Dra.

Carola Amoroso Iñiguez

HOSPITAL SAO LUCAS DA PUCRS
– PORTO ALEGRE - BRASIL
ASMA
 I. ETIMOLOGIA
 Asma = Ofegante ( grego )

II. DEFINIÇÃO
Várias conferências internacionais nas últimas décadas, sempre
em busca de uma expressão de consenso.

Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por

hiperresponsividade ( HR ) das VAI e por limitação variável do fluxo
aéreo reversível espontaneamente ou com tratamento, episódios
recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse,
particularmente a noite e pela manhã ao despertar.

Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a

alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
 III. EPIDEMIOLOGIA
1. Prevalência
A asma acontece em todas as idades, raças, sexos e classes
sociais em todos os países do mundo somando um total de 300
milhões de pessoas.

GINA ( Global Initiative for Asthma ) 2017

  Idade:
 Infância: 8 a 10% da população
 Adulto / Jovem: 8 a 6%

 Raça: Hospitalização em negros 240% > brancos

 Sexo:
 Sexo Masc. 3:2 ou 2:1 dos 50% das crianças < 10 anos
 Sexo Fem. 25% > 40 anos
 Classe Social: inferiores tem > nº de casos e de mortes.
DATASUS:
O Brasil é o 8º país em prevalência de asma no mundo
Maior nº de casos: Recife, Salvador e Porto Alegre (1.481.019).
10% da população brasileira tem asma: 210.746.573
¼ forma moderada / grave
Maioria: leve / moderada
400.000 internações / ano por asma ( 3ª causa de hospitalização no Brasil )
Incontáveis atendimentos ambulatoriais e de emergência
2. Causas
a) Hereditárias:

GINA ( Global Initiative for Asthma ) 2017

Genética: ( papel importante na expressão da asma )

1 genitor = 25% Gêmeos:

2 genitores = 50% Dizigóticos = 4,8 a 33%
Monozigóticos = 12 a 89%
b) Outros fatores causadores:
 Alérgenos domiciliares, pólem e irritantes
 Ácaros, pêlos de cães e gatos, mofo encontrados em travesseiros,
colchões ( 2 mihões de ácaros ), cobertores, cortinas, carpetes,
pelúcia, poeira.
 Aquecedores e fogões a gás
 Fumaça de cigarro
 Queima de madeira para aquecimento de lareiras
 Odores fortes ( perfumes, produtos de limpeza, frituras, tinturas

 Infecções de vias aéreas ( Rinovírus )

 Mudanças climáticas e poluição
 Exercício físico
 Refluxo gastro-esofágico
 Certas medicações e alimentos
 Emocionais: ansiedade e stress
d) Associação com outras patologias:
3. Mortalidade
Apesar do melhor conhecimento da fisiopatologia da asma e
do aumento do nº de medicações disponíveis a incidência,
morbidade e mortalidade tem aumentado nas últimas décadas
principalmente em países desenvolvidos como os EUA e Japão.

5 a 10% das mortes por causas respiratórias principalmente

em domicílios

O Brasil tem uma taxa de mortalidade de 2.3/100 hab.

principalmente em hospitais.
 2.050 óbitos / ano.
 6 pessoas / dia morrem por falta de tratamento adequado
 > incidência no idoso

No Brasil a mortalidade está praticamente estável, embora em

algumas regiões está aumentando devido a falta de informações
sobre a doença e a rejeição a medicação inalada ( preconceito com
a bombinha ).
 IV. FISIOPATOLOGIA
1. Infiltrado por células inflamatórias (E, M, L, M, N) na lâmina própria, epitélio e lúmen.
2. Descolamento do epitélio.
3. Espessamento da camada reticular da membrana basal.
4. Hiperplasia das glândulas mucosas com aumento da secreção brônquica.
5. Aumento da permeabilidade capilar com formação de edema.
6. Hiperplasia/contração da musculatura lisa.
 Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos
mastócitos, macrófagos, linfócitos T, eosinófilos, neutrófilos e
células epiteliais.

Através desses mediadores as células causam:

 Lesões e alterações na integridade epitelial

 Anormalidade no controle neural autônomo
 Tônus da via aérea
 Alterações na permeabilidade vascular
 Hipersecreção de muco
 Mudanças na função mucociliar
 Aumento da reatividade do músculo liso da via aérea
 V. DIAGNÓSTICO
1. CLÍNICO
 ANAMNESE

- 1 ou mais dos sintomas:

Dispnéia

Tosse crônica

Sibilância

Aperto no peito

- Sintomas episódicos

- 3 ou mais episódios de sibilos / ano

- História familiar de asma ou atopia

 EXAME FÍSICO

1 2 3 4

A) SIBILANCIA, RONCUS, CRUP, SIBILANCIA

B) CRUP, CREPITANTE, SIBILANCIA, CRUP

C) CRUP, NORMAL, SIBILANCIAS, SIBILANCIAS

D) SIBILANCIAS, NORMAL, SIBILANCIAS, CRUP

2. FUNCIONAL
 Provas de Função Pulmonar
 Espirometria
 Pico de Fluxo Expiratório ( PFE )

3. ALERGOLÓGICO
 In vivo: Testes cutâneos
 In vitro: IgE específico
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 VII. CLASSIFICAÇÃO

 Intermitente
60 %
 Persistente leve

 Persistente moderada= 25 a 30%

 Persistente grave= 5 a 10%

 VIII. TRATAMENTO
1. OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA

 Controlar sintomas

 Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo

 Permitir atividades normais – trabalho, escola e lazer

 Manter função pulmonar normal ou a melhor possível

 Evitar crises, idas a emergência e hospitalizações

 Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio

 Minimizar efeitos adversos da medicação

 Prevenir a morte
2. MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS

2.1. PARA SINTOMAS AGUDOS

 2 agonistas de curta duração
 Brometo de Ipratrópio (anticolinergico)
 Aminofilina (xantinas)

2.2. PARA MANUTENÇÃO

 Corticosteróides: Inalados
Sistemicos
 Antileucotrienos
 2 agonistas de longa duração
 Teofilina de liberação lenta
 Imunoterapia
 Omalizumabe
 2.1.1. 2 AGONISTAS
A maioria dos efeitos são mediados pela ativação da adenilciclase
e da produção intracelular de AMP cíclico.
Como são parcialmente seletivos concentram o seu efeito sobre a
musculatura brônquica poupando o sistema cardiovascular.

 De curta ação: duração entre 4 a 6hs

 Salbutamol ( AEROLINR )
 Terbutalina ( BRICANYLR )
 Fenoterol ( BEROTECR )

 De longa ação: duração até 12hs

 Salmeterol ( SEREVENTR e SERETIDR )
 Formoterol ( FORADILR, ALENIAR, FLUIRR )
2.1.2. BROMETO DE IPRATRÓPIO ( ATROVENTR )
 Efeito brocodilatador devido a redução do tônus colinérgico intrínseco
das vias aéreas
 Início lento de ação indicado na asma aguda grave

2.1.3. XANTINAS ( TEOFILINA, AMINOFILINA )

 Efeito brocodilatador e alguma ação antiinflamatória
 Baixa potência e elevados efeitos colaterais
 Ação rápida ( pacientes internados – infusão contínua )
 Ação lenta:
 evitar exacerbações
 Asma noturna
 Eficácia < que 2 de longa
 Bamifilina ( < efeito colateral )
2.2.1. CORTICOSTERÓIDES

Efeito antiinflamatório: após penetrar na célula se

une a um receptor núcleo DNA indução e
supressão de genes envolvidos na produção de
citocinas, moléculas de adesão e receptores da
inflamação.
 Melhora os sintomas e a função pulmonar ( rápido )
 Melhora HR ( vários meses )
a) CORTICÓIDES INALATÓRIOS ( CI )
 Melhor custo / risco / benefício para asma persistente
 Diminui a hospitalização e mortalidade
 Maior efeito terapêutico
 Menor efeitos colaterais
- Candidíase ( espaçador e lavagem da boca )
 Direto na mucosa respiratória
 Doses relativamente pequenas
 Início de ação mais rápida
b) CORTICÓIDES SISTEMICOS

 Indicado na asma persistente grave

 PREDNISONA
meia vida intermediária
 PREDNISOLONA
 Efeitos colaterais:

 Supressão do eixo hipotálamo – hipófise – adrenal depende da

dose, duração e da forma do uso. Não existe em doses de
Beclometasona ( ≤ 400 mcg / dia em crianças e ≤ 1.500 mcg / dia
em adultos )
 Osteoporose
 Diabetes
 Catarata, glaucoma, miopatia
2.2.3. ANTILEUCROTRIENOS

 Efeito: bloqueiam a síntese ou as interações com os

receptores dos leucotrienos

 MONTELUCASTE ( SINGULAIRR )
 Baby – sachê – 6 meses a 2 anos
 4mg – mastigáveis – 2 a 6 anos
 5mg – mastigáveis – 6 a 14 anos
 10 – mastigáveis - > 15 anos

 ZAFIRLUCASTE ( ACCOLATER 20mg )

 Indicações de MONTELUCASTE:
 Asma persistente leve
 Asma moderada ou grave
 Asma pediátrica
 Asma induzida por exercício
 Asma por Aspirina
 Asma agudizada por alérgenos
 Fobia aos coticóides
 Asma sem controle com dose segura de corticóide
 Pacientes com dificuldades de adesão a terapia inalatória
 Pacientes com rinite alérgica coexistente

 Efeitos Colaterais
 Cefaléia raros
 Dor abdominal
 Classification of Severity

CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment

Symptoms Nocturnal FEV1 or PEF

Symptoms
STEP 4 Continuous  60% predicted
Frequent
Severe Limited physical Variability > 30%
Persistent activity
STEP 3 Daily 60 - 80% predicted
> 1 time week
Moderate Attacks affect activity Variability > 30%
Persistent
STEP 2 > 2 times a month  80% predicted
> 1 time a week
Mild but < 1 time a day Variability 20 - 30%
Persistent

< 1 time a week

STEP 1  80% predicted
Asymptomatic and  2 times a month
Intermittent normal PEF between Variability < 20%
attacks
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category. GINA 2017
3. OUTROS TRATAMENTOS

3.1. OMALIZUMABE
 Anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico
 Inibe a ligação da IgE com seu receptor de alta afinidade
 Inibe a broncoconstricção induzida por alérgenos nas fases precoce e tardia
da inflamação diminuição da HR das vias aéreas
 indicado em pacientes > de 12 anos com asma grave
 Aplicação SC a cada 2 semanas

3.2. IMUNOTERAPIA
 Doses SC progressivamente > de alérgenos específicos em pacientes
sensibilizados, não exacerbados, buscando a indução do estado de tolerância
 Eficácia depende da qualidade e da especificidade dos alérgenos
 Polêmica: usar como ultima escolha? Usar quando não conseguimos controlar
com corticóide?
4. PREVENÇÃO
 Capas anti-ácaros para colchões e travesseiros
 Lavar roupas de cama semalmente
 Retirar cortinas, tapetes, carpetes, pelúcia ou
aplicar produtos acaricidas e fungicidas
 Evitar animais domésticos
 Ventilação natural do ambiente
 Aspirar e não varrer o ambiente
5. ATUALIDADES

 Na Europa desde 12/2009 está disponível o primeiro LABA

de ultra longa duração ( usado 1x dia )
 INDACATEROL
 Início rápido
 Ação durante 24h
 Sem taquifilaxia
 CARMOTEROL
 DICAS
 Nebulização vs bombinha ???
 Rx de tórax????
 Labs. ???
 Tratamento RA
 Numero de jatos emergência / casa
 Corticoides orais quando??
 X ✔
JUAN, 5 ANOS MARIA, 25 ANOS

✔ B

✔ X
C DANIELA, 45 ANOS D
CRISTINA, 29 ANOS

PEDRO 7 MESES
PERGUNTAS?? DUVIDAS??
 Bibliografia
 http://portugues.medscape.com/verarticulo/5901610
 National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel
report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma.
Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007.
(NIH publication no. 08-4051).
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Accessed on
May 31, 2016
 http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/cons_asma_
2002_s03.pdf
 http://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-asthma-
management?source=search_result&search=asma&selectedTitle=1
%7E150.
 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global
Initiative for Asthma (GINA). www.ginasthma.org (Accessed on July
30, 2017)
 http://ginasthma.org/gina-reports/
 Kristie E. N. Clarke, MD, MSCR, FAAP

Kristie E. N. Clarke, MD, MSCR, FAAP is a board-certified pediatrician and a

Medical Epidemiologist in the Global Immunization Division of the US Centers for
Disease Control and Prevention (CDC). She has research experience in childhood
nutrition, adolescent reproductive health, and immunizations, and also participates
in outbreak investigations and emergency responses. She enjoys running, gardening,
martial arts, and traveling with her husband Kevin.

Last Updated 3/24/2017

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treatment that your pediatrician may recommend based on individual facts and
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