ISQUEMIA MESENTÉRICA

ESTÁGIO CLÍNICA CIRÚRGICA

RODRIGO MIRANDA DE OLIVEIRA

ANATOMIA MESENTÉRICA
 As porções intra-abdominais do trato gastrointestinal
recebem o seu suprimento sanguíneo de 3 artérias, que se originam da
aorta:

1-TRONCO CELÍACO
2-ARTÉRIAMESENTÉRICASUPERIOR
3-ARTÉRIAMESENTÉRlCAESFERIOR

TRONCO CELÍACO – Seus ramos irrigam principalmente figado,

estruturas biliares, pancreas, baço, estômago e também contribui
com alguns ramos para a circulação mesentérica
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR – Seus ramos irrigam os
intestinos delgado e grosso, desde a porção distal do
duodeno até a porção distal do cólon transverso. Estes
ramos intestinais formam uma série de 3 a 4 arcadas, antes
de penetrarem na parede intestinal: são as artérias retas

 ARTÉRIA MESENTÉRlCA INFERIOR – irrigando a porção distal

do cólon transverso, o cólon descendente, o sigmóide, e as
porções proximais do reto. Seus ramos fazem uma série de
arcadas que terminam em artérias retas, de modo
semelhante ao que ocorre para a mesentérica superior.
 COLATERAIS

A artéria mesentérica superior emite ramos para o

jejuno, íleo e cólon proximal. Estes ramos formam uma
complexa rede de arcadas vasculares (ou seja, estes
ramos se intercomunicam) dentro do mesentério e até
dentro da parede intestinal.

 Entre a mesentérica superior e o tronco celíaco, a rede

colateral é feita pelas arcadas pancreatoduodenais.

 Entre a mesentérica superior e a inferior também existe

um sistema de colaterais, formado pelas artérias
marginais de Drumond e arco de Riolan
 CIRCULAÇÃO COLATERAL
 Os ramos jejunais, ileais e cólicos da A. mesentérica superior
formam uma complexa rede de arcadas vasculares no
mesentério e na própria parede intestinal.
 Com relação ao cólon, as regiões mais comumente
envolvidas em infartos segmentares são:

.Região distai do cólon transverso

(flexura esplénica)

.Porção superior do reto

(junção retossigmóide)
ISQUEMIA MESENTÉRICA
 A isquemia mesentérica é causada por uma redução do fluxo
sanguíneo para a circulação intestinal de tal forma que possa
comprometer a viabilidade das alças afetadas. A doença pode
ser classificada em aguda e crônica, baseado na rapidez e no
grau que o fluxo sanguíneo é comprometido e no quadro
clínico
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
PATOLOGIA:

 Tem como resultado final estágios variados de isquemia

intestinal, com final na necrose hemorrágica do intestino.
 Mucosa permeável a enzimas digestivas e bactérias da
luz intestinal
 Perda de função absortiva, seqüestro maciço de plasma
causando hipovolemia.
 Ciclo vicioso hipovolemia-vasoconstrição-isquemia.
 EMBOLIA ARTERIAL

 TROMBOSE ARTERIAL

 ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA

 TROMBOSE VENOSA

 VASCULITES
EMBOLIA ARTERIAL
• Etiopatogenia:
Coágulo com origem geralmente no coração que
se aloja na altura da artéria cólica média.
• Epidemiologia:
Pacientes com cardiopatia embolígena (FA,
infarto miocárdico recente, prótese valvar e
cardiopatia chagásica).
• Quadro Clínico:
Dor abdominal difusa e intensa de início abrupto.
Pode ocorrer episódio de esvaziamento intestinal.
 TROMBOSE ARTERIAL

 Etiopatogenia:
• Trombose se instala em uma placa de ateroma no óstio da
artéria mesentérica superior, e o trombo se propaga
distalmente.
 Epidemiologia:

• Paciente idoso, com clínica de aterosclerose (cerebral,

coronariana e em MMII).
• História sugestiva de isquemia mesentérica aguda.
• Freqüentemente associado a hipercoagulabilidade,
dissecção aórtica, baixo débito cardíaco, manipulação
angiográfica
 TROMBOSE ARTERIAL

 Quadro Clínico:
• Início insidioso, dor abdominal vaga, inapetência, náuseas e
vômitos.
• Podem haver quadros de melena e enterorragia.
• Simula quadro de oclusão intestinal aguda.
• Ao exame físico o abdome apresenta-se distendido, com RHA
hipoativos ou ausentes
 ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA

 Etiopatogenia:
• Obstrução funcional por vasoconstrição intensa de pequenas
artérias. Apresenta-se na ICC, hipotensão, hipovolemia,
desidratação.
• Epidemiologia:
• Cardiopatas graves, quase sempre em uso de digitálicos e drogas
vasopressoras.
• Estudos recentes indicam ser a causa mais freqüente na isquemia
mesentérica aguda.
 Quadro Clínico:
• Dor presente ou ausente, fezes sanguinolentas e/ou melena.
• Ao exame físico, abdome distendido, pouco doloroso à palpação
sugestivo de íleo-paralítico.
• Comumente hospitalizados.
 TROMBOSE VENOSA

 Etiopatogenia:
Falta de perfusão arterial devido à congestão vascular intensa.
Desencadeada por estado de hipercoagulabilidade, cirrose hepática,
pancreatite aguda, apendicite com peritonite e outras condições
abdominais.

 Quadro Clínico:
1) Agudo: Semelhante à isquemia mesentérica de causa arterial.
2) Subagudo: Cursa com dor abdominal que se prolonga por dias
ou mesmo semanas.
3) Crônico: Pode ser assintomática e encontrada acidentalmente.
VASCULITES
 Acomete comumente vasos retos e arteríolas
intramurais.
 Ocasiona infartos segmentares.

 Quadro clínico semelhante ao infarto

aterosclerótico.
 Causas mais comuns: Poliaterite nodosa, LES,
Dermatomiosite,Purpura de Henoch-Schölein.
 Suspeitar quando presença prévia da doença de
base.
INFARTO INTESTINAL
 Dor abdominal intensa, inicialmente periumbilical e depois
difusa.
 Distensão abdominal progressiva, hipersensibilidade
periumbilical
 Sinais vitais evoluem com taquicardia, hipotensão,
hemoconcentração.
 Presença de evacuações sanguinolentas
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
 Etiopatogenia:

• Lesão aterosclerótica ostial de instalação lenta, com formação de

circulação colateral. Deve haver estenoses graves da rede
colateral.
• Fluxo sanguíneo adequado durante o jejum, angina durante a
digestão.
• Causa mais frequente é a aterosclerose. Outras causas: estenoses
congênitas, arterites e sequelas de irradiação.
 Quadro Clínico:

• Dor abdominal tipo cólica ou contínua pós-prandial em epigástrio

ou periumbilical.
• Alívio da dor na posição de prece maometana. Medo de se
alimentar.
• Constipação ou diarréia.
• Emagrecimento e desnutrição.
• Pode haver sopro abdominal.
ISQUEMIA MESENTÉRICA
DIAGNÓSTICO

 Presença de dor abdominal aguda de forte intensidade (aguda)

 Desproporcional à intensidade do quadro doloroso
abdome plano, flácido e sem sensibilidade dolorosa
 Evacuação de sangue escurecido e fétido (isquemia de colon).

 Fases avancadas pode-se encontrar manifestações abdominai s

aumento da sensibilidade dolorosa, descompressão abdominal
súbita dolorosa presente e defesa muscular, já indicando, de forma
enfática, a presença do quadro isquêmico.
Exames Laboratoriais

Na evolução da isquemia mesentérica não existem

achados laboratoriais específicos. Cerca de 75% dos
pacientes apresentam leucocitose acima de 15.000
células/mm³ e aproximadamente 50% evoluem com
acidose metabólica. Outros achados seriam a elevação
de amilase, transaminases, LDH e CPK, sem, contudo,
apresentarem especificidade como marcadores
laboratoriais
EXAMES DE IMAGEM
• RX de abdome
Exclusão de outras doenças.
Geralmente são normais.
Com a evolução do quadro alças intestinais
edemaciadas, distendidas e com “sinais de
impressões digitais”
• TC de abdome
Método – ouro para trombose de VMS:
identificação do trombo e outros sinais
radiológicos. Sensibilidade: 90 – 100%.
Sinais: edema de parede intestinal e/ ou
mesentério, pneumatosis intestinalis, gás na veia
porta, distenção de alças
EXAMES DE IMAGEM
• US Ecodoppler

 Angiografia
padrão ouro
Objetiva, de fácil realização e permite o
diagnóstico de certeza
Uso precoce foi o único fator associado à redução
da mortalidade
 TRATAMENTO

• Correção das causas que desencadearam essa situação

insuficiência cardíaca aguda e das arritmias cardíacas e com
correção de volumes devendo preceder aos estudos
diagnóstico iniciais.

• Cuidado com pacientes hemodinamicamente alterados

não fazer exames angiográficos (vasoconstrição)
não fazer drogas vasodilatadoras (reduz pressão arterial)
 Laparotomia
Indicada assim que for estabelecido o diagnóstico de isquemia
mesentérica, sendo importante a realização da angiografia a para
melhor avaliação da conduta e melhor orientação na terapêutica
cirúrgica.

 Embolectomia, trombectomia ou “bypass” arterial

Precedem a avaliação da viabilidade intestinal, pois, algumas vezes,
a alça intestinal que parecia estar seriamente comprometida poderá
apresentar recuperação surpreendente após restauração do fluxo
sanguíneo. Alças intestinais menores ou que não apresentem
melhoras após a revascularização deverão ser removidas, com
restabelecimento do trânsito por meio de anastomoses.
 Em caso de extenso comprometimento de alças intestinais,
devem ser ressecadas somente as alças com processo de
necrose, deixando outras, ainda que com alterações visíveis, para
uma segunda avaliação com nova laparotomia após 24 a 48
horas. Nesse intervalo, haverá melhor demarcação das áreas
potencialmente viáveis, além da possibilidade de melhoria do
fluxo sanguíneo local com a utilização de drogas, entre as quais a
papaverina.

 O advento das heparinas de baixo peso molecular, com menor

índice de efeitos colaterais que a heparina e sua rotineira
utilização profilática em pacientes acamados, reduz
sobremaneira a incidência de episódios tromboembólicos.
BIBLIOGRAFIA
 SABISTON, David C.; TOWNSEND JR., Courtney M.. Sabiston
tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica
moderna. 17. ed. Elsevier, 2005

 MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F.. Anatomia: orientada para a

clínica. 4. ed. Guanabara Koogan, 2001.

 COELHO, Júlio Cezar Uili. Aparelho digestivo: clínica e cirurgia.

3. ed. São Paulo: Atheneu, 2006