FORO INTERDISCIPLINAR ORTOPEDIA

"PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO HIAE"

Dr. João Carlos de Campos Guerra

Departamento de Patologia Clínica - HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP

Programa de Hematologia e TMO

- HIAE
 Conflito de Interesses

“NADA A DECLARAR”
 Objetivo

• Segurança do Paciente

• Meta Institucional (Diretoria de Prática

Médica e Diretoria Clínica)

• FOCO – Pacientes Hospitalizados

 Introdução

• Tromboprofilaxia (TB) necessária em alta proporção de

pacientes hospitalizados.
• Metade das TEV após alta hospitalar.
• Apesar dos consensos, TB inefetiva em hospitais.
• Estratégias – Educação médica/alertas
clínicos/auditorias/reuniões posicionais.
• Pacientes com grande cirurgia ortopédica e oncológicos:
grupos especiais.

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
 Definições

 Trombose: Processo resultante da iniciação e propagação

inadequadas do mecanismo hemostático

 Trombofilia: Alterações hereditárias ou adquiridas do sistema

hemostático que resultam em risco aumentado de trombose

 Trombofilia Hereditária:
 distúrbio genético que predispõe ao desenvolvimento da
trombose
 indivíduos jovens
 história familiar de trombose

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
 Definições
• Trombose venosa profunda (TVP)
TVP assintomática e sintomática
• Embolia Pulmonar
• Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Risco Relativo
• Grau de recomendação (GR):
I – Forte, risco/benefício definido (carga/custos),
II – Valores de pacientes geram escolhas.

O risco relativo é uma relação (ratio) da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o
grupo de controle (não exposto).
Na Estatística e na Epidemiologia Matemática, risco relativo (RR - relative risk) é o risco de um evento
(ou de desenvolver uma doença) relativo à exposição.

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
 Racional para Tromboprofilaxia

• Risco de TEV  em internações

(trauma, cirurgia, puerpério e imobilização).
• TEV prevalente (Necrópsia e rastreamento)
 pacientes com TEV sintomático.
• TB eficiente.
• Diagnóstico clínico difícil e inacurado.
• Tratamento apresenta riscos (hemorragias).
 TVP/TEP: uma questão de saúde pública

• TVP ocorre em cerca de 2 milhões de americanos todos os anos, e

embolia pulmonar ocorre em ~ 600,0001

• TVP e suas complicações são responsáveis por cerca de

300,000 óbitos por ano nos EUA2

• TEV tem custo estimado de $15.5 billion por ano nos EUA3,a

• A incidência de eventos trombóticos aumenta com a idade4

• O impacto da TVP deve crescer muito nas próximas décadas, a medida

que a população envelhece4

Identificar o risco de TEV e fazer a profilaxia adequada após a alta tem

potencial para trazer benefícios clínicos e econômicos ao hospital

1. Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:356-365.

2. Heit et al. Poster presented at the 47th Annual Meeting and Exposition, American Society of Hermatology.
2005. Poster 68.
3. Cundiff. Medscape General Med. 2004;6:5.
4. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
 Tromboembolismo venoso (TEV)

60.000¹
Morte
HTN 30.000¹
Pulmonar
600.000¹
TEP
Síndrome Pós-trombótica 800.000²,³

TVP Sintomática 2.000.000¹

TVP Assintomática

¹Goldhaber, SZ. Lancet 2004 ²Brandjes, DP. Lancet 1997 ³Kahn, SR. J Gen Intern Med 2000
 Dados no Brasil

• Freqüência de 22,8% de TVP em pacientes de mais de 40 anos

submetidos a cirurgia abdominal em São Paulo.

• Em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de quadril, Schneider e

cols, no Hospital do Servidor Público Estadual em São Paulo, usando o
mesmo método, encontraram uma freqüência de TVP de 41%

• Universidade Estadual de Londrina - incidência de 63% de TVP em

pacientes com fratura de fêmur ou de quadril, sendo 54% já antes do
ato cirúrgico

• 1-Castro Silva M. Venous thromboembolism in the State of Minas Gerais and its projection to Brazil: Study based in
2,331,353 hospitalizations. Intern Angiol 1997,16:193-6.
• 2-Maffei FHA, Falleiros ATS, Venezian LA, Franco MF. Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do
tromboembolismo pulmonar em autópsias. Rev. Ass Med Bras 1980; 26:7-10.
• 3-Maffei FHA, Lastória S, Rollo HA et al. Incidência de trombose venosa profunda em doentes submetidos a cirurgia
abdominal. Rev Ass Med Bras 1987; 33:103-8.
• 4-Schneider R, Cinelli Jr M, Gonzalez J, Arakaki T. Incidence and prophilaxis of deep venous thrombosis in total hip
replacement. J Cardiovasc Surg 1983; 24:348.
• 5-Silvestre JMS, Moraes Filho D, Sardinha EW et al. Profilaxia da trombose venosa profunda no trauma ortopédico do
membro inferior. 29 Congresso da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Vitória, 1991
 Etiopatogenia - Tríade de Virchow’s (1856)

Estase
(Imobilidade, repouso, varises)

TEV

Lesão Endotelial Hipercoagulabilidade

(Trauma, lesão tecidual, (Trombofilias, neoplasias,
inflamação) gravidez, TRH)

TEV = tromboembolismo venoso

Fatores de Risco para TEV (resumido)
Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso

•Idade maior que 40 anos

•Historia anterior de tromboembolismo
•Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia
•Imobilização prolongada
•Acidente vascular cerebral
•Insuficiência cardíaca congestiva
•Câncer
•Fratura de pelve, fêmur ou tíbia
•Gravidez ou parto recente
•Terapêutica com estrógenos
•Doença inflamatória intestinal
•Trombofilia genética ou adquirida
•Deficiência de antitrombina
•Deficiência de Proteína C
•Deficiência de proteína S
•Mutação de protrombina G20210A
•Fator V de Leiden
•Anticorpos anticardiolipina
•Anticoagulante lúpico
Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism.
From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256
 Fatores de Risco

• Idade 40/60 a: incidência 10x

• TEV anterior  recorrência: 5%/ano
• Varizes  RR: 1,5
• Anestesia  RR: 2
• Obesidade  IMC 30: RR 3
• Reposição hormonal  RR: 3
• Trombofilia  RR: 2 a 10
• Imobilização  RR: 10
• Hospitalização RR: 10
• Gestação/Puerpério  RR: 10

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Quadro clínico da TVP

• Edema
• Dor
• Aumento da temperatura
• Vermelhidão

• Assintomático
Quadro clínico do tromboembolismo pulmonar
(TEP)
• Dispnéia
• Taquipnéia (FR > 20)
• Dor torácica pleurítica
• Taquicardia (FC > 100)
• Ansiedade

• Hemoptise
• Síncope

• Assintomático

Colapso circulatório
►Morte súbita
 Síndrome pós-trombótica (SPT)

Sintomas de SPT geralmente aparecem durante os primeiros 2 anos após a TVP

 Sequela de TVP pode aumentar significativamente o custo
do tratamento

• TVP sintomática leva a síndrome pós-trombótica em até 50% dos casos1

(pode surgir até 8 anos após o episódio de TVP)

• Maioria dos casos ocorre entre 1 e 2 anos após o diagnóstico1

• Síndrome pós-trombótica pode causar dor debilitante, edema e ulceração de

perna, que pode exigir cuidados ao longo de toda vida1,2

Síndrome pós-trombótica também pode representar impacto econômico significativo

para o paciente e fontes pagadoras

1. MacDougall et al. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(suppl 6):S5-S15. 2. Wentel and Neumann. Semin Thromb
Hemost. 2006;32:814-821. 3. Kahn et al. J Gen Intern Med. 2000;15:425-429. 4. Caprini et al. Value Health.
2003;6:59-74
 DATASUS - 2007

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/miuf.def
DATASUS - 2007
 Risco Absoluto para desenvolvimento de
TEV em pacientes Hospitalizados*

Grupo de Pacientes Prevalência de TVP (%)

Clínicos 10 – 20
Cirurgia Geral 15 – 40
Cirurgia ginecológica grande 15 – 40
Cirurgia Urológica grande 15 – 40
Neurocirurgia 15 – 40
AVC 20 – 50
Artroplastia quadril/joelho – cirurgia de 40 – 60
fratura de quadril
Politrauma 40 –80
Trauma de Medula 60 – 80
Pacientes de Terapia Intensiva 10 - 80

* Taxa baseada em diagnóstico objetivo em pacientes que não estavam recebendo tromboprofilaxia

Geerts, WH. The seventh ACCP. CHEST 2004; 126:338s-400s

 Estudos de Tromboprofilaxia
em pacientes clínicos

Ref Trato n T (d) TEV Prevalência Prevalência RR

TEV TEV com
s/TB(%) TB(%)

Medenox HBPM 866 6-14 d1-d14 14,9 5,5 0,4

Placebo

Fraisse HBPM 221 2-21 d1-d21 28,2 15,5 0,6

Placebo

Leizerovicz HBPM 3706 14 d1-d21 5 2,8 0,6

Placebo

ARTEMIS Pentasaca 849 6-14 d1-d15 10,5 5,6 0,5

rídeo
Placebo

Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63

 Utilização de Tromboprofilaxia em pacientes
hospitalizados

Estudo Pacientes Tromboprofilaxia

(n) (%)

CURVE 1702 23
(indicado TB) (clínicos)

IMPROVE 1894 61
(indicado TB) (Medicamentosa
USA: 33/outros: 47)

ENDORSE 35329 53
(indicado TB) (clínicos 15487) (clínicos 45)

Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63

 ENDORSE no Brasil
Pacientes em risco e recebendo profilaxia
Geral
56 % em risco para TEV
( N = 1295 )

51 % recebendo profilaxia
Por critérios do ACCP 7
Por grupo
Cirúrgicos Clínicos
( n= 640 ) ( n= 655 )

66% em risco para TEV 46% em risco para TEV

46% recebendo 59% recebendo

profilaxia profilaxia
 ENDORSE
Doenças associadas a TEV

50% receberam profilaxia para TEV

 Resumindo….

• Altos índices de TEV

• Aumento no número de mortes

• Aumento no número dos pacientes de risco

• Aumento do tempo de internação e custos

 Métodos de Profilaxia

• Medidas Gerais

• Métodos Mecânicos

• Medicamentosa
 Recomendações - Meta-análises

• Todo hospital deve desenvolver

recomendações de TB (GR IA).
• Recomenda-se contra TB com salicilatos (GR
IA).
• Métodos mecânicos em pacientes com risco
hemorrágico (GR IA) ou adjuvante a TB
medicamentosa (GR IIA).

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
 Recomendações - Meta-análises (GR IA)

• Cirurgia Geral –
HBPM, HNFmd ou Fondaparinux.
• Cirurgia ginecológica/urológica aberta -
HBPM, HNFmd, Fondaparinux ou CPI.
• Cirurgia Ortopédica –
Fondaparinux, HBPM, cumarínico RNI 2,5
 duração 10 d (Bacia: 35 d).

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
 Recomendações - Meta-análises
(GR IA)

• Trauma geral e TRM - receber TB.

• Paciente clínico agudamente doente - HBPM,

HNFmd, ou Fondaparinux.

• CTI – avaliar risco TEV: TB (maioria).

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63 .
 Drogas anticoagulantes e seus locais de atuação nas etapas da
coagulação (NOVOS ANTICOAGULANTES)

Etapas da coagulação Cascata da coagulação Drogas

Tifacogin NAPc2F
FVIIai Penthalaris
Iniciação FT/VIIa Ixolaris

X IX
TTP 889
IXa
VIIIa
Proteína C Drotecogin sTM
Propagação Va
Xa Fondaparinus Idraparinux
DX9065a
II Rivaroxaban LY-51,7717
BMS-562247 DU-176b

Formação IIa Dabigatran Hirudina

de fibrina Argatroban Danaparoide
Fibrinogênio Fibrina Bivalirudina

Modif. de Weitz JI et al; JTH, 3:1843; 2005

 Conclusão (I)

• Pacientes hospitalizados: avaliar risco de TEV e TB

formalmente à admissão.
• Baixa utilização correta de TB.
• Abordagens inovadoras:
 distribuir recomendações: inefetivo,
 lembrete/alerta eletrônico, auditoria, reunião de
feedback: eficiência.

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4:1266-70,
Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:103-12.
 Conclusão (II)

• TB ambulatorial de egressos em estudos.

• TB medicamentosa: casos selecionados: avaliar
risco TEV e contraindicação  métodos mecânicos.
• Duração incorreta da TB medicamentosa.
• Pacientes clínicos de risco: HBPM, HNFmd ou
Fondaparinux (ACCP).
Maioria pacientes clínicos não recebe TB.

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002,
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4:1266-70,
Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:103-12.
Diretriz Brasileira para
Profilaxia de
Tromboembolismo Venoso
no Paciente Clínico

www.projetodiretrizes.org.br
Volume IV, partes I, II e III

Versão resumida em inglês

Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk
Management 2007:3(4) 533-53
CIRÚRGICO
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
 Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

Aguardar Aguardar
pelo menos 12 h pelo menos 2 h
Cirurgia
Retirada
HBPM Punção do cateter HBPM

20:00 h 08:00 h 18:00 h 20:00 h

Repetir cada 24 h
 Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

Doses de anticoagulantes
Profilaxia Risco alto: Risco moderado:
doses altas doses baixas
HNF  5000 U 3x/d  5000 U 2x/d
Enoxaparina  40 mg 1x/d  20 mg 1x/d
Dalteparina  5000 U 1x/d  2500 U 1/d
Nadroparina  40 U/kg 1x/d/3d  3075 U 1x/d
61,4 U/kg 1x/d depois
Rivaroxabana*  10 mg VO 1x/d 6-10h após cirurgia
Dabigatrana*  150 mg VO 1x/d 1-4h após cirurgia
Combinação  CPI  MECG

1. Geerts W et al. 8th Edition of ACCP Guidelines. Chest 2008; 133:381S-453S

*Indicado apenas para cirurgia eletiva de artroplastia de quadril e de joelho.
CLÍNICO
Profilaxia de TEV no paciente clínico

Doses de heparina
Heparina Dose SC Doses
diárias

HNF 5.000 UI 8–8h

Enoxaparina 40 mg 1x/ dia
Dalteparina 5.000 UI 1x/ dia
Nadroparina < 70 kg: 0,4 mL 1x/ dia
≥ 70 kg: 0,6 mL

Manter no mínimo por 10  4 dias

 Medidas não farmacológicas
Compressão pneumática intermitente
 Análise do risco para TEV dos pacientes no HIAE

Classificação diária do Risco para Tromboembolismo Venoso

Prescrição adequada ao Risco?

SIM NÃO

Registro na Ficha do Algoritmo Lança a notificação no sistema

DIret. Médica faz contato c/ Médico

FIM

SIM Médico aceitou sugestão?

Alteração da Prescrição
NÃO
Enfermeiro Registro na Planilha do Protocolo
Enfermeiro

Médicos
FIM
 “Um grama de profilaxia vale
mais que um Kg de tratamento”
(Vic Tapson)