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PROPÓSITO
Compreender os principais conceitos em Enzimologia, os marcadores séricos do infarto agudo
do miocárdio e a avaliação do metabolismo mineral e ósseo em seus estados basais e
alterações em condições patológicas, assim como os métodos usados para o diagnóstico, é
importante para o profissional priorizar as atividades que exerce no laboratório clínico, sendo
capaz de realizá-las com caução e qualidade.
PREPARAÇÃO
Tenha acesso a um dicionário médico on-line para consultar as doenças relatadas no conteúdo.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
MÓDULO 2
MÓDULO 3
INTRODUÇÃO
Neste conteúdo, você vai identificar os principais conceitos em Enzimologia, aprender a
interpretar os resultados séricos de enzimas relacionadas ao infarto agudo do miocárdio (IAM)
e monitorar os marcadores do metabolismo mineral e ósseo em condições basais e
patológicas, e aplicando corretamente o método de detecção dos metabólitos associados a
cada condição proposta.
Você vai também relacionar as alterações detectadas pelos testes bioquímicos no soro com as
condições patológicas, estudando o comportamento fisiológico e as correlações com a doença
clínica. Vamos juntos?
MÓDULO 1
Esses compostos proteicos globulares têm alto poder catalítico, grau elevado de especificidade
ao seu substrato, não sendo consumidos após as reações químicas nas quais estão
envolvidos. É parte da sua atividade não influenciar ou alterar o equilíbrio químico das reações,
sendo reguladas por via genética ou pelas condições metabólicas. A atuação como enzima não
é função exclusiva de proteínas, pois já foram descritas moléculas de RNA, denominadas
ribozimas, que também executam a mesma função.
COENZIMAS
COFATORES
Íons metálicos de transição, já que os metais são essenciais à catálise, como Fe2+, Zn2+ e
Cu2+.
TRANSFERASES
Agem fazendo as transferências de grupos funcionais, a exemplo dos grupos metil (-CH3).
HIDROLASES
LIASES
ISOMERASES
LIGASES
Imagem: Shutterstock.com.
PEPTÍDICAS ESPECÍFICAS
Por exemplo:
Pepsinogênio ⇒ pepsina
Tripsinogênio ⇒ tripsina
Proelastase ⇒ elastase
Entre outras.
A redução nos níveis enzimáticos pode ser devido a: síntese reduzida da enzima, deficiência
congênita ou variantes anormais com atividade metabólica ínfima.
As enzimas presentes nos fluidos biológicos são derivadas, sobretudo, do processo normal de
aniquilamento, do metabolismo e da reposição celular. Contudo, algumas delas são detectadas
em índices superiores após lesão tecidual ocasionada por processos patológicos, decorrentes
da permeabilidade celular aumentada ou da morte precoce da célula. Quanto mais elevada a
concentração entre os níveis intra e extracelular da enzima, mais rapidamente ela difunde para
fora e pode ser detectada por diferentes métodos de diagnóstico em Bioquímica Clínica.
PLASMA-ESPECÍFICAS, SECRETADAS E
CELULARES
Celulares - Enzimas cujos níveis normais são baixos no soro e se elevam após a doença
que causa algum tipo de lesão tecidual, a exemplo das transaminases e lactato
desidrogenases
ATENÇÃO
A dosagem das enzimas séricas é de suma importância, pois elas são marcadores sensíveis de
lesão ou proliferação celular, permitindo em alguns casos localizar o local lesionado, bem como
o acompanhamento do tratamento e o prognóstico da doença.
ISOENZIMAS E ISOFORMAS
Isoenzimas são formas múltiplas de uma enzima que catalisam uma mesma reação
bioquímica, mas com estruturas moleculares um pouco diferentes que possibilitam a separação
por eletroforese. Em geral as isoenzimas estão em diferentes órgãos em concentrações
caraterísticas.
EXEMPLO
Além dessa enzima, é válido citar outras que possuem isoenzimas. Vamos conhecê-las?
CREATINOQUINASE
MACRO CK TIPO 1
A macro tipo 1 é um complexo de CK-BB ou CK-MM ligado a IgG ou IgA
MACRO CK TIPO 2
A macro CK tipo 2 é um complexo oligomérico de origem mitocondrial e está associada a
neoplasias.
De grande importância, a CK pode variar de acordo com sexo, idade, massa muscular,
atividade física e etnia. Seus níveis séricos podem estar elevados na: distrofia muscular
progressiva (de Duchene), miosite viral e polimiosite, hipertermia maligna, polimiopatia
necrosante, uso de drogas de abuso e estados psicóticos agudos. Além dessas, no IAM, em
procedimentos cardíacos, angina pectoris, choque cardiogênico e miocardite. Os níveis séricos
podem estar elevados também nas lesões no Sistema Nervoso Central (SNC), como craniais
com dano cerebral, neurocirurgia, isquemia cerebral, hemorragia subaracnoidea, síndrome de
Reye e hipertireoidismo.
Como você viu, a LDH possui cinco isoenzimas, presentes em todas as células, porém, com
abundância variada em alguns tecidos, tais como:
Imagem: Angelo Souza.
A atividade da LDH encontra-se elevada no: IAM, insuficiência cardíaca congestiva (ICC),
miocardite, choque ou insuficiência circulatória, anemia megaloblástica, implantação de válvula
cardíaca artificial, doenças hepáticas com icterícia, mononucleose infecciosa, enfermidade
renal (necrose tubular e pielonefrite), doenças malignas (Hodgkin, câncer pulmonar e na região
do abdômen), distrofia e trauma muscular, exercícios muito intensos, embolia pulmonar e
pneumocistose.
Consiste em um grupo de fosfatases que exibem pH ótimo de ação entre 4,5 e 7,0; catalisam a
hidrólise de um monoéster fosfórico, produzindo álcool e um grupamento fosfato. A FA está
bem distribuída pelos tecidos do corpo, aparecendo bastante concentrada na próstata, nos
osteoblastos, fígado, baço, rins, hemácias e plaquetas.
Nos homens, a fração da FA prostática atinge cerca de 50% do total, tendo alta importância na
detecção de câncer de próstata pela análise da fração prostática da fosfatase (FACP). A
hiperfosfatasemia pode ocorrer no carcinoma prostático, após cirurgia/terapia anti-androgênica,
palpação retal, doença de Paget, hiperparatireoidismo, câncer de mama metastático, anemia
megaloblástica, mononucleose, prostatite, policitemia vera, leucemia mielocítica e mieloma
múltiplo.
Imagem: Jakob, CG, Lewinski, K., Kuciel, R., Ostrowski, W., Lebioda, L. / Wikimedia commons /
Licença (CC BY 4.0).
SAIBA MAIS
AMIDO E DO GLICOGÊNIO
A amilase secretada pelas glândulas salivares (S) hidrolisam o amido ainda no processo de
mastigação e salivação, e células acinares pancreáticas (P) secretam parte da amilase sérica
no trato gastrointestinal, via ducto pancreático, agindo no duodeno.
Há também atividade dessa enzima no líquido seminal, nas tubas uterinas, nos pulmões,
músculo esquelético estriado e tecido adiposo corpóreo.
O aumento dos níveis séricos da amilase pode decorrer de pancreatite aguda, além de trauma,
carcinoma ou abscesso pancreático, parotidite, doenças do trato biliar, trauma cerebral,
cetoacidose diabética, alcoolismo agudo e uso de drogas. Essa situação é terminologicamente
tratada por hiperamilasemia.
PAROTIDITE
Infecção viral que afeta as glândulas salivares e glândulas parótidas.
Imagem: Shutterstock.com.
Estrutura 3D da lipase.
Tanto as enzimas como o seu cofator são produzidos nas células acinares pancreáticas,
podendo ser detectadas no intestino, nos glóbulos brancos, língua, leite materno e tecido
adiposo. A condição de hiperlipasemia (Elevados níveis séricos de lipase.) , que pode ser
dosada no soro, líquido ascético e líquido pleural, é unicamente empregada no diagnóstico de
doenças pancreáticas, especialmente, em casos agudos.
Na pancreatite aguda, há aumento entre 4 e 8 horas após o início do quadro, e pode perdurar
por até 24 horas. Pode acompanhar a hiperamilasemia, mas cerca de 20% dos pacientes
apresentam amilase normal e lipase aumentada. Ainda pode-se observar esse marcador com
taxas aumentadas em: pancreatite crônica, úlceras duodenais gástricas, colecistite aguda,
doença renal aguda ou crônica e obstrução do ducto pancreático.
SAIBA MAIS
Alguns fatores podem deflagrar a gravidade da pancreatite aguda. São eles: idade maior que
55 anos, leucocitose superior a 16.000/µL, hiperglicemia menor que 200 mg/dL, LDH sérica >
400 UI/L e AST > 250 UI/L. Quando três ou mais critérios estão presentes no momento da
admissão do paciente, é indicativo da gravidade do quadro. Além disso, é importante observar
alguns parâmetros nas primeiras 48 horas, indicando mau prognóstico, como queda no
hematócrito > 10%, deficit de líquido > 4 L, hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg), hipocalcemia < 3,2
Ainda que haja métodos diversificados, note que alguns serão comumente empregados na
maioria dos laboratórios clínicos. As análises de biomoléculas podem ser executadas de modo
a alcançar resultados qualitativos, de presença ou ausência em uma amostra, ou quali-
quantitativos, pela determinação da presença e quantidade em um determinado material
biológico.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
Espectrofotometria.
Inicialmente, você vai ver como essas metodologias são empregadas de forma diferencial aos
analitos e, adiante, os métodos mais avançados de diagnóstico empregados na atualidade para
os demais. Nos próximos módulos, você conhecerá outras enzimas e perceberá que cada
enzima pode ser detectada por métodos diferentes. Veja a seguir.
AMILOCLÁSTICO (IODOMÉTRICO)
Método que se baseia na capacidade do iodo em se combinar com o amido e gerar uma
coloração azul intensa na reação; após a amilase agir num substrato por certo tempo, a cor
azul em sua intensidade é medida, e assim sabe-se o teor de amido restante. Essa é a técnica
de Van Loon modificada por Caraway.
CROMOLÍTICO
Métodos que também podem ser utilizados nas dosagens de amilase. Oferecem rapidez e
simplicidade em sua execução, monitorando a turvação/turbidez de uma mistura.
TITULOMETRIA
Usando-se uma emulsão tamponada de azeite de oliva (substrato), é feita uma incubação com
o soro teste por 24 horas, e a titulação dos ácidos graxos liberados é feita com hidróxido de
sódio, empregando-se a fenolftaleína como agente indicador.
TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA
ENZIMÁTICO
A lipase hidrolisa triglicerídeos como seu substrato, gerando glicerol livre que pode ser
quantificado.
BETA-GLICEROFOSFATO
P-NITROFENILFOSFATO
Neste método, a atividade da FAL é medida pelo quantitativo de fenol liberado do p -
nitrofenilfosfato, após sua incubação com o soro.
4-NITROFENILFOSFATO
Método proposto por Bowers e McComb, é o mais usado presentemente. Nesse método, a
fosfatase alcalina, em meio alcalino, catalisa a transferência do grupo fosfato do 4-
nitrofenilfosfato ao 2-amino-2metil-1-propanol (AMP), liberando 4-nitrofenol. A concentração é
determinada pela velocidade de formação do 4-nitrofenol, medido em 405 nm, sendo
diretamente proporcional à atividade enzimática da amostra.
TIMOLFTALEÍNA MONOFOSFATO
Método bastante empregado, trata-se de um substrato (timolftaleína monofosfato) que age
como indicador, altamente específico para a FA, formando cor após a reação final. Esse ensaio
é especificado para a fosfataste ácida prostática.
ENZIMA IMUNOENSAIO
FORMAÇÃO DE COR
Imunoinibição (técnica sorológica que emprega anticorpos anti-CK-M para inibir a fração CK-
MM e detectar a fração CK-MB).
VERIFICANDO O APRENDIZADO
B) As enzimas, que podem funcionar, por exemplo, como hidrolases ou oxirredutases, não são
reaproveitadas em novas reações, sendo descartadas pelo organismo logo após seu efeito
catalisador.
C) As enzimas mostram alta especificidade com seus substratos, substâncias sobre as quais
atuam intrinsecamente, agindo em pontos moleculares específicos denominados sítios de ação
ou sítios ativos, aos quais se ligam a partir de um sistema “chave-fechadura”.
D) Cada enzima existe em formas únicas, não alostéricas, e como geralmente são proteínas
com ação independente de outras coadjuvantes, se responsabilizam por catalisar as reações,
ou seja, torná-las mais rápidas.
E) O uso da Enzimologia como ferramenta de diagnóstico tem ficado aquém dos demais
analitos no laboratório clínico, diante do uso ainda bastante disseminado de técnicas não
automatizadas, que atrasam os resultados e têm pouca especificidade.
GABARITO
Enzimas são proteínas que atuam acelerando reações químicas, agindo como catalisadores.
Elas não são consumidas durante as reações e necessitam de um cofator ou uma coenzima
para sua atividade. Apresentam alta especificidade enzimática ao seu substrato, ligação sítio-
específica (modelo chave-fechadura) e são marcadores sensíveis de lesão ou proliferação
celular, permitindo em alguns casos localizar o ponto lesionado, bem como o acompanhamento
do tratamento e o prognóstico da doença.
MÓDULO 2
MIOCÁRDIO
A região mais interna chama-se endocárdio e a mais externa, epicárdio. O músculo é envolto
por um saco fibroso, o pericárdio, e por um líquido que forma uma barreira contra choques
mecânicos, o líquido pericárdico. Pode ocorrer a morte do tecido (Necrose.) de parte do
músculo cardíaco por carência de oxigênio, quando a artéria coronária fica obstruída. Tal
evento é conhecido informalmente como “ataque cardíaco”. Essa obstrução pode ocorrer
especialmente pela formação de um coágulo em uma área previamente comprometida por
aterosclerose (Placa de ateroma.) , provocando estreitamentos do espaço interno dos vasos
sanguíneos do coração.
Existe uma tríade sintomatológica marcadora do IAM, que se dá pela presença de dor
precordial, alterações no eletrocardiograma (ECG) – elevações dos segmentos ST e da onda Q
– e enzimas cárdio-específicas elevadas na dosagem quali-quantitativa, sendo estes
marcadores verificados rotineiramente em casos suspeitos de IAM.
ECG normal.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
Para o diagnóstico de IAM, devem ser preenchidos, ao menos, dois dos seguintes requisitos:
Alterações no ECG correlacionáveis com lesão miocárdica.
Ascensão seriada na atividade de enzimas cardíacas séricas dosadas.
Cerca de 20% dos IAM não apresentam sintomas marcantes, além de ausência de ECG
característico (sem elevação do segmento ST) em alguns pacientes. Na Enzimologia Clínica,
são dosadas: a CK, LDH, e as isoenzimas de ambas, e menos frequentemente as
transaminases (particularmente a AST, aspartato-aminotransferase). Há períodos específicos
para os quais cada marcador enzimático se faz mais eficiente, após o surgimento dos primeiros
sintomas do IAM. A relação tempo/detecção pode variar entre os pacientes, mas pode-se
basear as análises em valores padrão.
ATENÇÃO
É relevante ressaltar que nos casos mais brandos, sem complicações, os valores de CK-MB
retornam aos níveis basais de 48 a 72 horas após o infarto. Para tornar ainda maior a
especificidade no IAM, analisam-se outros marcadores, como as isoenzimas da LDH (LDH-1),
que deve ser dosada periodicamente nas 48 horas ou mais após o episódio, para observar
aumentos e diminuições típicas desse analito.
ATENÇÃO
Nos casos de câncer de pulmão, além dos casos de desordem cerebral aguda, entre outras
condições, a CK-BB pode ser convertida em CK-MB. A CK-MB também pode elevar-se nas
seguintes situações: angina severa, fibrilação muscular crônica, pericardite, desfibrilação,
angiografia coronária, reanimação cardiopulmonar e processos malignos, dentre outras.
A lactato desidrogenase total se encontra elevada de 8 a 12 horas após o IAM, considerando-
se o início da dor precordial como marcador, podendo assim permanecer por uma semana,
elevando-se de três a dez vezes mais do que os valores considerados normais/de referência. A
fração LDH-1 é um excelente marcador por ser mais específica nesse caso; ela costuma
exceder em 45% ou mais a atividade da LDH total.
ATENÇÃO
Aproximadamente 80% dos casos de IAM têm uma correlação de LDH-1/LDH-2, pois a LDH-2
não aumenta após o IAM, já a LDH-1 que em condições normais tem uma menor concentração
que LDH-2, aumenta sua concentração de forma expressiva, ultrapassando os valores de LDH-
2, ficando assim uma razão com valores maiores que 1. Isso promove um percentual de
especificidade diagnóstica próximo dos 99%. Em outras condições, essa relação também pode
estar aumentada, a saber: infarto renal agudo, hemólise e processos malignos.
Veja, a seguir, outros marcadores. Ainda que não enzimáticos, são essenciais e conferem
maior velocidade e especificidade na detecção dessa condição clínica.
Existem outros testes classificados como não enzimáticos para o IAM. A mioglobina, uma
proteína do tipo heme, que se liga ao O2 nos músculos, compõe cerca de 2% das proteínas
Outras situações em que a mioglobina está elevada no plasma: cirurgia de coração aberto,
atividade física intensa, lesão muscular, atrofia muscular progressiva genética, deficiência renal
grave e aplicação de injeção pela via IM (Via intramuscular) . A proteína deve ser dosada, para
fins de diagnóstico do IAM, de 2 a 12 horas após o infarto, pois se difunde rapidamente pela
circulação, devido o seu baixo peso molecular.
A troponina, uma proteína importante para a contração muscular, tem sido utilizada como um
excelente marcador do IAM.
ATENÇÃO
No gráfico a seguir, conseguimos ver o perfil de alteração das enzimas estudadas até aqui
após um infarto não resolvido.
Imagem: Bioquimica clínica, GAW, A. et at., 2015, pág 175. Adaptada por Angelo Souza.
Enzimas no soro após um IAM não resolvido.
CASO 1
Indivíduo do sexo masculino, 60 anos, apresentou-se no setor de emergência com forte dor
precordial, presente há mais de uma hora. Previamente, foi atendido pela clínica
cardiovascular. Tem histórico de quatro anos de angina durante o esforço. Que testes
específicos deveriam ser solicitados ao laboratório de Bioquímica?
Após uma hora do início dos sintomas específicos, as isoenzimas (como a creatinoquinase e a
lactato desidrogenase) utilizadas para o diagnóstico de IAM, ainda não apresentam seus níveis
elevados, mesmo que o indivíduo esteja de fato sofrendo um infarto. Porém, muitas vezes, o
paciente relata queixa de dor sem conseguir precisar quando foi exatamente o início dos
sintomas.
Como a CK apresenta níveis altos com cerca de quatro horas após o início do evento
miocárdico, este seria o teste mais preciso para se realizar nesse paciente, especialmente a
investigação dos níveis da fração CK-MB, isoenzima específica do miocárdio. Se o exame for
inconclusivo ou não se detectarem alterações, recomenda-se manter o paciente no hospital,
repetir o exame após algumas horas e verificar novamente os níveis séricos dessa isoenzima.
Atualmente, outros marcadores como a mioglobina e a troponina também são dosados, pois
apresentam intervalos de tempo ainda menores e altamente específicos quando
correlacionados com os demais marcadores do IAM.
CASO 2
A.L.T., 70 anos, mulher, parda, deu entrada no serviço hospitalar com queixa de dor no peito
com duas horas de duração. Paciente hipertensa e diabética, descreve dor intensa e aguda,
irradiando para o membro superior esquerdo; informa que vomitou e teve episódio de sudorese
fria. Relata ainda que já vinha sentindo dor torácica aos esforços (angina pectoris), mas dessa
vez ocorreu quando se levantou, ao acordar de manhã. Nega histórico de doenças
cardiovasculares familiares. Informa uso irregular de losartana (50 mg), e metformina (850 mg).
Seu estado geral é regular, anictérico, acianótico, afebril ao toque, hidratado e pálido, com ritmo
cardíaco regular e taquicárdico em dois tempos e pulsos palpáveis. Extremidades quentes e
sudoreicas.
Neste caso, a paciente exibe fatores de risco importantes, como diabetes e hipertensão, sendo
de alto risco. Ela descreve a clássica dor torácica, uma dor ou desconforto ou queimação ou
sensação opressiva localizada na região precordial, que irradia para o ombro e/ou braço
esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, frequentemente com diaforese, náuseas,
vômitos, ou dispneia, podendo durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, ou
mais de 30 minutos, como nos casos de IAM.
O ECG exerce papel fundamental na avaliação de pacientes com dor torácica e deve ser
prontamente realizado, junto com os marcadores enzimáticos séricos de necrose miocárdica,
que têm um papel importante não só no diagnóstico, como também no prognóstico da
Síndrome Coronariana Aguda (SAC).
Por esse motivo, as troponinas são hoje consideradas o marcador padrão-ouro para o
diagnóstico de IAM e devem ser requeridas em intervalos de tempo predeterminados, de
acordo como protocolo do serviço, para acompanhar a evolução e a gravidade. Quanto maior a
elevação da troponina, mais grave é o infarto e pior é o prognóstico (avaliação quantitativa).
Deve-se usar também como importante selo diagnóstico, a fim de aumentar a sensibilidade dos
exames, a dosagem da mioglobina em conjunto.
Imagem: Adaptado de Biomarkers in acute cardiac disease: the present and the future. JAFFE;
BABUIN; APPLE, 2006, pág. 4.
Cinética enzimática da troponina, mioglobina e CK-MB após o IAM.
SAIBA MAIS
VERIFICANDO O APRENDIZADO
C) Os níveis séricos retornam aos níveis normais nos indivíduos que sofreram IAM após 14 a
15 dias do evento, sendo altamente específica dessa condição.
D) Nunca foi usada como analito relevante no diagnóstico de infarto, sendo apenas empregada
para dosagem de condições hepáticas.
E) Os níveis séricos retornam ao normal nos indivíduos que sofreram IAM após 2 a 3 dias do
evento, sendo altamente específica dessa condição.
GABARITO
De todos os marcadores cardíacos usados durante uma suspeita de IAM, as enzimas CK-MB,
mioglobina e a troponina apresentam alta especificidade e sensibilidade. Altos índices de CK-
MB, mioglobinas e troponinas, entre 2 e 8 horas após o IAM, são os melhores marcadores
laboratoriais do infarto.
MÓDULO 3
O osso é um tipo de tecido conjuntivo cujas funções são a sustentação do corpo, a proteção do
sistema nervoso central e da medula óssea; desempenha também importante papel no
metabolismo dos minerais.
Do peso seco dos ossos, 75% são representados por sais minerais inorgânicos, como o fosfato
de cálcio e o carbonato de cálcio. Os minerais (fosfato de cálcio) estão combinados na forma
de cristais de hidroxiapatita. Há ainda, em quantidades proporcionalmente menores, magnésio,
sódio, potássio, estrôncio, zinco, fluoreto, cloreto e sulfato; esses fortalecem a estrutura
esquelética dos ossos. A matriz orgânica, 25% do peso ósseo, é formada por fibras de
colágeno (ricas em prolina e hidroxiprolina), albumina, mucoproteína, sulfato de condroitina,
ácido hialurônico, osteocalcina e pequenos peptídeos.
CÁLCIO
O cálcio do organismo, em sua quase totalidade – 99% –, está armazenado nos ossos; o
mínimo restante desempenha funções significativas não relacionadas à rigidez do esqueleto e
sustentação do corpo. As diversas funções do cálcio na fisiologia humana têm destaque nos
diversos meios celulares:
INTRACELULAR
Condução neuromuscular de impulsos, manutenção do tônus muscular, regulação de glândulas
endócrinas e exócrinas, metabolismo do glicogênio, interação com a calmodulina e integridade
da membrana celular.
EXTRACELULAR
Mineralização óssea, coagulação sanguínea e potencial elétrico da membrana plasmática.
ESQUELETO
Armazenado e mobilizado, quando necessário, participando do remodelamento esquelético.
ligado a ânions difusíveis (10%), como o HCO3-, H2PO4-, lactato, citrato e HPO42-, chamados
de cálcio complexado. O cálcio fisiologicamente ativo é o cálcio iônico, regulado por hormônios
e pela vitamina D, e que consegue ultrapassar as membranas plasmáticas.
É importante relatar que alguns fatores podem alterar a distribuição de cálcio nesses três
estados plasmáticos. São eles:
O controle é exercido homeostaticamente, seja pela ingestão na dieta, seja pela formação e
desintegração óssea, além da absorção e excreção desse mineral.
Imagem: AngelHM / Wikimedia commons / Licença (CC BY-SA 3.0). Adaptada por Angelo
Souza.
Metabolismo da vitamina D.
Clique a seguir e conheça outros hormônios que contribuem para a homeostase de cálcio:
CALCITONINA
Controla o nível sérico de cálcio ao inibir a reabsorção pelos osteoclastos e pode impedir a sua
reabsorção renal.
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
Elevam a mobilização do cálcio dos ossos.
ESTEROIDES ADRENAIS
Alteram a excreção renal.
PROSTAGLANDINAS
Na menopausa, colaboram para a reabsorção do cálcio e diminuição da densidade óssea,
elevando as chances de fratura por osteopenia e osteoporose.
HIPERCALCEMIA
Esse é o nome que se emprega quando o cálcio sérico total se encontra em níveis acima da
referência, em geral, 10,5 mg/dL. Normalmente, essa condição decorre de
hiperparatireoidismo (Aumento da produção do hormônio paratormônio.) primário ou câncer,
com ou sem envolvimento ósseo e mieloma múltiplo. Pode também ocorrer taxas variáveis de
fósforo sérico, hiper ou hipofosfatemia (Diminuição da concentração plasmática de fosfato.) e
níveis da FAL (fosfatase alcalina) elevados.
HIPOCALCEMIA
ATENÇÃO
Todas as variáveis que influenciam tanto a hiper quanto a hipocalcemia devem ser levadas em
conta, quando avaliamos esses estados: idade, sexo, malignidade, dor óssea, medicamentos,
litíase renal e histórico familiar. Essas variáveis afetam o cálcio ativo (iônico) no corpo e geram
redução no teor do cálcio total, que está relacionado às proteínas plasmáticas e ao pH do
tecido sanguíneo, como mencionado anteriormente.
Antigamente, essa dosagem era determinada pela precipitação do cálcio pelo oxalato, com
posterior titulação da amostra com permanganato ou EDTA, com indicador Cal-red, purpurato
de amônio e negro de eriocromo T. Atualmente, as dosagens são pelo método da o -
cresolftaleína, medida por espectrofotometria, na qual forma-se cor vermelha após a reação do
cálcio e a o -cresolftaleína complexona. É possível também realizar-se por espectroscopia de
absorção atômica ou diluição isotópica.
Imagem: Shutterstock.com.
A dosagem de cálcio ionizado é feita por eletrodo íon seletivo em amostras de soro, método
que não é sensível ao cálcio ligado a proteínas. Além do soro, pode-se utilizar sangue total com
heparina em emergências, além do plasma, mas não são as amostras-padrão.
ATENÇÃO
CÁLCIO URINÁRIO
A dosagem de cálcio urinário, conhecida por calciúria, é determinada da mesma forma que a
dosagem no soro e no plasma, mas como amostra utiliza-se a urina de 24h. Essa medida nos
permite analisar alguns aspectos relativos ao cálcio total urinário: níveis de absorção intestinal
desse mineral, reabsorção óssea e filtração/reabsorção tubular renal.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Imagem: Adaptada de Bioquímica Clínica. GAW et. al., 2015, pág. 212.
Hipercalcemia
Valores elevados de cálcio podem indicar doença de Paget, hipercalciúria primária, carcinoma
ósseo com metástase, acromegalia, intoxicações, excesso de vitamina D, mielomas, uso de
estrogênios e corticoides.
Imagem: Adaptada de Bioquímica Clínica: Aspectos clínicos e metabólicos, MARSHALL et al.,
2016, pág. 217.
Hipocalcemia.
FOSFATO
No nosso organismo, o fósforo pode ser encontrado na forma inorgânica – forma de tampão
fosfato sanguíneo e na cascata de fosforilação do crescimento celular – ou na forma orgânica –
presente na composição dos ácidos nucleicos, fosfolipídios de membrana, fosfoproteínas, ATP
e NADP.
No organismo, a maior parte do fósforo corporal (85-90%) encontra-se nos ossos, na forma de
hidroxiapatita inorgânica. Além disso, uma pequena concentração (10-15%) encontra-se em
tecidos moles, como músculos, hemácias e tecido nervoso. No plasma sanguíneo,
encontramos apenas 1%, que estão ligados a proteínas (10-20%) ou nas formas iônicas (ânion
livre e complexada com sódio, magnésio ou cálcio).
HOMEOSTASE DO FÓSFORO
ATENÇÃO
HIPERFOSFATEMIA
Este fenômeno pode decorrer da redução na excreção do fosfato pelos rins; aumento da
ingestão dessa substância, causada por medicamentos; doenças endócrinas; aumento das
reações catabólicas ou dano às células; acidose. A hiperfosfatemia pode levar a um estado
mental alterado, hipotensão, insuficiência cardíaca e até mesmo catarata.
HIPOFOSFATEMIA
A redução nos níveis séricos de fosfato pode ser devido à abstinência de álcool e cetoacidose
diabética. Caracteriza-se como leve, moderada ou grave, ao oscilar de 2 a <1 mg/dL. Esse
estado pode ser resultante de alterações intracelulares, como maior fosfatação da glicose,
hiperinsulinismo ou alcalose respiratória, além do aumento da excreção renal e baixa absorção
nos intestinos. Geralmente, é assintomática. Em casos severos, está ligada à fraqueza e
necrose muscular, dor óssea, acidose metabólica e hemólise, podendo ocorrer sintomas
neurológicos diversos.
DETERMINAÇÃO DO FÓSFORO
A dosagem de fósforo é tradicionalmente realizada pela combinação dos íons fosfato com o
molibdato de amônio, sempre em pH baixo (ácido). Em seguida, pode-se medir o comprimento
de onda (espectrometria) ou a coloração apresentada após o emprego de agentes redutores –
no método conhecido como “azul de molibdênio” –, detectada por sistemas automatizados de
química seca. Um importante método enzimático usa a purina nucleosídeo fosforilase e a
xantina oxidase, a fim de reduzir o H2O2, a partir do fósforo e da inosina.
FOSFATO URINÁRIO
Este analito, quando dosado na urina, pode apresentar uma diversidade de variações que
acompanham características de cada indivíduo, como o sexo, a faixa etária, o funcionamento
dos rins, PTH, momento da coleta e alimentação.
ATENÇÃO
Quando alcança níveis elevados na urina, pode ser por motivos como: insuficiência renal aguda
(IRA), insuficiência renal crônica (IRC), hipoparatireoidismo, osteoporose, acromegalia,
mieloma múltiplo, leucemia mieloide crônica (LMC), diabetes mellitus descompensada,
atividade física intensa e hipovolemia. Quando os índices estão reduzidos nessa amostra, pode
decorrer de reabsorção tubular comprometida, hiperparatireoidismo, hipovitaminose D,
raquitismo, alimentação parenteral extensiva, diuréticos, etilismo, hemodiálise e enfermidades
do fígado.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
MAGNÉSIO
O magnésio é um íon fundamental em diferentes funções do organismo. Atua como cofator
enzimático e na glicólise, fosforilação oxidativa, replicação e metabolismo celular, manutenção
dos ácidos nucleicos e síntese de proteínas, estabilização dos axônios e liberação de
neurotransmissores. Assim como o cálcio e o fósforo, ele é estocado nos ossos, mantendo
seus níveis séricos a partir desse depósito natural (aproximadamente 53% do total). Além
disso, 27% encontram-se no músculo, 19% nos tecidos moles, 0,5% nos eritrócitos e 0,3% no
soro.
BALANÇO DO MAGNÉSIO
Ao mensurar seu nível sérico, não se pode usar como medida real o magnésio total, pois sua
maior concentração está estocada nos ossos. Sua deficiência é mais bem caracterizada pelo
histórico dos pacientes e pelo exame clínico físico.
HIPOMAGNESEMIA
Raramente, poderemos verificar casos em que os níveis séricos desse analito diminuem de
forma isolada. Em geral estão correlacionados a baixas taxas de potássio, cálcio e fósforo.
Podem ocorrer devido a enfermidades ou condições do trato gastrointestinal (TGI), como
fístulas, diarreia e pancreatite, além da excessiva perda pela filtração renal, acidose
metabólica, doença renal grave, etilismo crônico e medicamentos, como aminoglicosídeos,
anfotericina B, cisplatina, ciclosporina, pentamidina e tiazídicos. Quando sintomáticos, os
pacientes podem apresentar tetania, depressão, debilidade e arritmias cardíacas.
ATENÇÃO
HIPERMAGNESEMIA
Trata-se de uma condição pouco comum, uma vez que a excreção renal é altamente eficaz
quando há excesso desse analito. Os índices elevados de magnésio sérico são achados
laboratoriais específicos em pacientes com insuficiência renal. As demais causas que também
podem gerar hipermagnesemia são: aumento da ingestão, uso de lítio, cetoacidose diabética e
doença de Addison; os sintomas mais comuns são perda de reflexos tendíneos, apneia,
hipotensão, náusea e vômito.
DETERMINAÇÃO DO MAGNÉSIO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
OSTEOPOROSE
Trata-se da doença óssea metabólica mais frequente, ligada a diversos fatores clínicos,
bioquímicos e epidemiológicos. Pode, portanto, ser de natureza primária, associada à
deficiência de hormônios esteroides sexuais, ou secundária, como consequência de doenças
endócrinas de natureza variada, causas gastrointestinais, disfunções da medula óssea e do
tecido conjuntivo, uso de drogas, álcool, heparina, corticoides, anticonvulsivantes, ciclosporina
e quimioterapia.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
Osso normal e osteoporose.
OSTEOMALÁCIA/RAQUITISMO
Ocorre formação óssea normalmente, mas os ossos não apresentam a dureza intrínseca –
ficam moles. A doença decorre, principalmente, da carência da vitamina D e diminuição nos
valores de fosfato (hipofosfatemia crônica), manifestando-se sob a forma de fraqueza muscular,
andar cambaleante, dor óssea e tendência aumentada a fraturar os ossos.
DOENÇA ÓSSEA DE PAGET
A doença de Paget – também conhecida como osteíte deformante – é uma doença crônica, de
causa ainda pouco conhecida, com comprometimento ósseo local ou sistêmico. No início da
doença, ocorre alta taxa de remodelação óssea com aumento da atividade de osteoclastos e
aumento na velocidade da degradação e formação óssea. As áreas superativas aumentam de
tamanho, mas, apesar de serem grandes, são estruturalmente anormais e fracas.
Imagem: Shutterstock.com.
Doença de Paget.
OSTEODISTROFIA RENAL
PTH em níveis elevados, na IRC (Insuficiência renal crônica.) , pode resultar nesse tipo de
enfermidade. Intoxicações por alumínio também já foram correlacionadas a essas condições
fisiopatológicas. A sintomatologia mais comum é a dor óssea, podendo haver deformidades
naqueles indivíduos em estágio de crescimento, além de calcificações em órgãos como
pulmões e coração.
Observe a imagem radiográfica da região periosteal, mostrando uma reação periosteal fina e
tunelamento cortical no fêmur. O paciente apresenta doença renal em estágio terminal e
hiperparatireoidismo terciário.
Imagem: Autores Anish A. Patel, Rohit Ramanathan, Joshua Kuban e Marc H. Willis / Wikimedia
commons / Licença (CC BY 3.0).
Radiografia da região periosteal.
Os principais marcadores da formação óssea são cálcio, fósforo, magnésio, PTH, vitamina D e
FAL, devendo ser dosados frequentemente e seus índices alterados correlacionados às
patologias anteriormente descritas, em associação às queixas e história clínica de cada
paciente.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O METABOLISMO MINERAL E ÓSSEO, EM SUA AVALIAÇÃO, PERMITE
MELHOR COMPREENSÃO DA FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS ÓSSEAS,
COM ELEVADA SENSIBILIDADE E MAIOR ESPECIFICIDADE NA
DETECÇÃO DESSES MARCADORES EM BIOQUÍMICA CLÍNICA. SOBRE
ESSE ASSUNTO, ANALISE AS AFIRMATIVAS A SEGUIR:
A) I.
B) II.
C) III.
D) I e II.
E) I e III.
D) Aumento da amilase, lipase, GGT e sem alteração sensível nos indicadores de metabolismo
mineral.
GABARITO
III. A dosagem de cálcio ionizado é feita por eletrodo íon seletivo em amostras coletadas
com heparina. Essa metodologia também é usada para o cálcio sérico.
Ainda não há uma origem fisiopatológica clara para explicar como surge a doença de Paget.
Nessa doença, há um comprometimento ósseo local ou sistêmico, inicialmente, com alta taxa
de reabsorção óssea e aumento da ação dos osteoclastos. Laboratorialmente, são notados
aumento da FAL, da osteocalcina, cálcio, fósforo e elevação da hidroxiprolina urinária.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo, você conheceu os principais conceitos em Enzimologia, que viabilizaram a
compreensão das bases da Bioquímica Clínica, assim como as principais enzimas
diagnosticadas no laboratório clínico, que culminaram na criação de importantes ferramentas
auxiliares de diagnóstico médico de diversas enfermidades.
Atualmente, a maior parte das dosagens é realizada por métodos automatizados; no entanto, é
válido conhecer as demais metodologias para a determinação dos índices séricos dos analitos
estudados. Em casos como o IAM e a pancreatite aguda, assim como em enfermidades ósseas
e metabólicas, a velocidade, a precisão e a sensibilidade na determinação desses marcadores
clínicos são cada vez mais importantes no diagnóstico, e interferem diretamente na assistência
dos pacientes.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
ALBALATE, R. M.; ORTÍZ P. de S.; GARCÍA, E. I.; PORTILLO, M. R. Trastornos del calcio, el
fósforo y el magnesio. In: LORENZO V.; GÓMEZ, J. M. L. (Eds) Nefrología al Día, 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. 29/9 – Dia Mundial do Coração: seja um herói do coração!
Publicado em: 29 set. 2019. Consultado na internet em: 15 mar. 2021.
DALPAI, D.; BARSCHAK, A. G. Bioquímica médica para iniciantes. Porto Alegre: UFCSPA,
2018.
GARCIA, M. A.; KANAAN, S. Bioquímica clínica. 1. ed. Rio de Janeiro: Atheneu/UFF, 2008.
GAW, A.; MURPHY, M. J.; SRIVASTAVA, R.; COWAN, R. A.; O’REILLY, D. ST. J. Bioquímica
Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
JAFFE, A. S.; BABUIN, L.; APPLE, F. S. Biomarkers in acute cardiac disease: the present
and the future. J Am Coll Cardiol, 2006.
MARSHALL, W. J.; LAPSLEY, M.; DAY, A. P.; AYLING, R. M. Bioquímica clínica: aspectos
clínicos e metabólicos. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
EXPLORE+
No vídeo Tudo o que você queria saber sobre as enzimas, veja como o Canal da
Universidade de São Paulo (USP) aborda a Enzimologia Clínica, sob o ponto de vista das
doenças associadas e seu uso como marcador biológico. “Para que estudar enzimas?”
Para relembrar o tecido ósseo e a ação da vitamina D, leia o artigo “Tecido ósseo:
aspectos morfológicos e histofisiológicos”, de ANDIA, CERRI, SPOLIDORIO (2006) e a
revisão “O sistema endocrinológico vitamina D”, de CASTRO (2011).
CONTEUDISTA
Mila Muraro de Almeida
CURRÍCULO LATTES