Complicações Crônicas do

Diabetes Mellitus
Profa. Fernanda Oliveira Magalhães
Complicações Crônicas
Fisiopatologia
 Microangiopatia
Retinopatia diabética
Nefropatia Diabética
Neuropatia Diabética
 Autonômica
 Periférica
 Macroangiopatia - Aterosclerose
Fisiopatologia
 Papel fundamental da hiperglicemia – DCCT. -
Controle intensivo do diabetes 1 – 1441
individuos, acompanhados por 6,5 anos
 40% -normalização da hemoglobina glicosilada
 Menos de 5% - hemoglobina glicosilada normal
durante todo estudo
 Redução de 76% de retinopatia, 60% da neuropatia,
54% da albuminúria e 39% da microalbuminúria
 Fatores genéticos
 UKPDS – 4209 DM2 acompanhados por 5 anos

DCCT-New Engl.J Med–329:977-86, 1993

UKPDS–Lancet,1998;352:837-53.
Fisiopatologia
 Glicosilação de proteínas - produtos finais da
glicosilação avançada (PFGA)
 Lesão celular através de diversos mecanismos: como a
estimulação das citocinas, ativação do complemento e
supra-regulação da síntese de fatores de crescimento.
 Estímulo das reações oxidativas, e a sua capacidade de
ligação cruzada os tornam resistentes à degradação natural.
 Via dos Polióis acelerada com ativação da Proteina C
quinase, acúmulo de sorbitol e frutose - dano celular
 Outros mecanismos:
 Diminuição do mioinositol intra-celular
 Redução da atividade da ATPase Na+/K+ dependente
Complicações Crônicas
Fisiopatologia
 Microangiopatia
Retinopatia diabética
Nefropatia Diabética
Neuropatia Diabética
 Autonômica
 Periférica
 Macroangiopatia - Aterosclerose
Retinopatia diabética
 Risco de cegueira 25 vezes maior
 2a causa de cegueira nos EUA
 Principal causa de cegueira em idade reprodutiva –
16 a 64 anos.
 Após 20 anos de doença – encontrada em 90% dos
diabéticos 1 e 60% dos diabéticos 2
 Fatores de risco: genéticos, demográficos, raça
negra, idade – após puberdade, tempo de evolução
(tipo 1), controle metabólico, complicações
oculares, gravidez, tabagismo, hipertensão arterial.
Retinopatia não-proliferativa
 Microaneurismas – porções enfraquecidas dos
capilares retinianos pela perda de pericitos e
espessamento da membrana basal
 Hemorragias puntiformes – imagens
arredondadas e vermelhas, localizadas na
camada média da retina
 Exsutados moles – microinfartos de camadas
de fibras nervosas.
 Exsudatos duros – associados a áreas de
edema retiniano.
FUNDO DE OLHO NORMAL
Retinopatia não-
proliferativa
Retinopatia proliferativa
 Hipóxia retiniana crônica – estimula maior
produção de fator de crescimento endotelial
vascular – neovascularização intra-ocular.
 Neovascularização retiniana ou do nervo
óptico, com formação de proliferação fibrosa,
hemorragias retianianas e descolamento de
retina tipo tracional
Retinopatia
proliferativa
Tratamento da Retinopatia

 Fotocoagulação com laser

de argonio – focal ou
panretiniana.
 Agentes antiinflamatorios e
antiproliferativos – (infusão
paralímbica transescleral de
triamcinolona intra-
hialoidea)
 Cirurgia vitreorretiniana
retinopexia/vitrectomia
Complicações Crônicas
Fisiopatologia
 Microangiopatia
Retinopatia diabética
Nefropatia Diabética
Neuropatia Diabética
 Autonômica
 Periférica
 Macroangiopatia - Aterosclerose
Nefropatia Diabética
 Síndrome clínica caracterizada por
aparecimento de proteinúria persistente,
redução progressivada filtração glomerular e
elevação da pressão arterial sistêmica
 Fatores de risco: predisposição genética,
hipertensão arterial, hiperfiltração
glomerular, hiperglicemia persistente, grupos
raciais suscetíveis, tabagismo.
Nefropatia Diabética
 Associada a importante aumento da
mortalidade, relacionada principalmente à
doença cardiovascular.
 35% dos pacientes com DM tipo 1 – principal
causa de mortalidade neste grupo
 Aumento da mortalidade em 100 vezes no DM
1 e 5 vezes no DM2.
 35% pacientes com transplante renal – DM
 Principal causa de IRC em países desenvolvidos
História Natural da
Nefropatia Diabética
 Estágio I: Alterações hemodinâmicas –
hiperfiltração glomerular
 Estágio II: Anormalidades estruturais –
Microscopia eletrônica
 Estágio III: Doença renal inicial -
Microalbuminúria
 Estágio IV: Doença renal avançada - Proteinúria
 Estágio V: Doença renal estágio terminal –
Insuficiência Renal Crônica
Estratégias e metas para obtenção de proteção
renal e cardiovascular em pacientes com
nefropatia diabética
Metas
Intervenção
Microalbuminúria Macroalbuminúria
IECA a/ou ARA II + dieta Redução da EUA ou Proteinúria < 0,5gr/254
hipoproteica normalização hs
Controle pressórico PA < 130/80 ou < 120/75

Controle glicêmico Hemoglobina glicada < 7%

Estatinas LDL-C ≤ 100 mg/dl

Ácido acetilsalicilico Prevenção de trombose

Suspensão do fumo Prevenção da progressão da aterosclerose

Complicações Crônicas
Fisiopatologia
 Microangiopatia
Retinopatia diabética
Nefropatia Diabética
Neuropatia Diabética
 Periférica
 Autonômica
 Síndrome do Pé Diabético
 Macroangiopatia - Aterosclerose
Neuropatia Diabética

 Complicação freqüente e incapacitante

 Ocorre em 50% dos pacientes com o decorrer
do tempo
 Qualquer tipo de diabetes
 Doença heterogênea
 Etiologia multifatorial
 Fatores de risco: duração do DM, estatura,
obesidade, hipertrigliceridemia, cetoacidose,
retinopatia, hipertensão arterial, hipoglicemia.
Classificação da neuropatia
 Polineuropatia simétricas
 Polineuropatia sensitivo-motora distal
 Polineuropatia sensitivo-dolorosa
 Neuropatia autonômica
 Neuropatia focal e multifocal
 Neuropatia craniana
 Radiculoneuropatia tóraco-abdominal
 Mononeuropatia proximal motora - Amiotrofia
 Radiculoneuropatia lombossacra
Polineuropatia sensitivo
motora distal
 Forma mais frequente
 Lenta e progressiva (5 a 20 anos), simétrica.
 Sintomas sensitivos: dor, ardência,
parestesias, diminuição da sensibilidade
térmica e vibratória, alodínia(dor ao leve
tato), arreflexia Aquileu bilateral.
 Sintomas motores: discretos, atrofia dos
músc. Intrínsicos das mãos e pés, predomínio
dos MMII
Tratamento Neuropatia
Periférica
Sintomático
 Acupuntura
 Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina, Imipramina
(25-150 mg/dia), Nortriptilina (10-150 mg/dia)
 Anticonvulsivantes: Carbamazepina (200-800 mg/dia);
Gabapentina (900-1800 mg/d)
 Neuroléptico – Flufenazina (1-6 mg/dia)
 Mexiletina (450 mg/d)
 Capsaicina (0,075%) creme – uso tópico
 Clonidina (0,1-0,3 mg/dia)
 Duloxetina (60-120 mg/dia)
Complicações Crônicas
Fisiopatologia
 Microangiopatia
Retinopatia diabética
Nefropatia Diabética
Neuropatia Diabética
 Periférica
 Autonômica
 Síndrome do Pé Diabético
 Macroangiopatia - Aterosclerose
Neuropatia autonômica
 Cardiovascular
 Taquicardia mantida, Hipotensão postural, IAM
sem dor, morte súbita
 Gastrointestinal
 Atonia gástrica, diarréia, constipação
 Genitourinário
 Impotência, atonia de bexiga
 Alteração do suor, anidrose dos pés
 Alteração do reflexo pupilar
Principais testes
diagnósticos

 Avaliação de sensibilidade dolorosa, tatil,

térmica e vibratória
 Pesquisa de reflexos tendinosos
 Freqüência cardíaca de repouso (>100 bpm)
 Medida da pressão arterial sistêmica deitado
e ortostática (queda > 20 mmHg da sistólica)
Tratamento neuropatia
autonômica
 Cardiovascular
 Evitar mudanças posturais bruscas, meias compressivas,
elevação cabeceira do leito, fludrocortisona
 Gastrintestinal
 Gastroesofageana: Metoclopramida, cisaprida e domperidona
 Intestinal - diarréia: antibiótico de amplo espectro, loperamida
e difenoxilato; constipação – aumento de fibras
 Geniturinária
 Bexiga neurogênica: manobras esvaziamento vesical
 Disfunção erétil: Sidenafil, vardenafil, tadalafil. Drogas
intracavernosas e Próteses
Complicações Crônicas
Fisiopatologia
 Microangiopatia
Retinopatia diabética
Nefropatia Diabética
Neuropatia Diabética
 Periférica
 Autonômica
 Síndrome do Pé Diabético
 Macroangiopatia - Aterosclerose
Síndrome do Pé Diabético
 Uma das mais mutilantes complicações
crônicas do diabetes mellitus.
 Incidência anual populacional: 1 a 4,1%
 Prevalência – 4 a 10%
 "Pé Diabético" é a infecção, ulceração e/ou
destruição de tecidos profundos associados
com anormalidades neurológicas e vários
graus de doença vascular periférica no
membro inferior.
Úlceras
Artropatia neuropática (Charcot
– 1868)
Gangrena
Infecção
Infecção + Gangrena
Amputação
Tratamento

Tratamento da
infecção
Desbidramento
Revascularização
Controle glicêmico

Brem H; Tomic-Canic M. The Journal

of Clinical Investigation,
117, 5: 1219-1221, 2007
Complicações Crônicas
Fisiopatologia
 Microangiopatia
Retinopatia diabética
Nefropatia Diabética
Neuropatia Diabética
 Periférica
 Autonômica
 Macroangiopatia - Aterosclerose
Aterosclerose

 Freqüência de doença coronariana, de

acidente vascular cerebral e doença vascular
periférica é 2 a 5 vezes mais alta em
diabéticos do que em não diabéticos.
 A patologia das lesões ateromatosas é
idêntica em diabéticos e não-diabéticos,
porém as lesões são mais severas, extensas e
desempenham curso mais agressivo.
Aterosclerose
 Doença cardiovascular – principal causa de
morte no DM tipo 2
 Fatores associados: tabagismo, idade,
deficiência estrogênica, hipertensão arterial,
dislipidemia, sedentarismo, obesidade.
 Vasculopatia na síndrome do pé diabético –
aumenta em 17 vezes a possibilidade de
gangrena e responsável por cada 5 de 6
amputações de pés.
Doença macrovascular - Tratamento

 Prevenção primária
 Prevenção do diabetes associada a outros fatores de risco,
como hipertensão, dislipidemia, obesidade e sedentarismo.
 Mudança de estilo de vida.
 Prevenção secundária
 Tratamento e controle adequado da hiperglicemia, da
pressão arterial e lípides.
 Mudança de estilo de vida – essencial o abandono do
tabagismo. Perda de peso e atividade física.
 AAS – prevenção medicamentosa.