SEGURANA DO PACIENTE

NAS AES EM SADE

Prof. Ms Francino Azevedo

 Eu,

DECLARAO DE CONFLITO DE
INTERESSE
Francino

Machado

de

Azevedo

Filho,

Enfermeiro,

servidor pblico do governo do Distrito Federal e docente do

Centro Universitrio de Braslia, DECLARO que:
No recebo (nem por vias diretas, nem indiretas) recursos
pblicos, nem de ONGs ou outras entidades privadas para
defender o ponto de vista que vou explanar. Tambm, no
possuo

interesses

carreiristas

ou

poltico-partidrios,

que

possam influir no contedo da palestra;

Meu interesse pelo assunto tcnico e tico por considerar que
o atual modelo precisa de correes em seu rumo e forma para
melhor servir a sociedade.
Francino Machado de Azevedo Filho

SER QUE HOSPITAIS SO AMBIENTES

SEGUROS?

INSEGURANA EM SADE
15,000 deaths/yr

Total Lives Lost per year

Dangerous
(>1/1000)

Regulated

Ultra-safe
(<1/100K)

100,000
Hospitalization

10,000

Driving

Offshore
Industry
Commercial airlines
Coal Mining
timber
Firearms

1,000

100

truckers

Rock
Climbing
for 25 hrs

10

10

100

1,000

construction

Bungee Jumping
Scuba diving

10,000

100,000

1,000,000

10,000,000

Number of encounters for each fatality

FONTE: CANADIAN PATIENT SAFETY INSTITUTE (CPSI). Understanding Patient Safety. Toronto, 2010. 63
p.

ENTO, HOSPITAIS SO MAIS

INSEGUROS QUE...

Canadian Patient Safety Institute, 2

NECESSIDADE DE REPENSAR OS PROCESSOS

ASSISTENCIAIS

COMPLEXIDADE DO SISTEMA SADE

ESTRUTURA, TECNOLOGIA E
PESSOAS

SEGURANA DO PACIENTE
risco
de
DANOS
DESNECESSRIOS associados ao cuidado
em sade ao um patamar mnimo aceitvel.

Reduo

no

(WHO, 2007)

NA PRTICA...

Reduo dos atos inseguros

Processos assistenciais
Melhores prticas
Evidncia Cientfica
(GALLOTTI, 2010)

A PREOCUPAO NO NOVA
Pioneirismo de Florence durante a Guerra da
Crimia
1846 - Defensora de melhorias para os
servios de sade
Morte de um mendigo em um hospital de
Londres.

INCIDENTES DE SEGURANA DO PACIENTE

Eventos ou circunstncias no esperadas,
decorrentes
do
cuidado
prestado
e
no
associados doena de base que pode resultar
ou resultam em dano DESNECESSRIO ao
paciente.
CIRCUNSTNCIA
NOTIFICVEL

SEM DANO

INCIDENTE

NEAR MISS

COM DANO

(OMS, 2009)

NMEROS MUNDIAIS
Morrem diariamente no EUA 275 pessoas vtimas de
eventos adversos evitveis e 1.836 por semana.
A cada 4 horas morrem nos hospitais americanos 11
pessoas vtimas de eventos adversos prevenveis.
100.000 morrem por erro mdico e outros 100.000
morrem vtimas de infeces associadas aos
cuidados em sade.
(KOHN et. al., 2000)

Mais Nmeros preocupantes...

Cerca de 44.000 a 98.000 pacientes morrem
todos os anos de erros prevenveis nos EUA.
Somente de erros de medicao os bitos
superam a marca de 6.500 bitos/ano, valor
maior que o nmero anual de mortes
ocupacionais e cncer de mama, nos EUA.

(KOHN et. al., 2000)

Mais nmeros espantosos...

Atualmente, estima-se que os eventos

adversos
afetam
10%
dos
pacientes
admitidos em hospitais.
1 em cada 10 pacientes internados ou
admitidos em hospitais pelo mundo sofrero
em algum momento um ou mais evento
adverso.
(WHO, 2007)

Mais nmeros alarmantes...

Na Gr-Bretanha, os eventos adversos evitveis
custam anualmente cerca de 1,5 bilhes de
dlares.
Aumentam em mdia 8,5 dias uma internao
hospitalar.
Elevam o custo dirio da assistncia em 72
euros.
O Preo adicional de um erro 1.342 reais.
(VINCENT; NEALE; WOLOSHYNOWYCH, 2001; VINCENT, 2009).

E no BRASIL??? O drama pode ser

maior!!!
No Brasil estudo desenvolvido no ano de
2009 afirma que o problema afeta 7,6% de
todos os pacientes internados e 66,7% destes
erros poderiam ser evitveis.
(MENDES, 2009)

Mais segundo a OMS, a mdia de 10% de

pacientes vtimas de eventos adversos pode
ser maior ainda nos pases subdesenvolvidos
ou em desenvolvimento.

POR QUE OS INCIDENTES ACONTECEM

(REASON, 2000)

POR QUE OS INCIDENTES ACONTECEM

ERRO

PLANO
AO

CONHECIME
NTO

REGRAS/NOR
MAS

EXECUO
AO

AO

MEMRIA

DESAFIO

ADAPTADO:
WACHTER,
R.M.
COMPREENDENDO A SEGURANA DO
PACIENTE.
PORTO
ALEGRE:
AMGH
EDITORA, 2013.

ZONA DE NO INTERRUPES (NIZ)

Diminuio de
50% no nmero
de interrupes

( ANTHONY et al, 2010)

francino21@gmail.com

REFERNCIAS

CAMIRE, E.; MOYEN, E.; STELFOX, H. T. Medication errors in critical care: risk factors,
prevention and disclosure. CMAJ, v. 180, n. 9, p. 936-43, Apr 28 2009. ISSN 1488-2329
(Electronic)
0820-3946
(Linking).
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KOHN, L.T; CORRIGAN, J.M; DONALDSON, M.S., editors. To err is human: building a safer
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MENDES, W. et al. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. International
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PEDREIRA, M.L.G. Enfermagem para segurana do paciente. In: Enfermagem dia a dia:
segurana do paciente / organizadores Mavilde da Luz Gonalves Pedreira, Maria de
Jesus Castro Sousa Harada. So Caetano do Sul: Yendis editora, 2009.
SILVA, A.E.B.C. Segurana do paciente: desafios para a prtica e a investigao em
Enfermagem.
Rev.
Eletr.
Enf.,
v.12,
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http://www.fen.ufg.br/revista/v12/n3/v12n3a01.htm. Acesso em: 30 de Mar. 2014.
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Sistema de Sade: o caminho para a cobertura universal[Internet]. Genve; 2010.
Disponvel em http://www.who.int/whr/2010/whr10_pt.pdf. Acesso em 15 de Out de 2012.