MEDICINA

3º PERÍODO

Políticas e Gestão do SUS

Saúde Suplementar

Prof.ª Anna Paula Penteado

2020
Constituição Federal 1988
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma

complementar do sistema único de saúde, segundo
diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou
convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as
sem fins lucrativos.
§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para
auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins
lucrativos.
§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas
ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo
nos casos previstos em lei.
Saúde Complementar: refere-se a toda a Rede
Prestadora de Serviços privados, filantrópicos ou
com fins lucrativos, que prestem serviços ao
Sistema Único de Saúde, através de contratos
e/ou convênios;

Saúde Suplementar: refere-se a Planos e

Seguros de Saúde através de Operadoras de
Planos e Seguros de Saúde, de livre adesão dos
usuários.
No Brasil

• 1923: marco do início da Previdência Social no

Brasil com a Lei Eloy Chaves:
"(…) em cada uma das estradas de ferro existentes
no país, uma Caixa de Aposentadorias e Pensões
para os respectivos empregados.”

CAP - fundos geridos e financiados por patrões e

empregados.
o Garantiam aposentadorias e pensões
o Financiavam serviços médico-hospitalares aos
trabalhadores e seus dependentes.
• 1944: o Banco do Brasil constitui sua caixa de
aposentadoria e pensão - Cassi, que é o mais antigo
plano de saúde no Brasil ainda em operação.
(Autogestão)

• 1950: surgiram Planos de saúde comerciais, com

clientelas abertas, também surgem como
planos coletivos empresariais através da
modalidade medicina de grupo no ABC
paulista.
• 1998: Regulamentação através da Lei
Federal 9.656/98, que dispõe sobre os planos de
saúde.

• 2000: Criação da Agência Nacional de Saúde

Suplementar - ANS - pela Lei Federal 9.961/2000
para regulamentar, criar e implementar normas,
controlar e fiscalizar as atividades do segmento.

Antes disso, apenas as seguradoras de saúde eram

reguladas pela Superintendência de Seguros
Privados (SUSEP).
São Operadoras de Saúde:

 Seguradoras especializadas em
saúde
 Medicinas de grupo
 Cooperativas
 Instituições filantrópicas
 Autogestões.
2020 IBGR projeção
Pop Brasileira: 211,4 milhões hab
Beneficiários de Planos privados: 47,1 milhões (22,8%)
O que é Regulação pública no âmbito privado?

Conjunto de medidas e ações do Governo que

envolvem:
• criação de normas
• controle
• fiscalização

De segmentos de mercado explorados por

empresas para assegurar o interesse público.
Sistema privado de saúde é regulado por três órgãos:

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Regula o fluxo financeiro e de serviços entre operadoras,
beneficiários e prestadores e é vinculada ao MS;

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)

Responsável pela regulação sanitária e econômica do
mercado de compra e venda de insumos hospitalares e é
vinculada ao MS

Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC)

Deve garantir a competitividade no setor.
Composto:
• CADE – Conselho Administrativo de Defesa Econômica,
vinculado ao Ministério da Justiça
• SEPRAC – Secretaria de Promoção da Produtividade e
Advocacia da Concorrência, vinculada ao Ministério da
Economia
• Plano de saúde: deve oferecer serviços por
rede assistencial própria ou credenciada e pode
ou não oferecer a garantia de cobertura
mediante reembolso.
•  Seguro saúde: só pode ser oferecido por uma
seguradora especializada em saúde.
Garante a cobertura em regra por reembolso
(característica própria) ou por rede
referenciada, uma vez que o beneficiário pode
ou não aceitar a indicação feita pela seguradora.
E OS PLANOS E SEGUROS
CONTRATADOS ANTES DA
REGULAMENTAÇÃO?
92,5%
 Planos “novos”

• São os planos contratados a partir do dia 2

de janeiro de 1999, regidos pela Lei nº
9.656/98.
• As coberturas são definidas pela ANS,
abrangendo o tratamento de todas as
doenças reconhecidas pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) e pelos
procedimentos previstos no rol da Agência.
 Planos “antigos”

• São aqueles contratados antes do dia 2 de janeiro de 1999.

São anteriores à Lei nº 9.656/98, portanto as coberturas são
exatamente aquelas que constam no contrato, que também
especifica as exclusões.
• Os planos antigos ficaram fora das mudanças promovidas
pela nova legislação, que ampliaram as coberturas, e de
outras modificações aprovadas pela ANS, devido a uma
Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) julgada pelo
STF, embora esses planos estejam sujeitos à fiscalização da
agência tanto quanto os planos contratados na vigência da
Lei nº 9.656/98.
• Para esses planos vale sempre o que está escrito no
contrato firmado entre as partes, tanto no que se refere à
cobertura quanto em relação aos reajustes.
 Planos “adaptados”

• São os planos contratados antes de 2 de janeiro de

1999 e depois adaptados à Lei nº 9.656/98.
Com isso, estão garantidas as mesmas coberturas dos
planos novos.
• Os beneficiários que têm um plano antigo podem
adaptá-lo à nova legislação.
• Para isto DEVEM SOLICITAR à operadora uma
proposta.
• A Operadora é obrigada a oferecer a proposta, mas
o beneficiário não é obrigado a aceitá-la, podendo
permanecer no plano antigo.
Adaptação: definição do beneficiário.
Limite de aumento de 20,59% do valor da mensalidade

Benefícios da adaptação
• Acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde e às suas atualizações;
• Proibição de nova contagem dos períodos de
carência;
• Limitação do reajuste anual por variação de custo
para os planos individuais ao percentual autorizado
pela ANS;
• Limitação dos reajustes por faixa etária até os 59
anos.
Migração:

Contratação de novo plano, na mesma operadora.

A nova mensalidade será igual à cobrada pela
operadora do plano no mercado.

• Novo contrato = regras estabelecidas pela ANS

Tipos de Planos de Saúde

• Individual ou familiar
• Coletivo por adesão
• Coletivo empresarial
 Classificação por Segmentação de Planos

Referência

• É o mais completo de todos os planos oferecidos pelas

operadoras.
Inclui:
• Atendimentos ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia.

Ambulatorial

• Cobertura de consultas médicas ilimitadas,

atendimentos de UE até 12 horas, exames.
Hospitalar

• Cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de

diárias, inclusive em UTI, além de custos associados à
internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames
complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia,
medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados
durante o período de internação. Atendimentos de UE que
possam evoluir para internação.
• Remoção do paciente para outro hospital.
• As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18
anos.
Sem cobertura:
Consultas médicas e exames fora do período de internação;
Gastos com tratamento pré-natal ou transplantes, à exceção de
rim e córnea e medula alogênico e autólogos, estabelecidos no rol
de procedimentos adotado pela ANS.
Internação em clínica de repouso ou de emagrecimento
Hospitalar com obstetrícia

Acrescenta ao plano hospitalar à assistência ao parto e ao

recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30
dias de vida contados do nascimento ou adoção.

Odontológico

Inclui procedimentos odontológicos realizados em

consultório, incluindo: exames clínicos, radiológico,
dentística, endodontia, periodontia, UE, cirurgias orais
menores