AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

M.C.G.B.S.
Avaliação pré-operatória
 Se você não sabe para onde está
indo, você pode não chegar lá...
 Objetivos da avaliação pré-
operatória:
 Reconhecer o risco
 Modificar o risco
 Melhorar a evolução:
  Morbidade e  mortalidade
Avaliação pré-operatória
 Avaliação da saúde geral do paciente
para identificar anormalidades
 Aumentar o risco operatório
 Influenciar negativamente na
recuperação pós-operatória
 A avaliação do risco cirúrgico
depende do tipo de paciente e de
cirurgia que será submetido
Avaliação pré-operatória
 Mortalidade cirúrgica: 0,3% todas
cirurgias
 Risco médio: < 1% de mortalidade
 Risco significante: 1 -10%
 Alto risco: 10 – 20%
 Bypass femuro-poplíteo e aneurisma
abdominal
 Cirurgia cardíaca
 Cirurgia intra-peritoneal e intra-torácica
 Craniotomia
Avaliação pré-operatória
 Complicações pós-operatórias mais
comuns
 Infecções 14% (parede, pneumonia, ITU
e sepsis)
 Respiratória 9%
 Cardíaca 5% (IAM, ICC, parada)
Avaliação pré-operatória
 Fatores que afetam o risco cirúrgico
 Idade
 Tipo de procedimento (emergência)
 Tipo de anestesia
 Doenças de base
 Estado funcional do paciente
Avaliação pré-operatória
 Idade
 Mortalidade de cirurgias de grande porte
está relacionada à idade
 < 1% se paciente tem < 65 anos
 5% se paciente tem 65 – 80 anos
 10% se paciente > 80 anos
Avaliação pré-operatória
 Fatores específicos afetando o risco
operatório
 Alterações do hospedeiro: alterações
significantes nos sistemas e tecidos
comprometem a resposta normal ao
trauma cirúrgico e infecções
 Avaliação da competência imune
 Avaliação nutricional
 Outros fatores que levam ao aumento de
infecção
Avaliação pré-operatória
 Avaliação da competência imune
 Parte das alterações imunológicas são
derivadas da desnutrição
 Contagem total de linfócitos
 Testes de imunidade celular: testes
cutâneos
 Outros: quimiotaxia dos neutrófilos e
medidas de populações específicas de
leucócitos
 Pacientes de alto risco (idosos, desnutridos,
trauma grave, queimados e câncer)
Avaliação pré-operatória
 Avaliação nutricional
 Aumento da morbidade e mortalidade
 Sem padronização na avaliação
 Testes laboratorias: albumina < 3 g/dL
ou transferrina < 150 mg/dL
 Terapia nutricional pré-operatória
 Desnutrição grave
 No mínimo 7 – 10 dias
Avaliação pré-operatória
 Outros fatores que levam ao aumento
de infecção
 Drogas que alteram a resposta do
hospedeiro
 Corticóides, agentes imuno-supressores,
drogas citotóxicas, antibioticoterapia
prolongada: fungos
 Insuficiência renal
 Linfomas, leucemias e hipogamaglobulinemias
 Diabetes não controlada
Avaliação pré-operatória

 Bases da avaliação pré-operatória

 História médica completa
 Exame físico
 Exames laboratoriais
 ECG e RX quando apropriado
 Formulação do risco e planejamento
necessário
Avaliação pré-operatória
 Disfunção pulmonar: avaliação do
grau de disfunção em pacientes de
alto risco
 História de tabagismo e tosse
 Obesidade
 Idade avançada
 Cirurgia torácica ou abdominal superior
 Doença pulmonar prévia
Avaliação pré-operatória
 História
 Presença e característica da tosse e
produção de secreção
 História de chiado
 Tolerância ao exercício
 Exame físico
 Presença de chiado
 Expiração prolongada
Avaliação pré-operatória
 Exames
 Raio X, ECG, gasometria arterial
(retenção de CO2)
 Testes de função pulmonar: capacidade
vital forçada e volume expiratório
forçado em 1 segundo: limite 50% do
esperado pela idade e superfície corporal
Avaliação pré-operatória
 Preparo pré-operátório
 Abstinência do tabagismo
 Broncodilatadores orais ou inalados com
fisioterapia respiratória e drenagem
postural
 Orientação para técnicas de tosse e
inspiração profunda
Avaliação pré-operatória
 Retardo da cicatrização da ferida:
 volume sanguíneo e perfusão
adequada
 Depleção proteica e deficiência de vit. C
 Desidratação ou edema importantes
 Anemia grave e diabetes mellitus
 Tabagismo
 Corticóides, radio e quimioterapia
Avaliação pré-operatória
 Drogas
 Investigar história anterior de alergia
 Penicilina e outros antibióticos;
 Morfina, codeína, meperidina e outros
opiáceos
 Procaína e outros anestésicos
 Aspirina e outros analgésicos
 Barbituratos, sulfonamidas
 Iodo, mertiolate e outros germicidas
 Alimentos como ovo, leite e chocolate
 Fita adesiva
Avaliação pré-operatória
 Drogas em uso
 Digitálicos, insulina e corticóides:
geralmente mantidos e doses ajustadas
no PO
 Uso prolongados de corticóides, mesmo
suspensos 1 mês antes: hipofunção da
supra-renal: necessidade de reposição
de hidrocortisona peri-operatório
 Suspensão de drogas anti-coagulantes,
uso de heparina no peri-operatório S/N
Avaliação pré-operatória
 Drogas em uso
 Aumento da tolerâncias às drogas
anestésicas com uso prolongado de
drogas depressoras do SNC
 barbitúricos, opióides e álcool
 Hipotensão em resposta à anestesia com
uso de tranquilizantes
Avaliação pré-operatória
 Risco de tromboembolismo
 Câncer
 Obesidade
 Disfunção miocárdica
 Idade > 45 anos
 História prévia de trombose
Avaliação pré-operatória
 Idoso
 Julgar mais pela fisiologia do que idade
cronológica
 Cuidado na hidratação ev (sobrecarga X
resposta cardio-renal)
 Menores doses de narcóticos
 Resposta alterada à sedativos e drogas
hipnóticas
Avaliação pré-operatória
Avaliação pré-operatória
 Avaliação pré-anestésica
 Classe 1: saudável
 Classe 2: doença sistêmica leve
 Classe 3: doença grave mas não
incapacitante
 Classe 4: doença grave, com risco de
vida
 Classe 5: paciente moribundo, com
prognóstico de sobrevida < 24 h
Avaliação pré-operatória
 Paciente saudável
 até 40 anos: Hb e teste de gravidez em
mulheres
 > 40 anos: acrescentar ECG e glicemia
Avaliação pré-operatória
 Paciente com doença cardiovascular
 IAM recente (<= 6 semanas), angina
instável, ICC descompensada, arritmias
graves e doença vascular grave: Cardio
 IAM > 6 semanas, angina estável leve, ICC
compensada e diabetes mellitus: teste de
stress se cirurgia de grande porte ou
paciente com baixa capacidade funcional,
considerar ecocardiografia
 Ritmo não sinusal, ECG anormal, derrame,
idoso e baixa capacidade funcional: teste
de stress se procedimento de alto risco
Avaliação pré-operatória
 Preditores clínicos de  risco cardíaco
 Síndrome coronariana instável ou infarto
recente
 ICC descompensada
 Doença valvular grave
 Arritmias importantes
 Bloqueio AV
 Arritmia ventricular sintomática na
presença de cardiopatia
 Arritmias supra-ventriculares
Avaliação pré-operatória
 Preditores de risco intermediário
 Angina classe 1 ou 2
 Infarto prévio (história ou ECG)
 ICC prévia ou compensada
 Diabetes mellitus
Avaliação pré-operatória
 Preditores de risco menor
 Idade > 70 anos
 ECG anormal
 Ritmo não sinusal
 Capacidade funcional baixa
 Hipertensão não controlada
 AVC
Avaliação pré-operatória
 Paciente com doença pulmonar
 Raio X tórax, Hb, glicemia (> 45a), ECG
(>40a), instruções para exercícios com
respirações profundas
 Asma: teste de função pulmonar
 DPOC: teste de função pulmonar e
gasometria arterial
 Tosse e dispnéia: avaliar causa
 Tabagismo: parar 4 a 8 semanas pré
Avaliação pré-operatória
 Obesidade e cirurgia torácica ou
abdominal prévia
 Instruções para exercícios de inspiração
profunda
 Desnutrição
 Albumina e linfócitos totais
 Se desnutrição grave, considerar terapia
pré-operatória 7 – 10 dias
Avaliação pré-operatória
 Em pacientes saudáveis, s/ anormalidade
no pré-op., os exames laboratoriais são
na maioria normais ou não são
valorizados, s/ influência na evolução
pós-operatória
 Exames laboratoriais devem ser
solicitados de maneira seletiva, apenas
naqueles com patologias de base
 Foi demonstrado elevações de U e Cr em
pacientes com > 50 anos, podendo
alterar o clearance anestésico
Avaliação pré-operatória

 Provas de coagulação não são úteis a

menos que a história do paciente
sugira coagulopatia ou tendências
hemorrágicas
 Raio X e ECG: solicitar de maneira
seletiva
Avaliação pré-operatória
 Função renal e hepática
 Apenas se a condição clínica ou uso de
medicação indicar tais testes
 Testes de coagulação
 Uso de terapia anticoagulante, história
pessoal ou familiar de sangramentos e
evidências de doença hepática