NUTRIÇÃO EM DOENTES

CRÍTICOS

Sergio Henrique Loss

Efeitos da desnutrição no doente crítico
Efeitos da desnutrição no doente crítico
Efeitos da desnutrição no doente crítico
Efeitos da desnutrição no doente crítico
Efeitos da desnutrição no doente crítico
Efeitos da desnutrição no doente crítico
Paciente Grave
• Idoso desnutrição
• Desnutrição prévia
• Sepse catabolismo
• DMOS imunossupressão
• Ventilação mecânica
• Instabilidade hemodinâmica ↑ estresse com
↑ catabolismo
• Cirurgias
Paciente Grave
Paciente Grave

↑ INFECÇÃO

 INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
SEPSE
 INFLAMAÇÃO
Paciente Grave
 Inadequada modulação da resposta
inflamatória

Infecção bacteriana (ou outras)

Desnutrição e
Imunossupressão Sepse

DMOS

Elevada morbidade e mortalidade

Paciente Grave
Jejum

↓ GEB
adaptação ↓ catabolismo
↑ uso lipídios
↓ hormônios catabolizantes

consumo de
glicogênio

ECONOMIA
JEJUM
Estresse
↑ GEB
↑ gliconeogênese
adaptação ↑ termogênese
↑ catecolaminas, da ativ. humoral
e hormônios catabolizantes
consumo de
substratos mistos

INFLAMAR
ESTRESSE CICATRIZAR
COAGULAR
Jejum X Estresse

• Estresse • Jejum prolongado

–  Temperatura –  Temperatura
–  DC –  DC
–  Catabolismo –  Catabolismo
protéico protéico
–  Nitrogenúria –  Nitrogenúria
–  Gliconeogênese –  Gliconeogênese
– Hiperglicemia – Glicemia normal
–  Aproveitamento de –  Aproveitamento de
lipídios lipídios
Resposta Metabólica ao Jejum
12

Excreção de Nitrogênio (g/dia)

4 Jejum
JejumParcial
parcial

Jejum
JejumTotal
total
0
10 20 30 40
Dias
DIAS
Long, 1979
 Resposta
Metabólica
ao trauma
 Resposta
metabólica
ao trauma
 Resposta
metabólica ao
trauma
Inflamação
Inflamação
Inflamação
Inflamação /
PICS
 Quanto? Confiabilidade?
Como estimar
o gasto
energético?

Reprodutibilidade! Cenários...
 Fórmulas preditivas

Estimativa do Fórmula de bolso

GE

CALORIMETRIA
INDIRETA
BALANÇO
ENERGÉTICO
• 30 kcal/kg/dia
• 20-30 kcal/kg/dia
• 15-20 kcal/kg/dia
• 10-15 kcal/kg/dia
• 5-10 kcal/kg/dia
 Excessivo catabolismo gera
necessidades metabólicas
aumentada

Ajuste
Variabilidade no e entre pacientes
metabólico durante o mesmo dia

Perda protéica ocorre

independentemente do pleno
suporte nutricional e/ou jejum
 Hiperglicemia

Catabolismo
protéico
O ajuste
metabólico Exagerada
inflamação

Imunossupressão

Depleção de
micronutrientes
 Hiperglicemia
• Carga de glicose limitada

Catabolismo protéico
• Carga aumentada de proteína
Terapia
Exagerada inflamação
Nutricional • Ácidos graxos poliinsaturados Omega-3

Imunossupressão
• Dietas imunomoduladoras

Depleção de micronutrientes
• Oferta de vitaminas e oligoelementos
Hiperglicemia
no doente
crítico
 Hiperosmolaridade

Hipercarbia

Esteatose hepática

Imunossupressão

Hiperglicemia Polineuropatia

Infecção

DMOS

Morte
 Hiperglicemia se
correlaciona com
piores desfechos
Controle glicêmico per
se
Hiperglicemia O controle da glicemia
com insulina pode
gerar um duplo efeito
O uso da insulina e seu
potencial efeito
anabolizante
 CONTROLE ESTRITO (70-
110MG/DL) PODE SER SUPERIOR
EM TRAUMAS

UTI GERAL: CONTROLE GLICÊMICO

Hiperglicemia (ATÉ 180MG/DL)

EVITAR VARIABILIDADE E
COMPLEXIDADE DA
VARIABILIDADE GLICÊMICA
 Glicemias: mantidas o mais próximo
possível de valores normais
• Evitar sobre-oferta calórica
• Associar insulina quando necessário

Hiperglicemia Carga de glicose/carboidrato

• enteral: 5g/kg/dia
• Parenteral: 3-4mg/kg/min

Dietas isentas de sacarose

 • Considerar falsas • Falsas hipoglicemias
Avaliação hiperglicemias • Policitemia (HT superior
confiável • Hipoxemia
• Hiperlipidemia
55mg%)
• Infusão intravenosa
• HD Vitamina C
• Icterícia • Desidratação
• Choque
 Oferta protéica: maior determinante
de retenção nitrogenada

N 24h: reposição de proteínas

Catabolismo
Protéico Não há consenso quanto a oferta
protéica

Dose: 1,5-2,5 g/kg/dia

• Encefalopatia hiperamoniêmica!?!
Imunonutrição
Arginina
arginina citrulina

NOS-1 NOS-2 NOS-3

nNOS iNOS eNOS

NO NO NO

NEUROTRANSMISSOR BACTERICIDA VASODILATAÇÃO

Arginina
cNOS eNOS

iNOS

SEPSE

iNOS
cNOS eNOS
Arginina

VASODILATAÇÃO DESTRUIÇÃO CELULAR

CRESCIMENTO
ARGININA
Canada 2015 ASPEN 2016 BRASIL 2018
ESPEN 2019
Não procrastinar

Individualizar metas

Atingir metas 3-4 dias

Privilegiar oferta proteica

Controle de glicemia

Enteral!!
Feed the patient

Avoid overfeeding

Attention with the correct protein dose

Do not procrastinate onset of feeding

Prefer the enteral feeding pathway

Consider immunonutrition as an exception

Link nutritional support to improved quality of life

Review goals periodically

Plan long-term nutrition

Pursue continuing education