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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR INSTITUTO DE CINCIAS BIOLGICAS FACULDADE DE MEDICINA MDULO: NEUROSSENSORIAL

PROFESSOR: EDMAR COSTA ALUNOS: DIEGO DE JESUS SILVA JULIANA SABINO DAVI PATRIK DO ESPRITO SANTO CABRAL ALCIDES JOS PINHEIRO E SOUZA TURMA: MED-C 2010

BELM PAR 2010

INTRODUO
1.1 Conceito de Esclerose Mltipla (EM).

A esclerose mltipla foi descrita pela

INTRODUO
A destruio da mielina forma as chamadas placas de desmielinizao, que so regies endurecidas (esclerose) decorrentes do processo de inflamao e cicatrizao das fibras.

INTRODUO
1.2 Histrico

Foi definida clinicamente pela primeira vez em 1868 pelo Dr Jean Martin-Chacot, porm apenas em 1978 houve a descoberta da bainha de mielina por Louis Ranvier. Quando ento desenvolveram-se investigaes mais profundas para se descobrir a funcionalidade do achado. Em 1916, James Dawson revelou os processos bsicos em ao da EM por descrio detalhada de tecidos cerebrais doentes.

INTRODUO

Em 1935, Thomas Rivers, por meio de experimento, sugeriu pela primeira vez que a EM teria uma base autoimunolgica e que a mielina era o alvo.

INTRODUO
A Esclerose Mltipla tem duas formas de evoluo mais comuns, que so:
Recorrente/Remitente: predominante em adultos e jovens, onde os sintomas e sinais neurolgicos so transitrios sendo imprevisvel o momento ou a caracterstica do prximo surto.

Progressivo: em que os sinais neurolgicos instalados se intensificam com quadro neurolgico sistematizado e comprometimento motor, manifestando-se aps os 40 anos de idade.

INTRODUO
No Brasil, a regio sudeste a que apresenta o maior nmero de casos diagnosticados da doena, porm a realizao de estimativas da prevalncia da doena nas regies invivel devido a diversa composio tnica da populao.

Patognese
Atualmente a Esclerose Mltipla ainda idioptica; Pode estar associada a uma infeco viral; Predisposio gentica, bem como fatores ambientais se mostram importantes na sua etiologia.

Patognese

Associao com infeces virais: Vrios vrus tm sido reportados EM


principalmente durante a infncia. Essas infeces sensibilizam linfcitos-T e -B que podem atravessar a BHE e carreiam eptetos que fazem uma reao cruzada com eptetos do SNC. Liberao de citocinas, tais como, IL-2, TNF- e interferon-gama que aumentam a passagem de linfcitos pelo endotlio vascular cerebral.

Patognese
Infeco viral

Estimulao de T- & B- Cells

Liberao de citocinas

Lipoproteinas, glicopoteinas(MAG e MOG) e glicolipideos(GM1 e GM4)

Reao cruzada com a mielina

Favorecimento na passagem de linfcitos pela BHE

MAG Myelin Associated Glycoprotein MOG Myelin/Oligodendrocyte Glycoprotein GM1 e 4 Gangliosides 1 & 4

Patognese

Associao com fatores genticos:


Genes de controle das respostas imunes no complexo principal de histocompatibilidade ou MHC(DRw15, DQw6, Dw2) associados populaes Caucasianas. Estudos sobre a banda 6p21 no cromossomo 6 relacionado expresso de eptetos na membrana celular.

MHC Major Histocompatibility Complex

Patognese

Sequncia completa do MHC. 40% tem funes de respostas imunes. Observa-se a estrutura do complexo HLA relacionado com o autoantigeno da EM, uma proteina bsica da mielina.

Patognese

Associao fatores ambientais:


A distribuio geogrfica da EM, e particularmente os efeitos de migrao implicam fortemente que o ambiente contribui para a patognese da EM. Estudos mostram que jovens pr-pberes que migraram de reas de alto risco para reas de baixo risco como Israel reduziu o risco subsequente de desenvolvimento da EM.

FISIOLOGIA

O sistema nervoso central o centro de comando do corpo humano que recebe, processa e envia informaes para a regulao das funes das outras partes do corpo, o que estabelece a homeostasia do organismo. A comunicao no SNC feita por fibras nervosas que circulam pelo encfalo, tronco enceflico e medula espinhal levando as informaes atravs de impulsos nervosos dos corpos neuronais do crtex (comando) aos corpos neuronais do tronco e medula (execuo das funes). As fibras (axnios), quando saem do crtex cerebral, esto envoltas por uma bainha de proteo que recebe o nome de mielina.

FISIOLOGIA

A bainha de mielina uma projeo da membrana plasmtica de oligodendrcitos que envolvem vrias fibras nervosas ao mesmo tempo no SNC. A funo dessa bainha isolar os impulsos nervosos que esto sendo propagados ao longo das membranas axonais. Existem partes das fibras que no h mielina em volta, os ndulos de Ranvier. Esses nodos so cheios de canais inicos por onde o impulso nervoso passa de forma saltatria. A conduo do potencial de ao sem mielina seria como caminhar ao longo do caminho em passos muito pequenos, utilizando cada polegada da calada para colocar os ps. (BEAR, 2008)

FISIOPATOLOGIA
A esclerose mltipla uma doena auto-imune e inflamatria do sistema nervoso central, no qual as bainhas de mielina so destrudas pelas clulas ativadas do prprio sistema imunolgico em mltiplas zonas do SNC. As clulas do sistema imune que atacam a bainha de mielina so: os linfcitos T, atuam identificando as estruturas-alvo; as clulas B, atuam produzindo os anticorpos contra constituintes da mielina; e os macrfagos que no reconhecem a mielina, mas atua fagocitando essa estrutura. Estas clulas entram no SNC atravs de uma enzima que secretam quando ativadas, a matriz metaloproteinase. Esta matriz danifica a barreira hematoenceflica, o que permite a passagem dessas clulas para o SNC.

FISIOPATOLOGIA

Depois que a mielina destruda, as fibras so expostas e a velocidade de conduo dos impulsos nervosos reduzida, o que ocasiona os sintomas. Quando a inflamao muito intensa, at as fibras podem ser afetadas, o que ocasiona sintomas permanentes (sequelas). A recuperao da mielina nem sempre completa.

FISIOPATOLOGIA

Vrias citocinas so ativadas para realizar a recuperao da mielina e atuar como antiinflamatrios e imunosupressor: Avonex, IL-10 e o NGF. Essa remielinizao (recuperao) deixa na regio da leso uma cicatriz de aspecto duro (esclerose). O mais frequente tipo de EM o que obedece o cliclo leso-recuperao, e esse tipo tambm pode levar a uma perda lenta de funes neurolgicas, uma vez que nem sempre a recuperao completa.
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Evoluo Clnica da EM
A evoluo da EM extremamente varivel e imprevisvel. H trs formas de apresentao clnica da EM:
Remitente-recorrente Primariamente progressiva Secundariamente progressiva

Evoluo clnica da EM

Remitente Recorrente:

 a forma mais comum, representando 85% de todos os casos no inicio de sua apresentao;  Sintomas levam dias ou posteriormente desaparecem; semanas, e

 Em 50% dos casos aps 10 do diagnstico(em casos sem tratamento histria natural) evolui naturalmente para a forma secundariamente progressiva.

Evoluo clnica da EM

Primariamente progressiva:

 Essa forma perfaz cerca de 10 a 15% dos casos;  Os surtos progressivos ocorrem logo no incio, ou seja, h o agravamento progressivo dos sinais e sintomas da doena;  Geralmente o quadro no evolui para a melhora dos sintomas.

Evoluo Clnica da EM

Progressiva secundria:

Comea em geral com surtos e retornos normalidade, passando depois a evoluir com agravamento dos sintomas e sinais EM; Nesse tipo encontra-se um maior grau de deficincias neurolgicas; Posteriormente a doena evolui lentamente e de forma progressiva;

TRATAMENTO
O tratamento da EM baseado em ensaios clnicos da dcada de 90, em que 4 frmacos foram testados contraplacebo, todas com resultados favorveis. O tratamento preconizado apenas para as formas EMRR e EM-SP, pois no h evidncia de benefcio para as demais. Critrios de incluso: diagnstico de EM pelos Critrios de McDonald* revisados; EM-RR (forma surto-remisso) ou EM-SP (forma secundariamente progressiva); leses desmielinizantes RM; e diagnstico diferencial com excluso de outras causas .

TRATAMENTO
Critrios de excluso: pacientes que apresentarem: EM-PP ou EM-PP com surto; incapacidade de adeso ao tratamento e de monitorizao dos efeitos adversos; ou intolerncia ou hipersensibilidade aos medicamentos.

Benefcios Esperados do tratamento Melhora sintomtica. Diminuio da freqncia e gravidade das recorrncias. Reduo do nmero de internaes hospitalares.

TRATAMENTO
O tempo de tratamento ou a troca do medicamento ser determinado pela falha teraputica ou pelo surgimento de efeitos adversos intolerveis, aps considerar todas as medidas para atenuao destes efeitos.

Dois ou mais surtos num perodo de 12 meses, de carter moderado ou grave, ou progresso significativa de leses em atividade da doena, caracteriza falha teraputica.

TRATAMENTO
BETAINTERFERONAS(1 a /1 b)

REBIF (betainterferona-1a) indicado para o tratamento da esclerose mltipla caracterizada pela presena de surtos, e demonstrou eficcia na reduo do nmero e gravidade destes, assim como na estabilizao da progresso da doena. Contraindicaes - A betainterferona-1a est contraindicada em pacientes com hipersensibilidade conhecida betainterferona recombinante ou natural, ou a qualquer outro excipiente da formulao; gravidez; e em pacientes com distrbios depressivos graves e/ou ideao suicida. A posologia recomendada de Rebif de 44 g, trs vezes por semana, por injeo subcutnea.

TRATAMENTO

BETAFERON (betainterferona-1b) indicado para Esclerose mltipla recorrente-remitente (EMRR) e Esclerose mltipla e secundria progressiva (EMSP): Na reduo da freqncia e gravidade das exacerbaes clnicas em pacientes ambulatoriais e diminuio da progresso da doena. Contra-indicaes: Gravidez; histria de hipersensibilidade betainterferona natural ou recombinante, ou albumina humana, ou ainda a qualquer componente do produto; histria de distrbios depressivos graves e/ou tendncia suicida; doena heptica no-controlada; epilepsia no adequadamente controlada por tratamento. Efeitos adversos*: febre,calafrios, cefalia, mialgia, artralgia, indisposio geral ou sudorese.

TRATAMENTO
GLATIRMER (COPAXONE)
indicado para reduzir a freqncia de recidivas nos pacientes com esclerose mltipla remissiva recidivante. Contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida ao acetato de glatirmer ou manitol. Nos testes clnicos controlados, as reaes adversas mais comumente observadas foram: reaes no local de aplicao, vasodilatao, dor no peito, astenia, infeco, dor, nusea, artralgia, ansiedade e hipertonia. A dose recomendada para adultos para o tratamento da esclerose mltipla remissiva recidivante de 20 mg/dia injetada subcutaneamente. Copaxone (Acetato de Glatirmer) deve ser aplicado mesma hora, todos os dias.

TRATAMENTO
NATALIZUMABE (TYSABRI )

Natalizumab anticorpo monoclonal que reduz a taxa de surtos e a progresso da incapacidade. o medicamento indicado para casos de refratariedade ou falha teraputica aos imunomoduladores (interferonas ou glatirmer). Restries O natalizumabe no est aprovado para uso em idades menores de 18 anos. O paciente deve estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; no podem ter sido diagnosticados com micose sistmica nos ltimos 6 meses, herpes grave nos ltimos 3 meses, infeco por HIV, qualquer outra infeco oportunista nos ltimos 3 meses ou infeco atual ativa;

TRATAMENTO

E devem apresentar ao hemograma neutrfilos(42) acima de 1.500/mm3 e linfcitos acima de 1.000/mm3. Efeitos colaterais: dores de cabea, tontura, vmitos, nuseas, alergias, arrepios, cansao, alteraes nas enzimas do fgado. Reao adversa grave Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) j foi relatada, portanto, devem ser monitorados regularmente para detectar quaisquer sinais ou sintomas que possam sugerir a LMP como infeces e reaes , de hipersensibilidade. Natalizumabe: frasco-ampola de 300mg. Dose: 300mg, por via endovenosa, 1 vez ao ms.

TRATAMENTO
AZATIOPRINA(Imuran)

usado como um imunossupressor isolado ou, mais comumente, em combinao com outros agentes (normalmente corticosterides). O uso de imunossupressores no a primeira opo, mas a azatioprina mostrou-se eficaz em alguns ensaios clnicos e em meta-anlise recente. Azatioprina: comprimidos de 50mg. Posologia: 2mg/Kg, por via oral, 1 vez ao dia. Efeitos adversos: diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no fgado, febre, calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, perda de cabelo, aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, presso baixa.

TRATAMENTO
METILPREDNISOLONA(Solu-Medrol)

A metilprednisolona um potente esteride antiinflamatrio recomendado para o tratamento do surto de EM, podendo ser utilizada por 3 a 5 dias, devendo-se suspender nesse perodo os uso de outros medicamentos. Apresentao: frasco-ampola de 500mg. Posologia: 1g/dia, por via endovenosa, 3 a 5 dias. Efeitos adversos: reteno de lquidos, aumento da presso arterial, problemas no corao, fraqueza nos msculos, problema nos ossos (osteoporose), problemas de estmago (lceras), inflamao do pncreas (pancreatite), dificuldade de cicatrizao de feridas, pele fina e frgil, irregularidades na menstruao, e manifestao de diabetes melito.

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TRATAMENTO

************************************** O gasto mensal de um paciente com esclerose mltipla varia de R$ 2.300 a R$ 5.700 com o interferon-beta ou acetato de glatirmer. Multiplicando esses valores por 12 meses do ano e somando os custos dos exames peridicos de ressonncia magntica, sangue, potenciais evocados visuais e lquor, chega-se a uma pequena fortuna. *************************************