Artigo Original

Proposta Fisioteraputica para os cuidados de Portadores da Doena de Alzheimer

Proposal of Physiotherapeutical Care in Alzheimers Disease Patients
Marlia Agua de Melo1, Patrcia Driusso2
1 - Aluna do Curso de Especializao de Fisioterapia em Neurologia na Universidade Metodista de So Paulo (UMESP), formada em Fisioterapia pela Universidade Metodista de So Paulo (UMESP). 2 - Doutora em Cincias Fisiolgicas pela Universidade Federal de So Carlos (UFSCar). Docente do curso de fisioterapia da Universidade Metodista de So Paulo (UMESP) e da Universidade Cidade de So Paulo (UNICID). Instituio: Universidade Metodista de So Paulo - Faculdade de Fisioterapia e Educao Fsica Endereo de correspondncia: Rua Jos Benedetti, 801 - Bairro Cermica - So Caetano do Sul - SP - CEP 09531-000

reSuMo Atualmente, em todo o mundo, vem aumentando o nmero de idosos com demncia. A Doena de Alzheimer (DA) responsvel por 50 a 70% dos casos de demncia. A maior parte dos portadores de DA vive com a famlia ou com amigos, os quais no tm o suporte necessrio para o tratamento desses idosos. Com a progresso da DA, o paciente adquire tambm importantes alteraes motoras e conseqentemente necessitar de tratamento fisioteraputico. Objetivo: para o auxlio do tratamento fisioteraputico, foi elaborada uma proposta fisioteraputica para os cuidados desses pacientes. Material e mtodo: levantamento bibliogrfico do perodo de 1990 a 2003 nas bases de dados Medline, Lilacs e Cochrane. Resultados e discusso: foram encontrados oito manuais de cuidados para portadores da DA e com base nesses manuais foi elaborada uma proposta fisioteraputica de cuidados. Essa proposta apresenta, alm de algumas opes de exerccios, orientaes para as atividades de vida diria, as atividades de vida prtica, cuidados com pacientes acamados e transferncias, sempre visando a uma maior independncia do portador e melhora da qualidade de vida tanto do portador como de seus cuidadores. Concluso: o manual proposto tem como objetivo ser uma continuidade de um tratamento fisioteraputico. O prximo passo seria verificar a exeqibilidade e a eficcia das propostas do manual.
descritores: Doena de Alzheimer, Orientaes, Fisioterapia, Demncia, Idosos. introduo

ABSTRACT Currently, in the whole world, the number of aged with dementia is increasing. The Alzheimers Disease (AD) is responsible for 50 to 70% of the dementia cases. Most of the aged with AD lives with the family or friends, which do not have the necessary support for the treatment of these aged ones. With the progression of the AD, the patient also acquires important motor alterations and consequently this patients will need physiotherapy treatment. Objective: for the aid of this physiotherapy treatment, it was elaborated a physiotherapy proposal for the care of these patients. Material and method: bibliographical survey of the period of 1990 to 2003 in the databases Medline, Lilacs and Cochrane. Results and discussion: eight manuals of care for aged whith AD were found and with base in these manuals it was elaborated a physiotherapy proposal of care. This proposal presents, besides some options of exercises, orientation for the everyday tasks, the work tasks, care with bedridden patients and transferences, always aiming at a bigger independence of the patient and improvement of the quality of life for both the patient and the carer. Conclusion: the manual has as objective to be a continuity of a physiotherapy treatment. The next step would be to verify the feasibility and the effectiveness of the proposals of the manual.
Keywords: Alzheimers disease, Care, Physiotherapy, Dementia, Aged.

A demncia uma sndrome clnica de diversas etiologias, caracterizada por um decrscimo adquirido e persistente da memria e da funo cognitiva, que se manifesta por uma deficincia de
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memria somada a perda de outras funes corticais como linguagem, habilidades para realizar tarefas fsicas complexas, para identificar objetos ou pessoas ou para construir objetos, pensamento abstrato, julgamento e personalidade1,2,3,4,5.
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A Doena de Alzheimer (DA) um dos tipos mais comuns de demncia6. uma doena neurolgica, progressiva, degenerativa, lenta e irreversvel, que dura em mdia oito anos, mas sua durao pode variar de dois a vinte anos (7, Harman 1996 citado por 8). Observa-se a DA de acometimento tardio que atinge indivduos em torno dos 60 anos de forma espordica e DA de acometimento precoce que por sua vez atinge indivduos em torno dos 40 anos e que mostra recorrncia familiar (Harman 1996 citado por 8). Na DA ocorrem mudanas na estrutura do crebro. So elas: a) Presena de placas senis: so leses encontradas em todas as estruturas do crtex cerebral e no hipocampo, formadas por uma parte central de material amilide que revestida por terminaes axonais aumentadas, os neuritos6. b) Presena de emaranhados neurofibrilares: so leses intracelulares constitudas pelo acmulo de material fibrilar anormal10. Ocorrem principalmente no hipocampo; posteriormente tambm podem ser encontrados em todo o crtex cerebral6. c) Perda celular: vem acompanhada de uma diminuio do nmero das arborizaes dendrticas (Magni e Thomas 1998 citados por 9). d) Atrofia do crtex cerebral: esse processo geralmente difuso, mas pode ser mais grave nos lobos frontal, parietal e temporal. O grau de atrofia apresenta variaes individuais6. Ocorre tambm um alargamento dos sulcos e dilatao dos ventrculos; essa dilatao causa um aumento do espao ocupado pelo lquor3.
epidemiologia A DA responsvel por cerca de 50 a 70% dos casos de demncia4. Segundo Tavares3, a prevalncia da DA estimada em aproximadamente 0,5% a 1% da populao geral dos pases industrializados. De acordo com informaes de Guterman e Levcovitz7, da ABRAZ11 e de Pastore12, estima-se que atualmente cerca de quinze milhes de pessoas da populao mundial so portadores da DA, sendo que nos EUA existem cerca de quatro milhes de portadores, e que no Brasil existe pelo menos um milho e meio de pessoas acometidas por essa doena. etiologia A etiologia da DA ainda no est esclarecida11, mas existem fortes suspeitas de uma causa gentica6. Tambm se associam a um maior risco de DA: idade elevada, sexo feminino 3, baixo nvel de escolaridade o que pode ser decorrncia da dificuldade para administrar e interpretar testes cognitivos em analfabetos e tambm pelo fato de a educao aumentar a densidade de sinapses neocorticais3,6, ocorrncia de traumatismos cranianos, sndrome de Down em um parente de primeiro grau6, exposio ao alumnio, zinco e toxinas, tratamentos hormonais base de estrgenos durante a menopausa13. diagnstico O diagnstico para a doena de Alzheimer foi estabelecido pelo National Institute of Neurologic Communicative Disorders e
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pela Alzheimers Disease and Related Disorders Association. Existem trs opes de diagnstico: doena de Alzheimer provvel quando a impresso clnica de demncia apoiada por testes neuropsicolgicos e a tomografia computadorizada apresenta evidncias de progresso aos estudos seriados5,13, doena de Alzheimer possvel quando o quadro clnico sugere o diagnstico de DA, mas esse quadro atpico ou confundido por outros fatores contribuitrios potenciais5,13 e doena de Alzheimer definida quando h evidncias clnicas de DA provvel e com confirmao anatomopatolgica2,5,13.
Quadro clnico Na literatura so encontradas diversas formas de diviso dos estgios da DA. Luders e Storani5 descrevem o tempo de curso das perdas funcionais da DA dividindo a doena em sete estgios, sendo que o sexto e o stimo estgios so subdivididos subestgios. Nessa classificao, as autoras levam em considerao as caractersticas de forma bem simplificada, o diagnstico clnico (compatvel com doena insipiente, moderada, moderada para grave e grave), o tempo de durao da doena e os aspectos sociais e psicolgicos. Gauthier S. citado por Spinosa9 descreve um quadro clnico dividido em trs fases: DA Inicial, DA Intermediria e DA Avanada. Rozenthal et al. em 1998 descreve o quadro clnico de modo bem semelhante, mas um pouco mais simplificado2. A seguir sero descritas as fases da DA, segundo os autores citados acima. a) 1 Fase da inicial: O doente comea a apresentar um dficit de memria, como desorientao espacial e dificuldade em recordar acontecimentos recentes. Junto a isso comeam a aparecer alteraes na linguagem, como dificuldade em encontrar a palavra certa num dilogo espontneo e em entender o que lhe foi dito. b) 2 Fase da intermediria: Os sintomas descritos na 1 fase so acentuados. O paciente apresenta dificuldade em executar funes como se vestir ou na higiene pessoal; a memria ainda mais prejudicada e ele se mostra desorientado em lugares conhecidos e tambm no reconhece parentes. Comea a apresentar alteraes na funo motora como bradicinesia, andar lento, perseverana de gestos e reflexos primitivos persistentes. A praxia e a gnosia tambm so alteradas. c)  Fase da avanada: O paciente perde totalmente a capacidade de realizar as atividades de vida diria e de se comunicar. A funo motora fica ainda mais comprometida, evoluindo para uma hipertonia e no sendo mais capaz de realizar a marcha. A memria ainda mais prejudicada e o paciente j no reconhece mais parentes prximos. O paciente, nesta fase, permanece acamado. tratamento mdico Na DA, os primeiros neurnios a morrerem so os envolvidos na produo de acetilcolina nas diversas regies do crebro.
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So administrados Inibidores de Acetilcolinesterase para bloquear a quebra de acetilcolina e assim aumentar a quantidade de acetilcolina no crebro. O uso dessa droga mostrou melhora na funo cognitiva em pacientes que se encontram na fase Intermediria da DA (Marx 1996, Filley 1997, Aisen e Davis citados por 13, Tariot e Winblad 2001 citados por 14). Pertencem a esse grupo as seguintes drogas: a tacrina, a rivastigmina, o donepezil e a galantamina, que possuem o efeito de aumentar a quantidade de acetilcolina no crebro12. Um novo medicamento tem sido empregado, a memantina. Esse medicamento tem se mostrado eficaz no tratamento de doentes em estgios mais avanados12. Outros medicamentos esto sendo testados no tratamento da DA. So eles: antiinflamatrios, fatores neuropticos, estrgeno, antioxidantes, bloqueadores do canal de clcio e remdios usados para tratamento do excesso de colesterol13.
tratamento fisioteraputico e atividade Fsica A assistncia fisioteraputica baseada na avaliao do paciente, ou seja, o tratamento ser de acordo com os sinais, os sintomas e as limitaes do paciente15. Como j foi descrito no quadro clnico, a partir da segunda fase da DA, o portador comea a apresentar importantes deficincias motoras e j apresenta dificuldade na realizao de AVDs e alterao da marcha. O tratamento fisioteraputico passa a ter grande importncia para retardar a progresso das perdas motoras, evitar encurtamentos e deformidades e incentivar a independncia do doente. Na literatura encontram-se poucos estudos que tratam de fisioterapia e Doena de Alzheimer. De acordo com Vittone em 2000, citada por Gomes16, a prtica de atividade fsica por portadores de DA leva a uma melhor reteno das habilidades motoras, melhora da qualidade do sono, melhora da circulao sangnea e preveno de algumas leses ortopdicas, e tambm que a realizao de um treino aerbico tem mostrado uma melhora das funes mentais. Em 2000 Rolland et al. concluram, por meio de um estudo com portadores de DA, que a prtica de caminhada e de bicicleta leva a uma melhora no comportamento, na nutrio e diminui o risco de quedas16. A prtica de caminhada por idosos produz melhora da marcha, da fora muscular nos membros inferiores e tambm auxilia na manuteno do equilbrio17. A incluso da dana nas atividades fsicas do idoso tem como objetivo a autonomia e a socializao e, quando praticada de forma regular, refora os critrios de promoo de sade18. Quando o portador passa a permanecer acamado, comeam as dificuldades para transferncia, para posicionamento e para evitar escaras. Nessa fase, importante que o cuidador esteja orientado sobre como cuidar desse paciente a fim de evitar complicaes. Para a preveno das diversas complicaes motoras do portador de DA, necessrio, alm de uma assistncia fisioteraputica, um programa domiciliar, que deve ser visto como uma continuao do tratamento. Para a elaborao desse programa,
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importante conhecer o local no qual ser realizado e qual ser a participao dos cuidadores15. O cuidador tem papel importante na elaborao do programa e tambm na sua realizao, portanto, o plano domiciliar deve ser entendido por todos15,19. Para que se desenvolva um programa domiciliar teraputico para um paciente portador de DA necessrio que o cuidador tenha criatividade, pacincia e capacidade de avaliao19. Como se trata de uma doena progressiva, esse programa deve ser revisado e modificado de acordo com o grau de dependncia do paciente15,19. O planejamento deve ser especfico para cada paciente, levando-se em conta o que o paciente consegue fazer, para qual tarefa ele precisa de ajuda ou completamente dependente19.
impacto para a famlia As pessoas portadoras de algum tipo de demncia, na sua grande maioria, vivem numa comunidade4, ou seja, a mudana na funo cognitiva no acontece para uma pessoa isolada, mas para uma pessoa que faz parte de um crculo de suporte constitudo por amigos e familiares1. Geralmente, os portadores de demncia precisam de auxlio para a realizao de vrias atividades da vida diria e, conseqentemente, de um cuidador4. A maior parte dos idosos portadores de demncia vive com a famlia ou com amigos, e no em instituies1. Geralmente, essas pessoas no tm opes de auxlio, o que provavelmente ser necessrio durante o desenvolvimento do quadro5. Em 1997 Coen et al. definiram como cuidador o principal responsvel por prover ou coordenar os recursos requeridos pelo paciente. J Hinrichsen e Niederehe em 1994 consideram cuidador o membro da famlia que prov cuidados ao paciente4. J para Luders e Storani5, cuidar o ato de assistir algum ou prestar-lhe servios quando este necessita. Na lngua inglesa existe o termo burden, que descreve os aspectos negativos associados ao cuidado de pessoas doentes. Esse termo, segundo Platt citado por Garrido e Almeida4, se refere presena de problemas, dificuldades ou algum evento que afetam a vida das pessoas que so responsveis pelo paciente. Ser o cuidador uma atividade que apresenta dimenses ticas, sociais, demogrficas, e que tambm possui aspectos clnicos, tcnicos e comunitrios. O ato de cuidar causa um risco substancial de doenas, tanto fsicas como mentais5,12, j que o cuidador tem muitas responsabilidades, mas no dispe de um apoio social5. Quando aparecem os primeiros sintomas da DA, o doente tem as caractersticas da doena socialmente aceitas, pois a dificuldade em achar as palavras ou localizar objetos so situaes que podem ser relacionadas com o envelhecimento normal, o cansao ou o estresse. medida que o doente e a famlia comeam a perceber as perdas, surgem as irritaes e as agresses, j que as atitudes inadequadas do doente no podem ser resolvidas como antes5,20. Quando o doente j precisa de apoio familiar em tarefas como planejamento financeiro, comeam a aparecer os sentimentos como o medo e a esperana, tanto para o doente
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como para a famlia. O medo existe por se perceber que as perdas so reais, mas existe a esperana de que exista uma cura para essa situao5,20. Logo o doente precisar de auxlio para coisas mais simples, como escolher roupas apropriadas para o clima, o que comear a exigir modificaes no arranjo familiar; a rotina familiar sofrer mudanas para que as necessidades do doente possam ser supridas5,7. A partir da fase em que o doente precisa de ajuda para as atividades de vida diria, a questo social e psicolgica da famlia fica comprometida. O cuidador perde sua independncia, e o isolamento social e as dificuldades financeiras comeam a se acentuar5. A vida do cuidador passa a ser influenciada pelos aspectos cognitivos e comportamentais da demncia4. Com a continuidade da doena, comeam a aparecer os sintomas de maior deteriorao, como incontinncia urinria e fecal e escaras de decbito. O doente comea a ter dificuldade de deglutir, esquece de beber gua e de alimentar-se. Os cuidadores comeam a ter dificuldade quanto a saber o momento de internar esse doente em um hospital, j que no existem lugares especficos para o tratamento dessa doena7. Quando, em uma casa, tem-se um doente que necessita de cuidados durante a maior parte do tempo, ou durante todo o tempo, a dinmica familiar sofre uma grande mudana. A se faz necessria uma reorganizao de todo o cotidiano, fazendo adaptaes que nem sempre so cmodas para todos os participantes, o que pode gerar conflitos. nesse momento que a orientao se torna muito importante, j que cada atitude em prol do paciente requer um ato muito bem pensado5. Atualmente, tem se discutido uma linha de tratamento que afirma que o cuidador deve tentar entrar na realidade que cerca o doente. Assim ele percebe o que aflige o doente e, tambm desse modo, o cuidador descobre que as trocas afetuosas podem existir at o ltimo momento e isso melhora a qualidade de vida tanto do doente como do cuidador12. medida que os cuidadores conhecem melhor a doena e sua evoluo, vrias medidas podem ser tomadas com sucesso. fundamental que os cuidadores saibam que sempre h algo a fazer, que sempre possvel melhorar a qualidade de vida, tanto do doente como dos familiares e principalmente que a DA incurvel, mas no intratvel11. Os profissionais de sade que acompanham pacientes com demncia devem, tambm, ajudar efetivamente os familiares7.
oBjetivo

tipo de tratamento. Esta proposta visar a uma maior independncia do doente e a uma melhor qualidade de vida tanto do doente como da famlia cuidadora. O trabalho ser de reviso bibliogrfica, criando uma proposta de cuidados para os portadores da Doena de Alzheimer com base nos manuais e artigos que tratam do assunto encontrados na literatura e em associaes, criando uma proposta simples, de fcil entendimento para o cuidador e eficiente para o doente.
Material e MtodoS

Para a realizao desse trabalho, foi feito um levantamento bibliogrfico do perodo de 1990 a 2003 nas seguintes bases de dados: Medline, Lilacs e Cochrane. As palavras-chave foram: Doena de Alzheimer, cuidados especiais, demncia, idoso, cuidador, plano educacional, movimento, cinesioterapia, Alzheimers disease, home care, dementia, caregiver, educational plan, movement. Essas palavras foram cruzadas entre si para obter o levantamento bibliogrfico.
reSultadoS e diScuSSo

Esse trabalho tem como objetivo elaborar uma proposta fisioteraputica de cuidados com portadores que inclui atividades de vida diria, atividades de vida prtica e uma proposta fisioteraputica de um programa teraputico domiciliar, que pode ser realizado com auxlio do cuidador j que, em muitos casos, o idoso no recebe tratamento fisioteraputico com freqncia adequada ou at mesmo no tem acesso a esse
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A seguir sero descritos todos os manuais encontrados e tambm sero feitas crticas esses manuais. Com base nos manuais encontrados ser elaborada uma proposta de cuidados para portadores da DA. Anlise dos manuais encontrados Foram encontrados oito manuais especficos para portadores de DA, descritos seguir: I. O que a doena de Alzheimer?11. Fala sobre a DA: o que , os sintomas, a causa, o diagnstico, o tratamento, o impacto para a famlia bem como indica onde procurar ajuda. II. Doena de Alzheimer21. Fala sobre a DA: o que , os sintomas, a causa, o diagnstico, o tratamento, o impacto para a famlia e indica onde procurar ajuda. III. Alzheimer22. Fala sobre a DA: o que , os sintomas, a causa, a importncia do diagnstico, o tratamento, os cuidados com o portador, sugestes para o dia-a-dia, o impacto para o cuidador e onde procurar ajuda. IV. Como posso melhorar a segurana em casa?23. Fala sobre cuidados em casa para prevenir acidentes domsticos com portadores de DA e sugestes para o dia a dia. V. Manual do cuidador24. Fala sobre a DA: o que , os sintomas, a causa, o diagnstico, o tratamento, o impacto para a famlia, a comunicao, as AVDs, o comportamento, nutrio e os aspectos legais. VI. Manual de orientaes prticas para familiares/cuidadores dos portadores da doena de Alzheimer9. Fala sobre: o comportamento do portador, comunicao, nutrio, as AVDs, as AVPs, medidas de segurana e apresenta uma proposta fisioteraputica. VII. Manual do cuidador25. Fala sobre: o que , o diagnstico, o tratamento e d algumas orientaes para AVDs e AVPs. VIII. Cuidados com portadores de Doena de Alzheimer: um manual para cuidadores e casas especializadas19. Fala
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sobre: o que , as causas, o diagnstico, o curso da doena, como lidar com as alteraes de comportamento do portador de DA, as estratgias de comunicao, os cuidados de enfermagem e apresenta relatos de famlias e cuidadores. Oferece dicas de cuidados com o paciente, enfatizando o comportamento e para casas especializadas. Dos oito manuais encontrados, apenas a proposta de Spinosa9 apresenta uma proposta fisioteraputica. No foram encontrados manuais que apresentavam apenas uma proposta fisioteraputica simples, tratando de AVDs, AVPs, e programa teraputico. Os manuais III, IV, V, VI e VIII apresentam sugestes de cuidados para com o portador da DA, mas nenhum deles especfico, j que tratam de comportamento, nutrio, medicamentos, segurana, AVDs e AVPs e programa teraputico, o que os torna muito extensos ou tratam de cada assunto de maneira muito superficial.
Proposta fisioteraputica para os cuidadores de portadores da doena de alzheimer Esta proposta baseada em todos os manuais encontrados e nas deficincias desses manuais e tem como objetivo melhorar a qualidade de vida do portador da DA. A proposta dividida em orientaes para atividades de vida diria e atividades de vida prtica e uma proposta fisioteraputica de um programa teraputico domiciliar. atividades de vida diria avds medida que a DA progride, ocorrer o aumento da perda cognitiva e o portador passar a ficar dependente do seu cuidador para a realizao de suas atividades mais bsicas, as AVDs. O idoso passar a precisar de ajuda para realizar sua higiene pessoal, vestir-se, alimentar-se, alm de perder a continncia urinria e fecal. E, tambm em conseqncia da doena, o portador perder a capacidade de sorrir, sustentar a cabea e ficar acamado necessitando de cuidados especiais para a preveno de contraturas, encurtamentos, dores e desenvolvimento de escaras5. Higiene pessoal O banho pode causar estresse e medo num idoso portador de DA. Ele pode apresentar resistncia ou esquecer-se de tomar banho ou de como faz-lo22. Sugestes para o cuidador: Sempre manter uma rotina: o banho deve ter sempre um horrio pr-determinado (manh, tarde ou noite) para que o idoso adquira um hbito22,24; Antes do banho, o cuidador deve preparar todos os objetos necessrios para que no tenha que interromper o banho, deixando o idoso sozinho ou confuso24; Sempre controlar a temperatura da gua do banho por causa da perda de sensibilidade e da alterao cognitiva9,19; Durante o banho, o cuidador deve inspecionar a pele do idoso procura de leses que possam estar escondidas24; No esquecer da higiene oral, que deve ser feita sempre depois das refeies com escova de dentes macia, e quando no for posENVELHECIMENTO E SADE 12(4) - 2006

svel o uso da escova, usar uma esptula de madeira envolta com gase. As prteses dentrias devem ser higienizadas depois das refeies e no esquecer da higiene da cavidade oral9,24; As unhas devem ser cortadas regularmente24; Os cabelos devem ser lavados e cortados regularmente e o mesmo deve ser observado com relao barba 24; Tornar o banheiro seguro com o uso de barras, tapetes antiderrapantes e cadeiras de banho25; Deve-se deixar o idoso realizar a tarefa com o mximo de independncia possvel. Se necessrio, o cuidador pode dar o comando verbal de forma clara e pausada como agora vamos tirar a blusa, passe o sabonete nos ps e elogiar quando a tarefa for realizada de forma adequada. Da mesma forma, devem ser feitas as atividades de enxugar-se e de vestir-se novamente. Dessa forma, conseguiremos melhorar a auto-estima do idoso, j que ele realiza a atividade de uma forma menos dependente, alm de estimular a movimentao ativa, prevenindo diversas alteraes como fraqueza muscular ou encurtamentos22,24,25; Para os idosos que adoram tomar banho, esta atividade pode ser um recurso para acalmar o idoso quando este se encontrar muito agitado. Quando o idoso ainda apresentar resistncia quanto a tomar banho, deve-se evitar confrontos e discusses e, se necessrio, procurar ajuda especializada com enfermagem24.
vesturio Os portadores de DA esquecem-se de como vestir-se, no sabendo colocar roupas adequadas e a ordem de colocao das peas22,24. Sugestes para o cuidador: Evitar roupas com muitos botes, cintos e fivelas, pois esses acessrios podem atrapalhar tanto o doente como o cuidador. O melhor utilizar velcros, elsticos e roupas com fecho na parte da frente9,22,24; Evitar sapatos com cadaros e chinelos e dar preferncia a sapatos com solas antiderrapantes9,22,24; Ter modelos iguais de determinadas roupas que o idoso prefere vestir24; Colocar as peas em ordem de colocao e sempre dar o comando verbal de forma clara e pausada e deixar que o idoso realize a atividade do modo mais independente possvel19,22,24; Acompanhar o idoso enquanto ele se veste e no oferecer muitas opes de roupas24; Os agasalhos devem ficar sob responsabilidade do cuidador, pois o portador perde a capacidade de perceber o frio ou o calor9; Enquanto o doente estiver se vestindo, sempre utilizar a cama ou uma cadeira segura para evitar quedas. incontinncia urinria e fecal Na fase mais avanada da DA ocorre a incontinncia urinria e fecal. A incontinncia urinria mais comum e pode ocorrer no incio da doena, enquanto a incontinncia fecal s ocorre em fases mais avanadas. Na DA o idoso pode perder a capacidade de perceber quando precisa ir ao banheiro, no saber onde fica o banheiro e do que fazer ao ir ao mesmo22,24,25. Sugestes para o cuidador: No causar constrangimento ao idoso quando ele apresentar algum episdio de incontinncia 24;
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 Organizar os horrios para as idas ao banheiro, observando os horrios das eliminaes e levar o idoso ao banheiro com intervalos regulares, assim criando um hbito22,24,25; Vestir o idoso com roupas fceis para serem tiradas, como calas com fecho de velcro9,22,25; Colocar setas na casa com indicativo de onde o banheiro e na porta do banheiro colocar um cartaz informativo9,24,25; Durante a noite, deixar a luz acesa tanto do banheiro como do caminho a ser percorrido para ir at o banheiro e, se o idoso apresentar perdas durante a noite, utilizar fraldas geritricas24,25; No restringir a ingesto de lquidos j que isso poder causar desidratao24; Colocar barras de segurana prximas ao vaso sanitrio; Se, mesmo com todas essas medidas, o idoso continuar apresentando perdas urinria ou fecal, fazer o uso de fraldas geritricas durante o dia todo ou ento de sondas9,19,24,25; Evitar que o idoso permanea com fraldas molhadas por muito tempo e a cada troca higieniz-lo adequadamente com gua e sabonete neutro9,24; A agitao do idoso pode significar que ele quer urinar ou evacuar ou ento que a fralda est suja9,24.
cuidados com pacientes acamados Com a continuidade da doena, o idoso passa a ficar restrito cadeira de rodas ou acamado e isso traz complicaes tais como escaras de decbito e hipotermia quando estiver muito frio, o que causa desconforto e agitao7,25. Devemos lembrar que a profilaxia para o aparecimento de escaras de decbito a mobilizao26. Sugestes para o cuidador: Deve-se fazer uma higiene adequada do idoso no leito26; No deixar vincos nos lenis do paciente para evitar escaras19; Realizar mobilizao do paciente no leito, mud-lo de decbito de duas em duas horas (alternar decbito lateral, dorsal, cadeira de rodas e poltrona), fazendo com que o paciente no permanea no leito durante todo o tempo, levando-o, por exemplo, para tomar banho no chuveiro ou tomar banho de sol9,19,26,27; Utilizar colcho de ar com presses alternadas e, se no for possvel, utilizar luvas com ar nas proeminncias sseas9,19,26; Se o idoso alimenta-se na cama, levantar a cabeceira e, depois das refeies observar se h resduos de comida no leito9; Manter sempre a pele do doente hidratada9,19; Observar qualquer tipo de leso na pele para que elas possam ser tratadas adequadamente evitando o aparecimento de escaras9. Se o idoso j apresentar escaras: Limpar com uma soluo neutra, como soro fisiolgico 0,09%26; A alimentao deve ser rica em protenas e vitaminas26,27; Deve-se procurar orientao mdica para o uso de medi1

camentos locais, antibiticos e tratamento das doenas associadas26; Raios ultravioletas os raios solares so eficazes para o tratamento de escaras, ento deve-se expor o local da escara ao sol logo pela manh9,26.
atividades de vida prtica avPs A realizao de atividades que o portador sempre costumava fazer pode melhorar a auto-estima e assim a qualidade de vida. Deve-se ajudar o portador a manter as habilidades pessoais, ou seja, uma idosa que sempre foi dona de casa pode usar algumas habilidades desse servio, como auxiliar na limpeza da casa ou cozinhar com superviso22 . Tambm deve-se lembrar que a DA uma doena progressiva e que com o passar do tempo as preferncias e habilidades do portador podero mudar. Portanto, cabe ao cuidador observar o idoso para que seja possvel um planejamento de atividades de acordo com as preferncias e com o grau de dependncia do idoso22. Sempre lembrar de criar uma atividade em que o idoso seja o mais independente possvel e que ele consiga realizar para que ele no se sinta frustrado ou deprimido25.

Sugestes para o cuidador: Atividades que possam trazer risco ao doente, como dirigir ou controlar as finanas, devem ser restringidas quando necessrio25; Se o idoso gosta de cozinhar, ele sempre deve ter superviso do cuidador, pois o idoso pode no se lembrar de como manipular eletrodomsticos com segurana. Deve-se evitar o uso de batedeiras (estimulando a bater o bolo com a mo), a aproximao panelas contendo alimentos quentes ou mexer no fogo sem auxlio e superviso23,25; Evitar atividades com objetos perigosos como martelos, pregos, facas, etc.; Caso o portador queira dirigir, deve-se com calma explicar os perigos que isso pode lhe trazer e sugerir outro tipo de transporte ou que outra pessoa dirija por ele23; Algumas sugestes de atividades indicadas para portadores de DA que so de fcil realizao e faz com que o idoso perceba que est realizando uma tarefa til: artesanato, cuidar de jardins, ajudar a cuidar da casa.
Proposta fisioteraputica de um programa teraputico domiciliar Esta proposta est baseada na evoluo da Doena de Alzheimer, na qual o portador apresenta perdas motoras importantes. O programa teraputico domiciliar tem grande importncia j que se trata de uma extenso do tratamento fisioteraputico. Ser enfocada a qualidade de vida tanto do portador como do cuidador pois trabalha a independncia do doente e complicaes como perda de fora muscular, dores devido a encurtamentos, imobilidade e deformidades, aparecimentos de escaras, etc.
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Este programa domiciliar tem como metas: mobilidade, flexibilidade, equilbrio, estabilidade, coordenao motora e transferncias. O portador tem que se sentir motivado a realizar os exerccios propostos, para isso deve-se orient-lo com entusiasmo e clareza15. Caso o idoso se recuse a realizar a atividade proposta, no insistir e deixar para mais tarde, evitando discusses24.
caminhada e dana Deve-se incluir a dana e a prtica de caminhada no programa domiciliar, visando melhora da mobilidade, do equilbrio, da socializao, da manuteno da fora muscular e do estado emocional do paciente. exerccios de alongamento Alongamento uma manobra teraputica que visa aumentar o comprimento de tecidos moles a fim de melhorar a flexibilidade da articulao15. Alongamento da musculatura cervical (flexo, extenso e inclinao); Alongamento dos membros superiores (extensores, adutores, abdutores do ombro, msculos peitorais e de flexores e extensores do cotovelo); Alongamento do tronco superior (f lexo, extenso e rotao); Alongamento do tronco inferior (flexo e rotao); Alongamento dos membros inferiores (glteo mximo, isquiotibiais, reto femoral, adutores, abdutores, flexores plantares e dorsiflexores). necessrio que cada movimento seja mantido por quinze segundos e repetido trs vezes. importante lembrar que o paciente no deve sentir dor. exerccios para melhora da mobilidade Os exerccios para mobilidade descritos a seguir podem ser realizados de forma ativa quando o paciente consegue realiz-los sozinho, assistido quando o paciente necessitar de algum auxlio ou passivo quando o paciente j no for capaz de realizar o movimento. A mobilizao das articulaes melhora a rigidez e a dor (Kaltenbom 1976 citado por 15), por isso ela muito importante para o portador de DA, j que mantm a amplitude de movimento, o que facilita a realizao de atividades de vida diria e de transferncias. Flexo, extenso rotao e inclinao da cervical; Mobilizao escapular (elevao, depresso, aduo e abduo); Flexo, extenso, aduo e abduo de ombro; Flexo e extenso de cotovelos, punhos e dedos; Flexo, extenso e rotao de tronco; Flexo e extenso de quadril e joelho simultaneamente associando a aduo e abduo de quadril; Flexo plantar e dorsiflexo; Exerccio de ponte.
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Devem ser realizadas duas sries de dez repeties de cada exerccio.

coordenao motora A coordenao motora a base do movimento eficiente e harmonioso e a capacidade de usar os msculos com intensidade exata para a realizao de um movimento15. Associar a prtica de caminhada com atividades dos membros superiores com auxlio de um basto realizando flexo de ombros ou rotao de tronco simultaneamente marcha. transferncias Como j foi descrito anteriormente, com a progresso da DA o portador passa a no conseguir realizar tarefas simples, como por exemplo as atividades de vida diria e as transferncias. Ele passa a depender de uma pessoa para se levantar, se virar na cama, etc. Para evitar deformidades e escaras de decbito, necessrio que o paciente mude de posio a cada duas horas. A seguir sero descritas formas de auxiliar ou at mesmo de realizar a transferncia do paciente. Deve-se dar o auxlio suficiente para que o paciente consiga se transferir quando ele ainda o consegue, e quando ele no for capaz a transferncia deve ser realizada pelo cuidador. Decbito dorsal para lateral: o paciente deve flexionar o membro inferior do lado oposto ao lado que ir deitar e com ajuda do membro superior oposto que far aduo virar para o lado. Se o paciente no for capaz, o cuidador deve usar de pontos-chave como o quadril e ombro. Para voltar ao decbito dorsal, realizar a extenso dos membros inferiores e rodar o tronco. Decbito lateral para sentado: colocar os membros inferiores para fora da cama e com auxlio do membro superior que est em baixo elevar o tronco para sentar. Para voltar ao decbito lateral apoiar o membro superior o qual se deitar em cima e conforme o tronco se aproximar da cama colocar os membros inferiores sobre a cama. Se o paciente no for capaz, a seqncia a mesma, mas o cuidador que dever elevar ou deitar o tronco e colocar ou tirar os membros inferiores da cama. Sentado para em p: pedir para que o paciente apie suas mos no ombro do cuidador, levar o tronco do idoso bem frente, pedindo para que ele estenda seus membros inferiores. Da o paciente pode ser transferido para a cama, cadeira, etc. com passos com auxlio do cuidador. Se o paciente j no for capaz de ficar em p, a transferncia deve ser feita por dois cuidadores, um apoiando os membros inferiores sob os joelhos e outro apoiando o tronco sob as axilas e segurando os membros superiores do paciente.
conSideraeS FinaiS

Os exerccios propostos no precisam, necessariamente, ser feitos todos os dias. O melhor que as atividades sejam alternadas, ou seja, realizar um dia os alongamentos, no outro a caminhada e etc.
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Com o avano da doena, o paciente no conseguir realizar todas as atividades descritas acima, ento deve-se agir com bom senso e s solicitar as atividades que o paciente ainda conseguir, para que no ocorram desentendimentos e principalmente para no afetar a auto-estima do paciente. Caso apaream dvidas ou dificuldades na realizao de qualquer atividade descrita nesse manual, procurar a orientao de um profissional.

concluSo

Com base nos manuais, teses e artigos encontrados na literatura, foi proposto um manual para os cuidados de portadores da Doena de Alzheimer visando uma melhora da qualidade de vida do portador e dos cuidadores. O manual proposto tem como objetivo ser uma continuidade de um tratamento fisioteraputico. O prximo passo seria verificar a exeqibilidade e a eficcia das propostas do manual.

reFernciaS BiBlioGrFicaS
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