CRISE ASMÁTICA

Bloco de Clínica Médica- HRAN

Alanna F. Alves
ASMA
É uma doença inflamatória, crônica,
caracterizada por
hiperresponsividade das vias aéreas
e limitação variável ao fluxo de ar,
reversível espontaneamente ou com
uso de medicamentos, e que, se
manifesta clinicamente, por
episódios recorrentes de sibilância,
dispnéia, opressão torácica e tosse,
mais comumente a noite e ao
despertar.
Epidemiologia
Prevalência (BRA) 20% (estável)
> em sexo feminino, > 40 anos.
50% dos casos iniciam antes de 10 anos.
350 mil internações (2%) 18,7% das causas
respiratórias
4ª causa de internação no SUS
3º lugar em gastos públicos (1,4%= 96 milhões-
2005).
Baixa mortalidade (0,41%-2000)
Absenteísmo
Patogênese
 3 fatores
importantes:
Broncoconstricção
Hipersecreção
Inflamação:
Patogênese
Patogênese
Diagnóstico (Anamnese)
Dispnéia, tosse, sibilância, desconforto torácico,
sintomas episódicos, melhora espontânea ou por uso de
medicação.
3 ou + episódios de sibilância/ano.
Freqüência que os sintomas ocorrem
Relação com alérgenos;
Variabilidade sazonal
História familiar
Uso de medicação durante os sintomas
Outras doenças alérgicas
Relação com esforço e emoção
Piora noturna
Diagnóstico- MFP
Avalia a gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua
reversibilidade e variabilidade, além da
confirmação do diagnóstico.
Espirometria:
Pico de Fluxo Expiratório
Outros testes: broncoprovocação.
Espirometria
Método de escolha!!
redução do VEF1 (inferior a
80% do previsto)
redução da relação
VEF1/CVF (inferior a 75 em
adultos e a 86 em crianças)
Obstrução desaparece após
uso de b2 curta duração
inalatório >7% VEF1
PFE
Pico de Fluxo Expiratório: variações acima de
20% entre as medidas matinais e noturnas ,
obtidas com o medidor portátil, em um
período de duas a três semanas
aumento de 20% nos adultos e de 30% nas
crianças no PFE, 15 minutos após uso de b2 de
curta duração
Teste de broncoprovocação: inalação de doses
crescente de broncoconstrictor (metacolina,
histamina) e medidas seriadas das função
pulmonar ate a concentração que ocasione a
diminuição de 20% do VEF1.
Alérgico: Teste cutâneo de punctura, detecta no
sangue a presença de IgE específico a
determinado antígeno.
PARCIAL
PARCIAL
<sinais de
PARCIAL
<sinais de
gravidade
<sinais de
gravidade
PFEgravidade
50-70%
PFE 50-70%
PFE 50-70%
Diagnóstico diferencial
Classificação da gravidade
Gravidade Distribuição Freqüência Atividades VEF1
Intermitente < 1 vez / sem Normais 80% do
previsto
Persistente 60% > 1 vez/sem e Limitação aos 80% do
leve < 1 vez/dia esforços previsto

Persistente 25 a 30% Diários Prejudicada Entre 60 e

moderada 80%
Persistente 5 a 10% Contínuos Limitação < 60%
grave diária
Achado Muito grave Grave Moderada/Leve
Gerais Cianose, sudorese, Sem alterações Sem alterações
exaustão

Estado mental Agitação, confusão, Normal Normal

sonolência

Dispnéia Grave Moderada Leve / ausente

Fala (Frases) curtas, incompletas, completas
monossilábicas parciais

Musculatura Retrações Retrações Retrações

acessória acentuadas ou subcostais/ intercostais leves
em declínio esternocleidomastó ou ausentes
(exaustão) ideas,
acentuadas

Sibilos Ausentes com MV Localizados ou Localizados ou

diminuídos, ou difusos difusos ou
Achado Muito grave Grave Moderada/Leve

Freqüência Aumentada Aumentada Aumentada ou

respiratória normal

Freqüência >140 >110 <110

cardíaca

Pico de fluxo < 30% 30-50% > 50%

expiratório
(% previsto)

SatO2 (ar <90% 91-95% > > 95%

ambiente)

PaO2 (ar ambiente) <60 mmHg Ao redor de 60 Normal

mmHg

PaCO2 (ar > 45 mmHg < 40 mmHg < 40 mmHg

ambiente)
Exames complementares
Hemograma
Gasometria
Radiografia dos seios da face e tórax
Dosagem de eletrólitos
Tratamento
 Fatores de Risco:
Uso frequente de corticoides sistêmico e mais de
2 frascos de B2-agonista por mês
Grave crise prévia, necessitando de IOT
 2 ou + crises em 1 ano
Presença de comorbidades
Asma lábil
Má percepção da crise pelo paciente.
Rápida piora clínica
Tratamento
Objetivos
1- Controlar os sintomas
2- Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo
3- Permitir atividades normais de lazer, trabalhos.
4- Manter função pulmonar
5- Reduzir a necessidade de broncodilatador
6- Evitar crises, idas à unidade de emergência,
internação e morte.
Manejo
Estabelecer diagnóstico
Determinar gravidade e tipo de asma
Estabelecer e manter melhor função pulmonar
Estabelecer o plano de ataque
Revisar tratamento regularmente
Tratamento
 Medicamentos mais usados:
1. -2 agonista curta duração.
2. -2 agonista longa duração.
3. Brometo ipratrópio.
4. Corticóide sistêmico / inalatórios.
5. Antileucotrienos.
6. Xantinas (Aminofilina, Teofilina)
 Avaliação rápida da gravidade: clinica PFE, Sat O2

Até 3 doses de B2-agonista a Dificuldade de

cada 10-30 min e O2 3L min se fala, cianose <
SatO2 <95% consciência

Cuidados
INTENSI
Avaliação da resposta após 30 min
VOS

BOA PARCIAL AUSENTE PIORA

Sem sinais de <sinais de sinais de > sinais de
gravidade gravidade gravidade = gravidade
PFE >70 % PFE 50-70% PFE 35-50% PFE <35%

ALTA OBSERVAÇÃO
Manter B2 B2 a cada 30-60 OBSERVAÇÃO
inalatório a cada min por 4h. B2 a cada 0-30 min.
4h por 48h, Associar Associar ipatrópio, mexantina,
Predinisona 1mg ipatrópio e e corticosteróide EV:
KG VO no PS e em predinisona 1mg Metilredinisona 40-60 mg ou
Ksa por 3-7 dias por Kg hidrocortisona 200mg
 Avaliação da resposta após 1-4h

BOA
Sem sinais de PARCIAL OU AUSENTE
gravidade ou Sinais de gravidade ou risco
fatores de risco de morte
FE >70% PFE <70%

ALTA
B2 agonista e
predinisona 1 mg Kg INTERNAÇÃO
por 7-10 dias
Encaminhar ao
especialista
Oxigenioterapia
 A todos os pacientes com SpO2 menor que 92%, e
95% para casos especiais
 através de cânula nasal com fluxo de 2 a 3 l/min.
Ou nos cass graves 4 a 5 l/min com máscara de
Venturi.
monitorizada pela oximetria de pulso.
CI
principal medicamento utilizado no tratamento de
manutenção, profilático e antiinflamatório, tanto em
adultos como em crianças.
Dose de acordo com gravidade.
O tratamento de manutenção com CI reduz a freqüência e
gravidade das exacerbações, o número de hospitalizações
e de atendimentos nos serviços de emergência, melhora a
qualidade de vida, a função pulmonar e a
hiperresponsividade brônquica, e diminui a
broncoconstricção induzida pelo exercício.
Resposta após uma a duas semanas de tratamento, até 3
semanas.
Corticóide inalatório para asma
persistente
Beclometasona: 250 a 2000µg
Budesonida: 200-1000µg
Fluticasona 100 a 500µg
CI
Efeitos Adversos: perda de massa óssea, inibição
do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e déficit de
crescimento, sem alteração da maturação da
cartilagem de crescimento. Candidíase oral,
disfonia e tosse crônica por irritação das vias
aéreas superiores podem ser observadas com
qualquer dose e são reduzidas se a recomendação
de higiene oral após o uso for seguida.
Corticóides sistêmicos
O atraso no uso de corticosteróides ou a não
administração é citado como fator de risco para a
morte durante a exacerbação da asma. É
 Evita a recidiva dos sintomas e reduz a taxa de
hospitalização.13
Doses : prednisona 1 mg/kg via oral até 6/6 h,
hidrocortisona 2-3 mg/kg intravenosa até 4/4 h e
metilprednisolona 60-125 mg intravenosa até 6/6
h.
B2 agonista
curta ação: primeira linha, via inalatória (pode ser
feita através de aerossol dosimetrado (spray) ou
através de nebulizador a fluxo contínuo de ar
comprimido).
doses : salbutamol spray (100 mcg/jato) 4 – 8 jatos a
cada 20 min por três doses e, após, de hora em hora
até melhora clínica e funcional; ou salbutamol solução
para nebulização (5 mg/ml) 2,5 – 5 mg a cada 20 min
por três doses e, após, de hora/hora até melhora
clínica e funcional.
EV controverso.
B 2 ação prolongada
Utilizados em associação com CI, e quando eles
não frem suficientes
. Estão disponíveis no Brasil o formoterol e o
salmeterol.
Os efeitos adversos não são comuns e
restringem-se aos efeitos causados pelo
estímulo cardiovascular, tremores de
extremidades e hipocalemia.
Antileucotrienos
Melhoram a função pulmonar
Diminuem os sintomas e as necessidades de ß2.
Seu papel no tratamento da asma não está bem
estabelecido:
 Primeira linha em asma leve-moderado em vez de corticóides
inalados a baixas doses.
 Diminui as doses de corticóides inalados.
 Pacientes com falha no cumprimento de medicação inalada.
 Pacientes com asma e rinite alérgica.
Cromonas
 CGDS e Nedocromil: similar atividade antiinflamatória:
 Bloqueiodos canais de cloro
 Modulação da degranulação dos mastócitos
 Modulação do recrutamento de eosinófilos

 Igualmente eficazes na asma alérgica, Nedocromil algo

mais eficaz na asma não alérgica
 Nedocromil pode ser utilizado 2 vezes ao dia (melhor
3)
 Poucos efeitos colaterais .
Sulfato de magnésio
Medida terapêutica adjuvante para o tratamento
da asma aguda grave
Diminui as taxas de internação e melhora a função
pulmonar
Dose: 2 g (4 ml de sulfato de magnésio a 50%),
diluída em 50 ml de soro fisiológico e administrada
em 20 minutos, podendo ser repetido 2g em 20
minutos.
Metilxantina
Broncodilatadores de potência leve.
Mecanismo de ação desconhecido, estudos
atuais sugerem que a doses baixas tem certo
efeito antiinflamatório.
Teofilina de liberação lenta poderia ser uma
alternativa (NÃO preferida) para o
tratamento de manutenção.
Monitorização de níveis sangüíneos é essencial.
Anticolinérgicos
broncodilatadores menos potentes e com início de
ação mais lento do que os beta2-agonistas de curta
ação.
Uso na asma aguda grave no PS (brometo de
ipratrópio) -solução para inalação com 0,25 mg/ml ou
spray com 0,020 mg/jato.
 Doses: nebulização de 0,25 a 0,5 mg a cada 20 min
por três doses e, após, a cada 2 – 4 horas até
melhora clínica e funcional; ou inalação de 4 – 8 jatos
a cada 20 min por 3 doses e, após, a cada 2 – 4 h até
melhora clínica e funcional.
Situações especiais
IDOSO
Subdiagnóstico (comorbidades, < percepção)
Efeitos dos B2 podem ser maiores
Verificar adesão e utilização adequada de
dispositivos
NA GRAVIDEZ
Pode permanecer estável, melhorar ou piorar
As medicações tem baixo risco de malformação.
Budesonida é o CI de escolha
Orientações para Casa
B2 agonista de demanda
Corticóide oral: predinisona (2-3 cp_dia de 20mg,
por 5-10d)
Corticóide inalatório para asma persistente
Ensinar como usar o spray corretamente
Ensinar a identificar os sinais de gravidade
Plano de ataque
Causas de descompensação
Encaminhamento ambulatorial
Tratamento de manutenção
Controle sintomático e prevenção de exacerbação
AINE
3 meses reavaliar se não melhorar, avaliar
agravantes, adesao, erros de técnica.
E possivel usar espirometria no controle
1- CI. Doses de acordo com a gravidade
2- Associação com LABA (formoterol e o
salmeterol).
3-Antileucotrienos: substitui LABA
Referências
IV diretrizes no manejo da asma- 2006
Crise asmática Fmrp-USP
Projeto diretrizes CFM
Jornal de pneumologia- Manejo do paciente
asmático no Pronto Socorro.