Ruth Moreira Leite

Diviso de Dengue/Zoonoses - CVE

* Determinantes da doena
*Evoluo no estado de So Paulo
*Medidas de controle existentes
*Perspectivas para o futuro

* Dirigida a todo pessoal mdico e de

enfermagem que trabalha em hospitais e

centros de ateno primria, com os objetivos
de:

* Melhorar o diagnstico
* Classificar adequadamente os pacientes segundo
risco

* Melhorar o tratamento, incluindo interveno

correta no momento preciso

* incorreto dizer que dengue no tem

tratamento embora no exista uma droga

especfica, existe a possibilidade de usar os
conhecimentos existentes para prever quais
os pacientes que iro evoluir de forma
desfavorvel e intervir.

* O tratamento individual no pode ser

compreendido nem aplicado adequadamente se

no for embasado em medidas organizacionais
e de capacitao.

* A populao deve estar informada, no

somente sobre a conduta no controle do vetor,

mas tambm sobre sintomas e sinais da
doena. No basta dizer se tiver febre,
procure um mdico. preciso dizer onde,
quando e como.

que as famlias participem de seu autocuidado, solicitem servios mdicos em

tempo, evitem a automedicao,
reconheam precocemente os sangramentos
da pele (petquias), estejam cientes de que
o dia de queda da febre o de maior risco
para complicaes (incluindo o dia e as 48
horas seguintes) e estejam vigilantes para
sinais de alerta, especialmente a dor
abdominal intensa e sustentada.

* Foi proposta para todos os casos (qualquer

patologia) atendidos em servios de

urgncia/emergncia. So usados alguns critrios
para estabelecer prioridades e locais de
atendimento.
* A ficha do paciente recebe um adesivo da cor
correspondente sua classificao na triagem
inicial e, com isso, fica determinado
aproximadamente seu tempo de espera e a
necessidade ou no de encaminhamento sala de
emergncia.

* Espera-se que a priorizao dos casos mais graves

ou com maior potencial de gravidade possa reduzir

o tempo necessrio para que sejam feitas as
primeiras intervenes e que isso possa evitar
alguns bitos. P.ex., atendimento imediato de casos
de IAM ou AVC.

* Permite o uso mais racional dos recursos

disponveis.

* Deixa a equipe mais disponvel para casos que

realmente necessitam de tratamento mais rpido.

* O grande tempo de espera (4 a 6 horas em grandes hospitais)

para casos no emergenciais pode desencorajar a procura de
servios de emergncia para problemas de rotina.
* As classificaes de risco so baseadas em parmetros que
guardam relao com a gravidade do processo e dependem
do caso que est sendo classificado. Em muitos casos j
existem sistemas de pontuao para avaliao dos riscos
(p.ex., ICo, ICC, pneumonia, sepse).
* Em geral, a maior importncia da classificao reside em
identificar sinais e sintomas que indiquem evoluo para
maior gravidade (pacientes que chegam em estado grave em
geral podem ser (e j so) identificados com facilidade).
Mas, s vezes, tarde demais.

* Sinais vitais (P, PA, FR e T) so alguns dos

parmetros utilizados em todas as doenas para

identificar pacientes com maior gravidade.

* Nvel de conscincia e dificuldades respiratrias so

outros indicadores importantes para todas as
doenas.

* No caso especfico de dengue, necessrio utilizar

TAMBM prova do lao, PA em duas posies,
pesquisa dos sinais de alerta (ou alarme) e
hemograma, fundamentais para a classificao.

Definio de suspeito de dengue:

Fora de epidemia: febre < 7 dias associada a dois ou mais dos

seguintes sintomas: cefaleia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia,
prostrao, exantema e com exposio rea com transmisso de
dengue ou presena de Aedes aegypti nos ltimos quinze dias.
Ou, na nova definio: Pessoa que viva ou tenha viajado nos ltimos
14 dias para rea onde esteja ocorrendo transmisso ou com presena
de Aedes aegypti apresentando febre, geralmente entre 2 e 7 dias,
acompanhada de 2 ou mais das seguintes manifestaes: nuseas,
vmitos, exantema, mialgias, artralgia, cefaleia, dor retroorbitria,
petquias ou prova do lao positiva e leucopenia.
Na epidemia, basicamente NO so suspeitos de dengue apenas os
que apresentam febre h mais de 7 dias ou que apresentam sintomas
e/ou sinais mais compatveis com outra doena mais provvel. Na
epidemia torna-se ainda mais importante pensar nos diferenciais
possveis.

 fundamental fazer diagnstico diferencial com

outras doenas que possam ter quadro clnico
semelhante (pelo menos no incio) e necessitar
de intervenes diferentes, como doena
meningocccica, febre maculosa brasileira,
malria e outras.
Lembrando sempre: dengue uma doena
dinmica, que se apresenta de diversas formas
dependendo do tempo decorrido desde o incio
dos sintomas e da evoluo do paciente.

Essa proporo permite estimar a porcentagem da populao que no deve

ser mais susceptvel, se est havendo subnotificao importante ou se um
sorogrupo particularmente mais virulento.

HISTRIA NATURAL DA DENGUE

* Febre amarela: o vrus tambm um flavivrus

transmitido pelo Aedes aegypti (urbano) ou pelo

Haemagogo. No temos febre amarela urbana no Brasil h
mais de 40 anos.

* Ebola: considerar suspeito, neste momento, se paciente

proveniente da Guin, Libria ou Serra Leoa h 21 dias ou

menos apresentando febre alta de incio sbito.

* Febre maculosa: Importante investigar contato com

carrapato, pois o incio muito semelhante.

* Chikungunya: poliartrite/poliartralgia mais importante do

que na dengue, cronificao comum.

* Lembrar que o paciente que j tenha sinais de

gravidade (rebaixamento do nvel de

conscincia, dispneia intensa, PA inaudvel,
taquicardia intensa, p.ex.) j deve ser
considerado urgncia/emergncia,
independentemente de qualquer outra
avaliao (chegou em maca, na horizontal,
MOV, ou seja, monitoramento, oxignio e veia,
antes de qualquer outra medida).

 A classificao proposta se baseia em dados levantados

em relao a casos graves e bitos por dengue e
utilizada para a organizao dos servios e tambm no
manejo clnico.
baseada na identificao de alguns sinais e sintomas
que podem identificar pacientes que possam ter uma
evoluo mais grave e que demandam mais ateno.
Tambm foi utilizada, com adaptaes, para a nova
classificao que est sendo usada a partir de 2014
pela vigilncia epidemiolgica (em substituio
classificao antiga, em dengue clssica, febre
hemorrgica da dengue ou dengue com complicaes).

Verificar PA em duas posies

Pesquisar sinais de alerta (ou alarme)
Pesquisar presena de sangramento (incluindo
prova do lao se no houver sangramento
aparente)
Solicitar hemograma
Com essas medidas simples possvel identificar
os pacientes que podem evoluir com maior
gravidade e tomar a conduta necessria.

 necessrio lembrar que a dengue uma

doena dinmica.
A classificao feita em um dia pode no se
aplicar no dia seguinte.
Sempre correlacionar os achados com o dia de
evoluo da doena.
Procurar preencher o carto de
acompanhamento de dengue e solicitar que o
paciente traga em possvel retorno para
permitir anlise evolutiva dos parmetros.

Derrame Pleural e
Ascite
Pneumonia
Bacteriana

Derrame pleural e
ascite
Sangramento

Pneumonia
Bacteriana
Alcalose

Acidose

 Paciente atendido nos dois primeiros dias de

evoluo no se espera classificao

diferente de A e no possvel saber se vai
evoluir para cura ou para alguma forma mais
grave de doena.
Neste perodo o mais importante observar
comorbidades, fatores de risco.
muito importante comparar os dados com os
de possveis consultas anteriores.

Todos os grupos precisam cumprir a definio de

suspeito. A classificao deve ser feita do mais
grave para o menos grave, como indica o
fluxograma (embora no manejo em geral a
discusso comece pelo grupo A, por ser o mais
frequente).
Grupo D suspeito com sinais de choque ou
pinamento de PA identificado pela PA em
duas posies.

Grupo C suspeito com sinais de alarme

clnicos (com destaque para a dor abdominal

intensa e sustentada) ou laboratoriais
(hemograma) .
Grupo B suspeito com sinais de
sangramento. Se no houver sinal evidente de
sangramento, fazer prova do lao.
Grupo A suspeito sem sinais de sangramento,
sem sinais de alarme e sem sinais de choque.

Dor abdominal intensa e contnua

Vmitos persistentes
Hipotenso postural ou lipotimia
Hepatomegalia dolorosa
Sangramento de mucosa
Hemorragia importante (hematmese e/ou melena)
Sonolncia e/ou irritabilidade
Diminuio da diurese
Aumento repentino do hematcrito
Queda abrupta das plaquetas
Desconforto respiratrio

Realizar em TODO paciente suspeito de dengue

que no apresente sangramento espontneo (como

sinal ou sintoma)
Verificar a presso arterial e calcular o valor
mdio (PAS + PAD/2).
Insuflar o manguito at o valor mdio e manter
durante 5 min (adultos) ou 3 min (crianas).
A presena de 20 petquias ou mais em quadrado
de 2,5 cm de lado no antebrao indica PL positiva.

* Choque
* PA convergente (PA diferencial < 20 mmHg)
* Extremidades frias, cianose
* Pulso rpido e fino
* Enchimento capilar lento (> 2 segundos)
* Hipotenso arterial

Isso vai depender da demanda.

Em locais de baixa demanda, o prprio mdico

poder fazer a classificao de risco para decidir a

conduta e encaminhamento para o paciente.
Durante uma epidemia, devem ser identificados os
servios que esto sendo mais procurados, priorizar
atendimento para suspeitos de dengue e instituir a
classificao por profissionais de sade ou mesmo
estudantes de medicina treinados para pacientes
que estejam aguardando atendimento mdico.

Suspeito de dengue.
Ausncia de sinais de alarme.
Ausncia de sinais de sangramento e prova do lao
negativa.
Ausncia de comorbidades (doenas crnicas,
como asma, atopias, alergia a drogas, diabetes
mellitus, doenas hematolgicas crnicas, doena
renal crnica, doena cido pptica, HAS ou
doenas cardiovasculares graves, hepatopatias,
doenas autoimunes, uso de antiadesivos
plaquetrios, anticoagulantes e AINEs,
imunossupressores ou corticosteroides, gravidez.

Exames especficos: Fora de perodo

epidmico, solicitar para todos os suspeitos.

Lembrar que a sorologia (IgM) s solicitada a
partir do 6 dia de doena e o NS1, com
isolamento ou no, at o 3 dia.
No perodo epidmico: Seguir orientao da
VE local. Mas importante lembrar que os
exames especficos de casos graves NUNCA so
suspensos.

Hemograma: no estado de So Paulo, a orientao

colher para todos os suspeitos de dengue. Auxilia

no diagnstico diferencial dos suspeitos de dengue
e identifica hemoconcentrao (sinal indireto de
extravasamento plasmtico) e reduo de plaquetas
(se progressiva pode ser sinal de alarme). O
resultado deve estar disponvel no mesmo dia para
orientar a conduta.
Podem ser solicitados outros exames, a critrio
mdico.

Hidratao: Adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 com SRO e os

2/3 restantes na forma de lquidos da preferncia do
paciente (evitando grande quantidade de refrigerantes).
Crianas: hidratao no domiclio, 1/3 com SRO.
Especificar o volume de hidratao para o paciente ou
responsvel e sua distribuio ao longo do dia. Crianas < 2
anos devem receber 50-100 ml de cada vez. As > 2 anos,
100-200 ml.

Antitrmicos e analgsicos: Preferencialmente

dipirona, cuidado com a hepatotoxicidade do

paracetamol (manter dose diria de paracetamol
sempre abaixo de 4 g)
Antiemticos: metoclopramida, bromoprida.
Anti-histamnicos: dexclorfeniramina, cetirizina,
loratadina, hidroxizina.
EVITAR CIDO ACETIL SALICLICO E ANTIINFLAMATRIOS NO-HORMONAIS.
Orientar repouso
Notificar o caso

* Dar carto de acompanhamento, explicando

sua utilidade e necessidade de trazer no
retorno.

* Orientar explicitamente sobre sinais de alarme

e a necessidade de retorno se aparecerem
(com criao de segunda porta para isso)

* Para agendamento de retorno, preferir 3 ao 6

dias, perodo que corresponde fase crtica.

Suspeito de dengue
Ausncia de sinais de alarme
Presena de sangramento espontneo

(petquias) ou induzido (prova do lao)

Presena de condies clnicas especiais ou de
risco (lactentes < 2 anos, gestantes, adultos >
65 anos, HAS, DCV graves, DM, DPOC, doenas
hematolgicas crnicas, doena renal crnica,
doena cido pptica, hepatopatias e doenas
autoimunes.

Exames especficos (isolamento

viral/sorologia) so obrigatrios,
independentemente da gravidade do caso. A
SUSPENSO DE SOROLOGIA DURANTE EPIDEMIAS
SE APLICA SOMENTE AO GRUPO A.
Hemograma obrigatrio para todos os
pacientes do grupo B, resultado em 4 horas no
mximo.
Outros exames a critrio mdico.

* Acompanhamento sob observao at a

chegada do resultado do hemograma, com

hidratao e sintomticos = do Grupo A.

* Se o Ht for normal, tratamento ambulatorial

com reavaliao clnica diria.

* Se Ht aumentado em > 10% do normal ou cas >

42%, mulheres > 44% e homens > 50%,
tratamento em observao.

* Hidratao oral supervisionada: Adultos:

80ml/kg/dia, 1/3 em 4 a 6 horas na forma de

soro fisiolgico; crianas: SRO (50-100 ml/kg
em 4 horas). Se necessrio, hidratao
intravenosa: SF ou Ringer lactato: 40 ml/kg em
4 horas (em caso de vmitos ou recusa,
prefere-se a via intravenosa).

* Reavaliao clnica e de Ht em 4 horas.

Se normal, tratamento ambulatorial com

reavaliao diria. Se Ht aumentar ou

aparecerem sinais de Alarme, seguir conduta
do grupo C.
Repouso
Notificao
Carto de acompanhamento
Retorno dirio ou pelo menos at 48 horas
aps queda da febre ou imediata em caso de
sinais de alarme.

* Os pacientes que estiverem nos grupos A e B

tero como classificao final dengue na

nova classificao entrou em vigor em 2014.
* Os pacientes que, apesar de apresentarem
sinais de alarme, no evoluram para sinais de
choque, tero classificao final de dengue
com sinais de alarme na FIE.
* Os pacientes com sinais de choque sero
classificados como dengue grave na
classificao final da FIE nova (SINAN online)

Suspeito de dengue
Presena de algum sinal de alarme (dor abdominal

intensa e contnua, vmitos persistentes, hipotenso

postural e/ou lipotimia, hepatomegalia dolorosa,
sangramento de mucosas, hemorragias importantes
(hematmese e/ou melena), sonolncia e/ou
irritabilidade, diminuio da diurese, hipotermia,
aumento repentino do hematcrito, queda abrupta das
plaquetas, desconforto respiratrio.
Manifestaes hemorrgicas presentes ou no.
ATENDIDO INICIALMENTE EM QUALQUER NVEL DE
COMPLEXIDADE, INICIAR HIDRATAO IV
IMEDIATAMENTE, INCLUSIVE DURANTE O TRANSPORTE
PARA INTERNAO.

* Exames especficos (sorologia/isolamento):

obrigatrios, mesmo em epidemia.

* Exames inespecficos obrigatrios: hemograma,

albumina e transaminases. Exames de imagem
recomendados: RX de trax e US abdmen.
Outros exames, a critrio mdico: glicose,
U+C, Eletrlitos, gasometria, Coagulograma,
ecocardiograma.

 Reposio volmica:
Adultos:
Fase de expanso: hidratao IV imediata: 20
ml/kg/hora em duas horas, como SF ou Ringer.
Reavaliao clnica e Ht em 2 horas (aps
hidratao)
Repetir expanso at 3 vezes se no houver
melhora do Ht ou dos sinais hemodinmicos.
Se a resposta for inadequada aps 3 fases de
expanso, conduzir como no grupo D.

Se houver melhora clnica e laboratorial depois

das fases de expanso, iniciar manuteno:
Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas.
Se melhorar:
Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas (1/3 como
SF e 2/3 como SG5%).

Fase de expanso: SF ou Ringer, 20 ml/kg em

2 horas, repetido at 3 vezes.
Reavaliao clnica e do Ht em 2 horas.
Repetir expanso at 3 vezes se no houver
melhora do Ht ou dos sinais hemodinmicos.
Se resposta inadequada aps 3 fases = Grupo
D
Se houver melhora clnica e laboratorial,
iniciar manuteno.

Se houver melhora, iniciar manuteno de acordo

com necessidade basal, segundo a regra de HolidaySegar:

At 10 kg: 100 ml/kg/dia
10 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia para cada kg
acima de 10 kg.
Acima de 20 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia para
cada kg acima de 20 kg.
Sdio: 3 mEq/100 ml de soluo ou 2 a 3
mEq/kg/dia
Potssio: 2 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 5
mEq/kg/dia

Fase de reposio de perdas estimadas:

SF ou Ringer 50% das necessidades hdricas
basais em Y com dupla via ou dois acessos.

Para todos:
Sintomticos
Notificar imediatamente
Retorno aps a alta conforme grupo B (com
carto de acompanhamento)

Suspeito de dengue
Presena de sinais de choque (choque, PA

convergente, extremidades frias, cianose, pulso

rpido e fino, enchimento capilar lento ou
hipotenso arterial), desconforto respiratrio ou
disfuno grave de rgos.
Manifestaes hemorrgicas presentes ou no.
ATENDIDO INICIALMENTE EM QUALQUER NVEL DE
COMPLEXIDADE, OBRIGATRIA A HIDRATAO IV
RPIDA, INCLUSIVE DURANTE TRANSPORTE PARA
UTI.

* Exames especficos (sorologia/isolamento) so

obrigatrios, inclusive durante epidemias.

* Exames inespecficos obrigatrios: hemograma,

albumina e transaminases, Exames de imagem
(RX trax, US abdmen).

* Outros exames, a critrio mdico: glicose,

U+C, eletrlitos, gasometria, coagulograma,

ecocardiograma.

* Reposio volmica (adultos e crianas): iniciar

imediatamente fase de expanso rpida

parenteral, SF, 20 ml/kg em at 20 minutos. Se
necessrio, repetir at 3 vezes, de acordo com
avaliao clnica.
* Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de
hematcrito em 2 horas. Repetir at 3 vezes.
* Se houver melhora clnica e laboratorial aps
expanso, retornar para expanso do grupo C e a
seguir, conduta recomendada para aquele grupo.

 Se resposta inadequada, reavaliar hemoconcentrao.

Ht em asceno e choque aps reposio volmica

adequada, usar expansores plasmticos (albumina ou

coloides sintticos)
Ht em queda e choque investigar hemorragias ou
coagulopatia de consumo. Se hemorragia, transfundir. Se
coagulopatia, avaliar (necessidade de plasma, vitamina K e
crioprecipitado).
Ht em queda sem sangramento: se instvel, investigar
excesso de volume, ICC e tratar com diminuio da infuso
de lquido, diurticos e inotrpicos S/N. Se estvel, melhora
clnica. Reavaliao clin e lab contnua.
Notificar o caso imediatamente.

Presena de sinais de alarme

Recusa na ingesto de alimentos e lquidos
Comprometimento respiratrio
Plaquetas < 20.000 independentemente de

manifestaes hemorrgicas
Impossibilidade de seguimento ou retorno
unidade de sade
Comorbidades descompensadas
Outras situaes a critrio mdico

* Estabilizao hemodinmica durante 48 horas

* Ausncia de febre durante 48 horas
* Melhora visvel do quadro clnico
* Hematcrito normal e estvel h 24 horas
* Plaquetas em elevao e acima de 50.000

* Vacina (a SANOFI alega que j conseguiu uma

que reduz a gravidade e os casos de
internao)

* Mutantes de Aedes que sejam infrteis.

* A dengue demonstra claramente que h coisas
que no podem ser maquiadas. Precisam ser
mesmo mudadas.

Agradeo Diviso de Dengue, Diviso de Zoonoses do CVE, ao Ministrio da Sade e

especialmente ao Dr. Eric.
Fontes: - - Brasil. Ministrio da Sade. Dengue: Manual de enfermagem/Ministrio
da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade; Secretaria de Ateno Sade. -2.ed.
Braslia: Ministrio da Sade, 2013. Ver tambm material no site do CVE:
www.cve.saude.sp.gov.br.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de
Gesto. Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana/Ministrio da Sade,
Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto 4. Ed. Braslia:
ministrio da sade, 2011
Aulas e apresentaes em congresso do Dr. Eric Martinez.
Aula do Dr. Andre Freitas da diviso de dengue e da VE de Campinas.
Aplicativos: dengue unasus e bmj best practice

Dvidas, informaes, dados, cpias de treinamentos para reproduo:

Diviso de Dengue (dengue@cve.saude.sp.gov.br) e tel. 3066-8292.

Se precisar de aula por e-mail, pode mandar solicitao para meu e-mail pessoal (
ruthml@gmail.com) porque nosso e-mail corporativo no suporta um Powerpoint