TRAUMATISMOS DA COLUNA

VERTEBRAL EM CRIANÇAS
LOVELL – WINTER PÁG. 895 E 1497
SIZÍNIO PÁG. 988

REVISÃO SBOT
R3 RICCI
MARÇO 2010
LESÕES TRAUMÁTICAS DA
COLUNA CERVICAL
 TRAUMA
• Lesões da coluna cervical
– Raras em crianças
– Mais comum em meninos

Causas de lesões em crianças é

frequentemente uma queda, enquanto em
adolescentes é frequentemente a prática de
esportes, as atividades recreacionais ou as
colisões com veículos motores.
 TRAUMA
• Em geral as crianças, menores de 11 anos de
idade têm maior probabilidade de sofrer lesões
ligamentares e lesões da coluna cervical
superior, enquanto adolescentes têm maior
probabilidade de sofrer fraturas e lesões da
coluna cervical inferior.
• Por volta dos 10 anos lesão igual a adulto
(COLUNA CERVICAL ATINGE
CONFIGURAÇÃO ADULTA)
 TRAUMA
“TODAS AS CRIANÇAS ENVOLVIDAS EM
COLISÕES COM VEÍCULOS MOTORES
COM TRAUMA NA CABEÇA E DOR NO
PESCOÇO OU QUE TÊM SINAIS
NEUROLÓGICOS, DEVEM PASSAR
POR RADIOGRAFIAS DA COLUNA
CERVICAL”
******RX AP + P + TRANSORAL******
ERRADO CERTO
 TRAUMA

• Rx em flexão e extensão lateral podem ser

necessária para determinar a estabilidade da
coluna.

• Lesões de hiperflexão ligamentar podem não

ser vistas imediatamente e incidências em
flexão e extensão poucas semanas após o
espasmo ter diminuído podem atestar a
estabilidade.
 TRAUMA
• O desalinhamento dos processos
espinhosos no Rx AP deve ser
considerado altamente sugestivo de uma
faceta saltada.
• O alargamento das distâncias
interespinhais posteriores deve ser
considerado como bastante suspeito de
uma lesão ligamentar posterior.
 TRAUMA
• TC
– não é recomendada para triagem
– usada para estudos, quando se suspeita
clinicamente ou radiologicamente de lesão.

• RNM
– é útil para avaliar a medula espinhal e o
disco.
 Fraturas e lesões ligamentares do
complexo occipital ao complexo C1-C2
Luxação Atlanto-Occipital

• É rara
• A maioria das crianças não sobrevive.
• Muitas das crianças têm perda completa da
função neurológica abaixo do tronco-cefálico e
sobrevivem somente com suporte ventilatório
externo.
• Ocasionalmente alguns com exames
neurológicos normais
Luxação Atlanto-Occipital
 Luxação Atlanto-Occipital

“A distância entre a
bÁSIO e o dente do
odontóide maior que
12,5 mm indica um
potencial para
luxação atlanto-
occipital”
 Luxação Atlanto-Occipital
• A luxação deve ser imobilizada
precocemente de forma definitiva.
• A imobilização pode ser feita com um
halo-gesso sozinho ou com uma fixação
interna suplementar e uma fusão posterior
• O uso de tração deve ser evitada por que
pode provocar distração da articulação e
causar lesão neurológica adicional.
 Fraturas do Atlas
FRATURA DE JEFFERSON
 Fraturas do Atlas
FRATURA DE JEFFERSON
• A fratura de jeferson é rara em crianças.
• É causada pela carga axial sobre a cabeça para
dento das massas laterais.
• Ao contrário dos adultos, uma fratura única
através do anel em crianças pode ser isolada,
em vez de ocorrer uma dupla quebra no anel
• TC é útil para diagnóstico e acompanhamento.
• A lesão é raramente vista em Rx
– Rx = assimentria entre o odontóide e as massas
laterais.
 Fraturas do Atlas
FRATURA DE JEFFERSON
• Tratamento: simples imobilização com
gesso Minerva ou halogesso.
• Raramente o tratamento cirúrgico é
necessário a menos que ocorra a ruptura
do ligamento alar transverso, que gera
uma coluna instável.
Ruptura do Ligamento Atlanto-axial
transverso

• Pode ocorrer em traumas graves ou leves

• RX o ADI aumenta, sendo comum estar
acima dos 5 mm normais
• A cicatrização ligamentar adequada e a
estabilidade não ocorrem com um
imobilização simples.
Ruptura do Ligamento Atlanto-axial
transverso

• Tratamento: redução em extensão + fusão

posterior de C1-C2 + imobilização com
gesso minerva ou halogesso
ADI
 Fraturas do Odontóide
• Lesão comum da coluna cervical
pediátrica.
• Fraturas fisárias ( salter-Harris tipo I) da
sincondrose dento-central
• Déficit neurológico são raros.
• As fraturas normalmente se deslocam
para frente, com o dente angulado
posteriormente.
• TC visualiza melhor a lesão e instabilidade
 Fraturas do Odontóide
• Fraturas deslocadas do odontóide em crianças
são reduzidas facilmente com leve extensão e
translação posterior.
• Após alguns dias de repouso e consolidação
inicial, a fratura pode ser imobilizada em um
aparelho de gesso Minerva.
• Como ocorre com as fraturas fisárias a
consolidação é rápida e a imobilização pode ser
retirada em 6 a 10 semanas.
• Não tem uma taxa significativa de
pseudoartrose como nas dos adultos.
Ap. Gesso Minerva
 Espondilolistese de C2
• Também conhecida nos adultos com a
fratura do enforcado.
• É rara em crianças.
• Causada por hiperextensão
• Não confundir estas fraturas com
anormalias genéticas.
• Consolidam prontamente com tratamento
conservador ( gesso Minerva)
 Fraturas e lesões ligamentares
de C3-C7
• Mais comum em crianças mais velhas e
adolescentes.
• Padrão típico compressão do corpo vertebral ou
fraturas facetárias e luxações causadas por
hiperflexão.
• Padrão semelhante ao adulto e o tto deve ser
igual ao do adulto.
• Tb podem ocorrer fraturas fisárias,
– geralmente na placa inferior,
– são causadas por hiperextensão.
 Fraturas e lesões ligamentares de
C3-C7
• A instabilidade traumática por lesão
ligamentar também pode ocorrer
“O ponto pivô para crianças menores fica na
coluna cervical superior devido a grande
tamanho da cabeça, fraca musculatura
cervical, vértebras em cunha, ossificadas
de forma incompleta, frouxidão ligamentar
fisiológica e facetas articulares horizontais
nessa região”
 Fraturas e lesões ligamentares de
C3-C7
• A coluna cervical oferece pouca resistência as
forças de cisalhamento traumático.
• Quando há instabilidade o tratamento é fusão
posterior com imobilização com gesso Minerva.
• Crianças que são submetidas à artrodese
cervical para lesão da coluna cervical mostram
diminuição mobilidade e aumento da incidência
de osteoartrite a longo prazo.
 Lesões da medula espinhal sem
anormalidades radiográficas
LMESAR (SCIWORA).

• 5 a 55% de todas as lesões pediátricas

da medula espinal.
• Por definição nenhum rompimento,
desalinhamneto ou outra anormalidade
são vista no Rx.
• Deslocamento momentâneo causado por
forças externas, põe em perigo a medula
espinal sem romper ossos ou ligamentos.
 Lesões da medula espinhal sem
anormalidades radiográficas
LMESAR (SCIWORA).

• Os 4 fatores envolvidos nessa lesão são:

– HiperEXTENSÃO
– Flexão
– Desvio
– Isquemia da medula espinal
• A isquemia pode ser em decorrência da contusão
da medula ou insulto vascular direto.
 Lesões da medula espinhal sem
anormalidades radiográficas
LMESAR (SCIWORA)..

• O déficit neurológico pode variar de

completo a parcial.
• A maioria dos déficits é de localização
cervical (78%)
• Pacientes com LEMEAR da coluna
cervical superior são mais propensos a
ter lesão neurológica do que os LEMEAR
da coluna inferior.
 Lesões da medula espinhal sem
anormalidades radiográficas
LMESAR (SCIWORA)..

• RNM é utilizada para estudar a medula espinal

(estudar medula, discos e ligamentos)
• ¼ das crianças apresentam deterioração
neurológica tardia.
• Tto é controverso
– Imobilização em órtese de GUILFORD por 3 meses
com completa suspensão de atividades esportivas
– Nenhuma instabilidade foi diagnosticada, ASSIM, a
utilidade biomecânica da imobilização por órtese é
questionável
 Lesões da medula espinhal sem
anormalidades radiográficas
LMESAR (SCIWORA)..

• Acompanhamento com Rx em flexão e

extensão após 3 meses.
• Qualquer desenvolvimento de
instabilidade deve ser indicado a
estabilização cirúrgica.
 QUADRIPARESIA TRANSITÓRIA
• Neuropraxia da medula cervical com
quadriplegia transitória
• Estudantes universitários e atletas profissionais
• Diâmetro AP do canal vertebral ↓ = a medula
espinal está comprimida na posição de hiperextensão
ou hiperflexão forçada
• Alterações sensitivas = queimação, insensibilidade,
formigamento, perda de sensação e alterações
motoras (fraqueza até perda força)
QUADRIPARESIA TRANSITÓRIA
• Episódios transitórios (duram 10 – 15
minutos)
• Não há dor no pescoço
• Relação canal vertebral/corpo vertebral =
– Está diminuida < 0,8 (índice de TORG)
– Estenose desenvolvimental
• Uma RM pode ser necessária para avaliar
a presença ou ausência de um núcleo
pulposo herniado
QUADRIPARESIA TRANSITÓRIA
• Tratamento conservador =
– Uso de colares, analgésicos e antiespasmódicos

“Torg e colegas acreditam que atletas com

estenose desenvolvimental pura não estão
predispostos às lesões mais graves se
retornarem o esportes e que apenas aqueles
com instabilidade ou alterações degenarativas
devem evitar esportes de contato”
 Lesões Obstétricas e Crianças
Espancadas
• Parto: causa comum de lesão da medula
geralmente cervical.
• Como ocorre na LMESAR, a coluna vertebral é
mais elástica do que a medula, e durante o
parto com distração prolongada, ela pode ficar
amarrada por terminações nervosas e vasos
sanguíneos
• Crianças espancadas: a coluna cervical
superior é a mais vulnerável aos repetidos atos
de chacoalhar a criança (cabeça grande) com a
ocorrência de LMESAR.
 Lesões Obstétricas e Crianças
Espancadas
• Diagnóstico difícil (e retardado)
• Disfunções da regulação de temperatura podem causar
febres
• Os movimentos reflexos podem ser erroneamente
tomados por movimentos voluntários
• Pode ocorrer angústia respiratória devido à paralisia dos
músculos intercostais
• Bebes tto de suporte e conservador (repouso no leito,
fisioterapia)
• Crianças mais velhas podem necessitar de gesso
Minerva. Tto cirúrgico raramente é necessário
 FRATURAS
TORACOLOMBARES
 OSSIFICAÇÃO
• VÉRTEBRAS CRESCEM
CIRCUNFERENCIALMENTE, POR
COMBINAÇÃO DE 2 TIPOS
OSSIFICAÇÃO =
– PERICONDRAL
– APOSIÇÃO PERIOSTEAL

• CRESCIMENTO VERTICAL =
– OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL
 OSSIFICAÇÃO
• 11 – 14 ANOS = PEQUENO FOCO DE
OSSIFICAÇÃO APARECE NOS PLATÔS
VERTEBRAIS
• O NÚCLEO COMEÇA A SE FECHAR
AOS 14 ANOS OU 15 ANOS
• NA REGIÃO LOMBAR,
ESPECIFICAMENTE NO SEXO
MASCULINO, PERSISTE ABERTO ATÉ
20 OU 22 ANOS
 NÚCLEO PULPOSO
• NÚCLEO PULPOSO NA CRIANÇA É MAIS
HIDROFÍLICO
– + H20 = MELHOR ABSORÇÃO DE IMPACTOS =
• MENOS FRATURAS CORPOS VERTEBRAIS
• QUANDO OCORRE =
– + CENTRAL, LESANDO A PLACA FISÁRIA OU
CRIANDO NÓDULOS DE SCHMORL
• ENTRE 7 E 8 ANOS DE IDADE, O COLÁGENO
SUBSTITUI A ÁGUA NO NÚCLEO PULPOSO
 Fraturas da coluna torácica e
lombar
• São menos comum em crianças do que
em adultos.
• O clínico deve aumentar seu grau de
suspeita diante de uma marca de cinto de
segurança localizada transversalmente ao
abdome ou lesão a algum órgão
abdominal.
 Fraturas da coluna torácica e
lombar
• A lesão à medula espinal é menos freqüente em
crianças do que em adultos.
• coluna infantil é mais flexível do que em
adultos permitindo maior deformação sem que
ocorra fraturas.
• A elasticidade musculoesquelética não é
compartilhada pela medula espinhal o que pode
resultar à ocorrência de lesão medular na
ausência de anormalidade radiográfica.
 Fraturas da coluna torácica e
lombar
• Em crianças, o tamanho desproporcionalmente
grande da cabeça e outras características
estruturais fazem com que aumente o risco de
lesão à medula espinal nas regiões cervical e
torácica superior.
• O prognóstico para recuperação de uma lesão
neurológica incompleta é melhor em crianças
do que em adultos, mas raramente alguma
lesão completa evoluirá favoralmente.
 Fraturas da coluna torácica e
lombar
• TC é especialmente útil para avaliar
estruturas ósseas
• RNM é mais útil do que a TC para avaliar
a medula espinal, o disco intervertebral e
outras estruturas de tecidos moles.
• RNM deve ser realizada em todos os
casos em que exista déficit neurológico.
 Fraturas da coluna torácica e
lombar
• AS LESÕES TORÁCICAS E LOMBARES
REPRESENTAM 40 A 70 % DAS
LESÕES VERTEBRAIS NA INFÂNCIA E
NA ADOLESCÊNCIA
• A INCIDÊNCIA DE LESÃO TRAUMÁTICA
SEM IMAGEM RADIOGRÁFICA NA
COLUNA TORACOLOMBAR NESSA
IDADE É DE 42,5 %, EM MÉDIA
 Fraturas da coluna torácica e
lombar
• AS FRATURAS DA COLUNA
TORACOLOMBAR COM
COMPROMETIMENTO
OSTEOLIGAMENTAR OCORREM EM
57,5 % DOS INDIVÍDUOS =
• IDADE MÉDIA 16 ANOS = PADRÕES DE
LESÃO SÃO SEMELHANTES AOS DOS
ADULTOS
 Fraturas da coluna torácica e
lombar
• CRIANÇA PEQUENA =
– LESÕES NA PLACA FISÁRIA
• CRIANÇAS + VELHAS =
– LESÕES NOS OSSOS E LIGAMENTOS
• 20 – 30 % APRESENTAM QUADRO
NEUROLÓGICO =
– A RECUPERAÇÃO CLÍNICA NAS
CRIANÇAS < 8 ANOS É MENOR
 Fraturas da coluna torácica e
lombar
• DEVE-SE ESTAR ATENTO PARA O
FATO DE QUE 97 % DAS CRIANÇAS
QUE SOFREM FRATURAS DA COLUNA
TORACOLOMBAR ANTES DA FASE
MÁXIMA DO CRESCIMENTO
DESENVOLVEM DEFORMIDADES
– 96 % CURVAS PROGRESSIVAS = TTO
CIRÚRGICO
 Fraturas da coluna torácica e
lombar
• EVITAR TRATAMENTO CIRÚRGICO EM
CRIANÇAS EM CRESCIMENTO
• REDUÇÃO INCRUENTA E
IMOBILIZAÇÃO COM COLETES (OTLS)
• QUANDO NECESSÁRIO, A ATO
CIRÚRGICO DEVE SER SUAVE, SEM
FIXAÇÃO METÁLICA E GRANDES
DESLOCAMENTOS PERIOSTEAIS
(EVITAR ANQUILOSE)
 Fraturas por Compressão
• Em sua maioria ocorrem na coluna torácica.
• Quando o acunhamento da vértebra torácica ou
lombar é inferior na 10 graus, o tratamento
consiste em repouso na cama com retomada
das atividades gradualmente.
• Acunhamento é superior a 10 graus e o sinal de
Risser se encontra abaixo de 3 recomenda-se
imobilização em hiperextensão durante um
período de 2 meses seguido de órtese durante
um ano.
 Maturidade esquelética
• Índice de Risser
• Indica maturidade esquelética e risco de progressão da escoliose
 Fraturas por Compressão
• Recomenda-se estabilização cirúrgica
quando a compressão é superior a 50%,
para compressão lateral superior a 15
graus, ou em adolescentes perto da
maturidade esquelética.
 Fraturas explosivas
• Coluna posterior integra sem déficit neurológico
pode ser tratada conservadoramente.
• Aparelho de gesso em hiperextensão durante 2
a 3 meses e uso de órtese durante mais de 6 a
12 meses.
• Recomenda-se descompressão cirúrgica e
instrumentação POSTERIORES para pacientes
com comprometimento neurológico.
 Fraturas de cinto de segurança
(fraturas do tipo de Chance)
• SÃO INSTÁVEIS, POR CAUSAREM RUPTURA
DAS COLUNAS POSTERIOR E MÉDIA PELA
AÇÃO DE FORÇAS DE FLEXÃO E
DISTRAÇÃO
• Lesão de melhor prognóstico em crianças do
que em adultos.
• Deficiências neurológicas não são freqüentes,
mas é comum a ocorrência de lesão intra-
abdominal, o que complica o diagnóstico de
trauma na coluna vertebral.
 Fraturas de cinto de segurança
(fraturas do tipo de Chance)
• Na maioria dos casos são fraturas instáveis.
• Tto consiste em imobilização durante 8 a 10
semanas para os casos com mínimo
deslocamento e nos quais as linhas de fraturas
atravessa o osso.
• Há indicação de estabilização cirúrgica posterior
em presença de deslocamento ou deficiência
neurológicas, ou quando existe um componente
ligamentar significativo.
 Fratura do Limbo
(Fratura Apofisária)
• Tipicamente, observa-se essa fratura no
adolescente, ou adulto jovem, apresentando-se
clinicamente como uma hérnia de núcleo
pulposo.
• Frequentemente essa fratura é causada pelo
levantamento de um objeto pesado, mas pode
ocorrer por quedas ou lesões envolvendo
torção.
• TTO = excisão cirúrgica gradativa do frag. Do
limbo
 Complicações
• É comum ocorrer deformidade tardia quando há
deficiência neurológica associada, ou
subsequente a uma laminectomia ampla.
• É mais provável que a remodelagem ocorra em
crianças mais novas que não apresentem lesão
da medula espinal, particularmente quando a
apófise ilíaca estiver incompletamente
ossificada (sinal de risser menor que 3).