Anlise morfolgica de leses orais realcionadas ao HPV

Morphological analysis of oral HPV lesions

Luciana Andrade Gama Da SilvaI Marta Rabello PivaII Thiago de Santana SantosIII Paulo Ricardo Saquete Martins FilhoIV Jackson Santos LoboV

Recebido em 13/04/2009 Aprovado em 17/06/2009

RESUMO O objetivo deste estudo foi o de avaliar as leses orais associadas ao HPV atravs da percepo de coilcitos nas camadas epiteliais, por intermdio da anlise morfolgica. Foram estudados 104 espcimes corados por Hematoxilina-Eosina, dissociados das demais leses orais encontradas pela presena de revestimento epitelial. Dentre as leses avaliadas, 96 (92,30%) apresentaram coilcitos, sem, no entanto, existir correlao com idade e sexo dos pacientes, localizao na cavidade oral e diagnstico histopatolgico das leses. Este estudo, portanto, demonstrou que essa infeco viral est cada vez mais abrangente em nossa populao e enfatiza a importncia do diagnstico histopatolgico para deteco da coilocitose, sugerindo exames mais precisos para um diagnstico concreto da confirmao e tipagem viral, visando a um maior acompanhamento das de alto risco de transformao maligna e conseqentemente a preveno do Cncer Oral. Descritores: Papiloma/diagnstico. Infeces por Papillomavirus. Neoplasias Bucais. ABSTRACT The purpose of this study was to evaluate oral HPV lesions detected by the presence of koilocytosis in the epithelium layers using morphological analysis. On hundred and four species stained with Hematoxilin-Eosin were studied and dissociated from the other oral lesions found by the presence of epithelium. Of the 104 lesions, 96 (92.30%) presented koilocytosis. Age, gender, HPV location in the oral cavity and the histolopathological diagnosis of the lesions were not related to the presence of koilocytosis. It may be concluded that viral infection is widely disseminated in the population of this region of Brazil and that histopathological diagnosis for the detection of koilocytosis is extremely important.. The study suggests more accurate ways of determining the viral group involved with the aim of providing a greater follow-up of cases with a high risk of undergoing a malignant transformation, resulting in better prevention of oral cncer. Keywords: Papilloma/diagnosis. Papillomavirus Infections. Mouth Neoplasms. INTRODUO O cncer bucal est entre os 10 cnceres de maior incidncia em todo o mundo. Dentre os fatores etiolgicos relacionados ao seu desenvolvimento, o HPV merece grande enfoque por estar presente em mais de 90% dos tumores cervicais, devido semelhana existente entre as mucosas oral e genital e pelo fato de ambas serem alvos frequentes de processos traumticos1-5.

Curso de Especializao em Sade Coletiva, Sindicato de Cirurgies-Dentistas de Sergipe (SINODONTO), Aracaju/Brasil. PhD. Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (DOD/UFS), Aracaju/Brasil. III Aluno da especializao em Implantodontia da Associao Brasileira de Odontologia de Pernambuco (ABO/PE), Recife/Brasil. IV Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju/Brasil. V Mestre em Clnica Odontolgica Integrada pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/Brasil.
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ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.10, n.1, p. 81-88, jan./mar. 2010

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Mais de 100 tipos de HPV foram identificados, sendo 24 destes relacionados cavidade oral. Dentre as leses que apresentam o HPV como fator etiolgico, esto a verruga vulgar, o condiloma acuminado, o papiloma escamoso oral e a hiperplasia epitelial focal. Porm, outras patologias j foram associadas ao HPV, como fibromas, lquens planos, leucoplasias, eritroplasias e at carcinomas
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xilina-eosina, pertencentes ao Servio de Anatomia Patolgica da Disciplina de Patologia Oral do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Sergipe, em Aracaju-SE, no perodo de janeiro de 2002 a julho de 2004. De acordo com o critrio de incluso do estudo, apresentarem revestimento epitelial, foram utilizadas 104 lminas (analisadas microscopia de luz) na amostra final. As leses avaliadas foram classificadas de acordo com a idade, sexo, presena ou no de coilocitose, localizao das leses na cavidade oral e seu diagnstico histopatolgico. Em relao idade, os casos foram divididos em 5 grupos: grupo I (pacientes com idade de 0-20 anos), grupo II (pacientes com idade de 21-40 anos); grupo III (com idade entre 41-60 anos), grupo IV (pacientes com idade superior a 60 anos) e grupo V (pacientes sem idade referida). As leses com coilocitose foram separadas em leses infectadas (todas as leses que apresentavam coilcitos) e leses induzidas (leses orais que apresentam o HPV como fator etiolgico). Foram avaliadas, tambm, de acordo com a quantidade e distribuio de coilcitos nas camadas epiteliais (1/3 superior, 1/3 inferior e por todo o epitlio). As variveis sexo e coilocitose foram utilizadas no teste exato de Fisher. Em relao s variveis idade e coilocitose e localizao da leso e coilocitose, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. Adotou-se nos testes um nvel de confiana de 95% (p < 0,05), o que foi considerado como sendo significante. RESULTADOS Dentre as 104 leses em que foi avaliada a presena de coilcitos, 96 (92,31%) delas apresentaram coilocitose, e, em apenas 8 (7,69%), no foram observados coilcitos [2 fenmenos de reteno de muco (FRM), 1 displasia, 1 inflamao crnica granulomatosa (ICG), 1 carcinoma, 1 fibroma e 2 granulomas piognicos (GP)] (Tabela 1).

Seu papel nas leses pr-malignas e malignas na cavidade oral ainda controverso, com prevalncia variando de 0-100% em diversos estudos, de acordo, principalmente, com variaes no tamanho da amostra, populao estudada e sensibilidade das tcnicas empregadas5,15. Por isso faz-se necessrio; portanto, o diagnstico inicial que deve se basear isoladamente na presena de coilocitose como tambm o efeito citoptico principal e mais comum da infeco viral, particularmente pelo HPV. Apesar da atipia coilocittica no confirmar a presena ou a tipagem viral, traz fortes indcios de a prevalncia do papilomavrus humano, necessitando de exames mais precisos para o diagnstico definitivo dessa infeco e dos tipos virais, consequentemente, determinao do risco de cancerizao dessas leses5,16-18. Tendo em vista o grande nmero de leses com alteraes morfolgicas (coilcitos) que sugerem infeco por HPV no Servio de Anatomia Patolgica do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe, o presente estudo utilizou-se da deteco da coilocitose para avaliar a incidncia e localizao dessas leses orais que esto relacionadas ao HPV, observando-se a quantidade e distribuio dos coilcitos no epitlio, os tipos de leses associadas assim como a idade e sexo dos pacientes que apresentavam tal achado citoptico. METODOLOGIA A amostra inicial foi de 200 lminas confeccionadas com espcimes obtidos atravs da bipsia de leses da cavidade oral e coradas pela tcnica da hemato-

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SILVA, ET AL. Tabela 1 - Relao entre localizao da leso e coilocitose. LOCAL COILOCITOSE SIM Linha % Col % NO Linha % Col % TOTAL Linha % Col % GENGIVA 15 15,6 88,2 2 25,0 11,8 17 16,3 100,0 LBIO LNGUA 15 15,6 88,2 2 25,0 11,8 17 16,3 100,0 15 15,6 93,8 1 12,5 6,3 16 15,4 100,0 MUCOSA JUGAL PALATO 13 13,5 86,7 2 25,0 13,3 15 14,4 100,0 8 8,3 88,9 1 12,5 11,1 9 8,7 100,0 DIVERSOS INDEFINIDO 9 9,4 100,0 0 0,0 0,0 9 8,7 100,0 21 21,9 100,0 0 0,0 0,0 21 20,2 100,0 100,0 7,7 104 100,0 100,0 TOTAL 96 100,0 92,3

Fonte: Servio de Anatomia Patolgica da Disciplina de Patologia Oral do Hospital Universitrio da Faculdade de Odontologia da UFS, em Aracaju-SE.

Avaliando as variveis sexo e presena ou no de coilcitos atravs do teste exato de Fisher, encontramos p>0,05 (0,65), concluindo que no h significncia estatstica entre as variveis utilizadas (Quadro 1). Em relao variante relacionada idade, o grupo I apresentou 11 (91,66%) das 12 leses com coilocitose. No grupo II, em 27 (90%) das 30 leses, foi evidenciada a presena de coilcitos. No grupo III, 29 (90,62%) das 32 leses apresentaram coilocitose. No grupo IV, participaram 18 leses, das quais 17 (94,44%) continham coilocitose. No grupo V encontravam-se 12 pacientes, com todas as leses apresentando coilocitose , sem a idade referida (Tabela 2, Quadros 2 e 3).
SEXO FEMININO MASCULINO COILOCITOSE SIM 36 60 NO 3 5

Tabela 2 - Relao entre faixa de idade e coilocitose. COILOCITOSE FAIXA DE IDADE DE 0-20 ANOS Linha % Col % DE 21-40 ANOS Linha % Col % DE 41-60 ANOS Linha % Col % ACIMA DE 60 ANOS Linha % Col % SEM IDADE REFERIDA Linha % Col % TOTAL Linha % Col % SIM 11 91,7 11,5 27 90,0 28,1 29 90,6 30,2 17 94,4 17,7 12 100,0 12,5 96 92,3 100,0 NO 1 8,3 12,5 3 10,0 37,5 3 9,4 37,5 1 5,6 12,5 0 0,0 0,0 8 7,7 TOTAL 12 100,0 11,5 30 100,0 28,8 32 100,0 30,8 18 100,0 17,3 12 100,0 11,5 104 100,0

100,0 100,0

Teste exato de Fisher: p=0,65 / p>0,05 Quadro 1 - Teste exato de Fisher (sexo x coilocitose). Fonte: Servio de Anatomia Patolgica da Disciplina de Patologia Oral do Hospital Universitrio da Faculdade de Odontologia da UFS, em Aracaju-SE. H de Kruskal-Wallis (equivalente ,8218 ao Qui-quadrado)= Graus de liberdade = Valor p= 1 0,3647

H de Kruskal-Wallis (equivalente 4,1213 ao Qui-quadrado)= Graus de liberdade = Valor p= 6 0,6603

Quadro 2 - Teste de duas amostras de Mann-Whitney/Wilcoxon (teste de Kruskal-Wallis para relao entre localizao da leso e coilocitose).

Quadro 3 - Teste de duas amostras de Mann-Whitney/ Wilcoxon (teste de Kruskal-Wallis para relao entre faixa de idade e coilocitose).

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O teste de Kruskal-Wallis foi realizado tanto para avaliar a relao entre as variveis coilocitose e localizao das leses na cavidade oral como a relao entre a faixa etria dos pacientes e a presena de coilcitos, encontrando para ambas p>0,05, concluindo que no h significncia estatstica entre faixa etria e coilocitose e localizao das leses avaliadas (Tabela 1). DISCUSSO A presena de HPV deve ser diagnosticada precocemente devido possibilidade de este vrus atuar em sinergismo com outros carcingenos orais, como o lcool, fumo e os traumas, paralelamente aos fatores genticos na promoo do cncer bucal. Ainda persiste a controvrsia sobre o verdadeiro papel dos tipos virais na carcinognese oral e so necessrios mais estudos para se permitir afirmar se a presena de HPVs de alto risco apenas oportunista ou se realmente est associada a outros fatores, agindo isoladamente ou em sinergismo no desenvolvimento de leses pr-malignas e malignas da cavidade oral
5,19-22

Acredita-se existir uma diferena entre leses causadas por HPV e leses, ou mesmo, tecido normal, infectados pelo papilomavrus humano. No primeiro caso, o HPV seria o fator etiolgico, e, nos demais, existe a infeco, porm o vrus estaria latente, no sendo responsvel pela leso em questo. No entanto, no se pode afastar a possibilidade de o mesmo vir a causar transformaes malignas nesse epitlio, caso a infeco seja por um HPV de alto risco. Em relao localizao dos coilcitos, alguns trabalhos afirmam que a coilocitose est geralmente presente nas camadas intermedirias e/ou mais superficiais do epitlio19,27,28. Os achados deste estudo esto de acordo com os encontrados no trabalho de Piva et al.5 que observaram os coilcitos distribudos por todo o epitlio na maioria dos casos. Para explicar tal achado, devemos entender a fisiopatologia do HPV, pois este mesmo infecta as clulas da camada basal, onde inicia sua replicao. Porm nas camadas superficiais que ele consegue formar partculas virais completas, abandonando a clula hospedeira. Durante esse processo, pode-se observar a coilocitose, ficando as partculas virais sob padro epissomal. Quando o vrus se torna integrado ao DNA da clula hospedeira, pode vir a causar transformaes celulares de malignizao da leso. Neste caso, a coilocitose fica menos evidente. Talvez isso explique a ausncia de coilcitos em muitas leses carcinomatosas de origem viral, sendo mais comum no epitlio adjacente leso. Alguns autores8,29 enfatizam que caractersticas histolgicas de induo do HPV (presena de coilcitos) so mais evidentes na verruga vulgar, condiloma acuminado e hiperplasia epitelial focal que em papilomas escamosos orais. Outros estudos, como o de Young e Min30 propem no haver correlao entre presena de DNA HPV e o grau de coilocitose. Em contrapartida, evidenciamos coilcitos em 100% dos casos de papiloma oral avaliados, distribudos por todas as camadas epiteliais e, na maioria das leses, em grande quanti-

de fundamental importncia conhecer as alteraes morfolgicas num epitlio infectado por um agente viral. O exame histopatolgico representa um dos passos iniciais para o diagnstico concreto das infeces por HPV. Neste exame, a caracterstica morfolgica principal e mais comum presente no revestimento epitelial a coilocitose e, isoladamente, ela sugere a etiologia viral. Este estudo baseou-se no diagnstico sugestivo de infeco por HPV apenas pela presena de coilcitos nas camadas epiteliais das leses analisadas microscopia de luz, concordando com vrios autores que afirmam ser a atipia coilocittica o efeito citoptico principal da infeco por HPV5,17,23. Outros autores sugerem que os achados morfolgicos, como a papilomatose e hiperqueratose, quando em conjunto, indicam uma possvel presena de HPV5,19,21,24-26. O presente estudo encontrou coilocitose em muitas leses, como fibromas e granulomas piognicos, que no apresentavam tais caractersticas.

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dade, sendo apenas observada quantidade moderada em dois dos 15 papilomas avaliados. O presente estudo encontrou coilocitose tanto em leses diagnosticadas como displasias (92,85%), que so consideradas leses pr-malignas, como em carcinomas (87.5%), demonstrando a necessidade de exames mais rigorosos para avaliar os tipos de HPVs envolvidos. Esses achados tm suporte no trabalho de zur Hausen e Villiers1 o qual afirma ser a transmisso do HPV efetivada pela presena de superfcies escarificadas ou maceradas, onde ao simples trauma, pode haver perda de continuidade epitelial com exposio do tecido conjuntivo subjacente, explicando o porqu da sua alta incidncia na cavidade oral e na genitlia. Deve-se, ento, ter cautela ao taxar a presena desse vrus como uma doena sexualmente transmissvel. Apesar de essa infeco tambm ser transmitida por via sexual, importante conhecer as vrias formas de transmisso da doena para melhor informar a populao em geral, pois o fato de ser classificada como uma doena sexualmente transmissvel gera uma srie de problemas sociais e dificuldade de diagnstico. Os achados desse estudo culminam na possibilidade de infeco por HPV em qualquer tipo de leso como tambm na mucosa normal, pois 96 (92,31%) das 104 leses estudadas apresentaram coilocitose, sendo necessrio, portanto, a tipificao atravs da PCR ou hibridizao in situ. Segundo Piva et al.5, 93,75% das leses orais com coilocitose, avaliadas pela tcnica da hibridizao in situ, foram positivas para o HPV de amplo espectro, demonstrando uma possibilidade de mudana no atual quadro epidemiolgico desta infeco. importante lembrar que nem todas as patologias tiveram o HPV como fator etiolgico, porm, sem a tipagem, no se pode afastar o risco de cancerizao dessas leses, embora existam controvrsias quanto participao do HPV nesse processo, j que tudo indica que ele seja coadjuvante e que a associao com os outros fatores no cncer cervical apresente uma maior eficcia.
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CONCLUSO No houve associao entre a presena de coilocitose e o tipo de leso, sua localizao na cavidade oral, idade e sexo do paciente, demonstrando-se que a infeco por HPV pode estar cada vez mais prevalente na populao e se enfatizando a necessidade da bipsia das leses de cabea e pescoo, possibilitando-se direcionar medidas preventivas e curativas relacionadas infeco pelo papilomavrus humano. Contudo, novos estudos podero esclarecer a possibilidade de cancerizao destas leses, porm a preocupao de divulgar esses achados iniciais a de alertar quanto remoo das leses associadas ao papilomavrus humano, pois tal procedimento no elimina a infeco do epitlio circunvizinho, causando, muitas vezes sua disseminao por inoculao local. Isso explica os cuidados necessrios com o sangramento, determinao da tipagem viral e acompanhamento do paciente.

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