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2 SUMRIO SUMRIO Apresentao Introduo Finalidade do protocolo Indicaes Contra-indicaes Responsabilidades Nvel colaborativo ATENDIMENTO PRIMRIO Manuteno de vias areas com proteo da coluna cervical - A Colar cervical Abertura de vias areas superiores Instalao de via area definitiva Algortmo A Respirao e ventilao B Toracocentese por agulha ou puno torcica de alvio Drenagem de trax Pericardiocentese Circulao com controle de hemorragia C Algortmo C Avaliao neurolgica D Avaliao da reao pupilar Avaliao do nvel de conscincia Algortimo D Exposio com controle de hipotermia E Exposio Controle de hipotermia Algortmo E Algortmo A, B, C, D e E ATENDIMENTO SECUNDRIO Rotina: Atribuies da enfermagem no atendimento vtima de trauma Referncia bibliogrfica APRESENTAO
5 5 5 5 5 6 6 6 7 9 10 10 10 10 11 13 14 14 14 15 16 16 16 17 18 19 20 21
O planejamento antecipado chegada do cliente traumatizado essencial para um eficiente e rpido atendimento. Por essas razes, a Unidade de Urgncia e Emergncia Adulto do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Tringulo Mineiro, alm de possuir uma equipe multidisciplinar qualificada e em nmero suficiente, dever estar provida de materiais e equipamentos, sendo que esses devero estar organizados, testados e colocados de forma a estarem imediatamente disponveis.
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
3 Para seguir tais recomendaes, surgiu a necessidade de elaborar o protocolo de atendimento de enfermagem aos clientes traumatizados cujo objetivo visa reduzir o tempo de atendimento e estabelecer os cuidados de forma padronizados para garantir uma melhor evoluo clnica do cliente. Esse protocolo deve ser utilizado como guia em conjunto com o julgamento clnico. Para tanto, a enfermagem dever cumprir todos os passos firmados no presente protocolo, aprovado pela chefia de enfermagem e da Unidade de Urgncia e Emergncia Adulto HC/UFTM, onde prev autonomia para a equipe de enfermagem instituir, precocemente, todos os cuidados dispostos neste regulamento.
Introduo
Os clientes traumatizados admitidos na Unidade de Urgncia e Emergncia Adulto do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Tringulo Mineiro devero ser avaliados quanto s prioridades de tratamento onde sero estabelecidas de acordo com as leses, os sinais vitais e o mecanismo do trauma. O atendimento dever seguir uma seqncia lgica de tratamento de acordo com as prioridades e baseada na avaliao geral do cliente, no qual consiste de um exame primrio rpido, reanimao das funes vitais e
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
4 um exame secundrio pormenorizado, conforme as recomendaes do Advanced Trauma Life Support for Doctors ATLS. Esse processo constitui o ABCDE dos cuidados do cliente traumatizado e identifica as condies que implicam em risco de vida por meio da seguinte seqncia: A Vias areas com proteo da coluna cervical B - Respirao e Ventilao C Circulao com controle da hemorragia D Avaliao neurolgica E Exposio com controle da hipotermia No atendimento primrio, as condies que implicam em risco de morte devero ser identificadas e seu tratamento deve ser institudo imediatamente. Neste protocolo, os procedimentos de avaliao e tratamento sero priorizados como etapas seqenciais em ordem de importncia, contudo, na prtica, essas etapas sero realizadas simultanemante. As prioridades da assistncia ao cliente traumatizado peditrico e gestante so as mesmas, no entanto existe algumas particularidades que sero abordadas separadamente em outro protocolo.
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
5 Finalidade do Protocolo Estabelecer a assistncia de forma rpida e padronizada para garantir uma melhor evoluo clnica do cliente traumatizado. Indicao Clientes que apresentarem: Fraturas plvicas. Duas ou mais fraturas de ossos longos Amputao proximal de punho e tornozelo Combinao de trauma com queimaduras de 10% ou inalao de fumaa Leses penetrantes de cabea, dorso e extremidades proximais de cotovelo e de joelho Trax instvel Traumas abdominais
Responsvel pela prescrio: mdico e enfermeiro Responsvel pela execuo: mdico, enfermeiro e tcnico de enfermagem
6 1A - COLAR CERVICAL 1- Chegou com colar cervical? Sim - Prosseguir o atendimento No - Colocar o colar com auxlio de outro profissional que dever mobilizar a coluna cervical adequadamente. 2A - ABERTURA DAS VIAS AREAS 2- Vias areas prvias? Sim Emite sons claros. Ausncia de secrees na cavidade oral. Ausncia de corpo estranho na cavidade oral. No - Presena de secreo na cavidade oral. Presena de corpo estranho na cavidade oral. a) Instalar mscara de oxignio de 10 a 12 litros por minuto; b) Colocar oxmetro de pulso e c) Avaliar. Queda da lngua.
a)
Presena de secrees na cavidade oral Abrir as vias areas por meio das manobras de jaw thrust (anteriorizao da aspirar a secreo com aspirador de bico rgido; instalar mscara de oxignio de 10 a 12 litros por minuto; colocar o oxmetro de pulso e avaliar. Presena de corpo estranho na cavidade oral Abrir as vias areas por meio das manobras de Jaw thrust (anteriorizao da mandbula) ou Chin lift (elevao do mento) e visualizar a cavidade oral; retirar o corpo estranho com a pina; instalar mscara de oxignio de 10 a 12 litros por minuto; colocar oxmetro de pulso e avaliar. Queda da lngua mandbula) ou chin lift (elevao do mento) e visualizar a cavidade oral;
b) c)
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
7 Abrir as vias areas por meio das manobras de Jaw thrust (anteriorizao da mandbula) ou Chin lift (elevao do mento) e visualizar a cavidade oral; colocar o guedel; instalar bolsa-mscara-ventilatria, comprimindo a bolsa de 24 a 30 ventilaes por minuto; colocar oxmetro de pulso e avaliar.
3A - INSTALAO DE UMA VIA AREA DEFINITIVA Profissional executante pela ao: mdico Profissional auxiliar: enfermeiro e tcnico de enfermagem ENTUBAO ENDOTRAQUEAL via area definitiva Preparar a medicao prescrita Etomidato 0,3 mg/Kg ou 20 mg (EV) Apresentao: ampola Concentrao: 20mg/10ml Reconstituir: Tempo de administrao: bolus Midazolan (dose prescrita) Apresentao: ampola Concentrao: 5mg, 15 mg 50 mg Reconstituir: Tempo de administrao: bolus Succinilcolina Quelicin 1 a 2 mg/Kg (EV) dose habitual 100 mg. Apresentao: p liofilizado Reconstituir: 10 ml de gua destilada Tempo de administrao: bolus Oferecer luvas esterilizadas; oferecer laringoscpio e lmina especficos testados; testar e confirmar a integridade do balonete da cnula de entubao com a numerao especificada; oferecer a cnula de entubao com o fio guia estril;
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
8 auxiliar o mdico na imobilizao da coluna cervical, durante o procedimento de entubao e oferecer ou ambuzar a bolsa ventilatria antes e aps a entubao. Sempre oxigenar o cliente por meio da bolsa-mscara-ventilatria entre as tentativas de entubao endotraqueal. Garantir o posicionamento correto da cnula de entubao fixando-a bem com esparadrapo na numerao indicada pelo mdico. CRICOTIREOIDEOSTOMIA POR PUNO via area temporria Oferecer material para assepsia (gazes esterilizadas e lcool 70% ou lcool iodado); oferecer uma seringa de 20 ml com 5ml de gua destilada ou soro fisiolgico acoplada a um cateter teflon n 14 ou 16; conectar a extenso de silicone no oxignio umidificado e a outra extremidade na conexo Y; auxiliar o mdico no procedimento; conectar uma pequena extenso de silicone no cateter teflon e a outra extremidade na conexo Y; oferecer o esparadrapo ao mdico para fixao do cateter teflon ou fix-lo e ofertar o oxignio 100% por um segundo e deixar que ocorra a expirao passiva por quatro segundos. Esse procedimento dever ocorrer, no mximo, por 45 minutos.
Lembrete:
CRICOTIREOIDEOSTOMIA CIRRGICA - via area definitiva Oferecer material para assepsia (gazes esterilizadas, lcool 70% ou lcool iodado); oferecer material para a anestesia (seringa de 5ml; ampola de lidocana 5 ml; agulha 0,12X40 mm e 0,45X13 mm); oferecer bisturi n 22, campo cirrgico, capote, gorro, mscara facial e luvas esterilizadas; oferecer cnula de traqueostomia com balonete testado; auxiliar o mdico na imobilizao da coluna cervical, durante o procedimento e
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
***Aps a instalao da via area definitiva, conectar os tubos do respirador ao dispositivo utilizado na via area definitiva.
Colar cervical ?
sim
no
sim
no
Abrir as vias areas (manobras de chin lift ou jaw trust); Remover secrees ou corpo estranho; Colocar oxmetro de pulso; Avaliar
Colocar o colar cervical Mscara de O2 10 a 12 l/min; Colocar oxmetro de pulso; Avaliar Preparar material para via area definitiva
sim
no
Oferecer ou ambuzar a bolsa ventilatria. Conectar o respirador j testado ao dispositivo da via area definitiva
B Respirao e Ventilao
Profissional executante da ao: mdico Profissional auxiliar: enfermeiro e tcnico de enfermagem 1B. TORACOCENTESE POR AGULHA OU PUNO TORCIA DE ALVIO Oferecer material para assepsia (gazes esterilizadas e lcool 70% ou lcool iodado); oferecer material para anestesia (seringa de 5ml; ampola de lidocana 5 ml; agulha 0,12X40 mm e 0,45X13 mm) e
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
10 oferecer material para puno (seringa de 20 ml com 5 ml de gua destilada ou soro fisiolgico e cateter teflon n 14 ou 16). 2B. DRENAGEM TORCICA Oferecer material para assepsia (gazes esterilizadas e lcool 70% ou lcool iodado); oferecer material para anestesia (seringa de 5ml; ampola de lidocana 5 ml; agulha 0,12X40 mm e 0,45X13 mm); oferecer a bandeja de drenagem de trax e bisturi n 22; oferecer o dreno de trax 32 ou 34; colocar 500 ml de gua destilada ou soro fisiolgico no frasco coletor do dreno de trax (adulto); fazer curativo oclusivo na insero do dreno, fixando-o pele e anotar o volume e as caractersticas drenadas.
3B. PERICARDIOCENTESE Instalar o monitor cardaco; oferecer material para assepsia (gazes esterilizadas e lcool 70% ou lcool iodado); oferecer material para anestesia (seringa de 5ml; ampola de lidocana 5 ml; agulha 0,12X40 mm e 0,45X13 mm); oferecer material para a puno (seringa vazia de 20 ml adaptada a uma torneirinha auxiliar o mdico no procedimento, se necessrio; de trs vias three way e a um cateter teflon agulhado n 14 ou 16);
fechar o three way, retirar a seringa com o sangue aspirado e desprezar o contedo drenado. conectar outra seringa de 20 ml a torneirinha de trs vias; oferecer o esparadrapo ao mdico para fixao do cateter teflon agulhado pele ou faz-lo. anotar o volume do sangue drenado e repetir o procedimento, quando solicitado pelo mdico.
intensos, se houver;
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
11 puncionar dois acessos venosos calibrosos, preferencialmente, um de cada lado coletar amostra de sangue; nos membros superiores com cateter teflon agulhado n 14 ou 16;
Hemograma* 2 frascos com tampar roxa 5 ml Prova cruzada* / tipagem sangunea*/ 2 frascos com tampa vermelha 5 ml HCG (mulher em idade frtil) 1 frasco vermelho ou amarelo 5 ml gasometria
* Solicitar ao escriturrio hospitalar encaminhar uma amostra de cada tubo de coleta para o Hemocentro e o outro para o laboratrio. instalar um frasco de ringer lactato de 500ml em cada acesso venoso puncionado, fazer a monitorizao cardaca; aferir os sinais vitais; passar sonda nasogstrica, quando prescrito e deix-la aberta para drenagem. A com pina aberta;
sonda passada pela via nasogstrica prefervel em relao via oral , exceto nas situaes onde o cliente apresentar: sinais de fratura de base de crnio (hematoma periorbitrio e na regio mastidea, rinorria, rinorragia, otorria e otorragia). fraturas dos ossos da face, em algumas situaes.
passar sonda vesical de demora, quando prescrito, exceto nas situaes onde o cliente apresentar: uretrorragia e hematoma e laceraes de genitlia. desvio da prstata (procedimento mdico).
desprezar o volume drenado logo aps a instalao da sonda vesical de demora e mensurar o volume e anotar as caractersticas da urina.
* Caso no seja possvel introduzir a SVD, comunicar o fato ao mdico para avaliar a indicao de citotosmia. Observao: Em GESTANTES, devero ser acrescidos os cuidados de deslocar o tero manualmente para o lado esquerdo para aliviar a presso sobre a veia cava na posio dorsal. Na investigao diagnstica de traumas de estruturas abdominais, por meio da lavagem peritoneal diagnstica, a enfermagem dever auxiliar o mdico fornecendo os seguintes materiais e solues: Oferecer material para assepsia (gazes esterilizadas e lcool 70% ou lcool iodado);
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
12 oferecer material para anestesia local (seringa de 5ml; ampola de lidocana 5 ml; agulha 0,12X40 mm e 0,45X13 mm); oferecer o cateter de dilise peritoneal e oferecer uma seringa de 20 ml para o procedimento de aspirao.
Aspirao sem presena de sangue vivo: Oferecer ou adaptar 1000 ml ou 2 frascos de 500ml, seqencialmente, de ringer lactato ou soro fisiolgico conectado ao equipo de soro ao cateter de dilise peritoneal.
Estancar sangramentos externos intensos Puncionar dois acessos venosos (manualmente ou aplicando curativos calibrosos com cateter teflon Nota: Durantecompressivos) ao cliente traumatizado, os profissionais de n. 14devero adotar medidas toda a assistncia agulhado sade ou 16
de proteo individual.
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Infundir Ringer Lactado 1000 ml em cada acesso venoso puncionado Aferir os sinais vitais e instalar a monitorizao cardaca.
D Avaliao neurolgica
Profissional executante da ao: mdico Profissional auxiliar: enfermeiro e tcnico de enfermagem 1D. AVALIAO DA REAO PUPILAR Oferecer a lanterna ou laringoscpio com a luz da lmina testada ao mdico e aps a avaliao mdica, anotar as caractersticas observadas. Avaliao da reao pupilar
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
14 Tamanho da Pupila Isocrica Anisocrica Miose unilateral (D e E) ou bilateral Midrase unilateral (D e E) ou bilateral Resposta luz Difcil de determinar, reagente e no-reagente Reagente e no-reagente Definio Pupilas com o mesmo tamanho Pupilas com tamanhos diferentes Pupila diminuda Pupila dilatada
2D. AVALIAO DO NVEL DE CONSCINCIA A escala de coma de glasgow (ECG) dever estar fixada na parede, prximo cabeceira do leito e de forma que, todos possam visualiz-la claramente. Escala de coma de glasgow ABERTURA OCULAR (0) Espontnea A estmulo verbal A estmulo doloroso Sem resposta MELHOR RESPOSTA MOTORA (M) Obedece a comandos Localiza dor Flexo normal (retirada) Flexo anormal (decorticao) Extenso (descerebrao) Sem resposta (flacidez) RESPOSTA VERBAL (V) Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Sem resposta Escore ECG = (O + M + V); Melhor escore possvel = 15; Pior escore possvel = 3. Preparar material para via area definitiva; Preparar ventilador mecnico ESCORE 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
ECG 8
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
<8
>8
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
16 O rolamento ser realizado, no mnimo, por 4 profissionais, sendo que, obrigatoriamente, Ser necessrio um nmero maior de profissionais para fazer o rolamento, em situaes onde o Antes de fazer o rolamento necessrio verificar presena de drenos, sondas ou outros um profissional, o mdico, ser o responsvel para avaliar o dorso do cliente. cliente apresentar imobilizaes em algum membro do corpo. dispositivos fixados cama para no ocorrer trao. Se no houver contra-indicao, fazer o rolamento para o lado oposto da insero do dreno de trax. O rolamento ser feito quando o profissional que estiver imobilizando a cabea contar de 1 a 3. Quando for falado o nmero 3, todos os profissionais devero rolar o cliente simultaneamente. Da mesma forma, ocorrer para retornar o cliente posio inicial. 2E. CONTROLE DE HIPOTERMIA Manter as portas fechadas e cobrir o cliente com cobertor.
Cortar a roupa
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
ALGORTMO DE ATENDIMENTO A B C D E
no
Colar cervical?
sim
Abrir as vias areas; Instalar mscara de O2 a 12 l/min. Aspirar a secreo Colocar o oxmetro de pulso. ou remover o corpo Avaliar estranho; Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas Colocar o oxmetro de proteo individual. de pulso
no
sim
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B C D E
Controlar sangramentos externos Colocar monitor cardaco Puncionar 2 acessos venosos Coletar amostra de sangue cada acesso venoso Sondar e monitorizar Reavaliar
Atendimento Secundrio
Conferir a permeabilidade e fixao de sondas e drenos. Fazer curativos. Aferir os sinais vitais. Remover o cliente de sujidades. Nota: Durante toda a assistncia aoexcessotraumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas Colher amostra para exames, quando prescrito. de proteo individual.
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Transferncia intersetorial?
Deciso mdica
no
sim
Verificar a permeabilidade e fixao dos drenos e sondas. Transferir o cliente para a maca. Encaminhar o cliente, juntamente com o mdico, ao local destinado. Promover cuidados com drenos e sondas.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRINGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLNICAS ROP: DIRETORIA DE ENFERMAGEM Data: ROTINA: Atribuies da enfermagem no atendimento vtima de Reviso: trauma FINALIDADE: Normatizar as aes de enfermagem para o atendimento rpido, seguro e de qualidade para o cliente vtima de trauma. MBITO DE APLICAO COMPETNCIA Sala de atendimento emergencial da Unidade Enfermeiro e Tcnico de enfermagem de Urgncia e Emergncia Adulto e Peditrico
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
20 FUNDAMENTAO LEGAL Regulamente interno NORMAS A organizao, a limpeza e a conferncia da quantidade, validade e do funcionamento de todos os equipamentos, materiais de consumo e de medicamentos sero de responsabilidade da equipe de enfermagem. A equipe de enfermagem poder executar todos os procedimentos primrios de cuidado ao cliente traumatizado descritos no protocolo: Atendimento de enfermagem ao cliente vtima de trauma. Todo atendimento emergencial dever ter, no mnimo, 1 enfermeiro e 2 tcnicos de enfermagem. O enfermeiro ser o responsvel por coordenar as atividades da equipe de enfermagem. AGENTE Enfermeiro AO NO CONFORMIDADE Fazer a escala dos funcionrios Escalar outro funcionrio, caso a destinados a limpeza, pessoa escalada apresente algum organizao e conferncia da sala impedimento. de atendimento emergencial. Fazer a escala dos funcionrios destinados ao atendimento da sala de atendimento emergencial. Atuar no atendimento emergencial; Limpar e organizar a sala e repor materiais. Enfermeiro Coordenar o atendimento de enfermagem na sala de atendimento emergencial; Supervisionar e conferir a limpeza e a organizao da sala e a reposio dos materiais.
Enfermeiro
Equipe de Enfermagem
Referncias Advanced Trauma Life Support for doctors (ATLS). Student manual. 6ed, 1997, 444p.
Autoria
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
Nota: Durante toda a assistncia ao cliente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.
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___________________________________________ Thas Santos Guerra Stacciarini Chefe do Servio de Educao em Enfermagem do Hospital de Clnicas/UFTM
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