Perla Freua

Homem, 45 anos chega ao PS apresentando febre, cefaleia, mialgia, coriza abundante e tosse seca com incio h 72 horas.
EF: REG, febril (Tax 39oC), FC 100 bpm, PA 130/76 FR 28 irpm, sat O2 93%, sibilos nas bases pulmonares.

OBS: terceiro paciente com queixas semelhantes naquela noite.

 Plantonista

faz as hipteses:

IVAS viral Sinusite bacteriana aguda cefaleia. No quis descartar pneumonia bacteriana, pois o paciente apresenta-se com febre alta.

Plantonista solicita:

Hemograma Radiografia de trax Teste rpido para Influenza na secreo nasal.

 Resultados...

Hemograma:

Hb 14,1 g/dL Leuccitos 5900 Plaquetas: 162 000

Radiografia de trax: S/ALTERAES Teste rpido para Influenza: POSITIVO

Doena respiratria aguda, auto-limitada

Ocorre em epidemias regionais, 8-10 semanas, sazonais (inverno) A cada 10 anos mudanas antignicas expanso global pandemias

Alta taxa de ataque Aumento da mortalidade

 Transmisso:

Gotculas Aerossis gerados por tosse e espirros

Trs

gneros:

A mudana antignica contnua B C raramente causa doena em humanos

 Desnudamento mucosa por liberao viral

de toda lise e

Supresso da quimiotaxia de neutrfilos Aumento da bacteriana aderncia

Risco de pneumonia secundria 7-14 dias aps a infeco!

 Quadro

clnico:

Sintomas no especficos para estabelecer diagnstico definitivo. Pista: apresentao de casos semelhantes (Taxa de ataque > 50%). Maior taxa de infeco em crianas e adultos jovens

Ausncia de imunidade por exposio

Maior morbidade em crianas pequenas, idosos e doentes crnicos

 Mais

comum: febre alta, calafrios, tosse, cefaleia e mialgia

Dor de garganta Lacrimejamento Coriza abundante Dor de ouvido Rouquido Cansao Dor torcica

Exacerbao de doenas crnicas:

Asma e DPOC

Tosse persistente por meses

Insuficincia cardaca
mortalidade cardiovascular: pico de incidncia de AVC e IAM coincide com a epidemia

 Complicaes

infecciosas

das mortes atribudas ao Influenza Infeco bacteriana Idosos e pacientes com doenas metablicas ou cardio-pulmonares crnicas Reaparecimento de febre, aparecimento de tosse produtiva ou dor torcica aps 7-14 dias do quadro agudo

Complicaes infecciosas:

Agentes mais comuns: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Teste rpido

Diagnstico

Influenza A e B Diferencia Influenza de outros vrus e de infeco bacteriana evita uso desnecessrio de ATB e permite incio das medidas de controle

 Diagnstico:

Outros: cultura viral, PCR, sorologia HMG, perfil metablico, cultura de escarro e HMC casos complicados ou com diagnstico incerto

 Manejo:

Pacientes saudveis, +48h de sintomas:

Sintomticos: antitrmicos, analgsicos, descongestionantes

Pacientes com -48h de sintomas podem ser candidatos a terapia antiviral:

Reduo da durao da doena em 1,5 dia No previne pneumonia ou hospitalizao por Influenza Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias

 Preveno:

Pacientes internados: precaues respiratrias por 7 dias a partir do incio dos sintomas ou 24h aps o fim dos sintomas respiratrios. (CDC) Vacina:

Estimular a vacinao nos grupos indicados em todas as oportunidades. At 70% dos pacientes com complicaes por Influenza passaram por mdicos por outras razes no perodo de vacinao.

Indicaes:

Pessoas > 60 anos Crianas de 6 meses 2 anos Profissionais da sade Pacientes com doenas crnicas cardiovasculares, pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatmica, hepatopatas TOS, TMO, HIV/AIDS Imunodeficincia congnita Doadores de rgos e medula cadastrados Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos Pessoas com fibrose cstica, trissomias e implante coclear Doenas neurolgicas incapacitantes Usurios crnicos de aspirina

 Paciente

recebeu nebulizao com B2agonista + antitrmico no PS Prescrita a mesma medicao para casa + descongestionante Orientado a fazer repouso relativo e ingerir bastante lquido Retornar ao PS se sintomas por > 7 dias ou piora clnica

Mulher, 35 anos vem ao PS apresentando 3 dias de cafaleia frontal, mialgia, dor de garganta e secreo nasal que mudou de cor branca amarela nas ltimas 24 horas. HP alergias ocasionais EF: BEG, afebril, voz anasalada, secreo purulenta nasal visvel D, orofaringe hiperemiada; FC 78bpm; PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O2 98%;

 Plantonista

faz a hiptese diagnstica de sinusite bacteriana aguda Prescreve amoxicilina por 14 dias Libera a paciente.

 Definies:

Processo inflamatrio que pode envolver as membranas mucosas da cavidade nasal, seios paranasais e lquidos cavitrios. Aguda: at 4 semanas de sintomas Crnica: > 12 semanas

Pacientes com sintomas sinusais

Rinosinusite aguda Rinosinusite infecciosa aguda Rinosisnusite bacteriana aguda

Causas:

Fatores do hospedeiro

Rinite alrgica Anormalidades anatmicas Neoplasias Fibrose cstica Sndrome dos clios imveis

Fatores externos

Infeces bacterianas, virais e fngicas Tabagismo Exposio ocupacional

Sinusite bacteriana aguda:

Infeco viral aguda:

Obstruo dos stios de drenagem dos seios Distrbio dos mecanismos de clearence de muco

Condies predisponentes: rinite alrgica, anormalidades anatmicas (plipos nasais, desvio de septo)

 Sinusite

bacteriana aguda:

Aspirao do seio maxilar de 383 pacientes com sinusite comunitria:

Crescimento de bactria em 59% Streptococcus pneumoniae 41% Haemophilus influenzae 35% Anaerbios: 7% Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras espcies de estreptococos

Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90: 457-461

 Fungos:

Suspeitar em imunossuprimidos:

TOS Neoplasias hematolgicas Neutropenia AIDS avanado Diabetes

Quadro clnico:

Dor/presso facial Obstruo nasal olfato Secreo nasal Gotejamento nasal posterior Espirros Cefaleia Dor maxilar Febre

 Complicaes:

Celulite periorbitria (eritema, edema, febre e toxemia) Tromboflebite sptica do seio cavernoso Meningite Empiema subdural Abscesso cerebral

Diante de um paciente com sinusite aguda:

Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibiticos?

Esse paciente tem

sinusite aguda?

Se sim, trata-se de uma infeco bacteriana?

 Diagnstico

da sinusite bacteriana aguda:

Padro ouro: puno dos seios paranasais com cultura

Tecnicamente difcil Desconfortvel Cara

Utilidade no PS???
Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas com o padro ouro!

Williams et al, prospectivamente:

247 pacientes com sintomas de sinusite Registrou presena ou ausncia de 16 itens da histria mdica + 5 itens de exame fsico Comparou com os resultado do RX de seios da face em 4 posies 5 fatores, em conjunto, preditores de RX alterado

Nenhum fator isoladamente teve poder discriminatrio

Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117:705-710.

Caracterstica Dor maxilar Ausncia de melhora com descongestionante Secreo nasal colorida Transiluminao anormal

Sensibilidade 18% 80% 75% 73%

Especificidade 93% 28% 52% 54%

Secreo purulenta ao exame

Nmero de preditores 0 1 2 3

51%

76%

Probabilidade de sinusite radiogrfica 9% 21% 40% 63%

4
5

81%
92%

 Hansen

et al:

147 pacientes com suspeita TC seios da face

Se alterada puno e aspirao do seio paranasal Diagnstico se aspirado purulento ou mucopurulento

70% submetida a puno 53% receberam o diagnstico

Hansen et al. BMJ 1995;311:233-236.

 Exame

de imagem:

Engels et al em meta-anlise:
Performance do RX seios da face depende da definio de alterao: Opacidade ou lquido: S73% e E80% Lquido no seio ou opacificao ou espessamento de membrana: S90% e E61% Opacificao: S41% e E85%

Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852-862

Tratamento:

Sintomticos:

Descongestionante oral x nasal Anti-histamnico Anti-inflamatrios AINE Corticoide intranasal

ATB:

Efeitos adversos Custo Emergncia de resistncia

 Antibioticoterapia:

Duas meta-anlises com resultados semelhantes:

Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem complicaes bacterianas 8 tratamentos para prevenir 1 insucesso

ATB reduz o risco de insucesso no tto em 46%

Qual ATB escolher?

Preferir o menor espectro:

o Evidncia: Amoxicilina, SMX-TMP, eritromicina = azitromicina, cefalosporinas, levofloxacina, amoxicilina-clavulanato o Escolha deve abranger os agentes mais frequentes: S. pneumoniae e H. influenzae

Ao sobre
Antimicrobiano Ampicilina Amoxicilina Cefaclor Azitromicina Pneumococo +++ +++ ++ +++

H.influenzae
+ + ++ +++

M.catarrhalis
+ + +++ +++

Anaerbios +/+/+/+/-

SMX-TMP
Levofloxacina Amoxicilina clavulanato Sultamicilina

+
+++ +++

+
+++ +++

+++
+++ +++

+/+ +++

+++

+++

+++

+++

Durao do tto:
Maxilar: 5 a 7 dias Demais 7 a 10 dias

Recomendaes:

Imagem no recomendada nos casos no complicados:

Imagem no superior ao exame clnico Na ausncia de forte evidncia clinica: a durao da doena til: Sinusite bacteriana incomum em pacientes com menos de 7 dias de sintomas!!!

Recomendaes:

Sinusite bacteriana aguda leve ou moderada no precisa de ATB:

Sintomticos! Sintomas graves Persistncia de sintomas moderados (> 7 dias) e sinais especficos de sinusite bacteriana aguda.

Devem receber ATB:

 Homem,

35 anos, queixa falta de ar. H 2 dias com febre e calafrios. Apresenta tosse e expectorao esverdeada e fadiga.
alerta e orientado; PA 142/90; FC 113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39oC; Sat 95%; MVF com estertores no 1/3 inferior do HTXD

EF:

 Plantonista

faz as seguintes hipteses:

IVAS Pneumonia Sinusite bacteriana aguda RX trax Hemograma, bioqumica Gasometria arterial

Solicitou:

Definio: em pacientes NO hospitalizados ou institucionalizados 14 dias antes do incio dos sintomas.

Sintomas de doena do trato respiratrio baixo (tosse) +
Pelo menos um sintoma sistmico (dispnia, febre, calafrios, mialgia, alterao neurolgica (no idoso) + Pelo menos um dos dados abaixo:

Sinais focais de pneumonia ausculta Alterao radiolgica (opacidade) nova na radiografia de trax sem outra explicao Ausncia de outra explicao para a doena

 Ocorre:

Aspirao de secreo orofarngea Via hematognica (endocardite D) Inalao de aerossis (TB ou Legionella) Contiguidade (abscesso heptico)

Exames recomendados

Radiografia de trax PA e perfil Hemograma Oximetria de pulso

Exames desejveis

Gasometria arterial se oximetria alterada

Exames adicionais

De acordo com caractersticas clnicas e histria do paciente

RX trax:

Infiltrado intersticial difuso

RX trax:

Consolidao focal ou lobar

RX trax:

Opacidades multifocais

 21

anos Saudvel Sinais vitais e oximetria normal Infiltrado no RX Assistncia mdica

76

anos DM Hipotenso Hipoxemia Opacidade multilobar

Guidelines IDSA/ATS:

Uso de scores de gravidade ou prognstico

CURB-65: confuso, uremia, frequncia respiratria, hipotenso e idade 65 anos PIS: Pneumonia Severity Index Mortalidade em 30 dias Avaliao de 20 variveis clnicas e laboratoriais Classe I: 0,1-,04% Classe II: 70 - 0,6-0,7% Classe III: 71-90 - 0,9-2,8% Classe IV: 91-130 - 9,3% internao Classe V: > 130 - 27% UTI

Durao do tto:

Mnimo 5 dias At completar 48-72h sem febre Nenhum sinal de instabilidade. Prolongar pode ser necessrio:
Complicaes: endocardite e meningite Quando o agente for identificado e a terapia inicial inadequada S.aureus, Legionella, Burkholderia

Reavaliaes radiolgicas:
No paciente com melhora clnica no so necessrias novas avaliaes (B+) No precisa ser repetida antes da alta nos pacientes com evoluo clnica satisfatria (D) Deve ser repetida aps 6 semanas se sintomas persistirem ou houver risco de tumores (C) de responsabilidade do hospital planejar o seguimento dos pacientes internados (D).

 Paciente

medicado com amoxicilina por 10 dias com melhora clnica aps 5 dias de tto.

OBRIGADA!