Manejo de fluídos e

cristaloides
PRM em Area Cirúrgica Básica
Caique Gustavo Silva Santana
Objetivos
 Conhecer os principais fluidos utilizados na pratica,
vantagens e desvantagens

 Compreender os mecanismos de homeostasia da água e dos

íons

 Compreender fisiopatologia dos distúrbios da água, do

sódio e do potássio

 Apresentação clínica e tratamento dos distúrbios

Cristaloide

Solução de íons inorgânicos e

micromoléculas orgânicas diluídos
em agua.
Composição e características bioquímicas

SG 5% (/ml)

SG 10% (/ml)
Composição e características bioquímicas
Soro fisiológico

Vantagens
1- Baixo risco de eventos adversos
2- Custo
3- Pode ser utilizado se lesão da BHE

Desvantagens
1- A. metabólica hiperclorêmica
2- Hipernatremia
 Ringer simples e Ringer Lactato

 Vantagens:
• Composição balanceada de eletrólitos
• Capacidade tampão
• Baixo risco de eventos adversos
• Efeito diurético
• Baixo custo
Ringer simples e Ringer Lactato

 Desvantagens:
• Redução de pressão oncótica
• Edema e hiponatremia
• Risco de hiperk
• RL: Choque e trauma → piora da acidose
• Não pode compartilhar via H.T. (Ca2+)
Soro Glicosado
 Vantagens:
• Fonte energética

• Diurese osmótica

 Desvantagens:
•Uso cauteloso em Diabéticos

•Risco de hipoglicemia/hipok de rebote

•Perda para o terceiro espaço

Fisiologia
Fisiologia
Fisiologia
Fisiologia
Fisiologia

 Perdas insensíveis (sudorese, respiratória...):

-Variável

- Em geral: 750ml/dia (500-1.000)

Fisiologia
Necessidade basal:

 Água 20-30ml/kg cálculo simples (sub)

Peso em kg + 40 = “x” ml/ hora (super)

 Sódio: 4-6 g/dia

 Potássio: 4g/dia

 Magnésio: 280 mg/dia (M) 350 mg/dia (H)

Distúrbios hidroeletrolíticos

 Hiponatremia

 Hipernatremia

 Hipopotassemia

 Hiperpotassemia
Hiponatremia
 Na < 135 mEq/L

 Distúrbio HE mais comum no paciente hospitalizado

 Desbalanço entre H2O e Na+

 Fisiopatologia envolve ADH e SRAA

Hiponatremia
 Hipertônica (>295 mOsm/l)
 Hiperglicemia acentuada

 Administração de manitol hipertônico

 Pseudo-hiponatremia (isotônica- 285-295 mOsm/l)

 Hiperlipidemia

 Hiperproteinemia
Hiponatremia
 Hipotônica (<285 mOsm/l):
 Hipovolêmica Perda extrarrenal (Na ur< 20meq/l)
Perda renal (Na ur> 20meq/l)- SCPS

 Euvolêmica SIADH, endócrina (hipert./insuf. Adrenal)

 Hipervolêmica Aumento do ADH (Baixo VCE)

Incapacidade de excretar água
 Entendendo a SIADH....
 Indivíduo hígido
Entendendo a SIADH....
 Indivíduo com SIADH:
 Tipo A Níveis supra fisiológicos de ADH

 Tipo B Falha na supressão do ADH em estados hipotônicos

 Tipo C Desregulação do “osmostato”

 Tipo D Receptores V2 de ADH hiperfuncionantes

Entendendo a SIADH....
 Causas:
 Neoplasias malignas (pp carcinoma de células pequenas)

 Distúrbios do SNC

 Doenças pulmonares

 Fármacos

 Outras
Critérios
 Hiponatremia Hipotônica

 Ácido Úrico sérico < 4mg/dl

 Sódio urinário > 40 mEq/L

 Osmolaridade urinaria > 100 mOsm/kg

SIADH x SCPS
 Diferenciação de extrema relevância terapêutica
Hiponatremia
 Apresentação clínica:

 Assintomático se crônico

 Agudos Pp. Neurológicos

Diretamente proporcional ao grau

Tratamento
 Euvolêmica (SIADH):

 Tto causa base

 Restrição hídrica

 Ingesta de sal + furosemida

 Demecociclina, lítio, conivaptan, tolvaptan

 Hipovolêmica:

 SF 0,9%

 Hipervolêmica:

 Restrição volêmica para todos pacientes

 800 – 1000 ml/ dia

 Furosemida se refrataria
Hipernatremia

 Na > 145 mEq/L

 Desidratação hipertônica

 Sempre hiperosmolar

 Paciente propenso À desidratação, com

restrição/incapacidade de acesso a líquidos
 Hipernatremia

 Perda de água livre (+/- Na+) Desidratação celular

 Clínica semelhante À hiponatremia + HSA/IP

 Causas :
 Perdas cutâneas
 Perda fecal
 Perdas urinárias Diabetes insipidus, diuréticos, entre outras
Diabetes insipidus
 Deficiência absoluta ou relativa ADH

 Central x Nefrogênico (tubular)

 Perda renal de água livre

 Polidipsia, poliúria, a. consciência, urina hipotôn. (<300mOSm/L)

 Diagnóstico Teste da privação hídrica

 Central ou nefro? Desmopressina (0,003mcg/kg sc/iv)

Tratamento

 Objetiva reduzir natremia em até 10 mEq/L em 24h

 1ª escolha: Reposição de água livre VO ou cateter enteral

 2ª escolha: SG puro ou Salina hipotônica (0,45 ou 0,225%)

 Fórmula: d = act x [(Na pct / Na desejado) – 1]

Hipocalemia

 Potássio < 3,5 mEq/L

 Perdas TGI ( todas)

Urinárias (K urina > 15 mEq/dia)
 Entrada nas células:
 Insulina
 Adrenalina
 Beta-2-agonista
 Bicarbonato
 Alcalemia
Apresentação Clínica

 Alterações musculares, fadiga, paralisia, rabdomiólise, íleo,

constipação

 Taquiarritmias, torsades de pointes

 Alterações ECG (deve ser realizado sempre)

 Sempre descartar pseudo-hipok (amostra armazenada em ar

ambiente)
ECG
 Tratamento

 Déficit de 1mEq na Calemia= absoluto de 200-400 mEq (300 mEq em

geral)

 HipoK leve/moderada (3,0 – 3,5) Reposição VO ou enteral:

 40- 80 mEq de K+ por dia

 Xarope KCl 6%: 15ml fornece 12mEq (10-20ml 3-4x/dia)

 KCl comprimido (Slow K): 1cp = 6mEq (1-2cp após refeições 3-4x/dia)
Tratamento
 Se distúrbios do TGI/hipok grave Reposição venosa:
 KCL (10% = 13 mEq ou 19,1%= 25mEq) + Salina 0,45%

 Concentração Máx. solução 40 mEq/L (avp)

60 mEq/L (avc)

 Vel. Max. de infusão 0,3 mEq/kg/h ou 40mEq/h

Hipercalemia

 Potássio > 5,0 mEq/L

 Saída de K+ das cel’s (rabdom., hiperosmol., beta-bloq)

 Retenção corporal Insuf. Renal/ adrenal

Hiperaldosteronismo
Fármacos
Apresentação clínica
 Fraqueza muscular, podendo gerar paralisia flácida

 Alterações ECG

 Bradiarritmia

 PCR (FV, AESP, Assistolia)

 Descartar pseudo-hiperK (hemólise, contração muscular excessiva

ou trombocitose)
ECG
 Tratamento
 Hiperk leve (<6,5 mEq) Retirar fator causal

 Hiperk grave com alt’s no ECG:

1- Gluconato de Calcio 10% (cardioproteção):
- 01 amp de 10 ml em 100ml SF ou SG 5% correr 2-5 min (Repetir s/n)

2- Glicoinsulina ou beta-2-agonista :
 10 ui de insulina + 50 g de glicose hipertônica (500 ml SG10%), correr em 20
min
 Insulina somente se paciente hiperglicêmico

 NBZ com beta-2 (medida menos efetiva)

Tratamento
 Bicarbonato de sódio se acidose metabólica (troca H+)

3- Terapia de manutenção:
 Sorcal = 1 envelope 8/8 h
Contraindicado se: Constipação, pós-op, obstrução, doença vascular
intestinal e transplantados renais (necrose intestinal)
 Furosemida= Dose alta
Só deve ser feita se diurese preservada

4- Insuf. Renal anúrica/oligúrica:

 Se hiperk refrataria ou recorrente= dialise de urgência
Referências

 Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, et al. Postoperative hyponatremia despite

near-isotonic saline infusion: a phenomenon of desalination. Ann Intern Med 1997; 126:20.
 Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl
J Med 2007; 356:2064.
 Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine.25th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2016.
 Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-
Hill, 2015.