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Carlos Vasconcelos
Medicina Interna
Imunologia Clinica
Hospital Geral de Santo António
Porto
Globalização
só caracterizamos menos de 1 %
(cerca de 2000 espécies) das bactérias
que se pensa existirem
(um número estimado entre 300.00 e 1 milhão)
Evolução microbiana.
Resposta à selecção ambiencial.
os micróbios evoluíram adquirindo a capacidade
de ultrapassarem barreiras anatómicas e celulares,
e escapar aos mecanismos de resistencia do
hospedeiro
Os micróbios são muito mais que nós
Adaptam-se mais facilmente
Reproduzem-se mais rapidamente
e são geneticamente muito mais diversos e
resistentes.
GLOBALIZAÇÃO
UNFAO 2001
The Big Four Pandemics
Top Ten Infectious Diseases -- Globe: Frequency
Condition Frequency (x 1000)
Diarrhea 4,000,000
Tuberculosis 1,900,000
Worms 1,400,000
Malaria 500,000
Hepatitis (HBV & HCV) 450,000
Pneumonia 395,000
Sexually transmitted diseases 330,000
Measles 42,000
Pertussis 40,000
HIV (new infections) 3,100
Meningococcal meningitis 350
Top of page | Next page -- Top Ten Infectious Diseases -- Globe: Mortality
Infecção pelo
P VIH e Doenças associadas
• A toxicodependencia
• A discriminaçao social
• A insegurança e medo
3 million [2.5 –
• Deaths due to HIV/AIDS
3.5 million]
Adults and children estimated to be
living
with HIV/AIDS as of end 2003
Eastern
Europe
Western & Central
North America Europe
790 000 – Asia East Asia &
520 000 – 1.2 – 1.8
1.2 million North Pacific
Caribbean 680 Africa
000 &million700 000 –
Middle East South
350 000 – 590 1.3 million
470 000 – 730 & South-East
000 000 Asia
Sub-Saharan
Latin Africa 4.6 – 8.2
Australia
million
America 25.0 – 28.2 & New
1.3 – 1.9 million Zealand
million 12 000 –
18 000
Total: 34 – 46 million
Estimated number of adults and
children
newly infected with HIV during 2003
Eastern
Western Europe
North & Central
Europe
America Asia East Asia &
30 000 –
36 000 – North Africa & 180 000 Pacific
–
Caribbean
54 000 40 000 280 000
Middle East South150 000 –
45 000 – 43 000 – 67 & South-East 270 000
80 000 000
Sub-Saharan
Asia
Latin America Africa
610 000 –
1.1Australia
million
120 000 – 3.0 – 3.4 & New
180 000 million Zealand
700 – 1
000
Transfusion 90-100%
EUROPEAN PROJECT ON NON-OCCUPATIONAL POST EXPOSURE PROPHYLAXIS (EURO-NONOPEP)
Diagnóstico
ELISA
Western Blot
RNA do HIV (PCR) – seu interesse na
monitorizaçao da doença
Clinical latency
800 1:256
)
)
(
500 1:32
400 1:16
(
Primo-infecção:
300 1.8
1 a 10 % de
1.4
CD4 Infectados;
200
•Infecção crónica:
- diminuição lenta dos T CD4
- latencia clínica mas não imunologica
replicação activa do vírus no tecido linfoide
persistente activação do S. Imune produção
de cells T sem capacidade proliferativa e de lutar
eficazmente contra patogéneos
. SIDA:
- linfopenia CD4 < 200 /mm3
- destruição da arquitectura dos ganglios devido a
intensa replicação vírica
Deplecção de cells T
-EXAUSTÃO:
grande turn-over CD4
(70 vezes o normal…talvez só 2 a 8 vezes afinal!)
-HIPERACTIVAÇÃO:
marcadores de activação nos CD4 e CD8
correlacionam-se com a progressão da doença.
HIV-2 : menor activação, maior sobrevida.
História Natural da Infecção pelo HIV
CD4
1000
Tuberculose
Pneumonias
500
200 PPC
0 MAC, CMV
0 5 10 15
ANOS
História Natural da Infecção pelo HIV
Long non progressors
RNA
CD4 >500.000
1000 cópias /ml
500
200
0 <50
0 5 10 15 cópias /ml
ANOS
História Natural da Infecção pelo HIV
Rapid progressors
RNA
CD4 >500.000
1000 cópias /ml
500
200
0 <50
0 5 10 15 cópias /ml
ANOS
Long term non progressors
• variações HLA
• polimorfismo dos receptores das quimioquinas
• respostas imunes citotoxicas
• idade
• estado nutricional
• heterogeneidade virica
• resposta individual ao tratamento
• adesão a terapêutica
• estado psicológico
Doença HIV-1, resposta ao tratamento
e influencia genética
Susceptibilidade à infecção
CCR5 (receptor de quimioquinas)
RANTES (quimioquina)
História Natural
CCR5, CCR2, CX3CR1 (receptor de quimioquinas)
SDF1, MIP-1 (quimioquina)
Rantes, IL-10
HLA B57
HLA B35, Cw04
Resposta ao tratamento
CCR5, MDR1, CYP2D6 (transporte de fármacos, CYP450)
Toxicidade da terapêutica
SREBP-1c (regulador do colesterol /
triglicerideos)
HLA B57, DR7, DQ3 (Hipersensibilidade)
Lancet 359, 722-3, 2002
Doença HIV
Esperança de vida
Antes 10 anos
Tuberculose
MAC
Toxoplasmose
PPC
Criptococose
Cand Esof
Kaposi
Emaciação
Pneumonia
LNH
CMV
Encefalopatia
PML
Ca cervical
Outros
0 500 1000 1500 2000
Doenças definidoras de SIDA
Portugal
Ate 30.06.2002 (CVEDT)
N=9386 doenças
Tuberculose
PPC
Encefalopatia
Kaposi
Emaciação
LNH
Ca cervical
Outros
0.25
0.125
0.000
0 100 200 300 400 500 600 700
Time (days)
Adapted from Moore R, Chaisson R. AIDS. 1999;13:1933-1942..
Zona
Herpes
Candidiase
Oral
Candidiase
Esofagica
Risco de TB:
TB e HIV
TB monoresistente à RIF parece estar fortemente
associada à coinfecção HIV
•Resposta aos antibacilares pode ser mais lenta: >
90 % negativos aos 2 meses
TB Multirresistente e HIV
• A taxa de cura diminui de 90 para 50 % nas TB-
MDR
• Taxa de mortalidade elevada
• Em 2000 o CDC –USA reportou 1 % de TB-MDR
• Hospital Joaquim Urbano:
- 1986-97: 212, MB r- 31,4%; MDR- 18,6%
- 1/6/98 a 31/5/00: 64, MB r- 14,7%; MDR- 5,9%
• Hospital Curry Cabral:
- 1995–96: 42% TB-MDR - 1999: 11% TB-MDR
- Portugal (DGS): 1105 isolados
- TB-MDR (30% HIV+): 1ª- 1,8% ; adquirida – 20,9 %
Pneumocistose
Toxoplasmose
Retinite a CMV
PML – Leucoencefalopatia Multifocal
Kaposi
Kaposi
Linfoma
Terapeutica
Aprender a viver Estimular com
Erradicá-lo
com ele vacinas
Sistema
HIV
Imune
Pandemia SIDA
História Natural da Infecção pelo
HIV
CD4
1000
500
200
0
0 5 10 15
ANOS
Inibidores
da Fusão Inibidores da transcriptase reversa
T20 NRTI e NNRTI
Inibidores
da Integrase
Antagonistas
CCR5
Inibidores da
entrada
Inibidores
da Protease
Inibidores da Transcriptase Reversa
Análogos Nucleosídeos:
Análogos Nucleotídeos:
* Tenofovir
* Indinavir
* Nelfinavir
* Ritonavir
* Saquinavir
* Amprenavir
* Fosamprenavir
* Lopinavir / Ritonavir
* Atazanavir
Inibidores da Fusão
* Enfuvirtide (T20)
Highly 1996 –
Active Terapeutica tripla:
Anti
2 inibidores da
Retroviral transcriptase reversa
Therapy +
1 inibidor da protease
Hospitais Universitários de Coimbra
Campelo, Isabel - Lebre, A C; Proença, M M; Santos, RC; Isabel,
O
4º Congresso Virtual sobre SIDA
Mortalidade por SIDA em Nova Iorque
• 1996 – 4998 “ “
• menos 29 % : a 1ª descida na mortalidade desde o inicio
da epidemia
• 1996
menos 42 % de mortalidade
• 1997
20 %
• 1998
5%
• 1999
10 %
• 2000
• 1994 31 % 23,3 %
• 1998 3 4,1
CD4 50 –99 / mm 3
• 1994 20 %
• 1998 7
CD4 < 50 / mm3
• 1994 60 %
• 1998 8
Doenças definidoras de SIDA em
doentes HIV+ com HAART
Swiss HIV cohort study (n=5000), Egger et al
Periodo de Tempo Periodo de Comparaçao de
de entrada dos Tempo de risco de
doentes no coorte entrada dos progressao para
doentes no SIDA com o
coorte periodo HAART
1988 - 1990 1991 - 1992 Menos 18 %
1988 - 1990 1993 - 1994 Menos 23 %
1988 - 1990 1995 - 1996 Menos 73 %
Doenças definidoras de SIDA em
doentes HIV+ com HAART
Swiss HIV cohort study, H. Furrer
Tempo Incidencia de I.O.
Por 100 doentes -
ano
6 meses pré- 15
HAART
0-3 meses pós- 8
HAART
6 meses pós- 2,5
HAART
12 meses pós- 2
HAART
Data Show High Levels of Adherence
Required for Virologic Success
Relationship of adherence
(measured by MEMS) to
100 virologic failure
% of Patients with Virologic Failure
• Results show that
82
75 71
≥95% adherence is
67
55
50 required for optimal
virologic suppression
25 22
0
≥ 95% 90%-94.9% 80%-89.9% 70%-79.9% <70%
Adherence, %
1995 1999
D. Cardiacas 3 19 %
Insuf. Hepatica 2 14 %
(Valdez 2001)
HAART, Infecções oportunistas
e mortalidade
Argumentos a favor
Argumentos contra
Análogos Nucleosídeos:
Análogos Nucleotídeos:
* Tenofovir
* Indinavir
* Nelfinavir
* Ritonavir
* Saquinavir
* Amprenavir
* Fosamprenavir
* Lopinavir / Ritonavir
* Atazanavir
Inibidores da Fusão
* Enfuvirtide (T20)
Esquemas antiretrovíricos preferidos
1NNRTI + 2 NRTI
Zidovudina/Tenofovir/Estavudina/Didanosina/Abacavir
1IP + 2NRTI
* Lopinavir/Ritonavir (Atazanavir/Fosamprenavir/…)
+ Lamivudina + Zidovudina ou Estavudina
Conceito de SWITCHING
Esquemas antiretrovíricos preferidos
3 NRTI
2 NRTI + 1 NtRTI
Não prescrever:
1NNRTI + 2 NRTI
2 NRTI + 1 NtRTI
www.hivatis.org
Profilaxia
Altamente
Recomendada
Pneumonia a Pneumocystis carinii
(jiroveci)
Quem está em risco?
Quanto em risco?
Quanto em risco?
- 33 % ano
Mycobacterium avium
complex
Quanto em risco?
- 20 - 40 % ano
Varicela
Geralmente
Recomendada
Pneumococos
• risco 50 – 100 x maior do que nos HIV-
• Eficácia de 49 % a nenhuma,
ou até maior incidencia (Uganda)
Outras Infecções Oportunistas
MMWR 17/05/2002
Acidose Láctica
Clínica
• Os sintomas e sinais iniciais são variáveis
• Sintomas gastro-intestinais inespecíficos, sem elevação
importante das transaminases
• Distensão abdominal, nausea, dor abdominal, vómitos, diarreia,
hepatomegalia, anorexia
• dispneia,
• Fraqueza generalizada
• Fraqueza muscular ascendente
• Mialgias, parestesias
• Perda de peso
LAB
• Lactatos elevados (problemas técnicos): 2-5; > 5 ; > 10 mmol/dL
• Anion gap aumentado,
• Aumento de STGP/O, DHL, Lipase, Amilase
• Esteatose hepática (eco, CT)
Lipodistrofia e HIV
• Doença progressiva
Clínica:
• Perda de gordura (habitualmente periférica: face, membros
e nádegas)
• Acumulação de gordura (habitualmente central: abdómen,
mamas e dorsocervical: pescoço de búfalo)
Metabólica:
• Distúrbios lipidicos (hipertrigliceridémia e hipercolesterolémia)
• Distúrbios da glucose (Insulina resistência, DM tipo2)
• Acidémia láctica
Consequencias:
• Compromisso da aderencia à terapêutica
• Aumento da doença cardiovascular
Hiperglicémia
• Hiperglicemia, DM de novo, Cetoacidose diabética (rara) e
exacerbação de DM pré-existente
• Resultante de resistência à insulina a nível periférico e
hépático, deficit relativo de insulina, longa exposição aos
ARV’s
• Prevalencia: 3 a 17 % hiperglicémias com ou sem diabetes
• monitorizar sintomas clínicos e níveis de glicemia
HIV e HAART
1996 - 2001
3050 doentes
Ultrapassaram os AIDS-events
As mortes equivaleram-se
# Hipertensão
# Diabetes
# Dislipidémia
# Aterosclerose prematura (papel do CMV?)
# Lipodistrofia
Precauções Universais
SIDA
O Direito de
Saber...
O doente
risco de 1 em
42.000
a 1 em 420.000
O técnico de saúde
risco de 1 em 300
Problemas Éticos
Segurança depende da prevenção
A Quem se aplicam?
A todas as pessoas cuja actividade impliquem
contacto com os doentes
Cuidados Universais
* Lavar as Mãos
* Usar Barreiras Físicas de Protecção
sempre que seja previsível o contacto com Sangue
ou outros produtos biológicos referidos
# Luvas
# Batas
# Máscaras
# Cuidados com as agulhas
e materiais cortantes
* Desinfecção adequada do sangue e outros
* Quarto de Isolamento
* Pessoal com lesões cutaneas deve afastar-se
- sem cuidados especiais com louça
E depois do acidente...
* Lavar, espremer e desinfectar
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
9
1
9
00
01
02
9
1
99
00
01
0
2
l-0
l-9
l-0
-0
-9
-0
-0
-0
-9
-0
-0
-0
n-
n-
n-
-
-
t
t
ai
ai
ai
ov
ov
ov
ar
ar
ar
Ju
Ju
Ju
Se
Se
Se
Ja
Ja
Ja
M
M
M
M
N
N
CD4 CD8
• Uveítes + Corticoides cataratas, grande déficit visual
• Trombocitopenia
140.000
120.000 1 gr IvIg /dia
100.000 x 5 dias
80.000
Plaquetas
60.000
40.000
20.000
0
19.7.01 23.7.01 25.07.01 27.07.01 15.08.01
PRIMOINFECÇÃO
Infecção HIV – pistas para o diagnóstico
800
700
600 Kaposi
500 Angioma Bacilar
400 Cardiomiopatia CD4
300
200
100
0
03 99
18 94
01 96
11 97
03 97
13 98
11 99
00
25 94
1.
0.
0.
7.
1.
3.
5.
3.
.
.9
.0
.1
.1
.0
.1
.1
.0
.0
12
Antiretrovíricos: prejuízo evidente
O que fazer?
Sexo, HIV e Serviço de Urgencia
O que fazer?