PLANO DIRETOR DA ATENO PRIMRIA

PROJETO SADE EM CASA

O PRONTURIO ASPECTOS
TICOS E LEGAIS

Idealizado por Flexner em 1910.

Histrico de internaes do paciente com o sistemas
de servios de sade.
Ministrio da Sade estabelece:

O Pronturio um conjunto de documentos
padronizados, ordenados e concisos, destinado ao
registro dos cuidados mdicos e dos demais
profissionais, prestados ao paciente em um
estabelecimento de sade.
Portaria do MS/SAS/92
A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui:

Registro obrigatrio em pronturio nico, das
atividades desenvolvidas pelas diversas categorias
profissionais mdico, enfermeiro, odontlogo,
assistente social, psiclogo, terapeuta ocupacional,
nutricionista, farmacutico, pessoal auxiliar.

Funes:

De comunicao: entre os profissionais, o sistema de
sade e o usurio;

De educao: registro histrico, cientfico;

Gerencial: registro administrativo, financeiro, documento
de valor legal.
A quem pertence o Pronturio?

1. Ao profissional de sade;
2. Ao paciente;
3. Instituio de Sade.
Quem pode solicitar cpia do Pronturio:

1. Apenas o paciente ou seu representante legal
atravs de Procurao;
2. Em caso de falecimento: o representante familiar
nomeado pelo juiz;
3. O Conselho Regional de Medicina.

O Pronturio e os aspectos ticos
e legais
O Cdigo de tica Mdica estabelece:
vedado ao Mdico:
Art. 87 - Deixar de elaborar pronturio mdico legvelpara
cada paciente.
Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu pronturio
mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar
explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando
ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
Art. 86 - Deixar de fornecer laudo mdico ao paciente,
quando do encaminhamento ou transferncia para fins de
continuidade do tratamento, ou em caso de solicitao de
alta.
Documento nico constitudo de um conjunto de
informaes, sinais e imagens registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a
sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de
carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a
comunicao entre os membros da equipe
multiprofissional e a continuidade prestada ao
indivduo.
Resoluo CFM 1638/2002
No pronturio deve constar:
A identificao do paciente;
Anamnese;
Exame Fsico;
Exames complementares e resultados;
Hipteses diagnsticas ou diagnstico definitivo;
Tratamento efetuado;
Registro dirio da evoluo clnica
Procedimentos e condutas
Resoluo CFM 1638/2002, Deliberao COREN-MG 135/2000,
Resoluo do CFO-042/2003
Obrigatoriedade:
Legibilidade da letra do profissional;
Identificao dos profissionais que realizaram o
atendimento;
Assinatura do mdico e CRM;
Responsabilidade quanto ao preenchimento, guarda
e manuseio - cabe ao profissional de sade,
chefia da equipe, direo da Unidade;
Comisso de Reviso de Pronturios.
Resoluo CFM 1638/2002
A Resoluo CFO 42 de 20.05.2003 prev, no
captulo III, os deveres fundamentais do
odontlogo e no art. 5 h referncia ao segredo
profissional, elaborao e atualizao do
pronturio com garantia do acesso e concesso
de cpia mediante recibo de entrega.
A resoluo COFEN n 240/2000, que aprova o cdigo de
tica, prev no Captulo iv, art. 29: manter segredo sobre
fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo da
atividade. A lei n 7.498 de 25.06.86 dispe sobre o
exerccio da enfermagem; foi regulamentada pelo decreto
n 94.406 de 08.06.87 e prev no seu art. 14 item II
anotar no pronturio do paciente as atividades da
assistncia de enfermagem.

A Resoluo COFEN 272/2002, prev no Art. 2 que a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem deve
ocorrer em todas as instituies de sade, pblica e
privada; e no Art. 3 prev que dever ser registrada
formalmente no pronturio do paciente/ usurio/ cliente.
Resoluo CFM n 1605/00
Normatiza a revelao do sigilo mdico e o acesso ao
pronturio mdico.
Art. 1 - O mdico no pode, sem o consentimento
do paciente, revelar o contedo do pronturio ou
ficha mdica.
Art. 2 - Nos casos do art. 269 do Cdigo Penal,
onde a comunicao do doena compulsria, o
dever do mdico restringe-se exclusivamente a
comunicar tal fato autoridade competente, sendo
proibida a remessa do pronturio mdico do
paciente.
Art. 3 - Na investigao da hiptese de
cometimento de crime o mdico est impedido de
revelar segredo que possa expor o paciente a
processo criminal.
Art. 4- Se na instruo de processo criminal for
requisitada, por autoridade judiciria competente, a
apresentao do contedo do pronturio ou da ficha
mdica, o mdico disponibilizar os documentos ao
perito nomeado pelo juiz, para que neles seja
realizada percia restrita aos fatos questionados.

Art. 5 - Se houver autorizao expressa do
paciente, tanto na solicitao como em documento
diverso, o mdico poder encaminhar a ficha ou
pronturio mdico diretamente autoridade
requisitante.
Art. 6 - O mdico dever fornecer cpia da ficha ou
do pronturio mdico desde que solicitado pelo
paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou
Regional de Medicina.
Art. 7 - Para sua defesa judicial, o mdico poder
apresentar a ficha ou pronturio mdico
autoridade competente, solicitando que a matria
seja mantida em segredo de justia.

Art. 8 - Nos casos no previstos nesta resoluo e
sempre que houver conflito no tocante remessa ou
no dos documentos autoridade requisitante, o
mdico dever consultar o Conselho de Medicina,
onde mantm sua inscrio, quanto ao
procedimento a ser adotado.
Sigilo Mdico:
CEM Art. 73 Revelar fato de que tenha
conhecimento em virtude do exerccio de sua
profisso, salvo por justa causa, dever legal ou
autorizao expressa do paciente.
Pargrafo nico: Permanece essa proibio: a)
Mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou
que o paciente tenha falecido. b) Quando do
depoimento como testemunha. Nesta hiptese, o
mdico comparecer perante a autoridade e
declarar seu impedimento.
Sigilo Mdico:
CEM, Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a
paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou
representantes legais, desde que o menor tenha
capacidade de discernimento, salvo quando a no
revelao possa acarretar dano ao paciente.
Sigilo Mdico:
Art. 77 vedado ao mdico prestar a empresas
seguradoras qualquer informao sobre as
circunstncias da morte de paciente seu, alm
daquelas contidas no prprio atestado de bito,
salvo por expressa autorizao do responsvel legal
ou sucessor.


Sigilo Mdico:
Art. 78 vedado ao mdico deixar de orientar seus
auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e
zelar para que seja por eles mantido .
Sigilo Mdico:
CEM, Art. 85. Permitir o manuseio e o
conhecimento dos pronturios por pessoas no
obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua
responsabilidade
Cdigo Penal
Art. 154 Revelar a algum, sem justa causa,
segredo cuja divulgao possa produzir dano a
outrem.
Pena de deteno de trs meses a um ano ou multa
a quem violar segredo profissional.
Cdigo Penal:
Art. 269 Deixar o mdico de denunciar autoridade
pblica doena cuja notificao compulsria.
Pena de seis meses a dois anos.
Cdigo Civil:
Art. 144 Ningum pode ser obrigado a depor sobre
fatos a cujo respeito, por estado ou profisso, deve
guardar segredo.
Cdigo de Processo Penal:
Art. 207 So proibidos de depor as pessoas que,
em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso,
devam guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela
parte interessada quiserem dar seu testemunho.
Auditoria:
Enquadra-se no princpio do dever legal j que tem o
mesmo atribuies de percia.
O auditor tem direito, inclusive, de examinar o
paciente, para confortar o descrito no pronturio com
o real estado do paciente, tudo porm em perfeita
sintonia com o que determina o vigente Cdigo de
tica Mdica.

O Registro Eletrnico e a
digitalizao
Resoluo CFM n 1821/07:
Aprova as normas tcnicas concernentes
digitalizao e uso dos sistemas informatizados para
a guarda e manuseio dos documentos dos
pronturios dos pacientes autorizando a eliminao
do papel e a troca de informao identificada em
sade.
Guarda de Pronturio: Resoluo CFM 1821/07
1. Estabelece o prazo mnimo de 20 anos, a partir do
ltimo registro, para a preservao dos pronturios
em suporte de papel;
2. Autoriza a digitalizao dos pronturios, desde que
o modo de armazenamento dos documentos
obedea a norma especfica de digitalizao;
3. Estabelece a guarda permanente para os
pronturios de pacientes arquivados
eletronicamente.
Resoluo CFM n 1821/07:
1. Aprova o Manual de Cerificao para Sistemas de
Registro Eletrnico em Sade, verso 3.0 e outra
verso aprovada pelo Conselho Federal de Medicina;
2. Autorizou o digitalizao dos pronturios dos pacientes;
3. Autorizou o uso de sistemas informatizados para a
guarda e manuseio de pronturios de pacientes e para
troca de informao identificada em sade, eliminando
a obrigatoriedade do registro em papel, desde que
estes sistemas atendam integralmente aos registros de
Nvel de garantia de segurana, estabelecidos no
Manual de Certificao para Sistemas de Registro
Eletrnico em Sade;

4. No caso de microfilmagem, os pronturios
microfilmados podero ser eliminados de acordo
com a legislao especfica que regulamenta essa
rea e aps anlise obrigatria da Comisso de
Reviso de Pronturios da unidade mdico-
hospitalar geradora do arquivo.

Obrigado.