Saúde Coletiva

e Assistência de
Enfermagem na
Atenção Primária e
Secundária
Prof.ª Mariana Marins

Indaial – 2023
1a Edição
 Elaboração:
Prof.ª Mariana Marins

Copyright © UNIASSELVI 2023

Revisão, Diagramação e Produção:

Equipe Desenvolvimento de Conteúdos EdTech
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI

Ficha catalográfica elaborada pela equipe Conteúdos EdTech UNIASSELVI

C397 CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI.

Núcleo de Educação a Distância. MARINS, Mariana.

Saúde Coletiva e Assistência de Enfermagem na Atenção Primária e

Secundária. Mariana Marins. Indaial - SC: Arqué, 2023.

234p.

ISBN XXX-XX-XXX-XXXX-X

“Graduação - EaD”.
1. Saúde Coletiva 2. Assistência de Enfermagem 3. Brasil

CDD 610.7
Bibliotecário: João Vivaldo de Souza CRB- 9-1679

Impresso por:
 APRESENTAÇÃO
A assistência de enfermagem segue os princípios do Sistema Único de Saúde,
buscando o atendimento universal e integral à população, ou seja, o enfermeiro que atua
na saúde coletiva deverá compreender os aspectos da rede de saúde, que englobam a
Atenção Primária, a Atenção Secundária e a Atenção Terciária.

É interessante apontar que, nesse livro didático, iremos nos aprofundar na Atenção
Primária e na Atenção Secundária. Para isso, na Unidade 1, abordaremos os aspectos gerais
da enfermagem e da saúde coletiva, apresentando a sua organização e funcionamento,
bem como as características e atribuições. Tomaremos como base os princípios e as
diretrizes da Atenção Básica, a infraestrutura e o funcionamento das equipes de Atenção
Básica e a Estratégia de Saúde da Família. Ademais, estudaremos a importância do sistema
de referência e contrarreferência, levando em consideração a operacionalização da rede de
Atenção à Saúde, a integralidade do cuidado e o funcionamento do sistema. Por fim, ainda
na Unidade 1, falaremos sobre a assistência na média e na alta complexidade de saúde,
considerando suas definições, suas relações e os seus componentes.

Já na Unidade 2, abordaremos os principais conceitos relacionados à assistência

de enfermagem na Atenção Primária à Saúde. Começaremos discutindo os aspectos
conceituais da Atenção Primária à Saúde, que se referem às principais condições de
saúde atendidas nessa área, bem como à prevenção e à promoção da saúde. Além disso,
abordaremos a importância da humanização, acesso e acolhimento no cuidado à saúde
dos pacientes. Em seguida, discutiremos os aspectos conceituais da Atenção Secundária
à Saúde, com ênfase nas principais condições de saúde atendidas nesse nível de atenção,
como as infecções sexualmente transmissíveis e os aspectos gerais sobre urgência e
emergência. Por fim, abordaremos a vigilância em saúde, incluindo os determinantes,
riscos e danos à saúde da população adscrita, a notificação compulsória na Atenção
Primária e Secundária à Saúde e as condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde.

Na Unidade 3, vamos falar sobre a assistência de enfermagem na atenção secun-

dária à saúde, destacando o papel do enfermeiro nessa área. Na primeira parte, abordare-
mos o papel do enfermeiro na atenção primária à saúde, suas atribuições e principais pro-
cedimentos realizados nessa área. Também destacaremos o cuidado em enfermagem na
visita domiciliar e o programa nacional de imunização. Na segunda parte, falaremos sobre
as atribuições do enfermeiro na atenção secundária à saúde, seus principais procedimen-
tos e o apoio diagnóstico e terapêutico que oferece nessa área, bem como discutiremos os
procedimentos de enfermagem no contexto de urgência e emergência. Por fim, discutire-
mos a importância do trabalho multiprofissional e interdisciplinar em saúde, destacando a
equipe multiprofissional, a interdisciplinaridade e o papel do enfermeiro na equipe.

Bons estudos!

Profª. Mariana Marins

 GIO
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 SUMÁRIO
UNIDADE 1 - ENFERMAGEM E SAÚDE COLETIVA: ASPECTOS GERAIS.............................. 1

TÓPICO 1 - ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA:

CARACTERÍSTICAS E ATRIBUIÇÕES..................................................................3
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................3
2 PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DA ATENÇÃO BÁSICA............................................................3
2.1 HISTÓRIA DO SISTEMA DE SAÚDE DO BRASIL............................................................................... 4
2.2 A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA.................................................................................7
2.2.1 Princípios e Diretrizes...................................................................................................................7
3 INFRAESTRUTURA, FUNCIONAMENTO E EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA .....................9
3.1 INFRAESTRUTURA E AMBIÊNCIA....................................................................................................... 9
3.2 FUNCIONAMENTO DAS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA........................................................... 10
3.3 TIPOS DE EQUIPES...............................................................................................................................12
3.3.1 Equipes de Atenção Básica para Populações Específicas.............................................. 15
4 ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA............................................................................... 17
4.1 HISTÓRIA DA ESF NO BRASIL............................................................................................................ 18
4.2 CARACTERÍSTICAS DA ESF.............................................................................................................. 18
4.3 COMPOSIÇÃO E ATRIBUIÇÕES DAS ESF.......................................................................................20
4.4 DESAFIOS DA ESF...............................................................................................................................22
RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................... 24
AUTOATIVIDADE.................................................................................................................. 25

TÓPICO 2 - SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA NA REDE DE

ATENÇÃO À SAÚDE...........................................................................................27
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................27
2 OPERACIONALIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE...............................................27
2.1 ELEMENTOS CONSTRUTIVOS E ATRIBUTOS DA RAS..................................................................29
2.2 CARACTERÍSTICAS DA RAS .............................................................................................................30
2.2.1 Relações Horizontais..................................................................................................................31
2.2.2 Atenção Primária/básica como Coordenadora do Cuidado...........................................32
2.2.3 Planejamento e Organização das Ações Segundo a Necessidade da População....32
2.2.4 Atenção Contínua e Integral...................................................................................................33
2.2.5 Atendimento Multiprofissional/interdisciplinar..................................................................34
2.2.6 Responsabilidade com os Compromissos e Metas, Considerando Questões
Sanitárias e Econômicas.........................................................................................................34
2.3 DIRETRIZES E ESTRATÉGIAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DA RAS..............................................35
3 INTEGRALIDADE DO CUIDADO........................................................................................ 35
3.1 INTEGRALIDADE COMO TRAÇO DE BOA MEDICINA.....................................................................36
3.2 INTEGRALIDADE COMO MODO DE ORGANIZAR AS PRÁTICAS................................................ 37
3.3 INTEGRALIDADE COMO RESPOSTAS GOVERNAMENTAIS A PROBLEMAS ESPECÍFICOS
DE SAÚDE............................................................................................................................................. 37
3.4 A IMPORTÂNCIA DA ESF NA INTEGRALIDADE DO CUIDADO....................................................39
4 FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA .............. 40
4.1 IMPORTÂNCIA DA QUALIDADE DOS DADOS NO SISTEMA DE REFERÊNCIA E
CONTRARREFERÊNCIA.......................................................................................................................42
4.1.1 Cartão Nacional do SUS (CNS).................................................................................................43
4.1.2 Prontuário Clínico.......................................................................................................................44
 4.1.3 Sistemas de Regulação............................................................................................................44
4.1.4 Sistema de Transporte em Saúde..........................................................................................45
RESUMO DO TÓPICO 2..........................................................................................................47
AUTOATIVIDADE.................................................................................................................. 48

TÓPICO 3 - ASSISTÊNCIA NA MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE EM SAÚDE....................... 51

1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................... 51
2 DEFINIÇÕES E NECESSIDADES NA MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE............................. 51
2.1 NECESSIDADES NA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE ............53
3 RELAÇÃO ENTRE A ASSISTÊNCIA NA MÉDIA E NA ALTA COMPLEXIDADE.................. 56
4 COMPONENTES DA MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE...................................................... 58
4.1 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO CARDIOVASCULAR.............................................................58
4.2 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA............................................................59
4.3 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO AO PORTADOR DE DOENÇA RENAL...............................59
4.4 POLÍTICA NACIONAL DE PROCEDIMENTOS ELETIVOS DE MÉDIA COMPLEXIDADE...........60
4.5 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA........................................................................61
4.6 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA.......................61
4.7 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL........................................................................................62
4.8 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO DE ALTA COMPLEXIDADE EM TRAUMATO-
ORTOPEDIA...........................................................................................................................................63
4.9 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS...................................................................64
4.10 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO AO PORTADOR DE DOENÇA NEUROLÓGICA..............64
4.11 POLÍTICA NACIONAL PARA HOSPITAIS DE PEQUENO PORTE.................................................65
4.12 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA.................................................................65
4.13 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER.................................66
4.14 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO HOMEM...................................66
4.15 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL.................................................................................... 67
4.16 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL GENÉTICA CLÍNICA.......................................68
4.17 POLÍTICA NACIONAL DE OFTALMOLOGIA....................................................................................69
LEITURA COMPLEMENTAR..................................................................................................70
RESUMO DO TÓPICO 3.......................................................................................................... 77
AUTOATIVIDADE...................................................................................................................78

REFERÊNCIAS...................................................................................................................... 80

UNIDADE 2 — ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE........ 89

TÓPICO 1 — ASPECTOS CONCEITUAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE....................... 91

1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................... 91
2 PRINCIPAIS CONDIÇÕES DE SAÚDE NA APS.................................................................. 93
2.1 CONDIÇÕES DE SAÚDE.......................................................................................................................95
2.2 CONDIÇÕES DE SAÚDE AGUDAS ...................................................................................................96
2.2.1 Cuidado das condições agudas.............................................................................................. 97
2.2.2 Modelo de classificação de risco........................................................................................... 97
2.3 CONDIÇÕES DE SAÚDE CRÔNICAS................................................................................................99
2.3.1 Cuidado das condições crônicas.........................................................................................100
2.3.2 Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MAAC).......................................................101
3 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE ..........................................................................103
3.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE.....................................................................................................................104
3.2 PREVENÇÃO DE DOENÇAS.............................................................................................................105
4 HUMANIZAÇÃO, ACESSO E ACOLHIMENTO NA APS ....................................................107
4.1 POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO.....................................................................................108
RESUMO DO TÓPICO 1.........................................................................................................111
AUTOATIVIDADE................................................................................................................. 112

TÓPICO 2 - ASPECTOS CONCEITUAIS DA ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE................ 115

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 115
2 ASPECTOS CONCEITUAIS NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE................................ 115
3 INFECÇÕES, SEXUALMENTE, TRANSMISSÍVEIS........................................................... 118
3.1 HIV (IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA)..............................................................................................120
3.2 SÍFILIS...................................................................................................................................................121
3.3 HPV (PAPILOMAVÍRUS HUMANO)..................................................................................................121
3.4 VÍRUS HERPES SIMPLES................................................................................................................. 122
3.5 TRICOMONÍASE.................................................................................................................................. 123
4 ASPECTOS GERAIS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .....................................................124
RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................128
AUTOATIVIDADE.................................................................................................................129

TÓPICO 3 - VIGILÂNCIA EM SAÚDE................................................................................... 131

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 131
2 DETERMINANTES, RISCOS E DANOS À SAÚDE DA POPULAÇÃO ADSCRITA............... 131
3 NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA NO SUS..........................................................................135
4 CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE............................................ 137
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................... 140
RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................148
AUTOATIVIDADE.................................................................................................................149

REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 151

UNIDADE 3 — ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE.159

TÓPICO 1 — PAPEL DO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)............. 161

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 161
2 ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NA APS........................................................................162
2.1 ATRIBUIÇÕES DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA FRENTE A ALGUMAS
POLÍTICAS NACIONAIS DE SAÚDE. ...............................................................................................164
2.1.1 Outros programas da APS....................................................................................................... 172
2.2 PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS NA APS........................................................................................ 175
2.2.1 Procedimentos pertinentes aos enfermeiros da APS......................................................177
2.3 CUIDADO DE ENFERMAGEM EM VISITA DOMICILIAR (VD)......................................................185
2.3.1 Modalidades da Atenção Domiciliar (AD)............................................................................186
2.3.2 Competências do enfermeiro em uma VD........................................................................ 187
3 PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO - PNI.............................................................188
3.1 PNI E PAPEL DA ENFERMAGEM......................................................................................................190
3.1.1 Enfermeiro frente a desafios do programa de imunização.............................................191
RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................192
AUTOATIVIDADE.................................................................................................................193

TÓPICO 2 - ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE...... 197

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 197
2 PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE........................198
2.1 APOIOS DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE............... 200
 2.1.1 Atuação do enfermeiro para apoios diagnóstico e terapêutico....................................201
2.1.2 Desafios estressores dos profissionais de enfermagem nos níveis da atenção
secundária................................................................................................................................ 202
3 PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM NOS CONTEXTOS DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA.................................................................................................................. 202
RESUMO DO TÓPICO 2....................................................................................................... 204
AUTOATIVIDADE................................................................................................................ 205

TÓPICO 3 - TRABALHOS MULTIPROFISSIONAL E INTERDISCIPLINAR EM SAÚDE...... 207

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................... 207
2 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE.................................................................... 208
2.1 INTERDISCIPLINARIDADE EM SAÚDE ......................................................................................... 208
3 PAPEL DO ENFERMEIRO EM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL E INTERDISCIPLINAR.... 211
3.1 Serviço de Atenção Domiciliar - SAD ............................................................................................211
LEITURA COMPLEMENTAR................................................................................................213
RESUMO DO TÓPICO 3....................................................................................................... 220
AUTOATIVIDADE.................................................................................................................221

REFERÊNCIAS.................................................................................................................... 224
 UNIDADE 1 -

ENFERMAGEM E SAÚDE
COLETIVA:
ASPECTOS GERAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:

• conhecer os princípios e as diretrizes da Atenção Básica;

• descrever a infraestrutura e o funcionamento das equipes de Atenção Básica;

• apresentar a Estratégia de Saúde da Família;

• compreender a Rede de Atenção à Saúde (RAS) e o funcionamento do sistema de

referência e contrarreferência que estabelecem o princípio de integralidade;

• diferenciar as definições, as necessidades, as relações e os componentes da média

e da alta complexidade.

PLANO DE ESTUDOS
A cada tópico desta unidade você encontrará autoatividades com o objetivo de
reforçar o conteúdo apresentado.

TEMA DE APRENDIZAGEM 1 – ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DA ATENÇÃO

BÁSICA: CARACTERÍSTICAS E ATRIBUIÇÕES

TEMA DE APRENDIZAGEM 2 – SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA NA

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

TEMA DE APRENDIZAGEM 3 – ASSISTÊNCIA NA MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE EM

SAÚDE

CHAMADA
Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure
um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.

1
 CONFIRA
A TRILHA DA
UNIDADE 1!

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2
UNIDADE 1 TÓPICO 1 -
ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DA
ATENÇÃO BÁSICA: CARACTERÍSTICAS E
ATRIBUIÇÕES

1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, no Tema de Aprendizagem 1, inicialmente, abordaremos a organi-
zação e o funcionamento da Atenção Básica, ou seja, suas características e atribuições.
Você sabe o que é Atenção Básica? Esse termo é utilizado pela PNAB 2017 para definir o
conjunto de ações individuais, coletivas e familiares que são ofertadas à população com
intuito de garantir a prevenção, a promoção, a proteção, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação, a redução de danos, os cuidados paliativos e a vigilância em saúde.

Cabe destacar que esse cuidado é ofertado de maneira multidisciplinar e tem o

objetivo de ser porta de entrada da população no Sistema Único de Saúde (SUS) e coor-
denar as ações de saúde a fim de garantir a integralidade do serviço, tendo um território
definido como responsabilidade sanitária. Nessa lógica, traremos algumas informações
relevantes sobre a Atenção Básica para que compreenda seus princípios e diretrizes,
ou seja a base da existência e os rumos que esse serviço deve seguir. Também serão
relatados a infraestrutura e o funcionamento das equipes que atuam nesse contexto.

Por fim, iremos ressaltar a importância da Estratégia Saúde da Família (ESF),

um dos modelos assistenciais da Atenção Básica e estratégia prioritária para sua
consolidação e expansão no país. A ESF visa reorganizar a Atenção Básica utilizando
como ponto central do cuidado a construção de vínculo e a corresponsabilização entre
a população e os profissionais de saúde.

2 PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DA ATENÇÃO BÁSICA

Para entendermos a importância dos princípios e das diretrizes da Atenção
Básica, vamos fazer uma breve reflexão acerca da história do sistema de saúde do Brasil
e sua evolução, uma história de luta dos profissionais de saúde e da população por
maiores conquistas sociais e direitos à saúde.

3
 2.1 HISTÓRIA DO SISTEMA DE SAÚDE DO BRASIL
No século XXVIII, a população brasileira possuía uma baixa expectativa de vida
e muitas pessoas adoeciam em virtude de doenças parasitárias e infecciosas. Nesse
período não existia um sistema de saúde universal, que garantisse o direito à saúde
para toda a população. Além disso, o país foi assolado por diversas epidemias, tais
como epidemias de varíola, de febre amarela, de cólera, de febre tifóide, de sarampo, de
tuberculose e outras. Nesse período, a grande maioria da população não possuía acesso
a médicos privados e eram atendidos por benzedeiras e as irmãs de caridade das Santas
Casas de Misericórdia (BERTOLLI FILHO, 2011; CORDOBA, 2013; ROUQUAYROL, 2018)

É interessante destacar, que com o início do regime republicano, houve o cres-

cimento do movimento sanitarista que auxiliou a prevenção e o combate de doenças.
As pesquisas relacionadas à vacinação tiveram grande avanço nesse período e a apli-
cação da vacina contra a varíola, embora não tenha sido recebida de bom grado pela
população, foi uma ação importante para auxiliar sua futura erradicação. Outra ação
que tinha o objetivo de auxiliar a saúde pública foi a Reforma Pereira Passos, ocorrida
no Rio de Janeiro, desencadeando a proibição e destruição dos cortiços, que deram
espaço para a Avenida Rio Branco e acreditando que o ambiente “arejado” reduziria a
proliferação das doenças por meio de um movimento higienista (BERTOLLI FILHO, 2011;
CORDOBA, 2013; ROUQUAYROL, 2018).

Nessa perspectiva, a população, insatisfeita com as medidas que estavam sendo

tomadas, e infelizes com os seus direitos à saúde e trabalhistas, realizaram algumas
greves pelo país em 1917 e 1919. Cabe destacar que os grevistas não possuíam direito
a férias, jornada de trabalho definida ou aposentadoria. No ano de 1923 foi aprovada
a Lei Elói Chaves, que representou um marco inicial da Previdência Social no Brasil,
instituindo as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP) (PAIM, 2008).

Entre os anos de 1937 e 1945, a Previdência Social foi estendida às diversas

categorias do operariado urbano, substituindo as CAP pelos IAP (Institutos de Aposen-
tadoria e Pensões) organizados por categorias profissionais, para que os trabalhadores
tivessem acesso à saúde e à aposentadoria. Alguns exemplos foram o Instituto de Apo-
sentadoria e Pensões dos Marítimos (IAPM), dos Comerciários (IAPC) e o dos Bancários
(IAPB). Apesar dessa medida, pessoas que não trabalhassem não teriam direito a esses
benefícios. Em 1930 foi criado por Getúlio Vargas o Ministério do Trabalho e em 1934,
com a Constituição, foi concedida garantias aos operários como a assistência médica, a
licença remunerada à gestante trabalhadora, a jornada de trabalho de 8 horas e salário
mínimo. Nesse mesmo ano foi estabelecida a Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) e
em 1953, foi criado o Ministério da Saúde (ROUQUAYROL, 2018; BRASIL, 2022e).

É interessante refletir, que nesse período as ações de saúde eram realizadas de

maneira individualizada, médico centrada e com grandes investimentos nos hospitais
e medicações. No geral, era comum identificar profissionais que atuavam por meio de

4
especialidades. O Ministério da Saúde, criado para potencializar as ações de saúde
pública, enfrentou diversas correntes. Alguns médicos especialistas defendem que
existissem programas verticais para doenças, ou seja, a criação de sanatórios para
tuberculosos, hospícios para loucos, dentre outros. Outros defendiam que existissem
centros de saúde a fim de estabelecerem melhores vínculos entre os profissionais de
saúde e a população, ou mais, a criação de um sistema de saúde pública para toda
a população brasileira. Nos anos de 1960 tentou-se unir as práticas de cura e de
prevenção, racionalizando os gastos com atenção curativa e hospitalar, oferecendo a
medicina comunitária como opção de baixo custo (VIEIRA; PAIM; SCHRAIBER, 2014).

Após o fim do governo de Getúlio Vargas, durante o regime militar, houve a

unificação dos IAP, criando o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), gerindo
todas as aposentadorias, pensões e assistências médicas do Brasil e englobando os
trabalhadores com carteira assinada, que recebiam assistência médica de hospitais
e ambulatórios. Dessa maneira, todos os trabalhadores passaram a ter direitos iguais.
Por meio do INPS, a iniciativa privada criou hospitais particulares a fim de ampliar em
larga escala os leitos para atendimento aos trabalhadores inscritos na previdência social
(ROUQUAYROL, 2018; BRASIL, 2022e).

Em 1977 o INPS foi dividido, por meio da criação do Instituto Nacional de

Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e do Instituto de Administração
Financeira da Previdência e Assistência Social (IAPAS). O INAMPS passou a ser
responsável pela assistência médica, enquanto o IAPAS ficou responsável pela gestão
financeira e o INPS permaneceu, apenas, com a responsabilidade de concessão de
benefícios. Cabe destacar, que com o INAMPS ainda não se havia responsabilização
total por todos os gastos de saúde do trabalhador, pois a saúde não era considerada um
direito e sim um problema individual. Nessa lógica, todos os gastos com a saúde eram
divididos entre o INAMPS e o trabalhador (ROUQUAYROL, 2018).

No final dos anos 1980 houve um declínio do INAMPS devido a pressões populares
para que houvesse uma reforma sanitária no país. O país encontrava-se em uma crise
econômica, pois as arrecadações não cobriam os gastos públicos com a saúde, além
disso, diversos escândalos foram denunciados com relação aos prestadores de serviço.
A VIII Conferência Nacional de Saúde, de 1986, foi outro motivador para essa mudança,
pois estabeleceu importantes discussões acerca do projeto democrático de reforma
sanitária, considerando a universalização do acesso, a equidade, a integralidade da
atenção, a descentralização, a regionalização, a hierarquização e a participação da
comunidade, que foram considerados, posteriormente, como princípios do Sistema
Único de Saúde (SUS) (BERTOLLI FILHO, 2011).

Em 1987, foram criados os sistemas unificados e descentralizados de saúde

(SUDS), precursor do SUS, estabelecido por meio da nova Constituição Federal, pro-
mulgada a 3 de outubro de 1988 e regulamentado pela Lei nº 8.080 e 8.142 de 1990,
chamadas de Leis Orgânicas da Saúde (PIMENTA, 1993).

5
 A Constituição Federal de 1988 define em seu Artigo 196 que “saúde é direito de
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem
à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988). Além dis-
so, para a Organização Mundial da Saúde (OMS), saúde refere-se a um completo bem-
-estar físico, mental e social. Ou seja, o conceito de saúde não está associado somente
à ausência de uma doença como era compreendido anteriormente (OMS, 1946).

Por essa razão, a fim de atingir esse completo estado de bem-estar, existem
fatores determinantes e condicionantes, descritos na Lei nº 8.080/1990 e na Lei nº
12.864/2013 como, por exemplo, alimentação, a moradia, o saneamento básico, o
meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos
bens e serviços essenciais. Portanto, a partir desse momento a saúde passou a ser
responsabilidade do estado, tendo como um dos pontos principais o princípio da
universalidade Starfield (2002, p. 19), diz que todo os sistemas de saúde têm 2 objetivos:

1. Melhorar a saúde da população por meio de recursos mais

avançados, seja ele de conhecimento ou materiais.
2. Trazer equidade no acesso a grupos da população e no alcance
da saúde.

No Brasil, com a regulamentação do SUS, e a definição dos seus princípios –

universalidade, equidade, integralidade – e diretrizes – regionalização, hierarquização,
descentralização e participação popular –, o acesso à saúde passou a ser direito de
todos e dever do estado, independente do indivíduo ter carteira de trabalho assinada
ou não. Ademais, passou a trazer direitos igualitários para toda a população por meio
do conceito de justiça social e em toda a rede de saúde. Nessa lógica, o SUS garante
direitos iguais, embora priorize o indivíduo que tem maior necessidade de saúde. Para
organizar esse sistema, sua organização passa a ser descentralizada trazendo maior
autonomia aos municípios e regionalizadas/hierarquizadas, garantindo sua organização
por níveis de atenção – atenção primária, atenção secundária e atenção terciária – com
a participação popular nos conselhos de saúde (BRASIL, 1990).

Como os recursos dos países são limitados, para garantir a equidade da saúde é
interessante que haja um incentivo ao modelo de Atenção Primária à Saúde (APS), pois
trata-se de um modelo mais barato e baseado em ações preventivas e de promoção à
saúde. Nessa lógica, o investimento no setor primário é indispensável para a garantia da
universalidade, da equidade e da integralidade. Sendo assim, a APS tem sido um modelo
adotado por diversos países para estabelecer um maior acesso ao sistema de saúde
e combater o modelo tradicional de saúde baseado em ações curativas, individuais e
hospitalares (STARFIELD, 2002).

6
 NOTA
Nesse livro didático, adotaremos os termos Atenção Básica e Atenção Primária
à Saúde como sinônimos.

2.2 A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA

Até a década de 1990, os serviços de APS eram realizados pelos centros de
saúde ou postos de saúde tradicionais. Em 1994, o Ministério da saúde implementou
o Programa Saúde da Família (PSF), inspirado no Programa de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS), a fim de reorganizar a atenção básica (CORDOBA, 2013). Em 2006 foi
aprovada a Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006, que aprovou a Política Nacional
de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização
da Atenção Básica para o PSF e o PACS (BRASIL, 2017a).

2.2.1 Princípios e Diretrizes

A Atenção Básica é um conjunto de ações de saúde, que considera tanto o âm-
bito individual como o coletivo que são ofertadas à população, com intuito de garantir a
prevenção, a promoção, a proteção, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redu-
ção de danos, os cuidados paliativos e a vigilância em saúde. Essas ações são ofereci-
das à população por meio de uma porta de entrada, ou seja, se você precisa iniciar um
acompanhamento de saúde, o primeiro local que irá procurar pelo SUS é uma Unidade
de Atenção Básica (BRASIL, 2006b, p. 10). Essas unidades serão responsáveis pelo seu
acolhimento e pela sua coordenação do cuidado. (STARFIELD, 2002). Nessa lógica, caso
seja necessário o acompanhamento especializado ou o atendimento hospitalar, essa
unidade irá encaminhar o usuário para atendimento (OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2016).

Agora que você entende um pouco melhor o que é Atenção Básica e a impor-
tância desse modelo de atenção, vamos detalhar a Política Nacional de Atenção Básica
(PNAB), criada em 2006 e baseada nos seguintes princípios: a universalidade, a equidade
e a integralidade. Além desses princípios, a Atenção Básica possui as seguintes diretrizes:
a regionalização/ hierarquização, a territorialização e a adscrição; a população adscrita;
o cuidado centrado na pessoa; a resolutividade; a longitudinalidade do cuidado; a coor-
denação do cuidado; a ordenação da rede; e participação da população (BRASIL, 2017a).

Os princípios da Atenção Básica seguem os mesmos preceitos do SUS, dessa

maneira possuem as mesmas definições norteadoras. A universalidade refere-se ao
direito de todos a saúde; a integralidade, que refere-se ao atendimento de todas as
necessidades da população, por meio da promoção da saúde, a prevenção de doenças,

7
 o tratamento e a reabilitação; e a equidade, que traz a compreensão de igualdade, por
meio de uma justiça social, ou seja, da diminuição da desigualdade – tratar desigualmente
os desiguais – a fim de investir mais nos indivíduos que mais necessitam (BRASIL, 1990).

Já as diretrizes da Atenção Básica levam em consideração a sua organização

com:

• Regionalização/ hierarquização: Existência de uma Rede de Atenção à

Saúde (RAS) composta por um território específico onde são encontrados os
e equipamentos de saúde de diversos níveis de atenção organizados de acordo
com a sua complexidade em uma região, projetadas de acordo com a necessidade
epidemiológica da população (BRASIL, 2017b).
• Territorialização e adscrição: Refere-se à relação da população com determinado
território, sendo assim, a divisão do território em uma unidade de atenção básica é
realizada de acordo com as características sociais, epidemiológicas e geográficas a
fim de desenvolverem ações de planejamento em saúde destinadas à vigilância em
saúde, promoção, prevenção e recuperação (BRASIL, 2017b).
• População adscrita: Cada unidade de Atenção Básica possui um território
específico, ou seja, realiza o acompanhamento de uma determinada região e
população de acordo com o seu georreferenciamento. Em unidades que possuem
mais de uma equipe, essa lógica também existirá, tendo o território total da unidade
dividido por equipes de atendimento. (BRASIL, 2017b).
• Cuidado centrado na pessoa: O atendimento do indivíduo pela Atenção Básica
deverá ser realizado considerando as particularidades do indivíduo e não somente
o seu agravo. Nesse contexto, deve-se considerar a história de vida da pessoa,
seus hábitos, sua cultura, sua religião, seus aspectos emocionais, mentais, sociais
e financeiros (BRASIL, 2017b).
• Resolutividade: O atendimento a pessoa deve ser resolutivo, buscando resolver a
queixa do indivíduo o mais rápido possível e com o menor custo. O profissional que
atua na atenção básica deve saber reconhecer os riscos, as necessidades e as de-
mandas da população utilizando diversas tecnologias em saúde, por meio da clínica
ampliada. Sabe-se que as equipes de Saúde da Família, por exemplo, estão capa-
citadas para resolver 85% dos problemas de saúde da população (BRASIL, 2008b).
• Longitudinalidade do cuidado: Refere-se ao vínculo estabelecido entre a
população e a unidade de saúde. Essa característica difere a Atenção Básica de
outros níveis de atenção à saúde (BRASIL, 2017b).
• Coordenação do cuidado: Gerir o fluxo do paciente na Rede de Atenção à Saúde.
Caso o paciente necessite ir para outro ponto de atenção ele será encaminhado
pela Atenção Básica. Para isso, existem sistemas de informações que estabelecem
essa diretriz, como o SISREG, que é responsável por uma fila invisível de pacientes
que são encaminhados para realização de exames ou consultas especializadas.
(BRASIL, 2017b).
• Ordenação da rede: Conhecer as necessidades de saúde da população adscrita,
ou seja, sobre sua responsabilidade (BRASIL, 2017b).

8
• Participação da população: Refere-se à participação da comunidade no
planejamento de saúde individual e coletiva, inclusive nos conselhos e conferências
de saúde para controle social. (BRASIL, 2017b).

Essas são características do SUS e da RAS, adotadas pela Atenção Básica para
sua organização. A seguir veremos sua estrutura e funcionamento das equipes.

3 INFRAESTRUTURA, FUNCIONAMENTO E EQUIPES DE

ATENÇÃO BÁSICA
A Atenção Básica é composta por alguns modelos de unidades e seus
funcionamentos diferem entre si em alguns pontos, embora o objetivo seja sempre
o mesmo e possuam características que devam ser adotadas por todos os modelos,
sejam eles de infraestrutura ou funcionamento.

3.1 INFRAESTRUTURA E AMBIÊNCIA

A infraestrutura de uma unidade básica de saúde deve levar em consideração a
necessidade da população, a quantidade de pessoas que residem no território adscrito, o
número de profissionais que atuam no local e os seus fluxos dentro da unidade (BRASIL,
2008b). Também é importante que esses espaços possuam ambiência necessária,
conforme estabelecido na Política Nacional de Humanização, a fim de garantir um
conforto no acolhimento do usuário (BRASIL, 2010b). A iluminação, a temperatura do
local e os ruídos são exemplos de componentes que devem ser adequados para um
melhor conforto. Outro ponto importante é a identificação dos serviços existentes na
unidade, bem como a escala dos profissionais de saúde, os horários de funcionamento
da unidade (BRASIL, 2008b).

A Unidade de Atenção Básica deverá garantir além de uma estrutura adequada,

equipamentos adequados e em funcionamento, recursos humanos capacitados e em
quantidade satisfatória, e materiais e insumos suficientes (BRASIL, 2008b).

NOTA
Segundo a Política Nacional de Humanização (PNH), a ambiência é a
criação de espaços acolhedores e confortáveis para a população que
gerem mudanças no ambiente de trabalho por meio dos encontros. Para
utilizá-la é necessário construir espaços que estejam de acordo com a
necessidade dos usuários e dos profissionais que lá atuam.

9
 Conforme o Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde, é
interessante que o ambiente de recepção das Unidades Básicas de Saúde não possua
grades, a fim de estabelecer uma boa comunicação entre os pacientes e os profissionais
de saúde. Essa recomendação serve para que não haja intimidação do usuário e que
estimule a construção de vínculo. Sugere-se que os locais sejam sinalizados, para
facilitar o fluxo de pacientes na unidade e possuam acessibilidade e adaptações para
pessoas com necessidades especiais, como piso antiderrapante, banheiros adaptados
com barras, presença de rampas e corrimões, balcão e bebedouro mais baixo para
pessoas cadeirantes e outros. É importante pontuar que as adaptações serão realizadas
de acordo com a realidade de cada unidade de saúde (BRASIL, 2008b).

Com relação ao piso, às paredes e aos materiais de acabamento, recomenda-se

que esses sejam de materiais laváveis e não utilizem materiais porosos ou com textura,
exceto em setores exclusivamente administrativos (BRASIL, 2008b).

Além das questões citadas, existem dois pontos inegociáveis na estrutura das
Unidades Básicas de Saúde:

1. Que elas sejam construídas de acordo com as regras sanitárias vigentes.

2. Que estejam cadastradas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (SCNES) (BRASIL, 2017b).

DICA
O CNES coleta diversas informações sobre os estabelecimentos de saúde,
bem como:
o endereço/localização, o gestor responsável, o tipo de serviço prestado,
a caracterização do serviço, os equipamentos existentes no local, a
existência de serviços especializados, a instalação física do local, os
profissionais que atuam no local e as equipes existentes (CNES, 2021).
Para acessar informações sobre os cadastros de estabelecimentos de
saúde, acesse: https://cnes.datasus.gov.br.

3.2 FUNCIONAMENTO DAS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA

O funcionamento das equipes de Atenção Básica deve respeitar a carga horária
de 40 horas semanais, por no mínimo cinco dias na semana. É possível que algumas
unidades atuem de maneira ampliada, ou seja, cumprindo a carga horária de 60 horas
semanais, com uma equipe mínima. Esse tipo de pactuação é definido por meio da
secretaria municipal de saúde e o Ministério da Saúde, de acordo com a característica
da população que acessa o serviço (BRASIL, 2017b).

10
 O Programa Saúde na Hora, por exemplo, lançado por meio da Portaria nº 397/
GM/MS, de 16 de março de 2020, viabiliza o custeio de municípios para a implantação de
horário estendido. Atualmente o Programa Saúde na Hora possui os seguintes formatos:
Unidade de Saúde da Família (USF) com 60 horas semanais, Unidade de Saúde da
Família (USF) com 60 horas semanais e com Saúde Bucal, Unidade de Saúde da Família
(USF) com 75 horas semanais e com Saúde Bucal e Unidade de Saúde da Família (USF)
ou Unidade Básica de Saúde (UBS) com 60 horas semanais (BRASIL, 2020a).

Para que haja coordenação do cuidado, conforme as diretrizes da Atenção

Básica, recomenda-se:

• Que as equipes de Atenção Básica (eAB) ou as equipes de Saúde da Família (eSF)

possuam entre 2000 a 3500 pessoas cadastradas no seu território, a fim de garantir
todos os princípios e diretrizes sem ônus à população. Embora possa haver um
arranjo diferenciado de acordo com a característica do território, tanto para menos
quanto para mais pessoas cadastradas, considerando a vulnerabilidade do território
e outros fatores.
• Que as unidades de atenção básica possuam quatro equipes para que atinjam seu
potencial de resolutividade.
• Que o cálculo de equipes por município deve considerar o total da população,
dividido por 2000 pessoas.
• Em municípios com menos de 2000 habitantes, uma equipe deverá ser responsável
por toda a população (BRASIL, 2017b).

O escopo de serviços de saúde oferecidos pelas UBS deverá estar visível para
que a população adscrita possa saber todos os recursos que aquela unidade possui.
(BRASIL, 2008b). Ainda com relação ao escopo, a PNAB definiu que existem dois tipos
de recursos que podem ser oferecidos para a população, os procedimentos de padrão
essenciais, ou seja, os básicos, que possuem grande impacto na saúde da população
(por exemplo, as relacionadas ao acompanhamento do pré-natal, à saúde da criança e
às ações de enfrentamento da tuberculose); e os de padrões ampliados, considerados
como estratégicos, e na maioria das vezes necessitam de treinamento qualificado da
equipe (por exemplo, a inserção de DIU e as práticas integrativas e complementares).
Todas as UBS devem garantir oferta dos serviços essenciais de saúde e espera-se que
também sejam incluídos os serviços ampliados, embora não haja obrigatoriedade da
sua oferta (BRASIL, 2017b).

É válido analisar que à medida que a unidade oferece mais recursos à

população e possua equipamentos necessários, bem como profissionais qualificados e
disponibilidade de materiais, o serviço torna-se mais resolutivo. Por isso, é de interesse
da gestão municipal o investimento na Atenção Básica, para que haja maior eficiência
no atendimento da população, evitando superlotação dos serviços secundários ou
terciários, ou a maior eficiência de transferência de pacientes para a RAS quando
necessário (STARFIELD, 2002; OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2021).

11
 Todo o escopo de serviços oferecidos na unidade deve estar fixado em local
visível para a população, além disso, outras informações que deverão ser visíveis
aos usuários são, o mapa de abrangência do território, a identificação do horário de
atendimento da unidade, a identificação dos funcionários de cada equipe e do gerente
da unidade, bem como suas escalas de atendimento. Essas informações geralmente
são fixadas no acolhimento da unidade, local onde ocorre o primeiro contato do
paciente com os usuários com escuta qualificada e acolhimento do paciente, mesmo
que não resida na área de abrangência – quando isso ocorrer o paciente será atendido e
posteriormente direcionado para sua unidade de referência – visto que existem serviços
que são ofertados a toda a população, independente do território, alguns exemplos são
a vacinação e o acolhimento à demandas urgentes com avaliação da classificação de
risco. Após escutá-lo de forma ativa o profissional irá direcioná-lo ao serviço necessário
e articular ações com outros serviços, se necessário.

3.3 TIPOS DE EQUIPES

Como já explicamos, as Unidades de Atenção Básica possuem diversas
particularidades. Essas diferenças existem devido à heterogeneidade do território
brasileiro, então, embora haja um incentivo para que as unidades possuam eSF,
estratégia prioritária de reorganização da AB, nem sempre é possível garantir essa
característica. Existem municípios rurais, áreas que possuem dificuldade de acesso,
tanto para pacientes quanto para profissionais de saúde, por isso, admite-se equipes
com menos profissionais em outras modalidades. Os tipos de equipes reconhecidas
pela PNAB são: equipes de Saúde da Família (eSF), equipes da Atenção Básica (eAB),
equipe de Saúde Bucal (eSB), Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica
(Nasf-AB) e Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS) (BRASIL, 2017b).

As eSF, por exemplo, citadas como prioritárias, e consideradas como estratégias

de expansão, de qualificação e de consolidação da Atenção Básica, deverão ser
compostas, por no mínimo, os seguintes profissionais e especificações:

Quadro 1 – Composição da eSF

Profissional Carga Horária Observação

Preferencialmente
40 horas semanais, vinculados
1 médico especialista em medicina de
a apenas uma equipe
família e comunidade
Preferencialmente
40 horas semanais, vinculados
1 enfermeiro especialista em saúde da
a apenas uma equipe
família
1 auxiliar e/ou técnico 40 horas semanais, vinculados
-
de enfermagem; a apenas uma equipe

12
 O número será estabelecido
de acordo com o número da
população do território, além
de critérios epidemiológicos
Agente Comunitário 40 horas semanais, vinculados
e socioeconômicos. Sugere-
de Saúde (ACS) a apenas uma equipe
se que em situações de
vulnerabilidade do território
cada ACS seja responsável
por no máximo 750 pessoas.
Fonte: adaptado de Brasil (2017b)

Convém salientar que outras categorias podem fazer parte da equipe, tais como,
o Agente de Combate às Endemias (ACE), o cirurgião-dentista (preferencialmente espe-
cialista em saúde da família) e o auxiliar ou o técnico em saúde bucal (BRASIL, 2017b).

As eAB também seguem a estrutura de equipe das eSF, embora admitam que
possa haver até 3 profissionais de cada categoria, desde que a carga mínima de cada
um deles seja 10 horas e somados atinjam 40 horas semanais. Sendo assim, a eAB é
formada por:

• Médicos (preferencialmente especialista em medicina de família e comunidade).

• Enfermeiro (preferencialmente especialista em saúde da família).
• Auxiliares de enfermagem e/ou técnicos de enfermagem (BRASIL, 2017b).

As equipes de Saúde Bucal (eSB), como o próprio nome diz, englobam as ca-
tegorias de saúde bucal, ou seja, são compostas por uma equipe que atua na Atenção
Básica (eSF ou eAB) junto a um cirurgião dentista e um técnico ou auxiliar de saúde bucal,
estando responsável pela população do território adscrito a essa equipe. (BRASIL, 2017b).
Dessa maneira, a eSB tem a obrigatoriedade de estar vinculada ao SCNES de uma Unida-
de Básica de Saúde (UBS), ou a uma Unidade Odontológica Móvel (BRASIL, 2020b).

As eSB podem ser divididas em duas modalidades:

• Modalidade I: composta por cirurgião dentista e auxiliar em saúde bucal (ASB) ou

técnico em saúde bucal (TSB).
• Modalidade II: composta por cirurgião dentista, 1 técnico em saúde bucal (TSB) e 1
auxiliar em saúde bucal (ASB) ou 2 técnicos em saúde bucal (TSB) (BRASIL, 2017b).

A modalidade de equipe Nasf-AB, que assim como a eSB, deverá ser integrada
a uma eSF ou eAB. O Nasf-AB é uma modalidade composta por diversas categorias
profissionais que irão atuar de forma interdisciplinar para a integralidade da assistência
do usuário. Os profissionais que podem compor a equipe Nasf-AB são: assistente social;
educador físico; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; terapeuta ocupacional;

13
 psicólogo; nutricionista; médico especialista (acupunturista, ginecologista/obstetra,
homeopata, pediatra, geriatra, do trabalho, clínica médica), veterinário, sanitarista ou
arte educador. Essa escolha será realizada pelo gestor de acordo com a particularidade
do território (BRASIL, 2017b).

A existência dessa modalidade de equipe permite que a unidade de saúde possa

ampliar o acesso aos usuários a especialistas, bem como realizar um Projeto Terapêutico
Singular (PTS) em conjunto com diversas categorias profissionais sem a necessidade
de encaminhar o usuário para outro ponto de atenção. Dessa forma, o vínculo entre
o usuário e a unidade permanece firme e garante maior adesão ao acompanhamento,
além de maior proximidade do quadro individual ou familiar (BRASIL, 2017b).

INTERESSANTE
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) refere-se a um conjunto de propostas
e condutas elaborado de maneira coletiva e articulada por profissionais
interdisciplinares, por usuários e seus familiares, para estabelecer
melhorias a um determinado problema encontrado em uma família. O
PTS tem grande vantagem quando tem como ferramenta a equipe Nasf-
AB, que realiza o apoio matricial das eSF ou eAB.

A atuação da equipe Nasf-AB se dá por solicitação da eSF/e-AB, ou seja, quando

o médico ou o enfermeiro identifica uma demanda no território que seja necessário
avaliação pelo profissional, deverá solicitar um matriciamento, uma interconsulta ou
uma consulta individualizada realizada por esse profissional ao usuário (BRASIL, 2017b).

Compete ao profissional que atua na equipe Nasf-AB a participação de reuniões

e planejamentos com a equipe a qual estão vinculados; realizar discussão de casos,
realizar atendimento individualizado, realizar interconsultas, construir em conjunto
com as equipes o PTS, realizar ações de educação permanente, realizar ações de
prevenção e promoção à saúde, realizar atividades coletivas, realizar ações territoriais e
intersetoriais, dentre outros. Dessa maneira, todas as ações realizadas deverão ter como
objetivo contribuir para a integralidade do cuidado (BRASIL, 2017b).

Por fim, a última modalidade descrita na PNAB como tipo de equipe de Atenção
Básica é a Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), conhecida anteriormente
por Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), que deverá ser reorganizada
gradualmente como eSF. Essa modalidade permite que a equipe seja composta por
Agentes Comunitários de Saúde (ACS), supervisionados por um enfermeiro. O número
de ACS será definido de acordo com o número de habitantes, questões epidemiológicas
e sociais do território, considerando no máximo 750 pessoas cadastradas para cada
ACS. Todos os profissionais deverão estar cadastrados no CNES de uma UBS, que será a
referência dessa equipe, e cumprir a carga horária de 40 horas semanais.

14
 As atividades desenvolvidas pela EACS são referentes às atribuições dos ACS,
dessa maneira, deverão realizar o cadastramento e o monitoramento da população, bem
como o registro dos dados nos sistemas de informações vigentes, sempre considerando
a prioridade do território e suas vulnerabilidades. (BRASIL, 2017b).

3.3.1 Equipes de Atenção Básica para Populações Específicas

Acabamos de ver todos os modelos de equipes de Atenção Básica, entretanto,
existem alguns modelos de equipes adicionais que atuam em territórios específicos e
possuem suas particularidades. Espera-se que esses modelos sejam transitórios, até
que toda a população do território brasileiro seja acompanhada por eSF. Essas equipes
são: as equipes de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR), as equipes de Saúde da Família
Fluviais (eSFF), as equipes de Consultório na Rua (eCR) e as equipes de Atenção Básica
Prisional (eABP) (BRASIL, 2017b).

As equipes de saúde da família que atuam em território ribeirinho podem adotar

dois modelos de organização: as equipes de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR) ou as
equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF) (BRASIL, 2017b).

As eSFR desenvolvem a maior parte de suas atividades em Unidades Básicas

de Saúde, localizadas em áreas em que estão acrescentadas e que possuem acesso
por rio, por isso, é necessário que haja embarcações para realizar o deslocamento das
comunidades no território, recebendo incentivo de até quatro embarcações e quatro
unidades satélites para apoio das equipes (BRASIL, 2017b). Já as eSFF desempenham
o seu papel em Unidades Básicas de Saúde Fluviais. Ademais, a composição mínima
dessas equipes é de:

• 01 médico (preferencialmente especialista em medicina de família e comunidade).

• 01 enfermeiro (preferencialmente especialista em saúde da família).
• 01 auxiliar ou técnico de enfermagem (podendo possuir no máximo 11 profissionais
dessa categoria).

Além das categorias destacadas, outros profissionais podem compor a

equipe, tais como os cirurgiões dentistas, os auxiliares ou técnicos de saúde bucal,
microscopistas – em regiões endêmicas, podendo chegar até no máximo 12 profissionais
dessa categoria – até 2 profissionais de nível superior (enfermeiro ou Nasf-AB) e os ACS.
Inclusive, cabe pontuar que o número máximo de ACS nas equipes é de 24. Todos os
profissionais deverão cumprir uma carga horária de 8 horas por dia, durante 16 dias do
mês, dos quais 14 dias serão para atendimento à população e 2 dias para atividades de
educação permanente, planejamento e serviços administrativos (BRASIL, 2017b).

As equipe de Consultório na Rua (eCR) tem objetivo de oferecer acesso à saúde

para a população em situação de rua e atuam de maneira itinerante, além de realizarem
ações em conjunto com outras eSF ou eAB do território, visto que a população em

15
 situação de rua deambula por diversos territórios, dos Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), da Rede de Urgência/Emergência e de outros recursos disponíveis na RAS
do município, atuando com carga horária mínima de 30 horas semanais, embora o
funcionamento deva ser adequando conforme a demanda (BRASIL, 2011c).

Segundo a Portaria a nº 1029 de maio de 2014 e a Portaria de Consolidação

das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde (BRASIL,
2014d), a composição dessas equipes poderá seguir três modalidades:

• Modalidade I: equipe formada por no mínimo quatro profissionais, dos quais dois
deles devem ser compostos por: enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, cirur-
gião dentista ou terapeutas ocupacionais. Os outros dois deverão ser enfermeiros,
psicólogos, assistentes sociais, cirurgião dentista, terapeutas ocupacionais, agen-
tes sociais, técnico ou auxiliar de enfermagem, técnico ou auxiliar de saúde bucal
ou educador físico.
• Modalidade II: equipe formada por no mínimo seis profissionais, dos quais três deles
devem ser compostos por: enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, cirurgião
dentista ou terapeutas ocupacionais. Os outros três deverão ser enfermeiros,
psicólogos, assistentes sociais, cirurgião dentista, terapeutas ocupacionais, agentes
sociais, técnico ou auxiliar de enfermagem, técnico ou auxiliar de saúde bucal ou
educador físico.
• Modalidade III: equipe formada pela Modalidade II adicionado de um médico.

Por último, vamos citar as Equipes de Atenção Básica Prisional (eABP), que
têm a finalidade de oferecer o serviço de atenção básica aos privados de liberdade em
um sistema prisional. Essas equipes são compostas de maneira multiprofissional, de
acordo com a sua modalidade. As eABP podem ser das seguintes modalidades: Equipe
de Atenção Básica Prisional Tipo I (EABP-I), Equipe de Atenção Básica Prisional Tipo I
com Saúde Mental (EABP-I com Saúde Mental), Equipe de Atenção Básica Prisional Tipo
II (EABP-II), Equipe de Atenção Básica Prisional Tipo II com Saúde Mental (EABP-II com
Saúde Mental) e Equipe de Atenção Básica Prisional Tipo III (EABP-III). Veja a seguir as
particularidades entre elas, conforme a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (BRASIL, 2014e).

Segundo a Portaria nº 482. de 1º de abril de 2014 (BRASIL, 2014e; 2017). essas

equipes devem ser compostas da seguinte maneira:

• Equipe de Atenção Básica Prisional Tipo I (EABP-I): composta por um médico,

um enfermeiro, um técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem, um cirurgião
dentista e um técnico de saúde bucal ou auxiliar de saúde bucal. Devem cumprir
carga horária de 6 horas semanais e realizar o acompanhamento de até 100 pessoas
privadas de liberdade.
• Equipe de Atenção Básica Prisional Tipo I com Saúde Mental (EABP-I com
Saúde Mental): composta pelos profissionais da equipe mínima da EABP-I
acrescido de uma equipe de saúde mental, composta por 3 profissionais, dentre eles,

16
 1 psiquiatra ou médico com experiência em Saúde Mental e 2 outros profissionais
(podendo ser terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social,
farmacêutico ou enfermeiro). Devem cumprir carga horária de 6 horas semanais e
realizar o acompanhamento de até 100 pessoas privadas de liberdade.
• Equipe de Atenção Básica Prisional Tipo II (EABP-II): composta por um
médico, um enfermeiro, um técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem,
um cirurgião dentista e um técnico de saúde bucal ou auxiliar de saúde bucal, um
psicólogo, um assistente social e um profissional de nível superior (um psicólogo,
um assistente social e um profissional de nível superior (podendo ser terapeuta
ocupacional, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social, farmacêutico, nutricionista
ou enfermeiro). Essa modalidade de equipe deverá cumprir a carga horária de 20
horas semanais (com carga horária distribuída entre os profissionais pelo gestor
e não podendo ser menor de 10 horas semanais) e atender de 101 a 150 pessoas
privadas de liberdade.
• Equipe de Atenção Básica Prisional Tipo II com Saúde Mental (EABP-II
com Saúde Mental): composta pelos profissionais da equipe mínima da EABP-II
acrescido de uma equipe de saúde mental, composta por 3 profissionais, dentre eles,
1 psiquiatra ou médico com experiência em Saúde Mental e 2 outros profissionais
(podendo ser terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social,
farmacêutico ou enfermeiro). Essa modalidade de equipe deverá cumprir a carga
horária de 20 horas semanais (com carga horária distribuída entre os profissionais
pelo gestor e não podendo ser menor de 10 horas semanais) e atender de 101 a 150
pessoas privadas de liberdade.
• Equipe de Atenção Básica Prisional Tipo III (EABP-III): composta pelos
mesmos profissionais da EABP-II com Saúde Mental. Essa modalidade de equipe
deverá cumprir a carga horária de 30 horas semanais (com carga horária distribuída
entre os profissionais pelo gestor e não podendo ser menor de 10 horas semanais) e
atender entre 501 a 1200 pessoas privadas de liberdade.

4 ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Agora que já falamos um pouco sobre a história do sistema de saúde do Brasil,
das diretrizes da Atenção Básica e da infraestrutura, funcionamento e equipes, vamos
nos ater especificamente a Estratégia de Saúde da Família, modelo de reestruturação e
consolidação da Atenção Básica à Saúde.

A Estratégia Saúde da Família (ESF), conhecida anteriormente como Programa

Saúde da Família (PSF), criado pelo Ministério da Saúde em 1994, possui diversas vanta-
gens sobre o modelo tradicional dos postos de saúde, pois estabelece um número es-
pecífico de pacientes para cada equipe, facilitando o acesso do usuário à equipe de saú-
de e como consequência à resolução da sua queixa (CORDOBA, 2013; BRASIL, 2017b).

17
 4.1 HISTÓRIA DA ESF NO BRASIL
A ESF teve início em 1991, com a reformulação do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) por apoio do Fundo das Nações Unidas da Infância
(UNICEF) e verificação do êxito de alguns países, como Canadá e Cuba com o investimento
na Atenção Primária à Saúde (APS). O PACS estava recebendo muita visibilidade devido
ao sucesso na redução da mortalidade infantil nos locais implantados e dessa maneira,
em 1994, o Ministério da Saúde teve maior interesse em investir nesse modelo de
atenção (CAMPOS, 2009).

Cabe destacar que em 1997, por meio da Portaria GM/MS nº 1886, foram
instituídas as normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS) e do Programa Saúde da Família (PSF), que afirmou os dois programas como
modelos de consolidação do SUS com a reorientação da assistência ambulatorial e
domiciliar e estimulou sua expansão. Por essa razão, muitos autores consideram que
a ESF possui caráter substitutivo, pois substituiu as práticas tradicionais curativistas e
com foco na doença para um modelo que visa a promoção da saúde (BRASIL, 2017b).

DICA
O PACS foi um programa criado nas regiões Norte e Nordeste,
regulamentado em 1997, com o objetivo de combater a mortalidade
materna e infantil das regiões mais necessitadas do país. Posteriormente,
foi expandido para outras regiões carentes.

4.2 CARACTERÍSTICAS DA ESF

A ESF segue os princípios e diretrizes da Atenção Básica, citadas anteriormente.
Nessa lógica, sua regulamentação possibilitou a criação de vínculo com a população.
Essa vantagem é fácil de compreender no contexto da saúde da família, visto que agora,
espera-se que cada médico e enfermeiro passe a ser responsável por no máximo 3500
pessoas (BRASIL, 2017). Sendo assim, o número de pacientes sob responsabilidade da
equipe facilita o vínculo, a responsabilização e a resolutividade da assistência.

Todas as pessoas que residem no território adscrito à unidade de saúde deverão

ser cadastradas por uma equipe de saúde da família para realizar o seu acompanhamento.
Os profissionais responsáveis por realizar o cadastramento e mantê-lo atualizado são os
Agente Comunitário de Saúde (ACS). Essa categoria profissional foi uma inovação para o
modelo tradicional de atendimento à atenção básica, pois ele não possuía profissionais
dessa categoria. A vantagem é que os ACS devem, preferencialmente, pertencer ao

18
território da unidade e realizar a maior parte das suas atividades na rua. Dessa forma,
os ACS fazem as visitas domiciliares para todas as famílias cadastradas na sua área de
atuação (microárea) (BRASIL, 2017b).

IMPORTANTE
Embora o ACS tenha como pré-requisito residir na área de abrangência
da unidade, de acordo com a Lei nº 11.595/2018 foi estabelecido duas
exceções para essa condição. São elas:

• Se o território de abrangência tiver risco para a integridade física do ACS

e/ou de seus familiares devido a ameaças da comunidade a qual atua.
• Caso o ACS adquira casa própria em outro território, poderá
permanecer na equipe de sua atuação ou ser remanejado para a nova
área de residência.

As visitas domiciliares são recursos para cadastramento e monitoramento da

população. Por exemplo, uma família que possui quatro pessoas, das quais, uma está
gestante, duas são crianças e a outra possui diagnóstico e realiza acompanhamento
para hipertensão, deverá realizar a visita dessa família focada nas características
encontradas, bem como no perfil epidemiológico conhecido. O atendimento é focado
tanto no indivíduo, quanto na família, em todos os ciclos de vida, buscando estabelecer
ações de promoção à saúde no território (TEIXEIRA, 2019).

A ESF é considerada como porta de entrada, pois é por meio dela que as pesso-
as chegam ao serviço de saúde, ou seja, é o primeiro contato da população com o SUS
(CAMPOS, 2009). O serviço de vacinação é um bom exemplo sobre isso, pois a pessoa
acessa o serviço para receber uma vacina e a partir de então pode ser cadastrada e re-
alizar outros atendimentos no local. Caso a equipe identifique uma criança que foi até a
unidade para se vacinar e não está cadastrada é necessário compreender se são novos
moradores, a fim de receberem a visita do seu agente comunitário para cadastramento
e seguimento do acompanhamento. Alguns recursos que poderão ser abordados após
esse contato é o agendamento da criança para acompanhamento pelo médico e pelo
enfermeiro da equipe por meio da puericultura (conforme agendamento recomendado
pelo Ministério da Saúde) e oferta do planejamento reprodutivo para a mãe.

Cabe destacar a importância do cuidado centrado na família, compreendendo

a individualidade de cada um no seu contexto familiar. Essa atenção é importante,
juntamente ao estabelecimento do vínculo com a família, pois esses dois conceitos
promovem maior humanização do cuidado. Quando um profissional realiza o atendimento
de um paciente na ESF ele deve compreender os aspectos emocionais, psicológicos
e sociais que interferem na realidade dele. Por isso, não basta conhecer apenas um
indivíduo, é necessário saber o seu contexto familiar, seu contexto de trabalho, suas
condições de vida e suas vulnerabilidades.

19
 Para facilitar a abordagem familiar a ESF utiliza alguns instrumentos, como o
genograma e o ecomapa. Segundo Nascimento, Rocha e Hayes (2005, p. 281-283), o
genograma, por exemplo, descreve a estrutura familiar do indivíduo com pelo menos
três gerações. Ele descreve os membros da família que residem no mesmo ambiente,
seus nomes, o ano de nascimento e/ou óbito, as datas de casamento e/ou divórcio,
as doenças ou problemas prevalentes e as relações familiares. Já o ecomapa é um
instrumento complementar ao genograma e considera as relações que ocorrem
com a família fora de sua residência, ou seja, vizinhos, amigos, trabalho, serviços da
comunidade e grupos sociais.

4.3 COMPOSIÇÃO E ATRIBUIÇÕES DAS ESF

Segundo a Portaria nº 2436, de 21 de setembro de 2017, cada ESF pode ser
composta de uma ou mais eSF e o número de equipes irá variar de acordo com o
número de pessoas que residem na região. Como vimos, também, cada eSF deve ser
composta por, 1 Médico (preferencialmente especialista em medicina de família e co-
munidade); 1 Enfermeiro (preferencialmente especialista em saúde da família); 1 Auxi-
liar e/ou técnico de enfermagem; Agente Comunitário de Saúde (ACS) e cumprirem a
carga horária de 40 horas semanais. Associado à eSF pode ser acrescentado uma eSB
ou uma equipe Nasf-AB (BRASIL, 2017a).

Todos esses profissionais possuem atribuições, algumas delas são:

• Conhecer o seu território de referência, ou seja, o espaço físico, as ferramentas ins-

titucionais, as características culturais, sociais e epidemiológicas da região, inclusi-
ve as vulnerabilidades, participando do processo de territorialização e mapeamento.
• Realizar o registro das ações desenvolvidas em prontuário próprio do paciente.
• Alimentar e garantir a qualidade dos registros dos sistemas de informação vigentes.
• Realizar busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação compulsória.
• Participar do acolhimento do usuário, de maneira humanizada e acolhedora, com
escuta ativa.
• Identificar os diagnósticos de saúde da população sob sua responsabilidade, ou
seja, os problemas de saúde.
• Promover parcerias com as instituições do território, organizações formais e
organizações informais em prol da comunidade.
• Prestar assistência integral à população.
• Prezar pela promoção da saúde, realizando ações com esse objetivo.
• Realizar atividades em grupo, de acordo com a demanda da população.
• Estimular a participação da comunidade no seu cuidado e autonomia à saúde,
inclusive nos Conselhos de Saúde.
• Participar dos Conselhos de Saúde.
• Valorizar o vínculo com as famílias cadastradas no seu território.
• Participar das reuniões de equipe.

20
• Realizar visita domiciliar e/ou atendimento domiciliar conforme sua categoria
profissional, incluindo Instituições de Longa Permanência (ILP), abrigos, entre
outros tipos de moradia existentes no território.
• Atuar, conforme a sua categoria profissional, no atendimento às infecções sexual-
mente transmissíveis (IST’s) e outras doenças infecciosas (meningite, catapora, gripe
e outras), aos ciclos de vida (criança, adolescente, mulher, homem, gestante e idosos),
às condições crônicas prevalentes (hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase) e
outras condições conforme carteira de serviços e metas/indicadores vigentes.
• Realizar ações interdisciplinares.
• Acompanhar e registrar o Bolsa Família (BRASIL, 2017a).

Além das atribuições que pertencem a todos os profissionais que atuam na ESF,
existem atribuições específicas a cada categoria profissional descritas na PNAB. Os
enfermeiros, por exemplo, deverão:

• Executar o atendimento a todos os ciclos de vida, bem como às condições crônicas

existentes em seu território e outras condições de saúde conforme sua competência.
• Realizar atendimento e procedimentos regulamentados no exercício da sua profissão
dentro e fora da unidade quando necessário, como no domicílio, em escolas e outros.
• Solicitar exames complementares, prescrever medicações conforme protocolos.
• Realizar/Supervisionar o acolhimento com escuta qualificada.
• Supervisionar as ações dos ACS e dos técnicos e/ou auxiliares de enfermagem.
• Promover ações de educação permanente aos ACS e aos técnicos e/ou auxiliares
de enfermagem.
• Organizar as rotinas de trabalho da ESF (BRASIL, 2017a).

O técnico de enfermagem tem como suas atribuições:

• Realizar os procedimentos de enfermagem que estão como escopo da unidade,

como curativos, administração de medicamentos, vacinas, coleta de material para
exames e outros.
• Realizar procedimentos regulamentados no exercício da sua profissão fora da
unidade quando solicitado ou necessário, como no domicílio, em escolas e outros
(BRASIL, 2017).

Os ACS têm como responsabilidade as seguintes atribuições:

• Realizar o mapeamento da área por meio da territorialização.

• Realizar o cadastramento dos usuários e a manutenção dos cadastros.
• Realizar o acompanhamento de todas as famílias sob sua responsabilidade.
• Identificar situações de risco no território para realizar intervenções junto a equipe
por meio de discussões de casos.
• Desenvolver ações que gerem integração entre a comunidade e a equipe de saúde.

21
 • Conhecer o funcionamento da unidade para orientar a população da maneira correta.
• Informar ao paciente sobre o dia e horário agendado de consultas e exames (BRASIL,
2017a).

O médico possui as seguintes atribuições:

• Realizar o atendimento do paciente e das famílias sob sua responsabilidade por

meio de consultas clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos, atividades em
grupo e fora da unidade quando necessário, como no domicílio, em escolas e outros.
• Realizar encaminhamento do paciente para outros pontos de atenção, seja para
realização de exames ou de atendimento com profissional especializado, sempre
que necessário;
• Realizar estratificação de risco dos pacientes sobre sua responsabilidade com
condições crônicas pré-existentes (BRASIL, 2017a).

4.4 DESAFIOS DA ESF

Segundo Arantes, Shimizu e Merchán-Hamann (2016), a ESF possui alguns
desafios para sua expansão, devido à variedade de condições que encontramos no
território brasileiro. O investimento dos municípios, embora seja fiscalizado, será
diferente em cada um deles, devido à diferença de arrecadação dos municípios e estados
brasileiros. Dessa maneira, existem unidades de saúde com estruturas deficientes e que
não se enquadram ao modelo sugerido pelo Ministério da Saúde.

O Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde (BRASIL, 2008b)

recomenda, por exemplo, que as unidades de Saúde da Família possuam:

• ambientes administrativos (como recepção, sala de espera, sala de prontuário,

administração e gerência, sala de reuniões, sala dos ACS, almoxarifado e farmácia).
• ambientes para atendimento clínico (consultórios, sala de procedimentos, sala de
vacina, sala para coleta de materiais para análise clínica, sala de nebulização e sala
de curativo).
• ambientes para atendimento odontológico (consultório odontológico, escovário,
área para compressor e bomba), quando possuir eSB.
• ambientes de apoio (sanitário, banheiro para funcionário, copa/cozinha, área de
serviço e depósito de material de limpeza, central de material de esterilização, sala
de utilidades, depósito de lixo, abrigo de resíduos sólidos/expurgo).

Além dos ambientes, o manual também recomenda os mobiliários que devem

existir em cada local, com as especificidades (BRASIL, 2008b).

Outro desafio refere-se à ausência de profissionais para atuar em regiões mais

isoladas do país, como as regiões rurais, áridas ou as regiões do Norte do país (ARANTES;
SHIMIZU; MERCHÁN-HAMANN; 2016). O Programa Mais Médicos (PMM) é uma estratégia

22
de fortalecimento das ESF, pois realiza a contratação emergencial de médicos pelo país,
expandiu o número de vagas para os cursos de medicina e de residência médica em
medicina de família e comunidade, e a implantou um novo currículo na formação médica,
com a finalidade de incentivar ações preventivas, de promoção à saúde e desenvolver
um atendimento médico mais humanizado (BRASIL, 2013b).

Os fortalecimentos das estruturas gerenciais nos municípios também

são desafiadores, embora a PNAB 2017 tenha contribuído com essa questão, pois
recomendou a inclusão do gerente de Atenção Básica em todas as unidades de AB,
a fim de contribuir para a qualificação da equipe e melhoria do processo de trabalho
(BRASIL, 2017a).

Por fim, mesmo que outros desafios possam surgir, a ESF tem sido a maior
ferramenta do Ministério da Saúde para ampliação da Atenção Básica e fortalecimento
das ações de promoção à saúde (ARANTES; SHIMIZU; MERCHÁN-HAMANN; 2016).

23
 RESUMO DO TÓPICO 1
Neste tópico, você aprendeu:

• A história do sistema de saúde do Brasil, levando em consideração o foco na

Atenção Básica à Saúde e o seu ápice, com a Política Nacional de Atenção Básica.

• Quais os princípios e as diretrizes da Atenção Básica.

• Como deve ser a infraestrutura de uma Unidade de Atenção Básica.

• Como ocorre o funcionamento das equipes de Atenção Básica.

• Quais os tipos de equipes de Atenção Básica, inclusive as equipes para populações

específicas, tais como as ribeirinhas, pessoas em situação de rua ou as pessoas
privadas de liberdade.

• A importância da Estratégia Saúde da Família (ESF) como modelo de reestruturação

e fortalecimento das ações de Atenção Básica, sua história, características,
composição e atribuições dos profissionais da equipe e os desafios atuais.

24
 AUTOATIVIDADE
1 Em 2006 foi aprovada a Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006, que aprovou a
Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas
para a organização da Atenção Básica para o PSF e o PACS. Com base nas diretrizes
de Atenção Básica estabelecidas na Política Nacional de Atenção Básica (2017a),
assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Participação da comunidade; territorialização, longitudinalidade; resolutividade e

coordenação do cuidado.
b) ( ) Equidade; regionalização/hierarquização; territorialização; população adscrita e
ordenação de rede.
c) ( ) Participação da comunidade; equidade; universalidade; regionalização/
hierarquização e territorialização.
d) ( ) Universalidade; equidade; integralidade; regionalização/hierarquização e
participação da comunidade.

2 A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB foi criada em 2006 e é baseada nos
seguintes princípios: a universalidade, a equidade e a integralidade. Sobre a Política
Nacional de Atenção Básica (PNAB), analise as afirmativas a seguir:

I- Tem a Saúde da Família como estratégia de expansão e consolidação da Atenção

Básica no país.
II- A Atenção Básica e a Atenção Terciária devem ser as portas de entrada do SUS, por
meio das UBS e das emergências dos hospitais e das internações.
III- A equipe mínima de uma equipe de Saúde da Família é composta por um médico,
preferencialmente especialista em medicina da família e comunidade; um
enfermeiro, preferencialmente especialista em saúde da família; um auxiliar ou
técnico de enfermagem e quatro Agentes Comunitários de Saúde.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.

b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) Somente a sentença I está correta.

3 Os princípios da Atenção Básica seguem os mesmos preceitos do SUS, dessa

maneira, possuem as mesmas definições norteadoras. Segundo a PNAB (2017), sobre
a atribuição específica do enfermeiro que atua na Atenção Básica, classifique V para
as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

25
 ( ) Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificação de
risco, de acordo com protocolos estabelecidos.
( ) Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS;
( ) Encaminhar, quando necessário, usuários a outros pontos de atenção, respeitando
fluxos locais, mantendo sob sua responsabilidade o acompanhamento do plano
terapêutico prescrito.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) F – V – V.
b) ( ) V – V – F.
c) ( ) V – F – V.
d) ( ) F – V – F.

4 A Estratégia Saúde da Família (ESF) vem sendo um grande avanço para as políticas
públicas de saúde no Brasil, desde a sua criação. A Política Nacional de Atenção Básica
(PNAB) estabeleceu a ESF como modelo de organização, consolidação e expansão da
Atenção Básica. Disserte sobre a importância da longitudinalidade do cuidado para
ofortalecimento das ações da ESF.

5 No Brasil, com a regulamentação do SUS, e a definição dos seus princípios –

universalidade, equidade, integralidade – e diretrizes – regionalização, hierarquização,
descentralização e participação popular –, o acesso à saúde passou a ser direito de
todos e dever do estado, independente do indivíduo ter carteira de trabalho assinada
ou não. Considerando o princípio de integralidade e a diretriz da Atenção Básica de
resolutividade, disserte sobre a importância da equipe Nasf-AB.

26
UNIDADE 1 TÓPICO 2 -
SISTEMA DE REFERÊNCIA E
CONTRARREFERÊNCIA NA REDE DE
ATENÇÃO À SAÚDE

1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, no Tema de Aprendizagem 2, abordaremos o Sistema de Referência
e Contrarreferência na Rede de Atenção à Saúde. Para introduzir esse tema, iniciaremos
falando um pouco sobre a operacionalização da Rede de Atenção à Saúde, suas
características e relação com a Atenção Primária à Saúde (APS), considerando suas
diretrizes e atributos para o cuidado integral na RAS e ordenação do Sistema de
Referência e Contrarreferência.

As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são os fluxos de atendimento dos serviços

de saúde de diferentes densidades tecnológicas, sejam elas da atenção primária,
da atenção secundária e/ou da atenção terciária, que juntas formam uma rede de
atendimento à população e garante a integralidade da assistência. Como vimos no
Tema de Aprendizado 1, sobre a organização da Atenção Básica/Primária, podemos
compreendê-la como uma porta de entrada ao sistema de saúde. Dessa maneira, ao
abordar as RAS, vamos partir do princípio, que é uma Unidade de Atenção Básica, a
qual é responsável pelo direcionamento do paciente pela rede. Por isso, também
traremos uma reflexão sobre a importância da integralidade da assistência, que é um
dos princípios do SUS, referente ao atendimento integral do paciente, ou seja, de todas
as suas necessidades, seja ela de baixa ou alta complexidade.

Por fim, falaremos sobre o funcionamento do sistema de referência e contrar-

referência, responsável pelo encaminhamento do paciente pelos pontos de atenção,
trazendo informações e comunicação entre o profissional solicitante e o prestador de
serviço especializado.

2 OPERACIONALIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Em 30 de dezembro de 2010 foi publicada a Portaria nº 4.279, que estabeleceu as
diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS). A relevância dessa portaria é reduzir a fragmentação existente no
serviço de saúde e qualificar a gestão do cuidado, facilitando a integralidade do serviço
e a comunicação entre eles para que o paciente seja beneficiado de acordo com a sua
demanda (BRASIL, 2010a).

27
 De acordo com Mendes (2011, p. 57), existem diversas diferenças entre o modelo
de rede fragmentado e a RAS. Enquanto a forma de organização do sistema fragmentado
é por meio de uma hierarquia, a RAS é organizada por uma poliarquia; a coordenação da
atenção fragmentada e a comunicação entre os componentes é inexistente, já na RAS a
coordenação é feita pela APS e a comunicação é feita por sistemas logísticos eficazes. O
foco de ambos também é diferente, enquanto a rede fragmentada focava nas deman-
das agudas da população, de maneira reativa e episódica (com o paciente recebendo a
prescrição pelo médico), a RAS considera condições agudas e crônicas por meio de um
funcionamento proativo e contínuo, baseado em plano de cuidados de cada pessoa.

Cabe apontar que o plano de cuidados é realizado conjuntamente por uma

equipe multiprofissional e pela pessoa, ou seja, o paciente é corresponsável por sua
saúde) com busca ativa e o paciente pelos profissionais (GELINSKI, 2011; BRASIL, 2017b).

Outra diferença entre ambos é que a rede fragmentada dava ênfase em ações
curativistas e sem estratificação de risco, enquanto a RAS prioriza as ações preventivas e
de promoção à saúde sem desconsiderar a necessidade da integralidade da assistência e
com avaliação de risco de cada indivíduo para estratificar a sua assistência. Além dessas
diferenças, outras podem ser identificadas (MENDES, 2011; OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2016).

Para deixar mais claro, vamos considerar um paciente que chegue em uma USB
para atendimento agendado e que seja identificado pelo médico da equipe, durante
o atendimento, que esse paciente apresentou infecção urinária recorrente durante
o último ano (mesmo com tratamento adequado) e que não há causas anatômicas
urológicas ou ginecológicas associadas avaliadas por meio de ultrassonografia de
vias urinárias e exame clínico. Sendo assim, percebeu-se que havia necessidade de
encaminhá-lo ao nefrologista, a fim de ouvir a avaliação do especialista. Para que esse
fluxo ocorra é necessário a existência de uma RAS, que irá indicar os serviços de saúde
do território a qual o paciente poderá ser direcionado. Sendo assim, o paciente não
deixará de ser atendido pela USB, embora receba o acompanhamento concomitante da
rede secundária a fim de pesquisar a causa da infecção urinária recorrente.

Se não existisse a RAS as pessoas que tivessem qualquer demanda de saúde não
saberiam qual serviço procurar e, geralmente, isso causa o sucateamento dos serviços hos-
pitalares, devido a sua complexidade. É comum que os pacientes pensem que a rede ter-
ciária é mais eficaz que outras redes, pois possui mais aparelhos, instrumentos e especia-
listas. Entretanto, se os hospitais estiverem cheios de pessoas que possuem demandas de
simples resolução na Atenção Primária (UBS) não terão acesso às pessoas que realmente
necessitam do serviço especializado e de alta complexidade (MENDES, 2011; IBGE, 2010).

Você consegue entender que a RAS estabelece uma relação entre a rede pri-
mária, a rede secundária e a rede terciária? Essa sistematização da relação entre as três
redes de atenção à saúde refere-se à RAS e a sua efetivação promove um atendimento
à saúde mais eficaz e integral à população, pois considera a necessidade do indivíduo
em todos os níveis de atenção e mantém a AB como coordenadora dessa rede.

28
2.1 ELEMENTOS CONSTRUTIVOS E ATRIBUTOS DA RAS
Para explicar um pouco mais sobre a RAS, Oliveira, Silva e Souza (2021, p. 32)
dividem elas em três elementos: a população, a estrutura operacional e o modelo de
atenção à saúde.

A população refere-se ao objetivo de resolutividade, ou seja, o sujeito ao qual

todo o serviço e rede está centrado a fim de identificar os problemas e propor soluções.
É interessante relembrar, que nas eSF a população é adscrita a um território, definida
pelas suas características geográficas, sociais e epidemiológicas por meio da territoriali-
zação. Posteriormente, toda a população deve ser cadastrada em uma equipe e microá-
rea, sendo acompanhada por um ACS, que estará mais próximo à família para identificar
problemas relatados e/ou observados (OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2021).

O segundo elemento é a estrutura operacional, que está associada aos pontos

de atenção das redes e pelas ligações materiais e imateriais que os integram. De acordo
com Mendes (2011), a estrutura operacional possui cinco elementos, são eles, os centros
de comunicação; os pontos de atenção à saúde secundários e terciários; os sistemas de
apoio; os sistemas logísticos e sistemas de governança.

Em resumo, conforme Mendes (2011), os cinco elementos representam o

seguinte:

1. Centro de comunicação: Atenção Primária à Saúde.

2. Pontos de atenção à saúde secundários e terciários: Serviços de atendimento
especializado.
3. Sistemas de apoio: Locais que realizam serviços comuns a todos os pontos de aten-
ção relacionados a diagnóstico, à terapêutica, à assistência farmacêutica e aos ser-
viços de sistemas de informação à saúde. Alguns exemplos são: locais que realizam
diagnóstico de imagem, medicina nuclear, patologia clínica, endoscopias, farmácia de
alto custo e os sistemas de informação em saúde, tais como o Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (SINAN), o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM),
o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), dentre outros.
4. Sistemas logísticos: Referem-se, geralmente, a sistemas de informações em
saúde que são integrados a diversos níveis de atenção. Alguns exemplos são a
identificação do usuário por meio do Cartão Nacional do SUS (CNS), do prontuário
clínico, do Sistema de Regulação (SISREG) ou solicitação de ambulância.
5. Sistemas de governança: São os responsáveis pela coordenação e organização
da rede, alguns exemplos são as Comissões Intergestores Tripartite e Bipartite, no e
as Comissões Intergestores Regionais.

Por fim, o terceiro elemento da RAS é o modelo de atenção à saúde, que como
já vimos, está baseado na resolução de demandas agudas e crônicas de maneira
proativa e contínua, baseada em plano de cuidados de cada pessoa com a APS como

29
 coordenadora do cuidado (OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2021). Ademais, é cabível destacar
que existem redes de atenção à saúde temáticas, são elas: a Rede de Atenção à Saúde
Materno Infantil: Rede Cegonha; a Rede de Atenção de Urgências e Emergências (RUE);
a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas; a Rede de Cuidados à
Pessoa com Deficiência e a Rede de Atenção Psicossocial (BRASIL, 2011d).

Já as diretrizes para Organização da Rede de Atenção à Saúde do SUS

consideram catorze atributos da rede. São eles:

• a população e o território;
• a existência de diversos estabelecimentos de saúde focados na prevenção,
promoção da saúde, o tratamento, a reabilitação e outros serviços individuais e
coletivos;
• a Atenção Primária à Saúde como porta de entrada, contendo uma equipe
multidisciplinar e coordenadora do cuidado;
• a existência de serviços especializados em locais adequados;
• a atenção à saúde individual, coletiva e familiar, considerando a diversidade da
comunidade, ou seja, livre de preconceitos;
• um sistema de governança único;
• a participação da comunidade;
• uma gestão integrada, tanto dos sistemas de apoio administrativos, clínicos e
logísticos;
• existência de recursos humanos suficientes e capacitados;
• a integração dos sistemas de informação em saúde;
• o financiamento tripartite;
• a ação intersetorial com abordagem dos determinantes de saúde;
• a gestão baseada em resultados.

2.2 CARACTERÍSTICAS DA RAS

Muitos países vêm chegando ao consenso de que organizar os sistemas de
saúde em rede são excelentes soluções para a garantia da atenção integral, efetiva e
eficaz à toda a população (OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2021).

A integralidade da assistência sempre foi um tema discutido no Brasil, desde

a criação do SUS, mas o Pacto pela Saúde trouxe nova ênfase para essa discussão,
pois elaborou um conjunto de reformas e pactuações entre as três esferas do governo
(federal, estadual e municipal) para trazer maior eficiência ao SUS (PINHEIRO, 2009). Ele
é dividido em três dimensões: o pacto pela vida, o pacto em defesa do SUS e o pacto
de gestão. Logo após a criação do Pacto pela Saúde, foi elaborada a PNAB e a Política
Nacional de Promoção à Saúde (PNPS), que tem a proposta de responder às demandas
da população por meio de ações de vigilância e promoção à saúde, efetivando a APS
como eixo estruturante da RAS no SUS. A seguir, veremos as características da RAS
mais detalhadas (MENDES, 2011).

30
2.2.1 Relações Horizontais
Por meio das RAS, os pontos de atenção à saúde – sejam eles UBS, hospitais,
unidades de pronto atendimento ou serviços especializados – possuem a mesma
importância e juntos cumprem o seu papel para garantir a integralidade da assistência
(BRASIL, 2010a).

Essa lógica não considera um sistema de saúde piramidal e sim totalmente

integrado, pois o usuário pode iniciar o atendimento na atenção primária, ser
encaminhado diretamente para a atenção terciária e, após a alta, ser direcionado para a
atenção secundária e primária. Esse modelo irá garantir que a necessidade do usuário
seja atendida, considerando toda a lógica de organização dos serviços do SUS, ou seja,
a descentralização, a hierarquização e a regionalização (MENDES, 2011).

Figura 1 – Mudança do modelo piramidal e hierárquico para o modelo em rede, com a atenção primária como
coordenadora do cuidado

Fonte: adaptado de Mendes (2011)

NOTA
Segundo a portaria nº 4.279, de 2010, a construção da RAS possui duas
maneiras de articulação da rede: a articulação horizontal e a articulação
vertical. A vertical consiste na “articulação de diversas organizações ou
unidades de produção de saúde responsáveis por ações e serviços de
natureza diferenciada, sendo complementar (agregando resolutividade e
qualidade neste processo)”; e a horizontal na articulação de unidades e
da mesma natureza (ou especialidade). Sua função é otimizar a escala
de atividades, e garantir ampliação da cobertura, bem como eficiência
econômica na provisão de ações e serviços de saúde através de ganhos
de escala (redução dos custos médios totais em relação ao volume
produzido) e escopo (aumento do rol de ações da unidade).

31
 2.2.2 Atenção Primária/básica como Coordenadora do
Cuidado
Como já sabemos, a ordenadora do cuidado da RAS é a atenção primária, pois
geralmente são os profissionais que atuam nesses serviços que avaliam o quadro do
indivíduo a fim de classificarem sua necessidade e risco sendo a principal porta de
entrada do SUS.

A PNAB afirma que “a Atenção Básica será a principal porta de entrada e centro
de comunicação da RAS, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços
disponibilizados na rede” (BRASIL, 2017b).

Podemos citar o seguinte exemplo para compreender a diferença na avaliação:

se uma gestante chega até sua equipe de saúde da família e é identificado hipertensão
sem lesão em órgão alvo, essa mulher deverá ser encaminhada para acompanhamento
concomitante em pré-natal de alto risco. Já no caso de receber uma gestante com
hipertensão grave, eclâmpsia ou sinais premonitórios em gestantes hipertensas, a
mulher deverá ser encaminhada para uma emergência obstétrica por meio da solicitação
de uma ambulância/vaga zero (BRASIL, 2022c).

Consegue compreender que, embora ambas as situações estejam relacionadas

ao aumento de pressão da gestante, os dois exemplos possuem uma classificação de
risco gestacional diferentes? No primeiro caso trata-se de um risco amarelo, ou seja, um
alerta que os profissionais devem ter e, de maneira complementar, solicitar a avaliação
de um profissional da rede secundária. No segundo caso há identificação de risco de vida
para a mulher ou o feto e, por isso, como risco vermelho o monitoramento deverá ser con-
tínuo, por isso ela é encaminhada para uma maternidade de referência na rede terciária.

2.2.3 Planejamento e Organização das Ações Segundo a

Necessidade da População
Talvez você já tenha refletido sobre o motivo de existirem programas específicos
para alguns ciclos de vida ou condições de saúde. Esse desenho existe, pois, para
planejar as melhorias de saúde pública de uma população é necessário compreender
o seu perfil e diagnóstico de saúde, além disso, considerar os determinantes de saúde.
Nesse caso, os programas nacionais são baseados em identificações de problemas de
saúde nacionais (OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2021).

De acordo com a Lei nº 12.864/2013, os fatores determinantes e condicionantes

de saúde são: “a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o
trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos
bens e serviços essenciais para a saúde” (BRASIL, 2013b).

32
 Nesse sentido, considerando que você atue em uma equipe de saúde da família
deverá identificar os problemas de saúde mais frequentes, por meio de um diagnóstico
situacional. Esses problemas podem estar relacionados a questões epidemiológicas com
incidência de casos de doenças infecto parasitárias, desnutrição e outros problemas
sociais; bem como de quadros de doenças crônicas, como a hipertensão, a diabetes
e o câncer ou até mesmo situações de vulnerabilidade, tais como violência urbana e
consumo excessivo de álcool e drogas.

Todos os problemas não podem ser resolvidos por meio de um sistema de saúde
fragmentado, ou seja, que não haja relação entre as redes de atenção (OLIVEIRA; SILVA;
SOUZA, 2021).

2.2.4 Atenção Contínua e Integral

A atenção contínua e integral refere-se ao princípio de integralidade, que consi-
dera o indivíduo como um todo e busca resolutividade em todas as demandas. Para que
isso ocorra, é necessário a existência de ações integradas, pensando na prevenção, na
promoção da saúde, no tratamento de doenças/agravos, na reabilitação e articulação
de uma rede de saúde. Todos os níveis de assistência devem ter esse objetivo ao aco-
lher um usuário, por isso o atendimento é contínuo e integral (BRASIL, 2010b).

Como vimos no tema de aprendizagem 1, a atenção primária busca resolver 85%

dos casos que chegam a ela e os demais 15% serão direcionados a outro ponto de aten-
ção, garantindo a resolução do quadro, a atenção contínua e integral (STARFIELD, 2002).

DICA
A RAS possui como fundamento o processo de substituição, que está
relacionado ao reagrupamento contínuo de recursos entre os serviços
de saúde e dentro deles. Esse fundamento tem como objetivo prestar a
atenção certa, no lugar certo, com o custo certo e no tempo certo. Um
exemplo para esse fundamento é a mudança de local de atendimento de
um usuário que sofre um Acidente Vascular Cerebral (AVC) e necessite de
atendimento domiciliar, sendo assim, ele deixa de ter seus agendamentos
na unidade de saúde para ser avaliado em residência até que haja
mudança do quadro. Dessa forma, por meio da substituição o indivíduo
permanece com atendimento integral e contínuo.

33
 2.2.5 Atendimento Multiprofissional/interdisciplinar
Como o atendimento na RAS busca a integralidade da assistência, é indispen-
sável que ocorra de maneira multiprofissional e interdisciplinar, ou seja, que garanta a
assistência em todas as necessidades de saúde do indivíduo. A diversidade de profis-
sionais tem maior facilidade na construção de um plano de cuidado, considerando todas
as queixas do paciente (OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2021; MENDES, 2011; BRASIL, 2010).

Embora a existência de diversos profissionais seja essencial para o cuidado, cabe

destacar que esse cuidado deve conversar, ou seja, não é um cuidado de diversos profis-
sionais de saúde de maneira fragmentada e sim considerando a importância da comuni-
cação entre os saberes para que haja maior benefício à assistência. A elaboração do plano
terapêutico, que já comentamos, é um exemplo de interdisciplinaridade (BRASIL, 2017b).

2.2.6 Responsabilidade com os Compromissos e Metas,

Considerando Questões Sanitárias e Econômicas
As equipes de saúde da família seguem as metas e indicadores estabelecidos
pelo Ministério da Saúde e, por isso, realizam suas atividades pensando nos casos
individuais e nos casos coletivos, ou seja, as metas estabelecidas em questões sanitárias
(MENDES, 2011). Alguns exemplos são: aumento do encerramento por cura dos casos
de tuberculose; o número de consultas de pré-natal; o aumento de cobertura vacinal;
o aumento do aleitamento materno exclusivo até seis meses da criança, dentre outros
(BRASIL, 2022d). Todos os serviços serão realizados com qualidade e eficiência, levando
em consideração um cuidado integral e humanizado (BRASIL, 2017b).

Além das metas sanitárias, existem as questões organizacionais e gerenciais

que influenciam economicamente os serviços públicos (MENDES, 2011). A regionalização
e a hierarquização, por exemplo, são diretrizes do SUS que apoiam esse processo, pois a
longo prazo, o investimento na atenção primária faz com que haja menos gasto público e
mais resolutividade da assistência, visto que os serviços de maior densidade tecnológica
serão utilizados apenas quando há necessidade e não mais para resolução de situações
mais simples – economia de escala (MENDES, 2011). Assim, todos os serviços, sejam de
atenção primária, secundária ou terciária, consideram a melhoria coletiva da assistência
e o menor gasto público. Por isso, os recursos materiais, humanos, financeiros e
tecnológicos devem ser coordenados para que não haja prejuízo, tanto pela escassez,
quanto pelo excesso (MENDES, 2011).

Importa salientar, que as diretrizes de regionalização e hierarquização são

responsáveis pela organização dos serviços de saúde, segundo suas complexidades, nas
regiões considerando o perfil da população ali residente. Por isso, falar de organização
dos serviços é considerar suas localizações geográficas e acesso dos usuários ao
serviço, ou seja, construir um hospital em uma região descentralizada e sem acesso à

34
transporte público não garante efetividade da assistência, pois haverá gastos na sua
construção e monitoramento e pouca utilidade para a população. Nesse sentido, é
preciso que os serviços de saúde sejam de fácil acesso, de qualidade e em quantidade
suficiente (MENDES, 2011).

2.3 DIRETRIZES E ESTRATÉGIAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DA

RAS
A RAS, embora regulamentada, possui diversos desafios para sua implementação
e continuidade. Sua política é relativamente nova, e o modelo fragmentado ainda é forte
no país, o que dificulta a efetivação dos serviços em rede. Por essa razão, para que haja
uma implementação da RAS é necessário:

1. Fortalecer a APS, pois ela é a responsável pela coordenação e organização do

cuidado.
2. Fortalecer o processo de governança da RAS, como exemplo os Comitês Gestores
Regionais (CGR).
3. Fortalecer a integração da assistência em saúde com as ações de vigilância, por
meio do planejamento e do gerenciamento de risco de agravos e doenças.
4. Fortalecer a política de gestão do trabalho e da educação na saúde na RAS.
5. Implementar o Sistema de Planejamento da RAS.
6. Desenvolver os Sistemas Logísticos e de Apoio da RAS.
7. Garantir o financiamento do Sistema na perspectiva da RAS (BRASIL, 2010a).

3 INTEGRALIDADE DO CUIDADO
Você percebeu que quando falamos de RAS é indispensável o conhecimento
acerca da integralidade? Caso não recorde, a integralidade é um princípio doutrinário do
SUS, caracterizado por “um conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que
atendam às necessidades da população adscrita nos campos do cuidado, da promoção
e manutenção da saúde, da prevenção de doenças e agravos, da cura, da reabilitação,
redução de danos e dos cuidados paliativos” (BRASIL, 2017).

A palavra integralidade é definida como a qualidade do que é integral; a reunião

de todas as partes que formam um todo. Considerando essa definição e aplicando
à saúde, podemos concluir que para que se obtenha a totalidade da assistência são
necessárias diversas partes, que podem ser as redes de atenção (primária, secundária
e terciária), os diversos profissionais de saúde ou os tipos de assistência, preventiva, de
promoção à saúde, de manutenção da saúde ou reabilitação.

Diversos autores descrevem suas interpretações sobre o termo. Pinheiro (2009),

por exemplo, diz que integralidade é a ação social que resulta da interação democrática
entre diversos atores e suas práticas por meio da oferta dos serviços de saúde em

35
 diferentes níveis de atenção. Esse entendimento traz a reflexão sobre a estratégia da
integralidade que irá promover ações coletivas em defesa da vida. Por essa razão, a
integralidade foi defendida como um eixo prioritário de políticas públicas e do SUS.
Essa ideia de interação social entre profissionais de saúde e usuários é embasada pela
relação de oferta e demanda, considerando os aspectos objetivos e subjetivos.

A fim de nos aprofundarmos nesse princípio, que é extremamente amplo, vamos

apresentar uma teoria que considera três sentidos acerca do termo: a integralidade
como traço da boa medicina, a integralidade como modo de organizar as práticas e
a integralidade como respostas governamentais a problemas específicos de saúde
(MATTOS, 2009).

3.1 INTEGRALIDADE COMO TRAÇO DE BOA MEDICINA

O sentido da integralidade como traço de boa medicina está relacionado à
crítica do modelo biológico e fragmentado do atendimento médico. Essa ideia teve início
nos Estados Unidos, por meio de uma crítica de médicos que aderiram ao movimento
integral, questionando o atendimento que era realizado de maneira fragmentada, ou
seja, que reforçava o atendimento por especialidade médica e doenças, deixando de
considerar as questões psicológicas e sociais. Nessa perspectiva, para a medicina
integral, a integralidade era considerada uma característica desejável aos médicos, ou
seja, um traço de boa medicina, pois por meio dela era possível identificar questões
mais amplas da saúde do indivíduo ao considerar a escuta e a observação de outros
determinantes de saúde (PINHEIRO 2009; MATTOS, 2009).

IMPORTANTE
Essa compreensão da integralidade como traço de boa medicina é de
grande relevância para a humanização do cuidado. Podemos
considerar, por exemplo, um caso de uma paciente que comparece
regularmente a unidade de saúde com picos hipertensivos. Em um primeiro
olhar você pode considerar o problema dela apenas como um quadro de
hipertensão mal controlado, embora seja essencial aprofundar o cuidado
em saúde e ouvi-la. Com o olhar e a escuta apurados a paciente poderá
relatar diversas situações que geram preocupação em sua vida, como,
por exemplo, a ausência de uma renda familiar, a violência doméstica
e o envolvimento dos filhos com álcool e drogas. Todas essas questões
subjetivas podem influenciar emocionalmente a paciente, contribuindo
para o aumento da pressão arterial, mesmo que ela faça uso regular das
medicações prescritas. Consegue perceber a importância desse fator
para o cuidado? Ademais, as eSF possuem uma vantagem nesse cuidado
em decorrência dos ACS, que possuem uma relação com o território e as
famílias com maior vínculo e conhecimento.

36
3.2 INTEGRALIDADE COMO MODO DE ORGANIZAR AS
PRÁTICAS
Como já vimos, a história da saúde pública no país passou por diversas fases.
O Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência Social eram responsáveis pela
saúde da população, embora de maneiras diferentes. O Ministério da Previdência Social
considerava as demandas por atendimento médico, buscando atendê-las por meio
das práticas curativistas e centrada nos serviços hospitalares. O Ministério da Saúde
estava mais relacionado às questões preventivas, ou de saúde pública, que não eram
necessariamente demandadas pela população e concentradas nos centros de saúde.
Um exemplo das ações preventivas eram as campanhas de vacinação e as medidas
higienistas (BRASIL, 2022c; CAMPOS, 2009).

Cabe destacar que esse modelo fragmentado de assistência fazia com que
a população tivesse que buscar atendimento em locais diferentes para cada tipo de
atendimento. Caso uma mulher estivesse em acompanhamento para tuberculose e
apresentasse um quadro de litíase renal, ela realizava o tratamento de tuberculose em
um local, o seu planejamento reprodutivo em outro e o atendimento da sua queixa em
outro ponto de atenção. Além disso, não existia atendimento à demanda espontânea
nos centros de saúde. A mudança desse modelo trouxe integração dos serviços em
um mesmo ponto de atenção, bem como o acolhimento dos indivíduos por meio de
consultas programadas e em demanda espontânea (OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2021).

Sendo assim, a integralidade como modo de organizar as práticas refere-se a

garantia dos atendimentos do usuário, tanto de acordo com as suas demandas, quanto
com relação às ações de saúde pública que consideram as questões epidemiológicas.
Outrossim, os serviços devem considerar os atendimentos agendados e de demanda
espontânea, garantindo que sejam avaliadas todas as questões que influenciam a
saúde do indivíduo por meio de uma organização contínua do processo de trabalho
nos serviços de saúde, por meio da ampliação da compreensão e da resolução das
necessidades individuais e coletivas (MATTOS, 2009).

3.3 INTEGRALIDADE COMO RESPOSTAS GOVERNAMENTAIS

A PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SAÚDE
Por último, o sentido de integralidade como respostas governamentais a
problemas específicos de saúde está relacionado aos programas/políticas de saúde. A
primeira consideração acerca desse ponto refere-se às políticas de saúde da mulher,
que, inicialmente, eram vistas apenas como um aparelho reprodutor (PINHEIRO, 2009).
Se você observar a trajetória do Programa de Atenção Integral de Saúde da Mulher
(PAISM), verá que as primeiras pautas estavam relacionadas à saúde materno infantil,
ou seja, ao pré-natal. Em 2004, foi elaborada a Política Nacional de Atenção Integral

37
 à Saúde da Mulher – PNAISM –, baseada no PAISM, embora considerasse questões
relacionadas à integralidade da mulher, ou seja, a política passa a vê-la por meio de
todas as suas necessidades (BRASIL, 2016).

Para isso, os objetivos específicos da política buscaram abranger diversas in-

terfaces da mulher, são eles: o cuidado clínico e ginecológico para todas as mulheres,
incluindo as portadoras de infecções sexualmente transmissíveis e HIV; inclusive a pre-
venção e o controle dessas infecções; o incentivo ao planejamento reprodutivo tanto de
homens, quanto de mulheres; o atendimento integral obstétrico e neonatal, incluindo a
assistência ao abortamento; o cuidado com a mulher (incluindo adolescentes) em situ-
ação de violência doméstica ou sexual; a prevenção de doenças crônicas como câncer
em mulheres, bem como sua estratificação; o cuidado com relação à saúde mental da
mulher, considerando como foco as questões de gêneros; a atenção para os cuidados
com a mulher no climatério; o atendimento da mulher idosa; e/ou negra; e/ou indígena;
e/ou que trabalha no campo e na cidade; e/ou privada de liberdade (BRASIL, 2016).

ESTUDOS FUTUROS
No próximo Tema de Aprendizagem falaremos um pouco sobre as
questões da média e alta complexidade da PAISM.

Consegue enxergar a diferença de compreensão acerca do cuidado com a

mulher? Antes a mulher era vista como um órgão reprodutor e hoje é vista de maneira
integral, considerando diversas particularidades das mulheres brasileiras.

Outros exemplos da integralidade como resposta a problemas específicos de

saúde foram a criação da Política Integral da População Negra, da Política Nacional de
Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, dentre outros.
Dessa maneira, a integralidade garante, também, o direito à cidadania, que atualmente
é compreendida como uma condição de igualdade civil e política (BRASIL, 2011c).

A criação da Constituição Federal e a regulamentação do SUS, muitas mudanças

jurídicas e sociais começaram a acontecer no país, incluindo o direito de todos sob
o acesso à saúde – universalidade – que possibilitou o aparecimento de diversas
experiências centradas na integralidade do cuidado e o respeito às demandas de toda a
população, a cidadania do cuidado. (BRASIL, 1988).

38
3.4 A IMPORTÂNCIA DA ESF NA INTEGRALIDADE DO
CUIDADO
Como já sabemos, os princípios da Atenção Primária à Saúde (APS) e do SUS
são os mesmos, por isso, vamos analisar a importância da ESF – estratégia prioritária de
reorganização e fortalecimento da APS – para garantir a integralidade do cuidado.

Como, também, vimos, existem diversos fatores que podem influenciar a inte-
gralidade do cuidado, nessa parte do livro didático vamos relembrar algumas diretrizes
da APS, que por meio da efetivação da ESF garantem a integralidade. Vamos discutir
sobre as seguintes diretrizes da APS e sua relação com a integralidade: regionalização/
hierarquização; o cuidado centrado na pessoa; a resolutividade; a longitudinalidade do
cuidado; a coordenação do cuidado; ordenação da rede e participação da população
(BRASIL, 2011c).

A hierarquização e regionalização estão relacionadas a maneira que as RAS

se organizam e a existência dos equipamentos de saúde, ou seja, da sua estrutura
operacional. Quando um gestor pensa nos equipamentos de saúde que deve oferecer
a população ele precisa compreender o seu diagnóstico de saúde. As necessidades ou
problemas da população, bem como as características político sociais e epidemiológicas
são as norteadoras dos equipamentos. Nessa organização devem considerar a
existência da rede primária, secundária e terciária. É comum que o investimento na
APS seja maior, devido a necessidade desse recurso estar mais próximo a população
e garantir maior resolutividade com menor gasto público a longo prazo. Comparando,
então, essas diretrizes com o princípio da integralidade observamos que eles garantem
a integralidade do cuidado ao promoverem o acesso da população a serviços de
diferentes complexidades (BRASIL, 2017b).

A lógica do cuidado centrado na pessoa é outra diretriz que conversa com o

princípio da integralidade, pois quando o profissional realiza o acolhimento do indivíduo
e a escuta qualificada da demanda do indivíduo consegue perceber as questões
objetivas e subjetivas, direcionando o cuidado por meio da prevenção, da promoção
da saúde, do tratamento e/ou da reabilitação. Nesses espaços de oferta e demanda
são construídas as relações de vínculo – longitudinalidade do cuidado. Essa ideia se
assemelha a de Pinheiro (2009), que afirma que a integralidade é a construção coletiva,
que ganha forma e expressão no espaço de encontro dos diferentes sujeitos implicados
na produção do cuidado em saúde.

Essa ideia de construção coletiva também pode ser vista na diretriz de

participação da população, pois nas conferências e conselhos de saúde há planejamento
de saúde individual e coletiva. Nesses espaços podem ser elaboradas propostas que
reforcem ainda mais a integralidade da assistência (BRASIL, 1990; 2017).

39
 A ESF é, portanto, um ambiente de construção de vínculo e de saberes que
coordena o cuidado do indivíduo. Quando a longitudinalidade é respeitada há maior
compreensão sobre o diagnóstico de saúde da população e é possível planejar ações
de promoção à saúde de acordo com a necessidade da população. Além disso,
considerando as ações individuais, quando você ouve o paciente e constrói um vínculo
garante a responsabilização, coordena o cuidado por meio do direcionamento do
indivíduo aos pontos de atenção que necessita e garante a integralidade da assistência
e a resolutividade (BRASIL, 2017b). Veremos a seguir o funcionamento do sistema de
referência e contrarreferência, que é a maneira que o usuário é direcionado aos diversos
pontos de atenção e complexidade da saúde.

É indispensável apontar, que segundo a uma APS de qualidade, como

parte integrante da RAS estrutura-se segundo sete atributos: o primeiro contato,
a longitudinalidade, a integralidade, a coordenação, a centralidade na família, a
abordagem familiar e a orientação comunitária. Ademais, ela deve cumprir três funções:
a resolutividade, a organização e a responsabilização (BRASIL, 2010b).

4 FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE REFERÊNCIA E

CONTRARREFERÊNCIA
Você acabou e conhecer os aspectos da RAS, que, segundo a Portaria nº
4.279 de 2010, reafirmou a responsabilidade do SUS com a integralidade, propondo
estratégias para sua implantação e “arranjos organizativos de ações e serviços de
saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas
de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”
(BRASIL, 2011a, p. 4). Para a operacionalização da RAS, é necessária a existência de
um sistema de referência e contrarreferência, que serve como a comunicação entre os
diversos pontos de atenção.

Já parou para pensar como era o atendimento especializado do paciente antes

da criação da RAS e do sistema de referência e contrarreferência? Antes deles não
existia um fluxo estabelecido para atendimento dos usuários, que eram obrigados a
acordar de madrugada para tentar um agendamento com algum especialista. Essa
ideia de o paciente encontrar-se perdido no acesso ao sistema de saúde e a ausência
de humanização estão relacionadas ao sistema fragmentado, sem a APS como
coordenadora do cuidado e da existência da RAS. A criação desse fluxo, sistematizou a
fila de espera e o retorno do usuário para a unidade de APS (OLIVEIRA; SILVA; SOUZA,
2021; MATTOS, 2011).

Cabe destacar que o sistema de referência e contrarreferência faz parte do

sistema logístico, compreendido pelos sistemas de informação integrados em diversos
níveis de atenção. Embora possua grande importância da RAS ainda apresenta desafios
para sua efetivação e algumas vezes não estabelece o cuidado em rede como deveria.

40
Essa crítica está relacionada à formação dos profissionais de saúde, que ainda possuem
uma visão fragmentada e biológica, com pouca construção de saúde por meio da
interdisciplinaridade. Por isso, a mudança do currículo de saúde e a educação permanente
dos profissionais que atuam no SUS é essencial para fortalecimento da integralidade do
cuidado, da RAS e do sistema de referência e contrarreferência (MENDES, 2011).

Com relação aos desafios, Mendes (2011, p. 106) afirma que:

Os especialistas, no modelo de RAS, cumprem, em geral, o papel

de interconsultor e de suporte para as ações da equipe de APS. As
evidências demonstram que a atuação dos especialistas só agrega
valor para as pessoas quando eles conhecem pessoalmente e
trabalham conjuntamente com os generalistas. O modelo tradicional
da referência e contrarreferência não é efetivo. Alguns casos, poucos
no total, identificados nas diretrizes clínicas – em geral casos de
maiores riscos – devem ficar sob os cuidados definitivos da equipe da
atenção especializada.

Atualmente, com a APS como porta de entrada, o usuário chega ao serviço e

apresenta suas queixas. A partir da análise das queixas do usuário, o profissional irá se
responsabilizar sobre o indivíduo e buscar a resolutividade da sua demanda. Sabe-se
que 80 a 90% das demandas são resolvidas na APS, mas existem alguns casos que
há necessidade de encaminhar o indivíduo para outro ponto de atenção para resolver
o seu problema (STARFIELD, 2002). Alguns exames complementares, consultas
especializadas, procedimentos e intervenções, como biópsias e cirurgias, necessitam de
encaminhamento para serem efetivados. Espera-se, portanto, que haja comunicação
entre os profissionais que atuam nas diferentes redes e as guias de referência e
contrarreferência cumprem esse papel comunicador (MENDES, 2011).

É interessante apontar que, embora, os profissionais da APS estabeleçam

vínculo com o usuário e as unidades possuam o prontuário individual do paciente, esse
prontuário não possui integração com outros pontos de atenção (GONÇALVES et al.,
2013). Existem propostas no Ministério da Saúde para a elaboração de um prontuário
eletrônico único, que facilitaria a compreensão do especialista acerca da saúde do
paciente ao qual ele recebe. Entretanto, enquanto esse serviço não estiver implantado,
as guias de referência e contrarreferência devem ser utilizadas para contribuir com o
maior entendimento possível acerca da saúde do indivíduo. O profissional da APS que
encaminhar o paciente para outro ponto de atenção deve registrar o quadro de maneira
completa, com todos os dados necessários (MENDES, 2011).

41
 ATENÇÃO
É imprescindível destacar que um serviço de regulação estruturado e
organizado evita os encaminhamentos desnecessários e direcionamentos
equivocados, reduzindo o desperdício e aumentando a efetividade das
redes (RIO DE JANEIRO, 2020, p. 1).

4.1 IMPORTÂNCIA DA QUALIDADE DOS DADOS NO SISTEMA

DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA
Quando um paciente é encaminhado para outro ponto de atenção por meio do
sistema de referência e contrarreferência, ele leva em mãos um documento chamado
de guia de referência e contrarreferência. Esse documento deverá conter os dados
completos do paciente, como o nome completo, o nome da mãe, o cartão nacional do
SUS, o endereço completo, a data de nascimento, a idade e outros documentos; além
disso, deve constar o motivo do encaminhamento, considerando as condições clínicas
atuais do paciente, os resultados de exames (com datas), o exame físico, as queixas do
usuário e há quanto tempo ela persiste, os riscos (TORRALBO; JULIANI, 2016; OLIVEIRA;
SILVA; SOUZA, 2021).

Alguns dados importantes são os escores relevantes para o caso, como cálculo
de risco cardiovascular pelo escore de risco global, taxa de filtração glomerular, mini
exame do estado mental, entre outros; os medicamentos em uso ou utilizados que
foram ineficazes ao tratamento, ou que apresentaram efeitos adversos; os exames
solicitados que ainda não foram realizados ou não possuem resultados; condições
crônicas de saúde associadas ou não ao quadro; além do objetivo do encaminhamento
e qual resposta deseja alcançar (TORRALBO; JULIANI, 2016).

Essas informações auxiliam a compreensão de quem recebe o usuário acerca

do quadro do indivíduo. Também é possível informar questões subjetivas e de vulnera-
bilidade social do paciente, bem como a existência ou não de uma rede de apoio. Cabe
mencionar que os encaminhamentos curtos e sem muitos detalhes sobre a condição do
paciente dificultam o entendimento do profissional que irá recebê-lo e faz com que as
consultas sejam mais longas que o necessário, podem limitar o atendimento ou prejudi-
car o usuário, devido à sobrecarga do especialista, da rede e frustrando o médico solici-
tante que poderá ficar sem a resposta a sua solicitação (OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2021).

De igual relevância, a contrarreferência deve ser preenchida pelo especialista

que recebe o usuário no serviço especializado respondendo a solicitação do médico
da APS por meio de hipóteses diagnósticas ou diagnósticos confirmados; de exames
complementares que foram solicitados; de medicações que foram prescritas e outras
condutas realizadas (SILVA et al., 2018).

42
 Para que o sistema de referência e contrarreferência tenha melhor eficácia,
algumas ferramentas do sistema logístico podem ser utilizadas, são elas: o cartão
nacional do SUS; o prontuário clínico; os Sistemas de Regulação; e o Sistema de
transporte em Saúde. Vamos apresentar cada um deles a seguir (MENDES, 2011).

4.1.1 Cartão Nacional do SUS (CNS)

O cartão nacional do SUS (CNS) é um documento de identificação do usuário
no SUS e contém informações como: nome completo, data de nascimento, nome da
mãe/pai, CPF, RG, outras certidões (por exemplo, certidão de nascimento e certidão
de casamento) endereço, telefone e e-mail. Essas informações precisam estar
atualizadas e o mais completas possíveis para serem utilizadas no registro de referência
e contrarreferência para identificar o usuário. O CNS é utilizado por diversos sistemas de
informações e sua sistematização garante que se encontre o histórico de atendimentos
do paciente. Alguns sistemas de informação que permitem a evidência do histórico do
paciente são o prontuário eletrônico e o sistema de regulação (SISREG) (BRASIL, 2011b).

A Portaria nº 940, de 28 de abril de 2011 regulamentou o Sistema Cartão Nacional

de Saúde (Sistema Cartão) e definiu os seus objetivos como:

I. identificar o usuário das ações e serviços de saúde;

II. possibilitar o cadastramento dos usuários das ações e serviços de saúde, com
validade nacional e base de vinculação territorial fundada no domicílio residencial do
seu titular;
III. garantir a segurança tecnológica da base de dados, respeitando-se o direito
constitucional à intimidade, à vida privada, à integralidade das informações e à
confidencialidade;
IV. fundamentar a vinculação do usuário ao registro eletrônico de saúde para o SUS; e
V. possibilitar o acesso do usuário do SUS aos seus dados (BRASIL, 2011b).

A utilização do CNS possui as seguintes vantagens para o SUS e a RAS:

agilidade na identificação do paciente, do seu prontuário, do registro de atendimento e
no agendamento de consultas e exames; dispensação de medicamentos e vinculação
dos profissionais, usuário, estabelecimento de saúde e atendimento (BRASIL, 2022a).

IMPORTANTE
É importante informar que a ausência do CNS, o seu desconhecimento pelo
usuário ou a indisponibilidade do sistema para realizar o cadastramento do
usuário na base de dados não deve ser uma barreira para o atendimento
do usuário, pois o cadastramento ou identificação pode ser realizado
posteriormente ao atendimento.

43
 4.1.2 Prontuário Clínico
O prontuário clínico do paciente é o local que deve ser registrado todo o
atendimento prestado pelos profissionais de saúde, as queixas do paciente e suas
questões subjetivas.

A resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário como “documento único

constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a
ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre
os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao
indivíduo” (CFM, 2002, p. 1).

O COFEN afirma que esse documento só será considerado legal se for datado e
assinado pelo profissional que realizou a assistência e que sua utilização é indispensável
para a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Ademais, deverá ser regis-
trado no prontuário: como o paciente chegou, suas condições gerais, as orientações
realizadas durante o atendimento, o exame físico, os cuidados realizados e as intercor-
rências. Cabe destacar, que quando o prontuário for de papel não é permitido rasurar ou
registrar a lápis, bem como realizar o registro de maneira ilegível (COFEN, 2016).

Os prontuários clínicos podem ser em versão de papel ou eletrônica, embora a

versão de papel apresenta algumas desvantagens, tais como: não ser acessível à distân-
cia; só poder estar em um único lugar a cada tempo; pesquisa lenta; é sempre acumula-
tivo, não é possível observar série histórica, ou seja o resumo dos registros; os sistemas
administrativos como faturamento e agendamento requerem esforço manual de inte-
gração; surgimento de vários prontuários em vários pontos de atenção à saúde para a
mesma pessoa usuária, implicando problemas logísticos no manuseio dos prontuários; e
informação nem sempre armazenada de forma consistente e uniforme. Já a versão infor-
matizada tem diversas vantagens, pois torna-se menos custosa, com maior disponibilida-
de para registro dos profissionais, maior vantagem na comunicação com outros sistemas
de informações, facilitam a busca de informações e o planejamento de saúde por meio da
extração de consolidados e relatórios. Por isso, sugere-se a utilização da versão eletrônica
do prontuário, a fim de facilitar a comunicação entre a RAS (MENDES, 2011).

4.1.3 Sistemas de Regulação

Os Sistemas de Regulação são mecanismos informatizados que sistematizam
o sistema de referência e contrarreferência. Eles interferem na oferta dos serviços e
auxiliam a demanda por serviços de saúde, garantindo a organização do acesso dos
usuários na rede especializada de acordo com a classificação de risco e da qualificação
dos encaminhamentos (OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2021).

44
 Existem diversos sistemas com esse objetivo, alguns deles são os sistemas
de regulação de internações hospitalares de urgência e emergência, os sistemas de
regulação de internações eletivas e os sistemas de regulação de consultas e exames
especializados. Em geral, a regulação desses sistemas ocorre na APS, devido a sua
característica de coordenação e ordenação do cuidado nas RAS (OLIVEIRA; SILVA;
SOUZA, 2021; MENDES, 2011).

O Sistema de Regulação (SISREG) é um exemplo de sistema de informação com

essa finalidade e possui três módulos. Ele foi criado em 2001 pela Secretaria de Atenção
à Saúde junto ao DATASUS e possibilita a distribuição das vagas disponíveis de maneira
equânime, regionalizada e hierarquizada (CONASS, 2016).

Seu módulo I, referente ao módulo ambulatorial, permite que os profissionais

que atuam na APS solicitem consultas e exames especializados, que devem ser
preenchidos com as informações contidas na guia de referência e contrarreferência –
com a maior riqueza de detalhes possível, inclusive a classificação de risco do usuário
–, a fim de garantir que o profissional que irá regular/agendar a consulta compreenda a
necessidade do agendamento (CONASS, 2016).

O módulo II consiste na regulação dos leitos hospitalares dos hospitais públicos

e é por meio dele que são reservados os leitos hospitalares, tanto os de urgência quanto
os eletivos. Dessa maneira, ocorre um controle do fluxo de pacientes internados, que é
garantido por meio da emissão das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). Por fim,
o módulo III refere-se à autorização dos procedimentos de alta complexidade (APAC)
(CONASS, 2016).

NOTA
A Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) é a ferramenta de obtenção
de dados do Sistema de Informação Hospitalar (SIH). É por meio dela que
o SIH armazena os dados referentes a internações hospitalares no SUS.

4.1.4 Sistema de Transporte em Saúde

Segundo Mendes (2011, p. 149), “os sistemas de transportes em saúde têm
como objetivo estruturar os fluxos e contrafluxos de pessoas e de produtos nas RAS.
Esses sistemas devem transportar as pessoas usuárias em busca de atenção à saúde,
mas, também, garantir o movimento adequado de material biológico, dos resíduos dos
serviços de saúde e das equipes de saúde”.

45
 Os transportes de pessoas possuem dois módulos: o de urgência e emergência,
e o módulo do transporte eletivo. Você consegue pensar em algum sistema de transporte
em saúde? O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) é um deles, e
tem como objetivo chegar o mais rápido possível à vítima após a ocorrência de uma
situação de urgência ou emergência em via pública, em residências ou locais de trabalho
(BRASIL, 2023b). Nos casos de sistemas de transportes eletivos, serão disponibilizados
à população de acordo com a característica do território e da RAS. Em alguns casos,
em que há facilidade de locomoção do usuário, o município pode disponibilizar vale
transporte ao invés de um transporte propriamente dito. É comum que esse recurso
seja disponibilizado para pessoas acamadas, com dificuldade de locomoção ou em
realização de procedimentos específicos, como hemodiálise. Nesses casos, geralmente
trata-se de micro-ônibus, vans e outros meios de transportes coletivos (MENDES, 2011).

No transporte de materiais podem ser incluídos os exames clínicos coletados,

os imunobiológicos e os resíduos (lixo infectado). É necessário informar que o transporte
desses materiais deve ser realizado conforme normas de controle de qualidade, evitando
que haja prejuízo do material ou risco biológico, inclusive, com registro adequado da
quantidade solicitada e transportada. Esse detalhe é importante para garantir a qualidade
e a sistematização desses materiais na RAS (MENDES, 2011; ANVISA, 2018; 2021).

46
 RESUMO DO TÓPICO 2
Neste tópico, você aprendeu:

• O que é, como funciona e as características da Rede de Atenção à Saúde (RAS).

• A importância do princípio da integralidade para a RAS e os diferentes sentidos que

o termo possui.

• A relação da ESF com a integralidade, levando em consideração as diretrizes da APS.

• Como funciona o sistema de referência e contrarreferência e quais as suas

ferramentas.

47
 AUTOATIVIDADE
1 As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são definidas pelo Ministério da Saúde como:
“arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades
tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de
gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado” (BRASIL, 2010). Com base na
Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) A RAS é dividida em três elementos: a população, o território e os profissionais de

saúde.
b) ( ) A RAS é dividida em três elementos: a população, a estrutura operacional e o
modelo de atenção à saúde.
c) ( ) A RAS é dividida em três elementos: a atenção primária, a atenção secundária e
a atenção terciária.
d) ( ) A RAS é dividida em três elementos: universalidade, equidade e integralidade.

2 A Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, estabelece as diretrizes para a

organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). Sobre o exposto, analise as sentenças a seguir:

I- A Atenção Primária possui um papel fundamental como coordenadora e ordenadora

da RAS, sendo considerada como centro de comunicação.
II- O CNS, o SISREG e o SAMU são considerados sistemas de apoio da RAS.
III- O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde
com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada,
bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade,
eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Somente a sentença I está correta.

b) ( ) As sentenças I e II estão corretas.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) As sentenças II e III estão corretas.

3 Segundo a Portaria nº 4.279. de 30 de dezembro de 2010, uma Atenção Primária de

qualidade possui sete atributos. Considerando esses sete atributos, classifique V para
as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) Integralidade.
( ) Abordagem familiar.
( ) Resolutividade.

48
( ) Primeiro contato.
( ) Responsabilização.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) F – V – F – V – F.
b) ( ) V – V – F – V – V.
c) ( ) V – F – V – F – V.
d) ( ) V – V – F – V – F.

4 A Atenção Primária à Saúde (APS) possui um papel fundamental para a Rede de

Atenção à Saúde (RAS). Sendo assim, disserte sobre essa afirmativa, destacando os
sete atributos de uma APS de qualidade.

5 Para a operacionalização da RAS, é necessária a existência de um sistema de

referência e contrarreferência que serve como a comunicação entre os diversos
pontos de atenção.
Considerando o Sistema de Referência e Contrarreferência, disserte sobre a
importância da qualidade dos dados.

49
50
UNIDADE 1 TÓPICO 3 -
ASSISTÊNCIA NA MÉDIA E ALTA
COMPLEXIDADE EM SAÚDE

1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, no Tema de Aprendizagem 3, abordaremos a assistência de média e
alta complexidade em saúde, que fazem parte da Rede de Atenção à Saúde (RAS) junto
à Atenção Primária à Saúde (APS). Vimos que a APS é coordenadora do cuidado e, por
isso, é por meio dela que o paciente pode percorrer os fluxos de atendimento de média
e alta complexidade existentes no SUS.

Primeiramente, iremos definir ambos os conceitos e apresentar as necessidades

em alta e média complexidade, ou seja, por que encaminhar o usuário para a rede espe-
cializada. Já sabemos que a APS é resolutiva em 80 a 90% dos casos acolhidos, sendo
assim, os demais pacientes que procuram atendimento com algumas questões específi-
cas deverão ser avaliados por um profissional especialista, na rede secundária ou terciária.

Nessa lógica, após compreender as necessidades de alta e média complexi-

dade, vamos relacionar ambas com a APS e, por fim, apresentar os componentes da
média e alta complexidade. Alguns exemplos, são: a Política Nacional de Atenção às
Urgências e Emergências na Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE); a
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher; a Política Nacional de Atenção
Cardiovascular e outros.

2 DEFINIÇÕES E NECESSIDADES NA MÉDIA E ALTA

COMPLEXIDADE
Segundo a Portaria nº 373 de 27 de fev. de 2002, a média complexidade (MC)
compreende um conjunto de ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que visam
atender os principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica demande a
disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos de
apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os municípios
do país (BRASIL, 2002). Já a alta complexidade é um conjunto de procedimentos que, no
contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população
acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde
(atenção básica e de média complexidade) (BRASIL, 2009b).

Como você pode observar, tanto a média como a alta complexidade precisam de
maior investimento tecnológico, por isso, para compreender a necessidade da utilização de

51
 cada recurso, a APS – coordenadora do cuidado – deve avaliar criticamente a necessidade
do paciente, analisando se a resolução do quadro pode ser efetivada na APS.

De acordo com a Relação dos Procedimentos de Média Complexidade do SUS,

esses são alguns exemplos de procedimentos realizados na média complexidade:
amniocentese, biópsias, punções, ultrassonografias, colonoscopias, endoscopias,
laparoscopia, histeroscopia, broncoscopia, traqueoscopia, cirurgias ambulatoriais
especializadas, consulta de profissional especializado, terapias especializadas, próteses
e órteses, anestesia, dentre outros (BRASIL, 2022b).

Com relação à alta complexidade, encontrados no Sistema de Informações

Hospitalares do SUS (SIA-SUS), podemos citar os seguintes exemplos:

assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio

dos procedimentos de diálise); assistência ao paciente oncológico;
cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular
pediátrica; procedimentos da cardiologia intervencionista;
procedimentos endovasculares extracardíacos; laboratório de
eletrofisiologia; assistência em traumato-ortopedia, procedimentos
de neurocirurgia; assistência em otologia; cirurgia de implante
coclear; cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical;
cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático;
procedimentos em fissuras labiopalatais; reabilitação protética
e funcional das doenças da calota craniana, da face e do sistema
estomatognático; procedimentos para a avaliação e tratamento
dos transtornos respiratórios do sono; assistência aos pacientes
portadores de queimaduras; assistência aos pacientes portadores de
obesidade (cirurgia bariátrica); cirurgia reprodutiva; genética clínica;
terapia nutricional; distrofia muscular progressiva; osteogênese
imperfeita; fibrose cística e reprodução assistida (BRASIL, 2009b).

Portanto, após ler os exemplos citados provavelmente você percebeu que os

procedimentos de média e alta complexidade, geralmente, não são encontrados na
APS. Por essa razão é necessário realizar o encaminhamento dos usuários sempre
que for necessário realizar um desses procedimentos. Cabe destacar que, conforme
vimos no Tema de Aprendizagem 2, as guias de referência e contrarreferência devem
ser preenchidas com a maior quantidade de informações possíveis, justificando a
necessidade de encaminhar o usuário para a rede especializada e não transformando
a rede especializada em porta de entrada ou ordenadora do cuidado com o usuário
(OLIVEIRA; SILVA; SOUZA, 2021).

A Secretaria de Atenção Primária à Saúde deixa claro a divisão da rede

especializada entre média e alta complexidade, na qual a média complexidade é
composta por serviços especializados encontrados em hospitais e ambulatórios e
envolve atendimento direcionado para áreas como pediatria, ortopedia, cardiologia,
oncologia, neurologia, psiquiatria, ginecologia, oftalmologia entre outras especialidades
médicas e Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h). As policlínicas, os hospitais e
os centros de atendimento com equipamentos para exames mais avançados, citados
anteriormente com a Relação dos Procedimentos de Média Complexidade do SUS. A alta

52
complexidade é composta por hospitais gerais de grande porte, bem como os hospitais
universitários, as Santas Casas e as unidades de ensino e pesquisa. Em geral, esses
locais possuem tecnologias mais avançadas e estruturas de alta complexidade, com
leitos de UTI e centros cirúrgicos, serviços de oncologia, cardiovascular, transplantes e
partos de alto risco (BRASIL, 2022).

2.1 NECESSIDADES NA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE DE MÉDIA E

ALTA COMPLEXIDADE
Compreender as necessidades na assistência em saúde de média e alta
complexidade é saber que essas questões estão, geralmente, relacionadas a
macropolítica e não devem ser analisadas de maneira isolada. Todas as necessidades
devem ser vistas como maneiras de planejar melhorias para a saúde pública, por isso,
o primeiro passo para levantar as necessidades da assistência na rede especializada é
propor um diagnóstico situacional de saúde. Quando você sabe os principais problemas
da sua região pode avaliar as necessidades da média e da alta complexidade e definir as
prioridades para o planejamento em saúde (CONASS, 2007).

Cabe pontuar que o planejamento é inerente ao processo de trabalho de todos

os profissionais de saúde. O enfermeiro, principalmente, já inicia sua carreira como líder
de uma equipe e precisa planejar o processo de trabalho e compreender as demandas e
diagnósticos do território. A hierarquização e a regionalização, por exemplo, diretrizes do
SUS, dependem do conhecimento acerca do diagnóstico de saúde da população para
organizarem os serviços na RAS. Ou seja, a organização da APS, da média e da alta com-
plexidade serão estabelecidas de acordo com a demanda da população (CONASS, 2007).

As demandas da população demonstram as suas condições e, por geralmente,

estarem relacionadas aos determinantes sociais de saúde (DSS) influenciam com a
saúde da população. Para lembrar, os DSS são: “a alimentação, a moradia, o saneamento
básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte,
o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais para a saúde” (BRASIL, 2013). De
acordo com Tancredi, Barros e Ferreira (1998), essas informações devem expressar as
diferentes características que evidenciam as condições de vida dessa população, sejam
culturais, sociais, econômicas e epidemiológicas, e que são responsáveis pela geração
de suas demandas de saúde.

Existem diversos métodos de planejamento em saúde. Um dos métodos

utilizados é o de Planejamento Estratégico Situacional (PSE), elaborado por Matus (1993),
que divide-se em quatro momentos: o explicativo, o normativo, o estratégico e o
tático-operacional. O momento explicativo refere-se à identificação dos problemas,
a discussão acerca das causas e a definição das suas prioridades; o normativo trata da
definição dos objetivos e das estratégias para resolução dos problemas; o momento

53
 estratégico trata da elaboração das ferramentas que viabilizem que as estratégias sejam
elaboradas; e o momento tático-operacional é a execução do plano propriamente dito,
bem como seu monitoramento e avaliação (BUSATO, 2017).

Nessa lógica, após identificação dos problemas de saúde, o enfermeiro poderá

analisar suas causas e determinar a prioridade de melhorias e resoluções para esses
problemas. Posteriormente, o enfermeiro junto a equipe multiprofissional define objetivos
e estratégias para estabelecer as melhorias para a população, que serão seguidos pela
elaboração das ferramentas que viabilizem o plano. Ou seja, após definir os problemas,
os objetivos e as estratégias o profissional deverá analisar se essa estratégia é viável e
quais os recursos que precisará para atingi-lo – seja ele um recurso material, humano,
dentre outros – e só depois desse passo poderá colocar o plano em prática. Lembrando
que o plano deverá ser monitorado e reavaliado regularmente, pois caso seja necessário
são criadas novas propostas de melhorias.

Agora é sua vez! Pense em algum problema identificado na área da sua

residência ou da região de onde trabalha e defina os quatro passos do PES para testar
sua compreensão acerca dessa temática.

Em geral, a maioria dos problemas são mais fáceis de serem identificados no

território quando você atua em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) – seja ela uma ESF
ou não – ou em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), pois recebem o paciente
em demandas espontâneas. Nesses locais, os profissionais atuantes podem verificar um
paciente que chega frequentemente no serviço com uma queixa específica e que não
conseguiu entrada na rede especializada para tratamento, por exemplo (MENDES, 2011).

Se você atua ou já atuou em alguma dessas unidades talvez tenha percebido

a queixa de pacientes que não conseguem realizar algum exame específico ou alguma
consulta especializada. Isso acontece pois, embora haja um sistema de referência e
contrarreferência, pode ocorrer de alguma área estar fragilizada no território e apresentar
deficiência em leitos ou vagas de atendimento ou não possuir um prestador de serviço.
Quando isso acontece, é indispensável apontar para uma instância superior a fim de
auxiliar no planejamento de melhorias para a região e reduzir as queixas, demandas e
necessidades da população com relação à média e a alta complexidade.

Você consegue pensar em outra maneira para identificação de necessidades da

população na rede especializada? Essa é comum a diversos setores e não só a área da
saúde: as ouvidorias. É por meio delas que os gestores podem identificar as angústias
da população, como, as filas de espera e a demanda reprimida. O Conselho Nacional
de Secretários de Saúde (CONASS), fez o levantamento de quatro situações que de-
mandam soluções de um gestor: “a inexistência de determinados procedimentos
de saúde em uma região; a insuficiência dos serviços de saúde existentes; a
capacidade existente é adequada (física e humana), mas com insuficiência de
recursos financeiros para custeio; e a oferta de serviços superior às necessi-

54
dades” (BRASIL, 2011a, p. 27-29). Todas essas circunstâncias geram necessidades para
a população e precisam ser avaliadas pelos gestores, para elaboração de estratégias e
melhorias para que sejam cumpridos os princípios do SUS (CONASS, 2007).

No primeiro caso, considerando a ausência do serviço na rede pública e privada,

o gestor deverá avaliar a necessidade e a capacidade da região para comportar o
investimento. Caso veja a necessidade de criar um serviço específico, ele deverá ser
apontado no Plano Diretor de Regionalização (PDR). Nas situações em que não há
demanda suficiente que justifique o gasto, ou que o município não possua recursos
para gerenciar o serviço, o paciente pode ser direcionado para outro município por meio
da Programação Pactuada Integrada (PPI) e do pacto intergestores. Quando o serviço
existe, mas é ofertado de maneira insuficiente – segunda situação –, geralmente deve
ser avaliado no PDR. Essa situação é comum, devido ao crescimento do SUS e ao
aumento da demanda de usuários que passaram a ser atendidos no serviço público
(BRASIL, 2002; CONASS, 2007).

NOTA
O PDR é o instrumento de gestão, estabelecido pela NOAS 01 para orde-
nar o processo de regionalização da assistência em cada estado e no Dis-
trito Federal, considerando primeiramente as prioridades de intervenção
por meio da identificação das necessidades de saúde da população com
objetivo de garantir acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção.
Sendo assim, ele é responsável por organizar os territórios estaduais em
regiões/microrregiões e módulos assistenciais em conformidade com a
diretriz de hierarquização, estabelecendo fluxos de referência e contrar-
referência intermunicipais, para garantir a integralidade da assistência e o
acesso da população de acordo com suas demandas (BRASIL, 2002).

O terceiro caso está relacionado à capacidade existente e adequada (física e

humana), mas com insuficiência de recursos financeiros para custeio e trata-se de uma
situação bem comum em grandes centros urbanos, pois já possuíam os recursos, mesmo
com uma baixa demanda e após apresentarem um aumento dessa demanda passam a ter
dificuldade de crescimento. Nessa circunstância, é necessário investimento financeiro,
que deve ser negociado politicamente e o planejamento pautado na necessidade da
população. Por último, a oferta de serviços superior às necessidades é identificada em
locais que não realizaram um bom planejamento em saúde e construíram serviços
em excesso, além de sua demanda. Essa situação pode gerar prejuízo por investir em
setores de alta complexidade e deixar a desejar na resolutividade da assistência, pois
os pacientes que podem ser tratados na APS são tratados nas redes hospitalares e
gerando desperdício de recursos públicos (CONASS, 2007).

55
 3 RELAÇÃO ENTRE A ASSISTÊNCIA NA MÉDIA E NA ALTA
COMPLEXIDADE
É provável que você já tenha compreendido a relação entre a assistência na
média e na alta complexidade. No geral, ambas compõem a rede especializada em
saúde – que compõe serviços de maior complexidade e que necessitam de um maior
investimento financeiro que a APS – e recebem pacientes vindos das Unidades Básicas
de Saúde (UBS), com exceção das Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 horas), que
também acolhem usuários para atendimento de demandas espontâneas. Então, para
compreender essa relação é necessário avaliar a relação da rede especializada (média e
alta complexidade) com a APS (CONASS, 2007).

Agora observe na região em que você mora quantos serviços de APS, de média
e de alta complexidade existem. É comum que existam menos hospitais, pois espera-se
que a APS acolha os usuários e possa garantir a resolutividade da demanda do indivíduo,
sem a necessidade de uma internação. Outro ponto interessante é que a APS tem
compromisso com a prevenção e a promoção à saúde, a fim de evitar o adoecimento ou
a estratificação das condições crônicas de saúde (CONASS, 2007).

Esse cuidado, multiprofissional, que é esperado das eSF desencadeia uma

maior qualidade de vida para a população e um número reduzido de internações
hospitalares, como consequência, um menor gasto público. Um APS forte oferece
melhores resultados, eficiência, menores custos e maior qualidade de atendimento em
comparação com outros modelos.

Segundo Rouquayrol (2018, p. 270):

O fortalecimento dos sistemas de atenção à saúde para a abordagem

de DCNT inclui o fortalecimento da atenção primária, articulando os
demais níveis de atenção e as redes de serviços. Compreende-se a
importância da atenção primária em saúde na realização de ações
de promoção, vigilância em saúde, prevenção e assistência, com
ênfase no acompanhamento longitudinal. Entretanto, a assistência
aos portadores de DCNT pode ser realizada em qualquer outro nível
do sistema (urgência, unidades especializadas e hospital, incluindo o
domicílio). Para a garantia da integralidade da assistência, todos os
níveis do sistema deveriam ser integrados e articulados.

NOTA
DCNT significa Doenças Crônicas Não Transmissíveis. Alguns exemplos
são: a hipertensão, a diabetes, o câncer, a doença pulmonar obstrutiva
crônica, a asma, dentre outras.

56
 Nesse sentido, embora o SUS estabeleça a APS como coordenadora do serviço,
a RAS deve funcionar à medida que tanto as unidades básicas e saúde, quanto a média
e a alta complexidade estejam em pleno funcionamento de acordo com a demanda
da população, ou seja, não há uma ordem de importância entre a atenção primária,
secundária e terciária. Sendo assim, a relação entre a média e a alta complexidade
depende de uma rede organizada e estruturada conforme os princípios estabelecidos
por ela e com incentivo às ações de prevenção e promoção à saúde, evitando maiores
gastos com tratamentos e reabilitações (BRASIL, 2010).

Considere a seguinte situação: você é enfermeiro em uma eSF e conhece o

diagnóstico populacional do seu território. Para realizar o planejamento em saúde da
população sobre sua responsabilidade, você identifica que há um número acentuado de
pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Como estratégia para melhoria do
cuidado desses pacientes, você resolve realizar as seguintes estratégias:

• Construir um grupo para pacientes que convivem com diabetes (incluindo, então,
os familiares de pessoas com diabetes).
• Estratificar o risco dos pacientes que possuem essa condição crônica conforme
as principais causas de complicações: nefropatia diabética, retinopatia diabética e
neuropatia diabética.
• Criar um plano de cuidado para os indivíduos com maior gravidade a fim de editar
complicações.
• Realizar atividades de promoção à saúde no território para incentivar hábitos
saudáveis e a redução da incidência do diabetes.

As estratégias vão reduzir a internação de pacientes com quadro de hiperglice-

mia e de complicações relacionadas à diabetes. Espera-se que as estratégias reduzam
as internações de pacientes com quadro de hiperglicemia e as complicações relaciona-
das à diabetes – por exemplo, as amputações – por meio de exames de glicemia dentro
das metas estabelecidas.

Apesar das estratégias apresentadas, caso o indivíduo apresente complicações

a RAS deve estar estruturada para acolher o paciente (CONASS, 2007). Nesse sentido, um
paciente que apresente nefropatia diabética precisará ser encaminhado ao neurologista
por meio do sistema de referência e contrarreferência. Além disso, um paciente que é
acolhido na eSF ou na UPA com um quadro de necrose em hálux será direcionado para
rede hospitalar para avaliação de possível amputação. Essa ideia justifica a importância
da rede, do pleno funcionamento da APS, da média e da alta complexidade, bem como
da integralidade.

57
 4 COMPONENTES DA MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Agora que já entendemos a lógica da RAS e a funcionalidade da APS e da rede
especializada vamos apresentar os componentes da média e da alta complexidade, que
estão relacionadas às Políticas Nacionais de Saúde e podem estar relacionadas a:

• tipos de problemas de saúdes (exemplos: doenças cardiovasculares, câncer, doença

renal, dentre outros);
• tipo de serviço (exemplos: urgência/emergência, traumato-ortopedia, dentre outros);
• áreas de atenção (exemplos: saúde bucal, saúde do portador de deficiência, dentre
outros);
• segmentos populacionais (exemplos: mulher, criança, idoso, dentre outros)
(CONASS, 2007).

Confira a coleção “Para Entender a Gestão do SUS”, com os seguintes

componentes (CONASS, 2007):

1. Política Nacional de Atenção Cardiovascular.

2. Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva.
3. Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal.
4. Política Nacional de Procedimentos Eletivos de Média Complexidade.
5. Política Nacional de Atenção Oncológica.
6. Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência.
7. Política Nacional de Saúde Bucal.
8. Política Nacional de Atenção de Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia.
9. Política Nacional de Atenção às Urgências.
10. Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Neurológica.
11. Política Nacional para Hospitais de Pequeno Porte.
12. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa.
13. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher.
14. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem.
15. Política Nacional de Saúde Mental.
16. Política Nacional de Atenção Integral Genética Clínica.
17. Política Nacional de Oftalmologia.

4.1 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO CARDIOVASCULAR

A Política Nacional de Atenção Cardiovascular envolve as três esferas do
governo, além disso, se inicia por meio da coordenação do cuidado da APS e atinge a
alta complexidade, por meio da Portaria GM/MS n. 1.169/2004, que instituiu a Política
Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade. Essa política tem os
seguintes objetivos:

58
• Organizar a linha de cuidado com a participação de todos os níveis de atenção, ou
seja, da unidade básica de saúde, do ambulatório, de emergências ou hospitais.
• Construir redes regionalizadas e hierarquizadas a fim de garantir a integralidade da
assistência.
• Aumentar a cobertura das pessoas em condição cônica cardiovascular.
• Criar maneiras de avaliar, controlar, regular e monitorar os serviços de atendimento
cardiovascular.
• Criar uma câmara técnica para acompanhar essa política.

4.2 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA

Você sabia que existe uma política específica para a saúde auditiva? Ela foi
elaborada considerando a Política Nacional da Pessoa Portadora de Deficiência (Portaria
GM/MS nº 1.060/2002), por meio da Portaria GM/MS nº 2.073/2004. Segundo ela, a
portaria é dividida pelos seguintes componentes:

I. “atenção básica: realizar ações de caráter individual ou coletivo,

voltadas para a promoção da saúde auditiva, da prevenção e da
identificação precoce dos problemas auditivos, bem como ações
informativas, educativas e de orientação familiar;
II. média complexidade: realizar triagem e monitoramento da au-
dição, da atenção diagnóstica e da terapêutica especializada, ga-
rantidas a partir do processo de referência e contrarreferência do
paciente portador de deficiência auditiva, excluindo o diagnóstico
e a protetização de crianças até três anos de idade, pacientes com
afecções associadas (neurológicas, psicológicas, síndromes ge-
néticas, cegueira, visão subnormal) e perdas auditivas unilaterais,
ações, para cujo desempenho neste nível de atenção será criado o
Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na Média Complexidade; e
III. alta complexidade: realizar atenção diagnóstica e terapêutica
especializada, garantidas a partir do processo de referência e
contrarreferência do paciente portador de deficiência auditiva,
ações, para cujo desempenho neste nível de atenção será criado
o Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na Alta Complexidade
(BRASIL, 2004a).

4.3 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO AO PORTADOR DE

DOENÇA RENAL
A Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal foi elaborada pela
Portaria GM/MS nº 1168, de 15 de junho de 2004, que divide a política nos seguintes
componentes:

I. “atenção básica: realizar ações de caráter individual ou coletivo,

voltadas para a promoção da saúde e prevenção dos danos, bem
como as ações clínicas para o controle da hipertensão arterial, do
diabetes mellitus e das doenças do rim que possam ser realizadas
neste nível. Tais ações terão lugar na rede de serviços básicos
de saúde (Unidades Básicas de Saúde e Equipes da Saúde da

59
 Família). De acordo com a necessidade local, o gestor poderá
instituir uma equipe de referência da atenção básica com a
função de tutoria e, ou referência assistencial à rede de serviços
básicos de saúde, cuja regulamentação será definida em portaria
da Secretaria de Atenção à Saúde;
II. média complexidade: realizar atenção diagnóstica e terapêutica
especializada garantida a partir do processo de referência e
contrarreferência do portador de hipertensão arterial, de diabetes
mellitus e de doenças renais. Essas ações devem ser organizadas
segundo o Plano Diretor de Regionalização (PDR) de cada unidade
federada e os princípios e diretrizes de universalidade, equidade,
regionalização, hierarquização e integralidade da atenção à
saúde. Para desempenhar as ações neste nível de atenção, o
gestor poderá instituir um Centro de Referência especializado em
hipertensão e diabetes, cuja regulamentação será definida em
portaria da Secretaria de Atenção à Saúde;
III. alta complexidade: garantir o acesso e assegurar a qualidade
do processo de diálise visando alcançar impacto positivo na
sobrevida, na morbidade e na qualidade de vida e garantir
equidade na entrada em lista de espera para transplante renal. A
assistência na alta complexidade se dará por meio dos Serviços
de Nefrologia e dos Centros de Referência em Nefrologia, cuja
regulamentação será definida em portaria da Secretaria de
Atenção à Saúde” (BRASIL, 2004b).

4.4 POLÍTICA NACIONAL DE PROCEDIMENTOS ELETIVOS DE

MÉDIA COMPLEXIDADE
Essa política foi instituída por meio da Portaria nº 486, de 31 de março de 2005.
Posteriormente, diversas portarias foram criadas a fim de definir os procedimentos
cirúrgicos prioritários no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. A Portaria vigente
é a nº 1.388, de 9 de junho de 2022, que define os procedimentos cirúrgicos prioritários
no âmbito do Sistema Único de Saúde, estabelece recurso do Bloco de Manutenção
das Ações e Serviços Públicos de Saúde – Grupo de Atenção Especializada – a ser
incorporado ao limite financeiro de Média e Alta Complexidade – MAC – dos estados,
do Distrito Federal e dos municípios, altera e exclui atributos e inclui procedimento na
Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Prótese e Materiais Especiais do
SUS. Ela define como:

procedimentos cirúrgicos prioritários no âmbito do SUS aqueles

estabelecidos conjuntamente pelas esferas de gestão do Sistema
como de grande demanda reprimida e causas de filas de espera
significativas, compondo, portanto, gargalos ao provimento do
cuidado no tempo oportuno e constituindo, dessa forma, objeto de
implementação de estratégias efetivas com o potencial de aprimorar
acesso e qualidade assistencial (BRASIL, 2022b).

60
 DICA
Para saber mais acerca da Política Nacional De Procedimentos Eletivos De
Média Complexidade, acesse: Portaria nº 486, de 31 de março de 2005 e
Portaria GM/MS nº 1.388, de 9 de junho de 2022

4.5 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA

A Política Nacional de Atenção Oncológica, instituída pela Portaria GM/MS n.
2439/2005, foi revogada pela Portaria nº 874, de 16 de maio de 2013. Essa portaria
organiza a política em cinco componentes: atenção básica; atenção especializada;
atenção domiciliar; sistemas de apoio; regulação; sistemas logísticos e governança.

Com relação à rede especializada, que abrange média e alta complexidade,

a portaria diz que essa composição da política é dividida em atenção ambulatorial,
hospitalar e rede de urgência e emergência, conforme a disposição a seguir:

1. Atenção Ambulatorial: composto por conjunto de serviços que

caracterizam o segundo nível de atenção, qual seja de média
complexidade, e que realizam o atendimento especializado,
exames para diagnóstico do câncer, apoio terapêutico e o
tratamento de lesões precursoras;
2. Atenção Hospitalar: composto pelos hospitais habilitados
como UNACON e CACON e pelos Hospitais Gerais com Cirurgia
Oncológica, onde são oferecidos os tratamentos especializados
de alta complexidade e densidade tecnológica para as pessoas
com câncer, os quais devem ser estruturados considerando-se
os dados epidemiológicos, as lógicas de escala, de escopo e de
acesso, respeitando-se a conformação das redes regionalizadas
de atenção à saúde;
3. Rede de Urgência e Emergência: responsável por prestar cui-
dado às pessoas com câncer nas suas agudizações e, sempre que
necessário, encaminhá-los para a UNACON ou o CACON respon-
sável por seu cuidado, ou ainda, para o hospital geral de referên-
cia, sendo que os usuários que buscarem um serviço de urgência
e emergência e, no momento do atendimento, forem diagnostica-
dos com suspeita de câncer devem ter assegurados encaminha-
mento e, se necessário, transferência para uma UNACON ou um
CACON, ou um hospital geral de referência (BRASIL, 2013a).

4.6 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE DA PESSOA

PORTADORA DE DEFICIÊNCIA
A Política Nacional De Saúde Da Pessoa Portadora De Deficiência foi instituída
pela Portaria MS/GM nº 1.060, de 5 de junho de 2002. As pessoas com deficiência
têm direito ao encaminhamento para serviços mais complexos; a receber assistência
específica nas unidades especializadas de média e alta complexidade, para reabilitação

61
 física, auditiva, visual e intelectual; como também às ajudas técnicas, órteses, próteses
e meios auxiliares de locomoção de que necessitem, complementando o trabalho de
reabilitação e as terapias (BRASIL, 2010b).

Com relação à rede especializada, a portaria define as particularidades da rede

secundária e terciária da seguinte maneira:

• Atenção secundária: Tratamento em reabilitação para os casos

referendados, mediante atuação de profissional especializado
para tal e utilização de tecnologia apropriada (tais como
fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, avaliação e
acompanhamento do uso de órteses e próteses, entre outros).
• Atenção terciária (ambulatorial e hospitalar): Atendimento aos ca-
sos de reabilitação cujo momento da instalação da incapacidade, o
seu tipo e grau justifiquem uma intervenção mais frequente e inten-
sa, requerendo, portanto, tecnologia de alta complexidade e recursos
humanos mais especializados. Será importante que os serviços nes-
se nível tenham caráter docente e assistencial, vinculado aos centros
universitários ou formadores de recursos humanos (BRASIL, 2011a).

4.7 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL

A Política Nacional de Saúde Bucal, Brasil Sorridente, é organizada da seguinte
maneira:

Figura 2 – Política nacional de saúde bucal

Fonte: https://aps.saude.gov.br/ape/brasilsorridente. Acesso em: 19 abr. 2023.

A atenção especializada dessa política é composta por: Centros de Especialidades

Odontológicas (CEO), Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias e Assistência
Hospitalar; regulamentada pela Portaria nº 599 de 23 de março de 2006.

62
4.8 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO DE ALTA
COMPLEXIDADE EM TRAUMATO-ORTOPEDIA
Essa política foi instituída por meio da Portaria GM/MS nº 221/2005, que informa
que a Rede de Atenção de Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia divide-se em:
Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Tráumato-Ortopedia; e Centros de
Referência de Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia. Essas unidades deverão:

I. oferecer condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e

recursos humanos adequados à prestação de assistência espe-
cializada a doentes de afecções do sistema músculo-esquelético;
II. desenvolver articulação e integração com o sistema local e
regional de atenção à Saúde; e
III. respeitar os critérios determinados pela Política Nacional de
Humanização do SUS (BRASIL, 2005b).

NOTA
Vale ainda destacar o § 1° da Portaria nº 90, de 27 de março de 2009:
“§ 1° Entende-se por Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Traumatologia e
Ortopedia o hospital geral ou especializado que possua condições técnicas, instalações fí-
sicas, equipamentos e recursos humanos capazes de prestar assistência em traumatologia
e ortopedia.
§ 2º Entende-se por Centro de Referência em Traumatologia e Ortopedia de Alta Com-
plexidade o hospital geral ou especializado em Traumatologia e Ortopedia, devidamente
credenciado e habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Trauma-
tologia e Ortopedia, que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao gestor do SUS na Po-
lítica de Atenção em Traumatologia e Ortopedia e possua também os seguintes atributos:
I- Ser hospital de ensino, certificado pelo Ministério da Saúde e Ministério da Educação,
de acordo com a Portaria Interministerial MEC/MS nº. 2.400, de 02 de outubro de 2007;
e oferecer Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia ou Educação Continuada
voltada às necessidades do SUS nas diferentes áreas da assistência em traumatologia e
ortopedia;
II- Ter estrutura de pesquisa e ensino organizada, com programas e protocolos clínicos,
técnicos e operacionais estabelecidos;
III- Subsidiar os Gestores Locais do SUS nas ações de regulação, controle, ava-
liação e auditoria na atenção em Traumatologia e Ortopedia, inclusive em
estudos de qualidade e de custo-efetividade; e
IV- Participar do desenvolvimento e capacitação profissional em parceria com
o gestor local do SUS.
Art. 2º As Unidades de Assistência e os Centros de Referência em Traumatolo-
gia e Ortopedia podem prestar atendimento nos serviços descritos a seguir:
a- Serviço de Traumatologia e Ortopedia.
b- Serviço de Traumatologia e Ortopedia Pediátrica (até 21 anos de idade).
c- Serviço de Traumatologia e Ortopedia de Urgência” (BRASIL, 2009b).

63
 4.9 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS
A Política Nacional de Atenção às urgências passou por portarias precursoras
até ser realmente instituída, por meio da Portaria GM/MS nº 1863/2003, que organiza
as redes de atenção integral às urgências, com os seguintes componentes: Pré-
Hospitalar Fixo, Pré-Hospitalar Móvel, Hospitalar e Pós Hospitalar, definidas
pelos seguintes serviços:

• Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades

de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde,
ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias,
e Unidades Não-Hospitalares de Atendimento às Urgências,
conforme Portaria GM/MS nº 2.048, de 5 de novembro de 2002;
• Pré-Hospitalar Móvel: Samu – Serviço de Atendimento Móvel
de Urgências e os serviços associados de salvamento e resgate,
sob regulação médica de urgências e com número único nacional
para urgências médicas - 192;
• Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências
das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades
hospitalares de referência tipo I, II e III, bem como toda a
gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e
especializados de retaguarda, de longa permanência e os de
terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos
estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem
porta aberta às urgências;
• Pós-Hospitalar: modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais-
Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de
reabilitação de base comunitária (BRASIL, 2006b).

DICA
Para saber mais acerca da Política Nacional de Atenção às urgências, aces-
se: https://bit.ly/3N9nuSx

4.10 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO AO PORTADOR DE

DOENÇA NEUROLÓGICA
A Política Nacional De Atenção ao Portador de Doença Neurológica foi instituído
pela Portaria GM/MS nº 1.161/2005, contendo como componente de média complexidade
as ações de atenção diagnóstica e terapêutica especializada, organizadas segundo
o Plano Diretor de regionalização (PDr); e a alta complexidade os procedimentos
neurológicos, neurointervencionistas e neurocirúrgicos, assistidas por unidades de
assistência de alta complexidade em neurocirurgia e de centros de referência de alta
complexidade em neurologia (BRASIL, 2011a).

64
 DICA
Para saber mais acerca da Política Nacional De Atenção ao Portador de
Doença Neurológica, acesse: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2005/prt1161_07_07_2005.html

4.11 POLÍTICA NACIONAL PARA HOSPITAIS DE PEQUENO

PORTE
A Política Nacional para Hospitais de Pequeno Porte foi instituída pela Portaria
GM/MS nº 1.044/2004 e compõe os hospitais que possuem de cinco a trinta leitos,
da rede pública ou privada sem fins lucrativos, estar localizado em municípios ou
microrregiões com até 30.000 habitantes e que possuem cobertura da ESF acima de
70% (BRASIL, 2004c).

DICA
Para saber mais acerca da Política Nacional para Hospitais de Peque-
no Porte, acesse: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2004/
prt1044_01_06_2004.html

4.12 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA

Talvez você já tenha ouvido falar de muitas portarias que envolvem a saúde do idoso,
referente às pessoas com mais de 60 anos, garantindo a integralidade da sua assistência. No
entanto, a atual Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa foi aprovada por meio da Portaria
GM/MS nº 2.528/2006, que tem como objetivo a elaboração de uma linha de cuidado com
foco no usuário, baseado em seus direitos, necessidades, preferências e habilidades; criando
fluxos e acessibilidade em todos os níveis de atenção e infraestrutura adequada, bem como
insumos e profissionais qualificados para atuação na rede (BRASIL, 2006c).

Embora a política abranja toda a rede, vamos citar as características na média e

alta complexidade, que são:

Reestruturação e implementação das redes estaduais de atenção à

saúde da pessoa idosa, visando à integração efetiva com a atenção
primária e os demais níveis de atenção, garantindo a integralidade

65
 da atenção, por meio do estabelecimento de fluxos de referência e
contrarreferência; implementação, de forma efetiva, de modalidades
de atendimento que correspondam às necessidades da população
idosa, com abordagem multiprofissional e interdisciplinar, sempre
que possível; e contemplação de fluxos de retaguarda para a rede
hospitalar e demais especialidades, disponíveis no Sistema Único de
Saúde (BRASIL, 2011a, p. 116-117).

4.13 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

DA MULHER
Como já falamos em outro momento, a Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde da Mulher (PAISM) teve uma trajetória até ser elaborada. Anteriormente, ela não
contava com muitos pontos que hoje possui, pois era relacionada somente à saúde
reprodutiva das mulheres.

A rede possui componentes de Atenção Básica e da rede especializada. Nesse

caso, os componentes de média e alta complexidade do PAISM, são:

• Sistemas Estaduais De Referência Hospitalar no Atendimento da Gestante de Alto

Risco, composta por Unidades de Referência Secundária e Unidades de Referência
Terciária.
• Planejamento familiar/reprodutivo.
• Humanização no pré-natal e nascimento.
• Fluxo de credenciamento (BRASIL, 2016).

DICA
Para saber um pouco mais acerca da Política Nacional de Atenção Integral
à Saúde da Mulher – PAISM –, acesse: https://bit.ly/44a1wFc

4.14 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

DO HOMEM
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem foi instituída por
meio da Portaria GM/MS nº 1944/ 2009 e assim como a PAISM leva em consideração
a integralidade da assistência, ou seja, o atendimento da APS, na média e na alta
complexidade.

Os objetivos dessa política são:

66
 I. Promover a mudança de paradigmas no que concerne à percepção
da população masculina em relação ao cuidado com a sua saúde
e a saúde de sua família; II captar precocemente a população
masculina nas atividades de prevenção primária relativa às doenças
cardiovasculares e cânceres, entre outros agravos recorrentes;
III. organizar, implantar, qualificar e humanizar, em todo o território
brasileiro, a atenção integral à saúde do homem; IV. fortalecer a
assistência básica no cuidado com o homem, facilitando e garantindo
o acesso e a qualidade da atenção necessária ao enfrentamento dos
fatores de risco das doenças e dos agravos à saúde; V. capacitar e
qualificar os profissionais da rede básica para o correto atendimento
à saúde do homem; VI. implantar e implementar a atenção à saúde
sexual e reprodutiva dos homens, incluindo as ações de planejamento
e assistência às disfunções sexuais e reprodutivas, com enfoque
na infertilidade; VII. ampliar e qualificar a atenção ao planejamento
reprodutivo masculino; VII. estimular a participação e a inclusão do
homem nas ações de planejamento de sua vida sexual e reprodutiva,
enfocando as ações educativas, inclusive no que toca à paternidade;
IX. garantir a oferta da contracepção cirúrgica voluntária masculina
nos termos da legislação específica; X. promover a prevenção e o
controle das doenças sexualmente transmissíveis e da infecção pelo
HIV; XI. garantir o acesso aos serviços especializados de atenção
secundária e terciária; XII. promover a atenção integral à saúde
do homem nas populações indígenas, negras, quilombolas, gays,
bissexuais, travestis, transexuais, trabalhadores rurais, homens com
deficiência, em situação de risco, e em situação carcerária, entre
outros; XIII. estimular a articulação das ações governamentais com
as da sociedade civil organizada, a fim de possibilitar o protagonismo
social na enunciação das reais condições de saúde da população
masculina, inclusive no tocante à ampla divulgação das medidas
preventivas; XIV. ampliar o acesso às informações sobre as medidas
preventivas contra os agravos e as enfermidades que atingem a
população masculina; XV. incluir o enfoque de gênero, orientação
sexual, identidade de gênero e condição étnico-racial nas ações
socioeducativas; XVI. estimular, na população masculina, o cuidado
com sua própria saúde, visando à realização de exames preventivos
regulares e à adoção de hábitos saudáveis; e XVII. aperfeiçoar
os sistemas de informação de maneira a possibilitar um melhor
monitoramento que permita tomadas de decisão (BRASIL, 2009c).

DICA
Para saber um pouco mais acerca da Política Nacional de Atenção Integral
à Saúde do Homem, acesse: https://bit.ly/3NbA8AE

4.15 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL

A Política Nacional de Saúde Mental, é apoiada pela Lei nº 10.216/01, que busca
consolidar um modelo de atenção à saúde mental baseado na mudança do modelo de

67
 tratamento, ou seja, o indivíduo deixa de realizar o tratamento em isolamento e passa a
ter convívio com a família e a comunidade (BRASIL, 2001).

A saúde mental foi extremamente marginalizada e no passado as pessoas

com sofrimento mental eram encaminhadas para os manicômios para serem isoladas
do restante da população. Atualmente vivemos em uma luta antimanicomial, a fim de
integrar as pessoas em acompanhamento de sua saúde mental com a comunidade
(LUCHMANN; RODRIGUES; 2007).

A rede de atendimento está composta pelos Serviços Residenciais Terapêuticos

em Saúde Mental, Assistência Hospitalar, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) I,
CAPS II, CAPS III, CAPSi e CAPSad (BRASIL, 2001).

DICA
Para saber um pouco mais acerca da Política Nacional de Saúde Mental,
acesse: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm

4.16 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL

GENÉTICA CLÍNICA
Você conhece a Política Nacional de Atenção Integral em Genética Clínica?
Ela foi instituída por meio da Portaria GM/MS nº 81, de 20 de janeiro de 2009, e tem
como objetivos a organização da linha de cuidado de maneira integral; a identificação
de determinantes e condicionantes dos principais problemas de saúde relacionados
a anomalias congênitas e doenças geneticamente determinadas e a construção
de políticas públicas para essa finalidade; definir critérios para o funcionamento, o
monitoramento e a avaliação dos serviços relacionados a genética clínica; incentivar
pesquisas na área de genética clínica e qualificar os profissionais da assistência por
meio da educação permanente e baseado na integralidade e da Política Nacional
de Humanização (PNH) A média e alta complexidade são compostas por Unidades
de Atenção Especializada e Centros de referência em Genética Clínica, que ficam
responsáveis pelo acompanhamento multiprofissional dos casos referenciados pela
APS (BRASIL, 2009e).

68
 DICA
Para saber um pouco mais sobre a Política Nacional de Atenção Integral
em Genética Clínica, acesse: https://bit.ly/3NaLbKe.

4.17 POLÍTICA NACIONAL DE OFTALMOLOGIA

A Política Nacional De Oftalmologia foi instituída pela Portaria GM/MS nº 957, de
15 de maio de 2008. Considerando a rede integral, hierarquizada e regionalizada, o com-
ponente de atenção especializada em oftalmologia deverá “realizar atenção diagnóstica
e terapêutica especializada e promover o acesso do paciente portador de doenças of-
talmológicas a procedimentos de média e alta complexidade, em serviços especializa-
dos de qualidade, visando alcançar impacto positivo na morbidade e na qualidade de
vida dos usuários do SUS, por intermédio da garantia da equidade” (BRASIL, 2008a).

DICA
Para saber um pouco mais sobre a Política Nacional De Oftalmologia, aces-
se: https://bit.ly/3LsysBv.

69
 LEITURA
COMPLEMENTAR
O PAPEL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL:
LIMITES E POSSIBILIDADES NO ENFRENTAMENTO DA COVID-19

Regina Paiva Daumas

Gulnar Azevedo e Silva
Renato TascaIuri da Costa Leite
Patrícia Brasil
Dirceu B. Greco
Victor Grabois
Gastão Wagner de Sousa Campos

Em 12 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou

como pandemia a doença causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). A infecção
(COVID-19), além de ser mais transmissível, tem letalidade estimada em cerca de 14
vezes a da influenza. O alto índice de contágio, com cada indivíduo infectando de 2 a
3 pessoas, em média, causa a expansão da epidemia em progressão geométrica. No
Brasil, onde a transmissão comunitária em todo o território nacional foi declarada em 20
de março, mais de 147 mil casos e 10 mil mortes pela COVID-19 haviam sido confirmados
até 9 de maio de 2020. Medidas de isolamento de casos e contatos e distanciamento
social da população geral têm sido as principais estratégias preconizadas para retardar
a expansão da COVID-19 e permitir a adequação dos sistemas de saúde ao rápido
aumento da demanda por leitos de internação, especialmente aqueles de terapia
intensiva, evitando o colapso da assistência hospitalar.

A apresentação inicial da COVID-19 se assemelha a uma gripe, com sintomas

de febre, tosse, dor de garganta e coriza. Aproximadamente 80% dos pacientes se
recuperam sem complicações, sendo classificados como casos leves ou moderados
(sem pneumonia ou com pneumonia viral leve). Os 20% restantes evoluem com dispneia
e hipoxemia secundárias à pneumonia viral extensa, e necessitam de internação para
oxigenioterapia, além de outras intervenções. Um quarto desses (cerca de 5% do total)
evolui para o estado crítico devido à insuficiência respiratória, coagulação intravascular
disseminada, choque circulatório ou disfunção orgânica múltipla, requerendo cuidados
de terapia intensiva. A letalidade nesse último grupo é superior a 40%.

A assistência à COVID-19 precisa dar conta das necessidades dos pacientes

nas diferentes fases da infecção e em todo o espectro de gravidade, em uma linha de
cuidado que envolve desde o monitoramento de casos leves em isolamento domiciliar,
com orientações para o manejo de sintomas e para a identificação precoce de sinais de

70
alerta, até a internação em unidades de terapia intensiva (UTI) e a reabilitação após a alta
hospitalar. A minimização dos riscos de infecção dos profissionais de saúde e demais
pacientes deve balizar a escolha das melhores estratégias de organização da rede para
atender a essas necessidades. Para reduzir a transmissão e limitar a mortalidade pela
COVID-19, o poder público deve criar condições para que indivíduos e famílias possam
sustentar o distanciamento social enquanto prepara seu sistema de saúde para o
enfrentamento da pandemia. No caso do Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) deve
se preparar para prover assistência ao crescente número de pacientes com a COVID-19;
manter a atenção aos demais agravos agudos e crônicos e garantir a segurança de
profissionais de saúde e pacientes durante o cuidado de saúde.

Recomendações para a organização da rede de atenção à COVID-19

A capacidade do sistema de saúde de desempenhar plenamente suas

funções no contexto da pandemia demanda não apenas expandir o número de leitos
hospitalares e de UTI, mas também reorganizar os fluxos na rede de atendimento,
redefinir os papéis das diferentes unidades e níveis de atenção e criar novos pontos
de acesso ao sistema de saúde, especialmente por via remota. Todas as modalidades
de teleatendimento (teleorientação, teleconsulta, telemonitoramento e telerregulação)
passam a desempenhar papel central a partir desse momento. Um plano com protocolos
a serem seguidos por todos os níveis de atenção, incluindo normas de proteção aos
trabalhadores e cuidados para evitar a disseminação do SARS-CoV-2 nas unidades de
saúde, é fundamental para articular todas essas ações.

A OMS sugere que sejam criadas centrais de teleatendimento 24 horas,

treinando os atendentes na utilização de protocolos que permitam distinguir casos
leves, moderados e graves, bem como orientar os casos leves quanto às medidas de
isolamento domiciliar. Casos graves devem ser encaminhados para hospitais de referência
para COVID-19 por ambulâncias exclusivas para este transporte, com profissionais
qualificados e adequadamente protegidos, segundo as medidas preconizadas para a
prevenção de infecção.

Na rede de atenção à COVID-19, são também necessários equipamentos

de saúde com leitos de baixa e média complexidades dedicados ao atendimento de
casos suspeitos com alto risco de agravamento ou com contraindicação ao isolamento
domiciliar, tais como aqueles com comorbidades, os que residem sozinhos e os que
apresentam maior comprometimento pela doença, ainda que não estejam graves. A
internação nesses locais possibilita fazer intervenções terapêuticas, monitorar sinais de
agravamento e providenciar transferência oportuna para leitos de maior complexidade,
quando necessário. Essas unidades devem admitir também pacientes que recebam alta
de hospitais de referência ainda necessitando de cuidados hospitalares, contribuindo
para a liberação dos leitos de alta complexidade para os pacientes críticos.

71
 A descrição das necessidades assistenciais dos pacientes com COVID-19 torna
evidente que o papel direto da atenção primária à saúde (APS) na assistência aos
casos moderados e graves é bastante limitado. Ademais, o atendimento presencial aos
pacientes suspeitos de COVID-19 nas unidades básicas de saúde (UBS) deve ser evitado
sempre que possível porque, além de ter pouco impacto no curso da doença, implica
alto risco de infecção para os profissionais de saúde e demais usuários.

O papel da APS durante a pandemia de COVID-19

Se por um lado a APS tem capacidade reduzida para atuar sobre a letalidade
dos casos graves, uma APS forte, organizada e com pessoal qualificado e em número
adequado pode contribuir para diminuir a incidência da infecção na população adscrita,
com impacto direto na diminuição da morbimortalidade. Por meio do trabalho comunitário
pode atuar para a redução da disseminação da infecção, acompanhar os casos leves em
isolamento domiciliar, apoiar as comunidades durante o distanciamento social, identificar
e conduzir situações de vulnerabilidade individual ou coletiva e, principalmente, garantir
o acesso a cuidados de saúde e o necessário encaminhamento nas fases mais críticas
da epidemia. Dessa forma, a APS pode desempenhar um papel central na mitigação
dos efeitos da pandemia, mantendo e aprofundando todos os seus atributos, tais como
o acesso ao primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação do
cuidado e, em especial, a competência cultural e a orientação familiar e comunitária.

Ao retomar a sua vocação para a ação comunitária, a APS pode ampliar a

capacidade de resposta local não só para reduzir a disseminação da infecção, como
também para amenizar os efeitos sociais e econômicos das medidas de distanciamento
social. Por exemplo, por intermédio das mídias sociais e rádios comunitárias, as equipes
de saúde da família (EqSF) podem orientar a população sobre as formas de contágio
e informar sobre os canais de teleatendimento. O trabalho dos agentes comunitários
de saúde (ACS) pode ajudar a identificar indivíduos e famílias em situação de maior
vulnerabilidade, auxiliar na entrega de alimentos e outros itens essenciais, além de
mobilizar os recursos da própria comunidade.

Na atenção clínica individual, utilizando modalidades de teleatendimento,

profissionais da APS podem orientar os casos suspeitos quanto ao isolamento e
reconhecimento dos sinais de alerta; identificar pacientes que não podem ser cuidados
no domicílio; monitorar estes casos suspeitos quanto à evolução clínica; realizar
videoconsultas para casos mais complexos e solicitar remoção para uma unidade
hospitalar ao identificar sinais de agravamento. Todas essas ações resultam em redução
da demanda e dos riscos de infecção nas unidades de emergência e permitem a
concentração de seus recursos no atendimento aos casos mais graves.

Visando a manter o acesso aos cuidados de saúde para outros agravos, o

trabalho na APS durante a pandemia deve priorizar ainda: (1) a continuidade de ações
preventivas, tais como vacinação; (2) o acompanhamento de pacientes crônicos e grupos
prioritários como gestantes e lactentes; e (3) o atendimento a pequenas urgências e às

72
agudizações de doenças crônicas. A supressão dessas atividades por várias semanas
pode resultar em elevação da morbimortalidade por outras causas, ampliando os efeitos
da pandemia, como relatado nas situações em que se optou por um modelo assistencial
centrado apenas na atenção hospitalar.

Assim como para os casos suspeitos, o teleatendimento deve ser priorizado

como estratégia para o acompanhamento dos portadores de outros agravos que estão
estáveis. É possível responder a demandas por medicamentos de uso contínuo ou
mesmo por avaliação clínica, que pode, muitas vezes, ser realizada por videoconsulta.
O atendimento presencial na UBS seria priorizado para pacientes com queixas agudas
não respiratórias e para aqueles com agudização de doenças crônicas, cuja abordagem
possa ser feita na APS, com até algumas horas de tratamento e observação clínica,
evitando sua ida para unidades hospitalares e de pronto-atendimento, que estarão
progressivamente sobrecarregadas. A disponibilização de equipamentos de proteção
individual e a atualização das práticas de prevenção e controle de infecção de acordo
com as melhores evidências disponíveis, com treinamentos periódicos, dão suporte à
manutenção segura das ações assistenciais na UBS e nos domicílios.

Além do teleatendimento, a consulta domiciliar por médicos e enfermeiros

pode garantir a manutenção da assistência a pacientes de maior complexidade e
risco, incluindo ainda aqueles que necessitam de curativos. As visitas domiciliares
feitas pelos ACS, no peridomicílio, respeitando o distanciamento social, possibilitam
o acompanhamento de pacientes sem telefone e a entrega de medicamentos e de
insumos básicos à população, evitando, assim, as visitas desnecessárias à UBS.

Mesmo com todo o esforço para expandir o uso das teleconsultas, e ainda
que centrais telefônicas para o atendimento a casos suspeitos de COVID-19 sejam
priorizadas, uma parcela substancial da população do território continuará acessando
as UBS, Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e emergências hospitalares. Por esse
motivo, os pacientes devem ser rastreados no primeiro ponto de contato com qualquer
serviço de saúde e todas as precauções para o controle de infecção devem ser ali
implementadas, de acordo com as recomendações vigentes, que incluem atendimento
em áreas externas, limitação do contato físico, modificações de fluxo, separação de
áreas de atendimento e espera, distanciamento, barreiras físicas, disponibilização e uso
racional de equipamentos de proteção individual (EPI), de acordo com a atividade e tipo
de contato realizado. Cabe lembrar ainda que, à medida que a epidemia avança, o risco
de infecção em unidades de saúde aumenta, mesmo quando se trata de pacientes sem
relato de sintomas respiratórios, pois casos de infecção assintomática e apresentações
atípicas passam a ser mais numerosos. Isso justifica a expansão do uso de EPI e de
medidas de controle de infecção para diversas situações e as áreas de atendimento.

Os riscos da transmissão da COVID-19 nos serviços de saúde e os elevados

custos da implantação das normas de biossegurança justificam a ampla utilização das
ferramentas de teleatendimento e todo o suporte financeiro necessário para implantá-
las. Essas estratégias permitem que a restrição e regulação do acesso físico às UBS

73
 não representem restrição total de acesso, mas possam ser substituídas por formas
mais seguras e custo-efetivas de atenção. Para implantar as mudanças necessárias ao
pleno funcionamento da APS no contexto da pandemia, investimentos em estruturas
como tendas para atendimento externo, veículos para apoiar a atenção domiciliar,
telefones celulares e internet de boa qualidade serão imprescindíveis, assim como o
acesso livre à internet para todos os usuários. A criação de polos de atenção à COVID-19,
destinados a atender os casos suspeitos, realizar o manejo inicial e facilitar as remoções
necessárias, é uma alternativa válida onde seja impossível adequar as UBS para realizar
essas atividades de forma segura. Não é possível dispensar, entretanto, a troca efetiva
de informações entre esses polos e as UBS, essencial para que estas possam manter
a vigilância e a coordenação do cuidado em suas respectivas áreas de abrangência.
Somente uma APS forte e conectada aos demais pontos de atenção, com maior atuação
comunitária e capacidade de coordenação, será capaz de minimizar os danos causados
pela pandemia e evitar a desassistência às condições crônicas e agudizações.

Limites da atuação da APS diante das deficiências da rede de atenção à COVID-19

O pleno exercício de atividades inerentes à APS que poderiam reduzir a magnitude

e o impacto da pandemia nas populações é ameaçado, contudo, pela deficiência da rede
de atenção à COVID-19, notadamente pela insuficiência de leitos para internação e por
problemas no fluxo de acesso a esses leitos. Por exemplo, no Município do Rio de Janeiro,
onde o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) não realiza o atendimento
domiciliar às urgências por COVID-19 e as UBS são responsáveis por acolher os sintomáticos
respiratórios e solicitar vagas de internação, casos de COVID-19, especialmente os casos
mais graves se acumulam à espera de leitos de internação. Processo semelhante ocorre
nas UPAs, outra porta de entrada física para os leitos Covid, que já enfrentam dificuldade
crescente em referenciar seus pacientes para leitos especializados.

Ainda no mesmo município, a ausência de leitos básicos e intermediários para

COVID-19 tem feito com que muitos pacientes regulados para as UPAs retornem às UBS,
sempre em piores condições. A impossibilidade de internação de pacientes sem sinais
de insuficiência respiratória, mas com alto risco de agravamento ou contraindicação ao
isolamento domiciliar, tem retardado a instituição de suporte clínico adequado e causado
enorme apreensão nas equipes de saúde, que percebem o risco de pacientes chegarem
às UBS em falência respiratória ou irem a óbito no domicílio sem assistência médica.

A insuficiência de leitos dedicados a COVID-19, aliada ao fluxo de acesso a

estes leitos via UBS e UPAs, tal como ocorre no Município do Rio de Janeiro, tende
a comprometer gravemente a capacidade destas unidades assistenciais de prover
cuidados de saúde aos pacientes portadores de outras doenças e eleva os riscos
de transmissão. O transporte dos pacientes graves do domicílio diretamente para a
unidade de referência para tratamento de COVID-19, conforme sugere a OMS, deve ser
considerado de extrema prioridade, pois agiliza a chegada ao local que poderá instituir a
terapia definitiva e reduz os pontos de contato do paciente com as unidades de saúde e
equipes de transporte, muito vulneráveis à infecção pelo SARS-CoV-2.

74
Desafios para o SUS no enfrentamento à pandemia

O enfrentamento da pandemia no país pressupõe mudanças substanciais

na forma como os cuidados de saúde são prestados e a reorganização de toda a
rede assistencial. Para otimizar o uso dos recursos disponíveis, as estruturas de
teleatendimento precisam estar conectadas com o atendimento pré-hospitalar (SAMU-
COVID) e a regulação de leitos pelo SUS. Protocolos de triagem e classificação dos
casos em leves, moderados e graves, com ou sem risco de complicações, devem ser
implantados para apoiar tanto as decisões do teleatendimento de emergência quanto a
APS. Comunicações completas e consistentes entre todos os componentes do sistema
de saúde e para a população são essenciais e devem ser urgentemente estabelecidas
para garantir sua efetividade e transparência.

Ainda que grandes mudanças nos fluxos e organização da rede de atenção

possam parecer difíceis, todas as evidências indicam que fazer mais do mesmo
significará maior disseminação da doença e ineficiência na utilização de recursos. A
capacidade do sistema de saúde para salvar vidas nesta pandemia dependerá não
apenas do número de leitos de UTI e respiradores, mas também da organização da
rede de atenção para garantir o acesso oportuno a estes leitos, a manutenção das
linhas de cuidado para outros agravos e o atendimento a urgências e emergências das
mais diversas naturezas. As soluções específicas para essa organização devem ser
adaptadas a cada contexto, respeitando premissas gerais e a capacidade de resposta
local, entendendo que o Brasil é um país continental e heterogêneo. Para as grandes
metrópoles, onde a doença tem avançado mais rápido, muito pode ser feito com as
estruturas já existentes, complementadas por novos aportes e iniciativas.

É preciso reconhecer ainda que esse esforço de reorganização será limitado

em seus resultados, caso não sejam resolvidas as deficiências de nossas redes
de atenção, frágeis e fragmentadas, com uma APS ainda insuficiente – em muitos
lugares do Brasil – para enfrentar uma emergência como esta, que depende de
serviços efetivos e projetados à comunidade. Apesar da expansão da APS alcançada
nas últimas décadas, a ausência de mecanismos para garantir sua sustentabilidade
segue ameaçando a continuidade do cuidado em todo o país. A falta de coordenação
entre os níveis assistenciais e a inexistência de fluxos sistêmicos na rede de atenção à
saúde, já apontadas anteriormente, ficaram ainda mais críticas na pandemia, revelando
a importância de se adotar estratégias que possibilitem às equipes de APS a efetiva
coordenação do cuidado.

A epidemia chegou ao país após o inaceitável estabelecimento do teto de gastos

para saúde e educação, que congelou ou diminuiu os recursos para saúde. Ao mesmo
tempo, políticas importantes e estruturantes para APS foram atacadas seriamente.
Entre essas, destaca-se o Programa Mais Médicos pelo Brasil, criado para promover
atendimento médico em lugares remotos e em periferias urbanas, cuja descontinuidade
agravou os vazios assistenciais em locais altamente vulneráveis. Em sequência, o novo

75
 modelo de financiamento para a atenção básica 25, imposto pelo atual Governo Federal,
coloca em risco a universalidade do sistema. A despeito de que novos recursos possam
ser alocados para o SUS durante a pandemia, não podemos ignorar o impacto deletério
do crônico e histórico subfinanciamento do SUS sobre a saúde da população, que em
sua maioria depende exclusivamente deste sistema.

Mesmo com suas deficiências, a importância do SUS no enfrentamento da pan-

demia tem sido demonstrada de forma inquestionável. O reconhecimento, agora quase
unânime, da necessidade de mais recursos para que o sistema faça frente à crise torna
este momento especialmente oportuno para reforçar e financiar adequadamente o SUS.
Além disso, esta gravíssima emergência sanitária coloca em destaque a posição privile-
giada da APS para garantir o acesso a cuidados de saúde e agir sobre os determinantes
de saúde frente a um desafio emergente. A priorização da APS, com a expansão da ESF
e o fortalecimento de todos os seus atributos, com ênfase nos chamados derivados
(competência cultural, orientação familiar e comunitária), são medidas essenciais para
conter a propagação na população de uma ameaça como a COVID-19.

Fonte: DAUMAS R. P. et al. O papel da atenção primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possi-
bilidades no enfrentamento da COVID-19. Cadernos de Saúde Pública [online]. v. 36, n. 6 Disponível em:
https://www.scielosp.org/article/csp/2020.v36n6/e00104120/pt/# Acesso em: 12 abr. 2023.

76
 RESUMO DO TÓPICO 3
Neste tópico, você aprendeu:

• Os conceitos de média e alta complexidade.

• Como identificar as necessidades na assistência em saúde da média e alta

complexidade e alguns exemplos de situações que demandam soluções do gestor.

• A relação da APS com a média e a alta complexidade.

• Exemplos de componentes da média e da alta complexidade, que estão relacionadas

às Políticas Nacionais de Saúde.

77
 AUTOATIVIDADE
1 Para identificar as necessidades da média e da alta complexidade, é sugerido que o
profissional de saúde realize o diagnóstico situacional do território. Após a identificação
dos problemas, é possível elaborar o Planejamento Estratégico Situacional, que
possui quatro fases. Sobre essas fases, assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Diagnóstica, avaliativa, estratégica e operacional.

b) ( ) Explicativa, normativa, estratégica e tática-operacional.
c) ( ) Diagnóstica, normativa, estratégica e tática-operacional.
d) ( ) Diagnóstica, explicativa, avaliativa e tática.

2 As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são os fluxos de atendimento dos serviços de

saúde de diferentes densidades tecnológicas, sejam elas da atenção primária, da
atenção secundária e/ou da atenção terciária. Sobre a composição das Redes de
Atenção à Saúde (RAS), analise as afirmativas a seguir:

I- A média complexidade (MC) compreende um conjunto de ações e serviços

ambulatoriais e hospitalares que visam atender os principais problemas de saúde
da população, cuja prática clínica demande a disponibilidade de profissionais
especializados e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e
terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os municípios do país.
II- A alta complexidade é um conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS,
envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a
serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde.
III- A média complexidade é composta por serviços especializados encontrados em
hospitais e ambulatórios e envolve atendimento direcionado para áreas como
pediatria, ortopedia, cardiologia, oncologia, neurologia, psiquiatria, ginecologia,
oftalmologia entre outras especialidades médicas e as Unidades de Pronto
Atendimento (UPA 24h).

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Somente a sentença I está correta.

b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) Somente a sentença III está correta.
d) ( ) As sentenças I, II e III estão corretas.

3 A Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal foi elaborada pela Por-
taria GM/MS nº 1168, de 15 de junho de 2004, que divide a política em componentes.
Considerando esses componentes e os seus objetivos, classifique V para as senten-
ças verdadeiras e F para as falsas:

78
( ) Atenção básica: realizar ações somente de caráter individual, voltadas para a
promoção da saúde e prevenção dos danos, bem como as ações clínicas para o
controle da hipertensão arterial, do diabetes mellitus e das doenças do rim que
possam ser realizadas neste nível.
( ) Média complexidade: realizar atenção diagnóstica e terapêutica especializada
garantida a partir do processo de referência e contrarreferência do portador de
hipertensão arterial, de diabetes mellitus e de doenças renais.
( ) Alta complexidade: garantir o acesso e assegurar a qualidade do processo de diálise
visando alcançar impacto positivo na sobrevida, na morbidade e na qualidade de
vida e garantir equidade na entrada em lista de espera para transplante renal.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) F – V – V.
b) ( ) V – V – V.
c) ( ) F – F – V.
d) ( ) V – F – F.

4 A assistência de média e alta complexidade possui diversos desafios e características.

Sendo assim, disserte sobre essa afirmativa, considerando as necessidades na
assistência de média e alta complexidade.

5 Em 2004, foi elaborada a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher

– PNAISM –, baseada no PAISM, embora considerasse questões relacionadas à
integralidade da mulher, ou seja, a política passa a vê-la por meio de todas as suas
necessidades. Disserte sobre a importância da integralidade para a Política Nacional
de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM).

79
 REFERÊNCIAS
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Especializada, a ser incorporado ao limite financeiro de Média e Alta Complexidade –
MAC dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, altera e exclui atributos e inclui
procedimento na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Prótese e Mate-
riais Especiais do SUS. Brasília, 2022b. Disponível em: https://bit.ly/3LrVGHY. Acesso
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87
88
 UNIDADE 2 —

ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:

• compreender os aspectos conceituais das atenções primária e secundária à saúde;

• assimilar os aspectos gerais de urgências e emergências nas atenções primária e

secundária à saúde;

• aprender a respeito da vigilância em saúde, com a identificação do papel do

enfermeiro e a importância dele em relação a fatores determinantes, riscos e danos
à população;

• aprimorar os seus conhecimentos e saberes a partir de materiais extras

disponibilizados.

PLANO DE ESTUDOS
A cada tópico desta unidade você encontrará autoatividades com o objetivo de
reforçar o conteúdo apresentado.

TEMA DE APRENDIZAGEM 1 – ASPECTOS CONCEITUAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

TEMA DE APRENDIZAGEM 2 – ASPECTOS CONCEITUAIS DA ATENÇÃO SECUNDÁRIA À

SAÚDE

TEMA DE APRENDIZAGEM 3 – VIGILÂNCIA EM SAÚDE

CHAMADA
Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure
um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.

89
 CONFIRA
A TRILHA DA
UNIDADE 2!

Acesse o
QR Code abaixo:

90
UNIDADE 2 TÓPICO 1 —
ASPECTOS CONCEITUAIS DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE

1 INTRODUÇÃO
Apesar das notáveis iniquidades em relação à distribuição de riquezas, os
serviços de saúde podem participar para a melhora da saúde, porém, a nível global, os
recursos utilizados para tal não se associam a melhores níveis de saúde. Na teoria, é
exigido que o sistema de saúde tenha forte orientação referente à APS, ao contemplar,
assim, princípios de efetividade e equidade, com foco na saúde das pessoas nos âmbitos
social e físico, nos quais vivem e trabalham, não apenas, na enfermidade individual.
Entretanto, a pergunta que fica é: “como podemos obter a equidade nas unidades de
atenção primária?” A equidade é atingida através da oferta de atenção no nível mais
apropriado, com o consentimento de recursos que podem ser utilizados para a redução
de desigualdades na saúde entre as diferentes secções mais e menos necessitadas da
população (STARFIELD, 2002).

A Conferência de Alma-Ata definiu a Atenção Primária à Saúde

como “cuidados essenciais baseados em métodos de trabalho
e tecnologias de natureza prática, cientificamente, críveis, e,
socialmente, aceitáveis, universalmente, acessíveis na comunidade,
aos indivíduos e às famílias, com [...] total participação e a um custo
suportável para as comunidades e para os países, à medida que se
desenvolvem num espírito de autonomia e autodeterminação”. Dessa
definição, emergiram, naquele momento, elementos essenciais
da APS: a educação em saúde; o saneamento básico; o programa
maternal e infantil, incluindo imunização e planejamento familiar;
a prevenção de endemias; o tratamento apropriado das doenças
e danos mais comuns; a provisão de medicamentos essenciais;
a promoção de alimentação saudável e de micronutrientes; e a
valorização das práticas complementares. Principalmente, aponta
para a saúde como expressão de direito humano (OMS, 1979, p. 14).

Trinta anos após a realização da Conferência de Alma-Ata, Halfdan Mahler, Dire-

tor-Geral da Organização Mundial da Saúde (OMS) (1973-1988), concluiu que a APS, ape-
nas, seria bem-sucedida se gerasse a participação de indivíduos, famílias e comunidades,
porém, essa participação só aconteceria se houvesse o apoio do sistema de saúde.

No Brasil, a saúde pública é organizada em três níveis de atenção: primária,

secundária e terciária. Esses níveis são compreendidos como Redes de Atenção à
Saúde (RAS), sendo que a expressão “hierarquia” não é mais utilizada, mas “poliarquia”,
no sentido de trabalho em rede (MENDES, 2011).

91
 Os níveis de atenção à saúde se estruturam por arranjos produti-
vos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares,
variando do nível de menor densidade, a Atenção Primária à Saúde
(APS); ao de densidade tecnológica intermediária, a Atenção Secun-
dária à Saúde; até o de maior densidade tecnológica, a Atenção Ter-
ciária à Saúde (MENDES, 2011, p. 78).

Com relação a essa proposta de organização do cuidado em rede,

nos debates produzidos no âmbito do SUS, vem sendo proposta

a organização do cuidado em rede, baseado em horizontalização
da gestão e do cuidado, o que pressupõe investimento em novos
arranjos de gestão e organização da atenção, bem como uma aposta
muito forte numa interlocução mais direta entre os profissionais
do “mundo da atenção básica” com os profissionais do “mundo da
atenção especializada” (CARMO, 2017, p. 45).

Sabemos que a RAS é caracterizada por relações horizontais entre os pontos

de atenção, mas qual seria o “centro” de comunicação dessa rede? A resposta é a
Atenção Básica (ou primária). A atenção primária é considerada o contato preferencial
dos usuários com o sistema de saúde. Deve considerar o sujeito com a singularidade, a
complexidade, a integralidade e a inserção sociocultural dele, e buscar a promoção de
saúde, a prevenção e o tratamento de doenças e a redução de danos ou sofrimentos
que possam comprometer possibilidades de viver de modo saudável. Nesse caso, possui
responsabilização pelas atenções contínua e integral, com um cuidado multiprofissional.

Em 2004, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) definiu a

Atenção Primária como

um conjunto de intervenções de saúde nos âmbitos individual e

coletivo que envolve: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento
e reabilitação, sendo desenvolvidas através do exercício de práticas
gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de
trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios (território
processo) bem delimitadas, das quais assumem responsabilidade
(BRASIL, 2004, p. 7).

Em 1996, a Organização Mundial da Saúde (OMS) organizou um documento,

chamado de Carta de Lubliana, que trouxe um conjunto de princípios para a construção
da base da APS para serviços de saúde, ou seja, as ações dos serviços devem ser
fundamentadas pelos seguintes princípios:

• Dirigidos por valores de dignidade humana, equidade,

solidariedade e ética profissional.
• Direcionados para a proteção e promoção da saúde.
• Centrados nas pessoas, permitindo que os cidadãos influenciem
os serviços de saúde e assumam a responsabilidade por sua
própria saúde.
• Focados na qualidade, incluindo relação custo-atividade.
• Baseados em financiamento sustentável, para permitir a
cobertura universal e o acesso qualitativo e direcionados para a
atenção primária (STARFIELD, 2002 p. 19).

92
 Conforme o passar dos anos, e observada a necessidade de ajustes para a
definição de APS, em 2018, ocorreu a Conferência Mundial sobre Atenção Primária à
Saúde em Alma-Ata, para uma cobertura sanitária universal. Ela estabeleceu que a APS
deve priorizar a saúde e o bem-estar das pessoas, além, promover, proteger e ofertar
serviços de saúde de qualidade, seguros, integrais, acessíveis, disponíveis para todos, e
em todos os lugares.

A APS é um nível de um sistema de serviço de saúde que oferta a entrada nes-

se sistema e fornece atenção ao usuário no decorrer do tempo, a fim de se atentar a ele
como um todo, não somente, à enfermidade. Além disso, ela compartilha informações
com outros níveis do sistema de saúde, que vão desde responsabilidade pelo acesso,
qualidade e custos, prevenção, tratamento e reabilitação e trabalho em equipe, não como
um compilado, apenas, de tarefas clínicas, pois o diagnóstico, a prevenção, os exames e o
monitoramento clínico devem ser características de todos os níveis de atenção.

A APS é uma abordagem que configura a base e determina as atividades

dos outros níveis de saúde. Ainda, expõe os principais e mais comuns entraves da
comunidade, e, a partir desses dados, oferta serviços de prevenção, tratamento e
reabilitação para potencializar a saúde e o bem-estar, e modo a fornecer, aos pacientes,
um acesso direto a uma adequada continuidade da atenção, ao longo do tempo, para
problemas e serviços preventivos (STARFIELD, 2002).

Acadêmico, no Tema de Aprendizagem 1, abordaremos os aspectos conceituais

da APS, e conheceremos as principais condições dela, como prevenção e promoção da
saúde, incluindo humanização, acesso e acolhimento.

2 PRINCIPAIS CONDIÇÕES DE SAÚDE NA APS

Segue uma síntese dos principais atributos da APS, definidos por Starfield
(2002). A partir desses atributos, podemos refletir a respeito das principais condições
de saúde a partir das quais a APS atua, além do acontecimento de ações.

Quadro 1 – Principais atributos da APS

Atributo Descrição
Porta de entrada do sistema de saúde, procurado regularmente, a
cada vez que o paciente precisa de atenção em caso de adoecimen-
to, ou de acompanhamento rotineiro de saúde. Para a constituição
de um serviço como porta de entrada do sistema de saúde, o pri-
Serviço de
meiro requisito é que seja acessível à população, com a eliminação
primeiro contato
de barreiras financeiras, geográficas, organizacionais e culturais, o
que possibilita a utilização, por parte dos usuários, a cada novo epi-
sódio. Outro requisito é a exigência de encaminhamento, por profis-
sionais da atenção primária, para acesso à atenção especializada.

93
 A assunção de responsabilidade longitudinal pelo paciente marca
presença, com a continuidade da relação profissional/equipe/
Longitudinalidade
unidade de saúde/paciente ao longo da vida, independentemente
da ausência ou da presença de alguma doença.
O reconhecimento, pela equipe de saúde, de um amplo espectro
de necessidades é fundamental, considerados os âmbitos orgâni-
Abrangência ou
cos, psíquicos e sociais da saúde, dentro dos limites de atuação do
integralidade
pessoal de saúde. Requer a oferta de serviços preventivos e curati-
vos e a garantia de todos os tipos de serviços para as faixas etárias.
A capacidade está em garantir a continuidade da atenção (atenção
ininterrupta) no interior da rede de serviços. Para o exercício da
Coordenação do
coordenação por uma equipe de APS, são necessários tecnologias
cuidado
de gestão clínica, mecanismos adequados de comunicação entre
profissionais e registro adequado de informações.
O conhecimento das necessidades de saúde da população
adscrita se insere aqui em razão dos contextos econômico e social
Orientação para a
nos quais vive. Conhecimento da distribuição de problemas de
comunidade
saúde e de recursos disponíveis na comunidade. Participação da
comunidade em decisões relacionadas à saúde.
Consideração do contexto e da dinâmica familiar é importante
Centralidade na
para uma avaliação de resposta a necessidades de cada membro.
família
Conhecimento dos membros e dos problemas de saúde deles.
Reconhecimento de diferentes necessidades de grupos popula-
Competência
cionais é inserido, com características étnicas, raciais e culturais, e
cultural
entendidas as representações dos processos saúde-enfermidade.
Fonte: Starfield (2002), Almeida e Macinko (2006) apud Giovanella e Mendonça (2012, p. 505-506)

A APS, no SUS, conta com a Estratégia de Saúde da Família (ESF) nas Unidades
Básicas de Saúde (UBS), um programa criado pelo Governo Federal em 1994, quando,
ainda, era chamado de Programa de Saúde da Família (PSF). Essa iniciativa buscou
reorganizar a Atenção Básica no Brasil, de modo a expandir, qualificar e consolidar essa
área da saúde. Algumas das ênfases/características são citadas por Guedes, Santos e
Di Lorenzo (2011):

• Garantia de assistência integral aos indivíduos, às famílias e à comunidade mediante

uma nova forma de prestação de serviços de saúde.
• Inserção da própria comunidade na resolução de problemas e auxílio na assistência
a famílias através de ações de Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
• Família no centro da atenção. Para haver uma melhor compreensão do processo
saúde-doença, é considerado o ambiente físico, além de social, das famílias.

94
 Figura 1 – Atendimento na atenção primária

Fonte: https://bit.ly/41UVma0. Acesso em: 24 abr. 2022.

Na APS, os profissionais têm um contato mais próximo com a comunidade, e

atuam em outros espaços, não somente, nas UBS, como espaços públicos, com a oferta
de visitas domiciliares a famílias. O imperativo da consolidação da ESF foi o cuidado
das condições crônicas na Atenção Básica, assim, a seguir, discutiremos a respeito das
condições de saúde e das distinções delas (MENDES, 2012).

2.1 CONDIÇÕES DE SAÚDE

Podemos afirmar que “as “condições de saúde” são as circunstâncias, na saúde
das pessoas, que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem
respostas sociais reativas ou proativas, eventuais ou contínuas, e fragmentadas ou
integradas dos sistemas de atenção à saúde” (MENDES, 2012, p. 31).

A categoria condição de saúde é fundamental em serviços porque só se agrega

valor para as pessoas, nos sistemas de atenção à saúde, quando se enfrenta uma condição
de saúde por meio de um ciclo completo de atendimento (PORTER; TEISBERG, 2007).

Mendes (2012) dividiu as condições de saúde em dois grandes grupos: as

agudas e as crônicas. Além disso, elas têm comportamentos diferentes perante algumas
variáveis, como: início, causa, duração, testes diagnósticos, resultado, papel da pessoa
usuária, diagnóstico e prognóstico etc. Cabe ressaltar aqui, principalmente, as variáveis
“papel dos profissionais”, “natureza das intervenções”, “conhecimento e ação clínica” e
“sistema de atenção à saúde”, pois elas têm propósitos diferentes em cada uma das
condições de saúde:

• Papel dos profissionais: na condição aguda, os papéis dos profissionais são, apenas,
os de selecionar e prescrever o tratamento; na condição crônica, a busca é pela
educação em saúde, com pessoas usuárias da APS.

95
 • Natureza das intervenções: em uma condição aguda, elas são centradas, somente,
no cuidado profissional; já na condição crônica, são direcionadas ao cuidado
multiprofissional e ao autocuidado.
• Conhecimento e ação clínica: são concentrados no profissional médico em uma
condição aguda; e, em contrapartida, na condição crônica, são compartilhados por
uma equipe multiprofissional e por usuários.
• Sistema de atenção à saúde: é reativo e fragmentado em condições agudas e
proativo e integrado em condições crônicas.

A divisão entre doenças transmissíveis e doenças crônicas não transmissíveis é

uma tipologia utilizada em larga escala pela epidemiologia, que tem sido de utilidade para
estudos epidemiológicos. Entretanto, não se encaixa quando o objetivo é referenciar a
organização dos sistemas de atenção à saúde, isso porque, ao se pensar na resposta
social a problemas de saúde, algumas doenças transmissíveis, devido ao longo período
de curso, estão mais próximas do enfrentamento de doenças crônicas, ao invés das
doenças transmissíveis de curso rápido, devido ao foco no conceito de doença e à
exclusão de outras condições, sendo que estas exigem uma resposta adequada dos
citados sistemas de atenção à saúde.

Uma nova categorização das condições de saúde tem sido considerada,

baseada no conceito de condição de saúde (VON KORFF et al., 1997; LORIG et al., 2006).
Posteriormente, foi aceita pela OMS (2003), que as dividiu em condições agudas e
crônicas. Essa tipologia é norteada por variáveis-chave do conceito de condição de
saúde: a primeira considera o tempo de duração da condição, e, a segunda, a maneira
através da qual é enfrentada por profissionais de saúde, pelo sistema de atenção à
saúde e pelos usuários (MENDES, 2012).

Podemos definir as condições de saúde como as circunstâncias de saúde de

pessoas que devem se apresentar mais ou menos persistentes, com a exigência de
respostas sociais dos sistemas de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das
pessoas usuárias, que podem ser reativas ou proativas, episódicas ou contínuas, e
fragmentadas ou integradas. Além disso, considera-se que essas condições vão além do
conceito doença, pois certos estados fisiológicos são incorporados, como a gestação e o
acompanhamento desde crianças (puericultura), adolescentes (hebicultura) até idosos
(senicultura), os quais não são doenças, mas condições que são de responsabilidade
dos sistemas de atenção à saúde (MENDES, 2012). Assim, a seguir, compreenderemos
o que são consideradas condições agudas e crônicas e o cuidado em cada situação.

2.2 CONDIÇÕES DE SAÚDE AGUDAS

As condições agudas, segundo Von Korff et al. (1997) e Singh (2008), apresen-
tam um curso curto, com menos de três meses de duração, e possuem tendência a
se autolimitar. Mendes (2018), também, define essas condições como aquelas de cur-
so curto, que se manifestam de forma pouco previsível e que podem ser controladas

96
de modo reativo e episódico, porém, integrado, com um tempo de resposta oportuno
do sistema de atenção à saúde. São exemplos de condições agudas: gripe, influenza,
dengue, doenças inflamatórias e infecciosas (como apendicites e amigdalites), causas
externas (a exemplo de traumas) e condições gerais e inespecíficas que se manifestam
de forma aguda (febre e dor generalizada, no caso) (MENDES, 2012).

A condição de saúde aguda, geralmente, inicia-se repentinamente, com causa

simples e de fácil diagnóstico, de curta duração e com uma boa resposta a tratamentos
específicos, com medicamentos e/ou cirurgias (MENDES, 2012). O ciclo típico engloba
se sentir mal repentinamente por um tempo, receber tratamento e melhorar. Entretanto,
a atenção a condições agudas ofertadas por profissionais de saúde depende dos
conhecimentos e das experiências profissionais deles, principalmente, de médicos, para
que, assim, possam diagnosticar e tratar, corretamente, de um usuário, para que ele
volte à vida normal com a saúde restabelecida (MENDES, 2011).

2.2.1 Cuidado das condições agudas

As respostas dos sistemas de atenção à saúde a condições agudas e a eventos
agudos, como agudização de sintomas de uma condição crônica, têm uma lógica de, em
menos tempo possível, identificar a gravidade de uma pessoa em situação de urgência,
ou emergência, além de definir o ponto de atenção adequado para essa situação, o
tempo-resposta do sistema. Isso faz com que seja adotado um modelo que possa
classificar os riscos nas redes de atenção a urgências e emergências, com a construção
de uma linguagem comum em todo o sistema e a definição do melhor local para uma
determinada situação. Essa linguagem se baseia em diretrizes clínicas codificadas em
um sistema de classificação de risco (CORDEIRO JÚNIOR, 2008).

2.2.2 Modelo de classificação de risco

Cordeiro Júnior (2008) explica que os modelos de triagem, frente a urgências e
emergências, apresentam uma grande variação, mas entregam, em comum, a triagem
de risco, e utilizam de dois a cinco níveis de gravidade. Os mais avançados e que têm
uma concepção sistêmica, utilizados por uma rede de serviço, são:

• Australasian Triage Scale (ATS): pioneiro, modelo australiano que utiliza tempo de
espera, conforme a gravidade.
• Canadian Triage Acuity Scale (CTAS): modelo canadense, semelhante ao modelo
supracitado, porém, mais complexo.
• Emergency Severity Index (ESI): modelo americano que trabalha com, somente,
um algoritmo, e que foca, prioritariamente, na necessidade de recursos para
atendimento.
• Model Andorrà Del Triangle (MAT): modelo de Andorra, baseado em sintomas
discriminantes e algoritmos, mas é de uso complexo e oneroso.

97
 • Sistema Manchester: operação com algoritmos e determinantes, associados ao
tempo de espera e simbolizados por cores, com uso em vários países da Europa.

O sistema de classificação de risco Manchester é utilizado em vários países, e,

embora tenha sido desenvolvido para os pontos de atenção secundário e terciário, espe-
cialmente, hospitalares, é aplicado, também, na APS e em diversos espaços do SUS. Esse
sistema apresenta, como característica, uma escala em cinco níveis, baseados em cate-
gorias de sintomas, discriminantes-chave e algoritmos clínicos. Com a vantagem de ser
executado em um curto espaço de tempo, pode ser aplicado por médicos e enfermeiros
e exige fundamentação clínica, o que garante segurança aos usuários e aos profissionais
de saúde, além de ser rápido e permitir auditoria (CORDEIRO JUNIOR, 2008).

Observe, a seguir, o sistema Manchester, com escalas; urgência, ou emergência;

cor; e tempo-alvo de atendimento de um usuário.

Quadro 2 – Sistema Manchester de classificação de risco

Fonte: Mackway-Jones et al. (2010, p. 26)

IMPORTANTE
O sistema Manchester é um protocolo de triagem utilizado,
principalmente, em serviços de urgência e emergência, porém, também,
marca presença na APS.
A classificação de prioridade, definida pelo sistema Manchester, é fun-
damental para garantir que os pacientes mais graves sejam atendidos
rapidamente e recebam o tratamento adequado.

A aplicação do sistema Manchester, em unidades de APS, vêm apresentando

resultados muito positivos, principalmente, no que tange à diminuição das filas de espera
para atendimento, além de estarem sendo bem avaliadas pelos usuários. A lógica está,
justamente, na classificação de risco de uma pessoa em situação de urgência, para que,

98
a partir da definição desse risco, sejam estabelecidos um tempo-resposta e um local
adequado para a realização do atendimento, seja um hospital, uma Unidade de Pronto
Atendimento (UPA), ou uma APS (MACKWAY-JONES et al., 2010).

2.3 CONDIÇÕES DE SAÚDE CRÔNICAS

As condições crônicas, especialmente, as doenças crônicas, são diferentes das
condições agudas, pois elas se iniciam e evoluem lentamente. Geralmente, apresentam
múltiplas causas que variam com o tempo, como hereditariedade, estilos de vida, e
exposição a fatores ambientais e fisiológicos. Normalmente, não possuem padrões
regulares, ou previsíveis.

Ao contrário das condições agudas, nas quais, em geral, pode-se esperar uma
recuperação adequada, as crônicas ocasionam mais sintomas e a perda da capacidade
funcional, sendo que cada sintoma pode levar a outros, assim, gerar um ciclo vicioso,
por exemplo, uma condição crônica de tensão muscular que faz um sujeito sentir dor,
estresse e ansiedade, com problemas emocionais que levam à depressão, além da
fadiga, que realimenta essa condição (LORIG et al., 2006).

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b, p. 5), nas diretrizes para o cuidado de

pessoas com doenças crônicas nas RAS e em linhas de cuidado prioritárias, define
essas doenças como:

As doenças crônicas compõem o conjunto de condições crônicas.

Em geral, estão relacionadas a causas múltiplas. São caracterizadas
por início gradual, de prognóstico, usualmente, incerto, com longa
ou indefinida duração. Apresentam curso clínico que muda ao longo
do tempo, com possíveis períodos de agudização, podendo gerar
incapacidades. Requerem intervenções com o uso de tecnologias
leves, leve-duras e duras, associadas a mudanças de estilo de vida,
em um processo de cuidado contínuo que, nem sempre, leva à cura.

Em determinados períodos, as condições crônicas podem apresentar eventos

agudos, também, percebidos objetiva ou subjetivamente, muitas vezes, causados pelo
mau manejo dessas condições, especialmente, na APS. Manifestações de emergências
hipertensivas são um bom exemplo. Logo, compreende-se que esses eventos agudos
são diferentes de condições agudas, que é comum que ocorram, também, nas crônicas.

As condições agudas se manifestam, em geral, por eventos agudos. As crônicas,

também, podem se manifestar em momentos episódicos e de forma exuberante, sob a
forma de eventos agudos (MENDES, 2012).

Um dos problemas contemporâneos centrais da crise dos modelos

de atenção à saúde consiste no enfrentamento das condições crô-
nicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja, por meio de
tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agra-
vos, normalmente, momentos de agudização das condições crôni-

99
 cas, autopercebidos pelas pessoas, através da atenção à demanda
espontânea, principalmente, em Unidades de Pronto Atendimento
ou de internações hospitalares de urgência, ou emergência (BRASIL,
2010, p. 13).

As condições crônicas vão muito além das doenças crônicas (diabetes,

cardiovasculares, cânceres, respiratórias crônicas etc.) ao englobar, também, as
infecciosas persistentes (tuberculose, HIV/AIDS, hanseníase etc.); as condições
referentes à maternidade (atenção perinatal, puerpério, de recém-nascidos); as
condições para a manutenção da saúde, conforme os ciclos de vida, do início ao fim
(puericultura, hebicultura e cunicultura); usuários com distúrbios mentais de longo
prazo; deficiências físicas e estruturais contínuas (amputações, deficiências visual,
motora etc.); doenças metabólicas e bucais; e enfermidades nas quais há sofrimento,
embora não se encaixem nos padrões biomédicos (MENDES, 2012).

2.3.1 Cuidado das condições crônicas

O cuidado das atenções crônicas apresenta modelos de avaliação mais
complexos, assim, o tempo-resposta, em função dos riscos, deixa de ser a variável-
chave. Pessoas portadoras de condições crônicas e a melhoria da saúde necessitam
de uma transformação do sistema de atenção à saúde, o qual é fragmentado, reativo
e episódico, que responde a demandas de eventos e condições agudas focados na
doença, para um sistema que seja integrado, contínuo, proativo e com foco na pessoa e
na família dela. Além da promoção e da manutenção da saúde, é exigido o cuidado das
condições crônicas na APS, com a definição de papéis e tarefas que assegurem, aos
usuários, uma atenção planejada e estruturada por uma equipe multiprofissional, com a
inclusão de novas formas de atenção que vão além de uma consulta presencial, como a
atenção compartilhada em grupos, a contínua e a distância (MENDES, 2012).

Na estrutura da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas,

a Atenção Básica à Saúde (ABS) tem caráter estratégico, por ser o
ponto de atenção com maiores capilaridade e potencial para identificar
as necessidades de saúde da população e realizar a estratificação
de riscos que subsidiará a organização do cuidado em toda a
rede. É responsável, também, por realizar ações de promoção e de
proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento,
reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde para a maior
parte da população (BRASIL, 2011; apud BRASIL, 2013b, p. 14).

Cabe, ainda, ressaltar que outro fator importante para a inclusão de cuidados às
condições crônicas, na APS, é a realização de um monitoramento padronizado e regular,
para que os usuários sigam sendo atendidos mesmo após deixar a unidade de saúde,
por isso, os profissionais devem receber uma educação permanente para se manter
atualizados com novas evidências, além de serem envolvidos especialistas que deem
suporte às equipes de APS, a fim de ofertar o cuidado para os usuários com condições
crônicas de maior risco, ou complexidade (WAGNER, 2002).

100
2.3.2 Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MAAC)
O MAAC é uma proposta do pesquisador Eugênio Vilaça Mendes (2012) para o
SUS que incorpora e acrescenta lógicas e elementos de três outros modelos de atenção
à saúde: Modelo da Determinação Social da Saúde, Modelo da Atenção Crônica (Chronic
Care Model) e Modelo da Pirâmide de Riscos.

Figura 2 – MAAC

Fonte: Mendes (2007) apud Mendes (2011, p. 246)

Conforme o exposto, o MAAC apresenta cinco níveis, os quais foram descritos

por Brasil (2013a).

O nível 1 do MACC opera com a população total de uma RAS, focada nos
determinantes sociais intermediários (macrodeterminantes), nas condições de vida e
de trabalho (melhoria habitacional, geração de emprego e renda, acesso ao saneamento
básico), no acesso aos serviços essenciais (educação, infraestrutura urbana) e nas
redes sociais e comunitárias. Nesse nível, são propostas intervenções para a promoção
da saúde para a população total, através de ações intersetoriais (MENDES, 2012).

No nível 2 do MACC, opera-se com a utilização de subpopulações estratificadas

por fatores de risco, com foco nos determinantes proximais, referentes a comportamentos
e estilos de vida, através de intervenções de prevenção das condições de saúde, não
somente, de prevenção de doenças, pois é possível prevenir condições de saúde, como
a gravidez e a incapacidade funcional de idosos, sempre, voltadas para os usuários.
Esses determinantes são considerados fatores de risco modificáveis e potenciados por
determinantes sociais intermediários e distais, e, a partir da modificação de fatores de
risco comportamentais, como alimentação inadequada, sedentarismo, tabagismo e
excesso de peso e de álcool, dá-se a prevenção (MENDES, 2012).

101
 Algumas iniciativas do governo, como os programas “Saúde na Escola” e
“Academia da Saúde”, têm a finalidade de incentivar ações concretas para determinantes
sociais da saúde e prevenção de doenças crônicas. Esses programas são realidade em
municípios brasileiros e, portanto, já constituem parte da Rede de Cuidado às Pessoas
com Doenças Crônicas (BRASIL, 2022).

Até o segundo nível, não há uma condição de saúde estabelecida, nem a

manifestação de algum fator de risco biopsicológico, exceto os riscos por idade, ou gênero.

Somente, a partir do nível 3 do MACC, é utilizado um fator de risco biopsicológico

e/ou uma condição de saúde que seja grave/complexa, que necessite de intervenções
distintas. Trabalha-se com subpopulações que já apresentam uma doença crônica
estabelecida. Nele, opera-se com subpopulações da população total que apresentam
uma condição crônica simples, de baixo ou médio risco, ou uma subpopulação
apresenta fatores de risco biopsicológicos (idade, gênero, hereditariedade, hipertensão
arterial, dislipidemias, depressão, pré-diabetes etc.). Nesse nível, a atenção à saúde
é, fortemente, ancorada em ações de autocuidado apoiado, mas existe, também, a
atenção clínica ao indivíduo, de maneira geral, pela Atenção Básica.

No nível 4, opera-se com subpopulações com condição crônica de alto ou muito

alto risco. Nesse nível, além do autocuidado apoiado, observa-se uma necessidade
mais significativa de cuidados profissionais, incluindo uma atenção cooperativa dos
generalistas da APS e dos especialistas.

O nível 5 se refere às subpopulações que apresentam uma condição de saúde

crônica muito complexa e que chegam a consumir a maior parte dos recursos globais de
um sistema de atenção à saúde. Nesse nível, as intervenções podem ser realizadas pela
tecnologia da gestão de caso, e, em geral, exigem planos de cuidado mais singulares,
pois, geralmente, é a parte da população que mais sofre. As necessidades convocam
uma tecnologia de gestão clínica específica, com a exigência de uma alta concentração
de cuidado profissional, assim, um gestor de caso (enfermeiro, assistente social,
pequena equipe de saúde) deve coordenar a atenção recebida pelo usuário em todos os
pontos de atenção à saúde e nos sistemas de apoio ao longo do tempo (MENDES, 2007).

DICA
Assista ao vídeo a seguir, a respeito de como funciona a Rede de Aten-
ção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas: https://www.youtube.
com/watch?v=od052E9hFcc.

102
 O MAAC é uma proposta do pesquisador Eugênio Vilaça Mendes (2012) para
o SUS, a qual incorpora e acrescenta lógicas e elementos de três outros modelos de
atenção à saúde: Modelo da Determinação Social da Saúde, Modelo da Atenção Crônica
e Modelo da Pirâmide de Riscos.

Os sistemas de saúde predominantes em todo mundo estão falhando,

pois não estão conseguindo acompanhar a tendência de declínio dos
problemas agudos e de ascensão das condições crônicas. Quando os
problemas de saúde são crônicos, o modelo de atenção às condições
agudas não funciona (OMS, 2003).

Segundo Brasil (2013a), esse modelo de atenção é referência para os próximos

passos de constituição da rede, elencados os pontos de atenção e definidas as
atribuições, além da instituição de fluxos e diretrizes clínicas que direcionem a prática
dos profissionais nesses pontos.

3 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE

Sabe-se que a APS é a principal porta de entrada para os serviços de saúde.
A equipe de ESF é responsável pelo atendimento de pacientes, e tem o dever de
desenvolver atividades de promoção da saúde, prevenção de doenças e recuperação.
Um dos instrumentos dela, para alcançar esses objetivos, é a educação em saúde
(BRASIL, 2017).

NOTA
O Ministério da Saúde define educação em saúde como um processo
educativo de construção de conhecimentos em saúde que objetiva a
apropriação temática pela população. Um conjunto de práticas do setor
que contribui para aumentar a autonomia das pessoas para o cuidado
e o debate com os profissionais e os gestores, a fim de alcançar uma
atenção de saúde de acordo com necessidades (BRASIL, 2012).

Essas atividades de prevenção e promoção da saúde são de extrema importância

na APS, pois, com elas, o vínculo com usuários é estreitado e os insere como atores
principais do próprio cuidado. Entretanto, o conceito de promoção da saúde pode
acabar sendo confundido com o de prevenção de complicações, o último com foco nos
problemas potenciais do paciente e nos fatores de risco intrínsecos, ou extrínsecos, a
um usuário (FREIRE et al., 2016).

No que tange à saúde coletiva, é possível compreender que existem

aproximações entre os conceitos de promoção de saúde e prevenção de doenças/
riscos, assim como abordagens nas quais esses conceitos se diferenciam, justamente,
pelo fato de apresentarem perspectivas epistemológicas divergentes. Nesse cenário, a

103
 prevenção de doenças e a promoção da saúde ora são entendidas de forma análoga,
trabalhando juntas; ora antagônicas; e, em outros momentos, como complementares
(BORGES; JESUS; SCHNEIDER, 2018).

Existe uma certa confusão em relação à prevenção de doenças e à promoção

da saúde. As duas precisam estar presentes na Atenção Básica, pois estão, diretamente,
associadas ao bem-estar do usuário.

A promoção e a prevenção da saúde são necessárias para os desenvolvimentos

econômico e social sustentados, além de contribuírem para a melhora da qualidade de
vida da população, com a aplicação de ações de saúde (CESTARI et al., 2016).

Em consonância com o supracitado, a partir do ponto de vista de Westphal

(2009), a prevenção de doenças e a promoção da saúde possuem conceitos diferentes.
Enquanto a prevenção está vinculada a uma visão biologicista, à identificação de riscos
e à atuação a partir deles, ela não considera a gênese e a natureza desses riscos, os
mecanismos de atuação e os meios para prevenir a existência deles. Não considera
a dimensão histórico-social do processo saúde/doença e as práticas não beneficiam
políticas públicas e intersetoriais voltadas para determinantes sociais, econômicos,
políticos, educacionais, ambientais e culturais desse processo. Já a promoção da saúde
está ligada a uma visão holística, socioambiental, com práticas independentes, assim,
voltadas para determinantes sociais.

3.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE

Caponi (2009) explana outra abordagem, na qual a promoção é apresentada
ao ser estabelecida uma relação com a prevenção, ou seja, enquanto a promoção está,
diretamente, relacionada à saúde, a prevenção visa evitar doenças. Mascarenhas, Melo
e Fagundes (2012) citam que a promoção da saúde é uma estratégia fundamental para
estimular mudanças, pois resgata o cuidado com relações humanas e práticas de saúde
que, unidas às premissas da atenção primária, possibilitam a construção de novas
relações sociais.

O principal foco da promoção da saúde tem sido o conceito de empoderamento,

e, para ser viabilizada essa autonomia, o elemento principal é a educação em saúde
(CESTARI et al., 2016; CARNEIRO et al., 2012). Essas ações educativas em saúde podem
capacitar indivíduos e grupos para a construção de novos saberes, com a geração de
uma prática consciente de comportamentos para prevenção, ou promoção, da saúde
(CESTARI et al., 2016).

104
 DICA
Assista ao vídeo a seguir, que aborda a educação em saúde na APS:
https://bit.ly/3oIu0FS Acesso em: 20 mar. 2023.

Logo, a educação em saúde atua como um instrumento para a autonomia

dos usuários, pois envolve, em práticas, o diálogo e a participação através da relação
estabelecida entre profissionais de saúde e usuários. A promoção da saúde impulsiona a
participação ativa dos sujeitos, com os objetivos de transformação social e consolidação
das diretrizes do SUS (COUTO et al., 2016).

A promoção da saúde se trata, justamente, da intervenção em condições de

vida da população, com fatores presentes, como a educação, o saneamento básico,
a habitação, o meio ambiente, dentre outros determinantes socioambientais, os quais
influenciam, diretamente, na geração de saúde e doença (MASCARENHAS; MELO;
FAGUNDES, 2012). Ela vem com a finalidade de consolidar a ESF, pois reforça os
princípios do SUS, principalmente, no que se refere à integralidade na atenção à saúde
e à participação social (HEIDEMANN; WOSNY; BOEHS, 2014). Com isso, observa-se a
importância das ações de promoção da saúde, sendo que a presença da população,
nessas atividades, é, sempre, um desafio.

3.2 PREVENÇÃO DE DOENÇAS

A prevenção está mais focada nos aspectos biológicos, com a identificação
de riscos e a atuação a partir deles (MASCARENHAS; MELO; FAGUNDES, 2012). As
intervenções preventivas objetivam evitar o surgimento de agravos específicos,
promover a cura, limitar os danos e reabilitar o indivíduo (FIGUEIRA et al., 2009).

Busca prevenir uma emergência, assim como acontecimentos indesejáveis

entre populações consideradas, estatisticamente, em situações de risco (CAPONI,
2009). A partir do conceito de saúde integral, a promoção da saúde compreende a
prevenção de doenças.

As ações de educação em saúde continuada, realizadas por profissionais de

saúde, incentivam e estimulam o desenvolvimento da autonomia do usuário para
o autocuidado e precisam ser planejadas coletivamente. O empoderamento, unido
à educação em saúde, é uma ferramenta eficaz para prevenir agravos e possibilita
discussões e orientações quanto à adoção de novos hábitos de vida (OLIVEIRA et al.,
2013; COUTO et al., 2016; CESTARI et al., 2016).

105
 Leavell e Clark, em 1965, propuseram um modelo no qual é possível diferenciar a
promoção da saúde da prevenção de doenças, considerados os objetivos da promoção
e os níveis de prevenção. Nesse modelo, a promoção da saúde é uma ação de prevenção
primária (CLARK; LEAVELL, 1965).

A prevenção primária corresponde a medidas gerais e educativas, com o objetivo

de melhorar a saúde e o bem-estar geral dos usuários para que, assim, possam superar
agressões de agentes patogênicos. A usuários, a função de cuidado do ambiente é
primordial, para que não haja o desenvolvimento de agentes etiológicos (WESTPHAL, 2009).

Segundo a história natural das doenças de Clark e Leavell (1965), as prevenções

secundária e terciária têm o objetivo de reduzir os fatores de risco relacionados a agentes
patogênicos e ao ambiente, através de medidas educativas, além de supervisionar a
adoção, ou o reforço, de comportamentos adequados à saúde e ao enfrentamento de
uma doença.

A prevenção secundária aponta para dois tipos de população: pessoas

sadias, porém, com risco potencial, para que possa identificar doentes sem sintomas
antecipadamente; e sujeitos doentes, ou, acidentalmente, diagnosticados, para que
sejam orientados ao tratamento, curem-se, e se mantenham, funcionalmente, sadios.

A prevenção terciária tem, como objeto, pessoas com sequelas advindas de

doenças, ou acidentes, e, como objetivo, a recuperação delas, ou o equilíbrio funcional,
através de atividades físicas, fisioterápicas e de saúde mental.

Ainda, a partir da perspectiva da história natural da doença, as prevenções

primária, secundária e terciária têm, como objetivo em comum, evitar doenças, ou o
agravamento delas (WESTPHAL, 2009).

Couto et al. (2016) refletem que, a partir do momento em que a Atenção Básica
não realiza as ações de educação em saúde, há uma descontinuidade da promoção à
saúde e da prevenção de doenças, o que parece contribuir para o aumento da procura
por um hospital. Destaca-se, ainda, que a promoção da saúde e a prevenção de doenças
devem privilegiar ações que tratam da saúde como um recurso para a vida, não somente,
contemplar a abordagem focada na patologia (CARNEIRO et al., 2012).

Segundo Oliveira et al. (2013), quando a educação em saúde é concebida

a partir de um objetivo inicial, desde que se faça um planejamento adequado e se
utilize uma metodologia sistematizada, em sua maioria, obtêm-se bons resultados.
Em consonância, Mendonça, Toled e Lopes (2015) afirmam, ainda, que a colaboração
e a participação do profissional de saúde, como educador, incentivam e estimulam
reflexões e transformações de comportamentos de interesse, que vão desde orientações
individuais, ou coletivas, até estratégias de intervenção.

106
 Para Alves e Aerts (2011), a linguagem a ser utilizada em atividades educativas
precisa ser simples e de fácil compreensão, para que o usuário consiga assimilar as
informações a serem repassadas, pois, caso contrário, a falta de entendimento de um
assunto abordado pode trazer riscos à saúde. Justamente, nesse momento, a troca
de experiências, informações, crenças e valores deve ser valorizada, pois favorece a
interação social e viabiliza a saúde do usuário.

Cabe ressaltar que é de suma importância que os agentes de promoção da

saúde precisam, indispensavelmente, de educação e formação específicas, incluindo
desenvolvimento profissional contínuo, para que, assim, mantenha-se a combinação
de conhecimentos e habilidades necessária para garantir a qualidade na prática de
promoção da saúde (CESTARI et al., 2016).

4 HUMANIZAÇÃO, ACESSO E ACOLHIMENTO NA APS

A humanização visa efetivar os princípios do SUS no cotidiano do trabalho
em saúde. Tem, como base, a ressignificação do atendimento em saúde para uma
perspectiva mais humana, ou seja, a realização de quaisquer ações que consideram
o outro como um ser complexo e único, com respeito e compaixão (BRASIL, 2013c). O
acesso e o acolhimento perpassam por esse modelo que altera rotinas de trabalho e
pode ser descrito como uma aposta ética, estética e política:

É uma aposta ética porque envolve a atitude de usuários, gestores

e profissionais de saúde comprometidos e corresponsáveis. É
estética porque se refere ao processo de produção da saúde e de
subjetividades autônomas e protagonistas. E é política porque está
associada às organizações social e institucional das práticas de
atenção e gestão na rede do SUS (PENSESUS, 2022, p. 1).

O conceito de humanização pode ser compreendido a partir de vários olhares:

• Princípio de conduta de base humanista e ética.

• Movimento contra a violência institucional na área da saúde.
• Política pública para a atenção e gestão no SUS.
• Metodologia auxiliar para a gestão participativa.
• Tecnologia do cuidado na assistência à saúde (RIOS, 2009, p.
254).

DICA
Leia o artigo de Rios (2009) na íntegra para aprofundar os seus estudos
de cada um dos pontos citados: https://www.scielo.br/j/rbem/a/LwsQg-
gyXBqqf8tW6nLd9N6v/?lang=pt.

107
 A seguir, será descrita uma política pública que foi firmada para a consolidação
dessas ações no SUS.

4.1 POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO

A Política Nacional de Humanização (PNH) foi criada em 2003, a partir do
movimento de humanização que iniciou em hospitais e foi expandido para outros serviços
da administração pública direta, principalmente, os da esfera da saúde (MARTINS, 2010
apud NAVARRO; PENA, 2013).

A PNH estimula a comunicação entre gestores, trabalhadores e usu-

ários para construir processos coletivos de enfrentamento de rela-
ções de poder, trabalho e afeto que, muitas vezes, produzem atitudes
e práticas desumanizadoras que inibem a autonomia e a correspon-
sabilidade dos profissionais de saúde em seu trabalho e dos usuários
no cuidado de si. Vinculada à Secretaria de Atenção à Saúde do Mi-
nistério da Saúde, a PNH conta com equipes regionais de apoiadores
que se articulam às secretarias estaduais e municipais de saúde. A
partir dessa articulação, constroem-se, de forma compartilhada, pla-
nos de ação para promover e disseminar inovações nos modos de
fazer saúde. O HumanizaSUS, como, também, é conhecida a Política
Nacional de Humanização, aposta na inclusão de trabalhadores, usu-
ários e gestores na produção e gestão do cuidado e dos processos de
trabalho (BRASIL, 2013c, p. 3-4).

Essa inclusão acontece a partir de diferentes ações:

• Rodas de conversa.
• Incentivo a redes e movimentos sociais.
• Gestão de conflitos gerados pela inclusão de diferenças (BRASIL, 2013c).

IMPORTANTE
“Humanizar o SUS requer estratégias que são construídas entre trabalha-
dores, usuários e gestores dos serviços de saúde” (BRASIL, 2013c, p. 5).

O quadro a seguir descreverá as diretrizes da PNH:

108
 Quadro 3 – Diretrizes da PNH

Diretriz Descrição
Acolher é reconhecer o que o outro traz como legítima e singular
necessidade de saúde. O acolhimento deve comparecer e sustentar
a relação entre equipes/serviços e usuários/populações. Com uma
Acolhimento escuta qualificada oferecida pelos trabalhadores às necessidades
do usuário, é possível garantir o acesso oportuno desses usuários
a tecnologias adequadas às suas necessidades, ampliando a
efetividade das práticas de saúde.
Cogestão expressa tanto a inclusão de novos sujeitos nos processos
Gestão de análise e decisão quanto a ampliação das tarefas da gestão -
Participativa e que se transforma também em espaço de realização de análise dos
cogestão contextos, da política em geral e da saúde em particular, em lugar
de formulação e de pactuação de tarefas e de aprendizado coletivo.
Criar espaços saudáveis, acolhedores e confortáveis, que respeitem
Ambiência a privacidade, propiciem mudanças no processo de trabalho e sejam
lugares de encontro entre as pessoas.
A clínica ampliada é uma ferramenta teórica e prática cuja
finalidade é contribuir para uma abordagem clínica do adoecimento
Clínica
e do sofrimento, que considere a singularidade do sujeito e a
Ampliada e
complexidade do processo saúde/doença. Permite o enfrentamento
Compartilhada
da fragmentação do conhecimento e das ações de saúde e seus
respectivos danos e ineficácia.
É importante dar visibilidade à experiência dos trabalhadores e
Valorização do
incluí-los na tomada de decisão, apostando na sua capacidade de
Trabalhador
analisar, definir e qualificar os processos de trabalho.
Os usuários de saúde possuem direitos garantidos por lei e os
Defesa dos
serviços de saúde devem incentivar o conhecimento desses direitos
Direitos dos
e assegurar que eles sejam cumpridos em todas as fases do cuidado,
Usuários
desde a recepção até a alta.
Fonte: BRASIL (2013c p.7-13)

Para que essas inovações que a PNH trouxe sejam seguidas, é de suma
importância que os serviços de saúde não mantenham a padronização de condutas
e o fazer técnico como forma de organização dos serviços, ao invés do acolhimento
e da visão de um cuidado integral do ser humano. O desafio inicia na formação dos
profissionais, para que entendam como articular eficiência técnica e rigor científico com
uma postura ética e que respeite a singularidade de cada um (BARBOSA et al., 2013).

109
 DICA
Assista ao vídeo do canal Conexão SUS, a respeito da PNH: https://www.
youtube.com/watch?v=Oms5l_iduQE.

110
 RESUMO DO TÓPICO 1
Neste tópico, você aprendeu:

• A RAS é caracterizada pelas relações horizontais entre os pontos de atenção, sendo

que a APS é o centro da comunicação da rede e porta de entrada preferencial para
os usuários.

• A APS fornece atenção ao usuário no decorrer do tempo, de modo a se atentar a ele

como um todo, não somente, à enfermidade.

• A APS, no SUS, conta com a ESF nas UBS.

• As condições de saúde são divididas em dois grandes grupos: agudas e crônicas.

Ambas têm comportamentos diferentes perante algumas variáveis.

• O sistema de classificação de risco Manchester é utilizado em vários países, e,

embora tenha sido desenvolvido para pontos de atenção secundários e terciários,
especialmente, hospitalares, tem sido aplicado, também, na APS e em diversos
espaços do SUS.

• As ações de prevenção e promoção da saúde são de extrema importância na APS,

pois com elas, o vínculo com os usuários é estreitado e os insere como protagonistas
no cuidado com a saúde.

• A humanização visa efetivar os princípios do SUS no cotidiano do trabalho em saúde.

• A PNH é o principal documento no SUS que descreve as ações para a gestão e

atenção humanizadas no âmbito do SUS.

111
 AUTOATIVIDADE
1 A APS é o centro da RAS, considerada porta de entrada para os outros serviços
de saúde. É fundamental para que os princípios de efetividade e equidade sejam
alcançados, focados na saúde integral das pessoas. De acordo com as características
apresentadas sobre a APS, assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Como a APS é o primeiro contato dos usuários com o serviço de saúde, as equipes
de ESF foram criadas principalmente para o cuidado das condições de saúde
agudas da população.
b) ( ) As Unidades Básicas de Saúde possuem tecnologias de média complexidade, a
realização de consultas e procedimentos resolvem a maioria dos problemas de
saúde da população.
c) ( ) As evidências indicam que é fundamental que a RAS opere com relações
hierárquicas entre pontos de atenção, dessa forma, o atendimento termina na AP
quando o usuário é encaminhado para a atenção especializada.
d) ( ) Para obter resultados positivos ao longo do tempo, o cuidado na APS é focado
na pessoa e na família. As equipes de ESF mantêm vínculo longitudinal com
os usuários, sendo essa uma estratégia potente para o cuidado integral da
população.

2 O SUS defende que a atenção à saúde seja oferecida à população nas dimensões de
prevenção, promoção e tratamento, dessa forma, integrando o conceito da OMS de
que o processo saúde-doença depende de questões biopsicossociais, e não somente
da ausência de patologias. Sobre os serviços de prevenção e promoção de saúde,
analise as sentenças a seguir:

I- A influência da visão biomédica está presente principalmente na prevenção em

saúde, porém, é importante que em suas ações, essa abordagem não foque somente
na patologia.
II- Os modelos de atenção às condições crônicas não contemplam ações de prevenção
à saúde, pois tratam de casos já diagnosticados.
III- O princípio da integralidade do SUS tem relação com a promoção da saúde, sendo
que esta vê o indivíduo como um todo, englobando seus determinantes biológicos,
psicológicos e sociais.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.

b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) Somente a sentença III está correta.

112
3 As equipes de ESF são multidisciplinares e possuem a responsabilidade de
desenvolverem atividades de educação em saúde, que ampliem práticas de hábitos
saudáveis para a população adstrita. Sobre a educação em saúde, classifique V para
as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) As práticas de educação em saúde devem ser fundamentadas na educação

popular, com linguagem acessível, considerando o conhecimento científico e
também o saber prévio da população.
( ) A educação em saúde e educação permanente são sinônimos, já que ambas são
propostas político pedagógicas, utilizadas para empoderar os usuários sobre suas
condições de saúde.
( ) A educação em saúde possibilita que vínculos sejam fortificados por intermédio
da interação entre os profissionais e usuários, um exemplo disso são os grupos de
promoção à saúde costumeiramente oferecidos nas Unidades Básicas.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) V – F – F.
b) ( ) V – F – V.
c) ( ) F – V – F.
d) ( ) F – F – V.

4 A humanização da saúde iniciou com um movimento nos hospitais e se expandiu para

outros pontos dos serviços de saúde. Seu principal objetivo é efetivar os princípios
do SUS no cotidiano do trabalho em saúde, sendo considerada fundamental para o
cuidado em todos os níveis de atenção. Disserte sobre a relação entre os princípios de
integralidade e participação popular do SUS e as características da Política Nacional
de Humanização em Saúde.

5 O cuidado às doenças crônicas apresenta modelos de avaliação complexos, onde o

tempo-resposta em função dos riscos deixa de ser a variável-chave. A APS é uma
parte estratégica nesse caso, já que é o ponto de atenção do sistema com maior
capilaridade e potencial para identificar as necessidades de saúde da população.
Nesse contexto, disserte sobre as características que podem tornar o atendimento
complexo no caso de pessoas portadoras de doenças crônicas, citando, de maneira
ampla, possível recursos a serem utilizados na APS para estes problemas.

113
114
UNIDADE 2 TÓPICO 2 -
ASPECTOS CONCEITUAIS DA ATENÇÃO
SECUNDÁRIA À SAÚDE

1 INTRODUÇÃO
A APS, sozinha, não é suficiente para sanar todos os problemas de saúde da
população. Ela conta com o apoio e o complemento de serviços de outros níveis de
atenção, denominados de “secundário e terciário”, elementos que dividem a Atenção
Especializada (AE). No tema de aprendizagem 2, discutiremos a respeito da atenção
secundária e de pontos ligados a ela, como atenção às urgências e emergências, que
integram as UPAS e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).

Os profissionais da APS, quando identificam a necessidade, geralmente,

encaminham o usuário para a atenção secundária. É importante frisar que, mesmo com
o encaminhamento, a pessoa continua assistida pela APS, devido ao atributo de vínculo
longitudinal.

Podemos citar, também, a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças
Crônicas, formada pelas atenções básica e secundária, cada uma com competências
para a organização desse tipo de cuidado. A contrarreferência da atenção secundária,
para a APS, é uma prática importante nesses casos.

Por fim, acadêmico, trataremos, neste tema, das infecções, sexualmente,

transmissíveis, que são causadas por diversos tipos de agentes. Conceituaremos as
principais patologias relacionadas, os tratamentos e as formas de prevenção.

2 ASPECTOS CONCEITUAIS NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA À

SAÚDE
No campo da atenção secundária, estão presentes os serviços especializados
nos âmbitos hospitalar e ambulatorial. A “densidade tecnológica” utilizada nesse nível de
atenção é intermediária (BRASIL, 2010 apud ERDMANN et al., 2013).

Os serviços médicos especializados que atendem em áreas específicas, como

psiquiatria, ginecologia, cardiologia, dentre outros, com atendimentos de urgência e
emergência, de apoios diagnóstico e terapêutico, fazem parte desse nível, comumente,
chamado de “média complexidade” (ERDMANN et al., 2013).

115
 NOTA
Os principais grupos de serviço dos apoios diagnóstico e terapêutico são:
patologia clínica, anatomopatologia, citopatologia, radiodiagnóstico, exames
ultrassonográficos, diagnose, órtese/prótese, terapias especializadas e fisio-
terapia (MENDES, 2001 apud SOLLA; CHIORO, 2012).

Os serviços prestados na AS são de menor densidade tecnológica em comparação

aos terciários, e tendem a ser mais concentrados espacialmente (MENDES, 2010 apud
GONÇALVES, 2014). Nesse caso, eles são “ofertados nas microrregiões sanitárias,
compondo o nível de atenção secundária [...]. Os pontos de atenção terciária, por sua
alta densidade tecnológica, são ofertados nas macrorregiões sanitárias, compondo o
nível de atenção terciária” (GONÇALVES, 2014, p. 112).

Com relação à oferta da atenção especializada com a da APS, Solla e Chioro

(2012, p. 4) afirmam que,

enquanto a rede de serviços de Atenção Básica deve ser,

extremamente, capilarizada com unidades de pequeno porte
distribuídas o mais próximo possível de onde os usuários vivem e
trabalham, tendo, portanto, como sua principal característica, a
descentralização, a AE deve ser, preferencialmente, ofertada de
forma hierarquizada e regionalizada, garantindo a escala adequada
(economia de escala) para assegurar tanto uma boa relação custo/
benefício quanto a qualidade da atenção a ser prestada.

Destacamos mais algumas diferenças entre a APS e a AE:

Como a quase totalidade do processo de trabalho em saúde

pressupõe a interação entre o usuário e o profissional da saúde que
irá prestar os cuidados necessários, na rede básica, os serviços “vão”
até os usuários. Já na AE, deve-se dar o inverso: os usuários se
deslocam até os espaços onde será realizada a produção do cuidado
em saúde.
Na Atenção Básica, a maior parte das ações e dos procedimentos
a serem realizados é destinada à maioria dos usuários durante
quase todo o tempo, atuando de forma mais extensiva. Na AE, a
população-alvo, a cada momento, é circunscrita a uma parcela da
população total, um subconjunto que apresenta, naquele instante,
a necessidade de cuidados diferenciados e, muitas vezes, mais
intensivos (SOLLA; CHIORO, 2012, p. 5).

É esperado que a atenção especializada (secundária e terciária) trabalhe de

forma integrada e conectada aos outros pontos da RAS.

116
 Esses níveis possuem diferentes densidades tecnológicas entre si para a
realização de serviços de saúde. Especificamente, nos pontos de atenção secundária
de uma RAS, “durante todo o tempo, são estabelecidas linhas-guia de condução do
atendimento, construídas com base em evidências e protocolos clínicos que normalizam,
em detalhes, toda a carteira de serviços ofertada” (GONÇALVES, 2014, p. 112).

Policlínicas, hospitais e centros de atendimento com equipamentos

para exames mais avançados, como ecocardiogramas e endoscopias,
também, integram a média complexidade da AE. É onde são tratados,
por exemplo, casos de febre alta (acima de 39º C), fraturas e cortes
com pouco sangramento, infarto e derrame (atendimento inicial),
queda com torção, dor intensa ou fratura, cólicas renais, falta de ar
intensa, crises convulsivas, dores no peito, vômito constante, dentre
outros (BRASIL, 2022a, p. 1).

Valderas et al. (2009) apud Carmo (2017) afirmam que a atenção responsabilizada
é responsável por condições que não seriam possíveis de serem atendidas na APS, como
médicos especialistas e um maior nível de conhecimento técnico, ou equipamento
especializado. Entretanto, enfatizam que há uma certa indefinição de práticas, de fato,
desempenhadas pela AE, ao contrário das funções da atenção primária, que estariam
bem estabelecidas e, amplamente, aceitas. Com relação a essa discussão, afirma-se
que a formulação de propostas e diretrizes do Ministério da Saúde, para a AE, reflete a
fragmentação evidenciada pelas proposições de organização do cuidado por patologias,
ou seja, o trabalho isolado e fragmentado dos especialistas nesse âmbito. Faz-se um
apanhado das políticas publicadas para as atenções primária e especializada, e se
reflete que, para a segunda, elas estão muito mais ligadas a estabelecer fluxos e a
indicar a responsabilidade de cada ente federado e para os “níveis de atenção”, mas não
se abrem para propor dinâmicas efetivas para uma articulação dos serviços e, menos
ainda, dos trabalhadores, com o esgotamento em uma enunciação formal.

Outra reflexão pertinente à atenção especializada é o acesso dela, considerado

um dos maiores problemas do SUS:

O acesso à Atenção Especializada (ambulatorial e hospitalar),

por sua vez, é um dos maiores problemas do SUS, decorrendo
tanto da insuficiente oferta de ações diagnósticas e terapêuticas
(dependendo da especialidade e da localização geográfica) quanto
dos modos de financiamento, organização e funcionamento da
Atenção Secundária (AE) e de outros elementos das RAS, como [...] a
qualidade de encaminhamentos e solicitações (de exames, consultas,
procedimentos) (SOLLA; REIS, 2008; ROCHA, 2014; TESSER; POLI,
2017 apud MELO et al., 2021).

Dessa forma, acadêmico, percebemos que a atenção secundária possui diversos

desafios, como de acesso e de necessidade de mudança de organização e formas
de trabalho, para que seja associada aos outros pontos da RAS e não isolada entre
os profissionais desse nível. Mesmo assim, as práticas e as técnicas assistenciais da
atenção secundária, de maior densidade tecnológica, são fundamentais para o cuidado
da população brasileira.

117
 DICA
Para aprofundar os seus conhecimentos a respeito da atenção especializa-
da, assista ao vídeo a seguir, do canal oficial do Conselho Nacional de Secre-
tarias Municipais de Saúde (CONASEMS): https://www.youtube.com/watch?-
v=wiZokX4F9lA.

3 INFECÇÕES, SEXUALMENTE, TRANSMISSÍVEIS

As infecções, sexualmente, transmissíveis podem ser causadas por vírus, bac-
térias ou outros microrganismos. Como o próprio nome indica, a transmissão ocorre,
principalmente, por intermédio do contato sexual (oral, vaginal, anal), quando acontece
sem uso de camisinha e com uma pessoa infectada. A transmissão, também, pode ocor-
rer durante a gestação, ao passar da mãe para a criança; no parto; ou na amamentação.
Mesmo sendo incomum, está apta a acontecer, ainda, pelo contato de mucosas, ou pele
não íntegra, que tenha secreções corporais contaminadas. Além de complicações, se
não cuidadas adequadamente, essas infecções podem levar à morte (BRASIL, 2023a).

Figura 3 – Sexo seguro

Fonte: bit.ly/3Lr86zB. Acesso em: 24 abr. 2022.

NOTA
A terminologia infecções, sexualmente, transmissíveis passou a ser ado-
tada em substituição à expressão Doenças, Sexualmente, Transmissíveis
(DST), porque destaca as possibilidades de uma pessoa ter e transmitir
uma infecção, mesmo sem sinais e sintomas (BRASIL, 2023).

118
 Existem vários tipos de infecções, e elas são causadas por diferentes agentes
patológicos. Seguem alguns dos mais conhecidos:

Quadro 4 – Agentes patológicos e infecções

Infecções sexualmente
transmissíveis bacterianas.
Infecções sexualmente
transmissíveis virais.
Infecções parasitárias que podem
ser sexualmente transmissíveis
Muitas outras infecções, a princípio
não consideradas infecções
sexualmente transmissíveis, podem
ser transmitidas sexualmente.
Fonte: Morris (2020, p. 1)
Sífilis
Gonorreia
Cancroide
Linfogranuloma venéreo
Granuloma inguinal
Infecções por clamídia, micoplasma e
ureaplasma
Verrugas genitais e anorretais
Herpes genital
Molusco contagioso
Infecção pelo HIV
Tricomoníase (causada por protozoários)
Escabiose (causada por ácaros)
Pediculose pubiana (causada por piolhos)
Salmonelose, shigelose, campilobacteriose,
amebíase, candidíase, giardíase, hepatites (A,
B e C), infecção pelo vírus da zica, e infecção
por citomegalovírus.

Os fatores de risco para as infecções incluem: “não utilização de preservativos;

relações sexuais com múltiplos parceiros; falta de cuidados de higiene; consulta tardia
após surgirem os primeiros sinais ou sintomas” (CHAVES et al., 2020, p. 6).

Os sinais e sintomas podem aparecer após o contato sexual; depois de semanas/

meses; ou, até mesmo, anos. Alguns sintomas estão aptos a desaparecer mesmo sem
qualquer tratamento, porém, a pessoa permanece com a infecção (ALBUQUERQUE;
MARQUES, 2019).

Dentre sinais e sintomas que podem indicar uma infecção, destacam-se:

• Corrimento vaginal anormal, frequentemente, com mau cheiro; ou corrimento

uretral.
• Presença de vermelhidão, manchas brancas, bolhas, verrugas ou vesículas nos
órgãos genitais ou em volta, como no ânus, ou na boca.
• Alteração de textura e/ou de cor nas unhas e/ou na pele ao redor delas.
• Prurido intenso.
• Dor ou sensação de queimadura ao urinar.
• Dores difusas no baixo-ventre.
119
 • Sensação de dor ou queimadura aquando de relações sexuais.
• Febre (ALBUQUERQUE; MARQUES, 2019).

Para a prevenção, o “sexo seguro” é indicado, termo que vai além do uso de
preservativos, assim, outras medidas de prevenção são importantes, como:

• Imunizar para HAV, HBV e HPV.

• Conhecer o status sorológico para HIV da (s) parceria (s) sexual (is).
• Testar, regularmente, para HIV e outras IST.
• Tratar de todas as pessoas que vivem com HIV – PVHIV (Tratamento como prevenção
e I=Ia).
• Realizar exame preventivo de câncer de colo do útero (colpocitologiaoncótica).
• Fazer profilaxia pré-exposição – PrEP, quando indicado.
• Conhecer e ter acesso aos métodos de anticoncepção e concepção.
• Proceder com profilaxia pós-exposição – PEP, quando indicado.

A seguir, descreveremos as principais informações de algumas infecções.

3.1 HIV (IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA)

HIV é a sigla, em inglês, para o vírus da imunodeficiência humana. Esse vírus
pode levar à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Essa doença causa o
enfraquecimento do sistema imunológico, nesse caso, o indivíduo pode manifestar
doenças associadas a esse fenômeno (BRASIL, 2016a).

A infecção envolve diversas fases, e a duração de cada uma depende da

resposta imunológica e da carga viral da pessoa infectada: “os primeiros sintomas são
muito parecidos com os de uma gripe, como febre e mal-estar. Por isso, a maioria dos
casos passa despercebida” (CHAVES et al., 2020, p. 7).

A primeira fase da infecção (infecção aguda) é o período do surgimento de

sinais e sintomas que não são específicos da doença, que ocorrem entre a primeira e a
terceira semanas após a infecção.

A fase seguinte (infecção assintomática) está apta a durar anos, até o apareci-
mento de infecções oportunistas (tuberculose, neurotoxoplasmose, neurocriptococose)
e algumas neoplasias (linfomas não Hodgkin e sarcoma de Kaposi). A presença desses
eventos determina a síndrome da imunodeficiência adquirida – AIDS.

O diagnóstico da doença é realizado através de exames ambulatoriais,

como coleta de sangue, ou por fluido corporal. Testes rápidos são realizados no SUS
gratuitamente. É importante que a pessoa infectada inicie o tratamento logo, assim,
os medicamentos antirretrovirais impedem a multiplicação do HIV no organismo e
aumentam o tempo e a qualidade de vida da pessoa (CHAVES et al., 2020).

120
3.2 SÍFILIS
A sífilis é uma infecção curável, causada pela bactéria Treponema pallidum.
Tem diferentes estágios e manifestações clínicas, e os sintomas dependem do estágio,
como exemplificará o quadro a seguir:

Quadro 5 – Estágios e sintomas da sífilis

Estágio Sintomas
Ferida, geralmente única, no local de entrada da bactéria (pênis,
vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais da pele),
Sífilis primária
que aparece entre 10 e 90 dias após o contágio. Essa ferida
desaparece sozinha, independentemente de tratamento.
Os sinais e sintomas aparecem entre seis semanas e seis meses
do aparecimento e cicatrização da ferida inicial; Podem surgir
manchas no corpo, que geralmente não coçam, incluindo palmas
Sífilis secundária das mãos e plantas dos pés. Pode ocorrer febre, mal-estar, dor de
cabeça, ínguas pelo corpo; As manchas desaparecem em algumas
semanas, independentemente de tratamento, trazendo a falsa
impressão de cura;
Sífilis latente (fase Não aparecem sinais ou sintomas; É dividida em: latente recente (até
assintomática) um ano de infecção) e latente tardia (mais de um ano de infecção).
Pode surgir entre 1 e 40 anos após o início da infecção; Costuma
apresentar sinais e sintomas, principalmente lesões cutâneas,
Sífilis terciária
ósseas, cardiovasculares e neurológicas, podendo levar à morte.
Fonte: Brasil (2023b, p. 1)

O tratamento depende do estágio da doença, sendo que a penicilina benzatina

(Benzetacil) é utilizada em doses diferentes. Em caso de alergia à penicilina, uma opção
é a medicação Doxiciclina (PINHEIRO, 2022).

3.3 HPV (PAPILOMAVÍRUS HUMANO)

HPV é a sigla, em inglês, para papilomavírus humano, um vírus que infecta
pele ou mucosas (orais, genitais ou anais) de homens e de mulheres, com verrugas
anogenitais (regiões genitais e do ânus) e câncer, a depender do tipo de vírus.

121
 NOTA
Atualmente, são identificados mais de 200 tipos de HPV, sendo que, deles,
aproximadamente, 40 tipos acometem o trato anogenital.

As infecções são, tipicamente, assintomáticas. As verrugas angogenitais; e

alterações no exame preventivo de colo de útero, provocadas pela infecção, são pouco
frequentes.

A resolução do HPV é espontânea e a infecção é mais prevalente em mulheres

abaixo dos 30 anos. Entretanto, o cuidado pode perpassar por um tratamento
ambulatorial para tratar das lesões.

Atualmente, são disponibilizadas vacinas para a prevenção do HPV, uma opção

segura e eficaz.

3.4 VÍRUS HERPES SIMPLES

O vírus herpes simples causa uma infecção que é, altamente, contagiosa,
transmitida pelo contato com ulcerações e, às vezes, em uma área afetada, quando não
há ulceração. Os sinais são bolhas, ou ulcerações, na região da boca, ou órgãos genitais.
Podem ocorrer febre e mal-estar no caso da primeira infecção (KAYE, 2021).

• O herpes simples é um dos diversos tipos de herpes vírus. Há dois

tipos de vírus do herpes simples (herpes simplex virus, HSV):
• HSV-1, que é a causa comum das ulcerações nos lábios (herpes
labial) e das ulcerações na córnea do olho (ceratite por herpes
simples).
• HSV-2, que é a causa comum do herpes genital.
• O vírus infecta, por vezes, outras partes do corpo, incluindo olhos
e cérebro.
• Geralmente, os médicos reconhecem, com facilidade, as ulcera-
ções causadas por herpes, mas, por vezes, é necessária a análise
do material de uma ulceração, ou exames de sangue.
• Nenhum medicamento pode eliminar o vírus, mas medicamentos
antivirais podem ajudar a aliviar os sintomas e ajudar a resolvê-los
um pouco mais cedo (KAYE, 2021, p. 1).

122
 Figura 4 – Herpes na boca

Fonte: https://doutorsantoandre.com.br/odontologia/2020/07/30/herpes-labial/. Acesso em: 24 abr. 2022.

Geralmente, na infância, acontece o contato com o vírus, porém, a doença pode

não se manifestar nessa época.

O vírus passa pela pele, percorre um nervo, e, quando está instalado no

organismo, pode ficar inativo, até que seja reativado. Essa reativação ocorre por vários
fatores, como exposição à luz solar intensa, fadigas física e mental, estresse emocional,
febre, ou outras infecções que reduzem a resistência orgânica. A imunidade auxilia
a não permitir que o organismo desenvolva a doença. Algumas pessoas, mesmo em
contato com o vírus, nunca apresentam herpes.

3.5 TRICOMONÍASE
Essa infecção é causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, encontrado,
mais frequentemente, na genitália feminina, porém, também, pode afetar a uretra.
Dentre os sinais e sintomas, podemos destacar:

• As mulheres podem ter uma secreção amarela, esverdeada,

espumosa, com odor de peixe, apresentando irritação e assadura
da área genital.
• Os homens não costumam ter sintomas, mas alguns têm uma
secreção espumosa do pênis e leve dor, ou desconforto, durante
a micção (MORRIS, 2021, p. 1).

O diagnóstico requer exames clínicos a partir de uma amostra de secreção,

e o tratamento ocorre com a administração de antibióticos. É indicado o tratamento
simultâneo dos parceiros sexuais (MORRIS, 2021).

Ações educativas de infecções em escolas são importantes para que elas sejam
prevenidas. A desinformação é aliada da criação de estigmas.

123
 4 ASPECTOS GERAIS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
O termo urgência é relacionado a quadros de saúde nos quais o paciente
necessita de atendimento o mais rápido possível. Mesmo quando não há risco de morte,
o pronto atendimento pode evitar que a pessoa sofra complicações e auxiliar para que
ocorra a melhora dos sintomas mais rapidamente. Já a emergência é caracterizada pelo
risco de morte eminente. Nesse caso, deve ser atendido por uma equipe em um local no
qual existam recursos médicos para suporte de vida.

De acordo com a Portaria nº 354, de 10 de março de 2014, que publica a proposta

de Projeto de Resolução Boas Práticas para Organização e Funcionamento de Serviços
de Urgência e Emergência, as definições são (BRASIL, 2014):

• Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem

sofrimento intenso ou risco iminente de morte, com a exigência, portanto, de um
tratamento médico imediato.
• Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial à
vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata (BRASIL, 2014).

Exemplos de atendimentos de urgência:

• Dor aguda moderada, ou intensa.

• Agitação importante.
• Falta de ar.
• Vômitos frequentes e incessantes.
• Sintomas urinários, ou gastrointestinais, agudos e intensos.
• Traumas leves a moderados; ferimentos cortantes; fraturas ou luxações.
• Alterações sensoriais, como diminuição súbita de audição, ou visão.
• Sangramento vaginal em gestantes.

Exemplos de atendimentos de emergência:

• Perda súbita de movimento de braços, ou pernas.

• Dor no peito, de moderada até alta intensidade - sintoma de infarto.
• Traumas graves, com perda de sangue importante.
• Traumatismo encefálico, com perda de consciência.
• Anafilaxia (reação alérgica grave).
• Intoxicação (medicamentos, produtos de limpeza etc.).
• Convulsões.
• Vítimas de acidentes graves - ataque de animais, afogamento, incêndio, choque
elétrico, quedas, agressões, colisão no trânsito, atropelamento etc.
• Insuficiência respiratória, ou cardíaca, aguda.

124
 A humanização, em atendimentos de urgência e emergência, é fundamental,
assim, “o enfermeiro pode assumir o protagonismo na efetivação da PNH, por meio
do gerenciamento de casos, responsabilizando-se pela ordenação, direcionamento e
integração de todos os pontos das redes de atenção” (SOUSA et al., 2019, p. 8). Além
disso, a atuação do profissional de enfermagem, nesses contextos, é importante, pois
realiza o primeiro contato com o paciente e o acompanha até a alta, ou transferência
(SILVA; INVENÇÃO, 2018).

DICA
Para saber mais a respeito da humanização em serviços de urgência e
emergência, leia o seguinte artigo: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/PX7vJw-
FyrRTsVm3jgMk8rRN/?format=pdf&lang=pt.

A presença de um líder, na equipe de enfermagem, para atendimentos de urgência

e emergência, é descrita por Freire et al. (2019, p. 2034) como necessária “para guiar
o trabalho dos liderados no gerenciamento do cuidado ou na otimização dos recursos
necessários para uma assistência de qualidade”. Os autores dessa revisão integrativa,
ainda, citam o desafio da atuação do profissional em contextos de urgência e emergência:

Como desafio, os estudos demonstraram que o enfermeiro deve

possuir habilidades para alinhar qualidade do cuidado ao mau
gerenciamento do sistema de saúde, deficiente em organização,
fluxos, superlotação, bem como despreparo do enfermeiro no
exercício da liderança (FREIRE et al., 2019, p. 2039).

Estresse, esgotamento, pressão emocional e esforços físico e mental são

exemplos de situações às quais enfermeiros são expostos em rotinas. Segundo Silva
(2019, p. 83),

isso ocorre porque há um acúmulo de funções, atividades de

assistência e burocráticas. Portanto, é de suma importância que o
profissional atuante na área do setor de urgência e emergência se
qualifique, e, ainda, que esse setor se torne cada vez mais humanizado
e com maior qualidade, pois os ambientes laborais impõem um
esforço fora do comum desses profissionais.

Em 2011, o Ministério da Saúde reformulou a Política Nacional de Atenção às

Urgências (2003), quando publicou a Portaria nº 1.600, que institui a Rede de Atenção
às Urgências no SUS (BRASIL, 2011). Segundo o Ministério da Saúde, a Rede de Atenção
às Urgências tem, como objetivo, “reordenar a atenção à saúde em situações de
urgência e emergência, de forma coordenada, entre os diferentes pontos de atenção
que a compõem, de forma a melhor organizar a assistência, definindo fluxos e as
referências adequadas” (BRASIL, 2022b, p. 1). A complexidade se dá pela necessidade de
atendimento 24 horas a diferentes condições de saúde, agudas ou crônicas agudizadas,
de naturezas clínica, cirúrgica, traumatológica etc.

125
 Quadro 6 – Componentes de atenção às urgências e objetivos

Componente Objetivo
Tem por objetivo estimular e fomentar o desenvolvimento
de ações de saúde e educação permanente voltadas para
a vigilância e prevenção das violências e acidentes, das
Promoção, Prevenção e
lesões e mortes no trânsito e das doenças crônicas não
Vigilância em Saúde.
transmissíveis, além de ações intersetoriais, de participação
e mobilização da sociedade visando a promoção da saúde,
prevenção de agravos e vigilância à saúde.
tem por objetivo a ampliação do acesso, fortalecimento
do vínculo e responsabilização e o primeiro cuidado às
Atenção Básica. urgências e emergências, em ambiente adequado, até a
transferência/encaminhamento a outros pontos de atenção,
quando necessário, com a implantação de acolhimento com
avaliação de riscos e vulnerabilidades.
tem como objetivo chegar precocemente à vítima após
Serviço de Atendimento ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica,
Móvel de Urgência cirúrgica, traumática, obstétrica, pediátricas, psiquiátricas,
(SAMU 192) e suas entre outras) que possa levar a sofrimento, sequelas ou
Centrais de Regulação mesmo à morte, sendo necessário, garantir atendimento e/ou
Médica das Urgências; transporte adequado para um serviço de saúde devidamente
hierarquizado e integrado ao SUS.
deverá ser ambiente para estabilização de pacientes críticos
e/ou graves, com condições de garantir a assistência 24
Sala de Estabilização. horas, vinculado a um equipamento de saúde, articulado
e conectado aos outros níveis de atenção, para posterior
encaminhamento à rede de atenção à saúde pela central de
regulação das urgências.
objetiva aglutinar esforços para garantir a integralidade na
assistência em situações de risco ou emergenciais para
Força Nacional do SUS. populações com vulnerabilidades específicas e/ou em
regiões de difícil acesso, pautando-se pela equidade na
atenção, considerando-se seus riscos.
Está assim constituído:
I - a Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24 h) é o
estabelecimento de saúde de complexidade intermediária
Unidades de Pronto entre as Unidades Básicas de Saúde/Saúde da Família e
Atendimento (UPA a Rede Hospitalar, devendo com estas compor uma rede
24h) e o conjunto de organizada de atenção às urgências; e
serviços de urgência 24 II - as Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 h) e o con-
horas; junto de Serviços de Urgência 24 Horas não hospitalares
devem prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pa-
cientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de
natureza clínica e prestar primeiro atendimento aos casos de

126
 natureza cirúrgica ou de trauma, estabilizando os pacientes
e realizando a investigação diagnóstica inicial, definindo, em
todos os casos, a necessidade ou não, de encaminhamento
a serviços hospitalares de maior complexidade.
será constituído pelas Portas Hospitalares de Urgência,
pelas enfermarias de retaguarda, pelos leitos de cuidados
Hospitalar.
intensivos, pelos serviços de diagnóstico por imagem e de
laboratório e pelas linhas de cuidados prioritárias.
É compreendido como o conjunto de ações integradas e
articuladas de promoção à saúde, prevenção e tratamento
de doenças e reabilitação, que ocorrem no domicílio,
Atenção Domiciliar constituindo-se nova modalidade de atenção à saúde que
acontece no território e reorganiza o processo de trabalho
das equipes, que realizam o cuidado domiciliar na atenção
primária, ambulatorial e hospitalar.
Fonte: Brasil (2011, p. 1)

Para que essa Rede proporcione uma assistência qualificada a usuários em

diferentes situações, é importante que os componentes citados atuem de forma
integrada, articulada e sinérgica. É indispensável a implementação da qualificação
profissional, da informação, do processo de acolhimento e da regulação de acesso
de todos os componentes que a constituem. O estudo de Tofani et al. (2022 p. 774)
demonstrou que, nem sempre, é assim. Afirmam que as “conexões frágeis e não
regulares entre os serviços ampliam as iniquidades e explicitam a necessidade de
articulação entre os componentes em rede”, ou seja, a integração entre os pontos da
RAS, também, é um desafio.

127
 RESUMO DO TÓPICO 2
Neste tópico, você aprendeu:

• No campo da atenção secundária, estão presentes os serviços especializados nos

âmbitos hospitalares e ambulatoriais.

• É esperado que a atenção especializada (secundária e terciária) trabalhe de forma

integrada e conectada aos outros pontos da RAS.

• Os componentes de atenção às urgências incluem: promoção, prevenção e

vigilância em saúde; Atenção Básica; SAMU 192 e centrais de regulação médica das
urgências; sala de estabilização; nacional do SUS; UPA 24h; conjunto de serviços de
urgência 24 horas; hospitalar; e atenção domiciliar.

• A humanização, em atendimentos de urgência e emergência, é fundamental, sendo

que o enfermeiro pode assumir o protagonismo para a efetivação da PNH.

• As infecções, sexualmente, transmissíveis podem ser causadas por vírus, bactérias

ou outros microrganismos.

• Para a prevenção de infecções, o “sexo seguro” é indicado, termo que vai além do
uso de preservativos. Outras medidas de prevenção são importantes também.

128
 AUTOATIVIDADE
1 A AS, também chamada de “média complexidade” possui densidade tecnológica
intermediária, sendo formada por serviços especializados em nível ambulatorial e
hospitalar. A AE (que contempla a atenção secundária e terciária) são responsáveis
pelas condições que não seriam possíveis de serem atendidas na APS. Sobre as
características da AE, assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Os serviços oferecidos na AE tendem a ser mais espalhados espacialmente,

dessa forma, todos os municípios devem possuir pontos de atenção secundária
e terciária.
b) ( ) A AE possui Políticas Públicas de Saúde desenvolvidas pelo Ministério da Saúde
que definem dinâmicas efetivas para a articulação entre ela e a APS.
c) ( ) Os serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico, como, por exemplo, a fisioterapia,
fazem parte da atenção terciária.
d) ( ) O acesso à AE é considerado um dos maiores problemas do SUS, pela insuficiente
oferta de ações, seus modos de financiamento, organização, entre outros
elementos.

2 Há a necessidade de atendimento 24 horas às diferentes condições de saúde:

agudas ou crônicas agudizadas. Em 2011 o Ministério da Saúde reformulou a Política
Nacional de Atenção às Urgências instituindo a Rede de Atenção às Urgências no
SUS. Com nas características dessa rede de atenção e nos atendimentos de urgência
e emergência, analise as sentenças a seguir:

I- O enfermeiro pode assumir o protagonismo na efetivação da humanização, por

intermédio do gerenciamento de casos, responsabilizando-se pela ordenação,
direcionamento e integração de todos os pontos das redes de atenção.
II- Emergência se constitui como uma constatação médica de condições de agravo à
saúde que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte, por exemplo,
convulsões e intoxicação.
III- O componente Sala de Estabilização deverá ser ambiente para estabilização de
pacientes críticos e/ ou graves vinculados a um equipamento de saúde, garantindo
observação e assistência de pacientes até 12 horas.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.

b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) Somente a sentença III está correta.

129
 3 As IST são causadas por vírus, bactérias ou outros microrganismos, sua transmissão
ocorre principalmente por intermédio do contato sexual (oral, vaginal, anal) quando
acontece sem uso de camisinha e com uma pessoa infectada. De acordo com as
características das IST, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) A orientação adequada para pacientes infectados com tricomoníase é a de que o

tratamento deve ser feito por ambos parceiros sexuais.
( ) O HPV é um exemplo de doença que pode não ser transmitida dependendo da
imunidade da pessoa, sendo que ele auxilia o organismo a não desenvolver e doença.
( ) A terminologia IST passou a ser adotada porque destaca a possibilidade de uma
pessoa ter e transmitir uma infecção, mesmo sem sinais e sintomas, sendo necessário
exames laboratoriais para o diagnóstico.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) V – F – F.
b) ( ) V – F – V.
c) ( ) F – V – F.
d) ( ) F – F – V.

4 A Rede de Atenção às Urgências tem como objetivo reordenar a atenção à saúde

em situações de urgência e emergência de forma coordenada entre os diferentes
pontos de atenção que a compõe. Ela possui oito componentes de atenção às
urgências. Disserte sobre o objetivo da Atenção Básica como componente desta
rede, destacando elementos nesse ponto de atenção que podem ser barreiras à
humanização dos atendimentos.

5 HIV é a sigla em inglês para vírus da imunodeficiência humana. Este vírus pode
levar à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). A infecção envolve diversas
fases, a duração de cada uma depende da resposta imunológica e da carga viral da
pessoa infectada. Disserte sobre essas fases e a orientação adequada em ações de
prevenção e para pacientes já diagnosticados.

130
UNIDADE 2 TÓPICO 3 -
VIGILÂNCIA EM SAÚDE

1 INTRODUÇÃO
A vigilância em saúde é fundamental para o cuidado da saúde da população.
Continuamente, as ações de vigilância coletam, analisam dados e disseminam
informações sobre fenômenos relacionados à saúde. Além disso, tem papel importante
no planejamento e na prática de ações visando à saúde pública (BRASIL, 2008). No
Tema de Aprendizagem 3, abordaremos a vigilância em saúde, suas diferentes áreas e
sua relação com a Atenção Básica.

Além disso, acadêmico, discutiremos sobre a notificação compulsória no SUS.

Ela se caracteriza pela comunicação obrigatória de suspeita ou confirmação de doen-
ças, agravo ou evento de saúde pública à autoridade de saúde. Esses dados são impor-
tantes porque permitem que as autoridades consigam monitorar uma doença em um
determinado território, podendo prever possíveis surtos, ou seja, a notificação compul-
sória é necessária para o desenvolvimento de ações de vigilância em saúde. Por fim,
discutiremos as condições sensíveis à atenção primária, refletindo sobre os indicadores
de internações por essas condições como dispositivos de gestão do cuidado em saúde.

2 DETERMINANTES, RISCOS E DANOS À SAÚDE DA

POPULAÇÃO ADSCRITA
O conceito de vigilância é descrito por Jekel, Katz e Elmore (2005, p. 54) como o
processo “que abrange a coleta, a análise, a interpretação e o relato dos dados referen-
tes à incidência de mortes, de doenças e de lesões e a prevalência de certas condições,
cujo conhecimento é considerado importante para promover a saúde da população”. É a
vigilância em saúde que vai identificar uma epidemia, ou surto de doença, além de es-
tabelecer prioridades para o controle de doenças, avaliar intervenções em doenças etc.

Em 2008 foi instituída a Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS). Esse

documento norteia o planejamento das ações de vigilância em saúde no SUS.

Entende-se por Vigilância em Saúde o processo contínuo e

sistemático de coleta, consolidação, análise de dados e disseminação
de informações sobre eventos relacionados à saúde, visando o
planejamento e a implementação de medidas de saúde pública,
incluindo a regulação, intervenção e atuação em condicionantes
e determinantes da saúde, para a proteção e promoção da saúde
da população, prevenção e controle de riscos, agravos e doenças
(BRASIL, 2008, p. 2).

131
 A PNVS integra os saberes, processos e práticas relacionados à vigilância epi-
demiológica, vigilância em saúde ambiental, vigilância em saúde do trabalhador e vigi-
lância sanitária (BRASIL, 2008). O Quadro 7, a seguir, descreve cada uma dessas áreas.

Quadro 7 – Tipos de vigilância

Conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção

de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes da saúde
Vigilância
individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as
epidemiológica
medidas de prevenção e controle das doenças, transmissíveis e
não-transmissíveis, e agravos à saúde.
Conjunto de ações e serviços que propiciam o conhecimento e a
detecção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes
Vigilância em do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a
saúde ambiental finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção à saúde,
prevenção e monitoramento dos fatores de riscos relacionados às
doenças ou agravos à saúde.
Conjunto de ações que visa promoção da saúde, prevenção
Vigilância da morbimortalidade e redução de riscos e vulnerabilidades
em saúde do na população trabalhadora, por meio da integração de ações
trabalhador e da que intervenham nas doenças e agravos e seus determinantes
trabalhadora decorrentes dos modelos de desenvolvimento, de processos
produtivos e de trabalho.
Conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos
à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do
ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de
Vigilância
serviços do interesse da saúde. Abrange a prestação de serviços
sanitária
e o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente
se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e
processos, da produção ao consumo e descarte.
Fonte: Brasil (2008, p. 4)

Um bom exemplo da importância do trabalho da vigilância sanitária (VISA)

foi durante a pandemia em decorrência da COVID-19, atuando no controle de riscos
e na fiscalização para que se cumpram os decretos do Governo Federal, seguindo os
protocolos de segurança.

A Política Nacional de Atenção Básica descreve como essencial a integração

entre a Vigilância em Saúde e a AB para a população adscrita, buscando:

o alcance de resultados que atendam às necessidades de saúde

da população, na ótica da integralidade da atenção à saúde e visa
estabelecer processos de trabalho que considerem os determinantes,
os riscos e danos à saúde, na perspectiva da intra e intersetorialidade
(BRASIL, 2017, p. 1).

132
 NOTA
População adscrita: população que está presente no território da UBS, de
forma a estimular o desenvolvimento de relações de vínculo e responsa-
bilização entre as equipes e a população, garantindo a continuidade das
ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado e com o objetivo de ser
referência para o seu cuidado (BRASIL, 2017).

As condições de saúde da população devem ser conhecidas para que seja

possível desenvolver um plano de gestão da clínica, e para uma determinada condição
de saúde (BRASIL, 2023c):

• A gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de microgestão

da clínica, destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade:
centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com base em
evidências científicas; segura, que não cause danos às pessoas e
aos profissionais de saúde; eficiente, provida com os custos ótimos;
oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, de forma a reduzir
as desigualdades injustas; e ofertada de forma humanizada.
• Gestão da Condição de Saúde: A gestão da condição de saúde
pode ser definida como o processo de gerenciamento de um
fator de risco biopsicológico ou de uma determinada condição de
saúde já estabelecida, por meio de um conjunto de intervenções
gerenciais, educacionais e no cuidado, com o objetivo de alcançar
bons resultados clínicos, reduzir os riscos para os profissionais e
para as pessoas usuárias e contribuir para a melhoria da eficiência
e da qualidade da atenção à saúde (BRASIL, 2023c, p. 3-4).

A gestão da condição de saúde é especialmente indicada para o manejo das

condições crônicas, que precisam de cuidado longitudinal em diferentes pontos da RAS.
A estratificação da população por estratos de risco é realizada para que se identifique
os grupos ou estratos de risco que estão relacionados a uma determinada condição de
saúde (BRASIL, 2023c). São considerados pelo menos dois aspectos:

• Severidade: Gravidade; Fatores de risco; Complicações.

• Autocuidado: Conhecimento e crenças sobre a condição de saúde;
Atitudes, confiança e motivação frente às mudanças; Importância
dada à condição; Presença e força das redes de suporte social e
familiar (BRASIL, 2023c, p. 12).

A partir dessa divisão, o modelo clínico será diferenciado por estratos de risco,
ou seja, pessoas com condições mais simples – pessoas com condições complexas e
pessoas com condições altamente complexas serão tratadas por modelos diferentes.

Os Determinantes Sociais de Saúde (DSS) são definidos como as condições de

vida e de trabalho dos indivíduos, que se relacionam com suas condições de saúde.
Entender esses determinantes também é fundamental para planejar e definir as ações
dos serviços de saúde. Segundo Buss e Filho (2007, p. 78), para a Comissão Nacional

133
 sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são “os fatores sociais,
econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam
a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população”.

Os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) e a situação epidemiológica

e ambiental de um território devem orientar a organização do
sistema de atenção à saúde. Estas variáveis estão profundamente
inter-relacionadas e as políticas públicas de educação, emprego e
saneamento, por exemplo, precisam estar articuladas com esse
cenário. Para isso, o tripé – Determinantes Sociais da Saúde, Situação
de Saúde-Doença e Rede de Atenção à Saúde – constitui a base
para se compreender a problemática de saúde de um determinado
território (BRASIL, 2017, p. 7).

Nesse caso, a análise situacional na saúde abrange essas três dimensões,

gerando indicadores que possibilitem a comparação entre esses aspectos de diversos
territórios de saúde.

Mapear o espaço de vida da população auxilia a: implementação

de práticas planejadas de saúde, orientadas pelos problemas e
necessidades da comunidade, contribuindo para a execução de
ações que busquem a superação das complexas desigualdades
existentes, relativas à cobertura, ao acesso e à resolubilidade e à
qualidade na atenção à saúde. [...] Um exemplo da importância de se
conhecer o território para atuação nos principais problemas de saúde
da comunidade é o caso região Amazônica que concentra mais de
99% dos casos de malária do Brasil e a atuação integrada da VS com
a AB é fundamental para o controle da doença, proporcionando a
assistência ao paciente no diagnóstico e tratamento oportuno
(BRASIL, 2018, p. 12-13).

Sabemos que a integração entre a vigilância em saúde e a AB é considerada

um dos grandes desafios no SUS. Mesmo com várias normativas desenvolvidas para
estimular essa integração, essas duas áreas do conhecimento ainda não se integraram
como o esperado, principalmente no âmbito das equipes que atuam nas Unidades
Básicas de Saúde (BRASIL, 2018).

Em diversos municípios, a ausência ou insuficiência desta integração

provoca dificuldades na identificação dos elementos que exercem
determinação sobre o processo saúde-doença e no efetivo
controle das doenças e dos agravos prioritários, tornando distante
a possibilidade de colocar em prática o princípio da integralidade da
atenção no nível local (BRASIL, 2018, p. 5).

DICA
Para aprofundar seus estudos neste tema, leia o documento a seguir, que
descreve diretrizes para a integração entre AB e a Vigilância em saúde: ht-
tps://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3317.pdf.

134
 Podemos refletir a partir dessas informações que a territorialização é o alicerce
do trabalho das equipes na AB para a prática da vigilância em saúde. Nesse âmbito, o
território é visto a partir da perspectiva dos DSS, como local onde as pessoas vivem,
estabelecem relações, trabalham etc. e não somente um espaço geográfico.

3 NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA NO SUS

A Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016, define a Lista Nacional de Notificação
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde
públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras
providências (BRASIL, 2016b). Segundo essa portaria, a notificação compulsória deve ser
realizada pelos médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos
de saúde, públicos ou privados. Ela pode ter diferentes periodicidades, conforme o
Quadro 8 descreve:

Quadro 8 – Tipos de notificações compulsórias

Tipo de notificação
Descrição
compulsória
Notificação compulsória realizada em até 24 (vinte e quatro)
Notificação horas, a partir do conhecimento da ocorrência de doença,
compulsória imediata agravo ou evento de saúde pública, pelo meio de comunicação
mais rápido disponível.
Notificação Notificação compulsória realizada em até 7 (sete) dias, a partir
compulsória semanal do conhecimento da ocorrência de doença ou agravo.
Comunicação semanal realizada pelo responsável pelo
estabelecimento de saúde à autoridade de saúde, informando
Notificação
que na semana epidemiológica não foi identificado nenhuma
compulsória negativa
doença, agravo ou evento de saúde pública constante da
Lista de Notificação Compulsória.
Modelo de vigilância realizada a partir de estabelecimento de
saúde estratégico para a vigilância de morbidade, mortalidade
Vigilância sentinela ou agentes etiológicos de interesse para a saúde pública, com
participação facultativa, segundo norma técnica específica es-
tabelecida pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS).
Fonte: o autor

O Quadro 9 lista toda doença ou agravo e eventos de saúde pública que estão na
lista nacional de notificação compulsória, de acordo com a periodicidade da notificação.
Elas devem ser realizadas para o Ministério da Saúde, a gestão de Saúde, Meio ambiente
e Segurança e/ou para a Secretaria de Estado da Saúde, a depender de cada situação
(BRASIL, 2022c).

135
 Quadro 9 – Lista nacional de notificação compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública

Tipo de notificação
Doenças, agravos e eventos de saúde pública
compulsória
Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adolescentes.
Acidente por animal peçonhento. Acidente por animal poten-
cialmente transmissor da raiva. Botulismo. Cólera. Coqueluche.
Dengue – Óbitos. Difteria. Doença Invasiva por "Haemophilus
Influenza”. Doença Meningocócica e outras meningites. Doen-
ças com suspeita de disseminação intencional: a. Antraz pneu-
mônico; b. Tularemia; c. Varíola. Doenças febris hemorrágicas
emergentes/reemergentes: a. Arenavírus; b. Ebola; c. Marburgd;
Lassa; e. Febre purpúrica brasileira. Doença aguda pelo vírus
Zika em gestante. Óbito com suspeita de doença pelo vírus Zika.
Evento de Saúde Pública (ESP) que se constitua ameaça à saú-
Notificação
de pública. Eventos adversos graves ou óbitos pós vacinação.
compulsória
Febre Amarela. Febre de Chikungunya em áreas sem transmis-
imediata
são. Óbito com suspeita de Febre de Chikungunya. Febre do
Nilo Ocidental e outras arboviroses de importância em saúde
pública. Febre Tifoide. Hantavirose. Influenza humana produzi-
da por novo subtipo viral. Leptospirose. Malária na região extra-
-amazônica. Poliomielite por poliovírus selvagem. Peste.
Raiva humana. Síndrome da Rubéola Congênita. Doenças
Exantemáticas: a. Sarampo b. Rubéola. Síndrome da Paralisia
Flácida Aguda. Síndrome Respiratória Aguda Grave associada
a Coronavírus a. SARS-CoV b. MERS – CoV. Tétano: a. Acidental
b. Neonatal. Varicela – caso grave internado ou óbito. Violência
sexual e tentativa de suicídio.
Acidente de trabalho com exposição a material biológico. Dengue
– Casos. Doença de Chagas Aguda. Doença de Chagas Crônica.
Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ). Doença aguda pelo vírus
Zika. Síndrome congênita associada à infecção pelo vírus
Zika. Esquistossomose. Febre de Chikungunya. Hanseníase.
Hepatites virais. HIV/AIDS – Infecção pelo Vírus da Imunodefici-
ência Humana ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida In-
Notificação
fecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e Criança
compulsória
exposta ao risco de transmissão vertical do HIV. Infecção pelo
semanal
Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Intoxicação Exógena
(por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxi-
cos e metais pesados). Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Visceral. Malária na região amazônica. Óbito: a. In-
fantil b. Materno Sífilis: a. Adquirida; b. Congênita; c. Em gestante.
Toxoplasmose gestacional e congênita. Tuberculose. Violência
doméstica e/ou outras violências.
Fonte: Brasil (2022c)

136
 DICA
Para saber mais sobre as doenças de notificação compulsória, assista ao
vídeo disponível no link a seguir: https://bit.ly/3ApqYZw.

O enfermeiro é um dos profissionais que exerce a atividade de notificar certas

doenças ou agravo à saúde. É importante que os profissionais compreendam que ao
notificarem estão auxiliando no controle, redução e prevenção de muitas doenças.
O principal motivo da notificação é fornecer, aos órgãos competentes, informações de
doenças/agravos/eventos que são transmissíveis, que apresentam letalidade ou outro
tipo de impacto na saúde. A partir disso, podem ser tomadas medidas de promoção,
proteção e controle.

A realização da notificação é via sistema, por meio do Sistema de Informação

de Agravos e Notificações – Sinan. Além das doenças e agravos que constam na lista
nacional de doenças de notificação compulsória, os estados e municípios podem incluir
outros problemas de saúde considerados importantes na sua região (BRASIL, 2023d).

Outro sistema complementar à notificação compulsória é a Rede Nacional de

Dados de Saúde, que foi constituída inicialmente no município de Alagoas como teste,
porém, com o início da pandemia pela COVID-19 no Brasil, a plataforma expandiu-se
para todo o território nacional. De acordo com o Ministério da Saúde:

A Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS) é a plataforma nacional

de interoperabilidade (troca de dados) em saúde. A RNDS, além de ser
um projeto estruturante do Conecte SUS, é um programa do Governo
Federal voltado para a transformação digital da saúde no Brasil e tem
o objetivo de promover a troca de informações entre os pontos da
Rede de Atenção à Saúde, permitindo a transição e continuidade do
cuidado nos setores públicos e privados (BRASIL, 2023e, s. p.).

Nesse caso, a RNDS possibilita o registro e o compartilhamento das informações

entre os profissionais de saúde. Os locais com maior incidência de uma doença
específica podem ser encontrados na rede. Essa iniciativa, juntamente com a notificação
compulsória, foi fundamental para o enfrentamento da COVID-19.

4 CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

As Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) são definidas como:

problemas de saúde atendidos por ações típicas do primeiro nível de

atenção e cuja evolução, na falta de atenção oportuna e efetiva, pode

137
 exigir a hospitalização, como pneumonias bacterianas, complicações da
diabete e da hipertensão, asma, entre outros (NEDEL et al., 2010, p. 62).

As CSAP estão listadas na Portaria nº 221, de 2008, por grupos de causas

de internações e diagnósticos, de acordo com a Décima Revisão da Classificação
Internacional de Doenças (CID-10) (BRASIL, 2008).

NOTA
Leia a lista completa no link a seguir: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/sau-
delegis/sas/2008/prt0221_17_04_2008.html.

As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) são

indicadores que se propõem a:

mensurar as internações hospitalares que, em teoria, poderiam ser

evitadas pelo acesso oportuno a cuidados de saúde de boa qualidade
na atenção primária, permitindo refletir tanto a organização dos serviços
de saúde como o estado de saúde da população (MALVEZZI, 2019, p. 59).

Dessa forma, as taxas de ICSAP podem ser indicadores de monitoramento e

avaliação do serviço da atenção primária:

Altas taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária

em uma população, ou subgrupo(s) desta, podem indicar sérios
problemas de acesso ao sistema de saúde ou de seu desempenho.
Esse excesso de hospitalizações representa um sinal de alerta,
que pode acionar mecanismos de análise e busca de explicações
para a sua ocorrência. Vários estudos demonstram que altas taxas
de internações por condições sensíveis à atenção primária estão
associadas a deficiências na cobertura dos serviços e/ou à baixa
resolutividade da atenção primária para determinados problemas de
saúde (ALFRADIQUE et al., 2009, p. 1337).

Nesse caso, as hospitalizações por CSAP são um indicador útil ao SUS

(NEDEL et al., 2010). As “taxas de hospitalização, diagnóstico de internação e/ou
internações evitáveis têm sido amplamente utilizadas como possíveis medidas de
avaliar o desempenho da Atenção Primária à Saúde” (PEREIRA; SILVA; NETO, 2014, p.
333), ou seja, quando a AB não é resolutiva em suas ações, aumenta a demanda por
internações hospitalares, o que ocasiona uma carga maior ao sistema de saúde que fica
sobrecarregado. Além disso, as internações criam despesas que seriam evitáveis caso a
AB fosse resolutiva nessas situações (PEREIRA; SILVA; NETO, 2014).

O estudo de Santos et al. (2022) analisou as internações por condições sensíveis

à atenção primária segundo características sociodemográficas, Brasil e regiões, de 2010
a 2019, os autores concluíram que:

138
• Houve importante redução das taxas de internação por ICSAP no período analisado
por ambos os sexos, faixas etárias e regiões. Entre as causas, as gastroenterites
tiveram o maior declínio. Tais resultados refletem melhoras do desempenho da APS,
mas também das condições gerais de vida.
• E ocorreu redução do ritmo de queda das taxas no período de 2015 a 2019 e, em
algumas regiões, até elevação, especialmente na faixa etária de zero a quatro anos.
Esses achados podem refletir a crise econômica após 2015, bem como as políticas
de austeridade implantadas nesse período (SANTOS et al., 2022).

Podemos refletir sobre a importância da AB para a saúde pública, também

que a criação de novas abordagens para o enfrentamento do processo saúde-doença
de acordo com os princípios do SUS são fundamentais para resolver as demandas de
saúde da população que são cada vez mais complexas e multifatoriais.

139
 LEITURA
COMPLEMENTAR
A POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO E O TRABALHO DA EQUIPE DE
ENFERMAGEM

Natália Cristina Pereira

Bethania Ferreira Goulart
Marina Pereira Rezende

1 Introdução

Nas últimas décadas, a sociedade brasileira, por meio de algumas ações, tenta
consolidar avanços nas políticas públicas de atenção integral em saúde do trabalhador
que incluem prevenção de doença e promoção da saúde, envolvendo iniciativas dentro
e fora do campo de atuação, buscando impedir os agravos relacionados ao trabalho. No
entanto, são grandes os obstáculos à consolidação de programas e ações que, como
resultado, poderiam contribuir de forma mais efetiva para o crescimento do índice de
qualidade de saúde dos trabalhadores e trazer a melhoria dos indicadores nacionais,
que colocam o país em situação precária quando comparado com as demais nações
desenvolvidas (LACAZ, 2010).

Abordar a saúde do trabalhador das redes de atenção à saúde é um fator deter-

minante para o futuro da sociedade visto que, esses profissionais enfrentam diariamen-
te a complexidade do processo saúde-doença e a articulação de práticas de prevenção
de agravos e promoção à saúde. Essas ações são responsáveis pelo advento da alta
carga horária de trabalho e a sobrecarga emocional enfrentada por esses profissionais o
que, de certa forma, influencia na qualidade do serviço prestado aos usuários de saúde.
O profissional de enfermagem é visto como a maior força de trabalho assistencial den-
tro das redes de saúde e está submetido à elevada carga de desgaste físico e psíquico,
fatores determinantes para o adoecimento profissional (ROCHA et al., 2015).

O processo de trabalho de enfermagem é direcionado a ações do cuidado

que visualiza a totalidade do ser humano, compreendendo os problemas de saúde
existentes e distinguindo os que podem surgir. Sendo assim, é sucedido o planejamento,
implementação de ações e avaliação dos resultados como estratégia para promover a
saúde de qualidade (ARAÚJO et al., 2020; PAIXÃO et al., 2021; PEREIRA et al., 2009).

Sabe-se que além das funções técnicas e institucionais, o profissional está

inserido em um sistema falho, que o leva a um desgaste profundo. As condições de
trabalho da equipe de enfermagem, principalmente no âmbito hospitalar, têm sido

140
apontadas como ineficazes. A remuneração inadequada, a acumulação de escalas de
serviço, o aumento da jornada de trabalho, a hierarquia presente na equipe de saúde e o
desprezo social, entre outros fatores, influenciam nas condições de trabalho da equipe
e interferem na qualidade da assistência que é prestada aos usuários (JEREMIA et al.,
2020; MEDEIROS et al., 2006; TRECOSSI et al., 2020).

Dessa forma, em 2003, foi lançada a Política Nacional de Humanização (PNH)

da Atenção e Gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) que tem como movimento de
interesse, mudar os modelos de atenção e gestão. É classificada como política pública
de saúde, que aborda a humanização como “a valorização dos diferentes sujeitos
implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores”
(BRASIL, 2008).

[...] de forma que, desafia os sujeitos, a experimentar a incorporação de

novos métodos para produzir novos modos de cuidar e tratar os usuários de forma
humanizada. Há coletivos que sustentam a PNH, a fim de elaborar soluções provisórias
para enfrentar os desafios desprendidos no dia a dia do trabalhador do SUS (Martins;
Luzio, 2017). A implementação da PNH se faz necessária no sentido de modificar o
ambiente de trabalho, através da escuta dos profissionais, da gestão democrática e de
implementação da cultura humanista, devendo ser um passo para transformar a teoria
em prática do dia a dia profissional, visando valorizar o trabalhador e o elo com a gestão
que representa a instituição, refletindo-se na humanização, no trabalho e no resultado
ofertado (MICHELAN; SPIRI; 2018).

O cuidado humanizado precisa ser realizado na integralidade, pelos profissionais

de saúde desde o momento que o usuário entra para o atendimento, fornecendo uma
assistência integral e de qualidade. Sendo assim deve-se cuidar do usuário como um
todo, desde sua admissão hospitalar ou consulta no serviço de saúde, até alta hospitalar
ou conclusão da consulta, usufruindo das competências dos profissionais, buscando
sempre o trabalho com uma equipe multidisciplinar em que todos visam a humanização
(LIMA et al., 2017). A humanização é o respeito à vida, que engloba aspectos da
convivência humana com as questões sociais, educacionais, psicológicas, morais e
emocionais. Pressupõe que humanizar é agir com dignidade, benevolência, fraternidade
e dedicação (AMARAL; CALEGARI, 2016).

No ambiente hospitalar, a humanização ainda se mantém centralizada na

figura pessoa-cliente, notabilizando pouca atenção ao cuidado e à humanização do
sujeito-trabalhador. A temática em questão é bastante abordada na teoria. Porém, na
realidade prática, sofre dificuldade de ser efetivada devido a se tratar de uma mudança
de comportamento de um grupo e encontrar obstáculos que façam esses trabalhadores
de instituições de saúde aceitarem a proposta de humanização e a mudança da sua
postura e caráter pessoal (AMESTOY et al., 2006).

141
 Um dos obstáculos encontrados são as condições do ambiente de trabalho que
não favorecem a prática, além da exaustiva rotina de trabalho e atividades a serem reali-
zadas. É preciso que o profissional reveja a aplicabilidade da humanização e o modo como
ela interfere na postura do profissional e do usuário de saúde (MAESTRI et al., 2012).

Diante disso, o estudo tem como objetivo identificar o entendimento da equipe

de enfermagem sobre a PNHe como se dá o trabalho da equipe de enfermagem em
âmbito hospitalar após a implementação da PNH.

2 Metodologia

Tratou-se de uma pesquisa descritiva-exploratória. A pesquisa seguiu os critérios

apresentados pelo Consolida-te Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) [...].
O estudo foi realizado com enfermeiros e técnicos de enfermagem da unidade de Pronto
Socorro (PSA) e Pronto Socorro Infantil (PSI) em um Hospital de Clínicas de um município
do Triângulo Mineiro. [...] foi adotada uma amostragem por saturação teórica, [...] para a
coleta de dados foi utilizada uma entrevista semiestruturada. A entrevista foi composta
por duas partes: a primeira com perguntas relacionadas aspectos socioeconômicos
do entrevistado, e a segunda parte foi composta por perguntas relacionadas à PNH. O
roteiro foi submetido à validação aparente e de conteúdo por três doutores na temática
e/ou metodologia de pesquisa. Para a coleta de dados, a entrevista foi desenvolvida pela
própria pesquisadora face a face e gravadas, em dia e local previamente marcados, em
comum acordo entre os participantes e pesquisadora, em ambiente que assegurasse
privacidade. Os dados coletados, referentes à caracterização dos entrevistados foram
submetidos à análise descritiva. Para abordagem desses dados foi utilizada a técnica
de análise de conteúdo, modalidade temática (MINAYO, 2013). [...]

3 Resultados

Do total de 88 profissionais, sendo aproximadamente, 23 enfermeiros e 65

técnicos de enfermagem que exerciam as atividades laborais no PSA e PSI, à época da
coleta de dados, oito participaram do estudo, seguindo a amostragem por saturação
dos dados. Vale ressaltar que antes do processo de saturação, foram contatados 22
profissionais que se recusaram a participar do estudo por não conhecerem a PNH, 58
não estavam presentes nas três tentativas realizadas de contato, devido estarem em
período de férias, afastamento, troca de setor ou não foram localizados no momento
da coleta e/ou não se encaixavam nos critérios de inclusão, possuindo menos de seis
meses de trabalho no referido setor. Dos entrevistados, três eram do sexo masculino e
cinco do sexo feminino; a idade variou entre 27 e 45 anos; o tempo deformação na área
de enfermagem entre três e 15 anos. Quanto à atuação no PSA e PSI o tempo variou
entre seis meses e 10 anos. Para as entrevistas, foram abordados os profissionais que
se encontravam no plantão no dia da coleta.

142
 Com a análise dos dados, os resultados foram organizados em categorias
temáticas, sendo elas: Compreensão do conceito de humanização; Caracterização da
PNH; Percepção de mudanças na qualidade de vida e de trabalho após implantação da
PNH; e, Percepção de aspectos positivos e negativos advindos da implantação da PNH.

3.1 Compreensão do conceito de humanização

A humanização sempre vem associada do cuidado. Dessa forma, ao retratar a

natureza humana, é aplicado o sentido da humanidade ao qual se inclui a benevolência
e compaixão. O ato de humanizar, compõe a prática do cuidar, principalmente na
enfermagem, onde o cuidar é o principal instrumento de trabalho. Logo, através da
humanização visa-se proporcionar o bem-estar através do amor, da amizade e da
possível cura (CORBARI et al., 2009). Essa perspectiva, se faz presente nas falas dos
entrevistados.

“Então, humanização para mim, é uma forma de tratar com empatia o paciente,
de tentar melhorar a resolutividade para o paciente, de uma forma não só
carinhosa, mas se colocando mesmo no lugar do paciente”. Enf. 1.

“Humanização para mim, seria tratar as pessoas de forma igual, sem preconceito,
diferenças, oposições e dentre outros. Seria em outras palavras, fazer o bem,
sem olhar a quem”. Téc. Enf. 3.

“Pra mim a humanização, ela é definida como acolhimento, respeito, aos princípios
do SUS e a valorização das pessoas”. Téc. Enf. 6.

3.2 Caracterização da Política Nacional de Humanização

A PNH foi apresentada, para que os princípios do SUS, dentro das práticas de
atenção e gestão, fossem utilizados na qualificação da saúde pública no Brasil. Pautada no
incentivo de trocas entre toda a equipe de trabalho, incluindo os gestores, trabalhadores
e usuários (BRASIL, 2008). Nas transcrições, observa-se que os profissionais descrevem
a PNH de forma sucinta e apenas relacionada ao atendimento ao usuário.

“O que que eu entendo? É sempre ter um, como é que fala... orientar para os
profissionais, tendo um curso sobre como ter um atendimento humanizado para
os pacientes. É ter uma orientação geral para todos os profissionais, profissionais
de todos os níveis”. Téc. Enf. 1.

“A política nacional de humanização, é... Foram as diretrizes, acredito eu né?

As diretrizes para aprimorar e implementar um atendimento... para melhorar a
qualidade para o paciente”. Enf. 1.

143
 “A política nacional de humanização, ela foi constituída com princípio de
resguardar os direitos do usuário, quanto a ter um atendimento de qualidade,
seguro [...] direito a participação ativa durante o seu atendimento”. Enf. 2.

3.3 Percepção de mudanças na qualidade de vida e de trabalho após implantação

da PNH

Com a implantação da PNH, busca-se melhorar as condições de trabalho para

a equipe, atentando-se em mudar o modelo de gestão centralizado e vertical, o qual
impossibilita os profissionais de participar do próprio processo de trabalho, inviabilizando
uma gestão participativa e colaborativa e a criação de vínculo. Logo, a partir dessa
perspectiva, aspectos como a desvalorização, precarização, excesso de carga horária
e pouco investimento em educação permanente, são exemplos do que deve ser
reorganizado para a melhora na qualidade de vida e trabalho desses profissionais
(BARBOSA et al., 2013). Nas transcrições, os entrevistados revelam alguns pontos que
reafirmam essa realidade, mesmo que de maneira superficial.

“É... eu acho que sim, porque o paciente fica mais confortável, tem mais confiança
na gente, tem um vínculo maior com a gente e a gente pode passar mais segurança
para o paciente”. Téc. Enf. 4.

“Sim, porque através dessa humanização, nos dá um norte de como se deve

prosseguir, até mesmo para gerar melhorias para o ser humano. E quanto ao
ambiente de trabalho, isso aumenta o vínculo, porque através do que é repassado,
você transmite para as pessoas e isso gera uma grande mudança tanto para mim
quanto para quem tá sendo alvo da humanização”. Téc. Enf. 5.

“Sim, valorização do trabalho, valorização do usuário, mais empatia entre as

equipes”. Téc. Enf. 6.

3.4 Percepção de aspectos positivos e negativos advindos da implantação da

PNHA

PNH traz consigo mudanças, que validam trabalho das equipes de enfermagem,
sendo assim positivas e necessárias. Essas mudanças, apresentam-se como
estratégias para amenizar o desgaste da saúde dos trabalhadores, uma vez que eles
são submetidos à uma estrutura hierárquica e centralizadora, onde o profissional não
é visto na sua individualidade e apenas a demanda do usuário é atendida (AMESTOY et
al., 2006). É nesse cenário que entra a importância da gestão e cogestão, propostas na
PNH, onde a equipe é integrada, objetivando a valorização das suas atividades laborais
e a promoção da humanização no seu processo de trabalho e no cuidado do usuário. No
que tange aos usuários, a PNH estabelece a possibilidade da criação de vínculo, onde o
usuário participa ativamente do processo do cuidar. Essa perspectiva, se faz presente
parcialmente nas falas dos entrevistados.

144
 “Negativo não tem, né? Positivo, é que a gente começa a conhecer, [...] a questão
do acolhimento humanizado, a questão de atender aos princípios do SUS, as
diretrizes, a PNH, entendeu? Que é a questão, da valorização profissional [...] nós
estamos bem acolhidos, pela própria gestão, coordenação, RT, entendeu? Então,
tudo isso está dentro das diretrizes da PNH e traz valorização, acolhimento, não
somente do usuário, mas também do colaborador. Téc. Enf. 2.

“Positivo porque, é, essas ações até mesmo te transformam porque moldam

a forma correta de como você deve agir com outras pessoas. Negativo é que
esse vínculo, a humanização devia ser mais propagada, em questões de ações,
porque muitas pessoas além de não saberem das práticas da humanização, elas
não cumprem também [...]”. Téc. Enf. 5.

“Eu sinceramente não vejo lado negativo de uma política humanizada, [...] muitos
anos na assistência, talvez a gente vai ficando um pouco frio e isso é uma coisa
que a gente tem que trabalhar na gente mesmo e não deixar isso acontecer, por-
que paciente de uma forma ou de outra sempre tem razão, porque ele não tem o
conhecimento que eu tenho e ele não tem as ferramentas que eu tenho [...]. Enf. 1.

Discussão

O ato de humanizar, no âmbito da saúde, está relacionado em suprir a necessidade

do outro de forma integral, pautando o cuidado na inclusão das diferenças e interesses
do cliente, envolvendo-os no processo de produção de saúde (BRASIL 2013a).

A humanização proporciona o vínculo entre profissional e usuário, preservando

a autonomia do mesmo, e permitindo a troca de conexões e saberes, favorecendo a
manutenção das relações, de uma forma efetiva, ética e solidária (BENEVIDES et al.,
2005). Além disso, a humanização enfatiza a subjetividade do trabalhador, ou seja,
leva em consideração as especificidades e demandas de cada indivíduo, para que seja
possível a sua interação dentro da equipe de trabalho. Com a humanização no ambiente
de trabalho é possível obter participação, discussão e administração nas relações
profissionais e interpessoais, proporcionando uma melhoria na qualidade de vida e do
processo de trabalho (AMESTOY et al., 2006).

Através dessa perspectiva, fica evidente que os entrevistados possuem uma

visão diminuta sobre o que é a humanização e a importância da sua implantação dentro
do setor, pois é a partir dessa humanização que é possível oferecer um atendimento
de qualidade, tratando tanto o usuário quanto o profissional, de uma forma holística,
levando em consideração todos os aspectos que identificam e formam um indivíduo, ou
seja, considera o ser humano na sua forma biopsicossocial. Nas falas é possível notar que
são utilizados adjetivos amplos e frases sucintas, descrevendo a humanização apenas
na perspectiva de atenção ao usuário, não referenciando a conexão da humanização
com o trabalho e com os integrantes da equipe.

145
 A PNH, aponta diretrizes e conceitos fundamentais para sua efetividade,
estando entres eles: o acolhimento; a gestão participativa e cogestão; a ambiência; a
clínica ampliada e compartilhada; a valorização do trabalhador; e, defesa dos direitos
dos usuários (BRASIL, 2013a). Isso converge com as falas, as quais revelam que os
entrevistados possuem uma noção básica do que seja a PNH. Entretanto, existe um
déficit sobre o conhecimento da política, pois os profissionais entrevistados ao formular
as respostas, demonstraram uma compreensão mais superficial e generalizada.

A relevância da PNH dentro do atendimento em saúde, no cenário atual, se

faz presente e indispensável, dado que as práticas profissionais ainda se pautam em
um modelo mecanizado e alienado, não havendo conexão entre os sujeitos como a
qualidade de vida do trabalhador está sendo afetada, devido a compartimentalização e
isolamento das funções. Logo, exigem-se que sejam realizadas revisões na maneira de
como essa prestação de serviço à saúde é ofertada para população e como isso afeta
o desempenho do profissional, pois, parte-se da premissa que entender os diferentes
aspectos e significados que permeiam a humanização, proporcione uma integralidade
do cuidado e no trabalho em equipe. Assim, se fazem concebíveis estratégias ligadas a
humanização, levando mudanças tanto para os usuários, quanto para os profissionais,
se pautando nos princípios relacionados a integralidade da assistência, a equidade e
a participação social do usuário e a valorização do profissional (CASATE et al., 2005;
GOULART et al., 2010; MEDEIROS et al., 2016).

Diante disso, ao abordar a percepção de mudanças na qualidade de vida e de

trabalho após implantação da PNH e a percepção de aspectos positivos e negativos
advindos da implantação da PNH, nota-se que as falas são voltadas para a melhoria
do atendimento ao cliente, não sendo citadas mudanças relacionadas ao profissional
de saúde. Desse modo, percebe-se que para os trabalhadores, a PNH foi feita com o
intuito de atender somente os usuários, quando na verdade, ela engloba trabalhadores,
usuários e gestores, para que ela seja concretizada deforma positiva e palpável. Além
disso, em suas falas as mudanças percebidas, foram positivas, reafirmando que a PNH
é essencial para uma mudança benéfica no sistema de saúde.

Apesar de não serem citadas mudanças negativas nas falas dos entrevistados,
compreende-se a diversidade de termos e definições que são relacionados ao tema,
sendo condicionado com as vivências e posições sociais de cada indivíduo, dando
espaço para várias interpretações (MEDEIROS et al., 2016). Dessa forma, é necessário
que a PNH esteja apta a englobar essa heterogeneidade, proporcionando a ampliação
da reflexão, e não se concretizando em uma única definição, possibilitando que ela seja
colocada em prática de forma clara e precisa.

Conclusão

A partir dos resultados, nota-se que os profissionais compreendem apenas

alguns aspectos da PNH, não contemplando a política em sua totalidade. Isso leva,
a uma defasagem no atendimento ao usuário e na percepção dos direitos que ao

146
trabalhador são oferecidos. Dessa forma, é percebido a necessidade de estratégias que
levem o conhecimento em sua totalidade, a esses profissionais, através de cursos de
capacitação e atualização.

A relevância do estudo em questão, caracteriza-se pelo incentivo à

equipe de enfermagem na busca pelo conhecimento da PNH, para que se possa
conseguir compreender todos os aspectos abordados pela política. E, assim consiga
proporcionar um atendimento eficaz ao usuário, uma integração da equipe e a busca
para fazer valer os seus direitos, visando uma melhor qualidade de trabalho.

Observa-se uma escassez de estudos acerca desse tema. Logo, sugere-se

estudos posteriores relacionados com essa temática, com o objetivo de atualização
profissional, proporcionando a oportunidade de aprimoração de conhecimentos, como
forma de garantir uma assistência de qualidade.

Fonte: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/37585/31279 Acesso em: 30 jul. 2020.

147
 RESUMO DO TÓPICO 3
Neste tópico, você aprendeu:

• Vigilância em saúde é o processo que abrange a coleta, a análise, a interpretação

e o relato dos dados referentes à incidência de mortes, de doenças e de lesões e a
prevalência de certas condições, cujo conhecimento é considerado importante para
promover a saúde da população.

• A Política Nacional de Atenção Básica descreve como essencial a integração entre

a Vigilância em Saúde e a AB para a população adscrita.

• A gestão da condição de saúde é especialmente indicada para o manejo das

condições crônicas, que precisam de cuidado longitudinal em diferentes pontos da
RAS.

• A notificação compulsória deve ser realizada pelos médicos, profissionais de saúde

ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados. Ela pode
ter diferentes periodicidades.

• As hospitalizações por CSAP são um indicador útil ao SUS.

148
 AUTOATIVIDADE
1 A vigilância em saúde é essencial para o cuidado da saúde da população, esta área
planeja e implementa as medidas de saúde pública. Em 2008 foi instituída a Política
Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS). Sobre as áreas de vigilância presentes na
PNVS, assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) A vigilância em saúde ambiental abrange a prestação de serviços e o controle

de bens de consumo que, direta ou indiretamente se relacionem com a saúde,
compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo e descarte.
b) ( ) A vigilância epidemiológica proporciona o conhecimento e a detecção de
mudanças nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e
coletiva.
c) ( ) O conjunto de ações e serviços que propiciam o conhecimento e a detecção de
mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que
interferem na saúde humana é chamado de vigilância sanitária.
d) ( ) A responsabilidade da promoção da saúde, prevenção da morbimortalidade e
redução de riscos e vulnerabilidades na população trabalhadora é da vigilância
sanitária.

2 Considera-se gestão da condição de saúde como o processo de gerenciamento

de um fator de risco biopsicológico ou de uma determinada condição de saúde já
estabelecida, por meio de um conjunto de intervenções. Com base na gestão da
condição de saúde, analise as sentenças a seguir:

I- A gestão da condição de saúde é especialmente indicada para o manejo das

condições crônicas.
II- A gestão da condição de saúde tem sido considerada uma mudança radical na
abordagem clínica, pois considera os fatores de risco biopsicológicos da população
adscrita.
III- O objetivo da gestão da condição de saúde é realizar intervenções de caráter
gerencial que visem reduzir os riscos para a saúde coletiva.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.

b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) Somente a sentença III está correta.

149
 3 Segundo a Portaria nº 204, a notificação compulsória deve ser realizada pelos
médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde,
públicos ou privados. Ela pode ter diferentes periodicidades, de acordo com elas,
classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) Notificação compulsória imediata (NCI): notificação compulsória realizada em até

48 (quarenta e oito) horas, a partir do conhecimento da ocorrência de doença.
( ) Notificação compulsória sentinela: Notificação compulsória realizada em até 7
(sete) dias, a partir do conhecimento da ocorrência de doença ou agravo.
( ) Notificação compulsória negativa: comunicação semanal, informando que na
semana epidemiológica não foi identificado nenhuma doença, agravo ou evento de
saúde pública constante da Lista de Notificação Compulsória

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) V – F – F.
b) ( ) F – F – V.
c) ( ) F – V – F.
d) ( ) F – F – V.

4 Os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) são atribuídos às condições em que os

indivíduos vivem e trabalham, são conhecimentos essenciais para que se organize o
sistema de atenção à saúde. Disserte sobre como mapear o espaço e a situação de
vida das pessoas são variáveis que proporcionam orientar a organização do sistema
de atenção à saúde, e relacione o conceito de DSS com o conceito de equidade em
saúde.

5 As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) são indicadores

que se propõem a mensurar as internações hospitalares que, em teoria, poderiam ser
evitadas. Disserte sobre o que este indicador revela e porque é útil para o SUS.

150
 REFERÊNCIAS
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et al. Tratado de saúde coletiva. 2. ed. São Paulo: Fiocruz, 2009.

157
158
 UNIDADE 3 —

ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM NA ATENÇÃO
SECUNDÁRIA À SAÚDE
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:

• conhecer e entender o papel do enfermeiro nas Atenções Primária e Secundária à Saúde;

• conhecer e compreender as principais atividades desempenhadas pelos enfermeiros

nas Atenções Primária e Secundária à Saúde;

• conhecer e analisar as legislações que regem as atividades desenvolvidas pelo

profissional enfermeiro;

• estudar a importância dos trabalhos em equipe, multiprofissional e interdisciplinar no

meio das Atenções Primária e Secundária à Saúde;

• buscar o aprendizado por meio dos materiais extras disponibilizados para consultas
e aprimoramento.

PLANO DE ESTUDOS
A cada tópico desta unidade você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar
o conteúdo apresentado.

TEMA DE APRENDIZAGEM 1 – PAPEL DO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

(APS)

TEMA DE APRENDIZAGEM 2 – ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA

À SAÚDE

TEMA DE APRENDIZAGEM 3 – TRABALHOS MULTIPROFISSIONAL E INTERDISCIPLINAR

EM SAÚDE

CHAMADA
Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure
um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.

159
 CONFIRA
A TRILHA DA
UNIDADE 3!

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160
UNIDADE 3 TÓPICO 1 —
PAPEL DO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)

1 INTRODUÇÃO
A possui um papel fundamental na entrada do sistema de saúde pública, dessa
forma, busca o desenvolvimento de uma atenção integral que impacta na saúde e na
autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde da comunidade
(MENDES, 2011). Tudo isso só é possível por meio de práticas de cuidado e gestão,
democráticas e participativas, por conta do trabalho em equipe.

Este trabalho é dirigido às populações de territórios definidos, pelas quais a APS

assume a responsabilidade sanitária, considerada a dinâmica do território no qual vivem
as pessoas, além de constituir a porta de entrada do usuário na Rede de Atenção à
Saúde (RAS) (MENDES, 2011).

Dentro da RAS, a APS é a ordenadora do cuidado, responsável por atividades

resolutivas, e é, também, a porta de entrada da Estratégia Saúde da Família (ESF), um
dos principais modelos de consolidação da rede (OLIVEIRA, 2016).

Nesse contexto, o enfermeiro emerge com funções essenciais para o

atendimento dos usuários e das necessidades deles. A atuação dele deve estar pautada
em uma base científica, a fim de apoiar o cuidado ofertado de forma organizada e
racionalizada, conforme as características epidemiológicas de determinado território de
abrangência.

O trabalho do enfermeiro, na APS, vem se transformando em um instrumento

de mudanças das práticas de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), pois
o foco está na integralidade do cuidado, na intervenção frente aos fatores de risco, na
prevenção de doenças e na promoção de saúde e de qualidade de vida da população.

Nesta unidade, conheceremos alguns temas relacionados à APS e como o

enfermeiro desempenha as funções dele, incluindo os procedimentos realizados nesse
ambiente e a legalidade dessas atividades. Esperamos que você aproveite muito e tenha
bons estudos!

161
 2 ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NA APS
Como vimos na introdução da unidade, a APS é o primeiro nível de atenção
ao usuário, a porta de entrada de uma RAS, a partir da qual são desenvolvidas ações
de âmbitos individual e coletivo, que envolvem a promoção e a proteção da saúde, a
prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da
saúde.

Uma vez que a ESF muda a ênfase do cuidado médico centrado para um cuidado
em equipe, o profissional de enfermagem tem a consolidação de um novo campo de
atuação, pois passa para um modelo de condução dos cuidados de saúde dos usuários,
da organização do processamento de trabalho e da coordenação da unidade de saúde
(BRASIL, 2022).

A atuação do enfermeiro, na APS, é um dos fatores responsáveis pelas mudanças

nas práticas de atenção à saúde do SUS (BRASIL, 2022), em busca da integralidade do
cuidado, que pode ser realizada por meio de instrumentos sistematizados de cuidados
individuais ou coletivos; e, ainda, na condução de um macroprojeto, planejamento
normativo ou estratégico para os serviços de saúde.

A enfermagem, dentro da APS, tem a possibilidade de ampliar a autonomia,

por meio de uma prática clínica sustentada pelas perspectivas da integralidade e do
cuidado a famílias e comunidades em todo o ciclo de vida, desde que amparada por
ações de aprimoramento e aperfeiçoamento constantes (BRASIL, 2022).

Para que as atividades dos enfermeiros sejam consolidadas, assim como as das
demais profissões envolvidas na APS, foram criadas diversas atribuições, por meio da
Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), de 2017 (BRASIL, 2017).

Conheceremos, a seguir, as atribuições específicas do enfermeiro da APS,

conforme a PNAB (BRASIL, 2017):

• Realizar atenção à saúde aos indivíduos e às famílias vinculadas às equipes, e,

quando indicado, ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários
(escolas, associações etc.), em todos os ciclos de vida.
• Realizar consulta de enfermagem, procedimentos; solicitar exames complementares;
e prescrever medicações, conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, ou
outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal
ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão.
• Realizar e/ou supervisionar acolhimento, com escuta qualificada e classificação de
risco, de acordo com protocolos estabelecidos.
• Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que
possuem condições crônicas no território, incluindo os demais membros da equipe.

162
• Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários a outros
serviços, conforme fluxo estabelecido pela rede local.
• Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos técnicos/auxiliares de
enfermagem, agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias
com os outros membros da equipe.
• Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e dos agentes
comunitários de saúde.
• Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados a sua
área de competência na UBS.
• Exercer outras atribuições, conforme legislação profissional, e que sejam de
responsabilidade da sua área de atuação (BRASIL, 2017).

No Conselho Regional de Enfermagem (COREN) de Santa Catarina, foram

desenvolvidos os Protocolos de Enfermagem da Atenção Básica, que servem de
ferramenta para a normatização e a ampliação da clínica do enfermeiro em diferentes
pontos da rede pública de atenção à saúde.

Os protocolos podem ser acessados pelos enfermeiros após a realização

de capacitações específicas, ofertadas pelo próprio COREN/SC, com periodicidade
determinada e divulgada pelo Conselho, através do enfermeiro responsável técnico de
cada serviço de saúde.

As capacitações ocorrem de forma on-line e presencial, e é apresentado cada

um dos protocolos, constituídos por seis: Volume 1 - Hipertensão, diabetes e outros
fatores associados a doenças cardiovasculares; Volume 2 - Infecções sexualmente
transmissíveis e outras doenças transmissíveis de interesse em saúde coletiva (dengue/
tuberculose); Volume 3 - Saúde da mulher - acolhimento às demandas da mulher nos
diferentes ciclos de vida; Volume 4 - atenção à demanda espontânea de cuidados no
adulto; Volume 5 - atenção à demanda de cuidados na criança; e Volume 6 - cuidado à
pessoa com ferida.

Em outros estados do país, assim como em Santa Catarina, os Conselhos de

Enfermagem possuem autonomia e contam com uma equipe de especialistas em
câmaras técnicas, que atuam na propagação de vários documentos que consolidam
diversas atividades dentro do serviço de enfermagem.

DICA
É importante ressaltar que todas as atividades desenvolvidas pelos
profissionais de enfermagem, no âmbito da APS, são resguardadas por
vários pressupostos éticos legais. Dentre eles, destacam-se o Decreto nº
94.406, de 8 de junho de 1987, que regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de
junho de 1986, que descreve quem são os profissionais de enfermagem e

163
 as atribuições deles, mas não faz distinção entre o trabalho do enfermeiro no âmbito da
APS e nos demais níveis de atenção à saúde. Assim, leia mais em https://bit.ly/3ogYmyJ e
https://bit.ly/3olw1aP.

DICA
Leia a Resolução do COFEN nº 311/2007, que reformula o Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem. A legislação é imprescindível para sabermos
quem somos, nossos direitos e deveres profissionais: http://www.cofen.gov.
br/resoluo-cofen-3112007_4345.html.

2.1 ATRIBUIÇÕES DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO

PRIMÁRIA FRENTE A ALGUMAS POLÍTICAS NACIONAIS DE
SAÚDE.
A APS possui um papel fundamental na estrutura do SUS, apoiada em políticas
públicas voltadas para o fortalecimento (BRASIL, 2022). Assim, agora, conheceremos
algumas das principais políticas públicas nacionais que dão esse suporte para o
atendimento dos usuários dentro do campo da APS. São essas políticas que regem todas
as atribuições realizadas pelos profissionais que trabalham no SUS, porém, focaremos
nas atribuições do profissional enfermeiro.

• Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: foi implantada no final do

século XX, com o objetivo de promover a melhoria das condições de vida e de saúde
das mulheres, de forma a contribuir para a redução da morbimortalidade e ampliar,
qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher em todos os âmbitos da
saúde (BRASIL, 2004; SANTANA et al., 2019).

Essa Política vem de encontro com a garantia de um compromisso com a saúde

da mulher, a fim de garantir os direitos dela e de reduzir danos por causas evitáveis
e preveníveis, como nos momentos da gestação e do parto, durante o planejamento
familiar, de cuidados ao abortamento inseguro e de combate às violências doméstica e
sexual (BRASIL, 2004; FREITAS et al., 2009).

Quando falamos do atendimento à saúde da mulher, podemos encontrar grandes

desafios enquanto enfermeiros, pois o cuidado é complexo e abrangente. A atuação se
dá em todos os ciclos de vida e somos capazes de utilizar uma organização desses
desafios, a partir dos seguintes eixos: saúde sexual; saúde reprodutiva; enfrentamento
à violência doméstica e violência sexual; e atenção ao câncer de mama e ao de colo do
útero (BRASIL, 2013).

164
 Dentro de cada um dos eixos, existem várias atividades e atribuições que os
profissionais realizam. Cada serviço de saúde é regido por protocolos institucionais, ou
ministeriais, a fim de organizarem os processos de trabalho (BRASIL, 2013).

Elencaremos, a seguir, alguns exemplos de atribuições do enfermeiro dentro de

cada um dos eixos citados:

• Saúde sexual: a mulher pode procurar um enfermeiro da unidade de saúde para

tratar da sexualidade na infância, na adolescência e na fase adulta.
• Ciclo menstrual; disfunções sexuais.
• Planejamento reprodutivo e controle de natalidade.
• Pré-natal e aleitamento materno.
• Concepção e infertilidade.
• Métodos anticoncepcionais.
• Atendimento à mulher em situações de violências doméstica e sexual.

Cabe, ao enfermeiro, promover práticas educativas que envolvam as saúdes

sexual e reprodutiva em diversos espaços do território de abrangência dele, além
de tratar dos demais temas que compõem a Política Nacional, conforme a demanda
solicitada, ou percebida como um problema em potencial (BRASIL, 2013).

DICA
Leia o Caderno de Atenção Básica nº 26, do Ministério da Saúde, que trata
da saúde sexual e da saúde reprodutiva da mulher: https://bit.ly/3A95aBm.

• Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: surgiu em 2015 e trouxe,

como objetivos:

promover e proteger a saúde da criança e o aleitamento materno,

mediante atenção e cuidados integrais e integrados, da gestação
aos nove anos de vida, com especial atenção à primeira infância
e às populações de maior vulnerabilidade, visando à redução da
morbimortalidade e um ambiente facilitador à vida com condições
dignas de existência e pleno desenvolvimento (BRASIL, 2018, s. p.).

Assim, a atenção integral à saúde da criança visa à redução dos índices de

morbimortalidade na infância, com a incorporação de novas tecnologias, a reorganização
do sistema de saúde e o envolvimento de diversos agentes e elementos da sociedade
(JENSEN et al., 2018).

Estimativas indicam que, até 2030, a mortalidade de crianças menores de

cinco anos de idade estará ligada à prematuridade, à pneumonia pós-neonatal e a
complicações intraparto (LIU et al., 2018; IPEA, 2019).

165
 Nessa perspectiva, nos cenários de atenção primária e de vigilância à saúde da
criança, o profissional enfermeiro tem responsabilidades de cuidado e suporte humani-
zados à criança e à família dela, de modo a valorizar o bem-estar biopsicossocial delas
e identificar e intervir nas necessidades e vulnerabilidades presentes (BRASIL, 2012).

O profissional enfermeiro está apto a contemplar a criança, que pode apresentar

alguma situação/problema logo após o nascimento, após iniciar alguma nova fase de
crescimento, ou, ainda, durante alguma fase da infância (SALLES et al., 2022).

Ao tratarmos de crianças, também, podemos dividir os períodos de cuidado

ao longo do crescimento, a fim de conseguirmos direcionar o nosso foco ao lidarmos
com determinados problemas trazidos pelos familiares (BRASIL, 2012). Dessa
maneira, deixaremos, aqui, listados alguns dos temas mais comuns das atividades
desempenhadas pelo enfermeiro a essa clientela:

• Acompanhar a chegada do recém-nascido na família.

• Realizar as primeiras consultas desse recém-nascido.
• Acompanhar a amamentação.
• Acompanhar o crescimento.
• Acompanhar o desenvolvimento neuropsicomotor.
• Acompanhar e solicitar exames de rotina, conforme protocolos institucionais.
• Monitorar, notificar e orientar a realização de imunizações.
• Atuar nas ações do Programa Saúde na Escola (PSE).
• Atuar no acompanhamento de uma alimentação saudável.
• Realizar ou encaminhar para a suplementação.
• Orientar quanto à saúde bucal.
• Realizar orientações para a prevenção de acidentes e a proteção em situações de
violência (BRASIL, 2012; COREN, 2017).

Além de todas as situações citadas, ainda, podemos nos deparar com as

diversas patologias que são inerentes a bebês e a crianças, e que variam por conta da
sazonalidade e das idades deles.

DICA
Acompanhe o Caderno de Atenção Básica nº 33, do Ministério da Saúde,
que trata da saúde da criança, do crescimento e do desenvolvimento:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_crescimento_
desenvolvimento.pdf.

166
 DICA
Outro material muito importante para um aprofundamento é Atenção
ao Desenvolvimento Neuropsicomotor Infantil entre Zero a Doze Meses, um
conteúdo educativo desenvolvido para a Atenção Básica em Saúde,
produzido em 2020, pela UDESC. É ilustrado e com um estilo de
leitura “direto ao ponto”: https://sistemabu.udesc.br/pergamumweb/
vinculos/000081/000081bb.pdf.

• Política Nacional de Atenção ao Trabalhador: é um conjunto de atividades do campo

da saúde coletiva que se destina à promoção e à proteção da saúde dos trabalhadores,
além de visar à recuperação e à reabilitação da saúde dos empregados submetidos
a riscos e agravos advindos das condições de trabalho.

O processo saúde-doença dos trabalhadores possui uma relação direta com

trabalho exercido, e não deve ser reduzido a uma relação entre doença e um agente
específico, ou multicausal, entre a doença e um grupo de fatores de risco físicos,
químicos, biológicos e mecânicos, que podem estar presentes no ambiente de trabalho.

A atuação do enfermeiro da APS relacionada à saúde do trabalhador inicia quando

o profissional busca conhecer o território, e, assim, sabe como as pessoas daquela
região trabalham, quando e de que maneira. Dessa forma, a equipe já pode projetar as
principais patologias associadas, ou mais prevalentes, que estão em destaque para os
atendimentos em uma determinada unidade de saúde.

O enfermeiro, também, pode atuar em diversas palestras e atividades de

educação em saúde, e em parceria com as empresas do território, as quais, muitas
vezes, possuem demandas específicas a serem apresentadas e debatidas com os
colaboradores.

DICA
Você sabia que foi publicada, em 2012, a Portaria nº 1.823, consolidada,
posteriormente, no Anexo XV da Portaria de Consolidação nº 2, de 2017,
do Ministério da Saúde, que definiu a Política Nacional de Saúde do
Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT), de acordo com princípios, diretrizes
e estratégias a serem observados pelas esferas municipal, estadual, distrital
e federal da gestão do SUS, com o objetivo de desenvolver a atenção
integral à saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, de modo a
visar à promoção e à proteção da saúde dos trabalhadores e à redução
da morbimortalidade decorrente de modelos de desenvolvimento e de
processos produtivos? Para saber ainda mais, consulte a página https://
bit.ly/40n96sO.

167
 DICA
O Caderno de Atenção Básica nº 41 trata da saúde dos trabalhadores,
assim, não deixe de aprimorar os seus conhecimentos através desse
material disponível em https://bit.ly/41gVdOg.

• Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem: ao longo do tempo, o

homem vem assumindo os papéis de força, virilidade e invulnerabilidade, assim,
afasta-se dos serviços de saúde e assume um comportamento de baixo autocuidado.
Consequentemente, aumentam-se os índices de morbimortalidade (NOGUEIRA;
ALCÂNTARA, 2014; OLIVEIRA et al., 2015).

Diante dessa situação, surgiu, em 2008, a primeira versão da Política Nacional

de Atenção Integral à Saúde do Homem, com o argumento de que a saúde é um direito
social básico e de cidadania de todos os homens brasileiros, e que os agravos do sexo
masculino são verdadeiros problemas de saúde pública (BRASIL, 2008). Um dado
primordial foi trazido em 2018, com as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT),
caracterizadas, principalmente, por complicações cardiovasculares, respiratórias
crônicas, neoplasias e diabetes mellitus, que foram responsáveis por 55% do total das
mortes no Brasil, sendo que os homens apresentaram mais risco de morte do que as
mulheres em todos esses grupos. Esse risco foi aumentado entre os homens que faziam
uso prejudicial de álcool e tinham uma dieta e um estilo de vida pouco saudáveis, com
pressão alta e/ou alto índice de massa corporal. Por conta disso, o Ministério da Saúde
tem mantido o cuidado da saúde masculina por meio de campanhas de prevenção e
diagnóstico de diversas doenças, além de levar informações de prevenção e promoção
de cuidados integrais para esse público.

A saúde mental; as infecções, sexualmente, transmissíveis; as doenças crônicas

(diabetes, hipertensão etc.); uma alimentação saudável; o combate ao tabagismo e o
não consumo de bebidas alcoólicas; além da prática de atividades físicas devem ser
pontos de destaque para a população masculina.

As atribuições dos enfermeiros e dos demais profissionais da APS podem ser

desenvolvidas a partir de cinco eixos temáticos da Política Nacional de Saúde do Homem:

• Acesso e acolhimento.
• Saúde sexual e saúde reprodutiva.
• Paternidade e cuidado.
• Doenças prevalentes da população masculina.
• Prevenção de violência e acidente.

168
 Dentro de cada um desses eixos, há situações complexas, e que exigem muito
conhecimento teórico, com embasamento científico. Por conta disso, não deixe de
buscar e conferir os complementos destacados em seguida.

Nosso papel, como enfermeiros, é fundamental, pois interagimos com o

homem, de modo a criar vínculos que só vêm a somar para as estratégias de promoção
e educação em saúde, incluindo mudanças de comportamento e hábitos saudáveis
(BEZERRA; JUNIOR, 2014).

DICA
Confira os destaques do site do Ministério da Saúde que tratam da
temática: https://bit.ly/3KQ4UvU.

DICA
Leia o inquérito completo da pesquisa Vigitel 2020 em https://bit.
ly/3AbrV7L.

• Política Nacional de Atenção da Pessoa Idosa: desde as quedas dos níveis de

mortalidade, ocorridas a partir de 1940, e de natalidade, por volta de 1960, foram
percebidas mudanças na estrutura da faixa etária da população, de um Brasil,
predominantemente, jovem, para um país em processo de envelhecimento
(VASCONCELOS; GOMES, 2012). Em 2017, pessoas com 60 anos ou mais
representavam 12,51% da população brasileira, e estimativas do IBGE apontam que
esse valor chegue a 29% em 2050 (BRASIL, 2017).

Assim, foram iniciados os movimentos investigativo e de planejamento, a fim de

buscar estratégias para o cuidado com essa população, principalmente, após o conceito
de saúde alavancado pela Constituição Federal de 1988. O país avançou, desde então,
com a Política Nacional do Idoso (PNI), a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
(PNSPI) e o Estatuto do Idoso (BRASIL, 2006; 2009).

Segue uma figura que apresentará um panorama dos instrumentos de proteção

à pessoa idosa no ordenamento jurídico brasileiro:

169
 Figura 1 – Panorama dos instrumentos de proteção à pessoa idosa no ordenamento jurídico brasileiro

Fonte: Romero et al. (2019, p. 139)

DICA
Acesse o livro eletrônico Brasil 2050 Desafios de uma Nação que Envelhece,
e veja, na íntegra, as estratégias nacionais para o envelhecimento
da população, através do olhar dos nossos governantes: https://bit.
ly/3AbsmPr.

As diretrizes nacionais trazem as seguintes questões para serem atingidas na

RAS, conforme Brasil (2009):

• Promoção de um envelhecimento ativo e saudável.

• Atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa.
• Estímulos a ações intersetoriais, que visem à integralidade da atenção.
• Implantação de serviços de atenção domiciliar.
• Acolhimento preferencial em unidades de saúde, respeitado o critério de risco.
• Provimento de recursos capazes de assegurar a qualidade da atenção à saúde da
pessoa idosa.

O enfermeiro desempenha um papel fundamental no processo de envelhecimen-

to saudável da população. A atuação da equipe de saúde, principalmente, na Atenção
Básica, aproxima o usuário idoso das políticas públicas nacionais. Dessa forma, cabe, ao
enfermeiro, atentar-se a diversas situações que são pertinentes aos idosos e a queixas
trazidas na unidade de saúde, sempre, com um olhar integral (PERIM et al., 2022).

170
• Política Nacional de Saúde Mental: a saúde mental possui um longo trajeto histórico
de lutas políticas. A Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, também, conhecida como
“Lei da Reforma Psiquiátrica”, iniciou um movimento sem volta para pacientes e
profissionais da área. Essa Lei dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde
mental. A legislação estabeleceu novas diretrizes para políticas públicas de saúde
mental, orientadas pelo respeito à cidadania e aos direitos da pessoa com transtorno
mental (BRASIL, 2001).

Dessa forma, as políticas do campo passaram a ser pensadas para funcionar

a partir de uma rede ampla e multidisciplinar, assim, em 2011, foi instituída a Rede de
Atenção Psicossocial (RAPS), que integra o SUS. A RAPS é composta pelo Centro de
Atenção Psicossocial (CAPS), pelos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), pelos
Centros de Convivência e Cultura e pelas Unidades de Acolhimento (UAs).

Os serviços trabalham em regime de atenção diária à população, com

atendimentos multiprofissionais de equipes que reúnem médicos, assistentes sociais,
psicólogos, psiquiatras, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outros.

Conforme Café et al. (2020), o enfermeiro que atua na saúde mental tem, dentre
ações pertinentes:

• Acolhimento.
• Triagem e anamnese.
• Atendimento de aconselhamento.
• Elaboração do Projeto Terapêutico Singular (PTS).
• Participação de reunião com equipe.
• Coordenação de grupos e oficinas.
• Realização da evolução de enfermagem e aplicação da sistematização de
enfermagem (SAE).

DICA
Em 2013, foi divulgado o Caderno de Atenção Básica nº 34, de saúde
mental. Trata-se de uma leitura que dá uma clareza da base dessa saúde.
Foram muitos os direcionamentos para a saúde mental desde 2013, e, por
conta disso, também, orientamos você a acessar a página do Ministério da
Saúde: https://bit.ly/3UIuYhd e https://bit.ly/40eTebL.

171
 2.1.1 Outros programas da APS
Iniciaremos com o Programa Saúde na Escola (PSE), que foi uma parceria
entre os Ministérios da Educação e da Saúde, que visa à integração e à articulação
permanentes da educação e da saúde, com a procura por melhorias da qualidade de
vida da população.

O programa tem, como objetivo, contribuir para a formação integral dos

estudantes, por meio de ações de promoção, prevenção e atenção à saúde, com vistas
ao enfrentamento de vulnerabilidades que comprometem o pleno desenvolvimento de
crianças e jovens da rede pública de ensino (PROGRAMA SAÚDE NA ESCOLA, 2007).

Segundo Siqueira (2012), a presença de profissionais de saúde em uma escola é

uma forma de facilitar o acesso e a acessibilidade aos serviços, de forma a atuarem em
conformidade com os pressupostos da APS.

A presença do enfermeiro, nesse programa, é de extrema relevância, uma vez

que o profissional da enfermagem tem, como base, o cuidado.

Dentre as ações realizadas pelo enfermeiro, estão as avaliações clínica e

psicossocial, que visam a um atendimento no sentido holístico, de modo a compreender
a totalidade do ser e a entender a rotina desse indivíduo (SILVA et al., 2017).

As ações que envolvem o PSE são:

• combate ao mosquito Aedes Aegypti;

• promoção de práticas corporais, de atividade física e de lazer nas escolas;
• prevenção ao uso de álcool, tabaco, crack e outras drogas;
• promoção da cultura da paz, da cidadania e dos direitos humanos;
• prevenção da violência e dos acidentes;
• identificação dos educandos com possíveis sinais de agravos de doenças em
eliminação;
• promoção e avaliação da saúde bucal e da aplicação tópica de flúor;
• verificação da situação vacinal;
• seguranças alimentar e nutricional e prevenção da obesidade;
• promoção da saúde auditiva e identificação de educandos com possíveis sinais de
alteração;
• direitos sexual e reprodutivo e prevenção de DST/AIDS;
• promoção da saúde ocular e identificação de educandos com possíveis sinais de
alteração;
• prevenção da Covid-19.

Seguimos, agora, com o Consultório de Rua, uma estratégia que foi implemen-
tada e busca expandir o acesso da população em situação de rua a serviços de saúde, a
fim de ofertar, de maneira mais próxima, uma atenção integral à saúde para esse grupo

172
populacional, que se encontra em condições de vulnerabilidade e com vínculos familia-
res interrompidos, ou fragilizados (BRASIL, 2009).

As atividades dos profissionais devem ser realizadas de forma itinerante, com

uma carga horária mínima de 30 horas semanais, porém, o horário de funcionamento
deve ser adequado às demandas das pessoas em situação de rua, de modo a ocorrer
nos períodos diurno e/ou noturno, em todos os dias da semana.

No processo de trabalho, devem ser garantidas ações para o cuidado in loco,

a partir de uma abordagem ampliada de problemas de saúde e sociais, com ações
compartilhadas e integradas às unidades de saúde.

A proposta dos consultórios na rua, além da saúde mental, engloba o

atendimento à gestante de rua; os tratamentos de patologias pulmonares (tuberculose
frequente), de infecções, sexualmente, transmissíveis (HIV/AIDS), e de doenças da pele
(úlceras de membros inferiores); problemas ortopédicos (decorrentes de situações de
violência e de atropelamento); de diabetes e de hipertensão.

Cabe, ao profissional enfermeiro que trabalha com atividades do consultório de

rua:

• Realizar atenção integral (ações de promoção e proteção da saúde, prevenção de

agravos, assistência, diagnóstico, tratamento) e reabilitação a indivíduos, famílias e
grupos comunitários assistidos pelo consultório de rua;
• Supervisionar e coordenar as ações dos técnicos de enfermagem e dos agentes
sociais;
• Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e, conforme
protocolos, ou outras normativas técnicas estabelecidas em protocolos, observadas
as disposições legais da profissão, solicitar exames complementares, prescrever
medicações e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços;
• Realizar atividades programadas de enfermagem, como coleta de citopatológico,
consulta pré-natal, puericultura, visita na rua e acompanhamento dos programas
de infecções, sexualmente, transmissíveis, como HIV (sigla, em inglês, para Vírus
da Imunodeficiência Humana), hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase etc.;
• Realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;
• Contribuir e participar das atividades de educação permanente da equipe;
• Organizar os insumos necessários para o adequado funcionamento do consultório
na rua;
• Contribuir para a construção de um projeto terapêutico singular do usuário;
• Realizar as demais atribuições específicas do enfermeiro.

173
 DICA
Leia Manual sobre o Cuidado à Saúde junto à População em Situação de
Rua e saiba ainda mais a respeito do assunto: http://189.28.128.100/dab/
docs/publicacoes/geral/manual_cuidado_populalcao_rua.pdf.

Agora, abarcaremos a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays,

Bissexuais, Travestis e Transexuais (BRASIL, 2013).

Essa Política possui, como objetivo geral, a promoção da saúde integral de

lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transsexuais, a fim de eliminar a discriminação
e o preconceito institucionais e contribuir para a redução das desigualdades e a
consolidação do SUS como sistema universal, integral e equitativo (BRASIL, 2013).

O processo de saúde‑doença de uma população de lésbicas, gays, bissexuais,

travestis, transexuais, queer/questionando, intersexo, assexuais, pansexuais, não
binárias e mais (LGBTQIAPN+) é complexo e específico para cada sigla, assim, são
necessárias transformações no serviço de saúde, de maneira a acolher, a agir e a pensar
por parte dos profissionais de saúde (ALBUQUERQUE et al., 2013).

Em consequência de uma não adequação do gênero, ou orientação sexual,

os agravos à saúde da população LGBTQIAPN+, também, podem ter, como efeito, a
violação de direitos, de modo a se tornar um cidadão, ou cidadã, em estado vulnerável
dentro da sociedade (SILVA; ALVES, 2021).

A Resolução nº 26, de 28 de setembro de 2017, dispõe sobre o II Plano Operativo

(2017‑2019) da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais,
Travestis e Transexuais e apresenta os seguintes eixos (BRASIL, 2017a):

• acesso da população LGBTQIAPN+ à atenção integral à saúde;

• promoção e vigilância em saúde;
• educação permanente, educação popular em saúde e comunicação;
• mobilização, articulação, participação e controle social;
• monitoramento e avaliação das ações de saúde para a população LGBTQIAPN+.

No exercício da enfermagem, são necessárias competências de diversas

naturezas, como técnicas, científicas, éticas e políticas, para que cada profissional atue
respaldado por princípios éticos e com os rigores científico e intelectual esperados para
a oferta de práticas de cuidado (ABADE; FRANÇA; SOUZA, 2022).

Conforme nos traz o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem:

174
 O respeito aos direitos humanos é inerente ao exercício da profissão,
o que inclui os direitos da pessoa à vida, à saúde, à liberdade, à
igualdade, à segurança pessoal, à livre escolha, à dignidade e a ser
tratada sem distinção de classe social, geração, etnia, cor, crença
religiosa, cultura, incapacidade, deficiência, doença, identidade de
gênero, orientação sexual, nacionalidade, convicção política, raça ou
condição social (COFEN, 2017, s. p.).

Dessa forma, percebemos que a atuação do enfermeiro deve considerar que

todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e direitos.

Os livres exercícios da orientação sexual e da identidade de gênero são

essenciais para a dignidade e a humanidade de cada pessoa, e não devem ser motivo
de discriminação, ou abuso. Assim, é um dever, da enfermagem, a promoção da saúde
integral a todas as pessoas, com senso de justiça social e compromisso com a cidadania
plena e a equidade (ABADE; FRANÇA; SOUZA, 2022).

DICA
Leia, na íntegra, o artigo de Abade et al. (2022), O Cuidado de Enfermagem
à População LGBT+, volume II, que traz, também, como subtítulo,
a Enfermagem no Cuidado à Saúde de Populações em Situação de
Vulnerabilidade, da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEN): https://
publicacoes.abennacional.org.br/wp-content/uploads/2022/07/e12-
vulneraveis_vol-II-cap10.pdf.

2.2 PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS NA APS

Ao iniciarmos as conversas a respeito dos principais procedimentos realizados
pelo enfermeiro na APS, devemos citar a legislação de enfermagem.

A consulta de enfermagem está regulamentada pela Lei nº 7.498, de 25 de junho

de 1986, que dispõe sobre o exercício da enfermagem; pelo Decreto nº 94.406, de 8 de
junho de 1987; e pela Resolução nº 358, de 15 de outubro de 2009, que dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do processo
de enfermagem (BRASIL, 1986; 1987; COFEN, 2009).

O processo de enfermagem necessita ser utilizado como ferramenta

metodológica, para a condução das consultas de enfermagem na APS nos âmbitos de
uma unidade de saúde e de ações desenvolvidas no território de atuação, com visitas
domiciliares a famílias, incluindo outros espaços da comunidade, por meio de ações de
promoção da saúde, prevenção de agravos e vigilância à saúde (COREN, 2017).

175
 Conforme COREN (2017, p. 26-27), uma consulta de enfermagem deve ser base-
ada em um suporte teórico que oriente o raciocínio clínico do enfermeiro em cada uma
das etapas do processo:

I – Coleta de dados de enfermagem (ou histórico de enfermagem)

– processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o
auxílio de métodos e técnicas variados que têm, por finalidade, a
obtenção de informações de uma pessoa, família ou coletividade
humana e de respostas em um dado momento do processo
saúde e doença.
II – Diagnóstico de enfermagem – processo de interpretação e
agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que
culmina com a tomada de decisão dos conceitos diagnósticos
de enfermagem que representam, com mais exatidão, as
respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um
dado momento do processo saúde e doença, e que constituem a
base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se
objetiva alcançar os resultados esperados.
III – Planejamento de enfermagem – determinação dos resultados
que se espera alcançar; e das ações, ou intervenções, de
enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa,
família ou coletividade humana em um dado momento do
processo saúde e doença, identificadas na etapa de diagnóstico
de enfermagem.
IV – Implementação – realização das ações ou intervenções
determinadas na etapa de planejamento de enfermagem.
V – Avaliação de enfermagem – processo deliberado, sistemático
e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da
pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença, para determinar se as ações ou
intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado;
e de verificação da necessidade de mudanças, ou adaptações,
nas etapas do processo de enfermagem.

Em virtude do grau de complexidade, a SAE é uma atividade privativa do

enfermeiro, pois organiza as atividades do profissional quanto ao método (teorias de
enfermagem, processo de enfermagem/consulta), ao pessoal (dimensionamento) e a
instrumentos (protocolos, manuais e impressos), além de ser uma importante ferramenta
gerencial do cuidado, que fornece subsídios para a organização da assistência de
enfermagem (BRASIL, 2009; RIBEIRO; PADOVEZE, 2018).

A SAE, ao operacionalizar o processo de enfermagem, conduz o cuidado pro-

fissional de enfermagem, a documentação da prática profissional e corrobora para a
contribuição da enfermagem à saúde da população, a fim de aumentar a visibilidade e o
reconhecimento profissional (BRASIL, 2009).

176
2.2.1 Procedimentos pertinentes aos enfermeiros da APS
O trabalho de um enfermeiro, na APS, está estruturado na produção do cuidado
e na gestão do processo terapêutico, além de atividades de gerenciamento do serviço
de saúde e da equipe de enfermagem. A APS é um campo amplo de atuação, assim,
o enfermeiro precisa dispor de diversas habilidades para realizar o trabalho dele com
efetividade (BRASIL, 2013).

Neste momento, conheceremos vários procedimentos realizados por

enfermeiros em unidades de saúde:

• Acolhimento: acolher é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito,
agasalhar, receber, atender, admitir etc. A prática de acolhida de um paciente/
usuário é uma diretriz da Política Nacional de Humanização, instituída em 2003, que
não tem local, hora certa e profissional específico para fazê-lo, pois todos devem ser
aptos, nos serviços de saúde, para essa ação. O acolhimento proporciona a escuta
do usuário, das queixas dele em uma dimensão espacial, para o reconhecimento do
protagonismo dele. Ainda, marca presença nos processos de saúde, adoecimento
e responsabilização pela resolução, encaminhamento a serviços especializados e
ativação das redes de compartilhamento de saberes (SAVASSI, 2013).

DICA
Leia mais a respeito do tema acolhimento do enfermeiro em https://
rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/25689.

• Consulta de enfermagem: surgiu no Brasil, por volta da década de 60, o termo

consulta de enfermagem, mas foi legitimado, somente, a partir da década de 80,
com a publicação da Lei do Exercício Profissional da Enfermagem (BRASIL, 1986;
OGUISSO, 2001). Essa consulta consiste em um atendimento individual, realizado
por um enfermeiro em uma sala de consultório, ou domicílio, e pode ocorrer de
forma espontânea ou agendada, a fim de garantir a recepção e o atendimento do
sujeito, conforme a necessidade dele. É uma atividade privativa e prestada pelo
enfermeiro, a partir da qual são identificados os problemas de saúde e prescritos os
cuidados e as medidas de enfermagem, com os objetivos de promoção, proteção,
recuperação e reabilitação do paciente (COFEN, 2009). As etapas da consulta de
enfermagem são a coleta de dados, ou histórico; o diagnóstico; o planejamento; e a
implementação e a avaliação (COFEN, 2009). O registro de informações de evolução
de enfermagem deve ser feito no prontuário da pessoa, ou na ficha de seguimento,
na sequência das ações descritas por outros profissionais que realizam a consulta.

177
 Deve conter data e descrição com letra legível, ou em prontuário eletrônico, com
um texto objetivo e claro. Também, necessita conter, obrigatoriamente carimbo do
profissional (nº do COREN da respectiva região), nome completo e assinatura.

DICA
Amplie os seus conhecimentos nos sites do COFEN e do COREN/SC: http://
www.cofen.gov.br/ e http://www.corensc.gov.br/.

• Realização de visita domiciliar: o procedimento é considerado uma atividade externa

à unidade de saúde, que visa à promoção do cuidado da saúde da comunidade com o
suporte de uma equipe de saúde, a fim de intervir, ou minimizar, no processo saúde-
doença (ANDRADE et al., 2014). Com relação a esse processo, a visita domiciliar,
também, é um momento de proximidade com o paciente e a família dele, com a
criação de laços de afeto, proximidade com a equipe, segurança e responsabilização
(FURLANETTO et al., 2019).

Conforme COFEN (2014), com relação à atuação da enfermagem em uma visita

domiciliar, entende-se, como atenção domiciliar de enfermagem, as ações desenvolvi-
das no domicílio da pessoa, que visem à promoção da saúde, à prevenção de agravos
e tratamentos de doenças, incluindo reabilitação e cuidados paliativos. Assim, cabe, ao
enfermeiro, dimensionar a equipe, além de gerenciar e coordenar a prestação de as-
sistência; atuar na capacitação dessa equipe; executar os procedimentos com a maior
complexidade técnico-científica, ou que demandem a necessidade de uma tomada de
decisão imediata; realizar a SAE; registrar todos os dados em um prontuário; e contem-
plar demandas que possam ser encaminhadas após o retorno à unidade de saúde.

• Realização de testagem rápida de HIV, sífilis e hepatites: os testes rápidos são

procedimentos simples, muito procurados pelos usuários da rede pública diariamente,
seja por conta de dúvidas frequentes, desconfianças, sexo desprotegido ou rotinas
que envolvem a gestação. Assim, o COFEN (2013) aprovou, como competência do
profissional enfermeiro, a realização de testes rápidos para o diagnóstico de HIV,
sífilis e outros agravos. Essa decisão visa seguir as diretrizes já apontadas pelo
Ministério da Saúde, a fim de ampliar o acesso ao diagnóstico de determinadas
doenças, com foco em populações mais vulneráveis especialmente, nas gestantes.

178
 DICA
Assista ao vídeo Teste Rápido para Diagnóstico de HIV (ABON), que mostrará
como você deve realizar o teste de maneira correta, além de trazer outras
informações muito pertinentes ao procedimento realizado: https://www.
youtube.com/watch?v=QCmEV68ubIQ.
Ainda, visualize o vídeo TR Sífilis BIO BIOCLIN (2019), disponível em: https://
www.youtube.com/watch?v=ynkb5eO2s38.
Para finalizar, acompanhe o último vídeo, Teste rápido para o
diagnóstico de Hepatite C – Abon (2019), em: https://www.youtube.com/
watch?v=Bmc05mmEe1c.

• Aplicação de vacinas: as ações de imunização são desenvolvidas por uma equipe

de enfermagem, a qual é treinada e capacitada para o manuseio, a conservação, o
preparo, a administração, o registro e o descarte de resíduos resultantes de ações
de vacinação (TERRA, 2016; SILVA, 2014). A supervisão da sala de vacinas é uma
das atividades do enfermeiro, que possui, como principais desafios, a checagem da
conservação dos imunobiológicos, a garantia de que a equipe utilize a técnica de
aplicação adequada a cada tipo de vacina; a entrega de um processo educacional
contínuo; a procura ativa por usuários faltosos; a motivação para a vinda de usuários
voluntariamente; e o estímulo a campanhas de vacinação em escolas, centros
comunitários, associações e empresas (TERRA, 2016; SILVA, 2014; SANTOS, 2017).

DICA
Explore o site da Sociedade Brasileira de Imunizações, disponível em
https://sbim.org.br/institucional, além do site do Ministério da Saúde, em
https://bvsms.saude.gov.br/vacinacao/. Falaremos, ainda mais, a respeito
da imunização nesta unidade de estudos.

• Administração de medicamentos: quando falamos do processo de administração de

medicamentos, a enfermagem possui um papel relevante, pois é a gestora do cui-
dado. Essa prática requer, além de conhecimento técnico-científico, muita exper-
tise do enfermeiro líder da equipe (COFEN, 2018). Independentemente do contexto
de saúde, os enfermeiros são responsáveis pela administração dos medicamentos,
e necessitam garantir que os pacientes recebam as informações adequadas para
seguir com esquemas terapêuticos (PERRY; POTTER; ELKIN, 2013). Conforme CO-
FEN (2017), devemos assegurar, à pessoa, à família e à coletividade, uma assistência
de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudên-
cia. Então, como podemos garantir uma administração segura aos nossos usuários/
pacientes/famílias/coletividade? Precisamos conhecer a legislação; garantir que a
equipe não possua dúvidas a respeito de medicamentos que são disponibilizados

179
 em uma unidade de saúde; entregar uma educação permanente para a equipe;
buscar protocolos para alicerçar as atividades diárias; supervisionar os profissio-
nais em casos de dúvidas em aplicações, ou diluições; e manter uma comunicação
efetiva com essa equipe, os pacientes e os cuidadores (MELLO, 2012; PERRY; POT-
TER; ELKIN, 2013). A administração segura e correta de medicamentos é uma das
responsabilidades mais importantes do enfermeiro, dessa forma, esse profissional
deve ter uma compreensão integral, além das implicações relacionadas à enferma-
gem (PERRY; POTTER; ELKIN, 2013).

DICA
Explore o site a seguir e leia mais a respeito da administração de
medicamentos: https://enfermagemilustrada.com/regra-30-minutos/.

• Administração de oxigenioterapia: a oxigenoterapia consiste na administração de

oxigênio, como forma terapêutica, em uma concentração superior à encontrada
no ar-ambiente (DONOSO et al., 2013). Nas unidades de saúde, a terapia com
oxigenioterapia, também, está presente nas rotinas das equipes de enfermagem,
e cabe, muitas vezes, ao enfermeiro, a orientação para um manejo correto dos
dispositivos, incluindo a indicação deles (PERRY; POTTER; ELKIN, 2013). Como
lidamos com uma grande quantidade de pacientes com DCNT, uma parcela
deles sofre de problemas respiratórios e necessita de suporte respiratório, assim,
recorre-se às unidades de saúde mais próximas das residências, em casos de
crises (SOUZA; MOZACHI, 2015). As unidades contam, normalmente, com cilindros
de oxigênio, que podem ser de tamanhos variados, ou com gazes em rede, com
saídas, diretamente, nas paredes das salas de medicação, ou observação. Os
dispositivos, mais comumente, utilizados nas unidades são: cateteres nasais para
oxigênio, máscaras simples, máscaras de Venturi e laríngea e tubos orotraqueais
para possíveis intubações de emergência (SOUZA; MOZACHI, 2015; PERRY; POTTER,
2015). Também, estão inclusos aparelhos para nebulização e espaçadores, a fim de
medicar os pacientes com a utilização desses dispositivos inalatórios. É preciso
se lembrar de que a instalação desses dispositivos deve ser realizada com um
profissional médico, pois ele prescreve as terapias com oxigênio, os dispositivos e
os medicamentos a serem aplicados nos pacientes. Todas as rotinas necessitam ser
realizadas em parceria e em equipe.
• Coleta de material citopatológico para rastreamento de câncer do colo cervical: trata-
se de um procedimento, comumente, realizado na rede pública. Esse procedimento
vem sendo realizado pelo enfermeiro, e de forma privada, durante a consulta de
enfermagem. O exame citopatológico, ou exame preventivo, como é conhecido por
grande parte das mulheres, foi adotado como referência para o rastreamento de

180
 câncer de colo de útero no país. A busca ativa, realizada pelo enfermeiro, incluindo
a equipe dele, abarca mulheres entre a faixa etária que é alvo do rastreamento (de
25 a 64 anos) que informam não terem realizado o exame anteriormente.

DICA
Explore o site do INCA em https://www.gov.br/inca/pt-br, o qual está repleto
de muitas informações pertinentes ao contexto da saúde, e, sempre, muito
atualizado.

• Solicitação de exames: trata-se de uma rotina já institucionalizada em vários

municípios do país. A solicitação de exames, pelo enfermeiro, acontece por meio de
protocolos já validados e atualizados por serviços da APS. Essa solicitação, como
de exames de rotina e complementares, pelo enfermeiro, foi consolidada em uma
época na qual vários programas ministeriais foram lançados, de forma a abranger
diversas categorias da população e patologias.
• Prescrição de cuidados e medicamentos: a prescrição de medicamentos e cuidados
de enfermagem é uma competência assegurada pela Lei do Exercício Profissional
de Enfermagem (BRASIL, 1986). Para que seja efetiva, os enfermeiros podem seguir
diretrizes, normativas e protocolos que possam validar as prescrições, baseados nas
melhores evidências científicas e certificados pelos CORENs regionais, por exemplo.
Já quando falamos, especialmente, da prescrição de enfermagem, abrange
um conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a
assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, a fim
de objetivar a prevenção, a promoção, a proteção, a recuperação e a manutenção
da saúde (COFEN, 2009). Dessa forma, a prescrição de medicamentos e cuidados
está dentro da nossa legislação, com os profissionais assegurados, legalmente, para
a realização dela.
• Gerenciamento da UBS: o gerenciamento de uma unidade de saúde pode ser
considerado complexo, devido à grande demanda populacional, sobrecargas do
sistema, interferências da gestão, dificuldades com a equipe e falta de tempo
para planejamento (BARBIERI; HORTALE, 2005; RAUPP, 2006). Conforme Loch
(2019), a rotina de trabalho dos gerentes é intensa, variada e fragmentada, com
pouco tempo para o planejamento. Eles sofrem pressões dos usuários, dos
colaboradores e dos superiores para que realizem as prioridades das agendas. A Lei
do Exercício Profissional de Enfermagem traz, no Artigo 11, que cabe, ao enfermeiro,
privativamente, a direção do órgão de enfermagem integrante da estrutura básica
da instituição de saúde, pública e privada, além da chefia de serviço e de unidade
de enfermagem. Dessa maneira, observamos que esse, também, é um campo
consolidado do enfermeiro, que deve deter os conhecimentos técnico-científico e
ético, com expertise para conseguir geri-los (BRASIL, 1986).

181
 • Realização de exame de dermatoscopia: esse exame é um método de rastreamento
precoce que procura por lesões sugestivas para câncer de pele. É realizado através
de imagens sequenciais, ampliadas e capturadas por uma câmera digital, por uma
lente de aumento, as quais, após, seguem, via sistema informatizado, para o serviço
de telemedicina. Ali, as fotos da lesão e a anamnese do paciente são avaliadas
por especialistas, que devem emitir o laudo do exame e direcioná-lo, conforme a
necessidade, pela RAS. Essa atividade está reservada aos profissionais de nível
superior da APS, assim, destaca-se a figura do enfermeiro, que lutou para alcançar
o aprimoramento do procedimento e ganhou a expertise para a realização dele. O
curso para a ação desse procedimento é disponibilizado por meio do serviço de
telemedicina e secretarias de saúde do Estado.

DICA
Veja mais a respeito do assunto em https://telessaude.ufsc.br/
teledermatologia-marca-100mil-laudos-sc/.

• Coleta de sangue para Triagem Neonatal Biológica (TNB): o teste do pezinho é um

exame laboratorial que faz parte do Programa Nacional Triagem Neonatal. É um
procedimento muito comum nas unidades de saúde, bem consolidado, validado
há vários anos e que segue em aprimoramento contínuo. Essa coleta permite a
investigação de doenças infecciosas, genéticas e metabólicas; e possibilita o
diagnóstico precoce e a introdução de intervenções terapêuticas anteriores ao
aparecimento de sequelas neurológicas (ARDUINI et al., 2017). Deve ser realizado
logo nos primeiros dias de vida do recém-nascido (3º ao 5º), já munido da certidão
de nascimento e da carteirinha, que precisa conter os dados do nascimento. Os
enfermeiros são fundamentais para o êxito da triagem neonatal, pois são os
profissionais que possuem a maior interação com o binômio mãe-filho desde o
acompanhamento do pré-natal, consagradas as atividades de continuidade do
cuidado nos diversos ciclos de vida (DE MARQUI, 2016).

DICA
Saiba mais a respeito do assunto em https://www.gov.br/saude/pt-br/
composicao/saes/sangue/programa-nacional-da-triagem-neonatal.

182
• Coleta do Teste da Mãe Catarinense: em 2019, a Fundação Ecumênica de Proteção
ao Excepcional (FEPE), em parceria com o Estado de Santa Catarina, integrou, aos
exames de pré-natal, o exame de triagem Mãe Catarinense. Esse exame detecta,
precocemente, hemoglobinopatias, como a Doença Falciforme e a Talassemia
Major, além do facilitar o acesso ao tratamento de casos identificados (FEPE, 2019).
Quando as gestantes iniciam o pré-natal em uma das unidades de saúde, logo,
na primeira consulta, com o enfermeiro, ele já realiza a coleta para o exame de
eletroforese de hemoglobina da gestante, e indica os encaminhamentos. Assim,
o início do pré-natal, sempre, será de responsabilidade do enfermeiro, pois ele faz
a anamnese e o exame físico; solicita e coleta exames; prescreve medicamentos
(caso necessário) e cuidados de enfermagem; indica encaminhamentos (também,
caso necessário); e evolui toda a consulta realizada.

DICA
Leia mais a respeito do assunto em Protocolo de Pré-Natal, do Município
de Joinville (2020), especificamente, nas páginas 19 e 24, que tratam do
que foi citado, rapidamente, aqui: https://www.joinville.sc.gov.br/public/
portaladm/pdf/jornal/534a6158d9f1b91873a7810f5ee9a489.pdf.

• Atividades de educação em saúde na coletividade: as atividades de educação em

saúde são estratégias que potencializam o cuidado de enfermagem ao envolver a
assistência ao paciente, ou à coletividade. Ao enfermeiro, cabe a transferência, ou
o ensinamento de práticas de cuidado da saúde, a partir de relatos de problemas,
experiências e atitudes do próprio paciente, e/ou familiar, vivenciados diariamente
(VIEIRA et al., 2017). Para que isso aconteça, o enfermeiro necessita realizar a troca
de informações, uma boa relação dialógica, além de estar presente nas vivências das
situações-problema do território de abrangência no qual atua (COSTA et al., 2020).

DICA
Leia o artigo Enfermagem e a Educação em Saúde, utilizado para uma
contribuição ao nosso referencial teórico: https://www.revista.esap.go.gov.
br/index.php/resap/article/view/234/90.

• Atividade de educação permanente em saúde: ao falarmos dessa prática tão comum

nos serviços de saúde, não podemos deixar de relatar que estamos trabalhando
com mais uma política nacional que dá suporte a esse tema tão importante. Desde
a instituição, em 2004, essa modalidade de atividades vem crescendo, e, hoje, é

183
 uma das grandes estratégias para o aprimoramento contínuo dos profissionais que
trabalham no SUS. Em uma unidade de saúde, o enfermeiro é um colaborador direto
para a ocorrência de atividades em educação permanente, pois ele desenvolve, ou
procura, por meio da gestão, por métodos para que os processos educacionais se
mantenham ativos para a equipe de saúde (BETTANIN; RODRIGUES; BACCI, 2020).
• Aferição de glicemia capilar: é um procedimento comum no dia a dia dos serviços
de saúde, vista a grande quantidade de pacientes acometidos por Diabetes Melitus.
A aferição se dá por meio de uma pequena gota de sangue da polpa digital, ou
glicemia capilar, a qual é introduzida em um aparelho específico que, após alguns
segundos, apresenta o resultado em tela. Os monitores são portáteis, leves e
funcionam à pilha, ou à bateria. Muitos pacientes já possuem o hábito de utilização
dele em domicílio, por conta de serem diabéticos ou possuírem alguns familiar nessa
condição (PERRY; POTTER; ELKIN, 2013).
• Retirada de pontos: engloba um procedimento muito procurado nas unidades
de saúde, que consiste no procedimento de remoção de fios cirúrgicos com uma
técnica asséptica, de forma total ou alternada (PERRY; POTTER; ELKIN, 2013). Esse
procedimento está amparado pela Lei n° 7.498, de 25 de junho de 1986, e pelo
Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987. Enfermeiros, técnicos e auxiliares de
enfermagem são amparados a realizar cuidados de enfermagem nos pré e pós-
operatório (BRASIL, 1986; 1987; COREN, 2019).
• Avaliação e realização de curativos complexos: para a realização desse procedimento,
os enfermeiros, também, contam com o Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987,
que regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício
da enfermagem, e dá outras providências (BRASIL, 1986; 1987): Ao enfermeiro,
é incumbida, privativamente, consulta de enfermagem, além de prescrição de
assistência, cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas.
• As atividades que envolvem cuidado com lesões agudas e crônicas contam com
protocolos institucionais que estão em constante atualização e que dão o suporte
necessário aos enfermeiros. As evidências relatam que o uso de protocolos para o
cuidado com feridas proporciona uma melhoria da qualidade do atendimento de
enfermagem e gera benefícios para o paciente (OLIVEIRA; PAULA, 2015). Trata-se
de mais um serviço bem consolidado na APS e de responsabilidade do enfermeiro.
• Assistência ao paciente com estoma: a terminologia estomia se refere a um
procedimento cirúrgico, a fim de exteriorizar um segmento corporal. Têm-se
as estomias de respiração (traqueostomia), as de alimentação (gastrostomia e
jejunostomia) e as de eliminação (urostomias, ileostomias e colostomias) (BRASIL,
2021). O enfermeiro desempenha um papel fundamental para o auxílio a pessoas
com estomias, principalmente, ao se tratar da educação em saúde, com foco no
autocuidado, um aspecto essencial para o alcance da autonomia e da reabilitação do
usuário (SILVA et al., 2022). Falaremos, ainda mais, desse assunto quando tratarmos
da Atenção Secundária à Saúde.
• Realização de sondagens: em uma unidade de saúde, o enfermeiro realiza,
comumente, vários tipos de sondagem (nasogástrica, nasoenteral e vesicais), assim,
regulamentam-se a realização das sondagens pelo enfermeiro e as competências

184
 dos demais profissionais de enfermagem. Todas as sondagens podem ser realizadas
em unidades de saúde, e, para que essas atividades sejam realizadas com mais
segurança, utilizam-se os protocolos institucionais. Cabe, a cada serviço de saúde,
manter os protocolos atualizados e à disposição de todos os profissionais da rede.
• Doenças de notificação compulsória: refere-se a uma comunicação obrigatória à
autoridade de saúde, realizada por médicos, profissionais de saúde ou responsáveis
pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, a respeito da ocorrência de
suspeita, ou confirmação, de doença, agravo, ou evento de saúde pública, descrito no
anexo, podendo ser imediata ou semanal. Vale ressaltar que a notificação compulsória
não é uma responsabilidade privativa do enfermeiro, mas uma atividade compartilhada,
contudo, acreditamos que seja pertinente integrar essa informação de forma textual,
com diversas vivências em rotinas de um enfermeiro de unidades de saúde.
• Planejamento e monitoramento das ações de Agentes Comunitários de Saúde (ACS):
na ESF, o enfermeiro é um profissional de fundamental importância para o desenvol-
vimento de ações de promoção à saúde, além de ser indispensável na administração,
no planejamento, na coordenação e na supervisão. Os ACSs são coordenados pelo
enfermeiro, que realiza os processos de trabalho, de acordo com a agenda local; e
programa as ações com base em demandas (PAVONI; MEDEIROS, 2009; WEIRICH et
al., 2009; MERCÊS; SILVA; OLIVEIRA, 2018). De acordo com Brasil (2017):

[...] e) cada ACS deve realizar as ações previstas nas regulamentações

vigentes e nesta portaria, e ter uma microárea sob sua
responsabilidade, cuja população não ultrapasse 750 pessoas;
f) a atividade do ACS deve se dar pela lógica do planejamento do
processo de trabalho a partir das necessidades do território, com
priorização para população com os maiores graus de vulnerabilidade
e de risco epidemiológico;
g) a atuação em ações básicas de saúde deve visar à integralidade do
cuidado no território; e
h) cadastrar, preencher e informar os dados através do Sistema de
Informação em Saúde para a Atenção Básica vigente.

DICA
Conheça a Política Nacional de Atenção Básica e a Resolução nº 2.436,
de 21 de setembro de 2017, que traz as diretrizes de organização da
Atenção Básica: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/
prt2436_22_09_2017.html.

2.3 CUIDADO DE ENFERMAGEM EM VISITA DOMICILIAR (VD)

Quando nos reportamos ao tema Visita Domiciliar (VD), falamos de proximidade,
acolhimento e humanização de pessoas que são consideradas as mais frágeis do
território de abrangência da APS. A partir desse processo, conseguimos ampliar o
acesso a cuidados de saúde desses usuários e prevenir complicações (BRASIL, 2012).

185
 Quem faz uma VD tem a oportunidade de entender o verdadeiro contexto de
vida de uma pessoa, pois adentra na residência e observa, de perto, as necessidades
ofertadas e pendentes ao paciente.

Para o enfermeiro e a equipe de saúde, a realização de uma VD é um momento

e uma oportunidade de adequar e de coordenar os cuidados de saúde, de acordo com
as possibilidades reais das pessoas, dos cuidadores e dos familiares. Assim, trataremos,
a seguir, das modalidades de VD em saúde e conversaremos, ainda mais, a respeito do
trabalho desenvolvido pelo enfermeiro.

2.3.1 Modalidades da Atenção Domiciliar (AD)

Uma VD é um instrumento de trabalho que está presente desde muito
tempo. Desde o final dos anos 1990, o desenvolvimento de serviços home care, pelo
mercado de saúde privado, tornou-se derivado de estratégias americanas e focado
na desospitalização de casos de internação prolongada, como forma de otimizar os
resultados e o custo-benefício em saúde, com o desenvolvimento de atividades de AD
(BRASIL, 2012).

O Ministério da Saúde utiliza o termo AD para designar o conjunto de ações

integradas em saúde que ocorrem em um domicílio, destinadas à população, em
geral. Compreende ações articuladas de vigilância à saúde e assistência e internação
domiciliares (BRASIL, 2012).

A AD vem sendo discutida desde a implantação, por conta do envelhecimento

da população. Esse é um dos principais fatores responsáveis pelo desenvolvimento
das práticas de cuidado da saúde em um domicílio. Além disso, temos o aumento
das doenças crônico-degenerativas e das complicações delas, incluindo acidentes
automobilísticos e violências, devido a causas externas (BRASIL, 2012).

Um dos principais eixos da AD é a desospitalização, que seria a alta hospitalar

precoce de um paciente, com a continuidade dos cuidados no domicílio dele. Objetiva
a diminuição de riscos de infecções hospitalares, por conta de um longo tempo de per-
manência de pacientes no ambiente hospitalar, em especial, para os idosos (BRASIL,
2012).

A AD surge como uma alternativa para o cuidado hospitalar, de modo a provocar

a possibilidade de retomada do domicílio como espaço para a produção de cuidado.
Desponta-se como um dispositivo para a produção de desinstitucionalização do cuidado
e novos arranjos tecnológicos para o trabalho em saúde, com um grande potencial de
inovação (MERHY; FEUERWERKER, 2008).

Podemos classificar as modalidades de AD, na APS, da seguinte maneira:

186
 Modalidade AD1 – Atenção Básica: Projeta-se a pacientes que possuem proble-
mas de saúde controlados/compensados e com dificuldade, ou impossibilidade, física
de locomoção até uma unidade de saúde; e/ou pacientes que necessitam de cuidados
de menor intensidade, incluídos os de recuperação nutricional, de menor frequência de
visitas, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de aten-
dimento de todos os tipos de equipes que compõem a Atenção Básica.

Modalidades AD2 e AD3 – Melhor em Casa (SAD): Projeta-se, a modalidade AD2,

a usuários que possuem problemas de saúde e dificuldade, ou impossibilidade, física de
locomoção até uma unidade de saúde e que necessitam de uma maior frequência de cui-
dado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo, podendo ser oriundos de diferentes
serviços da rede de atenção, com necessidade de frequência e intensidade de cuidados
maior do que a capacidade da rede básica. A modalidade AD3 se direciona aos usuários
semelhantes aos da AD2, mas que fazem uso de equipamentos específicos. São pacientes
de maior complexidade que, dificilmente, recebem alta de cuidados domiciliares.

DICA
A Portaria nº 2.527, de 27 de outubro de 2011, redefine a AD no âmbito
do SUS. Representa um marco da estruturação da AD em todo o Brasil, de
modo a apresentar as diretrizes dessa modalidade de cuidado. Para saber
mais a respeito do assunto, acesse https://bit.ly/41jlyLA.

2.3.2 Competências do enfermeiro em uma VD

Para Gaíva e Siqueira (2011), a VD tem, como princípio, levar o cuidado ao
ambiente no qual estão inseridos o indivíduo e a família.

A Resolução nº 0464, de 3 de outubro de 2014, normatiza a atuação da equipe

de enfermagem nas atividades de AD e destaca as modalidades dela (COFEN, 2014).

Com relação à VD, traz-se a seguinte normatização no artigo 1º, inciso III:

[...] Visita domiciliar: considera um contato pontual da equipe de

enfermagem para avaliação das demandas exigidas pelo usuário e/
ou familiar, bem como o ambiente onde vivem, visando estabelecer
um plano assistencial, programado, com objetivo definido” (COFEN,
2014, s. p.).

Outro ponto importante da mesma legislação que devemos nos atentar é o

artigo 3º:

187
 A atenção domiciliar de enfermagem deve ser executada no contexto
da sistematização da assistência de enfermagem, sendo pautada por
normas, rotinas, protocolos validados e, frequentemente, revisados,
com a operacionalização do processo de enfermagem, de acordo
com as etapas previstas na Resolução COFEN nº 358/2009 (COFEN,
2014, s. p.).

Dessa forma, para que a execução da consulta de enfermagem, em uma VD,

aconteça, é importante que os enfermeiros tenham conhecimento técnico-científico
para resolver as dificuldades encontradas durante a realização da visita. Devem usar,
por exemplo, medidas que ajudem no processo de comunicação, a fim de desenvolver
uma boa interação, além da escuta qualificada, pois necessitam ficar atentos a dúvidas
e, sempre, incentivar as participações do paciente e do cuidador no processo de
reabilitação (KAWATA et al., 2013).

Finalmente, também, por meio de uma VD, o enfermeiro é capaz de avaliar as

condições social e familiar nas quais vive um indivíduo, além de fazer uma busca ativa e
idealizar e realizar medidas assistenciais adequadas, com base na promoção da saúde
(NASCIMENTO et al., 2013).

Como podemos perceber, muitas são as responsabilidades do profissional

enfermeiro, assim, cabe, a ele, por fim, um olhar integral e ampliado no momento de
realização de uma VD.

DICA
Leia mais a respeito da legislação que rege a nossa profissão e normatiza
a VD e a AD em https://bit.ly/3mITYs1.

3 PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO - PNI

Na década de 60, obteve-se êxito nas campanhas de vacinação contra a varío-
la, que mostrou que a vacinação, quando organizada e estruturada, e contando com um
conjunto de ações direcionadas e articuladas com demais estratégias de saúde pública,
desempenha um papel crucial para a erradicação da doença (HOMMES et al., 2020).

Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), um programa de vacinação

eficiente tem benefícios para a saúde, além de ter as capacidades de alcançar amplos
ganhos sociais e comunitários e facilitar outras intervenções em saúde (OMS, 2021).

O nosso país se consolidou pela infraestrutura de serviços de saúde por todo

o território e teve apoio governamental para as atividades orientadas para o binômio va-

188
cinas e vacinações, o que contribuiu para a estruturação e o fortalecimento da vigilância
epidemiológica de doenças, em geral (HOMMES et al., 2020; BRASIL, 2014).

Atualmente, o nosso calendário nacional de vacinação brasileiro contempla não

só crianças, mas, também, adolescentes, adultos, idosos, gestantes e povos indígenas.
Ele é reconhecido como uma das atividades de saúde pública que mais contribuem para
aumentar a expectativa de vida das populações, por conta de contemplar todo o ciclo
de vida do indivíduo (HOMMES et al., 2020), conforme demonstrado a seguir.

Figura 2 – Vacinação em diversos grupos etários

Fonte: COREN (2020, s. p.)

Todos os componentes do PNI estão disponibilizados, gratuitamente, pela

APS, nas salas de vacinação das unidades de saúde e nos Centros de Referência de
Imunobiológicos Especiais – CRIEs.

DICA
Vamos conhecer, ainda mais, o PNI? Desbrave em https://www.gov.br/
saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/programa-nacional-
de-imunizacoes-vacinacao.

189
 3.1 PNI E PAPEL DA ENFERMAGEM
Em 1975, o Congresso Nacional criou a Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975,
e declarou, no artigo 3º, que cabe, ao Ministério da Saúde, a elaboração do programa
nacional de imunizações, a fim de defini-las, e, desde aquela época, percebemos um
grande avanço do PNI brasileiro (BRASIL, 1975).

Hoje, dispomos de vários tipos de vacinas: atenuadas; mortas, ou inativadas;

combinadas; conjugadas; recombinantes; e acelulares. Elas, também, podem ser
aplicadas de maneira única (somente um tipo/dose), ou simultânea (várias doses ao
mesmo tempo) (COREN, 2020).

Existem vários fatores relacionados aos imunobiológicos, que possuem

cuidados específicos, como a validade, após a abertura de um frasco; a maneira através
da qual se maneja o imunobiológico; as técnicas de diluição e de aplicação; as reações
adversas; os esquemas de vacinação etc. (BRASIL, 2014), questões, também, trazidas
por Marinelli, Carvalho e Araújo (2015), pois descrevem que, para que haja o sucesso
da vacinação, não se deve considerar, apenas, o cumprimento da cobertura vacinal,
mas, também, das condições ideais de armazenamento, preparo e administração de
imunobiológicos.

O Ministério da Saúde, por meio do PNI, tem o intuito de garantir o manuseio,

a conservação e a administração dos imunobiológicos da forma correta, a fim de
recomendar que as atividades, em uma sala de vacina, sejam realizadas por uma equipe
de enfermagem capacitada, sendo que o enfermeiro é o responsável pela supervisão
(GOMES et al., 2016).

O enfermeiro aparece como uma figura importantíssima, pois realiza a gestão da

equipe de enfermagem para a produção do cuidado; direciona o serviço para o alcance
dos resultados esperados; e reflete, de maneira satisfatória, a qualidade da assistência
prestada ao paciente (CHAVES et al., 2017).

DICA
Conheça um pouco mais a respeito de vacinas, por meio do calendário
vacinal: https://bit.ly/41ArDTB. Aqui, você encontrará todos os calendários
para a vacinação de grupos variados de populações. Aproveite e reveja as
suas vacinas!

190
3.1.1 Enfermeiro frente a desafios do programa de
imunização
Como vimos anteriormente, o enfermeiro possui grandes responsabilidades
frente ao PNI. O Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987, descreve que ele é parte
integrante de uma equipe de saúde, e, a ele, cabe a participação na prevenção e no
controle de doenças transmissíveis, em geral, além de marcar presença nos programas
de vigilância epidemiológica (BRASIL, 1987).

Cabe ressaltar que uma das principais funções do enfermeiro é possuir a

responsabilidade pela sala de vacina, com a supervisão de um profissional de nível
médio. Dessa forma, o enfermeiro necessita organizar, controlar, e, principalmente,
favorecer o desenvolvimento da equipe de enfermagem.

A supervisão do enfermeiro deve ser entendida como parte do processo do

"assistir" em uma sala de vacina. Ainda, engloba-se o acompanhamento do "fazer"
dos trabalhadores dessa sala, oportunidade na qual a supervisão acontece, além do
processo educativo, que é de extrema importância frente ao aprimoramento contínuo
dos profissionais (OLIVEIRA et al., 2013).

A necessidade de o enfermeiro acompanhar o processo de trabalho da equipe

de enfermagem, nas salas de vacinas, visa ao planejamento e à avaliação das atividades
desenvolvidas pela equipe técnica, sempre, com a finalidade de oferecer, à população,
vacinas em um estado de máxima potência, com a redução de falhas nos procedimentos,
com vistas a garantir a segurança do usuário (OLIVEIRA et al., 2013).

A busca diária, para o enfermeiro, está no repensar no processo de trabalho

dele, além de desenvolver estratégias para uma supervisão, em uma sala de vacina, de
maneira eficaz, a fim de garantir a qualidade do cuidado prestado e da manutenção de
um bom relacionamento em equipe (PEREIRA et al., 2019; OLIVEIRA et al., 2013).

Outro desafio que não podemos deixar de comentar aqui é a baixa procura
pelas vacinas nesses últimos anos, principalmente, após a pandemia de COVID-19. A
divulgação de informações, ou notícias, falsas, que envolvem vacinas e a saúde pública,
de modo geral, são comuns em mídias sociais e rodas de conversa, porém, esses fatores
podem estar, diretamente, relacionados com a redução da busca por vacinação em
unidades de saúde (PESTANA et al., 2022).

As equipes das unidades possuem uma grande responsabilidade: a procura

diária por usuários de um território que possam estar com atraso vacinal, ou que, ainda,
não realizaram os esquemas vacinais, de acordo com o calendário nacional. Novamente,
são deveres, do enfermeiro, a supervisão e o auxílio para o planejamento de estratégias
para que os indicadores vacinais sejam efetivados (PEREIRA et al., 2019).

191
 RESUMO DO TÓPICO 1
Neste tópico, você aprendeu:

• As atividades de um enfermeiro, na APS, são inúmeras, pois ele trabalha e coordena

uma equipe multiprofissional.

• Devido à grande quantidade de procedimentos realizados pelos enfermeiros, a

educação permanente é essencial, e todas as atividades devem estar descritas na
legislação do nosso órgão de classe.

• O processo de enfermagem é o caminho para todas as atividades do enfermeiro,

sempre, baseadas em manuais, protocolos e rotinas, os quais devem estar alinhados
à procura pelo conhecimento e baseados em evidências científicas.

• São muitos os programas nacionais do Ministério da Saúde, assim, conseguimos

falar, brevemente, de alguns dos mais importantes, com um fechamento com o PNI,
um dos vários desafios para os enfermeiros da APS nos últimos tempos.

192
 AUTOATIVIDADE
1 A enfermagem, dentro da APS, tem a possibilidade de ampliar a autonomia, por meio
de uma prática clínica sustentada pelas perspectivas da integralidade e do cuidado
a famílias e comunidades em todo o ciclo de vida, desde que amparada por ações de
aprimoramento e aperfeiçoamento constantes. Dessa forma, para que as atividades
dos enfermeiros sejam consolidadas, assim como as das demais profissões envolvidas
na APS, foram criadas diversas atribuições, por meio da PNAB, de 2017 (BRASIL, 2017).
Assim, assinale a alternativa CORRETA, que apresenta atribuições:

Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de

21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de
Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a
organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS). 2017b. Disponível em: https://bit.ly/41zyVqD.
Acesso em: 24 abr. 2022.

a) ( ) Realizar consultas de enfermagem e procedimentos; solicitar exames

complementares; e prescrever medicações, conforme protocolos, diretrizes
clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas, estabelecidas pelo gestor
federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições
legais da profissão.
b) ( ) Realizar consultas clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos e atividades
em grupo na UBS, e, quando indicado, ou necessário, em um domicílio e/ou
em demais espaços comunitários (escolas, associações etc.), em conformidade
com protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, e outras normativas técnicas
estabelecidas por um gestor (federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal),
observadas as disposições legais da profissão.
c) ( ) Realizar um diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o
planejamento e a programação em saúde bucal no território.
d) ( ) Fazer a remoção do biofilme, de acordo com a indicação técnica definida pelo
cirurgião-dentista.

2 No Brasil, a saúde da mulher se incorporou a políticas nacionais de saúde nas

primeiras décadas do século XX, com a base de atendimento de demandas relativas
à gravidez e ao parto. Programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 30,
50 e 70, traduzem uma visão restrita da mulher, baseada na especificidade biológica
e nos papéis sociais de mãe e doméstica, responsável pela criação, pela educação
e pelos cuidados com as saúdes dos filhos e dos demais familiares. A Política de
Atenção Integral à Saúde da Mulher se desenvolveu por meio de práticas gerenciais
e sanitárias, demográficas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe em

193
 um território delimitado, no qual a mulher deve ser considerada pela singularidade,
complexidade e inserção sociocultural dela (BRASIL, 2004). Assim, analise as
sentenças a seguir:

Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à

Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher: princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde,
2004. Disponível em: https://bit.ly/3omaM8J. Acesso em: 24
abr. 2022.

I- A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher foi implantada na última

década do século XX, com o objetivo de promover a melhoria das condições de vida
e saúde das mulheres, de forma a contribuir para a redução da morbimortalidade e
ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher em todos os
âmbitos da saúde.
II- As atribuições do enfermeiro se destacam, apenas, em alguns aspectos da saúde
da mulher, como na coleta de citopatológico e na consulta de pré-natal. As demais
demandas clínicas da mulher devem ser repassadas ao profissional médico.
III- O atendimento à saúde da mulher, pelos enfermeiros, é complexo e abrangente, pois
a atuação se dá em todos os ciclos de vida.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.

b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) Somente a sentença III está correta.

3 A consulta de enfermagem está regulamentada pela Lei nº 7.498, de 25 de junho de

1986, que dispõe sobre o exercício da enfermagem; pelo Decreto nº 94.406, de 8 de
junho de 1987; e pela Resolução nº 358, de 15 de outubro de 2009, que dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do processo
de enfermagem (BRASIL, 1986; 1987; COFEN, 2009). Esse processo deve ser utilizado
como ferramenta metodológica, para a condução das consultas de enfermagem na
APS, nos âmbitos de uma unidade de saúde e de ações desenvolvidas na comunidade,
durante uma visita, ou em outros espaços comunitários, com ações de promoção
da saúde, prevenção de agravos e vigilância. Então, classifique V para as sentenças
verdadeiras e F para as falsas:

Fonte: BRASIL. Decreto nº 94.406, de 8 de junho de

1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986,
que dispõe sobre o exercício da enfermagem, e dá outras
providências. 1987. Disponível em: https://bit.ly/3mEoUd4.
Acesso em: 24 abr. 2022.
BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre
a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras
providências. Disponível em: https://bit.ly/3MPeGB1. Acesso
em: 24 abr. 2022.

194
 COFEN. Resolução nº 358, de 15 de outubro de 2009.
Dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem
e a implementação do
processo de enfermagem em ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado
profissional de enfermagem, e dá outras providências.
Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-
cofen-3582009_4384.html. Acesso em: 24 abr. 2022.

( ) O processo de enfermagem deve ser realizado onde existe o cuidado de

enfermagem.
( ) O processo de enfermagem só é possível no ambiente hospitalar, por conta dos
recursos e da alta tecnologia.
( ) A consulta de enfermagem é composta por histórico e exame físico, diagnóstico,
planejamento, implementação e avaliação.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) V – F – F.
b) ( ) V – F – V.
c) ( ) F – V – F.
d) ( ) F – F – V.

4 A APS é a principal porta de entrada do SUS e do centro de comunicação com toda a

RAS. Dessa forma, a ESF propõe um novo caminho e novos modos de trabalho com
a saúde, com a família como centro de atenção, por meio de uma visão humanizada
no processo de intervenção aos usuários, da ampliação do cuidado integral à saúde e
de uma atuação preventiva. Nesse contexto, as competências estão relacionadas às
capacidades humanas para se cumprir uma tarefa específica, consideradas elementos
essenciais. Assim, cada profissional passa a ser único, com conhecimento, habilidades
e atitudes próprios, incluindo uma complexidade de demandas atendidas. Com base
no exposto, disserte a respeito dessa área de concentração e das atribuições do
enfermeiro, com base em trabalhos científicos publicados na área.

5 A visita em domicílios, na ESF, é realizada por membros de uma equipe de saúde,

com o objetivo de contribuir para a recuperação e o conhecimento da situação de
vida de um cidadão, dessa forma, marca presença a criação de vínculos entre os
dirigentes e as clientelas. Além disso, essa visita favorece a promoção da autonomia
do usuário assistido, por meio de uma assistência prestada e de maneira acolhedora
e humanizada. Assim, é fundamental, sempre, atentar-se à infraestrutura (moradia,
asseio, saneamento etc.) existente em uma comunidade, para a realização de um
trabalho em conjunto e integralidade de atividades. Com relação ao enunciado trazido,
disserte a respeito dessa área de concentração e das atribuições do enfermeiro, com
base em trabalhos científicos publicados na área.

195
196
UNIDADE 3 TÓPICO 2 -
ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NA
ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE

1 INTRODUÇÃO
Conversaremos a respeito da Atenção Secundária à Saúde, que é um serviço
amplo e dividido em dois elementos: secundária e terciária. Eles são, respectivamente,
a média e a alta complexidades (ambulatorial e especializada hospitalar) (BRASIL, 2010).

A média complexidade é composta por serviços especializados, encontrados

em hospitais e ambulatórios, e envolvem um atendimento direcionado para áreas
de pediatria, ortopedia, cardiologia, oncologia, neurologia, psiquiatria, ginecologia,
oftalmologia, dentre outras especialidades médicas. Também, envolve uma parte
tecnológica, por conta dos exames realizados, assim, é considerada intermediária, pois
esses serviços são o divisor de águas entre a APS e os hospitais. Assim, segue uma
figura que trará a divisão dos três elementos: a base será a atenção básica, a porta de
entrada, na qual estará o maior número de pessoas; logo após, marcará presença a
atenção secundária; e, por fim, será observada a alta complexidade, ou atenção terciária.

Figura 3 – Divisão dos três elementos

Fonte: Mendes (2011, s. p.)

O foco da atenção secundária é dar suporte aos pacientes referenciados das

unidades de saúde, os quais devem ser atendidos por médicos especialistas. É necessário
que as consultas sejam reguladas na APS, por meio da inserção do encaminhamento para

197
 uma consulta especializada no sistema de regulação. Assim, é mantida a transparência
do processo de filas de espera. Esse processo de regulação, também, acontece para os
exames encaminhados (GUERRERO; BECCARIA; TREVIZAN, 2008).

Os serviços ofertados na atenção secundária variam, de acordo com o município,

e muitos podem ser referenciados para outras cidades, devido à falta. Vejamos alguns dos
serviços ofertados comumente: consultas com médicos especialistas; ambulatório de
fisioterapia; serviços de nutrição e dispensação de fórmulas; centros de imagens (raio-x,
ultrassom, tomografia, mamografia etc.); ambulatórios de curativos complexos; serviços
das vigilâncias sanitária e epidemiológica; Unidades de Pronto Atendimento (UPAs);
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU); dispensação de medicamentos
de alto custo e/ou farmácia central; atendimento e dispensação de dispositivos para
pacientes ostomizados; encaminhamento de cirurgias etc. (BRASIL, 2010).

Como vimos, são muitos os serviços que são realizados dentro da atenção
secundária, e, nesse meio, também, aparece a figura do profissional enfermeiro, inserido
em vários cenários. Assim, no decorrer da unidade, conversaremos um pouco a respeito
das diversas possibilidades de atuação do enfermeiro na atenção secundária, incluindo
outros temas importantes dessa temática do SUS.

2 PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS NA ATENÇÃO

SECUNDÁRIA À SAÚDE
Conforme o parágrafo anterior, observamos que, na rede de saúde, a atenção
secundária é formada por serviços especializados a níveis ambulatorial e hospitalar,
com uma densidade tecnológica intermediária entre as atenções primária e terciária
(BRASIL, 2010). A nível de atenção secundária, o mapeamento e a caracterização de
uma rede de serviços de saúde são úteis aos gestores municipais e regionais para uma
melhor organização da RAS (OLIVEIRA et al., 2013).

A falta de integração entre diferentes pontos de atenção, a insuficiência de

fluxos formais para a atenção terciária e a desarticulação de políticas que normatizam
a atenção secundária podem ser obstáculos para a garantia do cuidado integral, o
que torna incompleto esse processo na rede (ROESE; GERHARDT, 2008). Todavia,
o aumento da resolubilidade, na atenção primária, depende do acesso a consultas e
a procedimentos disponíveis na atenção secundária, um dos fatores condicionantes
dessa resolutividade (SPEDO; PINTO; TANAKA, 2010).

É importante trazermos o conhecimento técnico-científico de assistência de

enfermagem especializada na atenção secundária, por meio da instituição do Protocolo
Operacional Padrão (POP), cuja finalidade é, não somente, a educação profissional,
o respaldo e a padronização, mas, também, a possibilidade de inovações para uma
assistência de enfermagem que esteja em constante aprendizado para se adaptar aos
novos contextos e cenários de saúde (GUERRERO; BECCARIA; TREVIZAN, 2008).
198
 Vale ressaltar que a elaboração de protocolos nos permite introduzir a SAE no
cenário de serviço, que, além de ser uma atividade privativa do enfermeiro e que deve
ocorrer em toda instituição de saúde, pública e privada, utiliza métodos e estratégias
de trabalho científico para a identificação de situações de saúde/doença e organiza
o trabalho profissional quanto a método, pessoal e instrumentos que favorecem uma
assistência mais segura.

O enfermeiro é líder, norteador e inspirador de ações de uma equipe no que

tange à atenção primária, à média complexidade e à alta complexidade, de forma a
influenciar o ambiente para tornar o trabalho satisfatório (DANTAS et al., 2020).

O trabalho do enfermeiro, na média complexidade, dá-se por meio da atuação

em cargos de coordenação e gerenciamento (APS; atenção secundária; programas
municipais: Saúde do Homem; Saúde da Mulher; ProgramaAntitabagismo; Oxigenioterapia;
Práticas Integrativas e Complementares no SUS; Vigilância Epidemiológica; Vigilância
Sanitária; Pacientes Portadores de Estomias; Programa Melhor em Casa etc.), educação
continuada (Núcleo de Educação Permanente em Saúde e Humanização), serviços
ambulatoriais (assistenciais), e com o setor de regulação de filas diversas, além de poder
gerenciar encaminhamentos a procedimentos cirúrgicos (BRASIL, 2010).

Uns dos desafios, para o enfermeiro, em cargos de administração de serviços de

enfermagem, seja na supervisão, na coordenação ou na gerência, é a responsabilidade
técnica nas instituições de saúde, com vistas para o planejamento de atividades de
educação para a realização do dimensionamento do pessoal de enfermagem, além de
desempenhar o papel de avaliação de desempenho e prover a organização de recursos
físicos, financeiros e de materiais (FERREIRA et al., 2019).

De acordo com a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que regulamenta o

exercício profissional do pessoal de enfermagem, cabe, a um enfermeiro, privativamente,
o conjunto de atividades de planejamento, organização, coordenação, execução e
avaliação dos serviços de assistência de enfermagem em instituições de saúde, públicas
e privadas, e em programas de saúde (BRASIL, 1986).

Assim, consideramos que as atividades de assistência e gestão, sob a forma

de cuidado direto às pessoas, incluindo a supervisão, por exemplo, são importantes
pressupostos para a prestação de serviços de enfermagem de qualidade ao paciente em
diversos serviços de saúde, como em hospitais, UBS, UPA e policlínicas (SACRAMENTO
et al., 2020).

199
 DICA
Veja o artigo completo de Sacramento et al. (2020), intitulado de Processo de
Trabalho de Supervisão de Enfermagem em Policlínicas: Limites e Possibilidades,
disponível em: https://journals.bahiana.edu.br/index.php/enfermagem/
article/view/3115.

2.1 APOIOS DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO NA ATENÇÃO

SECUNDÁRIA À SAÚDE
A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que
visam contemplar os principais problemas e agravos de saúde da população, cuja
complexidade de assistência, na prática clínica, demande a disponibilidade de
profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para os apoios
diagnóstico e de tratamento.

Há um serviço formado pelos apoios diagnóstico e terapêutico, que tem, como

função, não somente, complementar a assistência de saúde oferecida pela atenção
básica, mas, também, oferecer serviços e ações voltados a uma parcela da população
portadora de doenças crônicas, que já se encontra em um alto ou muito alto risco,
ou seja, que necessita de uma assistência diferenciada e especializada, voltada para
diagnósticos precoces e minimização de possíveis complicações (OLIVEIRA et al., 2013).

As ações e os serviços de média complexidade visam atender a demandas

de saúde e agravos da população, cuja prática clínica dependa de profissionais
especializados e do uso de recursos tecnológicos de apoios diagnóstico e terapêutico.

Destacamos que, hoje, perpetua-se a compra de serviços de apoios diagnóstico

e terapêutico, por meio da rede privada, um dos grandes pilares para as grandes
demandas encontradas em filas. Essa compra de serviços de média e alta complexidades
do setor privado é uma prática legal e complementar a serviços, uma decisão tomada
por conta de gestores institucionais (DOMINGOS; FERRAZ; CARVALHO, 2019).

Os grupos que compõem os procedimentos de média complexidade do Sistema

de Informações Ambulatoriais (SIA) são:

• procedimentos especializados, realizados por profissionais médicos ou outros

profissionais dos níveis superior e médio;
• cirurgias ambulatoriais especializadas;
• procedimentos tráumato-ortopédicos;
• ações especializadas em odontologia;

200
• patologia clínica;
• anatomopatologia e citopatologia;
• radiodiagnóstico;
• exames ultrassonográficos;
• diagnose;
• fisioterapia;
• terapias especializadas;
• próteses e órteses;
• anestesia.

DICA
Aprofunde os seus estudos no livro Assistência de Média e Alta
Complexidade no SUS, uma parceria do CONASS e do MS: https://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/colec_progestores_livro9.pdf.

2.1.1 Atuação do enfermeiro para apoios diagnóstico e

terapêutico
Destacamos que, neste cenário, o profissional de enfermagem é responsável
pela realização de exames diagnósticos, ou pela supervisão deles, como polissonogra-
fia, espirometria, retinografia, eletrocardiograma, endoscopia, pequenas cirurgias, pro-
cedimentos em ambulatório de ortopedia etc., um contexto de inovação para uma prá-
tica assistencial fundamentada em princípios éticos e legais, além de estar pautada em
um conhecimento técnico-científico e em um treinamento contínuo (REIS et al., 2020).

O enfermeiro, como gestor do cuidado, é responsável pelas ações, por ele,

concebidas. Diante disso, é possível perceber que, para o pleno progresso dele, são
necessárias habilidades e técnicas para uma maior resolutividade de desafios que são
inerentes à função que detém (DANTAS et al., 2020).

As atividades de enfermagem devem ser planejadas e integradas às unidades

de saúde, incluindo a alta complexidade, mantidos planos de assistência coerentes com
as melhores práticas e direcionamentos (DANTAS et al., 2020).

201
 2.1.2 Desafios estressores dos profissionais de
enfermagem nos níveis da atenção secundária
O trabalho de enfermagem é complexo e envolve uma grande tensão emocional
e desgastes físico e psíquico, o que contribui para desencadear estresse. Se essas
condições do ambiente de trabalho são desfavoráveis, essas características inerentes
são ainda mais desgastantes (NOVAES; XAVIER; ARAÚJO, 2020).

A partir de uma revisão de literatura de fatores estressores relacionados ao

ambiente de trabalho, entre profissionais de enfermagem, demonstrou-se que uma
estrutura física inadequada, o excesso de ruídos do ambiente e dos aparelhos, o
subdimensionamento de profissionais e a falta de recursos foram considerados fatores
produtores de estresse (MORAES-FILHO; ALMEIDA, 2018).

O nível de escolaridade pode influenciar nas atividades profissionais e nos

níveis de estresse, como nos casos de atividades de saúde em níveis especializados
e de serviços de média complexidade, assim, é fundamental estar bem qualificado e
atualizado para atender às demandas que surgem. De forma oposta, estar inseguro
e se sentir desatualizado ou, insuficientemente, preparado para o enfrentamento de
situações que envolvem o bem-estar de outra pessoa (que demandam uma intervenção
em um problema com algum nível de complexidade) podem produzir desgaste e tensão,
determinados como fatores estressores (NOVAES; XAVIER; ARAÚJO, 2020).

DICA
Leia o artigo de Novaes, Xavier e Araújo (2020) na íntegra e veja a pesquisa
que os autores realizaram em um serviço de média complexidade: https://
bit.ly/3A6kper.

3 PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM NOS CONTEXTOS

DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
As áreas de urgência e emergência são importantes componentes da Atenção
Secundária à Saúde. A crescente demanda por serviços nessas áreas, nos últimos
anos, devido ao aumento do número de acidentes, da violência urbana e da insuficiente
estruturação da rede, tem contribuído, decisivamente, para a sobrecarga de serviços de
urgência e emergência disponibilizados para o atendimento da população.

Em 2003, foi criada a Política Nacional de Atenção às Urgências, com o objetivo

de contemplar, de maneira regulada, pacientes da Atenção Básica, das média e alta
complexidades (BRASIL, 2003). A Resolução nº 564, de 6 de dezembro de 2017, que

202
normatiza o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, incluindo princípios
fundamentais, traz a seguinte perspectiva:

O profissional de enfermagem participa, como integrante da equipe de

saúde, das ações que visem satisfazer [...] necessidades de saúde da
população e da defesa dos princípios das políticas públicas de saúde
e ambientais, que garantam a universalidade de acesso aos serviços
de saúde, integralidade da assistência, resolutividade, preservação da
autonomia das pessoas, participação da comunidade, hierarquização
e descentralização político-administrativa dos serviços de saúde
(COFEN, 2017, s. p.).

As atividades que envolvem os procedimentos de enfermagem, as quais são

diárias, de urgência e emergência, são diversas.

Assim, percebemos que a procura pelo desenvolvimento da autonomia

profissional se dá a partir de uma visão transversalizada, que envolve aspectos legais,
cognitivos e científicos, de forma a promover uma perspectiva de educação em saúde
por meio de um processo de capacitação profissional contínuo.

DICA
Não pare por aí! Leia a Resolução nº 713/2022 completa, que trata da
atuação dos profissionais de enfermagem no atendimento pré-hospitalar:
https://bit.ly/3GRP5ng.

203
 RESUMO DO TÓPICO 2
Neste tópico, você aprendeu:

• Os níveis de assistência à saúde, no SUS, são divididos, e essa divisão possui uma
organização em rede, incluindo atribuições.

• Atribuições, procedimentos e desafios marcam presença, assim, os enfermeiros e

as equipes das quais participam os enfrentam na atenção secundária.

• Os cenários dos serviços de urgência e emergência são notáveis, além de algumas

das atividades dos enfermeiros nesse contexto, por meio de resoluções aprovadas
e regulamentadas pelo COFEN.

204
 AUTOATIVIDADE
1 A média complexidade envolve uma parte tecnológica, por conta dos exames
realizados. Esses serviços são o divisor de águas entre a APS e os hospitais. O foco da
atenção secundária é dar suporte a pacientes referenciados das unidades de saúde,
os quais necessitam ser atendidos por médicos especialistas. É fundamental que
essas consultas sejam reguladas na APS, por meio da inserção do encaminhamento
para uma consulta especializada no sistema de regulação, assim, é mantida a
transparência do processo de filas de espera. Esse processo de regulação, também,
acontece para os exames encaminhados. Com relação à atenção secundária, assinale
a alternativa CORRETA:

a) ( ) No nível da atenção secundária, o mapeamento e a caracterização da rede de

serviços de saúde são úteis aos gestores municipais e regionais para uma melhor
organização da RAS.
b) ( ) A atenção secundária, ou média complexidade, também, pode ofertar, aos
usuários, atendimentos realizados dentro das unidades hospitalares, como
internações.
c) ( ) Quando falamos de hierarquização do SUS, a média complexidade se destaca por
ser uma unidade que agrupa o maior grupo de pacientes.
d) ( ) A atenção secundária é o primeiro nível do sistema, considerada a porta de
entrada, centro de comunicação e ordenador do cuidado na RAS.

2 As ações e os serviços de média complexidade visam atender a demandas de saúde e

agravos da população, cuja prática clínica depende de profissionais especializados e
do uso de recursos tecnológicos, de apoios diagnóstico e terapêutico. Assim, analise
as sentenças a seguir, que apresentam tais ações e serviços:

I- Eletrocardiograma, pequenas cirurgias, RX, cardiologista, pediatria.

II- Centro cirúrgico, ambulatório de curativos, serviço de ortopedia, educação
permanente.
III- Serviço de oxigenioterapia, centro de imagens, serviço de fisioterapia e nutrição.

Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.

b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) Somente a sentença III está correta.

205
 3 Conforme os nossos estudos e artigos de consulta, as atividades dos enfermeiros
são desafiadoras e complexas. Então, avalie as atividades relacionadas a seguir e
classifique V para as verdadeiras e F para as falsas:

( ) Garantir o seguimento de protocolos e rotinas e a realização de ações de educação

permanente, de acordo com as características do serviço. Por fim, estabelecer
estratégias e ações voltadas para a segurança do paciente.
( ) Atuar para a realização de alinhamentos da fratura (fechada ou aberta) em adultos
e crianças, em situações de urgência e emergência pré-hospitalares.
( ) Dispor de competências para o cuidado de pacientes em ventilação mecânica nos
ambientes extra e intra-hospitalar.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) V – F – F.
b) ( ) V – F – V.
c) ( ) F – V – F.
d) ( ) F – F – V.

4 O Atendimento Pré-Hospitalar (APH) pode ser definido como o primeiro meio de

atendimento a portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática
ou psiquiátrica, trazidas, ao paciente, sequelas, ou, até mesmo, risco de óbito. A
emergência é a propriedade de um conjunto de circunstâncias que a modificam.
A emergências e a urgência se caracterizam pela necessidade de agilidade de
atendimento a um paciente, assim, o SAMU atua como um complexo de assistência
que tem uma central de assistência gratuita, através do 192, na qual há um profissional
instruído e capacitado para distinguir e encaminhar as complexidades da situação
a ser passada para uma equipe. Se necessário, é preciso desenvolver os primeiros
cuidados pelo telefone, enquanto se encaminha o sujeito. Assim, discorra a respeito
da atuação do enfermeiro nos serviços de urgência e emergência, a fim de agregar
autores diversos que abarcam essa temática.

5 A gestão de serviços de saúde visa contribuir para a implementação de modelos

gerenciais que permitam planejar, decidir, organizar e controlar a prestação da
assistência, através da utilização de práticas gerenciais que possibilitem mais eficácia
e eficiência para a aplicação de recursos, com a possibilidade de abrangência de
conhecimentos teóricos, práticos e científicos. Como vimos em diversos textos até
aqui, o papel de coordenador do cuidado, e/ou da equipe de enfermagem, é uma das
atividades diárias dos enfermeiros. Assim, disserte a respeito do tema enfermeiro
gestor, a fim de utilizar textos científicos para justificar a sua resposta.

206
UNIDADE 3 TÓPICO 3 -
TRABALHOS MULTIPROFISSIONAL E
INTERDISCIPLINAR EM SAÚDE

1 INTRODUÇÃO
A partir deste momento, trataremos do trabalho em equipe, assim, iniciaremos
com os conceitos de trabalho multiprofissional e interdisciplinaridade na área da saúde.

A interdisciplinaridade consiste na gestão do cuidado correlacionado entre

as diversas áreas ofertadas, com o objetivo de proporcionar uma troca contínua de
informações e o compartilhamento de atividades (BESSE; CECILIO; LEMOS, 2014;
NASCIMENTO et al., 2021). Ela acontece por meio de uma equipe, na qual ocorre uma
troca de experiências e de conhecimentos, além das respectivas especialidades, sendo
importantes as peculiaridades de cada componente (JAFELICE; MARCOLAN, 2018).

As equipes interdisciplinares trazem, para discussão, a articulação de saberes e a

divisão do trabalho, ou seja, a especialização do trabalho em saúde (PEDUZZI, 2001). As
atividades interdisciplinares promovem ligações e organizam as práticas executadas, de
modo que elas se correlacionem mesmo que sejam realizadas de maneira independente,
de modo a proporcionar melhorias na qualidade de vida das pessoas (FONSECA et al., 2021).

Já quando falamos do trabalho em uma equipe multiprofissional, consiste

em uma modalidade de trabalho coletivo, que se configura pela relação recíproca
entre as múltiplas intervenções técnicas e a interação de agentes de diferentes áreas
profissionais (PEDUZZI, 2001).

Para que o trabalho multiprofissional ocorra com eficiência, os profissionais

envolvidos devem reconhecer a importância das próprias ações e daquelas executadas
pelos demais integrantes, de modo que seja proporcionado um cuidado individualizado,
além de reconhecidos a singularidade e os valores do paciente (ÁVILA; COSTA, 2020).

Conforme Silva e Felippe (2010, s. p.):

pensar na relação existente entre tecnologia e o cuidado desenvolvido

por equipes multiprofissionais em saúde leva à reflexão de que a
tecnologia consiste em conhecimentos e instrumentos interligados
que fundamentam e delimitam modos sistematizados de saber-
fazer o cuidar humano, assim, as relações interpessoais, a gestão de
serviços e o acolhimento caracterizam as tecnologias leves, que são
processadas a todo o momento nas equipes de saúde.

207
 Conforme apresentado a você, neste tema de aprendizagem, marcarão
presença várias abordagens de atividades desenvolvidas dentro dos contextos das
equipes multiprofissionais e interdisciplinares. Buscaremos esclarecer as diferentes
nuances entre as duas temáticas sugeridas e tão utilizadas na área da saúde.

2 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE

Quando trabalhamos de saúde pública, percebemos que o trabalho entre os
mais diversos profissionais integra um caminho de possibilidades e de tratamentos para
a busca da saúde de um usuário/família/comunidade, um espaço de intensa interação
multiprofissional (PEREIRA; RIVERA; ARTMANN, 2013). A equipe multiprofissional
em saúde é aquela composta por diferentes profissões que, ao interagir de forma
complementar, promovem um cuidado integral a um paciente/usuário/família/
comunidade (SILVA; FELIPPE, 2010).

A iminência do trabalho de uma equipe de saúde está na vanguarda de estraté-

gias para mudanças de modelos de assistência frente a contextos sociocultural e eco-
nômico, extremamente, complexos e cada vez mais dinâmicos (PEREIRA; RIVERA; ART-
MANN, 2013). Dessa forma, percebemos que a integração das disciplinas e das profissões
é entendida como imprescindível para o desenvolvimento das práticas em saúde, vislum-
brada a concepção biopsicossocial do processo saúde-doença (PEDUZZI, 2022).

Seguido o presente contexto, observamos as equipes de ESF, e as percebemos

como uma inovação do trabalho multiprofissional, pois as ações e as práticas delas, que
se estruturam a partir de uma equipe, ampliam o objetivo de intervenção para além
dos âmbitos individual e clínico. Esse tipo de posicionamento requer uma mudança na
forma de atuação e na organização do processo de trabalho, incluindo uma demanda de
alta complexidade de saberes (SILVA; TRAD, 2005).

Percebemos que, através da busca pela integralidade da atenção à saúde

da população, a estruturação do trabalho realizado por uma equipe multiprofissional
consegue transformar o trabalho diário dos profissionais em uma unidade/equipe
produtora de cuidados individualizados.

2.1 INTERDISCIPLINARIDADE EM SAÚDE

Nos dias atuais, a fragmentação do conhecimento é resultante do isolamento
de disciplinas acadêmicas e de interesses corporativos, e tudo isso tem demonstrado a
insuficiência da racionalidade clínica dos profissionais, o que traz a interdisciplinaridade
para o centro das discussões a respeito do desenvolvimento da ciência e das práticas
de saúde (MATOS; PIRES; SOUZA, 2010).

208
 O trabalho interdisciplinar se compõe em diversos âmbitos de atenção ao
cuidado, assim, complementa-se e vai além das atribuições, pois envolve as atuações
dos profissionais, do paciente e dos familiares (BESSE; CECILIO; LEMOS, 2014). Assim,
surgem novas formas de relacionamento no que diz respeito à organização do trabalho
em equipe e às relações que os trabalhadores estabelecem com os usuários de um
serviço (MATOS; PIRES; SOUZA, 2010).

A demanda que abarca cuidados de saúde envolve múltiplos saberes e fazeres

que dizem respeito a conhecimentos e práticas técnicas de diversos profissionais:
médicos de diversas especialidades, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem,
nutricionistas, farmacêuticos, bioquímicos, assistentes sociais, psicólogos e outros, a
depender da complexidade das atividades prestadas (PIRES, 2010).

Nesta perspectiva, a prática interdisciplinar se coloca como potencializadora

da integração, a fim de permitir uma compreensão ampliada do objeto de trabalho em
saúde pela interação entre diversos profissionais e pela articulação entre saberes e
fazeres, presentes no trabalho em saúde (CAPELLA, 1998).

O trabalho das equipes interdisciplinares estudadas por Matos, Pires e Souza

(2010) traz vários fatores importantes nas atividades desempenhadas: vínculo,
acolhimento, humanização da assistência e melhora do acesso de usuários a profissionais
e serviços de saúde, o que possibilita uma maior participação do indivíduo em decisões
que envolvem a vida dele e o processo saúde-doença.

• Ferramentas/instrumentos de abordagem familiar

Quando falamos da realização de uma abordagem multiprofissional, ou

interdisciplinar, a uma determinada família, os profissionais podem contar com
ferramentas específicas, as quais os auxiliam nessa investigação. A utilização de
ferramentas/instrumentos para uma abordagem familiar visa ao entendimento de
situações encontradas e ao fortalecimento do vínculo, além de aumentar a eficácia de
ações para um atendimento em domicílio.

Silveira Filho (2015) traz que as ferramentas/instrumentos de trabalho com

famílias são tecnologias relacionais que têm, como objetivo, estreitar as relações entre
uma família e um profissional de saúde, com a possibilidade de se conhecer o indivíduo
a partir da singularidade dele, incluindo a relação que apresenta com a família e a
comunidade.

O nosso intuito, aqui, não será propor uma abordagem profunda a respeito
desse tema, mas apresentar algumas das ferramentas mais utilizadas e citadas em
bases teóricas, além de instigá-los a buscarem o conteúdo nos seus estudos futuros.
Assim, poderemos acompanhar, no quadro a seguir, algumas dessas ferramentas:

209
 Quadro 1 – Instrumentos de VD

INSTRUMENTOS ESPECIFICAÇÕES
A.P.G.A.R. familiar: instrumento de avaliação
Adaptation – adaptação
destinado a refletir a satisfação de cada mem-
Partnership – participação
bro de uma família. A partir de um questionário
Growth – crescimento
pré-determinado, as famílias são classificadas
Affection – afeição
como funcionais e, moderadamente/gravemen-
Resolve – resolução
te, disfuncionais.
Presenting problem – problema
apresentado
Roles and structure – papéis e
P.R.A.C.T.I.C.E.: uma diretriz para uma avalia- estrutura
ção do funcionamento de famílias. O instrumen- Affect – afeto
to é focado no problema, o que permite uma Comunication – comunicação
aproximação esquematizada para se trabalhar Time of life cycle – fase do ciclo de vida
com famílias. Ilness in Family – doença na família
Coping with stress – enfrentamento
do estresse
Ecology – meio ambiente/rede de apoio

F.I.R.O.: sigla de Fundamental Interpesonal Rela-

tions Orientation, ou, em português, Orientações
Fundamentais nas Relações Interpessoais, algo
categorizado como uma teoria de necessidades.

INCLUSÃO
F.I.R.O. – CONTROLE INTIMIDADE
(interação,
Necessidades: (poder) (amor/afeto)
associação)
Ser aceito, Ser guiado
DEMANDA Ser querido
convidado
Interesse,
OFERECE busca da Liderança Ligação, aproximação
aceitação
Fonte: a autora

Ressaltamos, também, que as ferramentas/instrumentos utilizadas facilitam o

entendimento, a respeito de famílias, por equipes multiprofissionais, além de aumentar
a compreensão de alguns agravos à saúde que, muitas vezes, são entendidos como não
colaboração, descaso, ou incapacidade de indivíduos.

210
3 PAPEL DO ENFERMEIRO EM EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL E INTERDISCIPLINAR
A Enfermagem é a ciência e a arte de acompanhar o ser humano (indivíduo,
família e comunidade) em um atendimento de necessidades humanas básicas dele, a fim
de torná-lo independente, quando possível, pelo ensino do autocuidado, além de manter,
promover e recuperar a saúde em colaboração com outros profissionais (HORTA, 1979).

O enfermeiro, como parte integrante de uma equipe multiprofissional, deve

articular ações interdisciplinares em uma unidade de saúde, de tal forma que contemple
as necessidades humanas básicas apresentadas por um usuário assistido (SILVA;
FELIPPE, 2010). Assim, também, apresenta-se o Código de Ética dos Profissionais
de Enfermagem: “Art. 4º - Participar da prática multiprofissional, interdisciplinar e
transdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade, observando os preceitos
éticos e legais da profissão” (COFEN, 2017, s. p.).

Igualmente, percebemos que o exercício da profissão de enfermagem requer,

além de conhecimento, um contínuo processo reflexivo a respeito das dimensões
éticas, um compromisso com o cuidado de um indivíduo, com a valorização da dimensão
racional e a percepção do sujeito que é cuidado (FREITAS; OGUISSO, 2010).

A enfermagem é uma das profissões da área da saúde na qual a essência e a

especificidade são o cuidado ao humano, individualmente, no âmbito familiar ou na
comunidade, com o desempenho de atividades de promoção de saúde, prevenção de
doenças, recuperação e reabilitação, com atuação em equipes (ROCHA; ALMEIDA, 2000).

Por fim, concordamos com os pesquisadores Silva e Felippe (2010), que concluem
que a enfermagem sustenta a atuação dela em uma base interdisciplinar, sendo peça
imprescindível na dinâmica assistencial, pois desenvolve diversas atividades que giram
em torno do usuário”.

Novamente, percebemos que a figura do enfermeiro, como parte integrante da

equipe multiprofissional e de atividades interdisciplinares, garante uma assistência de
saúde de qualidade a usuários e um atendimento integral frente a necessidades de
saúde deles.

3.1 Serviço de Atenção Domiciliar - SAD

Como vimos anteriormente, somente, em 2011, o SAD foi efetivado pela Política
Nacional de Atenção Domiciliar (PNAD), com a integração da Rede de Urgência e
Emergência (RUE) pelo “Programa Melhor em Casa”.

211
 Essa modalidade assistencial atua de forma complementar, ou substitutiva, ao
cuidado implementado em instituições hospitalares. É uma estratégia para a redução
de custos por conta da desospitalização, do risco de infecções hospitalares e de
reinternações, com a promoção de uma assistência humanizada, pois os cuidados são
prestados no domicílio do paciente e favorecem a autonomia e a confiança dele e da
família da qual faz parte.

Devido à complexidade dos pacientes e a necessidades diversas, o SAD busca,

por meio das áreas de Clínica Médica, Fisioterapia, Enfermagem, Fonoaudiologia,
Nutrição, Psicologia, Farmacologia e Serviço Social, a integralidade de cuidados.

Essa metodologia de cuidado depende dos trabalhos dos profissionais, definidos

a partir de constantes mobilização e definição de necessidades de um paciente, com
sustentação por meio de um trabalho em equipe multiprofissional, com enfoque
interdisciplinar (SILVA et al., 2004).

O profissional enfermeiro é considerado uma peça-chave entre a equipe e em

visitas domiciliares, pois possui potencial para incentivar o trabalho em equipe, além
de ter os papéis de construir um relacionamento harmonioso, coordenar o trabalho e
controlar os resultados para um atendimento de qualidade (FUJITA et al., 2020).

Por fim, com relação à garantia da integralidade e à continuidade do cuidado,

uma estratégia, amplamente, utilizada para adequar o planejamento do cuidado a
demandas de um usuário/família é o PTS, uma abordagem terapêutica centrada em
necessidades, a fim de tornar, o indivíduo, o ator principal no processo.

212
 LEITURA
COMPLEMENTAR
PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM NO MUNICÍPIO DE JARAGUÁ DO SUL/SC:
ESTRATÉGIA TRANSFORMADORA PARA ATENÇÃO PRIMÁRIA

Silvia Regina Bonatto

Priscila Steffani
Luiz Antonio da Silva Oreano Ferreira Lima
Rosana Mara da Silva
Milena de Lima Machado
Amanda de Lemos Mello

Os protocolos são caracterizados como ferramentas assistenciais que são

elaboradas em decorrência de diversos procedimentos disponíveis no Sistema Único
de Saúde (SUS). O Ministério da Saúde dispõe de diversas normativas, diretrizes e
manuais, contudo, cada categoria profissional deve elaborar e implementar os próprios
protocolos, de acordo com a classe profissional, com respaldo ético-científico. Nesse
contexto, os protocolos são estruturados em concordância de normativas, resoluções
governamentais e pesquisas científicas, levados em consideração a necessidade
clínica e aspectos culturais, econômicos, espirituais e ambientais de uma determinada
população. Portanto, os protocolos variam, de acordo com a localização geográfica, a
fim de atender a diferentes realidades do cuidado na APS.

O fortalecimento do papel da enfermagem, na APS, é um dos caminhos

adotados, internacionalmente, para a sustentabilidade de sistemas de saúde universais,
e que, nos últimos anos, ganhou prioridade no sistema brasileiro.

Na APS, os protocolos de enfermagem permitem, ao enfermeiro, autonomia

em decisões clínicas, além de tornar, a prática assistencial, uma forma humana e se-
gura, de forma a garantir, por meio de instrumentos sistematizados, mais qualidade
e tomadas de decisão para a resolução de conflitos de forma ética, e com respaldo
científico, baseado em evidências na APS.

Vale destacar que o enfermeiro é assegurado pela Lei do Exercício Profissional,

que dispõe de organização, planejamento, coordenação e avaliação dos serviços de
assistência de enfermagem.

A atualização do protocolo de enfermagem, por secretarias de saúde, com apoio dos

conselhos regionais de enfermagem, está ampliando o acesso dos usuários nas unidades
de saúde da APS. O Conselho Federal de Enfermagem lançou, no ano de 2018, diretrizes
para a elaboração de protocolos de enfermagem, na APS, pelos conselhos regionais.

213
 O enfermeiro desenvolve um importante papel, gerencial e assistencial, na APS,
assim, por meio da sistematização da enfermagem, e com a implementação do processo
de enfermagem, esse profissional desenvolve protocolos baseados e sustentados em
evidências científicas, com respaldo ético e legislativo, de forma a buscar atender a
demandas e necessidades da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).

A enfermagem contribui, significativamente, na APS, de modo a respeitar os

princípios e as diretrizes da PNAB e contribuir para a execução do cuidado, da tomada
de decisão, da prescrição de medicamentos, e da solicitação de exames e consultas,
em conformidade com a PNAB e a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, com
a redução de filas de espera para consultas, por meio da autonomia na prática clínica
assistencial, o que entrega grandes resultados em relação à prevenção, à promoção e à
reabilitação da saúde, amplia o acesso a serviços de saúde e promove mais segurança
à população. Assim, este artigo tem, como objetivo, relatar a implantação e os impactos
advindos dos protocolos de enfermagem no contexto da APS do município de Jaraguá
do Sul, Santa Catarina.

Métodos. Trata-se de um relato de experiência acerca da implantação e dos

impactos advindos dos protocolos de enfermagem no município de Jaraguá do Sul,
Santa Catarina, no contexto da APS.

O município de Jaraguá do Sul está localizado na região nordeste catarinense,

e possui uma população estimada de 181.173 pessoas, com descendentes, na sua
maioria, das etnias alemã, italiana, húngara e polonesa. Fundada em 25 de julho de
1876, atualmente, possui o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) em 0,803, o que
garante, a ela, a 8ª posição estadual e a 34ª posição nacional. Ainda, é considerada a 5ª
maior economia de Santa Catarina e o 3º Núcleo Industrial do Estado.

A APS do município, no período da experiência, era composta por 25 (vinte e

cinco) UBS, que contemplam a área adscrita ao território, com 110.227 pessoas adscritas
nas 22 unidades urbanas e nas três rurais, o que corresponde a 99,73% do parâmetro
cadastral. Dessas UBS, marcaram presença algumas ESF com cobertura do Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Equipes de Atenção Primária (eAP).

Atualmente, a APS do município possui cobertura, em média, de 87,7% da

população, e atua na RAS com outros serviços, como Serviço de Atenção Domiciliar,
Vigilância Epidemiológica e Sanitária, Central de Especialidades, Serviços de Saúde
Mental, Centro de Atenção à Mulher, dentre outros.

A experiência iniciou em novembro de 2017, quando o COREN/SC apresentou a

proposta dos protocolos de enfermagem no 67º Congresso das Secretarias Municipais
de Saúde de Santa Catarina. A partir disso, diversos movimentos foram realizados no
município para o processo de adesão dos protocolos, implementação até a primeira
avaliação qualitativa do impacto gerado, que foi realizada em novembro de 2019.

214
 Ressalta-se que as avaliações qualitativas e quantitativas contínuas permane-
cem, de modo a objetivar melhorias permanentes nos processos de fortalecimento e
ampliação dos protocolos de enfermagem do município.

Os participantes envolvidos nesse relato são os mediadores dos processos de

implementação e avaliação dos protocolos de enfermagem e condutores da experiência.

Por se tratar de um relato de experiência relacionado ao cotidiano de um serviço

de saúde, este trabalho dispensou a submissão e a aprovação de um Comitê de Ética
em Pesquisas com Seres Humanos.

Objetivos da experiência. Para orientar o processo de implementação dos proto-

colos de enfermagem no município, no contexto da APS, elegeu-se, como objetivo, resgatar
o papel do profissional enfermeiro, a fim de proporcionar, a ele, ferramentas legais para a
execução de atividades, previstas na Lei nº 7498, de 25 de junho de 1986, que compreende
a regulamentação do exercício da enfermagem. Além disso, este relato busca descrever a
efetivação da consulta de enfermagem na APS, no município de Jaraguá do Sul/SC, com a
reorganização do fluxo de assistência ao usuário com a APS e a possibilidade de ser zerada
a fila de primeira consulta na APS, através da implementação de consultas de enfermagem
fundamentadas no protocolo de enfermagem e do fortalecimento de consultas médicas.

Descrição da experiência. Análise situacional e processo de adesão dos

protocolos de enfermagem.

O município de Jaraguá do Sul/SC apresentava, como principal desafio,

a demanda de primeira consulta e retorno a uma APS reprimida, com a geração de
reclamações em ouvidorias em grande quantidade, e necessidade de reorganização da
Rede Municipal de Saúde para contemplar uma média de 15.000 consultas/mês. Dessas
consultas, a maioria era gerada para retorno de exames, avaliação de necessidades de
baixa complexidade em saúde e renovação de receitas. Com isso, a Secretaria Municipal
de Saúde objetivava diminuir as filas de espera nas unidades de saúde do município
através do protocolo de enfermagem e de consultas com um enfermeiro.

Os números apresentados no mês de novembro de 2018 englobaram uma fila

reprimida de 15.510 pessoas, sendo 12.765 pessoas para 1a consulta e 2.745 pessoas
para retorno, em 25 UBS. Assim, tendo em vista a necessidade de instituição de práticas
clínicas efetivas por parte dos profissionais enfermeiros, para proporcionar maiores
níveis de satisfação do usuário com base em uma atenção personalizada e resolutiva,
deu-se início ao processo de adesão dos protocolos de enfermagem.

A implantação dos protocolos de enfermagem teve início no ano de 2018, com

a adesão do município, considerados documentos orientadores, como a Lei nº 7.498,
de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a profissão da enfermagem, os protocolos
ministeriais para a consulta de enfermagem, os protocolos de enfermagem do COREN/
SC e os cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde (MS).

215
 Os protocolos de enfermagem foram elaborados pela Secretaria Municipal de
Saúde de Florianópolis e compartilhados pelo COREN/SC, para as demais secretarias
municipais de saúde do Estado de Santa Catarina.

Por meio de Termo de Adesão, iniciaram-se as capacitações dos protocolos

de enfermagem. Para isso, o COREN/SC e a Prefeitura Municipal de Florianópolis
disponibilizaram capacitadores para essa ação, realizada para os cinco municípios
da microrregião. Entretanto, de forma efetiva, apenas, Jaraguá do Sul realizou a
implantação, todavia, houve um compartilhamento das experiências com os demais
municípios, para que conseguissem o sucesso no processo de implantação.

Vale ressaltar que o custo, para a implantação do processo, foi zero, devido a
uma parceria estabelecida.

Processo de implementação dos protocolos de enfermagem. Em julho

de 2018, implantou-se a Comissão de Implantação, Monitoramento e Avaliação dos
Protocolos no município, a fim de se estudarem as condições desse município em
relação a filas para consulta na APS. Verificou-se uma demanda reprimida de primeira
consulta e retorno.

Após o estudo, elaborou-se um protocolo de enfermagem que previu a consulta,

por um enfermeiro, na atenção primária; e a prescrição de exames e medicamentos
essenciais para a população; e o processo de acolhimento para auxílio na situação
presente. A iniciativa contou com o apoio do COREN/SC e da Secretaria Municipal de
Saúde de Florianópolis.

O profissional de enfermagem, por meio dos protocolos de enfermagem, realiza

uma consulta, a qual o habilita para o acolhimento e o manejo de hipertensão arterial,
diabetes, tabagismo e obesidade (fatores associados a doenças cardiovasculares);
infecções, sexualmente, transmissíveis; tuberculose; dengue; saúde da mulher e saúde
do adulto. Através desses protocolos, os enfermeiros podem realizar a prescrição de
exames e medicamentos, conforme uma patologia específica. Não houve custo pelo
processo, apenas, reorganização para a criação da Comissão e Implantação na Rede
Municipal de Saúde.

Para a capacitação dos enfermeiros do município, contou-se com o apoio

do COREN/SC e da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, que proveu os
profissionais que realizaram as capacitações. Ainda, as ações paralelas à implantação
do protocolo, como os mutirões de atendimento na APS e o direcionamento das
agendas das UBS para o atendimento de 70% das demandas espontâneas dos usuários
e 30% da demanda programada, conforme orientação do Ministério da Saúde, foram
fundamentais no processo.

216
 O processo de convencimento da população, ao novo modelo de atendimento
da APS, por meio de uma ampla divulgação do protocolo de enfermagem na imprensa e
nas redes sociais, incluindo os apoios políticos da Câmara de Vereadores e do Conselho
Municipal de Saúde, foi fundamental para a implantação da experiência.

Principais resultados alcançados. A atualização do protocolo de enfermagem,

por secretarias de saúde, com apoio de conselhos regionais de enfermagem, está
ampliando o acesso de usuários a unidades de saúde da APS. Jaraguá do Sul, cidade
com quase 175 mil habitantes, em Santa Catarina, registrava, em novembro de 2018,
cerca de 15.500 consultas/mês reprimidas, somadas todas as 25 UBS da cidade, com
insatisfação e reclamação dos usuários. Ainda, em novembro de 2018, o município
apresentava uma fila, para primeira consulta, de 12.765 pessoas, e, para retorno, de
2.745 pessoas em todas as UBS do município. No mês de maio de 2019, quatro meses
após o início efetivo na Rede Municipal de Saúde, zeraram-se as filas de espera para
atendimento nas unidades.

Apresentavam-se acolhimento e prescrição necessários para a população, a

partir da figura do profissional enfermeiro, sendo encaminhado ao médico, somente, o
paciente com necessidade de atendimento desse profissional.

Em 01 de outubro de 2018, a fila, no município de Jaraguá do Sul, para o

atendimento na atenção básica, apresentava 12.765 pacientes que aguardavam uma
consulta médica. Na data de 5 de novembro de 2018, foram implantados os protocolos
de enfermagem, após um trabalho realizado com a comunidade (Câmara Municipal de
Vereadores de Jaraguá do Sul; reuniões multidisciplinares na Rede Municipal de Saúde;
mídias sociais). Em 10 de dezembro de 2018, o monitoramento das filas demonstrou
uma redução de 74,71% (9.538 pacientes) para a primeira consulta na Atenção Básica.
Esse resultado inicial teve dois eventos concomitantes: a implantação dos protocolos
de enfermagem e a entrega dos mutirões de atendimento na Atenção Básica (Figura
1). Em maio de 2019, houve o resultado prospectado inicialmente, que seria o de zerar
as filas de primeira consulta da Atenção Básica. Nesse período, marcou presença a
implantação da Lógica 70/30 na Atenção Básica (referenciada no Planejamento do
Acesso Avançado do Ministério da Saúde), com 70% de atendimentos direcionados à
demanda espontânea, e, 30%, ao atendimento da demanda programada.

Ao serem analisadas as consultas de enfermagem no município, de janeiro a agosto

de 2018 e 2019, período que precedeu e após a implantação dos protocolos de enfermagem,
demonstrou-se uma efetividade no processo, com a apresentação de um total de 15.174
consultas em 2018 e 32.833 em 2019, um incremento de 116% de um ano para outro (Figura
2). Essa Figura 2 representa a crescente do quantitativo de consultas de enfermagem,
especialmente, com a implementação dos protocolos e a melhoria dos fluxos de atendimento.

Vale ressaltar que, no ano de 2020, o decréscimo estava vinculado à pandemia

causada pelo vírus Sars-COV-2, que provocou a doença COVID-19. Como forma de

217
 diminuição da propagação do vírus, houve a instituição, por norma ministerial, do
cancelamento das consultas eletivas.

Reconhece-se a importância da qualificação permanente dos profissionais

atuantes no contexto da APS do município, especialmente, com o objetivo de efetivação
da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Para tanto, as capacitações
realizadas pelo COREN-SC necessitam de facilitadores para o continuum do processo
de educação permanente em saúde, trazidas novas contratações para o quadro de
pessoal do município. Esse elemento demonstra a importância de serem fortalecidas as
ações de EPS e a avaliação contínua da implantação, da efetividade e da resolutividade
dos protocolos de enfermagem.

A experiência do município descrito demonstra uma transformação da realidade

local a partir do fluxo de atendimento dentro das UBS, de forma a permitir, ao usuário do
SUS, ter uma demanda atendida, a partir da ótica da multidisciplinariedade; e receber
uma análise dessa demanda de forma interdisciplinar, através do compartilhamento do
cuidado à saúde.

Ao se analisar a influência regional, denota-se a utilização do processo de

implantação na realidade da macrorregião, o que permite, aos municípios próximos, a
realização de trocas relacionadas aos processos de implantação e efetivação.

O fluxo de implantação, no município, foi estudado e estabelecido a partir da

instituição da Comissão de Implantação, Monitoramento e Avaliação dos Protocolos. Os
protocolos e o papel da consulta de enfermagem foram apresentados com a Câmara
de Vereadores, para apreciação da comunidade, com reuniões multidisciplinares para
o entendimento quanto ao trabalho a ser implantado. Posteriormente, houve uma
apresentação no Conselho Municipal de Saúde e nas mídias sociais.

Após uma ampla divulgação, além da publicitação dos protocolos e a aplicação

deles para a população do município, iniciou-se a implantação dos protocolos nas UBS.
Isso significa que, para funcionar, houve um processo de convencimento das instâncias
profissionais e dos usuários do sistema. Ao se analisar a influência regional, denota-
se a utilização do processo de implantação na realidade da macrorregião, de forma a
permitir, aos municípios próximos, realizarem trocas relacionadas aos processos de
implantação e efetivação.

Conclusão. Os protocolos de enfermagem propiciam mais segurança para a

atuação dos enfermeiros da rede municipal e reduzem a fila de espera na APS.

A consulta de enfermagem e a prescrição de exames e medicamentos essenciais

para a população, incluindo o processo de acolhimento nas unidades de saúde, foram
incorporadas na rotina de trabalho dos enfermeiros, o que proporcionou uma maior
resolutividade das demandas de saúde.

218
 O atendimento fundamentado nos protocolos de enfermagem rompe a barreira
da centralidade médica ao atribuir, à enfermagem, um papel relevante na APS, com
protocolos de atendimento capazes de diminuir as filas de espera por atendimento.
Assim, considera-se que fortalecer o papel da enfermagem é um dos caminhos
fundamentais para se perseguir uma APS resolutiva, fundamentada na integralidade e
na interdisciplinaridade.

Fonte: http://revista.cofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/5173/1175. Acesso em: 24 abr.

2022.

219
 RESUMO DO TÓPICO 3
Neste tópico, você aprendeu:

• Conceitos cercam os contextos dos temas equipes multiprofissional e interdisciplinar

nos cenários de saúde.

• A necessidade de se buscarem, com diversas profissões, as melhores soluções para

questões, ou problemas de saúde trazidos por usuários e/ou familiares, torna-se
constante.

• A atuação do enfermeiro, enquanto equipe multiprofissional, com atividades de

cuidado, e de forma interdisciplinar, mostra-se repleta de desafios.

• Os trabalhos multiprofissional e interdisciplinar são vislumbrados com base em uma

leitura do PTS, pois se trata de um instrumento muito utilizado em diversos cenários
de produção de saúde.

220
 AUTOATIVIDADE
1 O trabalho em equipe pode ser entendido como uma estratégia para melhorar a
efetividade do trabalho e elevar o grau de satisfação de um profissional, além de
exigir uma crescente complexidade para as necessidades de saúde que requerem
um abordagem ampliada e contextualizada e de organização de serviços em rede. O
efetivo trabalho em equipe se constitui como expressão, por um lado, da articulação
de ações de diversas áreas, mediante o reconhecimento da interdependência delas;
e, por outro, da complementaridade indispensável entre o agir instrumental e o agir
comunicativo. Com relação a equipes multiprofissionais nos serviços de saúde,
assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Uma equipe consegue diminuir a responsabilidade de cada profissional dela em

relação aos pacientes atendidos.
b) ( ) Essa estratégia de atendimento permite que várias ações da equipe sejam
compartimentalizadas para mais eficácia.
c) ( ) Trata-se de um serviço que aceita que cada profissional, dentro da especialidade
dele, realize os atendimentos que acredita serem pertinentes para o paciente.
d) ( ) É uma estratégia que possibilita o compartilhamento de responsabilidades para a
tomada de decisões frente a atendimentos realizados com pacientes.

2 A demanda de cuidados de saúde envolve múltiplos saberes e fazeres que dizem

respeito a conhecimentos e práticas técnicas de diversos profissionais: médicos
de diversas especialidades, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem,
nutricionistas, farmacêuticos, bioquímicos, assistentes sociais, psicólogos e outros,
a depender da complexidade das atividades prestadas. Nessa perspectiva, a prática
interdisciplinar se coloca como potencializadora da integração, a fim de permitir
uma compreensão ampliada do objeto de trabalho em saúde a partir da interação
entre diversos profissionais e da articulação entre os saberes e fazeres, presentes no
trabalho em saúde. Com base no texto citado, analise as sentenças a seguir:

I- A equipe de saúde trabalha de maneira conjunta, a fim de procurar pelas melhores

condutas para o paciente assistido.
II- A equipe de saúde une conceitos e olhares, em cooperação mútua, para a busca
constante da melhora do quadro de um paciente.
III- A equipe de saúde trabalha fragmentada, pois, com a ajuda de várias ferramentas/
instrumentos existentes, apenas, um profissional tem a necessidade de visitar o
paciente em domicílio.

221
 Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.

b) ( ) Somente a sentença II está correta.
c) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
d) ( ) Somente a sentença III está correta.

3 O trabalho em saúde pode ser marcado, fundamentalmente, por algumas caracterís-

ticas, como: atende a necessidades complexas e variáveis; não pode ser, totalmente,
padronizado, uma vez que envolve um encontro, sempre, singular entre sujeitos; faz
com que os profissionais precisem de autonomia; é realizado por um grupo heterogê-
neo de trabalhadores; e envolve dependência do ambiente sociopolítico. A interdis-
ciplinaridade pode ser um caminho para integrar conhecimento e ação e qualificar o
agir, em busca da integralidade da atenção. De acordo com o texto, classifique V para
as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) A interdisciplinar pode ser resultado de um processo de amadurecimento do

trabalho em equipe, e necessita de um espaço institucional que possibilite a
construção de novas normas e formas de realização desse trabalho, a exemplo das
interconsultas, que, na experiência analisada, são espaços de clínica em equipe.
( ) A interdisciplinar se trata de um processo de manejo do trabalho do outro, que
possibilita a interferência em condutas e formas de realização do trabalho.
( ) A prática interdisciplinar se coloca como potencializadora da integração, assim,
permite uma compreensão ampliada do objeto de trabalho em saúde a partir da
interação entre diversos profissionais e da articulação entre saberes e fazeres,
presentes no trabalho em saúde.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) V – F – F.
b) ( ) V – F – V.
c) ( ) F – V – F.
d) ( ) F – F – V.

4 O Código de Ética de Enfermagem traz a importância de se participar das práticas

multiprofissional, interdisciplinar e transdisciplinar com responsabilidade, autono-
mia e liberdade, de maneira a observar os preceitos éticos e legais da profissão (CO-
FEN, 2017). Assim, o enfermeiro é parte integrante de uma equipe multiprofissional,
o qual pode articular ações interdisciplinares em uma unidade de saúde, de tal for-
ma que contemple as necessidades humanas básicas apresentadas pelo usuário
assistido. A partir do exposto, disserte a respeito da atuação do enfermeiro como

222
 integrante de uma equipe multiprofissional e articulador de ações interdisciplina-
res, tendo, como bases de busca, as temáticas dos trabalhos científicos publicados
nessa área a partir de 2018.

Fonte: COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução

nº 564, 6 de dezembro de 2017. Código de Ética dos
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5 O PTS é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas para um

sujeito individual, ou coletivo, resultado de uma discussão coletiva de uma equipe
interdisciplinar, com apoio matricial, se necessário. Geralmente, é dedicado a
situações mais complexas. Na verdade, é uma variação de uma discussão de “caso
clínico”. A partir disso, procure, na literatura, por um artigo científico que traga uma
situação real de utilização do PTS na prática. Descreva o relato do caso, o objetivo, a
metodologia utilizada e os resultados. Por fim, mencione a fonte da sua pesquisa logo
após a descrição.

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