DIABETES MELLITUS

Hemoglobina glicada (A1c)

a porcentagem de hemoglobina que est unida a glicose de forma irreversvel e permite registrar os nveis de glicemia que o paciente apresentou nos ltimos 2 a 3 meses, sendo que os valores normais considerados so de 46%.

Anatomia do pncreas
Localizao: retroperitoneal e transversa na parede posterior do abdome. Posteriormente ao estmago A sua direita o duodeno A sua esquerda o bao

 Dividido em:
Cabea: parte circundada pela curva em C do duodeno. Colo: parte curta situa-se sobre os vasos mesentricos superiores Corpo : passa sobre a aorta e a vrtebra L2, posteriormente a bolsa omental Cauda: anteriormente ao rim esquerdo e relacionado ao hilo esplnico

 Processo uncinado : projeo da parte inferior da cabea do pncreas, estendese medialmente para a esquerda e posterior a artria mesentrica superior Ducto pancretico principal e acessrio: responsvel para levar o suco pancretico at o duodeno

Irrigao sangunea
Artrias pancreticas
Na cabea: ramos da artria gastroduodenal e da mesentrica superior que so as pancreaticoduodenais No corpo e na cauda:supridas por at 10 ramos da artria esplnica

Veias pancreticas
So tributrias das partes esplnica e mesentrica superior da veia porta

Embriologia do pncreas
- Formado por dois brotos (dorsal e ventral) que se originam do revestimento endodrmico do duodeno - Quando o duodeno gira para direita e adquire a forma de C, o broto pancretico ventral desloca-se para baixo e atrs do broto dorsal - Broto ventral forma o processo uncinado e a parte inferior da cabea do pncreas

- No terceiro ms da vida fetal so formadas as ilhotas. - A secreo de insulina comea por volta do quinto ms.

Ilhotas pancreticas so compostas pelas clulas:

B (Insulina) A (Glucgon) D (Somatostatina) PP (Polipeptdio pancreticos)

Clulas B ( 60 %) Insulina

Clulas PP (5%) Polipeptdio pancretico

Fisiologia
Parte excrina : constituda pelos cinos que secretam enzimas para digerir protenas, carboidratos e gorduras. Alm de ons bicarbonato que neutralizam a acidez do quimo. Parte endcrina : constituda pelas ilhotas de Langerhans que secretam hormnios diretamente na corrente sangunea.

Sntese da insulina
Pelas clulas B da ilhota pancretica Estrutura duas cadeias peptdicas que so ligadas por pontes dissulfdicas. Gene da insulina possui 4 xons e 2 ntrons A pr-pr-insulina possui 4 peptdeos sequnciais depois da traduo do RNA A pr-insulina possui 3 peptdeos e encontra-se no retculo endoplasmtico A insulina s encontrada nas vesculas do complexo de golgi

Sntese de insulina

Fatores que estimulam a secreo de insulina

Glicose Clcio Aumento de cidos graxos livres e aminocidos no sangue Glucagon Hormnio do crescimento Cortisol

Secreo da insulina
1. Quando a glicose metabolizada pela clula libera ATP e NADH. 2. Eles fecham os canais de K na membrana, provocando uma despolarizao 3. Assim, abre-se os canais de Ca 4. Este responsvel pela exocitose de grnulos de insulina, que esto no complexo de golgi

Fatores que inibem a secreo de insulina

Diminuio da glicose sangunea Jejum Somatostatina

Insulina no Sangue
No se associa com protenas plasmticas Meia vida curta de 3 a 6 minutos Liga-se a receptores especficos nas membranas das clulas , ocorrendo uma alterao conformacional Que ativa as tirosina quinase, a qual inicia uma cascata de fosforilao celular que aumenta ou diminui a atividade de enzimas

ncleo

culo

Gene da insulina poros mRNA insulina

RER

Sntese preproinsulina

proinsulina

prinsulina + Pr-hormnio

Golgi

lisossomo

peptdeo C insulina

as
membrana exocitose Secreo regulada *insulina + peptdeo C 96% * proinsulina + intermedirios 4% Secreo no regulada * proinsulina 1-2% * protenas de membrana

Funes da insulina
Aumenta da entrada de glicose em clulas localizadas em todo o corpo,principalmente, no fgado, nos msculos e no tecido adiposo Aumento da sntese do glicognio Promove a sntese e o armazenamento de protenas e gorduras Aumento do crescimento celular Altera a expresso gnica

Glucagon
Sntese pelas clulas A da ilhota pancretica Estrutura cadeia de 29 aminocidos Age nas clulas ativando a adenilil cilclase Formando o monofosfato cclico de adenosina Ativando a protena quinase Quebra do glicognio em glicose-1-fosfato Que desfosforilada e a glicose liberada

 Funo Quebrar o glicognio heptico e liberar glicose na corrente sangunea Ativa a lipase das clulas adiposas Inibe o armazenamento de triglicerdeos no fgado

Somatostatina
Sintetizada pelas clulas delta da ilhota pancretica

Inibe a secreo de Glucagon e de Insulina

Diminui a motilidade do estmago, do duodeno e da vesicular biliar

Diminui a secreo como a absoro do trato gastrointestinal

Prolongar o perodo de tempo em que os nutrientes alimentares so assimilados no sangue Mesma substncia qumica que o hormnio inibidor do hormnio do crescimento

Polipeptdio Pancretico
secretados em resposta ingesto de alimentos Estimulado por hipoglicemia e inibido por administrao de glicose Inibe a secreo excrina pancretica Funo fisiolgica verdadeira no clara Elevados nveis de PP servem como marcadores para a presena de tumores de clula da ilhota

Diabetes Mellitus
DM tipo 1 ou DM dependente de insulina:
- Causado pela ausncia de secreo da insulina

- Leso nas clulas beta do pncreas ou doenas que prejudiquem a produo de insulina. Infeces virais ou distrbios auto-imunes podem estar envolvidos na destruio das clulas B, embora a hereditariedade desempenhe um papel importante nessa doena.
- Ocorre geralmente por volta dos 14 anos - Evoluo rpida

DM tipo 2 ou DM no-dependente de insulina:

- 90% dos casos de DM
- Ocorre geralmente aps os 30 anos, freqentemente entre 50-60 - Evoluo gradativa - Comumente chamada de diabetes do adulto, entretanto nos ltimos anos houve um aumento da incidncia em indivduos mais jovens, alguns com menos de 20 anos devido ao aumento da prevalncia de obesidade.

- Associado a uma hiperinsulinemia, ocorrendo uma resposta compensatria das clulas B e uma sensibilidade diminuda dos tecidos-alvos
- Geralmente comea com um excesso de ganho de peso, entretanto podem ser de causas genticas (mutaes no receptor de insulina) - Associada a sndrome metablica - A sndrome dos ovrios policisticos, em que h aumento na produo de andrognios, a formao excessiva de glicocorticoides ou de GH diminui a sensibilidade a insulina, alm de auto-anticorpos ao receptor de insulina.

Sinais e Sintomas
-Polifagia

-Poliria -Polidipsia -Glicosria -Glicemia elevada -Perda ponderal

Anamnese e Exame Fsico

Estilo de vida Alimentao Sedentarismo Histria familial Presso arterial e frequncia cardaca elevada Cansao Obesidade com circunferncia abdominal aumentada ndice de massa corporal (IMC)

Exame Laboratoriais
Hemoglobina glicada Frutosamina (glicemia das ultimas 4 a 6 semanas, eficcia da mudana teraputica, usado em caso de hemoglobinopatia e anemia) Glicemia (normal em jejum menor que 100mg/100ml)

Microalbuminria (VR: 15 picogramas/min durante excreo noturna)

Teste de tolerncia a glicose (1g/kg)

Tratamento
Diabetes tipo 1
Insulina subcutnea Tipos de insulina(de conforme a durao da ao)
Ultracurta: Lispro e Aspart Curta: Insulina regular Intermediria: NPH e Lenta Lenta: Ultralenta e Glargina

1. -

Insulina de ao ultracurta (Ultra-rpida) Insulina Lispro, Aspart, Glulisina Produzida por tecnologia recombinate: Vantagem- absoro muito rpida variabilidade na sua absoro 5% Pouco relao dose X tempo de ao (2-5h) zinco- estabilidade e validade

2. Insulina de ao curta ou rpida regular: Insulina zinco cristalina solvel Incio do efeito: 30 min; Durao: 5-8 h Durao da ao e o incio da ao com a dose

3 . Insulina de ao intermediria NPH (Insulina com protamina neutra de Hagedorn): - Intermediria: insulina + protamina incio de ao retardado - Durao: 10-16h - Relao 1:10 por peso entre protamina e insulina - Aps administrao SC- protamina ser degradada pelas enzimas proteolticas - Misturadas com regular ou ultralenta

4-Insulina da ao prolongada:
Ultralenta - Cristal pouco solvel de insulina zinco - Incio 4 a 6 h e durao longa 20 a 36 h insulina humana ultralenta (Humulin U; Lab. Lilly) - Glargina - Dois resduos de arginina a mais na cadeia B e uma molcula de asparagina na A21 substituda por glicina - Soluo transparente pH 4 - Incio 2 a 5 h e durao 18 a 24 h

Comentrios
Outro fator que influi na velocidade de absoro o local da injeo no subcutneo. A administrao no abdmen tem uma absoro mais rpida que nos braos; nas coxas e ndegas esta absoro mais lenta. Rodzio (aplicar a injeo em diferentes localidades).

Agentes antidiabticos orais

Atualmente existem quatro categorias principais: 1. Secretagogos de insulina (sulfonilurias e meglitinidas ) 2. Biguanidas 3. Tiazolidinodionas 4. Inibidores da alfa-glicosidase

Sulfonilurias
Tolbutamida, clorpropamida, gliburida e glimeperida. Estimula a liberao de insulina pelas clulas B do pncreas Age inibindo os canais de potssio ocorrendo a despolarizao e entrada do clcio Aumentam a exocitose dos grnulos que contm insulina Notou-se que ocorre um maior aumento por doenas cardiovasculares em uso prolongado do remdio.

Biguanidas
Metformina e fenformina Denominadas euglicemiantes Reduo da gliconeognese heptica Reduo da absoro de glicose pelo trato gastrointestinal Estimulao direta da glicose nos tecidos Efeitos txicos mais frequentes so gastrointestinais (nusea, vmitos, diarria)

Tiazolidinodionas
Rosiglitazona e pioglitazona Denominados euglicemiantes Recentemente introduzidos Aumenta a sensibilidade dos tecidos-alvo insulina Diminuir a resistncia a insulina Redistribuio da gordura visceral Podem ser associadas com sulfonilurias

Inibidores da alfa-glicosidase
Acarbose e miglitol Inibem enzimas que transformam dissacardeos em monossacardeos como a glicose impedindo assim que o carboidrato seja transportado da luz intestinal para a corrente sangunea. Efeito poupador da insulina Efeitos diarria e dor abdominal

Complicaes
- Retinopatia - Nefropatia - Cardiopatias e doenas vasculares

Neuropatias -Sensitivas: formigamento, dormncia,

queimao, parestesias e dores nos membros. -Motoras: estado de fraqueza e atrofia muscular -Autonmicas: hipotenso postural, PA baixa, distrbios digestivos, excesso de transpirao

P diabtico

Prognostico
Com o advento da medicina e inovaes tecnolgicas a vida do diabtico melhorou muito, podendo levar uma vida relativamente boa, se comparada a alguns anos atrs, caso seja seguido o tratamento adequado, entretanto o diabtico ainda est exposto a varias distrbios associados a diabetes.

Sndrome Metablica
Obesidade, definida por um grande permetro abdominal (cintura) Hipertenso arterial Hiperglicemia - nveis elevados de acar no sangue Aumento dos nveis de triglicerdeos - um tipo de gordura no sangue Dislipidemia - diminuio do HDL, o colesterol bom Microalbuminria - perda de albumina na urina