Corticoterapia sistmica

Jos Vicente Rinaldi UNIFESP-EPM

Corticoide, a panaceia
Apolo

Asclpio ou Esculpio (deus da medicina)

Higeia (higiene)

Panaceia (pan = tudo; akos = remdio)

Usos dos Corticoides

Doenas alrgicas crnicas ou agudizaes Doenas reumatolgicas Doenas infecciosas Doenas oncolgicas/hematolgicas Doenas respiratrias Doenas neurolgicas Doenas autoimunes Doenas renais Outras

Anti-inflamatrios Hormonais (Corticoides)

Origem do cortisol
Ciclopentano peridrofenantreno

colesterol

Anti-inflamatrios Hormonais
Leso da clula

Liberao de fosfolipdeos Fosfolipase A2 Lipoxigenase LEUCOTRIENOS cido araquidnico Cicloxigenase

PROSTAGLANDINAS

edema broncoconstrio

edema vasodilatao dor febre

Ao imediata (segundos a minutos)

Ao tardia (horas)

Rhen. NEJM 353(16), 2005

Aes farmacolgicas
Metabolismo, equilbrio hodreletroltico e sistemas orgnicos Retroalimentao negativa sobe a adenohipfise (terapia de substituio) Anti-inflamatrio e imunossupressor (principal utilizao)

Damiani. Pediat (So Paulo) 6: 160-166, 1984

Ao sobre clulas inflamatrias

Menor sada de neutrfilos dos vasos sanguneos e reduo da atividade dos neutrfilos e macrfagos; Diminuio da ao dos linfcitos T auxiliares (Th) e proliferao clonal reduzida das clulas T, principalmente pela transcrio diminuda dos genes da IL-2 e do seu receptor; Diminuio da funo dos fibroblastos; Reduo da funo dos osteoblastos e maior atividade dos osteoclastos, com tendncia reabsoro ssea, osteopenia e osteoporose.
Damiani. Pediat (So Paulo) 6: 160-166, 1984

Ao sobre mediadores inflamatrios e imunes

Reduo da produo de prostanoides, por reduo da expresso da cicloxigenase tipo 2 (COX-2); Reduo da produo de citocinas por inibio de transcrio gnica: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL8, TNF-alfa e fatores de adeso celular; Reduo dos componentes do complemento; Reduo da produo de xido ntrico induzido; Menor liberao de histamina dos basfilos; Reduo da produo de IgG.

Damiani. Pediat (So Paulo) 6: 160-166, 1984

Estrutura / Potncia / Incio de ao

Incio de ao Metabolizao heptica

Potncia

Alteraes Moleculares Atividade Farmacolgica

Molcula do Cortisol - Hidrocortisona

Prednisona Metabolizao Heptica Prednisolona

Potncia Anti-inflamatria 4 x maior

Bula Meticorten

Fluorados

Potncia Anti-inflamatria 30 x maior

Damiani. Pediat (So Paulo) 6: 160-166, 1984

Corticoides Tpicos
Extremamente Potentes- classe 1 (diprop de betametasona 0,05% otimizado) Potentes - classe 2 e 3 (mometasona pomada, betametasona) Moderadamente Potentes classe 4 e 5 (mometasona creme) Pouco Potentes classe 6 (desonida) Menos Potentes classe 7 (dexametasona, hidrocortisona
J Am Acad Dermatol 2006; 54:1-15

Ao No Genmica X Genmica
Dexametasona (1,2) > Metilprednisolona (1,0) > Prednisolona (0,4) > Betametasona (0,2) Maior potncia para situaes clnicas mais emergentes (trauma raquimedular, mal asmtico) Os efeitos da ao no genmica devem ser aditivos aos da ao genmica (tardia)
Buttgereit F. Biochem Pharm 58, 1999

Classificao
Potncia
Baixa: cortisona (1) e hidrocortisona (0,8) Mdia: prednisona (4), prednisolona (4) e metilprednisolona (5) Alta: betametasona (30) e dexametasona (30)

Tempo de ao ( vida biolgica)

Curta: cortisona e hidrocortisona 8-12h Mdio: prednisona, prednisolona e metilprednisolona 18-36h Longo: betametasona e dexametasona 36-54h
Damiani. Pediat (So Paulo) 6: 160-166, 1984

Tabela de equivalncia
vida plasmt plasm ica Cortisona Hidrocortiso na Prednisolona Prednisona Metilpred Beta Dexa 90 90 200 200 200 300 300 vida biolgica biol 8 12 8 12 18 36 18 36 18 36 36 54 36 - 54 Afinidade pelo RGC 1 0,01 2,2 0,05 11,9 5,4 5,4 Potncia equivalent e 1 0,8 4 4 5 30 30 Incio de In ao (min) 100 100 60 80 120 120 Ao Mineraloc orticide ortic 1 0,8 0,8 0,8 0,5 0 0 Do crescimen to 1 0,8 5 5 7,5 80 Dose equivalent e 20 25 5 5 4 0,75 0,75

Goodman & Gilman. The pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill, New York, 1999 Miller WL, Tyrrell JB. Endocrinology and metabolism. New York: McGraw-Hill; 555711. Martindale. Micromedex, Formato eletrnico, 2005 (International Healthcare Series for Windows, v. 123) Ahmed SF et al. Clin Endocrinol, 57, 185 191 Damiani D et al. Pediat (S Paulo) 6: 160-166, 1984

Vias de Administrao
Oral Endovenosa Intramuscular Tpico nasal Inalatria Intra-articular Intralesional Pele Ocular Vaginal Auricular

sistmicos

tpicos

Eixo Hipotlamo Hipfise Adrenal (> potncia = > inibio do eixo)

Ritmo Circadiano do Cortisol

Damiani. Pediat (So Paulo) 6: 160-166, 1984

Horrio para administrao do corticoide

Dose nica de corticoide administrada s 15h
Reduo da queda percentual da VEF1 durante a noite e melhora da VEF1 s 4h da contagem de eosinfilos sanguneos s 8h e s 20h Diminuio da celularidade no lavado broncoalveolar

Estes parmetros no melhoraram com doses s 8h ou s 20h Administraes s 8h e s 20h foram semelhantes administrao nica s 15h
Beam WR et al. Am Rev Respir Dis. 1992;146(6):1524-30. Faria E. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2006; 29 (6): 256-262

Critrios de Escolha dos Corticoides

Doena a ser tratada Doena de base Condies do paciente Perfil de segurana do medicamento Tempo de uso

Usos Baixa potncia e curta durao Insuficincia adrenal Situaes de urgncia quando no h possibilidade de via oral

Damiani D, Kuperman H, Dichtchekenian V, Della Manna T, Setian N. Corticoterapia e suas repercusses: a relao custom-benefcio. Pediatria(So Paulo) 2001;1:71-82

Usos Mdia potncia e durao intermediria

Maioria das situaes clnicas Podem ser utilizados por via oral na maioria das situaes Prednisolona: intercambivel com a prednisona, com menores efeitos colaterais e mais rpido incio de ao

Damiani D, Kuperman H, Dichtchekenian V, Della Manna T, Setian N. Corticoterapia e suas repercusses: a relao custom-benefcio. Pediatria(So Paulo) 2001;1:71-82

Prednisolona x Agudizao de asma

Placebo X Prednisolona (1 mg/kg.dia) iniciado pelos pais para agudizao de asma em escolares. N = 230 crianas (5 12 anos) que tiveram 4 ou mais crises asmticas no ltimo ano
Crise considerada mais grave do que a anterior e/ou Sem melhora dos sintomas aps 6 a 8 horas, em uso de medicao de alvio

Sintomas diurnos: - 15% em relao ao placebo (p = 0,023) Sintomas noturnos: - 16% (p = 0,050) Menos idas a hospitais e pronto-socorros (p = 0,010) Menor absentesmo escolar (p = 0,045)
Vuillermin PJ. BMJ 2010 Mar 1;340:c843.

Prednisolona X Hospitalizaes por asma

Estudo duplo-cego, randomizado, da comparao entre prednisolona e placebo na exacerbao aguda de asma N = 259 (1 a 65 anos) Prednisolona + nebulizao com salbutamol X Placebo + nebulizao com salbutamol Taxa de hospitalizao: 42,01% com placebo X 26,42% com prednisolona Concluso: o uso da prednisolona aos primeiros sinais de exacerbao reduz a morbidade e a taxa de internaes
Mahakalkar SM et al. dian J Med Sci. 54(9):384-7; 2000.

Prednisolona x Infeces virais respiratrias

Estudo randomizado duplo-cego, controlado com placebo em crianas com infeco respiratria aguda no asmticas N = 230 crianas (6 a 35 meses) Prednisolona 2 mg/kg.dia 3 dias ou placebo O perodo mdio de estada hospitalar foi significantemente menor em pacientes em uso de prednisolona
Csonka P. J Pediatr 2003;143:725-30

Usos Alta potncia e longa durao

Edema cerebral (baixa reteno de Na+) Inibio do crescimento e aumento do ganho de peso 18x maior do que a prednisolona Ao no metabolismo sseo 9x maior do que a prednisolona Maior inibio do eixo HHA Uso restrito a situaes de maior gravidade
Damiani D, Kuperman H, Dichtchekenian V, Della Manna T, Setian N. Corticoterapia e suas repercusses: a relao custom-benefcio. Pediatria(So Paulo) 2001;1:71-82

Reaes adversas de curto prazo (mais comuns)

Oftalmolgicas: PIO SNC: alteraes do psiquismo Hematolgicas: depresso medular GI: lceras e gastrites CV: HAS

Reaes adversas de longo prazo Sndrome De Cushing

Cara de lua cheia Bochechas avermelhadas Escoriaes com equimoses Pele fina Musculatura pouco desenvolvida

Coxins gordurosos Abdmen pendular Estrias M cicatrizao das feridas

Retirada
Consequncias da retirada inadequada
Insuficincia adrenal secundria supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA) Sndrome de retirada ou deprivao dos corticides Reativao da doena de base

Pacientes de risco
Longa durao: dexametasona Tempo prolongado > 7-14 dias Dose alta: > 20-40 mg/dia (>1-2 mg/kg.dia) Mais doses dirias > risco

Dexametasona nasal
Alves C et al. J Pediatr (Rio J). 2008;84(3):192-202.

Retirada
Terapia aguda (< 7-14 dias)
Suspender corticoterapia de uma s vez sem necessidade de esquemas de reduo.

Terapia crnica sem doena de base

Substituir o corticide de ao prolongada ao intermediria ao curta. Modificar a posologia de doses dirias divididas para dose nica matinal. Passar de uso dirio para dias alternados.
Alves C et al. J Pediatr (Rio J). 2008;84(3):192-202.

Esquema de retirada dos corticides

Dose de prednisolona (fazer equivalncia para os demais corticides) >20mg/dia (1 mg/kg) Entre 10 e 20mg/dia (0,5-1,0 mg/kg) < 10mg/dia (< 0,5 mg/kg) Ritmo de retirada

da dose a cada 4 dias 2,5 mg por semana (0,125 mg/kg) 2,5 mg a cada 2 semanas (0,125 mg/kg)
Alves C et al. J Pediatr (Rio J). 2008;84(3):192-202.

Suplementao em situaes de estresse

Intensidade do estresse Exemplos de situaes de estresse Clnico Mnimo Imunizao, tosse, resfriado sem febre Cirrgico 2,5-3 mg/m2/dia enquanto 2,5durar o estresse. Parar a sulpementao a seguir sulpementa Extrao dentria simples, pequenas suturas, cirurgia sob anestesia local Extraes dentrias mltiplas, herniorrafia umbilical 7,5-12,5 mg/m2/dia. Parar 7,5a sulpementao a seguir sulpementa Suplementao Suplementa (prednisolona)

Leve

Vmitos e diarria leve, processo febril agudo, traumatismos leves Vmitos e diarria importantes, reduo da ingesto oral, infeces sistmicas, temperatura > 39 C, fratura, Parto Choque sptico, politraumatismo ou queimadura grave, mltiplas fraturas, infeces sistmicas graves

Moderado

12,5-20 mg/m2/dia. Parar a 12,5sulpementao a seguir sulpementa

Grave

Cirurgia cardaca, cirurgias de grande porte de outros rgos e sistemas

25-40 mg/m2/dia. Parar a 25sulpementao a seguir sulpementa

Alves C et al. J Pediatr (Rio J). 2008;84(3):192-202.

Cuidado com os genricos

Sukiennik R et al. Pediatria (So Paulo) 2006;28(3):175-83.

Sukiennik R et al. Pediatria (So Paulo) 2006;28(3):175-83.

Concluses
Usar, no abusar Escolher o CO mais conveniente para o paciente/doena
Reposio: baixa potncia, curta durao Situaes clnicas mais comuns: mdia potncia, durao intermediria
Prednisolona: melhor afinidade pelo RGC, menor metabolizao heptica, mais rpido incio de ao, menor interferncia com medicamentos e alimentos, pode ser dada em 1 ou 2 doses dirias, apresentao em gotas

Emergncias: alta potncia, longa durao

Usar pelo menor tempo possvel 7-14 dias: retirada gradual Sempre que possvel, usar a via oral Uso agudo: 1 tomada s 15h ou duas tomadas s 8 e s 20h Uso crnico: mimetizar o ciclo circadiano do cortisol (1 tomada s 8h, de preferncia em dias alternados) Usar corretamente melhora o prognstico e evita complicaes

Obrigado