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Alteraes do nvel e contedo da conscincia Coma e Estado Confusional Agudo

ALTERAES DO NVEL E CONTEDO DA CONSCINCIA COMA E ESTADO CONFUSIONAL AGUDO DOCUMENTOS BASE
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium [online]. Disponvel na Internet no endereo: http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/loadGuidelinePdf.aspx?file=DeliriumPG_05-15-06 Acessado em 16/06/09 Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2004. [online]. Disponvel na Internet no endereo: http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_2.aspx Acessado em 16/06/09 The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU). Training Manual[online]. Disponvel na Internet no endereo: http://www.icudelirium.org/delirium/training-pages/CAM-ICU%20trainingman.2005.pdf Acessado em 16/06/09 INTRODUO Coma definido ausncia completa ou quase-completa de resposta a estmulos, com impossibilidade de se induzir uma resposta propositada. Representa falncia global da funo cerebral. Existem muitas causas de coma, muitas delas reversveis. A responsabilidade do mdico cuidando de um paciente em coma garantir respirao e circulao, determinar a causa do coma e tratar apropriadamente as causas reversveis. O diagnstico inicial sobre o estado de conscincia de um paciente sindrmico e no etiolgico Independente da etiologia a presena de alterao da conscincia sempre indicativa de gravidade Dois componentes da conscincia devem ser analisados: o nvel (relacionado ao grau de alerta) e o contedo (relacionado a funes cognitivas e afetivas) O contedo relaciona-se funo do crtex cerebral sendo alterado por leses restritas a estas estruturas O nvel depende de projeo para todo o crtex oriundas do sistema reticular ativador ascendente (SARA) situado na poro posterior da transio pontomesenceflica AS CAUSAS GERAIS DE ALTERAES DA CONSCINCIA SO: Encefalopatias focais infratentoriais, que acometem diretamente o SARA (13%) Encefalopatias focais supratentoriais (20%) Encefalopatias difusas ou multifocais (65%) Situaes que mimetizam alteraes da conscincia (2%) A maior parte das encefalopatias difusas devida a causas metablicas ou intoxicaes Nas encefalopatias focais encontra-se uma doena intracraniana na maioria das vezes As excees so as seguintes:

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CAUSAS INTRACRANIANAS QUE SE APRESENTAM COMO ENCEFALOPATIA DIFUSA: Meningoencefalites Metstases cerebrais mltiplas Hemorragia subaracnidea Hipertenso intracraniana CAUSAS METABLICAS QUE PODEM MANIFESTAR-SE COM SINAIS LOCALIZATRIOS: Hipoglicemia Encefalopatia heptica Encefalopatia urmica ABORDAGEM INICIAL A avaliao do paciente comatoso deve ser idntica a qualquer outro paciente em atendimento de emergncia. A prioridade inclui ABC inicial, monitorizao, acesso venoso e oxignio. Manter estabilizao cervical quando no se pode afastar trauma. Vrios artigos sugerem a administrao emprica de tiamina, glicose e naloxona. No utilizamos esta rotina em nosso servio pelas seguintes razes: A indisponibilidade de tiamina injetvel no mercado brasileiro A possibilidade de realizao rpida da glicemia capilar A incidncia baixa de superdosagem por opiceos em nosso meio Uma detalhada histria deve ser obtida de familiares ou acompanhantes. Os pontos cruciais so os seguintes: Trauma craniano recente, mesmo leve Uso de drogas (incluindo lcool) atual ou anterior (pergunte por embalagens vazias de medicamentos) Histria de convulso, diabete, hipertenso, cirrose ou doenas neurolgicas prvias Comportamento e atividades antes do incio do coma (cefalia, confuso mental) e incio sbito ou gradual Obteno imediata de sinais vitais Monitorizao do ritmo cardaco para identificao e tratamento de arritmias potencialmente letais EXAMES COMPLEMENTARES Eletrlitos, escrias nitrogenadas, gasometria, oximetria de pulso, hemograma completo e EAS Tomografia no contrastada de crnio deve ser obtida em pacientes nos quais no se identifica uma causa metablica para o coma EXAME FSICO Procure especialmente por leses traumticas, doenas cardiopulmonares e meningismo

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EXAME NEUROLGICO
O paciente perde a conscincia por dois mecanismos principais: disfuno difusa do crtex cerebral ou leso do SARA, em vrias situaes por leso de ambas as estruturas. Os neurnios corticais so extremamente sensveis aos distrbios txico-metablicos, enquanto os neurnios do tronco cerebral so bastante resistentes a estes insultos. PUPILAS A alterao das pupilas um forte indcio de leso estrutural, exceto em algumas situaes. Dependendo do nvel anatmico da leso causadora do rebaixamento do nvel de conscincia encontram-se os seguintes padres pupilares (Figura 1) ANISOCORIA Na prtica um sinal inequvoco de leso estrutural. Ressalta-se a importncia de duas situaes clnicas: Herniao transtentorial lateral Apresenta-se clinicamente com midrase contralateral a hemiparesia, devendo ser interpretada como hipertenso intracraniana descompensada. conhecida como pupila uncal, pois geralmente a compresso do III par feita pelo uncus do lobo temporal herniado Aneurismas da artria comunicante posterior Pacientes com quadro de hemorragia subaracnidea e anisocoria por paralisia do III nervo geralmente albergam aneurisma destas artria em virtude da proximidade anatmica destas estruturas PUPILAS MITICAS COM REFLEXO FOTOMOTOR PRESENTE Ocorrem em duas situaes, nas encefalopatias metablicas e na disfuno dienceflica bilateral. Pode ocorrer este padro no idoso e no sono normal PUPILAS MDIAS E FIXAS Representam leso da poro ventral do mesencfalo PUPILA TECTAL Dilatadas e fixas mas apresentando flutuao de seu dimetro (hippus) e dilatado-se no reflexo clio-espinhal. Ocorre nas leses do tecto mesenceflico PUPILAS PONTINAS Extremamente miticas, mantendo o reflexo fotomotor, que geralmente difcil de ser avaliado. Ocorre nas leses da ponte. PUPILA UNCAL OU DO III NERVO Herniao transtentorial lateral MOVIMENTO OCULAR EXTRNSECO HORIZONTAL (MOE) Avalia leses dos ncleos do III e VI pares cranianos. O ncleo do III par est localizado no mesencfalo e o ncleo do VI par na ponte e so interligados pelo fascculo longitudinal medial. Esto, portanto localizados na mesma regio anatmica do SARA (Figura 2) De acordo com o MOE definem-se dois tipos de coma

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COMA COM MOVIMENTOS OCULARES PRESERVADOS Sugere integridade da transio pontomesenceflica. Est presente em leses focais supratentoriais ou em leses difusas ou multifocais COMA COM MOVIMENTOS OCULARES COMPROMETIDOS Sugere leses estruturais infratentoriais (leses de tronco) ou causas txicas, especialmente drogas hipntico-sedativas Existem duas sndromes relacionadas leso associada da via piramidal (hemiparesia contralateral leso) e desvios conjugados do olhar horizontal Sndrome de Foville Inferior Leso associada da Formao Reticular Paramediana Pontina (FRPP) causa desvio para o lado oposto leso o paciente olha para a hemiparesia. Sndrome de Foville Superior Leso associada da rea 8 de Brodmann causa desvio para o lado da leso o paciente olha para a leso. Desconjugada com abduo presente e aduo ausente Leso do fascculo longitudinal medial ou III nervo Desconjugada com abduo ausente e aduo presente Leso atingindo o VI par craniano Paralisia ocular Leso grave das vias no interior do tronco, comprometendo os ncleos do III e VI pares e o fascculo longitudinal media As plpebras em geral esto fechadas no paciente em coma. Coma com olhos abertos sugere leso aguda da ponte, geralmente vascular. PADRO MOTOR Padres de comportamento motor que sugerem nveis lesionais diferentes (Figura 4): Hemiparesia com comprometimento facial Envolvimento hemisfrico contralateral Hemiparesia com comprometimento facial e paratonia Envolvimento hemisfrico contralateral com herniao central incipiente ou leso frontal predominante Sinergismo postural flexor (decorticao) Indica leso supratentorial subcortical (tronco alto) Sinergismo postural extensor (descerebrao) Usualmente indica leso entre o ncleo rubro e o ncleo vestibular. Alguns casos de leso acima do ncleo rubro e at no diencfalo foram descritos. Resposta extensora de membros superiores com flacidez no membro inferior Sugere leso no tegmento pontino Flacidez e ausncia de resposta Indica leso pontina baixa ou bulbar

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PADRO RESPIRATRIO Atualmente no se valoriza tanto o padro respiratrio. Classicamente os padres so Cheynes-Stokes, hiperventilao neurognica central, respirao de Biot e apnia, de acordo com a altura da leso DEGENERAO ROSTRO-CAUDAL OU HERNIAO CENTRAL Este quadro, extremamente grave, ocorre quando o tronco cerebral comprimido para baixo em virtude de hipertenso intracraniana descompensada Na medida em que o tronco cerebral se desloca, sua irrigao tracionada e ocorre progressiva isquemia, a no ser que o quadro seja interrompido. identificada pelo surgimento de sinais de sofrimento de tronco cerebral em pacientes com leses supratentoriais graves Inicia-se com sinais de leso dienceflica, sendo a presena de paratonia um sinal de alerta. Posteriormente surge postura de decorticao Se o tratamento no iniciado ou ineficaz o quadro progride para sinais de leso mesenceflica, surgindo hiperventilao neurognica e postura de descerebrao. Gradualmente a isquemia vai atingindo reas mais baixas do tronco. Ocorre paralisia ocular e flacidez. Por fim a fase medular, irreversvel, apresenta-se com midrase fixa e apnia. PROGNSTICO As causas metablicas costumam ter melhor prognstico do que as causas estruturais de coma. A leso hipxico-isqumica tambm tem prognstico ruim Como regra geral, pacientes em coma no-traumtico que persistem inconscientes por mais de um ms tm pouca chance de recuperar a conscincia. Coma traumtico prolongado no implica necessariamente em prognstico ruim. Os achados neurolgicos so preditivos de resultado na leso hipxico-isqumica. Na avaliao inicial (6 horas ou mais aps incio do coma) a ausncia de reflexos pupilares associa-se a no-recuperao de funo independente. Pacientes sem reflexo crneo-palpebral aps o primeiro dia no recuperam a conscincia. Ausncia de resposta motora ou postura patolgica indicam pior prognstico neurolgico. O sinal de prognstico mais favorvel a emisso precoce de fala mesmo que incompreensvel. No primeiro dia os seguintes achados associam-se a 50% de chance de independncia: fala confusa ou inapropriada, movimentos oculares preservados, resposta culoceflica normal, obedincia a comandos. Em pacientes em coma traumtico com mais de 6 horas de durao, metade evolui para bito, 3% persistem vegetativos, 10% sobrevivem com grave seqela neurolgica, 17% sobrevivem com seqela neurolgica moderada e 22% tem boa recuperao. A profundidade do coma avaliada pela Escala de Coma de Glasgow, respostas pupilares, movimentos oculares e resposta motora na primeira semana aps a leso, bem como a idade do paciente, so os melhores preditores de resultado em 6 meses. Nenhuma medida at o momento disponvel para determinar com acurcia prognsticos individuais.

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FIGURA 1 PADRO PUPILAR NO PACIENTE COMATOSO

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FIGURA 2- MOE

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FIGURA 3- ALGORITMO

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FIGURA 4 - RESPOSTA MOTORA

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DELIRIUM SINONMIA Sndrome Mental Orgnica, Estado Confusional Agudo, Encefalopatia Aguda DEFINIES Representa uma forma de falncia cerebral aguda com o paciente alerta. As funes de alerta esto intactas, talvez hiperfuncionantes. A incidncia de delirium no bem conhecida. Estima-se que at 25% dos pacientes idosos internados apresentam um estado mental prejudicado. Pode representar a manifestao inicial de encefalopatia grave que evoluir para coma. CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS O delirium diagnosticado a partir de 4 critrios clnicos (Critrios A, B e C diagnosticam delirium e Critrio D diagnostica a etiologia) Critrio A Perturbao da conscincia (isto , reduo da clareza da conscincia em relao ao ambiente), com capacidade reduzida para focalizar, manter ou deslocar a ateno. As perguntas precisam ser repetidas porque a ateno do indivduo se dispersa, ou o indivduo pode perseverar na resposta a uma pergunta anterior, ao invs de deslocar adequadamente o foco de sua ateno. A pessoa se distrai facilmente com estmulos irrelevantes. Em vista desses problemas, pode ser difcil (ou impossvel) engaj-la em uma conversao. Critrio B Uma alterao na cognio (como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou o desenvolvimento de uma perturbao da percepo no melhor explicada por uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. Critrio C A perturbao desenvolve-se em um curto perodo de tempo e tende a apresentar flutuaes no decorrer do dia Detalhamento O comprometimento da memria evidente, acomete com maior freqncia a memria recente e pode ser testado pedindo-se que a pessoa memorize vrios objetos sem relao entre si ou uma frase curta e os repita aps alguns minutos de distrao. A desorientao habitualmente manifestada por desorientao temporal (por ex., pensa ser de manh no meio da noite) ou espacial (por ex., pensa estar em casa, no em um hospital). No delirium leve, a desorientao temporal pode ser o primeiro sintoma a aparecer. A desorientao autopsquica menos comum. A perturbao na linguagem pode se evidenciar como disnomia (isto , prejuzo na capacidade de nomear objetos) ou disgrafia (isto , prejuzo na capacidade de escrever). Em alguns casos, o discurso dispersivo e irrelevante; em outros, compulsivo e incoerente, com mudanas imprevisveis de assunto. O profissional pode ter dificuldade para avaliar alteraes na funo cognitiva, pois o indivduo pode mostrar-se desatento e incoerente. Sob essas circunstncias, til rever cuidadosamente a sua histria e obter informaes a partir de outros informantes, particularmente membros da famlia. As perturbaes na cognio podem incluir interpretaes errneas, iluses ou alucinaes. O bater de uma porta, por exemplo, pode ser interpretado pela pessoa como um tiro (interpretao incorreta); as dobras nas roupas de cama podem

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parecer-lhe objetos animados (iluso); ou o indivduo pode "ver" um grupo de pessoas pairando sobre a cama, quando na verdade no h ningum (alucinao). Embora as interpretaes sensoriais incorretas sejam habitualmente do tipo visual, elas podem afetar tambm outras modalidades sensoriais. As percepes errneas variam de simples e uniformes at altamente complexas. O indivduo pode ter uma convico delirante do carter de realidade das alucinaes e apresentar respostas emocionais e comportamentais congruentes com seu contedo. Durante a ronda hospitalar matinal, por exemplo, a pessoa pode mostrar-se coerente e cooperativa, mas noite pode insistir em arrancar o equipamento intravenoso e voltar casa dos pais j falecidos. CARACTERSTICAS E TRANSTORNOS ASSOCIADOS Freqentemente est associado a uma perturbao no ciclo de sono-viglia, a qual pode incluir sonolncia diurna ou agitao noturna e dificuldade para conciliar o sono. Em alguns casos, pode ocorrer uma inverso completa do ciclo de sono-viglia. Freqentemente acompanhado por perturbao no comportamento psicomotor. Muitos indivduos com delirium so inquietos ou hiperativos. As manifestaes de aumento da atividade psicomotora podem incluir tatear ou manusear as roupas de cama, tentar sair da cama quando isto inseguro ou inoportuno e movimentos sbitos. Por outro lado, o indivduo pode apresentar reduo da atividade psicomotora, com lentido e letargia que se assemelham ao estupor catatnico. A atividade psicomotora pode oscilar de um extremo a outro, no decorrer de um dia. Um comprometimento do julgamento pode interferir no tratamento mdico apropriado. O indivduo pode apresentar perturbaes emocionais tais como ansiedade, medo, depresso, irritabilidade, raiva, euforia e apatia. Podem ocorrer rpidas e imprevisveis mudanas de um estado emocional para outro, embora alguns indivduos com delirium tenham um tom emocional constante. O medo freqentemente acompanha alucinaes ameaadoras ou delrios transitrios. Caso o medo seja intenso, a pessoa pode atacar aos que falsamente percebe como ameaadores. Pode haver ferimentos por quedas do leito ou por tentativas de escapar quando conectado a equipamento intravenoso, tubos respiratrios, cateteres urinrios ou outros equipamentos mdicos. O estado emocional perturbado tambm pode manifestar-se por chamados, gritos, palavres, gemidos, resmungos ou outros sons. Esses comportamentos so especialmente prevalentes noite e sob condies nas quais a estimulao e os indicadores ambientais esto ausentes. Alm de achados laboratoriais caractersticos de condies mdicas gerais associadas ou etiolgicas (intoxicao ou estados de abstinncia), o EEG tipicamente anormal, mostrando lentificao generalizada ou atividade rpida. CARACTERSTICAS ESPECFICAS CULTURA, IDADE E AO GNERO As bagagens cultural e educacional devem ser levadas em considerao na determinao da capacidade mental do indivduo. Indivduos provenientes de certos contextos podem no estar familiarizados com as informaes usadas em certos testes de conhecimentos gerais (por ex., nomes de presidentes, conhecimentos geogrficos), memria (por ex., data de nascimento em culturas que rotineiramente no celebram aniversrios) e orientao (por ex., o senso de localizao e posicionamento pode ser conceitualizado diferentemente, em algumas culturas). As crianas podem ser mais suscetveis ao delirium do que os adultos, especialmente quando relacionado a doenas febris e certos medicamentos (por ex., anticolinrgicos). Em crianas, o delirium pode ser confundido com um comportamento no-cooperativo, e a obteno de sinais cognitivos distintivos pode ser difcil. Se a criana no consegue ser acalmada por figuras familiares, isto pode ser sugestivo de delirium. PREVALNCIA Em indivduos com mais de 65 anos hospitalizados por uma condio mdica geral, aproximadamente 10% apresentam delirium na admisso e outros 10 a 15% podem desenvolv-lo durante a hospitalizao.
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CURSO Os sintomas de delirium geralmente se desenvolvem em questo de horas ou dias, mas podem iniciar subitamente (por ex., aps um traumatismo craniano). Com mais freqncia, os sintomas isolados progridem para o delirium pleno dentro de um perodo de 3 dias. Os sintomas de delirium podem resolver-se em algumas horas ou persistir por semanas, particularmente em indivduos com demncia coexistente. Se o fator etiolgico subjacente prontamente corrigido ou auto-limitado, a recuperao completa mais provvel. DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial mais comum diz respeito presena de demncia ao invs de delirium, apenas delirium ou delirium superposto a uma demncia preexistente. O comprometimento da memria comum tanto ao delirium quanto demncia, mas a pessoa que apresenta apenas demncia est alerta e no tem perturbao na conscincia, caracterstica do delirium. Quando h sintomas de delirium, informaes de membros da famlia, outros responsveis ou registros mdicos podem ser teis para determinar a existncia prvia de sintomas de demncia. ETIOLOGIA Existem 4 causas gerais Doena intracraniana primria Doenas sistmicas afetando o SNC secundariamente (condies mdicas gerais) Intoxicaes por substncias Abstinncia de drogas CONDIES MDICAS GERAIS ASSOCIADAS As condies mdicas gerais etiolgicas mais comuns para delirium so listadas na Tabela 1. CRITRIOS DIAGNSTICOS Perturbao da conscincia (isto , reduo da clareza da conscincia em relao ao ambiente), com reduo da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a ateno. Uma alterao na cognio (tal como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbao da percepo que no melhor explicada por uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. A perturbao desenvolve-se ao longo de um curto perodo de tempo (em geral de horas a dias), com tendncia a flutuaes no decorrer dia. Critrio D Existem evidncias, a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais, de que a perturbao causada por conseqncias fisiolgicas diretas de uma condio mdica geral.

CARACTERSTICAS CLNICAS DA ENCEFALOPATIA METABLICA


A desorientao quanto ao tempo ocorre precocemente, sendo seguida da desorientao quanto a lugar. A orientao quanto a pessoa quase invariavelmente mantida, contrastando com quadros psiquitricos. As alucinaes, quando ocorrem, so caracteristicamente visuais. Os achados fsicos mais caractersticos so os movimentos involuntrios. Nistagmo simtrico pode ser visto na ingesto de drogas sedativo-hipnticas
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Asterixis bilateral sempre representa encefalopatia metablica Mioclonias e tremores so tpicos da encefalopatia urmica ou exposio a anti-psicticos e pode ser visto na encefalopatia hipxico-isqumica grave Um delirium que ocorre durante Intoxicao com Substncia diagnosticado como Delirium por Intoxicao com Substncia; um delirium que ocorre durante Abstinncia de Substncia diagnosticado como Delirium por Abstinncia de Substncia, e um delirium associado com efeitos colaterais de medicamentos ou exposio a toxinas diagnosticado como Delirium Induzido por Substncia. O Delirium que ocorre durante a Intoxicao com Substncia pode surgir minutos a horas aps o consumo de doses relativamente altas de certas drogas como cannabis, cocana e alucingenos. Com drogas tais como o lcool, barbitricos ou meperidina, o delirium s vezes se desenvolve apenas aps uma intoxicao mantida por alguns dias. Habitualmente, o delirium resolve-se medida que cessa a intoxicao ou dentro de algumas horas ou dias aps seu trmino (embora a durao possa ser mais longa aps a intoxicao com fenciclidina). O delirium associado com Abstinncia de Substncia desenvolve-se medida que as concentraes da substncia nos tecidos e lquidos corporais diminuem aps a reduo ou trmino de um uso prolongado e habitualmente em altas doses de certas substncias. A durao do delirium tende a variar de acordo com a meia-vida da substncia envolvida: substncias de ao mais longa em geral esto associadas com sndrome de abstinncia mais prolongada. O delirium por abstinncia de substncia pode persistir por apenas algumas horas ou por at 2-4 semanas.

SUBSTNCIAS ESPECFICAS
O Delirium por Intoxicao com Substncia pode ocorrer com as seguintes classes de substncias: lcool; anfetaminas e substncias relacionadas; canabinides; cocana; alucingenos; inalantes; opiides, fenciclidina e substncias relacionadas; sedativos, hipnticos e ansiolticos, e outras substncias desconhecidas. O Delirium por Abstinncia de Substncia pode ocorrer com as seguintes classes de substncias: lcool (freqentemente chamado "delirium tremens"); sedativos, hipnticos e ansiolticos, e outras substncias ou substncias desconhecidas. Os medicamentos que causam delirium, conforme relatos, incluem anestsicos, analgsicos, agentes antiasmticos, anticonvulsivantes, anti-histamnicos, anti-hipertensivos e medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, drogas antiparkinsonianas, corticosterides, medicamentos gastrintestinais, relaxantes musculares e medicamentos psicotrpicos com efeitos colaterais anticolinrgicos. As toxinas que causam delirium incluem anticolinesterase, inseticidas organofosforados, monxido de carbono, dixido de carbono e substncias volteis, tais como combustveis ou tintas.

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA DELIRIUM POR INTOXICAO COM SUBSTNCIA


Critrios A + B + C Critrio D Existem evidncias, a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais de (1) ou (2): 1) Os sintomas nos Critrios A e B desenvolveram-se durante a Intoxicao com Substncia 2) O uso de medicamentos est etiologicamente relacionado com a perturbao.

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA DELIRIUM POR ABSTINNCIA DE SUBSTNCIA


Critrio A + B + C Critrio D Existem evidncias, a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais, de que os sintomas nos Critrios A e B desenvolveram-se durante ou logo aps uma sndrome de abstinncia.
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DELIRIUM DEVIDO A MLTIPLAS ETIOLOGIAS


A categoria Delirium Devido a Mltiplas Etiologias includa para alertar os clnicos quanto situao comum na qual o delirium possui mais de uma condio mdica geral etiologicamente relacionada (por ex., Delirium Devido a Encefalopatia Heptica, Delirium Devido a Traumatismo Craniano) ou ele pode ser devido aos efeitos combinados de uma condio mdica geral (por ex., encefalite viral) e uso de substncia (por ex., Abstinncia de lcool).

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA DELIRIUM DEVIDO A MLTIPLAS ETIOLOGIAS


Critrio A + B + C Critrio D Existem evidncias, a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais, de que o delirium possui mais de uma etiologia (por ex., mais de uma condio mdica geral etiolgica, uma condio mdica geral mais Intoxicao com Substncia ou efeito colateral de medicamento).

PREVENO
Desde a constatao de que delirium se acompanha de elevados ndices de morbidade e mortalidade, prevenir delirium tornou-se uma grande preocupao e uma rdua tarefa, nem sempre coroada de xito., j que os fatores determinantes so muitas vezes assintomticos. Pode-se reduzir a incidncia global de delirium abordando preventivamente fatores de risco como deficincias cognitiva, visual e auditiva, privao do sono, imobilidade e desidratao. Essa interveno pode reduzir a incidncia de delirium em 40%. ainda aconselhvel, mesmo que nenhum estudo o tenha testado, dar-se especial ateno aos pacientes idosos que apresentem sinais prodrmicos de delirium tais como irritabilidade ou perturbao em resposta a estmulos sonoros e luminosos, evaso ou zanga nas tentativas de avaliao com testes cognitivos.

DIAGNSTICO E ACOMPANHAMENTO
A escala mais utilizada atualmente a The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU). A aplicao da escala segue passos, sendo o primeiro a definio do nvel de conscincia pela Escala de Richmond. Em pacientes com nvel de conscincia compatvel so avaliados o tempo de aparecimento e a flutuabilidade da alterao comportamental, o nvel de ateno, a organizao do pensamento e o nvel de conscincia (ver anexo). O achado obrigatrio dos dois primeiros e pelo menos um dos dois ltimos define o diagnstico de delirium. TRATAMENTO Delirium uma emergncia mdica cujo desfecho depende da causa, da sade em geral do paciente e das chances e rapidez do tratamento. A abordagem inicial do paciente delirioso deve centrar-se no diagnstico e tratamento de qualquer fator causal ou contribuinte e em medidas de apoio visando as funes vitais do paciente. Todo esforo deve ser realizado para minimizar doses de medicaes com efeitos no SNC, exceto no delirium por abstinncia a sedativos ou lcool, onde a dose do benzodiazepnico administrado deve ser proporcional que foi suprimida antes da instalao da sndrome de abstinncia e do delirium. O paciente com delirium hipoativo, calmo, quieto no requer tratamento especfico. Entretanto, muitos pacientes com delirium hiperativo, agitado, pem em risco sua prpria sade e a dos demais, dificultam a abordagem diagnstica e teraputica e sobrecarregam as equipes mdicas e de enfermagem. INTERVENES SUPORTIVAS E AMBIENTAIS INTERVENES AMBIENTAIS O manuseio do delirium inclui um conjunto de intervenes de enfermagem, psiclogos, mdicos gerais e psiquiatras O objetivo geral reduzir fatores ambientais que exacerbam o delirium, a confuso e dispercepes enquanto providenciase familiaridade ambiental e um nvel otimizado de estmulo.
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Embora no existam evidncias concretas que o ambiente cause delirium por si s, certas condies ambientais podem exacerb-lo Ambientes de UTI que no permitem distinguir o dia da noite parecem contribuir para a desorganizao do ciclo sonoviglia que por sua vez agravam a fadiga e a confuso. Algumas UTIs colocam janelas amplas enquanto outras alternam a iluminao para simular dia e noite. A UTI pode ser um ambiente muito ruidoso com alarmes, bombas, respiradores, manobras de reanimao, etc. O paciente confuso pode tornar-se superestimulado por muito rudo e devem ser feitos esforos para reduzi-los tanto quanto possvel. Por outro lado a subestimulao pode exacerbar o delirium. importante providenciar uma quantidade modesta de estmulos vocais, visuais e tteis. Delirium pode ser agravado por deficincias sensoriais, incluindo deficincia visual e auditiva. Repor ao paciente seus culos e aparelhos auditivos podem reduzir substancialmente as manifestaes do delirium Garantir que exista um relgio e um calendrio que o paciente possa ver pode facilitar a orientao Passos para tornar o ambiente mais familiar e menos alienante, tais como trazer fotografias familiares ou objetos favoritos ou mantendo familiares juntos sempre que possvel. Existe alguma evidncia emprica que as intervenes ambientais podem reduzir a gravidade do delirium e melhorar resultados. Apesar da inexistncia de ensaios grandes, rigorosos e randomizados, as intervenes ambientais so recomendadas em virtude de experincia clnica e falta de efeitos adversos. SUPORTE EMOCIONAL E COGNITIVO Todos que entram em contato com o paciente devem prover reorientao, relembrando ao paciente de maneira delicada onde ele est, data e hora e o que est acontecendo com ele. A reao emocional aos sintomas do delirium pode, por si, s significar um fator agravante. O paciente deve ser informado que os sintomas so temporrios e reversveis e no representam distrbio psiquitrico permanente. No existem grandes ensaios clnicos avaliando a eficcia do suporte emocional e cognitivo no delirium. Entretanto, o uso destas medidas suportivas tem sido encorajado com base em experincia clnica, senso comum e ausncia de efeitos adversos. SUPORTE E EDUCAO DA FAMLIA Esclarecer familiares e amigos quanto ao quadro extremamente til, uma vez que podem ter preocupaes quanto a leso cerebral ou quadro psiquitrico permanente. Pode ser til recomendar que a famlia e amigos permaneam mais tempo junto ao paciente e tragam objetos domsticos familiares para ajudar o paciente a se orientar e sentir-se seguro INTERVENES SOMTICAS O tratamento primrio do delirium farmacolgico. Antipsicticos so as medicaes de escolha no tratamento do delirium, incluindo pacientes geritricos. Haloperidol o antipsictico mais frequentemente utilizado enquanto outras intervenes somticas e farmacolgicas so reservadas para situaes especficas. As intervenes farmacolgicas atuais expandem as indicaes da diretriz de 1999. Dados atuais suportam o uso de antipsicticos de segunda gerao como olanzapina, risperidona, ziprasidona e quetiapina. O uso profiltico de haloperidol foi estudado em pacientes submetidos a cirurgia de quadril. No diminuiu a incidncia de delirium porm reduziu a durao do delirium,, tempo de permanncia e gravidade do quadro pelo escore Delirium Rating Scale. Inibidores da colinesterase (donepezil e rivastigmina). tem se mostrado eficazes no manuseio do delirium, especialmente induzido por drogas, Como regra geral os benzodiazepnicos devem ser utilizados em situaes especficas (abstinncia alcolica ou por benzodiazepnicos e delirium relacionado a convulses).

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Haloperidol utilizado com mais frequncia em virtude de sua meia-vida curta, pouco, se algum, efeito colateral anticolinrgico, ausncia de metablitos ativos e menor probabilidade de causar sedao acentuada. Pode ser administrado por via oral ou intramuscular, mas parece causar menos efeitos extrapiramidais quando administrado por via intravenosa. O uso intravenoso de haloperidol no aprovado pela Food and Drug Administration (FDA). Vrios estudos examinaram o uso de infuso intravenosa contnua de haloperidol ou droperidol em pacientes exigindo injees intermitentes muito freqentes e os resultados mostraram que esta via segura e causa menos hipotenso. Iniciar haloperidol com um bolus de 10mg seguido de infuso contnua de 5 a 10mg/hora. Um estudo recomenda a infuso continua em pacientes que necessitaram mais de 80mg/24 horas ou 10mg/hora em 5 horas consecutivas Droperidol pode ser considerado nos pacientes que necessitam incio de ao mais rpido. No entanto, pode causar mais sedao e hipotenso. VO, 5 a 20 mg; repetir cada 4 a 8 horas se necessrio; ou IM, at 10 mg; repetir cada 4 a 6 horas; ou IV, 5 a 15 mg; repetir cada 4 a 6 horas. ECG deve ser monitorizado e na presena de intervalo QTc > 450 msec ou maior que 25% do basal deve-se considerar a descontinuao da droga. BENZODIAZEPNICOS No so eficazes em monoterapia exceto nos quadros de abstinncia alcolica ou por benzodiazepnicos. Podem ser teis nas situaes em que se deseja aumentar o limiar de convulso. Associados aos antipsicticos diminuem os efeitos colaterais e o tempo de delirium. O lorazepam a droga de escolha, mas no disponvel no Brasil na forma injetvel. VITAMINAS Relatos espordicos de melhora em pacientes com deficincia vitamnica. Seu uso se restringe a pacientes com delirium e comprovada deficincia. COLINRGICOS Fisostigmina usada no delirium causado por medicaes anticolinrgicas. geralmente administrada por via parenteral. Doses utilizadas nos estudos em delirium incluem o uso intravenoso ou intramuscular de 0.16 a 2 mg ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) A despeito dos trabalhos que mostram eficcia em casos de delirium associados a sndrome neurolptica maligna, deve ser reservada a casos extremos com absoluta refratariedade ao tratamento conservador.

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Olanzapina (ZYPREXA) comprimidos revestidos de 5 mg e 10 mg.

Risperidona (RISPERDAL) Comprimidos/Soluo oral comprimidos de 1 mg; 2 mg; 3 mg e de 4 mg. Soluo oral: frasco com 100 ml . Cada ml contm: Risperidona 1 mg Quetiapina (SEROQUEL) Comprimidos revestidos de 25 mg, 100 mg e 200mg . Ziprasidona (GEODON IM) frasco-ampola com 30 mg de ziprasidona base que permite aps a reconstituio com 1,2 mL de gua para injetveis, a retirada com segurana de 1 mL da soluo, que corresponde a 20 mg de ziprasidona. Ziprasidona (GEODON) cpsulas com 40 mg ou 80 mg

A dose inicial 10mg/dia administrada 1 vez ao dia. A variao de dose de olanzapina de 5 a 20 mg por dia. Aumento de dose acima da dose de rotina de 10 mg s recomendado aps avaliao clnica apropriada. Pode ser considerada uma dose inicial mais baixa de 5 mg por dia, para pacientes geritricos e tambm para pacientes com insuficincia renal grave ou heptica moderada. Os pacientes devem atingir uma dose de 3 mg, 2 vezes ao dia, progressivamente, em 3 dias. Todos os pacientes, agudos ou crnicos, devem comear o tratamento clnico com 1 mg de RISPERDAL, 2 vezes ao dia. A dose deve ser aumentada a 2 mg, 2 vezes ao dia no segundo dia e 3 mg, 2 vezes ao dia no terceiro dia. A dose habitual ideal de 2 a 4 mg, 2 vezes ao dia. A dose total diria para os quatro dias iniciais do tratamento 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). A partir do 4 dia de tratamento, a dose deve ser ajustada at atingir a faixa considerada eficaz de 300 a 450 mg/dia. Dependendo da resposta clnica e tolerabilidade de cada paciente, a dose pode ser ajustada na faixa de 150 a 750 mg/dia. A dose recomendada de 10 mg a 20 mg, administrada conforme a necessidade, at a dose mxima de 40 mg/dia. As doses de 10 mg podem ser administradas a cada 2 horas e as doses de 20 mg podem ser administradas a cada 4 horas at uma dose mxima de 40 mg/dia. A administrao intramuscular da ziprasidona por mais de 3 dias consecutivos no foi estudada. Se houver indicao para tratamento prolongado, a administrao intramuscular deve ser substituda, assim que clinicamente apropriado, por administrao via oral de Geodon cpsulas. A dose inicial recomendada de 40 mg a cada 12 horas, administrada com alimentos. A dose diria pode ser subseqentemente ajustada com base na resposta clnica individual at uma dose mxima de 80 mg a cada 12 horas. Se houver indicao clnica, a dose mxima recomendada pode ser alcanada no 3 (terceiro) dia de tratamento. Dose inicial de 0,5 a 2 mg, 2 a 3 vezes ao dia, podendo ser aumentada progressivamente em funo da resposta teraputica e da tolerncia. Dose de manuteno, entre 1 e 15 mg ao dia, deve contudo ser reduzida at o mais baixo nvel de efetividade. Pacientes idosos geralmente requerem doses menores. Pacientes severamente perturbados ou inadequadamente controlados podem requerer s vezes posologia mais elevada. Em alguns casos a resposta tima pode exigir dose diria acima de 100 mg, principalmente pacientes de alta resistncia. Entretanto no est demonstrada a segurana de tais doses em administrao prolongada. Administrao parenteral: Indicada nos estados agudos de agitao psicomotora ou quando a via oral impraticvel. Injetar de 2,5 a 5 mg por via intramuscular ou endovenosa lenta. Repetir aps cada hora, se necessrio, embora intervalos de 4 a 8 horas sejam satisfatrios. To logo seja possvel, esta via ser substituda pela via oral. Iniciar o tratamento com 5 mg todas as noites. Ao fim de um ms poder aumentar a dose para 10 mg (um comprimido amarelo) todas as noites. A dose mxima recomendada de 10 mg por noite. deve ser administrado 2 vezes ao dia, com as refeies da manh e da noite. Dose inicial: 1,5 mg 2 vezes ao dia. Ajuste de dose: a dose inicial recomendada de 1,5 mg 2 vezes ao dia. Se essa dose for bem tolerada aps pelo menos 2 semanas de tratamento, a mesma pode ser aumentada para 3 mg 2 vezes ao dia. Aumentos subseqentes para 4,5 mg e ento para 6 mg 2 vezes ao dia tambm devem estar baseadas em boa tolerabilidade dose corrente e podem ser consideradas aps um mnimo de 2 semanas de tratamento naquele nvel de dose. VER TEXTO

Haloperidol (HALDOL) Gotas/Comprimidos/Injetvel comprimidos de 1mg e 5 mg Gotas: Cada ml contm: Haloperidol 2 mg. Ampolas: Cada ml contm: Haloperidol 5 mg.

Donezepil (ARICEPT) Comprimidos 5 mg e 10 mg revestidos por pelcula Rivastigmina (EXELON) Cpsulas com 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg e 6 mg

Droperidol (DROPERIDOL) Ampolas 2 ml com 2.5mg/ml

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TABELA 1 CAUSAS ESTRUTURAIS E CIRRGICAS DE COMA Trauma Hematoma subdural Hematoma epidural Leso axonal difusa Contuso cerebral Leses penetrantes Hemorragias intracranianas Hemorragia subaracnidea Hemorragia intracerebral fossa posterior (pontina, cerebelar) ou supratentorial (basal, lobar) AVC isqumico Infarto extenso com herniao Infarto de tronco cerebral Anormalidades microvasculares difusas Prpura trombocitopnica trombtica Febre maculosa Malria cerebral Tumores Glioblastoma multiforme com herniao Leses metastticas mltiplas Outras Sndrome desmielinizante osmtica

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TABELA 2. CAUSAS METABLICAS E NO-CIRRGICAS DE COMA Superdosagem de drogas Benzodiazepnicos, barbituratos, opiides, tricclicos Doenas infecciosas Sepse Meningite bacteriana Encefalite (eg, herpes simplex) Endcrinas Hipoglicemia Cetoacidose diabtica Estado hiperosmolar hiperglicmico Mixedema Hipertireoidismo Metablicas Hiponatremia Hipernatremia Uremia Encefalopatia heptica Encefalopatia hipertensiva Pseudocoma hipomagnesmico Txicas Monxido de carbono lcool Acetaminofen Medicamentoso Sndrome de Reye Sndrome neurolptica maligna Sndrome anticolinrgica central Deficincias nutricionais Encefalopatia de Wernicke Pelagra Hipotermia Coma psicognico

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TABELA 3. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Parmetros Melhor resposta verbal Nenhuma Sons incompreensveis Palavras inadequadas Confusa Orientada Abertura dos olhos Nenhuma Resposta dor Resposta fala Espontnea Melhor resposta motora Nenhuma Descerebrao (extenso anormal dos membros) Decorticao (flexo anormal dos membros superiores) Retirada Localiza o estmulo doloroso Obedece ao comando verbal TOTAL 1 2 3 4 5 6 15 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Escore

A soma de pontos para um paciente completamente lcido e orientado 15. A soma para um paciente afsico, imvel e sem abertura dos olhos 3.

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TABELA 4. ESCALA DE COMA DE GLASGOW PEDITRICA Medida Abertura dos olhos Exemplos > 1 ano Espontaneamente Ao comando dor Nenhuma resposta Melhor resposta verbal Orientada Desorientada Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Nenhuma resposta Melhor resposta motora Obedece aos comandos Localiza a dor Flexo dor Extenso dor Nenhuma resposta Escores Totais Normais < 6m 6-12m 1-2a 2-5a > 5a Localiza a dor Flexo dor Extenso dor Nenhuma resposta < 1ano Espontaneamente Ao grito dor Nenhuma resposta Apropriada Palavras inapropriadas Choro Gemidos Nenhuma resposta Escore 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 12 12 13 14 14

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