Uso de surfactante minimamente invasivo versus

intubação para administração de surfactante em

recém-nascidos prematuros com Síndrome do
Desconforto Respiratório: revisão sistemática e
metanálise
Apresentação:Bruno Leite
Daniela Suzuki
Luigia Salvador

Coordenação: Paulo R. Margotto

Internato em Pediatria
Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de março de 2017
Ddos. Bruno Leite (Leitão), Lourival, Samuel (Acre), Daniela Suzuki, Luigia Salvador
 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017; 102:F17–F23
doi:10.1136/archdischild-2015-310299 (University of Alberta,
▸Contexto
Edmonto, Canada)
Em lactentes pré-termo respirando espontaneamente com síndrome do desconforto
respiratório (SDR) recebendo pressão nasal contínua positiva na via aérea, um método de
administração de surfactante menos invasivo (LISA) usando um cateter fino foi descrito
como uma alternativa à intubação endotraqueal para a entrega de surfactante para reduzir a
lesão pulmonar.

▸Objetivo
Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECAs) comparando LISA com o
método padrão de fornecimento de surfactante para resultados clínicos.
Introdução
A Síndrome do desconforto respiratório (SDR) é uma condição neonatal comum em
prematuros;

Seu tratamento geralmente requer o uso de surfactantes, os quais têm demonstrado

reduzir o risco de morte e displasia broncopulmonar (DBP) nessa população; (1,2)

A técnica mais comum para o fornecimento de surfactante envolve intubação

endotraqueal e ventilação mecânica de curta duração entretanto, os pulmões de
prematuros são particularmente susceptíveis à lesão pulmonar induzida pelo
ventilador; (3-7

O uso de ventilação não invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas
nasais (CPAP nasal) demonstrou causar menos lesão alveolar em comparação com a
ventilação mecânica via tubo endotraqueal;(8-10)

Atualmente, a estratégia preferida para o manejo de SDR é o uso de CPAP nasal no

início com uso seletivo de surfactante para aquelas crianças com necessidades de
oxigênio crescentes. (11-14)
 Background
 Os lactentes que satisfazem os critérios para o uso de surfactante são
entubados e ventilados brevemente para entrega de surfactante por um
protocolo frequentemente referido Como InSurE (Intubação, administração
de surfactante e extubação);(15-18)

 Para evitar a intubação para o fornecimento de surfactantes, foram

descritas técnicas de administração de surfactante menos invasivas (LISA);
(19-22)

 O uso de um cateter fino para o fornecimento de surfactante intratraqueal

em recém-nascidos prematuros respirando espontaneamente em CPAP
nasal (23) melhorou sobrevida e diminuiu necessidade de ventilação
mecânica.(24)
Métodos
 Estratégia de pesquisa
Tópicos e palavras-chave para conceitos relacionados à aplicação de surfactantes em recém-
nascidos pré-termo pesquisados nas bases de dados eletrônicas: Ovid Medline, Cochrane
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) via Cochrane Library e Ovid Embase.

 Seleção de estudos e extração de dados

Dois revisores pesquisaram independentemente os estudos elegíveis e as discrepâncias foram
resolvidas através de discussão com um terceiro revisor.
Os estudos foram incluídos se preenchessem os seguintes critérios: geração de seqüência
aleatória, se compararam a técnica LISA com a técnica padrão de fornecimento de surfactante
envolvendo intubação endotraqueal e se mediram um ou mais dos seguintes desfechos:
morte e / ou DBP com 36 semanas de gestação, necessidade de ventilação mecânica ou
qualquer outra morbidade neonatal.

 Análise de dados
Os estudos foram agrupados utilizando o modelo de efeitos aleatórios. A razão de risco (RR)
com o seu IC 95% foi escolhida como a principal medida de resumo para avaliar o efeito do
tratamento.
 Fluxograma PRISMA para
a selecção dos estudos
elegíveis (Figura 1)

 O fluxo dos estudos através do

processo de seleção

Foram identificados 6 Revisões

sistemáticas de ensaios
clínicos randomizados,
totalizando 895 lactentes
pré-termo.(27-32)

Na Tabela 1, breve descrição dos

estudos e as suas principais
características

Figure 1 A PRISMA flow chart for the selection of eligible

studies.
BLES, bovine lipid extract surfactant; LMA, laryngeal
mask airway;
nCPAP: nasal CPAP; PRISMA, Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analyses
Resultados
 O surfactante predominante utilizado nos estudos incluídos foi o Curosurf®;

 O uso de esteróides pré-natais foi semelhante no LISA e nos grupos de controles para cada
estudo;

 Os dados sobre o uso de cafeína (ou outras metilxantinas) estavam disponíveis em cinco
ensaios (em 3 ensaios foi prescrita em quase todos27,28,32 e dois outros se idade estacional
<32 semanas29 ou peso<1250g.31
 Kribs et al32 afirmaram que os participantes do grupo LISA receberam cafeína mais
cedo do que os controles que receberam cafeína na extubação.

 Em todos os estudos, os indivíduos inscritos foram iniciados em CPAP nasal para o tratamento
da SDR;
 O uso de esteróides pós-natais foi relatado em dois estudos 27,32 e foi comparável nos grupos
de intervenção;

 Os critérios para a obtenção de surfactante foram comparáveis entre os grupos de

intervenção (isto é, FiO2 e / ou gravidade de dificuldade respiratória em ambos os grupos) em
todos, exceto em um ensaio27;

 Göpel et al27 usaram FiO2> 30% como um critério para o uso de surfactante no grupo LISA,
enquanto que no grupo de controlo o limiar de FiO2 para o uso de surfactante foi permitido de
acordo com as diretrizes específicas do local. No entanto, isso não levou a uma diferença
significativa entre os dois grupos em relação aos requisitos FiO2 no momento do fornecimento
de surfactante.
 A Tabela 2 mostra a avaliação do risco de viés nos estudos

Viés

-Tres estudos (28,29,30) não descreveram muito bem sobre a escolha dos pacientes, sobre ser um estudo
randomizado. E dois estudos (29,30) não falaram muito sobre a alocação dos pacientes;
-Nenhum estudo foi duplo cego, devido ao tipo das intervenções. Isso traz viés como sobre a necessidade de
intubação mecânica, mas todos os estudos relataram muito bem os seus critérios de intubação para minimizar
esse viés;
-Gopel et al (27) usaram critérios diferentes para fornecimento do surfactante para os dois grupos.
 Morte ou displasia
broncopulmonar – 36 semanas

Esse metagráfico (Figura 2) mostra que todos os estudos mostraram redução de

óbito e displasia broncopulmonar quando usa a técnica menos invasiva (RR=0,75
com IC a 95% de 0,59-0,94 – P=0,01), mesmo olhando particularmente para os
estudos que descreveram o protocolo InSurE do grupo controle (28-31) ou quando
olhamos para os dois estudos que tiveram baixo risco de vies (28.32).Sem
significância na heterogeneidade
 Morte em participantes do
estudo

A metanálise (Figura 3) não mostrou diferença no resultado morte (RR=0,85 com IC

a 95% de 0,48-1,52 – P=0,58). Os ensaios usando o protocolo InSurE mostraram
resultados semelhantes
 Displasia broncopulmonar em
sobreviventes – 36 semanas

A técnica LISA (Figura 4) resultu em significante redução da displasia broncopulmonar

Com 36 semanas de idade pós-concepção:RR=0,72 com IC de 0,53-0,97-P=0.03)
 Ventilação mecânica – 72h de vida

Figura 5: LISA demonstrou menor tempo de ventilação mecânica nas 72 horas

de vida (RR=0,71 com IC a 95% de 0,53-0,96 P=0,02)

Figura 6: LISA demonstrou menor tempo de ventilação mecânica em

qualquer tempo na UTIN (RR=0,66 com IC a 95% de 0,47-0,93 P=0,02)
 Ventilação mecânica – UCIN

Figura 6: LISA demonstrou menor tempo de ventilação mecânica em

qualquer tempo na UTIN (RR=0,66 com IC a 95% de 0,47-0,93 P=0,02)
Houve significante heterogeneidade entre os estudos, devido aos resultados mais
Favoráveis ao estudo de Gopel et al(27). Excluindo os dados deste estudo a
Heterogeneidade se resolveu (Io=0) e o resultado continuou significante: IR=0,76
com IC a 95% de 0,65-0,85-P<0,001).
 Outras morbidades neonatais

A metanálise mostrou menos pneumotórax no grupo LISA (RR=0,61 com IC a 95% de

0,37-1,02-P=0,002, sem heterogeneidade: Io=0), não havendo significância para as demais
morbidades (Tabela 4);
Em relação ao procedimento: porém houve maior refluxo do surfactante no LISA:RR=2,52,com
IC a 95% de 1,47-4,31-P<0,001),porém não afetou o número de RN que necessitou mais
de uma dose de surfactante no grupo de intervenção;
Sem diferença entre os grupos quanto a falha do procedimento (RR=0,97 com IC a 95% de 0,58
-1,63-P=0,91).
Discussão
 Mostrou-se no presente estudo que em recém-nascido
pré-termo (RNPT) em ventilação não-invasiva, a
técnica LISA, quando comparada à adminstração de
surfactante por intubação endotraqueal, demonstra-se
benéfica em termos de: redução do risco de
mortalidade, redução do risco displasia
broncopulmonar (DBP) e diminuição da
necessidade de ventilação mecânica, não havendo
diferenças em morte ou nas taxas de outras
morbidades;

 Houve também uma tendência para menores taxas de

pneumotórax.
Discussão

 Restringiu-se a análise ao uso de

surfactante atráves de cateter fino.
 Não foram avaliados outros métodos de
administração do surfactante sem intubação, como
por nebulização ou através de máscara
laringotraqueal, pois a literatura ainda é limitada
neste ponto.
Discussão
 Fatores relacionados aos benefícios da LISA:

 No método de administração de surfactante após

intubação aumenta o risco de lesão pulmonar no
período inicial de vida do RN em virtude de breves
grandes ventilações, como descrito nos estudos de
Björklund et al;(5)

 Permite a continuação do CPAP nasal durante o

processo, prevenindo a lesão pulmonar resultante da
perda temporária da capacidade pulmonar funcional e
da atelectasia durante o processo de intubação,
segundo Sinclair et al.(36)
Discussão
 Fatores relacionados aos benefícios da LISA:

 Segundo Dargaville et al(37) e Bohlin et al(38), a

técnica LISA depende, em grande parte, do esforço
respiratório espontâneo do RN para distribuir
surfactante pelos pulmões, resultando em uma
incorporação tecidual mais rápida e completa do
surfactante, quando comparada às inflações de
pressão positiva repetidas na técnica InSuRe.
Assim, os resultados desta revisão sistemática sugere
que a técnica LISA deveria ser o método preferível
para a administração de surfactante no pré-
termos com respiração espontânea nas Unidades
Neonatais.
Discussão
 No entanto, revisão de More et al,(23) não evidenciou
diferença significativa no desfecho de DBP com a técnica LISA;

 Já o estudo em questão incluiu várias novas revisões

sistemáticas de ensaios randomizados controlados (30-32),
permitindo fornecer estimativas mais precisas;

Um grande estudo de coorte recentemente publicado que

envolveu mais de 2200 prematuros, confirma os resultados
encontrados no presente artigo. (Gope W et al,2015).39
Discussão

 Não foi possível concluir se o uso de pré-medicação ajuda a

reduzir a incidência de episódios de bradicardia e/ou
dessaturação durante a técnica LISA, como observado nos
estudos de Mohammadizadeh et al(31) e Kribs et al,(32)
pois os ensaios incluídos foram muito inconstantes neste
ponto;

 Um estudo de coorte recente mostrou melhor conforto com

o uso de sedação, porém um maior risco de intubação
durante ou dentro de 24 horas após o procedimento(Dekker
J et al: Sedation during minimal invasive surfacant therapy
in preterm infants. Neonatology 2016:109:308-13);40

 Estudos futuros são necessários e irão determinar os

benefícios e os riscos associados ao uso de sedação durante
a técnica LISA.
Discussão

 A implementação da técnica LIS requer

treinamento dos Cuidadores de Saúde;
 Há variações na técnica LISA, como o uso
de tubos de alimentação, cateteres
vasculares semirrígidos, com ou sem a
ajuda da pinça de Magill;
 Mais estudos são necessários para
identificar a melhor técnica a ser adtada.
Discussão
Limitações
 Nenhum dos ensaios incluídos no estudo forneceu
dados referentes à resultados do
neurodesenvolvimento à longo prazo;

 Segundo Porath et al(41) não há diferença nos

resultados à longo prazo em crianças em idade
escolar submetidas à tecnica LISA;
 Não foram relatados efeitos colaterais, como maior
taxa de falha (28,30-32) ou a necessidade de doses
adicionais.(28-31)
Discussão
 A maioria dos RN incluídos nos estudos recebeu
surfactante de origem porcina (Curosurf®);
 O estudo observa que é possível que os efeitos
colaterais relacionados ao procedimento (como
refluxo de surfactante, bradicárdio ou dessaturação)
possam ocorrer com maior freqüência com
surfactantes bovinos (BLES e Survanta), onde o
volume necessário é geralmente maior;
 Os ensaios randomizados e controlados ECALMIST-
NCT01848262, MISTCAP–NCT01723683 e MIsurf-
NCT01615016 usando surfactante de origem bovina,
poderão responder a estes questionamentos nos
próximos anos.
Conclusão
 O uso do surfactante minimamente invasivo em
RNPT com SDR, em ventilação não invasiva, resulta
em:
 menor necessidade de ventilação mecânica;
 reduz o risco de mortalidade ou DBP às 36sem;
 reduz o risco de DBP entre os sobreviventes.

 Não foram observados efeitos adversos clinicamente

significativos.

Para uma implementação generalizada da técnica, recomenda-se: treinamento

da equipe de saúde, padronização do procedimento (incluindo o papel da pré-
medicação) e mais experiência com prematuros extremos.
A administração de surfactante menos
invasiva reduz o resultado composto de
morte ou displasia broncopulmonar,
necessidade de ventilação mecânica e
displasia broncopulmonar com 36
semanas de idade pós-concepção
entre os sobreviventes.
Referências do artigo
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40 Dekker J, Lopriore E, Rijken M, et al. Sedation during Minimal Invasive Surfactant Therapy in
Preterm Infants. Neonatology 2016;109:308–13.
41 Porath M, Korp L, Wendrich D, et al. Surfactant in spontaneous breathing with nCPAP:
neurodevelopmental outcome at early school age of infants ≤27 weeks. Acta Paediatr
2011;100:352–9.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto. Consultem também! Aqui e
Agora! Estudando Juntos!

Este método combina os efeitos positivos de CPAP nasal e

do surfactante.
A idéia é que é mais adequado fisiologicamente inspirar
surfactante do que recebê-lo por insuflações com
pressão positiva como o procedimento INSURE
Kribs A (2009
2011

Surfactante nos recém-nascidos Porath M, Korp L et al.

<=27semanas com respiração Apresentação: Adriane de
espontânea em CPAP nasal: Oliveira, Daniel Rosendo,Renato
neurodesenvolvimento na idade Siqueira, Paulo R. Margotto
pré-escolar

 Seguimento aos 6 anos de 54 crianças (≤27 semanas)

CPAP nasal: suporte respiratório primário
Se necessário surfactante (FiO2>40%)

SSI:32 (cateter fino endotraqueal)

 Grupo controle:22 (intubação)
 Diferença significativa na sobrevida (88% x 72%)
 Regressão logística:

 Menor comprometmento global nos RN estabilizados com

CPAP:
 OR: O,52; IC 95%: 1,02-26,72

Porath M, Korp L, Wendrich D et al Surfactant in spontaneous breathing with

nCPAP: neurodevelopmental outcome at early school age of infants ≤ 27
weeks.. Acta Paediatr. 2011 Mar;100(3):352-9
2013
Administração menos invasiva de
surfactante nos pré-termos
extremos: impacto na mortalidade
e morbidade
Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald,
Jens Schwindt et al. Apresentação:
Apresentação:Denise Linhares Pereira,
Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros
Bernardes, Paulo R. Margotto

 Surfactante (200mg/kg) via cateter fino durante

respiração espontânea com CPAP mesmo em
prematuros extremos (IG: 23 a 27+6 semanas) foi:
 Efetivo
 Seguro
 Menor índice de Ventilação Mecânica
 Menor índice de vários desfechos adversos
 Klebermass-Schrehof K, Wald M, Schwindt J et a.
Less invasive surfactant administration in extremely
preterm infants: impact on mortalityand morbidity.
Neonatology. 2013;103(4):252-8.
2013
Administração de surfactante via
cateter fino durante a respiração
espontânea: ensaio controlado
randomizado
Kanmaz HG et al. Apresentação:
Maurício Humberto Gonçalves,
Natália Medeiros, Nayara Damázio
Chaveiro Vilela,Paulo R. Margotto

 Este estudo demonstrou que a administração de

surfactante em bolus durante a respiração espontânea
através uma fina sonda nasogástrica, chamado de
técnica Take Care, foi viável e com sucesso reduziu a
exigência de ventilação mecânica nas primeiras 72 horas
de vida, encurtando a duração da ventilação mecânica, e
ocorreu uma taxa mais baixa de displasia
broncopulmonar, quando comparados com a técnica
InSurE.

Kanmaz HG, Erdeve O, Canpolat FE, Mutlu B,

Dilmen U. Surfactant administration via
thin catheter during spontaneous
breathing: randomized controlled
trial.Pediatrics. 2013 Feb;131(2):e502-9.
Artigo Integral!
2014
Terapia mínimamente invasiva
com surfactante via tubo
gástrico é tão efetiva como
intubação, surfactante e
extubação Nos pré-termos
Marta Aguar, María Cernada,
María Brugada et al.
Apresentação: Marcelo Aron A.
Freitas, Mônica A. Mesquita,
Márcia Pimentel de Castro e
Paulo R. Margotto

 O procedimento INSURE visou reduzir o tempo de permanência de

intubação e ventilação mecânica;
 O procedimento MIST(surfactante minimamente invasivo) visou
minimizar intubação traqueal e seus riscos;
 Neste estudo, 66% dos pacientes no grupo MIST e 74% dos
pacientes no grupo INSURE não precisaram de intubação após a
administração de surfactante. Isso mostra que MIST foi tão eficaz
como INSURE em evitar a necessidade de uma maior ventilação
mecânica;
 Houve uma tendência na redução da incidência de enterocolite
necrosante no grupo MIST(0%), versus INSURE:9%)-p<0,06)
Aguar M, Cernada M, Brugada M, Gimeno A, Gutierrez A, Vento M
Minimally invasive surfactant therapy with a gastric tube is as
effective as the intubation, surfactant, and extubation
technique in preterm babies. .Acta Paediatr. 2014
Jun;103(6):e229-33.
2016
Efeito da terapia minimamente
invasiva com surfactante no
volume pulmonar e na
ventilação em recém nascidos
pré-termos
van der Burg PS et al. Apresentação:
Cínthia de Arruda Vieira, Gabriela de
Melo, Raissa Borba Assreuy, Paulo R.
Margotto

Efeito do surfactante no Volume Final da Expiração Pulmonar

(EELV) e sua distribuição: Antes e Depois do MIST-Uso da
Tomografia de impedância elétrica (TIE)
 TIE: Ferramenta não invasiva livre de irradiação
(Uma cinta de eletrodos é colocada na superfície do corpo)
- mede mudanças regionais na impedância em uma fatia em
corte transversal do pulmão
-que correlaciona bem com as mudanças reais na aeração e são
representativas para as mudanças em todo o pulmão nos pré-
termos

15 RN ≥26sem/P ≥750g / FiO2 ≥30%

Cateter a 2cm abaixo das cordas
vocais/laringoscopia/pinça de Magil
CPAPnasal continuamente usado
 O aumento do EELV começou primeiramente
nas regiões pulmonares dorsais
dependentes seguido pelas regiões ventrais
não-dependentes, aproximadamente 5
minutos mais tarde

Regiões
dorsais

Isto resultou num efeito relativamente homogêneo da MIST no EELV 60

minutos após a administração de surfactante
* O rápido aumento do EELV foi acompanhado por uma rápida e
significativa diminuição na FiO2 (fração inspirada de O2) a partir de
um valor médio de 0,40 (0,35-0,45) antes e 0,21 (0,21-0,24) após MIST
A SatO2 foi estável ao longo desta primeira hora, e a
razão SatO2 / FiO2 melhorou significativamente 5
minutos após a administração de surfactante

No tempo em que a melhora de oxigenação foi mais

pronunciada (t = 5 minutos), a razão SatO2 / FiO2 e o
sinal de impedância global foram fortemente
correlacionados .
 Não está claro por que o efeito do surfactante
sobre o EELV parece ser mais homogêneo
durante a MIST se comparado com a
administração através de um tubo endotraqueal
durante a ventilação mecânica.

Possíveis fatores que podem explicar

essa diferença:
presença de pressão negativa na respiração
espontânea
e a taxa de infusão lenta de surfactante durante a
MIST
Argumentos convincentes de que, do ponto de vista fisiológico, MIST é uma
boa alternativa ao tratamento convencional com surfactante durante a
ventilação mecânica.

Sugere que o MIST pode resultar em uma distribuição de surfactante mais

homogênea comparada com a sua administração via endotraqueal.

van der Burg PS, de Jongh FH, Miedema M, Frerichs I, van Kaam AH.
Effect of Minimally Invasive Surfactant Therapy on Lung Volume and Ventilation in Preterm Infants.J Pediatr.
2016 Mar;170:67-72.
2016
Efficacy and safety of surfactant replacement therapy for preterm neonates with
respiratory distress syndrome in low- and middle-income countries: a systematic review.
Sankar MJ, Gupta N, Jain K, Agarwal R, Paul VK.
J Perinatol. 2016 May;36 Suppl 1:S36-48. Artigo Integral!

Há necessidade de explorar métodos alternativos de simples

administração de surfactante que não envolvam a intubação.
Estes métodos minimamente invasivos serão muito úteis em
países de baixa e média renda, onde profissionais de saúde
adequadamente treinados são um dos principais desafios para a
administração bem sucedida da terapia de reposição do
surfactante
Dados preliminares sobre a administração minimamente
invasiva de surfactante são promissores;
No entanto são necessárias mais evidências antes que elas
possam ser adotadas nos países de baixa e média rendas.
2016
Síndrome de Desconforto Respiratório: Paulo R. Margotto
técnicas atuais de tratamento com
Surfactante Exógeno (14o Congresso
Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica,
22-25 de junho de 2016, Brasília)

Surfactante sem a necessidade de intubar?

 Intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na
extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação;
o E de extubar fica muitas vezes faltando!).
 O surfactante é aplicado através de um tubo de
alimentação pela traquéia com bebês em respiração
espontânea (seria um mini INSURE)
Fusch C, 2012
Este método combina os efeitos positivos de CPAP nasal e
do surfactante.
 A idéia é que é mais adequado fisiologicamente inspirar
surfactante do que recebê-lo por insuflações com
pressão positiva como o procedimento INSURE
Kribs A (2009)
 Case-control study demonstrates that surfactant without intubation delayed mechanical ventilation in
preterm infants.
2017 Vik SD, Vik T, Lydersen S, Støen R.
Acta Paediatr. 2016 Dec 28. doi: 10.1111/apa.13732(University of Trondhenm, Noruega)

Estudo de caso-controle demonstra que o surfactante sem

intubação atrasou a ventilação mecânica nos pré-termos

 A introdução de surfactante exógeno é um

importante avanço no tratamento de
crianças prematuras com Síndrome do
desconforto respiratório (SDR).
 No entanto, os efeitos benéficos do
surfactante podem ser parcialmente
contrabalanceados pela ventilação com
pressão positiva, levando a lesão mecânica
pulmonar, displasia broncopulmonar (DBP)
e complicações não respiratórias.
 Assim, tem sido sugerido o uso do
surfactante de forma menos invasiva
 Estes autores noruegueses compararam 262
neonatos admitidos em uma Unidade de Cuidados
Intensivos neonatais de nível III :134 nascidos
antes da introdução da técnica de surfactante
sem intubação SSI) em 1 de dezembro de 2011
(grupo controle
e 128 crianças nascidas após esta data (grupo de
estudo
 A proporção de lactentes tratados
com surfactante não diferiu entre os
grupos,mas a ventilação mecânica
antes das 72 horas de vida foi
menor no grupo estudo do que no
grupo controle, com odds ratio
(OR) de 0,58 e intervalo de
confiança (IC) de 95% entre
0,35-0,96.
 Menos bebês do grupo de estudo precisavam de
oxigênio suplementar aos 28 dias de vida;
 Um neonato do grupo de estudo e nove do grupo
controle tiveram hemorragia intraventricular graus 3-
4 e, ou, leucomalácia periventricular cística (OR 0,10,
IC 95% 0,01 -0,83).
 Estes resultados foram reforçados em análises
restritas a lactentes tratados com surfactante e a
proporção que necessitava de oxigênio suplementar
às 36 semanas foi reduzida.
 A introdução do SSI na prática clínica regular foi
viável e segura e uma proporção significativa dos
prematuros poderiam ser tratados com este método;
 Após a mudança da prática na Unidade Neonatal dos
autores, foi observada menor necessidade de ventilação
mecânica precoce e significativamente menor risco de lesão
cerebral importante, mesmo que a necessidade geral de
ventilação mecânica não seja reduzida.
 Uma administração de surfactante de forma menos invasiva
foi descrita como parte de uma atitude mais compreensiva
nos neonatos pré-termos, permitindo tempo para a
transição da vida intrauterina à vida extrauterina;
 Na experiência dos autores, a introdução do SSI levou a
uma abordagem mais gentil, permitindo que o bebê
obtenha ventilação espontânea antes que o surfactante seja
administrado.
 Os autores relataram redução das principais
lesões cerebrais com o uso da SSI,
consistente com outros estudos;

 Os fatores significativos envolvidos no

desenvolvimento de hemorragia
intraventricular e leucomalácia periventricular
são flutuações no fluxo sanguíneo cerebral,
com perturbação na perfusão cerebral;
 Evitando ventilação por pressão positiva
pode reduzir tais flutuações e reduzir a
hipocapnia precoce.
 Conclusão
O presente estudo confirmou que o SSI
atrasou a necessidade de ventilação
mecânica em prematuros.
Além disso, os autores encontraram
evidência de uma redução da DBP e
uma redução do risco de grandes
lesões cerebrais.
Estas conclusões devem ser explorados
em ensaios maiores, se o SSI e o início
tardio da ventilação mecânica podem
reduzir lesões cerebrais nos neonatos
mais imaturos.
Protocolo para ao uso de Paulo R. Margotto e Equipe
surfactante minimamente Neonatal do HMIB/SES/DF
invasivo Mini Insure (25-32
semanas de idade gestacional)

Técnica do MINI INSURE

Para os RN com respiração espontânea

- Normas de Reanimação - Academia Americana de Pediatria-

Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC): todos os

procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva,
intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular)
podem ser executados com o paciente envolvido em saco
plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em
aproximadamente 36,5oC). Deve ser evitada a hipertermia, pois
agrava lesões cerebrais em RN asfixiados.

- CPAP nasal em selo d água: pressão de +5cmH2O; fluxo de 5

l/min; FiO2 de 40%.
(Providenciar a realização do Rx de tórax imediatamente)
 SURFACTANTE: TÉCNICA DO MINI-INSURE

-SURFACTANTE: TÉCNICA DO MINI-INSURE

-Necessidade de aumento da FiO2 acima de 40% (considerar 35%

para o sexo masculino) para manter PSaO2 (Saturação de Oxigênio)
alvo (partir de 10 minutos, 90-95%), ainda nas primeiras 2h de vida. Não
aguardar resultado do RX de tórax.
-Número de profissionais envolvidos: dois
-Etapa I-Preparo:
-Havendo vaga disponível, transportar o RN em CPAP e realizar o
procedimento na UTI Neonatal
- Introduzir fino cateter na traquéia Trache Care (cateter de aspiração
traqueal fechada 8F) ou na sua ausência, a Sonda de Aspiração Traqueal No
8
-Profundidade: usar a medida da sonda Trach Care, tal como a medida do
tubo traqueal (fórmula: peso + 6, sendo que nos RN<750g: introduzir
6 cm). No caso da Cânula de Aspiação Traqueal, marcar o quanto a ser
introduzido correspondente à medida do tubo endotraqueal.
-manter o recém-nascido durante todo o tempo conectado ao monitor de
saturação e em CPAP nasal.
-o recém-nascido pode ser contido (técnica de enrolamento).
 SURFACTANTE: TÉCNICA DO MINI-INSURE

-Etapa II- Administração do surfactante:

-posicionar o recém-nascido como se fosse
intubar
-fazer a laringoscopia e a canulação da traquéia
com o CPAP nasal bem posicionado.
-inserir o cateter até a profundidade desejada e
segurá-lo nos lábios. Remover o laringoscópio
- Dose: 100 mg/kg de surfactante por 15 a 30
segundos
-conectar a seringa do surfactante no cateter
através da agulha (1,20 x 25mm-18G X 1" -Agulha
para Aspiração BD Vermelha ) e instilar em 15-30
segundos
 SURFACTANTE: TÉCNICA DO MINI-INSURE

 IMPORTANTE: se não conseguir passar o cateter,

esperar 20 segundos e tentar novamente. O número
máximo de tentativas é 3 vezes, após o que deve-se
abandonar a técnica, se insucesso.
 -Repetição do procedimento: Se FiO2 persistir >40%
por mais de 3 horas, repetir o procedimento ou intubação e
ventilação conforme as condições do recém-nascido.
 -Caso ocorram complicações relacionadas à
administração do surfactante como apneia, bradicardia,
dessaturação, tosse / engasgos / regurgitação e
deslocamento do cateter, suspender o procedimento até
que o RN se recupere e, conforme as condições do recém-
nascido, considerar a intubação e ventilação.
SURFACTANTE: TÉCNICA DO MINI-INSURE
 Obrigado!

Ddos. Daniela, Samuel, (Dr. Paulo R. Margotto), Luigia e Lorival

Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília