Acidente Vascular Encefálico

Condutas

David Gonçalves Nordon

5º ano medicina PUC-SP
 Nordon DG – Condutas no AVE

Definição
• AIT: déficit neurológico focal de início súbito com
resolução em 1h (carotídeo: 14min; vertebral:
8min)
• AVEi: déficit neurológico focal de início súbito,
secundário a isquemia, com duração maior do
que 24h (ou levando a morte antes disso). 80-
85%
• AVEh: déficit neurológico focal de início súbito,
secundário a hemorragia, com duração maior do
que 24h (ou levando a morte antes disso). 15-
20%
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Etiologia
• AVEi:
– Trombose de grandes vasos (aterosclerose)
– Cardioembolismo
– Trombose de pequenas artérias
– Outros: arterites, estados hipercoaguláveis, dissecções
arteriais.
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Etiologia
• AVEh:
HSA: aneurismas saculares intracranianos bifurcações
do polígono de Willis.
Morte: 32-67%.
HIP: HAS + aneurismas de Chacot-Bouchard  núcleos
da base, ponte, cerebelo, substância branca dos
diversos lobos.
– Outros: malformações vasculares, aneurismas rotos, distúrbios
da coagulação, sangramento de tumores, arterites, drogas.
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Apresentação Clínica
Manifestações clínicas AVEi AVEh
Déficit neurológico De acordo com região De acordo com região
Cefaleia Incomum Mais comum
Rigidez nucal Incomum Mais comum
Hipertensão Pode estar presente Comumente presente (edema)
Fundo de olho Alterações crônicas da Pode haver papiledema ou
doença subjacente sangramento
RNC Incomum – ponte Comum
Doenças associadas HAS, DM, tabagismo, Trauma, hipertensão,
doenças valvares aneurisma

HIC: tríade de Cushing

RNC + alterações respiratórias + déficits focais:
Tronco ou hemorragia?
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Conduta diagnóstica – Tipo de AVE

• TCC: primeira opção
– Sangue: na maioria das vezes, AVEh;
– Alterações -, clínica +: AVEi  hipodensidade se
apresenta em até 24-48h.

• LCR: clínica + e TCC - para AVEh.

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Conduta diagnóstica – Diagnóstico

Diferencial

• Exames: HMG, ureia, creatinina, glicemia,

eletrólitos, gasometria, coagulograma,
lipidograma
Projeto Diretrizes
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Diagnóstico Diferencial
Doença Características diferenciais
Crise epiléptica Perda da consciência; recuperação lenta; mioclonias; história
anterior positiva
Enxaqueca com Cefaleia; comemorativos de enxaqueca (unilateral, pulsátil, piora
aura com exercício, escotomas, fotopsias, foto/fonofobia). Acefalálgica?
Hipo/hiperglice Alterações do nível de consciência; história positiva; observação do
mia dextro
Encefalopatia História positiva de insuficiência hepática
hepática
Uremia História de IRC; ureia e creatinina elevados
Infecções Febre; alterações de LCR e HMG
Neoplasias Evolução lenta; história positiva; observação na TCC

Idosos: investigar sempre nos RNC infecções e desidratação

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Conduta diagnóstica - Etiologia

• Ausculta + ECG
• Ausculta + ECO
• Ausculta + USG-Doppler Carótidas
• USG-Doppler de vertebrais
• Arteriografia  HSA
• Ressonância?

Projeto Diretrizes
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Tratamento – Cuidados iniciais

• Avaliação
• ABC
• Glicemia: evitar >120 e <70mg/dl
• Saturação: manter >91%
• PA – correção e hidratação
• Distúrbios hidroeletrolíticos

Projeto Diretrizes/Emergências Clínicas (HCFMUSP)

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Tratamento – Cuidados específicos

• Pressão Arterial:
• Metoprolol (5mg EV a cada 2-3min) ou nitroprussiato de
sódio(0,5 a1,0 μg/kg/min)
• AVEi: PAS>220 ou PAD>120 ou PAM>130
• Pré trombólise: se PAS>185 e PAD>105.
• AVEh: se PAS>180 e PAD>110. PIC: manter PPC > 70.
• Outras indicações: IAM, hipertensão maligna, dissecção
de aorta, transformação hemorrágica do AVEi
• Em todos os casos evitar baixar mais que 20%
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Tratamento – Cuidados específicos

• Trombolíticos Intravenosos:
– ECASS 3 (821 pacientes, rtPA X placebo, 3-4,5h): AHA e
ASA Consultoria científica online (28/05/09): janela de
4,5h
– rtPA 0,9mg/kg, dose máxima 90mg, 10% in bolus (1min) e
o resto em 60min.
– Não administrar antiagregrantes ou anticoagulantes nas
primeiras 24h pós trombólise
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Tratamento – Cuidados específicos

• Trombolíticos intravenosos: contraindicações
Absolutas
Anticoagulação oral e TP > 15seg (INR>1,7); Nos últimos 3 meses: cirurgia SNC, TCE grave ou AVCi
hepatopatia e AP<50%; heparina (48h) e TTPA
prolongado; trombocitopenia (<100.000)
Clínica de HSA Sangramento interno ativo

História prévia de hemorragia intracraniana Persistência PAS>180 ou PAD>105/medidas agressivas

para reduzir PA
Conhecida malformação vascular, aneurisma ou neo Melhora rápida dos sinais neurológicos ou discretos
SNC sinais neurológicos isolados
Punção arterial (7d) em sítio não compressível ou Crises convulsivas no início do AVEi
punção LCR (7d)
Relativas: pesar custo-benefício
Sangramento urinário/TGI (21d) Cirurgia de grande porte (14d)

IAM (3m) Pericardite pós-IAM

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Tratamento – Cuidados Específicos

• Trombolíticos intravenosos: escala de tempo
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Tratamento – Cuidados Específicos

• Trombolíticos intravenosos: Manejo da PA
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Tratamento – Cuidados específicos

• Antiagregantes plaquetários e anticoagulantes

– AAS 300mg nas primeiras 48h;
– Clopidogrel 75mg/dia  alérgicos
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Tratamento – Cuidados específicos

• Complicações neurológicas:
– Convulsões: 10% - prevenção secundária
– Edema cerebral: máximo entre 2º e 5º dia; sem
indicação de corticoides; cuidados para manter
PPC e diminuir HIC
– Transformação hemorrágica: raramente
sintomática; mais comum pós trombolíticos;
avaliação contínua  eventualmente NCR
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Tratamento – Cuidados Específicos

• Profilaxia de complicações clínicas:
– Escaras: mudança de decúbito 2/2h
– TVP: clexane
– Infecções pulmonares: acompanhamento; evitar
IOT, se possível
– ITU: acompanhamento; evitar SVD
– Broncoaspiração: proteção das vias aéreas; SNE;
dieta adequada.
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Tratamento - HIP
• Suporte
• HIC:
– Manitol a 20% (0,5 a 1g/kg EB, 5-30min)
– Hiperventilação: pCO2 a 30-35mmHg – duração 24h
– Hipotermia
– Decúbito 30 graus
– Hemodiluição: Ht 30
– Sedação: fenobarbital (↓50% metabolismo cerebral)
• Indicação cirúrgica: hemorragia cerebelar D>3cm; hemorragia lobar
com deterioração neurológica
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Tratamento - HSA
• Suporte
• Tratamento de complicações:
ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia,
convulsões
• Indicação cirúrgica: doentes com maiores
benefícios: sem sequelas neurológicas graves,
estáveis
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Discussões
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Fatores de risco para AVEi

Fator de risco RR RR com NNT: prevenção NNT: prevenção
tratamento primária secundária
HAS 2-5 38% 100-300 50-100
FA 1,8-2,9 68% varfarina/ 20-83 13
21% AAS
DM 1,8-6 Sem - -
comprovação
Tabagismo 1,8 50% - 1a; - -
básico - 5a
Hiperlipidemia 1,8-2,6 16-30% 560 230
Estenose carotídea 2,0 53% 85 N/A
assintomática
Estenose carotídea - 65% 2 anos N/A 12
sintomática (70-99%)
Estenose carotídea - 29% 5 anos N/A 77
sintomática (50-69%)

Emergências Clínicas HCFUMSP

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Trombólise IV

• Estudo rtPA Stroke Study (NINCDS): 0,9mg/kg X placebo:

Variável Estudo Controle Significância

Hemorragia 6,4% 0,6% Sim
sintomática
Mortalidade 21% 17% Não
Incapacidade 44% 32% Sim
apenas mínima
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Técnicas endovasculares
• PROACT II: Pró-uroquinase intra-arterial na ACM
em até 6h

• Estudo de braço único MERCI: dispositivo de

trombectomia endovascular em 8h. Recanalização
em 48% dos tratados e 60% após métodos
endovasculares adjuvantes. Seguro empregar até
mesmo pós rtPA IV.
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Tratamento Antitrombótico
• IST: AAS nas primeiras 48h: 19435 pacientes, 300mg/dia
Variável Estudo Controle
Mortalidade 14d 9,0% 9,4%
AVEi recorrente 2,8% 3,9%
AVEh 0,9% 0,8%
↓ morte/dependência (6m) 61,2% 63,5%

• CAST: 21106 pacientes, 160mg/dia – 4 semanas

Variável Estudo Controle
↓ mortalidade precoce 3,3% 3,9%
AVEi recorrente 1,6% 2,1%
Morte/dependência na alta 30,5% 31,6%

– Para cada 1000 tratados: 9 mortes ou recorrências não fatais serão evitadas
nas primeiras semanas; e menos cerca de 13 pacientes estarão
mortos/dependentes em 6 meses.
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AVE Cardioembólico
• 20% dos AVEi; causas: FA não valvar, IAM, valvas protéticas,
cardiopatia reumática e cardiomiopatia isquêmica.
• FA: risco anual médio: 5% (0,5 – 15% de acordo com FR).
Recomendação de tratamento:
Idade FR Recomendação
≤65 anos ≥1 Varfarina com INR 2-3
0 AAS
65-75 anos ≥1 Varfarina com INR 2-3
0 AAS ou Varfarina com INR 2-3
>75 anos - Varfarina com INR 2-3
FR: AIT ou AVE prévio, HAS, ICC, DM, embolia sistêmica, EM, valva cardíaca protética

DE Singer et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrilation. Chest, 126: 4295, 2004
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Aterosclerose carotídea
• Responsável por 10% AVEi
• Assintomática: ACAS e ACST: benefício relativo pequeno em
homens, mas não em mulheres, portanto não indicado
• Sintomática: NASCET e ECST: benefício substancial em >70%.
– NASCET: risco cumulativo AVE ipsilateral em 2a: 26% x 9%;
↓absoluta 17% e RR 65%.
– 50-70%: 29% em 5ª (menor utilidade)
– Importante: morbimortalidade operatória institucional ≤6% 
inútil!
• Stent: estudos em andamento
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Resumindo...
Suspeita de AVE

Cuidados básicos: ABC, parâmetros vitais (glicemia, SatO2 , manutenção de vias aéreas,
controle da temperatura e PA)
Diferenciação imediata: H x I (TCC)

Hemorrágico
Isquêmico

<4,5h? Não <6h? Não Suporte Não Indicação cirúrgica?

clínico Sim
Sim
Sim (manutenção
Contraindicações Cirurgia
Sim parâmetros
para rtPA? Considerar vitais, AAS
Não trombólise IA 300mg/dia
por 48h)
Trombólise IV
Cuidados com
complicações

Investigação etiológica
Exame físico e exames subsidiários guiados: ECG, ECO, HMG, Glicemia, Eletrólitos,
USG- Doppler de carótidas, Arteriografia
 Nordon DG – Condutas no AVE

Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora?

AVEi

Buscar e tratar causas Tratar sequelas

Prevenção
secundária
FA HAS DM Fisioterapia
AAS 100mg/dia
Aterosclerose Fonoaudiologia
Tratamento de
comorbidades
Estenose carotídea Acupuntura

Orientação ao
Doença valvar paciente
Orientação
Distúrbios da
familiar
coagulação

Uso de drogas/ACO
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Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora?

AVEi

Buscar e tratar causas Tratar sequelas

Prevenção
secundária
FA HAS DM Fisioterapia
AAS 100mg/dia
Aterosclerose Fonoaudiologia
Tratamento de
comorbidades
Estenose carotídea Acupuntura

Orientação ao
Doença valvar paciente
Orientação
Distúrbios da
familiar
coagulação

Uso de drogas/ACO
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No Sírio Libanês...
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No Regioneinstein...
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Referências
• Projeto Diretrizes: Acidente Vascular Cerebral, 2001
• Emergências Clínicas – Abordagem Prática, HCFMUSP, 2006
• Diretrizes Assistenciais do Hospital Sírio-Libanês. Abordagem diagnóstica e terapêutica do
AVCI agudo. Hospital Sírio-Libanês, 2006.
• Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Primeiro consenso brasileiro para
trombólise no acidente vascular isquêmico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A):675-80.
• Comitê executivo da sociedade brasileira de doenças cerebrobasculares e departamento
científico de doenças cerebrovasculares da academia brasileira de neurologia. Diretrizes para
atendimento do acidente vascular cerebral: protocolo de reperfusão na fase aguda.
29/11/2008.
• Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke and TIA
management. A guide for general practice. 2007.
• Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management.
2007.
• Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke rehabilitation and
recovery. 2005.