Depurao da Creatinina

Importncia fisiolgica A creatinina um composto orgnico nitrogenado e no-protico formado a partir da desidratao da creatina. A creatina sintetizada nos rins, fgado e pncreas e transportada para outros rgos como msculo e crebro, onde fosforilada a fosfocreatina, atravs de reao catalisada pela creatina quinase. A interconverso de fosfocreatina e creatina uma caracterstica particular do processo metablico da contrao muscular. Uma parte da creatina livre no msculo no participa desta reao e convertida espontaneamente em creatinina. A cada dia, 1 a 2% da creatina dos msculos convertida em creatinina. Como a quantidade de creatinina endgena produzida proporcional massa muscular, sua produo varia com o sexo e a idade da pessoa. O homem no obeso excreta em torno de 1,5 g/dia e a mulher 1,2 g/dia. A excreo diria pode ser 10 a 30% maior como resultado da ingesta de creatina e creatinina presentes em carnes. De modo geral, a ingesta diria produz pequenas variaes na excreo da creatinina de um determinado indivduo. Assim, a taxa de excreo em um indivduo, na ausncia de doena renal, relativamente constante e paralela produo endgena. Os fatores de variao na excreo da creatinina em indivduos sadios so, principalmente, idade, sexo e massa muscular corporal. Os coeficientes de variao biolgica mdia intraindividual e intragrupo da creatinina plasmtica, da excreo de creatinina urinria e da depurao de creatinina encontram-se na tabela abaixo: Creatinina Plasmtica Excreo/24 horas Depurao CV intra-individual 4,3 % 11,0 % 13,6 % CV intragrupo 12,9 % 23,0% 13,5 %

Uma vez que a creatinina produzida endogenamente, liberada nos fluidos corporais a uma taxa constante e os valores plasmticos so mantidos em limites estreitos, ela largamente utilizada para a determinao da eficincia da funo renal, especialmente da taxa de filtrao glomerular. Entretanto, uma pequena quantidade de creatinina presente na urina (7-10%) decorrente da secreo tubular. Como resultado, a depurao da creatinina, quando medida por um mtodo exato, aproximadamente 7% maior que a depurao da inulina (mtodo de referncia). Esta diferena menor quando o mtodo para dosagem de creatinina menos especfico. Devido s facilidades operacionais e de custo, a depurao da creatinina tem sido usada como indicador da funo renal atravs do clculo de depurao (clearance) da creatinina plasmtica. De um modo geral, a monitorao da depurao da creatinina eficaz at o ponto em que o paciente tenha perdido metade a dois teros da capacidade renal. A partir desse ponto, aconselha-se utilizar marcadores radioisotpicos. Teste de Depurao da creatinina A maior parte da informao clnico-laboratorial utilizada para a determinao da funo renal derivada ou relacionada com a medio da depurao de alguma substncia pelos rins. A depurao de uma substncia definida como a quantidade de sangue ou plasma completamente liberada desta substncia, por unidade de tempo, atravs da filtrao renal.

O teste de depurao da creatinina realizado com medio da creatinina em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e tambm em uma amostra de sangue colhida no perodo de colheita da amostra de urina. Procedimento recomendvel que o mdico assistente oriente o paciente com relao ao preparo pr-analtico, principalmente com referncia a ingesta de gua e retirada de medicamentos. 1. Manter o paciente bem hidratado durante o perodo de colheita da urina, com pelo menos 600 mL de gua/dia, alm da ingesta habitual, para assegurar um fluxo de urina de 1 a 2 mL/minuto ou maior. 2. Recomendar no ingerir caf, ch e medicamentos no dia do teste; 3. Orientar para se obter uma colheita correta do volume urinrio, preferentemente de 24 horas. A urina no deve receber preservativos e deve ser mantida refrigerada durante o perodo de colheita e depois de recebida no laboratrio. 4. Colher a amostra de sangue. Como a concentrao de creatinina plasmtica relativamente constante, a amostra de sangue pode ser obtida em qualquer momento do perodo de colheita da urina. Idealmente, a amostra deve ser obtida na metade deste perodo, porm, visando maior conforto do paciente, pode-se obter a amostra de sangue ao final do perodo de colheita. 5. Medir o volume total da urina e calcular o volume/minuto dividindo o volume pelo nmero de minutos em que a amostra de urina foi colhida. Em uma colheita de 24 horas dividir por 1440 (24 horas x 60 minutos). 6. Calcular a depurao: U mg/dL Volume 24 h (mL) Mililitros de plasma depurados por minuto = ------------- x ------------------------S mg/dL 1440 minutos onde U = creatinina na urina (mg/dL) S = creatinina no soro (mg/dL) Volume 24 h = volume urinrio de 24 horas Deve-se ter segurana de que as medies da creatinina na urina e no plasma foram realizadas dentro dos requisitos de exatido e que o fator de correo devido diluio da amostra de urina foi aplicado corretamente. Exemplo: Creatinina na urina: 62 mg/dL Creatinina no soro: 1,37 mg/dL Volume de 24 horas: 1872 mL 62 mg/dL X 1872 mL Depurao da creatinina = ------------------------------------- = 58,8 mL/minuto 1,37 mg/dL X 1440 minutos Esta frmula obtida atravs de um balano de massa para as vazes de sangue arterial e venoso que passam pelos rins, vazo de urina e as concentraes do analito em todas essas correntes. Para que o resultado obtido possa ser correlacionado com os valores de referncia, devese corrigir a depurao encontrada usando um fator que leve em conta a superfcie

corporal do paciente. Isso feito multiplicando-se o valor encontrado por 1,73 (superfcie corporal padro) e dividindo pela superfcie corporal do paciente. Esta correo particularmente importante quando o teste da depurao de creatinina realizado em crianas. Depurao corrigida = Depurao sem correo x 1,73/Superficie corporal do paciente A superfcie corporal do paciente (A) calculada do seguinte modo: A = P 0,425 x H 0,725 x 0,007184(1) Onde A = superfcie corporal (m2) P = peso em quilogramas H = altura em centmetros Exemplo Peso do paciente: 59 quilogramas Altura do paciente: 172 centmetros Superfcie corporal (calculada utilizando a equao 1): 1,70 m2. 58,8 mL/minuto x 1,73 Depurao corrigida = ------------------------------ = 59,8 mL/minuto/1,73 m2 1,70 m2 A medio de creatinina urinria permite tambm calcular a sua excreo por unidade de tempo como mg/24 horas ou mg/kg peso/24 horas, aplicando as seguintes frmulas: 1. mg/24horas = mg/dL x volume urinrio de 24 horas/100 Exemplo utilizando os dados acima: mg/24 horas = 62 mg/dL x 1872 mL/100 ml = 1161 2. mg/kg peso/24 horas = mg/24 horas/peso corporal Exemplo utilizando os dados acima: mg/kg peso/24 horas = 1161/59 = 19,7 A equao de clculo da superfcie corporal utiliza os valores de peso e altura elevados potncias fracionrias. Este clculo no pode ser feito utilizando calculadoras comuns de bolso. Para resolver esse problema pode-se lanar mo dos seguintes artifcios: 1. Utilizao de Nomogramas: Utilizando um nomograma, deve-se localizar nas escalas o valores de peso (escala da direita) e altura do paciente (escala da esquerda) e lig-los com uma linha reta. Essa linha ir cruzar a escala da superfcie corporal (escala do meio) indicando o valor da superfcie corporal em metros quadrados. Um nomograma para clculo da superfcie corporal pode ser conseguido atravs do Servio de Atendimento ao Cliente da Labtest Diagnstica. 2. Clculo em planilha Excel: Pode-se inserir o clculo da Superfcie Corporal e da Depurao da Creatinina em uma planilha do Excel. (1)

Em primeiro lugar, deve-se abrir um documento em branco do Excel e salv-lo em uma pasta conveniente do computador. Esta planilha encontra-se disponvel para download no site da Labtest: www.labtest.com.br Passos para criar a planilha: Deve-se ler todas as instrues, com o objetivo de entend-las, antes de iniciar a digitao dos dados na planilha. Estando o Windows aberto, clicar na seguinte seqncia: > cone do programa Excel > Arquivo > Salvar como > Na caixa Nome da planilha: digitar o nome desejado para o arquivo (Ex.: Depurao da Creatinina) > Salvar. Se voc no indicar a pasta onde o arquivo ser salvo, provavelmente, o Excel ir salv-lo na pasta Meus documentos. Os clculos da depurao podem ser inseridos na planilha de diversos modos. Como exemplo, pode-se utilizar a seguinte planilha:

Digitar o ttulo Clculo da Depurao e Excreo da Creatinina na clula A2. Teclar Enter aps digitar em cada clula. Nas clulas A5, A6, A7, A8, A9 e A10 digitar os textos conforme exemplo. Colocar o ponteiro do mouse na clula A10 e ciclar uma vez. Clicar em Formatar na Barra de Ferramentas, selecionar Coluna e ciclar em Auto-Ajuste da seleo. Na clula B4 digitar a palavra Dados. Nas clulas C5, C6, C7, C8, C11 e C12 digitar os textos conforme exemplo. Colocar o ponteiro do mouse na clula C7 e clicar uma vez. Clicar em Formatar na Barra de Ferramentas, selecionar Coluna e ciclar em Auto-Ajuste da seleo. Na clula D3 digitar Depurao da Creatinina e na clula D10 digitar Excreo da Creatinina. Colocar o ponteiro do mouse na clula D3 e clicar uma vez. Clicar em

Formatar na Barra de Ferramentas, selecionar Coluna e ciclar em Auto-Ajuste da seleo. Nas clulas D5, D6, D7, D8, D11 e D12 digitar as frmulas exatamente como so mostradas no exemplo. Sempre teclar Enter aps a entrada de frmulas ou dados. Nas clulas da coluna E, digitar os textos que indicam as unidades de expresso dos resultados. Salvar a planilha ciclando no cone em forma de disquete na barra de ferramentas. Deve-se digitar as frmulas nas clulas D exatamente como apresentado na figura acima, lembrando-se que o sinal igual (=) informa ao Excel que se trata de uma frmula, o acento circunflexo (^) corresponde operao de potenciao, o asterisco (*) indica multiplicao e a barra (/) indica diviso. Como os dados para os clculos ainda no foram digitados, as clulas D5 e D7 retornam #DIV/0!. As frmulas digitadas nas clulas da coluna D no aparecem para o usurio. Para verificar a correo da digitao das frmulas, colocar o ponteiro do mouse na clula e clicar uma vez. A frmula aparece na barra de frmulas ao lado do smbolo =. Nesta situao, pode-se editar a frmula fazendo as correes necessrias. Para sair desta seleo teclar Enter. Salvar a planilha. Para obter os clculos, digitar valor de creatinina urinria na clula B5, o valor da creatinina srica na clula B6, o volume urinrio na clula B7, o nmero de horas de colheita na clula B8, o peso em quilogramas na clula B9 e a altura em centmetros na clula B10. Os resultados dos clculos so obtidos imediatamente. As frmulas contidas nas clulas D5, D6, D7, D8, D11 e D12 retornam os valores de Volume/minuto, Superfcie corporal, Depurao no corrigida da Creatinina (mL/minuto), Depurao corrigida (mL/minuto/1,73m2), Excreo da creatinina/24 horas e Excreo em mg/kg peso/24 horas. Fazer um teste de correo dos clculos da planilha utilizando os dados do exemplo anterior. A planilha utiliza os dados digitados nas clulas da coluna B para realizar os clculos segundo as frmulas da coluna D. As outras informaes digitadas no fazem parte dos algoritmos de clculo. Os clculos da Superfcie corporal e Depurao corrigida somente retornam valores, se for informado peso e altura do paciente. Quando eles no estiverem disponveis, digitar Zero. Os clculos da excreo de creatinina somente retornam valores quando a colheita de urina for de 24 horas e/ou o peso estiver disponvel. Aps obter os resultados e transferi-los para o registro do paciente, recomenda-se apagar todos os dados de entrada da coluna B para evitar obteno de resultados equivocados ao realizar os clculos de novo paciente. Valores de referncia5 (mL/minuto/1,73m2)
Idade (anos) 20 - 30 30 - 40 40 50 50 - 60 60 - 70 70 - 80 Mdia 107 102 96 90 84 78 Mulheres Intervalo 81 - 134 75 - 128 69 - 122 64 - 116 58 - 110 52 - 105 Mdia 117 110 104 97 90 84 Homens Intervalo 88 -146 82 - 140 75 - 133 68 - 126 61 - 120 55 - 113

Causas de Erro O principal problema de toda a depurao est ligado exatido do volume de urina. Por essa razo, a colheita deve ser discutida detalhadamente com o paciente que deve ser esclarecido sobre a importncia de uma colheita adequada e sobre os cuidados para evitar a perda de urina durante o banho e defecao. As principais causas de erro so: erros no controle do tempo, incluso da primeira urina no volume coletado, esvaziamento incompleto da bexiga em cada mico e perdas de urina durante o banho e na defecao. O paciente deve receber instrues escritas para evitar erros. Como meio de averiguar a correo da colheita, pode-se utilizar a excreo da creatinina na urina, que razoavelmente constante em indivduos sadios, sendo 20-25 mg/kg peso/24 horas para os homens e 15-20 mg/kg peso/24 horas para as mulheres. Se a excreo for menor em indivduos sadios, pode-se considerar que a coleta da urina no foi realizada adequadamente. mais indicado recomendar a colheita de urina durante de 24 horas por duas razes bsicas: 1) por ser um volume maior, a eventual perda de parte de urina durante as mices introduz um erro menor que o cometido em volumes menores. Se em uma colheita de 24 horas o volume real 2000 mL e o volume coletado 1900 mL, a perda de 100 mL introduz um erro igual a 5%. J em uma colheita de 2 horas com um volume real 200 mL e um volume coletado igual 150 mL, a perda de 50 mL equivale a um erro de 25%. 2) um volume maior (24 horas) garante uma mdia mais representativa da creatinina urinria do que se obteria com um tempo menor de coleta. O uso de frmacos pode interferir com a secreo tubular, como os salicilatos, a cimetidina e a espirinolactona entre outros. As cefalosporinas podem produzir interferncias positivas na reao com picrato alcalino. A urina deixada temperatura ambiente ou temperaturas mais elevadas, pode apresentar um aumento de at 20% na creatinina urinria. Modificaes no pH da urina, resultantes do metabolismo de bactrias, podem levar converso da creatinina em creatina. Bactrias podem tambm produzir creatininases que atuam sobre a creatinina. Deve-se portanto manter a urina em refrigerador durante a coleta e aps sua recepo no laboratrio. No recomendado o uso de qualquer preservativo. A ingesta hiperprotica pode produzir aumento na excreo da creatinina urinria e o exerccio fsico vigoroso durante a colheita de urina pode alterar o valor da depurao. A hidratao adequada durante o perodo de colheita da urina assegura um fluxo de urina de 2 mL/minuto ou mais, que incrementa a exatido da medio da depurao e tende a eliminar a reteno da urina na bexiga como fonte de erro negativo. Modelo alternativo de clculo A taxa de filtrao glomerular (GFR) ou a Depurao de creatinina podem ser estimadas aplicando equaes de predio que utilizam a concentrao da creatinina srica e algumas ou todas as seguintes variveis: idade, gnero, raa e altura corporal. As equaes para clculo da depurao da creatinina ou da GFR, bem como a avaliao da exatido das equaes de predio, podem ser obtidas na pgina: www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/p5_lab_g4.htm A seguinte equao foi derivada dos resultados encontrados em Modification of Diet in Renal Disease Study e apresenta na pgina acima. GFR(mL/min/1,73m2) = 186x(Creatinina srica)-1,154x(Idade)-0,203. Em mulheres multiplicar o resultado por 0,742.

Esta alternativa pode ser aplicada em situaes onde existem dificuldades para se obter o volume urinrio com exatido, principalmente em crianas. No deve ser usada nos casos de indivduos com extremos de idade e tamanho corporal, em portadores de doenas de msculos esquelticos, paraplegia e quadriplegia, ingestas excepcionais como nos vegetarianos ou em indivduos recebendo suplementos de creatina e tambm nos casos de redues da massa muscular como amputaes, desnutrio e atrofias musculares e em obesidade mrbida. No deve ser usada tambm em situaes de avaliao da dieta e do estado nutricional, nos estados de mudanas bruscas da funo renal, antes da introduo de droga com significativa toxicidade e excretada pelos rins, e nas verificaes das necessidades de iniciar dilise6. Uma limitao importante das equaes de predio, que no utilizam a creatinina urinria, se refere ao erro aleatrio da medio da creatinina srica, que significativo em valores de creatinina em torno de 1,0 mg/dL5. medida que a concentrao do analito se eleva observa-se uma diminuio da impreciso e os resultados so mais confiveis. De modo geral, considera-se que a estimativa da Depurao ou da GFR no confivel em valores de creatinina menores que 2,5 mg/dL, mas pode ser aceitvel quando a concentrao est entre 2,5 e 5,0 mg/dL. Quando o valor da creatinina maior que 5,0 mg/dL a situao clnica suficientemente crtica, e uma estimativa preliminar da depurao deve ser seguida to logo possvel por uma avaliao da depurao com base nas medies no soro e urina. Produtos Labtest A Labtest oferece dois produtos diferentes para a medio da Creatinina: Catlogo 35 e 44. O primeiro kit mais adequado para aplicaes manuais ou em equipamentos semi-automticos e o segundo indicado para aplicaes automticas. Esses dois produtos associam quatro fatores importantes: rapidez e simplicidade de um mtodo direto com segurana e especificidade de um mtodo de referncia. Esses mtodos apresentam correlao ntima com os mtodos utilizando reagente de Lloyd e cromatografia de troca inica. Para obter resultados precisos e exatos deve-se seguir estritamente os procedimentos propostos nas instrues de uso de cada produto. Referncias 1. Boothby WM, Sandiford RB. Boston Med Surg J.1921;185:337. 2. Henry JB. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 17a edio, Philadelphia: W. B. Saunders, 1984. 3. Labtest: Instrues de uso Creatinina, catlogo: 35. 4. Labtest: Instrues de uso Creatinina K, catlogo: 44. 5. Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Text book of Clinical Chemistry, 2a edio, Philadelphia, W. B. Saunders, 1994 6. www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/p5_lab_g4.htm