Insuficiência cardíaca na

infância
O que é?
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma
síndrome clínica que ocorre quando o coração se torna
incapaz de manter um débito cardíaco suficiente para
manter uma perfusão adequada dos tecidos e órgãos
ou manter um transporte de oxigênio que atenda às
necessidades metabólicas destes tecidos.
É uma sindrome que ocorre quando há incapacidade
cardiáca de bombear sangue suficiente para suprir as
necessidades de oxigénio e nutrientes dos tecidos e
órgãos ou de fazê-lo por meio de pressões ou volumes
diatólicos anormalmente elevados,com sinais de
congestão.
Quais são as causas?
Nos lactentes as causas mais comuns são as
cardiopatias congênitas ,associadas ou não a fatores
agravantes como infecção,hipóxia,acidose,distúrbios
metabólicas,hipovolémia, miocardiopatias agudas,
arritmias, hipervolemia, insuficiência respiratória,
hipertensão arterial).

Em crianças maiores ,as causas mais frequentes são a

febre reumática,glomerulonefrite, miocardite,
pericardite e cardiopatias congênitas.
Fatores precipitantes ou agravantes da insuficiência cardíaca
Anemia
Distúrbios respiratórios
Hipertensão
Hipotireoidismo
Hipervolemia Hipovolemia
Hipertireoidismo Arritmias
Febre Broncoespasmo
Exercícios Hipóxia
Drogas depressoras do Acidose
miocárdio Hipoglicemia
Desobediência e Hipocalcemia
descontinuidade do Hipomagnesemia
tratamento Desnutrição
Deficiência de carnitina
Intoxicação digitálica
Beribéri
Sepsis ou infecções localizadas Hipofosfatemia
Insuficiência renal
Quando suspeitar?

Em qualquer criança que apresente simultâneamente taquipnéia,

taquicardia, hepatomegalia e cardiomegália o diagnóstico de ICC
é muito provável. Na ausência de qualquer um desses sintomas
aumenta a chance de um diagnóstico alternativo.
Nos casos graves o diagnóstico é fácil. Geralmente existe uma
predominância dos sintomas congestivos. Nos lactentes as
queixas são de:"cansaço e respiração rápida", "coração disparado",
"dificuldade e pausas às mamadas".
A irritabilidade,palidez e uma sudorese fria e
predominantemente cefálica são frequentes.
Nos casos mais graves nota-se dificuldade de ganhar peso ou
mesmo franca malnutrição por anorexia.
CONTINUAÇÃO
Na criança maior, o grau de intolerância aos esforços
(dispnéia de esforço) nos dá uma noção semi-quantitativa e
evolutiva da gravidade da disfunção cardíaca.Pode haver
queixa de fadiga,dor abdominal,anorexia e tosse crónica.
Uma boa tolerância aos esforços descarta a presença de ICC
significativa.
Ao exame físico os sinais mais frequentes são: taquipnéia,
um esforço (dispnéia) proporcional à gravidade do quadro,
taquicardia, B3, hepatomegalia, sinais de cardiomegália,
ingurgitamentos venosos e edema. No lactente ,o edema é
predominantemente palpebral e sacral.No escolar e no
adolescente o edema é mais frequente em membros
inferiores,vespertino, similar ao do adulto.
Taquipneia significativa
Idade Frequencia respiratória

Até 2 meses ˃ 60 Cíclos/minutos

3 a 12 meses ˃50 Cíclos/minutos

1 a 5 anos ˃40 Cíclos/minutos

Pré-escolares ˃35 Cíclos/minutos

Escolares ˃35 Cíclos/minutos

Adolescentes ˃30 Cíclos/minutos

 Taquicárdia significativa
Idade Frequencia Cardíaca
Recém-nascido ˃ 180 Batimentos/minuto
Lactentes ˃ 160 Batimentos/minuto

Até 2 anos ˃ 130 Batimentos/minuto

Crianças ˃ 2 anos ˃ 160 Batimentos/minuto

 Sintomas da insuficiência
cardíaca divididos pela sua
causa fisiopatológica principal
 Congestão venosa sistêmica

Hepatomegália
Ingurgitamento jugular
Edema
Ganho rápido de peso
Ascite
Terceira bulha (VD)
Edema de membros inferiores
Edema palpebral
Anasarca
 Congestão venosa pulmonar

Dispnéia de esforço
Taquipnéia ou taquidispnéia
Pausas às mamadas
Ortopnéia (maior conforto no colo)
Tosse, roncos, sibilos
Broncoespasmo
Terceira bulha (VE)
Gemido expiratório
Crepitações teleinspiratórias
Edema agudo do pulmão
 Acção adrenérgica

Irritabilidade,
agitação
Distúrbios do sono
Taquicardia
Baixo ganho de peso
Palidez cutânea
Sudorese fria e cefálica
Nervosismo, ansiedade
Palpitações
 Baixo débito e choque

Apatia e fadiga
Extremidades frias
Cianose periférica
Pulsos finos
Enchimento capilar lento
Hipotensão
Pressão convergente
Oligúria
Precórdio hipoativo
 Como confirmar?
O diagnóstico de ICC é basicamente clínico.
Sua base é um quadro clínico típico ou sugestivo e a
presença de uma causa para a ICC.
Os exames subsidiários ajudam a confirmar a
impressão clínica, auxiliam a identificação da causa da
ICC e, principalmente, na procura de seus fatores
precipitantes e agravantes.
Raio X de tórax: A cardiomegalia ocorre em quase todos os
casos. Sua ausência nos obriga a questionar o diagnóstico de
ICC (as raras exceções de ICC sem cardiomegalia são
taquiarritmias, algumas miocardites na fase inicial, as
formas obstrutivas de drenagem anômala de veias
pulmonares, a pericardite constritiva, alguns casos estenose
mitral sem dilatação importante de átrio esquerdo e as
estenoses de veias pulmonares). Uma melhor avaliação da
cardiomegalia é feita pela medida do índice cardio-torácico
(ICT). Na prática considere normal ICT < 0,60 no recém
nascido; 0,55 no lactente e 0,50 na criança maior de 6 anos.
Outro dado importante do RX de tórax é o grau de congestão
pulmonar. Tanto a cardiomegalia como a congestão podem
ser avaliadas evolutivamente em exames seriados
Ecocardiografia: um estudo ecocardiográfico
bidimensional com mapeamento de fluxo à cores e
doppler, além de ser geralmente decisivo no diagnóstico
da cardiopatia de base (defeitos estruturais, valvopatias,
miocardiopatias etc), permite-nos estudar a função
sistólica e diastólica, gradientes, débito, shunts, função
valvar, pericárdio etc. Com relação ao diagnóstico e
acompanhamento evolutivo da ICC, os parâmetros que
avaliam a contratilidade costumam ser os mais
importantes: a fração de encurtamento (normal entre 28
e 36%) e a fração de ejeção de pelo menos 55% (< 45% é
considerada sinal de hipocontratilidade significativa.
Abaixo de 35% indica disfunção contrátil grave).
Eletrocardiograma: não apresenta alterações
específicas de insuficiência cardíaca e em nada contribui
para o diagnóstico desta síndrome. Porém é muito útil
no diagnóstico de arritmias e auxilia no diagnóstico da
cardiopatia de base. Nos casos críticos a monitorização
eletrocardiográfica contínua é essencial para detecção
precoce de arritmias.
 Exames laboratoriais
Gasometria: Nos casos agudos ou muito graves a
gasometria arterial deve ser repetida sempre que ne-
cessário, pois a acidemia é um importante fator inotrópico
negativo a ser corrigido. A PO2 assim como a diferença
alvéolo capilar podem estar alteradas pelo edema pulmonar.
Nos casos mais graves pode haver retenção de CO2. A
hipoxemia pode ser monitorada pela gasometria mas a
monitorização contínua da sa-turimetria permite-nos
acompanhar bem sua evolução e ajustar o aporte de
oxigênio para garantir uma saturimetria acima de 92%.
Glicemia, Na, K, Cl, Ca, Mg, P devem ser dosados
inicialmente e repetidos sempre que necessário.
Hemograma, albumina sérica, uréia e creatinina são
importantes para detectar fatores complicadores da
insuficiência cardíaca. Se há suspeita de infecções como
precipitante ou agravante, hemoculturas (3 amostras se
há possibilidade de endocardite), hemogramas seriados,
proteína C etc devem ser solicitados. Nos casos
relacionados à doença reumática solicitar culturas de
orofaringe, ASTO e outras anti-enzimas estreptocócicas,
VHS, proteína C, mucoproteínas e eletroforese de
proteínas.
 Tratamento não medicamentoso
1. Afastar os fatores causais, agravantes e precipitantes
potencialmente removíveis (quadro abaixo)
2. Pacientes graves, hemodinamicamente instáveis, com
sinais de choque ou iminência de edema agudo devem ser
tratados em UTI. Casos graves devem permanecer
monitorizados, com acesso venoso cen-tral para possível
monitorização de PVC.
3. O repouso deve ser restrito ao leito para os pacientes
com miocardiopatias agudas graves e na febre reumática
aguda. Também deve ser respeitado nos pacientes com
dispnéia importante em repouso. Nestes casos a cabeceira
elevada dá mais conforto e melhora a ventilação
4. A restrição hídrica não precisa ser usada como rotina, mas
pode ser útil nos casos mais graves, pacientes com hiponatremia
associada à congestão e nos casos associados à insuficiência renal.
5. A restrição de sódio é importante nos casos moderados ou
graves mas não deve ser tão agressiva que prejudique a aceitação
da dieta. Se preciso, tolerar algum aporte de sódio para melhorar
a aceitação da alimentação e compensar com mais diurético.
6. Casos com disfunção respiratória por congestão pulmonar
grave ou complicações associadas exigem oxigenioterapia
suficiente para manter uma saturimetria em torno de 92-95% (ver
oxigenioterapia). É importante lembrar que nos casos de
cardiopatia congênita cianótica a oxigenioterapia raramente
estará indicada e, quando necessária, não deverá ter a
saturimetria como parâmetro de ajuste. Casos com choque ou
edema agudo exigirão entubação e ventilação assistida.
 Estratégia de tratamento
É muito importante que a escolha das ações terapêuticas
sejam adaptadas a cada paciente, segundo uma avaliação
clínica objetiva sobre o estado da pré-carga (volémia),
nível de contratilidade e pós carga, função diastólica e o
débito cardíaco resultante destas variáveis. A
determinação da etiologia da ICC e a ecocardiografia são
de grande valor nesta avaliação. A importância relativa
de cada tipo de droga (inotrópicos, diuréticos ou
vasodilatadores) dependerá desta avaliação. A situação
de cada uma dessas variáveis variam para cada doença e,
dentro de uma mesma doença, varia ao longo do tempo,
com a evolução, o que exige reavaliações periódicas para
ajustes terapêuticos.
 FISIOPATOLOGIA
Imagine que você estivesse tentando maximizar o
bombeamento de líquido por minuto comprimindo e
soltando seqüencialmente a bolsa inflável (em baixo) do
modelo abaixo. O sistema é valvulado e a altura do
reservatório de líquido (à esquerda) pode ser aumentada e
diminuída. Um registro (à direita) permite aumentar ou
reduzir a resistência à ejeção. Você poderia apertar a bolsa
com mais força, mais rápido ou mais completamente
(contratilidade), ou mais vezes por minuto (frequência
cardíaca), esperá-la encher mais antes de apertar
novamente, aumentar o nível do reservatório para fazê-lo
encher mais e mais rapidamente (pré-carga), reduzir a
impedância à ejeção abrindo o registro da direita (pós-
carga). A cada uma destas ações corresponde uma ação
terapêutica usada no tratamento da ICC.
 TRATAMENTO
Aumento da pré-carga:
Retirar diuréticos,
Reparações
Aumentar aporte
Redução da pré-carga
Diuréticos
Restrição sódio e hídrica Venodilatadores
Reduzir a pós-carga:
Vasodilatadores
CONTINUAÇÃO
Aumentar a contratilidade (ações inotrópicas):
Corrigir acidose e distúrbios hidroeletrolíticos
Digitálicos
Dobutamina / Dopamina
Outras drogas inotrópicas
 DIGITÁLICOS
Nos casos mais leves, quando é possível esperar alguns dias
pelo efeito da droga, é preferível iniciar com a dose de
manutenção, evitando-se os riscos de intoxicação durante a
digitalização. A dose de manutenção habitual é de 10
mg/Kg/dia dividida em duas doses diárias. Quando se usa a
preparação de digoxina elixir pediátrico, que tem 50 mg/ml,
esta dose em mililitros (ml) do elixir corresponde ao peso da
criança dividido por 10 a cada 12 horas (Ex.: uma criança de 8
anos receberia 0,8 ml da digoxina elixir pediátrico a cada 12 ho-
ras). Esta dose de 10 mg/Kg/dia pode ser excessiva para crianças
maiores que 15 kg. Escolares e adolescentes geralmente exigem
meio comprimido (0,125 mg) uma a duas vezes ao dia.
Aminas em infusão contínua
A dobutamina é a droga inotrópica por excelência na
disfunção circulatória do choque cardiogênico onde
freqüentemente determina melhora da hipotensão sem o
efeito vasoconstritor da dopamina e adrenalina, que
poderia comprometer ainda mais a perfusão tissular. A
dose inicial habitual de dobutamina é de 2,5-5
µg/kg/minuto, que é aumentada progressivamente até se
obter o efeito desejado ou atingir a dose máxima de 20
mg/Kg/minuto. A droga aumenta o débito cardíaco e
reduz as resistências vasculares pulmonar e sistêmica. A
pressão arterial e a freqüência cardíaca são menos
afetadas com a dobutamina que com a dopamina.
 VASODILATADORES
Clínicamente, uma resposta favorável a um vasodilatador se
caracteriza pela melhora da prefusão capilar periférica e da
tolerância a esforços, sem aumento significativo da
frequência car-díaca e sem queda significativa da pressão
arterial.
Iniciar com doses baixas (captopril: 0,3 mg/kg/dose e
enalapril 0,1 mg/kg/dose) e controlar a pressão arterial (a
cada 1-2 horas) nas primeiras ho-ras. Nos recém nascidos a
dose inicial deve ser ainda menor. As doses devem ser
aumentadas gradativamente até se obter o efeito desejado
ou atingir a dose máxima proposta (captopril: 6 mg/ kg/dia
dividida em 2 ou 3 doses e enalapril: 0,4 mg/kg/dia em 1 ou
2 doses). Para adolescentes a dose inicial deve ser de 6 a 12
mg e a dose máxima de 50 a 75 mg/dose.
OBRIGADO!