Alterações laboratoriais nas

síndromes renais
Dra Erménia Muthambe
27/07/21
Alteracoes laboratoriais nas síndromes renais
introdução

 As doenças renais podem se manifestar como uma variedade de síndromes,

 Em alguns casos, a apresentação clínica está diretamente associada ao rim, como ocorre
diante do achado de proteinúria ou concentração sérica de creatinina elevada.
 Em outros casos, a apresentação reflete o impacto da função renal comprometida sobre
outros sistemas de órgãos.
 Existem, ainda, pacientes assintomáticos que simplesmente apresentam resultado anormal
de urinálise nas avaliações de rotina.
 Por causa desta variabilidade, a abordagem do paciente com suspeita de doença renal deve
ser sistemática, a fim de garantir que um diagnóstico correto seja estabelecido e uma
terapia adequada seja instituída.
Avaliação do paciente com doença renal

 Ao se avaliar o paciente com doenças renal procura-se:

 1. determinar a duração da doença.
 2. Avaliar a função renal.
 determinar se o paciente sofreu perda de função renal e, caso isto tenha ocorrido, em que grau.
 3. preciso identificar a categoria específica da doença ,
 com base na informação obtida por meio da história e do exame físico, exames laboratoriais de
rotina e análise de imagens dos rins.
 1. determinar a duração da doença.

Registros hospitalares e médicos antigos

Determinação do tamanho dos rins (normal ou pequeno)
Evidência radiográfica de osteodistrofia renal
Biópsia renal

Tabela 1. Ferramentas empregadas na diferenciação das formas aguda e crônica de doença

renal
O grau de anemia, quando existente, e a determinação dos níveis séricos de potássio não são
úteis para esta finalidade.
 Avaliação da função renal

 A taxa de filtração glomerular (TFG) geralmente é considerada a melhor medida de função renal. A avaliação seriada da
TFG pode permitir ao clínico estabelecer o curso da doença subjacente,
 Creatinina sérica
 A medida da concentração sérica de creatinina constitui o método mais comumente utilizado para determinar o
nível de função renal.
 A concentração de creatinina pode ser utilizada para estimar a TFG, pois a concentração de creatinina varia
inversamente com a função renal
 A principal limitação dos níveis séricos de creatinina é a insensibilidade a diminuições leves a moderadas da
função renal.
 As alterações da concentração sérica de creatinina são lentas para refletir as alterações agudas de função renal
 Avaliação da função renal
 De uma forma geral inclui:
 Ureia, creatinina
 Taxa de filtração glomerular
 Eletrólitos : Na, K, Ca, fosforo
Técnicas de análise de imagem para o sistema
geniturinário
 Tabela 2. Estudos de análise de imagem empregados na avaliação de pacientes com
doença renal

Estudo de análise de imagem Uso

Radiografia plana do abdome Determinação do tamanho e formato dos rins; detecção de nefrolitíase (radiopaco) e
(RUB) nefrocalcinose

Determinação do tamanho e formato dos rins; detecção de obstrução urinária e cálculos

radioluscentes; distinção entre cistos simples e complexos; avaliação inicial da doença renal
Ultrassonografia e TC policística; avaliação de massas renais

Determinação do tamanho e formato dos rins, bem como de sua anatomia caliciforme;
Pielografia endovenosa diagnóstico de rim esponjoso medular e necrose papilar; detecção do sítio e causa da obstrução

Detecção de obstrução urinária e vazamento de urina; exame para detecção de estenose

Análises com radionuclídeos arterial renal; avaliação do fluxo arterial renal
Técnicas de análise de imagem para o sistema
geniturinário
Detecção de estenose arterial renal; avaliação em busca de
evidências de vasculite; distinção de massas vasculares vs.
Arteriografia renal sólidas
Cistouretrografia de
esvaziamento Detecção de refluxo vesicouretral
Pielografia retrógrada ou
anterógrada Determinação do sítio de obstrução; colocação de stent uretral
IMR Detecção de massa renal; detecção de trombose venosa renal
Analises EXAME
DE URINA
Urina II

 O exame sumário da urina pode nos fornecer pistas importantes sobre doenças sistêmicas,
principalmente as doenças renais.

As três análises de urina mais comuns são:

- urina tipo II.(urina tipo 1 : sedimento )

- Urina de 24 horas
- Urinocultura (urocultura)
 Tabela 3. Achados de urinálise e aspectos selecionados das
síndromes de doença

Doença renal Achados de urinálise Outros aspectos

Sinais e sintomas de diminuição do

GE = 1,020; negatividade para glicose e volume de sangue arterial efetivo;
Pré-renal proteína; cilindros hialinos ocasionais insuficiência cardíaca
GE = 1,007; negatividade para proteína e
sangue; 0 a 3 eritrócitos/CMA, 0 a 3 Fluxo urinário diminuído, sintomas de
Pós-renal leucócitos/CMA prostatismo em homens
GE = 1,010; traços de proteína;
negatividade para sangue; 1 a 3
leucócitos/CMA, muitos cilindros granulares
pigmentados; 5 a 10 cilindros tubulares
renais/CMA; célula tubulares renais História de hipotensão, sepse ou
Necrose tubular ocasionaistubulares renais/CMA; célula administração de nefrotoxinas (p. ex.,
aguda tubulares renais ocasionais radiocontraste, aminoglicosídeos, cisplatina)
 Tabela 3. Achados de urinálise e aspectos selecionados
das síndromes de doença
(cont)

Síndrome GE = 1,015; proteína 4+; corpúsculos lipídicos

nefrótica ovais; cilindros de gordura Edema, hipoalbuminemia

Nefrite GE = 1,012; proteína 1+, sangue 2+, 20 a 30

tubulointersticial leucócitos/CMA; coloração + para eosinófilos; poucos Febre, erupção morbiliforme, eosinofilia,
aguda cilindros de leucócitos; 1 a 15 eritrócitos/CMA administração recente de antibióticos
Nefrite GE = 1,012; proteína 1+; glicose 1+ com níveis
tubulointersticial séricos de glicose normais; 10 a 15 leucócitos/CMA; Acidose tubular renal de tipo IV, anemia,
crônica sem bactérias perda de sódio

GE = 1,020; proteína 2+; sangue 3+; 15 a 20

Glomerulonefrite eritrócitos/CMA; 3 a 5 cilindros de eritrócitos/CMA; 0 Infecção recente no trato respiratório superior,
aguda a 3 leucócitos/CMA síndrome nefrítica

Glomerulonefrite Síndrome nefrítica, hemoptise, perda rápida

de progressão rápida Idem à glomerulonefrite aguda da função renal
Auxiliares de diagnostico
síndrome de doença renal Aguda
 Um dos principais problemas para o diagnóstico da IRA é a ausência de marcadores
sensíveis e específicos de função renal.
 A creatinina sérica é o exame mais utilizado para avaliação da função renal, mas tem
algumas desvantagens, pois se eleva acima dos limites normais apenas quando a 
filtração glomerular (FG) encontra-se abaixo de 50% e é dependente de massa muscular,
idade, sexo e raça.
Auxiliares de diagnostico
síndrome de doença renal Aguda
 O diagnóstico etiológico da IRA é essencialmente clínico,
 mas alguns exames complementares são úteis na diferenciação entre as diferentes
etiologias possíveis.
 Dentre os mais importantes, encontram-se
 a urinálise com análise de sedimento urinário,
 o cálculo das frações de excreção de sódio e uréia,
 os exames de imagem
 e a biópsia renal.
 
Análise do sedimento urinário na LRA

sedimento urinário Causas possíveis

Normal Causas pré e pós-renais

Hematúria, dismorfismo eritrocitário, Glomerulopatias, vasculites, microangiopatia

cilindros hemáticos, proteinúria trombótica
Leucocitúria Nefropatia obstrutiva, pielonefrite, Nefrite intersticial
Eosinofilúria Nefrite intersticial alérgica, ateroembolismo
Cilindros granulares pigmentados,
células tubulares NTA, mioglobinúria, hemoglobinúria
Cristalúria Drogas, ácido úrico
Diferenciação Laboratorial entre IRA Renal e IRA Pré-renal

 Relação Uréia/Creatinina
 Na IRA pré-renal ocorre aumento na reabsorção proximal de uréia, o que gera uma
desproporção entre a elevação de uréia e creatinina no plasma (a relação uréia/creatinina
normal de aproximadamente 20 pode atingir um valor acima de 40).

 Frações de Excreção de Sódio e Uréia

 As frações de excreção de sódio e uréia são úteis na diferenciação de IRA renal de IRA
pré-renal. Como na IRA pré-renal a função tubular está preservada, ocorre intensa
reabsorção de sódio e uréia, principalmente em túbulo proximal, em resposta à
hipovolemia.
 Cálculo de frações de excreção de sódio e
uréia

fração de excreção de sódio (FENa) = [Sódiourinário / Sódio sérico x creatininaurinária / creatininasérica] X 100

Normal: 0,5 a 1%

fração de excreção de uréia (FEU) = [Uréiaurinária / Uréiasérica x creatininaurinária / creatininasérica] X 100

Normal: >35%
 Relação U/Cr = relação uréia/creatinina séricas; UNa= sódio urinário; FENa= fração de excreção do sódio; FEUréia= fração de excreção
da uréia

Diagnóstico diferencial da IRA baseado em

índices urinários
  IRA pré-renal IRA renal (exemplo: NTA)
Relação U/Cr* > 40:1 < 40:1
UNa (mEq/l) * < 20 > 20
FENa (%)* <1 >1
FEUréia (%)* < 35 > 50
Osmolalidade U (mOsm/kg) > 500 250-500
Densidade urinária > 1.020 1.010-1.020
sedimento urinário Cilindros hialinos Cilindros granulares
Exames de imagem
na Sind; LRA
 Mais importantes para diagnostico diferencial           
 ultra-sonografia :
 pode-se confirmar ou afastar o diagnóstico de IRA por obstrução extra-renal ou a presença de litíase.
 Rins hiperecogênicos com tamanhos normais podem sugerir Nefrite intersticial aguda ou
pielonefrite.
 Rins com tamanhos reduzidos, alteração da camada córtico-medular e hiperecogênicos são
compatíveis com doença renal crônica.
 A tomografia computadorizada sem contraste pode ajudar na avaliação de hidronefrose quando a
causa não for bem identificada ao ultra-som abdominal.
 O eco-Doppler de artérias renais, ressonância magnética nuclear ou arteriografia são
necessários para o diagnóstico de obstrução arterial renal.
na Sind; LRA

 Biópsia Renal
             A biópsia renal está indicada em casos de IRA de etiologia incerta, suspeita de
glomerulonefrites, Nefrite intersticial e em casos de IRA prolongada (definida como a não-
recuperação da função renal dentro de 4 a 6 semanas após o diagnóstico, sem que ocorram
novos insultos renais nesse período).
  
 Outros Exames
na Sind; LRA
 Outros exames podem ajudar no diagnóstico diferencial da IRA

Alteração no exame laboratorial Possível causa

Aumento de CPK e mioglobinúria rabdomiólise
Aumento de ácido úrico Litíase por hiperuricemia, neoplasia, síndrome de lise tumoral
Aumento de cálcio Neoplasia
Pico monoclonal em eletroforese de proteína Mieloma múltiplo
HIV positivo Nefropatia do HIV
ASLO positivo (antiestreptolisina O) Glomerulonefrite pós-estreptocócica

Evidências de hemólise (esquisócitos em sangue periférico, aumento

de DHL, aumento de bilirrubina indireta, diminuição de haptoglobina), Síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica
trombocitopenia trombótica
Eosinofilúria Nefrite intersticial alérgica
FAN e anti-DS-DNA positivos Lúpus eritematoso sistêmico
Lúpus eritematoso sistêmico, endocardite, Glomerulonefrite pós-
Complemento baixo infecciosa
 Outros Exames
na Sind; LRA ( cont )

Anticorpo antimembrana basal positivo Síndrome de Goodpasture

ANCA positivo Granulomatose de Wegner

Hemoculturas positivas, alterações valvares em

ecocardiograma transesofágico ou transtorácico Endocardite

PSA aumentado Câncer de próstata

Auxiliares de diagnostico
síndrome de doença renal cronica
 Para buscar a causa desencadeante ou agravante
 Para avaliação do grau de disfunção renal e suas consequências.
 Auxilares de diagnostico
Sind DRC
Seguimento geral da DRC
Avaliação etiológica Avaliação etiológica

Urinálise FAN, anti-DNA, ANCA Sódio e potássio

Sorologia para hepatites C e B
Microalbuminúria PTH, cálcio, fósforo e vitamina D
e HIV
Fundoscopia Pesquisa de crioglobulina Gasometria venosa
ECG, radiografia de tórax, Hemograma, ferro, ferritina e saturação de
Eletroforese de proteínas
ecocardiograma transferrina
Ecografia de rins e vias
Complemento sérico Ureia e creatinina
urinárias

Doppler renal,
angiorressonância, Pesquisa de esquizócitos,
 
angiotomografia, cintilografia, haptoglobina e Coombs
arteriografia

Imunoeletroforese de sangue e
Uretrocistografia miccional
urina
Auxilares de diagnostico
Sind DRC
 Ecografia das vias urinarias
 Para Verificar a presença dos 2 rins
 Determinar se são simétricos
 Obter uma estimativa das dimensões renais
 Excluir a existência de massas renais e indícios de obstrução
 Rins pequenos bilateralmente reforça o diagnostico de DRC de longa duração com um
componente de retracção fibrotica
 Se as dimensões dos rins forem normais e possível que a doença renal seja aguda ou subaguda
  
Causas de DRC com rins de dimensoes aumentadas ou
normais

Doença renal da diabetes

Nefropatia associada à infecção pelo HIV
Uropatia obstrutiva
Doença do rim policístico
Doença renal relacionada ao mieloma/amiloidose
Biopsia renal
na Sind DRC
 A realização de biópsia renal, padrão-ouro para o diagnóstico, só é feita em suspeitas de
glomerulonefrites ou quando a etiologia não está clara
 Não e recomendável quando o paciente apresenta rins pequenos
 E tecnicamente difícil e tem maior tendência pra sangramento
 Geralmente há tanta fibrose que a doença primaria não pode se definida
 As chances de iniciar um tratamento para a doença especificas já são nulas
 Outras contra-indicações
 HTA descontrolada
 ITU em actividade
 Diatese hemorrágica
 Obesidade grave
EXAMES COMPLEMENTARES
sindrome nefrotica

 Para estabelecer o diagnóstico de síndrome nefrótica, são necessários os seguintes

exames:
 
 Análise do sedimento urinário: para avaliação de hematúria e cilindrúria;
    Proteinúria de 24 horas:
 Dosagem de colesterol total e frações;
   Albumina sérica.
EXAMES COMPLEMENTARES
sindrome nefrotica
 Para que se possa estabelecer a etiologia da síndrome nefrótica, outros exames podem ser
necessários:

       exames de função renal: creatinina, ureia, clearance de creatinina;

       exame de fundo de olho: na suspeita de nefropatia diabética, este exame é essencial;
       dosagem de complemento sérico (frações C3 e C4): permite diferenciar a síndrome nefrótica
em dois grandes grupos:
 as glomerulopatias normocomplementêmicas (doença de lesões mínimas, GESF, glomerulonefrite
membranosa idiopática e as doenças de depósito, como DM, amiloidose etc.) e as
 glomerulopatias hipocomplementêmicas (glomerulonefrite membranoproliferativa, glomerulonefrite
crioglobulinêmica e as diversas apresentações de nefrite lúpica), que consomem C3 e C4
EXAMES COMPLEMENTARES
Para que se possa estabelecer a etiologia da síndrome nefrótica

  eletroforese de proteínas no sangue e na urina, com imunofixação sérica e urinária, se

houver suspeita de gamopatia monoclonal, e mielograma, se necessário: para quantificar a
hipoalbuminemia e o grau de perda das imunoglobulinas, avaliar a presença de
paraproteína e avaliar a função hepática;
       sorologias para hepatites B, C e HIV;
       autoanticorpos (FAN, anti-DNA, ANCA) na possibilidade de doença autoimune;
       crioglobulinas séricas na suspeita de crioglobulinemia;
     investigar outras etiologias infecciosas ( tuberculose, sifilis , etc
 investigar tumores ( principalmente em idosos)
EXAMES COMPLEMENTARES
Para que se possa estabelecer a etiologia da síndrome nefrótica

 Indice de seletividade 
 IS = [IgG] urinária X [Albumina] sérica / [IgG] sérica X [Albumina] urinária
 < 10%: seletivo; > 20% não seletivo.

 Apesar de não ser um exame diagnóstico, pode sugerir a etiologia da síndrome .

 (p.ex., habitualmente, a permeabilidade para imunoglobulinas é baixa em relação à de
albumina na doença de lesões mínimas, enquanto o contrário ocorre em glomerulopatia
membranosa).
 Há também trabalhos que sugerem que o índice de seletividade possa ser utilizado como
um parâmetro de gravidade e resposta terapêutica na glomerulopatia membranosa.
EXAMES COMPLEMENTARES
Para que se possa estabelecer a etiologia da síndrome nefrótica

   Ultrassonografia renal: principalmente para avaliação de tamanho e ecogenicidade dos

rins, além de espessura da córtex renal, informações que podem mostrar se o quadro renal
tende a ser agudo ou crônico.
   Ecodopplercardiograma: importante em casos de HAS, DM, amiloidose etc.;
   Biópsia renal: é necessária na maioria dos casos de síndrome nefrótica para elucidação
diagnóstica. 
O diagnóstico exclusivamente clínico da síndrome nefrótica em adultos determina um
percentual não desprezível de erro diagnóstico e, por esse motivo, a biópsia renal tornou-se
imprescindível nas abordagens diagnósticas e terapêuticas.
EXAMES COMPLEMENTARES
sindrome nefritica
 A síndrome nefrítica é definida pela
 hematuria,
 graus variáveis de proteinuria,
 hemácias disformes e, no geral, cilindros hemáticos no exame microscópico do sedimento
urinário.
 Em geral creatinina esta elevada
 Para estudo pede-se
 urinálise, 
 ureia, creatinina, taxa de filtração glomerular estimada,
  albumina, proteinúria, 
 anticorpos antinúcleo, antiestreptolisina O, anticorpos anti-membrana basal glomerular,
Exames complementares
Sindr. ITU
 Urinalise
 Cultura de urina e TSA
 Eco abdominal
Exames complementares
Sindr. ITU
 urinalise
 Ao teste de dipstick, a presença de esterase leucocitária, nitrito ou ambos apresentou
sensibilidade aproximada de 75 a 90% e especificidade de 70 a 82%. 5
  O pH está tipicamente elevado e pode haver sangue.
 A microscopia da urina revela a ocorrência de piúria em quase todos os casos de cistite e,
em cerca de 30% dos pacientes, hematúria.
 A bacteriúria é demonstrável pela coloração de Gram de uma amostra de urina não
centrifugada em mais de 90% dos casos, com concentração mínima de 105 bactérias/mL.
 Cerca de 2/3 das mulheres com cistite clínica apresentam contagens de colônia urinárias
da ordem de 105 bactérias/mL ou mais
Exames complementares
Sindr. ITU
 Interpretação das Culturas de Urinas
 Ao avaliar as culturas de urina, portanto, o médico deve considerar a espécie e o número
de bactérias encontradas
 Espécies Encontradas na Cultura de Urina
 Mais de 95% das ITU são produzidas por uma única espécie bacteriana.
 a maioria dos casos, uma cultura que apresenta crescimento de espécies bacterianas
mistas está contaminada e precisa ser repetida.
 Entretanto, a infecção polimicrobiana pode ocorrer em determinados contextos, tais como
o cateterismo por tempo prolongado, esvaziamento incompleto da bexiga por disfunção
neurológica, e presença de fístula entre o trato urinário e os tratos gastrintestinal (GI) ou
genital
Exames complementares
Sindr. ITU
 Contagem de Bactérias em Cultura de Urina
  O número de organismos/mL de amostra de urina limpa excretada é considerado um indicador
útil.5
  O crescimento de pelo menos 105 colônias de uma única espécie bacteriana/mL de urina em 2
culturas de urina consecutivas é o critério diagnóstico para bacteriúria assintomática em
mulheres.
 Em mulheres com disúria aguda, a presença de pelo menos 102 organismos/mL de uma
única espécie de coliforme parece ser um critério mais acurado para detecção de infecção
do que um limiar de 105 organismos/mL.
 As mulheres com disúria e piúria que apresentam mais de 102 bactérias/mL podem ter uretrite
causada por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeaeou infecção pelo vírus do herpes
simples, ou, ainda, vulvovaginite causada por Trichomonas vaginalis ou espécies de Candida
Exames complementares
Sindr. ITU
 Nos homens, o nível mínimo indicativo de infecção parece ser de 103 organismos/mL.
 Em geral, provavelmente 70% dos indivíduos com ITU bacteriana verdadeira apresentam
mais de 105 organismos/mL, enquanto 30% apresentam concentrações menores de
bactérias
Exames complementares
Sindr. ITU
 Hemograma.
 Eco abdominal
 Casos complicados como P. Ex Pielonefrite
 ITU de repeticao