UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CINCIA DA SADE FACULDADE DE MEDICINA VITRIA SOLANGE COELHO FERREIRA

MICROPOLTICA DO PROCESSO DE TRABALHO DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE (ACS): territrio de produo de cuidado e subjetividades

RIO DE JANEIRO 2008

VITRIA SOLANGE COELHO FERREIRA

A MICROPOLTICA DO PROCESSO DE TRABALHO DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE (ACS): territrio de produo de cuidado e subjetividades

Tese de doutorado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Clnica Mdica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisitos parcial a obteno do ttulo de Doutor em Medicina (Clnica Mdica Micropoltica do Trabalho e Cuidado em Sade)

Orientadores: Tlio Batista Franco Emerson Elias Merhy

RIO DE JANEIRO 2008

FICHA CATALOGRFICA

Ferreira, Vitria Solange Coelho Micropoltica do processo de trabalho do agente comunitrio de sade (ACS): territrio de produo de cuidado e subjetividade / Vitria Solange Coelho Ferreira. Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008. 299 f.; 31 cm. Orientadores: Tlio Batista Franco, Emerson Elias Merhy, Marcelo Gerardin Poirot Land. Tese (doutorado) UFRJ/Faculdade de Medicina, Programa de Ps-

Graduao em Clnica Mdica (Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade), 2008.

Referncias bibliogrficas: f. 265-279. 1. Auxiliares de Sade Comunitria - psicologia. 2. Programa Sade da Famlia. 3. Sade Pblica recursos humanos. 4. Psicologia Social. 5. Brasil. 6. Pesquisa Qualitativa. 7. Humanos. 8. Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade Tese. I. Franco, Tlio Batista. II. Merhy, Emerson Elias. III. Land, Marcelo Gerardin Poirot. IV. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Ps-Graduao em Clnica Mdica. V. Ttulo.

FOLHA DE APROVAO VITRIA SOLANGE COELHO FERREIRA

A MICROPOLTICA DO PROCESSO DE TRABALHO DO AGENTE OMUNITRIO DE SADE (ACS): territrio de produo de cuidado e subjetividades

Tese de doutorado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Clnica Mdica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisitos parcial a obteno do ttulo de Doutor em Medicina (Clnica Mdica Micropoltica do Trabalho e Cuidado em Sade) Aprovada em ____/____/____

_____________________________________________________ Prof. Dr. Maria Paula Cerqueira Gomes Universidade Federal do Rio de Janeiro ______________________________________________________ Prof. Dr. Marcelo Gerardin Poirot Land Universidade Federal do Rio de Janeiro _____________________________________________________ Prof. Dr. Ana Lcia Abraho da Silva Universidade Federal Fluminense _____________________________________________________ Prof. Dr. Laura Camargo Macruz Feuerwerker Universidade Federal de So Paulo ________________________________________________________ Prof. Dr. Cristina Setenta Andrade Universidade Estadual de Santa Cruz

DEDICATRIA

equipe de sade da famlia e aos agentes comunitrios de sade, dedico esta produo coletiva pela carinhosa disponibilidade e abertura aos nossos bons encontros. Agradeo a generosidade e a oportunidade de podermos embarcar juntos nesta viagem em que fomos sendo produzidos simultaneamente ao processo de investigao. Aos meus filhos Mateus e Rasa e minha filha intercambista Saskia pela compreenso e carinho durante os perodos de nossa separao e pela pacincia e tolerncia nos momentos de minha presena ausncia em frente ao computador. Jernimo companheiro e amigo de todos os momentos, obrigada pela pacincia e carinho. Aos meus pais Osmaldo (in memorian) e Nilza por tudo

AGRADECIMENTOS

Meus agradecimentos especiais a todos que contriburam com essa produo A meu amigo e orientador Tlio Batista Franco pela pacincia, como bom mineiro, compreenso e pelos ensinamentos, compartilhamento e orientaes. Obrigada pela sua valiosa participao nesse processo de minha vida. A Emerson Merhy e a Laura Feuerwerker pela sua perspiccia, sabedoria e sagacidade em interrogar o sentido do que estamos produzindo, muitas vezes nos desorientando e nos deixando sem cho, mas sobretudo nos levando a refletir. A Paula Cerqueira, Ana Abraho e Ricardo pelas pertinentes contribuies. A Teresa Gouda pela sua disponibilidade, ateno e carinho nos momentos em que precisei de sua ajuda. Aos meus colegas e amigos da linha de pesquisa pelo carinho e bons encontros. Aos meus irmos Csar, Osvaldo, Dulce, Catarina e Socorro. As minhas primas Ilma e Cristina pelo carinho, pacincia e por me receberem sempre to bem. As minhas colegas e companheiras de jornada Jeane, Alba, Cristina, Regina, Luisa e Soraya meus agradecimentos carinhoso. As minhas amigas Gildete Improta e Cristina Camargo por sua presena e compreenso nesse caminhar. A Olga por sua prestimosa ajuda e solidariedade.

RESUMO

FERREIRA, Vitria Solange Coelho. Micropoltica do processo Agente Comunitrio de Sade (ACS): territrio de produo subjetividades. Tese (Doutorado em Clnica Mdica pelo Centro Sade) Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2008.

de trabalho do de cuidado e de Cincias da Janeiro, Rio de

Este estudo analisa a produo do cuidado e da subjetividade do ACS, tendo como substrato a micropoltica do processo de seu trabalho. Trata-se de uma pesquisa cartogrfica que se prope a acompanhar os afetos, as velocidades diferenciais, os fluxos e conexes partcipes de seus distintos modo de operar o cuidado. Pressupe-se que a subjetividade seja histrica e socialmente construda e, como todo trabalhador de sade, produz o cuidado. Teve como fonte de coleta de dados a entrevista semi-estruturada, o grupo focal, a observao direta e as oficinas. A anlise utilizou os fatores de afetivao a partir dos quais foram construdos os marcadores. Os resultados revelam que o ACS desenvolve seu trabalho entre a tenso de duas lgicas distintas e simultneas que convivem entre si na realidade, produzindo um cuidado ora centrado na racionalidade normativa, instrumental e medicalizante, ora sustentada por uma lgica relacional e acolhedora, utilizando do seu autogoverno para inventar novos modos de assistir. No que pese sua prtica cuidadora e seu manejo acolhedor, no consegue contaminar a equipe que se encontra aprisionada pelo trabalho morto, institudo e organizado, dificultando o processo de reestruturao produtiva. Palavras-chave: processo e tecnologias de trabalho, subjetividade, reestruturao produtiva, cuidado.

ABSTRACT

FERREIRA, Vitria Solange Coelho. Micropolitics of the work process of the Community Health Worker (CHW): Territory of care production and subjectivities. Tese (Doutorado em Clnica Mdica pelo Centro de Cincias da Sade) Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2008.

This sutdy analyzes the production of care and the subjectivity of the Community Health Worker having as substrate the micropolitic of their work process. It's about a cartographic research that proposes to follow the affections, the differential speeds, the flows and connections involved in their distinct ways of operate care. It is assumed that the subjectivity is historical and socially built and, as all health worker, it produces care. It has as source of data collecting the semi-structured interview, the focal group, the direct observation and the workshops. The analysis has used the factors of affectiveness from what were built the marks. The results reveal that the Community Health Workers develop their job between the tension of two distinct and simultaneous logics that live with one another in the reality producing a care sometimes focused on the normative rationality, instrumental and medicalizating, sometimes sustained by a relational warming logic making use of its autonomy to invent new ways of assistance. Despite its caring practice and its warm management, cannot contaminate the team which is trapped by the dead work, set and organized, making the process of productive restructuration harder. Keywords: process and work technologies, subjectivity, productive restructuration, care.

SUMRIO Pg RESUMO ABSTRACT INTRODUO CAPTULO 1 O AGENTE COMUNITRIO DE SADE (ACS): A CARTOGRAFIA DE UMA VIAGEM. 1.1. Reminiscncias de uma Viagem: Origem e Insero Scio-cultural do ACS 1.2. Acompanhando os fluxos de intensidades em conexes na produo de uma cotidianidade. CAPTULO 2 O AMLGAMA QUE CONSTITUI UM CAMPO TERICO: CONSTRUINDO A CAIXA DE FERRAMENTA 2.1. O Processo de Trabalho em Sade: Viver e Conviver Permanentemente em uma dobra 2.2. O Desejo e a Produo de Subjetividades 2.3. A Produo do Cuidado e Reestruturao Produtiva 2.4. O Agente Comunitrio de Sade e o Territrio Existencial das Profisses de Sade DESENVOLVIMENTO CAPITULO 3 A PROCESSUALIDADE DE UMA VIAGEM 3.1. Anlise de Implicao: a difcil opo de comear pelo meio. 3.2. A Singularidade da Construo de uma Estratgia de Pesquisa: Produzindo Sentidos. 3.3. O territrio do campo de estudo e os co-autores e atores sociais da investigao. 3.4. Os Instrumentos de uma Viagem: Procedimentos de Coleta e Fontes de Informaes 220 212 182 182 183 196 94 122 152 67 67 38 15 07 14

3.5. Explorando e Garimpando o Material da Anlise 3.6. As Tramas e as Redes dos Resultados e Discusses CONCLUSO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS APNDICE

232 237 264 271 288

INTRODUO ENCONTROS COMPOSIES

Um encontro talvez a mesma coisa que um devir ou npcias. do fundo dessa solido que se pode fazer qualquer encontro. Encontramse pessoas (e s vezes sem as conhecer nem jamais t-las visto), mas tambm movimentos, idias, acontecimentos, entidades. Todas essas coisas tm nomes prprios, mas o nome prprio no designa de modo algum uma pessoa ou um sujeito. Ele designa um efeito, um ziguezague, algo que passa ou que se passa entre dois como sob uma diferena de potencial (DELEUZE; PARNET, 2004, p.17).

NO

TERRITRIO

EXISTENCIAL:

POSSIBILIDADES

DE

A opo de iniciar esta investigao de modo pouco convencional foi de certa forma imprescindvel para a autora deste estudo e ser tambm de grande importncia, sobretudo, para aqueles que iro acompanhar a processualidade dos acontecimentos que serviram de dispositivos para mutaes e transformaes ocorridas na sua subjetividade e dos sujeitos co-participes desta produo. Esclareo e assumo a responsabilidade pelas imperfeies, incoerncias e limitaes presentes neste estudo decorrente das dificuldades da pesquisadora de entender e acompanhar a abundncia e a riqueza do material emprico e quem sabe de fazer as devidas articulaes com os referenciais e mtodos exigidos pelo objeto de estudo. Entender aqui no tem nada a ver com explicar e muito menos com revelar (ROLNIK, 2006, p.66), o que existe so intensidades, pedindo e buscando pontes para sua travessia. No que pese as dificuldades sentidas, tal qual o errante navegante (VELOSO, 1979) acredita-se que tal graa ser dado em l-la, aps os sucessivos processos de perda de sentido e desmanche de mundos foi possvel recompor alguns afetos atravs da negociao possvel entre o plano molar, enquanto
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expresso de percepes estruturadas e institudas, captvel pelo olhar retnico e o plano molecular, enquanto dimenso de percepo do objeto que foge a estrutura do visvel, perceptvel apenas pelo olhar vibrtil, fez com que a pesquisadora percebesse as sensaes circulantes na inter-subjetividade dos sujeitos que produzem e interagem com o objeto-sujeito de estudo. Situar-me neste plat, ainda que, momentaneamente, traz para cena dois territrios existenciais constitutivos, da minha vida e com os quais tenho grande implicao: a sade e a educao como campos sociais e polticos de saberes e prticas, em que se do respectivamente a produo e a formao dos sujeitos e do cuidado. a partir desses lugares, que passo a atuar no mundo, atravs das percepes e representaes que tenho ou deixo de ter, dos afetos que componho ou deixo de compor, das relaes que estabeleo com os outros e das opes ideolgicas assumidas como se fossem uma construo natural e dada. Foi tambm foi a partir desta implicao que passo a situar-me na dobra desta tenso atravessando e sendo atravessada por diferentes tipos de implicaes e lgicas e fao as primeiras reflexes, tentando uma negociao entre esses mundos, e em particular com um dos seus recortes, o da pesquisa. Adentro este universo e sinto a necessidade de trazer para cena as tramas e os afetos que compuseram minha dissertao de mestrado. Trabalhei com intersetorialidade em sade, utilizei como estratgia de pesquisa o estudo de caso, em que foi feito uma anlise acerca dos processos envolvidos na implantao das aes intersetoriais do Programa de Reduo da Mortalidade Infantil (PRMI). Minha implicao com o referido estudo esteve relacionada minha insero como coordenadora regional deste programa.
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Situar-me, neste territrio, disparou diversos afetos que impactaram intensamente em minha subjetividade, fazendo com que ficasse instigada a ponto de querer torn-lo uma questo de estudo. Assim, inicio o processo de investigao, tentando entender por que as aes intersetoriais no eram implementadas se aparecem nos principais planos e programas de agncias internacionais desde 1961 e eram consideradas como prioridade poltica de governo, no Brasil nos anos de 1990; e ao mesmo tempo saber quais eram as concepes dos atores sociais envolvidos sobre intersetorialidade e os obstculos a sua implantao. Pensei em continuar nesta mesma linha de pesquisa, no entanto, dois acontecimentos mudaram a minha pretenso inicial. O primeiro esteve relacionado possibilidade de fazer doutorado em Montreal, por ter sido convidada para participar de um programa de pesquisa, no qual fiquei responsvel em fazer uma reviso bibliogrfica sobre o Agente Comunitrio de Sade (ACS). O segundo esteve vinculado minha insero como integrante do Ncleo de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC) e a minha participao no projeto de pesquisa financiado pela FAPESB A produo do cuidado na rede bsica de ateno sade1 onde fiquei responsvel pelo subprojeto O Processo de Trabalho do Agente Comunitrio de Sade (ACS): analisando a produo do cuidado no Programa Sade da Famlia (PSF), que posteriormente foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e Ministrio da Sade.

O Projeto foi realizado nos municpios de Ilhus e Itabuna, teve como coordenador geral da pesquisa o prof. Dr. Tlio Batista Franco, como coordenadora local a Prof Dr Cristina Setenta de Andrade e como pesquisadoras a autora deste estudo e as Prof Ms Soraya Santiago e M Conceio Filgueiras.

A partir de ento tive as primeiras aproximaes e experimentaes com este campo terico, que aborda questes relacionadas produo do desejo e da subjetividade, a micropoltica do processo de trabalho em sade, a teoria das profisses, ao movimento institucionalista, entre outros. Com meu ingresso na linha de pesquisa Micropoltica do Trabalho e Gesto do Cuidado em Sade e no doutorado, ocorreu um aprofundamento destes e outros temas que muito contriburam para minha vida pessoal e profissional, (enfermeira do Ministrio da Sade e docente da UESC) em virtude dos afetamentos e dos processos de desterritorializao vivenciados que me colocaram em anlise. Outro aspecto, que no poderia deixar de considerar e comentar a processualidade em ato, de como se deu a construo e desconstruo sui generis do processo de ensinar, aprender, criar, e autonomizar, sujeitos em ao nesta linha de pesquisa. Fazer parte deste coletivo implicado, muitas vezes, implicante, sempre desejante, que busca cuidar de si e do outro, produzindo vida e bons encontros, muito contribuiu com a produo desta investigao. Nesses encontros foram tecidos os afetos, os fluxos e as conexes rizomticos, que passam a compor esse texto e, sobretudo os extra-textos escritos, deletados e reescritos, em um processo de desterritorializao e de conjugaes. Deleuze e Parnet (2004, p.66) consideram que
Um fluxo algo de intensivo, de instantneo e de mutante, entre uma criao e uma destruio. s quando um fluxo est desterritorializado que chega a fazer a sua conjugao com outros fluxos, que o desterritorializam por seu turno e inversamente.

Entretanto, torna-se necessrio fazer uma ressalva, apesar de a construo deste estudo ter sido engendrado nesses sucessivos encontros intensivos com a
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participao e contribuio deste coletivo, os erros, acertos, equvocos e descaminhos so de responsabilidades da autora. Tendo como fator de afetivao inicial estes dois acontecimentos citados anteriormente, comeo essa viagem andando confortavelmente pelos territrios que me encantavam, e onde me sentia segura, confortvel. Com minha entrada no campo emprico, ao me deparar com a realidade pulsante do real social, iniciou-se o processo de desmanche do meu mundo e de criao de outros, onde procuro encontrar mscaras para as novas composies que se esboam e comeavam a se formar. Vivenciar estes momentos significou viver em toda intensidade a angstia e o mal-estar do processo de desteterritorializao expresso pelo medo de morrer, de fracassar e de enlouquecer. Ao tempo que possibilitou a ativao do meu olhar vibrtil, permitindo-me acompanhar algumas das mutaes ocorridas na produo da subjetividade da pesquisadora e do objeto de estudo. Aps negociaes ocorridas no campo epistemolgico, acerca da

neutralidade analtica, acabou-se com o falso problema do distanciamento entre sujeito e objeto, da oposio entre conscincia imediata e reflexiva, objeto real e objeto do conhecimento. Entra em cena os afetos engendrados em prol de movimentos rizomticos sem delimitao precisa de incio e fim e de acontecimentos singulares de natureza incorporal constitudos por diferentes atravessamentos, em que o observador j est implicado no campo de observao, de que sua interveno modifica o objeto de estudo, transformando-o (ALTO, 2004, p.83).

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A experimentao dessa problemtica propiciou sua negociao e permitiu abertura de espao para discusso de outro problema referente ao confundimento de territrios existenciais que somente foi solucionado no momento em que o ACS foi considerado como alteridade, diferente da pesquisadora e, societariamente construdo como pertencente ao territrio institudo, onde se legitima a existncia dos trabalhadores do campo da produo do cuidado. Apesar de pertencer ao campo de produo do cuidado e ser um trabalhador da sade, ele no considerado a priori como sendo da mesma tribo das corporaes profissionais por no deter um saber profissional e ter sido construdo a partir de outra institucionalidade que tambm produz cuidado. Perceber a tenso constitutiva presente nestes dois territrios existenciais possibilitou a pesquisadora, em um primeiro momento, criar linhas de fugas2 expressas pelos fatores de afetivao, com os quais consegue se aproximar do objeto de investigao e posteriormente definir essa tenso, que convive simultaneamente na realidade como em uma dobra sem a existncia de oposio entre o interior/exterior. Em busca de pontes para essa travessia, inicio o caminhar, s vezes, incerto, desta viagem inslita convidando a todos que queiram embarcar para que se preparem, pois comeam a ser traados os esboos iniciais das paisagens desenhadas pelas linhas do desejo que vo formar a cartografia da Micropoltica do Processo de Trabalho do ACS: territrio de produo do cuidado e subjetividades a
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A linha de fuga est relacionada ao processo de desterritorializao, o mundo onde estamos situados perde o sentido. Fugir no renunciar s aes, nada mais ativo que uma fuga. o contrrio do imaginrio. tambm fazer fugir, no necessariamente os outros, mas fazer alguma coisa fugir, fazer um sistema vazar [] Fugir traar uma linha, linhas, toda uma cartografia. S se descobre mundos atravs de uma longa fuga quebrada. (DELEUZE e PARNET, 2004, p.51)

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partir dos encontros realizados entre os corpos3 que direta ou indiretamente participaram do processo de formao de sua subjetividade, e das alteraes e mutaes ocorridas na mesma e que definir em um recorte de tempo-espao a sua ao no mundo e no trabalho, ou seja, a sua subjetividade. A fim de que esta viagem fosse mais confortvel e prazerosa possvel, dividimos a sua trajetria de acordo com as implicaes e os afetos que em diferentes momentos levaram o ACS a fazer determinadas opes, tendo como substrato as linhas traadas pela tenso constitutiva presente na micropoltica de seu processo de trabalho e as paisagens conformadoras, em determinado contexto, dos seus diferentes perfis e modos de ser e agir, agenciadores da produo de sua subjetividade. Contudo, convm lembrar que os percursos previstos nem sempre sero trilhados, porque novas trilhas vo aparecendo, muitas vezes, revoltas e convulsivas outras tortuosas e confusas; em outros momentos calma, serena e confortvel. Ento, tendo dito convido a todos embarcar nesta viagem est comeando, no sei se nossa aventura ou desventura?

No estamos nos referindo apenas aos corpos humanos, mas, a corpos sonoros, corpos de uma idia, de animais, de uma lngua, de uma coletividade, de instituies (ROLNIK, 2006). Espinosa define o corpo na sua individualidade de duas maneiras simultneas. A primeira diz respeito s relaes de movimento e repouso e de velocidades e lentides entre as partculas e a outra se refere ao poder de afetar e ser afetado dos corpos. E chama ateno de que os corpos no devem ser definidos por sua forma, funo, rgos, substncia ou como sujeito, mas pelos modos que se reporta a essa complexa relao de corpo e pensamento definida anteriormente (DELEUZE, 2002).

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CAPTULO 1 O AGENTE COMUNITRIO DE SADE (ACS): A CARTOGRAFIA DE UMA VIAGEM Os caminhos percorridos em busca das paisagens responsveis, em um dado contexto, pelo modo de produo do cuidado e o processo de trabalho do ACS, incluindo neste contexto a constituio da sua subjetividade, foram sendo produzidos a partir de diversos e diferentes recortes da realidade, repletos de mltiplas intencionalidades, implicaes, desejos, medos, incertezas, mutaes e tramas, partcipes desta construo. Esse processo envolveu mudanas no percurso metodolgico, em

consequncia de uma nova forma de olhar e, sobretudo se deixar afetar pelo objeto; manuteno, (re)elaborao e (re)inveno de outros em decorrncia de implicaes da autora em relao a certa forma de se produzir seu estudo, com base em mtodos e territrios existenciais que tornavam o olhar insensvel aos aspectos subjetivos que tambm operavam na produo de certos tipos de trabalho e produtos da sade. Dos movimentos de fluxos extensivos e intensivos presentes na relao com o objeto, com fortes afetamentos, movimentos e velocidades diferenciais foi possvel, deslizar e conjugar entre e com as coisas, porque nunca se comea ou recomea tudo novamente (DELEUZE, 2002). Percebe-se que, nessa relao, o pesquisador desliza por entre os objetos, a formao de mundos, a percepo da realidade, inter-subjetividades e afetos, introduz-se no meio, abraa-se e se impe ritmo. E foi na imposio desses ritmos e nos atravessamentos e transversalidade dos encontros entre corpos, na sua condio retnica e vibrtil, foi consentido
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penetrar em seus mistrios, como um errante navegante, pois como diz Caetano Veloso (1999) todo prazer provm do corpo, (como a alma sem corpo), sem vestes. E devorando fragmentos e palavras dos versos das msicas Terra e Elegia do referido autor continuo a viagem que para o leitor ter incio agora. Por mais distante O errante navegante Quem jamais te esqueceria (CAVALCANTI; CAMPOS, 1979) Feliz de quem penetre o teu mistrio Liberto-me ficando teu escravo Onde cai minha mo, meu selo gravo Nudez total: todo prazer provm do corpo (Como a alma sem corpo), sem vestes () Mas ela um livro mstico e somente A alguns a que tal graa se consente dado l-la (VELOSO, 1999) 1.1. Reminiscncias de uma Viagem: Origem e Insero Scio-cultural do ACS A origem e a insero scio-cultural dos agentes de sade, em diferentes pases e contextos histricos de sua implantao, estiveram vinculadas a questes de cunho poltico, econmico e social, relacionados intemprie da natureza, a estado de calamidade pblica, a questes de racionalidade tcnica e econmica e de ampliao do acesso e extenso de cobertura. A soluo para tais problemas tem se dado atravs da edio de polticas pblicas setoriais, institucionalizadas ou

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no formalmente, ou ainda decorrente de polticas de agncias internacionais, que formulavam e direcionavam a adoo das mesmas pelos pases perifricos. No mbito da ateno primria, essas polticas de cunho focalizador e racionalizador eram dirigidas a bolses da populao excluda da produo e consumo de bens e servios e utilizavam a mo-de-obra de membros da comunidade por ser de baixo custo e de insero imediata, alm de facilitar o intercmbio entre populao e os servios (NAIR et al., 2001). A Monglia, China, foi o primeiro pas que, h 50 anos, utilizou pela primeira vez um tipo de trabalhador similar aos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), ao recrutar camponeses do interior atravs das organizaes locais do Estado e treinlos em primeiros socorros para prestarem os primeiros cuidados em vilarejos e pequenos agrupamentos (ROCHA 1998). O Canad, tambm, j utilizava, desde 1920, este tipo de mo-de-obra para auxiliar o movimento de organizao comunitria nas Amricas. A utilizao dos agentes de sade, em comunidades rurais e periurbanas, na Amrica Latina e Caribe, ganha impulso na dcada de 70 com a estratgia de extenso dos cuidados bsicos de sade atravs do Plano Decenal de Sade para as Amricas, em 1972 e dos Cuidados Primrios de Sade com a Conferncia de Alma Ata, em 1978. A ttulo de exemplo podemos citar a expanso do papel das parteiras tradicionais em Kerala na ndia (NAIR, 2001), em Zibambwe na frica (SPARKS, 1990) e o agente de sade pblica no Brasil. Em sua grande maioria, essas propostas estavam voltadas para as populaes rurais e das periferias urbanas, em condies adversas de vida e de
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sade e sem acesso s aes de sade e outros servios essenciais. Tinham como objetivo a ampliao do acesso, a extenso da cobertura, a integralidade, humanizao do atendimento e a interiorizao das aes de sade e de saneamento e, como justificativa, a incluso e a diminuio da marginalidade social e produtiva dessas comunidades que viviam/vivem em situaes de extrema pobreza. Alm de utilizar como mo-de-obra o pessoal de nvel auxiliar ou elementar recrutado na comunidade para o desenvolvimento de aes educativas de preveno de doenas e promoo da sade e de incentivar a participao da comunidade geralmente de forma utilitarista. Como agente institucional, sua concepo fortemente marcada pelo aparato jurdico-poltico do Estado, influenciando na conformao de sua subjetividade e dos conflitos advindos de seu perfil social, por representar os interesses de uma poltica de Bem-Estar Social do Estado de um lado e da populao, de outro. A este respeito ser feito algumas consideraes, at mesmo porque, este estudo parte do pressuposto de que a conformao da subjetividade do ACS no est dada. Ela construda socialmente e muitas das caractersticas definidoras do seu perfil podem estar presentes em determinados momentos e em outros no, no cotidiano de sua prtica, como podem ser produzidas a depender das composies que vo se dando na micropoltica do seu processo de trabalho. A delimitao de um dado perfil feito a partir do que se espera da atuao de determinados agentes poder ou no vir a ser incorporada no seu agir cotidiano como uma caracterstica natural, como se j existisse desde sempre, como se fosse uma marca da sua subjetividade. No caso do perfil traado para o ACS pela
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poltica da qual se origina, tudo indica existir uma aposta na produo da subjetividade como dada, sem levar em considerao o carter rizomtico, processual e ilimitado desta produo, que no est dada. O ACS pode operar em certos momentos de uma forma, como por exemplo, representar o interesse da comunidade e em outros operar de outro jeito, representar os interesses corporativos. At porque assumimos diversos papis, posicionamo-nos de diferentes formas na vida e no mundo do trabalho e somos vrios em um s, estando em um processo de permanente produo, visto que as diferentes estratgias traadas pelas linhas do desejo geram diferentes modos de produo da subjetividade. No Brasil, estas propostas no diferem muito de outros pases e estiveram relacionadas a contextos belicosos para manter a fora de trabalho, a regimes de exceo visando manuteno da estrutura de poder dominante, a situaes emergenciais de crise sociais e econmicas, bem como de calamidade pblica e de redemocratizao do pas. Merece destaque pela sua importncia e contribuio a criao, em 1942, do Servio Especial de Sade Pblica (SESP) que, posteriormente, incorporado pelo Ministrio da Sade, em 1960 e passa a ser chamado de Fundao Servio Especial de Sade Pblica (FSESP), por ter sido um representante emblemtico desses tipos propostas orientadoras dos princpios, das diretrizes, das concepes e das prticas do PACS/PSF. Aqui, as atividades desenvolvidas pela visitadora sanitria guardam estreita relao com as desenvolvidas, hoje, pelo ACS (SILVA; DALMASO, 2002a).

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Em 1975, o Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade (BRASIL, 1976) j apontava a importncia de capacitao de agentes comunitrios leigos no pertencentes ao quadro institucional de servios de sade como estratgia para melhorar a qualidade dos servios e do atendimento prestado a populao. Essa dcada torna-se palco de implementao de diversas experincias racionalizadoras, voltadas para os programas comunitrios de sade, geralmente, vinculados aos projetos de integrao docente assistencial (IDA), de certas universidades e das comunidades eclesiais de base de algumas igrejas. Essas experincias4 caracterizavam-se por adotarem um modelo focal de sade comunitria, que tinha como objetivo ampliar o acesso e a cobertura dos servios bsicos de sade para populaes marginalizadas das periferias urbanas e das reas rurais. Previa tambm a integrao das aes preventivas e curativas atravs do desenvolvimento de atividades extramuros realizadas por agentes de sade pblica e a utilizao de pessoal auxiliar. Na dcada seguinte, nos anos de 1980, as condies scio-polticas e econmicas instaladas no pas favorecem a formulao e implementao de polticas pblicas democratizantes, em especial, a descentralizao das aes e servios de sade, atravs de diversas experincias5 pontuais (ALMEIDA et al.,

Trata-se da implantao de programas de extenso de cobertura (PECs) que teve como maior expresso o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste em 1976 (PIASS), as experincias do Programa de Sade Comunitria de Montes Claros em Minas Gerais, (PAIM, 2002), o projeto piloto de Paulnia desenvolvido pela USP-SP, o de Londrina-PR, o de Niteri-RJ, o de Campinas em fins dos anos 70 e o Projeto Integrado de Desenvolvimento da Bacia do Rio Paraguau (PIDERP) Bahia (PIMENTA, 1999) 5 O programa Nacional de Servios Bsicos em Sade (PREV-SADE), 1980, apesar de no ter sido implantado por questes de ordem polticas e coorporativas, seus iderios influenciam as experincias que foram implementadas na poca; Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), 1981; AIS, 1982-1985 SUDS, 1985-1987. Tivemos, tambm, no final desta dcada, as propostas dos SILOS e Cidades Saudveis.

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1989; OPAS, 1990) que serviram de base implantao de programas como o de agentes de sade posto em prtica inicialmente em Recife em 1985 com o Projeto Casa Amarela6. A partir de ento, experincias concretas vm sendo desenvolvidas e testadas em diversos estados e municpios7 com a incorporao de agentes comunitrios de sade no processo de descentralizao das aes e servios de sade e de reorganizao do modelo de ateno vigente, visando melhoria da realidade sanitria de grupos especficos. Dentre elas, temos a experincia do PIASS do Vale da Ribeira implantado em 17 (dezessete) localidades da zona rural de 08 (oito) municpios de So Paulo em 1981. (SILVA, 1984, 2001) No obstante esses programas de sade terem assumido na primeira metade dos anos 80 um carter de medicina simplificada, os iderios da SPT-20008 foram amplamente incorporados e difundidos pela reforma sanitria, servindo como balizador de mudanas das atuais prticas e de reorganizao do sistema de sade no mbito da ateno bsica. Com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), diversas estratgias organizacionais, gerenciais, de modelo de ateno e gesto tm sido implementadas em diferentes municpios. No mbito federal, as leis orgnicas da sade e os instrumentos jurdicos normativos tm direcionado poltica do setor nos trs mbitos de governo, indicando os tipos de gesto a serem assumidas pelos municpios e estados, e apontando como estratgia de reorganizao do atual
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Teve origem a partir da experincia docente-assistencial realizada no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) em Recife, que trouxe em seu bojo os principais elementos que serviram de base para implantao de outras experincias nos estados do Nordeste. 7 Cear, Gois, Pernambuco, Maranho, Vale do Ribeira (SP), Rondonpolis (MT) (BRASIL, 1994a). 8 Referente integralidade, descentralizao, equidade, intersetorialidade, participao da comunidade e regionalizao e hierarquizao dos servios,

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modelo de ateno Programa de Agentes Comunitrios de Sade e Programa Sade da Famlia (PACS/PSF). Nos idos de 1990, as contribuies das experincias vivenciadas em diversos municpios e descritas por Gasto Wagner de Sousa Campos (1991, 1997a, 1997b, 2000), Luiz Carlos de Oliveira Ceclio (1997, 2001), Tlio Batista Franco (1999, 2000, 2003a) e Emerson Elias Merhy (1993, 1997a, 1997b, 1998)9 representam o esforo de experimentao de propostas, que apostam em novos modos de produzir sade no espao das micropolticas de interveno do processo de trabalho em sade, enquanto possibilidade de reinveno e de dispositivo de mudana das prticas clnicas e sanitrias, na perspectiva de autonomizao dos sujeitos e em defesa radical da vida individual e coletiva. A primeira experincia de implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS)10 como uma estratgia abrangente de sade pblica estruturada ocorreu, em 1987, no estado do Cear (TOMAZ, 2002) e posteriormente foi estendido para todo o Nordeste. A entrada da clera no Pas e a eminncia de uma epidemia na Regio Norte, fazem com que o programa seja estendido em carter emergencial para esses estados (BRASIL, 1994a). Em 1993 implantado na Regio Centro Oeste e na Bahia em 1991, contudo devido indefinio polticoadministrativa a respeito do programa sua implantao ocorre em maio de 1992.

Estes experimentos foram realizados em Campinas (SP), Betim (MG), Belo Horizonte, Piracicaba (SP), Ipatinga (MG) e no Laboratrio de Planejamento e Administrao em Sade da Unicamp (LAPA). 10 Em 1986 o programa idealizado e faz parte do plano de governo de Tasso Jereissati e em 1987 tem incio uma experincia piloto com recursos financeiros do programa de emergncia para o combate dos efeitos da seca sendo implantado no ano seguinte conforme proposta pensada inicialmente. A idia bsica era selecionar membros da prpria comunidade, com idade mnima de 18 anos, vontade de realizar trabalho comunitrio e disponibilidade de 08 horas dirias e treinar em aes bsicas, para que pudessem desenvolver um trabalho de educao sanitria atravs de visitas domiciliares e de reunies com as famlias, (ANDRADE, 1998)

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Dois anos aps sua implantao no Cear, foi possvel constatar o potencial do programa no desenvolvimento das aes de sade comunitria, resultando em amplo apoio populacional e institucional em virtude dos resultados favorveis expressos na mudana dos indicadores de sade materno-infantil. A partir de ento, expande-se, rapidamente, alcanando uma cobertura de 91% da populao no interior do Estado com um total de 8.853 agentes de sade (ANDRADE, 1998). O sucesso do programa no Cear e o agravamento da situao de sade, expressos pelos indicadores de morbimortalidade, levaram o Ministrio da Sade (MS) atravs da Fundao Nacional de Sade (FNS) optar por sua

institucionalizao, em 1991. Enquanto estratgia para responder a demanda reprimida no mbito da ateno primria de sade, estava voltado prioritariamente para populaes marginalizadas, visando ampliar o acesso informao, s aes de educao em sade e assistncia voltada para o grupo materno infantil (BRASIL, 1991, 1993, 1994a). Nesse momento, recebe o nome de Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (PNAS) e no ano seguinte passa a ser chamado de Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Sua implantao, nessa poca, privilegiava reas de maior risco social que faziam parte do Mapa da Fome traado pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) como tambm os municpios inseridos no Programa de Reduo da Mortalidade Infantil (PRMI) ou da Comunidade Solidria. (FERREIRA, 2000). O PSF ainda no representava uma proposta de substituio do PACS, apenas em 1997 que foi apresentado como modelo substitutivo da rede bsica tradicional, em conformidade com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), passando a ser considerado como uma estratgia estruturante dos sistemas municipais de sade.
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Para Sousa, (2003) a implantao do PACS consegue de certa forma recuperar os diferentes e diversos experimentos similares os quais foram testados no Pas a partir do final dos anos de 1960, enquanto Nogueira; Silva; Ramos, (2000, p.1) considera que essa proposta possui uma conotao comunitarista que prenuncia um novo paradigma de poltica social que apenas nessa dcada comea a ser entendido e ensaiado pelo Estado, mas que sua implementao depende de uma base ampla de iniciativas institucionais de solidariedade por parte da sociedade civil, ainda, inexistente no Brasil. Um dos aspectos relevantes na proposta do PACS/PSF a peculiaridade da mesma ser parte de uma poltica de Estado que, de um lado, pretende alterar o modo de produo da sade e do outro compatibilizar e articular o papel de mediador e tradutor do ACS entre universos culturais e lingusticos distintos, territrios de disputa e tenso. Essa especificidade traz consigo algumas implicaes. A primeira refere-se construo histrica e social do ACS, enquanto trabalhador de sade pertencente ao territrio da produo do cuidado, lcus onde se legitima a existncia de trabalhadores detentores de um ncleo de saber profissional auferidos formalmente atravs de uma educao profissional especfica e da regulao da atividade no mercado de trabalho em sade conhecida como profissionalizao (MENDONA, 2004, p.353). A outra, apesar de estar inter-relacionada com a primeira traz em seu bojo algumas contradies e implicaes; isto porque ao mesmo tempo em que considerado como um trabalhador diferenciado ou genrico (NOGUEIRA; SILVA; RAMOS, 2000) do campo institudo da produo do cuidado, ele no reconhecido a priori como um trabalhador de sade, por ser detentor de um ncleo profissional
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adquirido em outras instituies que legitima a sua existncia. O ACS tem outra institucionalidade que orienta a sua insero no mundo do trabalho em sade e que ir definir o seu perfil profissional como: saber ler e escrever, pertencer comunidade e residir no local de trabalho, servir de elo e tradutor, ser agente de mudana entre outras peculiaridades. Esta sua constitutividade e implicao com determinados territrios existenciais fazem com que o ACS se situe na dobra, vivendo em permanente tenso e conflito. Ao situar-se nesse entre ele atravessa e, ao mesmo tempo, atravessado por diversos territrios que o constitui, alguns situados na molaridade do modelo tecnoassistencial e da produo tcnica das prticas de sade; outros, na molaridade das corporaes profissionais ou ainda dos coletivos populacionais da comunidade. Ademais, pode tambm, criar linhas de fugas e situar-se na molecularidade desses mesmos territrios. Esses aspectos constitutivos do seu perfil e presentes no cotidiano de sua prtica possibilitam diferentes capturas, conforme sejam suas respostas aos afetos que pedem passagem e o quanto ser capaz de suportar nos encontros onde no haver composio de afetos, apenas paixes tristes. O que fazer quando os registros anteriores e atuais presentes no inconsciente do ACS o impedem, no cotidiano de seu trabalho, de atuar como sintetizador de saberes diferentes se no consegue criar linhas de fugas e propor uma negociao entre o seu olhar retnico e o vibrtil? Esta implicao com certos territrios existenciais e a dificuldade ou impossibilidade de romper com muitos deles por no serem perceptveis a razo e o olhar macro da retina torna-o vtima ou protagonista?

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Faz-se necessrio esclarecer que processos como estes no s ocorrem com os ACS mas tambm com todos os trabalhadores de sade pertencentes ao territrio das instituies, no qual se legitima a produo do cuidado. As implicaes, aqui, existentes podero no ser as mesmas porque ocorrem processos de subjetivao diferenciados conformadores de subjetividades singulares. No entanto, o desejo enquanto produo/devir e potncia de agir oferta fontes inesgotveis de querer, de saber, de fazer e de transformar, pois como nos diz Rolnik (2005, p.27) o fora um sempre outro do dentro, seu devir. Assim, como as respostas podero ser diferenciadas porque diferentes sero as construes e projetos de vida, ainda que estejam submetidos aos mesmos processos de semiotizao existir sempre o desejo de querer estar presente em todas as aes e atividades deste campo nas relaes estabelecidas e nas tramas dos encontros agenciadores de uma subjetividade que no est dada mas em produo, criando diversas subjetividades em um mesmo sujeito. Na verdade, ao situar-se no espao indissocivel e inconcilivel entre o fora e o dentro que constitui a dobra, o ACS navega em um plano de fora ilimitada composta por fluxos de intensidades e nos territrios existenciais finitos que o constitui e com os quais tem uma grande implicao, a saber: o territrio institudo da produo do cuidado em sade lcus da micropoltica do trabalho em sade, atravessado por disputas, conflitos e intencionalidades, e outro, constitudo por uma institucionalidade no legitimada pelo universo das profisses, mas pertencente lgica de um certo territrio que produz redes de conexes sociais de todas as matizes e que tambm produz o cuidado.

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Esta dupla constitutividade a de ser um trabalhador de sade que est sendo construdo a partir do territrio existencial de produo do cuidado e, ao mesmo tempo, no reconhecido a priori como profissional de sade, por ser detentor de um saber adquirido a partir do ncleo profissional de outras profisses que legitima a sua existncia, traz para cena inmeros questionamentos acerca do que est em jogo nessa produo. Dentre os quais podemos citar: como se expressam esses afetos e capturas? Quais as intencionalidades existentes? Que relaes compem? Apesar de no ser objetivo deste estudo cartografar todas as implicaes do processo de produo das subjetividades que foram tecidas no decorrer das experincias vivenciadas pelo ACS na concretude dinmica e inexorvel da realidade social, torna-se necessrio explicitar a sua contribuio e influncia no seu modo de ser e de agir. Acredita-se que os afetamentos ocorridos nestes encontros produzem relaes de composio e decomposio, de atrao e repulsa com as quais o agente territorializa sua existncia, passando a atuar no mundo a partir deste lugar e lgica como protagonista, por exemplo, ao reforar e ampliar os saberes e prticas hegemnicas como qualquer outro trabalhador de sade. Assim como, pode a partir do encontro com a famlia no domiclio ter de atuar a partir de outra lgica e produzir outros sentidos pontualmente, para em seguida reterritorializar e atuar a partir dos mesmos referencias, assim que se afasta do seu analisador, voltando a ficar aprisionado aos territrios com os quais se identifica, vivendo em um quase eterno fetiche. Cabe ainda acrescentar, neste espao molar, formado por rvores de composies lgicas estruturadas a partir de normas, leis, cdigos, hbitos ou
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regularidades de comportamentos perpassados de juzos de valor; pode desterritorializar, sentindo os efeitos de desmanche de mundos anteriores e retornar para o territrio existencial anterior ou operar linhas de fugas, agenciando outros modos de cuidar, mobilizador de prticas de promoo de vida no espao social em que vivem, trabalham e convivem com os indivduos, famlias, grupos e coletividade. A impossibilidade de negociao entre o olhar retnico e vibrtil ocorrido nos registros do seu inconsciente poder lev-lo a total destruio, caso no encontre pontes para a travessia dos novos afetos que se formam e como partculas enlouquecidas buscam compor com as intensidades presentes em seu cotidiano de trabalho, inventando outros modos criativos de cuidar de si e do outro. Esses dois modos de apreenso da realidade, seja pelas foras visveis, seja pelos afetos e pelo percepto, so como efeitos imbricados, indissociveis e complementares. Todavia, pode ocorrer uma desterritorializao to intensa que destri os agenciamentos de subjetivao ou, ao contrrio, uma desterritorializao suave capaz de fazer evoluir os agenciamentos de um modo processual construtivo, uma vez que parece existir uma entropia na produo de sentidos. Desde a implantao do PACS e posteriormente com a incorporao do ACS pelo PSF faz parte de suas concepes norteadoras traar as dimenses de um perfil que imputa determinadas caractersticas como constitutivas da subjetividade do ACS em funo da singularidade de seu pertencimento a comunidade como: ter identidade com a comunidade, favorecer o vnculo com responsabilidade e ter pendor para ajuda solidria como se estes traos fossem inerentes ao seu perfil sem atentar para o fato de que a subjetividade no est dada. Trata-se de uma produo societria da qual participam diversos processos maqunicos que atuam na base dos
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comportamentos se apoderando das pessoas por dentro e intervindo ao nvel do afeto, do sensvel, do perceptvel, da lngua, do conhecimento e da prxis. Corroborando com esses pressupostos autores como Mendona (2004); Silva e Dalmaso (2002a, 2002b), Dal Poz (2002), Silva et al (2004) consideram existir uma relao histrica entre a utilizao de trabalhadores sem profissionalizao, tipo o ACS, na implementao dos PECs na rede de servios da ateno primria com a possibilidade de reorganizao da ateno bsica e a sua utilizao pela populao carente de investimentos em sade e com os piores indicadores de condies de vida e de sade. Pesquisa realizada por Nogueira; Silva; Ramos, (2000) apontam tambm nesse sentido assim como os demais estudos existentes na literatura sobre o tema11 abordam estes aspectos como se estes traos fossem naturais, isto , o fato de pertencer a comunidade, ser tradutor e elo das dinmicas social e profissional fossem a condio sine qua non ou a chancela necessria que se transmite pura e simplesmente pela condio do pertencimento para realizao de um cuidado capaz de ampliar e fortalecer o vnculo e elo com a comunidade. Com a expanso e os resultados positivos do PACS, em 1994 o Ministrio da Sade implanta o Programa de Sade da Famlia e ambos passam a ser considerados como uma estratgia de reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia,

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A maioria dos estudos considera estas caractersticas como importantes e at imprescindveis para ampliao do acesso e cobertura, atuao do ACS: identidade com a comunidade, morar na comunidade, elo, lao, tradutor ou mediador entre universos culturais e lingsticos distintos, agente de transformao do SUS, dentre estes citamos os de Levi; Matos; Tomita, (2004), Nunes, et al., (2002), Silva; Dalmaso, (2002a, 2002b), Nogueira; Silva; Ramos (2000), Nogueira, (2002), Mendona (2004), Fernandes, (1992), Fortes; Spinetti, (2004a, 2004b), Campinas; Almeida, (2004), Andrade, (1998), Silva, (2002), Silva et al (2004), Ferraz; Aerts, (2005), Morosini; Corbo (2007) entre outros.

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orientado para a cura de doenas e o hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o que vem possibilitando as equipes da famlia uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes que vo alm das prticas curativas (BRASIL, 1994b, 1997, 1998). Tanto o PACS quanto o PSF apresentam uma influncia e similaridade com a medicina comunitria e os cuidados primrios de sade nos aspectos relacionados lgica de seletividade de clientela, de discriminao positiva/focalizao e de extenso de cobertura assistencial, caracterizada pela utilizao de uma prtica voltada para uma medicina simplificada para pobres. (MERHY; FRANCO, 2003) Parece existir certo consenso na literatura, conforme Mendona (2004), de que se trata de uma poltica regressiva, prpria de um Estado assistencialista, que utiliza tcnicas disciplinares sutis de responsabilizao da sociedade pelo seu bemestar, apoiando-se na filantropia, no voluntariado ou no trabalho simplificado do ponto de vista da assistncia ofertada e da tecnologia disponvel. Convivem de forma complementar duas modalidades diversas de polticas pblicas orientadoras de prticas intervencionistas estruturadas segundo parmetros da tica utilitarista12. A primeira de carter caritativo fundada em uma tica da caridade e da compaixo ficou conhecida pelo nome de poder pastoral. Utiliza de estratgias mudas e coercitivas para controlar os comportamentos e corpos e

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A tica utilitarista se caracteriza por ser um programa poltico de ao e suas estratgias de instrumentalizao fazem parte das polticas filantrpicas. As polticas filantrpicas e altrustas tm como objetivo articular e integrar o interesse pblico e o privado fazendo-os coincidir e acredita-se que isto seja possvel porque a natureza humana pode ser modelada, por se acreditar que os seres humanos sejam maleveis. (CAPONI, 2000)

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insistem em apresentar-se como formas compassivas e piedosas de socorro e assistncia para poder exercer seu poder mais livremente. (CAPONI, 2000, p.41) A segunda, a racionalista fundada na excluso e na normalizao substitui qualquer explicao pelas normas inquestionveis e prescritivas, tem como representante o poder disciplinar. Tanto a razo disciplinar quanto a tecnologia pastoral atuam sempre em nome e pelo bem daqueles que diz auxiliar, prescindem de argumentos, explicaes, excluem as palavras e silenciam dilogos

fundamentados em perguntas e respostas no mnimo razoveis. (CAPONI, 2000) As caractersticas presentes nestas propostas, conforme Viana e Dal Poz (1998) apontam para a possibilidade de realizao de experincias focais em um sistema considerado universalista, tendo os excludos e as regies mais pobres como prioridade e a necessidade de utilizao de tecnologias custo/efetivas. Merhy e Franco (2003) ao discutirem o papel racionalizador do PSF referem que sua implantao est relacionada incompatibilidade dos altos custos praticados pelo sistema com as possibilidades do Estado financiar polticas universalizantes. Em verdade as dimenses de focalizao e seletividade presentes nestas polticas carecem ser relativizadas medida que se considere o processo de implantao das polticas sociais e de sade no contexto brasileiro, visto que tendem tambm a se expressar como instrumento de/para cidadania social atravs da incorporao de princpios como a universalidade, igualdade e equidade. Mesmo apresentando tais dimenses, estas polticas no deixam de ser redistributivas, em um sistema que poucos tm ou tiveram acesso ao consumo dos bens e servios produzidos pelo setor sade, principalmente, quando se trata de exames de apoio ao diagnstico e tratamento de mdia e alta complexidade.
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Nessa perspectiva, buscam maximizar a sade da populao atravs do emprego das tecnologias disponveis para o manejo das enfermidades ao tempo em que procuram minimizar as iniqidades sociais e de sade entre grupos e subgrupos da populao que se encontram em desvantagem em relao ao acesso, ao estado de sade e as condies e qualidade de vida. Outro aspecto relevante, diz respeito produo de processos de subjetivao agenciadores de uma demanda imaginria de que os servios especializados por exigirem mais recursos e uso de tecnologias caras e de ponta, tem o poder de ser mais eficientes e capazes de per si produzir cuidado e vida. Concomitantemente, os servios voltados para ateno primria por darem nfase aos programas de promoo sade e utilizarem outras tecnologias so desvalorizados e considerados baratos e simplificados e tidos como menos potentes e de qualidade. Para Starfield (2002, p.21) este nvel de ateno por manejar a comunidade e pacientes com mltiplos diagnsticos e queixas difusas no enquadrveis nos diagnsticos conhecidos exigem diversos conhecimentos e saberes para o manejo apropriado dos problemas e necessidades da populao, alm de integrar a ateno para a variedade de problemas de sade que os indivduos apresentam com o tempo. No se pode negar a dimenso redistributiva presente nessas duas propostas PACS/PSF, j que inegavelmente elas tm ampliado o acesso da populao as aes e servios antes nunca disponveis, inclusive os de mdia e alta complexidade. Assim, a introduo de um novo agente social no contexto dessas polticas redistributivas, focalizadoras e seletivas, corresponde quase sempre os
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interesses e as necessidades de determinadas aes institucionalizadas as quais podem produzir determinada estrutura de perfil profissional direcionado para fins especficos sem levar em considerao a processualidade da construo das inmeras subjetividades constituintes da vida das pessoas. Essas formulaes podem interditar a potencialidade de projetos tipo dos ACS, uma vez que no oferecem o suporte necessrio para que possam atender as inmeras demandas e problemas existentes na vida concreta dos indivduos, famlias e coletivos, que servem de elo, tradutor e mediador entre distintas necessidades. Apesar dos aspectos racionalizadores de cunho economista e focalizadores presentes na proposta do PACS/PSF, torna-se importante mostrar que existe em sua formulao a preocupao de reorganizao da ateno sade tendo como pressuposto a insero de um novo ator e a utilizao da equidade como estratgia de reduo das disparidades entre os segmentos mais e menos necessitados. O ACS por atuar em diferentes dimenses da vida das pessoas em seu cotidiano de trabalho e possuir algumas caractersticas que o identifica como elo, mediador ou tradutor e/ou como agente de mobilizao social, no significa ter identidade com a comunidade, pendor para solidariedade e muito menos que a sua subjetividade esteja dada. A presena ou ausncia de alguns traos considerados constitutivos do seu perfil so produzidos social e historicamente para atender determinados interesses ou finalidades. Como qualquer outro trabalhar pode apresentar ou no determinadas caractersticas que dependem de sua construo de vida na famlia, na escola, na
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vizinhana, no trabalho, no cinema; dos encontros e dos afetos a que se permitiu, dos processos de captura sofridos e dos agenciamentos maqunicos responsveis pelos processos de subjetivao definidores de uma dada subjetividade. Pode apresentar em determinado momento um perfil traado por uma linha dura, organizada e estruturada e em outros uma aberta, flexvel e criativa e isto nada tem a ver com um a priori, mas de como uma sociedade se organiza para fabricar, controlar, massificar e disciplinar a vida das pessoas, para manter uma dada ordem social, poltica e econmica. Por ser um trabalhador do campo da produo do cuidado, o ACS tem fortes implicaes com este territrio de prticas, podendo situar-se no plano molar ou molecular desta ou daquela instituio e operar o cuidado. Pode desenvolver aes cuidadoras, ampliando a escuta, ouvindo as famlias, buscando solues para os seus problemas ou se relacionar de forma sumria, burocrtica, transmitindo as informaes mecanicamente e isso acontece no porque seja vtima deste ou daquele processo, mas por ser protagonista, por assim o desejar e manter relaes de composio com aqueles afetos que aumentam a sua potncia de agir. Do ponto de vista deste estudo, os resultados acompanhados no campo emprico permitem-nos afastar da anlise de alguns autores que consideram algumas caractersticas como inerentes ao seu perfil, como: a identidade com a comunidade e o pendor para ajuda solidria, tendo por base a dimenso de pertencimento.

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As consideraes feitas por Viana e Dal Poz, (1999) acerca de que a exigncia de certos critrios para adeso dos municpios ao PACS/PSF 13, apontar para possibilidade de no os considerar apenas como um programa vertical do Ministrio da Sade mas tambm instrumento de reorganizao dos sistemas locais de sade, no tem mostrado at o momento evidncias empricas capazes de produzir mudanas nas prticas dos profissionais, alterando a micropoltica dos processos de trabalho e conseqentemente do modo de organizao dos servios para produzir o cuidado. Apesar da existncia de algumas experincias exitosas, em que o PSF tem sido implementado como uma estratgia de reorganizao do modelo de ateno, substituindo total ou parcialmente as unidades bsicas tradicionais, tudo indica ocorrer uma exausto, aps certo tempo de funcionamento, tendo em vista a ausncia de instrumentos adequados que potencializem as suas aes (ESCOREL et al., 2007, CESAR et al., 2002, MERHY; FRANCO, 2003). Tais problemas advm da dificuldade de se garantir atendimento demanda espontnea individual, nas urgncias, nas especialidades mdicas e nos exames de apoio diagnstico de mdia e alta complexidade, assim como a compulsoriedade das visitas domiciliares, o alto grau de normatividade do programa e o fetiche do mdico generalista (MERHY; FRANCO, 2003). Estudos14 que abordam estes aspectos alertam para o risco da reedio dos PECs e da prtica da medicina primitiva, como referencial privilegiado desses

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Refere-se ao funcionamento do conselho municipal de sade, a existncia de unidade bsica de referncia para o programa e do fundo municipal de sade, a disponibilidade de um profissional de nvel superior, na superviso do ACS e a implantao e operacionalizao do sistema de informao da ateno bsica (SIAB).

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programas, para sua consolidao e ampliao, tendo como eixo estruturante a discriminao positiva em um modelo de ateno segregador e desigual. Para o Ministrio da Sade (MS) o ACS um trabalhador que integra a equipe de sade local, auxiliando as pessoas a cuidarem da prpria sade por meio de aes individuais e coletivas (BRASIL, 1994a). Refere, ainda, que

independentemente do nvel de escolaridade, deve ser observado os seguintes requisitos em seu processo de seleo e recrutamento: a) residir na comunidade h pelo menos dois anos; b) ter idade mnima de dezoito anos; c) Saber ler e escrever; e d) ter disponibilidade de tempo integral para exercer suas atividades. Desde sua origem, quer seja poltica formal quer seja informal, a vinculao institucional dos ACS pertencentes ao quadro do PACS/PSF marcada por uma relao de trabalho que predomina a informalidade, a precarizao das condies de trabalho e a desproteo social em relao aos direitos e benefcios legais assegurados. Tais relaes podem ser verificadas pela flexibilizao das formas de contratao15 das equipes e de trabalhadores sem qualificao profissional para o exerccio das aes de sade como os ACSs. No obstante a aprovao de dispositivos legais16 relacionados ao processo seletivo e formas de contratao do ACS ainda persiste a precarizao das relaes de trabalho e a necessidade de implementao de uma poltica, que assegure tais

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Por Fernandes, (1992), Escorel (2007), Favoreto; Camargo Jnior (2002), Giffin; Tizuco, (1989), Mendona (2004), Franco et al (2006a; 2008) Bornstein; Stotz, (2008), Merhy; Franco, (2003b). 15 So diversas as formas de vinculao de trabalho e institucional que vo desde convnios com cooperativas, associaes, OGNs em condies de OSCIPs, contrato excepcional por tempo determinado, prestao de servios, celetista por prazo indeterminado at cargo comissionado (NOGUEIRA; SILVA; RAMOS, 2000). 16 A Emenda Constitucional n.51 e a Lei Federal 11.350 de 2006 dispem sobre processo seletivo e contratao dos ACS. Com sua aprovao os municpios devero adotar um dos dois regimes jurdicos para contrao do agente de sade e de endemias: o Regime da Consolidao das Leis de Trabalho (CLT) ou o Regime Estatutrio.

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direitos ao tempo em que compatibilize a forma de vinculao institucional ao seu perfil poltico-social. Com a criao da profisso do agente comunitrio de sade, esses critrios foram alterados e atualmente so considerados requisitos legais para o exerccio da profisso de ACS: a) residir na rea em que for atuar, b) haver concludo o ensino fundamental e o curso de qualificao bsica para formao de agente comunitrio de sade. Seu nvel de organizao tem facilitado a conquista de direitos sociais e trabalhistas; como exemplo, a edio do Decreto Federal n 3.189/99, que fixa as diretrizes para o exerccio de suas atividades e, posteriormente, a elaborao do projeto de lei que culminou na publicao da Lei Federal n 10.507, de 10 de julho de 2002 que dispe sobre a profissionalizao do agente comunitrio de sade. Atualmente, a proposta de formao tcnica do ACS pretende elevar a sua escolaridade atravs da implantao de processos de educao tcnica e de educao permanente para o trabalho. Esses processos envolveram negociaes e pactuaes no que diz respeito definio do perfl social, como apoio ordenao da formao. A partir da articulao de cinco competncias17 que compem o perfil profissional do ACS foram selecionados trs mbitos de atuao: a) da mobilizao social, integrao entre a populao e as equipes de sade e do planejamento das aes; b) da promoo da sade e preveno das doenas, dirigidas a indivduos, grupos especficos e as doenas prevalentes; e c) da promoo, preveno e monitoramento das situaes de risco ambiental e sanitrio.

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Documento tcnico do MS descreve cinco competncias profissionais para o ACS, a saber: trabalho em equipe, visita domiciliar, planejamento das aes de sade, promoo da sade, preveno e monitoramento das doenas mais prevalentes e avaliao e acompanhamento das aes de sade (BRASIL, 2003, 2004a)

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A habilitao tcnica foi proposta em trs etapas formativas com carga horria mnima de 1.200 horas. A primeira etapa formativa no exige escolaridade como pr-requisito; j as outras duas requerem o ensino fundamental e mdio respectivamente. Vale ressaltar que os agentes em atividade na data da publicao desta Lei ficam dispensados de concluir o ensino fundamental, mas tero de fazer com aproveitamento o curso de qualificao bsica para formao de ACS (BRASIL, 2004b).

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1.2. Acompanhando Fluxos de Intensidades em Conexes na Produo da Cotidianidade do ACS.

A maior parte das vezes, quando me colocado uma questo, mesmo que ela seja pertinente, apercebo-me que no tenho rigorosamente nada a dizer. As questes fabricam-se, como qualquer outra coisa. Se no nos deixam fabricar as nossas questes, com elementos vindos de toda parte, no importa de onde, se apenas nos so colocadas, no temos grande coisa a dizer. A arte de construir um problema muito importante: inventase um problema, uma posio de problema, antes de se encontrar uma soluo (DELEUZE; PARNET 2004, p.11)

Anteriormente, acompanhamos a gnese social e histrica conformadora dos territrios constitutivos de um trabalhador do campo da produo do cuidado, formatado por uma outra lgica de conhecer e pertencer a um certo lugar diferente do universo das profisses. Essa construo parte da formulao de uma poltica social inspirada nos princpios norteadores do Estado de Bem-Estar Social e de prescries de agncias internacionais as quais o Brasil signatrio. De modo geral, pretendiam ampliar a produo e o acesso as aes de sade e de saneamento a determinados grupos excludos do consumo, utilizando a mode-obra de trabalhadores similares aos ACS para auxiliar a organizao comunitria e desenvolver aes educativas de promoo sade e preveno de doenas a indivduos, famlias e comunidades. Convm acrescentar que alguns desses trabalhadores eram recrutados na comunidade onde viviam e tinham vnculo institucional de trabalho, como os agentes de sade pblica no Brasil e em Kerala na ndia; outros apesar de morar na comunidade onde prestavam algum de tipo de servio como as parteiras tradicionais, os agentes da pastoral e lderes comunitrios no tinham vnculo empregatcio institucional; ainda existem aqueles como o visitador sanitrio, da antiga FSESP, que no pertencia comunidade onde trabalhava, desenvolvia
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atividades similares a dos ACS e tinha vnculo empregatcio com a organizao da qual se originavam. As construes desses agentes, cada uma sua maneira, vo compondo os agenciamentos18 maqunicos dos corpos (expresso pelo contedo, constitui um sistema pragmtico, aes e paixes) e os agenciamentos coletivos de enunciao (representantes da expresso, constituem um sistema semitico e um regime de signos) necessrios a constituio de territrios. Se todo agenciamento territorial, o territrio cria o agenciamento, excedendo ao mesmo tempo o organismo e o meio e a relao entre ambos (DELEUZE; GUATTARI, 2004b). Nesses vrios domnios (profissional, familiar, trabalho, sexual, econmico, poltico, cultural, etc.) atravessados de diversos fluxos ocorrem freqentes mudanas, diferentes combinaes e encontros com outras foras que se misturam com as que existem, em um movimento incessante de atrao e repulsa. Dessa forma, tecida a subjetividade dos agentes de trabalho de acordo os objetivos e os resultados pretendidos para o seu agir a partir da delimitao dos territrios os quais passam a transitar e se situar. Em se tratando do ACS do estudo, a possibilidade de atuar e se identificar com diferentes dimenses da vida no mundo do trabalho em sade onde as aes e os servios esto ausentes ou tm baixa cobertura, servindo ora como elo, mediador

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A noo de agenciamento comporta componentes heterogneos de distintas ordens (biolgica, social, animal, maqunica, de enunciao, imaginria) que abarcam as seguintes dimenses e movimentos: a) movimentos de fluxos de toda natureza (fluxo de sangue, demogrfico, de leite, de eletricidade); b) dimenses territoriais que, podem ser um certo tipo de ato de proteo, de circunscrio, de subjetivao que busca se situar como tal; dimenses processuais, maqunicas, que funcionariam como registro de um ato; e d) dimenses de universos que, no so da natureza de uma vontade (processual ou de territorializao), mas de uma espcie de encontro com outras dimenses de existncia referente a descoberta amorosa, esttica, novos tipos de possvel. Refere-se a uma noo mais do que a de uma forma, sistema, estrutura (DELEUZE; PARNET, 2004).

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ou tradutor, pode como qualquer profissional da equipe apresentar determinadas caractersticas que necessariamente no esto dadas como constitutivas de seu perfil. E, ainda estar implicados com determinados territrios, situando-se na molaridade desta ou daquela instituio no porque foi construdo um dado perfil para ele a partir de sua insero como membro da comunidade na qual trabalha. Para realizao do cuidado, o trabalhador mobiliza recursos de saber-fazer presentes nos ncleos tecnolgicos, expressos pela dimenso cuidadora e pelos ncleos por problema e profissional especfico, onde operam as tecnologias de trabalho duras, leve-duras e leves. A articulao dessas tecnologias se d por referncia a um dos ncleos e vo definir o modo de produo e organizao dos atos assistenciais e do modelo tecnoassistencial que o informa. Ou seja, explorar a capacidade cuidadora do conjunto dos trabalhadores implica a possibilidade de potencializar a incorporao de um saber clnico produtor de vida e mudanas no modo de operar os atos em sade. Dessa forma, o que vai distinguir os profissionais de sade entre si a partir da teoria de maior consagrao na rea o modo como so definidos e articulados os saberes que seu ncleo profissional domina, com exclusividade ou predominncia, os objetos de suas aes e suas finalidades. A opo de utilizao de um ncleo em detrimento dos demais ir definir o modo da profisso se realizar. Com base nesses pressupostos a enfermagem, farmcia, nutrio so consideradas semi-profisses, a engenharia, a medicina e o direito como profisses e os ACS e correlatos como noprofissionais (MERHY, 2005). Assim fica fcil entender com base nessa opo terica por que o ACS no considerado um trabalhador do campo da produo do cuidado, uma vez que no
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possui um ncleo de saber especfico reconhecido por uma instituio formal de ensino onde se legitima a existncia desses profissionais, no domina com exclusividade um campo de conhecimento e no regula a atividade no mercado de trabalho, expressa pela autonomia profissional. Analisar esse processo na perspectiva da micropolitica do processo de trabalho, tendo como eixo o trabalho vivo em ato traz para cena a discusso de que todo trabalhador de sade produtor de cuidado e faz clnica ao utilizar o relativo autogoverno e autonomia de que dispe para intervir em determinadas etapas e contedos do processo de trabalho. no espao intercessor do encontro entre o trabalhador e o usurio que se produz uma relao clinicamente implicada. A realizao de qualquer interveno tecnolgica e assistencial como escutar, orientar, vincular-se, comprometer-se, acolher, um processo relacional,

compartilhado e clinicamente implicado onde h um jogo entre modos de produzir e necessidades. Nesse espao da dimenso cuidadora, opera as tecnologias leves produtoras de relaes e de encontros intersubjetivos em que se abrem todas as foras instituintes presentes neste campo e que no pertence a nenhum ncleo profissional. Esse o lugar de aes que interrogam os sentidos dos trabalhos, das prticas e dos modelos. No processo de constituio da subjetividade do ACS, no cotidiano de sua prtica foram sendo fabricados diversos atributos do seu perfil ocupacional tido como naturais e que tm definido o seu modo de ser e atuar no mundo de trabalho. Esses critrios definidores de seu perfil alm de traarem uma linha de segmentaridade dura, produzem uma permanente tenso no sentido de capturar a subjetividade e o trabalho vivo instituinte do ACS. Expressam-se, nesse plano, linhas
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de composies binrias, dando a falsa impresso de que existe um dentro e um fora, em oposio a um interior e exterior em que de um lado temos tudo de bom e do outro tudo de ruim; quando em verdade no existe o bem e o mal, apenas fluxos, intensidade e conexes que podem agenciar encontros alegres ou tristes potencializadores ou no de nossa potncia de agir, capazes ou no de nos tornar um indivduo superior. Essa definio prvia prescinde de que os traos desse perfil sejam construdos a partir de cada realidade especfica e com a participao dos sujeitos em ao, assim como indica que os mesmos so constitutivos de sua subjetividade, so dados como as funes de elo, de mediador e tradutor, de morar na comunidade e ter identidade com a mesma, pendor para ajuda solidria, compaixo piedosa. Tal iderio relacionado suposio da existncia de uma subjetividade dada a priori, quer seja de pertencimento identitrio, quer seja de pendor para ajuda solidria, ou ainda de mediador, por morar e viver na comunidade onde trabalha; parece ser a condio necessria para aumentar o vnculo de compromisso e coresponsabilidade entre o ACS e a comunidade, a potncia das prticas de ateno e de cuidado, alm da adeso irrestrita da comunidade a todas as prescries, processos de capturas e sujeio presentes na racionalidade que orientam este campo. So exemplos notrios dessas situaes as disputas pela produo de projetos teraputicos; as tentativas de capturas do saber popular pelo conhecimento da cincia; dos modos cuidar de si da comunidade pelo modelo tradicional de ateno sade; as normativas do PSF tentando aprisionar o trabalho vivo dos
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profissionais da equipe; o domnio do ncleo de saber especfico das profisses direcionando o ato clnico. Nesse territrio da micropoltica dos processos produtivos, atravessado por conflitos e tenses faz com que o ACS opere o cuidado situando-se em um dobra. No se trata de considerar o ACS vtima deste processo, ao contrrio, ele o protagoniza ao fazer certas opes e no outras, mas, de colocar que outros atravessamentos existentes neste plano contribuem tanto para a produo de subjetividades elitista e serial (GUATARRI, 1990) quanto de capitalista ou solidria, visto que as pessoas no trazem estes atributos como inerentes sua subjetividade (GUATARRI; ROLNIK, 2005). A produo deste imaginrio no tem levado em considerao a capacidade que tem os corpos, no encontro, em afetar e ser afetado, de atrao e repulsa, especificamente, as composies advindas dos encontros no plano do

imperceptvel, o que tem levado as mais diversas e diferentes expectativas acerca da atuao e possibilidades do ACS. Como nos diz Deleuze e Parnet (2004, p.17)
Um encontro talvez a mesma coisa que um devir ou npcias. do fundo dessa solido que se pode fazer qualquer encontro. Encontramse pessoas (e s vezes sem as conhecer nem jamais t-las visto), mas tambm movimentos, idias, acontecimentos, entidades. Todas essas coisas [] designa um efeito, um ziguezague, algo que passa ou que se passa entre dois como sob uma diferena de potencial: "efeito Compton", "efeito Kelvin".

O modo como as pessoas so fabricadas operam em seu modo de ser, de trabalhar, de amar, de se relacionar, como foras instituintes resistentes s mudanas, como se pode observar na micropolitica do processo de trabalho do ACS quando seguem as prescries do cronograma para atender as exigncias de produtividade; ou quando inventam estratgias como as utilizadas na observao direta para atender as necessidades e minimizar o sofrimento das pessoas, ao levar
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a pesquisadora do estudo para acompanh-los nos domiclios que precisavam de uma interveno imediata, como no caso da senhora que tinha uma cardiopatia grave. Na literatura sobre o tema, comum associar o ACS com Panacia, como se o mesmo fosse dar conta de todas as mazelas presente em sua microrea ou da consolidao do SUS, seja o romantizando ou o considerando como um super heri. (SILVA; DALMASO, 2002a; TOMAZ, 2002, VIANA; DAL POZ, 1998). Alis, concordo com Tomaz quando diz
Na prtica, a consolidao do SUS depende de um conjunto de fatores tcnicos, polticos, sociais e o envolvimento de diferentes atores, incluindo os prprios ACS, que, sem dvida, tm um papel fundamental. Na realidade, o ACS precisa incorporar-se de fato ao sistema de sade, fazer parte efetivamente das equipes de sade da famlia, deve participar das diferentes aes, na dimenso tcnicoassistencial ou poltico-social.

O ACS como qualquer trabalhador de sade existe toda uma geografia formada, com linhas duras, linhas flexveis, linhas de fuga (DELEUZE; PARNET, 2004, p.21) que servem de dispositivos a diferentes agenciamentos. Podendo o trabalhador apresentar ou no identidade com a comunidade, ser ou no solidrio, servir mais o menos como mediador a depender de como tenha ocorrido, em sua vida, os processos de subjetivao e o quanto permite os afetos passar, isto , o limiar de desterritorializao que conseguem suportar. Podem em alguns momentos ter mais pendor para ajuda solidria e em outros menos, ou quem sabe at no ter, isto no significa que essa caracterstica seja inerente subjetividade do agente e a sua presena seja condio para os bons encontros. Sobretudo, como j foi dito, no se trata de uma prerrogativa apenas do agente, mas de todos os trabalhadores implicados com o campo da produo do cuidado, dos projetos pessoais de cada um, de sua insero terica, poltica, cultural
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e social. Ou seja, de como atravessam e se deixam atravessar na relao que estabelece com o usurio, compondo ou decompondo seus afetos. Outro aspecto a ser considerado, diz respeito potncia e a liberdade do trabalho vivo em ato operar processos instituintes na micropoltica dos processos de trabalho e da gesto organizacional dos servios, devido dificuldade da captura plena do autogoverno dos trabalhadores no espao intercessor da produoconsumo devido prpria natureza tecnolgica deste trabalho. O processo de trabalho em sade est sempre aberto presena do trabalho vivo em ato, pode ser atravessado por distintas lgicas de foras instituintes, o espao por excelncia de mudanas e de anlise dos processos de captura que sofre (MERHY, 1997a, 1997b). 1.2.1. Uma Breve Reviso de Literatura: a contextualizao do problema O programa dos agentes comunitrios de sade e a estratgia sade da famlia so considerados como importante estratgia estruturante do campo dos servios de sade (MENDES, 1996), por se constituir em uma possibilidade de mudana das prticas sanitrias no mbito da ateno primria e do processo de trabalho. Em relao rede de servios bsicos do SUS, os ACS podem ser encontrados em duas situaes distintas: ou esto ligados a um centro de sade/unidade bsica de sade ou a uma Unidade Sade da Famlia do PSF, como membro da equipe. E tambm ficam sob a superviso e acompanhamento de enfermeira instrutora/supervisora, ficando-lhe vedado desenvolver atividades

relacionadas ao servio interno da unidade de sade em que est lotado (BRASIL,

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1997; 2000). Atualmente, esto em atividade no pas, 209.853 ACS distribudos em 5.232 municpios brasileiros. (BRASIL, 2007). Sua insero nas unidades bsica de sade e as equipes de sade da famlia (ESF) representa uma interveno concreta no sentido de mudar o modo tradicional de cuidar ancorado no saber das profisses de sade e em uma clnica baseada no biolgico e na produo de procedimentos. Utilizam a famlia como unidade de ao programtica, um enfoque menos reducionista sobre a sade, introduz a noo de microrea de atuao/cobertura por famlia e de integrao servio-comunidade. Ao longo do tempo, sofre vrias denominaes como agentes de sade da comunidade em Alma-Ata por serem o primeiro nvel de contato dos indivduos com os servios de ateno primria e trabalharem em equipe; de pessoal para profissional como na linha de frente dos PECs; como fora de trabalho bsico de origem local e formao simples; pessoal no-universitrio treinado de grande importncia para os cuidado primrios de sade por ser contato inicial e contnuo entre comunidade e servio (GIFFIN; TIZUKO, 1989). Observa-se, nessas denominaes, uma tentativa clara de hierarquizao dos agentes produtores do cuidado que vai desde o autocuidado ensinado por noprofissionais at os cuidados prestados por profissionais pela utilizao de critrios classificatrios que combinam origem (da comunidade ou de fora) e treinamento formal (instituies de ensinos formais ou saberes adquiridos). Em relao a esta questo Ramos et al (apud FERNANDES, 1992) comenta que por trs dessas denominaes genricas de profissionais de sade existem divises de ordens tcnicas e hierrquica que acarretam nveis diferenciados de poder no interior dos servios.
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Os resultados positivos de trs pesquisas de avaliao de impacto19 sobre o PACS e a sua contribuio no combate epidemia de clera foram decisivos para a sua institucionalizao, em 1992, pelo Ministrio da Sade (MS) e para a implantao do PSF, em 1994, como poltica de governo e estratgia de reorganizao dos servios e de alterao do modelo de ateno dominante. Outras experincias, como o programa Mdico de Famlia20, desenvolvido a partir de 1991 em Niteri (RJ) tambm influenciou a deciso governamental (MERHY; FRANCO, 2003). Estudos de avaliao de qualidade e de impacto realizados em outros pases, frica e ndia, consideram que uma estratgia de sade como a do ACS em grande escala entra em colapso e declina devido ao aumento excessivo de suas atribuies, suporte insuficiente e deficitrio, treinamento inadequado, baixos salrios e baixa efetividade dos programas nacionais. Ainda, referem que os programas em pequena escala, com atribuies dos agentes mais focais sobrevivem por enfrentarem menores dificuldades logsticas e terem uma maior base de sustentao do poder poltico local. (NAIR et al., 2001; BERMAN; GWATKIN; BURGER, 1987) O PACS tem como objetivo geral melhorar, atravs dos agentes comunitrios de sade, a capacidade da populao de cuidar de sua sade, transmitindo-lhe informaes e conhecimentos, e contribuir para construo e consolidao de
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As duas primeiras realizadas no incio dos anos de 1990, sob coordenao da Secretaria Estadual de Sade (SES) do Cear e no Vale do Ribeira em So Paulo, apontam para melhoria de diversos indicadores: ampliao do acesso, aumento da cobertura vacinal, controle de cncer crvico-uterino, reduo da mortalidade infantil por diarria e a qualidade de trabalho e a avaliao positiva do papel do ACS expresso pelo reconhecimento e confiana depositada pela populao no seu trabalho, a atitude e o compromisso do mesmo para com as famlias (CESAR et al., 2002). A terceira se refere avaliao realizada em 1994, do PACS, por oito Secretarias Estaduais de Sade (SES) em parcerias com as universidades e apoio da UNICEF, seus resultados contriburam para implantao do Programa Sade da Famlia e a incorporao do ACS como membro de equipe, em 1994 pelo MS. 20 Apresenta uma estrutura semelhante medicina da famlia implantada em Cuba e teve a assessoria de tcnicos cubanos.

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sistemas locais de sade, como tambm visava ampliar a cobertura do sistema de sade s populaes rurais e das periferias urbanas, priorizando o grupo maternoinfantil (BRASIL, 1991, 1993). Tem como referncia a produo do cuidado, a diviso do territrio em microreas, no sentido de discriminar reas homogneas de riscos em condies vida, e traar aes de promoo e preveno no controle das causas, riscos e danos. A discusso sobre o perfil profissional, atribuies e competncias do ACS est presente na maioria dos debates e reflexes que tratam sobre o tema no campo da sade coletiva. A esse respeito parece existir um consenso em consider-lo como novo ator social21 tecido pelo mesmo amlgama dos valores sociais, culturais e lingsticos que atravessam a populao com a qual trabalha e a partir do encontro do seu saber e modos de agir com os saberes mdico-cientifcos tm possibilitado certo dilogo entre esses dois tipos de saberes e prticas. Atravs de sua atuao tem servido de elo de integrao das aes entre os diversos profissionais, com vistas ligao efetiva entre a comunidade e as unidades de sade (BRASIL, 2001). Dentre as atribuies que desenvolvem duas chamam ateno por est presente em toda e qualquer proposta sobre os agentes de sade, por lhe conferir uma dupla direcionalidade e servir de base para organizao do seu processo de trabalho, a saber: a) orientar a populao sobre os modos de fazer, estabelecidos pelo sistema de sade oficial; e b) ofertar aos profissionais de sade as informaes

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Na literatura sobre o tema a emergncia deste ato social, normalmente, tem sido relacionada como agente propulsor da implementao do SUS, agente de mudana do modelo de ateno e de reorganizao dos Silos, trabalhador sui generis, genrico, agente de transformao social principalmente em relao algumas funes e atividades do seu perfil (VIANA e DAL POZ, 1998; NOGUEIRA; SILVA; RAMOS, 2000; NUNES et al., 2002; MENDONA, 2004).

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que estes necessitam para compreenso dos problemas e das necessidades das famlias por eles assistidas (BRASIL, 1998, p.18). Para Nogueira, Silva e Ramos (2000) o papel de mediador social do ACS pode ser resumido da seguinte maneira: a) elo entre os objetivos das polticas sociais do Estado e os objetivos do modo de vida da comunidade; b) entre as necessidades de sade e outros tipos de necessidades das pessoas; c) entre o conhecimento popular e o conhecimento cientfico e d) entre a capacidade auto ajuda da comunidade e os direitos sociais garantidos pelo Estado. Nunes et al (2002) ao refletir acerca da dupla direcionalidade da atribuio de elo/mediador do agente considera que a mesma traz consigo contradies e possibilidades, podendo funcionar ora como facilitador, ora como obstculo nessa mediao. Analisar no recorte e perspectiva deste estudo, essa afirmao nos leva a princpio concordarmos com essa reflexo, contudo caberia destacar que no existe uma contradio em si nessas questes, mas elas convivem simultaneamente na realidade, como em uma dobra. Os rudos expressam os efeitos das relaes de composio entre os corpos em seu poder de afetar e ser afetado, quando, por exemplo, atendem uma necessidade do usurio, resolvendo uma demanda ou quando existe uma restrio de acesso e no conseguem agendar uma consulta. Enquanto Mendona (2004) chama ateno em relao singularidade do pertencimento do ACS a comunidade onde vive e trabalha. De um lado, o pertencimento potencializaria a funo de elo, mediador ou tradutor e de outro seria a condio de garantir a vinculao e a identidade cultural de grupo com as famlias sob sua responsabilidade.

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Tradicionalmente, os agentes de sade tm assumido diferentes funes e atividades na produo dos atos em sade, utilizando para tanto os seus saberes, prticas e modos de agir no controle das causas e fatores de riscos, individual e coletivo, em diferentes sistemas e contextos. Outrossim, tm sido definidos a partir de certas atribuies conformadores de seu perfil, como: pertencer comunidade onde vive e trabalha, ser elo, tradutor e mediador, ter identidade cultural com a comunidade, garantir vnculo, entre outras. Acerca dessa questo Ofosu-Amaah, analisa que apesar de toda variao existente nas situaes concretas, a apreenso terica do seu papel ser sempre abstrato e limitado.
El concepto de trabajador de salud de la comunidad es de engaosa sencillez: se trata de un indivduo que pertence a la comunidad y que se h capacitado para funcionar em mdio de esta, em estrecha relacin com El sistema de atencin de salud. (OFOSU-AMAAH, 1984 apud GIFFIN; TIZUKO, 1989, p.27)

Para cartografar a micropoltica do processo de trabalho do ACS partiu-se do pressuposto de que a subjetividade socialmente construda, no est dada, fabricada no cotidiano de vida das pessoas. Dessa forma, nossa percepo e olhar so deslocados para outro territrio, em que a questo do pertencimento deixa de ser um problema, visto que a vinculao, identidade cultural ou modos cuidadores de agir esto relacionadas com a produo de processos de subjetivao que vo definir a subjetividade. Ela no s permanece no mbito das ideologias e das representaes como tambm se insere no territrio da modelizao por dele fazer parte os sentimentos, comportamentos, emoes, percepes, relaes e o desejo atravessando todo o tecido social (GUATARRI; ROLNIK, 2005). Participam desses processos todas as fases da vida por meio das instncias individuais, coletivas e institucionais que valorizam desde o inicio da vida da criana os valores trans-subjetivos que no dissociam o sentimento de si do sentimento do
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outro (GUATARRI, 2006, p.16). Nesse sentido, a subjetividade aparece como instrumento fundamental para constituio de sujeitos em ao capazes de atuar na construo de outro devir para as prticas sanitrias. No campo da sade, ela opera a partir dos registros das vivncias e das experincias que as pessoas acumulam durante a vida e dos encontros que estabelecem no cotidiano de sua prtica, social e historicamente construda, no dada e por, isso mesmo, dinmica e sofre mutaes podendo ser (res)significada. Nogueira, Silva e Ramos (2000) referem existir certo consenso em considerar o ACS um trabalhador genrico ou por se tratar de um no-profissional ou por suas funes transcenderem o campo da sade, uma vez que para serem realizadas precisariam atuar em uma perspectiva intersetorial para dar conta de alguns dos mltiplos aspectos das condies de vida da populao. As discusses referentes definio do perfil ocupacional, atribuies e competncias dos ACS, mesmo aps a definio das normas institucionais e jurdicas, tm suscitado polmicas, principalmente, relacionadas ao modo como o seu papel deveria ser construdo. Para determinadas correntes, esta construo deveria ser processual a partir de cada contexto e realidade, uma vez que as atividades tpicas nele compreendidas sofrem mudanas decorrentes das

necessidades impostas pela diviso organizacional do trabalho, ora ampliando-se, em outros momentos ajustando-se ou sendo totalmente restringida. Levando em considerao as especificidades do trabalho do ACS, foram traadas as competncias que compem o seu perfil profissional: a) a primeira situa-se no mbito da mobilizao social, integrao entre a populao e as equipes de sade e do planejamento das aes e possui duas dimenses; b) a
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segunda no campo da promoo da sade e preveno de doenas, dirigidas a indivduos, grupos especficos e doenas prevalentes e apresenta com a primeira duas dimenses c) a ltima situa-se, tambm, no territrio da promoo, da preveno e do monitoramento das situaes de risco ambiental e sanitrio, tem apenas uma dimenso (BRASIL, 2003; 2004a). De acordo como Ministrio da Sade, a competncia profissional22 proposta para os ACS expressa realidade do seu cotidiano de trabalho, representa o pilar de sustentao de sua prtica bem como incorpora quatro dimenses do saber expresso nas habilidades (saber-fazer), nos conhecimentos (saber-conhecer), nas atitudes (saber-ser) e no coordenar-se com os outros (saber-conviver). A dimenso saber-ser (produo de si) considerada transversal a todas as competncias e se expressa por capacidade de crtica, reflexo e mudana ativa em si mesmo e nas suas prticas (BRASIL, 2003, 2004a). Autores como Nogueira, Silva e Ramos (2000) consideram que as competncias se desenvolvem no treinamento oferecido, independente de uma qualificao profissional especfica. A preocupao das corporaes profisses relacionadas s sobreposies de perfis, leva a classificao das profisses e ocupaes em grupos e subgrupos, pressupondo a existncia de algum grau de subordinao funcional entre seus integrantes. Em relao a esses aspectos a insero do ACS no campo do cuidado gera diversos debates que privilegiavam esse tipo de enquadramento, de muita importncia para os interesses corporativos das profisses de sade. Esse debate gerou duas interpretaes acerca do ACS: a) pertence ao grupo de enfermagem, por
Para Zarifian (1999) competncia profissional significa a capacidade de enfrentar situaes e acontecimentos prprios de um campo profissional, com iniciativa e responsabilidade, segundo uma inteligncia prtica sobre o que est ocorrendo e com capacidade para coordenar-se com outros atores na mobilizao de suas capacidades. Est baseada na viso de trabalho como um conjunto de acontecimentos, com forte dose de imprevisibilidade e baixa margem de prescrio.
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realizar cuidados de sade para as pessoas; e b) trata-se de trabalhador genrico e fora do comum, no tendo similar entre as tradicionais ocupaes e profisses de sade. Essa ltima tem sido correntemente a mais aceita e usada (NOGUEIRA; SILVA; RAMOS, 2000, p.5). Nessa perspectiva, Silva e Dalmaso (2002a), em seu livro O Agente Comunitrio de Sade: o ser, o saber e o fazer, consideram que o agente no era a princpio um profissional em sentido restrito por no dispor de um saber especfico auferido por instituio reconhecida que orientasse o seu desempenho o que de certa forma condicionava o seu exerccio profissional ao contexto o qual se realizava o seu trabalho. Nesse sentido, consideram que toda a ocupao a qual pretenda se tornar uma profisso deveria buscar uma base tcnica para sua sustentao. Em seu estudo sobre a vinculao institucional do ACS, Nogueira, Silva e Ramos (2000) o consideram uma categoria especial no devendo ser comparada nem agrupada com outras que preexistem historicamente no mbito da sade. Essa particularidade reforada pelo fato da poltica que lhe deu origem exigir dele um perfil poltico-social que leve em considerao dois aspectos fundamentais: a) a identidade com a comunidade e b) o pendor para ajuda solidria (NOGUEIRA; SILVA; RAMOS, 2000, p.7). Para esses autores a articulao desses dois atributos relaciona-se, de um lado, com valores culturais compartilhados entre ACS e a comunidade, com os vnculos de confiana que se estabelecesse entre eles, com sua liderana natural e com uma ao que no restringe aos objetivos de sade por atuar como mediador em distintas esferas de organizao da vida social. E do outro lado, por estimular o

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auto-cuidado e a autonomia das famlias e da comunidade contribuindo com a melhoria da qualidade de vida. Os autores, ainda, caracterizam o papel do ACS a partir de duas interpretaes correntes enquanto parte de uma poltica social como utilitarista e solidarista. A primeira, utilitarista considera os trabalhos de promoo comunitria e de bem-estar realizados pelo ACS como partes essenciais das obrigaes devidas por um Estado aos seus cidados e faz parte do campo denominado cidadania social. Aqui, eles so considerados como uma espcie de recurso humano simplificado e tecnologicamente adequados que o Estado utiliza para alcanar os fins de uma poltica de bem-estar em comunidades carentes. A segunda, a solidarista, considera que o agente atua como mediador entre o Estado e a comunidade, no sendo um trabalhador exclusivo de nenhum dos dois. Acredita que a comunidade deve a si certas obrigaes morais mnimas a comear pelo dever da solidariedade e para tanto ele ajudaria a abrir as portas da solidariedade comunitria. Aqui, o ACS tem um duplo objetivo para dar conta: facilitar o acesso aos direitos sociais e ajudar no cumprimento de certos deveres de solidariedade por parte da comunidade. Tendo em vista os paradigmas das polticas de Estado do qual se originam o exerccio de sua prtica cotidiana desenvolvido ora voltado para a dimenso tcnica universalista, ora para dimenso social comunitarista tendo em vista a tenso existente entre os plos tcnico e poltico do Programa. Essas diferentes lgicas tm acarretado expectativas, s vezes, contraditrias, acerca de como a sade pode ser promovida nessa interface entre auto-organizao comunitria e sistemas de Estado e tendem, de um lado, acentuar o potencial emancipatrio das
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aes de solidariedade e de autonomizao, e de outro, d nfase eficcia do princpio da beneficncia assistencial do Estado. (NOGUEIRA; SILVA; RAMOS 2002; SILVA; DALMASO, 2002a). No se pretende, no recorte desta pesquisa, trabalhar a partir de separaes artificiais, oposies binrias e hierrquicas, que se faz da realidade advindas destas relaes, pois considera-se que toda essa fragmentao so produto das concepes autoritrias do mundo, que segmenta e reifica a realidade considerando um setor, uma estrutura ou ainda uma dimenso mais respeitvel e poderosa do que outra. A existncia de uma imanncia nesses processos faz com que todos esses aspectos sejam igualmente importantes e atuem simultneamente num entre traduzindo a existncia de uma certa tenso. A processualidade e dinamismo presentes na realidade pressupem mutaes e inovaes e no arborescncia a uma estrutura ou sistema, prende-se a um acontecimento, os encontros nela se do ao acaso sem prvia programao como uma cartografia. Assim, sero tratados aqui todos os aspectos presentes na micropolitica do processo de trabalho do ACS, lcus privilegiado de construo de sujeitos plenos e da produo do desejo. Pensar essas dimenses nos levou ao pressuposto de que o ACS conduz seu processo de trabalho sob as lgicas do agir tecnolgico e do agir comunicativo possibilitando a inveno de novos modos de operar os atos assistenciais, a criao de espaos de fala e escuta qualificada e a construo de vnculos afetivos e efetivos. Assim, ele trabalha sob a tenso de dois plos: a primeira, centrada na lgica da produo de procedimentos como expresso do cuidado; a segunda privilegia atividades centradas nas necessidades do usurio e prioriza as tecnologias
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relacionais. Imaginamos que no h um contraditrio em si nestas questes, mas elas convivem simultaneamente na realidade, como em uma dobra, em um cenrio diferente daquele que opunha interior/exterior. Os resultados do estudo realizado por Trad e Bastos (1998), apontam para necessidade do treinamento dos ACS proporcionar-lhes conhecimentos diversos e sistematizados que d suporte as suas competncias23 e habilidades, em torno de questes relacionadas com o saber biomdico e outros que o habilitem na interao cotidiana com as famlias reconhecendo que os seus problemas e necessidades, muitas vezes extrapolam o mbito da sade requerendo a insero de contedos transversais que abordem trabalho em equipe, comunicao, relaes afetivas, valores. Trabalhar essas competncias e habilidades significa fortalecer a dimenso tcnico-assistencial e a poltico-social do seu papel (TOMAZ, 2002), tendo em vista a produo de outros modos de cuidar, que explore positivamente as relaes entre as diferentes dimenses tecnolgicas que comporta as aes de sade (MERHY, 1998 e 2005). Entra em cena nesse contexto agente comunitrio de sade (ACS), protagonista de saberes e modos de fazer que utiliza como eixo organizador do seu processo de trabalho no territrio e domiclio, as tecnologias relacionais, os saberes e prticas advindos de suas experincias e vivencias com a comunidade, alm de tomar emprestado de outros profissionais o saber estruturado de seu campo de
Conforme o MS a competncia est relacionada a capacidade pessoal de articular conhecimentos habilidades e atitudes inerentes a situaes concretas de trabalho (BRASIL, 1998, p.4). Ainda nesse documento refere que o agente apresenta cinco competncias: trabalho em equipe, visita domiciliar, planejamento das aes de sade, promoo da sade, preveno e monitoramento das doenas mais prevalentes e avaliao e acompanhamento das aes de sade.
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atuao profissional. Vale ressaltar que independentemente da forma assumida pelas tecnologias e ncleos de saberes o campo cuidador produtor de relaes interseoras entre o trabalhador e o usurio estar sempre presente na realizao de qualquer ato assistencial (MERHY, 1998).

No entanto, a depender da conformao assumida pelas tecnologias nos processos produtivos concretos, e as capturas e aprisionamentos sofridos nos territrios existenciais onde estejam situados poder haver uma subordinao e empobrecimento do ncleo cuidador, caso ganhe centralidade os ncleos especficos e profissionais onde atua as tecnologias duras e leve-duras. No espao de interseo desses ncleos, o especfico, o profissional existe o ncleo cuidador, onde todos os trabalhadores de sade esto implicados clinicamente, ao intervir com suas aes nas necessidades e sofrimentos das pessoas produzindo relaes afetivas de falas, de escuta, de acolhimento, de vnculo e responsabilizao; reconhecer nessa produo a existncia de fluxo e conexes de afetos24 nas relaes usurio-trabalhador e trabalhador-trabalhador, significa abrir-se a outros modos e lgicas de realizar os atos assistenciais. Nessa direo, pesquisa realizada por Franco et al (2006a) junto a Universidade Estadual de Santa Cruz (Ilhus-BA), sobre A produo do cuidado na rede bsica de ateno sade refere que o ACS, no caso estudado, realiza um cuidado no qual opera seu trabalho sob uma forte tenso entre a liberdade do

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Espinosa, (2007) em seu livro tica compreende por afeto as afeces do corpo, atravs das quais a potncia de agir aumentada ou diminuda, estimulada e refreada, e ao mesmo tempo, as idias dessas afeces. Considera que quando somos uma causa adequada de algumas dessas afeces, o afeto pode ser compreendido como uma ao, em caso contrrio, como uma paixo.

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trabalho vivo em ato25, governando ele mesmo suas aes, e a captura do modelo hegemnico, centrado no ncleo especializado das profisses, que normatiza seu saber-fazer, empobrecendo seu ncleo cuidador, tornando-o mais um agente produtor de procedimentos. Estudos realizados, por diversos autores26, sobre formao, perfil, identidade e competncia dos ACS so quase todos unnimes ao referirem a positividade do seu papel de tradutor, ao intermediar a traduo de saberes que vo do universo tcnico-cientfico ao popular como tambm da negatividade do mesmo frente crise advinda, muitas vezes, dos conflitos entre esses universos de saberes, que do sustentao as dimenses tcnica-assistencial e poltico-social do seu perfil. Nunes et al. (2002) considera que essa caracterstica hbrida e polifnica o inscreve de forma privilegiada na dinmica de implantao e consolidao de um novo modelo assistencial pela posio que ocupa de mediador entre a comunidade e o pessoal de sade. Os resultados dos estudos de Solla et al. (1996), Fernandes (1992) e Mendona (2004) referem que o fato de o ACS pertencer a comunidade em que vive e trabalha, tem facilitado e assegurado no apenas o vnculo e a identidade de grupo com as famlias sob sua responsabilidade mas tambm tem trazido constrangimentos devido pouca de clareza, ambigidades e conflitos advindos do seu papel.

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Trabalho Vivo em ato conceituado por Merhy (1997a) como a atividade de trabalho cotidiana, no exato momento de produo/consumo e que opera em ambiente da micropoltica. Sobre o Trabalho Vivo em Ato ver tambm Merhy, E.E.; Sade: a cartografia do trabalho vivo; 2. ed. Hucitec: So Paulo, 2005. 26 Bornstein e Stotz, 2008; Silva e Dalmaso, 2002a, 2002b; Trad; Bastos; Nunes, 2002; Tomaz, 2002; Nogueira; Silva; Ramos, 2000; Nogueira, 2002; Nunes et al., 2002; Fernandes, 1998.

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Ainda, aparece nesses estudos27, de forma implcita ou explicitamente, a questo da profissionalizao, entendida, segundo Mendona (2004), como a educao profissional especfica e a regulao dessa atividade no mercado de trabalho. Aqui, o ACS no considerado um profissional por no possuir uma rea de conhecimento especfico, que oriente seu desempenho e um conjunto de conhecimentos, tcnicas e mtodos de interveno prprios para apreenso do objeto de saber. Bem como pela posio que ocupa na diviso social e tcnica do trabalho, onde considerado um trabalhador manual ocupando nessa cadeia hierrquica a posio de receptor de ordens e executor de tarefas. Tais caractersticas conformadoras da profisso como autonomia

profissional28 e seus correlatos, estariam ausentes no ACS que se apropria/devora dos saberes e prticas dos demais membros da equipe e de outros profissionais, ficando restrito execuo de tarefas segundo normas e regras profissionais administrativamente definidas. Nesta perspectiva, a autonomia articula-se com outros aspectos que garantem a preservao, eficcia e reserva de mercado para uma dada profisso (FREIDSON, 1998; RIBEIRO; SCHRAIBER, 1994;

SCHRAIBER, 1993; 1995). Sobre esta questo, tambm discutida por Fernandes (1992), acredita-se na possibilidade de os ACS apresentarem uma atuao passiva na relao de interao que estabelece com as famlias e comunidade, reproduzindo de forma mecnica,

Silva; Dalmaso, 2002; Trad et al., 2002; Tomaz, 2002; Nogueira; Silva; Ramos, 2000; Nogueira, 2002; Nunes et al., 2002; Mendona, 2004. 28 A autonomia profissional est relacionada ao controle da profisso sobre a organizao social e econmica/tcnica do trabalho e o controle sobre a definio do seu contedo e de sua avaliao tcnica (FREIDSON, 1998). Ou ainda, entendida como a capacidade da profisso controlar uma rea do conhecimento, tendo o monoplio sobre esse campo, sem depender de outras profisses para exercer sua prtica cotidiana (RIBEIRO; SCHRAIBER, 1994)

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acrtica e prescritiva as informaes tcnicas e os discursos dos tcnicos. Pressupomos que a expresso desses efeitos se deve captura do seu trabalho vivo em ato pelo trabalho morto, inscrito no saber cientfico do modelo dominante de produzir os atos em sade, a normatividade e prescrio do PSF com seus objetivos e metas pr-definidos para o alcance de indicadores, e a lgica taylorista de organizao e funcionamento dos servios. Esses processos esto vinculados produo do desejo como matria-prima de qualquer produo. A partir das reflexes que compuseram a caixa de ferramenta da pesquisadora cartgrafa foi feita a opo de embarcar nessa viagem e dar lngua aos afetos que foram se conformando nos diversos encontros entre os corpos presentes na micropoltica dos espaos de interveno do processo de trabalho do ACS. Ao tempo em que esta imerso possibilitou acompanhar a dinmica das intensidades, dos fluxos e afetamentos que compem, decompem e pulsam no cotidiano de trabalho do ACS e so expresses de suas experincias e vivncias no mundo real, ou seja, de sua subjetividade. Ressalta-se, tambm, o desejo da pesquisadora em realizar esta

investigao, como forma de contribuir com a compreenso acerca do processo de trabalho do ACS e dos processos relacionados com a produo de sua subjetividade, tendo como eixo os fatores de afetivao que impactaram em seu modo de operar o cuidado e qui com a produo de conhecimentos deste campo. Nessa trajetria, foram sendo elaborados alguns questionamentos sobre esses encontros que tiveram uma dupla finalidade: a primeira visava apreenso do objeto de estudo no sentido de acompanhar a cartografia do estado da arte que estava sendo realizado; e a segunda teve como objetivo mais amplo a criao de
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sentido para o material encontrado no campo emprico tendo como substrato o referencial terico construdo em um processo antropofgico (ROLNIK, 2006), e a sua articulao com os pressupostos e objetivos do estudo. Em diversos momentos da trajetria as matrias de expresso partcipes dessa produo so ativadas, ganham vida, intensidades informando outros movimentos e devires, outros modos de existir como uma fora annima, um poder de afetar e ser afetado. Assim, foram fabricados os fatores de afetivao que ajudam a pesquisadora dar sentido ao objeto de investigao. A necessidade de decompor o objeto partiu da dificuldade da prpria autora de sair do mbito das ideologias e das representaes presentes em seu territrio existencial, e dar lnguas aos afetos e intensidades que iam se formando no campo emprico e apontando para as cartografias que estavam sendo traadas nos encontros que estavam sendo agenciados pelos ACS. Como, ainda, se encontrava fortemente aprisionada e territorializada em outros campos metodolgicos, apenas conseguia ver certos efeitos desses encontros, uma vez que se encontravam coberto de nuvens, imperceptvel ao seu corpo vibrtil (VELOSO, 1999). Essa decomposio conforma um conjunto heterogneo, mas imanentes entre si, visto que os recortes e as partes de uma realidade so a ela inerente e cada totalizao pensada ou prtica que se faz dela se agrega a esse todo infinito como uma parte a mais (BAREMBLITT, 1998, p.57). Dessa forma, as inmeras questes elaboradas fizeram parte de um processo de aproximaes sucessivas e elaborao mental do concreto para abstrato e vive-versa com o objetivo de dar materialidade e o sentido que se queria dar ao objeto de investigao.

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Assim, das questes pensadas, algumas serviram como dispositivo inicial para este estudo: como esses encontros, entre os ACS e os diversos corpos tm contribudo para impactar seu processo de trabalho e nesse processo a produo subjetiva de si e do mundo?; Eles tm servido como balizador de uma nova prtica voltada para necessidades das pessoas e a construo de um cuidado integral em defesa da vida? Ou tem se constitudo em espaos marcados por diversos atravessamentos que tendem a aprisionar a sua criatividade em um desenho assistencial que est organizado para operar a partir de problemas especficos, numa perspectiva de risco e de uma racionalidade centrada na doena e no corpo biolgico, tendo como lcus de ao o USF e o ncleo profissional especficos dos trabalhadores? Pressupondo que o trabalho do ACS se d pelos motivos elencados at aqui e tambm por uma subjetividade que define o modo prprio de operar o seu trabalho vivo em ato e produzir o cuidado, esta produo subjetiva de si mesmo se d, segundo Deleuze, atravs de afetamentos sobre si mesmo e nos encontros engendrados pelos corpos.
no sabeis do que sois capazes, no bom como no mau, no sabeis antecipadamente o que pode o corpo ou uma alma, num encontro, num agenciamento, numa combinao (DELEUZE, 2002, p.130)

Tendo como referncias esses questionamentos, outros subjacentes foram sendo formulados e reformulados no percurso de toda essa trajetria, como: que afetos so produzidos no encontro entre os universos de saberes e prticas: cientfico, popular, relacional, cuidador? A sua apreenso envolve transitar do olhar perceptvel, que v apenas os efeitos desses afetos, procura de mscaras"29 que dem sentido s suas representaes para o olhar vibrtil que busca explicar sua
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Segundo Rolnik (2006) as mscaras representam os territrios existenciais que do sentido as representaes das pessoas.

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essncia?. Esses encontros esto autonomizando o ACS no seu modo de agir tendo em vista a produo de um cuidado acolhedor e inclusivo, onde o outro seja protagonista/produtor? Existem a positividades ou negatividades? As paixes so alegres ou tristes30? Em que medida a origem comunitria do ACS contribui para a captura e aprisionamento de sua subjetividade ao modelo hegemnico em curso, dando sustentao s polticas de sade reformadoras das prticas de cuidado, constituindo-se em uma tendncia de repetio das prticas existentes? Como poderia o ACS agenciar31 linhas de fugas, criando outros vnculos para alm do seu territrio e daquele onde se situam o ncleo de saber especfico das profisses? Como o agente pode organizar bons encontros com outros saberes e prticas sem decompor os seus, agenciando novos territrios e modos de agir cuidadores mais autnomos, onde o indivduo e a famlia sejam tambm protagonistas na elaborao e implementao de projetos teraputicos que faam sentido para eles? Quanto suportaria de desterritorializao ou qual seu coeficiente de desterritorializao32 nesses encontros? O quanto se permitiria de intimidade com o carter finito ilimitado da condio humana desejante e os seus medos? No ter um ncleo de saber

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Conceitos trazidos por Espinosa acerca do convm e no convm ao corpo, a partir dos encontros consigo e com outro(s) corpo(s). Tudo que convm a um corpo aumenta a sua potncia de agir pela composio que faz com o outro corpo, como se houve uma adio dessa potncia, bom, traz positividade e paixes alegres e quando ao contrrio decompe a relao, mesmo compondo com outras partes do corpo, isso se d porque as mesmas ocorreram sob outras relaes que no aquelas que correspondem a sua essncia, mau, exprime negatividade e paixes tristes. Nesse aspecto se relaciona com a moral e valores transcendentais. No existe, portanto o Bem ou Mal em si, mas o bom e o mau para mim. O mau ou o bem se d nos encontros, na composio, tem um sentido objetivo, parcial e relativo do que convm e no convm, e tambm subjetivo e modal referindo-se aqueles que organizam seus encontros e os que vivem ao acaso dos mesmos A paixo exterior ao corpo preenchendo nossa capacidade de ser afetado e nos separando de nossa potncia de agir (DELEUZE, 2002) 31 O termo agenciamento refere-se a um artifcio produtor de inovaes que geram acontecimentos e devires atualizando virtualidades e inventando o novo radical. (BAREMBLITT, 2002) 32 Representa a perda da fora de encantamento do desejo, no qual as intensidades por ns experimentadas se desmancham feito lascas de partculas soltas de afetos que escapam das mscaras do nosso territrio existencial como partculas de afetos expatriadas, sem forma e sem rumo acabando com esse mundo (ROLNIK, 2006). Vale destacar que esse movimento ocorre simultaneamente com movimento de territorializao e de simulao em um entrelaamento constante e infinito. Aqui so dadas as pistas referentes ao finito ilimitado da condio humana desejante.

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especfico se constituiu em um dispositivo capaz de agenciar mudanas no modo de realizar as aes de sade e de assistir as pessoas? A elaborao dessas questes envolveu a utilizao de um artifcio inventado por Suely Rolnik em seu livro Cartografia Sentimental, o fator de afetivao, que ajudou a autora questionar o sentido dos encontros realizados pelos ACS, buscando apreender a singularidade dos mesmos, utilizando para tanto o seu olhar vibrtil. A partir deles foi possvel formular a seguinte questo: Como vem sendo produzida a subjetividade do ACS para operar o cuidado no PSF? Como o ACS organiza o seu processo de trabalho para produzir o cuidado no espao da micropoltica? Alis, em relao s idias discutidas at aqui me faz recordar de Gregor Samsa de Franz Kafka, que viveu um processo de desterritorializao intenso, no mbito de sua subjetividade, que acaba levando-o destruio, devido desconexo que se d em seu plano de consistncia, no sendo possvel mais atuar onde suas representaes faziam sentido (KAFKA, 1997). Ademais, recordo-me tambm da fbula oriental de um homem que enquanto dormia uma serpente entra em sua boca e a partir de ento ele passar a viver sob o seu domnio, os amores, os medos, os desejos, as paixes dela que so tambm agora dele. Um belo dia ao acordar se d conta que a serpente foi embora e levou consigo a sua essncia deixando-o sem saber o que fazer com a sua liberdade (AMARANTE, 1996). Essas duas situaes possibilitaram algumas reflexes sobre o processo de constituio da subjetividade do ACS a partir dos processos de captura e aprisionamento que tm sofrido. Procurou-se identificar a diminuio de sua potncia de agir na implementao de outros modos de cuidar, e o quanto tem se permitido capturar sem que entre em um processo de completa destruio. Por outro
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lado, buscou-se saber at que ponto as implicaes desse processo no tm sido responsvel pela reproduo sem contextualizao do saber cientifico dominante e dificuldade sentida pelo agente de trabalhar com famlias as aes de promoo e proteo a sade. Estes encontros podem produzir paixes alegres, com aumento de potncia e da fora vital, ou paixes tristes, onde a potncia e fora vital so reduzidas. A produo do cuidado, portanto guarda uma forte conexo com a inteno, as tecnologias relacionais e a liberdade na operao do trabalho vivo pelos prprios trabalhadores, sendo que isto define basicamente o modo de produo, seus processos e produtos. Afetar e ser afetado pressupe relaes de composies e decomposies, que podero ser definidoras tanto de modos singulares de cuidar em que o vnculo, a responsabilidade e o envolvimento afetivo, assumem prioridade quanto de modos produtores de relaes sumrias, prescritivas, burocrticas e impessoais, centrado na doena e no procedimento, o que pode conduzir a uma postura de desvalorizao da vida e banalizao da dor e do sofrimento trazido pelo outro no exerccio de sua prtica e no espao intercessor desse encontro no domiclio com as famlias que o agente vai construindo permanentemente, atravs do seu jeito de ser e viver, sua relao com o mundo e os outros, e nesse processo de produo cria e recria a natureza ao mesmo tempo em que produz a si mesmo. Foi pensando nessa produo subjetiva do ACS nos espaos de interveno da micropolitica de seu processo produtivo que foram traados os seguintes objetivos:
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GERAL Analisar o processo de trabalho do Agente Comunitrio de Sade (ACS), nesse contexto a produo de si mesmo, com base nos fatores de afetivao que impactam no seu modo de operar o cuidado, no Programa Sade da Famlia (PSF) no Municpio de Itabuna-Bahia no perodo de 2004 a 2007. ESPECFICOS Analisar a organizao do processo de trabalho do agente comunitrio de sade (ACS) na produo do cuidado no Programa Sade da Famlia (PSF); Descrever os saberes e prticas utilizados pelos agentes comunitrios de sade (ACS) na produo do cuidado no Programa Sade da Famlia (PSF); Analisar a produo da subjetividade do ACS para operar o cuidado no PSF; Descrever os fatores de afetivao que impactam na formao da subjetividade do ACS.

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CAPTULO 2 O Amlgama que constitui o Campo Terico: Construindo a caixa de Ferramenta

Os devires so geografia, so orientaes, direes, entradas e sadas. []. Devir nunca imitar, nem fazer como, nem ajustar-se a um modelo, seja ele de justia ou verdade. No h um termo de que se parte, nem um ao qual se chega ou ao qual se deva chegar [].Os devires no so fenmenos de imitao, nem de assimilao, mas de dupla captura, de evoluo no paralela, npcias entre dois reinos (DELEUZE; PARNET, 2004, p. 12)

A produo deste captulo faz uma primeira aproximao do conceito de trabalho e de processo de trabalho utilizando-se do pensamento marxista, no caminhar, este conceito foi sendo resignificado, at chegar a idia do processo de trabalho em sade, inicialmente marcado pela influncia marxista, mas que na atualidade sofre uma inverso, ou melhor, uma nova epistemologia o sustenta. As premissas da teoria do trabalho em Marx servem como substrato para as primeiras anlises sobre o processo de trabalho, contudo so insuficientes para pensar o processo de trabalho em sade. A especificidade das caractersticas que atravessam o campo da produo do cuidado vo pedir novos referenciais, sobretudo, com a premncia que tm os sujeitos que trabalham e os modos como o fazem na sade.

2.1. O Processo de Trabalho em Sade: Viver e conviver permanentemente em uma dobra Inicialmente, sero feitas algumas consideraes acerca das transformaes e mutaes ocorridas no processo de trabalho nas sociedades capitalistas, levando em conta dois aspectos inter-relacionados. O primeiro decorre do controle da produo de bens e servios atravs de meios coercitivos materiais e semiticos. O
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segundo se relaciona com a capacidade do capitalismo de se instalar, na produo da subjetividade, fabricando em escala mundial uma subjetividade industrializada e serializada que serve de base para formao da fora coletiva de trabalho e da fora de controle social coletiva (GUATTARI; ROLNIK, 2005, p.48). A utilizao das tcnicas de recentralizao, de capturas normalizantes centradas no sujeito individuado e em objetos parciais e reificados tendem a expropriar toda singularidade, toda vida desejante. Esses processos funcionam como uma deriva, uma desterritorializao multiforme que se agarra a encontros singulares, que estratifica, estabiliza casos de espcies (GUATTARI, 1987, p.162). Outro aspecto a ser considerado, diz respeito ao objeto de investigao, uma vez que acompanhar como foi se conformando a subjetividade do ACS para produzir o cuidado e os fatores de afetivao33 que impactam sobre o mesmo, requer analisar a organizao tecnolgica do seu processo de trabalho e, neste contexto, interrogar como a micropoltica de processos singulares se articula com os processos de individuao. No que diz respeito a estes aspectos ser abordado mais amide, pelo seu potencial e importncia para o processo de trabalho em sade, o trabalho vivo, em virtude de sua capacidade inventiva e criativa de agenciar em ato, outros modos de cuidar, realizados por sujeitos no encontro. Apesar de sofrer constantemente uma captura de sua autonomia pela lgica instrumental do trabalho morto, institudo,

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Atua como um estmulo que agua a sensibilidade latitude do ambiente e te permite habitar o ilocalizvel. Ou seja, o modo como os corpos afetam e so afetados. Pode ser um filme, uma msica, um poema, um malestar, uma angstia, um leitura acerca de dados coletados em pesquisa, uma implicao epistemolgico com determinados mtodos enfim algo que toque a sua sensibilidade e aprofunde o seu olhar o abrindo para o ilocalizvel, o territrio sensvel e invisvel do corpo.

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ainda pode exercer seu relativo autogoverno e atravs de sua ao (desejo) operar um cuidado mais prescritivo ou optar por outro mais relacional e acolhedor. O mundo do trabalho, nas sociedades capitalistas, tem passado por uma srie de mudanas e transformaes que muitos consideram de proporo ainda no, de todo, assimilada. A intensidade dessa crise deve-se ao fato de ter sido atravessada em todos os sentidos por sistemas maqunicos de diferentes fluxos, (signos, sociais e materiais) que tendem a expropriar toda a singularidade, toda a vida do desejo quer seja na sua materialidade quer seja na subjetividade do trabalhador. Acerca do fascnio, domnio e expanso do capital em todos os campos da vida, Guattari (1987, p.191) diz:
O capital no uma categoria abstrata, um operador semitico a servio de formaes sociais determinadas. Sua funo de assumir o registro, a regulagem, a sobrecodificao das formaes de poderes prprios s sociedades industriais desenvolvidas, das relaes de foras e dos fluxos relativos ao conjunto das potncias econmicas do planeta.

Essas alteraes nos modos de organizao dos processos de trabalho e das formas de apropriao do saber e fazer do trabalhador, capitaneada pelo capitalismo mundial integrado (CMI) tm conseqncia direta nos modos de ser e agir dos trabalhadores, molecularizando-os cada vez mais, levando o processo de estranhamento34 do trabalho ao seu limite extremo (ANTUNES, 2005, p.149). Tudo isso ocorre sob um inquestionvel domnio dos agenciamentos maqunicos da indstria, da economia, da formao, da informao, etc., que se aperfeioam e miniaturizam ininterruptamente seus sistemas repressivos com srias repercusses para vida do trabalhador, e no caso da sade tambm para o usurio.
Nunca um homem que trabalha e pode dizer o mesmo para quanto ao desejo , mas um agenciamento de rgos e mquinas. Um homem no
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A expresso estranhamento do trabalho utilizada no sentido marxista e se refere existncia de barreiras que se opem ao desenvolvimento da personalidade humana, uma vez que o desenvolvimento das foras produtivas acarreta necessariamente o desenvolvimento da capacidade humana, contudo o desenvolvimento da capacidade humana no significa necessariamente o desenvolvimento da personalidade humana, ao contrrio pode avilt-la, desfigur-la produzindo sua morte (LUKCS, 1981 apud ANTUNES, 2005).

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mais se comunica diretamente com seus semelhantes: os rgos, as funes participam de uma montagem maqunica, que coloca em conjuno cadeias semiticas e todo um cruzamento de fluxos materiais e sociais (GUATTARI, 1987, p.181).

Ainda a este respeito Guattari (1987) refere que conhecer as engrenagens e o funcionamento dos agenciamentos maqunicos (mquina-semitica) dos diferentes centros de formao do poder seria condio essencial das lutas micropolticas do desejo, seja qual for o campo em que ocorra. S assim, poderia ser feito uma anlise molecular a partir destes agenciamentos, associando a teoria e a prtica. A ordem econmica capitalista encontra-se presente tanto na realidade material do mundo quanto na realidade psquica, atuando de diferentes maneiras. De um lado, produz modos de relaes no mbito das representaes que ditam o modo de estar e viver a vida. Assim nos diz como se trabalha, como se ama, como se fala, fabricando inclusive a relao com a produo, com a natureza, com os fatos, com o corpo, com o passado e o futuro, ou seja, fabrica a relao do homem com o mundo e consigo mesmo. Por outro lado, direciona os esquemas de conduta, de ao, de gestos, de pensamento, de sentido e de afeto, como tambm as montagens de percepo, memorizao e no para por a. Como resultante desse processo ocorre a homogeneizao e modelizao da subjetividade, com esvaziamento de todo conhecimento da singularidade, fazendo com que o produto do trabalho aparea como algo alheio, estranho e reificado (coisificado) a quem produz. Esse processo de estranhamento no se d apenas pela perda do objeto, como tambm abrange o prprio ato de produo. As relaes de produo no se estabelecem apenas nos sistemas sociais, mas desde o bero modelam um certo tipo de indivduo-consumidor. A reverso desse processo est relacionada a uma transformao dos processos materiais, a uma
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desterritorializao de todas as formas de produo, quer se trate da produo social ou da produo desejante (GUATTARI, 1987; p.188). Nesse modo de produo coexistem na arena micropoltica produtiva, diferentes nveis de estratificao e hierarquizao de capitalismo, a saber: a) o capitalismo segmentrio tradicional com seu modo de semiotizao que se apia no capital financeiro e monetrio; e b) o capitalismo mundial integrado (CMI) que se apia em um conjunto de servomecanismo tcnico-cientfico, macro e microssociais, dos meios de comunicao de massas e utilizam alm de os meios tradicionais de coero e controle direto, outros mais sutis e refinados, que requerem a cumplicidade e o consentimento passivo de cada indivduo, por atuar da seguinte maneira:
no funcionamento de base dos comportamentos perceptivos, sensitivos, afetivos, cognitivos, lingsticos, etc., que engasta a mquina capitalstica, cuja parte desterritorializada invisvel , sem dvidas, a mais implacavelmente eficaz. () O capitalismo se apodera dos seres humanos por dentro. Sua alienao pelas imagens e idias apenas um dos aspectos de um sistema geral de servomecanismo de seus meios fundamentais de semiotizao, tanto individuais como coletivos (GUATTARI, 1987, p.205).

Estas tcnicas de captura podem, tambm, intervir no nvel sensitivo, afetivo e da prxis, apresentar efeitos adversos e agenciar processos maqunicos desejantes em que os sujeitos recriam e inventam por si novas relaes produtivas, ou seja, um novo tipo de mais-valia maqunica. Quando a manifestao singular do desejo encontra ressonncia em uma multiplicidade de desejos reprimidos, isolados uns dos outros, esmagados pelas formas dominantes de expresso e de representao (GUATTARI, 1987, p.177) ele secreta seus prprios sistemas de referncia e de regulao. Vale ressaltar que o servomecanismo no coincide com a alienao social, enquanto essa engaja pessoas globais, representaes subjetivas facilmente
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manipulveis, aquela o servomecanismo maqunico35, tem a ver com

agenciamento de elementos infrapessoais, infra-sociais, em razo da economia molecular do desejo, muito mais difcil de assegurar no mbito das relaes sociais estratificadas (GUATTARI, 1987). Enfim o CMI no possui um nico centro de poder, seus centros de decises esto espalhados por todo o planeta e atinge indistintamente todos os nveis da pirmide social, no mbito material e imaterial, indo dos estados-maiores econmicos at a microfsica das organizaes. Para tanto utiliza tudo que estiver disponvel como sistemas de informaes e de manipulaes psicolgicas em grande escala atravs dos meios de comunicao de massa, das sondagens, dos sistemas de welfare, etc. aqui possvel conviver zonas de superdesenvolvimento e enriquecimento com polticas de conteno e de extermnio da fora coletiva de trabalho em outras regies. Os primeiros estudos sobre o processo de trabalho em um contexto mais amplo foram feitos por Karl Marx, que elaborou uma importante reflexo sobre o sentido e funcionamento do trabalho humano. No tenho a pretenso de fazer uma abordagem exaustiva sobre a teoria do trabalho, mas utilizar partes desta produo que sirva para subsidiar, aumentar a potncia e dar sentido ao objeto do estudo. Outros autores tambm contriburam nesse processo at porque, no creio que um

No original, asservissement, do latim servus (servo), tem um duplo sentido: a) o de servido, tanto da condio de servo ou do escravo e o ato de subjugar escravido, sujeio, submisso quanto do sistema de dependncia que liga o servo ao feudo, definido como o indivduo que no tm direitos, no dispe de sua pessoa ou de bens, cujos servios esto vinculados gleba e com ela se transferem; b) o de ciberntico de servomecanismo relacionado a sistema de controle automtico, com retroalimentao largamente aplicada na indstria de mecanismo como amplificador de energia, cuja especialidade o controle de elementos. O termo servo aqui se refere a uma servido mecnica. O servomecanismo possui como componente o servo-motor motor eltrico, hidrulico, etc. que funciona como elemento de controle final. So usados para manter o equilbrio da entrada e sada sejam quais forem as perturbaes e desequilbrios da entrada e sada. Para maiores detalhes ver Revoluo Molecular: pulses polticas do desejo de Flix Guattari.

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sistema de conceitos possa funcionar convenientemente fora do seu meio de origem, fora dos agenciamentos coletivos de enunciao que o produziram (GUATTARI, 1987, p.173). O trabalho um ato de fazer consciente que pressupe um conhecimento concreto, mesmo que jamais perfeito, de determinadas finalidades e meios. O que remete a uma dimenso fundamental da subjetividade do ser, isto , dimenso teleolgica, apontando para existncia no plano do trabalho de uma unidade inseparvel entre teleologia e causalidade (LUKCS, 1978 apud ANTUNES, 2005). Atravs do trabalho ocorre uma dupla transformao. Por um lado, o homem que trabalha transformado pela ao do seu trabalho e ao mesmo tempo atua na natureza desenvolvendo suas potencialidades e a subordina ao seu poder. Por outro lado, os objetos e as foras da natureza so transformados em meios, em objetos de trabalho, em matrias-primas usadas no processo de trabalho. Para trabalhar o homem utiliza diferentes tipos de matrias e instrumentos de trabalho para exercer seu poder sobre as coisas, de acordo com a finalidade perseguida. Se na viso do marxismo o trabalho condio precpua para o processo de humanizao do homem, tambm verdade que na sociedade capitalista o trabalho degradado e aviltado. O que deveria se constituir na finalidade do trabalho pervertido e depurado. Enquanto o processo de trabalho converte-se em meio de subsistncia, a fora de trabalho torna-se uma mercadoria cuja finalidade produzir outras mercadorias. O que deveria ser a forma de realizao do homem reduz-se a nica possibilidade de subsistncia do despossudo, tornando-se ento estranhado36

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Antunes (2005) utiliza a expresso o trabalho estranhado (die entfremdete Arbeit) e estranhamento (Entfremdung) ao invs de alienao (Entusserung), porque, enquanto esta ltima um aspecto intrnseco a

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(ANTUNES, 2005, p.126) frente ao produto de seu trabalho e frente ao prprio ato de produo da vida material.
Diferentes frmulas de captura do desejo das massas foram assim produzidas pelos diferentes sistemas totalitrios, em funo da transformao das foras produtivas e das relaes de produo (GUATTARI, 1987, p.180).

A atividade produtiva movida pela lgica do capital tende a eliminar as propriedades qualitativas do trabalhador pela fragmentao cada vez maior do seu processo de trabalho em operaes parciais, operando uma separao entre o trabalhador e o produto do seu trabalho. Este reduzido a um nvel tal de especializao que aumenta acentuadamente a atividade mecanicamente repetida. Esse processo de fragmentao e isolamento do saber-fazer atomiza o trabalhador interditando sua funo de mediador com a natureza, coisificando-o bem como as suas relaes. O trabalho enquanto expresso da atividade humana acompanha a histria de realizaes dos homens e em sua cotidianidade se desenvolve atravs laos de cooperao social decorrente do processo de produo material. a partir da realizao deste ato social que o homem se diferencia de todas as formas no humanas, isto , pela sua capacidade de abstrao, de figurar na mente a construo de um produto antes de transform-lo em realidade. Ao trmino do processo de trabalho aparece um resultado que j existia antes na imaginao do trabalhador.
O trabalho um processo de que participam o homem e a natureza, processo em que o ser humano, com sua prpria ao, impulsiona, regula e controla seu intercmbio material com a natureza. (...). Atuando assim sobre a natureza externa e modificando-a, ao mesmo tempo modifica sua prpria natureza (MARX, 2006, p.221).

toda objetivao, o estranhamento refere-se existncia de barreiras sociais que se opem ao desenvolvimento da personalidade humana.

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Para esse autor o trabalho deve ser compreendido tanto em sua dimenso operativa como uma atividade quanto em sua dimenso social como uma prxis, visto que a relao do homem com o mundo se d em um processo de produo mtua. O que importa aqui destacar que o territrio do trabalho , tambm, permevel a todas as foras, os fluxos e as interaes, a todas as influncias do campo social, podendo o homem atravs de sua ao descobrir, criar e promover outros modos de intervir. Essa especificidade do trabalho humano traz consigo algumas implicaes que so inerentes a sua constitutividade. A primeira delas refere-se ao fato de que antes de ser realizado concretamente ele idealizado mentalmente, um recorte interessado da realidade voltado para um determinado fim, satisfizer uma necessidade atravs da atividade laboral. O segundo aspecto diz respeito a sua diversidade em pensar esses recortes e a singularidade de cada realizao mostrando a inter-relao existente entre modos interessados de pensar e fazer e a organizao do processo de trabalho, quer dizer, existe uma relao entre a inteno de quem produz e o modo como realiza o trabalho para o processo de produo. Se acompanharmos atentamente como o homem vai sendo desenhado para realizar uma interveno tecnolgica ou assistencial, observamos que os produtos so social e historicamente construdos, visto que os mesmos representam um recorte interessado da realidade e a satisfao de uma necessidade, orientada para uma finalidade expressa de forma explcita ou implcita. A realizao de qualquer processo produtivo envolve a utilizao de certos elementos constitutivos ao trabalho, a saber: a) o prprio trabalho, a atividade em
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ato adequada a um fim; b) objeto de trabalho, a matria a que se aplica o trabalho podendo ser a substncia principal de um produto, ou contribuir para sua constituio e por fim; c) os instrumentos de trabalho ou os meios de trabalho so as condies matrias necessrias realizao do processo de trabalho (MARX, 2006). O resultado da combinao desses elementos vai conformar um processo de trabalho expresso da realizao de um produto, como um computador, uma consulta, entre outros. Para que dessa combinao resulte a realizao de certo produto necessrio que eles sejam articulados e organizados de tal forma que venha atender a necessidade da interveno ou do projeto anteriormente pensado. Este modo de organizao passa pela existncia de um saber especfico que permite o trabalhador em sua ao reunir estes elementos atravs do seu trabalho vivo em ato. Assim, no basta apenas idealizar mentalmente a interveno preciso ter um certo saber tecnolgico, um saber aplicado para transform-lo em um produto especfico. O homem satisfaz a suas necessidades de forma direta como meio de subsistncia, objeto de consumo, e de forma indireta, como meio de produo. Nessa perspectiva, o processo de trabalho apresenta uma dupla funo: uma de ser dispndio de fora de trabalho do homem no sentido fisiolgico, e nessa qualidade passa a ser trabalho abstrato que gera o valor da mercadoria. A outra se refere ao dispndio de fora de trabalho do homem sob forma especificamente adequada a um fim, e nessa qualidade de trabalho concreto e til produz valores-de-uso (MARX, 2006). Observa-se que a dimenso abstrata do trabalho mascara e diminui a potncia da dimenso concreta, de trabalho til em virtude do fetiche que tem a
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mercadoria ao ocultar as dimenses sociais do prprio trabalho, mostrando-as como inerentes aos produtos do trabalho. As relaes entre o trabalho individual e o trabalho total por no estarem visveis apenas so percebidas como relaes entre objetos coisificados (ANTUNES, 2005). As contribuies de Flix Guattari nos ajuda a refletir sobre as diferentes tcnicas de capturas utilizadas pelas mquinas totalitrias interditando a realizao do trabalho concreto.
O valor marxista abstrato sobrecodifica o conjunto do trabalho humano concretamente destinado produo dos valores-de-uso. Mas o movimento atual do capitalismo tende a que todos os valores-de-uso tornem valoresde-troca e que todo trabalho produtivo dependa do maquinismo (GUATTARI, 1987, p.195)

A utilidade de uma mercadoria ou coisa faz dela um valor-de-uso37, de um bem, por apresentar determinadas propriedades materiais que lhes so inerentes. Esse carter da mercadoria no depende da quantidade de trabalho empregado para obter suas qualidades teis. O valor-de-uso s se realiza com a utilizao ou o consumo, ele constitui o contedo material da riqueza e so veculos materiais do valor-de-troca. O valor-de-troca revela-se na relao quantitativa que estabelece entre os valores-de-uso de diferentes espcies, na medida em que se trocam38, essa relao muda no tempo e no espao. Aqui, o vnculo social entre as pessoas se transforma em uma relao social entre coisas, ou seja, assume a forma fantasmagrica de uma relao entre coisas. Essa sua condio faz com que aparea como algo

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O valor natural de determinada coisa consiste em sua capacidade de prover as necessidades ou de servir as comodidades da vida humana. (John Locke em Algumas consideraes sobre as conseqncias dos juros baixos). No sculo XVII worth significava valor-de-uso e value valor-de-troca. 38 O valor consiste na relao de troca que se estabelece entre uma coisa e outra, entre a quantidade de um produto e a de outro.

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causal e relativo sendo considerado como uma contradio a sua especificidade de ser inerente mercadoria39. Como valores-de-uso as mercadorias tm qualidades diferentes enquanto que como valores-de-troca s podem diferir apenas na quantidade, no contendo nenhum valor-de-uso. Se o valor-de-uso de uma mercadoria lhe for subtrado, s lhe restaria uma propriedade, a de ser produto do trabalho em transformao. Ao desaparecer o carter til dos produtos do trabalho, tambm desaparece o carter til dos trabalhos neles corporificados desaparecendo as diferentes formas de trabalho concreto que so reduzidas a uma nica espcie de trabalho, o trabalho humano abstrato. O produto do trabalho considerado valor-de-uso, porque tem incorporado ao objeto outros valores-de-uso, produtos de anteriores processos de trabalho que lhe imprimiu as qualidades teis, ou seja, cristalizaes de trabalhos vivos que foram incorporados pela lgica instrumental do trabalho morto. Esse processo vai fabricando uma complexa rede de relaes entre produo, consumo e necessidade. Em relao necessidade observa-se um duplo movimento: por um lado, existe uma necessidade sentida que determinado servio no pode satisfazer representado pelo consumo do produto final, e por outro, o acesso a este produto final se d atravs da satisfao de uma outra necessidade colocada pelo mercado e que tambm expressa pela satisfao da necessidade daquele a quem recorre com os produtos de seu trabalho. Ainda, sobre essa questo, gnes Heller (1986) refere no ser casual Marx enfatizar que o capitalismo fabrica necessidades mltiplas e ricas, do mesmo modo que provoca

empobrecimento do homem e converte o trabalhador em um ser sem necessidades.

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Nada pode ter um valor-de-troca intrnseco. (Barbon) ou O valor de uma coisa exatamente o que ela d em troca (Butler).

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Alm de ser histrica e socialmente construda, a necessidade tambm manipulada e a liberdade e autonomia das pessoas em decidir o que mais lhe convm so aparentes, uma vez que essa eleio feita pelo particular que plasma as necessidades individuais no em conformidade com a personalidade humana, mas, sobretudo, pelo lugar que ocupa na diviso do trabalho. A expresso mais significativa desse empobrecimento das necessidades dada pela reduo e homogeneizao do trabalhador, ou seja, El trabajador debe privarse de toda necessid para poder satisfacer uma sola, mantenerse em vida (HELLER, 1986, p.65). Normalmente a idia de necessidade esta associada carncia e ao consumo de alguma coisa que precisamos adquirir, no entanto no pensamento de Deleuze e Guattari (apud MERHY, 1997a, p. 88) a dimenso da necessidade expressa um ser que em potncia deseja ser, deseja positivamente existir, ser mundo e parte dele como uma vontade de potncia de ser, como uma mquina desejante40. No campo da sade devido s especificidades inerentes a constitutividade do seu processo de trabalho, a abordagem desse tema assume algumas

particularidades na medida que no momento do encontro entre o trabalhador e o usurio para produzir o cuidado que ocorre concomitantemente produo-consumo. Em qualquer estabelecimento de sade o usurio busca a satisfao de uma necessidade, a resoluo do seu problema de sade, expressa atravs do consumo de uma interveno teraputica e assistencial, que tem um valor-de-uso fundamental

40

So mquinas binrias, de regra binria, intensiva e singular que se conectam uma com a outra atravs de fluxos e cortes na produo do desejo. So multiplicidades que compe a realidade (DELEUZE e GUATTARI, 2004b).

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por produzir um bem de valor-de-uso inestimvel, cuja finalidade mant-lo vivo e com autonomia para exercer as suas atividades. Aqui, o que se oferta no est disponvel no mercado como uma mercadoria que algum adquire e paga. 2.1.1. O Processo de Trabalho em Sade: territrio de constituio de homens em ao Buscou-se com a discusso anterior situar o trabalho em sade neste contexto, sublinhado que este processo de sujeio, no sentido guattariano, engloba tanto o servomecanismo controle de elementos infrapessoais e infra-sociais quanto alienao social controle de pessoas globais e representaes subjetivas, que os trabalhadores esto submetidos. So afetados por esse processo todos os trabalhadores, inclusive os do campo da sade. O processo de trabalho em sade faz parte das transformaes ocorridas no campo da produo, da economia e da geopoltica do mundo, no est dissociado dos processos mais gerais que permeiam o mundo do trabalho, compartilha com as caractersticas de outros processos que se do na indstria e em outros setores da economia. Ao contrrio do que se pensa ele as acompanha e contribui com a acumulao do capital, atravs da (re)produo, manuteno e controle da fora de trabalho, agenciando em diferentes contextos processos microrepressivos

instituintes41 que potencializam a sua capilaridade e penetrao no tecido social. Para Guattari, (1987) as mquinas totalitrias do capitalismo so responsveis por esse processo de modelizao e disciplina visto que:
[] captam a energia do desejo dos trabalhadores, esforam-se para dividlos, particulariz-los e moleculariz-los. Infiltram-se em suas fileiras, suas famlias seus casais, suas infncias; instalam-se no corao de sua subjetividade e de sua viso de mundo (GUATTARI, 1987, p. 186).
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So foras produtivas que tendem a transformar e fundar as instituies (BAREMBLITT, 2002).

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Na sociedade capitalista, o trabalho humano est dividido conforme os momentos e as especificidades de cada tipo de produo e tarefas (diviso tcnica) e vem acompanhado por uma organizao hierrquica que institui diferenas de poder, prestgio e lucro nem sempre justificada pela importncia produtiva daqueles que detm esses lugares. Essa diviso responsvel pela a superdeterminao da diviso tcnica pela diviso social do trabalho originado a anomia ou diviso patolgica do trabalho que se caracteriza por uma solidariedade mecnica (LOURAU, 1975). A diviso do trabalho vai desde a separao de profisses diferentes at aquela em que diversos trabalhadores dividem entre si a elaborao de um nico produto. Encontramos na sociedade trs tipos de diviso do trabalho, a saber: a) aquela que distingue os produtores em agricultores, manufatores e comerciantes, correspondendo aos trs ramos principais do trabalho nacional; b) a chamada de especial e refere-se diviso de cada ramo do trabalho em espcies; c) a diviso de trabalho qualificada como diviso de tarefas ou diviso do trabalho propriamente dita, a que se estabelece em cada ofcio ou profisso (MARX, 2006). A evoluo da diviso social do trabalho42 intensificou de tal forma a produo que provocou uma molecularizao e uma desterritorializao cada vez mais acentuada da fora de trabalho (GUATTARI, 1987), levando a produo de subjetividades serializadas. Esses processos tm permitido ao capital aperfeioar e miniaturizar seus sistemas repressivos para que atuem na subjetividade e viso de mundo do conjunto dos trabalhadores, como tambm tem destrudo as
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Desde a antiguidade existe a diviso social do trabalho em manual e intelectual, mas sua consolidao e a sua institucionalizao vai ocorrer, apenas na Idade Mdia (sculo VIII). O mdico, renncia das desprezadas atividades manuais, adquire um prestgio social que vai aumentando com o transcorrer do tempo (NUNES, 1989).

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territorialidades humanas tradicionais, deixando as foras produtivas aptas para liberar a energia molecular do desejo. A expanso da diviso social e tcnica do trabalho produz no trabalhador alienao de um no saber por no conhecer as reais condies em que est trabalhando. Isso decorre, de um lado, da ausncia de um conhecimento nunca adquirido e que esteve oculto pela estrutura organizacional das instituies e de outro lado, por estarem expostos, a um processo de doutrinamento ativo por parte das classes dominantes que lhes transmite uma definio de mundo e de trabalho a partir dos seus valores. Na sade, essa expanso se vincula a organizao social da medicina, em que a questo da autonomia aufere o controle, o monoplio, a autoridade do saber e o poder profissional dos mdicos sobre outras categorias, hierarquizando as ocupaes, inclusive com seus pares, que dependem do conhecimento deste campo para seu exerccio cotidiano (FREIDSON, 1998). O tratamento dado aos problemas advindos das contradies presentes na organizao do trabalho tem sido de trat-los como simples questo de anomia43, de negociao ou comunicao, mas sem sair da lgica do sistema. Ou seja, sem que se tome conscincia de que os determinantes bsicos da alienao so causadores dessa problemtica, e encontram-se presentes no seio das sociedades industriais que funcionam a partir das mquinas semiticas que decodificam, cada vez mais, todas as realidades, todas as territorialidades anteriores (GUATARRI, 1987, p.188).
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Refere-se ao grau em que as partes que compem a estrutura social esto integradas, pois a mesma determinada, em boa parte, pelas metas a atingir pelos indivduos (ser rico, famoso, culto...) e pelas regras para atingi-las (leis, costumes...). Surge quando as normas de conduta estabelecidas como regras pela sociedade para se alcanar metas sociais no esto devidamente cumpridas, ou seja, usada para explicar os desvios face s normas sociais por parte de certos grupos (condutas desviadas anormais) (LORAU, 1975).

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A diviso social e tcnica do trabalho44, organiza os processos de trabalho para produzir o cuidado a partir de duas lgicas, a saber: a do trabalho artesanal45 do tipo profissional e a do trabalho parcelado da diviso manufatureira do trabalho, onde a concepo e execuo se do separadamente alienando o trabalhador do processo de produo global. Aqui, as aes so compartimentalizadas, com poucos espaos para o dilogo e integrao, as relaes hierrquicas so verticalizadas e de comando como as que ocorrem com as atividades de apoio e no exerccio de profisses como a enfermagem, fisioterapia, nutrio e farmcia. Os critrios criados para dividir o trabalho tm como gnese social segmentao artificial criada entre trabalhador manual e trabalhador intelectual, entre profisso e semiprofisso, profisso e ocupao. medida que aumenta esta separao, os agentes do trabalho perdem o controle sobre o mesmo ficando alienado do processo de produo global. A diviso tcnica, tendo por base critrios de oposio dual, leva a uma diviso social na qual aqueles que possuem o conhecimento exercem o domnio sobre as outras categorias profissionais. Este domnio tambm exercido sobre o paciente, o qual rotulado como incapaz de resolver os seus problemas e participar da elaborao do seu projeto teraputico, por no possuir um ncleo de saber especifico. Tais condies acerca do modo de produzir os atos em sade so perpetuadas e asseguradas pela existncia das

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Deriva-se do carter especfico do trabalho humano. Enquanto a diviso social do trabalho divide a sociedade em ocupaes apropriadas a cada ramo da produo, a diviso pormenorizada do trabalho destri as ocupaes, atravs do parcelamento dos processos implicados na feitura do produto em numerosas operaes executadas por diferentes trabalhadores, tornando o trabalhador inapto para realizao de qualquer processo global de produo (MARX, 2006; BRAVERMAN, 1997). 45 Essa denominao tem origem nas corporaes de artfices da idade Mdia pela forma de trabalho desenvolvida, onde os produtores tinham domnio sobre seu processo de trabalho, controlando seu ritmo e produo, bem como a produo e reproduo dos conhecimentos relativos ao seu trabalho, alm de ser proprietrio dos meios de produo.

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corporaes como forma de governo de democracia direta (NUNES, 1989, p.62), cuja funo precpua proteger seus membros contra o poder de qualquer entidade. Apesar de compartilhar alguns aspectos em comum com os demais tipos de trabalho, o processo de trabalho em sade mais do que outros, facilmente desvinculado da idia geral de trabalho devido s especificidades que apresenta (GONALVES, 1994), como pode ser visto na expresso de Polack (apud NUNES, 1989, p.56)
A ateno mdica no um produto, um objeto separvel do seu agente, uma mercadoria suscetvel de circular como um autntico valor-de-troca. Este produto no desaparece ao ser consumido. Quando se dirige fora de trabalho, o ato teraputico elava o nvel da produtividade, a ateno indiretamente produtiva (). As foras produtivas so seu objeto de referncia. relativamente direta, imediata, pela prpria influncia da atividade de sade sobre a marcha da economia. O sistema de ateno tem sob seu controle a parte humana da atividade de produo: o trabalho.

O trabalho em sade faz parte integrante do setor de servios e compreende todos os tipos de trabalho ou de organizao do trabalho que claramente no podem ser classificados como primrio (extrativo) ou secundrio (produtivos)46 (OFFE, 1991). Tendo em vista a sua especificidade de ser realizado entre pessoas com base em um processo relacional em que o sujeito contribui com sua realizao, fornecendo valores-de-uso substantivos para o mesmo, torna-se co-participe do processo e responsvel, em certa medida, pelo xito do mesmo. Enquanto um servio reveste-se de caractersticas especficas que, por um lado o distancia do padro industrial, por outro, incorpora progressivamente um
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O setor primrio o conjunto de atividades econmicas em que se d uma relao direta dos produtores

com a natureza, incluindo a agricultura, a criao de animais e a minerao. O setor secundrio refere-se ao conjunto de atividades econmicas relacionadas com a indstria de transformao, j, o setor tercirio ou de servios abrange o comrcio, o transporte de mercadorias, as atividades relacionadas com a elevao da capacidade de trabalho da mo-de-obra, como sade e educao e todo um conjunto de atividades relacionadas com o bem-estar dos indivduos e coletividades como segurana, cultura, lazer etc.

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grande volume de inovaes tecnolgicas. Essas inovaes afetam claramente o prprio processo de trabalho, ameaando em determinado nvel, alguns parmetros tradicionais de autonomia. Em geral, pode se dizer que o valor do trabalho de um profissional de sade somente se realiza quando presta um atendimento, e no quando fica disponvel ao trabalho. Isso interfere nos mecanismos de definio de ganhos, uma vez que o produto (no caso um servio) uma mescla entre trabalho efetivamente realizado e trabalho potencial (RIBEIRO; SCHARAIBER, 1994). Tem sido considerado um trabalho coletivo institucional com caractersticas do trabalho profissional, da diviso parcelar ou pormenorizada do trabalho e da lgica taylorista de organizao e de gesto do trabalho (PIRES, 1999; RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2004). Pode, ainda, ser considerado como um conjunto de saberes e de prticas organizados com a finalidade de realizar uma interveno sobre um problema de sade, de acordo com os critrios adotados pelo modelo de ateno do servio e visa alterar uma lgica de sofrimento ou alterar sua produo ao nvel do conjunto das relaes sociais (MERHY, 1997a, 1998). A micropoltica do processo de trabalho do ACS atravessada por lgicas prprias das vivncias da famlia no territrio e domiclio e da equipe Sade da Famlia (ESF) na unidade, onde os sujeitos que a convivem entre si, sofrem afetamentos em seus encontros mtuos, agenciando a produo de diferentes modos e perfis de cuidar. Neste espao de produo, ocorrem as microconexes, que so instituintes e possibilitam um mergulho em profundidade na cotidianidade do trabalho do ACS.

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Quando isso ocorre pelo desejo enquanto fora de constituio do novo dos sujeitos produtores dos atos de sade, a realidade entrecortada por um primeiro plano, dos afetos, em que vrios fluxos de intensidades se formam no encontro entre trabalhadores, usurios, comunidade e todos os atores implicados com o ato de cuidar. Nesse sentido, Deleuze (2002, p.32-33) nos chama ateno sobre a potncia dos corpos no encontro:
Da a fora da questo de Espinosa: o que pode um corpo? De que afetos ele capaz? Os afetos so devires: ora eles nos enfraquecem, quando diminuem nossa potncia de agir e decompem nossas relaes (tristeza), ora nos tornam mais fortes, quando aumentam nossa potncia e nos fazem entrar em um indivduo mais vasto ou superior (alegria).

Segundo o autor, estes encontros podem produzir paixes alegres, com aumento de potncia e fora vital, ou paixes tristes, com a reduo da potncia e fora vital. Ademais, podem tambm agenciar outras conexes e fluxos no produtoras de devires e de vida, mas de reproduo e de morte como todos os tipos de violncia, de segregao, de dominao, de mistificao, de ditaduras atravs dos processos de semiotizao. Em um segundo plano organizacional, ocorre o encontro entre os diversos agentes institucionais portadores de diferentes projetos e interesses que se relacionam, disputam e produzem contratualidades conforme as relaes de micropoderes e os tipos de poder presentes nas estruturas dessas organizaes, como: o poltico, o tcnico e o administrativo. As relaes de poder estabelecidas e a relativa autonomia/autogoverno dos trabalhadores na conduo do seu processo produtivo iro definir o modo de realizao da assistncia e de articulao dos arranjos tecnolgicos.

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De um lado, o trabalho em sade tende a ser compreendido no nvel das representaes sociais dominantes como profundamente ancorado na cincia assumindo seus instrumentos de trabalho materiais uma posio privilegiada; de outro, assume as particularidades inerentes diviso social e tcnica do trabalho, que organiza os servios de sade para produo do cuidado a partir de duas lgicas: a do trabalho artesanal do tipo profissional, e a do trabalho parcelado, em que a concepo e execuo se do separadamente, alienando o trabalhador do processo de produo global. A organizao tecnolgica do processo de trabalho tem se constitudo em um forte analisador da organizao da assistncia sade, por revelar a paradoxal relao entre o trabalho morto e trabalho vivo no ncleo produtivo do cuidado. Em situaes de forte captura do trabalho vivo, na ao cotidiana dos trabalhadores, e mesmo nas tenses especficas do processo produtivo, abrem-se linhas de fuga formas singulares de cuidar so exercidas, sendo o trabalho vivo que opera em alto grau de liberdade, o propulsor destas linhas. As peculiaridades presentes no processo de trabalho em sade, entre a dinmica produo, consumo e necessidade fazem com que esteja sempre em estruturao, no permitindo a existncia de um padro sobre o produto final realizado e nem a possibilidade de verificar a satisfao gerada no atendimento da necessidade. Existe uma dificuldade maior de captura plena do trabalho vivo em ato no espao intercessor em que se realiza o cuidado, devido liberdade e autogoverno do trabalhador em ao. As caractersticas de criao, potncia e inovao constitutivas do trabalho vivo em ato tm ampliado as necessidades de aprisionamento de sua ao instituinte por intervir na dobra da dimenso da gesto:
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 ao sobre o processo de definio micropoltico da poltica e ao operadora da produo de bens (MERHY, 1997a, p.98). Para esse autor, o trabalho em sade um processo relacional, que se d a partir do encontro entre duas pessoas onde se estabelece um jogo de expectativas e produes criando espaos de escutas, falas, empatias e interpretaes (MERHY, 1998, 2005). O cuidado se produz atravs do trabalho vivo em ato, ou seja, sua produo e consumo ocorrem no exato momento da sua produo e o seu produto resulta da prpria realizao da atividade. Nesse espao intercessor, o cuidado assume configuraes diversas e inesperadas decorrente do protagonismo dos atores envolvidos que fornecem matrias de expresso substantivas para sua produo. A realizao de qualquer interveno assistencial envolve o uso de diferentes tecnologias que servem como mediadoras do processo produtivo. Acerca desta questo Ricardo Bruno Mendes Gonalves (1994) oferta uma importante contribuio, para rea da sade coletiva, ao acrescentar a noo de tecnologia47 uma forma particular de existncia da mesma, o saber e seus desdobramentos materiais e imateriais na produo dos servios de sade. Assim, define o conceito tecnologias materiais para os instrumentos e tecnologias no materiais para o conhecimento tcnico usados na produo da sade. As tecnologias materiais tm como representantes os equipamentos, as mquinas, as normas, os protocolos que so mais estruturados e organizados,

47

Gonalves (1994, p.32) considera a tecnologia como um conjunto de saberes e instrumentos que expressa, nos processos de produo de servios, a rede de relaes sociais em que seus agentes articulam sua prtica em uma totalidade social. Ou seja, o conjunto de conhecimentos utilizados para realizar algo, neste caso, os atos assistenciais.

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enquanto as tecnologias no materiais so expressas pelo saber e o conhecimento estruturado. Convm aqui destacar que toda tecnologia vem do conhecimento, por exemplo, as mquinas e equipamentos nada mais so do que a incorporao deste conhecimento que ganha materialidade e valor com o trabalho. Ampliando esta discusso Emerson Elias Merhy (1997a, 2005) recupera o conceito de trabalho vivo e chama ateno para sua potencialidade em agenciar processos instituintes na produo dos atos de sade pelo relativo autogoverno que o trabalhador assume na realizao de uma interveno tecnolgica ou assistencial. Essa liberdade para interferir em certos contedos do processo de trabalho marcada pela ao do trabalho vivo em ato sobre o que est dado ou lhe ofertado pelo trabalho morto e as finalidades que persegue. Para produzir o cuidado o trabalhador o faz sempre operando um trabalho morto, expresso pelas ferramentas, matria-prima, normas, resultante de um trabalho humano anterior, que foi incorporado pela lgica instrumental advinda da cristalizao do trabalho vivo em morto j institudo, e do trabalho vivo expresso pelo trabalho humano em ato, criador e institunte (FRANCO, 2003b; MERHY, 1997a, 1998, 2005). Assim, ele opera sob a tenso desses dois plos que convivem simultaneamente na realidade, como em uma dobra, conforme Deleuze (apud Oliveira, 2005, p.59): A dobra mostra um cenrio diferente daquele que opunha interior/exterior. Nessa perspectiva, o processo de trabalho comporta distintas lgicas. Uma se refere ao trabalho vivo, ou seja, o momento do trabalho em si, em que o trabalhador est em ao e atravs do seu autogoverno tem possibilidade de criar e inventar neste ato. A outra, a cristalizao do trabalho morto e as distintas lgicas que
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comporta: uma tem a ver com a cristalizao do trabalho morto em uma certa sabedoria, no saber especfico do trabalhador intervir em um problema do seu ncleo de saber profissional; a outra quando ele se faz presente na forma de ferramenta, como o estetoscpio. A esse respeito importante observar que uma das dimenses tecnolgica presente no trabalho morto, as tecnologias duras, exerce uma forte captura sobre o trabalho vivo em ato, impossibilitando-o de exercer uma ao de forma mais autnoma. A tenso constitutiva presente no trabalho morto e no trabalho vivo definir a articulao entre ncleos tecnolgicos do processo de trabalho e o modo de operar o cuidado em determinado servio. Caso haja centralidade do trabalho morto haver uma captura do trabalho vivo com diminuio da potncia de agir dos trabalhadores na elaborao de atos cuidadores. Ou ao contrrio, pode operar na lgica do trabalho vivo aumentando a autonomia do trabalhador que passa a operar o seu trabalho com alto grau de liberdade, exercendo um relativo autogoverno sobre sua atividade produtiva. A produo do cuidado envolve a utilizao de recursos tecnolgicos expressos por trs tipos de tecnologias de sade (MERHY 2005), a saber: as tecnologias duras48, referem-se ao conjunto de mquinas e equipamentos usados nas aes assistenciais realizadas; as leve-duras49 esto inscritas no conhecimento bem estruturado dos saberes profissionais e no seu modo de agir e as tecnologias leves dizem respeito s relaes e as intervenes voltadas para o acolher, o responsabilizar e a criao de vnculos, ou seja, o espao de atuao da clnica e do
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Tem como caracterstica uma estrutura j dada a priori, isto , um instrumento pr-programado para produzir e vai faz-lo sempre da mesma forma (FRANCO, et al 2004). 49 Apresenta uma parte estruturada, o conhecimento e outra leve na medida em que sua aplicao realizada pelo trabalhador em sua singularidade.

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ncleo das atividades cuidadoras, onde todos trabalhadores so operadores do cuidado (MERHY, 1997a, 1998, 2000). a partir da interseo desses encontros recortados de significados, conflitos e tenses, que ser pensado o processo de trabalho do ACS na equipe de sade da famlia (ESF) como um recorte interessado da realidade e como um campo de disputa e tenso. Ademais, no exerccio de sua prtica cotidiana com as famlias, na unidade de sade, no territrio e no domiclio, que o ACS vai tecendo, atravs do seu jeito de ser e viver, de afetar e ser afetado, a sua relao com o mundo e com outros corpos.50 Nesse processo de produo cria e recria a natureza ao mesmo tempo em que produz e reproduz a si e os outros. Corpos sero entendidos no apenas como corpos humanos, mas sonoros, animais, corpo de idia, de uma lngua, de uma coletividade, de instituies (ROLNIK, 2006). O processo de trabalho pode ser analisado a partir de duas perspectivas: procedimento centrado51 quando est perpassado por lgicas capitalsticas, mais comprometidas com a produo de procedimentos na soluo dos problemas de sade que deve enfrentar e encontra-se preso s estruturas de segmentao molar, do organizado e do institudo; e usurio-centrado52 quando est mais comprometido com o cuidado, segundo uma lgica relacional, centrada nas necessidades dos usurios. Aqui, os trabalhadores com seus saberes e prticas, e a relativa liberdade e autonomia do seu trabalho vivo assumem o comando da interveno teraputica,
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Espinosa define o corpo na sua individualidade de duas maneiras simultneas. A primeira diz respeito s relaes de movimento e de repouso e de velocidades e de lentides entre as partculas que o define e a outra se refere ao poder de afetar e ser afetado dos corpos. E chama ateno de que os corpos no devem ser definidos por sua forma, funo, rgos, substncia ou como sujeito, mas pelos modos que se reporta a essa complexa relao do corpo e pensamento definida anteriormente (DELEUZE, 2002). 51 Considerado como uma modalidade de interveno centrada nas tecnologias duras a partir de um saber estruturado reduzido produo de procedimentos. Aqui ocorre mediocrizao da prtica clnica, inclusive no sentido dos saberes estruturados que incorpora (MERHY, 1998). 52 Quando os projetos teraputicos e os atos assistenciais esto voltados para necessidades das pessoas.

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podendo intervir no contedo de certa etapa do processo de trabalho ou no processo como um todo. Refletir sobre os processos e tecnologias de trabalho em sade requer assumir toda complexidade do modo de se produzir e atuar em sade e a necessria multidisciplinaridade deste agir, como ponto de partida e chegada para o ordenamento das prticas clnicas e sanitrias responsveis em processar o cuidado em sade. Exige um reordenamento das relaes entre trabalhadores e usurios atravs de um movimento combinado de singularizao da ateno, e publicizao da gesto organizacional e do processo produtivo em sade (MERHY, 1998) que se d pela mudana da postura e atitude do conjunto dos trabalhadores. Assim, Guattari nos informa que, s um grupo sujeito pode trabalhar os fluxos semiticos, quebrar as significaes, abrir a linguagem para outros desejos e forjar outras realidades. (GUATTARI, 1987, p179) Campos (1997b) considera importante para potencializar o trabalho em sade alguns eixos operativos, a saber: a) autonomia e responsabilidade; b) gesto participativa; e c) mudana de aspectos da clinica e da sade pblica. Aqui, no se discute acerca da importncia desses eixos, apenas os consideram insuficientes para dar conta de determinados aspectos do processo laboral visto que o trabalho vivo enquanto dispositivo institunte presente na micropoltica do trabalho em sade, traz em si atributos de liberdade, inventividade e criao, que poderiam potencializlos. Nessa direo Franco et al. (2008) apontam a potencialidade do trabalho vivo em compor afetos com outros corpos, produzindo novos modos de cuidar:
A liberdade constitutiva do Trabalho Vivo em ato, associado aos agenciamentos de desejo imanentes atividade produtiva de cada trabalhador, vo produzindo uma dada realidade social, inscrito no mundo

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do trabalho em sade. O trabalho em sade vai se produzir circunscrito a um determinado territrio existencial, que opera em um referencial ticopoltico no qual os trabalhadores adotam como plano de consistncia entre ele e o cuidado que realiza (FRANCO et al., 2008, p.6).

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2.2. O DESEJO E A PRODUO DE SUBJETIVIDADE

Tais mutaes da subjetividade no funcionam apenas no registro das ideologias, mas no prprio corao dos indivduos, em sua maneira de perceber o mundo, de se articular com o tecido urbano, com os processos maqunicos do trabalho e com a ordem social suporte dessas foras produtivas. (GUATTARI; ROLNIK, 2005, p. 34)

Este captulo aborda questes relacionadas produo do desejo e da subjetividade e busca inserir nesta discusso a produo da subjetividade do ACS e as relaes advindas dos diferentes modos de cuidar de si e do outro no cotidiano de trabalho. Sendo o desejo a fora motriz inconsciente, de produo do real social, constitutiva da subjetividade que no plano da micropolitica do trabalho torna os sujeitos protagonistas dos processos de mudana e de inveno de novos devires. Ao operar por agenciamento associa-se tambm a outra idia segundo a qual a produo do mundo se d por fora tambm de subjetividades desejantes.

Pensar essas categorias a partir dessas dimenses aponta para formas de construo de uma nova ordem e nos permite vislumbrar no prprio sujeito a possibilidade de criar e viver uma outra realidade. Nessa perspectiva, buscou-se articular essas contribuies tericas a alguns incmodos presentes durante a pesquisa acerca da desterritorializao traada na subjetividade do ACS, desde sua implantao no PSF de Atlntida at o presente momento.

2.2.1. Produo da Subjetividade na Sociedade Capitalista: Territrio das Mquinas de Controle? A subjetividade fabricada por mquinas territorializadas, como as corporaes profissionais, as escolas, as classes, as castas. E no sistema capitalista globalizado a produo industrial e ultrapassa os muros das naes,
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internacionalizando-se. Conforme Deleuze (2006, p.216) cada tipo de sociedade corresponde a um tipo de mquina: as mquinas simples ou dinmicas para as sociedades de soberania, as mquinas energticas para as disciplinares, as cibernticas e os computadores para as sociedades de controle53. O sistema atual que define a nossa sociedade se conecta diretamente com as grandes mquinas produtivas, sociais e psquicas que definem o modo de perceber o mundo. As mquinas54, nessas sociedades, exprimem as formas sociais das quais se originaram e a quem serviu. As sociedades de controle prescindem da ajuda dos aparelhos de normalizao de sistemas fechados, que funcionavam atravs de modelos. Aquelas so consideradas como uma modulao, como uma modelagem, mudam continuamente, no chegando a se constituir, vo se transformando sempre em outros moldes. Os contedos da subjetividade dependem, cada vez mais, de diferentes sistemas maqunicos (GUATTARI, 1993, p.177-178) de modelizao das formas de vida. As subjetividades arcaicas ou pr-capitalistas, ainda, no so engendradas por mquinas sociais, retricas, iniciticas presentes nas instituies religiosas, militares, corporativas, clnicas que passaram a ser denominados de equipamentos coletivos

Substitui as sociedades disciplinares (sculo XVIII, XIX e incio XX) responsveis pela organizao dos grandes meios de confinamento, fbrica, escola, hospital e priso. A sociedade de controle atua tanto em sistemas abertos quanto em sistemas fechados, no apresentam uma moldura precisa, auto-deformante, os indivduos so divisveis e dividuais, aqui a fbrica substituda pela empresa e nunca se termina nada (DELEUZE, 2006) 54 Creio ser necessrio precisar o que estamos entendendo por mquina e situ-la na perspectiva deste trabalho, para tanto ser feito, inicialmente, uma distino entre mquina e mecnica. Essa ultima pressupe relaes ordenadas com o exterior e fechadas sobre si mesma, enquanto a primeira so consideradas em sua evoluo histrica engendrada umas com as outras, selecionam-se, eliminam-se, nunca funcionam isoladamente, mas, por agregao ou agenciamento, no se resumem apenas as mquinas tcnicas, mas tambm a outros tipos; mquina econmica, mquina de formao, mquina comercial, mquina social, etc (GUATTARI, 1987)

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de subjetivao e tem por objetivo codificar as condutas, os comportamentos, as valoraes e as atitudes colocando-as a servio do capital. Foi a partir da produo de alguns componentes fundamentais (poder, saber e criatividade) por esses equipamentos e o seu cruzamento na base dos processos de subjetivao, criaram-se as condies para produo do combustvel necessrio s mquinas totalitrias do capitalismo nas sociedades ocidentais. Ou seja, a produo da subjetividade se constitui a matria-prima de toda e qualquer produo (GUATARRI; ROLNIK, 2005, p.36). Fabrica-se, desde ento, subjetividade como se fosse um novo produto a ser lanado no mercado, cada vez mais os contedos da subjetividade dependem de uma infinidade de sistemas maqunicos, em particular da informtica e da mdia eletrnica que atravessam todas as formas de produo de enunciados, imagens, afetos, pensamentos, representao, reforando os sistemas anteriores de controle e a alienao, assim como a uma massmidiatizao opressiva e a polticas consensuais infantilizantes, constituindo o que se convencionou chamar

subjetividade capitalstica (GUATTARI, 1993, p. 187). Na sade, este processo pode ser observado pela presso exercida pela indstria farmacutica, de medicamentos e equipamentos no sentido de aumentar o consumo dos seus produtos tanto pelo Estado quanto pela populao. Essa presso de certo modo tem influenciado a constituio dos modelos tecnoassistenciais em sade, que passam a operar voltados centralmente para lgica da produo de procedimentos e o uso extensivo de tecnologias duras e leve-duras. E tem agenciado a produo de um tipo de subjetividade voltada para o consumo, seja dos profissionais, seja da populao.
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As componentes semiticas do capital funcionam sempre com um duplo registro: o da representao (onde os sistemas de signos so independentes e distncia dos referentes econmicos) e do diagramatismo (onde os sistemas de signos entram em concatenao direta com os referentes para modelar, programar, planificar os segmentos sociais e os agenciamentos produtivos (GUATTARI, 1987, p.213).

A medicina enquanto um campo social de saber, de prtica e de disputa, tem contribudo com este processo, quer seja no mbito cognitivo ou do conhecimento atravs da apropriao privada e capitalstica dos avanos tecnolgicos e da cincia; quer seja por meio de interveno normativa na dimenso das relaes sociais regulando, disciplinando e potencializando os corpos dos indivduos enquanto foras produtivas com o objetivo de manuteno e reproduo do sistema capitalista. Os efeitos observados no espao micropoltico do processo de trabalho no produzem apenas reificao e alienao, mas tambm outras formas de dominao arcaica da subjetividade que se expressam atravs de dispositivos de

responsabilizao e de culpabilizao hiperindividualizados que, se levados ao extremo, conduzem as compulses autopunitivas e aos cultos mrbidos de erros apresentados com perfeio no universo kafkiano (GUATARI, 1996). Esses instrumentos de modelizao os quais so submetidos os trabalhadores atravessam o campo social e se inserem no ncleo da subjetividade desde o nascimento at a morte. Refletir sobre esses aspectos nos leva a olhar mais atentamente a organizao do processo produtivo do ACS para produzir o cuidado. Acompanhando as aes de higiene desenvolvidas e as tecnologias educativas utilizadas para ensinar hbitos de vida saudveis famlia e comunidade, pode-se observar que as mesmas esto estruturadas a partir da lgica do saber dominante, utilizando centralmente as tecnologias leve-duras e as leves. Os ensinamentos so
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transmitidos de forma prescritiva e tm como objetivos implcitos modelar comportamentos e atitudes a partir de um ncleo especfico de saber e de controlar o modo da pessoa estar na vida, para atender uma necessidade expressa do servio, como pode ser apreendido nessa fala: a gente j tem essa funo de chegar na casa e passar aquilo que sade, tentar educ-los por mais que eles no queriam, mesmo que eles no aceitem [ACS Jade GF]. Apesar da dependncia entre mquina e subjetividade, Guattari (1996) acredita na possibilidade de alguns entendimentos entre o homem e a mquina facilitadores da construo de alianas e articulao de outros arranjos, em que as mquinas informacionais e de comunicao veiculem tanto contedos

representativos como fabrique novos agenciamentos de enunciao, que sirvam de suporte aos processos de proto-subjetividades de outros sistemas maqunicos. Observa-se nessa relao uma no diminuio da massmidiatizao opressiva da subjetividade. Refere, ainda, que esses equipamentos de expresso e de contedos produziram algumas vias fundamentais cujo entrelaamento permanece na base dos processos de subjetivao das sociedades ocidentais contemporneas. Dentre estas vias/vozes distinguem-se:
Poderes sobre as territorialidades externas, saberes desterritorializados sobre as atividades humanas e mquinas e, enfim criatividade prpria das mutaes subjetivas: essas trs vozes [] no param de se entrelaar em estranhos bals alternando as lutas de morte e a promoo de novas figuras (GUATTARI, 1993, p. 179).

Outros aspectos podem ser acrescidos a estas formas de apropriao, relacionados ao processo de mercantilizao da sade, envolvendo os seguintes aspectos: a) investimentos massivos na formao mdica inculcados pelo Relatrio

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Flexner55, incentiva a implantao de um modo de cuidar voltado para o corpo antomo-clnico, para a doena, para a especializao; b) aos avanos tecnolgicos das indstrias de medicamentos e equipamentos biomdicos que pressionam o setor na compra e aquisio destes produtos ao tempo em que cria no mbito da representao uma idia de que a sade um bem de consumo, situando-a como valor-de-troca; c) Concomitantemente, cria uma demanda imaginria tanto nos profissionais quanto nos usurios, geradora de uma necessidade que associa o uso de procedimentos com ganhos de sade e melhoria da qualidade de vida; e) a produo do conhecimento cientfico que se autodenomina como o nico saber verdadeiro e sobrecodifica e subjuga os outros saberes por no se enquadrarem nos cnones da cincia positivista que separa, segmenta, coisifica, estratifica, massifica e aliena os indivduos e a realidade. Este modo de apropriao da realidade e da vida pelo capital nos remete a falar de produo, de desejo e de realidade enquanto entidades imanentes que participam da produo de diferentes processos de subjetivao e de subjetividade que se situam em um espao indissocivel e inconcilivel entre o fora e o dentro (ROLNIK, 2005) que constitui a dobra. Pode-se dizer que os processos de subjetivao/semiotizao uma dobra do lado de fora, que tem correlato a independncia da fachada, um exterior sem interior e a subjetividade encontra-se no interior da dobra, um interior sem exterior (DELEUZE, 2005, p. 55). Aqui os afetos se definem pelo encontro entre os corpos que compem o fora/nascente situado em um plano de foras ilimitadas enquanto o dentro se estrutura, se concretiza ou se

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Foi desenvolvido nos EUA em 1920, pela Fundao Carnegie, como forma de superar o empirismo, prope uma reformulao do ensino da medicina que tinha como eixo articular o ensino e a pesquisa investindo centralmente em investigaes nas cincias biomdicas que valorizava um modelo de saber e prtica centrado no corpo antomo-fisiolgico e tendo como principal lcus de atuao o hospital.

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espacializa em territrios existenciais finitos. A esse respeito Rolnik nos traz a seguinte contribuio:
s neste sentido que podemos falar num dentro e num fora da subjetividade: o movimento de foras o fora de todo e qualquer dentro, pois ele faz com que cada figura saia de si mesma e se torne outra. O fora um sempre outro do dentro, seu devir (ROLNIK, 2005, p.27).

Os processos de subjetivao se do no campo social e se inserem na realidade dos indivduos, aqui entendido como singularidades pr individuais constitutivas de determinadas regies, podendo ser pensados como moradas desestabilizadas, desorientadas, desacomodadas no tempo e no espao que no emergem superfcie mas se encontram, permitem passagens de fluxos e conexes mutveis do desejo mantendo a sua porosidade (ROLNIK, 2005). Podemos, ainda, consider-los com foras que estabelecem relaes com outras foras e que torna possvel a relao consigo mesmo (CARDOSO JUNIOR, 2002 apud ABRAHO, 2004). Esses processos se definem pelo encontro de corpos assim como o cuidado se define por uma relao, tambm, produzida na interseo dos encontros de corpos. Nesse sentido, estes encontros podem produzir paixes alegres, com aumento de potncia e da fora vital, ou paixes tristes, com a reduo da potncia e fora vital. A produo do cuidado, portanto, guarda uma forte conexo com a inteno, as tecnologias relacionais e a liberdade do prprio trabalhador em operar o seu processo de trabalho. No entanto, na concretude do real ressalta-se a processualidade da produo da subjetividade que no agir cotidiano de uma prtica, pode operar entre si diferentes modos de fazer, uma vez que afeta e sofre afetamentos, atravessa e ao
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mesmo tempo atravessado por diferentes lgicas agenciadoras de micro-redes de todos os tipos e matizes: a capitalstica e a humanitria, a solidria e a fascista, a clientelista e a de pendor para ajuda solidria entre outros. Deleuze e Guattari (apud BAREMBLITT, 1998) no pensam o real como estrutura, porque estas so como uma dessas ilhotas de regularidade molar56, a partir das quais as cincias produzem suas leis, mas como produo e fluxos a realidade vai sendo construda em um processo incessante de realizao denominado de produo, onde todos os devires a produzem. Os processos da realidade em seu devir constitui um todo e cada um desses todos vai se agregando sem totalizar-se nunca, infinito.
() a essncia do real, o que verdadeiramente produtivo, no so as estruturas so os fluxos, so o reverso da estrutura. () quando um sujeito produzido, quando produzida uma subjetivao, ela produzida como componente de um acontecimento. E no existe uma forma estrutural que d conta desse sujeito. Porque esse sujeito no variao de uma forma, pelo contrrio, uma forma radicalmente nova (BAREMBLITT, 1998, p.28).

As separaes artificiais produzidas no mundo e as hierarquias que se postulam destas relaes, so produtos de uma concepo autoritria de universo, que fragmentam e coisificam a realidade considerando um setor mais respeitvel, mais temvel, mais poderoso que o outro. Torna-se importante salientar que para Deleuze e Guattari (apud BAREMBLITT, 1998) em tudo que existe h uma imanncia que faz com que cada um desses campos seja igualmente importante. A realidade por ser dinmica capaz de mutaes e inovaes e no se prende a uma estrutura ou a um sistema, de modo diferente prende-se a um

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Correspondem ao institudo, organizado como o estado, igreja, escolas, representaes, bancos, dinheiro, empresas e estruturas edipianas. A este nvel cristalizam-se os territrios. o lugar das identidades e do controle e da represso generalizada.

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acontecimento. Em sua trajetria, os encontros se do ao acaso sem prvia programao como se fosse uma cartografia. formada por trs superfcies que so imanentes entre si (BAREMBLITT, 2002, 1998): a) superfcie de produo (Libido): composta por duas entidades conhecidas como O Corpo Sem rgos57 (CSO) e as Mquinas Desejantes58 (MD). Nessa superfcie, ocorre o processo de produo da produo, a formao de intensidades puras e a gerao de tudo que existe, so compostas pelas singularidades intensivas, pelos afetos. plano da molecularidade. No CSOs, ocorre o encontro com o outro corpo em que so agenciados fluxos de intensidades singulares prindividuais ou proto-subjetivas; b) superfcie de registro-controle (Nmem): compe os territrios existenciais onde se situam as identidades, as pessoas, os sujeitos, os cdigos, os controles e represses. Aqui, as entidades so organizadas, estruturadas e ordenadas, predominando as relaes de causas e efeitos e os processos de reproduo e antiproduo. Tem como funo selecionar, aceitar, capturar, reprimir e destruir a incoercvel e inconcilivel gerao de novidades da superfcie de produo desejante. Corresponde ao plano molar; c) superfcie de consumo-consumao (Voluptas): refere-se ao espao de consumo de toda e qualquer potncia das individuaes. Ou seja, tudo que produzido pelas duas superfcies anteriores so consumidas pelos agentes histricos.
uma espcie de rede sobre a qual se dispem ao acaso as intensidades pensadas como mquinas inespecficas e indeterminadas que se conectam de maneira binria em todas as direes. seu suporte e o grau zero das intensidades. 58 So infinitamente pequenas, por isso se denominam moleculares, e permanecem no seio das entidades molares que quelas que estamos acostumados a reconhecer seja qual for a materialidade que assumam, por exemplo: um homem, uma planta, uma montanha, um pas, uma mquina mecnica, uma instituio, etc.
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A partir do conceito de produo59 de Marx como algo que precisa ser produzido, Deleuze e Guattari (2004a) ampliam e complexificam essa definio afirmando que Produo se produz a si mesma, seus elementos se produzem ao mesmo tempo em que funcionam e o fazem pelo encontro ao acaso das intensidades, que so caticas e imprevisveis. A idia de produo representa uma multiplicidade de processos pelos quais toda realidade realiza a si mesma como auto-criao permanente, tendo inexoravelmente imanente o conceito de desejo (BAREMBLITT, 2002, 1998). O conceito de produo no pensamento desses autores parte sem dvida da importncia que atribuem as mquinas, em substituio noo de estrutura (superestrutura e infra-estrutura), o maqunico contrape-se ao mecnico por se tratar de movimentos diferenciais, de gerao de fluxo e intensidades, por ser processual, ser produtivo e agenciador de singularidades, e ainda ser temporal (LUNARDI FILHO, 2004). Opem-se, ainda, a idia de estrutura, de equilbrio, de sobrecodificao, de irreversibilidade e a-historicidade. O maqunico no est somente centrado na subjetividade humana, participa dos mais variados fluxos de signos, fluxos sociais e materiais da existncia como um todo (GUATTARI, 1987).
A noo de maqunico, que causou tanta controvrsia, define a operao por excelncia do desejo: agenciar elementos de uma infinita variedade de universos e, a partir do que se engendra nesse agenciamento, produzir as mltiplas figuras da realidade e no s da realidade subjetiva (ROLNIK, 2007a, p.4).

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considerada como um processo pelo qual a matria trabalhada por meios/instrumentos especficos animados por uma fora de trabalho, gera um produto que no existia na matria prima da qual se originou. Ou ainda como prtica ou processo produtivo de trabalho (BAREMBLITT, 1998).

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Deleuze e Guattari (2004a, p.312) comentam que Michel Foucault60 fez uma anlise acerca da importante ruptura produzida pela produo ao apelar para os fluxos e cortes que vazam e atravessam o mundo das representaes por todos os lados, ou seja, como uma imensa toalha de sombra estendida por baixo da representao. Outra questo fundamental a ser discutida acerca do real social diz respeito produo do desejo, a separao artificial criada entre a macropoltica e a micropoltica e a produo da subjetividade. Aqui, o desejo ser tratado como a sntese de todas as mquinas desejantes, como um arranjo maqunico, ou seja, como matria-prima de toda a realidade seja ela social, econmica, maqunica, psquica, natural, onde o desejo da ordem da produo e qualquer produo ao mesmo tempo desejante e social (DELEUZE; GUATTARI 2004a, p.308). De acordo com os autores citados, o desejo61 atua em todo e qualquer mbito da vida social, no carecendo de objeto, ignora lei, no precisa ser simbolizado porque se processa sempre de forma inconsciente. No tende morte porque representa a essncia da vida como Eterno Retorno das Diferenas Absolutas. imanente produo. Na sociedade ocidental, o desejo tem uma larga tradio que o situa desde a filosofia pr e ps-socrticas que o entendem como uma fora do mundo da Physis (Natureza, Matria), estendendo-se ao mundo da Psyche (Alma, Esprito) e chegando queles que o pensam como interior ao prprio sujeito ou pensamento

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Michel Foucault, Les Mots et les Choses, Gallimard, 1996: p.221-224 (sobre a oposio do desejo ou da produo desejante representao). 61 Nietzsche se refere ao desejo como Vontade de Potncia, Espinosa como Substncia e os esticos como Acontecimento que resulta do encontro entre os corpos (devir) (BAREMBLITT, 2002).

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seja do homem ou da divindade. Na atualidade, pode ser pensado na perspectiva do mecanicismo ou do vitalismo; do materialismo ou idealismo e espiritualismo. Porm, para fins desta investigao o mesmo ser discutido atravs do pensamento de Deleuze e Guattari. Freud a partir dos processos primrios organiza o mundo das significaes do sujeito em dois territrios: o consciente, racional e voluntrio e o inconsciente, involuntrio e irracional, dotado de outra racionalidade62. Considera que as foras que animam o organismo biolgico so os instintos, e as que mobilizam o psiquismo so as pulses, e essas quando se inscrevem nos sistemas de representaes psquicas inconscientes recebem o nome de desejo (BAREMBLITT, 2002). Nessa perspectiva, considerado como uma representao imaginria que nunca se realiza ou se satisfaz e para ser satisfeito existe a necessidade de ativar uma cena inconsciente que transcorre em outro lugar, o que na psicanlise se define como Fantasma63. No inconsciente temos um mundo altamente diferenciado, de sentidos, representaes, imagens, enunciados que depende de uma lgica diferente daquela do processo secundrio, visto que veicula representaes de objetos os quais aquele no pode veicular, pelo menos, no do mesmo modo; ela tem uma maneira de encarar a negao diferente do consciente, pois desconhece a negao tal como

Freud ao descrever as caractersticas dessas entidades identifica em cada uma delas uma lgica de funcionamento. A primeira, o consciente, chamada de Processo Secundrio, age no mundo conforme o pensamento aristotlico da nica lgica do possvel, nela existe positividades e negatividades e com isso a idia de falta, de ausncia, de diferenas, etc. E, a outra situada no inconsciente tambm conhecida como Processo Primrio, nela s existe positividade, no reconhece a falta e a ausncia, no na ordem que conhecemos. 63 So montagens de representaes imaginrias inconscientes que transcorrem em outra cena (BAREMBLITT, 2002). Ou seja, so cenas do inconsciente ocorridas em outro lugar.

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essa trabalhada pelas significaes dominantes. Ela atua por deslocamento, sobredeterminao, condensao, etc (GUATTARI; ROLNIK, 2005). Parte da lgica do recalque, expressa pelo conflito, entre estes modos de significao, para depois se tornar dominante outro modo de referenciao, o da identificao, em que no esto em jogo as pulses64, (leis, ordens), mas as fases de integrao ao social, de sistemas de identificao imaginrios denominados de plos personolgicos, que iro utilizar diversos tipos de modelizao (GUATTARI; ROLNIK, 2005, p. 249). A partir dessa modelizao os processos primrios vo perdendo progressivamente sua consistncia, no levando em conta os processos de singularizao do inconsciente, passa das pessoas para os objetos, destes para proto-objetos estruturais at as semiotizaes das estratificaes subjetivas no mbito do campo social. Os diferentes modos de cartografias do inconsciente assumem uma nova abordagem e perspectiva a partir das proposies de Deleuze e Guattari, que ao invs de criar nveis de cientificidade entre eles, passam a distingui-los em funo da apreenso de semiotizao de realidades heterogneas. Acreditam ser necessrio propor um modelo de inconsciente que permita revelar as articulaes entre esses diferentes modos de semiotizao. Ou seja, um inconsciente que no reduza tudo aos modelos familiares ou semiotizao do significante e ainda do sistemismo em voga (GUATTARI; ROLNIK, 2005). Propem, de um lado, um inconsciente capitalista representado por uma subjetividade produzida pela mdia e pelos equipamentos coletivos que chamada
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A teoria das pulses considera as diferentes representaes do inconsciente da alada de um sistema pulsional que no nem instinto nem representao no sentido consciente, depende da uma energia diferente da biolgica e da psquica do organismo chamada libido (GUATTARI; ROLNIK, 2005).

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de subjetividade capitalstica. Por outro lado, o inconsciente maqunico que corresponderia ao agenciamento das produes de desejo e, ao mesmo tempo, a uma maneira de cartograf-las (GUATTARI; ROLNIK, 2005, p.255). Referem, ainda, a que essas formaes de inconscientes tenderiam a produzir singularidades subjetivas, que no esto dadas, so construdas, produzidas e inventadas. Baseado nas reflexes que vinha fazendo acerca do inconsciente maqunico, Guattari formula as suas principais caractersticas, a saber: a) no sede de contedos representativos, mas de interao entre componentes semiticos e de diversos sistemas de intensidades (semiticos econmicos, semiticos lingusticos, econmicos icnicos, etc.; b) seus diferentes componentes dependem de uma sintaxe singular e no universal; c) as relaes inconscientes que se estabelecem entre os indivduos no dependem de estruturas universais. As relaes intersubjetivas e interpersonalgicas ocupam posio importante no interior dos agenciamentos inconscientes, mas no so tudo, pois nele se encontra de tudo; d) pode voltar ao passado, retrair-se ao imaginrio, como tambm pode abrir-se para o aqui e agora e ter escolha em relao ao futuro; e) No o mesmo em todo o mundo e no pra de evoluir no decorrer da histria; f) suas estruturas de enunciao analticas no dependem dos servios de uma corporao de analistas (GUATTARI, 1987). O inconsciente65 ser concebido em uma perspectiva esquizoanlitica inspirado mais no modelo maqunico por no estar essencialmente centrado na subjetividade humana, mas por participar de diversos fluxos de signos, fluxos sociais

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um n de interaes maqunicas atravs do qual somos articulados a todos os sistemas de potncia e a todas as formaes de poder que nos cerca (GUATTARI, 1987). Os processos inconscientes devem ser analisados em termos de enunciao, de agenciamentos coletivos de enunciao.

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e fluxos materiais. Essa forma de pens-lo tem acarretado rudos micropolticos por produzir rupturas com as significaes dominantes. O dualismo tradicional do tipo consciente-inconsciente referente triangulao edipiana, ao complexo de castrao, etc., perde o sentido visto que este outro inconsciente se superpe a mltiplos estratos de subjetivaes, estratos heterogneos, de extenso e de coexistncia maiores ou menores, isto , um inconsciente esquizo mais voltado para prxis atuais do que para fixaes e regresses. Como diz Guattari (2006) o inconsciente formado mais de fluxo e mquinas abstratas do que de estrutura e linguagem. Na atualidade, o inconsciente tem sido constantemente manipulado pelos agenciamentos materiais e semiticos, no podendo ser considerado uma entidade intra-psquica, visto que atinge o maior nmero possvel das singularidades individuais e aprisiona mais intensamente as foras sociais e as realidades histricas. Seus domnios estendem-se a territrios inslitos porque trata de compreender como uma sociedade pode viver num mundo atravessado por sistemas maqunicos que tendem a roubar (expropriar) toda sua singularidade e toda vida de desejo existente. Por outro lado, sabe-se que as vontades, os desejos mais potentes que dirigem a conduta ou vida dos homens, so inconscientes, no fazem parte de seu saber e de seu querer deliberado (BAREMBLITT, 2002). No entanto apesar desta fora se situar ao nvel de inconsciente, o homem s entra em processos de dominao, explorao, de mistificao ou, em processos revolucionrios, se estes, de algum modo, coincidem com suas crenas, representaes, suas vontades, desejos e convices acerca da vida social.
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Em Deleuze e Guattari (2004a) o desejo est relacionado ao funcionamento dos processos primrios do inconsciente subjetivo, sendo considerado como uma energia produtiva que flui livremente pelas representaes, onde no h tempo espao clssico, s existe positividades, no h noo de ausncia, de falta, de morte ou de castrao. As representaes a no interessam, mas as foras, as intensidades, as multiplicidades e as diferenas que movimentam, liberam, propiciam e deflagram a potncia de produo do desejo e a sua natureza revolucionria. No tem como objeto os corpos das pessoas ou coisas, mas vibraes e fluxos de qualquer natureza. O considera, ainda, como uma fora que tende criar o novo, o imprevisvel, uma fora de conexo, de inveno, sendo imanente a produo, representa o aspecto psquico provisrio, mas no apenas a ele comparado, a fora que no campo social o institunte (BAREMBLITT, 2002). Ou como todas as formas de vontade de viver, de vontade de criar, de vontade de amar, de vontade de inventar uma outra sociedade, outra percepo do mundo, outro sistemas de valores (GUATARRI; ROLNIK, 2005, p. 261). Uma questo de toda ainda no resolvida e que merece reflexo diz respeito problemtica terica de como o desejo visto no campo social. A maioria dessas elaboraes identifica a dimenso subjetiva como algo primitivo, como uma energia indiferenciada, uma desordem, ou a uma essncia bestial que funciona de forma totalmente diversa e diferente em relao aos de uma prtica social. Quando na verdade o desejo para a esquizoanlise sempre modo de construo, modo de produo desejante; como produo tem a energia de criao de mundos, de criao de um novo devir, revolucionrio, enquanto que o contrrio, como falta
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opera na reproduo do mundo real, na repetio, na sobrecodificao e na estrutura, conservador. Rolnik (2006) tendo por bases estes autores considera o desejo como um artifcio, aglomerados de afetos e lngua, indissociveis, formando constelaes existenciais singulares. A anlise do desejo anlise de suas linhas de fugas, linhas esquizo por onde se desmancham os territrios existenciais. Refere, ainda que a formao do desejo no campo social se d atravs dos movimentos realizados pelas linhas que o compe e no pode ser pensado ou reduzido representao de um ego ou de uma unidade de pessoa, bem como ser reduzido ao movimento molar dos territrios existenciais. Segundo a autora o desejo opera por agenciamentos e est sempre em atividade atravs de suas trs linhas abstratas, traando em seus movimentos a produo do real social em todas as dimenses da vida. A primeira linha a dos afetos invisvel, inconsciente, molecular, nmade e incontrolvel, para estanc-la s possvel simulando, pois em seu caminho vai fazendo um traado contnuo e ilimitado do qual emergem os movimentos de atrao e repulsa dos corpos em seu poder de afetar e ser afetado. Mais do que uma linha um fluxo que se origina do encontro dos corpos na sua longitude66 e latitude67 e s apreensvel pelo corpo vibrtil68. O plano que cria em seu movimento feito de estado de fugas. Vale ressaltar que, na maioria das vezes, essas linhas passam a ser apenas duas.

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Refere-se as relaes cinticas dos corpos representada pelo movimento e repouso, velocidade e lentido entre as partculas (DELEUZE, 2002). 67 Conjunto de afetos que preenche um corpo a cada momento, isto , os estados intensivos de uma fora annima, fora de existir, poder de afetar e ser afetado. esse poder que define um corpo em sua individualidade. Representa as relaes dinmicas (DELEUZE, 2002). 68 Corpo sensvel aos efeitos (erticos, sentimentais, perceptivos, estticos, cognitivos) dos encontros dos corpos e suas reaes: atrao e repulsa, afetos, simulao e matrias de expresso (ROLNIK, 2006).

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A linha seguinte, a da simulao faz um duplo traado inconsciente e ilimitado. O primeiro vai do invisvel e inconsciente, produo dos afetos para a visvel e consciente composio dos territrios, percurso do movimento de territorializao; o segundo faz o inverso vem do visvel, consciente, dos territrios para o invisvel, inconsciente, dos territrios escapando, percurso esse do movimento de desterritorializao. Essa linha tem dupla face: uma na intensidade (invisvel, inconsciente e ilimitada) provocando desmanchamento de territrios e a outra na expresso (visvel, consciente e finita) provocando simulao. Nela se opera a negociao entre o plano constitudo pela primeira linha, a dos afetos que nascem do corpo em seu poder de afetar e ser afetado e o plano traado pela terceira linha, a dos territrios existenciais. Esse seu carter de dupla face faz com que apresente uma ambigidade congnita por provocar desmanchamento de mundos e expressar na subjetividade dois movimentos: a) sensao de familiaridade e de alvio, onde o territrio ganha credibilidade, faz sentido, oscilando na direo das representaes e da imediatez do movimento de simulao; b) sensao de estranheza, de no reconhecimento, de perda de sentido, ou seja, de crise. Pelo fato de a ambigidade ser inerente a esta linha paira no ar uma angstia expressa pelo medo que compe as suas faces: a) a ontolgica, representada pelo medo de a vida se desagregar, dela no conseguir preservar, ou medo de morrer; b) a existencial, expressa pelo medo de a forma de exteriorizao das intensidades perder credibilidade, ou seja, de certos mundos perderem a legitimidade, desabarem, ou medo de fracassar; c) psicolgica refere ao medo de perder a forma tal como vivida pelo Ego, ou medo de enlouquecer (ROLNIK, 2006).

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Por fim, a terceira linha, finita, visvel e consciente organizadora dos territrios vai criando roteiros de circulao no mundo. Em sua cartografia vai riscando um desenho que constitui o campo da viso, plano da representao que em seu traado vai formando constelaes funcionais de mscaras, territrios bem discriminados, toda uma segmentao dura. As discusses realizadas anteriormente sobre o inconsciente e a produo desejante apontam para existncia de conexes e composies que a depender de onde est se falando, podem aumentar ou diminuir as potencialidades criativas dos afetos. Ao situar o desejo como fora produtiva e matria-prima da produo do real social que se forma no nvel do inconsciente e como dimenso constitutiva da subjetividade esto dadas as possibilidades de mudanas e transformaes da realidade, em que os sujeitos so protagonistas da construo e desconstruo de mundos e de territrios existenciais. Essas formulaes se interpenetram e entrelaam, apontando que a produo e a reproduo do mundo se do por subjetividades desejantes que operam no mbito do inconsciente em fluxos de intensidades e em conexes com os outros corpos e vazam para formao de novos devires que vo se constituindo em inmeros processos independentemente de onde e como ocorram. O que importa aqui, so as construes processuais que permitam acumular foras para devires mais radicais. Pensar nas cartografias traadas pelo desejo nos levou a interrogar sobre a produo da subjetividade e mais ainda de como se do os processos de sua apropriao pelo capital, e em que medida contribuem para essas capturas, uma vez que no somos, apenas, vtimas destes processos, mas temos com eles alguma
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implicao e podemos de alguma forma mudar a situao existente. Esse processo de introspeco possibilitou a elaborao dessas questes, mas esclareo de antemo que no foi de forma despretensiosa, teve a intencionalidade de acompanhar as produes tericas ofertadas por estes autores e ao mesmo tempo fazer uma aproximao ao campo emprico e com o objeto de estudo. Esse movimento foi permitindo fazer algumas composies e acompanhar as linhas que iam sendo traadas e conformando a subjetividade do ACS para produzir o cuidado de si e do outro em seu cotidiano de trabalho. Outro aspecto tambm trazido para o centro desta discusso parte do pressuposto de que a subjetividade do ACS como um agente do cuidado, no est dada foram formulados por documentos tcnicos da poltica governamental da qual se originam, e a grande maioria dos estudos que versam sobre a temtica, como os de Nogueira, Silva e Ramos (2000), Silva e Dalmaso (2002a, 2002b), Nunes et al (2002), entre outros, no tratam desta questo. A partir dessas reflexes e do entendimento de que a problemtica micropoltica da produo da subjetividade no se situa apenas no nvel da representao e da ideologia, mas tambm nos diferentes registros semiticos, expressos tanto pelas mquinas sociais quanto pelas mquinas tecnolgicas de informao e de comunicao. Esses componentes operam no ncleo da subjetividade humana, no apenas no seio de suas memrias e de sua inteligncia, como tambm de sua sensibilidade, dos seus afetos e dos seus fantasmas inconscientes (GUATTARI, 1993, 2006; GUATTARI; ROLNIK, 2005). A discusso acerca dessas dimenses maqunicas que participam da produo da subjetividade levou Guattari (2006) a redefinir os seus diferentes
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componentes: a) componentes semiolgicos significantes expressos atravs da famlia, da educao, da religio, da arte, do esporte, do meio ambiente; b) elementos produzidos pela indstria do cinema, da mdia, televiso; c) componentes semiolgicos a-significantes que se manifestam atravs das mquinas

informacionais dos signos por produzirem e veicularem significaes que no so propriamente lingsticas. Tendo por referncia a forma como fabricada e a composio maqunica e heterognea de seus componentes, ela tem sido considerada como plural e polifnica. A presena dessas caractersticas leva Guattari a propor uma definio provisria e mais englobante de subjetividade:
o conjunto de condies que torna possvel que instncias individuais e/ou coletivas estejam em posio de emergir como territrio existencial autoreferencial, em adjacncia ou em relao de delimitao com uma alteridade ela mesma subjetiva (GUATTARI, 2006, p.19).

Os processos de subjetivao participam de todas as fases da vida atravs das instncias individuais, coletivas e institucionais valorizando desde o inicio da vida da criana, os valores trans-subjetivos que no dissociam o sentimento de si do sentimento do outro. No esto centrados nem nos indivduos nem nos grupos, so duplamente desconcentrados e implicam o funcionamento de mquinas de expresso de natureza extracorporal e extra-individual e/ou infra-humana,

infrapsquica e infrapessoal (GUATARRI, 2006, p.16). Conforme esse autor, as fases emergentes da subjetividade se estruturam em uma relao dialtica entre os afetos partilhveis e os no partilhveis que no cessam de se encontrar no sonho, no afeto, no delrio, nas tramas, na exaltao criadora, na linguagem, nos signos e nas formas de se expressar.

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A subjetividade no passvel de totalizao ou centralizao no indivduo, essencialmente fabricada e modelada, transborda no indivduo por todos os lados e em certos contextos sociais e semiolgicos ela se individua e em outros se faz coletiva. No permanece apenas no mbito das representaes e das ideologias, mas se insere no territrio da modelizao por dele fazer parte os comportamentos, sentimentos, percepes, emoes, relaes sociais, memria, desejos,

atravessando todo tecido social e se constitui a matria prima de toda e qual quer produo (GUATARRI; ROLNIK, 2005). Na atualidade vem sendo discutida como uma condio necessria para construo de sujeitos plenos, capazes de atuar na constituio do novo, de outro devir para produo das prticas sanitrias. No campo da sade, produzida a partir de vivencias e dos registros que as pessoas acumulam em suas experincias de vida, socialmente construda, no dada e por isso dinmica e mutvel, podendo, portanto, ser (res)significada. Dessa forma, o que estrutura os comportamentos e as atitudes de cada trabalhador em relao aos usurios a expresso do seu desejo em atuar no mundo de certo jeito, ou seja, o seu modo singular de ser, agir e de se relacionar consigo e com os outros no mundo. Sabe-se que a subjetividade histrica e socialmente construda com base nos diversos agenciamentos sociais, culturais, subjetivos, tcnicos e polticos que atravessam o mundo da vida das pessoas e dos coletivos69. Como tambm se sabe que todo trabalhador opera o seu trabalho com alto grau de liberdade e autonomia exercendo relativo autogoverno, com seus saberes e prticas, sobre sua atividade
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O termo coletivo utilizando no sentido de guattariano, ou seja, como uma multiplicidade que se desenvolve para alm do indivduo, junto ao socius, assim como aqum de pessoa, junto a intensidades prverbais, derivando de uma lgica dos afetos mais do que de uma lgica de conjuntos bem circunscritos (GUATTARI, 2006, p.20).

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produtiva. Dessa forma, a produo do cuidado pode agenciar uma multiplicidade de prticas de cuidado e de gesto a depender do desejo e da singularidade de cada trabalhador em construir projetos que se identifiquem com o modelo hegemnico em curso ou com projetos que signifiquem mudana, implicando a construo de novos modos de produzir os atos assistenciais em sade. Atualmente distinguem-se, na sociedade capitalista dois tipos de

subjetividades, a capitalstica e solidria. A primeira estruturada pelo iderio do mercado tende a individualizar o desejo se deixando manipular pelos equipamentos colocados a servio do capital e tem como expresso a serializao e a identificao; a segunda se baseia em valores de auto-referncia, societrios, humanitrios e de cidadania (GUATARRI; ROLNIK, 2005). O lugar ocupado pelas diversas subjetividades presentes nos atos produtivos da sade vai definir um dado modelo de interveno que pode ser produtor de atos cuidadores singulares, de vnculo com responsabilidade e de envolvimento afetivo, representando um novo patamar no modo de operar os atos assistenciais. Ou ser produtor de relaes sumrias, prescritivas, burocrticas e impessoais, centrado na doena e no procedimento, que conduz a uma postura de desvalorizao da vida e banalizao da dor e do sofrimento trazidos pelo usurio. Dessa interao advm as subjetividades uniformes, sujeitadas e submetidas, como tambm infinitos e heterogneos processos de produo de subjetivao livre, desejante, revolucionria e produtiva que absolutamente contingenciais dependem do contexto de cada lugar e de cada conjuntura. Para os institucionalistas afiliados a esquizoanlise,

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() no existe um sujeito com uma estrutura universal e com variaes apenas de desenvolvimento, contedo ou estilo. O que existem so processos de produo de subjetividade pelos quais as sociedades tendem a reproduzir sujeitos idnticos e similares, segundo os padres dominantes do grupo ou classe de que se trate e de acordo com os moldes do institudo, organizado, estabelecido (BAREMBLITT, 2002, p.170).

Os processos de modelizao da subjetividade se inserem no socius atravs das relaes estabelecidas pelo indivduo e grupo social a partir de territrios existenciais, bem delimitados, traam uma cartografia no apenas cognitiva, mas musical, lingstica, fantasmtica, mstica, sintomatolgica, que do aos

agenciamentos de subjetivao a sua forma de existncia subjetiva. Guattari (2006) chama ateno para o processo de destruio que vem ocorrendo no mbito das solidariedades sociais e modos de vida psquicos e para necessidade de sua reinveno tendo como pressupostos outros rearranjos polticos que levem em considerao as dimenses ticas, estticas e analticas implicadas com o meio ambiente, com o socius e a psique. Acompanhar esta trajetria nos levar a refletir sobre a micropoltica do processo produtivo do cuidado dos agentes como um territrio de disputas constitudo pelos conflitos e tenses que atravessam as relaes dos sujeitos interessados, que nesse espao produzem atos de sade. Na interseo deste espao o cuidado pode assumir caractersticas mais solidrias por suas dimenses tico-estticas de comprometimento e responsabilidade com os problemas e necessidades dos coletivos ou capitalistas (GUATTARI, 2006) pelos compromissos assumidos com os projetos neoliberais privatistas para sade que se materializam nas relaes sociais e subjetivas ocorridas nesse espao-tempo onde ocorre o processo de trabalho.

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As transformaes ocorridas nos campos cientficos, tcnicos, e estticos produzem mutaes substantivas da subjetividade dos trabalhadores que no funcionam apenas no registro das ideologias, mas do corao, em sua maneira de perceber o mundo, de se articular com o tecido social, com os processos maqunicos do trabalho e com a ordem social, suporte dessas foras produtivas (GUATTARI; ROLNIK, 2005). Assim pode-se dizer que os processos de subjetivao e a fabrio da subjetividade permanece massivamente controlado por dispositivos de poder e de saber que colocam essas transformaes a servio das mais atrasadas figuras da sociabilidade. No entanto, outras modalidades alternativas de produo subjetiva, processuais e singularizantes podem ser inventadas e conduzir a uma reapropriao e autovalorizao da vida. Em relao macropoltica, importa descartar que no se trata de dois sistemas de referncias de naturezas distintas ou de oposies binrias, como o grande e o pequeno, ou ainda, o do campo molar70 das representaes, como sendo o mau e o do campo molecular71 das intensidades como sendo o bom, mas sim estamos falando de fluxos, intensidades e movimentos do desejo no real social. At porque algum pode estar situado no campo da segmentaridade molecular e do institudo e est a servio das mquinas de guerra totalitrias e repressivas tipo fascismo e ditaduras. O Macro e micropoltica se referem a duas formas particulares, a duas espcies de multiplicidades e de evoluo, ou seja, a duas polticas que se
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Linha dura, sedentria, consciente, dos territrios, do institudo e organizado. Representa a segmentaridade flexvel, inconsciente, a linha das atraes e repulsas dos afetos e de suas simulaes, nmade, institunte (ROLNIK, 2006).

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distinguem pela ausncia dos mesmos termos, das mesmas referncias, multiplicidades, natureza e correlaes e se so inseparveis porque coexistem e passam de acordo com diferentes figuras, mas sempre uma pressupondo a outra. Ou seja, tudo poltico, mas toda poltica ao mesmo tempo macropoltica e micropoltica (DELEUZE; GUATTARI, 2007, p.90). Sobre esse aspecto Suely Rolnik citando os autores acima referidos refere,
No se trata de uma diferena de grau, mas de natureza. No se trata de uma diferena de tamanho, escala ou dimenso, mas de duas espcies radicalmente diferente de lgica (ROLNIK, 2006, p.59).

Nessa direo, Guatarri (1987) nos informa que existe sempre uma poltica dirigida tanto para o desejo do indivduo quanto para o desejo que se manifesta no campo social mais amplo e que ambas as formas atuam tanto no espao da micropoltica quanto no da macropoltica. E quanto esse aspecto acredita que
O problema, portanto, no o de construir pontes entre campos j constitudos e separados uns do outro, mas de criar novas mquinas tericas e prticas, capazes de varrer as estratificaes anteriores e estabelecer as condies para um novo exerccio do desejo (GUATARRI 1987, p.174)

A micropoltica entendida como espao do agir cotidiano dos ACSs em seu processo de trabalho, de produo dos processos de subjetivao atravs das relaes que estabelece com o socius e onde a realidade se apresenta em um movimento contnuo de construo, desconstruo e criao do real social. Nesse espao-tempo se do as disputas, os conflitos, as pactuaes e consensos possveis para produo de certo tipo de cuidado que vai refletir o modelo tecnoassistencial72 em curso.

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Modo de organizao da produo dos servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, bem como de projeto de construo de aes sociais especficas, como estratgia poltica de determinados agrupamentos sociais. () deste modo que os modelos assistenciais esto sempre se apoiando em uma

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O espao de interveno da micropoltica se produz a partir do agir cotidiano de cada trabalhador, onde o trabalho vivo em ato atravs da ao dos sujeitos opera projetos singulares de cuidado que representam a forma como esses sujeitos vo dando significado ao seu saber-fazer no mundo real social. Atravs dessa dinmica de produo ocorre a produo tanto de sujeitos quanto de processos de subjetivao como componente de um acontecimento73, no existindo uma forma estrutural que d conta desse sujeito (BAREMBLITT, 1998). A idia de produo como acontecimento esta vinculada ao pensamento de Nietzsche quando afirma que se deve viver desejando os acontecimentos como afirmao radical da vontade de potncia. Ou seja, de cultivar e permitir nos espaos da micropoltica do trabalho a formao de afetos e de fluxos de intensidades que sirvam como dispositivo para aumentar a potncia das foras que procuram criar o novo absoluto (BAREMBLITT, 1998). Convm lembrar que toda sociedade como todo indivduo so feitos de investimentos de desejo nesta ou naquela direo, com esta ou aquela estratgia, como tambm no existem investimentos de desejo que no sejam movimentos de atualizao de um certo tipo de prtica e discurso, ou seja, atualizao de um certo tipo de sociedade (ROLNIK, 2006). Assim, como o processo ltimo da realidade produtivo o que significa introduzir a idia de desejo na materialidade produtiva e de produo no processo

dimenso assistencial e uma tecnolgica para expressar-se como projeto, de poltica articulado a determinadas foras e disputas sociais () (SILVA JUNIOR, 1998). 73 Atualizao do virtual que apesar de no existir faz parte da realidade e tem grande valor como orientador da prtica. Refere-se ao momento de apario do novo absoluto, da diferena e da singularidade. Ou ainda o ato, processo e resultado da atividade afirmativa do acaso e de conexes inslitas que escapam da captura do institudo, organizado, estabelecido e so o substrato de transformaes de pequeno ou grande porte que revoluciona a Histria (BAREMBLITT, 2002)

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criativo do desejo, ou seja, colocar o desejo na produo e a produo no desejo. Tal forma de pensar deve-se ao fato de Deleuze e Guattari (2004a) acreditarem que desejo e a produo so imanentes entre si e geram uma nova categoria de produo que abrange todas as formas materiais corporais e incorporais de gerao possveis, produtora da diferena e do novo absoluto e radical.

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2.3. A PRODUO DO CUIDADO E A REESTRUTURAO PRODUTIVA

pensamos que o mal-estar humano sempre causado pela incidncia de mltiplas determinaes, e que se expressa em inmeras manifestaes, invariavelmente concorrentes a todas disciplinas e a todas modalidades do saber e do afazer. Isso inclui no s a inteligncia e a eficcia dos conhecimentos e prticas artsticas e religiosas e idiossincrticas (sexuais, raciais, nacionais etrias, etc., mas tambm os saberes e maneiras de proceder pragmtico, popular, espontneo e no-enquadrveis (BAREMBLITT, 1997a, p.7)

O cuidado que antes parecia pertencer ao domnio comum, ao domnio de todos, desde sempre, aos poucos passa para o domnio dos especialistas que passam a assumir o controle exclusivo deste campo como seu territrio de saber e prtica. A sua produo tem se situado em um campo que qualquer um pode ter acesso, sem cometer a injria do curandeirismo ou charlatanismo, um territrio aberto de todos os lados as interaes (GUATTARI, 1987; PEREIRA NETO, 2000). Entre muitos outros afazeres todos desempenham funes clnicas, definidas como um conjunto de prticas assistenciais de certa dimenso de tudo que operamos (BAREMBLITT, 1997). Todos atuam em processos clnico-pedaggicos pelo exerccio do ensino de procedimentos clnicos. Esse debate com o qual concordamos, teve como substrato a reflexo sobre os modos como os trabalhadores de sade entre si e com os usurios se produzem mutuamente no cotidiano dos servios para produzir o cuidado. Acompanhar essa cartografia nos levou, necessariamente, a dialogar com a micropoltica do processo de trabalho em sade, sua relao intrnseca com o trabalho vivo em ato, as tecnologias de sade que utilizam e os ncleos cuidadores com os quais operam. Sob esse ngulo, buscou-se compreender os aspectos relacionados com a produo dos sujeito-trabalhadores, das subjetividades, dos modos de sentir, de
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representar e vivenciar as necessidades e demandas definidoras de certo modo de saber-fazer o cuidado e do modelo tecnoassistencial operado pelos servios. Essas dimenses presentes na produo do cuidado nos levaram a interrogar sobre as distintas lgicas conformadoras dos trabalhadores e que definem quem ou no cuidador e como se d a apropriao e o controle deste territrio. De certa forma, quando no captulo anterior a anlise ficou centrada na teoria da sociologia da profisso, teve o objetivo de apontar as potencialidades do trabalho em sade de est aberto s distintas lgicas e possibilidade, tendo em vista a potncia e criatividade do trabalho vivo em ato. Alis, a realizao de qualquer abordagem ou interveno assistencial do trabalhador no seu encontro com o usurio ocorre atravs do trabalho vivo em ato em um processo de relaes intercesoras, atravessado por distintas lgicas, a saber: aquelas voltadas para modos de produzir centrado no trabalho morto e as que operam processos maqunicos desejantes centrado nas tecnologias relacionais e nas necessidades dos usurios. Vimos at agora que o trabalho em sade dependente do trabalho vivo em ato o qual no se deixa facilmente capturar pela lgica do trabalho morte que instrumentaliza a sua ao. A plena captura do autogoverno do trabalho vivo dos trabalhadores no s muito difcil, mas impossvel de acontecer devido prpria natureza tecnolgica desse processo produtivo em que o trabalhador em situao/ao governa e decide acerca do que e como fazer o seu trabalho por dominar certos contedos e etapas da sua produo-consumo. Atualmente, diversas estratgias de gesto tm sido colocadas em prtica com o objetivo de capturar e domesticar a liberdade do trabalho vivo, alterando sua
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lgica de agir. Esses processos, normalmente, ocorrem na gesto organizacional dos estabelecimentos de sade, onde alguns trabalhos vivos tentam capturar outros e conform-los ao seu modo de agir; e na gesto da micropolitica do processo de trabalho, em que a lgica instrumental do trabalho morto presente nas mquinas, equipamentos e saberes estruturados tentam aprisionar a liberdade do trabalho vivo em agenciar processos instituintes de mudanas no campo da subjetividade. Destacam-se, nesse processo, duas dimenses de grande importncia e que devem ser levadas em considerao quando se pretende mudar a lgica de organizao do cuidado. A primeira est vinculada as estratgias de capturas ensejadas pelas ideologias dominantes na constituio e reproduo dos territrios existenciais auto-referenciais onde os trabalhadores esto situados, fabricando uma subjetividade de grupos sujeitados e a segunda diz respeito as mutaes da subjetividade ocorridas na prpria dinmica do processo produtivo ao modelar o corpo do trabalhador como ferramenta de trabalho bem como seus modos de sentir e perceber o mundo Caberia acrescentar, ainda, que a realizao de qualquer interveno assistencial pelo trabalhador de sade, ouvir, acolher, orientar, um processo relacional que se d de modo compartilhado e clinicamente implicado, em que existe um jogo entre modos tecnolgicos de agir e necessidades. Sob essa perspectiva, todos os trabalhadores de sade so produtores de cuidado e de uma forma ou de outra fazem clnica. Sendo esse o campo de domnio do ncleo das atividades cuidadoras, em que operam em ato as tecnologias leves produtoras de relaes e de encontros de intersubjetividades, em uma lgica diferente dos saberes

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tecnologicamente estruturados e comandados centralmente pelo trabalho morto e o ncleo de saberes especficos por problema e o profissional. O que se quer destacar, que no existe a produo de espaos de falas e escuta qualificada, de cumplicidades e de responsabilidade, de acolhimento e vnculo se no houver uma interveno tecnolgica e assistencial clinicamente implicada. Tambm no desconhecemos a existncia de aes distintas entre os diversos profissionais, vinculadas s suas competncias especficas em responder aos problemas colocados. Inclusive no se questionam, em momento algum, as enormes contribuies da cincia e tecnologia no campo da medicina e a validade e competncia deste saber, mas se interroga a validade de uma prtica discursiva se intitular como verdade nica e inquestionvel, discriminado e sujeitando outros saberes e fazeres a sua verdade e racionalidade. O interessante que a clinica enquanto campo de ao se constitui em processos de intersubjetividades, como lugar dos interseores, no qual os instituintes situados disputam a direcionalidade dos projetos teraputicos (MERHY, 1997, p. 110). Como tambm seu raio de atuao no se reduz apenas ao domnio de uma teoria, de um mtodo ou de uma tcnica, no exerccio de uma especialidade e de uma profisso (BAREMBLITT, 1997). Diz respeito, tambm, a outros modos de agir que busca no interior do processo de trabalho ampliar a liberdade dos trabalhadores em inventar e criar outras conexes e virtualidades voltadas para necessidades dos usurios e para uma co-gesto da produo de subjetividade em que as atitudes de autoridade e de controle presentes no territrio do cuidado sejam relativizadas e anuladas. Cabe acrescentar que essa clnica opera no interior do ncleo cuidador presente em
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qualquer prtica assistencial e utiliza a liberdade e o autogoverno do trabalho vivo dos trabalhadores, para em processo intercessor operar em qualquer tempo-espao, vontades de ajuda que modelem subjetividades capazes de agenciar foras produtivas instituintes disparadoras de virtualidades desejantes (BAREMBLITT, 1997). No existe a pretenso de fazer um estudo exaustivo acerca da clnica, at porque no o nosso objetivo, mas apenas destacar algumas contribuies que apontem para sua potncia em enriquecer e qualificar as intervenes tecnolgicas e assistenciais presentes no trabalho vivo em ato de todo trabalhador pela possibilidade de nesse espao intercessor abrir linha de fugas em mltiplas direes. Alis, podem operar intervenes teraputicas comprometidas ou no com a tarefa de acolher, de responsabilizar, de resolver e autonomizar os usurios em seu modo de andar na vida. A clnica tradicional fundada na crena da neutralidade, do desvio, da norma e de princpios epistmicos tem privilegiado dicotomia dos sistemas duais e maniquestas entre consciente e inconsciente, sujeito e vida, interioridade e exterioridade, clnica e poltica, impondo modelos de identificao a serem reproduzidos em nome da ordem e do bem-estar, colocando-se como instrumento biopoltico de controle da vida (FONSECA; KIRST, 2004). Em contraste a este, outro modo clnico deve se constituir como uma mquina desejante de arrebatamento e transgresso para fazer ver e dizer uma outra realidade que no aquela j representada e idealmente construda (FONSECA; KIRST, 2004, p.32). Seu campo de atuao se faz por deslocamentos e assume os movimentos do rizoma, transitando por um espao liso, an-exato, mas rigoroso,
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onde os processos se do por variao contnua, por emergncia de linhas fugas, fluxos de intensidades puras e de multiplicidades (BAGGIO; BAREMBLITT, 1997). Ainda para esses autores a Clinica
o espao epistemolgico da criao, da inventividade. Como no existe prescrio para a inveno, o clinico deve partir da liberdade de criar em colaborao do usurio. [] no a sala de visitas onde se exibe como trofus a soberba formalidade das conquistas burguesas. mais a cozinha, onde quase incessantemente est em preparo o alimento. o lugar do sbito, do agora, da permanente surpresa. Do inesperado. Do espao de confeco, onde a matria-prima (psquica ou no) bruta e dessarumada se transforma em algo til, dotada de inteno e sentido. Enfim surge uma produo cultura. A Clnica o lugar da poisis (BAGGIO; BAREMBLITT, p.36- 38).

nessa perspectiva, de ressignificar o seu sentido e direcionalidade (intencionalidade) para uma ao clinicamente orientada as necessidades dos usurios e coletivos que a situo, no me refiro apenas ao valor negativo desta, mas de sua positividade, em imprimir nos sujeitos instituintes em ao novos modos de assistir, onde o jogo entre necessidades e modos tecnolgicos de agir estar sempre presente. Ou seja, a partir da micropoltica do trabalho vivo em ato, territrio onde operam as tecnologias leves permanentemente em processos e em relaes, buscando agenciar diferentes linhas de fugas capazes de interrogar as capturas do trabalho vivo no exato momento produo/consumo nos processos produtivos e instituir processos de singularizao nos modos de operar cotidiano das prticas de sade. Est posto, assim, que essas interlocues permitiram aproximaes diversas e sucessivas74 ao objeto de investigao e ao mesmo tempo possibilitou acompanhar como na micropolitica do trabalho do ACS foram aparecendo os rudos
74

Atravs das oficinas de capacitaes, da realizao do grupo focal, das entrevistas semi-estruturas individuais, da observao direta em momentos definidos a priori e por demandas dos ACS para rodas de conversas ocorridas na final da tese.

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e as fissuras que o desestabilizam, o dessubjetivam e o reificam, colocando-os em uma permanente tenso; dobra que o arrasta em direo a diferentes modos de intervir ora sustentados na lgica molar normalizadora do PSF e do saber-fazer estruturado dos ncleos profissionais, do modelo tecnoassistencial operante; ora na lgica molecular dos processos intercessores ocorridos com as famlias, com a equipe, entre os prprios agentes, e outros fluxos semiticos, materiais e sociais que atravessam a sua subjetividade e que podem lev-los em um momento para um lugar e em outro sem que percebam o instalem confortavelmente em outro. Todas as dimenses discutidas no mantm entre si posies estanques, opostas, tipo maniquesta em que uma melhor do que a outra, uma do bem e a outra do mal. No se trata de diferena de tamanho ou dimenses, mas de duas diferentes lgicas que se definem pelas relaes de movimento e repouso, de velocidade e lentido e de poder de afetar e ser afetado, de atrao e repulsa, mas de processos que trazem em si uma imanncia e operam na realidade, agenciando processos de subjetivao que atravessam a subjetividade e, neste interior/exterior, neste fora/dentro, um existe no outro. Seguindo esse mesmo raciocnio, pode-se afirmar que existem momentos em que predominam a lgica do plano molar, institudo e organizado. Contudo, esses momentos esto abertos a outras possibilidades inclusive de rompimento partindo para outro plat ou ainda permanecendo no mesmo territrio ou podem nesse territrio ter aes instituintes, novas e criativas que fortalecem e reproduzem essa dimenso. A esse respeito, Deleuze e Parnet (2004, p.21) nos ofertam a seguinte contribuio ao tentar explicar que vrias so cartografias que nos constitui.
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 tento explicar que as coisas, as pessoas, so compostas de linhas bastante diversas, e que elas no sabem, necessariamente, sobre qual linha delas mesmas elas esto, nem onde fazer passar a linha que esto traando: em suma, h toda uma geografia nas pessoas, com linhas duras, linhas flexveis, linhas de fuga etc.

Estes aspectos podem ser observados no campo do cuidado atravs de prticas intervencionistas do tipo pastoral e compassiva, exercidas pelo poder pastoral, apoiadas na caridade, na ajuda para o pendor solidrio e na punio pela culpabilizao dos desviantes ou resistentes prescrio; e do tipo racional e utilitarista expressas pelo poder disciplinar tm como fundamento a excluso e a normalizao que transformaria a pobreza perigosa em sujeitos dceis e laboriosos adestrando-os ao imperativo de sade e bem-estar para todos (CAPONI, 2000). A produo do cuidado em sade envolve um conjunto milenar de saberes e prticas desenvolvidas nos diferentes contextos e praticadas por diversos grupos, no sendo espao exclusivo de nenhuma atuao profissional nem de uma nica abordagem diagnstico-teraputica. Aparece como resultado de um processo de trabalho coletivo que envolve relaes, trocas, comunicaes e inmeros atos associados uns aos outros e que, entre si, forma o processo produtivo da assistncia, onde os profissionais pem em prtica seus saberes e modos de agir para interferir no processo de sade-doena, curando, mantendo e restaurando a vida. Anteriormente, a ascenso e o predomnio da medicina cientfica, as prticas de cuidado e de cura utilizavam basicamente componentes da natureza associados freqentemente a forte carter religioso, ao sincretismo africano ou ao saber popular passado entre geraes. Ao longo do tempo, estes saberes foram sendo desqualificados e desvalorizados pela cincia mdica dominante como estratgia de
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veicular uma imagem negativa e de risco da ao realizada por aqueles considerados a partir de ento como curandeiros e charlates. Os novos detentores deste territrio institudo formalmente passam a afirmar a sua identidade e autonomia desqualificando as demais concepes e prticas de sade. Em relao a esse aspecto, observa-se que a produo da subjetividade se deu pela difuso e assimilao de um discurso que articulava frases polticas e conceitos cientficos popularizados acerca da medicina como a nica portadora da verdade e com capacidade de legislar sobre os avanos do conhecimento tcnico e cientfico da cincia. Uma das caractersticas dessas concepes a sua pretenso de ser universal, ou seja, de serem aplicveis a todos os grupos em todas as pocas (NUNES, 1989). Sob este ngulo, sabe-se que nem todo julgamento que perpassa o ato clnico dos profissionais baseia-se apenas numa deciso da cincia, muitas delas advm de valoraes decorrentes das vivncias e experincias conformadoras da dimenso subjetiva e singular de cada um. Algumas profisses mais que outras, como no caso da medicina, adquirem capacidade de articular competentemente sua base cognitiva com os avanos tecnolgicos, mantendo slida credibilidade de mercado (MACHADO, 1995, p.24), uma vez que consegue associar a sua prtica como inseparvel da percepo de progresso, do avano da tecnologia e da cincia. O campo organizacional do cuidado um territrio de disputa, em que todos os atores envolvidos esto implicados com a sua produo e com sua sabedoria e prtica, governa certos espaos, contedos e etapas do processo produtivo, dado o grau de liberdade que existe no agir cotidiano do seu trabalho vivo em ato. O que nos leva a dizer que tanto o modelo tecnoassistencial quanto a organizao da
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assistncia se constituem sempre, a partir de certos recortes, consensos e pactuaes entre os diversos atores sociais e polticos, mesmo que esta contratualidade se d sob forte tenso (MERHY, 2005).

2.3.1. O cuidado em Sade: territrio de produo de vida? Inicialmente, o cuidado ser abordado na perspectiva de ressignific-lo no contexto de transformao das prticas sanitrias, que depende de mudanas no modo de pensar e fazer sade, especialmente nos aspectos relacionados: a) a micropoltica do processo de trabalho em sade e a potncia transformadora do trabalho vivo em ato; b) a produo da subjetividade como matria-prima de toda e qualquer produo desejante; c) dos seus pressupostos tico-poltico-esttico e fundamentos filosficos. Essa compreenso parte de um lado da necessidade de interrogar os distintos modos, lgicas e intenes que comandam a produo do cuidado na micropolitica dos atos produtivos buscando saber como se articulam as dimenses tecnolgicas? Como operam os ncleos do cuidado? E como opera o trabalho vivo em ato em processo interseor? Como se d a conformao da subjetividade para produzir o cuidado? Qual o seu papel no agenciamento de processos instituintes e como se d? Por outro lado, buscou-se entender em que medida o sentido tico-esttico e filosfico reclama uma atitude prtica frente ao sentido que as aes de sade adquirem nas diversas situaes concretas onde se reclama uma ao teraputica (AYRES, 2004). Nesse sentido, observa-se no cotidiano dos servios que tais atitudes se relacionam mais com a ausncia do que com a presena de alguns
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atributos nucleadores da prtica clnica dos profissionais, que tem contribudo para sua mediocrizao como: a responsabilidade, o acolher solidrio, o respeito em compartilhar, a escuta qualificada e um olhar que no fique apenas na superfcie, mas que vibre, atravesse e sinta os afetos dos corpos que se apresentam em seu cotidiano de trabalho como singularidades desejantes. A produo do cuidado opera sempre no campo dos processos de subjetivao e ganha concretude na fabricao de subjetividades implicadas com a produo de certos sentidos para as prticas de sade. Operar essas prticas em conexo com outros fluxos na realizao dos atos de sade, pressupe a utilizao das tecnologias de trabalho (duras, leve-duras e leve) e a mobilizao de pelo menos dois ncleos de constituio tecnolgicos: o ncleo cuidador e o profissionalcentrado (MERHY, 2005, p.200). Esse processo de produo, conforme Franco e Merhy (2007, p.5-6), produz e produzido por dois grandes vetores da realidade:
um primeiro, diz respeito produo de subjetividades presente nesse contexto, a semiotizao dos fluxos, que os deixa carregados de significados. Um segundo, os afetos entre os sujeitos, ou seja, estes ao produzirem o mundo do cuidado em sade, produzem a si mesmos e se afetam mutuamente, o que vai lhes imprimindo uma certa identidade subjetiva, na alteridade.

A finalidade de qualquer ato assistencial operado no interior de um processo de trabalho, em um encontro, produzir o alvio de um sofrimento, o alcance do bem-estar e autonomizar as pessoas em seu modo de andar vida. no espao intercessor desse encontro entre o trabalhador e o usurio, sempre mediado por saberes e prticas especficas, representaes e intencionalidades que o trabalho vivo em ato opera com liberdade no territrio das tecnologias leves, governando ele mesmo as suas aes de certa maneira em funo de sua subjetividade.

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O cuidado de si trata-se de uma noo que apesar de ser bastante rica e complexa foi relegada a uma posio marginal e sem importncia durante toda cultura grega. Deve-se a Foucault a escolha de utilizar a noo de epimleia heauto (cuidado de si mesmo) para tratar das relaes entre sujeito e verdade, quando se acreditava que a questo do conhecimento do sujeito estava vinculada prescrio dlfica do gnthi seautn (conhece-te a ti mesmo), o qual no tinha, originalmente, o valor que posteriormente lhe foi conferido (FOUCAULT, 2006a). O apogeu do desenvolvimento histrico de epimleia heauto ou cura de si, situa-se entre o sculo V a.C. e o sculo V d.C, onde passa a ser considerada como a emergncia de uma arte da existncia inteiramente nova, que passou a ser denominada de o cuidado de si (FOUCAULT, 2006a). De inspirao grega essa expresso passa a ser compreendida a partir de trs dimenses: a) aparece como uma atitude para consigo, para com os outros e para com o mundo, certo modo de encarar as coisas, de estar no mundo, de ter relao com o outro; b) implica uma certa forma de ateno, de olhar, de perceber a si e o mundo , de converter o olhar para si , estar atento ao que se passa no pensamento; c) significa algumas aes que so exercidas de si para consigo, aes pelas quais nos assumimos, nos transformamos e nos transfiguramos. Ainda a respeito da noo dlfica conhece-te a ti mesmo creio ser necessrio trazer estas consideraes tendo em vista a importncia que vai assumir nas sociedades ocidentais a partir dos estudos de Descartes com o mtodo cartesiano. Aparece no pensamento filosfico atravs de Scrates e no representa um princpio de conhecimento de ti, conforme Epicteto, Roscher, Defradas, (apud FOUCAULT, 2006a) os trs preceitos dlfico era tidos como imperativos gerais de
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prudncia sem nenhum fundamento moral. Ademais, sabe-se que o gnthi seautn sempre esteve de forma muito significativa acoplado, atrelado, subordinado ao princpio do cuidado de si mesmo. No entanto, em relao ao cuidado de si mesmo parece existir uma certa tradio que nos desestimula a pens-lo como um valor positivo e, sobretudo como um fundamento moral, visto suas formulaes estarem relacionadas com o egosmo, o individualismo e uma ruptura tica. Apesar de em todo o pensamento antigo ocupar-se consigo mesmo tenha tido um sentido positivo, nunca negativo, essas suas dimenses constitutivas vo explicar parcialmente porque esta noo foi se perdendo e posta sombra. Estas mesmas regras so retomadas e assentadas pelo cristianismo e pelo mundo moderno numa moral do no-egosmo. Outras explicaes consideradas essenciais relacionadas histria da verdade indicam que a presena do momento cartesiano contribuiu com esse quase desaparecimento atravs de duas maneiras: a primeira houve uma requalificao filosfica do conhece-te a ti mesmo atravs da gide do conhecimento como verdade e uma desqualificao do princpio do cuidado de si mesmo com conseqente excluso do pensamento filosfico. A noo de epimleia heauto traz em seu bojo todo um corpus que define uma maneira de ser, as atitudes, formas de reflexo, prticas que constituem fenmenos importantes na histria das noes ou teorias e da subjetividade. Cuidar de si significa estar atento ao que se pensa e ao que se passa no pensamento, exercitar a meditao; ou ainda designa aes que so exercidas de si para consigo, aes pelas quais nos purificamos e nos transfiguramos. Passa a fazer parte da arte

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da existncia e posteriormente toma as dimenses e formas de uma cultura de si sendo um princpio vlido para todos, em todo o tempo e durante toda a vida
() o preceito segundo o qual convm ocupar-se consigo mesmo em todo caso um imperativo que circula entre numerosas doutrinas diferentes; ele tambm tomou a forma de uma atitude, de uma maneira de se comportar, impregnou formas de viver; desenvolveu-se em procedimentos, em prticas e em receitas que eram refletidas, desenvolvidas, aperfeioadas e ensinadas; ele constitui assim uma prtica social, dando lugar a relaes interindividuais, as trocas e comunicaes, e at mesmo instituies; ele proporcionou, enfim, um certo modo de conhecimento e a elaborao de um saber (FOUCAULT, 2007, p.50).

Ao localizar a sua presena neste perodo, ainda que no pudesse afirmar, est situada a sua primeira formulao, Foucault atravs de seus estudos pode argumentar que a origem do cuidado e suas implicaes do ponto de vista biopoltico so anteriores ao capitalismo e a moral burguesa, muito embora possa ter assumido importncia particular neste contexto (AYRES, 2004). A elaborao filosfica mais acabada sobre o tema foi formulada por Epicteto que define o ser humano como o ser ao qual foi confiada a graa de zelar o cuidado de si a partir da razo. Essa recomendao no tem em vista apenas a dimenso filosfica de modo de vida dedicado sabedoria, mas o aperfeioamento da prpria alma com a ajuda da razo.
O homem que vela por seu corpo e por sua alma (hominis corpus animunque curantis) para construir por meio de ambos a trama de sua felicidade, encontra-se num estado perfeito e no auge de seus desejos, do momento em que sua alma est sem agitao e seu corpo sem sofrimento (FOUCAULT, 2007, p.51).

Convm ressaltar que epimleia heauto no designa apenas uma preocupao com princpios de aplicao geral relacionados a um saber-fazer de responsabilidade individual, mas um conjunto de ocupaes, de um labor que era

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designado a diversas atividades, que iam de uma dona de casa a um prncipe cujas tarefas zelam pelos seus, at os cuidados dispensados a um ferido ou doente. Posteriormente, esta articulao entre o cuidado de si e o labor vai estabelecer uma estreita relao com a medicina tendo no galenismo sua maior fonte de inspirao por ser considerado o lcus de desenvolvimento e de aplicao das tecnologias do cuidado de si tendo como substrato a racionalidade da teoria dos humores aplicada a partir de leis universais da natureza. Em certa medida, essas formulaes corroboram com o pressuposto de que a produo do cuidado sade, individual e coletivo, nunca foi um espao exclusivo de atuao profissional, nem envolveu uma nica abordagem diagnsticoteraputica, mas, antes de tudo, representa um conjunto milenar de saberes e prticas desenvolvidas em diferentes contextos e praticadas por diversos grupos75 que tomam como objeto uma multiplicidade de expresses de vida. O cuidado tem sido apenas percebido como um conjunto de procedimentos tecnicamente orientados para o bom xito do tratamento sem levar em considerao outros aspectos que tm causado o empobrecimento e a mediocrizao da prtica clnica. Contudo, no no sentido de um conjunto de recursos e medidas teraputicas, nem de procedimentos auxiliares que permitem efetivar os contedos de uma interveno teraputica, que o mesmo ser apreendido e abordado.

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O cuidado de si esteve presente na cultura grega atravs do ideal do cidado espartano de treinamento fsico e guerreiro, em detrimento as atividades de cultivo da terra conforme relatado por Plutarco e nas idias de Ciro ao referir que os grandes feitos dos homens de nada valeriam se no fosse feitas custa do sacrifcio de ocupar-se consigo mesmo. At ento esta forma de pensar era dada a alguns ou era um privilgio, uma ddiva. A partir da Apologia de Scrates este ocupar-se de si passa ganhar forma de um cuidado de si adquirindo dimenses e formas de uma cultura (FOUCAULT, 2007).

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Cuidar no apenas projetar, um projetar responsabilizando-se e nesse sentido quem cuida e quem cuidado dever tomar para si o sentido mais radical de responsabilizar-se, ou seja, responder por si e para si no plano aplicado participando da (re) construo de um novo devir para as prticas sanitrias (AYRES, 2004). Para Ayres (2004, p.86), esse processo envolve o desenvolvimento de atitudes e espaos de genuno encontro intersubjetivo, de exerccio de uma sabedoria prtica para sade, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se ela a ao em sade. Na interseo desse encontro, entre trabalhador e usurios, recortado de interesses, intencionalidades, positividades e necessidades, os corpos se afetam mutuamente e o trabalho vivo pode sofrer captura pelo modo como socialmente as necessidades so construdas e modos fabricados de satisfaz-las. No entanto, nesse espao, tambm, se constitui um jogo de foras instituintes, s vezes de confronto, s vezes de conflito, em que na dependncia dos processos de subjetivao sofridos podero ocorre encontros intersubjetivos genunos. As contribuies de Boff (1999, 2005) guardam uma estreita relao com o sentido dado ao cuidado de si pela cultura grega como pode ser observado nessa definio, em que o cuidado considerado como um modo-de-ser mediante o qual a pessoa sai de si e se centra no outro com desvelo e solicitude, ou seja, a forma como a pessoa se estrutura e se realiza no mundo junto com os outros. Significa estar presente, navegar pela realidade e relacionar-se com as demais coisas. Tratase de uma atitude fundamental e por sua prpria natureza, inclui duas significaes bsicas, articuladas entre si. A primeira designa a atitude de desvelo, de solicitude, e ateno para com o outro. A segunda advm primeira: a preocupao e a
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inquietao pelo outro, porque nos sentimos envolvidos e afetivamente ligados ao outro. O cuidado aparece como resultado de um processo de trabalho coletivo que envolve relaes, trocas, comunicaes e inmeros atos associados uns aos outros e que, entre si, forma o processo produtivo da assistncia, onde os profissionais pem em prtica seus saberes e modos de agir, para interferir no processo de sade-doena, curando, mantendo e restaurando a vida. A depender do modelo produtivo em curso, poder expressar-se de forma partilhada ou integrada, podendo ser trabalho centrado na equipe ou trabalho centrado no profissional (FRANCO, 2003a). 2.3.2. A Gesto Organizacional e da Produo do Cuidado: possibilidades e limites do saber-fazer A organizao76 do cuidado no Brasil ocorre, principalmente, em instituies assistenciais reconhecidas formalmente pela sociedade (PIRES, 1999) por estarem estruturadas e funcionando de acordo o arcabouo jurdico institucional do pas, sendo reconhecidas legalmente como espaos de produo do cuidado. Tais instituies possuem cdigos prprios e rgidos de conduta e atendimento cristalizados que nem sempre levam em considerao as necessidades, desejos e direitos dos usurios, estando longe de um modelo de ateno centrado no usurio e na defesa radical de sua vida.

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Ser entendida como a forma de relao que se estabelece entre as pessoas para realizao de determinada tarefa ou o cumprimento de uma funo (TESTA, 1997).

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As reflexes realizadas acerca da organizao tecnolgica do processo de trabalho em sade tm se constitudo em importante analisador77 (LOURAU, 1975; BAREMBLITT, 2002) da produo do cuidado nos servios de sade. Por revelar as tenses, conflitos e rudos presentes neste territrio e apontar a sua potncia em agenciar fluxos de intensidades capazes de produzir processos de subjetivao que amplie a liberdade de ao e a autonomia do trabalhador frente aos processos de captura que subordina o seu trabalho vivo em ato a lgica instrumental do trabalho morto, empobrecendo seu ncleo cuidador. Nesse campo organizacional, ocorre o encontro entre os diversos agentes institucionais portadores de diferentes projetos e interesses que se relacionam, produzem contratualidades entre si conforme as relaes e os tipos de poder (TESTA, 1982) presentes nas estruturas dessas organizaes. A existncia de zonas de incertezas nas relaes de poder possibilita movimentos de aproximao, recuo e fugas, confrontos e conciliaes e define o espao de atuao dos diversos atores em situao. A atual crise de legitimidade das formas de organizao do cuidado na sociedade est relacionada falta de confiana nos seus alcances ticos e tcnicos, decorrente do progressivo afastamento da arte tecnocientfica da medicina em relao aos projetos existenciais que lhe cobram participao e lhe conferem sentido (AYRES, 2004). Outros fatores, tambm, contriburam para essa crise78, dentre eles

77

Os analisadores so considerados como fenmenos conflitivos, vivncias sofridas, acontecimentos mais ou menos explosivos, lugares de atritos que permitem revelar a estrutura da organizao, provoc-la, for-la a falar (LOURAU, 1975; BAREMBLITT, 2002). 78 Segundo Eugnio Vilaa Mendes (1996) essa crise universal e os fatores explicativos da mesma encontram os seus fundamentos em trs correntes do pensamento distintas: incrementalista, racionalista e estruturalista. A incrementalista refere-se ao baixo nvel de recursos investidos para supri as necessidades de sade. A mesma no encontra respaldo nas evidncias empricas; para a segunda, a racionalista ela decorre das ineficincias internas do setor e como conseqncia as reformas canalizam seus esforos no controle dessas

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podemos citar a hegemonia do modelo de produo a sade neoliberal de formatao flexneriana e de cunho biologicista, em detrimentos modelos alternativos mais cuidadores (SILVA JUNIOR, 1998). O atual modo de organizao e produo do cuidado territorializou um saberfazer centrado na figura do mdico que opera os atos em sade de modo excessivamente prescritivo, atravs de relaes sumrias e burocrticas, voltado para produo de procedimentos e utilizando centralmente as tecnologias duras (ferramentas e equipamentos) e leve-duras, (saber estruturado e sua aplicao singular) aprisionado seu trabalho vivo em ato a lgica instrumental do trabalho morto. Marginalmente, nesse processo produtivo ocorre a produo de um cuidado centrado em uma abordagem leve do problema de sade, onde o trabalho vivo em ato em sua potncia criativa estimule a produo espaos genunos de acolhimento, e de vnculos de responsabilidade entre trabalhador e usurio, reforando a criao de relaes solidrias e atitudes tico-esttica, fundadoras de bons encontros e de projetos teraputicos singulares. No campo da sade, a captura plena do trabalho vivo em ato nas prticas assistncias no somente muito difcil como quase impossvel devido natureza
irracionalidades; a ltima estruturalista que considera que a crise tem uma determinao estrutural que decorre da impossibilidade de conciliar os conflitos entre as foras expansivas do sistema de sade e os seus mecanismos de controle. Existe, tambm, outra tipologia do mesmo autor citado por Silva Jnior, referente as teorias que as explicam. Temos teoria gerencialista traz em seu bojo aspectos racionalizadores derivados da baixa capacidade gerencial reduzindo os problemas da crise as irracionalidades internas dos sistemas de sade que operam tendo como eixo a ineficcia, ineficincia e desigualdade; a culturalista cr na ideologia do modelo industrial ser capaz de fazer convergir e moldar todos os sistemas sociais. Prope como reverso para esse processo a construo de uma proposta antimedicina, articulada na desprofisionalizao, na desburocratizao e no incremento da autonomia do autocuidado; e a teoria poltica explica a crise da medicina cientfica como estrutural e decorre do crescente monoplio dos capitais que exige a expanso das atividades do Estado na garantia da infraestrutura econmica de e de legitimao da ordem social. Ademais, manifesta-se tambm em seu carter centralizador e em sua tecnologizao, concentrando poder poltico e administrativo.

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tecnolgica deste trabalho. Na atualidade, as estratgias de captura do trabalho vivo em ato esto centradas no campo da gesto com o objetivo de controlar, ampliar e viabilizar a sua captura pelos processos organizacionais de equipamento institucional, devido dupla ao que exerce nesse processo. De um lado, localizase na dobra da gesto no espao do processo de trabalho, de outro lado na dobra da gesto do espao organizacional do estabelecimento de sade. Os projetos teraputicos estruturados a partir do modelo de ateno hegemnico que comandam os processos realizados em cada microunidade de produo, e definem a forma de atuao de cada profissional poder se dar em uma perspectiva mdico-hegemnica ou o usurio centrado para produzir os atos assistenciais. Caso haja maiores graus de liberdade de produo das tecnologias leves e relacionais, o ncleo tecnolgico do trabalho ser centrado no Trabalho Vivo, e representar ganhos de autonomizao dos profissionais na linha de produo da assistncia. Assim, um projeto teraputico que opera em fluxos assistncias dever comandar um processo de trabalho centrado em uma equipe multiprofissional, determinando os atos assistenciais realizados em cada unidade produtiva para produo do cuidado (FRANCO, 2003b). Vale destacar que a supremacia do campo cuidador tende a diminuir as relaes de dominao entre os vrios trabalhadores, como representantes de certos interesses e modos de operar no interior dos modelos de ateno, e estimular a abertura de espaos semelhantes e equivalentes ao trabalho de equipe que explore a cooperao entre os diferentes saberes e o partilhamento decisrio (MERHY, 1997a, 2005).

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A busca pelo cuidado e alvio de um sofrimento tm sido apontados como uma das principais demandas de ateno sade e tm vindo acompanhado por uma srie de crticas as instituies, as prticas e os discursos. Essas crticas decorrem menos da ausncia de conhecimentos tcnicos e cientficos da abordagem do problema do que a forma como clinicamente so construdas as relaes entre trabalhador e usurio no interior desse processo de interseco partilhada. Um dos problemas vivenciados atualmente nos servios de sade refere-se baixa incorporao do saber clnico na produo dos atos assistenciais e o empobrecimento do ncleo cuidador, o que tem comprometido a eficcia e a qualidade das intervenes e, concomitantemente, levando a morte da ao cuidadora de vrios profissionais (MERHY, 1998, p.113). Nessa perspectiva, o cuidado no deve ser apreendido apenas como um nvel de ateno do sistema de sade ou como um procedimento tcnico simplificado, mas como uma ao integral atravessada de significados e sentidos voltados para o atendimento de uma necessidade e a construo de espaos genunos de escuta e fala, onde o outro se sinta respeitado, acolhido e compreendido em seu sofrimento. Anteriormente, foi dito que a realizao de qualquer interveno tecnolgica e assistencial se d no encontro em um processo intercessor e mobiliza saberes (materiais e imateriais) e modos de agir dos profissionais, atravs da utilizao de diferentes tecnolgicas, as duras (ferramentas e equipamentos), as leve-duras (o saber estruturado) e as leves (relacionais), (MARHY, 2000) que operam articuladas com os ncleos especficos por problema, o profissional especfico e o cuidador. Essas tecnologias expressam na micropoltica do trabalho, processos singulares
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implicados com certos produtos na dependncia da articulao que assumam e das capturas que se processem. Uma ao cuidadora integral deve ser entendida como o entre-relaes de pessoas, como efeitos e repercusses de interaes positivas entre usurios, profissionais e instituies, que so traduzidas como tratamento digno e respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo. (PINHEIRO; GUIZARDI, 2004). No tocante a produo do cuidado integral sade, Ceclio (2001, p.114-115) apresenta uma taxonomia que classifica as necessidades de sade, a partir de quatro conjuntos de condies imprescindveis que devem ser operadas no mbito dos servios, a saber: ter boas condies de vida (); ter acesso e poder consumir toda tecnologia de sade capaz de melhorar e prolongar a vida (); criao de vnculos (a)efetivos entre cada usurio e uma equipe e/ou um profissional (); necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida. As reflexes realizadas acerca do cuidado no podem deixar de fora questes que dizem respeito aos sujeitos do trabalho com seus desejos, suas vontades, seus afetos, suas paixes, seus amores e desamores, seus conflitos e medos, suas tramas e dramas. Bem como as redes de relaes, interaes e experincias vivenciadas no seu cotidiano, que dizem respeito aos aspectos materiais, ticos, estticos e polticos, que fazem parte de sua construo de vida e que servem como matria prima aos processos de subjetivao79 que vo conformar as suas subjetividades.

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Refere-se a produo de subjetividades pela vivncias que a pessoas vai tendo, nos quais vai se produzindo como sujeito (FRANCO, 2000).

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Ressignificar o homem que trabalha a partir desses pressupostos requer explorar as tenses constitutivas presentes neste territrio e, no plano micropoltico do cotidiano de trabalho, criar dispositivos capazes de alterar os atuais arranjos do modo de produzir o cuidado e de instituir processos analticos que favoream a constituio de novos sujeitos e de relaes mais solidrias e acolhedoras que tenha como maior bem a ser cultivado a produo da vida e como diz Boff (2005, p.31) ,
() valor das coisas em si mesmas, oculto e revelado em sua natureza que irradia e se conecta com tudo e com todos. A partir do valor inerente s coisas, emerge a dimenso de alteridade, reciprocidade e complementaridade.

As mudanas que se fazem necessrias organizao do trabalho e do cuidado envolvem a criao de foras instituintes, que amplie a liberdade do trabalho vivo em ato no interior do processo de trabalho, onde os trabalhadores podem operar o cuidado com alto grau de liberdade e produzir atos assistenciais mais relacionais e acolhedores, capazes de produzir vnculos de compromisso e responsabilizao entre as equipes, os profissionais e destes com os usurios, em um movimento sincronizado de singularizao da ateno e publicizao da gesto organizacional e do trabalho. Outro aspecto importante a ser levado em considerao a famlia enquanto sujeito ativo na produo do cuidado em sade, com representaes e estratgias peculiares de subjetivao, que no devem ser desconsideradas pelos profissionais de sade. Como tambm, no devemos esquecer qua a famlia vem sendo utilizada, principalmente a partir do sculo XIX, como espao privilegiado de medicalizao e controle das instituies disciplinares e filantrpicas que passam a govern-las, tendo com aliado potente no campo da sade as instituies mdicas e suas intervenes de promoo e cura aos indivduos e coletividades (CAPONI, 2000).
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Ainda conforme essa autora essas estratgias evidenciam-se por meio de uma solidariedade no admitida nem anunciada nas prticas assistenciais cotidianas direcionadas s famlias pela qual a tica utilitarista (poder disciplinar) e piedosa (poder pastoral) se aliam complementarmente para modelizar as famlias tendo ainda hoje sua base de sustentao tanto nas instituies de controle disciplinar quanto das instituies de assistncia mdica e social. Assim, como devem ser observadas as formas de aproximao e de abordagem com a comunidade, no deve levar em conta apenas o conjunto de procedimentos a serem ofertados, mas de estimular o exerccio de cidadania atravs de sua participao nas lutas por uma ateno de qualidade, quer seja pela sua insero nos conselhos locais e municipais, como em outras instncias de organizao social. A consolidao de modelos comprometidos com o usurio passa pelo reordenamento das relaes entre as tecnologias assistenciais leves e duras, mediadas pelas leve-duras as quais comportam, um conjunto das aes de sade, mas dependem das aes dos sujeitos, de sua prtica, suas vivencias e experincias presentes e passadas e de seu modo de ser, ou seja, de sua subjetividade. Bem como da forma como articula os ncleos de competncia profissional, o especfico e o cuidador onde opera as tecnologias relacionais que pertence a todos os trabalhadores em suas relaes intercessoras com os usurios e onde atua soberanamente a clnica. Esse processo pode levar a reproduo e/ou manuteno do institudo, isto , de uma prtica realizada de forma automtica, burocrtica e prescritiva segundo diretrizes traadas pelas corporaes, pelos dirigentes da macrogesto da secretaria
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de sade, pelos conceitos, teorias e desejos de experts que orientam o seu fazer, bem como pelas redes de micropoderes presentes na micropoltica do seu cotidiano. Ou a criao de linhas de fuga agenciando em outros territrios prticas de gesto e de cuidado que supere as funes administrativas, e burocrticas que capturam o seu saber-fazer, controlando sua liberdade de ao, autonomia e criatividade na elaborao de outras prticas mais relacionais, afetivas, atenciosas, que se responsabilize, se preocupe e se envolva com outro.

2.3.3. Reestruturao Produtiva: uma possibilidade efetiva de mudanas no modo de operar o cuidado ou uma transio tecnolgica A complexidade da crise vivida pelo capitalismo no incio dos anos 70 foi de grandes propores sendo necessrio a compreenso de seus elementos constitutivos, uma vez que ocorreram nesse mesmo perodo mutaes intensas no campo econmico, social, poltico e ideolgico, com fortes repercusses no iderio, na subjetividade e nos valores constitutivos dos trabalhadores (ANTUNES, 2006). Os efeitos dessa crise estrutural tm como uma das suas expresses, a implementao de amplo processo de reestruturao produtiva do capital como o objetivo de recuperar seu ciclo produtivo. Embora tivesse determinaes mais profundas s estratgias utilizadas para seu enfrentamento situam-se, apenas em sua dimenso fenomnica, ou seja, ocorrem mudanas de padro sem que haja uma transformao estrutural no modo de produo. Cabe acrescentar que sua lgica destrutiva, bem como os mecanismos utilizados pela reestruturao produtiva visam sobretudo capturar e reduzir a liberdade de ao de trabalho vivo e ampliar o espao de ao do trabalho morto.
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As alteraes, nos sistemas de produo, tm se dado pela introduo de novos produtos no mercado de consumo, de novas formas de gesto e de organizao do trabalho, pela intensificao do uso de tecnologias e pela descentralizao da produo com srias conseqncias para a sade do trabalhador e coletividades, para os nveis de emprego e o meio ambiente (MATTOSO, 1995). Este processo de mudanas nos planos produtivos e polticoideolgicos, na economia e no setor industrial, passa a ser conhecido como reestruturao produtiva (FRANCO, 2003b). No setor sade, as mudanas no modo de produzir o cuidado, de um modelo mdico centrado em procedimentos para outro centrado nas necessidades dos usurios, requerem o enfrentamento dos interesses cristalizados no mbito do mercado e das corporaes profissionais no sentido de ressignificar a utilizao da sade como valor-de-troca e situ-la no universo mais amplo das necessidades individuais e coletivas como valor-de-uso. Esta tenso sempre presente se repete ao longo do tempo como crculo vicioso a denunciar a crise do modelo hegemnico e da necessidade de superao de suas prticas assistenciais pela introduo de novas modelagens no modo de produo. Nesse sentido, destaca-se a forte presso exercida pelo capital na gesto do processo de trabalho e gesto organizacional dos estabelecimentos de sade no sentido de incorporao de tecnologia (mquinas) nos seus processos de produo. Essa presso est relacionada circulao e compras das mercadorias produzidas pelo complexo industrial no tocante a disponibilidade e oferta no mercado e o imaginrio construdo que associa a qualidade da assistncia incorporao destes equipamentos. Em contrapartida, a crescente tecnificao dos servios no tem
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expressado a diminuio da mo-de-obra nas frentes de trabalho, ao contrrio ocorre uma absoro cada vez maior desse excedente (BRAGA; GES, 2006). Em relao a essas questes Donnangelo (1979)80 chama ateno para a dupla funo da prestao socialmente organizada dos servios de sade nas sociedades modernas. A de reproduo da fora de trabalho e de atenuao das tenses sociais que dizem respeito contribuio dos servios de sade a manuteno das condies de trabalho e preparao da fora de trabalho que a substituir no futuro. Alm desses aspectos, outros problemas emergem no mbito da esfera das relaes sociais decorrentes da construo imaginria de que o consumo do arsenal tecnolgico representando pelas tecnologias duras (mquinas e equipamentos) de ponta iria restaurar a sade, melhor assistncia e gerando ganhos de autonomia no modo dos usurios andarem a vida. A reestruturao produtiva no setor sade vem ocorrendo pela introduo e articulao dos novos arranjos tecnolgicos na forma de organizao da produo dos servios que geram mudanas no modo de realizar as aes de sade e na forma de assistir as pessoas sem, no entanto, operar uma mudana na composio tcnica do trabalho, expressa pela razo entre trabalho morto e trabalho vivo (FRANCO, 2003b; MERHY, 2005). Esse novo arranjo no processo de trabalho poder potencializar o trabalho vivo em ato como fonte criadora e criativa de um novo modelo de ateno, centrado nas necessidades dos usurios e na construo de espaos que possibilite a autonomizao dos sujeitos enquanto protagonistas do seu cuidado.

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Para a referida autora, essa dupla funo constitui-se o que se costuma chamar nas sociedades capitalistas de medicalizao da sociedade, expresso maior do privilegiamento do modelo mdico-clnico em detrimento das intervenes dirigidas a mudanas aos condicionantes e determinantes da sade (DONNANGELO, 1975).

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Os modelos assistenciais so considerados como formas de organizao da produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea (MERHY; CECLIO; NOGUEIRA, 1992; CAMPOS, 1991b). No cotidiano dos servios de sade, tem sido possvel observar que para alm dos instrumentos e conhecimento tcnico, lugar de tecnologias mais estruturadas, existe outra dimenso tecnolgica, a das relaes, que tem se verificado como fundamental para a produo do cuidado, por operar sobre uma linha de fuga que permite subverter a lgica molar do organizado e operar novas conexes. Esse espao poroso do trabalho em sade sempre relacional, se produz entre sujeitos em processo intercessor e dependente da potncia e atuao criativa de Trabalho Vivo em ato na micropoltica da ao cuidadora. As diferentes formas de implantao de modelos de ateno sade, a partir das reestruturaes produtivas do setor, apontam para importncia estratgica de articulao entre os possveis arranjos que as trs valises tecnolgicas permitem, na definio do sentido desses modelos, a partir das configuraes possveis, que adquirem internamente e entre si, as valises tecnolgicas (MERHY, 1997a; MERHY; 2000). No Brasil, existem em curso vrios processos de reestruturao produtiva da sade dentre os quais podemos citar como exemplo, o trabalho de Pires (2000) que trata do processo de incorporao de novas tecnologias na produo da assistncia em dois hospitais, um pblico e outro privado. No caso analisado, notrio o impacto que causa a incorporao tecnolgica no hospital, mudando o processo de trabalho, mas ao mesmo tempo, o ncleo tecnolgico do cuidado permanece inalterado, isto , centrado no trabalho morto, pouco relacional, o que revela a
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captura do Trabalho Vivo pelo instrumental, a no valorao da tecnologia leve no processo produtivo. O Programa Sade da Famlia representa um caso exemplar do processo de Reestruturao Produtiva, em que ocorrem mudanas na forma de produzir sem, no entanto, alterar o processo de trabalho centrado nas tecnologias duras. Ou seja, o trabalho passa a ser em equipe, o territrio torna-se espao privilegiado de interveno e as prticas sade assumem o referencial da vigilncia sade, dando uma idia de mudana do modo de produzir sade. Todavia, a micropoltica organizacional e do trabalho revela, especialmente na atividade clnica, um ncleo do cuidado que continua operando um processo centrado na lgica instrumental de produo da sade hegemnica (FRANCO; MERHY, 2003b). Esses processos, atualmente, vm sendo estruturado segundo uma lgica expressa de duas maneiras. A primeira refere-se normatizao dura, centrada nos aspectos administrativo-financeiros, refletindo os interesses econmicos e de mercado, que tem sua maior expresso na organizao das propostas da ateno gerenciada no campo da sade suplementar. E promove uma reorganizao do processo de trabalho a partir do controle das microdecises da prtica clnica do mdico exercido pela lgica da eficincia e da competncia do mercado. No existe aqui uma preocupao maior com a produo do cuidado prevalecendo a lgica do capital de estruturao dos servios, de acordo com os interesses de mercado, subsumindo o processo de trabalho. Utiliza como instrumentos de avaliao indicadores bem-estruturados, formulados a partir de tcnicas prprias da administrao pblica, que possibilita a captura dos processos de mudanas com mais facilidade.
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Na sade, a ateno gerenciada vem imprimindo essa lgica atravs do controle da capacidade de deciso do prprio trabalhador, que transferida aos gerentes o poder de controlar e determinar o que fazer cotidiano dos trabalhadores por meio de protocolos padronizadores de condutas diagnsticas e teraputicas (MERHY, 2005; FRANCO, 2003b). A sade suplementar tem reestruturado sua produo, com objetivo de impactar os custos da assistncia sade. Isto vem sendo feito, introduzindo no campo da micro-regulao do trabalho, diretrizes do managed care, que pressupe o controle do ato prescritivo do mdico, com base em protocolos tcnicos e a auditoria de um administrador que, muitas vezes, delegado o poder de autorizar procedimentos que fogem norma previamente estabelecida. No entanto, a produo do cuidado continua tendo a hegemonia das tecnologias duras, apesar de haver impacto importante no processo de trabalho do mdico, especialmente pela captura do seu micro processo decisrio. (IRIART; MERHY; WAITZKIN, 1999; MERHY, 2005) A segunda refere-se mudana do modo de produo dos servios de sade e tem como representante as intervenes realizadas nos espaos da micropoltica de organizao dos processos de trabalho, que incorporam prticas assistenciais cuidadores, que operam nos espaos de produo das tecnologias leves e leveduras, as quais serviro de subsdio para elaborao dos projetos teraputicos. Em relao aos processos avaliativos, as anlises tornam-se mais difceis devido dificuldade de apreender movimentos instituintes em curso, e especialmente queles que se processam no nvel micropoltico para inverso dos processos e tecnologias de trabalho em sade (FRANCO, 2003b).

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2.4. O AGENTE COMUNITARIO DE SADE NO TERRITRIO EXISTENCIAL DAS PROFISSES

As pessoas que, nos sistemas teraputicos ou nas universidades, se consideram simples depositrios ou canais de transmisso de um saber cientfico, s por isso j fizeram uma opo reacionria. Seja qual for sua inocncia ou boa vontade, elas ocupam efetivamente uma posio de reforo dos sistemas de produo da subjetividade dominante. E no se trata de um destino de sua profisso (GUATTARI; ROLNIK, 2005, p.38.)

O territrio existencial aqui entendido no apenas como circunscrio geogrfica e/ou de pertencimento, mas como configuraes mais estveis que se situam o organizado, os fluxos institudos, os movimentos de lentido, as repeties e reproduo comuns s instituies que na sociedade aprisionam a criatividade e a possibilidade de constituies de outros territrios - devires. Ao discutir o sentido de territrio Foucault (2006b, p.156), sem negar que seja uma noo geogrfica a considera antes de tudo como uma entidade jurdico-poltica: aquilo que controlado por um certo tipo de poder. A noo de territrio foi aqui pensada como uma experimentao ancorada no real (DELEUZE; GUATTARI, 2004b, p.22) sujeito a modificaes constantes, aberto, reversvel, desmontvel e com mltiplas entradas e sadas, podendo em certos momentos estar preso a centros de poder hierrquico e burocrtico, s estruturas significantes e a relaes biunvocas e binrias; como tambm pode em outros apoiar-se em linhas de fuga, escapar dos estratos e romper as razes operando novas conexes. Teve como substrato o pensamento de Deleuze e Guattari (2004a) acerca do desejo enquanto potncia de agir, fora maqunica e agenciamento que participa da produo do social e, portanto, da criao de territrios.

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Trabalhar a noo de territrio permitiu trazer para o centro dessa discusso um dos fatores de afetivao que faz parte dos territrios de implicao e de constitutividade do ACS, o territrio existencial das corporaes profissionais. Refletir acerca desse encontro no espao da micropoltica requer pens-lo aqum das representaes situando-o no mbito da produo de subjetividade, do desejo, o que nos levou a pensar na organizao cotidiana do processo de trabalho de ACS a partir deste lugar. Fazer esse movimento nos permitiu interrogar o sentido do cuidado produzido pelo ACS no territrio e junto equipe sade da famlia, tendo como eixo as seguintes questes: como se compem esses afetos para produzir o cuidado? Existem composies? De que tipos? Os centros de poder e de hierarquia estabelecidos a priori sobredeterminam a sua subjetividade? Quem comanda e controla a execuo das atividades? Como o faz? Por que o faz deste e no de outro jeito? Existem espaos para o exerccio da criatividade propiciada pelo trabalho vivo? As conformaes possveis entre as distintas configuraes tecnolgicas produzem potncia de vida ou morte ao operar o cuidado? Em verdade bom lembrar que no existe nenhuma profisso totalmente policialesca que exera o pleno domnio sobre outras, isto porque os processos de capturas no se do apenas do exterior, mas tambm encontram-se interiorizadas entre seus prprios membros, no existe subjetividade do tipo recipiente onde seriam colocadas as coisas essencialmente externas, que seriam interiorizadas (GUATTARI; ROLNIK, 2005, p.43). Para Abbott (apud MACHADO, 1995), a delimitao e a avaliao dos fatores exgenos que moldam os sistemas de profisses permitem traar o quadro de
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referncias para a compreenso do desenvolvimento profissional nas sociedades modernas. A caracterstica principal deste sistema a interdependncia entre as profisses que se encontram em permanente disputa por espao, isto , cada profisso se dedica a um conjunto de atividades ligadas pelos espaos de jurisdio. A resistncia e a fragilidade destes laos determinam o cotidiano de cada profisso, nesse sentido, nenhuma profisso se desenvolve isoladamente, mas influencia e influenciada pelas demais. Do ponto de vista micropoltico, toda prxis pode ou no ser policialesca, no existe garantia que um corpo terico ou de referncia tecnolgica proporcione uma justa orientao. A garantia de uma micropoltica processual produtora de novos modos de subjetivao que singulariza no se encontra neste tipo de ensino, s poder ser encontrada, a partir dos agenciamentos que a constituem na inveno de outros modos de referncia e de prxis (GUATTARI; ROLNIK, 2005). Embarcar nesse territrio traz para o centro desta discusso duas grandes implicaes do ACS, enquanto objeto de estudo desta investigao. Uma se refere ao seu pertencimento ao campo da produo do cuidado em sade, territrio institudo na sociedade como lcus onde se realiza o cuidado. Neste espao, ele construdo societariamente como pertencente ao territrio das instituies onde se legitima a produo do cuidado, tendo com ele uma grande implicao. A outra, diz respeito ao ACS no ser um ator social qualquer, ele um trabalhador de sade constitudo a partir de outra institucionalidade, de uma outra racionalidade diferentemente daquela constitutiva do mdico, do odontlogo e do enfermeiro, enquanto profissionais reconhecidos formalmente pelas instituies de ensino.
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No que pese a presena desta caracterstica taxonmica, o enfermeiro e outros profissionais so considerados pelos tericos da sociologia da profisso81 como semiprofissionais, por no apresentarem dois atributos inquestionveis que define uma profisso, a existncia de um corpo terico esotrico de conhecimento e a orientao para um ideal de servios (MACHADO, 1995, p14). Ou seja, estaria ausente um corpo especfico de conhecimento, assim como a inexistncia de um mercado de trabalho inviolvel
[] profisso uma ocupao auto-regulada, que exerce uma atividade especializada, fundamentada numa capacitao ou formao especfica, com forte orientao para o ideal de servir coletividade, norteada por princpios tico-profissionais definidos por ela mesma (STARR, 1991 apud MACHADO, 1997, p.21)

Outrossim, o que distingue um verdadeiro profissional e o quase profissional que o primeiro alm de negociar com uma clientela especfica tem o monoplio sobre uma rea do conhecimento capaz de hierarquizar outras ocupaes. Refere que a autoridade legal da medicina em diagnosticar e prescrever a coloca em uma posio de destaque em relao a outras ocupaes da sade, incidindo tambm sobre as diferentes medicinas e no interior da medicina aloptica hegemnica. Apesar de o ACS no estar sendo construdo e reconhecido a priori como trabalhador de sade por ser detentor de um ncleo profissional adquirido em outras instituies que no as de ensino formal, onde legitima a sua existncia; ele um trabalhador do campo da sade, produtor de cuidado, construdo a partir de uma outra lgica que o atravessa como morar na comunidade onde trabalha, ter identidade com comunidade, ter pendor para ajuda solidria, ser mediador entre as necessidades de sade da populao e outros tipos de necessidades, tradutor de

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Como Freidson, Larson, Moore, Abbott, Wilenshy, Machado.

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universos

lingsticos

culturais

diferentes

(ESF/usurios)

entre

outras

caractersticas conformadoras de seu perfil como dadas, naturalizadas. A produo do cuidado envolve um conjunto milenar de saberes e prticas desenvolvidas em diferentes contextos e praticadas por diversos grupos, no sendo um espao exclusivo de atuao profissional nem de uma nica abordagem diagnstico-teraputica. Resulta de processos de trabalho individual e coletivo, institucionalizado ou no, envolve relaes, trocas, comunicaes, afetos e inmeros atos associados entre si, em que os cuidadores sejam eles profissionais, semiprofissionais, quase profissionais, trabalhadores e prticos, pem em prtica seus saberes e modos de agir para interferir no processo sade-doena, curando, mantendo e restaurando a vida. Utilizam, para tanto os meios empricos (tradicionais/culturais) no reconhecidos como uma interveno clinicamente orientada para uma necessidade pela comunidade cientifica e as corporaes da rea de sade ou o conhecimento tcnico reconhecidos pela racionalidade da medicina cientifica. A construo dessa ideologia de mundo no passa s pela ampliao dos domnios dos agenciamentos semiticos e material mas tambm por sua difuso em todo o campo social. Assim, como a fabricao da hegemonia de determinadas profisses no se d apenas nas instituies de ensino formais, atravessa e se conecta com as mquinas produtivas e de controle social dominantes, as instncias subjetivas que definem a forma de perceber o mundo, alojando-se em um sistema de produo que utiliza a subjetividade como matria-prima de toda e qualquer produo (GUATTARI; ROLNIK, 2005, p.36).

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Esse modo de ver e de perceber o mundo no novo, desde a antiguidade encontra-se presente nas descries feitas por Plato sobre a prtica mdica, na sociedade espartana, onde para os escravos, um tratamento veterinrio, ao cuidado de simples praticantes; os homens livres, ricos ou pobres tinham tratamento diligente ou resolutivo e os homens livres e ricos poderiam dar-se ao luxo desse cio, de contratar um mdico (NUNES, 1989, p.54). No entanto, na sociedade escravista que vai se desenvolver a diviso do trabalho manual e intelectual. O trabalho manual ficava a cargo dos escravos e dos cidados mais pobres, enquanto a atividade intelectual era exercida pela classe dominante surgindo o desenvolvimento de uma cultura at ento desconhecida (NUNES, 1989), ou melhor, a produo subjetiva da desvalorizao das atividades manuais por serem realizadas por criaturas inferiores e no cidados82 alm de ser desabonador, no tinham nenhum prestgio social. O capitalismo e as foras sociais que o administram no permanecem apenas no mbito da representao, produzem uma modelizao nos comportamentos, na sensibilidade, nas relaes sociais e sexuais, na percepo, na memria e nos fantasmas imaginrios com clara inteno de reforar, manter, reproduzir e desvalorizar determinados recortes da realidade concreta, assumindo o seu controle. Esses aspectos explicam o sucesso e o poder dos ncleos profissionais em fomentar a dependncia do cliente no que diz respeito competncia e o conhecimento que detm.
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A sociedade contempornea herda da Grcia desvalorizao e discriminao imputada ao trabalho braal. Neste tipo de sociedade os escravos eram to discriminados pela estrutura social que eram considerados como instrumento semi-vocali, enquanto o gado era considerado instrumento vocali, estava um grau abaixo do gado. Mesmo quando ricos no tinham prestgio social nem poltico. Os periecos estrangeiros que iam morar em Esparta aps fundao da cidade no eram considerados cidados, pois no descendia dos fundadores da Esparta.

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A trama das relaes sociais entre a medicina, o Estado e as elites dominantes socialmente construda, tem um carter fortemente simbitico e foi amplamente discutido por diversos autores no campo das cincias sociais83, da filosofia e inclusive da sade coletiva. Conforme Machado (1997) a medicina possui algumas prerrogativas monopolistas que a diferenciam da maioria das profisses que disputam o mercado de trabalho, tendo inclusive um certo domnio sobre vrias delas: a) tem um projeto profissional bem sucedido no transcorrer de sua histria que possibilita uma notvel aliana com o Estado, do qual consegue o direito legal para seu exerccio exclusivo, e com as elites, as quais vendem servios particulares a preo de mercado; b) adquiriu um vasto, slido e complexo conhecimento emprico e cientfico, transformando sua prtica num sofisticado ato tcnico-cientfico. A idia de expert torna-se uma realidade incontestvel na medicina. Cartografar a micropoltica do processo de trabalho do ACS possibilitou um mergulho na cotidianidade desses encontros, alm de apontar a intrnseca relao do processo produtivo em sade com os agenciamentos maqunicos presentes no mundo do trabalho no sistema capitalista. Por essa razo, buscou-se acompanhar as fissuras, os rudos, os dramas e os amores reveladores da produo subjetiva de si e do mundo do agente neste territrio para operar o cuidado. Um dos aspectos observados refere-se s mudanas impostas pelo capitalismo na organizao tecnolgica do trabalho das prticas sanitrias. Sua influncia no modo de operar a assistncia tem contribudo para a consolidao do modelo antomo-clnico de estruturao de saberes e prticas, orientado para
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Donnangelo em Sade e Sociedade, 1975; Medicina e Sociedade, 1973; Nunes (Org.), em Pensamento Social Na Amrica Latina, (1989); Deleuze e Guattari, em Anti-dipo, (2004); Foucault em Histria da sexualidade: o cuidado de si, (2007); Gonalves em Tecnologia e organizao social das prticas de sade, (1994); Luz, Instituies mdicas no Brasil, Natural, Raciona, Social, (1986, 2004); Braga e Paula, em Sade e Previdncia: estudos de poltica social, 2006.

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corpo individual e a doena, e para um modelo tecnoassistencial prescritivo, repetitivo centrado nos procedimentos e relaes de poder, de dominao e de mistificao, aumentando e aprofundando a diviso social e tcnica do trabalho Essa forma de organizao tem definido a posio e o lugar ocupado por cada profisso no mundo de trabalho, considerando como subalternas ou inferiores quelas que assumem funes menos qualificadas, ou seja, manuais (FOUCAULT, 2006b). Opondo-se a essa viso, Durkheim acreditava que a diviso e especializao, ocorrida no mbito do processo de trabalho das corporaes profissionais, conduziriam a um poder moral capaz de impedir o individualismo, as relaes de dominao e concomitantemente iria consolidar e aumentar o sentimento de solidariedade social (ABBOTT, 1988 apud MACHADO, 1995). O pensamento Guattariano nos oferta elementos novos para compreenso dessa discusso ao situar o desejo e a subjetividade como matria prima de todo e qualquer processo de produo social, material e semitico, inclusive dos modos como se trabalha, como se ama e de ver e perceber o mundo.
a diviso social do trabalho, a designao dos indivduos seus postos de produo no dependem, unicamente, dos meios de coero ou do sistema de remunerao monetria, mas tambm e talvez, de modo mais fundamental, das tcnicas de modelizao dos agenciamentos inconscientes operados pelos equipamentos sociais, pelos meios de comunicao, pelos mtodos psicolgicos de adaptao de todos os tipos.(GUATARRI, 1987, p.171)

De fato, observa-se que a subjetividade circula em todos os conjuntos sociais, essencialmente social e assumida e vivida por indivduos em suas existncias particulares. (GUATTARI; ROLNIK, 2005, p.42) Apresenta uma dupla

desconcentrao, visto que o funcionamento de suas mquinas de expresso

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podem ser tanto de natureza extra-individual, extracorporal84, quanto de natureza infrapessoal, infrapsquica, infra-humana.85 De acordo com essa viso, a formao do trabalhador no capitalismo implica sua integrao nos diferentes sistemas de semiotizao e de representao dos seus valores, que tem a funo de enquadrar o desejo dos indivduos aos cdigos de linguagem, aos cdigos perceptveis, aos modos de relaes interpessoais, hierarquia, autoridade do sistema scio-econmico dominante (GUATTARI, 1987). Ou seja, tende a aprisionar os agenciamentos do desejo s cadeias significantes molares e os enunciados s instncias subjetivas, que o submetem a toda tecnologia capitalista das relaes sociais dominantes a fim de que possam decodificar todos os cdigos de poder que devero nortear a sua conduta e prtica. O capitalismo, em seu estgio atual, apresenta tendncias que atuam sobre o processo de trabalho das profisses diminuindo sua autonomia e ampliando sua especializao como conseqente perda de controle sobre seu processo produtivo. Dentre essas tendncias, destacam-se trs e esto mais vinculadas quelas profisses que exigem treinamento de alto nvel: a) incremento e consolidao da diviso do trabalho com aumento da transferncia de tarefas rotinizadas para trabalhadores de nvel inferior (grifo nosso) e proliferao de especializaes laterais; b) intensificao do trabalho com reduo dos perodos de inatividade e de ociosidade de produtores independentes em prol de processos mais uniformes; e c)

84

Refere-se aos sistemas maqunicos, econmicos, polticos, sociais, tecnolgicos, ecolgicos, de mdia, isto , sistemas que no so mais antropolgicos (GUATTARI; ROLNIK, 2005). 85 Incluem os sistemas de percepo, de sensibilidade, de afeto, de representao, de desejo, de imagine e de valor, modos de produo de idias e de memorizao, sistemas corporais orgnicos, biolgicos, fisiolgicos, sistemas de inibio e automatismo e assim por diante (GUATTARI; ROLNIK, 2005).

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rotinizao das tarefas de alto nvel sendo mais intensa quanto mais simples forem s tarefas passiveis de rotinizao (LARSON, 1980 apud MACHADO, 1995). No caso especifico do ACS, sua incorporao na equipe Sade da Famlia (SF) no implicou uma relativizao da lgica de poder dominante entre os componentes da equipe nem ampliao dos espaos de ao em comum e de cooperao entre os diferentes saberes e agir.
At mesmo dentro da prpria unidade acontece isso, montarem os projetos, palestras e cursos, deixam as coisas assim mais difceis, mais pesadas, sobrarem para os agentes comunitrios, no s assim o corpo a corpo, boca a boca (ACS Jade GF).

Os profissionais que detm um saber especfico e territorializado, geralmente planejam e assumem o comando e o controle dos projetos teraputicos impondo o seu modo tecnolgico de operar o cuidado, muitas vezes, com baixa incorporao do saber clnico, empobrecendo a dimenso cuidadora dos outros produtores dos atos de sade. Alm disso, refora os processos de subjetivao produtores das relaes binrias, biunvocas e dicotmicas do tipo: diviso social e diviso tcnica, trabalho intelectual versus trabalho manual, profissional versus no profissional, saber e no saber entre outras segmentaes. O carter oficial, adquirido pelas Associaes Mdicas para regulamentao profissional, levou a que todas as demais atividades profissionais86 fossem categorizadas artificialmente como paramdicas e, portanto, conformadas a um papel acessrio (SCHRAIBER, 1993, 1995). Este aspecto da autonomia vincula-se ao corporativismo enquanto recurso inconstitucional para garantia de privilgios e atitudes normativas, bem como representa tambm uma estratgia para ampliar e
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Atividade profissional entendida como um conjunto de conhecimentos novos mais fortemente relacionados esfera ocupacional (MACHADO, 1995).

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garantir o controle de fatias do mercado, ou seja, uma clara tentativa de garantir reserva no mercado de trabalho (FREIDSON, 1998). Este comportamento em especfico observado em todas as profisses de sade, que centradas em seu prprio ncleo profissional especializado disputam entre si o mercado de trabalho e a suposta competncia para operar sobre o corpo e a doena. Apesar de ocorrer ampliao de seu campo de ao e de sua responsabilidade, as atividades desenvolvidas pelo ACS so consideradas menos importantes e secundrias por exigirem um saber pouco estruturado, de baixo custo e baixa complexidade tecnolgica, em se tratando das tecnologias duras. Essa suposta desvalorizao de seu saber e prtica encontra respaldo nos critrios que conformam o processo de profissionalizao como uma histria natural, isto , conferem fundamental importncia ao elevado ganho de prestgio e influncia, a aquisio de um conhecimento complexo e inacessvel, a autonomia, ao cdigo de tica, monoplio de tarefas e outros. Como tambm disseminada em todo tecido social atravs de sistemas maqunicos, econmicos, polticos, sociais, tecnolgicos e sistemas de percepo, de sensibilidade, de afeto, de representao, de desejo, de imagine e de valor, modos de produo de idias e de memorizao, entre outros. Essas estratgias tm como objetivos subjacentes a afirmao da identidade profissional, da autoridade do saber, garantia de reserva de mercado de trabalho, moldar padres de comportamento, o controle do processo de trabalho do ACS, em uma tentativa de aprisionar a liberdade e autonomia do seu trabalho vivo no ncleo duro das profisses, diminuindo a potncia de agir de seu ncleo cuidador.

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Essas dimenses que estruturam as profisses a partir de um saber esotrico e lhes outorgam poder esto intrinsecamente imbricado com as relaes de poder, saber e verdade presentes na sociedade. Ao representar um domnio, uma regio, um territrio, uma interpretao, um deslocamento, o saber funciona como um poder e reproduz os seus efeitos atravs de contedos histricos ou em forma de discurso de instncias tericas unitrias, que tem a clara inteno de depur-los, hierarquizlos, orden-los em nome de um conhecimento verdadeiro, em nome dos direitos de uma cincia detida por alguns (FOUCAULT, 2006b). Merhy (1997a, 1998) amplia um importante debate na sade coletiva sobre o trabalho em sade e suas tecnologias ao trazer conceito de tecnologias leves como um processo relacional que s existe no encontro, no exerccio do trabalho vivo em ato. Assim como recupera a importncia e a potncia do conceito de trabalho vivo, enquanto dispositivo capaz de interrogar e de duvidar do sentido do trabalho morto e de agenciar a partir dos rudos presentes no seu cotidiano modos criativos de cuidar. Sua importncia aplicada ao processo de trabalho de revelar a possibilidade que todo trabalhador tem de operar seu trabalho com alto grau de liberdade, exercendo um relativo autogoverno e autonomia sobre sua atividade produtiva. Vale considerar, ainda, que todo profissional de sade envolvido com os usurios dos servios de sade, independentemente do papel que desempenha como produtor de atos assistenciais considerado como pertencente a este campo e tem com ele alguma implicao, sendo, portanto, considerado como operador de cuidado. Dito de outro modo, todo trabalhador de sade faz clnica e to fabricante do cuidado quanto ao mdico, nutricionista e ao enfermeiro, uma vez que neste

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encontro h produo de uma interveno clnica atravs das relaes de vnculo, de acolhimento e responsabilizao (MERHY, 1997a, 1998). Nesse sentido, o simples fato de prestar uma informao, conversando com o usurio e tomar uma deciso acerca do seu fluxo assistencial no servio, significa estar prestando um cuidado em relao a uma queixa, a um problema ou sofrimento trazido pela pessoa, ou seja, est se fazendo uma interveno teraputica com forte contedo clnico ao intervir no processo assistencial. No est em jogo e em disputa se esta uma produo cuidadora ou no, se autonomiza ou no autonomiza o outro, se est centrado nas necessidades dos usurios ou nos procedimentos at porque nem sempre a realizao de um ato assistencial garante a priori o restabelecimento, a cura e atendimento de uma necessidade. Quer dizer, no existe a garantia de que a utilizao extensiva e prescritiva dos ncleos de competncia especfica, por problema e o profissional, em detrimento da dimenso do ncleo cuidador seja capaz de dar conta de todos os aspectos de um problema. Convm lembrar que no basta apenas a implicao e o comprometimento do trabalhador para que uma interveno seja eficaz, requer colocar a servio do usurio o conjunto dos recursos tecnolgicos disponveis, a fim de que seja possvel esclarecer e responder aos problemas de sade e necessidades apresentadas. Assim, como promover a elaborao de intervenes potentes e com forte contedo inclusivo capaz de autonomizar as pessoas em seu modo de andar a vida. Os atuais modelos assistenciais em curso encontram-se centralmente organizados a partir de problemas especficos, em estreita relao com o saber
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mdico e o que pior, dentro de um modelo de ao clnica do mdico empobrecedora, ou mesmo anuladora do ncleo cuidador (MERHY, 1998, p.118) que assume papel complementar. Ao aprisionar as aes dos outros profissionais submete seu ncleo especfico de interveno profissional e ocorre tanto o empobrecimento do ncleo cuidador dos outros recortes quanto diminuio das intervenes e atividades que poderiam ser ofertadas aos usurios. A realizao de atos assistenciais envolve a coexistncia desses trs ncleos. Nos dois primeiros, o ncleo de saber especfico sobre o problema e o ncleo de saber territorializado no campo profissional opera com centralidade as tecnologias duras e leve-duras; no terceiro representado pelo ncleo das atividades cuidadoras, atuam as tecnologias leves. Independentemente da interseo produzida e as configuraes tecnolgicas assumidas pelos dois primeiros ncleos, a dimenso cuidadora estar sempre presente em qualquer interveno assistencial e tecnolgica. No importa qual seja a abordagem assistencial utilizada pelo trabalhador de sade em seu encontro com o usurio, ela se d atravs do trabalho vivo em ato, em um processo de relaes, de afetamentos e de composies. Se considerarmos as tecnologias em sade, os ncleos de saber atravs da qual se expressam e suas possveis articulaes poder-se- dizer que todos os trabalhadores de sade, de uma forma ou de outra, fazem clnica (MERHY, 1998, p.107). Tendo por substrato essas proposies, sero expostas a seguir as anlises realizadas por Merhy (1997a, p.76) para explicar por que todo trabalhador de sade pode interferir claramente no contedo de uma dada etapa do processo de trabalho, ou mesmo de todo processo, com sua sabedoria e prticas, e atuar clinicamente:
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a)

Os usurios ao serem atendidos buscam nos seus encontros com os

trabalhadores a produo de espaos de acolhimento, de escuta qualificada, de vnculos, de solidariedade e ajuda para minimizar o seu sofrimento; b) A clnica no se remete apenas ao saber profissional especifico e por

problema do tipo saber diagnosticar, tratar, prognosticar e curar os problemas e necessidades de sade, enquanto uma disfuno ou distrbio biolgico. Refere-se, tambm, a um processo e um espao de produo de afetos, de relaes e intervenes desenvolvidas de modo partilhado e solidrio e no qual existe um jogo entre necessidades, demandas, ofertas e modos tecnolgicos de agir; c) No existe a produo de espaos de trocas de escuta e de fala, de

cumplicidades e vnculos, de responsabilidades e aceitaes, se no houver um encontro clinicamente implicado. Isso nos leva a crer tambm que no existem encontros sem afetamentos e composies de intensidades, sejam eles alegres ou tristes, sem movimentos de desterritorializao e (re)territorializao, sem capturas e fugas, que no se possam atuar clinicamente mesmo que esta esteja seriamente empobrecida e comprometida em sua potncia de agir por estar subjugada a lgica de saber dominante. As contribuies trazidas por Merhy (1998) encontram suas bases tericas nos estudos de alguns autores87 que j h algum tempo vm fazendo uma reflexo crtica muito instigante sobre sade, sociedade/capitalismo e medicina, e os seus efeitos na produo de subjetividade. Priorizam em suas abordagens categorias ou
87

Deleuze (2002), Deleuze e Parnet (2004), Deleuze e Guattari (2004; 2007), Guattari (1987; 2005; 2006), Guattari e Rolnik (2005; 2006), Foucault (2006), Luz (2004), Baremblitt (2002), Lourau (1975; 2004); Donnangelo (1975; 1979), Gonalves (1994).

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analisadores capazes de interrogar, duvidar e revelar o sentido das mquinas de guerra dominantes, apontando os seus rudos, fissuras, implicaes e

intencionalidades. O territrio de produo do cuidado expresso pelas dimenses tecnolgicas so produtos de disputas e tenso entre os vrios atores interessados neste espao de ao social e que definem com suas aes as conformaes tecnolgicas impondo suas finalidades nos processos produtivos. Nessa medida, a medicina enquanto campo social de saberes e prticas contribui com a reproduo e manuteno de certos modos de produzir ancorado em uma racionalidade voltada para a normalizao dos sujeitos e para constituio ou reproduo de certas relaes sociais (LUZ, 2004, p.21). Colocar-se simblica e socialmente distante dos interesses da histria das relaes dos homens entre si, e destes com as coisas materiais tem sido um trao inerente e ao mesmo tempo revelador da racionalidade cientifica moderna. Foi atravs da objetivao do seu discurso sobre o corpo, a vida, a morte e o sofrimento humano, ordenando-os teoricamente como categorias especificas que a medicina moderna adentra no territrio terico da razo cientifica (LUZ, 2004) colocando-se como detentora inquestionvel de um saber e prtica tida como a nica verdade discursiva. A institucionalizao do discurso cientfico disciplinar da medicina tem contribudo para a hegemonia e autonomia da prtica mdica nesse campo em detrimento de outros saberes e prticas. Fazem parte desses pressupostos os deslocamentos epistemolgicos e clnicos ocorridos na medicina moderna que vo da arte de curar o indivduo doente para uma disciplina de doenas, em virtude das transformaes ocorridas na
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anatomia e na patologia clnica que passam a subsidiar teoricamente a prtica clnica bem como a cincia assume uma posio privilegiada sobre a arte. A medicina instaura a disciplina das doenas e seus profissionais, os mdicos so considerados os tericos da cincia moderna das doenas instituindo a doena e o corpo como temas de enunciados positivos e cientficos, ou seja, como discurso racional e objetivo excluindo do mesmo, questes positivas como a vida, a cura e a sade. Assim, a sade deixa de ser vista como afirmao de vida, mas como ausncia de doena e o processo de cura ser atribudo a cessao de sintomas chaves de uma doena (LUZ, 2004). Uma leitura criativa desse processo e suas repercusses para o trabalho em medicina feita por Gonalves (1994), que chama a ateno para o modo como a necessidade perpassa a construo do objeto. Melhor dizendo, quando o indivduo porta queixas ao mdico, o trabalho desencadeado pela retraduo destas queixas em sinais, sintomas e rotinas. Tal objetivao no completa, pois o objeto constitudo (a doena), no foi completamente deslocado de suas conexes naturais (de ser sujeito social). O doente no se completa e se extingue na doena, embora a rotinizao do trabalho mdico persiga tal intento. Quando se instala o processo diagnstico e teraputico, via relao mdico-paciente, a objetivao do doente enquanto doena o coloca sujeito a lgicas distintas de seu cotidiano. Suas necessidades passam a ser objeto de trabalho para o mdico, mas no se dissolvem nesse processo. Desse modo, afirma-se nas sociedades capitalista ocidental entre o final do sculo XVII e XIX o discurso da racionalidade cientfica na medicina que se consolidar no incio do sculo XX com a publicao do Relatrio Flexner
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redirecionando toda a prtica mdica. Ao impor uma supervalorizao da racionalidade tcnica em detrimento da arte e da subjetividade, ocorre uma mediocrizao da prtica clnica inclusive no sentido dos saberes estruturados que incorpora, construindo uma relao usurio-trabalhador marcada por um processo de alienao/desresponsabilizao custosa e ocasionalmente resolutiva (MERHY, 1998, p.109). O que se verifica no territrio existencial das profisses a regularidade, a repetio mecnica e acrtica deste fenmeno pelas outras profisses de sade, que adotam para si a mesma racionalidade instrumental, subordinando os processos de trabalho mais relacionais, dialgicos e criativos a uma dimenso complementar. Foto este que poder ser observado nas profisses, de Enfermagem, de Nutrio, de Odontologia, Farmcia e Engenharia, em relao aos tcnicos de nutrio, de enfermagem, de farmcia e higiene dental (THD), atendente de consultrio dentrio (ACD) e o ACS. No caso especfico, deste ltimo importante frisar que apesar de est diretamente vinculado ao enfermeiro sofre os efeitos destes outros ncleos profissionais. Acompanhando as cartografias traadas no campo da produo do cuidado atentamente, observa-se anteriormente que o cuidado pertencia ao domnio comum, aos poucos acaba ficando restrito a determinando territrios que o privatizam como seu e cobram acirradamente a prerrogativa exclusiva do seu uso. De acordo seus detentores, os iniciantes s teriam o privilgio de ter acesso a esse campo aps uma longa e difcil preparao, depois de uma espcie ascese extremamente controlada poderiam fazer parte da corporao (GUATTARI, 1987, p.166).

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Observa-se que as sociedades mais estruturadas caracterizadas por sistemas de sade mais complexos, a presena das organizaes profissionais estruturadas tendem a controlar o seu prprio trabalho e as atividades de outros profissionais, ficando menos expostos ao contexto externo. Esse controle tem a ver com a autonomia adquirida por meio do conhecimento, o prestgio e o privilgio seriam uma delegao dada pelo Estado, sociedade ou clientela. Nessa perspectiva Starr (apud PEREIRA NETO, 2000) chama a ateno para contribuio das estratgias persuasivas e coercitivas para consolidao da autoridade cultural enquanto instrumento de desvalorizao efetiva de outras prticas concorrentes com a mdica, ao tempo em que aponta o papel relevante do positivismo nesse processo ao contrapor os princpios teolgicos e metafsicos ao primado da razo/racionalidade cientifica tida como neutra, objetiva e

desinteressada. Acredito que esse debate refora todo o esforo da reflexo feita anteriormente e de certa forma contribui e nos aproxima de uma discusso antiga, mas sempre presente no campo da sade coletiva e de muita importncia para esta investigao por nos ajudar a pensar acerca de um dos incmodos sempre presentes na coleta e anlise de dados, qual seja: o ACS ou no produtor de cuidado ou no profissional de sade por no ter um domnio de um certo saber presente nos ncleos de competncias especificas das profisses formalmente institudas. 2.4.1. Uma Breve Viagem ao Territrio das Profisses

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A anlise das profisses tem sido objeto de intenso debate intelectual88, frente sua importncia para a compreenso das trajetrias e dos papis assumidos pelo associativismo, na conformao dos campos de saber e na construo e manuteno dos elos que compem a trama das relaes em sociedade no mundo atual. Segundo Muller (apud PEREIRA, 2005) as profisses surgem em nossa sociedade atravs de um estgio, onde aquilo que um indivduo faz porque tem talento, gosta e tem necessidade de expressar uma vocao pessoal, se torna til e importante para o seu grupo cultural. Quando isso acontece, o trabalho desse indivduo passa a preencher as necessidades do grupo em questo, e a sociedade passa a exigir que essa atividade seja feita regularmente. Compreender uma profisso requer conhecer a sociedade a qual est inserida, as relaes que estabelece com as elites polticas, econmicas e com o Estado e os territrios com os quais esto fortemente implicados. O termo profisso originrio da palavra latina profesione e remete ao ato ou efeito de professar. Este termo assume o sentido de confisso pblica de uma crena, sentimento, opinio ou modo de ser, conduzindo concepo de uma atividade ou ocupao especializada que requer preparo e formao (TARGINO, 2000). Neste sentido, o profissional se apresenta como portador de um conhecimento especfico, capaz de realizar uma tarefa e em troca da realizao deste trabalho a sociedade lhe outorga credibilidade para o exerccio de suas atividades.

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Esta temtica encontra-se presente nos estudos clssicos das cincias scias, como os de Durkheim e de Max Weber.

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Os estudos sobre a sociologia das profisses tm como referncia obrigatria, entre os anos de 1950 a 1970 a obra de trs autores, a saber: Greenwood, em 1957, Wilbert Moore, em 1970 e Harold Wilensky, em 1970. Cada um deles prope: a) definir o conjunto de atributos de uma profisso; b) elaborar uma escala de atributos para aferio do grau de profissionalismo e c) analisar o processo de profissionalizao. Para Freidson (1998) existem dois grandes tipos de profisses: as mais acadmicas ou cientficas, que sobrevivem obtendo o apoio de grupos poderosos como o Estado e as associaes profissionais e por isso prescindem da adeso de uma clientela leiga; e aquelas como a medicina e o direito, que dependem da confiana de seus clientes, obtida mediante a soluo prtica dos problemas que os afligem. Essa tipologia focaliza a questo da autonomia profissional como atributo imprescindvel para o poder de uma profisso, uma vez que o seu status viria dessa autonomia, que deveria ser preservada apesar de esse prestgio ser uma delegao dada pela sociedade, ou pelo Estado ou pela clientela, e em muito caso pelos trs (grifo da autora). Ainda para esse mesmo autor, o nico critrio verdadeiramente importante e uniforme para diferenciar as profisses de outras ocupaes a autonomia, sendo esta entendida como uma posio de controle legtimo sobre o trabalho que deve sua existncia tolerncia ou proteo do Estado, e que, ademais, no inclui necessariamente todas as esferas da atividade profissional (FREIDSON, 1998, p.93). Em relao ao papel assumido pelas profisses decorrentes do poder auferido pela a autonomia e o conhecimento que detm, esse autor aponta a necessidade de estabelecer limites deste domnio no mbito privado.
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[] numa sociedade livre deve limitar-se contribuio tcnica de que os indivduos necessitam, para que, baseados em seus valores, possam tomar suas prprias decises. Quando a profisso usa sua autoridade para dirigir ou constranger a deciso humana pautada em seus valores, os profissionais deixam de ser experts e passam a membros de uma nova classe de privilegiados disfarados de experts. (FREIDSON, 1998, p.93)

Sobre esse aspecto a anlise institucional oferta enormes contribuies, com as quais comungo, quando traz os conceitos de auto-anlise e autogesto (BAREMBLITT, 2002; LOURAU, 1975) como dispositivos capazes de recuperar e revitalizar o saber das pessoas acerca de suas necessidades e seus desejos e ao mesmo tempo se organizar para produzir os recursos que precisam para gerir a sua vida. Para tanto, no haveria a necessidade que algum venha de fora ou de cima para lhes dizer quem so, o que podem, o que sabem, o que devem pedir e o que podem ou no conseguir. Foucault (2006b, p.71) discutido sobre o papel dos intelectuais, comenta:
O papel do intelectual no mais o de se colocar um pouco na frente ou um pouco de lado para dizer a muda verdade de todos; antes o de lutar contra as formas de poder exatamente onde ele , ao mesmo tempo, o objeto e o instrumento: na ordem do saber, da verdade da conscincia, do discurso.

Fazer essa opo no significa prescindir a ajuda ou excluir por completo desse processo, a participao dos experts visto que tm acumulado uma quantidade de conhecimento importante e muitos dos quais so produtivos podero contribuir com a autonomia desses coletivos. Apenas que existe a necessidade de um afastamento dos seus territrios existenciais, a fim de que possam fazer uma crtica das posies, postos, hierarquias, que assumem nos aparelhos acadmicos e jurdico-politicos do Estado ou da direo das grandes empresas nacionais e multinacionais. Somente assim, poder reformular sua prtica, aprendendo e ensinando os seus saberes e prticas em que poder, atravs desse convvio, reinventar sua disciplina aprendendo a agenciar outros movimentos autogestivos e auto-analticos quando for chamado a participar.
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Na definio de profisso, esto implcitas noes de monoplio de conhecimentos, de autonomia e de prestao de servios. Prestar servios pressupe uma competncia no domnio em questo e conhecimentos especficos adquiridos atravs de formao (CUNHA, 2000 apud PEREIRA, 2005, p.42). A profisso tem sido definida como a ocupao que possui prestgio e poder especial (PEREIRA NETO, 2000). A diferena entre ambas reside no fato de que a primeira adquire por meios polticos, culturais e ideolgicos, reconhecida autoridade cognitiva e normativa. Do ponto de vista cognitivo, a atividade profissional detm as seguintes caractersticas: a) ser complexa e indecifrvel para o leigo; b) ser institucionalizada em estabelecimentos de ensino; e c) ser aplicvel, isto , resolver problemas tidos como relevantes. Vale dizer que o carter tcnico no quer dizer cientfico. A sua presena pressupe condio sine qua non, mas no suficiente, para o uso exclusivo e privativo acerca de determinada atividade por uma categoria profissional. A dimenso normativa requer para o exerccio da prtica profissional o cumprimento de certos requerimentos assegurados por leis, normas, portarias, a saber: a) submeter-se ao treinamento previsto em currculos padronizados; b) sujeitar-se aos mecanismos reguladores de conduta profissional atravs do Cdigo de tica relativo a seus pares, a seus concorrentes e a seus clientes; e c) submeterse aos mecanismos reguladores orientadores do exerccio profissional. Essa dimenso faz com que as profisses se tornem comunidades com identidade, compromisso pessoal, interesses especficos e lealdade corporativa, contribuindo para a conquista da autonomia e autoridade cultural junto clientela.

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O exerccio da prtica profissional no mercado de trabalho deve ser exercido com ampla autonomia econmica e tcnica, o que permitiria de um lado, a liberdade de o profissional atuar em sua rea de competncia especfica (MACHADO, 1996) e, de outro lado, a dimenso tcnica da autonomia seria capaz de invalidar o servio do leigo e regularia o ingresso na profisso (SCHRAIBER 1993). Como exemplo, Machado (1997) cita a prtica mdica como esteretipo de profisso com alto grau de autonomia tcnica (saber) e econmica (mercado de trabalho) por ser uma profisso auto-regulada, apresentar complexo corpo de conhecimento cientfico e controle sobre o processo de trabalho. A referncia a estes atributos como critrios de definio e de verdade da profisso tem sido questionado por no analisar os fatores externos e histricos que interferem nessa definio, uma vez que no est deslocada da realidade que o profissional atua, apesar da simplificao feita pelos modelos analticos na realidade social. Acreditamos que uma anlise que leve em considerao a produo da subjetividade, articulada a outras dimenses, seja a cognitiva, taxonmica, histrica possa contribuir com a produo de uma teoria das profisses menos elitista e ideolgica e mais colada realidade social. Autonomia profissional refere-se capacidade de uma profisso controlar uma rea do conhecimento, ter o monoplio sobre o campo, no depender de outras profisses para sua pratica rotineira. Tem como atributo fundamental o poder de uma profisso em se articular com outros aspectos que garantam a sua preservao (FREIDSON, 1998). A auto-regulao, embora seja vinculada tambm a questes tcnicas, vai mais alm devido excluso de terceiros. Serve para preservar ou mesmo promover melhores padres, mas pode ser, simplesmente, para aumentar o
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prestgio ocupacional, controlar o nmero de prticas, diminuir a competio e aumentar a renda (MOORE, 1970 apud MACHADO, 1995) Enquadrar as profisses a partir da dimenso cognitiva e estratgica relacionadas s questes ticas, delimitao de territrio, identidade, interesses profissionais para analisar suas diferenas e similaridades reduz e impede uma viso mais abrange e flexvel. O exemplo da autonomia como critrio de validao destas diferenas pela capacidade de gerar prestgio, status e poder as profisses na instituio de seus territrios de domnio coloca esses pressupostos diante de matriz discursiva do poder, saber e verdade. Toda formao de poder necessita de um saber para se constituir e do qual pode prescindir, mas que, sem ele no teria eficcia. O saber pode apresentar-se sobre uma forma oficiosa se instalando nos poros com a intencionalidade de obstruir as fissuras da ordem estabelecida ou ento assume uma forma oficial, ao se constituir como uma ordem simblica mxima aceita como verdade inquestionvel tomada como um tipo ideal a ser seguido pelos poderes estabelecidos (DELEUZE; PARNET, 2004) A este tipo de poder a algum tempo vem se contrapondo uma insurreio dos saberes dominados89 o qual Foucault, (2006b) chamou de crtica local entendida como uma produo terica autnoma, no centralizada que prescinde da
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Pode ser entendido de duas maneiras: a) a primeira, os contedos histricos que possibilitam revelar a clivagem dos confrontos, lutas que as organizaes funcionais ou sistemas (priso, asilos, orfanatos, manicmios, universidades, profisses: medicina, enfermagem, advocacia) tem por objetivo mascarar. So blocos de saber histrico que esto presentes e mascarados no interior desses conjuntos e esta crtica o faz reaparecer; b) este se refere aos saberes que foram desqualificados como no competentes ou insuficientes elaborados: saberes ingnuos, hierarquicamente inferiores, abaixo do nvel requerido de conhecimento ou cientificidade. Foi o reaparecimento destes saberes que esto abaixo, do doente, do enfermeiro, do ACS, do delinqente, da benzedeira, do mdico paralelo e marginal em relao ao saber mdico, chamados de particular, regional, local que possibilitaram a crtica contra os efeitos dos poderes centralizadores ligados instituio e ao funcionamento do discurso cientifico organizado no interior da sociedade (FOUCAULT, 2006b).

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concordncia de um sistema comum para estabelecer sua validade. Esse saber dominado tem sido desqualificado como no competente ou insuficiente, hierarquicamente inferior, abaixo do requerido pelo conhecimento cientfico como forma de faz-lo calar, de interditar seus fluxos, conexes e foras agenciadoras outros devires. No entanto, ele irrompe e reaparece no como alguma forma de saber comum mas, ao contrrio, um saber diferencial incapaz de unanimidade e que s deve sua fora dimenso que o ope a todos aqueles que o circundam, e realiza a crtica a tirania dos discursos totalizantes com suas hierarquias e com os privilgios da cincia positivista. Esta viso foucaulteana se acopla a idia do institucionalismo referente aos processos de auto-anlise e de autogesto.
Trata-se de ativar saberes locais, descontnuos, desqualificados, no legitimados, contra a instncia terica unitria que pretenderia depur-los, [...] Trata-se da insurreio dos saberes no tanto contra os contedos, os mtodos e os conceitos de uma cincia mas de uma insurreio dos saberes antes de tudo contra os efeitos de poder centralizadores que esto ligados instituio e ao funcionamento de um discurso cientfico organizado no interior de uma sociedade como a nossa (FOUCAULT, 2006b, p.171).

Tendo como substrato essa viso de que os contedos histricos presentes e mascarados em diversas organizaes revelam os rudos, os confrontos e as lutas de certas formaes discursivas. Ento, quando a maioria dos autores da teoria sociolgica faz a associao entre alguns critrios ou atributos presentes em diversas profisses, como se fosse uma condio natural para a autonomia profissional, fazem ai um duplo movimento, pois ao tempo em que definem as diferenas, os dualismos maniquestas e as continuidades que permitem vazar os conflitos e os paradoxos que tem por objetivo mascarar. Ao transpor esse pensamento para o campo da sade, no se quer dizer que algumas profisses deste campo no tenham poder e prestgio mas de chamar a
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ateno que autonomia enquanto representante da dimenso cognitiva da medicina cientfica se constitui na mquina abstrata (o saber), da qual essas profisses precisam para organizar o seu poder, no espao e tempo. Para Schraiber (1995) a autonomia surge em meio a uma relao estrutural entre servios e reproduo social que ocorre atravs da produo voltada para a satisfao de uma necessidade e da certificao da forma voltada para manter ou modificar os critrios de insero de dada funo produtiva, sendo esta ltima um atributo dos servios. O profissionalismo representa mais uma forma de controle profissional do que uma qualidade inerente a certos trabalhos onde o fracasso ou xito na obteno dos objetivos desejados depende dos meios de organizao coletiva de que dispe a profisso e tambm na receptividade do pblico e do governo. No obstante, o autor acrescentar que o profissionalismo tambm uma espcie de solidariedade, uma fonte que d significao ao trabalho e um sistema de regulao de crenas prprias das sociedades modernas (STARR, 1991, p.31). Outros autores tambm vo procurar explicar o fenmeno do profissionalismo recorrendo anlise de condicionantes externos. Para Larson (apud MACHADO, 1995), o processo de profissionalizao est relacionado dimenso do conhecimento abstrato passvel de aplicao prtica, que a profisso controla, bem como ao mercado, sendo este, por sua vez, determinado pelo desenvolvimento econmico e social e pela ideologia dominante. Freidson (1996) o considera um mtodo logicamente distinto de organizar uma diviso de trabalho e expressa uma circunstncia em que as ocupaes negociam entre si os limites de suas jurisdies e controlam seus mercados.
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Nesse enfoque, a criao, a exposio e a aplicao de corpos de conhecimentos so vistas como empreendimentos de ocupaes que lutam por controlar seu trabalho (FREIDSON, 1998, p.141). Para ele, as profisses so uma especializao de trabalho, que evoluem atravs de uma certificao dada por uma educao formalizada. As ocupaes se diferenciam das profisses por no necessitarem desta certificao formal e por no manterem compromisso com o desenvolvimento cientfico profissional. Os conflitos, as tenses e as negociaes revelam as disputas entre as profisses e no interior das prprias profisses. Destacam-se as tentativas de controle acirrados das corporaes tais como a da Medicina de garantir territrios cartoriais e limitar o exerccio de atribuies comuns entre as categorias e o autoritarismo dos Conselhos de Classe, no caso da Enfermagem, em proibir a realizao de inmeras atividades por outras ocupaes (SANTOS; FARIA, 2008) como, por exemplo, interditar o ACS de aferir a presso arterial. Essas instituies propem,
uma lngua oficial que ela tenta soldar lingstica em geral, para tomar uma posio de Invariante. Ela se ocupa cada vez mais com um "pensamento" puro. [] enquanto isso, todas as foras de minoria, todas as foras de devires, todas as foras de linguagem, todas as foras de arte, esto fugindo desse terreno falando, pensando, agindo, tornando-se de modo diferente (DELEUZE; PARNET, 2004, p.110-111)

Um dos aspectos importantes constitutivos de uma profisso a cooperao mtua entre seus pares, chamado usualmente de corporativismo. Dentre suas caractersticas temos: senso de identidade; permanncia na corporao;

compartilhamento de valores, definio de limites claros, continuidade atravs da produo de novas geraes, controle da seleo dos iniciantes. Sua exacerbao

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se expressa na relutncia em criticar julgamentos ou destrezas de colegas, tornando difcil o julgamento do trabalho do profissional por leigos (MACHADO, 1995). Os estudos de autores clssicos da sociologia das profisses sofreram uma srie de crticas quanto seu alcance e dimenso, tendo em vista as deficincias tericas de suas definies, que se baseavam na especificao de traos e atributos das ocupaes. Tais abordagens taxonmicas no do conta das regresses e ainda criam uma dicotomia artificial e simblica entre profisso e no profisso, tendo em vista a impossibilidade de aplicao dos critrios classificatrios (abstratos e tericos) em situaes concretas (MACHADO, 1995). Outro aspecto a ser considerado a crtica realizada ao conceito de profisso, em relao ao seu vis ideolgico do ideal de servios na perspectiva weberiana do tipo ideal e o erro de perspectiva ao entender a organizao profissional como comunidade de interesses e mbito de socializao no leva em conta o movimento de desprofissionalizao (DURAND, 1975 apud MACHADO, 1996). O estudo de Donnangelo (1975) sobre a profisso mdica assume o pensamento marxista como eixo privilegiado de anlise do processo de trabalho, a partir do olhar interessado no mercado, prioriza as relaes de trabalho e mantm a dicotomia entre capital e trabalho. Sobre essa questo, a autora ao analisar o surgimento da medicina comunitria dos Estados Unidos nas dcadas de 1950 e 1960, identifica a relao que houve entre o aparecimento deste campo de saber e prtica, a expanso do mercado de trabalho mdico, aumento do consumo e o controle sobre os modos de vida da populao. Se de um lado esta anlise bastante substantiva, de outro ela perde potncia ao no incluir no campo de estudo a ao dos sujeitos, sejam eles os
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mdicos ou usurios, na produo desta nova realidade. como se tudo fosse determinado pela estrutura econmica apenas. Dentre os critrios que discutem as profisses acima destacam-se: ausncia da varivel competio visto que as pessoas e as ocupaes competem uma com as outras pelas recompensas na sociedade; sua a-historicidade; omisso de alguns elementos da profissionalizao no que diz respeito a separar o que genrico do que essencial; conferir grande importncia ao elevado ganho de prestgio e influncia, a educao formal, a autonomia, o monoplio de tarefas, cdigo de tica, entre outros, apontando para inconsistncias desses atributos. As contribuies ofertadas pela sociologia da profisso so importantes contudo, abordam apenas um dos muitos aspectos envolvidos na conformao de uma profisso. Outras apostas tm sido feitas por diversos de autores90 que fazem uma reflexo crtica sobre o papel das instituies e as estratgias que utilizam para dominar, explorar e mistificar, sobre a potncia do desejo e os processos de subjetivao, sobre as relaes de poder, saber e verdade, com o objetivo de revitalizar os saberes menores, ou seja, torn-los capazes de oposio e de luta contra a coero de um discurso, terico, formal, cientfico e unitrio.
os intelectuais descobriram recentemente que as massas no necessitam deles para saber; elas sabem perfeitamente claramente, muito melhor do que eles; e elas o dizem muito bem. Mas existe um sistema de poder que barra, probe, invalida esse discurso e esse saber. Poder que no se encontra somente nas instncias superiores de censura, mas que penetra muito profundamente muito sutilmente em toda trama da sociedade (FOUCAULT, 2006b, p.71).

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Luz (1982, 1986, 2004); Foucault (2006a, 2006b 2007); Lorau (1975, 2004); Baremblitt (1998, 2002); Guattari (1987, 1990, 2005, 2006); Guattari e Rolnik (2005); Deleuze e Parnet (2004); Deleuze e Guattari (2004a, 2004b, 2007); Lunardi Filho, (2004); Santos e Faria (2008).

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DESENVOLVIMENTO CAPTULO 3 A PROCESSUALIDADE DE UMA VIAGEM: TRAADOS METODOLGICOS

A construo do conhecimento se distingue de um progressivo domnio do campo de investigao e dos materiais que nele circulam. Trata-se, em certa medida, de obedecer s exigncias da matria e de se deixar atentamente guiar, acatando o ritmo e acompanhando a dinmica do processo em questo. Nesta poltica cognitiva a matria no uma fora cega nem mero suporte passivo de um movimento de produo por parte do pesquisador. Ela no se submete ao domnio, mas expe veios que devem ser seguidos e oferece resistncia ao humana. Mais que domnio, o conhecimento surge como composio (KASTRUP, 2007, p.21.)

A metodologia, deste estudo, foi construda de forma processual, uma vez que se tratou de investigar um processo de produo, e no representar um objeto. Embora no se tenha buscado definir um conjunto de regras abstratas para serem aplicadas na apreenso do objeto, sua construo envolveu o estabelecimento de algumas pistas que teve o objetivo de descrever, discutir e coletivizar a experincia do cartgrafo a partir do funcionamento dos fatores de afetivao que emergem durante o trabalho de campo. As sucessivas aproximaes ao objeto foram construdas pela ativao desses fatores que muito tem a ver com a ateno flutuante, concentrada e aberta e o reconhecimento atento, descritos por Virginia Kastrup (2007) a partir do pensamento de S. Freud e H. Bergson, cuja finalidade, em linhas gerais, consiste, respectivamente, em: desativar ou inibir a ateno seletiva que domina a funo cognitiva e evitar o relaxamento passivo e a rigidez controlada do processo investigativo; cartografar um territrio desconhecido e a partir do seu esquadrinhamento construir um conhecimento durante o processo de pesquisa.
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A partir da possibilidade de ativao de um conjunto de condies prexistentes, no campo emprico foi possvel a emergncia do territrio existencial auto-referencial que serviu de dispositivo para situar o ACS como sujeito em ao, atravessado por fluxos e linhas de toda natureza, desde os materiais, aos imateriais, maqunicos e virtuais, no plano em que se edifica a sua alteridade e se constri a sua singularidade. Nessas condies, foi possvel no s pensar os mtodos, as tcnicas, os procedimentos e a estratgia de pesquisa que melhor se adequassem ao objeto, mas tambm, que fosse capaz de revelar as mutaes ocorridas em sua subjetividade e as estratgias utilizadas para aumentar a sua potncia de agir e produzir uma subjetividade que enriquea de modo contnuo sua relao com o mundo (GUATTARI, 2006, p. 33). A esse respeito, mister destacar que a produo dos dados da pesquisa ocorreu desde a etapa inicial da pesquisa de campo, continuando em etapas posteriores, atravessando as anlises subseqentes dos dados e a elaborao textual e, continua ainda com a publicao dos resultados.

3.1. Anlise de Implicao: a Difcil Opo de Comear Pelo Meio A elaborao da investigao acompanhou o processo de produo e de transformaes de paisagens que foram sendo tecidas na subjetividade da pesquisadora, do estudo enquanto sujeito epistmico, interessado e implicado (MERHY, 2004), a partir das representaes que tem acerca de certos aspectos da realidade que pretende investigar. Teve como ponto de partida a gnese dos

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territrios existenciais, terico e social, nos quais se situa e determinam os conceitos e prticas norteadoras do campo de anlise e interveno. Dentre eles, destaca-se para fins desta investigao o territrio do trabalho em sade onde se legitima a existncia dos trabalhadores de sade, o territrio da produo do cuidado, a micropoltica do trabalho vivo em ato, o movimento da reforma sanitria e o territrio da educao com destaque para formao profissional. Cada uma destas institucionalides participa da construo histrica, poltica, tica e social das diversas subjetividades que so constitutivas e a faz transitar no mundo de diferentes maneiras simultaneamente. Na busca de contribuir com investigaes em que a implicao do pesquisador aponta para existncia de identidade, semelhana e reciprocidade ou ao contrrio estranhamentos, incmodos e diferenas entre ele e seu objeto, Merhy (2004) nos oferta a seguinte tipologia: a) sujeito epistmico aquele pesquisador portador de teorias e mtodos que lhe permite refletir e estudar certos objetos da cincia; b) sujeito ideolgico, tambm chamado de cultural um sujeito interessado que d valor a certas coisas e a outras no, faz certas opes e outras no, tem certas concepes ideolgicas e no outras; e c) sujeito implicado, aquele que em um s tempo pesquisador e pesquisado, analista e o analisando e por estar to implicado com a situao estudada, consciente e inconsciente, ao interrogar o sentido da mesma, interroga a si mesmo e sua prpria significao, enquanto sujeito de todo este processo. De forma mais geral, duas grandes correntes do pensamento se interpe e disputam na conformao dos processos de investigao. Temos, de um lado, os mais consagrados pela comunidade cientifica, reconhecidos e aceitos sem restrio
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pelos seus pares, por se tratar de estudos que obedecem aos desenhos investigativos, em que existe uma ntida separao entre o sujeito do conhecimento e o objeto, bem como, a garantia de objetividade e da neutralidade na pesquisa. Apresentam como aposta que a validao do conhecimento produzido dar-se- no campo de encontro entre sujeitos epistmicos, com suas teorias e mtodos. De outro lado, existem aqueles que apesar de serem consagrados, ainda, no so to hegemnicos como os anteriores e representam o conjunto dos estudos que reconhecem a ntima relao entre sujeito e objeto, criando mtodos e tcnicas de pesquisa que transformam essa relao-contaminao em componentes de procedimentos metodolgicos. Sob esse aspecto, sabe-se que muitos dos estudos realizados na sade necessitam de abordagens que tomam emprestado o conhecimento produzido no campo das cincias histricas e sociais e as reflexes de Mario Testa (1997) e Michel Foucault (2006a) acerca da constitutividade dos sujeitos epistmicos muito tem contribudo para este debate, ao revelar em suas anlises, o quanto esses sujeito so subsumidos pelas lgicas do poder, do saber, da ideologia e dos afetos, e, portanto, operam no mundo a partir da construo dos conhecimentos validados pelas comunidades as quais so afiliados. De modo diferente de Foucault que aponta outras possibilidades e estratgias relacionadas a estas questes; Testa acaba sendo capturado pelo pensamento hegemnico do saber cientfico em que o sujeito do conhecimento deve impor-se a conjunto de preceitos e dogmas institudos por certa cincia. Lorau ao discutir a nova concepo do papel do intelectual decorrente da nfase posta na anlise de implicao, traz a concepo de intelectual implicado
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dizendo que o mesmo se define pela vontade subjetiva de analisar at o limite as implicaes de seus pertencimentos e referenciais institucionais, bem como pelo reconhecimento do carter objetivo deste conjunto de determinaes (ALTO, 2004, p.147). Para tanto, entrega-se aos efeitos dos analisadores do dispositivo de interveno ao colocar no centro da investigao aquilo que alguns naturalistas consideram como um vis ou inconvenientes da investigao cientfica. A anlise de implicao constitui um constrangimento produzido pelo lugar que o intelectual ocupa na diviso do trabalho, da qual um legitimador mais, ou menos consciente. Estar implicado (realizar ou aceitar a anlise de minhas prprias implicaes), ao fim de tudo, admitir que sou objetivado por aquilo que pretendo objetivar: fenmenos, acontecimentos, grupos, idias, etc. (ALTO, 2004, p.148) O conceito de implicao foi incorporado nos anos 1960 na anlise institucional como um dos elementos indispensveis do seu projeto terico, passando a incorporar os conceitos freudianos de transferncia e

contratransferncia91 s situaes coletivas, aumentando a sua abrangncia. (ALTO, 2004, p.247) A implicao so registros simblicos que significa o mundo de forma singular para o sujeito e faz com que este opere em nvel consciente ou no, na produo deste mundo, conforme estes registros. (ALTO, 2004). Pretende problematizar e desmistificar a pretensa neutralidade analtica do cientificismo por entender que o observador j est implicado com o campo de observao e sua interveno
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A transferncia um conjunto de processos repetitivos conscientes, pr-conscientes e inconscientes que se do na subjetividade individual e coletiva. A esquizoanlise fazendo uma crtica a esse conceito considera o que se repete substancialmente o diferente e nesse caso existiria uma transferncia que no funciona como obstculo ou resistncia, mas como motor de transformaes. A contratransferncia seria a reao, consciente e inconsciente, que o material produz no analista (BAREMBLITT, 2002).

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modifica o objeto de estudo, transformando-o. Atravs dela, a anlise institucional subverte o tradicional corte epistemolgico e a perigosa neutralidade cientfica do pesquisador (MARTN, 2004, p.168).
A teoria da implicao conserva aspectos negativos, agressivos, voyeuristas (mexe na merda!) ou exibicionistas (accounts ntimos, ou muito ntimos, na tcnica diarstica, trate-se do dirio de campo, do dirio de pesquisa ou do dirio institucional). Existe tambm o risco de delao. Enunciar no denunciar, salvo quando nos desimplicamos, quando nos abstramos da situao, assumindo uma postura objetivista clssica. Os limites da enunciao coletiva so conhecidos. O segredo existe como condio imaginria ou real de sobrevivncia (ALTO, 2004, p.240).

Lourau (1975) faz uma crtica ao uso indevido deste conceito nos meios da formao profissional, da terapia, do trabalho social, onde a palavra implicao tende, h alguns anos, a fazer concorrncia a outras palavras da mesma nebulosa ideolgica, tais como: compromisso, participao, investimento e motivao. De acordo com o autor, este uso decorre de influncias crists, existencialistas e psicologistas, que constituem juzo de valor acerca de si mesmo ou dos demais, destinados a medir o nvel de ativismo, o grau de identificao a uma tarefa ou a uma instituio. No se pretende fazer julgamento sobre o conceito ou sua aplicao, mas expressar atravs da compreenso da implicao o grau de comprometimento do pesquisador com certos referenciais epistemolgicos, simblicos, culturais, que interferem de alguma forma nos registros e entendimento do objeto estudado, j que, no h separao entre sujeito-pesquisador e objeto, eles interagem e se afetam mutuamente nesta relao. A implicao aparece como um contgio sobre a pesquisa em curso, um extra-texto que produzido ao mesmo tempo em que o texto do prprio estudo elaborado. Ficava at ento como um texto oculto, que no se colocava em anlise
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nem para o pesquisador nem para seus interlocutores. O que Lourau prope em relao implicao do pesquisador o seguinte:
O empreendimento de peso: trata-se de transformar o vergonhoso extratexto em procedimento de trabalho, de transport-lo para longe dos recnditos da introduo, das notas de p de pgina ou de fim de captulo, dos anexos e partes documentais etc. at atingir a pgina plena do texto o que denomino, depois das pesquisas de Marc Guirard e de meu estudo sobre os dirios secretos de Wittgenstein, escritura sinistra (ALTO, 2004, p.251-252).

O autor prope reconhecer a ligao implcita da implicao com o texto ou ainda a sua existncia como um texto oculto da pesquisa, revel-lo para que ele seja analisado, contribui para melhorar a compreenso do estudo e os fenmenos que cercam a construo de uma pesquisa. Analisar a implicao significa evitar que seu contgio interfira nos resultados da pesquisa. O que se pretende que se promova junto anlise do fenmeno estudado, a anlise do prprio sujeito-pesquisador. Ainda, conforme este autor a problemtica de toda pesquisa cientifica advm do territrio social e terico que a determina atravs dos conceitos constitutivos do seu campo de anlise e das prticas fundantes do campo de interveno. O problema construdo a partir de um tema por um pesquisador atravessado por suas implicaes, que devem ser colocadas em anlise o tempo todo. Assim sendo, essas implicaes co-determinam o que o pesquisador possa problematizar sua maneira de faz-lo, em funo da gnese social dessas mesmas implicaes e da gnese terica de seu campo de anlise, determinando, assim, que campo de interveno ele poder, ou no, abordar (MARTN, 2004, p.171). Os desafios terico-metodolgicos requeridos por tal abordagem tm incorporado diversas contribuies e acompanhado as mudanas necessrias, que instrumentalizam o pesquisador a trabalhar com os processos de subjetivao que o
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constituem tanto quanto ao objeto-sujeito de sua investigao. Conforme Paulon (2008) no se trata apenas da melhor forma de apreender sujeito e objeto, mas de como acompanhar processos de subjetivao que se objetificam e corporificam no necessariamente em sujeitos individuados.

3.1.1.

Produo

da

implicao

em

ato:

territrios

existenciais

desterritorializao Vivenciar a angstia e o mal-estar do processo de desterritorializao, expresso pelo desmanche de mundos anteriores que se tornaram ultrapassados e davam sentido aos fantasmas de suas representaes, possibilitaram a criao de novos territrios existenciais e a identificao dos fatores de afetivao que teve de construir para dar sentido a sua existncia e serviram de estmulo para aguar a sua sensibilidade aos afetos ocorridos no campo emprico, sobretudo sobre a micropoltica do processo de trabalho do ACS, permitindo-a localizar o ainda oculto (ROLNIK, 2006). Iniciarei esta trajetria nmade92, procurando fazer uma contextualizao do objeto de estudo e uma delimitao mais precisa do problema de investigao, tendo como ponto de partida as contribuies das discusses tericas e orientaes realizadas a partir dos encontros da linha de pesquisa da qual fao parte como aluna regular do doutorado. Se assim o fao porque foi atravs desses encontros que fui

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Trajetria nmade significa uma viagem sem fronteira, em busca da constituio de novos mundos e devires. Significa movimentos de territorializao, desterritorializao e reterritorializao em busca de sentidos, movimentos de presena e ausncia simultnea, afastamento e aproximaes, num permanente dentro e fora, mas sempre deslizando entre. As subjetividades dos nmades no dependem apenas de um territrio de que so apenas passantes, mas do grau de desterritorializao que conseguem inventar a partir dos encontros que lhes cabe viver (PELBART, 2007).

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afetada93 e vivenciei em toda sua potncia a tenso e ambigidade dos movimentos das linhas do desejo, e dos seus efeitos expressos pela angstia presentes em suas faces: a ontolgica ou medo de morrer, a existencial ou medo de fracassar e a psicolgica ou de enlouquecer94. Os efeitos provocados pelas linhas do desejo produziram na pesquisadorapraticante dois movimentos, a saber: o primeiro a deixou em estado de paralisia catatnica; o segundo a impulsionava a sair desta inrcia e buscar caminhos atravs de trilhas vicinais que possibilitassem encontrar um territrio de ancoragem para os sentimentos confusos, disformes e contraditrios que brotavam feito borbotes de suas idias, ainda perenes e precoces, buscando entender o que se passava e alar vos para alm das representaes, do dito, do prescrito e do apreendido na superfcie do campo. Meu plano de tese foi elaborado anteriormente entrada de campo, nele foi feito a contextualizao do objeto, delimitao do problema, seus pressupostos, objetivos e foram construdos os referenciais tericos que dariam sustentao ao objeto, bem como as fontes de informaes e os procedimentos de coleta e anlise dos dados. A entrada em campo foi pensada tendo em vista a realizao de trs fases seqenciais, as quais foram realizadas a fase exploratria da pesquisa, e o incio da fase de coleta de dados. Em um primeiro momento foi feito reviso de literatura, pesquisa documental e o roteiro do grupo focal. A segunda etapa

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So as modificaes que ocorrem nos corpos expressos por imagens/idias das representaes das coisas e seus efeitos sobre o corpo e esprito. Implica uma alteridade. Afetos/sentimentos uma afeco do corpo pelas quais as potncias de agir aumentada ou diminuda, favorecida ou impedida (DELEUZE, 2002). 94 A linha de simulao do desejo possui dupla face parte dos movimentos de territorializao para o de desterritorializa ou seu inverso; A ltima face possui uma ambigidade congnita que provaca desabamentos de mundos e seus efeitos em termos subjetivos so por ns traduzidos, de um lado, como sensao de estranhamento, perda de sentido e angstia, instalao da crise, e, por outro lado, como tambm sensao de familiaridade e de alvio, onde o territrio ganha credibilidade, faz sentido para ns (ROLNIK, 2006).

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destinou-se a preparao e realizao do grupo focal que aps ter sido gravado (udio e vdeo) foi transcrito e feita a anlise preliminar, a qual foi apresentada no segundo semestre de 2006. Nessa apresentao, foram abordados alguns aspectos relacionados implicao epistemolgica da pesquisadora com o mtodo anterior, que dificultava a passagem e composio de novos afetos, que iam se formando e davam sentido as intensidades presentes nos diversos encontros que pululavam no campo emprico, mostrando que a construo a priori de teorias e mtodos para aquele objeto no estava dando conta da riqueza das informaes presente no campo. A composio das relaes de movimento e repouso e de velocidade e lentido dos corpos, em sua potncia de afetar e de ser afetado conformam um plano de imanncia no qual aparecia com toda pujana, os novos agenciamentos e atravessamentos que iam acontecendo na concretude da micropoltica do processo de trabalho do ACS. Esses movimentos foram tecidos pari passu s transformaes ocorridas nas paisagens presentes no campo de estudo, como fascas enlouquecidas buscavam procedimentos e tcnicas capazes de acolher esses novos afetos, possibilitando sua travessia e composio em um novo plano de consistncia. Foi somente a partir dessas transformaes que pude entender e, sobretudo saber que teria de inventlos, porque ao serem abstrados de determinados contextos, tornavam-se meros rituais esvaziados de sentido (ROLNIK, 2006, p.67) e significado. Aqui o que importa, independentemente, do contexto a ser assumido que se conserve o mesmo princpio, a mesma regra, e o mesmo roteiro de indagaes de qualquer cartgrafo, levando em considerao as singularidades e especificidades de cada caso.
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A partir de ento se instala a angstia e a crise que dela advm: como suportar esse desencantamento que est nos constituindo, com a sua perda de sentido; como suportar a desiluso, a tristeza, de modo a liberar os novos afetos para investirem em outras matrias de expresses, permitindo a criao de novas mscaras, novos sentidos. Ou ainda, o quanto esse processo est sendo impedido por no pod-lo suportar. No entanto, o pior disso tudo ser descobrir que atrs das mscaras no existe rosto algum apenas a necessidade de criar novas mscaras (ROLNIK, 2006, p.54). Se considerarmos que ningum a priori sabe dos afetos de que capaz, porque isto envolve uma longa histria de experimentaes, de aproximaes sucessivas, de uma cautelosa prudncia, uma sabedoria Espinosista que implicaria a construo de um plano de consistncia ou de imanncia (DELEUZE, 2002, p.130). A esse respeito, Espinosa, tambm, questiona-nos acerca dos corpos, suas relaes e as regras, conforme as quais essas relaes se compem e se decompem, dizendo que nada disso sabemos na ordem de nosso conhecimento e da nossa conscincia. Ento, como podemos estabelecer algo a priori se o que conhecemos nos condena a ter apenas idias inadequadas, confusas, mutiladas e imparciais das coisas, efeitos distintos de suas prprias causas. Ainda refletindo sobre os afetos, este mesmo autor nos fala sobre as relaes com o nosso corpo e nossa alma e dos outros corpos, e das idias sob suas prprias relaes, e acerca do que sabemos de todas essas relaes e de suas composies e decomposies, considera que nada disso sabemos. Quando falamos em implicao, normalmente, associamos est idia com o estabelecimento de uma relao valorativa que expressa envolvimento, motivao
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ou comprometimento (ALTO, 2004, p.246). Contudo, no mbito do invisvel, do sensvel e do inconsciente essa idia pode traar uma linha de segmentaridade molar, dura, estruturada, que te aprisiona em um determinado territrio e voc passa a atuar no mundo a partir desse lugar. Ou seja, quando, por algum estmulo, voc desterritorializa, o lugar que voc estava situado perde a credibilidade e legitimidade, deixando de dar sentido a sua existncia, e com isso, instala-se o mal-estar e a crise. Desse processo, participa todos os seus registros conscientes e inconscientes. Essa especificidade do processo de desterritorializao faz com que apresente uma espcie de ambigidade congnita, podendo ocorrer processos de territorializao e reterritorializao. Dito de outra maneira, os movimentos traados por esta linha podem no se completar retornando ao lugar de origem, o antigo territrio existencial, ainda mais dessubjetivada ou levar a uma negociao interior acompanhada pela construo de um novo territrio onde a pessoa passa a se localizar. Os movimentos de territorializao (construo de territrio) e

desterritorializao (operao da linha de fuga) so processos indissociveis, se relacionam um perpassa o outro. A implicao tem vrios nveis de anlise95, conforme tipologia desenvolvida por Lorau. Aqui, iremos utilizar o conceito de implicao institucional que se refere ao conjunto de relaes existentes, consciente ou no, entre o ator e o sistema institucional e a paradigmtica que aquela mediatizada pelo saber e pelo nosaber sobre o que possvel e sobre o que no possvel fazer ou pensar. Ainda conforme esse autor A segmentaridade e a transversalidade atuam de maneira a

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A partir desses nveis Lorau, inspirado em Lefebvre, desenvolve a seguinte tipologia: implicao institucional, paradigmtica, prtica, sintagmtica e simblica. Posteriormente, desenvolve outra que sintetiza a primeira, a saber: as primrias com trs nveis e as secundrias com dois (LORAU, 1975).

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especificar e modificar as implicaes de cada um, ao passo que a ideologia se esfora por unific-los (LORAU, 1975, p.273; ALTO, 2004, p.255). Posteriormente, desenvolve outra tipologia, tambm utilizada neste estudo, conhecida como implicao primria e secundria que abordam respectivamente as implicaes do pesquisador-praticante com o objeto de estudo e as implicaes epistemolgicas relacionadas aos aspectos sociais, histricas e de modelos utilizados (ALTO, 2004). A questo da implicao epistemolgica da autora do estudo, a qual foi feito aluso, nasce dos questionamentos que faz de si mesma enquanto sujeito que se investiga e ao mesmo tempo est sendo investigada. Conforme Merhy (2004, p.31) existem estudos em que o pesquisador est to implicado com a situao, que ao interrogar o sentido das situaes em foco, interroga a si mesmo e sua prpria significao enquanto sujeito de todos estes processos. Sendo esse um processo de difcil maturao e aceitao, mas de certa forma necessrio, porque mesmo sem saber, ela sabe que ter de compor outras matrias de expresses que d conta de acompanhar as modificaes ocorridas nas paisagens desses encontros e que vo (re)atualizando o objeto de estudo atravs de agenciamentos que compem sua prtica afetiva, seus amores, suas aventuras, seus riscos e tramas, suas paixes alegres e tristes, apostando na abundncia de materiais que so fabricados no campo emprico e que podero ser utilizados como campo magntico para expanso da vida que pulsa na multiplicidade dos encontros que se do no cotidiano do processo de trabalho do ACS e que podero estar agenciando encontros cuidadores em defesa da vida.

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Em relao a todos estes aspectos Rolnik (2006, p.55) nos lembra que cada um de ns passamos pelas mais variadas micropolticas e, em cada uma delas, muda nossa maneira de pensar, sentir, perceber, agir muda tudo como ocorreu no processo de busca de entendimento acerca do objeto de investigao, o qual teve de adotar outros planos de compreenso e de interao os quais pudessem me apoiar, para analisar a realidade que se colocava pedindo um outro referencial terico e outras dimenses de anlises. D-se, assim, o incio dessa travessia tensa e incerta, no sei ao certo se incio, meio, fim ou recomeos, remete a necessidade de revisitar a contextualizao do objeto de investigao, buscando situ-lo, justificando sua importncia e relevncia assim como delimitar melhor as novas questes ou quem sabe atualizlas, utilizando para tanto a ajuda do fator de afetivao para questionar o sentido desses encontros apreendendo a singularidade dos mesmos atravs do olhar sensvel do corpo. O fator de a(fe)tivao96 funcionou aqui como um estmulo que agua a sensibilidade a latitude97 do ambiente, permitindo localizar e habitar o ilocalizvel (ROLNIK, 2006), ou seja, elementos que impactam a sensibilidade do sujeito, produzindo subjetivaes, expressas pela necessidade de ressignificar antigos modos de pensar, sentir e agir e sobretudo entender as novas dimenses que passam a compor a realidade na qual passa a transitar.

Pode ser um filme, uma msica, um poema, um mal-estar, uma angstia, um leitura acerca de dados coletados em pesquisa, uma implicao epistemolgica com determinados mtodos enfim, algo que toque a sua sensibilidade e aprofunde o seu olhar, abrindo o macro olho para o ilocalizvel, do territrio sensvel e invisvel do corpo. 97 Refere-se ao conjunto de afetos que preenche os corpos a cada momento, aos estados intensivos de uma fora annima (fora de existir, potncia de afetar e de ser afetado dos corpos), onde ocorre a dinmica das ondas e vibraes dos afetos. Ou seja, o poder de um corpo de afetar e ser afetado definir a sua individualidade representando um movimento dinmico (ROLNIK, 2006; DELEUZE, 2002).

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3.2. A Singularidade da Construo de uma Estratgia de Pesquisa: Produzindo Sentido

Encontrar descobrir, capturar, roubar. Mas no h mtodo para descobrir, apenas uma longa preparao. Roubar o contrrio de plagiar, de copiar, de imitar ou de fazer como. A captura sempre uma dupla-captura, o roubo, um duplo-roubo. assim que se cria, no algo de mtuo, mas um bloco assimtrico, uma evoluo a-paralela, npcias, sempre "fora" e "entre"(DELEUZE e PARNET, 2004, p.17).

A metodologia representa o esforo intelectual de sistematizar um conjunto de teorias, mtodos e procedimentos, estabelecidos geralmente a priori, que norteiam o ato de pesquisar. Enquanto modos de assumir determinada postura e atitude permitiro uma articulao entre um conjunto de axiomas e mtodos que possibilitam luz do material emprico, em um determinado contexto e recorte de tempo, o estabelecimento de evidncias que podem contribuir com a apreenso e a busca de sentido do objeto de estudo. Por outro lado, existem pesquisas em que a construo terico-metodolgica se d pari passu as transformaes ocorridas nas paisagens do campo de estudo e que servem de pistas e indcios para o agenciamento das matrias de expresso que daro sustentao ao objeto de estudo possibilitando a sua produo atravs de fluxos de intensidade que revelam o seu sentido Deleuze (2002), citando Espinosa, chama ateno para necessidade existente de definir a priori os afetos que participam da composio de uma dada realidade alertando para impossibilidade de se saber de antemo os afetos de que capaz. Considera que, isto envolve longa e sucessivas experimentaes e aproximaes, uma cautelosa prudncia, uma sabedoria Espinonista, onde sobre isso tudo nada sabemos, visto que, a experincia imediata nos concede, apenas, os efeitos dos fatos mais visveis.
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Espinosa nos oferta uma maneira diferente de pensar um corpo em sua individualidade e o define de duas maneiras simultneas e intrnsecas tendo como base, as seguintes proposies: A primeira, a proposio cintica nos diz que um corpo se define pelas relaes de movimento e repouso, de velocidade e lentido entre suas partculas. Ele no definido por sua forma ou funo. A forma global, a especfica, as funes orgnicas dependero das relaes de velocidade e lentido, do estado extensivo de velocidades diferenciais. Essa relao complexa entre velocidades diferenciais, entre abrandamento e acelerao de partculas conhecida, como longitude de um corpo. A proposio dinmica nos remete ao poder que tem os corpos (ou a alma) de afetar e serem afetados. Um corpo no definido por sua forma, nem por seus rgos ou funes, mas por aquilo que podem, pelos afetos dos quais so capazes, tanto na paixo quanto na ao; tampouco so pensados como uma substncia ou um sujeito; mas, como modos, aqui entendido como uma relao complexa de velocidades diferenciais, no corpo; mas tambm, no pensamento, e refere-se ao poder de afetar e ser afetado. Ademais, compe o conjunto de afetos que preenche um corpo a cada momento, o estado intensivo de uma fora annima, a fora de existir. Se definirmos um animal ou um homem pela capacidade de seus afetos, muita coisa muda Para pensar essa investigao optou-se por utilizar o mtodo sinttico de Espinosa, por entender que, a procura da origem, em vez de um condicionamento, seja uma razo suficiente que nos faa, tambm, conhecer outras coisas e estabelecer outras relaes e conexes entre os corpos. A sntese realiza desde o incio um processo analtico intenso para alcanar o princpio da ordem sinttica, que
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parte da busca de uma hiptese/pressuposto, para ir em direo ao principio nohipottico de onde derivam todas as conseqncias e condies (DELEUZE, 2002). Nesse sentido, podemos dizer que, muitos objetos de investigao ao serem abstrados de determinados contextos, tornam-se meros rituais esvaziados de sentido, sendo necessria a inveno de outros referenciais tericos e

metodolgicos que dem conta de sua (re)atualizao, visto tratar-se de investigar um processo de produo, e, no de representao de um objeto; mas, de criar e revelar sentido para o mesmo. A realizao desse deslocamento metodolgico sugere o desvio da leitura do problema que tem por referncia uma oposio binria e maniquesta ou uma contradio inerente ao prprio objeto, entre o certo e o errado, o bem e o mal, ou o verdadeiro e o falso. Com isso, no se pretende apontar os outros mtodos como ineficazes ou eficientes, ou, ainda, fazer qualquer outro tipo de valorao, mas apenas, afirmar que a transposio de um conjunto de regras abstratas para determinados contextos e recortes que no os convm, diminui a sua potncia de agir, tornando-os obsoletos e enrijecidos. O caminho da metodologia foi pensado como linhas de fluxos de intensidades que se interconectam, se sobrepem e se entrecruzam e no cessam de passar e vazar, deslizando entre e situando-se no meio onde ocorrem os movimentos de territorializao, de desterritorializao e de reterritorializao no encontro dos corpos. Este trabalho se insere no campo da investigao qualitativa onde esto em produo trabalhadores e usurios com seus sentidos, significados, sonhos,
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desejos, crenas, valores e atitudes em constantes processos de singularizao (GUATARRI; ROLNIK, 2005). Foi no sentido de capturar as inter-subjetividades presentes nos movimentos que foram sendo traados pelo ACS, no cotidiano do seu processo de trabalho, que se utilizou como substrato o mtodo cartogrfico, por reconhecer a realidade como um mapa em aberto (ROLNIK, 2006) que se processa em redes rizomticas, a partir dos fluxos-conectivos que operam entre os sujeitos na micropoltica do trabalho em sade. A escolha dessa estratgia justifica-se por buscar na leitura do processo de trabalho do ACS, a produo de sentido, as relaes inter-subjetivas, os afetos, os desejos no cotidiano de produo do cuidado. Ademais, esse tipo de estratgia normalmente utilizada nas pesquisas em que se busca a produo de sentidos, medida que outros sentidos vo sendo produzidos, dinamicamente, neste mesmo processo. como acontece em um efeito pororoca, (ABRAHO, 2004) em um vai e vem de produo de sentidos, mundos produzidos anteriormente se desestabilizam perdendo o sentido; novos mundos so produzidos, ganham sentido; e outros, ainda, que tinham perdido o sentido, criam novas conexes em um outro plat. A compreenso do que a cartografia vem de Rolnik (2006) que sugere ao pesquisador dar lngua aos afetos, pois , atravs deles, que se processam a formao de novas subjetividades, capazes de fazer com que os sujeitos produzam determinadas formas de agir sobre a realidade, configurando-a conforme seus prprios sentidos. A mesma considerada um antimtodo, por referir-se, basicamente, a processos de produo da realidade que questiona os sentidos dos movimentos institudos e expressa as virtualidades e as singularidades (PASSOS; BARROS, 2000). Sua prtica no est vinculada a um conjunto de regras e mtodos
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a serem aplicadas a priori a um objeto; mas, nos oferta pistas e indcios que nos ajuda a mergulhar e refletir acerca da experincia do cartgrafo e os infinitos fluxos que atravessam a sua caminhada. Corroborando com essa idia Deleuze (apud Kastrup 2002, p.7) nos oferta a seguinte contribuio:
A cartografia no um mtodo que vise apresentar uma anlise exaustiva ou totalizante, mas busca circunscrever um plano coletivo de sentido, sistemas de signos que no desenham uma identidade, mas ao contrario, permitem detectar os elementos de processualidade do territrio em questo.

isto, que se pretende buscar, os territrios sobre os quais o ACS transita ao produzir o cuidado, revelar seu processo de trabalho, dentro dos sentidos que lhe d, e com base nas vivncias cotidianas, nos encontros e por conseqncia, a produo de si mesmo como sujeito do trabalho em sade. Dessa forma o ato de cartografar permite em um nico movimento a inveno de mundos e de sujeitos, uma vez que, ao interrogar o sentido dos territrios existenciais que habitam, seus limites, possibilidades e adjacncias, revela suas fissuras, as perdas de sentido, as crises e possibilita novas composies e conexes de fluxos de intensidade que operam o seu plano de alteridade e criao. Trata-se sempre de um mtodo ad hoc (FONSECA; KIRST, 2004. p.15). Foi pensando nesse movimento e na possibilidade de interrogar as condies fundantes e o sentido do processo de trabalho do ACS que se buscou acompanhar os territrios existenciais que transita para operar o cuidado e nesse processo de produo, cria e, produz mundo e a si mesmo, como sujeito do trabalho, cuidando de si e do outro. Trilhar as redes e os fluxos traados pelos sujeitos em ao para produzir o cuidado, em relaes intercessoras no ncleo cuidador, serviu como
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dispositivo analisador da micropoltica do trabalho vivo em ato, por revelar s disputas, os rudos, as micro-fissuras e os processos de capturas presente nesse territrio. Tal modo de interrogar o sentido das intervenes tecnolgicas e assistenciais pensadas para atuarem sobre o objeto de trabalho, nesse espao interseor e de atuao, coloca os profissionais frente necessidade de revisar os contedos e a direcionalidade dos atuais modos do seu saber-fazer, para que possam dar conta de outras dimenses do cuidado que clamam por respostas mais solidrias. Advoga-se que a maioria dessas respostas esto inscritas em ncleos de saberes menos estruturados, como, por exemplo, na dimenso do ncleo cuidador e esperam a produo de atitudes, aes e atividades que respondam pela produo de um cuidado que cuide e se compromete de fato com a vida do outro. Caberia acrescentar, ainda, que a cartografia uma metodologia processual, que exige a paradoxal tarefa de comear pelo meio e deslizar entre. como transitar num dentro e fora nos territrios da percepo e da sensao, dos encantos, encontros e desencontros, dos afetos e das paixes acompanhando os movimentos, as coreografias e as tramas dos corpos em seu poder de afetar e serem afetados.
() pela velocidade e lentido que a gente desliza entre as coisas, que a gente se conjuga com outra coisa: a gente nunca comea, nunca se recomea tudo novamente, a gente desliza por entre, se introduz no meio, abraa-se ou se impe ritmos. (DELEUZE, 2002, p.128).

Como mtodo de pesquisa, a cartografia provoca, ao mesmo tempo, anlise e interveno, pois afeta os prprios sujeitos da pesquisa e, nesse sentido, provoca mudanas na constituio subjetiva dos mesmos e, por conseqncia, na sua percepo e atuao sobre a realidade (FERREIRA; FRANCO, 2008). Ou seja, significa acompanhar as estratgias de formao do desejo em qualquer fenmeno
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da existncia humana devorando tudo que servir de matrias de expresso e d sentido s composies e intensidades que acontecem nesses encontros criando pontes para sua travessia, visto que todas as entradas so boas desde que as sadas sejam mltiplas (ROLNIK, 2006). Para Franco et al. (2008, p.2) na cartografia est presente trs elementos conceituais fundantes de sua constitutividade e imanentes entre si, isto : a tese do rizoma, a teoria do desejo e do trabalho vivo em ato.
... so constitutivos do mtodo, ou, fundamentalmente compem a cartografia, e lhe d uma identidade conceitual. Os elementos em discusso so: a tese do Rizoma como fluxos de intensidades, em conexes, a produzirem a realidade social (Deleuze; Guattari, 1995), o que parece ser o conceito fundante da idia geral de cartografia; o Desejo como fora propulsora da ao dos sujeitos, significando a produo subjetiva do socius conforme propem Deleuze e Guattari em O Anti-dipo (1972); e por fim a teoria do Trabalho Vivo em Ato de Emerson Merhy (1997, 2002) como o eixo de tenso que produz as linhas cartogrficas. Esses trs conceitos, na cartografia que se pretende produzir, so imanentes entre si e to somente assim os concebemos.

A proposta do mtodo cartogrfico de pesquisa na sade coletiva conforme Franco et al. (2008) tem por base: 1. A compreenso do fenmeno de produo subjetiva do trabalho, do

cuidado e dos modelos tecnoassistenciais. Considera o pressuposto segundo o qual, o processo de trabalho se forma com base nos saberes, instrumentos e relaes (MERHY, 1997a), permeados por uma intencionalidade dos trabalhadores, pautada em uma tica do cuidado que singular a cada um. 2. A necessidade de compreender o afetamento nas relaes de trabalho,

como expresso subjetiva de produo do cuidado. Parte-se do pressuposto de que o trabalho em sade sempre em redes (FRANCO, 2006b) e por isto requer uma

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alta densidade de afetos circulantes nas relaes intersubjetivas, no processo de trabalho. 3. A busca de uma anlise complexa do modo de produo do cuidado,

considera alm das dimenses organizacionais, polticas e de estrutura do processo de trabalho, a singularidade presente na sua construo cotidiana. Cartografar no implica em sistematizar, em organizar, e nem tampouco assumir uma atitude neutra por parte do sujeito-cartgrafo (FONSECA; KIRST, 2004), mas acompanhar os espaos de ruptura e propagao, deslocando-se das estruturas molares e invadindo o mundo das sensaes, abrindo o corpo aos afetos, sons, vozes e imagens do mundo desconhecido e no vivenciado. Mas, de investigar um processo de produo sem estabelecer um caminho linear para atingir um fim, visto que os movimentos criam velocidades diferencias e os afetos traam mapas sempre abertos a diferentes tipos, natureza e conexes. Anteriormente, foi dito que a cartografia fornece pistas, revela rudos e/ou um estado de afeco98, que atravessa o cartgrafo durante o processo de investigao. Esses estmulos emergem do processo de investigao como um todo, pois outros corpos j nos afetaram e tambm no trabalho de campo, em que sero articulados conhecimentos anteriores a outros conhecimentos criadores de sentido para sua aplicao no contexto do estudo.

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As afeces (affectio) remetem a estado do corpo afetado e implica a presena do corpo afetante, idias e imagens. Das afeces decorrem sempre afetos. Quando compe com uma idia adequada que envolve indiretamente no estado deixam de ser paixo, pois exprime uma idia interna ou uma auto-afeco que marca a convivncia interior de nossa essncia e das outras e os afetos da originadas sero eles mesmo ao. Os afetos representam uma transio de um estado a outro, transitivo; so afeces do corpo atravs das quais a potncia de agir aumenta ou diminuda, favorecida ou impedida Ou seja, so variaes e duraes contnuas de perfeio, so mudanas que ocorrem com determinada freqncia e durao atravs das experincias vivenciadas durante a vida e conforme as quais passamos para um estado de perfeio maior ou menor (DELEUZE, 2002).

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Destaca-se, na construo do conhecimento99 de um mtodo desta natureza (cartografia), a existncia de um tipo funcionamento de ateno imanente aos estmulos que aguam a sensibilidade do pesquisador ao ambiente, fsico, social, maqunico, semiticos, perceptivos, entre outros, buscando localizar, habitar e esquadrinhar o ilocalizvel, o ainda no habitado, conhecido como fator de efetivao. A formulao paradoxal de uma produo de dados visa ressaltar a existncia de uma real produo, que de certa forma, j existiam virtualmente (KASTRUP, 2007, p.15). Atravs do recurso a esses conceitos, incluindo os de base cognitiva numa perspectiva construtivista foi analisada a produo de dados da pesquisa tendo como orientao alguns marcadores que foram identificados a partir da ativao desses fatores. Desse modo, faremos uma breve abordagem do conceito de ateno e da sua tipificao: o rastreio, o toque, o pouso e o reconhecimento atento. A ateno, conforme referida autora pode ser comparada a um msculo em exerccio e sua abertura precisa ser sempre reativada, sem jamais est garantida a fim de evitar tanto o relaxamento passivo como a rigidez controlada. A partir dessa abordagem da ateno foi definido, segundo Kastrup (2007) quatro variedades do funcionamento: a) pouso momento da explorao assistemtica do territrio, com movimentos mais ou menos aleatrios, um ir e vir, sem preocupao com as redundncias; b) toque uma rpida sensao imperceptvel, um estmulo que desencadeia o processo de seleo, os elementos observados antes homogneos comeam a se diferenciar e sobressair. Pode levar
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Refere-se aos pensamentos de Freud acerca da ateno flutuante, no capitulo do livro Obras Completas de Sigmund Freud, 1996 (original, 1912) referente ao captulo Recomendaes aos mdicos que exercem a Psicanlise; H. Bergson na obra Matria e memria, 1990 (original 1897); no campo das cincias cognitivas numa perspectiva construtivista e em Deleuze, 2006, no Abcdaire (KASTRUP, 2004).

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tempo para acontecer e podem ter diferentes graus de intensidades; c) gesto ocorre uma parada da percepo e o campo se fecha, um novo territrio se forma com reconfigurao do campo de observao. A ateno muda de escala ou janela atencional, a qual serve de referncia aos problemas dos limites e das fronteiras da mobilidade da ateno; e, d) reconhecimento atento h uma reconduo ao objeto para destacar seus contornos singulares. a revelao da construo da percepo atravs do acionamento dos circuitos e da expanso da cognio, em que ela se amplia, flutua, sobrevoa, faz conexes, percorre fluxos de intensidades desliza, muda de plano produzindo dados que, enfim j estava l, virtualmente dado. A ateno assume diferentes funcionamentos e combinaes100, ganhando concretude nas configuraes das diferentes polticas cognitivas, expressas como uma atitude no consciente que se estabelece com o conhecimento, com o mundo e consigo mesmo (KASTRUP, 2007) reportando-nos ao cuidado de se discutido anteriormente. Sua funo no se refere somente a uma seleo de informaes, mas se faz atravs da deteco de signos e de foras e fluxos de intensidades circulantes. A apreenso e identificao de material inicialmente desconectada e fragmentada das cenas do vivido, e do observado e dos discursos parecem no fazer sentido, requerendo para Deleuze (2006), uma concentrao desfocalizada, a qual chama de ateno espreita. O que se quer ressaltar diz respeito ateno cartogrfica sofrer processos de capturas pela ateno seletiva que tentar impor a sua supremacia. Como o ato de cartografar tem a ver com a ateno espreita flutuante, concentrada e aberta, em certos aspectos opera outras conexes no recobertas pela funo seletiva.
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Ateno seletiva ou flutuante; focada ou desfocada; concentrada ou dispersa; voluntria ou involuntria e ainda seleo voluntria, flutuao involuntria, concentrada desfocada entre outras (KASTRUP, 2007).

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Em relao poltica cognitiva existem duas perspectivas de abordagens: o primeiro se refere poltica cognitiva realista em que as informaes presentes no mundo so fornecidas como se estivessem prontas e bastasse a aplicao de um conjunto de teorias e tcnicas para apreend-las e tem a ver com a relao de objetividade entre sujeito-objeto; o segundo com o qual comungamos, toma o real social como uma inveno como engendrado conjuntamente com o agente do conhecimento, uma poltica construtivista. Essas duas categorias no representam apenas posies epistemolgicas abstratas, mas constituem opes investigativas diversas, reveladas pelas diferentes atitudes atencionais (KASTRUP, 2007). Vale ressaltar que a ateno produz mutaes que modificam a prpria estrutura da intencionalidade, contribuindo para ateno do cartgrafo

(VERMERSCH, 2002 apud KASTRUP, 2007); o conceito de suspenso como uma atitude de abandono, ainda que temporrio, da atitude recognitiva pode, tambm, trazer algumas contribuies quando sob suspenso a ateno concentrao sem focalizao, aberta para o acolhimento inesperado, desdobrando-se na qualidade de encontro e de acolhimento (KASTRUP, 2007). O processo de seleo do material exige uma ateno que a deixe em suspense onde se deve prestar igual ateno a tudo, quer dizer, est aberta, sem focalizao especfica a fim de captar no apenas os elementos que formam um texto coerente, mas tambm o material desconexo, fragmentrio e sem sentido. A ateno flutuante no perceptvel ao olhar da retina ao ser ativada faz emergir aspecto da realidade at ento ilocalizvel e o seu carter catico, muitas vezes, mesmo sem ser compreendido traz um certo incomodo que passa a acompanhar o

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cartgrafo como um fantasma, at que possa vir a compor de alguma forma com ele, dando-lhe sentido. Refletir acerca da cartografia, no mbito da pesquisa qualitativa, sobretudo no campo da sade, suscita algumas questes e consideraes sobre o sujeito pesquisador, o cartgrafo. As consideraes feitas, a seguir acerca do cartgrafo buscaram apoio no livro Cartografia Sentimental de Suely Rolnik (2006) que faz uma lista de afetos desse personagem levando em considerao seu princpio extramoral relacionado capacidade de afeto, ou seja, seus limiares mximo e mnimo. Sua prtica est, intrinsecamente, relacionada s estratgias das formaes do desejo no campo social. O pesquisador cartgrafo considerado um viajante nmade que utiliza o ato de pesquisar essencialmente para acompanhar os movimentos de produo do desejo, pouco importando onde e como ocorra. Seus referenciais tericos e conceituais podem surgir, em qualquer lugar, e se referir as mais diversas situaes presente no campo social. Ele no revela sentidos, os cria; atravs de seu corpo e do uso molecular de seu olho que capta o estado e clima das coisas e, para eles, cria sentido. A teoria para ele , sempre, uma cartografia e vai sendo tecida, juntamente, com as paisagens cuja formao acompanha, portanto absorve matria de qualquer procedncia no tendo o menor preconceito de freqncia, estilo ou linguagem. Serve-se das mais variadas fontes, convencionais ou no, um verdadeiro antropfago, est sempre buscando alimentos para compor suas cartografias. Seu critrio de escolha fazer composies que favoream s intensidades que percorrem o seu corpo no encontro com outros corpos que pretende entender. O
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que quer mergulhar na geografia dos afetos e inventar pontes de linguagem que sirva de veculo para criao de novos mundos e novas formas de histria.
No creio que um sistema de conceitos possa funcionar convenientemente fora de seu meio de origem, fora dos agenciamentos coletivos de enunciao que o produziram (GUATTARI, 1987, p.173).

A questo do problema, para ele no o do falso ou verdadeiro, nem do terico e do emprico; mas, sim, de que seja vitalizante ou destrutivo, ativo ou reativo. O que quer participar, embarcar na constituio de territrios existenciais e da realidade. Ele aceita a vida e se entrega de corpo e lngua. Quanto aos seus procedimentos no os constroem a priori porque sabe que ter de invent-los em funo da especificidade de seu objeto e do que pede o contexto em que se encontra. Seu perfil traado, tendo por base um tipo de sensibilidade que faz prevalecer em seu trabalho. Busca estar, sempre, junto s adjacncias das mutaes das cartografias, posio que lhe permite acolher o carter finito ilimitado do processo de produo do desejo/realidade. Para tanto, utiliza de composto hbrido, feito de seu olho molar e do molecular, pois quer apreender a tenso, fecunda entre fluxo e representao: fluxos de intensidades escapando do plano de organizao de territrios, desorientando suas cartografias, desestabilizando suas representaes, estancando o fluxo, canalizando as intensidades, dando-lhes sentido. O desafio permanente o prprio motor de criao de sentido possibilitando a coexistncia vigilante entre macro e micropoltica, dispares; mas, complementares e indissociveis na produo da realidade psicossocial. O critrio do cartgrafo o grau de abertura para vida que cada um se permite a cada momento. Seu princpio
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extramoral, um antiprincpio. O que interessa o quanto a vida est encontrando lnguas para se efetuar. Seu critrio e princpio so vitais e no morais. Tem como regra um limite, o quanto se suporta, a cada momento, a intimidade com o finito ilimitado. Ou seja, existe um limite de tolerncia para a desorientao e a reorientao dos afetos, um limiar de desterritorializao. Trata-se de avaliar o quanto se suporta, em cada situao o desencantamento, de modo a liberar os afetos recm-surgidos para investirem outras matrias de expresses, permitindo que se criem novas mscaras, novos sentidos. Ou, ao contrrio, o quanto esse processo por no se suportar est sendo impedido, ou produzindo morte. O carter poltico da prtica do cartgrafo nada tem a ver com o poder, no sentido de relaes de soberania e de dominao, pois esse da alada da macropoltica com sua lgica de totalidade, oposio, contradio e identidade. Tem a ver com o poder em sua dimenso de tcnicas de subjetivao, que diz respeito micropoltica e fundamental para produo e reproduo do regime em curso. Tendo o cartgrafo como propsito, a recomposio dos afetos que perdem sentido e pedem passagem, dele se espera um entendimento das intensidades de seu tempo e que, atento s linguagens/mscaras que encontra, devore aquelas que permitam a composio das cartografias das quais vai precisar. Longe de buscar leis universais e totalizantes movido pela escuta qualificada daquilo que ainda nunca foi visto e nem dito Fonseca e Kirst (2004, p.31-32) ao traar o sentido e significao dada ao mundo pelo cartgrafo traz as seguintes contribuies.

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O modo rizomtico, no centrado, conectivo, heterogentico, expansivo e no totalizador conduz o observador-cartgrafo, mantendo-o mergulhado em suas prprias afeces e intensidades [] ele no interpreta o mundo, apenas o experimenta atravs de ligaes/afeces que possa a vir estabelecer com ele. [] habita o movimento da caosmose que faz com que esteja ao mesmo tempo no tudo e no nada, na complexidade e no caos. Abre espao para conexes mltiplas e imprevisveis que venham a se efetuar.

Toma-se emprestado, da esquizoanlise, algumas concepes por considerla como uma nova forma de pensar, de ser e de viver no possuindo, portanto, tcnica nem metodologia prprias. Os princpios tericos que a norteiam, propiciam por si, a inveno de estratgias singulares para cada caso ou situao, permitindo a compreenso dos aspectos da realidade. Representa uma cartografia do vivido, um processo de investigao, de produo e aplicao do conhecimento para transformar o mundo. Constitui uma proposta, radicalmente nova que busca compreender as determinaes alienantes do sistema, responsveis pela dominao, explorao e mistificao presente na vida das pessoas e nas relaes que estabelecessem consigo e os outros (BAREMBLITT, 2002). A compreenso, desses aspectos, possvel a partir dos princpios tericos que possibilitam entender e localizar a alienao, propiciando per se a inveno de metodologias e de tcnicas, tticas e estratgias singulares para cada situao as quais no podem ser sistematizadas nem transferidas para outras. Nessa perspectiva, a esquizoanlise tem como proposta introduzir o desejo na produo e a produo no desejo e, nesse processo produtivo, criar o novo ou se configurar numa produo maqunica de subjetividade subjugada, repressiva, alienada e dominada (BAREMBLITT, 2002).

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A elaborao do referencial terico metodolgico que comps a caixa de ferramentas da investigao foi sendo construda em um processo antropofgico101 de apropriao de idias (ROLNIK, 2007b) de diferentes autores que fazem parte do movimento institucionalista, especificamente, Gilles Deleuze, Flix Guattari e Suely Rolnik, por tratarem da produo do desejo e sua participao na conformao da subjetividade, apontando para possibilidade do sujeito, a partir de sua ao no mundo, criar novos territrios e devires para a realidade social. Para Deleuze e Parnet, (2004) a apropriao, roubo do outro e sua teoria, diferencia-se do plgio, visto que a repetio de modelos conhecidos provocaria o seu esgotamento e propiciaria a inveno singular de um novo mtodo que se adequasse s questes e objetivos do estudo. Para eles, no existe hierarquia entre o mundo natural, o mundo subjetivo, o mundo maqunico e o social, como tambm, no existem discursos consagrados, textos adorveis e discursos insignificantes. Um dos conceitos essenciais dessa teoria o de Corpo sem rgos que acaba dizendo muitas coisas parecidas com o que diz a fsica quntica, a teoria dos fractais, teoria das catstrofes. Nesse sentido, Rolnik (2006) refere que todas as ofertas so boas desde que as sadas sejam mltiplas e subsidie o cartgrafo acompanhar as modificaes das paisagens traadas no processo de trabalho, do ACS, dando pistas dos agenciamentos de enunciao capazes de explorar a produo dos afetos subjetivos e efeitos maqunicos presentes em sua subjetividade.

101

De acordo com Rolnik (2007b) pode ser entendido como engolir o outro que admiramos, de forma que as partculas que compe o universo desse outro se misturam com as que j povoam a subjetividade do antropfago e, na invisvel mistura dessa qumica, se produza uma verdadeira transmutao. Refere que a antropofagia seria o contrrio de uma imagem identitria.

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Corroborando com esses pressupostos, o filme O Carteiro e o Poeta de Michael Radford em um dos dilogos do carteiro com Neruda, aquele o acusa de ser culpado pela situao em que se encontra e por estar apaixonado por Beatriz; ento o poeta o responde: eu lhe dei meus livros mas no lhe autorizei a roubar meus poemas, o carteiro retruca: A poesia no pertence a quem escreve, mas aqueles que precisam dela.

3.3. O Territrio do Campo Emprico e os Co-autores e atores sociais da Investigao O municpio de Itabuna localiza-se na Mesorregio Econmica do Estado da Bahia denominada Litoral Sul, a 429 Km2 da capital, tem uma extenso territorial de 584 Km2, uma populao estimada em 206.339 mil habitantes, sendo 48% do sexo masculino e 52% do feminino (BAHIA, 2007), integra a 7 regio administrativa. Conforme o IBGE (2005) apresenta um produto interno bruto (PIB) per capita de 7.573,18, ndice de desenvolvimento social (IDS) de 5.058,19 e um ndice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,747. O Sistema Municipal de Sade apresenta uma estrutura organizacional modular, dividindo o territrio em quatro mdulos, cada um deles tem em sua composio alguns bairros onde esto distribudos os equipamentos de sade pblicos, filantrpicos e privados. Em relao ao tipo de gesto, apesar das alteraes introduzidas pelo pacto pela sade, em 2006, o municpio encontra-se na Gesto Plena do Sistema Municipal desde 2001, sede da Microrregio Sul de Sade e tem como porta de entrada do Sistema de Servios de Sade a Unidade

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Bsica de Sade (UBS) e a Unidade Sade da Famlia, que esto distribudas geograficamente por mdulos. Possui uma rede de servios de sade composta de nove (09) UBS, dezesseis (18) USF, dez (10) unidades especializadas, e 24 servios de apoio diagnstico e teraputico (SADT). A rede hospitalar, conta com 7 hospitais, (IBGE, 2007) sendo um (01) pblico, com 220 leitos, dois (02) filantrpicos e trs (03) privados e conveniados ao SUS, com 806 leitos. Os leitos hospitalares esto distribudos nas seguintes especialidades: clnica mdica, cirrgica, obstetrcia, pediatria e UTI (BAHIA, 2007). O PACS foi implantado em 1992 com 77 ACS. Em 1996 e 2000 foi ampliando com a oferta de 64 e 81 vagas respectivamente. Em 2002 existiam 170 ACS em atividade e aps seleo passaram para 310. Atualmente, existem 137 ACS com uma cobertura de 73,84% e acompanham 27.400 famlias cadastradas. O PSF foi implantado em 2001, quando foram organizadas 5 equipes. A meta da Secretaria Municipal de Sade pactuada com o Ministrio da Sade de implantar 40 equipes at 2006, alcanando uma cobertura de 70% da populao do municpio. Em julho de 2004 haviam 16 equipes organizadas. Encontram-se implantados 24 ESFs, com 151 ACS em atuao cobrindo 39,16% na zona urbana e 32,33% na zona rural (BAHIA, 2007). As equipes so implantadas de acordo com o critrio de maior necessidade, do ponto de vista sanitrio e das condies scio-econmicas das regies da cidade, formando assim um cinturo de cobertura do SF na periferia do municpio (FRANCO, 2006a).

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Teve como campo de estudo uma Unidade Sade Famlia Esperana102 localizada no bairro Atlntida, no municpio de Itabuna Bahia, no perodo de abril de 2006 a setembro de 2008. O processo de escolha da unidade levou em considerao os seguintes critrios critrios103 : a) o tempo de implantao no deve ser inferior a dois anos; b) possuir uma equipe mnima trabalhando; c) estrutura fsica mnima para funcionar, d) equipe sensibilizada e predisposta a participar; e) ter grupo de gestante em atividade. Acredita-se que os espaos de interveno da micropoltica dos processos de trabalho o local onde existem microconexes que so o lugar do instituinte, ou seja, so os pequenos lugares intersticiais da vida natural-social-tcnica e subjetiva que possibilitar um mergulho com profundidade nesta cotidianidade (BAREMBLITT, 2002). Teve como sujeitos da investigao sete agentes comunitrios de sade. Acredito ser relevante fazer algumas consideraes sobre o campo de estudo tendo em vista a alteraes e mutaes ocorridas em seu cenrio e produo de subjetividade de seus agentes. Em 2004, realizavamos uma pesquisa sobre a produo do cuidade da rede bsica e esta unidade, dentro os critrios de escolha, foi elegida, principalmente por ter sido um primeiros PSF a ser implantado, em 2001, e a equipe permanece at incio de 2007. A partir de ento, a rotatividade e perodos de ausncia dos profissionais mdico e enfermeira passam a fazer parte do cenrio com repercursos para

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Composta pelo mdico, enfermeira, seis agente, uma recepcionista, 01 auxiliar de enfermagem e 01 tecnico de enfermagem, um nutricionista, um odontolgo, uma recepcionista, um agente administrativo e uma auxiliare de servios gerais. 103 Os critrios utilizados para escolha da unidade foram os mesmos da pesquisa a qual essa devedora A Produo do Cuidado na Rede Bsica de Ateno coordenada pelos professores Tlio Batista Franco e Cristina Setenta Andrade em fase concluso na Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC). USF com mais de 2 anos de implantao e que tenha uma equipe trabalhando, estrutura fsica mnima para funcionamento da ESF, que a equipe esteja sensibilizada para participar e que tenha grupo de gestante funcionando.

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organizao da unidade e do processo de trabalho e modo de operar o cuidado. A isso, acrescenta-se a descontinuidade de outros recursos como materiais de consumo, medicamentos, pessoal de servios gerais e recepo, restrio acentuados dos servios de apoio ao dignstico e tratamento da mdia e alta complexidade, principalmente determinados exames laboratoriais e de imagens necessrios ao acompanhamento de gestantes, hipertensos e diabticos. Outro aspecto a ser ressaltado est relacionado a marcao dos exames na prpria unidade, uma vez que o sistema era on line e desconectava constantemente ou fica sem funcionar por perodos prolongado, impedindo a marcao de exames e paralelamente a gesto da secretaria de sade no no estimulava o encaminhamento do usurio para central de regulao pela equipe. Essas intercorrncias dificultaram a realizao da observao direta que conseguir fazer apenas duas em 2007 e a continuidade das oficinas que teve incio em agosto e terminaria em meados de outubro se estendeu at inicio de 2008, apesar de todo suporte ter sido dado pela pesquisa e universidade que disponibiliza o transporte e os pesquisadores o lanche. O ano de 2008 foi impar pois muitos foram os problemas para os membros que permaneceram. A unidade ficou sem mdico o ano todo, no II semestre fica sem enfermeira e recepcionista, o funcionamento da unidade depende da tcnica de enfermagem (presidente da associao de moradores) e dos ACS que se revezam na recepo, uma auxiliar de farmcia e de servios gerais recm contratados do concurso pblico. Terminei a observao direta s no segundo semestre de 2008 em um contexto totalmente diferente de quando iniciei a pesquisa, bem como o estado de esprito dos trabalhadores, principalmente, dos ACS que estavam muito

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afetados e estressados com a situao devido as dificuldades que as famlias estavam passando. Concomitantemente, a realizao das observaes foram admitidos mais quatro agentes lotados na unidade, perfazendo um total de 12 sendo que uma encontra-se afastado por problemas de sade e os sujeitos da pesquisa solicitaram minha ajuda para trein-los, visto que tiveram apenas seis (06) horas de treinamento e foram colocados em campo. Vale dizer que a USF tem apenas uma equipe e no existe o PACS nessa rea, ficando um contingente grande de famlias sem ter para onde ir e a equipe no tem condies de atender as famlias que esto sendo cadastradas, pois j trabalham com oitos ACS. Assim, alm de acompanhar os agentes da pesquisa nas visitas domiciliares uma vez na semana (segunda-feira) fazamos discusso de um tema, sendo que os agentes mais antigos (sujeitos da pesquisa) faziam as orientaes. Eram feitas algumas intervenes, apenas quando necessrio para esclarecimento de dvidas. Convidei algumas colegas como consultoras ad hoc para contriburem em reas especficas como em imunizao que convidei a coordenadora regional para participar das discusses. O bairro de Atlntida est localizado na periferia de Itabuna, s margens da BR-415 (Rodovia Itabuna-Itap), banhado pelo rio cachoeira que atravessa todo o municpio, possui uma extenso territorial de 105 Km2, faz limite com o bairro Ferradas, a zona rural (fazendas de cacau) e o municpio de Itap e dista do centro 15 km. Tem uma populao de 5.524 habitantes, distribudos em oito microreas adscritas ao Programa de Sade da Famlia (PSF) e apresenta srios problemas de saneamento bsico e de infraestrutura. Vale ressaltar que os recursos hdricos do
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rio so utilizados pela populao para seu prprio suprimento, para irrigao, pesca, e pecuria. Tem como principal atividade econmica um pequeno comrcio, o matadouro municipal e a agricultura familiar dos pequenos proprietrios rurais, especialmente, os horteiros, sendo que grande parte da populao ativa est desempregada ou realiza trabalhos informais espordicos. Sua origem est relacionada invaso do espao pela populao sem teto da periferia de Ferradas e rua de palha no final dos anos 1980. Em maro de 1981, devido a uma enchente de grande porte ocorrida no municpio, a populao ribeirinha da Bananeira foi transferida e acomodada em Atlntida, nesse mesmo ano a prefeitura legaliza a situao dos moradores, cedendo os terrenos ocupados. A primeira escola foi inaugurada em abril de 1981, atravs da mobilizao da comunidade, fazia parte do programa de alfabetizao de adultos conhecido por Movimento Brasileiro de Alfabetizao (Mobral) e funcionava no perodo noturno em um barraco invadido pelos alunos com o apoio da professora, que fazia parte da comunidade e com apoio do centro esprita que doava o material. Em 1982, foi inaugurado o grupo Escolar Irm Maria Rita, atravs da parceria da prefeitura com a entidade esprita, oferecendo ensino do 1 grau. Nesse mesmo ano foi instalada a energia eltrica na regio central do bairro, na praa e algumas ruas, e o chafariz aps uma grande manifestao da comunidade apoiada pelo Mobral. As primeiras conquistas pela melhoria das condies de vida em busca de acesso aos servios essenciais ocorreram atravs de lutas e reivindicaes travadas
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pela populao, com a participao dos alunos e a professora do Mobral, D. Laura com os rgos oficiais da prefeitura e do estado. Em 1985, criado o Clube das Mulheres tendo como presidente Laura de Santana, professora do Mobral que passa a liderar as lutas por melhoria no bairro. Em junho de 1985, foi inaugurado o posto de sade, representando uma grande vitria do Clube de Mes e a diretoria da entidade esprita, o que veio atender aos anseios da grande maioria dos moradores, tendo em vista as condies objetivas de vida e sade da populao, a inexistncia de transporte e distncia do bairro para acessar outros servios. O posto de sade passa a funcionar em um espao de trs cmodos cedido pela entidade, com apenas uma atendente que trabalhava oito horas dirias de segunda a sexta-feira e um clnico que vinha duas vezes na semana. Em 1989, esse quadro foi ampliado com a insero de outra atendente, uma auxiliar e um pediatra. O clube de mes, em 1986, transforma-se na associao de moradores e devido a desentendimentos internos e problemas polticos partidrios o grupo ligado ao clube das mes sai de cenrio. Em agosto do ano seguinte foi inaugurado o Matadouro Municipal e com ele a ampliao de energia para todo o bairro e o transporte coletivo que comea a funcionar com apenas uma linha de hora em hora. Em julho de 1988, foi inaugurado o Stio do Menor Trabalhador. Em relao infraestrutura, mais de 90% do bairro no tem pavimentao, o sistema de limpeza pblica dirio, mas a coleta feito apenas em pontos especficos e como no existem recipientes coletores em todos os locais, observa-se muito lixo a cu aberto. Apesar da grande a maioria dos domiclios serem de alvenaria, existem microreas onde predominam casas de madeira e/ou material
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descartvel. A renda familiar da maioria da populao entre meio a 01 salrio mnimo com extremos de nada ter. A rede de abastecimento de gua pblica foi instalada em 1992 e apresenta srios problemas relacionados qualidade da gua (salobra) e sua captao que feita no rio cachoeira, onde so lanados os dejetos e resduos. O sistema de esgotamento sanitrio do tipo condominial com conexo entre os domiclios, foi construdo pelos prprios moradores, cobre 41,35% das famlias cadastradas no SIAB (BAHIA - ITABUNA, 2007) e apresenta problemas de destino e tratamento, sendo os mesmo lanados no domiclio vizinho ou no final do quarteiro onde ficam a cu aberto. Outro aspecto a ressaltar refere-se proximidade da tubulao da gua de consumo humano e do esgoto. No entanto, a maioria das pessoas por no terem acesso a este servio lana os dejetos no rio ou nas pastagens prximas aos domiclios. O PACS comeou a funcionar na Unidade de Sade em 2000 com oito ACS. Com a implantao do PSF, em fevereiro de 2001 os ACS foram incorporados ao programa; atualmente, existem sete agentes. A unidade sade da famlia (USF) foi reformada e ampliada, anteriormente funcionava apenas, com trs cmodos, atende 5.524 habitantes, com 1.291 famlias cadastradas. Alm dela existe no bairro o Projeto Casulo: Centro de Recuperao Nutricional que se encontra desativo e atendia as famlias da rea de abrangncia da unidade, a populao da zona rural, do bairro Fernando Gomes (antigo lixo) e mais duas invases que apesar de no fazerem parte da rea de abrangncia da USF eram atendidas na unidade.

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Atualmente, existem no bairro duas associaes: a de moradores que realizou eleio em janeiro deste ano e deu posse a nova presidente uma auxiliar de enfermagem e moradora antiga do bairro. Possui 100 associados, tem como principal objetivo de sua gesto pleitear melhorias de infraestrutura para o bairro e reivindicar a construo da Unidade Sade da Famlia que, ainda, funciona em um espao pequeno e inadequado, cedido pelo centro esprita, no comportando a populao adscrita. A associao de Horteiros com 52 associados exploram uma rea de 17 hectares e tem como principais reivindicaes investimentos em eletrificao rural, gua e estradas vicinais. 3.4. Os Instrumentos Utilizados pelo Cartgrafo na Viagem: Em Busca de Conhecer Singularidades Os instrumentos de coleta de dados selecionados foram: entrevistas semiestruturadas104, grupo focal105, observao direta, a anlise documental, reviso

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uma tcnica em que o pesquisador conhece alguns aspectos que deseja pesquisar e com base neles, formula alguns pontos a tratar na entrevista, atravs da elaborao de um guia ou roteiro que ser utilizado de acordo com a dinmica que se estabelece na entrevista. Importa destacar, que alm de valorizar a presena do investigador, o entrevistado tem ampla liberdade de expressar-se ou discorrer sobre o tema (Richardson, 1999; Trivios, 1987). As perguntas fundamentais que a constitui so resultados da teoria que alimenta a ao do investigador e das informaes recolhidas sobre o fenmeno social que interessa (TRIVIOS, 1995).
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Aborda indivduos que tm caractersticas identitrias homogneas ou similares. Buscou-se cartografar as opinies, os argumentos e pontos de vistas, concordantes ou conflituosos, crticos ou alienados, (DESLANDES, 2005), bem como a focalizar e o aprofundar as influncias mtuas entre os participantes nas respostas as questes frente s idias e colocaes de outrem e a reflexividade de opinies sobre o contedo discutido. Apresenta-se como uma entrevista em grupo, que atende a fins especficos em uma dada investigao e tem com objeto a interao grupal e grupo de trabalho. Ademais foi utilizada para focalizar a pesquisa e formular questes mais precisas; complementar as informaes sobre conhecimentos peculiares de um grupo em relao a suas crenas, atitudes e percepes e desenvolver hipteses de pesquisa para estudos complementares (AFONSO; COUTINHO, 2003; COLOGNESE; MELO, 1999; RESSEL;GUALDA;GONZALS, 2002; MARQUES; ROCHA, 2006). uma tcnica importante por que se presta ao estudo de representaes e relaes dos diferenciados grupos profissionais da rea de sade, dos vrios processos de trabalho e tambm da populao (MINAYO, 1996). Como tambm permite observar atravs dos efeitos dessas representaes e ideologias as causas que contribuem para constituio da subjetividade.

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bibliogrfica e dez (10) oficinas106 de atualizaes ocorridas no Ncleo de Sade Coletiva da UESC entre os meses de julho de 2007 a Janeiro de 2008. A histria do bairro foi construda com ajuda de alguns informantes-cheve, dentre eles esto alguns membros da antiga associao e moradores antigos da comunidade. A entrada no campo da pesquisa, inicialmente, foi elaborada para ser desenvolvida em trs momentos sequenciais e complementares. A fase exploratria e de coleta dos dados preliminares e o preparo e realizao do grupo focal foi realizada sem grandes problemas e dificuldades. A partir de ento, a anlise realizada da entrevista em grupo no se adequava a estratgia de pesquisa e teoria que lhe servia de sustentao, as matrizes analticas que construam, por mais que tentasse, no davam conta das questes reveladas em campo. As questes e os conflitos encontrados tinham a ver com as implicaes da prpria pesquisadora como foi discutido anteriormente. Esse impasse suscitou inmeras reflexes, questionamentos e desmanche de territrios institudos, levando-me a fazer alguns pousos, visto que um novo campo de observao se configurava. Ao mesmo tempo, convivia perda de sentidos e produes que buscavam incessantemente fazer novas composies, negociaes e pactuaes que pudessem no apenas revelar os rudos, mas, sobretudo dar passagem aos afetos para compor com os novos elementos presente na produo dos dados. Esse momento de cessao de movimentos produz uma espcie de cegueira fazendo

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As oficinas no estavam inicialmente previstas como instrumento de coleta, a mesma foi demandada pelos ACS e foram construdas com a participao dos mesmos. Foram um dos produtos da pesquisa financiada pelo CNPq intitulado Processo de Trabalho do ACS: analisando a produo do cuidado a qual a autora deste estudo coordenava. Na I Oficina foram pactuados os contedos e o tipo de abordagem pedaggica utilizada e a cada oficina era discutido a seguinte. Participaram das oficinas o grupo de pesquisa composto por professorespesquisadores, tcnicos convidados dos servios, bolsistas de IC e os agentes.

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com que se enxergue somente o que est no foco, no conseguindo chegar s adjacncias, ao entorno. Retorno a pesquisa e continuo, at mesmo porque no se comea tudo de novo, consigo cumprir a fase exploratria e fazer um novo esquadrinhamento de campo em busca de algumas pistas, agora mais aberta e desarmada, sem um foco determinado, apenas questiono: onde pousar, como selecionar os elementos, quais os mais importantes dentre aqueles que atingem o meu sentido e o pensamento e como devem ser analisados na conformao do prprio territrio de observao, visto que a ateno no seleciona os elementos num campo perceptivo dado, mas configura o prprio campo perceptivo (KASTRUP, 2007, p.16). Consideremos como nova a entrada em campo, que continuou sendo realizada em trs fases complementares e inter-relacionadas que no seguiram uma sequncia rgida, pois estava acompanhando uma produo do processo de trabalho na perspectiva da micropoltica do trabalho vivo em ato e da subjetividade, ou pelo menos tentando com todas as foras e fluxos de intensidades que me atravessavam. s vezes, encontrava-me em uma fase e sem perceber estava em outra, em um intenso processo de produo. Na fase exploratria da pesquisa, foi feito contato com o secretrio de sade, as coordenaes do PACS/PSF, da ateno bsica e com a equipe da USF para apresentar a proposta de investigao e garantir o acesso aos dados da pesquisa a qualquer momento que fosse solicitado. Tambm foi solicitada permisso para realizao do estudo o que permitiu uma primeira aproximao com a realidade emprica. Nesse momento, foi entregue o ofcio, realizado a apresentao dos

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pesquisadores107 e explicitados os objetivos da pesquisa, sendo assegurada a garantia dos aspectos ticos que envolvem uma pesquisa com seres humanos, conforme disposto na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Como tambm, foi feito a leitura do termo de consentimento livre esclarecido (Apndice A) sobre a realizao de pesquisa com seres humanos e posteriormente o mesmo foi discutido e pactuado com os sujeitos da pesquisa. Foi solicitado ao secretrio de sade e os sujeitos da pesquisa, permisso para divulgao dos resultados da presente investigao, ou seja, autorizao de torn-los pblicos, os quais concordaram com a divulgao dos mesmos. Ademais foi informado e assumido o compromisso que a divulgao seria para fins acadmicos e/ou como forma de contribuir para o conhecimento. A fase de coleta de dados foi realizada em duas etapas: a primeira etapa envolveu uma reviso de literatura, pesquisa documental e a elaborao dos roteiros da entrevista semi-estruturada e do grupo focal que foram utilizados com os sujeitos da pesquisa. A construo do roteiro108 para realizao da entrevista em grupo (Apndice C) levou em considerao duas condies imprescindveis: ser provocador o suficiente para permitir um debate entusiasmado e participativo e promover o aprofundamento das questes que se pretende investigar (KIND, 2004). A anlise documental envolveu uma garimpagem dos documentos

institucionais e tcnicos elaborados sobre o tema na base de dados do Ministrio da Sade, das Secretarias de Sade do estado e municpio junto ao Ncleo de Sade
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Digo pesquisadores porque, foi quase concomitante, a aprovao do projeto de pesquisa Processo de Trabalho do ACS: analisando a produo do cuidado em dezembro de 2005, pelo CNPq atravs do Edital MCTCNPq / MS-DAB/SAS N 49/2005 e meu ingresso no doutorado em maro de 2006; as professoras Ms Regina Lino, Alba Lcia Pinheiro, Jeane Magnavita, Dr Cristina Setenta e as bolsista de IC do PROIIC, Juliana Ferreira de Almeida e da FAPESB, Marcelle Sanjuan Prado, participaram dos dois projetos. 108 Entra-se disponvel no apndice B os passos para elaborao e preparo do grupo focal detalhado.

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Coletiva (NUSC) da UESC. Alm desses, foram utilizados as entrevistas realizadas com dois agentes, o fluxograma descritor109 e a rede de petio e compromisso (FRANCO, 2003a) realizada anteriormente neste mesmo campo, em uma pesquisa da qual participei como pesquisadora, conforme descrito anteriormente. Os resultados dos dados coletados por esses instrumentos nos permitiram uma aproximao inicial com campo do estudo por ter revelado as redes relaes estabelecidas entre os trabalhadores e destes com os usurios, os ns crticos do processo de trabalho, o jogo de interesses, poder e os processos decisrios, assim como os problemas existentes na ateno ao usurio permitindo conhecer o fluxo do processo de trabalho produzido em determinados espaos e o tipo de tecnologias de cuidado ofertadas em determinados servios. Ou seja, alm de ter uma viso acerca do trabalho da equipe foi possvel observar o fluxo assistencial do usurio na unidade, quebras na linha de cuidado, relao e conhecimento que tinham da rede de servios e os rudos presentes no cotidiano de trabalho, inclusive dos ACS. A segunda etapa do trabalho de campo foi desenvolvida em trs momentos sequenciais e complementares, a saber: no primeiro momento foi realizado as duas sesses do grupo focal, as quais foram gravadas em udio e vdeo com durao de 50 minutos e com intervalo de 15 dias, posteriormente foram realizadas as

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O Fluxograma Descritor uma representao grfica de todas as etapas do processo de trabalho que busca conhecer os caminhos percorridos pelo usurio quando procura assistncia e sua insero nos servio. Indica como o trabalho est organizado e ao mesmo tempo capaz de apontar os problemas verificados no cuidado ao usurio. Sua aplicao possibilita a visualizao de reas nebulosas at ento no percebidas, e que operam em sentido contrrio a uma ateno com qualidade, usurio-centrado. Sua construo realizada de forma coletiva e tem o efeito de formar entre os trabalhadores uma opinio sobre a realidade, uma conscincia na equipe dos problemas enfrentados pelo usurio, como conseqncia da organizao do processo de trabalho e revelar os rudos produtores de alienao no seu trabalho (FRANCO, 2003a).

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entrevistas semi-estruturadas, tidas como as principais tcnicas utilizadas para coleta de dados. Os entrevistados foram identificados aps primeira visita ao campo e tanto o grupo focal quanto as entrevistas foram agendadas e realizadas conforme disponibilidade dos entrevistados em local e horrio sugerido pelos mesmos. Foram elaborados os roteiros que serviram de guia para orientar as entrevistas individuais e grupais, entretanto a sua utilizao dependeu da dinmica da narrativa dos entrevistados, considerando que algumas informaes surgem normalmente e outras precisam ser estimuladas (FERREIRA, 2000). Houve todo um preparo anterior para realizao do grupo focal e o mesmo foi agendado previamente com os entrevistados e definido com os mesmos o local e horrio onde deveria ser realizado. Sua realizao contou com a participao, alm da autora deste estudo, de mais trs pesquisadoras110 NUSC da UESC O grupo focal e as entrevistas foram gravados pelas pesquisadoras111 e as transcries foram feitas e digitadas por um profissional e posteriormente revisadas e codificadas pela pesquisadora. No grupo focal, os ACS receberam nomes fictcios de pedras preciosas (ACS-Jade) bem como a Unidade e o bairro com a finalidade de de preservar o anonimato e privacidade dos sujeitos que participaram do estudo. As entrevistas individuais receberam uma numerao em ordem crescente e foram codificadas conforme exemplo, a seguir: Entrevistado 01 a 09 (E1 ACS). Tiveram

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Parte deste estudo fez parte de um projeto de pesquisa aprovado pelo CNPq, 2006-2008, sobre o processo de trabalho do ACS e a produo do cuidado, que contou com cinco pesquisadoras e duas bolsistas IC, do PROIIC e FAPESB. 111 Parte deste projeto foi encaminhado e aprovado pelo CNPq e dele participaram do mesmo cinco pesquisadores e uma bolsista de iniciao cientifica na realizao da entrevista do grupo focal, semiestruturada e observao direta.

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durao mdia de cinqenta (50) minutos. As anotaes de campo112, sobre as informaes contidas nas entrevistas foram registradas no dirio de campo. O segundo momento teve como objetivo principal a complementao dos dados coletados, para tanto foi feito outra anlise documental113 e oficinas com o grupo de pesquisa e as bolsistas para aprofundamento do referencial terico e discusso e reviso dos instrumentos utilizados. A anlise dos documentos possibilitou a identificao de informaes factuais presentes nos documentos, que possibilitaram fazer inferncias sobre valores, sentimentos, intenes e ideologias das fontes e/ou dos autores dos documentos, contribuindo com aspectos relevantes sobre organizao do processo e tecnologia de trabalho dos ACS e os fatores de afetivao que impactam em sua subjetividade na produo do cuidado. Na reviso bibliogrfica, foram consultadas os portais de bases bibliogrficas do Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias Sociais (LILACS), Google, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Coordenao de Aperfeioamento do Pessoal de Nvel Superior (CAPES), Acervo da Biblioteca do Ministrio da Sade, Acervo da Biblioteca da Organizao Pan-americana da Sade (OPAS), Ncleo de Estudos da Subjetividade Suely Rolnik, Wikipdia, Infopdia (Dicionrio e Enciclopdia em Lngua

Pode ser entendida como todo processo de coleta e anlise de informao que envolve a descrio de fenmenos fsicos ou sociais, explicaes levantadas sobre as mesmas e a compreenso da totalidade da situao em estudo; Ou, em um sentido mais restrito, como todas as observaes e reflexes que realizamos sobre expresses verbais e aes dos sujeitos, descrevendo-as e fazendo comentrios crticos sobre as mesmas (TRIVIOS, 1995). 113 A anlise documental considerada uma tcnica valiosa de abordagem de dados, seja complementando as informaes obtidas por outras tcnicas, seja desvelando aspectos novos de um tema ou problema. Busca identificar as informaes factuais nos documentos a partir de questes ou hipteses de interesse. Ademais, tem como propsito fazer inferncias sobre valores, sentimentos, intenes, ideologias das fontes ou dos autores do documento (LDKE; ANDR, 1986).

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Portuguesa), Biblioteca Virtual em Sade Pblica para Amrica Latina e Caribe (BVS) e Biblioteca da Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC) No momento seguinte, foi feita a observao direta114 (Apndice E) de forma sistemtica em determinados momentos, buscando-se apreender os significados, valores e desejos prprios dos sujeitos e do contexto nos quais esto inseridos e acompanhar a produo do cuidado no cotidiano de trabalho do ACS. Importa destacar que a descrio do fato observado levou em considerao o referencial terico que embasa o estudo, os sujeitos, o contexto, os afetos, os fluxos, as conexes e as relaes que se estabelecem entre a ESF, indivduos e coletivos e outros servios na implementao de uma rede progressiva de cuidados. Teve como eixo a elaborao de alguns tpicos para orientar o trabalho do cartgrafo e foi realizada durante uma semana, no momento das visitas domiciliares. Foram feitas, tambm, as anotaes em um dirio de campo115 sobre a dinmica das visitas e as impresses da pesquisadora. Anteriormente, foi feito uma descrio sobre a situao da unidade e este fato refora a importncia de ressaltar, as estratgias utilizadas pelos agentes na escolha dos domiclios, onde seriam feitas as observaes. Acompanhar o trabalho vivo em ato dos ACSs nos permitiu registrar seus movimentos, discursos e aes, revelando a sua lgica interno, o sentido das aes desenvolvidas alm de abrir espaos para

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A observao direta uma tcnica de coleta que permite destacar um conjunto de caractersticas inerentes ao fenmeno estudado e descobrir seus aspectos fundamentais e mais profundos, at captar a sua essncia numa perspectiva especfica e ampla, de contradies, dinamismos e de relaes (TRIVIOS, 1995). 115 Pode ser entendida como todo processo de coleta e anlise de informao que envolve a descrio de fenmenos fsicos ou sociais, explicaes levantadas sobre as mesmas e a compreenso da totalidade da situao em estudo. Ou em um sentido mais restrito como todas as observaes e reflexes que realizamos sobre expresses verbais e aes dos sujeitos, descrevendo-as e fazendo comentrios crticos sobre as mesmas (TRIVIOS, 1995).

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uma maior visibilidade da produo subjetiva de si e do cuidado (pesquisadora e sujeitos da pesquisa). Assim, convido os leitores acompanhar a descrio de algumas das observaes, para entender o sentido do que estou falando. Quando da marcao ficou combinado que no precisavam agendar visitas especificas, eu iria seguir o cronograma ou rotina deles. Tudo bem, na primeira visita, no percebi o sentido que o agente estava dando a mesma e tambm no afirmo que foi algo pensado e planejado, creio sim que eles tenham feito uma aposta, de que seria afetada vivenciando a situao em ato e de alguma forma iria ajud-los a intervir. A primeira famlia que visitamos era de acompanhamento e orientao do prnatal de uma adolescente primpara, encontramo-la com sua me na calada, comeamos a conversar e o cuidado acabou se realizando ali mesmo em ato, o trabalho vivo direcionou a ao. Foram feitas as orientaes convencionais do prnatal e naturalmente foi sendo produzida uma rede de conversas com assuntos de toda natureza e modalidades, planta medicinais, eleies municipal, situao da unidade, condies do bairro, nisso chega outra vizinha ampliando essa rede, foram momentos bastante agradveis. Partirmos para a prxima visita, no trajeto, conversamos sobre a enfermeira nova e os conflitos existentes entre ela, a equipe e a populao, devido entre outros motivos, a questo do fornecimento de medicamentos para os pacientes com hipertenso e diabetes com prescries vencidas h mais de seis meses ou de um ano e como no tinha mdico ela se recusava a autorizar o fornecimento dos medicamentos sem que houvesse uma avaliao prvia feita por esse profissional. Outro agravante, era que as pessoas no conseguiam ser atendidas em outras
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unidades devido grande demanda existente, fizemos nesse nterim uma reflexo sobre a parbola do semeador trazida pelo ACS ao conversarmos sobre relaes interpessoais. Continuamos a visita e desta vez foi na casa de uma senhora desempregada, com hipertenso de difcil controle, com sobrepeso, alegre, disposta e participativa, apesar de estar toda dolorida devido a uma queda. Ele fez as orientaes, apresentou-me e pediu para ela contar-me a sua histria. Ela inicia falando da dificuldade de conseguir emprego, pois estava afastada anteriormente pelo INSS por motivo de doena e no dispor de uma alimentao adequada que ajudasse no controle da hipertenso mas refere tomar chs e acredita que eles contribuem para mant-la viva; mostrou os resultados de exames e conversamos sobre diversos assuntos, inclusive da possibilidade de ceder um imvel, que tinha para transformlo em uma padaria comunitria. Foram feitos alguns encaminhamentos e seguimos para casa de uma criana menor de dois anos com um problema de pele para saber se tinha melhorado e o agente aproveitou para convidar o pai para tomar a vacina contra rubola, aproveito e tambm reforo a orientao dele. Vale acrescentar que esta visita no estava prevista. A seguir fomos para casa de uma senhora de uns 60 anos, com cardiopatia obstrutiva grave, extremidades bastante cianticas, dispnia intensa e tosse produtiva, fiquei chocada com o quadro: casa escura, sem vida e fria e ela apresentava um semblante de extremo sofrimento. Ele faz as orientaes, pergunta sobre as medicaes e se as esta tomando corretamente. Ela no soube informar os remdios que tomava nem os horrios e pior, ainda, quantas vezes tomava ao dia. Sabia de antemo que ela e a filha que cuidava dela eram analfabetas.
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No consigo ficar sem fazer nada, comeo a conversar com ela, fao uma rpida anamnese, e iniciamos a intervir falando da necessidade da areao e do sol, ensinando os horrios e a diferenciar as medicaes (captopril, propanol e hidroclortiazida), peo um tubo de linha, ela traz um vermelho, procuro em minha bolsa uma borracha de dinheiro. Diferencio os medicamentos com esse material e fao, a seguir, a transcrio para um papel com letra de forma com o nome dos mesmos e os seus respectivos horrios. Solicito ao ACS para conseguir um soro fisiolgico na unidade e preparo a nebulizao, ela tem o aparelho, conforme a prescrio. A seguir fao uma ligao para minha irm que ia dar planto noite em um hospital pblico e acertamos para a filha levar a me para atendimento ainda naquela noite. No demorou muito chega a filha e uma vizinha, converso com as duas e fao as orientaes anteriores. O ACS vai embora, pois j era 12h: 30minutos e ainda fico um pouco mais, despeo-me, isso era uma sexta feira e fico de retornar na segunda para visit-la. Assim, que fecho a porta a ouo reclamar para a filha que no gosta de fazer a nebulizao e s vai ficar um pouco. Quando retorno na segunda feira, a primeira coisa que chamou a minha ateno foi o aspecto da casa que era outro, no s fizeram uma faxina geral, como tambm a fisionomia dela estava mais feliz. Conversamos, demos boas risadas e fao uma gozao sobre a nebulizao, reforo as orientaes sobre a medicao, observo que o antibitico prescrito no hospital esta sendo administrado trs vezes, quando deveria ser quatro. Nisso a notcia da minha visita acompanhando os agentes se espalha e a neta que sabe ler e escrever foi me conhecer, negocio com ela para ajudar a me com as medicaes.

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As outras visitas com os outros agentes seguiram este perfil e a cada visita a situao piorava, inclusive com um bito apesar de todos os esforos desprendidos. Alm de ter cumprido os objetivos propostos pelo estudo, as observaes geraram vrias intervenes e em cada acontecimento vivenciado ficava explcita a potncia da micropoltica do trabalho vivo em ato na autonomia e autogoverno dos trabalhadores em criar linhas de fugas e encontrar outras sadas, para resolver os problemas e produzir cuidado e vida. Como optei por no fazer anotaes das situaes observadas durante o perodo, eu as escrevia sempre que chegava em casa. Era esse o momento em que tentava organizar e dar sentido aos fatos vivenciados, refletindo e tentando apreender a sua essncia, como se fosse possvel congelar a imagem para poder sentir profundamente as emoes que conduziam meus pensamentos e a escritura. Outras vezes, antes de me entregar a essa tarefa, tentava com ajuda dos amigos resolver as demandas trazidas do campo emprico e olhe que no foram poucas. Tentava no apenas relatar o acontecido, mas apreender, a cada dia, o que chamava mais a minha ateno e me incomodava. De tudo, tenho certeza que no poderia deixar de me envolver e no por uma questo tica moralizante, mas sobretudo, por uma tica que extrapola a essas dimenses focalizadoras, individualistas e mesquinhas e tem como ncleo estruturante o respeito e a valorizao a vida.

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As oficinas de capacitao116 foram realizadas durante trs meses consecutivos, em nmero de dez (10), com carga horria de quarenta (40 horas), eram realizadas s sexta-feira de acordo com a disponibilidade dos agentes, tinham uma durao em mdia de cinco (5) horas e sua construo foi processual, eram discutidas com os agentes a dinmica da oficina seguinte, principalmente, no que se refere aos contedos. Algumas vezes, houve necessidade de uma negociao tendo em vista o acordo inicial de que as temticas abordadas deveriam tentar dar conta das dimenses tcnico-assistencial e poltico-social do seu perfil e, muitas vezes, o agente tendia a reforar mais os contedos da primeira. De um modo geral, a I Oficina117 direcionou a dinmica e os contedos das demais, pois tinha o objetivo, de saber quem so os ACSs, o que gostariam de saber, o que penso da comunidade, etc. 3.5. Explorando e Garimpando o Material de Anlise: da Saturao a Revelao A anlise do material emprico no seguiu um plano traado a priori por se entender que muitos dos procedimentos utilizados teriam que ser inventados em funo daquilo que pede o contexto no qual esta inserido (ROLNIK, 2006), ou seja, de acordo com as mudanas que iam sendo desenhadas pelo ACS no seu cotidiano de trabalho. Assim, medida que eram identificados os traados pelos quais se desenhavam a produo do cuidado pelo ACS foi se processando a anlise.

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Foram realizadas para atender uma demanda expressa pelos agentes nas entrevistas grupal e individual e os dados coletados serviram tanto para o projeto de pesquisa financiado pelo CNPq intitulado Processo de trabalho do ACS: analisando a produo do cuidado quanto para este estudo. 117 Material produzido para primeira oficina no Apndice F. Alm dessa interveno, este estudo serviu tambm como dispositivo para elaborao de uma proposta de qualificao das ESF que foi testado e validado por 10 ESF do Municpio de Ibicara.

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Apesar de no seguir um modelo especfico para organizar e analisar os dados do material coletado foram seguidas algumas pistas atravs dos fatores de afetivao indicativos dos caminhos trilhados, dos momentos de capturas, de criao, de linhas fugas, das composies, dos afetos que contribuiram para articular teoria pratica e investigar o processo de produo do mundo, do trabalho, de si e do cuidado no territrio existencial do ACS. Cartografar o material emprico coletado possibilitou acompanhar as distintas e diferentes lgicas e sentidos presente na micropoltica do seu processo de trabalho, revelando os rudos, as tenses e os conflitos a presentes bem como os diversos e possveis modos de se relacionar e cuidar. Foram feitas, inicialmente, leituras flutuantes depois releituras minuciosas at saturao dos dados, isto , os mesmo foram ficando cada vez mais repetitivos dando sinal de exausto. Essse processo foi realizado com o material transcrito do grupo focal e aps sua exauto o video foi assistido, buscando-se acompanhar o modo de falar, as expresses, o tom de voz, o modo de olhar, a postura e a atitude; a partir de ento foi feito uma reflexo e articulao entre a leitura realizada e as imagens do vdeo em busca de pistas que ajudassem a entender como estava sendo fabricado no trabalho a produo do cuidado e a subjetividade do ACS tendo como eixo as intervenes que realizavam em seu cotidiano. A seguir foi feito leitura das entrevistas individuais e mais uma vez a articulao das mesmas com o que foi visto e coletado no grupo focal. Conforme processo anterior os dados foram ordenados e selecionados atravs de leitura minuciosa e exaustiva. A observao direta do trabalho vivo era feita em ato, e assim possibilitava, uma maior visibilidade de lgica interna do seu cotidiano de trabalho, visto que
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permitiu acompanhar e registrar os movimentos, os discursos e as aes dos sujeitos em ao. Normalmente, os registros eram realizados assim que retorna para casa. interessante notar que todas as observaes feitas foram em domiclios onde tinham problemas no resolvidos, principalmente porque a USF estava sem mdico h mais ou menos oito meses e sem enfermeira h 60 dias o que deve ter avolumado os problemas. A experincia vivenciada e compartilhada nas oficinas foram anotados em um dirio de campo e as gravaes transcritas, posteriormente foi realizada a anlise, seguindo o mesmo processo das outras tcnicas. Vale destacar que as mesmas permitiram a coleta de diferentes e diversas informaes e dados e nesse processo os agentes tiveram uma participao bastante ativa e proativa. As paisagens traadas pelos agentes comunitrios de sade no exerccio de sua prtica possibilitaram a identificao dos fatores de afetivao que impactam a sua subjetividade e os marcadores utilizados na anlise do material emprico. A anlise dos dados envolveu dois momentos simultneos, descritos a seguir: a) o primeiro momento enfoca a produo subjetiva do ACS como sujeito do trabalho e para tanto trabalhou-se com os fatores de afetivao, considerados como estmulos que impactam/operam no sentido de produzir uma dada subjetividade, a partir dos diversos encontros que estabelecem com os diferentes corpos no seu territrio existencial, no domiclio, na USF com a equipe e usurios, com saberes e prticas hegemnicas, com uma situao, uma msica, entre outros. Foram considerados dois fatores de afetivao: a origem scio-cultural do ACS, isto seu pertencimento refora sua identidade e vinculao com a comunidade e o seu papel de elo e tradutor ao orientar a populao sobre os modos de cuidar estabelecidos
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pela estrutura do sistema de sade oficial e ao mesmo tempo, ofertar aos profissionais de sade os elementos de que necessitam para compreenso dos problemas e as necessidades das famlias; b) o segundo refere-se a utilizao de alguns marcadores118, construdos a partir desses fatores e que serviram para analisar os dados acerca do seu processo de trabalho, a produo do cuidado e da subjetividades e a micropolitica que a operam. Estes marcadores formam no seu conjunto, aparentemente um

contraditrio, mas na realidade o que parece ser paradoxal no o , pois o ACS opera de diferentes formas em dobra, participando desse processo vrios fatores de afetivao, que o faz atuar de forma diferenciada sobre a mesma realidade. Os marcadores que fazem intercesso com os fatores de afetivao so: as tecnologias de trabalho, segundo as categoria de Merhy citadas neste estudo, duras, leve-duras e leves; o grau de liberdade de ao do trabalho vivo em ato, verificado atravs da capacidade inventiva do ACS no seu cotidiano de trabalho; as conexes e fluxos em linhas de fuga que o ACS capaz de operar; a capacidade de captura do modelo hegemnico sobre o trabalho do ACS, que pode se revelar na sua inteno em realizar procedimentos, sobrepondo-se a sua

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A condio marcadora ou traadores tcnica utilizada para avaliao da ateno sade e baseia-se na idia que a partir de uma avaliao da assistncia prestada ou do processo de trabalho pode-se inferir a qualidade da assistncia e dos problemas, rudos e estrangulamentos presentes. Atravs de um traador/marcador possvel fazer avaliaes de estrutura, processo e resultado como proposto por Donabedian (PENNA, 1997). A avaliao de processo pode ser entendida como aquilo que desenvolve os profissionais de sade em uma dada estrutura que permita que esse processo possa ser se no ideal, adequado. Vale esclarecer que os marcadores aqui serviram como eixo de anlise do processo de trabalho dos ACS por representar as dimenses que expressam os afetamentos sofridos e as relaes compostas (composio e decomposio) vivenciadas e que participam da constituio da sua subjetividade.

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atividade mais vinculada ao campo cuidador, da educao em sade e ao uso das tecnologias mais relacionais; os afetos provocados nos encontros do ACS com os outros sujeitos do cuidado, isto , sua capacidade de afetar e ser afetado na atividade cotidiana de cuidado; relaes de poder na equipe de Sade da Famlia, que revelam a porosidade da equipe para participao efetiva do ACS nas discusses e decises, especialmente, as relacionadas aos projetos teraputicos; processos de desterritorializao e/ou reterritorializao no cenrio que se configura o processo de trabalho, que em sntese o que se busca de anlise de supostos deslocamentos verificados no processo de trabalho, que configurem uma reestruturao produtiva, com a realizao de novos sentidos para o cuidado em sade.

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3.6. AS TRAMAS E AS REDES QUE TECEM O REAL SOCIAL SE REVELANDO E DESVELANDO

No fcil ser um homem livre: fugir da peste, organizar encontros, aumentar a potncia de agir, afetar-se de alegria, multiplicar os afetos que exprimem ou envolvem um mximo de afirmao. Fazer do corpo uma potncia que no se reduz ao organismo, fazer do pensamento uma potncia que no se reduz conscincia. (DELEUZE; PARNET, 2004 p.80).

Os caminhos traados pelos ACS para produzir o cuidado foram se dando a partir dos encontros com os indivduos, as famlias, a comunidade e a equipe sade da famlia em seu cotidiano de trabalho. Esses encontros representam um efeito, uma intensidade, que passa ou que se passa entre dois sobre uma diferena de potencial, que aumenta ou diminui a potncia de agir. um devir e do fundo dessa solido todas as possibilidades esto dadas, tanto se fabrica pela fora do desejo sujeitos plenos em ao quanto sujeitos alienados e sujeitados. Sobre a potncia dos corpos, na intercesso desses encontros, nada disso sabemos, ento como podemos, tendo por referncia s ideologias e s representaes que nos territorializam em certo recortes da realidade, construir a priori teorias, mtodos, traar perfis, prescrever modos de ser, de amar e de viver, quando o mundo real pulsa e vaza como um rizoma em todas as direes, formando fluxos e conexes, ora produtoras de vida, ora de morte. Assim sendo, como podemos afirmar a priori que o ACS no um trabalhador de sade e que a sua subjetividade est dada, quando se trata de construes feitas a partir de um conjunto de regras, teorias e postulados cujo objetivo maior modelar comportamento, manter o poder e o domnio de determinados grupos na sociedade e a ordem estabelecida. No recorte deste trabalho, o ACS foi pensado como um trabalhador de sade pertencente ao campo da produo do cuidado, construdo
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societariamente, a partir de outra institucionalidade diferente daquela instituda pelas instituies de ensino formal presentes no mbito da sade. Desse modo, pode-se dizer que a produo de sua subjetividade processual e no est dada, encontrase em permanente construo como de qualquer outro trabalhador e pessoa. Essa sua implicao e constitutividade de pertencer ao campo da produo do cuidado em sade e a comunidade em que vivem e trabalham faz com que os agentes vivam em permanente tenso, o que de certa forma direciona a sua ao. O cenrio do cotidiano de trabalho do ACS no s revela e comporta distintas lgicas de uma trajetria repleta de lutas, conflitos, angstias e sofrimentos, mas tambm de alegrais, realizaes e solidariedade que foram sendo construdas na concretude de sua vida e do seu fazer e que do sentido a sua existncia. A construo de sua histria tem permitido a criao e inveno de distintos modos de cuidar, pela possibilidade que tem de intervir em ato nessa relao, imprimindo algo de seu no que faz, modificando o contedo e etapas do seu processo de trabalho e nesse processo singular contribuir com a criao, inveno e reinveno de um ofcio (BARROS, 2007). Nesse sentido, a produo do cuidado guarda forte conexo com a inteno, as tecnologias do cuidado e o relativo autogoverno do trabalhador em operar o seu trabalho, sendo essas dimenses definidoras do modo de produo, dos seus processos e produtos, tendo como substrato os encontros, os afetos e a sua singularidade de agir. No se pretende discutir aqui como decompor e interpretar os efeitos apreendidos pelo olhar molar da retina, acerca dos fatores de afetivao que
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impactam, no contexto de cuidar de si e do outro, na subjetividade dos ACS, mas as tramas, as redes e as causas responsveis pela produo dos mesmos. Para tanto, foram utilizados os marcadores revelados a partir das cartografias traadas a cada perfis de subjetividade esboada ou produzida. No sero discutidos os quais, mas o que e o como, buscando apreender simultaneamente atravs do olhar vibrtil e da retina os movimentos molares e moleculares presentes na tenso fecunda entre as foras/fluxos e representao, por onde escapam os afetos do plano de organizao dos territrios onde o agente de sade realiza o seu trabalho. Este estudo no teve a pretenso de esgotar as discusses acerca das estratgias da produo do cuidado, mesmo porque a produo subjetiva do ACS, neste contexto, trata-se de um recorte finito da relao entre analista e analisando. Como pesquisadora-cartgrafa iniciante no teria flego para dar conta do carter finito ilimitado da condio humana desejante, apesar das limitaes e dificuldades sentidas e vivenciadas, foi feito um esforo de acompanhar as cartografias conformadoras das paisagens da micropoltica do processo de trabalho do agente. Os resultados e as discusses por ora apresentados sero sempre provisrios e no implicam a existncia de oposies binrias entre sujeito e objeto, entre as partes e o todo, nem sobre o que o certo ou errado, ou sobre o bem e o mal (DELEUZE, 2002) nem apont-los como ineficazes ou eficientes em relao a outros j existentes. Pretendeu-se contribuir com a reflexo acerca da produo do cuidado e da construo de valores, tico-estticos capazes de agenciar a formao de
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subjetividades mais solidrias no cotidiano dos servios, que leve em considerao a experimentao de outros arranjos tecnolgicos de interveno que possibilite a realizao de aes cuidadoras voltadas para necessidades dos usurios e a defesa de suas vidas. Ademais, teve a pretenso de seguir os desenhos traados pelas paisagens conformadoras das cartografias da subjetividade do ACS como sujeito do trabalho no contexto de cuidar de si e do outro. Acompanhar este processo possibilitou um mergulho na cotidianidade da micropoltica do processo de trabalho do ACS e permitiu acompanhar os movimentos, que iam se desenhando e conformavam fluxos de produo e/ou de reproduo de certas formas de operar os atos de sade presentes no saber-fazer cotidiano de sua prtica. Inicialmente, as alteraes ainda imperceptveis ao olhar da retina, mostravam que o ACS utilizava extensivamente as tecnologias leves e leve-duras para operar o cuidado aos indivduos, famlias e coletividades, sustentado por um processo de trabalho que teve como principal insumo o conhecimento adquirido no territrio das corporaes profissionais e a relao que estabelece com sua clientela no territrio e domiclio. Observou-se tambm, a utilizao de um modelo produtor de cuidado, centrado no usurio e suas necessidades, trabalho vivo em ato, governando ele mesmo suas aes e guiados por uma vontade que direciona o seu fazer, ou seja, sua subjetividade. Com o corpo vibrtil em alerta os sentidos ganham intensidades e irrompem interrogando: que tramas a sero reveladas? O que nos aguarda? Quantos afetos sero permitidos passar? Outras conjecturas transbordam incontrolveis: como se efetuam nesse territrio esses encontros? Eles aumentam ou diminuem a potncia
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de agir do ACS, possibilitando bons encontros e a produo de um cuidado centrado nas necessidades do usurio? Ampliam sua autonomia e contribuem para criao de vnculos em outros territrios ou reproduzem e ampliam o modelo mdico hegemnico? Esses turbilhes de questionamentos convidam-nos a aguardar e

acompanhar o que acontece aos corpos em seus movimentos, cintico (velocidades diferenciais) e dinmico (poder de afetar e ser afetado), e observar se os movimentos traados pelas linhas do desejo, compem-se ou decompem-se, (re)territorializam ou desterritorializam, impedindo a efetuao dos afetos (ROLNIK, 2006). Assim, prossegue-se a viagem se deixando afetar pela rica, pulsante e dinmica realidade presente no campo emprico, que permitiu em momentos fugazes, localizar o oculto, o profano, o inquestionvel e serviu de estmulo para acompanhar as pistas traadas pelas diversas linhas que iam conformando a subjetividade do ACS e o seu modo de agir para operar o cuidado. Esses estmulos ao impactar a sensibilidade da pesquisadora potencializam a vibratilidade de seu olhar, resignificando modos antigos de pensar, de sentir, de agir e de sonhar fazendo-a situar na dobra, num entre, onde a relao interior/exterior indissocivel e inconcilivel. Cabe acrescentar que esse movimento vai se dando, tambm, com o objeto de estudo medida que eram reveladas as tenses constitutivas presentes em seu territrio existencial. Observam-se emergir de sua prtica cotidiana, diferentes modos de produzir os atos assistenciais no contraditrios entre si, mas que convivem simultaneamente na micropoltica do seu trabalho como, por exemplo, a
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lgica do agir tecnolgico, mais prescritiva com a lgica do agir comunicativo, mais relacional. Como aparecem nas falas a seguir:
o problema que est acontecendo na famlia e atravs do que a famlia fala que a gente vai orientar, por exemplo, se tiver diarria a gente vai orientar de como tomar o soro e se tomando o soro no melhorou buscar a unidade de sade para passar pelo medico [ACS Turquesa GF]. a pessoa est ali precisando de uma palavra de conforto, muitas vezes a gente pode passar [] olha no assim, assim, assim, assim, com jeitinho a gente sempre [] muitas vezes aquela pessoa at melhora com uma palavra que a gente fale e aquela pessoa ver aquilo de outra forma e no do jeito que ela estava vendo [ACS Ametista GF].

As tenses constitutivas presentes na micropoltica do seu trabalho atravessam o seu cotidiano e expressam nestes encontros os conflitos dos seus diferentes modos de operar o cuidado, que o leva simultaneamente a atuar no mundo de diversas formas, a situar-se em uma dobra como expresso das diversas subjetividades que o constitui. Esse estar entre, no meio foram expressos atravs de alguns marcadores sem nenhuma preocupao de apresent-los de forma estanque e separadamente por entender que sua apresentao no espao real de produo processual se interpenetra e se entrecruza produzindo fluxos e conexes infinitas. No entanto, foram apresentadas, sob esse ngulo, as diversas lgicas de agir que compuseram esses marcadores e esto relacionados: a) a organizao de sua rotina de trabalho no interior da ESF, no domiclio

e territrio se constitui por diferentes lgicas e tenses que se interpenetram ora prevalecendo uma mais que a outra. Em diversos momentos prevalece a racionalidade normativa e instrumental expresso pelas tecnologias duras e leveduras em outros a lgica relacional, flexvel e aberta as necessidades do usurio

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onde opera com alto grau de liberdade o seu trabalho por meio das tecnologias leves; b) aos processos de capturas de seu trabalho vivo pela lgica

instrumental do trabalho morto no ncleo duro de interveno do modelo hegemnico ou pela possibilidade de na intercesso dos bons encontros com os diversos corpos presentes em seu cotidiano de trabalho, compor outros afetos capazes de ampliar a potncia de seu trabalho vivo em ato e de sua capacidade inventa e criadora elaborar novos atos assistenciais; c) outra racionalidade situa-se, de um lado no territrio das implicaes,

afeces e desejos presentes no seu territrio existencial que possibilita o agenciamento de dispositivos de novos modos de gerir a ateno e o cuidado em que assume centralidade o usurio, suas necessidades e demandas, e do outro lado da dobra evidencia-se uma relao tensa com a equipe, a desvalorizao e no reconhecimento do seu conhecimento tcnico e saber, a captura do seu processo produtivo para dentro do saber nuclear das profisses e as linhas de fugas que criam para sair desse cenrio, ao buscar legitimar as suas aes em outros territrios, inclusive na rede privada de cuidado;
d)

em relao ao processo de reestruturao produtiva apreende-se que o

ACS vive um tenso e conflito processo de desterritorializao e reterritorializao constitutivo do seu processo de trabalho pelas permanentes disputas das foras instituintes presentes no cotidiano de sua prtica. A primeira encontra-se atravessada pela lgica cuidadora e criativa do seu agir na elaborao de novos projetos teraputicos que faam sentido para as famlias no territrio e domiclio e no encontro com o usurio. A segunda comandada por uma lgica instrumental, normativa e burocrtica estruturado pela normativas do programa e por um saber
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tcnico centrado no modelo programtico, nas aes de vigilncia e controle e no cronograma que capturam o seu modo de produzir; e) a poltica da qual se origina traa para o ACS um perfil poltico-social

que considera, por um lado, o seu pertencimento a comunidade como condio fundamental para ampliao e fortalecimento da identidade cultural e de vnculo com a comunidade e servios de sade. Por outro, revela uma racionalidade perversa, utilitarista e focalizadora ao no dar suporte e disponibilizar recursos necessrios, suficientes e adequados para que possam resolver as imensas dificuldades presentes no territrio onde vivem, moram e trabalham as famlias que acompanham, ao tempo em que aponta a importncia e o lugar deste este ator, considerado por todos super heri e sui generis, nessa poltica e no campo da produo do cuidado. A breve caracterizao feita dos ACS teve apenas a finalidade de descrevlos, no se trata de uma amostra representativa no sentido de estimar as propores de certas caractersticas, tendo por referncia seus atributos. Apresentam homogeneidade acentuada no que se referem aos seus atributos pessoais mais gerais, relacionados idade, sexo, renda, estado civil, processos de formao e motivaes que o levaram a optar em trabalhar como ACS. Dentre as caractersticas mais expressivas presentes neste estudo, duas chamam a ateno e coincidem com os resultados de outros estudos citados na contextualizao do objeto. A primeira refere-se proporo (90%) de ACS do sexo feminino e jovens que ingressam no mercado de trabalho pela primeira vez, vindas de um meio social em que a obteno de uma renda individual igual ou ligeiramente superior a um salrio mnimo representa mais exceo do que regra.
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A outra diz respeito motivao para ingressar no PACS/PSF em que a maioria das respostas foram similares. De acordo com esse fragmento de fala consideram que a falta de emprego mesmo, eu estava desempregada e foi uma oportunidade de insero no mercado de trabalho [ACS Turquesa-E.6] e o acesso a uma renda individual fixa foi inicialmente a principal motivao, depois quando voc comea a trabalhar, a conhecer as pessoas, voc aprende a gostar do que voc faz [ACS Safira-E.5].
o que me levou foi em relao situao financeira, dinheiro ne, primeiramente. [] todo mundo trabalha pelo dinheiro depois com o tempo voc vai pegando amor pelas pessoas, pelo que voc faz, mas nem todo tempo voc esta disponvel pelas condies de trabalho que o governo no momento proporciona a voc (ACS Jade-GF).

Outras respostas se encontram ancoradas em explicaes idealistas e naturalizadas, do tipo ter afinidade, gostar de trabalhar com a populao carente e desfavorecida, como pode ser observado na seguinte fala: a pessoa que mais carente se apega mais ao agente comunitrio e o agente tambm se apega a todas essas pessoas que tm essas necessidades. [ACS Prola GF/E4]. Ou ainda voltada para o pendor de ajuda solidria, vocao de ajudar e assistir o outro que muito lembra as intervenes estruturadas, conforme padres da tica utilitarista fundada em uma compaixo caridosa expressa tanto pelo poder pastoral quanto pelo poder disciplinar. Como pode ser observado nessas falas:
Eu adoro trabalhar com a comunidade prazeroso, eu gosto muito de trabalhar, principalmente quando com os idosos, porque eles so mais carentes, eles param mais pra ouvir a gente [ACS Safira GF/E5]. a gente j tem essa funo de chegar na casa e passar aquilo que sade, tentar educar eles por mais que eles no queriam, mesmo que eles no aceitem [ACS Jade].

como ela falou que, por exemplo, tem uma casa que no cuida de nada,
a pessoa conversar, falar sobre higiene a eu penso assim na conversa, no dilogo, dizer o que pessoa deve fazer o que no deve. [ACS Safira GF].

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Conforme Gonalves (1994, p.146) parece existir nesses casos pretenso de tratar da doena e da pobreza ao mesmo tempo, compreendendo esse tratar no sentido teraputico habitual como ter prestado atendimento a muitos idosos e gostado, gostar de se envolver com o social, gostar de trabalhar com populao carente. Em relao formao todos tm o segundo grau completa e apenas uma o curso tcnico de enfermagem e 90% se situam entre a faixa etria de 20 a 35 anos, tendo a maioria uma relao estvel apesar de no serem casados civilmente. Destaca-se a substituio de um agente que se afastou para fazer o curso de graduao em enfermagem. Fazer parte do mesmo universo scio-cultural e lingustico da comunidade tem possibilitado a composio de bons encontros no territrio e domiclio entre o ACS e os usurios, que tendem a aumentar sua potncia de agir, e se expressa positivamente no modo de cuidar. As relaes, experincias e vivncias que foram sendo construdas no cotidiano de sua vida e trabalho criam laos afetivos de solidariedade, de compromisso, de responsabilidade, de confiana, de cumplicidade entre as famlias e o ACS que vo contribuir com a formao uma subjetividade solidria e a instituio de uma nova tica no modo de fazer sade. As falas abaixo traduzem o sentido desses encontros.
que a gente lida com a parte da sade com a parte doena da pessoa, ento no caso a gente trabalha com um pouco de tudo, a gente trabalha com a sensibilidade da pessoa, com a educao, [] a gente tira um pouco da gente pra dar para pessoa, porque no momento que a gente chega na casa da pessoa, a pessoa ta precisando da gente naquela hora [ACS Jade GF]. a pessoa est ali precisando de uma palavra conforto, muitas vezes a gente pode ao passar [] olha no assim, assim, assim, assim, com jeitinho a gente sempre [] muitas vezes aquela pessoa at melhora com

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uma palavra que a gente fale e aquela pessoa ver aquilo de outra forma e no do jeito que ela estava vendo. [ACS Ametista GF/E2].

Noutra perspectiva, vai se conformando no cotidiano de trabalho do ACS uma tenso e disputa com a comunidade expressa pela expectativa criada em relao ao seu papel de elo e mediador de demandas e necessidades e de tradutor de distintos projetos teraputicos, o popular e cientfico; bem como pela forma de organizao e funcionamento dos servios de sade expressos pela excessiva demanda versus pequena oferta, que ganha concretude a partir das enormes filas que se formam na porta de entrada servios, pela quantidade insuficiente de consultas e de exames de apoio diagnstico e teraputico de mdia e alta complexidade e de recursos humanos para produo do cuidado. Nesses casos, as tenses ocorridas nesses encontros e que so constitutivas do seu processo de trabalho fazem com que o ACS opere fluxos de baixa intensidade produtores de modos de cuidar que tendem a diminuir e capturar a sua potncia de agir, interferindo na sua capacidade de agenciar estratgias criativas e inventivas de cuidar. Essas dimenses conflitivas presentes no cotidiano de sua prtica podem ser reveladas atravs dos seguintes discursos:
tem aquela coisa na parte da carncia, tem aquele tipo de obrigao quando ele pede pra voc fazer um favor, arrumar uma ficha, pegar um remdio e voc fala no posso no mesmo segundo, no prximo ms que voc vai visitar voc j sente assim que eles no esto assim recebendo como antes, [ACS Jade- GF/E3]. a comunidade gosta de exigir dos agentes, de criticar o atendimento do posto, mas na hora de fazer uma reunio para fazer o atendimento funcionar eles no aparecem. [ACS Ametista, Jade, Safira, Rubi GF/E2,3,5,7/OF]. a gente fica com o paciente ali cara a cara se o paciente cismar com a cara da gente a j era trabalho, a desmorona aquele o dia todo, voc passa o dia todo assim cabisbaixa, voc procura ajudar a pessoa e a pessoa vem com palavras grossas, ento aquilo ali vc j perdeu seu dia todo de trabalho. [ACS Jade, Ametista, Safira GF].

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Ainda, a esse respeito, destacam-se as estratgias utilizadas pelos usurios para capturar o processo de trabalho do ACS como forma de conseguir o atendimento s suas demandas. O instrumento normativo institudo pela secretaria tem permitido essa fiscalizao e controle por exigir a assinatura da famlia aps realizao da visita domiciliar como pode ser apreendido nos fragmentos de fala: Se a gente faz cem e deixa noventa e nove sem fazer, a gente nunca visto com bons olhos, criticado, s vezes a pessoa at fala: ah, desta, na hora que voc vir na minha casa pedir assinatura [ACS Jade GF]. Essa problemtica que atravessa o seu cotidiano de trabalho tem sido resolvida a partir de contratualidades e pactuaes assumidas entre os agentes e a comunidade como: fazer concesso ou fazer de conta para no dimensionar o problema, levando a acordos que tm permitido minimizar os conflitos e interesses distintos, possibilitando a continuidade dessa rede de conversas e relaes. Noutra perspectiva, existe nas falas dos agentes uma prtica de

responsabilizar a comunidade pela pouca participao nos processos decisrios da unidade em busca dos seus direitos sociais e polticos como: ampliao de acesso e do atendimento, mudanas no horrio de funcionamento da unidade e melhoria da qualidade da assistncia ofertada, bem como uma tendncia em associar a pobreza com carncia a ser tratada clinicamente ou suprida pela educao formal do saber hegemnico.
quando voc faz uma palestra e a comunidade no vem porque para a comunidade o que? Resistente e a comunidade daqui em si a maioria pra todos os agentes eles so resistentes em termo de palestra na comunidade, palestra na unidade eles vem pouqussimo a em.atividades educacional pra grupo [ACS Jade GF/OF]. a gente vai e convida, eles perguntam e a vai ter o que l?Vai ter comida? Vocs vo dar algum brinde?A a gente diz oh no vai ter no!? Ento tambm no vou no vou fazer o que l?Vou perder meu tempo? Eu vou ficar em casa assistindo minha novela [ACS Ametista GF/OF].

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A respeito de sua identidade scio-cultural e lingustica com a comunidade observa-se antes de mais nada que se trata de uma construo histrica e social e traz consigo positividades e negatividades, podendo produzir espaos genunos de compartilhamento, troca, solidariedade e compreenso com as famlias como referem os ACSs no fragmento de fala a seguir: a agente vai aprendendo, um aprendizado que voc tem no dia a dia e muitas vezes sua visita no se torna especfica s de sade [ACS Ametista, Jade, Prola, Turquesa]. Ou pode produzir tenses e disputas como expressa o seguinte discurso: muitas vezes o agente deixa de fazer alguma coisa pra comunidade gente mal visto, se o agente faz o posto tambm cobra o agente que no o trabalho da gente [ACS Jade GF]. Ou ainda, como expressa uma agente: morar na comunidade desde pequena facilita meu cotidiano de trabalho, apesar de me conhecerem desde pequena eles me veem mais como profissional de sade e tenho as mesmas dificuldades em relao adeso a algumas prescries. Observa-se que o exerccio cotidiano de sua prtica vai se constituindo, atravs de uma rede de relaes estabelecidas entre os usurios e a equipe, atravessada de poderes, de saberes, de desejos, de afetos, de implicaes e de interesses expressos por momentos de tenses, de paralisaes, de capturas, de fugas e de satisfao em um constante processo de devir. Essas relaes podem ser apreendidas nos conflitos e disputas com a equipe e so expressas por sentimentos de externalidade e no pertena, como de desvalorizao do seu saber relacionado restrio dos espaos de dilogo e de discusso entre os membros da equipe e de participao nos distintos momentos do processo de trabalho referente

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ao planejamento dos projetos teraputicos, aos processos de tomada de deciso e ausncia de uma relao mais horizontalizada.
na equipe acho que ta sendo um pouco diferente [] falar muito bonito que o profissional do PSF depende do agente comunitrio, mais na realidade quando vai ver o agente comunitrio o ltimo como dizer assim, pra eles o agente comunitrio no to importante s na hora da necessidade deles [ACS Turquesa GF]. o mdico tem que fazer a visita com o agente comunitrio, atualmente o mdico ta indo sozinho, [] depois que passou a ter mais conhecimento da rea o agente comunitrio no serve mais pra ele [] [ACS Safira GF].

Como podem, tambm, fazer surgir sentimentos contraditrios, devido sua implicao com este campo de saber e prtica posicionando-se, muitas vezes, a favor da equipe, apesar de reconhecer em diversos momentos que a populao est com razo. No entanto, ao tentar discutir com a equipe no consegue ser ouvido a maioria das vezes o que os fazem sentir-se como uma leva e traz como um mentiroso(OFICINAS).
eu acho que o que conta ali dentro o atendimento mesmo, no que o mdico pssimo a quantidade de pacientes que pelo que eu vejo ali eles no ta vendo qualidade e sim quantidade, porque PSF pelo que eu sei no s quantidade de pacientes que vai atender, mas sim qualidade [ACS Turquesa GF]. se eu levar um problema, porque Sr. Fulano chegou aqui falou que foi mal atendido, aconteceu isso, isso no aconteceu, a quer dize, voc fica como se fosse um leva e trs da comunidade e ainda fica sem credito na comunidade porque o cliente muitas vezes passou uma vergonha, foi maltratado a voc como o elo entre a comunidade e o posto eles vem logo se queixar pra voc, ai voc tenta amenizar o problema passando pra equipe ai a equipe continua no mesmo erro. [ACS Jade GF]. eu no vou mais naquele posto, aquele posto no presta, o pessoal daquele posto tudo miservel, quer dizer voc se sente igual porque seu local de trabalho, n? Voc trabalha ali dentro e a equipe a cima de tudo seus colegas de trabalho, eu mesmo me sinto envergonhada [ACS Jade GF].

Cartografar a micropoltica do processo de trabalho do ACS possibilitou um mergulho em profundidade no cotidiano de sua prtica. Verificou-se preliminarmente
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uma permanente disputa e tenso entre o agir de seu trabalho vivo, que opera entre um trabalho centrado nas tecnologias leves e leve-duras e outro mais normativo, aprisionado pela lgica instrumental do trabalho morto, o qual opera com supremacia o modelo biologicista de interveno e o sanitarista burocrtico referenciado pelas tecnologias duras. Essa conformao ganha contornos mais ntidos proporo que se observava a implicao do ACS com a produo de um cuidado-cuidador no territrio e domiclio, expressos pela capacidade de reconhecer a singularidade de cada famlia e desenvolver estratgias diferenciadas de cuidado para atender s necessidades e os problemas dos usurios de forma singular. Exemplos notrios so relatados pelos ACS em relao administrao de medicamentos a pessoas analfabetas ou cegas e o manejo de pesagem das crianas. Nesses casos eles inventam instrumentos que facilitam a autonomia e o auto cuidado destas pessoas. ... Hoje mesmo eu passei e a filha tinha mandado eu colocar uma etiquetazinha em cada medicamento com o horrio, ai eu fui e coloquei [] muito difcil, ento tem que ser uma coisa bem decorativa, mesmo por mais que eu todo dia v l e passe na rua, ela me chama pra eu explicar.[] [ACS Prola GF/E4]
[] com uma senhora da minha rea, [...], peguei um papel madeira e fiz uns bolsinhos [] coloquei os remdios naqueles horrios dela tomar, cada horrio eu botei os remdios dentro, ai ela j sabe, quando ta naquele horrio ela olha pro relgio, ai ela vai l e pega o comprimido daquele envelopezinho, eu j coloquei na ordem os horrios. [...] ela j sabe, em cima os de diabetes e em baixo os de presso, a s ela olhar ... [ACS Ametista GF/E2]

Outras estratgias criativas so ampliadas e incorporadas ao seu cotidiano de trabalho quando utilizam referenciais simblicos do mundo infantil, para facilitar a adeso das crianas a este procedimento, como pode ser visto no fragmento de fala do grupo focal: tive que pegar as bonecas delas e brincar, [] quer dizer, pesei as bonequinhas delas, foi a que ela se interessou e quando me via voc vai pesar hoje. [ACS Prola GF]
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Outro aspecto a considerar a horizontalizao das relaes de poder que parece ocorrer no momento em que o ACS e os profissionais da equipe se encontram no trabalho, em ambiente domiciliar. Tudo leva a crer que a singularidade desse encontro, a inter-subjetividade presente, possibilita a composio de afetos entre os ACSs, mdico, enfermeira, usurio e famlia, ampliando os espaos de compartilhamento da gesto do cuidado pela equipe. Como pode ser visto na fala a seguir e na observao direta.
... jamais a gente vai chegar em uma casa e ver toda suja e chegar assim no, tem que ser com jeitinho, tem que ser com ms, at ano pra falar a verdade, a gente leva anos e eles continuam do mesmo jeito. [...] por mais que a gente tenha liberdade de falar de sade, a gente no tem total, total, total liberdade de chegar para o paciente e falar varra sua casa todo dia voc vive na sujeira .[ACS Jade GF] quando chego numas casas muitas vezes a gente vai conversar outros casos que no tem nada a ver, a eu tenho que conversar tambm, vai dizer no, no quero ouvir, a gente no vai conversar no; a gente tem que ouvir, n? ficar ouvindo.[ACS Ametista GF]

A observao direta das visitas domiciliares com a equipe foi o momento em que as composies dos afetos possibilitaram bons encontros e espaos de trocas e compartilhamento, de falas e de escuta, de solidariedade e negociao. neste territrio que ocorrem os processos de desterritorializao e a realizao de uma clnica implicada, apesar de os profissionais se sentirem um pouco como um estrangeiro e da cautela existente. Aqui parece existir um certo incomodo no explicitado. Outro aspecto presente tanto nas entrevistas quanto no grupo focal e observao direta diz respeito disputa de projetos teraputicos e modelizao de comportamentos e atitudes das famlias relacionadas as prescries das intervenes assistenciais. A no adeso das mesmas tida como rebeldia e os usurios so denominados de resistentes s estratgias utilizadas pelos agentes.

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 Porque isso falta de higiene, eu falo, sinceramente eu falo, isso falta de higiene. Voc tem que saber o horrio pra dar um banho na criana, voc tem que saber o horrio pra criana comer, a criana fica muito descala [ACS Jade-GF]. tem uma casa que no cuida de nada, a pessoa conversar, falar sobre higiene a eu penso assim na conversa, no dilogo, dizer o que pessoa deve fazer o que no deve. [ACS Safira GF]

Os ACSs inferem que organizam seu processo de trabalho no domiclio segundo um certo cronograma, que copia um modo j tradicional de organizao do processo de trabalho na rede de sade, centrado nas aes programticas, que classificam as nosologias mais comuns presentes na rea e indicam os dias em que sero atendidos os usurios portadores destes agravos.
eu fao assim: uma semana eu visito s hipertenso, ai eu fao orientao s pra o hipertenso, ai na outra semana eu visito crianas, fao peso, [...] casas que no tem criana, no tem hipertenso e no tem outros grupos eu deixo pra visitar mais assim no final do ms [ACS Esmeralda GF/E1]

Esse modo de operar a assistncia faz com que os trabalhadores e em especial os ACSs sofram uma captura por parte de um suposto protocolo de visitas, quando diz que em determinadas semanas visita s hipertenso, na outra s criana, e na seguinte apenas gestante etc. Nesse caso, observa-se que o processo de trabalho do ACS no domiclio est sendo comandado mais pelo recorte programtico do que pelo critrio da necessidade, apesar do reconhecimento de certa singularidade na diferena de perfil de necessidade de cada domiclio, conforme perfil dos moradores e da sensibilidade na abordagem do caso. Alm dessa lgica programtica de visitao, outras inovaes vo sendo institudas como o recorte organizacional de seu trabalho na microrea de atuao por rua, buscando atender integralmente a famlia no domiclio com exceo para o peso da criana que continuava sendo agendado.
eu pego de rua a rua, terminando uma rua eu vou pra outra. No caso, essas ruas que eu entro nesse dia pode ter um hipertenso, pode ter

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diabtico, pode ter visitas domiciliares, [] criana se for menor de dois anos sempre eu deixo pra uma data que eu j reservo [ACS Prola GF/E4]

No grupo focal, os ACSs informam que fazem atendimento tambm por demanda espontnea no territrio, isto , fazem visitas e cuidado que no haviam sido programados previamente, pois eles so demandados por moradores, quando transitam entre as residncias. Assim, abrem linhas de fuga do suposto atendimento programado para centrar seu trabalho nas necessidades do usurio. Na observao direta, foi possvel acompanhar essa forma de atendimento.
nem sempre a rotina que voc faz voc termina, porque assim, voc t em uma rua a quando pensa que no chega um: ah, aquele senhor mandou te chamar porque t passando mal! ah, aquele senhor ali falou que quer um exame!. A voc tem que largar aquela famlia, terminar aquela visita dele ah, pera ainda que eu j vou ai vc j vai pra outra rua [ACS Prola Jade GF].

Observa-se que o trabalho do ACS por um lado, subsumido pelas lgicas do modelo hegemnico estruturado sobre os ncleos especializados de saber profissional o que diminui sua potncia de agir tendo em vista o processo de captura da liberdade de seu trabalho vivo pela lgica instrumental do trabalho morto. Por outro lado assume formas inventivas e criativas de cuidar no contexto do modelo tradicional de produzir sade, conseguindo em momentos pontuais transitar deste para outro modelo, em movimentos em dobra, trabalhando s vezes de um jeito e outras vezes de outros diferentes, no em contradio, mas em singulares modos de agir, em identidades com um ou outro modelo. Assim, eles trabalham sob a tenso de dois plos: a primeira, centrada na lgica da produo de procedimentos como expresso do cuidado; a segunda privilegia atividades centradas no ncleo cuidador e nas necessidades do usurio, priorizando as tecnologias relacionais. Ou seja, podem operar em certos momentos
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de forma a representar os interesses da comunidade e em outros representar os interesses corporativos. As relaes com a equipe so permeadas de tenses, conflitos e disputas tanto em relao aos projetos teraputicos quanto ao atendimento das demandas trazidas. A equipe de SF desqualifica a ao cuidadora do ACS, no reconhece nele a competncia para a construo de um tipo de cuidado diferente daquele centrado na lgica programtica, e constrange-o repetio do atual modelo. O agente de sade por sua vez, procura trabalhar com aes de promoo para legitimar o seu trabalho. Entre os recursos que utilizam esto os prospectos educativos produzidos por outras redes de cuidado, ligadas s clinicas privadas, como forma de ter uma orientao mais apurada e atender as demandas das famlias e dos indivduos orientando como, por exemplo, sobre o climatrio. A fala a seguir representa essa dimenso:
nem sempre vem material pra gente trabalhar, a gente tem que ficar indo pros lugar pedir material, assim cada um pedindo a enfermeira, porque sinceramente o governo no manda informativo pra gente [ACS Esmeralda, Jade, Prola - GF]

O jogo de disputa na equipe de SF expresso dos micropoderes que permeiam as relaes de trabalho ligados sobretudo hierarquizao do saber que se coloca entre os ACS e a equipe legitimada pelos nveis de gesto da secretaria de sade.
ns elaboramos um projeto timo que ns amos botar um stand aqui, amos por coisas da comunidade no caso na rea da mulher o pessoal do bordado, o croch, ns amos expor o trabalho dessas pessoas [artesanato] no papel ficou tudo lindo e maravilhoso quando foi na ltima hora a prefeitura disse, que no poderia colaborar [ACS Ametista GF] ... ou o agente comunitrio ta em cima ou ento tudo s cai nas costas da gente, do agente comunitrio porque se a gente no estiver lembrando, no tiver pedindo, implorando, porque muitas das vezes acontece isso dentro da

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unidade, a gente tem que ta implorando pra at fazer um curativo, levar ao mdico, aferir PA [ACS Jade GF]

Essas relaes inter-equipe se referem diviso tcnica do trabalho em primeira instncia, e tambm diviso social, que fragmenta, aliena, subordina a produo do trabalhador manual ao do trabalhador intelectual, restringindo a sua participao nos processos decisrios. como se, no imaginrio dos outros profissionais da equipe, o ACS representasse o lugar do trabalhador manual, aquele que no detm um ncleo especializado de saber, e um ncleo profissional especfico. E por isto mesmo os outros trabalhadores o colocam em um plano em que o seu trabalho tem menor valorizao em relao aos outros. Os ACS entrevistados referem que eles so vistos pelos outros trabalhadores e pela gesto, mais como um trabalhador manual, como se no detivessem um campo de saber e capacidade cognitiva de operar com o cuidado em sade.
dentro da prpria unidade acontece isso, montarem os projetos, palestras e cursos, deixam as coisas assim mais difceis, mais pesadas, sobrarem para os agentes comunitrios, [] se for fazer lanche, se for fazer panfleto, se for tirar xrox, se for fazer cartaz, se for fazer uma faixa os agentes comunitrios que tem que ir arregaar as mangas e procurar fazer [ACS Jade GF].

As narrativas das entrevistas vo compondo os cenrios do cotidiano de trabalho do ACS, expressando o modo como vai tecendo as suas relaes, o contedo subjetivo das mesmas vo se perfilando atravs da forma como vo representando e dando sentido aos atos produtivos que produzem nesse espao intersecor, onde esto presentes os ncleos do saber especfico das profisses, ncleo especializado do problema e o ncleo cuidador, territrio o trabalho vivo em ato, das relaes e das tecnologias leves, espao que todo trabalhador de sade detm e onde se produz um trabalho clinicamente implicado.

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 medida que o trabalho vivo em ato governa seu modo de produzir sade, outras estratgias cuidadoras criativas so incorporadas e ampliadas, possibilitando agenciar a criao de linha de fugas, subverso da norma e a elaborao projetos teraputicos mais cuidadores que respondam melhor as necessidades de cuidado e sofrimento das pessoas. Nessa perspectiva, sempre existir um relativo autogoverno do ACS que o permitir danar em ritmos diferenciados, e que nem sempre coincide com os passos ensaiados e ensinado pelas instituies, estando ento dadas as possibilitas de ao e autonomia para forjar novos sentidos e transitar por outros mundos, visto que estamos sempre em produo e somos simultaneamente muitos sujeitos, que sujeitamos e somos sujeitados e a partir de certos recortes tanto podemos ser sujeitos instituintes de processos de mudanas quanto reprodutores de certas situaes. Ao se constiturem como sujeitos de suas aes, os ACSs, podero trabalhar os fluxos semiticos, quebrar as significaes, abrir a linguagem para outros desejos e forjar outras realidades (GUATARRI, 1987, p.179) que ganham materialidade na micropoltica do trabalho desenvolvido no cotidiano da unidade de sade da famlia. A ttulo de exemplo, na fala de uma ACS no encerramento das oficinas fica claro essa questo com esse curso nunca mais serei a mesma, daquilo que voc falou outro dia, tenho pensado e meu modo de ver a enfermeira outro, hoje compreendo o ponto de vista dela e at aceito (ACS Rubi). Outro aspecto a ser considerado, refere-se ao modelo de organizao da gesto do cuidado e a organizao do trabalho que se estrutura por relaes hierarquizadas. No caso dos ACSs, todos esses aspectos tendem a capturar o seu
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processo de trabalho, ampliando e reproduzindo um modo de produo do cuidado centrado em procedimentos. Observa-se que o saber tcnico subsume outros saberes que eventualmente se manifestam como o saber-cuidador, centrado em tecnologias mais relacionais e mantm a equipe pouco permevel a inovaes no processo de trabalho do ACS. Seu trabalho vivo capturado em ato. A normatizao do programa acerca do que fazer no cotidiano do agente tem aprisionado o seu trabalho vivo, dificultando o agenciamento de linhas de fugas para operar de forma criativa, outros modos de cuidar. Tem revelado tambm que essa forma de organizao, encontra-se fortemente ancorado na racionalidade gerencial hegemnica, reproduzindo as relaes de poder ligadas a hierarquizao do saber, advinda da diviso social e tcnica do trabalho, onde ocorre uma ntida separao entre o saber intelectual e manual.
at mesmo dentro do posto, ento quer disser,quando a gente tenta ajudar, a gente no, a gente trabalha l dentro tem, acesso l dentro, mas a gente no manda em nada, no pode pedir nada, s tem contato com o que? Agora o contato assim, pra ajudar quando as pessoas precisam so pouqussimas vezes [ACS Jade, Ametista, Safira, Rubi e Turquesa GF].

Nos discursos presentes, no grupo focal e nas entrevistas individuais, foi observado que a existncia de poucos espaos de escuta e dilogo na equipe no tm permitido a participao dos ACSs nos processos decisrios relacionados gesto do cuidado, a organizao e funcionamento dos servios de sade, como podem ser visto nas falas dos agentes quando referem na entrevista grupal e nas oficinas que o apito do ACS surdo; ou quando relatam que levam as necessidades das famlias as quais acompanham e a sua opinio no considerada pela equipe na elaborao das estratgias de cuidado formuladas em reunio. A relao inter-subjetiva, que se d por via da fala entre o ACS e a equipe pontual

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destina-se a troca ou transmisso de informao tcnica, visando atender as demandas imediatas dos usurios.
na equipe acho que ta sendo um pouco diferente () falar muito bonito que o profissional do PSF depende do agente comunitrio, mais na realidade quando vai ver o agente comunitrio o ltimo como dizer assim [ACS Turquesa GF/E6]. s vezes nem ta olhando a necessidade da famlia tem umas com a necessidade maior e no t indo naquela famlia e sim na outra, a no ta havendo essa [ACS Prola GF/E2].

Observa-se nos diversos depoimentos que as relaes entre os ACSs e a equipe so conflituosas e ocorrem em um territrio de disputa e tenso em torno do processo de trabalho do ACS e do projeto teraputico cuidador. No cotidiano de trabalho, esses sentimentos so reforados pelo modo como se constitui esta rede de relaes, onde predomina a restrio dos espaos de escuta, de fala e de discusso entre os membros da equipe e de participao nos distintos momentos do processo de trabalho: planejamento, execuo e avaliao; tomada de deciso e horizontalizao das relaes de poder e saber. A inexistncia de espao de elaborao coletiva de planejamento do trabalho, avaliao do cuidado e de critrios de priorizao das famlias que necessitam de visitas, faz com que os agentes criem estratgias de gesto colegiada do seu processo de trabalho, para discutirem e resolverem os problemas verificados nas diversas microreas. Como por exemplo: eles operam entre si, uma micro-rede solidria para garantir o agendamento para o usurio que esta mais grave, mais necessitado, situao em que um agente repassa a outro sua vaga ou ficha para consulta, entendendo que o usurio sob cuidados do colega estaria mais necessitado.
ela passava assim vamos ver qual a prioridade, mas no sentava com o resto todo pra saber qual , ai a gente ficava ns mesmos pra decidir, s vezes a minha no tava tanto necessitando e a colega j tava ai abria a mo

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passava pra ela s que entre a gente entre equipe no. [ACS Turquesa GF/OF]

Ressalta-se que a produo da subjetividade processual, no esta dada a priori e no agir cotidiano de sua prtica, o ACS pode operar entre si diferentes modos de fazer, uma vez que afeta e sofre afetamentos, atravessa e ao mesmo tempo atravessado por diferentes lgicas agenciadoras de micro-redes de todos os tipos e matizes: capitalstica e humanitria, a solidria e a fascista, a clientelista e a de pendor para ajuda solidria entre outros. Os saberes e prticas que informam o modo de agir dos ACSs reproduzem, e muitas vezes ampliam o modelo hegemnico ao utilizar centralmente no desenvolvimento de suas atividades os saberes que se referem ao ncleo especfico das profisses de sade, mesmo que tenham como instrumento de atuao a educao sanitria. As aes e prticas educativas que desenvolvem tm como eixo as prticas de promoo e proteo sade, voltadas para a histria natural das doenas, quando referem:
a importncia dos exames, o porqu da importncia do pr-natal na vida da me e do beb, a eu falo tambm da importncia da sfilis e da rubola, hepatite a cada ms eu falo sobre a importncia de uma doena. [ACS Jade E3]. o agente de sade chegar e conversar falar sobre higiene, sobre os perigos de andar descalo, os cuidados para quem anda descalo, sobre verminose, essas coisas; pronto sobre higiene [ACS Safira E5].

No reconhecem que o cuidado e seus resultados so uma produo humana, em que aspectos do processo de trabalho e do modo de produzir se estruturam como algo criado pelos prprios sujeitos trabalhadores. Esse modo de atuao pode ser evidenciado nas falas dos ACS acerca do trabalho em sade e a relao que fazem deste com a educao. Essa compreenso encontra-se arraigada no campo de produo subjetiva do ACS,
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fortalecendo a crena que as aes educativas per se, teriam potncia para modelar comportamentos, valores e vises de mundo, melhorando a qualidade de vida e autonomizando os sujeitos em seu modo de andar a vida. Este tipo de anlise est muito presente nos servios de sade, como demonstra a citao do Ricardo Bruno de que era preciso que se restabelecessem os nexos entre as caractersticas do hospedeiro e o

desenvolvimento da doena, capazes de sustentar a concepo de que atravs do comportamento modificado se pudesse obter o controle das mesmas.

(GONALVES, 1994, p.113) e o discurso dos entrevistados quando referem uma total assim falta de higiene se eles tivessem assim um princpio de educao no estariam assim. Observa-se tambm, nessas falas, que as prticas educativas desenvolvidas para ensinar a comunidade o auto cuidado e a adoo de estilos de vida saudveis tm produzido uma normalizao na vida das pessoas que tem, muitas vezes, gerado conflitos e resistncias na aceitao de tais orientaes. Sabe-se que o ato de fala por si no implica, necessariamente, mudanas no modo dos sujeitos envolvidos andarem a vida. Por outro lado, a desqualificao do patrimnio de conhecimento da populao produzido pelo saber cientfico produz apatia e pouca participao da comunidade na gesto da unidade, do cuidado e nos grupos educativos ou de apoio. Dentre as dificuldades relacionadas organizao e funcionamento dos servios para produo dos atos assistenciais pelos agentes s famlias, foram citadas as seguintes:

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Composio da equipe para atender a uma demanda excessiva tendo como

consequncia a restrio do acesso, formao de filas noturnas, nmeros insuficientes de fichas e cotas para consultas mdicas no PSF, nas especialidades e exames de mdia e alta complexidade; Infra-estrutura fsica da unidade inadequada (pequena) tem dificultado a

realizao de aes educativas em grupo e o atendimento das famlias adscritas; A insuficincia, ausncia ou no funcionamento dos materiais e

equipamentos necessrios para o desenvolvimento do trabalho do agente, tm prejudicado o cuidado que presta s famlias, especialmente, a ausncia de material informativo; Insuficincia de capacitaes e treinamentos no tm contribudo para sua

autonomizao e conseqente para autonomizar os outros. Embora os treinamentos e capacitaes no sejam capazes de modificarem as prticas de sade dos profissionais da equipe, podem contribuir para uma progressiva politizao e socializao do saber que influem sobre as relaes de poder que se do na micropoltica do trabalho cotidiano das equipes. Esses problemas tm sido responsveis por muitos dos conflitos ocorridos entre agente, equipe e comunidade, tendo em vista a necessidade de atender as demandas e necessidades da populao, e ao mesmo suprir a equipe com informaes necessrias, a fim de que possam responder adequadamente as demandas. Como so muitos os problemas decorrentes desse modo de organizao, o agente sente-se pressionando em dar conta das demandas que fogem sua competncia.

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Analisando o processo de trabalho do ACS para produo do cuidado observa-se que ele est organizado centralmente voltado para aes programticas, de vigilncia e controle de doenas e agravos especficos, seguindo o cardpio que oferecido pela unidade. Inspirado nessa lgica de programao e risco, sua ao nucleadora a visita domiciliar estrutura-se a partir de um suposto protocolo normatizador de orientao semanal para atendimento individual a grupos especficos no domiclio, atravs de aes de promoo e proteo sade, preveno e controle a grupos especficos em risco de adoecer e morrer.

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CONCLUSO CAPTULO 4 A PROVISORIEDADE DE UM TEXTO NO CONTEXTO: TRAANDO E TECENDO ALGUNS COMENTRIOS Este trabalho foi produzido por meio de um mergulho no cotidiano de trabalho dos ACSs, usando para tanto diversas estratgias: entrevistas, grupos focais, oficinas e observao direta de seu processo de trabalho. Cartografar o material emprico coletado possibilitou acompanhar as distintas lgicas presente na micropoltica do seu processo de trabalho, revelando os rudos, as tenses e os conflitos a presentes bem como os diferentes modos de se relacionar e cuidar. A micropoltica do processo de trabalho do ACS atravessada por lgicas prprias das vivncias da famlia, no territrio e domiclio, e da equipe na USF, onde os sujeitos que a convivem entre si, sofrem afetamentos em seus encontros mtuos, agenciando a produo de diferentes modos e perfis de cuidar. As tenses constitutivas presentes nesse espao expressam os conflitos e as disputas presentes nesse territrio e fazem com que os ACS se situem em uma dobra em um cenrio diferente daquele que ope interior/exterior. Neste espao de produo, ocorrem as microconexes, que so instituintes e possibilitam um mergulho em profundidade na cotidianidade do seu trabalho (BAREMBILITT, 2002). No percurso, muitos dos a priori da investigadora tiveram que ser abandonados e uma ampla explorao de novos territrios teve que ser produzida. Desterritorializada a autora, foi dolorosa sua reconfigurao como parte/parceira/co-

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produtora dos novos territrios de ao percorridos pelos ACSs nos mltiplos agenciamentos que vivenciam na produo do cuidado. O processo de trabalho em sade e suas tecnologias tm se constitudo em um analisador potente da gesto do cuidado e do trabalho nos servios de sade, por possibilitar a identificao de rudos, potencialidades, limites, presentes na malha progressiva de cuidado sade. A anlise, que se segue, tem por base os marcadores definidos para este estudo, que se encontram relacionados como subitens apenas para demonstrao didtica, mas esto todos eles em interseo, ou em dobra, onde os limites entre si ficam indefinidos. As tecnologias de trabalho: Em se tratando da organizao do processo de trabalho do ACS, observa-se a presena de duas lgicas conflitantes no desenvolvimento de sua prtica. A primeira representada por um conjunto de tcnicas, normas e procedimentos ou na medicalizao da doena e encontra-se sustentada pela racionalidade normativa e instrumental, podendo ser visualizadas atravs das aes de educao sade de cunho informativo, corretivo e prescritivo das prticas de higiene e do auto cuidado dirigidas s famlias. Em muitos momentos, prevalece esta lgica de trabalho, centrada nas tecnologias duras. Em outra face da dobra aparece o ACS com alto grau de liberdade no seu trabalho, operando sobretudo as tecnologias mais relacionais. Esse suposto contraditrio demarca sua rotina de trabalho, sendo que o ACS se encontra no centro de tenso entre as duas lgicas. O grau de liberdade de ao do trabalho vivo em ato:

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Como se trata de um processo em construo que se encontra em diversas fases e com graus variados de implementao, duas possibilidade podem ser levantadas, uma estaria relacionada total captura do processo de trabalho do agente para dentro do ncleo duro do modelo de interveno hegemnico. A outra possibilidade seria de que a transversalidade que comanda os bons encontros com os diversos corpos presentes no seu cotidiano de trabalho fosse capaz de ampliar o grau de liberdade do seu trabalho vivo em ato e sua capacidade inventiva e criadora na elaborao dos atos assistenciais, mesmo que o faa em permanente tenso. Apesar de desenvolver uma ao cuidadora, o agente sofre um processo de captura do saber nuclear das profisses de sade e instituies correlatas, ficando o seu trabalho marcado por uma permanente tenso e disputa. De um lado, tem-se o trabalho vivo centrado nas tecnologias leves e relacionais, de outro, o trabalho morto centrado na lgica instrumental e onde operam os modelos biologicistas, programticos e suas formas de captura. Os afetos provocados pelos encontros do ACS com os outros sujeitos do cuidado: A outra racionalidade situa-se no territrio das relaes, das afeces, dos desejos, das implicaes colocando-se sempre em uma dobra, possibilita o agenciamento de dispositivos que tende busca de inovaes no modo de gerir o cuidado e coloca o usurio no centro da ateno e da gesto. Encontra-se centrada nos bons encontros que o agente estabelece com as famlias e so expressos atravs de suas aes cuidadoras ao demonstrar carinho, preocupao e compreenso com o sofrimento e necessidade do outro, desenvolve e inventa estratgias diferenciadas de cuidado e reconhece a singularidade de cada caso. O
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outro lado da dobra revela as tenses com a equipe, o no reconhecimento da sua capacidade tcnica de trabalho, a captura do seu processo produtivo e sua forma de fuga deste cenrio, buscando legitimidade em produo da rede privada de cuidado sade. O contraditrio vai revelando o mundo complexo de atuao do ACS no seu cotidiano. Reestruturao Produtiva; desterritorializao/reterritorializao do processo de trabalho do ACS: Em relao ao processo de reestruturao produtiva, apreende-se que o ACS vive uma tenso e conflito que so constitutivos do seu processo de trabalho pelas disputas permanentes que ocorrem entre os campos de fora presentes em seu cotidiano. O primeiro comandado pela lgica cuidadora e criatividade do agente na elaborao de novos projetos teraputicos, que so estimuladas pela sua ao no territrio e domiclio e no contato com os usurios. O segundo tem como representante a racionalidade instrumental, normatizada e estruturada por um saber tcnico, representado pelo modelo programtico e o cronograma que capturam o seu processo de trabalho. Apesar de no possuir um ncleo especializado de conhecimento, o ACS utiliza a dimenso cuidadora do seu processo de trabalho para produzir um cuidado centrado no usurio. Torna claro que uma intencionalidade o move nessa direo, para um processo de trabalho mais relacional, tanto com o usurio quanto com os outros ACSs, constituindo redes solidrias entre si. Sua subjetividade opera nesta vontade de cuidar, expresso do seu desejo que atua como propulsor da construo social do seu trabalho.

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Por outro ngulo, observou-se que o ACS no tem potncia suficiente para contaminar o processo de trabalho da equipe, por estar fortemente implicado com o territrio institudo das prticas hegemnicas do cuidado, que se legitima a existncia dos trabalhadores de sade. Essa relao de identificao o aprisiona neste territrio existencial, sofrendo a ao de captura do modelo dominante que o programtico, fortemente burocratizado no cronograma. Tais processos ocorrem no porque seja apenas vtima mas porque protagonista, contribuindo com sua ampliao e reproduo. Seu saber-fazer continua em certa medida estruturado pelas normas, protocolos e aes de preveno e promoo prescritivas voltadas para doena. Este territrio normativo, capturante das potncias criativas, figura como a superfcie de registro-controle, que comanda os processos de cuidado do modelo hegemnico. No entanto, na liberdade do seu trabalho vivo o ACS faz ranhuras nessa superfcie, operando ao mesmo tempo em lgicas por ele mesmo inventadas, de cuidados sade. Este o movimento contnuo de territorializao e desterritorializao, expresso real que vai caracterizar a singularidade da micropoltica do seu processo de trabalho. Estudo realizado sobre A produo do cuidado na rede bsica de ateno a sade25 nos informa que os saberes e prticas hegemnicos ainda dominam o processo de trabalho da equipe, contudo poucos so os profissionais que conseguem subverter essa lgica para criar linhas de fuga e produzir um cuidado mais relacional e acolhedor. Observou-se, nesses casos, que o processo de captura do seu agir cotidiano pela lgica flexneriana est fortemente territorializado e institudo.
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Por tudo o que foi relatado, pode-se concluir que o trabalho do ACS no suficiente para produzir um processo de reestruturao produtiva no SF. Ele se desterritorializa do modelo centrado em procedimentos, quando opera um processo de trabalho com base nas tecnologias relacionais, usa da liberdade do seu trabalho vivo em ato para inventar e criar formas de cuidado eficazes, singulares. Mas estes processos no tm potncia suficiente para produzir na equipe de SF um processo de mudanas, caracterizando a construo de um novo territrio tico-polticoexistencial de ao no processo de produo do cuidado. A equipe permanece territorializada no modelo anterior, deslegitima e questiona a ao do ACS naquilo que ele inova. Todos esses aspectos e dimenses presentes nas entrevistas individuais e em grupo, nas oficinas de educao permanente e na observao direta, traam uma cartografia que diz respeito aos diversos e diferentes sentidos que engendram a micropoltica do processo de trabalho do ACS e aponta para eminente imploso e exausto da estratgia do ACS. Os diferentes e diversos aspectos que corroboram para esta perda de sentido e funcionalidade dessa estratgia esto relacionados ausncia de suporte material (infra-estrutura e logstica), cultural, relacional e intersubjetivo (afetos e subjetivao) conformadores de uma produo do cuidado de si e do outro arborescente e estruturado produtor de descuidado e morte. Esse modo de organizar as aes, servios e processos de trabalho tm reduzido a potncia de agir dos ACSs e capturado sua ao cuidadora para o ncleo duro do modelo hegemnico, comprometendo a qualidade e eficcia de uma clnica mais implicada, inventiva e criativa. Essa subordinao da dimenso cuidadora a uma posio irrelevante e complementar tem produzido relaes sumrias e fluxos e
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intensidades agenciadoras de encontros tristes por subordinar ao do ACS ao territrio de saberes e prticas da sade, as normas, cdigos e leis de suas instituies e as relaes poder de poder hierrquicas que atravessam o setor, impossibilitando sua participao nos processos decisrios na equipe. Alm de no acompanhar sistematicamente e dar respostas as demandas e necessidades trazidas pelos agentes dos domiclios. Todos esses aspectos presentes na micropoltica de seu cotidiano de trabalho sugerem ser mais um programa que se caracteriza por adotar um modelo focal e racionalizador voltadas para as populaes pobres e marginalizadas das periferias das cidades e das reas rurais com o claro objetivo de ampliar o acesso e cobertura dos servios e atenuar os conflitos sociais.

270

REFERNCIAS BIBLIGRAFICAS ABRAHO DA SILVA, A L. Produo de subjetividade e gesto em sade: cartografias da gerncia. 2004. 223p. Tese (doutorado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. So Paulo 2004. AFONSO, Lcia; COUTINHO, Adriane Ramiro Azeredo. Metodologias de trabalho com grupos e sua utilizao na rea da sade. In: AFONSO, L. et al. Oficinas em dinmica de grupo na rea da sade. Belo Horizonte: Campo Social, 2003. ALTO, S. Ren Lourau - analista institucional em tempo integral. So Paulo: Hucitec, 2004. ALMEIDA, C. M. et all. Os atalhos da mudana na sade do Brasil. Servios em nvel local: 9 estudos de caso. Uma anlise comparativa. OPS/OMS, Rio de Janeiro, 1989. AMARANTE, P.D.C. O homem e a serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996. ANDRADE, F.M.O. O Programa de Sade da Famlia no Cear: uma anlise de sua estrutura e funcionamento. Fortaleza, 1998. ANTUNES, R. Adeus ao Trabalho? - ensaio sobre as metamorfoses e a centralidade do mundo do trabalho. 10. ed. So Paulo: Cortez Campinas: Unicamp, 2005. ______. Os sentidos do Trabalho: ensaio sobre a afirmao e a negao do trabalho. So Paulo: BOITEMPO, 1 ed. 1999 (8 reimpresso, jun. 2006). AYRES, J.R.C.M. Cuidado e reconstruo das prticas. Interface: Comunicao, Sade e Educao, v.8, n.14, p. 73-92, set. 2003-fev.2004. BAGGIO, M.A. BAREMBLITT, G.; A Clnica como ela . In: Sade e Loucura A Clnica como ela . n.5, So Paulo: Hucitec, 1997, p. 11-30. BAHIA. Secretaria Municipal de Sade de Itabuna. Relatrio de Gesto, 2006. BAREMBLITT, G. A Clnica como ela Dez pontos para uma apresentao. In: Sade e Loucura A Clnica como ela . n. 5. So Paulo: Hucitec, 1997a, p.5-10.

______. Introduo a esquizoanlise. v.I, Belo Horizonte: Instituto Flix Guattari, 1998. ______. Compndio de Anlise Institucional e Outras Correntes: Teoria e Prtica. 5. ed, Belo Horizonte: Instituto Flix Guattari, 2002. BARROS, M.E.B. de. Trabalhar: usar de sair de si. Interface comunic, sade, educ. v.11, n.22, p.345-363, mai/ago, 2007. BERMAN, P.A.; GWATKIN, D.R.; BURGER, S.E. Community-based health workers: head start or false start towards health for all? Social Science and Medicine, 1987; 25: 443-459. BOFF, L. Saber Cuidar: tica do humano compaixo pela terra. 7. ed. Petrpolis, R.J: 1999. ______. O cuidado essencial: princpio de um novo ethos. Incluso Social, Braslia, v.1, n.1, p. 28-35, out/mar., 2005. BORNSTEIN, V.J.; STOTZ, E.N. Concepes que integram a formao e o processo de trabalho dos agentes comunitrios de sade: uma reviso da literatura. Rev. Cincia & Sade Coletiva. v. 13, n. 1, 2008. p. 259-268. BRAGA, J.C. e GES, S. Sade e Previdncia: estudos de poltica social. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Ministrio da Educao e Cultura. Programa de Preparao estratgica de pessoal de sade (PPREPS). Braslia: OPAS, 1976. BRASIL. Relatrio da Conferncia sobre Cuidados Primrios de Sade. Alma Ata. URSS, 1978. BRASIL. Ministrio da Sade./Fundao Nacional de Sade. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Braslia, 1991. ______. Ministrio da Sade./Fundao Nacional de Sade. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Braslia, 1993. ______. Ministrio da Sade./Fundao Nacional de Sade. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS): Normas e diretrizes. Braslia, 1994a.
272

______. Ministrio da Sade. Programa Sade da Famlia: sade dentro de casa. Braslia, 1994b. ______. Ministrio da Sade. Sade da Famlia: uma estratgia para reorientao do modelo assistencial. Braslia, 1997. ______. Ministrio da Sade. Sade da Famlia: uma estratgia para reorientao do modelo assistencial. Braslia, 1998. ______. Ministrio da Sade. Coordenao de Ateno Bsica. Avaliao da Implantao e funcionamento do Programa Sade da Famlia (PSF). Braslia, 2000. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Comunitrios de Sade (PACS). Braslia, 2001. Programa Agentes

______. Ministrio da Sade. Lei 10.507, de 10 de julho de 2002. Cria a profisso dos Agentes Comunitrios de Sade e d outras providncias. Braslia, 2002. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Perfil de Competncias Profissionais do Agente Comunitrio de Sade (ACS). Braslia, 2003. (Verso preliminar) ______. Ministrio da Sade. Perfil de competncias profissionais do agente comunitrio de sade: relatrio preliminar. Braslia, 2004a. ______. Ministrio da Sade. Ministrio da Educao. Referencial curricular para o curso tcnico de agentes comunitrios de sade: rea profissional sade. Braslia, 2004b. ______. Ministrio da Sade. Disponvel em: HTTP://www.saude.gov.br/dab. Acesso 26 de out. 2007 BRAVERMAN, H. A Diviso do Trabalho. In: SANTANA, J.P. de. Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsicas do Sistema nico de Sade (SUS). Braslia: OPAS, 1997. CAMPINAS, L.L.S.L.; ALMEIDA, M.M.M.B. de. Agentes Comunitrios de Sade e o acolhimento aos doentes com tuberculose no Programa de Sade da Famlia. Bol. Pneumol Sanit. v. 12, n. 3, 2004. p.145-154.
273

CAMPOS, G.W.S. A sade pblica e a defesa da vida. So Paulo: Hucitec, 1991. ______. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas. In: CECLIO, L.C.O (org). Inventando a mudana na sade. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1997a. p.29-87 ______. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R.(orgs). In: Praxis em Salud: um desafio para lo pblico. So Paulo: Editora HUCITEC, 1997b, p.229-266. ______. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos: a constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec, 2000. CAPONI, S. Da compaixo solidariedade: uma genealogia da assistncia mdica. 20. ed .Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2000. CAVALCANTI, P; CAMPOS, A. Elegia. Intrprete: Caetano Veloso. In: VELOSO, C. Cinema Transcendental. So Paulo: Universal Music, 1979. CD estreo, faixa 6. CECLIO, L.C.O. Inventando a mudana em uma regio de sade: reconstituio e anlise da experincia do Departamento Regional de Sade de Campinas (DRS-5) 1983/1987. In: CECLIO, L.C.O (org). Inventando a mudana na sade. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1997. p.89-116. ______. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. de. Os sentidos da Integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ ABRASCO, 2001. p. 113-126. CESAR, J.A. et al. Mudanas em indicadores de sade infantil em um municpio com agentes comunitrios:o caso de Itapirapu Paulista,Vale do Ribeira,So Paulo,Brasil.Cad. de Sade Pblica. v.6 Rio de Janeiro nov/dez.2002. COLOGNESE, S. A.; MELO, J. L. B. A tcnica de entrevista na pesquisa social. Cadernos de Sociologia, Porto Alegre, v. 9, p. 143-159, 1999. DAL POZ, M.R. O agente comunitrio de sade: algumas reflexes. Interface. Comunicao, Sade, Educao. Srie Debates. v. 6, n. 10, p. 75-94, fev 2002. DELEUZE, G. Proust e os signos. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1987.
274

______. Espinosa: Filosofia Prtica, So Paulo: Escuta, 2002. ______.A Dobra: Leibniz e o Barroco. Traduo Luiz B.L Orlandi. Campinas, So Paulo: Papirus. 3 ed. 2005 ______. Conversaes -1972-1990. So Paulo: 34, 2006. DELEUZE, G.; GUATARRI, F. O Anti-dipo: capitalismo e esquizofrenia 1. Traduo Joana Moraes Varela e Manuel Maria Carrilho. Lisboa: Assrio e Alvim, 2004a. ______. Mil plats: capitalismo e esquizofrenia. v. 1. So Paulo: 34 2004b. ______. Mil plats: capitalismo e esquizofrenia. v. 3. So Paulo: 34, 2007. DELEUZE, G.; PARNET, C. Dilogos. (Traduo de Jos Gabriel Cunha). Lisboa: Relgio Dgua Editores, 2004. DESLANDES, S.F. Trabalho de campo: construo de dados qualitativos e quantitativos. In: MINAYO, M.C.S.; ASSIS, S.G; SOUZA, E.R. (Org.). Avaliao por Triangulao de Mtodos: Abordagem de Programas Sociais. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. DONNANGELO, M.C.F. Medicina e Sociedade. So Paulo: Pioneira, 1975. DONNANGELO, M.C.F.; PEREIRA, L. Sade e sociedade. 2. ed. So Paulo: Duas Cidades, 1979. ESCOREL, S. et al. O Programa de Sade da Famlia e a nova construo de um modelo para a ateno bsica no Brasil. Rev.Panam Salud Pblica/Pan Am J Public Health. v. 21, n. 2/3, ,2007. ESPINOSA, B. tica (Traduo e notas de Tomaz Tadeu). Belo Horizonte: Autntica, 2007. FAVORETO, C.A.O; CAMARGO JNIOR, K.R de. Alguns desafios conceituais e tcnico-operacionais para o desenvolvimento do Programa Sade da famlia como uma proposta transformadora do modelo assistencial. Physis; Revista de Sade Coletiva. Rio de Janeiro, 12 (1): 59-75, 2002.

275

FERNANDES, J.C.L. Agentes de sade em comunidades urbanas. Cad. Sade Pbl., v. 8, n. 2, abr/jun, 1992. p. 134-139, FERRAZ, L.; AERTS, D.R. de G.C. O cotidiano de trabalho do agente comunitrio de sade no PSF em Porto Alegre. Cincia e Sade Coletiva. v. 10, n. 2, 2005, p.347355. FERREIRA. V.S.C. Intersetorialidade em sade: um estudo de caso. 2000. 147 p. Dissertao (Mestrado em Sade Comunitria). ISC/UFBA, 2000. FERREIRA, V.S.C; FRANCO, T. B. Ensaio sobre o Mtodo Cartogrfico na pesquisa em Sade Coletiva. In: A produo subjetiva do PSF: cartografias do trabalho em sade (livro no prelo). Rio de Janeiro: ABRASCO HUCITEC, 2008. FONSECA, T.M.G; KIRST, P.G. O desejo de mundo: um olhar sobre a clnica. Psicologia e Sociedade; v. 16, n. 3, set/dez.2004. p. 29-34. FORTES, P.A.C.; SPINETTI, S.R. A informao nas relaes entre os Agentes Comunitrios de Sade e os usurios do Programa de Sade da Famlia. Sade e Sociedade. v.13, n.2, maio-ago, 2004a, p.70-75. ______. O Agente comunitrio de sade e a privacidade das informaes dos usurios. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n.5, set-out, 2004b. p. 13281333. FOUCAULT. M. A Hermenutica do sujeito. 2. ed, So Paulo: Martins Fontes, 2006a. ______. Microfsica do Poder. (Organizao e traduo de Roberto Machado). 22. ed. Rio de janeiro: Graal, 2006b. ______. Histria da sexualidade 3: o cuidado de si. 9. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2007. FRANCO, T. B.; Bueno, W. S.; Merhy, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim (MG). Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro 15 (2):345-353;abr-jun/1999. FRANCO, T. B. O Processo de Trabalho em Sade. 2000. (mimeo) ______. Fluxograma Descritor e Projetos Teraputicos para Anlise de Servios de Sade, em apoio ao Planejamento: O caso de Luz (MG). In: MERHY, E.E. (Org.). O
276

Trabalho em Sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: HUCITEC, 2003a. ______. Processos de Trabalho e Transio Tecnolgica na Sade: um olhar a partir do sistema carto nacional de sade. 2003b. 277 p. Tese (Doutorado em Sade Coletiva). Faculdade de Cincias Mdicas - UNICAMP, 2003b. ______. As redes na micropoltica do processo de trabalho em sade. In: Gesto em Redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. 1 ed. Rio de Janeiro: CEPESC - IMS/UERJ - ABRASCO, 2006b. FRANCO et al. A Produo do Cuidado na Rede Bsica. Relatrio de Pesquisa financiada pela FAPESB e executada pela UESC. Ilhus, 2006a. FRANCO, T.B. et al. A produo subjetiva do PSF: cartografando o trabalho em sade. In: A produo subjetiva do PSF: cartografias do trabalho em sade (livro no prelo). Rio de Janeiro: ABRASCO HUCITEC, 2008. FRANCO, T.B; MERHY, E.E. Mapas Analticos: um olhar sobre a organizao e seus processos de trabalho. Rio de Janeiro, 2007 (digitado). FREIDSON, E. Para uma Anlise Comparada das Profisses: a institucionalizao do discurso e do conhecimento formais. Revista Brasileira de Cincias Sociais n. 31. ano 11. junho de 1996. FREIDSON, E. Renascimento do Profissionalismo: teoria, profecia e poltica. So Paulo: USP, 1998. GIFFIN, K.; TIZUKO, Shiraiwa. O agente comunitrio de Sade Pblica: a proposta de Manguinhos. Cadernos de Sade Pblica. v. 5, n.1, jan/mar 1989. p. 24-44, GONALVES, R.B.M.Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade: caractersticas tecnolgicas de processo de trabalho na rede estadual e Centros de Sade de So Paulo. So Paulo: Hucitec - Abrasco, 1994. GUATARRI, F. Revoluo Molecular: pulses polticas do desejo. (Traduo Suely Belinha Rolnik). 3. ed. So Paulo: Brasiliense, 1987. ______. Linguagem, conscincia e sociedade. Sade Loucura, 3. ed. So Paulo: Hucitec, n 2, 1990.

277

______. Da produo de subjetividade. In: PARENTE, A. (org.). Imagem mquina a era das tecnologias do virtual. Rio de Janeiro: Editora 34. 1993, p. 177-191. ______.Guatarri, o paradigma esttico. Entrevista com Fernando Urribarri. Cadernos de Subjetividade. V.1, n.1, p.29-40, mar/ago, 2 ed. So Paulo, 1996. ______. As trs ecologias. 16. ed. Campinas: Papirus, 2005. ______. Caosmose: um novo paradigma esttico. 1 ed. 4 reimpresso. So Paulo: 34, 2006. GUATARRI, F.; ROLNIK, S. Micropoltica: cartografias do desejo. 7. ed. Petrpolis: Vozes, 2005. HELLER, A. Toria de las necesidades en MARX. (Traducin: YVARS, J.F.). 2. ed. Barcelona: Ediciones Pennsula Historia/Cincia/Sociedad, 1986. KAFKA, F. Meditaes. In: Antologia de pginas ntimas. 2. ed. (Trad. de Alfredo Margarido). Lisboa: Guimares Editores, 1997. KASTRUP, V. Cartografias Literrias. Revista do Departamento de Psicologia da UFF. v. 14. n. 2, 2002. p. 75-94. KASTRUP, V. (2004). A aprendizagem da ateno na cognio inventiva. Psicologia & Sociedade, 16(30), 07-16. ______. O Funcionamento da Ateno no Trabalho do Cartgrafo. Psicologia e Sociedade. v.19, n.1, jan/abri, 2007.p. 1-18. KIND, L. Notas para o trabalho com a tcnica de grupos focais. Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 10, n. 15, p. 124-136, jun. 2004 IRIART, C.B; MERHY, E.E.; WAITZKIN, H. La atencin gerenciada en Amrica Latina: transnacionalizacin del sector salud en el contexto de la reforma. Cadernos e Sade Pblica, Rio de Janeiro, 16:95-105, 1999. LEVY, F.M.; MATOS, P.E. de S.; TOMITA, N.E. Programa de Agentes Comunitrios de Sade: a percepo de usurios e trabalhadores de sade. Cad. Sade Pblica, v. 20, n. 1, jan/fev 2004, p.197-203. LOURAU, R. A Anlise Institucional (Traduo de Mariano Ferreira). Petrpolis: Vozes, 1975.
278

LDKE, M.; ANDR, M. G. D. A Pesquisa em educao: abordagens qualitativas. So Paulo: EPU, 1986. LUNARDI FILHO, W.D. O mito da subalternidade do trabalho da enfermagem medicina. 2. ed. Pelotas, RS: UFPEL, 2004. LUNARDI FILHO, W.D.; LUNARDI, V.L.; SPRICIGO, J. O Trabalho da Enfermagem e a Produo de seus Trabalhadores. Revista Latino-Americana de Enfermagem, maro: 9(2):91-6, 2001. LUZ, M.T. Medicina e Ordem Poltica Brasileira. Rio de Janeiro: Graal, 1982. ______. As Instituies Mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia. Rio de Janeiro: Edies Graal, 3 Ed. , 1986 ______. Natural, Racional, Social: razo mdica e racionalidade cientfica moderna. 2. ed, So Paulo: HUCITEC, 2004. MACHADO, M.H. Sociologia das profisses: uma contribuio ao debate. In: ______. (Org.). Profisses de sade: uma abordagem sociolgica. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1995. p. 13-131. ______. Os Mdicos e sua Prtica Profissional: As Metamorfoses de uma Profisso. Tese (Doutorado). Rio de Janeiro: Instituto Universitrio de Pesquisa do Rio de Janeiro, 1996. (mimeo). ______. Caractersticas sociolgicas da profisso mdica. In: ______ (Coord.) Os mdicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. MARQUES, A.C.S.; ROCHA, S.M. A produo de sentidos nos contextos de recepo: em foco o grupo focal. A produo de sentidos nos contextos de recepo: em foco o grupo focal. Associao Nacional dos Programas de Ps-Graduao em
Comunicao. UNESP, Bauru, So Paulo, 6 a 9 de 2006.

MARTN, A. Ren, os analisadores histricos, as loucas da praa de maio. In: RODRIGUES, H.B.C.; ALTO,S. (Orgs.) et al. Sade Loucura Anlise Institucional. n. 8. So Paulo: HUCITEC, 2004. p.165-189. MARX, K. O Capital: crtica da economia poltica. 23. ed. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2006. Traduo Reginaldo SantAnna.

279

MATTOSO, J.E. A desordem do trabalho. So Paulo: Scritta, 1995. MENDES, E.V.M. Uma agenda para sade. So Paulo: Hucitec, 1996. MENDONA, M.H.M. Profissionalizao e regulao da atividade do agente comunitrio de sade no contexto da reforma sanitria. Trabalho, Educao e Sade. v. 2. n. 2. 2004. p. 353-365. MERHY, E.E. Atuar em sade. Manual produzido no LAPA/DMPS/UNICAMP. Campinas, 1993. ______. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (org.). Praxis em Salud: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997a, p.71-112. ______. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade: a informao e o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo trabalho em sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Praxis em Salud: um desafio para lo pblico. So Paulo: HUCITEC, 1997b, p.113-150. ______. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade. In: CAMPOS, C.R. et al (org.). Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico. So Paulo: Xam, 1998. p. 103-120. ______. O ato de governar as tenses constitutivas do agir em sade como desafio permanente de algumas estratgias gerenciais. Revista Cincia e Sade Coletiva. Abrasco. Rio de Janeiro, 1999, 2: 304-314 ______. Um ensaio sobre o mdico e suas valises tecnolgicas: contribuies para compreender as reestruturaes produtivas do setor sade. Botucatu: Interface. Comunicao, Sade, Educao. 2000, 6: 109-116 ______. O conhecer militante do sujeito implicado: o desafio de reconhc-lo como saber vlido. In: FRANCO, T.B. (org.) et al. In: Acolher Chapec: uma experincia de mudana do modelo assistencial, com base no processo de trabalho. So Paulo: HUCITEC - Chapec: Prefeitura Municipal, 2004. ______. Sade: a cartografia do trabalho vivo. 2. ed. So Paulo: HUCITEC, 2005. MERHY, E.E.; CECLIO, L.C.O.; NOGUEIRA FILHO, R.C. Por um modelo tecnoassistencial da poltica de sade e, defesa da vida: contribuio para as conferncias de sade. CEBES. Sade em Debate, n.33, p.83-89, 1992
280

MERHY, E.E; FRANCO, T.B. Programa de Sade da Famlia (PSF): contradies de um programa destinado mudana do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E.E. et al. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2003. MINAYO, M.C.S. O Desafio do Conhecimento: Pesquisa Qualitativa em Sade. 4. ed. So Paulo Rio de Janeiro: Hucitec Abrasco, 1996. MINAYO, M.C.S.; DIELIA, J.C.R.; SVITONE, E. Programa Agentes de Sade do Cear estudo de caso. Braslia: UNICEF, 1990. MOROSINI, M.V.; CORBO, A.D. O Agente Comunitrio de Sade no mbito das Polticas voltadas para a Ateno Bsica: concepes do trabalho e da formao profissional. Trabalho, Educao e Sade. v.5, n.2, 2007, p. 261-280. NAIR, V.M. et al. Changing roles of grass-root level health workers in Kerala, ndia. Health Policy and Planning, v.16, n.2, p.171- 179. 2001. NOGUEIRA, R.P. O trabalho do agente comunitrio de sade: entre a dimenso tcnica universalista e a dimenso social comunitarista. Interface - Comunicao, Sade, Educao. Srie Debates. v 6, n 10, p. 75-94, fev 2002. ______. Trabalho em Servios de Sade. In: SANTANA, J.P. de. Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsicas do Sistema nico de Sade (SUS). Braslia: OPAS, 1997. NOGUEIRA, R.P.; SILVA, F.B.; RAMOS, Z.V.O. A Vinculao Institucional de um Trabalhador Sui Generis O Agente Comunitrio de Sade. Texto para discusso N 735. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA). Rio de Janeiro, 2000. NUNES, E.D. (Org). Juan Csar Garcia: pensamento social em sade na Amrica Latina. So Paulo: Cortez ABRASCO, 1989. 238 p. NUNES DE OLIVEIRA, M. et al. O agente comunitrio de sade: construo da identidade desse personagem hbrido e polifnico. Cad. de Sade Pblica. v. 18, n. 6, nov-dez, 2002. p. 1639-1646. O Carteiro e o Poeta. Direo: Michael Radford. Interpretes: Philippe Noiret e Massimo Troisi, Maria Grazia Cucinotta, Renato Scarpa, Linda Moretti, Anna Bonaiuto e Bruno Alessandro.. Itlia: Miramax Filmes, 1994. Durao 109 minutos. OFFE, C. Trabalho e Sociedade. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro; 1991.
281

OLIVEIRA, R.M. de. Tecnologia e subjetivao: a questo da agncia. Psicol. Soc. v.17, n.1, Jan/Apr. 2005. p. 56-60. OGANIZAO PANAMERICANA DE SADE. Plan Decenal de Salud para las Amricas: Informe final da III Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas. Doc. Oficial N. 118. Santiago, Chile,1973. ______. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud: la participacin social. Estudios de casos. Washington,1990. HSD/SILOS-7. PAIM, J.S. Sade: Poltica e Reforma Sanitria. Salvador: CEPES, 2002. PASSOS, E; BARROS, R.B. de. A construo do plano da clnica e o conceito de transdisciplinaridade. Psicologia: teoria e pesquisa. Braslia, Jan-Abr, 2000, Vol. 16, n.1, pp. 071-079. PAULON, S.M. A anlise de implicao como ferramenta na pesquisa-interveno. Psicol. Soc., Porto Alegre, v. 17, n. 3, Dec. 2005. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttextepid=S010271822005000300003elng=enenrm=iso>. Acesso em: 16 Nov. 2008. doi: 10.1590/S0102-71822005000300003. PELBART, P.P. Excluso e biopotncia no corao do Imprio. Disponvel em: <http://www.cedest.info/Peter.pdf>. Acesso em: 20 jan 2007. PENNA, M.L.F. Condio Marcadora e Evento Sentinela na Avaliao dos Servios de Sade. In: SANTANA, J.P. de. Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsicas do Sistema nico de Sade (SUS). Braslia: OPAS, 1997. PEREIRA, L. A. J. O Perfil do Bibliotecrio da rea de Cincias da Sade em Santa Catarina. Dissertao (Mestrado em Cincia da Informao do Centro de Cincias da Educao) Universidade Federal de Santa Catarina, 2005 PEREIRA NETO, A. de F. Identidades profissionais mdicas em disputa: congresso Nacional dos Prticos, Brasil (1922). Cad. Sade Pblica. v.16, n. 2, abr-jun, 2000. p. 399-409. PIMENTA, E.O.R. A interveno do Estado no desenvolvimento rural: o estudo do Projeto Integrado de Desenvolvimento da Bacia do Rio Paraguau (PIDERP) Bahia. Dissertao (Mestrado). FCE/UFBA, Salvador, 1999.

282

PINHEIRO, R.; GUIZARDI, F. Cuidado e Integralidade: por uma genealogia de saberes e prticas no cotidiano. In: PNHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.). Cuidado: as Fronteiras da Integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec - ABRASCO, 2004. PIRES, D. Reestruturao Produtiva e Conseqncias para o Trabalho em Sade. Rev. Brasileira de Enfermagem. v. 53, n. 2, abr.-jun. 2000. p. 251-263. ______. A estrutura objetiva do trabalho em sade. In: LEOPARDI, M.T. O Processo de Trabalho em Sade: Organizao e Subjetividade. Florianpolis: Papa-Livros, 1999. RESSEL, L.B.; GUALDA, D.M.R; GONZLES, R.M.B. Grupo Focal Como uma Estratgia para Coletar dados de Pesquisa em Enfermagem. International Journal of Qualitative Methods 1 (2) Spring, 2002. RIBEIRO, E.M.; PIRES, D.; BLANK, V.L.G. A Teorizao sobre Processo de Trabalho em Sade como Instrumental para Anlise do Trabalho no Programa Sade da Famlia. Cad. de Sade Pblica, v. 20, n. 2, mar/abr, 2004. RIBEIRO, J.M.; SCHRAIBER, L.B. A Autonomia e o Trabalho em Medicina. Cad. Sade Publ. v. 10, n. 2, abr/jun, 1994. p. 190-199. ROCHA, L. Por que Regulamentar a Profisso de Agentes Comunitrios de Sade? Braslia: Inesc, 1998. ROLNIK, S. Cartografia Sentimental. Porto Alegre: Sulina - UFRGS, 2006. ______. Uma inslita viagem subjetividade- fronteiras com a tica e a cultura. In: LINS, D. et al. (Org). Cultura e Subjetividade: saberes nmades. 4. ed. Campinas: Papirus, 2005. ______. Esquizoanlise e antropofagia. Disponvel em: http://www.pucsp.brnucleodesubjetividade-suelyrolnik. Acesso em: 20 jan. 2007a. ______. Subjetividade antropofgica. Disponvel em: nucleodesubjetividade-suelyrolnik. Acesso em: 20 jan. 2007b. http://www.pucsp.br-

SANTOS, L.A. de C.; FARIA, L. As ocupaes supostamente subalternas: o exemplo da enfermagem brasileira. Sade Soc. v. 17, n. 2. p. 35-44, 2008.

283

SCHRAIBER, L.B. O Mdico e seu Trabalho. Limites da Liberdade. So Paulo: Hucitec, 1993. ______. O Trabalho Mdico: questes acerca da autonomia profissional. Cad. Sade Publ., Rio de Janeiro, v. 11, n. 10, p. 57-64, jan/mar, 1995 SILVA JR. A.G. Modelos tecnoassistenciais em Sade o debate no campo da sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998. SILVA, J.A. Assistncia Primria de Sade: o agente de sade do Vale do Ribeira. 1984. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Universidade de So Paulo (USP). 1984. SILVA, J.A. O Agente Comunitrio de Sade do Projeto QUALIS: agente institucional ou agente de comunidade?. 2001. 231p. Tese (Doutorado em Sade Pblica). Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). So Paulo, 2001. SILVA, J.A; DALMASO, A.S.W. O agente comunitrio de sade: o ser, o saber, o fazer. 20. ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2002a. ______. O agente comunitrio de sade e suas atribuies: os desafios para os processos de formao de recursos humanos em sade. Interface - Comunic, Sade, Educ, Srie Debates v. 6, n. 10, fev. 2002b, p. 75-94. SILVA, A.B.F. A Superviso do Agente Comunitrio de Sade: limites e desafios para a enfermeira. 2002. 123f. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica). Universidade Estadual de Ponta Grossa, Paran, 2002. SILVA, R.V.B. et al. Do Elo ao Lao: o Agente Comunitrio na Construo da Integralidade em Sade. In: PNHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.). Cuidado: as Fronteiras da Integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec - ABRASCO, 2004. SOLLA, J.J.S.P.; MEDINA, M.G.; DANTAS, M.B.P. O PACS na Bahia: avaliao do trabalho dos agentes comunitrios de sade. Sade em Debate, v. 51, p. 4-15, jun, 1996. SOUSA, M.F. Agentes Comunitrios de Sade: Choque de povo. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2003. SPARKS, B.T. A descriptive study of the changing roles and practices of traditional birth attendants in Zimbabwe. J. Nurse-Midwifery, v. 35, n.3, May/June, 1990.
284

STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002. STARR, P. La transformacin social de la medicina en los Estados Unidos da Amrica. Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1991. SVITONE, E.C. et al. Primary health care lessons from the Northeast of Brazil: the Agents de Sade Program. Rev. Panam Salud Publica/Pam Am J Public Health, v 7, n 5, p. 293-302, 2000. TARGINO, M. G. Quem o profissional da informao? Transinformao, Campinas, v. 12, n. 2, p. 61-69, jul/dez. 2000. TESTA, M. Anlisis de instituciones hipercomplexas. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Praxis en salud: un desafio para lo pblico. Buenos Aires So Paulo: LUGAR EDITORIAL-HUCITEC, 1997. TESTA, M. Estructura de Poder En El Sector Salud. CENDES-UCV, 1982 TOMAZ, J. B.C. O agente comunitrio de sade no deve ser um super heri. Interface. Comunicao, Sade, Educao, v 6, n 10, p. 75-94, fev 2002. Srie Debates. TRAD, L.A.B; BASTOS, A.C de S. O impacto scio-cultural do PSF: uma proposta de avaliao. Cad. de Sade Pblica, abr/jun, 1998, v. 14, n. 2. p. 429-435. ISSN 0102-311x. Trad LAB, Bastos ACS, Santana EM, Nunes MO. Estudo etnogrfico da satisfao do usurio do Programa de Sade da Famlia (PSF) na Bahia. Cienc Sade Coletiva. 2002;7(3):581-9. TRIVIOS, A.N.S. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa qualitativa em educao. So Paulo: Atlas, 1995. p.116-166. VELOSO, C. Terra. Prenda Minha. So Paulo: Polygram/Mercury, 1999. CD digital estreo, faixa 4. VIANA, A.L.; DAL POZ, M.R. A Reforma do Sistema de Sade no Brasil e o Programa de Sade da Famlia. PHYSIS: Revista de Sade Coletiva. v. 8, n. 2, 1998. p. 11-48. ______. Estudo sobre o processo de reforma em sade no Brasil. In: MARTINIC, S., ARDO, C., CORVALAN, J (Org.) Reformas em Educacin y Salud em Amrica
285

Latina y el Caribe. Santiago (Chile): Centro de Investigacin y Desarrollo de la Educacin -CIDE, 1999. ZARIFIAN, P. A Gesto da e pela Competncia. In: Seminrio Internacional Educao Profissional, Trabalho e Competncias. Rio de Janeiro, 28 e 29 de novembro de 1996. Anais. Rio de Janeiro: SENAI/DN-CIET, 1998.

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APNDICE A UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO PROGRAMA DE PS-GRADUAO DE MEDICINA DOUTORADO DA CLNICA MDICA MICROPOLTICA DO TRABALHO E PRODUO DO CUIDADO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Voc est sendo convidado (a) para participar, como voluntrio, na pesquisa Processo de trabalho do ACS e suas valises tecnolgicas, que tem como objetivo analisar o processo de trabalho do Agente Comunitrio de Sade (ACS) na produo do cuidado no Programa Sade da Famlia, e conhecer as tecnologias de trabalho mais utilizadas pelos ACS em seu dia a dia de trabalho. No caso de aceitar fazer parte da mesma, voc responder a uma entrevista individual, e em grupo, que ser gravada (udio e vdeo), caso vocs autorizem. Tambm sero observados no domiclio das famlias que acompanham, na unidade sade da famlia que est vinculado e na microrea do territrio onde trabalha. A sua participao ser de grande valor para o conhecimento acerca dos processos e tecnologias de trabalho em sade, envolvidos na produo do cuidado a indivduos, famlias e coletividades, das mudanas ocorridas nos modelos de ateno sade, da organizao dos servios e ainda nos informar sobre os instrumentos utilizados pelos ACS para fazer a assistncia em seu cotidiano de trabalho. Vale destacar, a liberdade que ter para pedir esclarecimentos sobre qualquer questo, bem como se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalizao ou prejuzo algum. Ademais, os

resultados deste estudo sero tornados pblicos e garantido o acesso aos seus dados tanto aos sujeitos da pesquisa como instituio onde a mesma se realiza, Prefeitura Municipal de Itabuna/Secretaria Municipal de Sade. Como responsvel por este estudo, tenho o compromisso de manter em segredo todos os dados confidenciais, sua identidade, e ainda, indeniz-los se sofrerem algum prejuzo fsico ou moral por causa do mesmo. Assim, se est claro para o senhor (a) a finalidade desta pesquisa e se concorda em participar, peo que assine este documento. Ademais, eu, enfermeira sanitarista, Vitria Solange Coelho Ferreira, coloco-me disposio para quaisquer esclarecimento relacionado ao projeto de pesquisa nos telefones (73) 8812-9972 e 3680-5320 e caso haja dvidas quanto aos aspectos ticos do projeto de pesquisa contactar o Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho Faculdade de Medicina nos telefones (21) 2562-2480 ou 2562-2481.

Pesquisador Responsvel Telefone para contato: (73) 8812-9972

Vitria Solange Coelho Ferreira

Eu, ________________________________________, RG n _______,

Aceito participar das atividades da pesquisa: Processo de trabalho do ACS e suas Valises Tecnolgicas. Fui devidamente informado que responderei a entrevista que ser gravada (udio e vdeo), como tambm, serei observado no domiclio das famlias que acompanho, na unidade sade da famlia que estou vinculado e na microrea do territrio onde trabalho. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade, e que
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os resultados deste estudo sero tornados pblicos, e ser assegurado o anonimato e sigilo quanto identidade dos sujeitos do estudo. Local e data: Itabuna, ____/____/_____
Assinatura

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APNDICE B

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO PROGRAMA DE PS-GRADUAO DE MEDICINA DOUTORADO DA CLNICA MDICA MICROPOLTICA DO TRABALHO E PRODUO DO CUIDADO

PREPARO E PLANEJAMENTO DO GRUPO FOCAL Preparo do Ambiente Checar o local onde ser realizada a tcnica, quanto: a privacidade, conforto, condies de iluminao, estar livre de interferncias sonoras, ser de fcil acesso para os participantes, ser ventilado e ambiente neutro; Checar material: som, CD com a msica, DVD, filmadora, copos, caf, gua, adoante, papel higinico, tesoura, estabilizador, benjamim, extenso, lmpadas, note book, dirio de campo, gravadores, cpia do impresso, da identificao dos colaboradores e termo de consentimento, saco de lixo, biscoitos, crachs, hidrocores, toalha de mesa, refrigerante e lanche e chocolate. Providenciar o arranjo dos assentos de forma a promover a participao de todos, a interao face a face, distncias iguais entre todas e dentro do mesmo campo de viso. Evitar que moderador(M) e pesquisadores observadores (PO) fiquem um ao lado do outro a distribuio foi prevista de seguinte forma tendo M como referncia: o PO1 ficar em frente de M e observar prioritariamente M e colaborador 1 (C1) que est a esquerda de M; o PO2 sentar entre os colaborador 3 e 4 e observar prioritariamente colaboradores 5, 6 e 7 e PO3 sentar a direita entre os

colaboradores 6 e 7 e observar prioritariamente colaboradores 1, 2 e 3 como no desenho abaixo.

M C5 C6 PO2 C7 PO1 C4 PO3 C1 C2 C3

Papel do Moderador Abrir a discusso e postura de acolhimento; Acolher posies contrrias de maneira respeitosa; Ter conscincia de suas intervenes verbais e no-verbais Manter o grupo em interao (60 a 90 minutos) a fim de obter dado acerca do tema da pesquisa; Est comprometido com as premissas do referencial terico. Ter conhecimento especializado no tema de estudo Habilidade para escutar os colaboradores medida que a apresentao dos colaboradores forem sendo feitas tomar nota dos nomes e das posies na sala; Encorajar ativamente todos os colaboradores a falar e a responder aos comentrios e observaes dos outros membros do grupo. Sempre que algum fizer um comentrio procurar saber o que os outros pensam sobre o assunto; Papel do Pesquisador Observador
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Fundamental para validar a investigao que utiliza grupo focal; Analisar a rede de interaes presente durante o processo grupal; Apontar reaes do moderador com relao ao grupo, suas dificuldades e limitaes; Ter posio menos ativa; Realizar registro de comunicaes no-verbais, linguagem, atitudes,

preocupaes e ordem de respostas que seja considerada importante; Viabilizar a discusso aps trmino do grupo com o moderador. Fases do Grupo Focal Introduo (abertura) Estabelecer dilogo com o grupo, se apresentando; Fazer uma breve introduo com objetivo de tranqilizar e estabelecer contratualidades; Explica os objetivos do grupo focal; Assegura para os participantes que no existem opinies corretas, que opinies contrrias so bem vindas; No h interesse em nenhuma uma opinio em particular; Solicita que fale um de cada vez sendo permitido intervir na fala do outro; Pede-se a permisso para gravao em udio e vdeo. Distribuio dos crachs identificando cada colaborador, moderador e observadores. Preparao

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Convida os participantes a se apresentarem dizendo o nome (tcnicas de dinmica de grupo) e expectativa. Ao final de cada apresentao agradecer as contribuies; Tem como objetivo estabelecer uma boa relao entre os participantes; O moderador deve fazer a transio de uma fase para outra de forma fluda, sem rompimentos bruscos; Ao seu final os colaboradores devem estar interagindo e comeando a se organizar em torno da temtica; Discusso em Grupo Passagem progressiva para questes mais especficas; Passa-se de questes mais concretas para mais abstratas; O Objetivo se aproxima do objetivo da pesquisa; Observar as atitudes associadas aos comportamentos Observar a linguagem e emoes associadas temtica tratada; Estar atento aos desvios do tema; essencial a investigao em profundidade; Recorrer as tcnicas que aprofunde a discusso como: repetir a afirmao do ACS de forma interrogativa, vc comeo a dizer..., o que vc acha que os outros pensam?, Pode me dar um exemplo? No pressupe busca de consensos; Inserir perguntas no previstas desde quando contribua para elucidao do tema proposto. Frases de Efeito para Manter a Discusso: tema interessante para objetivos da pesquisa
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Repetir a afirmao de forma interrogativa. Voc comeou a dizer () O que voc acha que os outros pensam? Quando voc diz X, o que voc quer dizer com isto? Por que isto assim? Eu estava interessado no seu ponto de vista, isto est de acordo com sua experincia? (fazer os participantes reagirem uns aos outros) E voc pensa que isto uma coisa boa ou ruim (afirmao factual) Ento voc disse que no gosta disto, o que isso?, por que? Nos casos de afirmaes gerais pedir um exemplo dela e a seguir dizer esse um bom exemplo, pode, tambm, citar outros? esse um caso tpico, que acontece em geral? Poderia falar algo mais sobre isso? O que faz voc pensar e sentir assim? E isso importante para voc? Como isso? Na sua experincia () Poderia dar um exemplo especfico disso? Como descreveria isso para algum que no conhece tal situao? Ns discutimos diversas coisas interessantes, h alguma coisa que ns no discutimos? H algo mais que voc gostaria de dizer? Encerramento do grupo Expor de maneira sinttica a discusso promovida pelo grupo; Esclarecer dvidas que ficaram pendentes; No inferir juzos de valor ao resumir posicionamentos contrrios no grupo; Identificar com o grupo temas principais, consolidar sentimentos do grupo acerca de alguma questo especfica;
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Identificar diferenas principais. Questes posteriores avaliao do grupo Envolve anlise de implicaes do moderador em relao a pesquisa e ao grupo; Avaliar se a experincia do grupo pode ser comparada a de outros qd existe mais de um grupo; Se o temrio e a moderao foram adequados. Ao Posterior Na avaliao dos resultados obtidos essa fase visa verificar se a necessidades de informaes foram satisfeitas; Se existente necessidade da realizao de mais sesses ou se deveramos utilizar outro grupo; Se o temrio precisa ser revisto Se necessrio um aprofundamento maior. Envolve anlise de implicaes do moderador em relao a pesquisa e ao grupo; Avaliar se a experincia do grupo pode ser comparada a de outros qd existe mais de um grupo; Se o temrio e a moderao foram adequados.

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APNDICE C

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO PROGRAMA DE PS-GRADUAO DE MEDICINA DOUTORADO EM CLNICA MDICA MICROPOLTICA DO TRABALHO E PRODUO DO CUIDADO

ROTEIRO TEMTICO DO GRUPO FOCAL 1. Processo de Trabalho do ACS O que vocs pensam sobre o trabalho em sade?Que palavras ou frases vm cabea de vocs quando nos referimos a este assunto? Fale sobre seu trabalho no domiclio e no territrio. Como voc o desenvolve do seu dia a dia; Quais as aes e atividades que desenvolvem? Na realizao do seu trabalho quais os recursos (materiais, instrumentos, capacitaes, transporte, infra-estrutura) que voc utiliza para cuidar das famlias. Quais as facilidades e dificuldades para o desenvolvimento de suas atividades no domiclio? Comente um pouco sobre sua relao com a famlia no espao intradomiciliar em seu cotidiano de trabalho. Como isso se d? Voc poderia dar um exemplo? Vocs poderiam falar algo sobre a participao da comunidade na organizao dos servios no PSF. Como isso se d? Existem canais formais de dilogo estabelecido entre as famlias e comunidade com a ESF. Fale mais sobre isso. 2. Processo de trabalho do ACS e da ESF

O que significa para vocs trabalharem em equipe? Quais as facilidades e dificuldades advindas desse trabalho? Vocs poderiam dar um exemplo? Quais as facilidades e dificuldades referentes s relaes que estabelece com a equipe? Como voc descreveria o processo de tomada de deciso na equipe? Comente sobre isso. De que forma a equipe conduz os problemas e dificuldades detectados nas famlias e encaminhados por vocs? Como se d a construo de estratgias para resolv-los? Falem sobre seu trabalho na unidade descrevendo como se do as contratualidades, as negociaes e pactuaes entre a equipe e vocs e deles com a comunidade? Descreva como isso se estabelecem essas relaes interpessoais entre vocs e a equipe? Vocs participam das decises? Vocs so ouvidos? Suas demandas (solicitaes) so atendidas? Quais as facilidades e dificuldades para o desenvolvimento de suas atividades na unidade?

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APNDICE D UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO PROGRAMA DE PS-GRADUAO DE MEDICINA DOUTORADO EM CLNICA MDICA MICROPOLTICA DO TRABALHO E PRODUO DO CUIDADO

ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA Trabalho do ACS: 1. O que voc faz na Unidade de Sade? Fale um pouco sobre isso (seu trabalho na unidade). 2. Fale sobre o seu trabalho junto Comunidade no domiclio e na unidade? Descreve como seu dia a dia de trabalho. Voc poderia descrever as atividades que realiza com as famlias que voc

acompanha? Vc poderia descrever a forma como voc realiza essas atividades? Qual a finalidade pretendida por voc com a realizao dessas atividades?

Ou seja, por que voc realiza essas atividades? O que espera alcanar com ela? Faz orientao Gestante, ao hipertenso, ao diabetico, pr-natal,? Faz agendamento Individual e/ou em Grupo para Gestante, hipertenso,

diabetico, e outros? Faz encaminhamentos? Em que situaes? Fale sobre as aes de promoo/educao sade realizadas por voc para estimular o autocuidado das pessoas que acompanha?

Individual e coletiva acerca de gua tratada, gua filtrada ou fervida,

ambiente domstico, destinao do lixo, fossa, violncia, imunizao, vigilncia epidemiolgica, fossa, banheiro, verifica o Carto de Vacina e de hipertenso? etc. Incentivo a participao popular (controle social), mobilizao social Outras... 3. Que recursos vocs utilizam para realizar o seu trabalho na unidade e domiclio? Materiais (didtico, impressos, uniforme, bon, etc) Instrumentos (balana, muchila, caneta, prancheta, etc) Transporte (nibus, cavalo, bicicleta, etc)

4. Comente sobre as suas condies de trabalho. Que aspectos dificultam ou facilitam seu trabalho? 5. Participou de algum programa de capacitao no PSF? Quais? 6. Como ocorre a participao da populao na organizao da unidade? Impresses acerca da Acessibilidade dos usurios: 1. Como se d o acesso do usurio ao atendimento na USF? a. Agendados. b. No agendados. c. Outros servios da USF. d. Como se d o atendimento da populao fora da rea de abrangncia da USF?

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e. O que dificulta o acesso das famlias unidade? Verificar dispositivos racionalizadores (fila, ficha, triagem, cota, etc...), burocrticos como a relao das equipes e/ou profissionais com a populao da rea de abrangncia e fora dela. 2. Como se d o acesso aos exames preconizados pelo protocolo da SMS ou MS para o pr-natal, hipertensos, diabticos e hansenianos? 3. Como se d o acesso as consultas especializadas em cardiologia, oftalmologia, neurologia, psiquiatria? H fila de espera para desses exames ? Em caso positivo, quanto tempo? 4. Como se d o acesso aos exames especializados de alta e mdia complexidade (ECG EEG, US, Raios-X, endoscpias, cintilografia, urografia excretora)? H fila de espera para desses exames ? Em caso positivo, quanto tempo? 5. Como se d o acesso a medicamentos, (farmcia bsica e outros) quando necessrios? 6. Quais os principais motivos que levam a populao a procurar esta USF? 7. Quais os problemas de funcionamento desta USF que dificultam o atendimento populao? 8. Quais as dificuldades que vocs encontram para realizao do seu trabalho na unidade e no domiclio? Integralidade do Cuidado a Gestante Projeto Teraputico Cuidador: 1. Como o acesso da gestante ao pr-natal? 2. Voc sabe o nmero de consultas ao pr-natal que a unidade garante gestante? a. Mdico.
300

b. Enfermeira. 3. Voc sabe quais so os encaminhamentos feitos quando a gestante de risco? Como se trata o pr-natal de risco? 4. Existem aes de promoo/educao sade realizadas com a gestante, para estimular o autocuidado e os cuidados com o RN? a. Individual (verifica se a consulta est em dias) b. Coletiva. c. Orientaes ao aleitamento materno. d. Outras... 5. Como ocorre o encaminhamento nas intercorrncias durante o perodo de prnatal? 6. Como a ateno ao parto? a. H um hospital de referncia para o parto e este de conhecimento da gestante? b. O mdico que faz o parto o mesmo que acompanhou o pr-natal? c. O parto tem acompanhamento de pediatra? d. O hospital tem leito de neonatologia (cuidados semi-intensivos)? e. O hospital conta com alojamento conjunto? f. O servio conta com acompanhamento ps-internao para crianas que necessitam (follow up)? g. H banco de leite disponvel? h. Qual a taxa de cesariana? [dados secundrios] 7. 8. Onde so feitas as imunizaes do RN? As imunizaes atendem s normas do PNI? a. Criana.
301

b. Gestante. 9. Onde e quando realizado o teste do pezinho?

10. A USF desenvolve as aes de ateno integral sade da criana e/ou AIDIPI? Quais? 11. Com que periodicidade a criana realiza o ACD na USF? 12. feito acompanhamento nutricional s gestantes, crianas? Em caso de intercorrncias, h doao de alimentos ou equivalente (bolsa alimentao, bolsa famlia, fome zero, etc.). 13. So realizadas visitas domiciliares? a. gestante? b. purpera? c. Ao RN? No Puerprio [ps parto] Quais as orientaes que voc realiza a purpera? Orienta sobre as vacinas, o aleitamento, cuidados com RN, teste pezinho? Faz busca ativa de RN, quando este no comparece a USF?

Trabalho em equipe 1. Fale sobre seu trabalho com a ESF? 2. Quais as facilidades e dificuldades decorrentes das relaes que se estabelecem com a equipe? 3. Como voc descreveria o processo de tomada de deciso na equipe? Comente sobre isso.

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4. De que forma a equipe conduz os problemas e dificuldades detectados nas famlias e encaminhados por vocs? A busca de soluo se d de forma conjunta ou individual? 5. Em seu trabalho na unidade como se do as contratualidades (acordos), as negociaes e pactuaes entre a equipe e vocs e deles com a comunidade? Descreva como isso ocorre em seu dia a dia de trabalho? 6. Vocs participam das decises? Vocs so ouvidos? Suas demandas (solicitaes) so atendidas? 7. Quais as facilidades e dificuldades para o desenvolvimento de suas atividades na unidade e domiclio?

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APNDICE E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO PROGRAMA DE PS-GRADUAO DE MEDICINA DOUTORADO EM CLNICA MDICA MICROPOLTICA DO TRABALHO E PRODUO DO CUIDADO

ROTEIRO DA OBSERVAO DIRETA 1. Observao da Produo do Cuidado a Famlia no Domiclio Como aborda a famlia; As aes e atividades esto voltadas para a famlia ou grupo especfico; Ao desenvolver suas aes utiliza uma abordagem mais relacional, se preocupa e se responsabiliza com os problemas da famlia, busca solues, faz encaminhamentos e educao em sade, criativo; Forma como resolve os problemas das famlias no domiclio, estimula o autocuidado e autonomiza os sujeitos?. H espao de fala para famlia durante o atendimento? H espao de escuta qualificada119 do ACS durante a prestao do cuidado s familias no domiclio? Em caso positivo, como o ACS trata as questes que a famlia traz? Facilidades e dificuldades para desenvolver suas atividades dirias. Que tipos de perguntas/falas as famlias fazem com mais freqncia? Perguntas tcnicas.

119

A escuta qualificada aquela onde se percebe que o ACS considerou relevante o

problema que a famlia trouxe (seja ele qual for) e se esforou para dar uma resposta satisfatria; encaminha a questo para ESF.

Fala da sua condio de vida. Fala do seu estado de sade. Fala da sua relaes com a ESF, etc... A questo da participao social, do sujeito social, verificada entre

as famlias e/ou tratada pelas mesmas? Tentar observar o sentimento das famlias durante o atendimento. Satisfeitos. No satisfeitos. Indiferentes e outros.

2. Observao do Processo de trabalho do ACS Aes/atividades que realiza no domiclio? Faz orientao a gestante, ao hipertenso, ao diabetico, idoso,

adolescente? Orienta sobre as vacinas? Orienta sobre aleitamento, cuidados com RN, teste pezinho? Faz busca ativa de RN, quando este no comparece a USF?

Faz agendamento Individual e/ou em Grupo para Gestante,

hipertenso, diabetico, e outros? Verifica o Carto de Vacina e de hipertenso? Faz

encaminhamentos? Em que situaes? Verifica se a consulta de pr-natal est em dia? Fale sobre as aes de promoo/educao sade realizadas por

voc para estimular o autocuidado e autonomizao das pessoas que acompanha?

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Individual. Coletiva. Incentivo a participao popular (controle social), mobilizao

social Outras...

Cuidados de higiene que verifica em sua rotina? gua tratada? gua filtrada ou fervida? Ambiente domstico? Destinao do lixo. Fossa, Banheiro, etc.

Tecnologias mais utilizadas para produzir cuidado s famlias Saberes e prticas utilizadas na produo do cuidado s famlias; Segue uma programao a priori, ou seja, fica preso ao cronograma de atividade ou tem flexibilidade;

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APNDICE F Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC) Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) Departamento de Cincias da Sade Ncleo de Sade Coletiva PROJETO DE PESQUISA PROCESSO DE TRABALHO DOS AGENTES COMUNITRIOS DE SADE: ANALISANDO A PRODUO DO CUIDADO120 I Oficina de Capacitao para o Agente Comunitrio de Sade Gerenciando a Produo do Cuidado s Famlias
LOCAL Ncleo de Sade Coletiva DATA 03/08/2007

Facilitadora: Vitria Solange Coelho Ferreira

O Agente Comunitrio de Sade (ACS) e o seu modo de andar a vida.

OBJETIVOS Realizar dinmica interativa Refletir sobre a prtica do ACS como forma de contribuir para compreenso de seu perfil; Discutir acerca das habilidades e competncias necessrias ao ACS para produzir o cuidado s famlias em sua microrea de atua; Conhecer o que pensa o ACS sobre si, a equipe de sade da famlia (ESF) e a comunidade, sobre o que tem conhecimento, sobre o que lhe deixa indeciso na realizao de suas atividades e como se sente no cotidiano do seu trabalho Estimular a discusso sobre relaes interpessoais articulando com a dinmica apresenta. Identificar aspectos que apontem a importncia da utilizao desta ferramenta em determinados modos de produzir o cuidado. Descrever os problemas e desafios decorrentes da forma como nos relacionamos
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As oficinas foram um produto do projeto de pesquisa Processo de Trabalho do ACS: analisando a produo do cuidado e os resultados das mesmas serviram como fonte de dados para a presente investigao.

com as pessoas e a produo do cuidado.. Discutir e pactuar a metodologia das oficinas.

Para alcanar esses objetivos o ACS dever ser capaz: Expor o que pensa acerca de cada objetivo iniciando com a realizao da dinmica . Realizar a dinmica e refletir sobre o seu significado para o ACS no cotidiano do seu processo de trabalho; Trazer para discusso o que ser ACS no seu cotidiano de trabalho; Referir as temticas que gostaria de discutir levando em considerao as duas dimenses de seu perfil: tcnico-assistencial e poltico-social; Articular a dinmica realizada e as discusses ocorridas acerca da temtica sobre relaes interpessoais; Realizar alguns questionamentos que possibilitem articular ou no os contedos acerca de relaes interpessoais e a produo de um certo modo de cuidar Descrever o projeto teraputico pensado para implementar as atividades educativas voltadas para fortalecimento das relaes interpessoais.

Abordagens Iniciais Quem eu sou e o que fao? O que eu sei e o que gostaria de saber? O que mim deixa indeciso? Como me sinto frente a vida e meu trabalho?

Como eu vejo a USF?

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Como eu vejo a comunidade?

Como a Comunidade me v?

Com quem me relaciono para desenvolver as minhas atividades no cotidiano de trabalho? Como abordo a famlia ao chegar ao domiclio para desenvolver minhas aes cotidianas?

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