Igor Cunha Cardoso

Farmacêutico da Santa Casa de Barra Mansa

Especialista em farmacologia clinica
Mestre e doutor em química

TORAGESIC ®
(TROMETAMOL CETOROLACO)
Definição de Dor

“Dor é uma experiência desagradável associada ao

dano tecidual real ou potencial, com componentes
sensoriais, emocionais, cognitivos e sociais.”
Updating the definition of pain. Williams, A.C.C., Craig, K.D., Pain 2016-157(11);2420-2423.
Causas de Dor aguda

✦ Trauma (esportes, acidentes automobilístico, moto e no trabalho)

✦ Musculoesquelética (lombalgia, cervicalgia, tendinite, síndrome miofascial)

✦ Cirurgias

✦ Outras (câncer, queimaduras, cefaleia, cólica nefrética, dismenorreia, sinusite)

Repercussões da Dor

✦ Impacto na qualidade de vida

✦ Alterações Neuroendócrinas, Simpatoadrenais, Sinápticas e no SNC

✦ Complicações: Pneumonia, Isquemia Coronariana, Tromboembolismo

✦ Quando não tratada: evolução para Síndrome Dolorosa Crônica

✦ Dor crônica: Depressão, Distúrbio do sono e Sofrimento

Tratamento da dor aguda

✦ Oferecer conforto ao paciente

✦ Diminuir complicações

✦ Reabilitação precoce

✦ Diminuição de síndromes dolorosas

✦ Diminuir tempo de internação

✦ Breve retorno ao trabalho

✦ Redução do custo do tratamento

Tratamento da dor aguda
Farmacológica Não Farmacológica

- Analgésicos - TENS

- AINEs - Acupuntura

- Opióides - Terapia Física

- Anestésicos locais - Terapia Comportamental

- Adjuvantes (Antidepressivos, Anticonvulsivantes,

Miorrelaxantes, Estabilizadores de membrana)

Analgesia Multimodal

Neuropathic pain: assessment, diagnosis and management. Intramedical Health Services, Ontario. 2000
 Anti-inflamatórios
Analgesia Multimodal

Analgésico

▪ Redução de dose (cada fármaco)

AINEs Potencialização
▪ Efeito sinérgico (aumenta analgesia)

▪ Reduzir efeitos adversos

Adjuvante

Kehlet H, Dahl JB. The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain treatment. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.
Cousins N, Power I. Acute and postoperative pain. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone; 1999:447-
91.
 Escala analgésica
Dor aguda Dor Intensa
(degrau 3)

Opióide Forte
AINE
Adjuvantes
Dor moderada
(degrau 2)

Opióide Forte (dose baixa)

Opióide Fraco
AINE
Dor leve Adjuvantes
(degrau 1)

Analgésico
AINE
Adjuvante
Dor crônica

WHO. Cancer pain relief with a guide to opioid availability. 2 nd ed. Geneva: WHO; 1996.
European consensus guideline for the primary care management of chronic osteoarthritic pain. 2008. Available at: www.eguidelines.co.uk
National Opioid Use Guideline Group, Canada, 2010
Dor pós operatória pode predispor infecções
- Randomizados para controle padrão da dor pós-operatória

- Aferida pressão parcial de oxigênio subcutâneo

- Adequado controle da dor = Maior pressão parcial de oxigênio no subcutâneo

- Insatisfatório controle da dor = Baixa pressão parcial de oxigênio (infecção)

Sugerindo que:

O controle da dor pós-operatória é um dos principais

determinantes da infecção da ferida operatória e devendo
se dar a mesma importância que manter o volume
vascular adequado e a normotermia
Akca O, et al., The Lancet 1999;354:41
Descrição (Cetorolaco)

TORAGESIC® (Trometamol Cetorolaco)

✦ Inibidor não-seletivo da enzima ciclooxigenase (COX)

✦ Bloqueia a transformação do ácido araquidônico em

endoperóxidos, prostaciclinas, tromboxanos e prostaglandinas
Aspectos farmacológicos

✦ Alta ligação às proteínas plasmáticas (>99%)

✦ Baixo volume de distribuição (<0,3L/Kg)

✦ Biodisponibilidade 80% a 100%

✦ Pico de ação: IM = 33’ a 44’ / IV = 3 a 5’

✦ Meia-vida: 5,3h (idosos >6h)

✦ Eliminação: 92% Renal (60% inativa / 40% metabólito), 6% Fecal

* Atravessa a barreira placentária
* Excretado no leite materno
Indicações

✦ Cetorolaco (Toragesic®) está indicado para o controle, em curto

prazo, da dor aguda, de intensidade moderada a grave.

 Mecanismos de ação
Lesão celular

Liberação ácido Lipo-oxigenases

aracdônico Leucotrienos
Ciclo-oxigenases
COX1 e COX2
X
Prostaglandinas G2
Toragesic

Prostaglandinas H2

PGI2 Tromboxane A2
PGD2, PGE2, PGF2a
Infiltração leucócitos Vasoconstrição
Dor / edema Agregação plaquetária
Antiagregação Vasodilatação Vasoconstrição
Plaquetária Inibição acidez gástrica Broncoconstrição
Proteção mucosa gástrica Aumento fluxo renal
Contra indicações
• Doença ulcerosa gastroduodenal ou sangramento
• Insuficiência renal moderada/grave
• Hipovolemia / desidratação
• Alergia a AINEs
• Coagulopatias / doenças hematológicas
• Uso de anticoagulantes e trombolíticos
• Insuficiência cardíaca, coronariopatia, HAS não controlada
• Gestação, lactação e parto

Uso cauteloso em idosos, asmáticos, hepatopatas

Precauções e advertências

✦ Uso em idosos (meia-vida aumentada e redução do clearance)

✦ Efeitos gastrointestinais (história de sintomas prévios)

✦ Efeitos renais (pode resultar em uma deterioração da função renal)

✦ Gravidez (segurança na gravidez não foi estabelecida)

✦ Lactação (Cetorolaco é detectado no leite humano em baixos níveis)

Efeitos adversos
✦ >10%: Cefaleia (17%); Sonolência (11%); Dispepsia (12%); Desconforto GI
(12%); Nausea (12%)

✦ 1 - 10%: Diarreia (3%); Tontura (3%); Prurido (3%); Edema (2%); Aumento da
ureia (3%); Constipação (2%); Purpura (2%); Aumento da creatinina (2%) Sonolência
(6%)
Hipertensão (4%)

✦ < 1%: Euforia; Rash cutâneo; Ulcera peptica; Oligúria; Estomatite; Melena;
Hipotensão; Vasodilatação; Hiponatremia; Palidez; Sangramento retal
Vias de administração

✦ Via oral, sublingual, venosa e intramuscular

✦ Compatibilidade IV: Fentanil, Remifentanil, Sufentanil

✦ Diluição: Ringer, SF 0,9%

Posologia e doses (injetável)

- apresentações com 1 ml (30mg) com 3 ampolas

Injetável (segurança comprovada)
Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for
pain relief after major surgery

Estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico para análise de segurança do uso do cetorolaco

no pós-operatório, em comparação com o diclofenaco e cetoprofeno, em 11.245 pacientes, seguidos
por até 30 dias após o procedimento.

• Endpoint: Risco de morte, hemorragia de ferida operatória, sangramento gastrointestinal,

insuficiência renal aguda, reações alérgicas
• Tipo de cirurgia: ortopédica, abdominal, ginecológica, urológica, plástica, vascular e torácica
• Grupos: ⬥ Cetorolaco 5.634 pacientes
⬥ Diclofenaco ou cetoprofeno 5.611 pacientes

Cetorolaco se mostrou tão seguro quanto aos comparados

(diclofenaco ou cetoprofeno), quando usado para controle de dor no
pós operatório de diversos tipos de cirurgia em todos os quesitos avaliados.

Forrest JB et al., Br J Anaesth, 2002; 88: 227-233.

Injetável (segurança comprovada)

Não houve correlação do uso de cetorolaco com formação

de hematomas em diversos tipos de cirurgia plástica
Injetável (eficácia / analgesia)

O grupo de pacientes que utilizou o cetorolaco precisou menos de medicação de

resgate após 6h de cirurgia, mesmo quando comparado a opioides

Buckley MM e Brogden RN. Drugs 39:86-109, 1990

 Injetável (potência analgésica)
✦ Menos efeitos colaterais em relação aos opioides (Morfina e Meperidina)

✦ Deambulação precoce e início da dieta.

✦ 1 dia de redução de internação hospitalar e 32% de redução dos custos totais em

relação à morfina

Gora-Harper ML et al opioid Analgesics Versus Ketorolac in Spine and Joint Procedures: Impact on Healthcare Resources. The Annals of Pharmacotherapy 35:1320-1326, 2001.
Injetável (potência analgésica)
✦ Eficácia superior ao cetoprofeno.1
✦ 64% de redução da dose de morfina.2

Patrocínio LG et al. A comparative study between Ketorolac and Ketoprofen in postoperative pain after uvulopalatopharyngoplasty. Rv Bras Otorrinolaringol 73(3):339-342, 2007.
Cassinelli EH et al. Ketorolac use for postoperative pain management following lumbar descompresion surgery. SPINE 33(12):1313-1317, 2008.
 Estudo comparativo entre cetorolaco e cetoprofeno no controle da dor
pós-operatória de uvulopalatofaringoplastia

50
43
40
40
Toragesic® (n=14)
29 30 30 cetoprofeno (n=10)
30
% de pacientes
21
20 P<0,05

10 7

0 0 0 0 0
0
0 1 2 3 4 5

Escala de dor (0 – 5) dos pacientes após 12h de cirurgia

Após 12h de cirurgia, 72% dos pacientes que receberam Toragesic®

apresentavam dor grau 0-1, contra apenas 30% do grupo do cetoprofeno

Patrocínio LG e col. Rev Bras Otorrinolaringol 2007;73(3):339-42.

 Estudo comparativoentre
Estudo comparativo entrecetorolaco
cetorolaco e cetoprofeno
e cetoprofeno no controle
no controle dapós-
da dor dor
pós-operatória
operatória dedeuvulopalatofaringoplastia
uvulopalatofaringoplastia

50
43 43
40
Toragesic® (n=14)
30 30 cetoprofeno (n=10)
30
% de pacientes
20
20 P<0,05
10 10
10
1 1 0 0 0
0
0 1 2 3 4 5

Escala de dor (0 – 5) dos pacientes após 24h de cirurgia

Após 24h de cirurgia, 86% dos pacientes que receberam Toragesic®

apresentavam dor grau 0-1, contra apenas 40% do grupo do cetoprofeno

Patrocínio LG e col. Rev Bras Otorrinolaringol 2007;73(3):339-42.

OBRIGADO!