ANESTÉSICOS LOCAIS

LAURA LOUZADA
- ME2 -
 PROGRAMAÇÃO CET
PONTO 14 - FARMACOLOGIA DOS
ANESTÉSICOS LOCAIS

14.1. Conceito e estrutura química. Classificação.

Propriedades físicas e químicas. Mecanismo de ação.
Estabilidade. Fatores que alteram a concentração anestésica
mínima
14.2. Anátomo-fisiologia da fibra nervosa. Bloqueio nervoso
diferencial
14.3. Absorção, distribuição e ligação protéica.
Biotransformação. Eliminação
14.4. Efeitos sistêmicos. Interação com outras drogas.
Passagem placentária
14.5. Toxicidade dos anestésicos locais. Prevenção e
tratamento
14.6. Uso de adjuvantes
14.1 CONCEITO

ANESTÉSICOS LOCAIS
Anestésicos locais (AL) são substâncias capazes de bloquear,
de forma totalmente reversível, a geração e a propagação do
potencial de ação em tecidos eletricamente excitáveis.

Goodman-Gilman
 HISTÓRIA
1860 Cocaína
Erythroxylon coca
Anestésico oftalmológico tópico
Efeitos entorpecentes
1898 Bier – Raquianestesia

1903 Braun – Cocaína + Adrenalina +

Glicose
1905 Procaína

1943 Lidocaína

1957 Bupivacaína
1980 Cardiotoxicidade Bupi racêmica
1990 Ropivacaína e Levobupivacaína
14.1 ESTRUTURA QUÍMICA E CLASSIFICAÇÃO

AMIDA

ESTER

Miller RD, et al., Miller’s Anesthesia, 8th ed, Elsevier 2014:1029

14.1 ESTRUTURA QUÍMICA E CLASSIFICAÇÃO

Amino- • Ácido ParaAminoBenzóico (PABA)

• Alergia

Esteres
• Colinesterase plasmática (Exceto Coca)

Amino- • N-desalquilação e hidrólise

• Meia-vida prolongada

Amidas
• Metabolização hepática (citocromo P
450)

Miller RD, et al., Miller’s Anesthesia, 8th ed, Elsevier 2014:1029

14.1 PROPRIEDADES FÍSICAS E QUÍMICAS

• Peso molecular = difusão (inverso)

• Lipossolubilidade = potência e toxicidade
• Ligação proteica = duração de ação
• Esteroisomeria = forma levógira e
dextrógira
• Taquifilaxia (Adrenalina ↑)
• pKa
Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.
14.1 PROPRIEDADES FÍSICAS E QUÍMICAS

 
[ 𝐴 −]
𝑝h= 𝑝𝐾𝑎 +𝑙𝑜𝑔
[ 𝐻𝐴 ]

Miller RD, et al., Miller’s Anesthesia, 8th ed, Elsevier 2014:1029

14.1 PROPRIEDADES FÍSICAS E QUÍMICAS

AMIDAS pKa Ionização Lipossolubilidade Ligação

Proteica
Bupivacaína 8,3 83 3420 95
Levobupivacaína 8,3 83 3420 95
Etidocaína 7,7 66 7317 94
Lidocaína 7,7 76 366 64
Mepivacaína 7,6 61 130 77
Prilocaína 7,9 76 129 55
Ropivacaína 8,3 83 775 94

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6ª Ed, Philadelphia,
Lippincott Williams, 2009
14.1 PROPRIEDADES FÍSICAS E QUÍMICAS

ESTERES pKa Ionização Lipossolubilidade Ligação

Proteica
Clorprocaína 8,7 95 810 Nd
Procaína 8,9 97 100 6
Tetracaína 8,5 93 5822 94

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6ª Ed, Philadelphia,
Lippincott Williams, 2009
 14.1 PROPRIEDADES FÍSICAS E QUÍMICAS

Estereoisomeria
• Uma substância com um carbono
assimétrico pode apresentar isômeros​
• Podem ser Levógiros = S (sinistrus)
ou Dextrógiros = R (retus)​
• Inclui ainda o sinal + ou – de acordo com o
sentido da rotação da luz polarizada que
passa pela solução ​
• + pro sentido horário e – pro anti-horário​
Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th Ed, Philadelphia, 2006:180
14.1 PROPRIEDADES FÍSICAS E QUÍMICAS

Estereoisomeria
• Uma mistura racêmica possui
50% de cada enantiômero (50%
S e 50% R)​
• Por terem propriedades
distintas é como se
estivéssemos aplicando duas
drogas diferentes
Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th Ed, Philadelphia, 2006:180
14.1 CONCENTRAÇÃO MÍNIMA

• A Cm é análoga à concentração alveolar mínima

(CAM) dos anestésicos inalatórios, e varia
conforme o diâmetro das fibras, pH e frequência
da estimulação nervosa;

• A Cm para fibras motoras é cerca de duas vezes

maior do que a das fibras sensitivas

Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th Ed, Philadelphia, 2006:180
14.1 Estabilidade

Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.

14.1 MECANISMO DE AÇÃO

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6ª Ed, Philadelphia,
Lippincott Williams, 2009
14.2 ANÁTOMO-FISIOLOGIA DA FIBRA NERVOSA

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6ª Ed, Philadelphia,
Lippincott Williams, 2009
14.2 ANÁTOMO-FISIOLOGIA DA FIBRA NERVOSA

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6ª Ed, Philadelphia,
Lippincott Williams, 2009
 14.2 BLOQUEIO NERVOSO DIFERENCIAL

Classificação Diâmetro Mielina Condução Função

(µ) (m/seg)
A (Alfa e Beta) 6-22 + 30-120 Motor e Propriocepção

A (Gama) 3-6 + 15-35 Tônus Muscular

A (Delta) 1-4 + 5-25 Dor, Toque e Temperatura

B <3 + 3-15 Pré-ganglionar Simpática

C 0,3-1,3 - 0,7-1,3 Pós-ganglionar Simpática

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6ª Ed, Philadelphia,
Lippincott Williams, 2009
14.2 BLOQUEIO NERVOSO DIFERENCIAL

Sequência da Anestesia Clínica:

1. Bloqueio simpático + Vasodilatação Periférica + ↑
da Temperatura Cutânea
2. Perda da sensação de Dor e Temperatura
3. Perda da propriocepção A
4. Perda do Tato e da Sensação de Pressão C
5. Paralisia Motora
B
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6ª Ed, Philadelphia,
Lippincott Williams, 2009
14.3 ABSORÇÃO

• É diretamente proporcional ao fluxo sanguíneo local e à

massa total de AL e inversamente à quantidade de
gordura e à ligação tecidual do AL;
• A velocidade de absorção decresce na seguinte ordem:
árvore traqueobrônquica  mucosas  espaço
intercostal  caudal  peridural lombar  plexo
braquial  ciático femoral;
• A adição de adrenalina ao AL diminui a sua absorção.

Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.

14.3 ABSORÇÃO

Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.

14.3 DISTRIBUIÇÃO

• Pulmão limita a quantidade

de droga que atinge a
circulação coronariana e
cerebral;
• › O mecanismo é dose-
dependente: bupivacaína 
pode ser alterado pelo
propranolol Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.
14.3 BIOTRANSFORMAÇÃÕ

• Aminoéster: metabolização no plasma pela

pseudocolinesterase;

• Aminoamida: metabolização hepática.

Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.

14.3 BIOTRANSFORMAÇÃO

• Velocidade de metabolização dos AL:

• Aminoamidas: prilocaína  etidocaína 

lidocaína  mepivacaína = ropivacaína 
bupivacaína.
• Aminoésteres: clorprocaína  procaína 
tetracaína.
Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.
14.3 ELIMINAÇÃO

• A cocaína é um aminoéster metabolizado pelo

fígado e pela pseudocolinesterase plasmática,
mas 10 a 20% são eliminados sem alteração
pelos rins

• Baixa solubilidade dos AL em água limita sua

excreção renal
Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.
 14.4 EFEITOS SISTÊMICOS

• Ação bloqueadora no
miocárdio (diminuição da
excitabilidade, frequência de
condução e forca de
contração), na musculatura
vascular (dilatação arteriolar)

Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.

 14.4 EFEITOS SISTÊMICOS

• SNP (bloqueio da
condução e
transmissão do
impulso) e do SNC,
gânglios autonômicos,
junção neuromuscular
e fibras musculares
Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.
 14.4 PASSAGEM PLACENTÁRIA

• A cardiotoxicidade da bupivacaina está aumentada na

gestação devido ao aumento da progesterona;
• A ligação as proteínas plasmáticas afeta inversamente a
velocidade e o grau de difusão das drogas através da
placenta;
• Acidose resulta em acumulo de AL na circulação fetal;
• AL do tipo ester atravessam a barreira placentária de
maneira desprezível
Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.
14.5 PREVENÇÃO

• š Monitorização e vigilância : manter o contato

verbal, estar atento aos sinais clínicos;
• š Predisposição: insuficiência hepática, gravidez,
extremos etários, alterações do equilíbrio
acidobásico, desidratação, hipoalbulminemia;
• š Respeito a dose máxima de cada droga

Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.

14.5 TOXICIDADE ANESTÉSICOS LOCAIS

Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.

14.5 PREVENÇÃO

• š Adição de vasoconstritores: taquicardia e

hipertensão nos 60 segundos seguintes ao início
da administração;
• Evitar uso de concentrações elevadas de AL
(intratecal);
• š Evitar misturas de AL

Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.

14.5 PREVENÇÃO

• Injeção lenta e fracionada do AL;

• š Injeção precedida de aspiração negativa;

• š Material de reanimação sempre a disposição

Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª Ed.

 14.5 TRATAMENTO

• CHAMAR AJUDA
• Foco Inicial:
– Via aérea Ventilação
Oxigênio 100%
– Monitorização da
oxigenação, ritmo e
frequência cardíaca e
pressão arterial
https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-
toxicity
 14.5 TRATAMENTO

• Tratar as convulsões (tiopental, midazolam,

propofol); considerar succinilcolina;
• Manejo das Arritmias Cardíacas;
• ACLS;
• EVITAR: vasopressina, betabloqueador,
bloqueador de canal de sódio, anestésico local
https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-
toxicity
 14.5 TRATAMENTO

EMULSÃO LIPÍDICA 20%

• Bolus 1.5 mL/kg (massa
magra) IV por 1 minuto
• Infusão contínua
0.25mL/kg/min
• Repetir bolus se instabilidade

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-
toxicity
 14.5 TRATAMENTO

• Dobrar dose de infusão 0.5

mL/kg/min se mantiver
hipotensão;
• Manter infusão por 10
minutos após reversão;
• Dose máxima: 10 mL/kg em
20min
https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-
toxicity
14.6 ADJUVANTES
ADRENALINA​
• Formulações com pH mais ácido​
• ↑ Duração da anestesia​
• ↑ Intensidade do bloqueio​
• ↓ Toxicidade sistêmica​
• Vasoconstrição local​
• Ação α2​
• Injeção IV
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6ª Ed, Philadelphia,
Lippincott Williams, 2009
14.6 ADJUVANTES

BICARBONATO
– ↑ do pH  ↑ da base não ionizada início mais
rápido
OPIÓIDES
– Melhora da analgesia nos bloqueios de neuroeixo
AGONISTAS ALFA 2 ADRENÉRGICO​
- Múltiplos mecanismos.
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6ª Ed, Philadelphia,
Lippincott Williams, 2009
OBRIGADA
laura_louzada@hotmail.com