IVAN ILLICH

A EXPROPRIAO DA SADE

NEMESIS DA MEDICINA
Traduo de JOS KOSINSKI DE CAVALCANTI 3 edio

EDITORA NOVA FRONTEIRA

Ttulo original em francs:

NEMESIS MDICALE L'expropriation de la sant (c) Ivan Illich, 1975

Capa:

Rolf Gunther Braun

Reviso:

Clara Recht Diament

Direitos adquiridos somente para o Brasil pela EDITORA NOVA FRONTEIRA S.A. Rua Baro de Itambi, 28 Botafogo

ZC-01 Tel.: 266-7474 Endereo Telegrfico: NEOFRONT Rio de Janeiro RJ

NDICE
PREAMBULO...............................................................................5 INTRODUO.............................................................................6 PRIMEIRA PARTE IATROGNESE CLNICA ......................................8 CAPTULO I EFICCIA TCNICA DO ATO MDICO ........................8 Uma histria duvidosa ......................................................... 12 Lamentvel realidade .......................................................... 18 Nova epidemia resistente medicina..................................... 23 SEGUNDA PARTE IATROGNESE SOCIAL ..................................... 31 CAPTULO II MSCARA SANITRIA DE UMA SOCIEDADE MRBIDA ................ 31 Medicalizao do oramento ................................................. 31 Invaso farmacutica .......................................................... 38 Controle social pelo diagnstico ............................................ 43 Manuteno pelo mago preventivo ........................................ 47 Incorporao numa liturgia macabra ..................................... 51 Investimento teraputico do meio ......................................... 56 CAPTULO III AS DUAS DIMENSOES DA CONTRAPRODUTIVIDADE INSTITUCIONAL .................................................................... 62 CAPTULO IV CINCO REMDIOS POLITICOS ADMINISTRADOS INUTILMENTE........................................................................ 77 Drogados agrupam-se em associaes de consumidores .......... 80 O legislador se esfora para controlar os fornecedores............. 85 Automedicao ilusria da burocracia mdica ......................... 90 Separao da medicina ortodoxa e do Estado ......................... 93 Capitulao do mdico diante do politcnico ........................... 96 TERCEIRA PARTE IATROGENESE ESTRUTURAL ........................... 100 CAPTULO V COLONIZAO MDICA ...................................... 100 CAPTULO VI ALIENAO DA DOR ......................................... 104 CAPITULO VII A DOENA HETERONOMICA.............................. 119 CAPITULO VIII A MORTE ESCAMOTEADA ................................ 132 A dana dos mortos .......................................................... 133 A dana macabra .............................................................. 135 A morte burguesa ............................................................. 143 A morte clnica ................................................................. 147 A morte sob teraputica intensiva ....................................... 152 CAPTULO IX NEMESIS: MATERIALIZAO DO PESADELO ........ 158

PREAMBULO

Neste ensaio eu encaro a empresa mdica como paradigma para ilustrar a instituio industrial. A medicalizao perniciosa da sade apenas um dos aspectos de um fenmeno generalizado: a paralisia da produo dos valores referentes ao uso por parte do homem e resultante do congestionamento de mercadorias produzidas para ele. A avaliao da empresa mdica uma tarefa poltica. Exige do nomdico um esforo de pesquisa pessoal fora de qualquer tutela profissional: e do mdico a redescoberta de uma "medicina geral". O conjunto de material bibliogrfico que reuni, e menciono nus notas de p de pgina, reflete meu desejo de associar o leitor a esta aventura. A participao na busca de uma alternativa concreta para o sistema que nos oprime pressupe uma abertura imensa riqueza das opes. O debate prematuro desta ou daquela organizao nova do sistema mdico no seria mais que pura digresso. Eu teria, de boa vontade, deixado o manuscrito amadurecer por mais algum tempo, para permitir ao texto decantar, se o estado de descontentamento em relao medicina na Frana no me tivesse incitado a contribuir para o debate sem demora, fornecendo dados e indicaes bibliogrficas. A verso francesa, da qual feita esta traduo em portugus, foi elaborada em janeiro de 1975, em Cuernavaca. Este estudo o resultado de 18 meses de pesquisa em conjunto com os participantes do meu seminrio do CIDOC. Citarei alguns deles, ao passo que outros sero freqentemente os nicos a reconhecer seu pensamento original e mesmo seus prprios termos nas pginas que se seguem. Mais do que a qualquer outra pessoa, este livro deve sua publicao a Valentina Borremans. As reunies de que surgiu foram por elas organizadas. Foi ela quem se encarregou da documentao: foi ela ainda quem pacientemente me incentivou a apurar meu julgamento. No Captulo VIII, eu no fiz seno resumir suas notas a respeito de um trabalho sobre a expresso da morte. Ivan Illich

INTRODUO
A empresa mdica ameaa a sade, a colonizao mdica da vida aliena os meios de tratamento, e o seu monoplio profissional impede que o conhecimento cientfico seja partilhado1. Uma estrutura social e poltica destruidora apresenta como libi o poder de encher suas vtimas com terapias que elas foram ensinadas a desejar. O consumidor de cuidados da medicina torna-se impotente para curar-se ou curar seus semelhantes. Partidos de direita e de esquerda rivalizam em zelo nessa medicalizao da vida, e, com eles, os movimentos de libertao. A invaso da medicina no reconhece limites. Uma sexocracia de mdicos, com a cooperao de clnicos, de professores e de laboratrios, laiciza e escolariza a sexualidade. E, ao ortopedizar a conscincia corporal, reproduz o homem assistido at nessa rea ntima2. A dinmica mrbida da empresa mdica est em tempo de ser reconhecida pelo grande pblico. O fechamento das faculdades de medicina durante a Revoluo Cultural chinesa representou a primeira etapa de uma tomada de conscincia, cheia de sentido para os pases em vias de desenvolvimento industrial; a seguinte ser nos pases desenvolvidos, onde a empresa mdica j contribui para o bloqueio geral das instituies. Ela vai se tornar, inevitavelmente, nos prximos anos, plataforma privilegiada da ao poltica. Pretendo contribuir, com este ensaio, para que essa ao no acabe resultando na transformao do mdico em tratador de pacientes para a vida inteira, assim como o professor se transformou em educador, numa empresa de formao interminvel, para alunos perptuos. A medicalizao da vida mals por trs motivos: primeiro, a interveno tcnica no organismo, acima de determinado nvel, retira do paciente caractersticas comumente designadas pela palavra sade; segundo, a organizao necessria para sustentar essa interveno transforma-se em mscara sanitria de uma sociedade destrutiva, e terceiro, o aparelho biomdico do sistema industrial, ao tomar a seu cargo o individuo, tira-lhe todo o poder de cidado para controlar politicamente tal sistema. A medicina passa a ser uma oficina de
1 Philipe Roqueplo, Le Partage u savoir: science. culture, vulgarisation. Paris. Seuil, 1974.
2 Dominique Wolton. Le Nouvel Ordre sexuel, Paris. Seuil, 1974. Ver tambm a critica dei. M.

Domenach. Esprit, janeiro de 1975.

reparos e manuteno, destinada a conservar em funcionamento o homem usado como produto no humano. Ele prprio deve solicitar o consumo da medicina para poder continuar se fazendo explorado. Em trs pontos deste ensaio (com dimenses desiguais), trato desses trs nveis de medicina maligna. O primeiro captulo uma introduo literatura que tem por tema a eficcia tcnica da empresa mdica: sua histria, seu presente, suas perspectivas. A ineficcia e o perigo da medicina cara so assuntos batidos, porm devo deter-me brevemente neles para introduzir minha argumentao, embora no sejam nem de longe o ponto central do meu objetivo. A segunda parte do livro consiste em trs captulos consagrados, o primeiro, apresentao de seis sintomas do impacto malso da medicina sobre o meio (cap. II); o segundo, a uma teoria que permite perceber o mecanismo da contraprodutividade que se manifesta em vrias de nossas grandes instituies (cap. III), e o terceiro, inutilidade das aes de uma sociedade votada ao crescimento de cinco tipos de tentativas polticas que pretendem corrigir essa contraprodutividade (cap. IV). A terceira parte do livro trata do impacto psicolgico, sobre os indivduos, dos sinais e smbolos criados pelo ritual da medicina: a frieza realista enfraquece; a vontade de viver esmorece, e a angstia da morte torna-se insuportvel. A dor, a doena e a morte transformam-se em estmulos produo de mercadorias e de novos tipos de tabus que paralisam a experincia vivida. O ltimo captulo trata das fontes onricas dessa autodesregulagem da instituio mdica.

PRIMEIRA PARTE IATROGNESE CLNICA

CAPTULO I EFICCIA TCNICA DO ATO MDICO

As grandes doenas de que se sofre e de que se morre no mundo ocidental passaram por profundas mudanas3. A peste e a poliomielite desapareceram. Uma nica dose de medicamento conjura a pneumonia. O DDT suprime os vetores da malria. Cada um est convicto de conhecer algum que parece ter sobrevivido a uma doena ou a um acidente graas interveno da medicina. A indstria de cuidados mdicos um dos grandes setores econmicos, de mais rpida expanso4. O aumento da produo de sade identificado com a desejada melhoria de qualidade de vida5. Quase sem excees, autores que fizeram recentemente projees do futuro das sociedades industriais prevem reduo de emprego nos setores primrio e secundrio e a inflao do tercirio teraputico, para em seguida interpretarem essa transferncia como progresso social6. O dispendioso ritual da medicina alimenta o mito de sua eficcia. Qualquer ataque instituio mdica suscita angstia7. A promoo da sade pela progressiva reduo dos gastos da medicina e a sensata desprofissionalizao dos cuidados mdicos ainda parecem idia irresponsvel ou bizarra. No entanto, a razo a impe.

3 Marc Lalonde, Nouvelle Perspective e la sant des Canadiens, documento de trabalho bilinge (francs-

ingls). Ottawa, abril de 1974. No um livro como os demais, mas um programa de pesquisa e um apelo ao debate poltico, feito pelo Ministro da Sade do Canad ao pblico. O leitor se surpreender com o grau de acordo entre esse documento e as idias fundamentais de meu livro. E.H. Ackerknecht, Geschichte und Geographie der wichtigsten Krankheiten, Encker, 1963, histria e geografia das grandes doenas, escritas em linguagem muito simples, por um velho mestre. cotre rapidement", em Economie et Statistique, n. 37, setembro de 1972. 1972, p. 7-20 (nmero especial intitulado Vers une An.- timdecine?).

4 Brigitte Couder, Georges Rsch, Simone Sandier, "La consommation de services mdicaux continuera 5 Andr Bourguignon, "Le drame dela mdicine", em La Nef nova srie, n. 49, outubro-dezembro de 6 Michael Marien, World institute guide to alternative futures for health. A bibliocritique of trends,

forecasts. problems, proposals, Draft, World Institute Council, Nova York, julho de 1973, 64 p.. bibliografia crtica de 612 livros, artigos e relatrios de estudos, na maioria publicados nos Estados Unidos desde 1960. Michel Bosquet, que levantava o problema da supermedicalizao iatrognica. As respostas ao ensaio se estenderam por oito semanas; a grande maioria dos crticos evitou enfrentar o problema e se deteve obstinadamente em alguns pormenores, ou negou, por motivos politicos ou psicolgicos, a legitimidade do problema. Ver a resposta de Michel Bosquet para Schwarzenberg, em Le Nouvel 0 bservateur, n. 523, 2-8 de dezembro de 1974.

7 Em outubro de 1974, Le Nouvel Observateur publicou, em dois nmeros consecutivos, um ensaio de

A empresa mdica tornou-se um perigo maior para a sade, contrariamente ao mito criado pelo seu ritual: 1. Sociedades providas de sistema mdico8 muito caro so impotentes para aumentar a esperana de vida, salvo na fase perinatal; 2. O conjunto dos atos mdicos9 impotente para reduzir a morbidade global; 3. Atos mdicos e programas de ao sanitaria10 resultaram em fontes de nova doena: a iatrognica. Enfermidade, impotncia, angstia e doena provocadas pelo conjunto de cuidados profissionais constituem uma epidemia mais importante do que qualquer outra, e no obstante a menos reconhecida; 4. As medidas tomadas para neutralizar a iatrognese continuaro a ter um efeito paradoxal: tornaro essa doena medicamente incurvel ainda mais insidiosa, enquanto o pblico tolerar que a profisso que a provoca esconda-a como infeco vergonhosa e se encarregue com exclusividade do seu controle. Este primeiro captulo destina-se aos no-mdicos; convida-os a estudar esses quatro aspectos nefastos da empresa mdica, orientando-os para a pesquisa do antdoto no plano poltico, econmico e moral. Trata-se de convencer os mdicos, mas antes de tudo os seus clientes, de que, acima de determinado nvel de esforos, a soma de atos preventivos, diagnsticos e terapias que visam a doenas especficas de uma populao, de um grupo de idade ou de indivduos, reduz necessariamente o nvel global de sade da sociedade inteira ao reduzir o que constitui justamente a sade de cada indivduo: a sua autonomia pessoal. Trata-se de suscitar num povo de consumidores de sade a
8 Emprego o termo sistema mdico para designar o conjunto das atividades profissionais e administrativas cujo financiamento motivado por uma razo de sade.
9 O ato mdico aparece no vocabulrio da previdncia social e designa uma prestao profissional

codificada no quadro de uma nomenclatura de prestao de servios que proporcionam remunerao. Na base est a introduo de um conceito financeiro, apesar de forte resistncia dos mdicos contrrios parcelizao de sua atividade. Por extenso, tornou-se um ato que somente o mdico ou outros determinados profissionais de Sade so considerados capazes de efetuar. 0 termo ganhou conotao jurdica: ato mdico aquele reservado, pela vontade do legislador, a certos membros autorizados das profisses sanitrias. Assim, o aborto se tornou recentemente na Frana um ato mdico. E ato mdico ainda que a previdncia social no pague por ele. Nesse sentido, jurdico, continua ato mdico mesmo se for realizado por pessoa no autorizada. Ento um ato ilegal e por isso sujeito a sanes previstas pela lei. A votao da lei sobre o aborto deu uma segunda definio do ato mdico, ainda mais importante: a mulher resolve se o ato deve ser executado ou no; sob certas condies, previstas pela lei, o mdico executa o ato sem ter o direito de decidir sobre sua necessidade. Neste ensaio, emprego o termo ato mdico para designar o conjunto de intervenes tcnicas da empresa mdica nos indivduos doentes ou que podero adoecer. social que tem como objetivo especfico a sade.

10 Emprego o termo atividade sanitria para designar a interveno tcnica no meio fisico ou no meio

conscincia de que apenas o leigo tem competncia e poder necessrios para reformular um sacerdcio sanitrio que impe uma medicina mrbida. Trata-se de demonstrar que somente a ao poltica e jurdica pode deter essa calamidade pblica contagiosa que a invaso da medicina, quer se manifeste sob a forma de dependncia pessoal quer aparea como medicalizao da sociedade. A cura da medicina uma tarefa poltica e jurdica que se deve fundamentar na anlise dos males sociolgicos (2.a parte) e psicolgicos produzidos pelos tratamentos profissionais. Este primeiro captulo tem por objetivo apenas familiarizar o leitor com a avaliao tcnica do ato mdico e encoraj-lo a conquistar nesse campo uma competncia que o seu mdico, ainda que seja um grande medalho, provavelmente no tem11. O que pretendo apresentar nele um resumo sucinto de idias, sugestes, hipteses e explicaes de uma literatura cientfica bem vasta, que abrange cincias sociais12, histria13, biologia14, demografia15 e medicina16. uma literatura heterognea e de
11 O leitor que desejar prosseguir pesquisas autnomas numa biblioteca mdica no necessita de introduo s usuais. John B. Blake, Charles Koos, ed., Medical reference works 1679-1966. A selected bibliography, Chicago, Medical Library Association, 1967, e Mary Virginie Clark, Medical reference works 1679-1960. A selective bibliography, suplemento 1, Medical Library Association, Chicago, 1970, so, sem qualquer possvel comparao, o que h de melhor para a literatura internacional e as referncias dos manuais em uso de matrias auxiliares. Para orientao geral do leitor, ver Genevieve Koest, "Sciences Mdicales", em L.N. Malcls, Les sources du travail bibliographique, tomo III, cap. XII, p. 426-507, Genebra, Librairie Droz, 1958. Ver tambm Leslie Morton, A medical bibliography. An annoted checklist of texts ilustrating the history of medicine, 1970, e Leslie Morton, ed., Use of medical literature. Information sources of research and development. Butterworth, 1974. 12 John Powles, "On the limitations of modern medicine", em Science, Medicine and Man. vol. 1, p. 1-30, Gr-Bretanha, Pergamon Press, 1973, introduo crtica e slida literatura das cincias sociais que avalia o impacto da interveno mdica na evoluo do estado de sade (reproduzida na Antologia CIDOC, n. A7). Rick J. Carlson, The end of medicine, a draft manuscript, to be published by Wiley, Nova York. 1975. Carlson jurista. Seu ensaio um "dossi de natureza terica mas que repousa sobre bases empricas". Em suas acusaes medicina americana restringiu-se aos aspectos para os quais dispunha de provas completas e verificveis. Carlson participou de meus seminrios e me ajudou muito a desenvolver os debates. 13 Gordon McLachlan, Thomas McKeown, eds., Medical history and medical care: a symposium of perspectives, Londres, Oxford University Press, 1971. pode servir de guia ao estudo histrico da relao entre a organizao mdica e o quadro de doenas. 14 Rene Dubos, L'Homme et !'Adaptation au milieu, Paris, Payot, 1973 (traduzido do ingls). Dubos um pioneiro, tanto no tema de suas pesquisas como na forma bem documentada como transmitiu os resultados ao pblico. 15 Population et Societ, boletim mensal de informaes demogrficas, econmicas e sociais. E uma anotao de informes, em forma sinttica, publicada pelo Institut national d'tudes dmographiques. O boletim reproduz resultados divulgados tanto em Population et Societ como nas monografias do Institut national de
Ia sant et de la recherche mdicale (INSERM) consagradas a dados estatsticos sobre causas de bitos definidas segundo critrios mdicos. As informaes so escolhidas pelos mesmos demgrafos que elaboram as estatsticas de mortalidade, e os comentrios refletem seu julgamento sobre o significado e a validade desses resultados. Paul Damiani, "Notes sur les principales statistiques disponibles dans le domaine sanitaire et social", em Cahiers de sociologie et de dmographie mdicales, Ano 10, n. 1, janeiro-maro de 1970, p. 23-30, um apanhado de publicaes teis ao planejador.

16 Gordon McLachlan, ed., Porto olio for health. 2. The developing programme of the DHSS in health services research. Problems and progress in medical care, published for the Nuffield Provincials Hospitals Trust by Oxford University

qualidade bastante desigual. Importa, porm, evidenciar a possibilidade de selecionar dentro dela um conjunto de trabalhos com incontestvel valor cientfico, independentemente das teses subjacentes para as observaes ou anlises efetuadas. Podemos verificar, a propsito, que a literatura citada neste primeiro captulo essencialmente inglesa e norte-americana. Seria o cmulo do narcisismo profissional interpretar a ausncia de avaliaes do ato mdico francs, italiano, alemo ou sovitico como ndice de sua qualidade superior. Razes sobretudo histricas, polticas e jurdicas explicam que avaliaes no tenham sido feitas fora da Gr-Bretanha e dos Estados Unidos. Na Frana, a subordinao da pesquisa sobre a sade pblica a uma ideologia teraputica triunfalista17 e a reduo da medicina ao individual e ao tecnicismo que tudo invade so reforadas pela organizao centralizada das faculdades de medicina, pela ao preventiva introduzida com a lei que protege todo ato profissional e privado, pela estrutura de classe criada para a Ordem dos Mdicos sob o regime de Vichy, pela forma sindical dos organismos que protegem os interesses dos produtores de sade e pelo incontestvel privilgio pblico dado coalizo de interesses que ligam a medicina indstria farmacutica18; em conseqncia, a pesquisa crtica sobre o ato mdico se estanca19, entrava-se a divulgao dos conhecimentos adquiridos20, o pblico privado do direito de acesso a informaes contraditrias no campo da sade21, e a contestao das iluses

Press, Londres, Nova York. Toronto, 1973, aborda a pesquisa atual sobre a eficcia do sistema de tratamentos na Inglaterra. 17 Jean Bernard. Grandeur et Tentations de la mdecine, Paris, BuchetChastel, 1973. Catherine e

Georges Math, La sant est-elle au-dessus des nos moyens?, Paris, Plon, 1970: bons exemplos disso. imprensa mdica. So enviados com tarifa postal reduzida porque estritamente reservados a mdicos. linha inteira epidemiologia e sade pblica. No identifiquei sequer um pesquisador em servio que tivesse como principal tarefa o impacto global dos mtodos de diagnstico e teraputicos em vigor sobre a sade pblica. preciso procurar com afinco para encontrar-se a pouca informao existente na Frana sobre a avaliao do ato mdico segundo critrios epidemiolgicos. Centre national de la recherche scientifique. "Gnie biomdical et informatique biomdicale", em Bulletin Signaltique 310 (antes de 1972, includo no Bull. 320), v. A. 05 ch. 05, informao biomdica, sade pblica, preveno, exames de sade, estatstica sanitria e epidemiolgica Centre nationale de la recherche scientifique, "Eau et assainissement, pollution atmosphrique", em Bulletin Signaltique 885: comea em 1971; ttulo a partir de 1973: Nuisances. Section E. Droits des n uisances.

18 Os boletins de publicidade dos laboratrios farmacuticos na Frana tm o aspecto de uma suposta

19 O oramento do Institut national de la sant et de la recherche mdicale (INSERM) comporta bem uma

20 No existe na Frana publicao anloga ao Physician Drug Manual que d informao correta sobre contra-indicaes de medicamentos. Albert la Verne, ed.. Physicians' Drug Manual/PDM (Congresso Internacional de Farmacologia), Nova York Physicians' Drug Manual, Inc., 17 East 82nd street, N.Y. 10028. C. Heusghen. P. Lechat, Les effis indsirables des mdicaments. Paris, Masson, 1973, 884 p.. 365 F, o nico manual recente, mas quase no encontra compradores. O Vidal. principal manual usado pelos mdicos e farmacuticos, compe-se de anncios publicitrios redigidos pelos laboratrios sobre seus medicamentos, apresentados em ordem alfabtica.
21 Henri Pradal, Guide de les mdicaments les plus courants, Paris, Seuil, 1974, 8,50 F. Cinqenta e sete

laboratrios ameaaram mover uma ao contra a venda desse livro (onze deles o fizeram) e ele foi

difundidas pela empresa mdica fica restrita a alguns pesquisadores isolados22, marginais23 ou extravagantes.

Uma histria duvidosa

A primeira dessas iluses diz respeito histria das doenas24. O estudo da evoluo da estrutura da morbidade fornece a prova de que ela no foi mais afetada pelos mdicos no ltimo sculo25 do que pelos sacerdotes em pocas precedentes. Epidemias vinham e iam: doutores e sacerdotes as conjuravam, mas nem uns nem outros podiam modificar o seu curso26. Elas no foram alteradas de maneira mais notvel pelos rituais da clnica mdica do que pelos costumeiros exorcismos ao p dos altares religiosos27. Seria til que o debate sobre o futuro da instituio mdica comeasse pelo reconhecimento desse fato. Desde o comeo do sculo XVIII a criana francesa tem uma esperana de vida superior de seus pais28. A diferena de gerao para gerao se acentua mais entre 1899 e 1920. Durante esse curto perodo e uni pouco em toda parte, cada ano acrescenta, para o nascituro, o suplemento de algumas semanas de probabilidade de sobrevivncia. Durante o ltimo meio sculo essa diferena se reduziu.
retirado do comrcio duas vezes em seguida a uma ordem judicial, numa liminar de mandado de segurana.
22 J.-P. Dupuy, J. Ferry, S. Karsenty, G. Worms, La consommation de mdicaments. Paris, CEREBE,

setembro de 1971.

23 Michle Manceau, Les Femmes e Gennevilliers, Paris, Mercure de France, 1974. Comit d'Action

Sant, Hpital-silence-rpression. Paris, F. Maspero, 1968, d uma boa idia sobre o pensamento radical tpico de 1968.

24 Erwin Heinz Ackerknecht, Therapie von den Primitiven bis zum 20 Jh mit einem Anhang: Geschichte der

Diatetik, Stuttgart, Enke Verlag, 1960, histria da terapia e da sua eficcia. Emanuel Berghoff, Entwicklungsgeschichte des Krankheitsbegriffes. In seinen Hauptzgen dargestellt. 2. erw. Aufl. Wien, Maudrich, 1947, em Wiener Beitrdge zur Geschichte der Medizin, Band 1, histria do conceito de doena. change, preparado para o colquio sobre Adaptabilidade do Homem Vida Urbana, I Congresso Mundial sobre Ambiente Mdico e Biolgico, Paris, 1 a 5 de julho de 1974.

25 John Powles, Health and industrialisation in Britain; the interaction of substantive and ideological

26 Sobre a histria das utopias mdicas, ver Heinrich Schipperges, Utopien der Medizin: Geschichte und

Kritik der rztlichen Ideologia des 19. Jh, Salzburg, Otto Muller Verlag, 1966. Algumas idias provocadoras sobre o clericalismo mdico: "Clricalisme de la fonction mdicale? Mdecine et politique. Le sacerdote mdical. La rlation thrapeutique. Psychanalise et christianisme", em Le Semeur; em suplemento, Le Mini-Semeur, n. 2, em Le Semeur, Ano 65, n. 5, nova srie, n. especial, 19661967. coleo "Essais", 1961, 256 p., utiliza essa analogia; foi ele quem lanou a idia de que o esforo industrial para o "progresso da sade" constitui doena infecciosa da qual a profisso mdica o agente patognico. France par tranches depuis 1899. Paris, PUF.

27 Ren Dubos. Le mirage de la sant, traduo do ingls, prefcio de Andr Maurois, Paris. Denoll,

28 Daniel Noin, La gographie dmographique de la France, Paris, PUF, 1973. J. Vallin. La mortalit en

Para alguns povos altamente industrializados, ela desapareceu. Os jovens de hoje tm motivo para temer que no duraro tanto quanto seus ancestrais. Agora se morre ao nascer, ou pela violncia, ou pela degenerescncia. Mais da metade dos que encontram a morte antes da idade de 25 anos vtima de acidentes, desejados ou no, durante a gestao ou no parto29, e mais de um quarto morre de acidentes30, agresses ou suicdios. Seria grave erro explicar essas mudanas nas taxas de mortalidade globais pelo progresso global da eficcia do ato mdico. A variao entre a esperana de vida de sucessivas geraes aparece no Ancien Regime sem que no entanto tenham ocorrido na poca progressos teraputicos notrios. Amplia-se com a revoluo pasteuriana e desaparece bem antes do surgimento recente do arsenal do mdico contemporneo. Deve-se admitir ento que a soma de gratificaes que cada mdico sente quando est convicto de ter salvado um indivduo em perigo de morte no tem reflexo significativo ao nvel de anlise dos fatos demogrficos gerais. Em outros termos, os indicadores parciais que servem apreciao da eficcia dos atos mdicos especficos no so utilizveis como indicador global31. As molstias infecciosas que dominaram o nascimento da era industrial ilustram a maneira come a medicina fez sua reputao. A tuberculose, por exemplo, atingiu o apogeu em duas geraes. Em Nova York, a taxa de mortalidade era da ordem de 700 para 100.000
29 P. Longone, "Mortalit et morbidit", em Population et Societ, boletim mensal de informaes demogrficas, econmicas e sociais, n. 43, janeiro de 1972: em todos os pases europeus a taxa de mortalidade perinatal (correspondente ao perodo que abrange desde o 6. ms da gravidez ao 6. ms depois do nascimento) superior taxa de mortalidade de todas as outras idades inferiores a 30 anos. 30 P. Longone, "Les maux de la richesse. Morts violentes et surmortalit masculine", em Population et Societ, boletim mensal de informaes demogrficas, econmicas e sociais, n. 11, fevereiro de 1969; e P. Longone, "La surmortalit masculine", em Population et Societ, n. 59, junho de 1973: os acidentes automobilsticos na Frana so responsveis por 66% da mortalidade masculina e 39% da mortalidade feminina para as idades compreendidas entre 15 e 34 anos; de 50% da mortalidade dos meninos entre 5 e 14 anos, de 33% da mortalidade dos dois sexos entre 1 e 4 anos. 31 J.-P. Dupuy, A. Letourmy. Dterminants et Colts sociaux de l'innovation en rnatire de sant, relatrio QCDE, 1974, passam em revista os diversos fatores que explicam por que um conjunto de aes mdicas tendo cada uma eficcia num indicador especfico pode ter apenas efeito muito fraco num indicador global. Um dos mais importantes a progressiva especializao da medicina. Ela faz com que cada vez sejam levadas em menor conta as interdependncias entre os indicadores especficos. Os hiperespecialistas mdicos se valem de indicadores com tais resultados que se sentem seguros de estar agindo com eficcia. H, assim, poucas probabilidades para que o efeito de tal indicador se traduza em nvel de indicador mais global da sade. E. Desanti, Mdecine sociale, Maloine 1967, 402 p.: histria da aferio da morbidade que mostra a influncia da qualidade da coleta da informao e da ideologia do mdico. A freqncia de uma doena nas estatsticas reflete mais a atividade mdica a que se aplica do que um estado de sade que teria sentido fora da viso dos autores sociais. Ver tambm J. N. Morris, Uses of epidemiology, 2.a ed., Livingstone. Edimbourg, Londres, 1964: sobre a maneira como cada civilizao cria suas prprias doenas.

em 1812, e baixou para 370 por volta de 1882 quando Koch estava ainda se preparando para cultivar e colorir o primeiro bacilo. Mesmo que a tuberculose mantivesse sempre o segundo lugar entre as causas de bito, a sua taxa j havia cado para 180 quando foi aberto o primeiro sanatrio, em 1904. Depois da Segunda Guerra Mundial, antes do emprego dos antibiticos, havia passado para 11. lugar, com taxa de 48 para 100.00032. Clera, disenteria e tifo conheceram seu mximo da mesma forma e em seguida desapareceram, independentemente da ao mdica. Quando a etiologia dessas molstias foi compreendida e lhes foi aplicada teraputica especfica, elas j tinham perdido muito de sua atualidade33. Adicionando-lhes as taxas de mortalidade da escarlatina, da difteria, da coqueluche e da varola de 1860 a 1965, em crianas com menos de 15 anos, mostrase que quase 90% da diminuio total da mortalidade durante esse perodo ocorreu antes da introduo dos antibiticos e da imunizao em grande escala contra a difteria34. possvel que a explicao se deva em parte queda de virulncia dos microrganismos e melhoria das condies de habitao, mas ela reside sobretudo, e de maneira muito ntida, numa maior resistncia individual, devida melhoria da nutrio. Hoje, nos pases pobres, a diarria e as infeces das vias respiratrias superiores so mais freqentes, duram mais tempo e resultam em mortalidade mais elevada quando a alimentao insuficiente, seja qual for o grau de cuidados mdicos disponveis35. bem certo que a eliminao das antigas causas de mortalidade no pode ser posta no ativo da ao profissional dos medicos36, como tambm no se pode jogar em seu passivo o alongamento de uma vida que dever ser passada com o sofrimento de novas doenas.

32 R. Dubos, J. Dubos, The white plague. Boston, Little Brown, 1952. H. Huebschmann. Psyche und

Tuberkulose, Stuttgart. Enke Verlag, 1952, p. 268-284: a bibliografia do autor constitui um guia para o estudo dos fatores psquicos que entram na etiologia da tuberculose e de suas determinantes sociais.

33

Ren Dubos, L'Homme et l'Adaptation au milieu. op. cit.: mais especialmente no captulo 7, sobre a evoluo das doenas microbianas, e a bibliografia deste captulo. addresses of the British Association for the Advancement of Science, Swansea meeting. 1971, publicado pela Associao, 1972, 95 p. Mundial de Sade (OMS), Genebra, 1968.

34 R. R. Porter, The contribution of the biological and medical sciences to human welfare. Presidential

35 N. S. Scrimshaw, C. E. Taylor, John E. Gordon, Interactions of nutrition and infection, Organizao 36 Warren Winkelstein. Jr., "Epidemiological considerations underlying the allocation of health and disease

care resources", em International Journal of Epidemiology. vol. 1, n. 1, Oxford University Press, 1972, p. 69-74. d a comprovao; frisa que os mdicos ingleses da metade do sculo XIX j viam no meio ambiente uma das maiores determinantes do estado de sade de toda a populao; refere-se sobretudo a E. Chadwick, 1842, e L. Schattuck, 1850. International Journal of Epidemiology, Oxford University Press, trimestral, vol. 1. n. 1, primavera de 1972. Ver tambm J. P. Frank, Akademische Rede vom Volkselend als der Mutter der Krankheiten (Pavia 1790). Leipzig, Barth, 1960.

A anlise das tendncias da morbidade37 mostra que o meio (noo que inclui o modo de vida) a primeira determinante do estado de sade global de qualquer populao38. A alimentao, as condies de habitao e de trabalho, a coeso do tecido social e os mecanismos culturais que permitem estabilizar a populao desempenham papel decisivo na determinao do estado de sade dos adultos e da idade em que tm probabilidade de morrer39. Justamente quando as antigas formas patolgicas tendem a desaparecer, com as transformaes da idade industrial, surgem novas formas de morbidade. De novo o regime alimentar que volta a ser prioritrio na determinao do tipo de molstias correntes, sobretudo se nele inclumos o consumo do tabaco, do lcool e do acar. Novo tipo de m nutrio est em via de tomar forma de epidemia moderna,

37 lnstitut national dela sant et dela recherche mdicale. Rapport surl'tat de Santo de la population

franaise. Estudos particulares, 1972, contm todas as informaes necessrias que permitem a um aluno de curso primrio preparar um relatrio para a nao francesa anlogo ao Relatrio Lalonde (ver nota 3). Contudo, esse excelente documento, em seu presente estado, no serve ao debate pblico. de psychologie historiques, Paris. Mouton, 1971, belssimo estudo que acentua a importncia dos fatores econmicos e sociolgicos para o nvel de sade. Ver tambm G. Melvyn Howe, Man, environment and disease: a medical geography of Britain through the ages, Nova Iorque. Barnes and Nobles Books, 1972.

38 Franois Lebrun. Les Hommes et la Mort en Anjou aux XVIIe et XVIII sicles. Essai de dmographie et

39 F. Fagnani. Sant, consommation mdicale et environnement. Problmes Pt mthoes, Saint-Nizier-

Grenoble. 12-15 de dezembro de 1972, Paris, Mouton, 1973. Encontramos justificaes. estatsticas ou no, da tese de que o meio fsico e social, nele compreendido o modo de vida, abstradas as intervenes mdicas especficas sobre grupos e em indivduos. a principal determinante da mortalidade global de uma populao, em Alain Letourmy, Franois Gibert, Sant, environnement. consommations mdicales. Un modele et son estimation partir des donnes de mortalit, relatrio principal, Paris, CEREBE, junho de 1974. Eles mostram que as diferenas de mortalidade entre departamentos franceses se explicam essencialmente pelas diferenas dos modos de vida, particularmente quanto ao alcoolismo e o tipo de alimentao. O consumo de cuidados tem influncia quase nula. Em contrapartida, o nvel de consumo mdico perfeitamente explicado pela densidade mdica e totalmente sensvel sua variao. O aumento de 10% da densidade mdica num departamento provoca baixa de somente 0,3% da mortalidade e mais um aumento de 6% das consultas e visitas. Ao contrrio, uma reduo de 10% do consumo de lcool baixa a mortalidade em 1,8%, e uma reduo de 10% do consumo de lipdios baixa essa mesma mortalidade em 2,5%. Richard Auster, et al., "The production of health, an exploratory study", em Journal of Human Resources, 4, outono de 1969, p. 411-436: como Letourmy, sobre os Estados norte-americanos. Gibert, no caso da Frana, estuda a relao entre mortalidade de um lado e consumos mdicos e meio ambiente de outro. Num dado consumo mdico e educacional, as altas rendas esto associadas forte mortalidade. A razo disso est provavelmente no modo de vida: m alimentao, falta de exerccios, tenso psicolgica, etc. L. Lebart, Recherches sur le cot de protection de la vie humaine dans le domaine mdical, relatrio CREDOC, junho de 1970. Reuel A. Stallones. Environnement. Ecologie et Epidmiologie (resumo do texto da quarta conferncia do Ciclo de Conferncias Cientficas OPAS/OMS, Washington, 30 de setembro de 1971), mostra que existe uma forte correlao positiva entre a densidade dos mdicos e a incidncia das doenas coronarianas, enquanto essa correlao acentuadamente negativa com relao a doenas vasculares ligadas ao sistema nervoso central. Frisa que, da, nada se pode concluir sobre possvel influncia dos mdicos em umas ou outras. A morbidade e mortalidade fazem parte integrante da condio humana e so independentes dos esforos feitos para curar essa ou aquela doena especfica. Delpit-Morando, Radenac, Vilain, "Disparits rgionales en matiere de sant", Bulletin de Statistique du ministre de la Sant et de la Scurit sociale, n. 3, 1973, Jean-Paul Desaive, et al., Mdecins, climat et pidmies la.fn du XVIIle sicle, Paris, Mouton, 1973, 254 p. John Powles, Prospects for health in rich and poor countries, Staff discussion document, abril de 1974, 9 p. mimeograf. Lester B. Lave, Eugene P. Seskin, "Air pollution and human health", em Science, vol. 169, n. 3947, 21 de agosto de 1970, p. 723-733. M. J. Gardner, "Using the environment to explain and predict mortality", em J. R. Statist. Social, 136, parte 3, 1973, p. 421-440. "La mort prmature et la morbidit dues aux maladies chroniques sont en train de faire de grands ravages dans les catgories les plus jeunes de la population."

com taxa de crescimento particularmente rpida. Um tero da humanidade sobrevive em nvel de subalimentao, que antes teria sido letal, enquanto mais e mais indivduos absorvem, nos alimentos, txicos e mutagnicos40. A ao destruidora do homem sobre o meio intensificou-se paralelamente aos pretendidos progressos da medicina. A poluio da natureza pela indstria qumica ocorreu junto com a suposta crescente eficcia dos medicamentos; a m nutrio moderna, junto com o progresso da cincia diettica. A atividade de saneamento pode ser considerada a segunda determinante do estado de sade global de uma populao, muito menos importante, porm, que o nvel e a qualidade da alimentao e da habitao, a estabilidade cultural e as condies de trabalho j mencionadas. Nessa categoria, preciso distinguir dois tipos de inovaes surgidas no sculo XIX. H, antes de tudo, transformaes da cultura popular que, hoje, fazem parte do comportamento geral da populao e que por si ss podem explicar, em parte muito grande, o impacto global das tcnicas sanitrias sobre a baixa da mortalidade. O tratamento das guas41, a fossa sptica42, o uso do sabo43 e de

40 At agora, a fome e a m nutrio no mundo aumentaram com o desenvolvimento industrial. Marshall Sahlins. Stone age economics, Chicago, Aldine-Atherton. 1972, p. 23. "(...) Um tero ou talvez a metade da humanidade vai dormir noite com fome. Na Idade da Pedra, a proporo devia ser bem menor. Nossa era de uma fome sem precedentes. Hoje, numa poca em que o poderio tcnico maior do que nunca, a fome se tornou uma instituio." Adele Davis, Let's eat right to keep/-it, Rev. and updated ed., Nova York, Harcourt Brace, 1970, bem documentado relatrio sobre o declnio da qualidade da alimentao nos Estados Unidos com o progresso da industrializao, e as suas conseqncias sobre o estado de sade da populao americana. Ruth Mulvey Harmer. Unfit for human consumption, Prentice-Hall, 1971, 374 p., afirma que a Organizao Mundial-de Sade tem interesse na continuao do uso de pesticidas txicos ao lado de seus programas de sade pblica. Harrison Wellford, Sowing the wind, relatrio para o Ralph Nader's Center for Study of Responsive Law on Food Safety e o Chemical Harvest; introduo de Ralph Nader sobre a concentrao de pesticidas nos alimentos comuns. O mau uso dos pesticidas ameaa mais o homem do campo do que os habitantes das cidades, destri sua sade, eleva os custos de produo e a longo prazo tende a fazer baixar a produo. A documentao sobre o perigo representado pelas micotoxinas muito menos rica. Trata-se de subprodutos de microrganismos que se desenvolvem inevitavelmente quando alimentos so produzidos em quantidades industriais. Arturo Aldama (CIDOC, Apartado 479, Cuernavaca, Mxico) est estudando os aspectos endmicos da micotoxicose secundria. Ver tambm Grald Messadi, L'Alimentation suicide. Les dangers rels et imaginaires des produits chimiques dans notre alimentation, Paris, Fayard, 1973. 41 Guy Thuillier, "Pour une histoire rgionale de l'eau en Nivernais au XIXe sicle", em Annales, 23. ano, n. 1, janeiro-fevereiro 1968, p. 49 ff. 42 Guy Thuillier, "Pour une histoire de I'hygine corporelle. Un exemple rgional: le Nivernais". em Revue d'Histoire conomique et sociale, 46, 2, 1968, p. 232-253. Lawrence Wright. Clean and decent. The fascinating history of the bathroom and the water closet and of sundry habits, fashions and accessories of the toilet. principally in Great Britain. France and America. Toronto, University. of Toronto Press, 1967. 43 Erwin H. Ackerknecht, "Hygiene en France, 1815-1848". em Bull. Hist. Md., 22, 117-155, 1948. Guy Thuillier, "Pour une histoire de la lessive au XIXe sicle", em Annales. Ano 24, n. 2, 1969, p. 355-390.

tesouras pelas parteiras44 (esta ltima inovao foi a nica introduzida pelos mdicos) so trs procedimentos cujo impacto global certamente superior ao do conjunto das atividades sanitrias que em geral ainda exigem a interveno do especialista. Se acrescentarmos o emprego no profissional de alguns bactericidas, inseticidas e pesticidas, a ventilao dos quartos, a limpeza freqente, a gua purificada, a ao sanitria que continua domnio reservado dos profissionais mostra efeito bastante secundrio. Entre as tcnicas desenvolvidas pelos mdicos e incorporadas cultura popular, deve-se dar lugar privilegiado aos mtodos de limitao da natalidade. Trata-se de tcnicas que os mdicos foram aparentemente os primeiros a utilizar na vida privada, ainda no perodo em que as associaes mdicas se opunham explicitamente ao seu emprego por parte da populao45. Se tcnicas similares, embora talvez mais artesanais, utilizadas com sucesso vrias geraes antes, nas relaes extramaritais, no tivessem se estendido s relaes maritais em vastas camadas sociais da Europa46, a superpopulao teria tornado impossvel as baixas de mortalidade registradas durante o sculo XVIII graas s melhorias trazidas ao regime alimentar47. apenas em um terceiro lugar que se deve situar o impacto do ato mdico sobre a sade global. Contrariamente ao meio e s tcnicas sanitrias no profissionais, os tratamentos mdicos consumidos por uma populao so uma pequena parte e jamais ligada

44 Morton Thompson. Tu enfanteras dans la souffrance, Paris, Presses de la Cite, 1967. bom romance histrico que tem como heri o Dr. Ignaz P. Semmelweis (1818-1865). 45 J. A. Banks, Family planning and birth control in Victorian times, documento lido na Segunda Conferncia Anual, Society for the History of Medicine, Leister Univ., 1972. 46 J.-L. Flandrin, "Contraception, manage et relations amoureuses dans I'Occident chrtien", em Annales. Economies, Socits. Civilisations (24) 6, novem- bro-dezembro de 1969, p. 1370-1390, um esforo para retomar a pesquisa e mostra a insuficincia das idias admitidas at agora. Sob pena de heresia, a contracepo no podia ser visada seno fora do casamento. Sob pena de escndalo, as relaes ilegtimas deviam ser estreis. As estatsticas demogrficas, no atual estado das pesquisas quanto aos sculos XVII e XVIII na Frana, de fato, no apontam praticamente a contracepo dentro do casamento, mas sim uma taxa muito baixa de nascimentos ilegtimos. O fato novo que aparece no sculo XIX o nivelamento do comportamento dentro e fora do matrimnio. E provvel que o uso eficaz da contracepo s tenha se generalizado nas famlias camponesas pertencentes a lares suficientemente confortveis onde os riscos de mortalidade infantil diminuram. M. Leridon. "Fcondit et mortalit infantile dans trois villages bavarois. Une analyse de donnes individualises du XIXe sicle", em Population. 5, 1969, p. 997-1002. Ver tambm John Thomas Noonan. Contraception et manage. Evolution ou contradiction dans la pense de I'Eglise, traduo do ingls por Marcelle Jossua (Contraception: a history of the treatment by the catholic theologians and canonists), Paris, Cerf, 1969. 47 Para a metodologia da pesquisa sobre a histria da alimentao: Guy Thuillier. "Notes sur les sources de l'histoire rgionale de l'alimentation au XIXe sicle", em Annales, 23, 6, novembro-dezembro de 1968, p. 1301-1319, e Guy Thuillier, "Au XIXe sicle: l'alimentation en Nivernais", em Annales, 20, 6, novembro-dezembro de 1965, p. 1163-1184. Hans J. Teuteberg, Gnter Wiegelmann, Der Wandel der Nahrungsgewohnheinten unter dem Einfluss der Industrialisierung, Gdtingen, Vandenheeck & Ruprecht, 1972, trata do impacto da industrializao sobre a quantidade, qualidade e distribuio dos alimentos. Bibliografia muito boa mas mal organizada.

significativamente reduo do peso da morbidade ou ao prolongamento da esperana de vida48. Nem a proporo de mdicos numa populao, nem os meios clnicos de que esta dispe, nem o nmero de leitos hospitalares ocasionam mudana profunda das estruturas globais da morbidade. As novas tcnicas de que se dispe para reconhecer e tratar condies to perniciosas como a anemia e a hipertenso, ou para corrigir as malformaes congnitas, graas a intervenes cirrgicas, redefinem a morbidade mas no a reduzem. O fato de existirem mais mdicos onde certas molstias se tornaram raras tem pouco a ver com a capacidade destes de trat-las ou de elimin-las49. A primeira vista isso significa simplesmente que os mdicos se instalam segundo suas inclinaes mais facilmente que outros profissionais e que tm a tendncia de se concentrarem onde o clima sadio, a gua pura e as pessoas trabalham e podem pagar seus servios.

Lamentvel realidade
Um aparelho tcnico imposto, aliado a uma burocracia igualitria, criou a perigosa iluso de uma correlao natural entre a intensidade do ato mdico e a freqncia das curas. Essa hiptese, que apesar de tudo o alicerce da prtica mdica contempornea, jamais foi provada cientificamente. Muito ao contrrio, temos todo o motivo para pensar que est errada. Por exemplo, o conjunto de estudos feitos para avaliar a eficcia do ato mdico na reduo da morbidade ou da mortalidade de pacientes afetados por patologias especficas forneceu resultados surpreendentes. Quanto mais o ato exige a interveno do especialista ou de uma infra-estrutura dispendiosa, maiores so as probabilidades: 1. de que a esperana de vida do paciente submetido ao tratamento no ser modificada pelo ato; 2. de que o perodo de invalidez do paciente aumentar, e 3. de que o paciente ter necessidade de tratamentos adicionais
48 A. Letourmy, F. Gibert, op. cit. R. Auster, et al., op. cit. Charles T. Stewart. Jr., "Allocation of resources to health", em The Journal of Human Resources, VI, I. 1971, classifica os recursos que so consagrados sade em despesas de tratamento, de preveno, de informao e de pesquisa. Em todas as naes do hemisfrio ocidental, a preveno (gua potvel) e a educao so significativamente correlatas com a esperana de vida. No o caso das variveis que pe rtencem categoria tratamento. 49 Reuel A. Stallones, op. cit. Ver tambm Organizao Mundial de Sade, "The urban and rural distribution of medical
manpower", em World Health Organization Chronicle, 22: 100-104, n. 3, maro de 1968.

para ajud-lo a suportar os danos, mutilaes, angstias e dores provocados pela interveno medica50. Pode-se dizer, de um modo geral, que o conjunto de mtodos de diagnstico e teraputicos introduzidos durante as duas ltimas geraes cuja eficcia seja comprovadamente superior dos tratamentos tradicionais constitui pequeno nmero, de baixo custo e de aplicao muito simples. No obstante, a maior parte da despesa mdica destinada a diagnsticos e tratamentos cujo beneficio para o paciente nulo ou duvidoso, porque o seu efeito, em caso de sucesso, mudar a patologia, freqentemente prolongando e intensificando o sofrimento51. Para ilustrar esse ponto, farei uma distino entre doenas infecciosas e no-infecciosas. E impossvel contestar a eficcia da interveno dos mdicos na cura das primeiras. Pode-se apenas indagar se o mdico ainda necessrio para a realizao dos atos que lhe correspondem52. A vacinao praticamente varreu a poliomielite dos pases ricos. As vacinas, provavelmente, deram tambm alguma contribuio diminuio da coqueluche, da varola e do ttano. A quimioterapia e a antibioticoterapia desempenharam significativo papel no controle da pneumonia, da gonorria e da sfilis. Os bitos devidos pneumonia, outrora pondervel causa de morte na velhice, diminuram de 5 a 8% depois que apareceram no mercado as sulfamidas e antibiticos. Os casos de malria, tifo, sfilis e bouba podem ser facilmente curados. E um belo progresso, ainda que muitas vezes seja impossvel aplicar a teraputica adequada por se estar preso a obstculos tcnicos e econmicos, negligncia e aos tabus, e sobretudo ao monoplio mdico. O tratamento dessas infeces poderia tornar-se bem mais

50 A. L. Cochrane, Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services, The Nuffield Provincial Hospitals Trust. 1972: trabalho modelar de valor internacional no que diz respeito ao uso da informao sobre o julgamento tcnico da eficcia do ato mdico dentro de uma crtica poltica de sua eficcia social. A conjuno de trs fatores torna muito difcil um estudo equivalente fora da GrBretanha: 1) a avaliao se baseia em duas dcadas de funcionamento do National Health Service; 2) a crtica alimentada por uma tradio emprica tipicamente britnica; 3) o estilo claro, austero, brilhante e cheio de humor dificilmente traduzvel. Ver tambm, como exemplo, F. Fagnani, "Secours d'urgence. Application de la recherche oprationnelle un problme de sant publique, les secours d'urgence", em Colloque international de recherche oprationnelle. Dublin, 1972. Ross ed. North Holland, Elsevier. 51 Ministre de la Sant publique et de la Scurit sociale, "Les problmes de la decision en matire de sant", em Economic et Sant, suplemento do Bulletin des statistiques de sant et de scurit sociale. n. 3, setembro de 1973: atualiza sobre o estgio dos debates desse tema na Frana. Para a bibliografia sobre a fronteira entre a biologia, a tica e a poltica no domnio mdico. Sharmon Sollito, Robert M. Veatch, Bibliography of society, ethics and the life sciences. Hudson, Nova York, The Hastings Center, 1973. 52 Rene Dubos, L'Hotnme et !Adaptation au milieu, op. cit. (bibliografia do captulo 7).

eficaz na medida em que fosse desprofissionalizado e passasse a ser parte da cultura higinica popular. Mesmo levando-se em conta essas limitaes, certo, ao menos por ora, que o impacto dos tratamentos mdicos dessas infeces fortalece a crena popular em um progresso da medicina. Isso continua verdadeiro mesmo que para a maior parte das outras infeces a medicina possa mostrar resultados semelhantes e mesmo que os sucessos observados ao nvel de casos individuais estejam longe de se refletir nas estatsticas globais. O tratamento medicamentoso das infeces individuais reduziu a mortalidade devida tuberculose, ao ttano, difteria e escarlatina. Mas na baixa total da mortalidade ou da morbidade relativas a essas doenas, o medicamento moderno teve pequeno efeito, talvez nem mesmo significativo. A malria, a leishmaniose e a doena do sono se retraram algum tempo com o ataque de produtos qumicos, mas esto agora em plena recrudescncia nos pases do Terceiro Mundo. Essa reativao53 conseqncia do desenvolvimento dos transportes, das redes de energia, da urbanizao, mas, tambm, da evoluo de vetores resistentes. Da mesma forma, a freqncia crescente das infeces venreas se deve a novos costumes e no a tratamentos ineficazes. Recrudescimentos e recidivas continuam a ser fenmenos extramdicos. A eficcia da interveno mdica na luta contra as doenas noinfecciosas ainda mais duvidosa. Apenas em alguns' tratamentos especficos foi demonstrado efetivo progresso. A preveno parcial das cries dentrias pela fluorao da gua possvel, embora os efeitos finais da absoro regular do flor sejam mal conhecidos. Maior nmero de pessoas sobrevive aos grandes traumatismos de acidentes e de intervenes cirrgicas. Uma teraputica de substituio reduz, a curto prazo, os efeitos diretos do diabetes54. Os tratamentos de um tipo de cncer de pele e o da doena de Hutchison so eficazes. Faltam-nos provas claras da eficcia do tratamento de uma dzia de

53 Charles C. Hughes, John M. Hunter, "Disease and development in Africa". em Social Science and Medicine, vol. 3, n. 4, 1970, p. 443-488, analisam a literatura sobre o recrudescimento de doenas infecciosas que haviam desaparecido e reaparecem como conseqncia dos programas de desenvolvimento, particularmente na Africa tropical.
54 Universities Group Diabetes Program, "A study of the effects of hypoglycemic agents on vascular

complications in patients with adult onset diabetes. II: Mortality results, 1970". em Diabetes, 19, suplemento 2. G. L. Knatterud, C. L. Meinert, C. R. Klimt, R. K. Osborne. D. B. Martin, "Effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult onset diabetes, 1971", em Journal of the American Medical Association, 217, 6, 777: nos diabticos no dependentes da insulina, a aplicao de um regime rigoroso permite taxas de sobrevida su periores s observadas nos doentes tratados com as sulfamidas hipoglicemiantes e as biguanidas.

outros tipos de cnceres freqentes55. O cncer da mama a forma de cncer mais comum. A taxa de sobrevida de cinco anos, no caso, aproximadamente de 50%, independente dos gastos com mdicos ou do tipo de tratamento aplicado56. No foi demonstrado que essa taxa seja diferente nos cnceres no tratados57 ou que, no conjunto, os tratamentos com inteno curativa tenham tornado o estgio terminal menos penoso. Embora os cancerologistas tendam a insistir na importncia da preveno e do tratamento precoce desse e de vrios outros tipos de cncer, os epidemiologistas so incapazes de provar que a interveno precoce altera a taxa de sobrevida58. A interveno precoce no cncer do colo do tero aumenta de modo significativo mas no muito importante a taxa de sobrevida de cinco anos. Para obter este resultado so necessrios vrios exames preventivos por ano, procedimento que parece inaceitvel a certas mulheres. A preveno revela-se de qualquer modo estatisticamente intil, porque justamente as pessoas que no vo regularmente ao consultrio so as que apresentam riscos mais elevados59. Ainda mais ntida a situao no caso do cncer de pulmo, o mais freqente nos homens. As acrobacias publicitrias dos cirurgies, que so qualificadas reverentemente de milagres mdicos, traduzem-se, durante esses ltimos vinte anos, numa considervel multiplicidade de intervenes e de episdios diversos tendo sempre a mesma concluso: mais despesas e mais sofrimentos novos sem qualquer efeito sobre a taxa de sobrevida60. Estudo recente indica que os mdicos que descobrem no prprio organismo sintomas do cncer retardam mais que outros

55 N.E. McKinnon, "The effects of control programs on cancer mortality", em Canadian Medical Association

Journal, 82, 25 de junho de 1960, P. 1308-1312. E. C. Easson, H. M. Russel, The curability of cancer in various sites. Londres, Pitman Medical Publishing. 1968. Journal Surg., 56, 782. -- R. W. Scarff. "Prognosis in carcinoma of the breast", em Br. J. Radiol., 21, 594-596, 1948. of the American Medical Association, 186, 14 de dezembro de 1963, 975-978. H. J. G. Bloom, "The influence of delay on the natural history and prognosis of breast cancer", em Br. J. Cancer, 19, 1965, p. 228: o prognstico depende muito mais das caractersticas do tumor que do estgio que feito o diagnstico ou do tipo de tratamento.

56 Breast Cancer Symposium, "Points in the practical management of breast cancer" (1969). em Breast

57 Edwin F. Lewison, "An appraisal of long term results in surgical treatment of breast cancer", em Journal

58 Robert Sutherland. Cancer: the significance of delay, Londres, Butterworth and Cy., 1960, p. 196-202.

Hedley Atkins, et al.. "Treatment of early breast cancer: a report after ten years of clinical trial", em British Medical Journal, 1972, 2, p. 423-429 e 417. 1975).

59 F. Fagnani, Etude sur la prvention du cancer. INSERM, 1972 (a aparecer em La Chronique OMS de
60

L. M. Axtell. S. J. Cutler, M. M. Myers. ed., End results in cancer, relatrio n. 4, U. S. Department of Health Education and Welfare Publication, 1972 (NIH) 73-272. S. J. Cutler, H. W. Heise, "Long-term end results of treatment of cancer", em Journal of American Medical Association 72, 1971, vol. 216, n. 2. p. 293297.

profissionais do mesmo nvel de educao o recurso ao diagnstico e ao tratamento profissionais: esto bem conscientes do seu valor sobretudo ritual61. Em relao s doenas cardacas congnitas e de origem reumtica, a cirurgia e a quimioterapia no aumentaram as chances de voltar a uma vida ativa, a no ser para certas categorias restritas dos que sofrem dessas afeces62. O tratamento mdico das doenas cardiovasculares comuns63 e das doenas cardacas64 tem uma eficcia global muito limitada. O tratamento intensivo do enfarto do miocrdio nos servios hospitalares especializados revelou-se menos eficaz que o tratamento a domiclio65. O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial eficaz nos casos que no tm origem em algum fator mrbido pernicioso, e pode fazer muito mal quando se aplica noutras condies66. A grande propaganda internacional feita no incio de 1975 para regular a presso arterial de populaes inteiras atravs da interveno mdica parece irresponsvel. "Quais so os efeitos do tratamento? Atualmente, no possvel responder seno relativamente morbidade a curto prazo da hipertenso severa bem tratada. No h suficientes dados disponveis sobre a mortalidade ou morbidade a longo prazo, nem sobre os efeitos do tratamento na hipertenso moderada, discreta ou lbil. (...) No existe qualquer critrio, antes de aparecerem complicaes, que permita avaliar o prognstico e, conseqentemente, selecionar as pessoas suscetveis de se beneficiarem do tratamento (...) Certos efeitos secundrios incmodos de determinadas drogas so conhecidos, mas os inconvenientes a longo prazo desses tratamentos esto muito mal avaliados e, como sempre, so difceis de prever. Seguramente, eles no so negligenciveis e devem ser postos na

61 Barbara Blackwell, "The literature of delay in seeking medical care for chronic illnesses", em Health

education monograph, n. 16, So Francisco, Society of Public Health Education Inc., 1973: guia para o conjunto de literatura que trata do tempo decorrido entre a apraio dos sintomas. seu diagnstico e a interveno. agosto de 1965. p. 147-149. The Rheumatic fever working party of the medical research council of Great Britain and the subcommittee of principal investigators of the American Council on rheumatic fever and congenital heart disease, American Heart Association, "Treatment of acute rheumatic fever in children: a cooperative clinical trial of ACTH, cortisone and aspirin", em British Medical Journal, 1, 1955. p. 555-574.

62 Ann G. Kutner, "Current status of steroid therapy in rheumatic fever", em American Heart Journal, 70,

63 Harvey D. Cain, et al.. "Current therapy of cardiovascular disease", em Geriatrics, 18 de julho de 1963,

p. 507-518. Albert N. Brest, "Treatment of coronary occlusive disease: critical review", em Disease of the Chest, 45, janeiro de 1964, p. 40-45. American Heart Journal, 67, abril de 1964, p. 559564.

64 Malcolm I. Lindsay, Ralph E. Spiekerman. "Re-evaluation of therapy of acute myocardial infarction", em 65 H. G. Mather, N. G. Pearson, K. L. G. Read. et al., "Acute myocardial infarction: home and hospital

treatment", em British Medical Journal, 3, 7 de agosto de 1971, p. 334-338. outubro de 1965, p. 634-638.

66 Combined Staff Clinic, "Recent advances in hypertension", em American Journal of Medicine, 39,

balana juntamente com o beneficio previsto do tratamento. Como aqueles efeitos parecem reduzir-se medida em que so menores os valores tensionais, no sem razo que se deve julgar que, a partir de certo nvel tensional, a avaliao que leva em conta vantagens e desvantagens dos medicamentos pode ser nula e at negativa67." O silncio sobre a probabilidade desse perigo, mantido pelas oficinas de lanternagem humana, nova manifestao pblica da incapacidade da profisso mdica de fazer uma profunda autocrtica, o que s pode trazer conseqncias sinistras para a sociedade.

Nova epidemia resistente medicina

Infelizmente, a inutilidade dos cuidados mdicos o menor dos danos que uma empresa mdica proliferante pode infligir sociedade. O impacto negativo da empresa mdica constitui uma das epidemias em maior expanso no nosso tempo68. A dor, as disfunes, a invalidez e a angstia resultantes das intervenes mdicas rivalizam agora com a morbidade provocada pela circulao de veculos automotores, o trabalho e at as guerras. Somente a m nutrio moderna causa claramente maiores males. O termo tcnico que qualifica a nova epidemia de doenas provocadas pela medicina, iatrognese, composto das palavras gregas iatros (mdico) e genesis (origem)69. Em sentido estrito, uma doena iatrognica a que no existiria se o tratamento aplicado no fosse o que as regras da profisso recomendam. Por essa definio, tem-se o direito de processar o mdico prudente que no submeteu seu paciente a um tratamento admitido pelas prticas profissionais por temer que os efeitos desse ato lhe fossem nocivos70.
67 Ministre de la Sant publique et de Ia Scurit sociale, "Les problmes de la dcision en matire de

sant. II: Traitement de I'hypertension artrielle", em Economie et Sant, setembro de 1973. p. 49.

68 P. E. Sartwell, "latrogenic disease: an epidemiological perspective", em International Journal of Health Services, 4: 89-93, inverno de 1974.
69 Masson, ed., Dictionnaire franais de mdicine et de biologie, 4 tornos, Paris, Masson, 1971: "

Iatrogenese, a. 1. Que criado ou provocado pelo mdico. V. doena iatrognica. 2. Diz-se de um mal ou de uma afeco que ocorre em seguida a um ato mdico qualquer, comumente aps administrao mais ou menos prolongada de um medicamento. Ling. diz-se tambm iatrogene. - Doena iatrognica (ou iatrogene) 1. Conjunto de manifestaes patolgicas hem definidas imputveis a um ato mdico qualquer, comumente em seguida administrao mais ou menos longa de um medicamento. 2. Segundo Sir Arthur Hurst, conjunto dos sintomas objetivos semelhantes aos de uma determinada doena, sugeridos involuntariamente pelo mdico ao doente (esta ltima acepo pouco usada)." Eu emprego essa palavra com um sentido mais amplo, para designar os efeitos no desejados provocados pela empresa mdica sobre a sade. no apenas por seu impacto direto mas igualmente pelas transformaes que opera ao nvel social e ao nvel simblico.

70 O estudo da iatrognese clnica pode ser facilitado com a consulta a certo nmero de manuais que lhe foram consagrados. Neles, as doenas iatrognicas so classificadas segundo diferentes critrios: pelo

Em sentido mais amplo, a doena iatrognica engloba todas as condies clnicas das quais os medicamentos, os mdicos e os hospitais so os agentes patognicos. Chamarei iatrognese clnica essa multido de efeitos secundrios, porm diretos, da teraputica. Fao a distino da iatrognese clnica de outros danos iatrognicos que so resultados no tcnicos da interveno tcnica do medico71. Os medicamentos sempre foram venenos potenciais, mas seus efeitos secundrios no desejados aumentaram com a sua eficcia e a extenso de seu uso72. A doena iatrognica fazia parte outrora do ensino da medicina73. A importncia do risco associado utilizao de medicamentos particularmente poderosos foi, at agora, constante e 74 sistematicamente subestimada . Nos Estados Unidos e na GrBretanha, de 50 a 80% dos adultos absorvem a cada 24 ou 36 horas um produto qumico prescrito por um mdico. Alguns tomam medicamento que no foi submetido a suficientes testes para provar sua inocuidade e sua eficcia; outros recebem um produto
rgo atingido ou pelo tipo de interveno, ou por qualquer outro critrio clnico. Mais til nossa pesquisa ser a distino mais jurdica entre os danos que derivam: da atividade rotineira e conforme as normas profissionais; da rotina negligente; da negligncia criminosa; do erro humano: da falha do equipamento; do tratamento herico e, enfim, do conjunto de esforos para evitar a iatrognese. Robert H. Moser, Disease of medical progress: a study of iatrogenic disease. A contemporary analysis of illness produced by drugs and other therapeutic procedure, Foreword by Denette F. Adams, Springfield,,USA, Charles C. Thomas, 1969. - David M. Spain. The complications of modern medical practices, Nova York, Londres, Grune & Stratton, 1963. - H. P. Kummerle, N. Goossens, Klinik und Therapie der Nebenwirkungen, Stuttgart, Thime Verlag, 1973 (1. Aufl. 1960). - R. Heintz. Erkrankungen durch Arzneimittel Diagnostik, Klinik, Pathogenese, Therapie, Stuttgart, Thieme, 1966. Guy Duchesnay, Le Risque thrapeutique, Paris, Doins, 1954. - P. F. d'Arcy. J. P. Griffin, latrogenic disease, Oxford University Press. 1972. - P. Holtz, "Pharmakologie und Toxikologie. Arzneimittelschden und nebenwirkungen in der Sicht des Pharmakologen". em Karl Rotschuh, Physiologie. Der Wandel ihrer Konzepte, Probleme und Methoden vom 16. bis 20. Jahrhundert, Freiburg, Alber, 1968. - Para o erro de diagnstico em particular: Max Barger, Klinische Fehldiagnosen. Stuttgart, Thieme. 1953. - Para a negligncia mdica: C. V. Brandis, Arzt und Kunstfehlervorwurf Goldmann Wissenchaftliches Taschenbuch, 1971. A diviso que proponho neste ensaio, entre iatrognese clnica, social e estrutural, no se encontra na literatura disponvel. 71 Notar que, pelo contrrio, segundo boletim de grande vulgarizao de um laboratrio farmacutico, "a doena iatrognica quase sempre de base nervosa". - Pr. L. Israel, "La maladie iatrogene", em Documenta Sandoz. 72 No grego arcaico, remdio e veneno eram designados pelo mesmo nome, pharmakon, que indicava um meio mgico. Walter Artelt, Studien zur Geschichte der Begriffe 'Heilmitte!' und 'Gift'. Urzeir - Homer Corpus Hippocraticum, Darmstadt, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1968, 1 Aufl., Leipzig, 1937. 73 A iatrognese clinica j era conhecida e estudada pelos rabes. Al-Razi, mdico-chefe do Hospital de Bagd, viveu de 865 a 925. Interessou-se pelo estudo mdico da iatrognese, segundo Al-Nadim, em al-Fihrist, captulo VII, seo 3. Na poca de Al-Nadim, em 935, ainda eram conservadas trs obras e uma carta a esse respeito: "Les erreurs des desseins des mdecins", "Sur la purge des malades fivreux avant que le temps ne soit mar" e "Sur la raison pour laquelle les mdecins ignorants, les gens ordinaires et les femmes des villes ont plus de succs que les hornmes de science dans traitement de certaines maladies, et les pretextes que les mdecins alleguent pour s'en excuser", e finalmente a carta que explica "por que um mdico hbil no tem o poder de curar todas as doenas, pois isso ne est no domnio do possvel". Ver tambm Erwin H. Ackerknecht, "Zur Geschichte der iatrogen Krankheiten", em Gesnerus, Vierteljahresschrift herausgegeben von der schweizerischen Gesellschaft der Medizin un Naturwissenschaften (Aarau). 27: 5763, 1970. 74 W. H. Inman. "Monitoring adverse reactions to drugs", em Gordon McLachlan, ed., Portofblio fr health. 2: The developing programme of the DHSS in health services research. Londres, Oxford University Press, 1973. cap. VIII, p. 6370.

contaminado ou com data limite de emprego ultrapassada; outros compram uma contrafao75; outros absorvem produtos que, associados, se tornam perigosos76; outros so apenas e simplesmente vtimas de seringas mal esterilizadas77 ou de agulhas frgeis. Certos medicamentos criam hbito, outros uma leso, outros tm ao mutagnica que pode ocorrer quando entram em sinergia com o efeito, sobre o paciente, de um colorante alimentar ou de um inseticida78. Em alguns pacientes os antibiticos alteram a flora intestinal e produzem uma superinfeco que permite a proliferao e a invaso de organismos mais resistentes no portador. Outros contribuem para o desenvolvimento de espcies bacterianas resistentes aos 79 medicamentos . De 3 a 5% de todas as admisses nos hospitais dos Estados Unidos tm como principal motivo a m reao a um medicamento. Uma vez dentro do hospital, de 18 a 30% de todos os pacientes tm uma reao patolgica induzida por substncia medicamentosa. Nesse grupo, a aplicao do produto farmacutico dobra a durao da estada no hospital80. A literatura divulgada pelas publicaes provenientes da indstria farmacutica ou dos burocratas a seu servio toma, cada vez mais, um tom de defesa81. A agresso cirrgica constituda pelas intervenes inteis82 se

75 Margaret Kreig, Black market medicine, N. J., Prentice-Hall, 1967, 304 p.: reprter policial, relata e prova que crescente percentagem de medicamentos vendidos nas lojas americanas so contrafaes criminosas sem real atividade farmacodinmica e indiscerniveis, por seu acondicionamento e apresentao, das especialidades imitadas. Torna-se cada vez mais dificii descobrir os membros da Mfia internacional que organizam esse mercado negro, e a abertura de processos judiciais contra eles est acima do poder das administraes encarregadas de aplicar a lei.
76

Adverse Reactions Titles, A monthly bibliography of titles from aproximately 3 400 biomedical journals published throughtout the world, Amsterd, desde 1966. Allergy Injbrrnation Bulletin. Allergy Information Association, 3 Powbarn P1. Weston 627, Ontrio, Canad. B. Opitz, H. Horn. "Verhtung iatrogener Infektionen bei Schutzimpfungen", em Deutsches Gesundheitswesen, 27/24. 1972, 1131-1136.

77

78 Para o conjunto, ver Morton Mintz, By prescription only. A report on the roles of the United States Food and Drug Administration, the American Medical Association, pharmaceutical manufacturers and others, in connection with the irrational and massive use of prescription drugs that may be worthless, injurious or even lethal. Boston, Houghton Mifflin, 1967, 446 p. (segunda edio, revista e adaptada, anteriormente publicada sob o titulo: The therapeutic nightmare), bem documentada exposio jornalistica sobre a prescrio iatrognica e a cobertura dada pelo governo e a Ordem dos mdicos. L. Meyler, Side effects of drugs, Williams & Wilkins, 1972: informao tcnica sobre os efeitos secundrios dos medicamentos. Irving Sax, Dangerous properties of industrial materials, Nova York,Van Nostrand, 1968: manual de toxicologia industrial, til para identificar os perigos de envenenamento devidos s substncias utilizadas no saneamento do meio ambiente. 79 Harry Beatty, Robert Petersdorf, "Iatrogenic factors in infectious disease", em Annals of Internal Medicine, vol. 65, n. 4, outubro de 1966, p. 641-655. Thomas H. Weller, "Pediatric ,perceptions. The pediatrician and iatric infectious disease", em Pediatrics, vol. 51, n. 4, abril de 1973. 80 Nicholas Wade, "Drug regulation: FDA replies to charges by economists and industry", em Science, 179, 23 de fevereiro de 1973, p. 775-777. 81 Nicholas Wade, op. cit. 82 James C. Doyle, "Unnecessary hysteroctomies. Study of 6 248 operations in thirty-five hospital during 1948", em DAMA, vol. 151, n. 5, 31 de janeiro de 1953. James C. Doyle, "Unnecessary

transformou num fenmeno generalizado. Seu efeito global varia conforme o pas. Depende da ideologia mdica, do receio dos cirurgies de perderem o emprego e do interesse que eles tm na experimentao83. Quase todos os moribundos que recorrem a novas clnicas especializadas no tratamento das dores terminais resistentes a toda analgesia so os grandes mutilados das intervenes hericas, estatisticamente inteis, feitas pelos especialistas. So as maiores vtimas de uma empresa mdica que protege e encoraja os mdicos condenados por R. Leriche84, "esses que tm uma paixo chamejante pela atividade esportiva, (que) gostam mais de operar do que fazer diagnsticos, do que avaliar as consequncias do seu ato". A mania de descobrir anomalias provoca uma nova epidemia, que se chama s vezes de no-doena iatrognica85. Essa no-doena se manifesta sob a forma de invalidez, excluso da vida social, angstia e, bem freqentemente, sintomas funcionais, tudo com origem no diagnstico e tratamento prescrito. Em certos casos o diagnstico baseou-se na ignorncia do mdico; noutros, num erro do laboratrio de anlises86, ou mesmo num malentendido com o paciente. No Estado de Massachusetts (EUA), o nmero de crianas que se tornam invlidas em seguida a um falso diagnstico de doena cardaca excede o das que esto em tratamento efetivo de doena cardaca87.
ovariectomies. Study based on the removal of 704 normals ovaries of 546 patients", em JAMA, vol. 148, n. 13, 29 de maro de 1952, p. 1105-1111. 83 Eugene Vayda, "A comparison of surgical rates in Canada and in England and Wales", em The New England Journal of Medicine, vol. 289, n. 23, 6 de dezembro de 1973, p. 1224-1229: essa comparao entre o Canad e a Inglaterra mostra que as taxas de intervenes cirrgicas, em 1968, eram 1,8 vezes mais altas para os homens e 1.6 vezes mais elevadas para as mulheres no Canad. Os motivos dessas diferenas podem ser os preos e a forma de pagamento, e a disponibilidade de leitos hospitalares e de cirurgies. Charles E. Lewis, "Variations in the incidence of surgery", em The New England Journal of Medicine. 281 (6), 880-884, 16 de outubro de 1969, encontra nos Estados Unidos variaes regionais de 1 a 3 ou di I a 4 nas taxas de realizao de seis tipos de operaes cirrgicas clssicas. O fator essencial que explica essas variaes revelou ser nmero de cirurgies disponveis. 84 Rene Leriche, La Philosophie de la chirurgie, Paris, Flammarion, 1951, p. 12. 85 Clifton Meador, "The art and science of non-disease", em The New England Journal of Medicine. 272, 1965, p. 92-95: para os mdicos acostumados patologia clssica, urna expresso como no-doena estranha e incompreensvel. Esse artigo apresenta uma classificao das no-oenas assim como os essenciais princpios teraputicos que podem ter por base esse conceito. A origem das doenas iatrognicas. sem dvida, freqentemente reside tanto no tratamento das no-doenas como no das doenas. Mary L. Hampton, et al.. "Sickle cell ondisease: a potentially serious public health problem", em American Journal of Disease of Childhoo. 128, julho de 1974, p. 58-61. J. P. Keeve, "Perpetuating phantom handicaps in school age children", em Exceptional Children, abril de 1967, p. 539544. 86 H. Kalk, E. Wildhirt, "Die Krankheiten der Leber", em-Klinik der Gegenwart, Band VII, 1958. 87 Abraham B. Bergman, Stanley J. Stamm, "The morbidity of cardiac non-disease in school children", em The New England Journal of Medicine, vol. 276, n. 18, 4 de maio de 1967, do um exemplo particular dos "limites em que as pessoas percebem ou so percebidas pelas outras como acometidas por uma doena que no existe. Os efeitos mrbidos que acompanham certas no-doenas so por vezes acentuados como os que acompanham as doenas correspondentes. (...) Estima-se que o grau de

Estima-se que em quatro casos de morbidade e de mortalidade iatrognicas, um deles, em mdia, foi resultado do diagnstico, isto , do processo tcnico empregado para faz-lo, muitas vezes traumatizante, invalidante ou mortal. A produo profissional de traumatismos psicolgicos no , portanto, uma exclusividade do psiquiatra88: todo contato com a empresa mdica expe o paciente ao perigo de danos psquicos89. A angstia talvez o efeito mais generalizado de qualquer contato com a tcnica medica90. No se manifesta somente pela depresso, pelas sndromes hipocondracas91 ou orgnicas92, mas pode tambm conduzir ao suicdio93. A iatrognese da suposta doena mental94 e sua exportao para alem-mar95 esto fora do tema que me propus tratar. Os danos infligidos pelos mdicos sempre tm feito parte da prtica mdica e levantado problemas jurdicos96. A indiferena profissional, a negligncia e a pura incompetncia so falhas velhas como o mundo97. Com a transformao do mdico arteso, que exercia sua habilidade em indivduos que conhecia pessoalmente, em mdico tcnico que aplica regras cientficas a categorias de doentes, as falhas adquiriram novo status, annimo e quase respeitvel. O que antes era considerado abuso de confiana e falta moral agora pode ser racionalizado como falha ocasional de equipamento ou dos seus operadores. Num hospital em que a tcnica complexa, a negligncia se transforma em erro humano "aleatrio", a insensibilidade em "desinteresse cientfico", e a incompetncia em "falta de equipamento
invalidez resultante de no-doenas cardacas entre as crianas superior ao ocasionado pelas verdadeiras doenas cardacas". 88 A. E. Bennet, "Role of iatrogenesis in diagnosis, prognosis and treatment in psychiatry", em Disease of the Nervous System, 32, 627-631, setembro de 1971. 89 W. Schulte, Iatrogene seelische Schdigungen. Westf. Arzteblatt 10, 1956. p. 145-150. 90 Herbert Shey, "Iatrogenic anxiety", em Psychiatric Quarterly, vol. 45 , 1971, p. 343-356. 91 G. A. Ladee, Hypocondriacal syndroms, Amsterd, Elsevier. 1966. 92 Maurice Lunger, Arthur Shapiro, "Iatrogenic illness and psychosomatic medicine", em David M. Spain, The complications of modern medical practices, Nova York, Londres, Grune & Stratton. 1963: a resistncia psquica induzida pelo psicoterapeuta pode provocar a morte do doente cardaco. 93 J. Andriola, "A note of possible iatrogenesis of suicide", em Psychiatry, 36/2, 1973, p. 213.218. 94 E. H. Ackerknecht, Geschichte der iatrogenen Krankheiten des Nervensystems, op. cit. 95 Danielle Storper-Perez, La Folie colonise. Textes l'appui. Paris, F. Maspero, 1974. 96 A irresponsabilidade dos mdicos, muitas vezes acusados de mata, os doentes, deplorada por Plinio o Velho, Histria Natural, Livro XXIX, 18: "no h qualquer lei que castigue a ignorncia, nenhum exemplo de pena capital. Os mdicos aprendem s nossas custas e riscos; experimentam e matam com impunidade soberana, e o mdico o nico que pode causar a morte. Em geral, acusa-se de erro o doente; acusa-se sua intemperana e se faz o processo daquele que sucumbe". 97 Montesquieu, Do esprito das leis, ou da relao que as leis devem ter com a constituio de cada governo, os costumes, o clima, a religio, o comrcio, etc., Paris. Bibliothque dela Pliade, 1951, Livro XXIX, cap. XVI.b.

especializado". A despersonalizao do diagnstico e da teraputica transferiu as falhas do campo tico para o mbito do problema tcnico. Em 1971, entre 12.000 e 15.000 processos contra falhas no exerccio profissional da medicina deram entrada na Justia dos Estados Unidos. Entretanto, os mdicos somente so vulnerveis num tribunal se forem acusados de ao em desacordo com o Cdigo de Sade Pblica, incompetncia em matria de tratamento ou por falta ao dever, por avidez de lucro ou por preguia98. A maior parte dos danos infligidos pelo mdico moderno no se enquadra em nenhuma dessas categorias. Na verdade so produzidos na prtica diria de homens bem formados, que aprenderam a agir conforme o quadro de valores e as tcnicas admitidas pela profisso, e foram treinados para reprimir a conscincia dos danos que provocam. Os controles que as Ordens de Mdicos exercem sobre seus membros para neutralizar as ovelhas negras que levam m reputao ao conjunto dos mdicos apenas lhes d maior prestgio para prosseguirem sua ao iatrognica. O Departamento de Sade Pblica dos Estados Unidos calculou que 7% dos doentes hospitalizados sofrem, enquanto esto hospitalizados, leses pelas quais poderiam exigir indenizao, embora poucos o faam. Alm disso, ocorrem proporcionalmente mais acidentes nos hospitais do que em qualquer outro setor industrial, excetuando-se o das minas e o da construo de edifcios altos. Recente pesquisa nacional mostra que a causa de bito mais freqente de crianas nos Estados Unidos so os acidentes e que estes ocorrem muito mais nos hospitais do que em qualquer outro lugar99. Quanto maior a invaso tcnica na rotina hospitalar, mais os acidentes so inesperados e inevitveis. Em geral os hospitais universitrios so os mais patognicos. Verificou-se que um em cada cinco pacientes admitidos num hospital universitrio padro contrai doena iatrognica, algumas vezes benigna, mas que na maioria dos casos exige tratamento especial, e que um entre cada trinta pacientes contrai doena
98 Para a evoluo da jurisprudncia relativa ao controle social do hospital: M. N. Zald, "The social control of general hospitals' , em B. S. Georgopoulos. ed., Organization Research on Health Institutions. University of Michigan. Institute for Social Research, 1972. Na Frana, a Corte de cassao no fez qualquer aluso responsabilidade mdica durante o ano judicirio de 1968-1969. No ano de 19691970, h algumas linhas referentes a um litgio julgado pela alta justia... O de 1970-1971 comporta apenas cinco pginas consagradas responsabilidade dos mdicos e cirurgiiies. Observa-se um suave avano sobre o dever de meios (cuidados conscienciosos, atentos e conforme os dados adquiridos pela cincia) em vista da obrigao do resultado (cura): C. Leclercq, "Le rapport de la Cour de cassation et la Responsabilit mdicale", erh La Revue du praticien, tomo XXII, n. 16, 1. de junho de 1972. 99 George H. Lowrey, "The problem of hospital accidents to children", em Pediatrics, 32 (6): 1064-1068, dezembro de 1963.

iatrognica mortal, a metade delas complicaes posteriores a uma terapia medicamentosa, e, surpreendentemente, um entre cada dez efeito de processos tcnicos de diagnstico100. Fatos similares levariam um oficial a perder seu comando, quaisquer que fossem as declaraes que fizesse de boa inteno e devotamento causa pblica, ou a ser fechado pela polcia qualquer restaurante ou casa de diverses. Um dos aspectos mais espantosos da iatrognese clnica epidmica sua capacidade de resistir a todo esforo mdico para a debelar. As infeces mais temveis so adquiridas na sala de cirurgia, onde somente microrganismos resistentes a fortes doses de bactericidas podem sobreviver. Os hospitais que procuraram se proteger contra erros na administrao de medicamentos tornando obrigatrio controle de cada receita por um farmacologista especializado tiveram de reconhecer, aps trs anos de experincia, que no apenas a despesa mas o dano global aumentou com o nvel de complexidade. Quentin Young, diretor do maior hospital de Chicago, afirma que "os riscos de iatrognese, provocados pelas precaues de evitar litgios e processos judicirios, causam maior mal que qualquer outro fator iatrognico". A medicina, obrigada a examinar no apenas um ou outro de seus atos mas sua empresa em conjunto, tornou claro seu insucesso bsico quanto aos erros a reparar, problemas a resolver, progressos a realizar101 A iatrognese de segundo grau, produzida pelas medidas antiiatrognicas, comprovou a autodesregulagem estrutural da empresa. Ela perdeu toda possibilidade de racionalizar seu fracasso fundamental. A profisso mdica, em confronto com os danos que provoca e sua impotncia para corrigir suas estruturas, se ps a convocar freqentes congressos com o objetivo de autolimitar a empresa mdica. um esforo que se parece muito com a aliana entre a Fiat, a Ford e a Volkswagen para financiar estudos do Clube de Roma sobre a limitao necessria s empresas industriais. Ao mesmo tempo se multiplicam apelos de mdicos que, invocando sua experincia, nos imploram para no debater publicamente as provas da epidemia iatrognica. A discusso da iatrognese pelo grande pblico, segundo eles, ativaria a sua proliferao. A meu ver o debate pblico tanto do atual nvel da iatrognese
100 J. T. McLamb, R. R. Huntley, "The hazards of hospitalization", em Southern Medical Journal, vol. 60, maio de 1967, p. 469-472. 101 Jacques Sarano, "L'chec et Ie mdecin", em Jean Lacroix (sob a direo de) Les Hommes devant l'chec, cap. III, "Mdecine", Paris, PUF, 1968, p. 69-81.

como da generalizada imprudncia manifestada diante desse perigo pelos que praticam a medicina constitui uma das condies da luta contra essa calamidade pblica. Para participar dessa luta, preciso reconhecer, antes de tudo, que os novos mtodos tcnicos e novas modalidades de organizao mdica concebidos como remdios para a iatrognese clnica direta tendem, eles mesmos, a se tornar patognicos, desde que utilizados em populaes suficientemente grandes para justificar sua eficcia primria. As medidas tcnicas que tm por objetivo a iatrognese direta contribuem para o desenvolvimento de uma iatrognese clnica de segundo grau, epidemia que j se pode verificar e descrever. As medidas tcnicas ou burocrticas adotadas para evitar que uma medicina maligna prejudique o doente tendem necessariamente a criar essa nova categoria de iatrognese cuja etiologia anloga escalada destrutiva provocada pelas medidas contra a poluio102.

102 No domnio da degradao do meio ambiente, surgiu um conflito entre dois enfoques opostos do problema. De um lado. pessoas como James B. Quinn, "Next big industry: environmental improvement", em Harvard Business Review, 49, setembro-outubro de 1971, p. 120-130, pensam que a proteo do meio ambiente oferece a possibilidade da abertura de novos mercados dinmicos e rentveis para a indstria. e de aumentar assim, de forma considervel, a renda nacional e o Produto Nacional Bruto. De outra parte, autores como Herman Daly, Toward a steady state economy, Freeman Co., 1973, distinguem dois aspectos no PNB. Um representa o valor correspondente aos bens e servios postos no mercado e que tm utilidade direta para os consumidores, outro constitudo de despesas vinculadas a urna finalidade defensiva para proteger a sociedade dos valores assim criados. Daly acha que s6 uma radical diminuio da produo industrial pode salvar o meio ambiente. Nos domnios da medicina. a tendncia ainda mais forte a favor de um crescimento da produo de servios mdicos, talvez simplesmente com a vontade de que sejam mais seguros. A necessidade de uma radical diminuio da produo industrial dos servios no em geral objeto de qualquer discusso, seja no setor da sade, da educao ou do bem-estar social.

SEGUNDA PARTE

IATROGNESE SOCIAL
CAPTULO II MSCARA SANITRIA DE UMA SOCIEDADE MRBIDA

No primeiro captulo a nossa ateno foi dirigida s conseqncias biomdicas do ato tcnico manifestadas sob a forma de sintomas clnicos. Tais efeitos nefastos dos contatos tcnicos entre o sistema mdico e seus clientes constituem apenas o primeiro nvel dos danos que uma empresa mdica desmesurada inflige ao homem contemporneo. As intervenes tcnicas das profisses de sade contra-indicadas, erradas, brutais, inteis, ou mesmo as prescritas de acordo com as regras da arte, representam apenas uma das fontes da patologia de origem mdica. O termo iatrognese clnica cobre esse conjunto de patologias na nomenclatura corrente. A aventura mdica causa outros danos, na ordem social dessa vez. A sade do indivduo sofre pelo fato de a medicalizao produzir uma sociedade mrbida. A iatrognese social o efeito social no desejado e danoso do impacto social da medicina, mais do que o de sua ao tcnica direta. A instituio mdica est sem dvida na origem de muitos sintomas clnicos que no poderiam ser produzidos pela interveno isolada de um mdico. Na essncia a iatrognese social uma penosa desarmonia entre o indivduo situado dentro de seu grupo e o meio social e fsico que tende a se organizar sem ele e contra ele. Isso resulta em perda de autonomia na ao e no controle do meio103.

Medicalizao do oramento
O nvel de sade no melhora mesmo quando aumentam as

103 P. M. Brunetti, "Health in ecological perspective", em Acta Psychiatrica Scandinavica, vol. 49, fasc. 4, p. 393-404, Copenhague, 1973. 0 meio vital deteriorado pela concentrao do poder e a progressiva dependncia em face de energias extrametablicas. Sb a renncia tecnologia violenta pode devolver ao meio sua capacidade de servir a um ser humano que no sabe integrar-se seno exercendo sua autonomia.

despesas medicas104 cabe ento concluir pela ineficcia global crescente da empresa mdica e que a sociedade se torna rapidamente cada vez menos sadia. Creio poder demonstrar que em boa parte a medicina atual que torna a sociedade menos sadia. O controle institucional da populao pelo sistema mdico retira progressivamente do cidado o domnio da salubridade no trabalho e o lazer, a alimentao e o repouso, a poltica e o meio. Esse controle representa um fator essencial da inadaptao crescente do homem ao meio. preciso ter viso profundamente deformada da realidade, pela escolaridade mdica muito prolongada, para sustentar o oposto, como moda corrente na Frana105 e fazer o pblico deslumbrado pela tecnologia mdica acreditar que a sade de uma sociedade aumenta na exata medida em que seus membros venham a depender de prteses sob a forma de medicamentos, teraputicas, internaes diversas e controles preventivos. O crescimento da parte das despesas mdicas dentro do Oramento e do PNB, ou seja, a medicalizao do Oramento e do PNB, constitui indicador global do declnio da autonomia biolgica dos indivduos, autonomia que se identifica com a sade. Na Frana, a taxa de progresso anual das despesas mdicas no decorrer dos anos sessenta se manteve entre 8 e 10% a preos constantes, ou seja, 12 a 14% em francos correntes. uma taxa nitidamente superior da produo nacional106. Nenhum subsistema econmico de importncia comparvel registrou uma tal progresso.107

104 Victor Fuchs, Health care and the United States economic system. An essay in abnormal physiology, prepared for a conference on technology and health care systems in the 1980's, San Francisco, 1972, p. 210-237. 105 Jean-Marie Pelt, Les Mdicaments, Paris, Seuil, 1969, representa o otimismo popular. Pierre Theil, Le Mdicament: mission humaine et fonction sociale, Paris, La mdecine praticienne, 1969, representa o otimismo vulgar. Franois Dagognet, La Raison et les Remdes, Paris, PUF, 1964, representativo do otimismo sofisticado. 106 G. Rosch, e a DEM do CREDOC, Economique' mdicale. Un systme de services collectifs, Paris, Flammarioe, "Mdecine-Sciences", 1973, uma sntese de informaes oficiais sobre a economia da sade na Frana. CREDOC, Influences des facteurs socio-conomiques sur les soins mdicaux de ville em 1970, Paris, CREDOC, 1974. A. Letourmy, Note de synthse bibliographique en conomie de la sant: les modeles de consommation; la logique de fsnctionnement des institutions, Paris, CEREBE, maio de 1973, 63 p. mimeogr. 107 Para documentao e interpretaao do fenmeno, consultar: Martin S. Feldstein, "The medical economy", em Scientific American. 229, n. 3, setembro de 1973, p. 157-159: desaprova os consumidores sempre melhor assistidos que exigem servios sempre mais caros. Ver tambm M. L. Lee, "A conspicuous production theory of hospital behaviour", em Southern Economic Journal, julho de 1971, p. 48-58: explica os mecanismos do consumo ostentatrio. Victor Cohen, "More hospitals to fill: abuses grow", em Technology Review, outubro-novembro de 1973, p. 14-16: a inflao se explica pela necessidade da administrao hospitalar de encher os leitos vazios, que custam cada um 66% de um leito ocupado. Roger Rapoport, "The patient auction block", em New Times. p. 19-23, faz uma reportagem sobre a compra de pacientes pelos hospitais financiados com recursos pblicos e a colaborao dos mdicos neste negcio. Essa explorao criminosa no seno um caso extremo dos mtodos da medicina capitalista cujo perigo amplamente evidenciado. CREDOC, Evolution de la structure es soins mdicaux. 1959-1972. (Rgime gnral de scurit sociale assurance maladie),

Nos Estados Unidos, conseguiu-se, em 1974, gastar 90 milhes de dlares no sistema de cuidados sob controle mdico, o que corresponde a 7,4% do PNB do pas. Nos ltimos vinte anos o ndice dos preos aumentou em 74% e as despesas mdicas em 330%. As despesas suplementares, em grande parte, foram cobertas pelo imposto. Enquanto a contribuio dos clientes para o funcionamento dos servios de sade triplicava, os gastos pblicos cresciam muito mais rapidamente. Do que se enriqueceram no somente os mdicos, mas tambm os banqueiros e os administradores, j que as despesas de funcionamento, isto , as do grupo segurador que no correspondem a gastos reembolsados, absorvem em mdia de 15 a 35%, s vezes at 70% para certos contratos privados, das indenizaes distribudas.108 Essa inflao de despesas pode ser em grande parte explicada pelo custo crescente do atendimento hospitalar. O preo da diria num hospital americano comum aumentou em 500% de 1950 para c; nos grandes hospitais, o preo dos cuidados aumentou ainda mais velozmente: triplicou em oito anos. Tambm a as despesas administrativas foram as que mais aumentaram: 7 vezes desde 1964, contra 5 vezes para as contas de laboratrio109. Um leito de hospital consome mais de 85.000 dlares, dois teros dos quais vo para a compra de equipamentos que antes de dez anos estaro obsoletos ou tero duplo emprego. No existe precedente de semelhante expanso de setor econmico em tempo de paz. Porm o mais curioso que esse boom foi acompanhado nos Estados Unidos por outro acontecimento, tambm ele sem precedente numa sociedade industrial: a esperana de vida do adulto americano de sexo masculino declinava, e espera-se que continue a declinar. O mesmo est ocorrendo agora na Inglaterra, no Japo e na maioria dos pases do

Paris, CREDOC, 1973, d primeira vista uma interpretao mais slida; a.estrutura dos cuidados se deforma em proveito dos atos altamente tcnicos: a cada ano a funo do mdico que prescreve substituda pela funo do mdico produtor de cuidados. Serge Karsenty. La Planificanon des quipements hospitaliers ou les ambiguits dela production mdicale comme moyen de satisfaire les 'besoins' de sant, Uriage, Presses universitaires de Grenoble, 1974. d uma explicao convincente. Explica a inflao do preo da sade pelas funes no tcnicas que o hospital em particular e a especializao em geral assume na sociedade francesa. A coletividade p.efere os efeitos mais significativos e menos objetivos. Ver tambm J. P. Dupuy, J. Ferry, S. Karsenty G. Worms, La Consommation des mdicaments: approche psychosocio-conomique, CEREBE, 1971, relatrio principal, 244 p.; relatrios anexos, 157 p. mimeogr. 108 Barbara e John Ehrenreich, The American health empire: power, profits and politics. a report from the Health Policy Advisory Center, Nova York, Random House, 1970, analisa o conluio entre poderes, lucros e polticas no domnio da ntedicina. Odin W. Anderson, The uneasy equilibrium: private and public financing of health services in the United States, 1875-1965, New Haven, Conn., College and Univ. Press, 1968, 240 p., uma boa histria do seguro contra doena nos Estados Unidos. 109 John Knowles, "The hospital", em Scientific American, 229, n. 3, setembro de 1973, p. 128-137.

Mercado Comum Europeu.110 Na Inglaterra e na Frana, o Servio Nacional de Sade e o Sistema de Segurana Social impediram que a inflao dos custos subisse a nveis manifestamente falsos. Um certo apego igualdade freou o financiamento absurdo de prestigiados mecanismos que, no mercado livre dos Estados Unidos, deu um ponto de partida fcil crtica. Os erros de distribuio efetuados num contexto de avareza no se prestam a critica to notvel. Entretanto, a taxa de mortalidade dos jovens adultos de sexo masculino se ps a crescer, a incidncia das doenas crnicas da idade madura aumentou naqueles dois pases, como dez anos mais cedo nos Estados Unidos. Na Unio Sovitica, o nmero de mdicos e o nmero de dirias hospitalares percapita apenas dobraram em doze anos e os custos aumentaram somente cerca de 260%.111 A submisso aos mdicos a mesma em todos os sistemas polticos, mas em um regime capitalista esta submisso bem mais dispendiosa.112 No apenas os pases ricos consagram medicina uma parcela aproximadamente de 10% do seu produto nacional. Alguns pases pobres esto na frente da corrida: na Nova Guin, na Nigria e na Jamaica, a parcela da medicina no PNB ultrapassou recentemente esse limite.113 Somente na China que, ao menos primeira vista, as coisas parecem caminhar noutra direo, com os cuidados elementares sendo dados por tcnicos no profissionais da sade, assistidos por ajudantes mdicos que deixam a fbrica quando so chamados para ajudar algum de sua brigada.114 O encontro com os mdicos de ps nus
110

P. Longone, "Mortalit et morbidit", em Population et Societs, boletim mensal de informaes demogrficas, econmicas e sociais, n. 43, janeiro de 1972.

111 Mark Field, Soviet socialized medicine. Nova York, Free Press, 1967. Y. Lisitsin, Health protection in USSR, Moscou, Progress Publishers, 1972, 126 p. 112 R. Maxwell, Health care: the proving dilemma: needs versus resources in Western Europe, the US and the USSR, McKinsey & Co., Nova York, 1974, uma comparao internacional da organizao dos sistemas de sade. John Fry, Medicine in three societies. MTP Aylesbury (England). 1974, a freqncia de certas condies patolgicas como resultado de uma organizao diferente nos EUA, na URSS e na Inglaterra. O principal fator que atualmente impe os mesmos procedimentos na medicina em pases ideologicamente opostos a necessidade de reduzir as despesas. I. Douglas-Wilson, Gordon McLachlan, ed., Health services prospectives: an international survey, published on the Lancet's 140th anniversary in october 1973, The Nuffield Provincial Hospitals Trust: comparao internacional das despesas de sade em percentagens de renda, do PNB per capita. etc. 113 John H. Bryant, Health and the developing world. Ithaca, Londres, Cornell University Press, 1971: informao muito rica sobre a sade no Terceiro Mundo. Ver tambm Croissance des jeunes nations, novembro de 1974. 114 Joshua Horn, Away with all pests. An English surgeon in People's China, 1954-1969. Monthly Review Press, 1969. Victor Side!, "The barefoot doctors of the People's Republic of China", em The New England Journal of Medicine, 15 de junho de 1972. Paul Lin, "Medicine in China", em The Center Magazine, maio-junho de 1974. Carl Djerassi, "The Chinese achievement in fertility control. One-

tornou-se to obrigatrio para quem visita a China como uma vesperal no Bolshoi para quem quer que visite a Unio Sovitica. E verdade que a adeso dos chineses ideologia do progresso tcnico j comea a se refletir na extenso do profissionalismo mdico.115 A China possui no apenas um sistema paramdico mas tambm especialistas cujo nvel reconhecido como de primeira ordem por seus colegas do mundo inteiro. Nestes ltimos anos a maior parte dos investimentos foi aplicada no desenvolvimento dessa medicina extremamente qualificada e totalmente ortodoxa; a medicina de ps nus perde seu carter revolucionrio e sua independncia, e integrada num sistema de cuidados mdicos unificado. De auxiliar do povo na organizao de seus cuidados lugar em que a Revoluo Cultural colocou o especialista no profissional o mdico voltou a ser o universitrio que se pretende delegado do povo. Aps a curta lua-de-mel da desprofissionalizao dos cuidados mdicos, se desenvolve com notvel rapidez uma rede que, em vrios nveis, liga as unidades-devizinhana a hospitais cada vez mais complexos. Penso que seria necessrio limitar logo sistematicamente o desenvolvimento desta medicina tcnica e hierarquizada, se que se pretende que continue modelo revolucionrio de desprofissionalizao dos especialistas, antes que o prottipo da profissionalizao da clientela no Oriente, como ocorre no Ocidente. A proporo do produto nacional de que os mdicos se apropriam ou cujo emprego eles controlam varia, segundo o pas, entre 5 e 12%. J que nos pases pobres um nmero muito pequeno de pacientes consome a maior parte do oramento mdico, isso quer dizer que a despesa mdia per capita pode ir de 1 a 1.000: 320 dlares aproximadamente nos Estados Unidos; 9,60 dlares na Jamaica; 0,40 centavos de dlar na Nigria.116 Esse dinheiro em geral consagrado aos mesmos gneros de despesas117. Quanto mais o pas pobre, mais o preo dos equipamentos ali elevado. Um leito de hospital, se
third of the women of child-bearing age may be practising birth control", em Bulletin of the Atomic Scientists, junho de 1974, p. 17-24. A. J. Smith, "Medicine in China" (5 artigos). em British Medicine Journal, novembro de 1974, 2, p. 367370, .e os quatro nmeros seguintes.
115

Joseph Quinn, Medicine and public health in the People's Republic of China, US Dept. of HEW, ref. n. NIH 73-67. Fogarty International Center, A bibliography of Chinese sources on medicine and public health in the People's Republic of China: 1960.1970, DHEW publication number (NIH) 73-439. American journal of Chinese medicine, P. 0. Box 555, Garden City, Nova York 11530. Managing editor: J. Kao.

116 John H. Bryant, op. cit. 117 Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD), Health policy paper. part I, Washington, 1974, 64 p.: excetuando-se o tratamento da Agua, 90% do total das despesas de sade nos pases em via de desenvolvimento so destinados a cuidados com doentes mais do que para atividades sanitrias. Os atos curativos absorvem de 70 a 80% do oramento.

 moderno, uma incubadora artificial, um laboratrio, uma mscara de oxignio so evidentemente mais caros na Africa do que na Alemanha ou na Frana onde se os fabrica; eles se estragam mais rapidamente nos trpicos, onde se tem dificuldade de faz-los funcionar e sofrem freqentes defeitos. O investimento destinado formao dos mdicos que utilizam esses equipamentos ultracaros apresenta um rendimento igualmente desfavorvel. A formao de um cardiologista implica investimento equivalente, quer ele saia de um sistema escolar socialista, quer ele, sado do Brasil, seja beneficiado por uma bolsa para estudar na Alemanha ou nos Estados Unidos. Em todos esses casos, mais o pas pobre, mais as despesas mdicas se concentram sobre um pequeno nmero de equipamentos e de especialistas. Alm de um determinado nvel tcnico, que pode variar de um pas para outro, o tratamento intensivo depende de uma tal concentrao de recursos pblicos que muito pouca gente goza do duvidoso privilgio de ser tratada por mdicos. Nessas condies, o oramento da sade literalmente hospitalizado. Em 1972, na Nova Guin, se tornou necessrio renunciar a pr em servio um hospital recentemente concludo. Seu funcionamento teria absorvido o equivalente ao conjunto de despesas mdicas no hospitalares e obrigado a suspender todos os servios dos ambulatrios do pas. A injustia evidente quando s os que podem pagar uma parte do tratamento se beneficiam dos recursos pblicos destinados a financiar a grande maioria. H flagrante explorao quando nos pases pobres da Amrica Latina118 80% do custo real dos cuidados distribudos nas clnicas particulares so financiados pelos impostos criados com o objetivo de formar os mdicos, fazer funcionar um sistema de ambulncias, subvencionar o equipamento mdico. Nos pases socialistas, cabe somente aos mdicos decidir quem tem necessidade de tal ou qual tratamento e reservar a parcela do dinheiro pblico para aqueles em quem eles experimentam e praticam sua arte. O poder dado aos mdicos de dizer onde esto e quais so as necessidades s faz aumentar a base em que se podem apoiar para prestar seus

118 Para o estgio da pesquisa sobre a sade na Amrica Latina: Arthur Rubel, "The role of social science research on recent health programmes in Latin America", em Latin American Research Review. vol. 2, 1966, p. 37-56. Dieber Zschock. "Health planning in Latin America: review and evaluation", em Latin American Research Review, vol. 5, 1970, p. 35-56.

servios.119 Esse favoritismo organizado pela profisso no o pior efeito social da medicalizao. Um hospital de cncer em So Paulo, pelos recursos que abarca, pode retirar de dzias de povoados de Mato Grosso qualquer possibilidade de obter uma pequena clnica, e sua existncia no muda em nada a capacidade dos roceiros pobres de se cuidarem eles prprios: no tm outra escolha. Mas sustentar com ondas de dinheiro pblico, como o caso dos pases desenvolvidos, a empresa capaz de submeter todo um pas relao teraputica, eis o que patolgico em nvel muito mais profundo e geralmente ignorado. A crena deste modo criada de que as pessoas no podem enfrentar a doena sem uma medicina moderna causa sua sade mais desgastes que os mdicos que impem seus servios aos pacientes. A medicalizao do Oramento indicador de uma forma de iatrognese social na medida em que reflete a identificao do bemestar com o nvel de sade nacional bruta e a iluso de que o grau de cuidados no campo da sade representado pelas curvas de distribuio dos produtos da instituio mdico-farmacutica. Essa sade nacional bruta exprime a mercantilizao de coisas, palavras e gestos produzidos por um conjunto de profisses que se reservam o direito exclusivo de avaliar os seus efeitos e que tornam o consumo de seus produtos praticamente obrigatrio, utilizando seu prestgio para eliminar da vida cotidiana as escolhas alternativas. Este efeito paradoxal da medicalizao do Oramento comparvel aos efeitos paradoxais da superproduo e do super-consumo nas reas de outras instituies maiores. o volume global dos transportes que entrava a circulao; o volume global do ensino que impede as crianas de expandirem sua curiosidade, sua coragem intelectual e sua sensibilidade; o volume sufocante das informaes que ocasiona a confuso e a superficialidade, e o volume global da medicalizao que reduz o nvel de sade. A proliferao dos profissionais de sade no mals s porque os mdicos produzem leses orgnicas ou distrbios funcionais: ela o sobretudo porque eles produzem dependncia. Esta dependncia em face da interveno profissional tende a empobrecer o meio social e fsico em seus aspectos salubres e curativos, embora no mdicos, diminuindo as possibilidades orgnicas e psicolgicas de luta e
119 Victor Fuchs, "The contribution of health services to the American economy", em Milbank Memorial Fund Quarterly. vol. XLIV, 4, part II, outubro de 1966, p. 65-103: demonstrao clssica, antiga mas ainda muito importante.

adaptao que as pessoas comuns possuem. Mais os apartamentos modernos so caros, mais so inspitos ao doente, e o medo que a famlia tem de se encarregar de seus doentes eventuais cresce com as contribuies pagas previdncia social. Acima de um limiar crtico, que estava provavelmente j ultrapassado no momento em que o oramento mdico alou seu sbito vo, todo aumento de despesas manifesta e provoca declnio da sade, desde que certamente no se defina esta ltima como o fazem os grandes industriais da produo mdica, isto , num sentido que serve aos seus interesses. Cada cruzeiro ento despendido no servio mdico compra uma confirmao da impotncia do homem-assistido.

Invaso farmacutica
Se as despesas mdicas na Frana aumentaram a uma taxa de cerca de 14% ao ano durante os anos sessenta, as despesas farmacuticas aumentaram a uma taxa de 16-17%. 0 nmero de receitas prescritas cresceu em torno de 5-6% ao ano. As consultas mdicas que acabam sem uma prescrio de especialidade farmacutica praticamente desapareceram. O nmero de produtos por receita aumentou relativamente pouco, perto de 1% ao ano. Mas o de substncias qumicas prescritas por consulta multiplicou-se bem mais rapidamente, porque os medicamentos receitados com mais freqncia so na maior parte associaes de vrios princpios farmacuticos. A multiplicao das associaes permite ao mdico evitar a procura de uma etiologia distante e orientar a ao no tratamento dos sintomas; tambm um sintoma da invaso do modesto saber mdico tradicional por um pseudo-saber farmacutico. Grande parte da farmacopia francesa foi renovada durante esse perodo, sendo cada novo medicamento mais caro do que o substitudo. Ao mesmo tempo, o prazo que separa duas sadas consecutivas de medicamento de uma mesma categoria teraputica foi abreviado. Alm disso, "as despesas com medicamentos correspondentes s prescries efetivas dos mdicos so muito superiores, a todo instante, s despesas com correspondentes menos dispendiosos que permitiam obter equivalentes efeitos farmacodiitmicos teis". A esto algumas manifestaes de uma dinmica especfica dentro da empresa mdica que Dupuy e Karsenty

descreveram como "a invaso farmacutica120". Em seu estudo, que no encontra similar para anlise tecnicamente slida, refletida e radical, eles mostram que o mal produzido pelo superconsumo de medicamentos bem pior que o esbanjamento ou a iatrognese clnica de tipo medicamentoso. O superconsumo malso pelo efeito social que produz e se reflete nas atitudes do mdico e do doente. O mdico pesquisa a eficcia do ato tcnico ainda que custa da sade do doente e este submete seu organismo regulagem heteronmica, o que quer dizer que ele se transforma em paciente. Nessas condies de invaso farmacutica, no de surpreender que os tranqilizantes sejam o tipo de arma cujo uso se amplia mais rapidamente. Nos Estados Unidos, os produtos que atuam sobre o sistema nervoso central tm o mais veloz crescimento no mercado farmacutico e representam 31% das vendas globais121. O consumo de substncias prescritas que produzem hbito ou dependncia aumentou de 290% de 1962 para c. Durante esse periodo, o de bebidas alcolicas cresceu apenas 23% per capita e o consumo ilegal de opiceos cerca de 50%, segundo estimativas122. O vcio medicalizado vem largamente frente do vcio festivo123: fenmeno ligado ao desenvolvimento da profisso mdica mais do que ao regime poltico124. No primeiro grande contrato entre a China e a indstria farmacutica ocidental, em 1974, os tranqilizantes ocupavam o primeiro lugar.125
120 Jean-Pierre Dupuy, Serge Karsenty, L'Invasion pharmaceutique, Paris, Seuil, 1974. 121 James L. Goddard, "The medical business", em Scientific American. 229, n. 3, setembro de 1973, p. 161-166. Para uma forma perniciosa de hbito por prescrio, ver Dorothy Nelkin, Methadone maintenance: a technological fix, Nova York, Braziller, 1973. 122 Para a pesquisa sobre o consumo de drogas e medicamentos: Gabriel Garnier, "Pharmacie", in L. N. Malcls, Les Sources du travail bibliographique, tomo III, cap. XIII, p. 508-520: d uma orientao para a literatura no mbito da farmcia. Alice L. Brunn, How to find out in pharmacy: a guide to sources of pharmaceutical infbrmation. Oxford, Nova York, Pergamon, 1969, 130 p.: o melhor guia para as fontes peridicas de informao recente. Alfred A. Ajami, Drugs: an annotated bibliography and guide taliterature, Boston, G. K. Hall and Co.. 1973, 205 p.: uma bibliografia da pesquisa sociolgica, neurolgica, farmacutica, histrica e em cincia poltica sobre o abuso das drogas. US National Clearing House for Mental Health, Bibliography of drug dependance and abuse, 1928-1966, Chevy Chase, Mo. The Clearing House, 1969, 238 p.: indispensvel para a pesquisa sobre a histria recente. Ver tambm Runion d'information sur les produits toxiques donnant lieu abus, Paris, 17 de janeiro de 1970. Comptes rendus, Institut national de la sant et de Ia recherche mdicale, Paris, monografia, 39. 1970, I'Institut. National Commission on Marihuana and Drug Abuses (801, 19th street, N. W., Washington 20006), Drug use in America: problem in perspective. Second report of the National Commission on marihuana and drug abuse, 1972, 1973, 1974. Superint, of doc., US Gvt Printing Office, Stock N 5266-0003, 4 vol. 123 Para a histria da droga no medicalizada, pode-se consultar Philippe de Felice, Poisons sacrs, ivresses divines. Essai sur quelques formes infrieures de la mystique, Paris, Albin Michel, 1936. 124 Para a histria das prescries mdicas como meio de proteo do pblico, ver o simpsio: John Blake, ed., afeguarding the public. Historical aspects of medical drug control, papers from a conference sponsored by the National Library of Medicine, Baltimore/Londres, Johns Hopkins Press, 1970, 200 p. 125 Far Eastern Economic Review, novembro de 1974, Hongkong.

Nos pases ricos ou rigidamente disciplinados, o hbito de medicamentos devido principalmente mediao do mdico. Dupuy e Karsenty demonstraram que a denncia da automedicao como motivo dos abusos, da iatrognese e do hbito no passa, na Frana, de um estratagema da indstria mdica. A prescrio mdica, entretanto, nem sempre necessria para que surja o consumo. Os pases pobres que no podem se dar ao luxo de uma dependncia generalizada cara-a-cara com profissionais arranjam-se entretanto para no escapar iatrognese, graas ao uso imposto das especialidades farmacuticas. H vinte anos, havia nas farmcias mexicanas menos que a metade das especialidades farmacuticas existentes nas farmcias americanas. Em 1962, a regulamentao americana exigiu dos fabricantes que provassem no somente a inocuidade mas a eficcia dos seus produtos, o que constitui uma forma de controle sobre a exuberante proliferao dos medicamentos. Resultado: agora h quatro vezes mais especialidades no mercado mexicano do que no mercado americano. Contam-se 18.000 apresentaes diferentes. H dez anos, cada embalagem comportava uma informao descritiva redigida na linguagem do mdico e sem utilidade para os doentes, na maioria camponeses, que deviam se fiar no instinto. Mas os medicamentos ainda eram raros e as pessoas mais pobres; a maioria deles ainda procurava o seu ervanrio. Os medicamentos hoje so mais abundantes, mais eficazes, mais perigosos, e as pessoas que ganham um pouco mais de dinheiro aprenderam a ter vergonha de sua confiana nas ervas e regimes dietticos astecas. A informao desapareceu e foi substituda por uma nica meno, na caixa, que se trata de insulina, vitaminas, plulas para dormir ou de plulas contraceptivas, "para uso somente sob prescrio mdica". Semelhante conselho no entendido seno como um voto piedoso, porque no h mdicos suficientes no Mxico para prescrever um antibiotico em cada caso de salmonelose, e as farmcias no exigem ver as receitas. Com a apario de agentes qumicos eficazes, a funo do mdico nos pases em vias de desenvolvimento se torna cada vez mais banal, insignificante. Na maior parte do tempo se reduz s prescries, sem exames preliminares126. Ele chega assim a sentir-se intil mesmo em sua funo cotidiana, porque sabe que, cada vez mais, as pessoas vo usar sem sua aprovao o tipo de medicamento que ele pode

126 Arturo Aldama, "Establecimiento d: un laboratorio farmacutico nacional", em Higiene, rgo oficial da Sociedad de Higiene, vol. XI, n. 1, janeiro-fevereiro de 1959, Mxico.

prescrever. Como os medicamentos se transformam cada vez mais em utenslios reservados legalmente e tecnicamente aos mdicos, as pessoas esto cada vez mais inclinadas a se infligir danos com estes, sejam prescritos ou obtidos de contrabando. A medicalizao de um medicamento o torna de fato mais perigoso. A cloromicina um bom exemplo disso: durante dez anos foi receitada contra o tifo em situaes em que era impossvel vigiar as condies sanguneas do doente, e da resultou uma anemia aplstica. Ao mesmo tempo, a limitao das informaes dadas ao mdico, a quem, teoricamente, o medicamento estava reservado, e a ausncia total de advertncia especfica ao pblico contra os riscos do produto levaram as pessoas a utiliz-lo por conta prpria, mesmo nos casos em que outros tratamentos teriam sido eficazes. Assim, mdicos e doentes colaboraram para a fabricao de um tipo de tifo que resiste aos medicamentos e que agora se expande do Mxico para o resto do mundo127. Salvador Allende, o falecido presidente do Chile, que era tambm mdico, foi at agora o nico homem de Estado ocidental a tentar pr um dique na progresso abusiva dos medicamentos128. Ele props proibir a importao pelo Chile de todo novo medicamento que no tivesse sido testado antes, durante sete anos pelo menos, na populao norte-americana, sem ter sido retirado do mercado pela United States Food and Drug Administration. Props tambm a reduo da farmacopia nacional a algumas dzias de produtos, mais ou menos os mesmos que cada mdico chins de ps nus leva consigo. Uma grande maioria de mdicos chilenos no respondeu ao apelo de seu presidente. Um bom nmero daqueles que ensaiaram pr em prtica suas idias foram assassinados na semana seguinte ao putsch dos coronis em 11 de setembro de 1973.129 A prescrio abusiva de medicamentos nos pases capitalistas o argumento favorito dos que, desejando fazer justia medicina e

127 As grandes firmas farmacuticas vendem seus produtos alm-mar a preos enormemente majorados, negligenciam o fornecimento de informaes aos mdicos, obrigatrio na metrpole, sobre os seus efeitos secundrios. Herbert Schreier, Lawrence Berger, "On medical imperialism. A letter", em Lancet, 1974, vol. I, p. 1161. Ver tambm M. H. Cooper, Prices and profits in the pharmaceutical industry, Oxford, Pergamon Press, 1966; Charles Levinson, Les Trusts du mdicament, Paris. Seuil, 1974. 128 Howard Waitzkin, Hilary Modell, "Medicine, socialism and totalitarianism: lesson from Chile", em New England Journal of Medicine, 291: 171-177, 1974. Vicente Navarro. "What does Chile mean: an analysis of events in the health sector before, during and after Allende's administration", em the International Health Seminar at Harvard University, Boston, fevereiro de 1974, em MMFQ, Health and Society, primavera de 1974, p. 93-130. 129 Albert Jonsen, et al., "Doctors in politics: a lesson from Chile", em New England Journal of Medicine, 29 de agosto de 1974, p. 471-472.

proteg-la das ligaes com a indstria farmacutica, preconizam a formao prtica do mdico por organismos pblicos mais do que pelos privados. Segundo esses crticos, se os mdicos prescrevem a torto e a direito na Frana como nos Estados Unidos, isso se explica pelas presses que os laboratrios exercem sobre os clnicos assoberbados de trabalho. E acentua-se que o mais claro da formao ps-universitria dos mdicos a atuao dos laboratrios130. Na Frana, toda publicidade junto ao grande pblico visa legalmente eliminao de um medicamento da lista dos produtos reembolsveis. A publicidade junto aos mdicos, para esses mesmos produtos, quase totalmente financiada pelo dinheiro dos segurados assalariados. Uma publicidade paga por laboratrios, cheia de artificios e documentao enganadora, enche muitas vezes a cabea dos leitores dos jornais "estritamente reservados aos membros da profisso mdica" e, em conseqncia, postados a preo reduzido no correio. Para cada um dos 350 mil clnicos americanos, a indstria farmacutica gastou, em 1972, 4.500 dlares em porte-de publicidade e de promoo comercial.131 surpreendente ento ver que o consumo global percapita de tranqilizantes, antibiticos ou hipotensores prescritos parece correlacionado com a renda percapita no planeta inteiro132, e isso at nos pases socialistas onde, no entanto, a formao permanente dos mdicos de modo algum pode ser assimilada propaganda de uma indstria privada. Cada vez mais, o mdico se v em face de duas categorias de toxicmanos: primeira ele prescreve drogas que criam hbito; segunda dispensa cuidados para tratar de pessoas que se intoxicaram por conta prpria133. Quanto mais rica a comunidade, maiores so as

130 Gabriel Galice, Sant et Profit. L'industrie pharmaceutique, Paris, Ed. du Cerf, 1974: o medicamento uma mercadoria sui generis, escolhida por um intermedirio: o mdico. De seu preo total, 20% sio destinados publicidade junto ao "consumidor econmico", noaquele que engole a plula. Ela se qualifica pudicamente de informao mdica. 131 Para a histria da publicidade farmacutica na Frana, ver o captulo V de Eugne Guitard, Deux sicles de la presse au service de la pharmacie et cinquante uns de'L'Union pharmaceutique'. Histoire et bibliographie des priodiques intressant les sciences, la medcine et spcialement la pharmacie en France et l'tranger 11665 - 1860). 2.a ed., Paris, La Pharmacie centrale de France, 1913, 315 p. Sobre os custos e a organizao da publicidade nos Estados Unidos, ver John Pekkanen, The American connection, Chicago, FgIlett Publishing Co., 1973. 132 Mitchell. Balter, et al., "Gross-national study of the extent of anti-anxiety sedative drug use', em New England Journal of Medicine, 4 de abril de 1974, p. 769-774. Dentro das categorias teraputicas, o consumo pode variar numa relao de 1 a 3 segundo o pals. Organizao Mundial de Sade (OMS). Escritrio Regional para a Europa, Consumption of drugs: report on a symposium, Oslo, 3.7 de novembro de 1969. 133 Alfred Freedman, "Drugs and society: an ecological approach", em Comprehensive Psychiatry, vol. 13, n. 5, setembro-outubro de 1972, p. 411-420.

possibilidades de que seus pacientes pertenam s duas categorias.134

Controle social pelo diagnstico

Vimos que a reduo da capacidade de reagir dos membros de uma sociedade reflete-se na medicalizao do Oramento, e que a invaso farmacutica, seja ou no eficaz, bloqueia a resistncia das pessoas. Uma terceira forma de iatrognese social resultante da medicalizao das categorias sociais. Bom exemplo desse atentado ao controle pessoal sobre o organismo e ao direito de modificar um ambiente que o entrava a etiquetagem iatrognica das diferentes idades da vida humana. Essa etiquetagem acaba fazendo parte integrante da cultura popular quando o leigo aceita como coisa "natural" e banal o fato de que as pessoas tm necessidade de cuidados mdicos de rotina simplesmente porque esto em gestao, so recm-nascidas, crianas, esto no climatrio, ou porque so velhas. Quando se chega a esse ponto, a vida no mais uma sucesso de diferentes formas de sade, e sim uma seqncia de perodos cada qual exigindo uma forma particular de consumo teraputico. A cada idade corresponde ento um meio ambiente especial para otimizar essa sademercadoria: o bero, o local de trabalho, o asilo de aposentados e a sala de reanimao no hospital. O homem fica encaixotado num meio feito para os membros de sua categoria, conforme a concebe o especialista burocrtico encarregado de sua gerncia. Em cada um desses lugares, o indivduo instrudo para seguir o comportamento que convm a uma administrao de pedagogos, de pediatras, de ginecologistas, de geriatras e s suas diversas classes de servidores. A riqueza de informaes sobre o meio natural degradada por sua especializao; a escola, a rua e a atmosfera assptica da clnica se enri quecem de prescries profissionais e se empobrecem em opes para aqueles que a se encontram encerrados. O homem domesticado entra em estabulao permanente para se fazer gerir numa seqncia de celas especializadas.135 A influncia do mdico sobre a vida comea com a visita pr-natal,
134 Ford Foundation, Dealing with drug abuse: a report to the Ford Foundation, Nova York, Praeger, 1972. Ver tambm Leon Epstein, Henry Lennard, "Mdication psychoactive: possibilit inhrente de pollution interne", apresentado ao IV. Congresso Internacional de Psiquiatria Social, Jerusalm, 21-26 de maio de 1972, em Toxicomanies, vol. 5, dezembro de 1972, p. 371-382. 135 Roslyn Lindheim, The hospitalization of space, a aparecer em 1975 nas edies Calders & Boyars, Londres. A arquiteta Roslyn Lindheim prepara um livro sobre a medicalizao do habitat que ganha forma de "hospitalizao do espao". Os documentos CIDOC DOC. I/V 73 e 74 so esquemas de uma parte do seu livro.

em que resolve se o feto dever nascer e de que maneira, e termina por sua deciso de renunciar a uma ressurreio suplementar. O ambiente passa a ser visto como um meio artificial e o profissional da sade como um burocrata que d a cada um o seu destino. Tomemos como exemplo a velhice. Na maioria das sociedades, ela concebida como a condio das pessoas alm de determinada idade e no como uma doena. Na nossa sociedade, essa condio foi medicalizada sem que alis isso modifique a esperana de vida. Mais pessoas chegam a ela porque no morreram enquanto crianas, porm, uma vez chegadas aos 65 anos, no lhes restam mais dias para viver hoje do que no passado. Pouco importam a quantidade e qualidade das drogas que engolem, pouco importam os cuidados mdicos que se lhes prodigalizem, os velhos morrem no mesmo ritmo que outrora. O tratamento mdico da velhice geralmente uma cruel mistificao, que s funciona graas credulidade do paciente. O nico aspecto maravilhoso da interveno moderna nas desordens cardiovasculares, a artrose, a cirrose e o cncer dos velhos, que os sublimes feitos dos biocratas e os sofrimentos que eles impem no reduzem de muito a vida de seus pacientes. Segundo um estudo, 82% dos velhos que tm uma doena grave morrem menos de trs meses aps entrarem no hospital.136 A mortalidade dos velhos no primeiro ano de seu encerramento na derradeira gaiola de ouro nitidamente superior de um grupo comparvel deixado no meio a que estava habituado137. Separar-se da sua famlia, ou mesmo do leito no qual dormiu um decnio, para o velho importante fator de incio dos processos mrbidos. So ainda mais notveis os estudos indicando que a mortalidade superior nos casos em que o comeo da doena est associado separao do domiclio. Isso ficou provado para a asma, o diabetes, o lpus eritematoso disseminado, as hemorragias uterinas funcionais, a artrite seca, a tuberculose e a colite ulcerosa.138 O instinto, alis, revela ao velho a verdadeira funo do seu encerramento: existem ancies que o buscam com inteno suicida.139

136 A. N. Exton-Smith, "Terminal illness in the aged", em Lancet, 2, 1961, p. 305. 137 M. A. Lieberman, "Relationship of mortality rates to entrance to a home for the aged", em Geriatrics, 1961, p. 515.519. David Jutman. "The hunger of old men", em Transaction, 12 de novembro de 1971, p. 55-56. I. Falck, "Medi- zinische Folgen von Berentung und Pensionierung", em A9rztliche Praxis, 21, 1969, S. 3019-3021. 138 Para bibliografia pormenorizada, ver David Bakan, Disease, pain and sacrifice. Toward a psychology of suffering, Boston, Beacon Press, 1971. 139 Elizabeth Markson, "A hiding place to die", em Transaction, 12 de novembro de 1972.

 verdade que certas dores de que padecem as pessoas idosas podem ser atenuadas por uma competncia mdica que ultrapassa o savoir-faire de um leigo. Infelizmente, a maioria dos tratamentos infligidos aos velhos que requerem interveno de um profissional no apenas aumenta sua dor mas, em caso de sucesso, a prolonga igualmente. A sustentao de um sistema vital faz aparecer freqentemente noutro sistema perturbaes novas ainda mais incmodas e dolorosas. Nos Estados Unidos, 10% da populao tm mais de 65 anos, e 28% da despesa mdica nacional so consagrados a essa minoria. Mais ainda: agora que a taxa de crescimento demogrfico anual dessa minoria ultrapassa de 3 pontos do resto da populao, o custo percapita de cuidados que lhe so consagrados cresce a uma taxa anual superior de 5 a 6 pontos da despesa mdica mdia percapital140. Paralelamente a essa medicalizao da velhice e por sua causa, observa-se que cada vez mais difcil envelhecer com independncia. A nova viso da velhice como problema geritrico enclausurou as pessoas idosas no papel de uma minoria que se sente dolorosamente desprovida do necessrio, seja qual for o nvel de privilgio relativo, em termos monetrios, que beneficie o conjunto do grupo.141 Sem dvida, o privilgio social de que se gozou na idade adulta atinge uma espcie de paroxismo no privilgio que se goza como velho rico em comparao aos velhos pobres. A principal razo disso muito simples: o velho rico est em condio de evitar o servio mdico totalitrio ao qual o pobre escapa com tanto maior dificuldade quanto a sociedade rica.142 A medicalizao da velhice um exemplo dos riscos a que a especializao mdica submete o pblico ao organiz-lo em categorias de pacientes. Todas as idades so medicalizadas, tal como o sexo, cociente intelectual ou a cor da pele. Desde que as mulheres do sculo XIX quiseram se afirmar, formou-se um corpo de ginecologistas: a

140 W. H. Forbes, "Longevity and medical costs", em New England Journal of Medicine, 13 de julho de 1967. = Robert S. Morison, "Dying", em Scientific American. 229, n. 3, setembro de 1973. 141 H. Harmsen, "Die sozialmedizinische Bedeutung der Erhohung des Anteils der Bejahrten bis 1980", em Physikalische Medizin und Rehabilitation; "Diatetik, Pharmacologie, Ordnungs und Umstimmungsbehandlung", em Klinik und Praxis 9, 1968, H. 5, S. 119-121. 142 Anne-Marie Guillermard, La Retraite, une mort sociale. Sociologie des conduites en situation de retraite, Paris, Mouton, 1972.

prpria feminilidade transformou-se em sintoma143 de uma necessidade mdica tratada por universitrios evidentemente do sexo masculino. Estar grvida, parir, aleitar so outras tantas condies medicalizveis, como so a menopausa ou a presena de um tero na idade em que o especialista decide que ele demais. A puberdade, a depresso, a esterilidade, o alcoolismo, o homossexualismo, a obesidade permitem classificar os cidados em categorias de clientes. Nos Estados Unidos, foi proposta a regularizao da presso arterial de 20 milhes de habitantes fazendo-os consumir, cada um, 500 dlares de plulas por ano. Somente pelo fato de tomar-se a presso de todo mundo, os hipertensos se transformam num novo grupo de doentes. Na Frana, o negcio da medicalizao da presso arterial procede de maneira mais distinta, mas no certamente com menos despesas p ublicitrias. Um pas no precisa ser rico para conhecer certa categorizao iatrognica das diferentes idades e estados da vida. O fenmeno existe nos pases pobres onde muitas vezes chamado, por eufemismo, "processo de modernizao"144. Em 1960, 96% das mes chilenas alimentavam os filhos no seio alm do primeiro ano. Em 1970, elas no eram mais que 6% e no mais que 20% aleitavam seu beb nos dois primeiros meses. Essa mudana de nutrio, acostumando ao acar de cana e aos produtos industriais, resultou de intensa doutrinao poltica que veio tanto da direita democrata-crist como da esquerda. Resultado desse processo de modernizao: 84% do leite materno potencialmente disponvel no foram utilizados. Essa perda, equivalente ao leite de 32 mil vacas chilenas, decorre de uma nova ateno dirigida sade da me e de uma puericultura aprovada pelos mdicos.145 Com a mamadeira transformada em sinal de status, um novo tipo de controle mdico fez-se necessrio. A razo disso que novas doenas apareceram nas crianas que no tinham sido alimentadas no seio, e faltou s mes o conhecimento necessrio para se ocupar de crianas cujo comportamento diferente daquele a que estavam habituadas. A medicalizao da primeira infncia no somente danosa para o indivduo. Como a da velhice, ela um instrumento para reproduzir
143 Para a transformao do meio domstico da mulher grvida, ver Robert Mllerheim, Die Wochenstube in der Kunst. Eine kulturhistorische Studie, Stutt gart. Enke, 1904 (138 Abbild). 144 Alan Berg, The nutrition factor: its role in national development, Washington. Brookings Institution. 1973 (cf. a esplndida bibliografia). 145 Sobre os perigos dos hbitos de alimentao: R. K. Oates, "Infant feeding practices". em British MeicalJournal, 1973, 2, p. 762-764.

uma sociedade de classes. Boltanski146 estudou 80 obras de puericultura, em francs, por ordem cronolgica, de 1842 a 1966, o que permite seguir a evoluo do beb contemporneo e a medicalizao progressiva do seu tratamento. A inovao aconselhada pelo mdico sempre o privilgio dos ricos. A sociedade moderna no est apenas estratificada, ela est hierarquizada. Numa tal sociedade, as classes dominantes detm o monoplio da inveno e da criao. Toda mudana se faz de cima para baixo. Dentro de cada classe as mudanas se operam: 1) em funo da distncia social que a separa das classes superiores; 2) em funo da relao de afinidade ou de oposio entre a mudana e o ethos dessa classe. A aceitao geral da classificao iatrognica se multiplica por todos os pacientes mais depressa que os mdicos e os medicamentos. Dentro de cada categoria de pacientes nasce e se refora a estratificao hierrquica estabelecida pela escola, o salrio e o status.

Manuteno pelo mago preventivo

Com a medicina curativa aplicando cada vez mais seus esforos em doentes para os quais ela ineficaz, dispendiosa e penosa, surgiu um novo capricho: a preveno da doena realizada por novos profissionais encarregados da manuteno dos corpos. Aps os cuidados de doena, cuidados de sade tornaram-se uma mercadoria, isto , qualquer coisa que se consome e no qualquer coisa que se faz. Quanto mais o salrio pago pela firma alto quanto mais elevada a funo dentro da organizao partidria elevada, mais necessrio gastar para que essa estimvel engrenagem da sociedade esteja bem lubrificada. O consumo de cuidados preventivos cronologicamente o ltimo dos sinais de status social da burguesia. Para estar na moda, preciso hoje consumir check-up. Essa expresso inglesa faz parte agora do vocabulrio cotidiano do francs, do srvio, do espanhol, do malaio e do hngaro. A extenso do controle profissional a cuidados dispensados a pessoas em perfeita sade uma nova manifestao da medicalizao da vida. No preciso estar doente para se transformar num paciente. "O conceito de morbidade simplesmente foi estendido e recobre situaes onde no h morbidade em sentido estrito, mas probabilidade que uma tal morbidade aparea num devido prazo. O

146 Luc Boltanski, "Prime ducation et morale de classe", Cahiers du Centre de sociologie europenne. La Haye-Paris, Mouton. 1969, 152 p.

paciente que se apresenta ao mdico com uma presso considerada anormal est dentro da mesma situao de doente, tanto como aquele que se apresenta com um sintoma mrbido em sentido estrito".147 Essa medicalizao da preveno um terceiro sintoma da iatrognese social. Alguns mdicos proclamaram nesses dez ltimos anos que a medicina ia conhecer uma revoluo com o desenvolvimento e a extenso a toda a populao de cuidados profissionais preventivos. Obtiveram apoio financeiro no s da parte de grandes empresrios mas tambm de lderes polticos sustentados pela grande massa dos que reclamam para si o que at ento era privilgio reservado aos ricos. As visitas mensais pr-natais tornaram-se a ltima palavra, da mesma forma que as clnicas de nutrio e as pesquisas de sade escolar148, ou ainda as organizaes de medicina preventiva que fornecem servio de diagnstico precoce tanto quanto teraputicas preventivas.149 O custo muito alto dos check-up at ento reservados aos quadros superiores teria constitudo obstculo ao desenvolvimento generalizado de uma medicina preventiva de alto tecnicismo se no se tivesse conseguido automatizar alguns exames biolgicos e biofisicos. Agora possvel administrar uma bateria de testes complexos e automatizados contendo um grande nmero de parmetros, a um preo bem baixo, com a simples interveno de tcnicos no profissionais. Alguns vem nisso a panacia. O objetivo da operao oferecer a incontveis milhes uma deteco de suas necessidades teraputicas ocultas, to sofisticada como aquela que nos anos 60 s podia beneficiar algumas raras personalidades de Houston ou de Moscou. A ausncia de estudos srios no incio dessa operao permitiu que os mercados de preveno fizessem nascer expectativas no fundadas. Somente h pouco se disps dos resultados de estudos estatsticos comparativos sobre grupos beneficiados por um servio de vigilncia e diagnstico precoce. At o presente, o exame de duas dzias de estudos revela que esses servios preventivos, mesmo quando foram seguidos de teraputicas dispendiosas, no tiveram qualquer impacto sobre a
147 J. P. Dupuy. Relations entre dpenses de sant, mortalit et morbidit, Paris, CEREBE. abril de 1973. 148 Alfred Yankauer, Ruth Lawrence, "A study of periodic school medical examinations' , em American Journal of Public Health, 45, janeiro de 1955, p. 7178. 149 C. M. Wylie. "Participation in a multiple screening clinic with five years follow-up", em Public Health Reports, 76, julho de 1961, p. 596-602. G. S. Siegel, "The uselessness of periodic examination", em Archives of Environmental Health, 13, setembro de 1966, p. 292-295: o mdico americano se orgulha de praticar h cinqenta anos exames preventivos. "No existe qualquer prova de que uma populao submetida a tais exames viva mais, melhor ou com mais alento".

esperana de vida dos pacientes.150 A verdade que o diagnstico precoce transforma pessoas que se sentem bem em pacientes ansiosos. Para comear, alguns desses exames no so isentos de riscos. O cateterismo cardaco, exame que tem o propsito de determinar se o paciente sofre de uma cardiomiopatia, mata em mdia uma pessoa em cinqenta. "A informao que oferece da mesma ordem que a que se pode obter com uma tomada de presso arterial uma vez numa vida, ou com um exame de urina uma vez em cada vinte anos. Essa prtica ridcula, absurda e sem qualquer necessidade... e absolutamente sem valor no que diz respeito tanto ao diagnstico quanto ao tratamento".151 O exame custa 350 dlares por paciente, embora no exista qualquer prova de que um diagnstico diferencial fundado sobre seus resultados seja a origem de um aumento de esperana de vida do paciente ou de um maior grau de conforto para ele. O cateterismo cardaco no uma operao de rotina na maioria dos servios, mas representativo de um conjunto muito amplo de mtodos de diagnstico mutilantes pelo bisturi, radiaes e intoxicaes. A maior parte dos outros exames menos mortfera, mas h os que, bem mais caros, ocasionam a invalidez, e que so freqentemente mal interpretados e produzem traumatismos psquicos. Com exceo de um pequeno nmero, quase sempre baratos e de aplicao simples, os exames de laboratrio que orientam a escolha de uma interveno teraputica so bem menos numerosos do que faz crer a presso dos produtores. Quase sempre os mdicos, embora persuadidos da inutilidade dos exames, justificamnos sob o argumento de que eliminam pistas falsas e, com isso, evitam possveis agresses teraputicas. Mais vale o risco de um cncer pela radiao do que a probabilidade de uma mutilao por uni colega. Ainda que algum sobreviva sem danos a uma srie de exames de laboratrio e que finalmente se encontre nele um sintoma que justifique a interveno, corre risco muito grande de ser submetido a uma teraputica detestvel, dolorosa, mutilante e cara. A ironia que os males graves, sem sintomas aparentes, que somente esses equipamentos de diagnsticos podem detectar, so, em geral, doenas incurveis, nas quais o tratamento precoce agrava o estado psquico do paciente.
150 Paul D. Clote, "Automated multiphasic health testing. An evaluation", Independent study with John McKnight. North-Western University, 1973, em CIDOC Antologia A8, Cuernavaca, 1974. 151 Maurice Pappworth, "Dangerous head that may rule the heart", em Perspective, p. 67-70.

A prtica de procedimentos rotineiros de diagnstico precoce sobre populaes importantes garantiu ao mdico cientfico a existncia de abundante matria-prima para sua atividade: poder colocar a os belos casos que melhor correspondam s possibilidades de tratamento, ou os mais interessantes para pesquisa, com a teraputica mostrando ou no a cura ou o alvio. Mas essa prtica refora a convico das pessoas de que so mquinas cuja durabilidade depende da freqncia das visitas oficina de manuteno, e elas so obrigadas a pagar para que a instituio mdica possa fazer seus estudos de mercado e desenvolver sua atividade comercial. A medicalizao da preveno mantm a confuso entre a preveno e o seguro. s quando uma coisa no tem outro valor seno seu equivalente em cruzeiros que se aplica a definio de seguro encontrada num dicionrio americano: "Faz-se seguro para proteger contra a perda". Na realidade, nenhuma companhia de seguro pode nos proteger contra a perda de nosso carro, nossa casa, nossa sade ou nossa vida. Nenhum agente pode impedir sua destruio. Tudo que pode oferecer o pagamento de certa soma para nos indenizar por sua perda. O transporte em automvel no mais seguro porque o prmio de seguro est pago. Ainda que haja uma parte de verdade no mito de que tratamentos mdicos dispendiosos possam restabelecer a sade ou prolongar a vida, continua realidade que nenhum seguro pode proteger contra a doena ou a morte. Entretanto, estudo feito em Chicago mostrou que os indivduos, quanto mais anos de escolaridade tenham, mais sustentam a tese de que sua sade ser melhor se eles estiverem segurados. A identificao do indivduo estatstico ao homem biolgico nico cria uma demanda insacivel de recursos limitados. O indivduo est subordinado s necessidades superiores da coletividade. Os cuidados preventivos se tornam obrigatrios, e o direito do paciente de dar seu consentimento para os tratamentos que lhe so infligidos progressivamente escarnecido. A eficcia dos cuidados mdicos depende do grau em que o indivduo leva em conta a descoberta dos seus prprios sintomas. Este fato foi muito recentemente proclamado pela propaganda mdica como se fosse uma descoberta. Os membros da profisso mdica se associam s revistas ilustradas para recomendar ao pblico que se inspecione regularmente diante do espelho e descubra o comeo de um cncer. A deteco precoce das raras doenas degenerativas para as quais o paciente poderia encontrar alvio graas a uma interveno

mdica precoce depende freqentemente da descoberta pelo prprio paciente de um sintoma provvel de grave distrbio. Os exames mdicos, destinados a detectar cnceres em incio, programados para uma vez ao ano, chegam em geral muito tarde, porque so muito espaados152. Na realidade, essa incorporao do prprio indivduo no servio mdico apenas um estratagema para rejeitar, diante do pblico, a responsabilidade do fracasso da preveno profissional e, ao mesmo tempo, ainda aumentar a clientela. As pessoas a quem o mdico diz que seu corao est em bom estado e que so encorajadas assim a perseverar num modo de vida nocivo provavelmente so em maior nmero do que aquelas a quem ele ajuda com seus conselhos quando sentem perturbaes. A medicalizao do diagnstico precoce no apenas entrava e desencoraja a verdadeira preveno, mas leva tambm o paciente potencial a comportar-se como um objeto pelo qual o mdico responsvel. Ele aprende a entregar-se ao mdico esteja ou no com boa sade; transforma-se num paciente para o resto da vida.

Incorporao numa liturgia macabra

Como todo setor industrial em crescimento, o sistema de sade coloca suas foras onde a demanda parece sem limites: a proteo contra a morte. A medicalizao dos grandes rituais constitui um quinto sintoma grave da iatrogenese social. Uma percentagem crescente de recursos pblicos destinada ao desenvolvimento de tcnicas com o objetivo de prolongar a vida dos que esto morte. Chefes de servio selecionam, com uno, um ingls em cada cinco que sofrem de insuficincia renal e o condicionam a desejar o raro privilgio de morrer em fogo brando nesse instrumento de tortura que se chama rim artificial153. Muito tempo e muitos esforos so consagrados durante o tratamento a impedir que o paciente se suicide durante um ano ou talvez dois de vida que s vezes ele ganha154. Os servios de tratamento cardaco intensivo so outros engenhos
152 Paul D. Clote, op. cit. 153 National Center for Health Statistics, Mortality trends for leading causes ofdeath: US. 1950-1969, ed. Joan Klebba, et al. No perodo em que se tornou uso o. transplante de rim e a utilizao do rim artificial, a mortalidade devida nefrite e nefrose declinou em 77%. E a mais impressionante reduo de uma causa de mortalidade conhecida e ela nada tem a ver com o desenvolvimento dessas duas tcnicas. 154 G. H. Calland, "Iatrogenic problems in end stage renal failure", em New England Journal of Medicine, 1972, p. 287-334: nota autobiogrfica de um mdico submetido a dilise renal.

muito vistosos que no tm qualquer xito estatstico demonstrado. Requerem trs vezes mais equipamentos e cinco vezes mais pessoal que os servios de medicina geral. Seu custo no hospital desproporcional ao do tratamento a domiclio. Nos Estados Unidos, 12% dos enfermeiros diplomados que trabalham em hospital esto ligados a tais servios. Seu equipamento tornou-se smbolo internacional de paz desde que Nixon e Brejnev assinaram um tratado de cooperao para a conquista do espao, do cncer e das doenas cardacas. Esse tratamento espetacular financiado, como as liturgias de outrora, por impostos, donativos e sacrifcios. Estudos estatsticos com grandes amostras tomadas ao acaso procuraram comparar as taxas de mortalidade e de cura observadas em casos de infarto do miocrdio tratados nesses servios e na casa do paciente. No foi evidenciada at agora nenhuma vantagem para os primeiros. O pnico provocado pela recluso num meio mecnico mata mais gente do que a mquina salva. Os pacientes preferem em geral o tratamento a domiclio. O hospital os aterroriza e, em caso de crise, eles preferem estar perto dos membros da famlia.155 Parece que as pessoas que, por seu tipo de trabalho, aprenderam a submeter-se ao ritmo de aparelhos complicados sobrevivem, emaranhadas ent tubos e fios, mais tempo que qualquer outra categoria de paciente. A fascinao pelos "avanos mdicos", as tcnicas da medicina terminal e a morte sob controle mdico so sintoma particularmente visvel da quinta dimenso da iatrognese social. Para melhor compreend-la preciso ver nela a manifestao de uma necessidade muito profunda de milagre. A medicina terminal o mais solene elemento de um ritual que celebra e consolida o mito de que o mdico trava uma luta herica contra a morte156. A interveno tcnica no doente revelou-se uma estratgia com resultados decrescentes e at negativos. A satisfao com que o pblico levado a financiar essas atividades de fato corresponde sua necessidade das funes no tcnicas da medicina. A interveno que atinge a maquinaria fsica e bioqumica do paciente e o meio ambiente no e no foi jamais a nica funo das instituies mdicas. A administrao de remdios, sejam ou no eficazes, no de forma

155 H. G. Mather. et al., op. cit. Ao leitor no familiarizado terminologia mdica, fica o esclarecimento de que medicina terminal designa aqui os recursos teraputicos e tcnicos empregados usualmente na tentativa de adiar a morte praticamente inevitvel de portadores de males irreversveis. 156 John Hinton, Dying, Penguin Books, 1974.

alguma o nico tipo de mediao entre o homem e sua doena. Outras formas correntes de cura so a mgica, pelo impacto emocional do cerimonial157, a cura pela sugesto do xam158 a interpretao do sofrimento pela religio159 e, ainda muito mais importante, as normas sociais que asseguram consolao. Em grande medida, as culturas que desenvolveram o sentido da compaixo pelos infelizes, a hospitalidade para com o enfermo e a tolerncia para com o louco podem integrar o doente vida cotidiana. Uma das numerosas funes da medicina recentemente eclipsou todas as outras. a tentativa de dominar a progresso de todas as doenas por meio de intervenes tcnicas. Paradoxalmente, quanto mais a ateno se voltava para o domnio tcnico da doena, mais importncia ganhavam as funes simblicas e no tcnicas da aparelhagem tcnica mdica. Aventais brancos, meio assptico, ambulncias, sistemas de segurana, todo esse aparato ritual veio preencher principalmente funes mgicas e simblicas. E preciso distinguir cuidadosamente o impacto dos smbolos, mitos e rituais sobre a sade do efeito puramente tcnico dos procedimentos correspondentes. Uma injeo de penicilina, perfeitamente gratuita ou mesmo danosa, pode no entanto ter um poderoso efeito placebo.160 A medida que os medicamentos se tornaram mais eficazes, os seus efeitos secundrios de ordem simblica comearam a revelar-se mais e mais nefastos sade. Noutros tempos, a magia branca da medicina tradicional que sustentava os esforos do paciente transformou-se em magia negra. Em vez de mobilizar e ativar a capacidade do paciente para livrar-se do mal, ou a comunidade para cuidar dele, a magia mdica moderna o transforma em espectador mudo e mistificado. Todos os rituais tm em comum uma caracterstica fundamental: aumentam a tolerncia dissonncia cognitiva. Os que participam de um ritual tornam-se capazes de combinar esperanas irrealistas com

157 William J. Goode, "Religion and magic", em Religion among the primitives, Free Press, 1951. p. 5054: oferece uma distino operatria entre a cura mgica e a cura religiosa. 158 J. Filliozat, Magie et Mdecine, Paris, PUF, srie "Mythes et Religion", 1943. 159 Thomas Keith, Religion and the decline of magic. Studies in popular beliefs in 16th and 17th centuries in England, Londres, Weidenfeld and Nicholson, 1971: trata do lugar da religio e da magia no alivio do sofrimento.
160 J. A. Roth, "Ritual and magic in the control of contagion", in American Sociological Review, vol. 22,

1957, p. 310-314: estuda sob um aspecto muito parcial fenmeno que merece uma pesquisa aprofundada.

uma realidade indesejvel.161 Exemplo: os alunos que, regularmente e durante muito tempo, participam do ritual da instituio escolar esto em estado de aceitar o mito de que a nao proporcionaria oportunidades iguais a todos os cidados, embora simultaneamente aprendam a reconhecer a todo momento a que classe social precisamente pertencem. Quanto mais uma sociedade dispe de escolas, mais h pessoas que, de uma forma ou outra, acabam acreditando no progresso de todo o mundo, embora se tenha podido mostrar que a principal produo da escola uma hierarquia de reprovados162. Do mesmo modo, os rituais da medicina fazem as pessoas acreditarem que os tratamentos que suportam faro bem a sua sade, embora seu resultado mais evidente seja de priv-las da vontade de exercer controle sobre suas condies de trabalho e habitao. Encontrava-me por acaso no Rio de Janeiro e em Lima quando o Dr. Christian Barnard ali fazia sua tourne. Nesse mesmo ano, uma comisso de juristas tinha informado que a polcia de um pas latinoamericano acabara de instalar aparelhos de ressurreio em seus centros de tortura. A vedete mdica conseguiu encher numa e noutra cidade o maior estdio de futebol com uma multido histrica que aclamava sua habilidade macabra de trocar coraes humanos. Esse tipo de tratamento-milagre tem um impacto de escala mundial. Seu efeito alienante emociona pessoas que no tm qualquer possibilidade de serem admitidas um dia numa modesta clnica, muito menos num grande hospital. No entanto essas proezas lhes do a segurana abstrata de que a cincia faz progressos dos quais se podero tambm beneficiar um dia. Quando os cuidados mdicos e a cura tornam-se monoplios de organizaes ou de mquinas, a teraputica transforma-se inevitavelmente em ritual macabro. Seria insultar o feiticeiro ver nele o ancestral do mdico de hoje. De fato ele o ancestral de todos os profissionais modernos. Combinava e transcendia funes que agora so entendidas como sendo tcnicas, religiosas, legais e mgicas. No temos uma palavra para designar personagem to complexo.163

161 Utilizo o conceito de ritual no sentido adotado por Max Gluckman, Politics, law and ritual in tribal

society, Aldine, 1965. Ver tambm Victor M. Turner, The ritual process. Structure and antistructure, Londres, Penguin Books, 1969. Seuil, 1971, p. 64-84.

162 Desenvolvi esse tema em: Ivan Illich, "O rito do progresso', em Sociedade sem Escola, cap. III, Paris,

163 Erwin Ackerknecht, "Problems of primitive medicine", em Bulletin of the History of Medicine, XI, 1942. p. 503-521.

O homem moderno se engana quando acredita que as profisses podem ser especializadas vontade.164 Os profissionais tendem a agir como se os resultados de sua atividade se limitassem aos de carter verificvel de tipo operatrio. Os doutores curam. Os professores ensinam. Os engenheiros transportam pessoas e coisas. Os economistas do uma explicao mais unitria da atividade dos especialistas enquanto os tratam como produtores. Eles impuseram aos membros das profisses liberais, muitas vezes contra o desejo destes, a conscincia de serem todos, de qualquer forma, trabalhadores. Os socilogos no conseguiram ainda, entretanto, tornar esses mesmos profissionais conscientes de que, enquanto funcionrios de uma aparelhagem simblica, so celebrantes em comum do mesmo ritual e oficiantes das mesmas funes mgicas. Do mesmo modo que todos os trabalhadores contribuem para o crescimento do PNB, os especialistas criam e sustentam a iluso do progresso. Queiram ou no, os mdicos contemporneos se conduzem como sacerdotes, mgicos e agentes do poder poltico. Quando um mdico extirpa as adenides de uma criana, a separa algum tempo dos pais, a entrega a tcnicos que lhe falam uma lngua estranha, lhe inculca a idia de que a integridade do seu corpo pode ser violada por estranhos por motivos que s eles conhecem, e a torna orgulhosa de pertencer a um pas onde a previdncia social financia as iniciaes mdicas para a vida.165 O efeito tcnico da interveno cirrgica, arriscada e de duvidoso valor, apaga-se diante dos seus efeitos no tcnicos. No momento em que os mdicos abriram boticas fora dos templos, na Grcia, na ndia ou na China, pretendiam, em primeiro lugar, ter um poder racional sobre a doena; deixaram as curas milagrosas para os sacerdotes e os reis. O poder da cura milagrosa foi atribudo sempre s autoridades religiosas e civis. O templo era o lugar da cura religiosa. A casta que tinha acesso aos deuses podia pedir a sua interveno dentro dos santurios. A corte era o local de outro poder curador. At o sculo XVIII, o rei da Inglaterra impunha uma vez ao ano as mos a alguns daqueles que os mdicos tinham sido incapazes de curar. Na Frana, desde a alta Idade Mdia eles se dirigiam voluntariamente ao rei que, por ocasio de grandes festas, exercia um poder miraculoso, idntico ao de um santo. Tocava o dedo na fronte
164 Sobre esse tema ver Andr Gorz, Critique de la division du travail (ltimo captulo), Paris, Seuil, 1973. 165 S. D. Lipton, "On psychology of childhood tonsillectomy", em Psychoan. Stud. Child., 17, 1962, p. 363-417. Roy Branson, The doctor as high priest, em Hastings Center Studies, 1973.

dos doentes e pronunciava uma frmula ritual prometendo-lhes a cura166. Os epilpticos, cujo mal resistia ao poder do rei, podiam recorrer ao toque do carrasco167: a mo que manejava a lmina tinha o poder de exorcizar no somente o inimigo, mas tambm a doena. A distino entre a cura miraculosa e a aplicao racional da tcnica est se esmaecendo. Hoje a instituio mdica reclama o direito de realizar curas-milagres. Nossos feiticeiros contemporneos reivindicam autoridade sobre o paciente, mesmo se a etiologia incerta, o prognstico desfavorvel e a teraputica est em estgio experimental. A esperana de um milagre mdico a melhor proteo de medicina contra o fracasso, j que, se podemos esperar um milagre, no podemos, por definio, contar com ele. Assim, em nossa cultura medicalizada, os mdicos se atriburam o papel, anteriormente reservado aos sacerdotes e soberanos, de celebrar prodigamente rituais atravs dos quais as doenas so banidas. Da a funo dos avanos da medicina, que permitem ao mdico moderno desempenhar ao menos em parte o papel do feiticeiro de outrora. Quando so mostrados na televiso, os feitos hericos da medicina se assemelham a uma espcie de dana das chuvas para milhes de pessoas. Sao liturgias que transformam a esperana realstica de uma vida autnoma na iluso de que os mdicos vo dar humanidade uma sade cada vez melhor. o ritual da medicina, celebrado por um mago preventivo, que priva os homens da posse do presente.

Investimento teraputico do meio

O sexto sintoma da iatrognese social pode ser caracterizado como

a eliminao do status de sade graas multiplicao ilimitada dos papis de doente. Em todas as sociedades, as pessoas de atitudes ou comportamento estranhos constituem uma ameaa, enquanto seus traos singulares no so designados de maneira formal e desde que sua conduta anormal no seja assimilada num papel conhecido. Ao atribuir-se um nome e um papel s anormalidades que atemorizam, essas pessoas se transformam em membros de uma categoria formalmente reconhecida. Nas sociedades industriais, o anormal tem direito a um consumo especial. A categorizao social aumentou o

166 Robert Mandrou, Introduction la France moderne, 1500-1640, coleo "L'volution de l'Humanit", Paris, Albin Michel, 1961 e 1974. 167 M. Bloch, Les Rois thaumarurges, Estrasburgo, 1924. Reeditado, Paris A. Colin, 1961.

nmero dos que possuem esse status de consumidor excepcional, a tal ponto que se tornaram exceo as pessoas que no entram em nenhuma categoria teraputica. Cada sociedade tem seus agentes mandatrios para reconhecer a natureza da anormalidade: eles decidem se o indivduo est possudo do demnio, dominado por um deus, envenenado, punido por seus pecados ou vtima dos sortilgios de um feiticeiro. Os agentes podem pertencer ordem jurdica, religiosa, militar ou mdica. Nas sociedades modernas, tambm podem chamar-se educadores, assistentes sociais ou idelogos de um partido. Ao catalogar os portadores de anormalidades, o Poder os coloca sob o controle da linguagem e dos costumes; assim, transforma quem uma ameaa ordem estabelecida em sustentculo dessa ordem. Uma vez estabelecido que um epilptico habitado pela alma de um morto, cada uma de suas crises uma confirmao da teoria. Catalogar os portadores de anormalidades significa estender o controle social s foras da natureza e reduzir, desse modo, a ansiedade da sociedade. A definio da anormalidade muda de uma cultura para outra. Cada civilizao cria suas prprias doenas168. O que numa doena pode ser crime, manifestao de santidade ou pecado em uma outra. A atitude diante da anormalidade tambm varia de uma cultura para outra. O mesmo sintoma pode excluir da sociedade um homem, seja executando-o, exilando-o, abandonando-o, encarcerando-o, hospitalizando-o, ou seja mesmo cercando-o de respeito, donativos e subvenes.169 Pode-se obrigar um ladro a vestir determinadas roupas, fazer penitncia, como pode-se lhe cortar os dedos e submetlo a um tratamento mgico ou tcnico numa priso ou numa instituio para cleptomanacos. Durante os anos cinqenta, especialmente nos Estados Unidos, o papel de doente veio a identificar-se quase totalmente com o papel de paciente170. O doente tornou-se algum de quem aos poucos se retira toda a responsabilidade sobre sua doena. Ele no considerado responsvel pelo fato de ter cado doente, nem capaz de recobrar a
168 Lund Troels, Gesundheit und Krankheit in der Anschauung alter Zeiten, Leipzig, 1901. Bronislaw Malinowski, Magic, science and religion and other essays, Nova York, Doubleday, Anchor, 1954 (original de 1925) Henry E. Sigerist, Civilization and disease, Univ. of Chicago Press, 1970. 169 Sobre o estatuto de doente, ver J.-P. Valabrega, La Relation thrapeutique. malade et mdecin, Flammarion, Nouvelle Bibliothque scientifique, 1962, e C. Herzlich, ed., Mdicine, maladie et societ, Paris-La Haye, Mouton, 1970. 170 Talcott Parsons, Illness and the role of the physician (original de 1948). Para uma construo tcnica muito interessante que justifica essa identificao, ver Miriam Siegler, Humphrey Osmond, Models of madness, models of medicine, Nova York, Macmillan, 1975.

sade por si mesmo. O atestado mdico de seus sintomas isenta-o das obrigaes relativas ao seu papel social e dispensa-o de participar de suas atividades normais. Tem um novo papel: o de portador legtimo de anormalidade. Porm essa exonerao de responsabilidades habituais s tolerada na medida em que ele considere a doena como um estado indesejvel e que procure assistncia tcnica no sistema medico171. De acordo com esse modelo de conduta de doente dos anos cinqenta, como o descreve Talcott Parsons, a doena impe ao doente a obrigao de se submeter ao servio de reparao prodigalizado pelos doutores para que retorne o mais cedo possvel ao seu trabalho, e fica estabelecido que o trabalhador incapaz de faz-lo sozinho. Pela identificao do papel de doente com o de paciente do qual o sistema se encarrega, a doena foi industrializada por toda uma gerao. O modelo parsoniano s vlido na medida em que os mdicos ajam como se os seus tratamentos em geral tivessem eficcia e na medida em que o grande pblico deseje partilhar essa viso otimista. Era este o caso at bem pouco tempo. O modelo parsoniano tornou-se entretanto inadequado para a descrio de um sistema mdico que reivindica autoridade sobre as pessoas que ainda no esto doentes, outras que no podem prever razoavelmente se esto bem, e enfim outras para as quais os mdicos ainda no tm tratamentos mais eficazes do que os que lhes podem oferecer a mulher ou a tia. O papel do mdico tornou-se alguma coisa muito mal definida172. As profisses de sade produzem atualmente um amlgama de servios clnicos, medicina cientfica e gerncia tcnica da sade pblica. Os mdicos incumbem-se de clientes que tm simultaneamente vrios papis em cada um dos seus contatos com a instituio mdica. Foram transformados em pacientes que a medicina testa e repara; em administrados, cuja sade assumida por uma burocracia mdica, e em cobaias, em que a cincia mdica pratica experincias173. O poder da medicina de outorgar o papel de doente foi dissolvido pela pretenso de proporcionar cuidados universais. A sade deixou de ser a propriedade natural de que cada homem presumivelmente dotado
171 Lawrence J. Henderson, ' Physician and patient as a social system", em New England Journal of Medicine, vol. 212. 1935, p. 819-823, precedeu Parsons ao atribuir essa funo ao mdico. David Robinson. The process of becoming ill, Londres, Routledge and Kegan Paul, 1971. 172 Nils Christie. "Law and medicine: the case against role blurring", em Law and Society Review, 5 (3), fevereiro de 1971, p. 357-366. 173 Ren Fox. Experiment perilous. Physicians and patients facing unknown, Glencoe III., Free Press, 1959, estuda a situao de um grupo de doentes que tm coinscincia de ser objeto de experincias mdicas.

at que seja provado que ele est doente. Ela se transformou nesse sonho inacessvel, nessa promessa sempre longnqua a que cada um pode pretender em virtude dos princpios da justia social. Um conglomerado mdico profissional emergente tornou o papel de paciente infinitamente elstico. O poder da medicina de atestar que algum est doente foi substitudo pela presuno burocrtica do gerente da sade pblica que classifica as pessoas em funo da importncia e da natureza de suas necessidades teraputicas. A autoridade mdica se estendeu planificao generalizada dos tratamentos, deteco precoce, s terapias preventivas e, cada vez mais, ao tratamento dos incurveis. As pessoas passam a reconhecer esse novo direito dos profissionais da sade de intervir em sua vida em nome de sua prpria sade. Numa sociedade mrbida, o ambiente recomposto de tal modo que a maior parte, das pessoas perde, em freqentes circunstncias, o poder e a vontade de ser auto-suficiente, e afinal acaba acreditando que a ao autnoma impraticvel. A medicina moderna inicialmente controlou o tamanho de seu mercado e agora ele no tem mais limites. Pessoas que no esto doentes vo submeter-se instituio mdica para o bem de sua sade futura. Resultado: uma sociedade mrbida que exige medicalizao universal e uma instituio mdica que atesta morbidade universal. R. Lenoir174 resume a situao nestes termos: "Dizer que uma pessoa inadaptada, marginal ou anti-social, simplesmente constatar que na sociedade industrializada e urbanizada do fim do sculo XX, essa pessoa, em razo de uma enfermidade fisica ou mental, de seu comportamento psicolgico ou de sua falta de formao, incapaz de prover suas necessidades, ou exige constantes cuidados, ou representa um perigo para outra, ou se encontra segregada. (...) a sociedade que multiplica as causas de inadaptao fsica, mental e social e que em seguida torna necessrio o gasto de somas fantsticas para tratar, reinserir ou conservar vivos os inadaptados. (...) Esse empreendimento financiado por cotizaes sociais que se podem assimilar a um imposto de renda regressivo ou a impostos indiretos que, na Frana, rendem seis vezes mais que o imposto de renda progressivo. (...) Numa tal sociedade, que multiplica os inadaptados (...) a socializao proporcionalmente financiada mais pelas rendas mdias e pequenas do que pelas rendas elevadas (...) enquanto que o consumo de tratamentos beneficia menos aos deficientes, mesmo com

174 Ren Lenoir, Les Exclus: un Franais sur dix, Paris, Seuil, 1974.

igualdade de despesa". Numa sociedade mrbida, prevalece a idia de que a m sade definida e diagnosticada infinitamente prefervel a qualquer outra forma de etiquetagem negativa. Isso melhor do que ser catalogado como criminoso ou como um agitador, como preguioso, como simulador175. Cada vez mais as pessoas sabem no subconsciente que esto fatigadas e doentes por seu trabalho e seu lazer passivo, mas querem ser enganadas e que se lhes diga que a doena fsica isenta-as de toda responsabilidade poltica e social. Querem que seu mdico se comporte como um homem de lei ou como um padre. Enquanto homem de lei, o mdico isenta o paciente de seus deveres normais e lhe permite retirar dinheiro dos fundos de seguro que ele foi obrigado a constituir. Enquanto padre, o mdico se faz cmplice do paciente na criao de um mito segundo o qual este ltimo apenas vtima inocente de mecanismos biolgicos, e no o desertor preguioso, cpido ou invejoso de uma luta social onde o trofu o domnio dos instrumentos de produo. A vida social resume-se em organizar e submeter-se a terapias mdicas, psiquitricas, pedaggicas ou geritricas. Reivindicar tratamento se transforma num dever poltico176 e o atestado mdico, num meio poderoso de controle social. Com o desenvolvimento do setor teraputico da economia, um nmero crescente de pessoas vem a ser descoberto como anormal em relao a alguma norma desejvel e portanto como clientes que podem ser submetidas a uma teraputica visando a reajust-las s normas de funcionamento estabelecidas ou reunidas nos ambientes especializados concebidos para a sua anormalidade. Basaglia177 frisa que no primeiro estgio do processo os doentes so isentos da taxa de produzir. O direito do doente de reclamar privilgios generaliza-se. Na etapa seguinte da expanso industrial, uma maioria de pessoas catalogada como anormal com 'direito a uma terapia. Quando isso acontece, a distncia que separa o doente do homem saudvel novamente reduzida. Nas sociedades industriais avanadas, reconhecido, como outrora, ao doente, certo nvel de produtividade, o qual, sob a presso dos sindicatos, lhe era recusado numa etapa
175 O direito efetivo ao estatuto de paciente se torna um sinal de progresso social. Na Inglaterra, depois de 1926, nunca mais de 5 milhes de jornadas por ano foram perdidas por greve. Desde 1968, a cada ano, perdem-se 300 milhes de jornadas de trabalho por doena. Office of Health Economics, Off sick, Londres, OHE, 1971. 176 Peter Sedgwick, "Illness mental and otherwise" (capitulo de um livro a ser editado pela Harper & Row), em Hastings Center Studies, vol. I, n. 3, 1973, p. 19-40. 177 Franco Basaglia, La maggioranza deviante. L'ideologia del controllo sociale totale. Turim. Nuovo Politecnico 43. Einaudi, 1971.

anterior da industralizao. Numa poca em que, de uma forma ou outra, todo mundo se tornou paciente, o trabalho assalariado adquire caractersticas teraputicas. A educao sanitria para a vida, conselhos, exames e cuidados dispensados pelo servio mdico local tornaram-se parte integrante da rotina da fbrica ou do escritrio. As relaes teraputicas se apoderaram de todas as relaes produtivas e lhes do novo sabor. A medicalizao da sociedade industrial refora seu carter imperialista e autoritrio.

CAPTULO III AS DUAS DIMENSOES DA CONTRAPRODUTIVIDADE INSTITUCIONAL

A medicalizao da vida apenas um aspecto da dominao destrutiva que o desenvolvimento industrial exerce sobre nossa sociedade. A supermedicalizao apenas um exemplo particularmente penoso das frustraes criadas pela superproduo. Para penetrar no verdadeiro sentido da iatrognese social, preciso perceb-la no seu contexto scio-econmico geral. Durante um sculo acreditou-se que o nvel de vida e a extenso do bem-estar dependiam do acesso aos produtos industriais. Agora evidente que se acrescentamos aos custos de produo os efeitos secundrios no desejados da maior parte das instituies, estas aparecem no como ferramentas de progresso mas como os principais obstculos para a realizao dos objetivos que constituem precisamente sua finalidade manifesta e tcnica. A conscincia do pblico para esse perigo de superproduo , por ora, limitada aos empreendimentos industriais que transformam grande quantidade de matrias-primas e de energia. Tornou-se inevitvel aceitar uma imediata desacelerao de sua taxa de crescimento, tornou-se necessrio prever uma inverso desta taxa e uma reduo do volume total de produo, tornou-se evidente que a igualdade de acesso aos bens produzidos por essas empresas no pode ser atingida se no for reduzida consideravelmente a quantidade de matrias-primas e de energia que cada unidade produzida contm. No debate poltico e tecnolgico, um novo tema ganha rapidamente importncia de primeiro plano: como assegurar a sobrevivncia das sociedades industriais sem exacerbar nelas nem as desigualdades nem o controle social. Essa ateno para a necessidade de limitar o crescimento da produo de bens distraiu a ateno para uni perigo paralelo, o do crescimento do setor dos servios. Em geral se negligencia ver que a limitao do crescimento deste setor est to inserida nos fatos como a do setor dos bens. A maioria dos autores que tratam do que poder ser o futuro no horizonte de 1980-1990 est to cega necessidade de uma limitao do crescimento das instituies produtoras de servios como estava a maior parte dos economistas dos anos

cinqenta para os limites que as empresas produtoras de bens iam encontrar para o seu crescimento por volta do final da dcada de sessenta. Em verdade, a maioria dos que hoje lutam a favor da imposio de limitaes ao crescimento clama pela transferncia de mo-de-obra, de recursos financeiros e de privilgios do setor dos bens materiais para as instituies que produzem educao, sade e outras formas de bem-estar social asseguradas por profissionais. Se as suas recomendaes passarem em sucessivas polticas, s um resultado pode sobrevir: o agravamento da presente crise. Vivemos numa poca em que o aprender programado, o habitar urbanizado, os deslocamentos motorizados, as comunicaes canalizadas e em que, pela primeira vez na histria da humanidade, quase um tero dos produtos alimentares consumidos provm de mercados longnquos. Numa sociedade superindustrializada a esse ponto, as pessoas so condicionadas a obter as coisas e no a fazlas. O que querem ser educadas, transportadas, cuidadas ou guiadas, ao contrrio de aprenderem, deslocarem-se, curarem e encontrarem seu prprio caminho. O que pode ser fornecido e consumido toma o lugar do que pode ser feito. O verbo curar tende a ser utilizado exclusivamente em seu emprego transitivo. Curar no mais compreendido com a atividade do doente e se torna cada vez mais o ato daquele que se encarrega do paciente. Quando esse terceiro surge e cobra seus servios, curar passa por uma primeira transformao: muda de dom para mercadoria. Quando o terapeuta se torna escolarizado, curar transforma-se de um simples servio num mister profissional. Quando o sentido transitivo domina a linguagem, o funcionrio provedor de cura obtm o monoplio. O que abundante, gratuito e de grande valor torna-se alguma coisa que, por definio, rara, tem um custo monetrio de produo e um preo de mercado. Curar no mais ento uma atividade mas uma mercadoria. A medicalizao da vida aparece portanto como parte integrante de sua institucionalizao industrial. Os subprodutos no desejados da medicina so apenas um aspecto particularmente representativo da crise profunda e geral que afeta os empreendimentos maiores. As escolas produzem a educao, os veculos motorizados produzem a locomoo, da mesma maneira que a medicina produz os tratamentos. Cada indstria chega a dominar seu setor e faz aceitar seus outputs como produtos de primeira necessidade que possuem todas as caractersticas de mercadorias industriais.

O valor total do quilmetro/passageiro, o de um ano de educao no colgio ou de uma colostomia so mais ou menos os mesmos, quer esses servios sejam vendidos num mercado ou distribudos fora do mercado por uma instituio centralizada. Seus custos de produo podem ser adicionados ou suprimidos do PNB, sua raridade traduz-se em termos de valor marginal, e seu preo se estabelece em equivalentes monetrios. Cada uma dessas mercadorias est disponvel em quanta cujos custos unitrios para a coletividade crescem em grandes saltos, mesmo que no parea nada disso e que o preo do mercado reflita apenas em parte aquilo que o objeto em questo custou ao contribuinte. A razo que quanto mais sobe o custo de uma mercadoria, mais esse fato mascarado porque uma crescente parte dela exportada atravs de outros sistemas e no aparece em seu preo: o que os economistas chamam externalidade. O preo pago por um consumidor para percorrer um quilmetro pode ser grosso modo o mesmo quer o faa pela estrada ou pelos ares, enquanto que o verdadeiro custo social e ecolgico est em estreita correlao com a velocidade mxima do veculo utilizado. Os aluguis em subrbios ou no centro de uma cidade podem variar apenas de 1 para 2, mas os impostos para financiar os meios que tornam acessveis apartamentos melhor ou pior situados mantm uma relao consideravelmente superior. A educao, os transportes e a medicina de qualidade superior comportam-se como mercadorias, mas somente na proporo de seu custo que, como a parte visvel de um iceberg, aparece no mercado e nas contas dos planejadores. As mercadorias em questo no aparecem somente em nveis qunticos discretos; esses nveis, alm disso, so ordenados hierarquicamente. O acesso ao nvel mais alto, que tambm o mais custoso, supe em geral que o consumidor j tenha tido acesso ao sistema em nvel mais baixo. O caminho da universidade passa pelo colgio, da mesma forma que o caminho do hospital passa pelo consultrio mdico particular ou do ambulatrio, ou ainda que o caminho do aeroporto seja uma rodovia financiada pelos contribuintes. Em cada rea, o que uma mercadoria contm de dinheiro pblico e de suprfluos aumenta exponencialmente com seu preo. Os raros consumidores que ganharam um grande prmio de loteria ganham automaticamente os outros grandes prmios. So transportados de helicptero at a sala de operaes, o acesso faculdade lhes d acesso ao computador. Pouco importa que vivam num sistema onde o porta-notas que abre o leque de escolhas ou num outro onde so os

profissionais que decidem a ocupao dos bancos escolares, os tratamentos mdicos ou os lugares no avio. A relao entre o custo de formao de um mdico peruano e a quantia mdia despendida na educao de um campons considervel: 6.000, segundo minhas estimativas; 750, segundo os que me criticam mais severamente. Uma vez que essa soma foi gasta para a educao de qualquer um, seu capital de saber deve ser publicamente apreciado e protegido. A parcela do estoque internacional de saber anotada em seu certificado escolar lhe d automaticamente direito a desproporcionados volumes de viagens internacionais, de equipamentos que lhe permitem ganhar tempo no trabalho e de cuidados mdicos para mant-lo produtivo. Os outputs industriais no so apenas valores postos em embalagens pelo designer, acondicionados para o mercado e dispostos em pirmides de camadas de produtos do mesmo nvel de qualidade: Os grandes pacotes no alto dessa pirmide levam quase todos no rtulo alguns mesmos endereos. Entre seu escritrio no dcimo andar e sua datcha equipada para receber visitantes estrangeiros, o grande executivo viaja em carro de servio, pouco importa se pago por uma companhia multinacional ou por uma agncia sovitica. Quanto mais depende uma sociedade da produo em massa de bens e servios que se tornam seus principais produtos, mais provvel que eles sero agrupados por burocratas em lotes indivisveis, que sua utilizao conjunta se tornar obrigatria, que sero aumentados os privilgios dos que consomem ou produzem os produtos mais caros, que desaparecer a possibilidade de agir de modo diferente e que as privaes do pequeno consumidor sero agravadas pelo aparecimento de um novo tipo de discriminao com relao a ele. Numa sociedade escolarizada, a maioria dos indivduos no tem possibilidade de ingresso na universidade e, paralelamente, sua sabedoria de autodidata desvalorizada. Numa sociedade construda em torno de suas rodovias, a maioria dos indivduos no viaja em avio e, mais ainda, seriamente entravada sua capacidade de mover-se a p ou de bicicleta. Numa sociedade organizada em torno de suas salas de hospital, a maioria das pessoas no tem acesso aos tratamentos exigidos pelos mdicos para eles prprios e, simultaneamente, os remdios caseiros so denegridos, abandonados e retirados do mercado. Essas caractersticas esto inscritas nos prprios fundamentos do modo de produo industrial. A impotncia, o aviltamento, a espoliao e o aprisionamento do consumidor em

exigncias cada vez mais severas aumentam a opresso de maior percentagem da populao medida que mais necessidades de base so definidas e satisfeitas pelo princpio de que as pessoas devem receber as coisas e no faz-las elas prprias. O estabelecimento de uma poltica social no possvel se no so tambm estabelecidas salvaguardas para proteger as pessoas contra a produo e o consumo obrigatrios de uma avalancha de bem-estar fotgramado, seja sob forma de transporte, de educao ou de medicamento. J tempo de reconhecer que a educao produzida pela escola, o transporte produzido pelos veculos a motor e os cuidados produzidos pela medicina so os outputs de uma forma de produo cara em capital investido seja no material, seja no saber do elemento produtor. Cada um desses produtos concorre com um valor de uso que as pessoas desfrutaram sempre de maneira autnoma: as pessoas aprendem observando e agindo; elas se deslocam por seus prprios meios, elas curam, elas cuidam de sua sade e da sade dos outros. A maioria dos valores de uso assim produzidos inalienvel num mercado. A ao de aprender, de se deslocar, de curar, no aparece no PNB. Trata-se de valores essenciais vida, produzidos pelos mesmos que deles desfrutam e distribudos aos poucos igualmente no conjunto da populao. As pessoas aprendem a lngua materna, se deslocam com os ps nus, gostam das crianas e as tm, recuperam o uso de uma perna enferma, preparam a alimentao e elas fazem todas essas coisas mais ou menos com a mesma competncia e o mesmo prazer. So atividades limitadas por natureza que, na maior parte do tempo, no so empreendidas por dinheiro e freqentemente no o podem ser. Durante a maior parte da histria da humanidade, a produo desses valores de uso teve mais importncia do que a de mercadorias com ajuda de utenslios de grande porte. Para a sobrevivncia e o bem-estar, os esforos inteligentes do produtor autnomo revelaramse mais decisivos do que os equipamentos complexos ou os controles burocrticos. No somente a maioria das pessoas tinha aprendido por si mesma a maior parte das coisas que sabia, mas tambm a maioria das famlias cultivava a maior parte daquilo que comia. At bem recentemente, para o mundo em conjunto, com exceo talvez de 1%, toda a alimentao consumida era produzida em famlia. Fora das praas fortes e de alguns portos, nenhum produto alimentar, exceo do sal, da pimenta e s vezes de um rebanho de animais, provinha de alguma regio de onde no se pudesse observar o

campanrio da igreja. A existncia de leis no sculo XVIII para controlar a circulao de rebanhos no interior das cidades e os estudos consagrados aos jardins intramuros da poca mostram claramente que somente os militares, os bandidos e os mendigos obtinham toda a alimentao do mercado, seja por compras, por roubo ou por esmolas. A verdadeira eficcia desse modo de produo domstico, autrquico, autolimitador e regional punha fronteiras exigncia de uma produo em massa. Em todas as sociedades ps-neolticas, duas formas de produo, que chamarei forma de produo autnoma e forma de produo heteronmica, sempre concorreram para a realizao dos objetivos sociais maiores. S em nossa poca que essas duas formas de produo entraram em conflito de modo cada vez mais acentuado178. Quando a maioria das necessidades da maioria das pessoas est satisfeita por uma forma de produo domstica ou comunitria, o espao entre as aspiraes e as gratificaes tende a ser estreito e estvel. Aprender, deslocar-se, curar so resultados de iniciativas grandemente descentralizadas, de inputs autnomos que produzem outputs limitados por natureza. Nessas condies de existncia, o instrumental da sociedade determina as necessidades que a aplicao dos instrumentos pode tambm satisfazer. As pessoas, por exemplo, sabem com quem podem contar quando caem doentes. Qualquer um na aldeia ou na cidade prxima conhece todos os remdios que deram resultado no passado. Acima disso, domnio sobrenatural e imprevisvel do milagre. At por volta do fim do sculo XIX, mesmo nos pases ocidentais, a maioria das famlias aplicava em si mesmas a maior parte das terapias que eram conhecidas. Aprender, deslocar-se, abrigar-se, curar eram atividades que cada um cumpria sozinho com sua famlia ou com os vizinhos. Dizer que a sociedade pr-industrial favorecia a autonomia e a eqidade num grau inconcebvel na sociedade dominada pelo instrumento heteronmico no significa que a explorao ou a ineficcia no fossem generalizadas ali. A relao de dominao do homem pelo homem, inserida no sistema poltico de cada sociedade pr-industrial, determina em que grau o produto autnomo expropriado ali pelo uso da fora fisica, o ritual, o salrio ou o imposto.
178 A idia de que a intensidade produtiva possa estar em relao inversa com a capacidade produtiva sugerida por A. V. Chayanov, Theory of peasant economy. 1926 (Irwin, 1966). Marshall Sahlins, Stone age economics, Aldine, Chicago, 1972. Karl Marx, Grundrisse, 1857. Ver tambm Marcel Mauss, "Essai sur le don", em Sociologie et Anthropologie, Paris, PUF, 1973, e Philippe d'Iribarne, La Politique du bonheur, Paris, Seuil, 1973.

Igualmente, com freqncia, o nvel de produtividade global reduzido pela falta de desenvolvimento tcnico dos instrumentos disponveis ou pela imposio da tecnologia da uma cultura conquistadora inadaptada ao meio e s tradies da populao. A explorao poltica e a inadaptao ecolgica dos meios de produo foram bem estudadas. O estudo da paralisao da produtividade autnoma pelo progresso do consumo de bens produzidos de forma heteronmica tambm merece ser. Os estudos disponveis limitam-se a constatar a substituio de mercadorias artesanais pelas mercadorias industriais, a eliminao da roca pelo trabalho mecnico. A pesquisa atual est cega ao estrangulamento da produo dos valores de uso que, por sua natureza, no podem ser trocados num mercado. Sem dvida e produto industrial pode tornar a ao mais eficaz e o autor mais independente. E o caso das bicicletas, dos livros e dos antibiticos, que alm disso podem ser produzidos mais eficazmente de uma forma industrial. Do mesmo modo, a produo autnoma pode ser completada por outputs industriais como os veculos motorizados que permitem ultrapassar o nvel de mobilidade das bicicletas, com a condio de que eles no perturbem o espao em que estas ltimas evoluem. O setor industrial pode contribuir, e de fato contribui, para a eficcia procurada tanto pela forma autnoma como pela heteronmica de produo. Mas o que em geral no se v que a forma de produo autnoma, nas sociedades industriais e conforme sua lgica, entravada, desvalorizada e bloqueada por uma nova configurao das aspiraes, das leis e dos ambientes que favorece exclusivamente a expanso crescente das indstrias e das profisses. A aprendizagem to mais cmoda quanto a estrutura do meio difana e encoraja a curiosidade, mas ela igualmente facilitada pela instruo formal. A eficcia do socorro ao ferido depende da competncia dos que assistem ao acidente e administram os primeiros cuidados mas tambm da qualidade do servio na sala de operao. As possibilidades de encontro entre as pessoas dependem da organizao espacial do habitat mas tambm dos meios de transporte. O valor global dos instrumentos depende de sua aptido para integrar os programas de produo heteronmica s aes espontneas e pessoais dos homens. Em conseqncia. a noo de eficcia global na satisfo das necessidades deve ser distinguida nitidamente da noo de eficcia que prevalece nos clculos da produo e da distribuio dos produtos industriais. Salvo dentro de certo espao de limites mximos, os dois

tipos de eficcia esto em conflito. Os instrumentos de medidas forjados para avaliar os desempenhos atingidos no campo heteronmico no servem de nenhuma ajuda para apreciar o grau de realizao global dos objetivos sociais fundamentais. Um aumento do volume de transportes no diz nada sobre as possibilidades que as pessoas tm de se encontrarem. Um acrscimo das despesas mdicas no d indicao sobre a evoluo do estado de sade, ainda que a mortalidade caia em conseqncia desse acrscimo. Quando a forma industrial de produo se desenvolve numa determinada sociedade, os instrumentos dominantes colocados para medir seu crescimento ignoram de sada os valores produzidos pela forma autnoma. As estatsticas sobre o nvel de instruo fornecem o nmero de indivduos que foram submetidos educao em srie, mas no o nmero dos que aprenderam a ler. Os passageiros dos nibus mexicanos so uma boa ilustrao disso. Os advogados, os mdicos, os contadores no os utilizam. Alguns dos passageiros que lem so estudantes. A maioria dos adultos que lem mergulha o nariz em brochuras como as histrias em quadrinhos polticas e instrutivas Los Supermachos ou Los Agachados, que informam sobre os abusos mdicos dos produtos farmacuticos ou o abuso psiquitrico das idias de Freud. So na maioria pessoas que nunca estiveram na escola ou que no terminaram os cinco anos escolares obrigatrios. Os quadros estatsticos no indicam quem aprende mais e quem aprende menos. Ainda menos distinguem entre os que esto condicionados a decifrar instrues e a publicidade e os que esto curiosos e que se satisfazem lendo historietas sentimentais. Do mesmo modo, as estatsticas de trfego fornecem o nmero de quilmetros/passageiro. So s vezes distribudas por classes de residncias, de rendas, de veculos e de idades. Elas no indicam os que so os senhores e os que so os escravos de trfego os que perdem seu tempo esperando o nibus e aqueles em favor dos quais o espao foi deformado pela velocidade. Toda tentativa de avaliar a eficcia de um sistema social em termos monetrios e de distribuio do poder aquisitivo est condenada ao fracasso. Falta aos indicadores econmicos, por definio, o poder de colocar em nmeros o valor de uso das aes autnomas, que no podem ser substitudas por um bem ou um servio comercivel. Tambm as medidas de consumo e de acesso no so de nenhuma utilidade a quem quer conhecer os que so entravados e os que so estimulados em sua vontade de fazer eles prprios as coisas. A eficcia alcanada por uma sociedade na busca de seus objetivos

sociais depende da grau de sinergia entre as duas formas de produo, a autnoma e a heteronmica. Depende do modo como o produto do engenheiro e do burocrata se engrene nos valores de uso produzidos de forma autnoma. Depende da medida em que a combinao de uma tomada de responsabilidade sobre si mesmo e as intervenes mdicas, da auto-aprendizagem e a instruo por terceiros, da marcha a p e o transporte por veculo, d resultado no s maior porm tambm mais satisfatrio do que o recurso apenas forma autnoma. As aplicaes tcnicas das descobertas cientficas podem aumentar a produtividade de cada uma das duas formas. O pneu e o rolamento a bilhas podem aumentar a potncia tanto das pessoas como dos motores, mas somente abaixo do ponto em que os veculos comeam a criar, para todos, distncias cotidianas que apenas os indivduos transformados em passageiros podem vencer. No momento em que inovaes tcnicas melhorem ao mesmo tempo a produo autnoma e a produo heteronmica, cresce a sinergia social positiva entre as duas. O rolamento a bilhas, que torna possvel a bicicleta, aumenta a velocidade generalizada numa sociedade, mas s enquanto, nesta sociedade, a velocidade mxima e o volume dos meios de transporte forem limitados. Desde que a forma heteronmica alm de um certo ponto privilegiada, se estabelece um monoplio radical sobre o processo de produo em conjunto e desde ento o crescimento dos inputs heteronmicos se traduz apenas por um declnio de sinergia produtiva. Esta sinergia torna-se logo negativa e conduz a um fenmeno paradoxal de contraprodutividade que cresce como uma bola de neve. Cada instituio produz mais barreiras realizao de seu objetivo do que facilidades para atingi-lo. A cada crescimento do produto corresponde um distanciamento do objetivo que determina uma duplicao de esforo. Essa programao de contra-senso o fundamento da noo de Nmesis industrial. Proponho-me a desenvolv-la no ltimo captulo. Provisoriamente, designo o conjunto da contraprodutividade pelo termo contraprodutividade global. Ela resulta da conjugao de vrios fenmenos que preciso distinguir claramente se queremos compreender esse mximo da antieconomia. Na base da contraprodutividade est, em primeiro lugar, o fenmeno da inflao, a que preciso acrescentar os desperdcios e os suprfluos, coisas que exigem medidas de proteo. O segundo fenmeno a anulao da produo heteronmica especfica de uma instituio devida a seu congestionamento pelo prprio produto. O terceiro a expropriao do poder de ao pessoal operado pela

expanso da instituio heteronmica. A invaso da sociedade pelas externalidades, a contraprodutividade especfica das instituies pelo congestionamento de produtos e a reduo do ser humano impotncia pelo paradoxal impacto contraprodutivo do setor heteronmico so trs fenmenos que se manifestam simultaneamente na contraprodutividade global. Uma coisa dizer que um sistema de transportes destri o meio, ameaa a sade, provoca uma polarizao social, cria o crescimento dos custos da educao, da polcia, dos hospitais, da justia. Esses so sintomas da superproduo de lixo e detritos jogados na via pblica, de detritos da indstria que se transformam em matria-prima para os educadores, policiais, mdicos, magistrados e outros catadores que vivem disso. Os suprfluos que justificam as grandes instituies so o que os economistas chamam de externalidades. Por enquanto o restaurante ainda faz uma boa comida, mas as suas contribuies diretas e indiretas j no so suficientes para pagar os encarregados de limpar esgotos e chamins e os lixeiros que lutam para retirar os dejetos que bloqueiam a entrada. Outra coisa dizer que todos os veculos, seja qual for o modo como foram fabricados, so inevitavelmente cronfagos, que devoram e paralisam a sociedade a partir do momento em que se deslocam acima de determinada velocidade. A circulao, assim, consome mais do que reduz o espao. Produz maior distncia do que percorre. Impede mais o encontro de pessoas do que as pe em comunicao. O efeito negativo da superproduo consiste numa frustrao cuja programao reside no prprio objetivo fixado pela instituio. No se pode mais falar ento simplesmente de detritos (externalizveis), mas de uma forma de entropia que especfica da instituio, que se ope diretamente ao seu desgnio e que por definio no pode ser compensada por outra instituio. A velocidade dos veculos aumentada para lhes permitir ganhar tempo no percurso de determinada distncia. Quando essa acelerao dos veculos e de alguns passageiros privilegiados vem a reduzir a distncia que o cidado mdio pode percorrer numa unidade de tempo, aumentando o tempo total que a sociedade deve ocupar com deslocamentos, ento desnecessrio dizer que a acelerao produziu um efeito paradoxal. No se trata de um custo social produzido pelos detritos, mas de uma contraprodutividade especfica que bloqueia o produtor. Cada carro que entra na circulao de uma via perifrica nas horas de pico aumenta o tempo que milhares de outros carros so obrigados a

gastar. Resultado: cada carro adicional reduz a velocidade de circulao de tal maneira que aumenta o tempo global passado na rodovia pelos outros carros cem vezes o tempo que ele prprio passa; cada carro obrigado a consumir 45 minutos num trajeto que uma hora mais cedo faria em 15 minutos. O que ocorre com carros individuais na rodovia produz-se tambm em nvel superior entre diferentes sistemas de transporte. Acima de um limiar de velocidade mxima dos veculos, os transportes se tornam contraprodutivos e ademais se reduz a velocidade generalizada do passageiro.178a E a contraprodutividade especifica que se instala num setor aps outro. So as bombas que movimentam o barco. Uma terceira coisa dizer que o monoplio de um produto heteronmico priva as pessoas de toda a capacidade de realizar com suas prprias foras uma ao homloga. E o caso de um sistema de transportes que impede a circulao a p ou de um sistema mdico que impede a auto-regulagem dos organismos. No nem o dano reparvel nem o bloqueio por saturao mas um mal feito diretamente pessoa humana pelo envenenamento da produo. A atividade se paralisa. E o que chamo de contraprodutividade paradoxal. A externalidade sui generis dos sistemas heteronmicos que causa a imobilidade, a ignorncia e a doena paradoxais aumentou desde h alguns decnios. Agora que ela se conjuga com a crescente contraprodutividade especfica interna de nossas instituies, torna-se radical e se impe; o homem explorado por um transporte cronfago que tambm anula o valor de uso da mobilidade que lhe do os ps; o homem explorado por uma medicina iatrognica que tambm paralisa seu poder de reao. Os subprodutos no desejados do crescimento das instituies apareceram sucessivamente na maior parte dos empreendimentos coletivos maiores. Em primeiro lugar, a contraprodutividade interna dos grandes setores da indstria permanece despercebida. A ateno do pblico e a anlise dos economistas concentram-se nos preos que sobem, as rendas que diminuem, as perdas representadas pela

178a J.-P. Dupuy. "Pour une critique radicale de la socit industrielle''. em Esprit. novembro de 1974: distingue dois nveis de contraprodutividade especfica no sistema heteronmico de transportes: 1) a contraprodutividade no objetivo explcito do sistema: o tempo gasto efetivamente para deslocar-se cresce e a velocidade efetiva do deslocamento decresce. quando os desempenhos tcnicos dos meios cujo objetivo manifesto fazer "ganhar tempo" se elevam acima de certo ponto; 2) a contraprodutividade apreciada segundo um indicador que, embora no constituindo o objetivo manifesto de qualquer ator social, sendo dada a diviso do trabalho numa determinada sociedade, continua calculvel por um qualquer especialista ou planificador: o tempo "generalizado" correspondente cresce nas mesmas condies. Ver tambm Ivan Illich, Energie et Equit, Paris, Seuil, 1973.

obsolncia programada, as externalidades cada vez mais dispendiosas, certas formas de externalidades irremediveis como a poluio a longo prazo e o esgotamento dos recursos naturais. Esse primeiro ciclo de crticas s instituies est em via de esgotar-se. Atualmente, a maior crtica dirige-se contraprodutividade pela saturao. Ela ficar inacabada e contraprodutiva se parar na anlise do bloqueio interno do setor heteronmico, sem perceber que a expanso desse setor deformou progressivamente o setor autnomo e muitas vezes o anulou antes mesmo que a produo heteronmica fosse bloqueada por seu prprio congestionamento. A maioria das grandes instituies atingiu recentemente o estgio de evoluo em que o bloqueio interno se conjuga com a abolio de todo valor de uso no setor autnomo homlogo. E o estgio da contraprodutividade global. Em muitos casos, os que advogam um processo de crescimento dessas grandes instituies cessaram de apresentar o argumento de que sua produo corresponde a uma necessidade; defendem agora seus projetos expansionistas prometendo produzir externalidades positivas. Pouco importa a inutilidade dos avies ou dos automveis e a poluio criada por eles, a SNIAS e a Citroen precisam do apoio financeiro do Estado para sobreviver. Pouco importa o impacto negativo global das escolas sobre as possibilidades de aprender, elas devem ser mantidas para assegurar o emprego dos professores. Pouco importam os evidentes danos produzidos pela medicina, sua expanso deve ser encorajada para fornecer a cada um acesso igual a seus servios. E no momento em que a contraprodutividade paradoxal atinge seu paroxismo e poderia permitir o estabelecimento de um diagnstico diferencial de nossa crise, se me perdoam essa metfora mdica, que se escolheu para negar toda contraprodutividade, com argumentos que mascaram a evidncia, ou, na melhor das hipteses, limitar o volume do produto no nvel em que o congestionamento ainda controlvel. O reconhecimento cia contraprodutividade especfica das instituies e das leis que governam suas manifestaes , sem dvida, uma importante etapa a vencer, se queremos compreender e esclarecer a presente crise mundial. No suficiente se ela limitar-se ao diagnstico da dinmica tecnicamente contraprodutiva da organizao tcnica das instituies. Cada instituio racionalmente planejada com um objetivo tcnico produz efeitos no tcnicos dos quais alguns resultam, paradoxalmente, na diminuio do homem e no

empobrecimento de seu meio, reduzindo sua capacidade de desembaraar-se dos problemas. Procura a explicao desse fenmeno paradoxal surgido logo que o monoplio radical exercido pela forma industrial de produo d, sua sinergia com a produo autnoma, um valor social negativo. Acredito que minha explicao permite a construo de um tipo de critrio proscritivo de que temos necessidade para conceber um sistema industrial e profissional que permanea em limites tais que possa funcionar em sinergia positiva com a produo autnoma de valores de uso concorrentes. A teoria geral que proponho no e de modo algum concebida para fornecer proposies positivas visando estabelecer alternativas para a presente forma de comportamento industrial. A razo dessa limitao inicial evidente. H muito poucas alternativas para o modo de vida atual se o que pretendemos simplesmente fazer a mesma coisa em maiores quantidades; e a maioria dessas alternativas ainda mais cara, produz mais resduos de novo tipo, e enfim as frustraes que causa so maiores. Mas, se nossa inteno no fazer mais coisas para as pessoas e sim lhes garantir maior liberdade para que elas prprias as faam, o nmero de possibilidades abertas torna-se quase ilimitado. Tambm em nenhum caso essa teoria orientada no sentido de definir as grandes linhas de uma estratgia poltica: isso trabalho de cada grupo social ou poltico, em funo do cenrio que quer construir sobre a base de uma teoria slida, e que ser tanto mais eficaz quanto proceder segundo um entendimento dialtico fundado na Histria e nas aquisies de cada grupo. Escolhi a instituio mdica como ponto de aplicao dessa teoria porque nela posso colocar em melhor evidncia a irrupo e o desenvolvimento do que chamo contraprodutividade paradoxal. Primeiramente, a escolha da medicina como modelo tem vantagens psicolgicas. Ter que renunciar s iluses que a medicina propaga alguma coisa que toca a cada um da forma mais perturbadora, mais mortificante e mais dolorosa que seja, e que melhor prepara para aceitar o mesmo tipo de esclarecimento sobre outras relaes menos ntimas com instituies das quais nos tornamos igualmente vtimas. Mas tambm, uma vez que sejamos libertados dos grilhes da crena numa salvao que pode ser trazida pela instituio mdica, a maioria de ns ser ento capaz, ao preo de alguma coragem, de mandar ao diabo seu mdico, o que certamente ser muito mais difcil se quisermos nos desembaraar da empresa do sistema de transportes ou dos diplomas concedidos pelo sistema escolar, ainda que tenhamos

reconhecido sua contraprodutividade global. Alm disso, a medicina me oferece excelente ocasio de distinguir a iatrognese social e a iatrognese clnica da iatrognese estrutural, e assim desenvolver uma taxinomia dos nveis da contraprodutividade global, que poder ser aplicada maioria das outras instituies. ocioso mostrar que tratar os problemas de sade segundo uma abordagem de engenheiro no estratgia muito feliz, porque conduz perda, por preo muito alto, de mais da metade das batalhas que ela trava. Essa iatrognese tcnica apenas um exemplo da dimenso tcnica da contraprodutividade que se encontra em qualquer instituio. E igualmente ocioso mostrar que as estratgias mdicas de tipo tcnico tm efeitos secundrios no tcnicos na ordem social, e que a parte mals desses efeitos comea a projetar-se na parte s. Trata-se, tambm a, de um exemplo do nvel social da contraprodutividade que aparece em outras empresas profissionais e industriais. Falta mostrar que a estrutura institucional imposta por sua orientao tcnica empresa mdica possui traos de um ritual social gerador de mitos, e que os mitos malsos assim produzidos so distintos da iatrognese clnica e da iatrognese estritamente scioeconmica. Nesse nvel particular, a medicina tornou-se desde este momento uma empresa quase totalmente mrbida. No que toca ao seu poder destrutivo no campo simblico, a instituio mdica detm agora o primeiro posto entre as instituies que, por outra parte, podem ser to contraprodutivas quanto ela. Em terceiro lugar, a medicina me permite precisar que a reduo da forma heteronmica em favor da forma autnoma no uma pura desinstitucionalizao. A produo autnoma e a produo heteronmica requerem, tanto uma como outra, um quadro institucional, embora de natureza bem oposta. Para ser generosa, espontnea, ampla, equnime e sustentada pela comunidade em que est enraizada, a produo autnoma deve ser governada por um conjunto de proscries cuja principal razo me garantir que ningum far uso de sua liberdade de um modo que restrinja a minha liberdade mais do que a sua. A produo autnoma deve ser estimulada por um quadro que d, tanto ao outro como a mim, ocasies constantes de arbitragem, por pessoas iguais, quando nossa margem de ao, ou a da comunidade, esteja ameaada de restrio pelas pretenses crescentes de um terceiro. Numa sociedade em que prevalece a ao autnoma, cada instituio especializada tem sobretudo uma funo legal, a de proteger o direito das pessoas de

andar, aprender e se curar mutuamente. A lei protege a intensidade do ato produtivo pessoal. O quadro institucional mais favorvel ao desenvolvimento da prod uo heteronmica possui caractersticas exatamente opostas. Em vez de estabelecer critrios negativos numa linguagem proscritiva que limite a ao, a sociedade industrial multiplica as prescries com as quais os produtores e consumidores tm de se conformar. Em vez de estimular cada homem a satisfazer suas prprias necessidades e s dos membros de sua comunidade, o quadro institucional da sociedade industrial impe a todo o mundo consumir ao menos os produtos nacionais estandardizados que so, por exemplo, oito anos de escolaridade, a renda provinda do trabalho assalariado, ou um nvel mnimo especificado de terapias. A lei assegura o volume de mercadorias. Os dois quadros institucionais coexistem em toda sociedade. O quadro cultural que protege a intensidade do ato produtivo do dom e o quadro racional que privilegia o volume de mercadorias s se ajustam um ao outro atravs do processo poltico. Quanto mais a tcnica avanada e vivifica as duas formas de produo, mais esse processo poltico pode desenvolver-se harmoniosamente. Ele se degrada a partir do momento em que perde o poder de arbitragem entre o homem e sua ferramenta, o que acontece numa sociedade em que predomina a heteronomia. A anlise da degradao mdica da autonomia biolgica do ser consciente esclarece o que se passa nos outros campos, logo que a concentrao do poder cria uma ideologia que torne privilegiada a instituio heteronmica em detrimento da intensidade e do campo do ato pessoal.

CAPTULO IV CINCO REMDIOS POLITICOS ADMINISTRADOS INUTILMENTE

As tendncias contraprodutivas observveis na evoluo atual da medicina fazem com que essa instituio j apresente caractersticas extremas que certamente no deixaro de aparecer em outras se a sociedade mantiver a gesto tecnocrtica do crescimento de instituies heteronmicas, que exigem cada uma o monoplio radical na produo de qualquer valor. O futuro eletrificado ou a educao interminvel para todo o mundo so to maus sonhos quanto a assistncia mdica universalizada. Alm disso, a iatrognese da m sade mais facilmente perceptvel e evidencivel neste domnio da sinergia negativa entre formas de produo heteronmica e autnoma. H, porm, o perigo de que se limite a demonstrao a apenas dois dos trs nveis dessa contraprodutividade: as iatrogneses clnica e social. Isso nos levaria a preconizar contramedidas restritas s reas tcnica e administrativa, que s podero ser inoperantes. Antes de descrever o terceiro nvel de iatrognese, que denomino estrutural, necessrio mostrar de que modo a iatrognese social se tornou imune ao controle tecnocrtico, da mesma forma que a iatrognese clnica ao controle tcnico. No captulo anterior mostrei que preciso interpretar a iatrognese social como resultante do supercrescimento da forma heteronmica de produo na rea dos cuidados mdicos. Esse excesso no pode ser apreciado utilizando-se os instrumentos de medio criados pelos economistas, porque foram feitos, como j vimos, de tal maneira que apreendem apenas o que passvel de troca179, so totalmente inadequados para medir a contribuio da forma autnoma de produo em sinergia com a forma heteronmica e, portanto, realizao dos principais objetivos sociais. So incapazes de indicar se o grau total de realizao desses objetivos cresce ou decresce. Menos ainda podem dizer quem so os beneficirios e os prejudicados com o crescimento industrial; quem so os poucos privilegiados que possuem mais e podem fazer mais, e quem pertence grande massa para a qual o difcil acesso riqueza industrial se combina com a perda da possibilidade de ao autnoma.
179 Joseph Spengler. "Quantification in economics: its history" em Daniel Lerner, ed.. Quantity and quality. The Hayden Colloquium ou Scientific Method and Concept. Free Press, 1959. P. 129-122.

Os mais atingidos pela paralisia devida superproduo no so os mais pobres em termos financeiros. Os pobres do Mxico ou da ndia aprenderam a sobreviver safando-se como podem. Isso ocorre porque o meio ainda no os impede. As mais atingidas so algumas categorias de consumidores, das quais podem servir de modelo as pessoas idosas dos Estados Unidos. Elas aprenderam a experincia de necessidades pressionantes que nenhum privilgio relativo pode realmente satisfazer; simultaneamente, estiolou-se sua capacidade de cuidar de si mesma, e praticamente desapareceram as condies sociais que favorecem tal autonomia. Eis o que a pobreza moderna, criada pelo supercrescimento industrial. As pessoas idosas dos Estados Unidos so apenas um caso extremo do sofrimento criado por uma privao excessivamente cara, misria mantida com grandes gastos. Por terem aprendido a considerar a velhice condio incurvel e intolervel, similar de uma doena, elas enfrentam ilimitadas necessidades econmicas, suportam terapias interminveis, na maioria das vezes ineficazes, freqentemente degradantes e dolorosas, e muitas vezes se submetem a recluso em um ambiente especial. Cinco traos da pobreza modernizada pela sociedade industrial aparecem sob formas caricatas nos encantadores pardieiros que servem de recolhimento aos ricos do mundo: primeiro, a incidncia das doenas crnicas cresce na medida em que menos pessoas morrem na juventude; segundo, mais pessoas sofrem de iatrognese clnica; terceiro, os servios mdicos desenvolvem-se mais lentamente do que a ampliao e urgncia das necessidades que criam; quarto, as pessoas encontram em seu meio e em sua cultura cada vez menores recursos que lhes permitam enfrentar os sofrimentos, o que as obriga a se refugiarem nas reservas organizadas pelos terapeutas para um leque maior de infortnios: o apartamento, a refeio e a famlia perderam o que necessrio para acolher os velhos, e quinto, as fontes interiores necessrias para enfrentar a invalidez e a dor se esgotaram e as pessoas se submetem, cada vez mais, gerncia tcnica para cada tipo de padecimento ou desconforto. O resultado global da superexpanso da empresa mdica frustrar os indivduos e os grupos primrios do poder de dominar seus corpos e seu meio. Os ginecologistas, pediatras, psiquiatras e geriatras gerenciam as instituies segundo o interesse do Estado industrial, mesmo no caso em que mulheres, jovens, trabalhadores ou velhos

sadios teriam capacidade de gerenci-las em seu prprio interesse. Essa perda de autonomia ainda reforada por um preconceito poltico. A poltica da sade, como quase sempre entendida, coloca sistematicamente a melhoria dos cuidados mdicos antes dos fatores que permitiriam exercitar e melhorar a capacidade individual de cada um assumi-la. Em vez de designar a participao na ordem social e a possibilidade de atuar nela, a palavra sade passou a significar a capacidade de suportar uma ordem imposta pela lgica heteronmica da forma industrial de produo. Esse preconceito poltico leva os criticos da indstria mdica supostamente radicais a se concentrarem hoje em cinco imperfeies. Primeiro, nos pases de mercado livre, a produo de medicamentos e de servios mdicos enche os bolsos dos produtores; a medicina bastante cara e, tambm, bastante ruim. As associaes de consumidores deveriam ento obrigar os mdicos a melhorar seus servios. Segundo, a distribuio de medicamentos e o acesso aos servios mdicos se fazem de maneira desigual e arbitrria: os critrios so a fortuna e a classe social do paciente, ou ainda as concepes sociais dominantes que criam maior interesse no tratamento das doenas cardacas do que na luta contra a fome, ou, mais comum ainda, o preconceito mdico favorece o tratamento de um cncer em Paris contra um caso de bouba no Sahel. A nacionalizao da empresa mdica deveria regulamentar esse problema. Terceiro, a organizao do corpo mdico perpetua a ineficcia e os privilgios, impondo concepes de uma determinada escola mdica sociedade em conjunto. Dever-se-ia remediar essa imperfeio multiplicando as profisses de sade, dando independncia aos enfermeiros em relao aos mdicos, e participao pblica no controle dos hospitais, alm de outras reformas que dariam ao cidado o controle da prpria organizao da empresa mdica. Quarto, a hegemonia de uma ortodoxia cientfica e os esforos para limitar o ato mdico na aplicao desse conhecimento abstrato em casos annimos bloqueiam a expanso de outras formas sistemticas de cura. Uma nova liberdade concedida para os mdicos deveria ampliar o acesso sade. Enfim, a medicina atual preocupa-se muito com o indivduo doente e no o suficiente com a sade da populao no seu conjunto. O que se prope, como sempre, a programao higinica global do meio. Todos esses remdios tm uma coisa em comum: tendem a reforar o processo de medicalizao. Sua inevitvel falncia nos

obrigar a reconhecer que somente substancial reduo do output global da empresa mdica poder permitir aos homens o reencontro da autonomia e, atravs dela, da sade.

Drogados agrupam-se em associaes de consumidores

Os cidados tm maior conscincia de sua dependncia da empresa mdica mas pensam que um fenmeno irreversvel. Identificam a dependncia com o progresso. Simultaneamente, Ralph Nader faz escola180. Os consumidores comeam a falar da necessidade de se protegerem e imaginam que o poder adquirido ao se organizarem pode e deve contrabalanar os artificios dos produtores de medicina181. A triste verdade que nem o controle dos custos nem o controle da qualidade jamais garantiro que a atividade desenvolvida pelos mdicos se exercer a servio da sade das pessoas. Quando consumidores se unem e obrigam a General Motors a lanar no mercado veculos aceitveis, sentem-se bastante competentes para olhar sob o cap e julgar o custo dos melhoramentos. Quando se unem para obter melhores cuidados mdicos, a situao bem diferente. Eles se acreditam ento, injustamente, sem competncia para julgar sobre o que seria preciso fazer para o bom funcionamento dos seus intestinos e se entregam cegamente deciso do engenheiro e do produtor de cuidados mdicos. Esto num mercado constrangidos a comprar, sem elementos de juzo para distinguir o veneno do remdio. Titmuss182 analisou os obstculos que dificultam a utilizao do clculo custo-vantagem no setor da sade. Os consumos de cuidados mdicos so aleatrios e dificilmente previsveis. A maioria dos consumidores no os deseja, no est consciente de precisar deles e no sabe de antemo quanto lhe custaro. Para saber que no sero
180 Estudos feitos nos Estados Unidos por cooperativas de consumidores em matria de sade: James S. Turner, The chemical.feast, Nova York, Grossman, 1969, enumera 2.500 substncias qumicas adicionadas rotineiramente alimentao. Clarc Towsend, Old age: the last segregation, Grossman, 1971, trata das casas para aposentados. Robert McCleery, One life one physician: an inquiry into medical profession's perjbrmance in self-regulation. A report to the Center for Study of Responsive Law, Washington, Public Affairs Press, 1971, trata do conluio entre os mdicos para ocultar a impercia e a incompetncia dos seus colegas. J. Page, M. H. O'Brien, Bitter wages: disease and injury on the job, Nova York, Grossman, 1973, trata da obedincia dos praticantes de medicina do trabalho s empresas. 181 Na Frana, em 20 de dezembro de 1974, a 4.a Cmara da Corte de Apelao de Paris acolheu, no processo Pradal, a interveno da Federao Nacional das Cooperativas de Consumidores em favor da eliminao dos obstculos para a informao do pblico em matria de servios de sade. 182 Richard M. Titmuss, "The culture of medical care and consume behaviour", em F.N.L. Pointer, ed., Medicine and culture, 1969, cap. VIII, p. 129-135.

esbulhados, tm de fiar-se na palavra do produtor. A mercadoria vendida no comercivel nem pode ser devolvida. A publicidade dos resultados praticamente inexistente e as comparaes de qualidade so desencorajadas pelo Estado em conluio com os produtores. Uma vez que o fornecedor escolheu, dificil mudar de opinio porque o tratamento est em curso. O produtor tem, em certos casos, o poder de escolher seus clientes e impor seus produtos, se necessrio com a ajuda da polcia, por exemplo no caso da venda forada dos servios dos asilos que transformam em anti-sociais todos os tipos de seres incomuns ou marginais. No campo da sade no existe o consumidor clssico, e no vemos como poderia existir. Quem pode avaliar, em termos de dinheiro ou sofrimentos, o valor dos cuidados mdicos que recebe? Quem pode dizer se melhor para sua sade consumir servios de seu mdico ou os de sua agncia de viagem, ou se o melhor ainda recusar o trabalho fastidioso, ou ento superar o distrbio fisiolgico sindicalizando-se? A economia da sade uma disciplina estranha, que faz lembrar a teologia das indulgncias anterior a Lutero. Voc pode contabilizar o dinheiro que os guardies do culto coletam, observar os templos que constroem, tomar parte nas liturgias que celebram, mas para saber-se em que o comrcio das indulgncias contribui para a salvao da alma uma conjectura da mesma ordem que avaliar o beneficio das despesas feitas por um canceroso ao submeter-se ao cirurgio. Os modelos econmicos desenvolvidos para explicar a boa vontade crescente dos contribuintes para pagar contas mdicas tambm crescentes so igualmente conjecturas escolsticas sobre essa nova religio ecumnica que a medicina. E preciso conhec-los bem para poder saborear verdadeiramente seus artifcios. Para ficar s num exemplo: podemos representar a sade com um estoque de capital servindo de input produo de um bem denominado tempo em boa sade183. Os indivduos herdam um estoque inicial, que podem aumentar investindo no setor de sua sade, seja comprando servios da empresa mdica, seja alimentando-se e habitando de maneira conveniente. A demanda do bem tempo em boa sade resulta de duas motivaes. Enquanto bem de consumo, entra diretamente na funo de satisfazer os indivduos: os que preferem estar em boa sade do que estar doentes. Enquanto bem de investimento, determina o tempo
183 Michael Grossman, "On the concept of health capital and demand for health'', em Journal of Political Economy, 80, maro-abril de 1972, p. 223-255.

que os indivduos podem passar trabalhando, produzindo e gozando os frutos de seu trabalho: ento um indicador decisivo do valor dos indivduos para a comunidade enquanto produtores184. Isso o mesmo quc dizer em uma linguagem tortuosa o que qualquer pedreiro mexicano sabe: somente nos dias em que se sente em boas condies de sade pode levar feijo e tortillas para os filhos e tomar tequila com os amigos. Contudo, o reconhecimento desse valor evidente da boa sade no permite nem ao pedreiro mexicano nem ao economista da sade185 inferir o papel que desempenham as despesas mdicas na manuteno da boa sade. A medicina mercadoria que escapa a qualquer controle de custo e de qualidade. Os membros das sociedades desenvolvidas acreditam ter necessidade da indstria mdica, mas seriam incapazes de justificar seu consumo em termos de benefcios reais para a sua sade. A legitimao poltica das atividades da empresa mdica financiadas pela coletividade tomou formas diferentes conforme o pas. Os Estados socialistas asseguram o financiamento do conjunto de cuidados mdicos e do profisso mdica poder de decidir o que necessrio fazer, como fazer, quem ter um dia o direito de fazer, quem tem agora, o quanto issso custar, e ainda quem necessita desses cuidados e quem se beneficiar deles. Outros pases intervm na organizao do sistema sanitrio por via legislativa e empregando estmulos diversos, alguns absurdos. Todo cidado doente de pas francfono da frica pode ser enviado a Paris quando no se sabe cur-lo l mesmo. No Alto Volta, gasta-se por ano um equivalente a 110 milhes de francos em produtos farmacuticos e para a reconstruo de centros mdicos. O dobro dessa quantia, ou seja, perto de 220 milhes de francos, despendido no transporte de doentes para a Frana. Custa 500 francos novos por dia o quarto para esses doentes hospitalizados na Frana, sem incluir os honorrios mdicos e outras contas. As pessoas evacuadas sempre vo acompanhadas por um membro de sua famlia, de um mdico ou ao menos um enfermeiro. Uma visita de controle, isto , uma segunda viagem, ordenada na maioria das vezes alguns meses mais tarde, por conta da princesa. A Frana distribuiu no Alto Volta, nesses ltimos anos, subsdios regulares quase iguais ao custo

184 Monroe Berkowitz, William G. Johnson, "Toward an economic of disability: the magnitude and structure of transfer and medical costs", em Journal of Human Resources, 5, vero de 1970, p. 271297. J. A. Dowie, "Valueing the benefit of health improvement", em Australian Economic Papers, 9, junho de 1970, p. 21-24. 185 Philip E. Enterline, "Social causes of sick absence", em Archives of Environmental Health. 12. abril de 1966, p. 467.

total desse tipo de estadas de sua elite em Paris (Le Canard Enchain, 1. de janeiro de 1975). s nos Estados Unidos que, sob presso dos consumidores, a legislao garante a qualidade dos cuidados mdicos oferecidos no mercado, mas sempre atribuindo exclusivamente aos representantes da profisso mdica a definio da qualidade dos cuidados. No fim do ano de 1973 o Presidente Nixon assinou a Lei 92603 que torna obrigatrio o controle, pelas organizaes profissionais, dos custos e da qualidade dos servios oferecidos pelo setor da indstria mdica financiado com recursos pblicos, setor que desde 1970 ocupa o segundo lugar no Oramento, depois do complexo militar-industrial. Segundo essa lei, pesadas sanes econmicas ameaam os mdicos que recusarem abrir seus livros aos inspetores federais para a busca de provas de superconsumo hospitalar, fraudes ou negligncia profissional. exigido da profisso que defina diagnsticos e tratamentos padres para uma longa lista de condies patolgicas, assim como para o campo da negligncia profissional. E o programa mais caro do mundo entre os que visam medicalizao da produo de sade por meio de uma legislao objetivando assegurar a proteo dos consumidores. A nova lei garante a estandardizao e o consumo, por parte do pblico, de uma mercadoria em que tanto a utilidade como a qualidade esto submetidas arbitragem do produtor. Bem entendido, ela no toca sequer o problema de saber se a mercadoria est ligada de algum modo quilo que as pessoas podem desejar como sade.186 Todas as tentativas de recorrer ao poder poltico para racionalizar o setor mdico sempre fracassaram. A razo disso a prpria natureza dessa mercadorias que se designa em nossos dias pelo termo medicina. Ela composta de substncias qumicas, equipamentos e construes tanto quanto de opinies, ensinamentos, curativos psicolgicos e bombons caros. o fornecedor, e no seus clientes e nem o poder poltico, quem define a composio e o volume desse coquetel. O paciente reduzido ao papel de objeto que se conserta, mesmo que no tenha qualquer possibilidade de sair da oficina esqueceram-se de que ele poderia ser uma pessoa a quem se ajudaria a curar, ou a capengar a seu modo na natureza. Quando autorizado a participar do processo de conserto, para lhe confiar um trabalho de ltimo aprendiz, muito abaixo da hierarquia dos consertadores
186 Claude Welch. "PSRO's-pros and cons", em The New England Journal of Medicine, vol. 290, p. 1319 ff.

profissionais. Habitualmente no se confia nele o suficiente para inform-lo do diagnstico, ou para lhe permitir tomar uma cpsula na ausncia do enfermeiro. A superproduo heteronmica dos cuidados mdicos no apenas bloqueou os cuidados autnomos mas privou o consumidor do cuidado-mercadoria de toda possibilidade de viso crtica de seus hbitos. No tem autodefesa possvel contra drogados que precisam do revendedor para saber se a droga lhe convm. O consumidor pode mesmo reconhecer que acima de certo ponto a expanso da instituio mdica, tanto a preventiva como a curativa, cessa de ter efeito sobre sua sade. Essa verdade pode mergulh-lo mais profundamente em seu hbito de cuidados mdicos, ou ento ele pode ser recuperado pelos que preconizam o encaminhamento da clientela da medicina a uma outra instituio hegemnica que fornea outros servios. Pode-se chegar at a encorajar o consumidor para que ele prprio fixe o limiar acima do qual o papel da instituio mdica deveria cessar, mas isso porque outros servios institucionalizados, igualmente produtores de sade, o esperam impacientemente187. Uma tal recuperao das economias feitas no setor mdico em favor da expanso da educao para a vida, do servio social, do consumo de cuidados psicolgicos ou de catecismos polticos constitui a ltima perverso das associaes de autodefesa dos consumidores. Comease falando em nome da proteo do consumidor e isto depressa se revela uma cruzada visando transformar, no importa a que preo, pessoas autnomas em clientes. Qualquer forma de dependncia logo se torna obstculo capacidade de se cuidar, de enfrentar, de se adaptar e de curar. Pior ainda, o obstculo priva as pessoas do poder de transformar as suas condies de vida e de trabalho, estas mesmas que as tornam doentes. O controle exercido sobre a atividade de produo do complexo mdico-industrial s pode contribuir para uma melhoria da sade se tiver por objetivo uma reduo muito substancial do output global, e no se contentar com simples melhorias tcnicas na mercadoria oferecida.

187 Robert J. Haggerty, "The boundaries of health care", em The Pharos, julho de 1972, p. 106-111. Ver tambm M. I. Roemer. J. A. Mera, ' Patient dum- ping and other voluntary agency contribution to public agency problems", em Medical Care, II (1), 1974, p. 30-39.

O legislador se esfora para controlar os fornecedores

Qualquer discusso poltica no domnio da sade sempre se transforma rapidamente no problema do acesso equitativo aos consumos de cuidados mdicos. Os partidos polticos traduzem o desejo da populao de estar com boa sade em termos de organizao dos servios mdicos. Nem procuram saber o que estes servios produzem exatamente, mas exigem que seus eleitores tenham direito a essas mesmas coisas que os ricos consomem. Se voc apresentar a idia de que seria necessrio reduzir os recursos consagrados ao bom funcionamento da instituio mdica, se expor a uma resposta imediata e peremptria: os pobres sero os primeiros a serem privados de todo cuidado mdico e os ricos estaro protegidos da iatrognese social. Para convencer que esta objeo, sob uma mscara humanitria, repousa em anlise errnea da situao, preciso mostrar que, ao contrrio do que habitualmente se proclama nos debates polticos, no verdade: 1) que os pobres consumam sistematicamente menos cuidados mdicos que os ricos; em vista do que, segundo nossa anlise, totalmente possvel que os pobres no sejam menos atingidos pela iatrognese que os ricos; e 2) que os pobres tenham sistematicamente necessidades maiores de medicina que os ricos. pior sade e

Esse dois pontos merecem que nos detenhamos neles. Na maioria dos pases, os pobres tm menor acesso que os ricos aos servios medicos188. Em todos os pases latino-americanos, com exceo de Cuba, os 20% mais pobres da populao so compostos por gente de que somente 1 filho entre 40 concluir os cinco anos de ensino obrigatrio, e dos quais quase a mesma proporo ser atendida em hospital pblico caso adoea. Os ricos so os 3% da populao compostos dos que concluram o ensino secundrio, suas famlias, os dirigentes sindicais e dirigentes de partidos polticos de qualquer corrente. Esses podem escolher seus mdicos, que por formao pertencem ao mesmo meio, e receberam formao em
188 Para a Amrica Latina, ver Amoldo Gabaldon, "Health services and socioeconomic development in Latin America", em The Lancet, 12 de abril de 1969. p. 739-744, e Vicente Navarro, The underdevelopment of health or the health of under-development. an analysis of the distribution of human resources in Latin America, Johns Hopkins University.

grande parte gratuita, o que quer dizer: paga por todo o mundo. Apesar desta incontestvel desigualdade de acesso aos servios mdicos, seria errado afirmar que tal acesso esteja sistematicamente ligado renda. No Mxico, por exemplo, 3% da populao se beneficiam de um sistema excepcional de previdncia social (ISSTE), que assegura cuidados mdicos de qualidade internacional. Este grupo privilegiado constitudo de funcionrios, desde ministro at contnuos. Se essa minoria se beneficia de cuidados mdicos de alta qualidade porque participa de uma operao cujo valor sobretudo demonstrativo. Os cirurgies que nela praticam sua habilidade se comparam a seus colegas do Texas. Os jornais podem desse modo informar aos professores de uma longnqua aldeia que a cirurgia mexicana melhor do que a praticada nos hospitais de Chicago. Quando um alto funcionrio e hospitalizado, pode se aborrecer por se encontrar pela primeira vez na vida dormindo ao lado de um trabalhador, mas sente-se igualmente reconfortado e orgulhoso em ver at que ponto a democracia funciona bem em seu pas oferecendo a mesma coisa ao patro e ao vigia noturno. Os dois tipos de pacientes chegam assim a esquecer que ambos so exploradores privilegiados. Se esquecem de que para se beneficiarem de leitos, equipamentos, uma complete administrao, e cuidados tcnicos, necessrio destinar a esta pequena minoria um tero do oramento sanitrio do pas. No se lembram de que se fosse preciso dar a todos os pobres igual acesso a uma medicina de qualidade uniforme a maior parte da atividade atual da profisso mdica deveria cessar. Os Estados Unidos so o pas mais rico do mundo segundo muitas escalas, mas esto apenas em 17. lugar em mortalidade infantil. Em geral se atribui isso a fatores scio-polticos, particularmente em relao s taxas ae mortalidade infantil entre os mais desfavorecidos, que muito mais alta que a taxa mdia. Esto classificados como economicamente fracos 20% dos americanos, e nesse grupo a taxa de mortalidade infantil superior s taxas conhecidas de alguns pases supostamente subdesenvolvidos da Africa e da Asia. A explicao corrente que os pobres dispem de menores recursos para gastar com a medicina. Contrariamente a esta opinio largamente difundida, tal fato em geral no verdadeiro. O consumo de servios mdicos nos Estados Unidos no est diretamente ligado renda. Os lares de rendas mais baixas no consomem menos e sim mais cuidados

mdicos que o grupo de rendas imediatamente superiores189. Estes americanos de nvel mdio so muito pobres para pagar de seu bolso os servios de um mdico, porm muito ricos para ter direito aos fundos de assistncia de que somente se podem beneficiar os que tm certificado de pobreza. Apenas em grau muito pequeno que a grande taxa de mortalidade infantil entre os americanos mais pobres se pode explicar por insuficincia de consumo teraputico.190 As diferenas das taxas de mortalidade infantil observadas no conjunto das categorias sociais devem de fato ser imputadas a fatores culturais e do meio ambiente, muito mais do que as diferenas de acesso aos servios mdicos. A superalimentao, os stresses, as viagens rpidas, a supermedicalizao e outros fatores associados ao modo de vida das altas rendas abreviam a vida do adulto rico, enquanto que a criana pobre tem a vida ameaada antes pelo amontoamento em pequenos espaos, a promiscuidade, a poluio, o crime, a discriminao e os cuidados mdicos particularmente iatrognicos.191 Os ltimos combinam seu efeito nefasto com o do meio ambiente para criar o tipo de sade conhecido dos pobres. Um menor acesso ao sistema mdico da forma que este atualmente, ao contrrio do que afirma a retrica poltica, seria benfico para eles e para os ricos. Nos pases onde a concesso de servios mdicos est sob controle pblico, a eliminao das intervenes iatrognicas, ao menos em teoria, no traz nenhum problema poltico embaraoso. A administrao pode proteger da mesma forma a todos. Quando se verifica que uma interveno mdica no tem qualquer resultado, ou teve resultados negativos, basta ao governo decidir abandonar o mtodo de ao e permitir sua continuao com nico objetivo de experimentao. Nos pases onde no existe nem financiamento 'nem

189 Nathan Glazer, "Paradoxes of healt care", em The Public Interest, p. 6277. Sobre a interdependncia da pobreza e da m sade em geral nos Estados Unidos, ver John Kosa, et al., ed., Poverty and health: a sociological analysis, a Commonwealth Fund Book, Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1969. 190 Herbert T. Birch, Joan Dye Gussow, Disadvantaged children: health. nutrition and school failure, Nova York, Harcourt, Brace and World. 1970: os autores preconizam o desenvolvimento dos servios de sade em favor dos pobres, mas demonstram claramente que sua m sade deve-se principalmente a fatores independentes do sistema mdico. 191 Victor Fuchs, Some economic aspects of mortality in the United States, NBER. 1965. mimeogr.: salvo no primeiro ano de vida, a renda exerce um efeito positivo sobre a mortalidade diferencial nos Estados Unidos. Michael Grossman, The demand for health: a theoretical and empirical investigation, Nova York, NBER, 1972: trata dos mecanismos que podem explicar a correlao positiva entre o nvel social e a m sade nos pases ricos. B. Benjamin, Social and economic factors affecting mortality. Paris, Mouton, 1965: discute as dificuldades encontradas na anlise das taxas de mortalidade em funo do nvel social. Ver tambm Richard Auster, et al.. op. cit.

gesto nem controle totalmente centralizados dos servios mdicos, o problema muito mais delicado. Mesmo se os fundos pblicos so negados aos servios mdicos dispendiosos e iatrognicos, no h possibilidade de interdit-los. Os ricos continuaro a se fazer transplantar rins de outros. Os transplantes trazem apenas pequenas vantagens tcnicas comparadas ao seu custo e somente fazem sofrer os pacientes que pagam. De outra parte, uma reduo das despesas pblicas ligadas s intervenes iatrognicas economizar aos pobres muitas frustraes e danos diretos e ainda alguns dos efeitos indiretos que afetam a comunidade. Tomando-se em conta apenas as funes tcnicas da medicina, pareceria ento razovel opor-se a qualquer utilizao de fundos pblicos que tenham por objetivo igualar as facilidades de acesso a empresas mdicas potencialmente prejudiciais. Mas as coisas no so to simples, porque a medicina no tem somente funes tcnicas: ela constitui-se, entre outros, num sinal de status. Um dos principais objetivos das despesas mdicas produzir satisfaes simblicas que as pessoas apreciam pelo seu preo. Assim, acabam pensando que toda internao no hospital, todo exame, toda receita, toda psicoterapia um privilgio. A melhor prova de que se trata de um privilgio desejvel est em que os que podem auferi-lo lhe consagram somas considerveis. Numa sociedade liberal e medicalizada, o governo s pode lanar mo dos recursos pblicos de acordo com a vontade geral, mesmo que estes no tenham qualquer possibilidade de corresponder efetivamente ao que desejado. Nestas circunstncias, a igualizao do acesso aos tipos de servios existentes s pode reforar o poder dos vendedores de rgos de reposio ou o dos tecnocratas que se fixam ao objetivo da regularizao universal da presso arterial. Quanto mais gente depende do acesso aos servios institucionalizados mais parece importante definir o que um acesso equitativo. A equidade se realiza quando um nmero igual de cruzeiros est disponvel para a educao e a medicalizao dos pobres e dos ricos? Ou necessrio fornecer a todos os mesmos servios? Ou ainda, a equidade exige que o pobre receba o mesmo saber e a mesma sade que o rico, mesmo se aquele necessite de muito maiores despesas em seu favor? Essa batalha entre os partidrios da igualdade e os da eqidade no acesso aos servios institucionalizados j foi travada no

campo da educao, e acaba de ser iniciada no da sade192. Pouco importa o aparente vencedor: o verdadeiro ser o sistema dos pedagogos e o sistema mdico que se vero reforados, porque o objetivo no nem a igualdade das despesas nem a eqidade na educao e na sade, mas igual acesso para todos dependncia em face dos profissionais, s iluses e aos danos que eles causam. A valorizao da sade-mercadoria sintoma da organizao dos poderes em favor da produo heteronmica. um valor necessrio justificao do poder econmico e poltico. A difuso desse valor em todas as classes sociais explica o aparente pluralismo na busca do cuidado-mercadoria e a aparente oposio entre os programas de esquerda e de direita, que visam reorganizao dos mecanismos de acesso ao hospital e ao medico193. Mas tal pluralismo no assegura uma descentralizao do controle sobre os servios mdicos.194 Este continua firmemente nas mos das elites profissionais. De fato, a demanda crescente torna os cuidados mdicos mais raros e refora a integrao das elites mdico-sanitrias na classe que domina a produo, a reproduo e a legitimao de um sistema industrial em crescimento. Qualquer controle pblico de um complexo mdico-industrial em crescimento ilimitado s pode reforar sua expanso mals. J vimos que este efeito paradoxal se produz necessariamente logo se polarize na programao da distribuio de servios institucionalizados. O monoplio industrial dos cuidados mdicos s pode crescer quando a coletividade mobiliza suas energias com a finalidade de receber mais produto heteronmico, mesmo se este for distribudo

192 Rashi Fein. "On achieving access and equity in health care", em Milbank Memorial Fund Quarterly, outubro de 1972, vol. 50: 34. 193 Histria da idia de seguridade social nos Estados Unidos: Daniel S. Hirshfield. The lost reform: the campaing for compulsory health insurance in the United States From 1932 to 1943, Cambridge, Harvard University Press, 1970: slido e documentado. Edward M. Kennedy, In critical condition: the crisis in America's health care, Nova York, Simon and Shuster, 1972, e William R. Roy, The proposed health maintenance organization of 1972, Washington, Science and Health Communications Group. Souccrbook Series, vol. 2, 1972: So boas introdues s duas tentativas visando a assegurar a igualdade de acesso aos cuidados mdicos nos Estados Unidos. Steven Jonas, "Issues in National Health Insurance in the United States of America", em The Lancet, 20 de julho de 1974, p. 143-146: oferece um bom resumo da legislao atual que coloca em oposio os apologistas do lucro e os representantes das burocracias pblicas. Paul D. Ellwood, "Health maintenance organizations. Concept and strategy", em Hospitals. Journal of American Health Association, vol. 45, 16 de maro de 1971. 194 Vicente Navarro, Social policy issues: an explanation of the composition, nature and _functions of the present health sector of the United States, The Johns Hopkins University. Paper based on a presentation of the Annual Conference of the New York Academy of Medicine, 25-26 de abril de 1974, 37 p., talbles and bibliogr., Cuernavaca, CIDOC DOC. I/V 75/79.

equitativamente195. A eqidade no campo da sade passa necessariamente por uma reduo da importncia do complexo mdico at o nvel em que ele possa completar e aumentar os cuidados autnomos numa sinergia positiva.

Automedicao ilusria da burocracia mdica

Um terceiro tipo de intervenes pblicas, a saber, as tentativas de controle da organizao interna da profisso mdica, tem potencialmente efeitos to ruins sobre a sade quanto a presso exercida pelos consumidores, quer estejam em competio ou contratualmente em coalizo a favor da igualdade das oportunidades. Evitei at aqui atribuir cupidez dos mdicos a responsabilidade de uma atividade que serve aos interesses dos produtores e prejudica os dos consumidores. Contrariamente s lendas perpetuadas pelo Doutor Knock ou por Bernard Shaw em O Dilema do Mdico, a sede de lucros pessoais tem pequeno poder explicativo na matria. O nvel de iatrognese permanece fundamentalmente o mesmo se os prprios doutores estabelecem o montante de seus honorrios, se ele fixado a nvel coletivo ou se todos os mdicos so transformados em funcionrios.196 A iatrognese social no est ligada ao comportamento individual de um ou outro clnico, e sim ao monoplio radical exercido pela profisso enquanto tal. Na poca dos pacientes de Bayer, de RhnePoulene, de Ciba-Geigy e da Johns Hopkins Medical School, o clnico perdeu a independncia que lhe permitia escolher ser pessoalmente admirvel ou odioso. No se pode negar que em alguns pases muitos mdicos se tornam ricos. Trata-se de um sinal de explorao econmica mas no de uma explicao dos efeitos malsos da prtica mdica. Muitos crticos da medicina francesa ou americana infelizmente acreditam que bastaria que os mdicos fossem tornados funcionrios e um grande passo seria dado para uma prtica mais satisfatria. Poderia ser muito bem o

195 Jean-Claude Polack, La Mdecine du capital, Cahiers libres 222/3, Paris, F. Maspero: uma tentativa de critica sistemtica do modelo mdico nas sociedades burguesas, esclarecendo suas facetas ideolgicas, repressivas e alienantes, segundo o autor. 196 Joachim Israel, "Humanisierung oder Brokratisierung der Medizin", em Neue Gesellschaft. 1974, p. 397-404, faz o inventrio de quinze tendncias profundas na medicina contempornea que fazem parte da intensa burocratizao da vida, que ameaam a sade e se manifestam tanto na Repblica Federal da Alemanha como na URSS.

contrrio: eliminando a diversidade de rendas da hierarquia mdica, e lhes impondo um teto, se poderia reforar a coeso da profisso em conjunto. Ela a ganharia em prestgio e seria mais forte para reclamar uma parte maior da riqueza nacional. A existncia de alguns escroques sempre serviu credibilidade da corporao: ao denunciar sua conduta, o mdico honesto torna legtimos os abusos inerentes sua prtica cotidiana. Do mesmo modo, as pessoas vem que so exploradas por este ou aquele mdico particular, mas isso as torna cegas explorao do bem pblico pela profisso mdica em conjunto. O controle pblico exercido sobre o enriquecimento pessoal de alguns indivduos poderia muito facilmente transformar-se em meio particularmente eficaz para fazer aceitar uma medicalizao ainda mais intensa da vida. o grande pblico que formula criticas diante do enriquecimento pessoal de alguns indivduos. So primeiramente aqueles que os mdicos tratam como valetes, aprendizes, lacaios, domsticos, no campo mdico-sanitrio, que criticam a organizao hierarquizada da medicina. So os enfermeiros, tcnicos de ptica (nesses pases a determinao do uso de culos e a sua escolha, problemas de fisica ptica, competem a especialistas tcnicos no assunto. Ao oftalmologista cabe o diagnstico e tratamento das doenas e correo dos defeitos dos olhos.), ortopedistas, abortadores (na Frana como em alguns outros pases o aborto pode ser praticado por especialistas no mdicos. que recebem formao adequada, analogamente ao caso das parteiras diplomadas), acompanhantes de doentes e particularmente os internos que, da Inglaterra Itlia, esto testa do movimento para uma distribuio mais generosa do privilgio mdico. Atribui-se ao mdicos a vontade de permanecerem os mestres e de deixar ao pessoal auxiliar apenas um papel de segundo plano. Porm a maioria das medidas propostas para dar um papel mais profissional e mais independente ao farmacutico e ao _feldscher s pode reforar a coeso da indstria dos cuidados e aumentar a eficcia do sistema ao facilitar a mobilidade do pessoal para o alto, descentralizando as responsabilidades. O argumento de que os mdicos fazem atualmente o que os enfermeiros poderiam fazer melhor do que eles desemboca numa demanda aguda de pessoal paramdico e numa crescente multiplicao das organizaes, congressos e sindicatos profissionais. O aumento do pessoal paramdico diminui o que as pessoas podem fazer umas para as

outras e para elas prprias197. At h cerca de um sculo, nos Estados Unidos, o clnico geral, o cirurgio competente e o farmacutico autnomo trabalhavam independentemente e lado a lado. O primeiro era uma espcie de gentil-homem, o segundo um arteso e o terceiro um comerciante. H mais ou menos uns sessenta anos o mdico formado em faculdade comeou a impor sua autoridade. Com sua vinda a prtica independente do especialista no profissional (farmacutico, parteira, arrancador de dentes) e a prtica da av, com suas receitas de donade-casa, comearam a declinar. O empobrecimento iatrognico da cultura popular se opera em dois planos: a eliminao das tarefas especializadas mas no burocratizadas e a reduo da competncia geral. A invaso do Harlem pelos paramdicos, de Bakou pelos feldschers, a retomada em mos profissionais dos mdicos chineses de ps nus e sua formao especializada so polticas que espoliam o povo soberano e do maior poder aos bares em detrimento do povo. Trata-se da organizao de uma hierarquia mais complexa e no de nova abertura do saber ao autodidata e do poder s bases. Enquanto os mdicos decidirem sozinhos o que constitui servio de qualidade no ser possvel lhes dizer o quanto ele dever custar. No mximo se poder dizer-lhes o que a coletividade est desejosa de lhes proporcionar como renda pessoal. Enquanto os mdicos decidirem sozinhos quem pode prestar servios de qualidade, no mximo se poder pedir-lhes a admisso de uma percentagem de mdicos negros, tolerncia para que enfermeiros apliquem injees intravenosas, a criao de um diploma de abortador, e que se incumbam da educao interminvel dos mdicos de ps nus. No espao de quinze anos, o nmero de especialidades mdicas

197 Sobre a especializao das profisses mdicas: Richard Harrison Shryock, Medicine and society in America: 1660-1860, Ithaca, Nova York, Great Seal Books. 1962, e Hans-Heinz Eulner, "Die Entwicklung der Medizinischen Spezialfcher und den Universitten des deutschen Sprachgebietes". em Studien zur Mediziengeschichte des 19. Jh., Stuttgart. Enke Verlag, 1970. Como orientao sobre as novas profisses paramdicas, ver Harry Greenfield, Carol Brown, Allie health manpower: trends and prospects, Nova York, Columbia University Press, 1969. Sobre o emprego dos auxiliares de sade nos pases pobres: Oscar Gish, ed., Health. manpower and the medical auxiliary. Some notes and an annotated bibliography. Intermediate Thecnology Development Group, Londres, 1971. Sobre o papel da profisso mdica moderna, ver estudo monumental de um socilogo muito profissional: Eliot Freidson, Profession of medicine: a study of sociology of applied knowledge, Nova York, Dodd, Mead and Co.. 1971. Sobre a histria da profisso de enfermeiro: Gerald Jos. Griffin, J. K. Griffin, History and trends of professional nursing. With a special unit on legal aspects by Bowers, R. G., 7th ed. St. Louis, Mosby, 1973, 311 p. Segundo Hans Schaefer, Maria Blohmke, Socialmedizin. Einfiihrung in die Ergebnisse and Probleme der Medizin-Sociologie and Socialmedizin. Stuttgart. Georg Thieme Verlag, 1972. em alguns pases do mundo a sociologia da medicina no se props ao estudo sistemtico da utilidade tcnica da profisso mdica.

reconhecidas pela American Medical Association mais do que duplicou. Contam-se hoje sessenta e sete. Cada uma constitui um feudo, com suas prprias enfermarias, tcnicos, revistas, congressos, e algumas vezes at seus grupos organizados de pacientes. preciso imaginar o que a discusso sobre a medicina iatrognica produz de novas presses sobre a hierarquia mdica, exigindo que esta reforme sua estrutura interna, econmica,burocrtica e tcnica. Tal auto-reforma tem tanta possibilidade de completar-se quanto as veleidades de mudana anunciadas entre os militares, padres, sindicalistas ou dirigentes de partido198. O financiamento pblico da reforma de uma profisso pode apenas reforar seu poder de interpretar e tambm de determinar as necessidades do pblico. O controle pblico de uma burocracia profissional monopolista pode reforar sua integridade, mas somente reforando seu poder e sua credibilidade199. unicamente atravs de uma limitao do monoplio radical exercido pelo ato mdico e sanitrio, limitao que deve ser feita por vias legislativas e jurdicas, que a cultura popular mdica pode retomar sua autonomia e incorporar o progresso tcnico.

Separao da medicina ortodoxa e do Estado

A profisso mdica cessou completamente de perseguir os objetivos de uma corporao de artesos aplicando a tradio e recorrendo habilidade, aprendizagem e intuio. Assumiu papel reservado mais ao clero, ao utilizar os princpios cientficos guisa de teologia, os tcnicos guisa de aclitos e a rotina hospitalar guisa de liturgia. A arte emprica de curar quem pode ser curado no interessa mais aos mdicos: eles esto engajados numa luta pela salvao da humanidade, querem desembara-la dos entraves da doena e da invalidez, e at da necessidade de morrer. A profisso mdica deixou de ser uma verdadeira corporao, composta de artesos aplicando
198 A dominao profissional do mdico reforada tambm pela paraprofissionalizao e pela profissionalizao do cliente: Tom Dewar, Some notes on the profissionalization of the client. Cuernavaca, CIDOC, I/V 73/37, 1973, e pela nova tendncia de licenciar as instituies produtoras antes que os especialistas que elas contratam. Sobre esse ponto ver Nathan Hershey, Walter S. Wheeler, Health personnel regulation in the public interest. Questions and answers on institutional licensure, published by the California Hospital Association as a service of Health Care Field, 1973. 199 Sobre a diferena entre medicina profissional, burocrtica, artesanal, tcnica e a medicina como empresa produtora de servios profissionais, ver Hans O. Hauksch, "Patient care as a perspective for hospital organization research", em Basil S. Georgopoulos, ed., Organization research on health institutions, Institute for Social Research, University of Michigan, p. 159-172. Para uma taxinomia das necessidades no servio do burocrata decididor, ver Jonathan Bradshaw, "A taxonomy of social need", em Gordon McLachlan, Problems and progress in medical care, Nuffield Provincial Hospitals Trust, Oxford University Press, 1972, p. 69-82.

em beneficio de doentes em carne e osso as regras de uma arte emprica. Tornou-se um partido de administradores burocratas que aplicam princpios e mtodos cientficos a categorias inteiras de casos mdicos. O microscpio cientfico tambm viseira que limita a viso clnica. "Sob regimes estatais ou liberais, em pases onde os mdicos trabalham em condies to diferentes como a Unio Sovitica, a Sucia, a Gr-Bretanha, os Estados Unidos ou a Frana, eles raciocinam contudo da mesma maneira, porque sua lgica est ligada a certa concepo da cincia e no a um quadro administrativo. No hospital ou em casa, na cidade ou no campo, o mdico que examina o doente est sempre confiante numa cincia a que deve servir e confiante num homem a quem deve curar200. O doente que havia servido de material educativo para o clnico transformou-se em matria-prima para o avano da cincia mdica. Cada tratamento apenas a repetio de uma experincia que tem probabilidade de xito definida. Cada resultado, seja positivo ou negativo, um passo no caminho da deciso que ser tomada para a escolha do tratamento de um prximo paciente. Como em toda verdadeira aplicao cientfica, o fracasso atribudo a determinado tipo de ignorncia: falta de conhecimentos cientficos das leis que se aplicam experincia particular em causa, falta de competncia pessoal da parte do experimentador na aplicao dos mtodos e dos princpios, ou ainda sua insuficiente capacidade de dominar essa varivel inapreensvel que o paciente. Em tal medicina, quanto mais a varivel paciente controlvel mais o resultado previsvel. A cincia mdica, em seu estgio de avano atual, aplicada pela medicina cientfica ao caso que lhe cai nas mos, se limita a fornecer o tratamento adequado, pouco importando se o resultado a cura, a morte ou nenhuma reao do paciente. Sua legitimidade est inserida nos mapas estatsticos que predizem a probabilidade desses trs resultados com preciso matemtica. Os funcionrios desta medicina cientfica coletivamente constituem uma burocracia e no uma corporao de prticos liberais. Desde o incio do sculo, o corpo mdico uma igreja estabelecida. Para este corpo de mdicos cientficos, somente duas hipteses para o futuro podem ser encaradas: 1) ou sero propostas explicaes racionais, fundadas em dados mensurveis, sobre os males de que se queixam os doentes; 2) ou persistir, ao lado desse domnio

200 J.-C. Sournia, Logique et Morale du diagnostic, Paris, Gallimard, 1961.

mensurvel um setor dominado pelos mitos, pelas foras inconscientes, setor acessvel apenas a certos domadores de mitos especializados201. De fato, novo radicalismo se alimenta agora da crise da medicina e prepara um ataque contra a ideologia que ela segrega de forma burocrtica. Tanto a inquisio exercida pela Ordem como o questionamento da ortodoxia transformam as seitas em igrejas. O questionamento da ideologia cientfica mdica constitui um quarto modelo ambguo de reforma poltica202. Existem precedentes histricos para as aes legais que so propostas com o objetivo de quebrar o monoplio quase eclesistico da medicina moderna. Quatro formas de separao da Igreja e do Estado foram ensaiadas no passado. A primeira toca a tradio. Ela priva o papa de assistncia secular quando excomungou um herege. No se toca nem em seu poder de coletar impostos nem em seu direito de definir as leis do matrimnio. Na separao d'a medicina e do Estado, esse grau de liberalismo est longe de ser atingido na maioria dos pases modernos. Sempre se jogam as pessoas na priso se o dogma mdico as cataloga como charlats. At 1974, na Frana, o abortador ia para a priso como, na Idade Mdia, o padre ou o leigo que tivesse celebrado uma missa negra. Desde essa data, s a pessoa que pratica aborto sem ser ordenada mdico submetida a pena. O segundo tipo de separao consiste em estender os privilgios da Igreja estabelecida a outras Igrejas. Na Repblica Federal da Alemanha, catlicos e luteranos tm igualmente direito ao dinheiro pblico. A transposio no domnio mdico seria que no somente os profissionais reconhecidos mas tambm os homeopatas e os algebristas' teriam direito a uma fatia do bolo oramentrio. Em terceiro nvel, tem-se o tipo de separao rgida da Igreja e do Estado que prevalece nos Estados Unidos. Neste modelo, a Igreja no recebe qualquer apoio direto sob forma de acesso ao dinheiro pblico, mas sem que isso signifique nenhuma desconfiana ou oposio em face dos objetivos que ela persegue. As igrejas so consideradas ento instituies provavelmente necessrias, em todo caso inevitveis. No caso da medicina, o equivalente seria que nenhum fundo pblico fosse destinado ao sustento direto da instituio mdica. Uma ltima forma de separao da Igreja e do Estado o modelo russo de tolerncia das

201 Jean Bernard, Grandeur et Tentations de la mdecine. Paris, BuchetChastel, 1973, p. 290.
202 Michael Marien. The psychic frontier: towards new paradigms for man, World Institute Council, 777

United Nations Plaza, New York 10017: fornece uma base bibliogrfica para a recente exploso dos novos modos de curar que tendem a reclamar legitimidade.

igrejas: estas so consideradas malss, so controladas e taxadas. Ainda no se props em parte alguma que esse modelo fosse aplicado instituio mdica. As proposies que consistem atualmente em dar direitos iguais a diferentes tipos de exerccio da medicina visam todas de qualquer modo separao da Igreja mdica e do Estado. Classificam-se bem melhor na segunda categoria, a da igualdade dos privilgios. Os mecanismos para promover esse pluralismo de acesso ao financiamento pblico podem tomar duas formas: a que coloca os heterodoxos sob vigilncia do corpo mdico ortocientfico e a que encoraja a competio entre ortodoxias em conflito. No primeiro caso, pela integrao ao corpo mdico que o ervanrio, o homeopata, o acupunturista e o mdium podem ver seus servios beneficiados pelo regime do reembolso previdencirio. No segundo caso, h tambm duas possibilidades: o financiamento pblico paralelo a vrios sistemas de medicina, como na ndia e na China imediatamente aps a Revoluo Cultural, e o financiamento direto pelo paciente que teria o direito de escolher o seu curador. Sob todas as suas formas, o pluralismo mdico uma poltica altamente ambgua. Numa sociedade dominada pelo sonho teraputico, o pluralismo multiplica a desero doentia. Atualmente a nica maneira de se retirar da atividade cotidiana, para qualquer um que esteja desgostoso de seu trabalho, encontrar um mdico que defina como sintoma de doena ortodoxa o comportamento psicossomtico que ele adotou. Quanto mais existem diferentes teorias com o poder de diagnosticar e definir um tratamento, mais razes existem para renunciar responsabilidade de transformar o que, no meio ambiente, faz adoecer nosso amigo, e mais a doena se despolitiza. Se a separao da Igreja mdica e do Estado no permitir aos cidados maior capacidade para assumir responsabilidade pessoal autnoma, s poder reforar, e no reduzir, a medicalizao patognica.

Capitulao do mdico diante do politcnico

Evoquei at aqui quatro tipos de crticas que so endereadas estrutura institucional do complexo mdico-industrial. Cada uma delas faz nascer um projeto poltico que, segundo mostrei, pode apenas levar ao reforo da dependncia das pessoas em face de burocracias mdicas, e isso porque em qualquer caso a sade tratada em termos

de intervenes e de planejamento teraputicos. As estratgias propostas se exprimem sempre por atos cirrgicos, ou intervenes qumicas, no comportamento e a vida das pessoas que estejam doentes ou que possam vir a estar. Uma quinta categoria de crticos rejeita tais objetivos. Sem deixar de ver na medicina um programa de intervenes tcnicas, eles afirmam que, se fracassam as estratgias usadas pela medicina, porque se polarizam demais nos indivduos e os grupos doentes e no o bastante no meio ambiente que est na origem da doena.203 As pesquisas que visam ultrapassar a interveno clnica se concentram, para a maioria, na programao do meio ambiente social, psicolgico e fisico do homem. O que nos estudos tcnicos se entende por "determinantes no mdicas do estado de sade" refere-se quase sempre a um programa de planejamento do meio204. Os engenheirosterapeutas no vo mais dirigir sua ao ao paciente presente ou potencial, mas ao sistema mais vasto do qual se supe que ele faa parte. No manipulam mats o doente, reconstroem o meio ambiente para levar boa sade a toda uma populao205, Na lista das estratgias polticas contraprodutivas, me permiti deixar de mencionar at aqui as demandas de aperfeioamento tcnico, porque os tipos de progressos propostos que no so nem evidentemente iatrognicos nem performances macabras se reduzem a projetos de manipulao do meio. A interveno sanitria concebida como programao higinica do meio procede de categorias diferentes das do clnico. Seu centro de interesse o comportamento dos grupos no meio marcado para a expanso industrial, mais que os doentes; o efeito do stress na populao, mais que o impacto de agentes particulares sobre certos indivduos; a relao entre o nicho em que a humanidade evoluiu e essa humanidade, mais que a relao entre os objetivos perseguidos

203 Exemplos: Hans Schaefer, "L'avenir de la sant publique", em 2000, Revue de l'amnagement du territoire, n. 25, p. 24-25, 1973. e Leo Kapzig, "Saut et socits industrielles". em 2000, Revue de l'amnagement du territoire. n. 25, p. 24, 1973. 204 Monroe Lerner, Harvey Brenner, John Cassel, et al.. The non-health services' determinants of health levels: conceptualization and public policy implications, report of a sub-committee under the Carnegie Grant to the Medical Sociology Section, American Sociological Association, 29 de agosto de 1973, mimeogr.: trata da delimitao conceitual da rea do ato mdico. Inclui a proteo da populao contra a iatrognese do ato mdico. 205 A. Sheldon, et al., Systems and medical care, Cambridge, MIT Press, 1970. Guy Benveniste, The politics of expertise, Berkeley, Glendessary Press, 1972: guia para os novos conselheiros do prncipe. Criticas srias: Hedwig ConradMartius, Utopien der Menschenzchtung. Der Socialdarwinismus and seine Folgen, Munchen, Ksel, 1955: Gerald Leach, Les Biocrates, manipulateurs de la vie, Paris, Seuil. 1973.

por pessoas e sua capacidade de atingi-los206 A medicina ecolgica parte do pressuposto que, de um modo geral. os indivduos so mais produto do seu meio ambiente que de sua herana gentica. Este meio est comeando a se alterar rapidamente sob o efeito da industrializao. At o presente a humanidade mostrou extraordinria capacidade de adaptao. A espcie homem demonstrou incomparvel capacidade de sobreviver a despeito de um nvel muito alto de disfunes impostas pelo meio. Dubos teme que a humanidade no seja capaz de adaptar-se s tenses criadas pela segunda revoluo industrial e superpopulao, do mesmo modo que no passado sobreviveu fome, peste e guerra. Ele fala com receio dessa possibilidade de sobrevivncia porque a adaptabilidade, que um trunfo para a sobrevivncia, tambm um pesado handicap. As causas mais freqentes de doenas so exigncias de adaptao. Uma nova medicina, cuja principal finalidade seja manter vivel, pelo planejamento do meio, o fenmeno humano num mundo de mquinas, est comeando a nascer. Tal empresa visa criao de uma matriz plstica, programao de sistemas que reduzam os riscos de destruio total. A noo de paciente se eclipsa diante da noo do homem administrado. A nova poltica mdica tendo por principal objetivo a programao do sistema industrial que visa destruir os riscos de destruio207 transforma o mundo em hospital para pacientes por toda a vida. Podese prever que a substituio de uma medicina focalizada no paciente por uma medicina focalizada no meio ambiente suscetvel de ter pelo menos dois tipos de conseqncias sinistras. De um lado, o desaparecimento das fronteiras entre diferentes categorias de anormalidades; de outro, a emergncia da noo de tratamento global e sua legitimao. Cuidados mdicos, reeducao e recuperao psquica seriam apenas diferentes formas de uma programao do homem para adapt-lo ao meio ambiente programado. Numa sociedade onde o ato sanitrio radicalmente medicalizado, a descoberta dos limites implcitos ao crescimento dos servios institucionais pode ter uma temvel conseqncia. Como o sistema mdico se revela incapaz de satisfazer as demandas que lhe so

206 Rene Dubos, "Man and his environment: biomedical knowledge and social action", Pan American Health Organization. Scientific Publication, n. 131, maro de 1966. 207 Definio operatria do conceito de desabamento em Aaron Antonovsky, "Breakdown: a needed fourth step in the conceptual armamentarium of modern medicine", em Social Science and Medicine, vol. 6, 1972, p. 537-544.

dirigidas, provvel que estados atualmente classificados como de doenas sejam em breve desmedicalizados e tratados como anormalidade criminal ou conduta antisocial. O campo das intervenes mdicas e sanitrias se estender ento de tal modo que as restries tradicionalmente impostas s intervenes sero suspensas e que a distino entre manipulaes higinica, pedaggica e criminolgica se apagar. O caminho a que pode conduzir uma integrao das profisses teraputicas traado pelo tipo de teraputica do comportamento que se aplica aos condenados americanos e pelo aprisionamento nos hospitais psiquitricos dos dissidentes polticos na URSS: o progressivo apagamento das fronteiras entre teraputicas infligidas em nome da medicina, da educao ou qualquer outra ideologia. chegada a hora no somente de proceder a uma avaliao pblica dos efeitos da medicina, mas ainda de renunciar ao sonho pansanitrio que tem o nome de planejamento do meio.208 Se o objetivo da medicina contempornea tornar intil a capacidade que as pessoas tm de sentir e de curar, a ecomedicina promete satisfazer seu desejo alienado de sobreviver num meio ambiente inteiramente programado.

208 Para a literatura sobre a, recente reorientao ecolgica da medicina, ver Thomas M. Dunaye, Health planning: a bibliography of basic readings, Council of Planning Librarians: Exchange Bibliography. 1968, mimeogr. e reproduzido em CIDOC Antologia A2R.P. Sangster. Ecology, a selected bibliography. Council of Planning Librarians, Exchange Bibliography, janeiro de 1971. National Library of Medicine, Selected references on environmental quality as it relates to health, desde 1971, National Library of Medicine. 8600 Rockville Pike, Bethesda, Md. Environmental biology and medicine, Nova York, desde 1971. Environmental health perspectives, National Institute of Environmental Health Sciences, Triangle Park, Londres, 1972. Environmental health, desde 1971. Kogai, The newsletter from pulluted Japan: a luta descentralizada contra a poluio travada por cerca de 2 000 grupos espontneos, apoiada na pesquisa de alguns universitrios e coordenada por professores que editam esse boletim em ingls para estabelecer contatos com o estrangeiro. Diretor: Jun Ui. Faculdade de Engenharia Urbana. Univrsidade de Tquio, Hongo, Bunkyo-ku, Japo.

TERCEIRA PARTE

IATROGENESE ESTRUTURAL
CAPTULO V COLONIZAO MDICA

A humanidade a nica espcie viva cujos membros tm conscincia de serem frgeis, parcialmente enfermos, sujeitos dor e votados cessao radical, isto , a morte. Somente o homem pode sofrer e ser doente. A capacidade de estar consciente da dor faz parte da adaptao autocrtica ao meio que se chama a sade do homem. A sade a sobrevivncia num bem-estar que sabemos ser relativo e efmero. E a viabilidade do animal privado de instinto, viabilidade que deve ser mediatizada pela sociedade. Essa sade supe a faculdade de assumir uma responsabilidade pessoal diante da dor, a inferioridade, a angstia e, finalmente, diante da morte. Ela est relacionada com a significao ativa do indivduo no corpo social, e nesse sentido a sade do feto ou do lactente assemelha-se ainda do coelho ou do gato. A sade do homem tem sempre um tipo de existncia socialmente definida. Globalmente, ela se identifica cultura de que trata o antroplogo, que outra coisa no seno o programa de vida que confere aos membros de um grupo a capacidade de fazer face sua fragilidade e de enfrentar, sempre provisoriamente, um meio ambiente de coisas e palavras mais ou menos estvel. Ao se identificar a cultura a um programa de sade, preciso evitar as armadilhas de uma antropologia para a qual todas as culturas esto a servio de uma essncia humana imutvel, tanto quanto as armadilhas daquela para a qual toda cultura d uma definio arbitrria do homem209. No h ser humano que no seja transformado pela sociedade em que se encontra, tampouco existe sociedade que no se funde na autonomia com que seus membros participam do programa que ela estabelece. A cultura o casulo que permite ao ser consciente se reconciliar com o nicho do universo onde sua espcie evoluiu e que se tornou hostil pelo emprego das ferramentas.

209 Clifford Geertz. The impact of the concept of culture on the concept of man. in Yehudi A. Cohen, ed., Man in adaptation: the cultural present. Chicago, Aldine, 1968.

Para estarmos seguros de compreender em que sentido a cultura um casulo necessrio sobrevivncia devemos ir alm de suas manifestaes aparentes e nos concentrar em sua funo. V-se melhor ento que a cultura no um simples complexo de modelos de comportamento concretos, tais como os costumes, usos, tradies, hbitos, mas que um conjunto de mecanismos, de projetos codificados de regulao, de planos, de regras e de instrues. O homem, sendo animal privado do determinismo gentico de seus instintos, tem necessidade, em grau extremo, de uma regulao que lhe seja exterior e sem a qual no poderia manter o equilbrio vital em face do fracasso. Em outros termos: toda cultura uma das formas possveis da viabilidade humana, a Gestalt da sade caracterstica de um grupo. Ela no se acrescenta ao animal consciente virtualmente concludo, e no substitui tampouco sua conscincia. Ela a forma de produo do animal humano; determina o modo como a vida deve ser organizada, as categorias disponveis para dar forma s emoes. Ao submeter-se regulao de um programa mediatizado sobre a forma simblica, o ser humano conclui seu destino biolgico. Ao orientar o comportamento, a cultura determina a sade, e somente construindo uma cultura que o homem encontra sua sade. Para cada um, a cultura o programa de uma luta que termina na agonia. A cultura o regulamento da luta com a natureza e com o vizinho. Neste combate, o homem est muitas vezes sozinho, mas as armas, as regras do jogo e o estilo do combate so fornecidos pela cultura em que cresceu. Toda cultura elabora e define um modo particular de ser humano e ser sadio, de gozar, de sofrer e de morrer. Todo cdigo social coerente com uma constituio gentica, uma histria, uma geografia dadas e com a necessidade de se confrontar com as culturas vizinhas. O cdigo transforma-se em funo destes fatores, e com ele se transforma a sade. Mas a cada instante o cdigo serve de matriz ao equilbrio externo e interno de cada pessoa; cria o quadro em que se articula o encontro do homem com a terra e com seus vizinhos, e igualmente o sentido que o homem d ao sofrimento, enfermidade e morte. E papel essencial de toda cultura vivel fornecer chaves para a interpretao dessas trs ameaas, as mais ntimas e as mais fundamentais que sejam. Quanto mais essa interpretao refora a vitalidade de cada indivduo, mais ela torna realista a piedade para com outro, mais se pode falar de uma cultura

sadia.210 Esse poder gerador de sade, inerente a toda cultura tradicional, est fundamentalmente ameaado pelo desenvolvimento da medicina contempornea. A instituio mdica uma empresa profissional, tem para matriz a idia que o bem-estar exige a eliminao da dor, a correo de todas as anomalias, o desaparecimento das doenas e a luta contra a morte. Refora os aspectos teraputicos das outras instituies do sistema industrial e atribui funes higinicas subsidirias escola, polcia, publicidade e mesmo poltica. O mito alienador da civilizao mdica cosmopolita chega assim a se impor bem alm do crculo em que a interveno do mdico pode se manifestar.211 A eliminao da dor, da enfermidade, das doenas e da morte um objetivo novo que jamais tinha servido, at o presente, de linha de conduta para a vida em sociedade. E o ritual mdico e seu mito correspondente que transformaram a dor, a enfermidade e a morte, experincias essenciais a que cada um deve se acomodar, em uma seqncia de obstculos que ameaam o bem-estar e que obrigam cada um a recorrer sem cessar a consumos cuja produo monopolizada pela instituio mdica. O homem, organismo fraco mas provido do poder de recuperao, se torna mecanismo frgil submetido a constante reparao; da a contradio que ope a civilizao mdica dominante a cada uma das culturas tradicionais com a qual se v em confronto logo que irrompe, em nome do progresso, nos campos ou nos pases supostamente subdesenvolvidos. As culturas tradicionais retiram sua funo higinica precisamente da capacidade de sustentar cada homem confrontado com a dor, a doena e a morte dando-lhe sentido e organizando sua execuo por ele mesmo ou pelos que o cercam mais de perto. A higiene tradicional constituda prioritariamente de regras para comer, dormir, amar, divertir-se, cantar, sofrer e morrer. Sem dvida, a superstio faz parte dessas regras, mas, na maioria dos casos, mesmo o ato de exorcismo e de magia consumado neste quadro com uma forma de produo descentralizada e autnoma. A higiene tradicional prescreve igualmente como se casar, como arrancar os dentes, como tomar
210 Sobre a integrao da medicina na sociedade primitiva, ver Henry E. Sigerist, A history of medicine. I: Primitive and archaic medicine, N.Y. Oxford University Press, 1967; E. H. Ackerknecht, "Primitive medicine and culture pattern", em Bulletin Hist. Medicine. 1942, vol. 12, p. 545-574; Evans-Pritchard, Witchcraft, oracles and magic among the Azand, Londres, Oxford Univ. Press, 1951, parte IV, 3. 211 P. Berger. B. Berger, H. Kellner, The homeless mind. Modernisation and Consciousness, Nova York, Vintage Book, 1974.

drogas e como ter filhos.212 De fato as intervenes a que a maior parte das pesquisas em antropologia mdica se dedica constituem apenas frao ntima do que a cultura tradicional traz sade. Na sociedade pr-industrial, a estrutura global do programa cultural que tem por finalidade a prtica da higiene enquanto hbito e enquanto virtude. A eficcia desse programa tradicional repousa na integrao de aspectos tcnicos, sociais e simblicos, equilbrio que em certo momento abalado pela invaso da civilizao mdica cosmopolita. Esta substitui um programa de ao pessoal por urn cdigo pelo qual os indivduos so levados a se submeterem s instrues que emanam dos terapeutas profissionais. Substitui a higiene centrada no ato pessoal por outra, centrada na prestao profissional de servios. A instituio assume a gesto da fragilidade, e ao mesmo tempo restringe, mutila e finalmente paralisa a possibilidade de interpretao e de reao autnoma do indivduo em confronto com a precariedade da vida. A eficcia que as pessoas e as pequenas comunidades podem atingir ao tomarem conta de si mesmas, em uma sociedade tradicional, no liberada na concorrncia que caracteriza a forma de produo industrial. Quando o ideal de assumir a responsabilidade pela sade tomado por um servio mdico dominante, rompe-se definitivamente o equilbrio entre as duas formas de produo complementares. A fidelidade e o servilismo crescente teraputica afetam tambm o estado de esprito coletivo de uma populao. Uma demanda idlatra de manipulao substitui a confiana na fora de recuperao e de adaptao biolgica, o sentimento de ser responsvel pela ecloso dessa fora e a confiana na compaixo do prximo, que sustentar a cura, a enfermidade e o declnio. O resultado uma regresso estrutural do nvel de sade, visto que esta compreendida como poder de adaptao do ser consciente. Essa sndrome de regresso, chamo-a iatrognese estrutural. Nos captulos seguintes tratarei sucessivamente do aparecimento histrico de trs sintomas que revelam essa perda de sade.

212 Orientaes bibliogrficas para a etnomedicina: Erwin H. Ackerknecht, "Natural disease and rational treatment in primitive medicine", em Bulletin of the History of Medicine, vol. XIX, n. 5. maio de 1946, p. 467-497; Steven Polgar. ' Health and human behaviour: areas of interest common to the social and medical sciences", em Current Anthropology, 3 (2), abril de 1962, p. 159-205; Marion Pearsall, Medical behavioral science: a selected bibliography of cultural anthropology. social psychology and sociology in medicine. University of Kentucky Press. 1963, 134 p.

CAPTULO VI ALIENAO DA DOR

Ao colonizar uma cultura tradicional, a civilizao moderna transforma a experincia da dor. Retira do sofrimento seu significado ntimo e pessoal e transforma a dor em problema tcnico. O sofrimento cessa ento de ser aceito como contrapartida de cada xito do homem na sua adaptao ao meio e cada dor se torna sinal de alarma que apela para interveno exterior a fim de interromp-la. Essa medicalizao da dor reduz a capacidade que possui todo homem de se afirmar em face do meio e de assumir a responsabilidade de sua transformao, capacidade em que consiste precisamente a sade. A cultura pr-industrial eleva o limiar de tolerncia dor que lhe d sentido. A civilizao mdica engaja-se na reduo do sofrimento aumentando a dependncia. A cultura torna a dor suportvel integrando-a num sistema carregado de sentido. A ideologia da medicina industrial separa a dor de qualquer contexto subjetivo para melhor destru-la. As culturas tradicionais, em sua maioria, tornam o homem responsvel de seu comportamento sob o impacto da dor. O que o homem industrializado percebe que a sociedade industrial responsvel diante do indivduo em dor, de que ela deve livr-lo213. Esta inverso do sentido da responsabilidade em face da dor reflete e refora uma transformao tica e poltica. Cada tradio prope um conjunto de virtudes nas quais a resposta dor pode se encarnar e pelas quais a dor corporal ganha forma de experincia caractetstica de uma cultura. Cada homem, atravs da estrutura da linguagem, atravs dos gestos que o formaram, est impregnado de um estilo que lhe permite assumir a dor enquanto responsvel de sua vida ou diante da dos outros. S a dor assumida como responsabilidade de sua vida concreta a faz experincia pessoal, enfrentada de maneira autnoma e no mecnica e constrangedora; experincia cotidiana e comum, nem histrinica nem herica; pessoal e social e no artificial e individualista. Segundo a cultura em que sobrevm, o sofrimento pode evocar o dever, a separao, a orao, a lamentao, a piedade, a raiva. A despeito da consolao religiosa, da sugesto de um ritual mgico ou de qualquer pio, em tal quadro o sofrimento permanece

213 Ver Alfred Schutz, "Some equivocations in the notion of responsability", em Collected papers. 11. Studies in social theory, The Hague, Nijhof, 1964. p. 174276: para a distinao entre a responsabilidade de e a responsabilidade diante de.

trabalho autnomo, inelutvel e solitrio. A cultura estimula a capacidade individual para continuar a viver com a presena ou a ameaa da dor. Esse tecido de respostas orgnicas est em via de se transformar numa demanda geral de gesto tcnica das sensaes, das experincias e do porvir individuais. A dor dava outrora nascimento a uma resposta cultural que permitia aos homens fazerem face realidade cada vez que esta se apresentava como barreira sua vontade de agir. Atualmente a dor foi transformada em problema de economia poltica214, o que faz nascer um processo em bola de neve: o indivduo aprende a conceber-se como consumidor de anestesias e se lana procura de tratamentos que o fazem obter insensibilidade, inconscincia, abulia e apatia provocadas artificialmente. A dor considerada essencialmente como experincia do inevitvel teve a eficcia poltica de limitar a explorao do homem pelo homem. Se ele foi cruel, o poder estava constrangido a uma espcie de realismo, at o abuso. Porm, numa sociedade industrial, uma proporo cada vez maior do mal que atinge o homem constituda pelo choque sobre ele de um instrumental que no lhe poderia servir de meio. A dinmica industrial elimina a capacidade de recusa do homem autnomo que poderia ter servido de fronteira sua expanso. Ao expropriar a dor, o progresso da ideologia industrial a suprime na medida em que limita o crescimento ulterior do abuso. No se v mais na dor uma necessidade natural a que se soma a agresso do outro. Toda dor se apresenta desde logo como resultado de tecnologia faltosa, de legislao injusta ou de ausncia de medicina analgsica. A heteronomia na dor, tpica para o consumidor de anestesia, transforma-a em demanda aguda de medicamentos, hospitais, servios de sade mental e outros cuidados impessoais e profissionalizados, como tambm em suporte poltico para o crescimento de uma instituio mdica, qualquer que seja seu custo humano, social ou econmico. Quero demonstrar que este confisco tcnico do sofrimento resultou necessariamente em nova espcie de experincias que culminaram em Auschwitz e em Hiroxima. Para melhor apreender esse problema necessrio incluir na explicao da dor o contexto social em que ela aparece215. A sensao
214 Michel Foucault e os membros do Groupe Information Sant (GIS). "Mdecine et lutte de classe", em La Nef: "Vers une antimdecine?", Paris. Tallandier, Caderno n. 49. Ano 29, outubro-dezembro de 1972, p. 67-73. 215 Thomas S. Szasz, Pain and pleasure, Nova York, Basic Books (Londres, Tavistock), 1957.

da dor provocada por mensagens recebidas no crebro. A experincia da dor, a que reservo a designao de sofrimento, depende, em qualidade e intensidade, de pelo menos quatro fatores, independentes da natureza e da intensidade do estmulo: a linguagem, a ansiedade, a ateno e a intepretao. Atravs desses fatores, que do forma dor, agem como determinantes sociais a ideologia, as estruturas econmicas, as caracteristicas sociais. E a cultura que decreta se o pai, a me ou ambos que devem gemer no nascimento de um filho216. O carter individual, os hbitos adquiridos e as circunstncias determinam o sentido dado pelo homem s sensaes corporais assim como a intensidade de seu sofrimento.(Leonhard M. Weber, "Grenzfragen der Medizin und Moral", em Gott in Welt. FestgabefirKarl Rahner, Band II. 1964, p. 693-723; Steven Brena, Pain an religion: a psychophysiological study. C. C. Thomas, 1972; Convegni del Centro di Studi Sulla Spiritualita Medievale, II dolore ela morte nella spiritualita, secoli XII-XIII, OH 7-10 1962, Todi, Acad. Tudealina, 1967.) bem conhecido o fato de que soldados que consideram a mutilao em campo de batalha fim relativamente feliz de sua carreira militar e ali recusam injees de morfina, consideramnas absolutamente necessrias para acalmar sua angstia quando mutilao idntica a seu ferimento lhes infligida numa sala de operao.217 Com a medicalizao de uma cultura, as determinantes sociais do sofrimento agem em sentido inverso. Onde o sofrimento sobretudo enfrentar provao, respeita-se a dor enquanto experincia ntima e incomunicvel. Desde que a dor se torna o objeto de manipulao, vse nela sobretudo a reao de um organismo; pode-se verific-la, medi-la e provoc-la. Esse amolecimento, essa coisificao da experincia subjetiva que torna a dor matria de diagnstico e posterior tratamento mais que ocasio, para aquele que a sofre, de aceitar sua cultura, sua ansiedade e suas crenas.218 A profisso mdica decide quais so as dores autnticas, quais as que so imaginadas ou simuladas219. A sociedade reconhece este julgamento profissional e adere a ele. A dor objetiva pode vir a ser sofrimento
216 Grantly Dick-Read, Childbirth without fear, Dell paperback. 1962 (origin. 1944). 217 Henry Beecher, Measurement of subjective responses: quantive effects of drugs, Nova York, Oxford University Press, 1959. Harris Hill, et al., "Studies on anxiety associated with antecipation of pain. I: Effects of morphine", em Archives of Neurology and Psychiatry, 1952, 67: 612-619. 218 Thomas S. Szasz. "The psychology of persistent pain. A portrait of l'Homme Douloureux, em Soulairac, Cahn. Charpentier. Pain, 1968, p. 93-113. 219 Harold G. Wolff. Stewart Wolff, Pain, 2.a ed., American Lecture Physiology series. C. C. Thomas, 1958; Benjamin L. Crue Ir., Pain and suffering. Selected aspects, C. C. Thomas. 1970.

apenas atravs do olhar de outra pessoa, mas o olhar profissional, partilhado pela sociedade, que determina a relao do paciente com a sua experincia. Em meio medicalizado, a dor perturba e desnorteia a vtima sem que ela tenha outros recursos seno entregar-se ao tratamento. Ela transforma em virtude obsoleta a compaixo, fonte de reconforto, de consolao e de distrao. Nenhuma interveno pessoal pode mais aliviar o sofrimento e assim desviar a busca das terapias220. A histria da medicalizao da dor ainda est por ser escrita. Algumas monografias sbias tratam da inverso da atitude dos mdicos em relao dor durante os ltimos 250 anos221. Souques contribui para a histria da dor como sinal diagnstico222. Alguns textos, ao tratarem das atitudes contemporneas em face da dor, oferecem pontos-de-vista histricos223. A medicina antropolgica alem e holandesa reuniu elementos preciosos sobre o desenvolvimento da dor moderna, ao descrever a evoluo das percepes corporais na era tecnolgica224. A relao entre a instituio mdica e a ansiedade dos pacientes foi explorada por alguns psiquiatras e, na ocasio, pela medicina geral. Resta um terreno virgem para a pesquisa: a mudana da atitude mdica em face da dor. Vrios obstculos opem-se a tal histria da viso mdica da dor. Uma das primeiras dificuldades que encontrar um historiador da dor a profunda transformao de que foi objeto a relao da dor com outros males de que o homem pode sofrer. A dor mudou de posio em relao melancolia, culpabilidade, ao pecado, angstia, ao medo, fome, enfermidade. Novas categorias de males apareceram: a anomalia, a depresso, a alienao, a invalidez. O sentido forte em
220 Para a bibliografia sobre a medida mdica da dor, ver H. K. Beecher. "The measurement of pain", em Pharmacological Reviews. 9, 1957, p. 59; W. Noordenbos, Pain: problems pertaining to the transmission of nerve impulses which give rise to pain. Nova York, Elsevier Publishing Co., 1959; H. Merksey, F. G. Spear, Pain: psychological and psychiatric aspects. Londres, Bailliere. Tindall and Cassel, 1967, 223 p. 221 Richard Toellner, "Die Umbewertung des Schmerzes im 17. Jahrhundert in ihren Vorraussetzungen and Folgen", em Med. Historisches Journal, 6, 1971. Ferdinand Sauerbruch, Hans Wenke, Wesen and Bedeutung des Schmerzes, Berlim, Junker and Dnnhaupt, 1936. Thomas Keys. History of surgical anesthesia, ed. rev., Nova York, Dover, 1963. 222 A. Souques, "La douleur dans les livres hippocratiques. Diagnostics rtrospectifs", em Bull. Soc. Franc. Hist. Med., 1937, 31, 209-244, 279-309; 1938. 32, 178-186; 1939, 33, 37-48, 131-144; 1940, 53-59, 78-93. 223 Kenneth D. Keele, Anatomies of pain, C. C. Thomas. 1957. H. Buddensieg, Leid und Schmerz als Schdpfermacht, Heidelberg, 1956. 224 Frederick Jacobus Johannes Buytendijk, De la douleur, Bibliothque de philosophie contemporaine, PUF, 1951. Victor E. von Gebsattel, Imago hominis. Beitrage zu einer personalen. Anthropologie, 2, Aufl. Otto Mller, Salzburg.

que a palavra dor empregada corretamente numa sala de operao designa alguma coisa que no tinha nome especial para as geraes precedentes. A palavra est medicalizada por seu emprego profissional e se reduz designao da parte do sofrimento sobre a qual o mdico pode afirmar sua competncia ou seu controle. Uma histria da evoluo da dor medicalizada esbarrar de incio portanto em um problema semntico. O objeto tcnico que a medicina contempornea designa pela palavra dor mesmo hoje no tem equivalente simples na linguagem comum. Na maioria das lnguas ocidentais o termo de que se apropriaram os mdicos recobre, entre outras, a melancolia, a tristeza, a aflio, a ansiedade, a vergonha e a culpabilidade. Se o ingls pain e o alemo Schmerz tm um sentido corporal preciso mas no exclusivo, em compensao a maioria dos sinnimos indogermnicos cobre um campo semntico muito mais vasto225. A dor corporal indicada por termos que designam tambm o trabalho penoso, a provao, o aborrecimento, a tortura, a punio, a agonia ou, mais geralmente, a tribulao e a aflio, e significam tambm doena, indisposio, fadiga, fome, pesar, depresso, tristeza, perturbao, confuso, opresso. A litania est longe de ser completa; mostra que a linguagem pode distinguir vrias classes de males tendo todos reflexo ou origem corporal. A proximidade da dor e do mal particularmente evidente em francs. Ela se revela na entrevista clnica quando, pergunta do mdico sobre a dor que o trouxe, o paciente mostra a perna e diz: "J'ai mal l". De outra parte, o francs sabe distinguir o mal do sofrimento. Pode-se sofrer em toda a carne sem "avoir mal" em parte alguma. E uma distino que encontra equivalente em alemo mas no admite nenhuma traduo direta em ingls. A institucionalizao industrial dos valores reflete-se na linguagem. Muda o peso das palavras que designam os males e o das que designam a experincia pessoal do mal. Os termos com que o mdico explica aos enfermeiros a natureza da dor ganham em preciso objetiva e os termos de referncia subjetiva com os quais o paciente se esfora para discernir sua dor esvaziam-se e perdem seu poder de comunicao. A mesma palavra pode sofrer uma dupla transformao: pode tomar sentido mais forte quando empregada como termo tcnico e ao mesmo tempo enfraquecer como expresso da linguagem
225 Carl Darling Buck, A dictionary of selected synonyms in the principal Indo-European languages. A contribution to the history of ideas, Chicago/Londres. Univ. of Chicago Press. 1949; pain-suffering 16.31; grief-sorrow 16.32; emotion-feeling 16.12; passion 16.13.

comum. Um segundo obstculo a uma histria da dor seu status excepcional, axiolgico e epistemolgico. A dor especificamente corporal constitui um caso extremo com relao a qualquer outro julgamento de valor e qualquer outro objeto do conhecimento. A dor pessoal sui generis ao mesmo tempo como valor negativo e como experincia. Esta situao extrema da dor na condio humana est na raiz de um duplo impasse da dissertao sobre a dor. Est igualmente na base da lacuna que deploro nas pesquisas. Quanto mais se dominado pela dor corporal, mais so obliteradas toda distncia, toda perspectiva, toda luz. A dor corporal constitui valor negativo prprio do sujeito que a prova. E distingue-se nitidamente de qaalquer outro valor negativo, seja exterior, seja orgnico. R. Hartman226 ilustra essa distino. Intuitivamente, percebo claramente a diferena nas respostas que dou: a algum que me diz que sofre e assim ganha minha compaixo aos doentes que me cercam, que me dizem estar sofrendo e assim despertam minha simpatia , enfim diante de um caso clnico de enxaqueca, que provoca minha curiosidade cientfica. E a experincia intrnseca e pessoal designada no primeiro caso pela expresso minha dor que escapou a todo estudo histrico. Tambm se trata de conceito que parece, primeira vista, eminentemente desprovido de dimenso histrica. A dor enquanto valor negativo intrnseco designa a experincia que abole a descontinuidade entre o organismo e seu meio, a experincia em que a resposta eclipsa totalmente o estmulo, a persistncia penosa da subjetividade sem referncia a um fim ou a um objeto227. A dor neste sentido designa uma experincia terrvel, exatamente porque escapa a qualquer esforo para integr-la numa categoria. Duas pessoas que comparam suas enxaquecas com auxlio de referncia verbal que s pode lhes ficar extrnseca sabem que a dor intrnseca escapa comparao. Sabem ainda mais que essa dor continua inacessvel ao termo que a designa clinicamente. Sobre a espcie excepcional de valor negativo constituda pela dor intrnseca que existe uma espcie excepcional de certeza. Valor negativo incomunicvel, igualmente incontestvel. Diferentemente de outros
226 Robert S. Hartman, The structure of value: .toundarions of scientific axiology. Carbondale. Southern Ill. Univ. Press. 1967. 227 David Bakan, Diseas, pain and sacrifice. Toward a psychology of suf fering, Chicago. Beacon Press. 1968.

males, no admite distino entre a causa nociva e a experincia penosa. O desaparecimento desse espao de distanciamento distinguea das outras que atingem o equilbrio humano. A certeza dessa dor deixa o homem na solido de sua experincia. Paradoxalmente, apesar da impossibilidade de comunicar a prpria dor corporal, a certeza de sua existncia no outro igualmente de um tipo excepcional. Segundo Wittgenstein, essa percepo da dor no outro se funda na compaixo que sinto por ele. Quanto mais profunda a minha compaixo, mais profunda a certeza que experimento da dor e da total solido em que ele a sente228. Seguindo sempre Wittgenstein, a certeza de que o outro capaz dessa experincia precede a certeza de que ele humano. Mesmo o prisioneiro no chega a se convencer de que o carrasco no sente qualquer compaixo por ele. Essa pequena digresso de ordem semntica, axiolgica e epistemolgica pareceu-me necessria para justificar o tratamento histrico da dor corporal. Acreditei ser preciso indicar de modo sumrio como essa experincia de extrema intimidade pode ter uma histria. Parece-me que a medicalizao progressiva da linguagem da dor, da resposta dor e do diagnstico do sofrimento est em via de determinar condies sociais que paralisam a capacidade pessoal de sofrer a dor. Quando experimento uma dor, estou sempre consciente do fato de que se coloca um problema. No estudo da histria da dor, o melhor concentrar-se na evoluo desse problema. Quer a dor seja a minha ou a de outro, uma pergunta se instala na percepo. A pergunta que suscita um aspecto to essencial da dor quanto sua intimidade e sua solido. A dor experimentada como sinal de uma carncia de motivo, de perspectiva, de referncia, de presena. O que que no anda bem? Por quanto tempo ainda? Por que preciso... por que devo eu... como pude ser vtima desta dor? Qualquer observador cientfico que se limitasse a esse aspecto referencial da dor veria apenas reflexos ou reaes instintivas. S estudaria o que existe de cobaia no homem. Qualquer mdico sincero sabe que, se ficar completamente surdo pergunta implcita na lamentao do paciente, pode reconhecer sintomas especficos, mas ento no compreender nada do sofrimento do paciente. Infelizmente, o desenvolvimento da faculdade

228 L. Wittgenstein, Philosophical Investigations, Oxford, 1953, p. 88 e segs.

de objetivao da dor um dos resultados da formao cientfica dos mdicos. Seus estudos os incitam a concentrar a ateno nos aspectos da dor que podem ser experimentalmente estudados de preferncia no homem e na cobaia e manuseados por um agente exterior, como a estimulao nervosa perifrica, a transmisso do influxo, a reao ao estmulo e seu condicionamento pelo controle farmacolgico e clnico do paciente. O ato mdico reduz-se desse modo a uma interveno mecnica229. Comumente utilizam-se animais para testar os efeitos antilgicos de produtos farmacuticos ou de intervenes cirrgicas, e as observaes feitas nos porquinhos-da-ndia, e mais raramente nos macacos, so em seguida verificadas no homem. Quanto mais as pessoas so examinadas em condies experimentais muito semelhantes quelas em que se testam os animais, as mesmas intervenes tranqilizadoras do resultados mais ou menos comparveis. Porm, o mais comum, desde que se trate de aplicar os mesmos mtodos a pessoas que sofrem verdadeiramente, no se encontrar mais absolutamente os efeitos que se havia obtido na situao experimental. S quando a faculdade de sofrer e de aceitar a dor foi enfraquecida que uma interveno analgsica tem o efeito previsto. Nesse sentido, a gerncia da dor pressupe a medicalizao do sofrimento. Ao viver em uma sociedade que valoriza a anestesia, o mdico e seu cliente aprendem a abafar a interrogao inerente a toda dor. Essa interrogao transformada em vaga ansiedade que se pode facilmente reduzir e dissolver por meio de opiceos. Os pacientes aprendem a conceber sua prpria dor como fato clnico objetivo, que pode ser submetido a tratamento estandardizado. Em resposta a certos tratamentos, o paciente se torna capaz de vegetar com sua dor sem poder sofr-la: ele a olha como se olha um peixe atravs do vidro do aqurio. Pacientes lobotomizados oferecem exemplo extremo dessa alienao da dor. O atentado feito s capacidades superiores transforma a sensao da dor num simples incmodo fsico a que se aplica uma denominao clnica. Uma dor vivida constitui sofrimento somente se estiver integrada numa cultura. justamente por fornecer a cultura um quadro que permite organizar o vivenciado que ela condio indispensvel ao
229 A. Soulairac, J. Cahn. 1. Charpentier. ed., Pain, proceedings of the International Symposium organized by the Laboratory of Psychophysiology, Faculty of Sciences, Paris, 11-13 abril, 1967, p. 119230. Ver tambm o artigo de Soulairac em Le Monde de 18 de dezembro de 1974, p. 19.

desenvolvimento da arte do sofrimento. A cultura d a toda dor a forma de interrogao que pode ser expressa e partilhada; fornece elementos para veicular a dor, os sons, as palavras e os gestos que aliviam e permitem a comunicao. Fornece igualmente a sintaxe para que a expresso da dor possa tomar corpo num dilogo que liga a vtima a seu meio. Enfim a cultura fornece os mitos que explicam a existncia da dor: Kismet, Karma ou purificao do pecado; ou ainda vingana, punio ou inveja do vizinho dotado de mau-olhar. Em determinada perspectiva, pode-se dizer que cada cultura representa um estilo particular de sofrer. certamente na Grcia antiga que se deve procurar uma das fontes da atitude europia em face da dor. A felicidade no podia conceber-se separada do castigo, nem tampouco uma vida intensa sem uma sano trgica. O homem, em seu corpo, fazia parte de um universo em agonia permanente, e a alma sensvel de que fala Aristteles era totalmente co-extensiva desse corpo. Nesse contexto, no h lugar para a distino, to cara nossa poca, entre o sentido e a experincia da dor. A alma ainda no se tinha divorciado do corpo, nem a dor do ferimento. Todas as palavras gregas que designavam uma dor do corpo podiam ser igualmente aplicadas s penas da alma. Os discpulos de Hipcrates distinguiam numerosas categorias de desarmonia, cada uma delas provocando um tipo particular de dor. Para eles a dor era um instrumento a servio do diagnstico cientfico. Revelava ao mdico que espcie de harmonia o paciente devia reencontrar. O tratamento visava ao restabelecimento da harmonia. No decorrer do tratamento, a dor podia at desaparecer, mas este no era o objetivo primordial da interveno mdica. A anestesia mdica, que preciso distinguir do alvio buscado na orao, o vinho ou os alcalides acessveis, estava, surpreendentemente, ausente da prtica mdica. O pensamento grego considera que o homem uma vtima do mal e tambm que este mal se manifesta na dor do corpo, mas a despeito do alto desenvolvimento da tcnica mdica o objetivo do mdico jamais era o alvio da dor porm sobretudo a restituio do equilbrio . No temos ento qualquer indcio de medicalizao da dor. Uma segunda fonte das atitudes europias perante a dor se encontra na Bblia. Para o judeu simplesmente um mal, seja ou no

instrumento de castigo divino230. Se a arte grega de sofrer culminava num trgico lamento, a arte hebraica escolheu o estilo do protesto muitas vezes elegaco, que vai at a contestao pessoal dos desgnios de Deus. O Antigo Testamento fala da dor com tal riqueza de nuanas que os tradutores da Bblia no sculo II a.C. se viram obrigados a empregar treze palavras hebraicas diferentes para uma nica palavra grega significando a dor231. Em sua maioria, as palavras judaicas que designam a experincia do mal esto profundamente enraizadas no corpo, cada palavra implicando a afeco de um rgo especfico. Mas esses rgos eram concebidos cada qual como sede de uma emoo particular; apesar dessa riqueza de referncias da experincia corporal, a categoria mdica moderna de dor _tisica foi totalmente estranha ao texto hebreu. No Novo Testamento a dor permanece dentro da linha do Antigo, um mal to temvel que geminado, de forma nova e ntima, ao pecado, e que contrasta com a bondade de Deus revelada com novo brilho. O grego tinha visto a dor como sombra da felicidade e do prazer. Para o cristo ela se torna a sombra de sua redeno, portanto condio de uma nova alegria. A dor do crucificado se torna a garantia da salvao. Se o homem-Deus se submeteu a ela, para o crente ela mais do que nunca inelutvel. Ao mesmo tempo, a inevitabilidade da dor se transforma, na doutrina da poltica crist, em obrigao de sofrer e instrumento sem precedente de represso. No se pode compreender o fenmeno ocidental de luta institucional mdica contra a dor sem ver nela uma reao ao uso poltico de suposta obrigao de sofrer no Ocidente cristo. Para os neoplatnicos a dor aparecia como resultado de alguma deficincia das hierarquias celestes. Para os maniquestas era o resultado da crueldade de um demiurgo, arquiteto malfico do universo. Para os cristos ela o resultado da perda da integridade original devida ao pecado de Ado. Mas pouco importa a propenso das seitas de se lanarem mutuamente o antema: para todas a dor tinha o gosto amargo de um mal csmico. Que tenham elas considerado a dor como a manifestao de uma fraqueza da natureza, de uma vontade perversa ou de um castigo justo, todas essas ideologias serviam para justificar e sustentar o sofrimento consciente
230 Immanuel Jakobovitz, "Attitude to pain", em Jewish medical ethics, Nova York, Bloch Publ. Co., 1967, p. 103. 231 Para um estudo do tratamento da dor corporal e do sofrimento: Gerhard Kittel, Theologisches Worterbuch zum Neuen Testament, Stuttgart. 1933. Ver os artigos seguintes: Bultmann, "Lype"; Stahlin, "Asthens"; Michaelis, "Pascho' ; Oepke. "Nosos".

de um mal inevitvel. Essa atitude em face da dor caracterstica peculiar e comum s culturas mediterrneas ps-clssicas at a metade do sculo XVII. Como disse um alquimista no sculo XVI, a dor "a tintura amarga adicionada pestilenta infuso da semente do mundo". Cada um era chamado, desde o nascimento, a aprender a arte de sofrer neste vale de lgrimas. Essa viso, comum a tradies e espiritualidades que se opunham, distingue a Europa da sia. E resultado de um encontro complexo de correntes, e seria soluo fcil descobrir nela a contribuio da mensagem crist. Para o homem cristo a dor uma tomada de conscincia do gosto amargo da realidade. As religies se limitavam a precisar sua origem. Para Plotin o amargor da realidade provinha de uma falta de harmonia; para os ctaros, de uma desfigurao, para os cristos, de uma ferida da qual o homem era considerado responsvel. Segundo sua religio e seus modelos, o indivduo enfrentava o mal desafiandoo, acolhendo a ocasio de purificar-se, aceitando fazer penitncia, unindo-se misticamente ao sacrifcio de Cristo, tolerando o inevitvel a contragosto ou procurando escapar a ele, evit-lo ou ameniz-lo: a peregrinao para recuperar a sade, assim como o uso de estupefacientes e do lcool sempre existiram. Apenas uma abordagem da dor era no entanto impensvel: a que visa faz-la desaparecer. H trs razes que explicam por que essa abordagem analgsica permaneceu estranha a todas as civilizaes europias. Primeiramente, a dor no homem no era outra coisa seno manifestao de um universo imperfeito: jamais era concebida como simples disfuno mecnica e um de seus subsistemas. O significado da dor era csmico e mtico, e no individual e tcnico. Em segundo lugar, a dor era intrnseca natureza. O mdico que tivesse pretendido eliminar a dor teria desnaturado seu paciente. Finalmente, a dor era concebida como experincia da alma, mas de uma alma que estava presente no corpo inteiro. No podia existir um mal, fonte da dor, que se distinguisse do mal que era a dor em si mesma. Querer elimin-la teria equivalido eliminao do paciente. A luta contra a dor comea somente quando Descartes separa o corpo da alma. Ele constri um modelo do corpo em termos de geometria, de mecnica e de relojoaria, semelhante a uma mquina que pudesse ser reparada por um engenheiro. O corpo torna-se um aparelho possudo e dirigido pela alma, mas de uma distncia quase infinita. A carne (que o alemo pode designar mais precisamente ainda

pela palavra Leib) foi reduzida a um corpo inerte que a alma podia dirigir. Para Descartes a dor um sinal, transmitido alma, de uma autodefesa graas qual o corpo protege sua integridade mecnica. A dor se torna uma ordem til no quadro de um processo de aprendizagem. Atravs dela a alma aprende como evitar os danos mais graves para o corpo. Leibnitz resume a nova perspectiva didtica ao falar do grande engenheiro do Universo que confeccionou o homem do modo mais perfeito possvel, e que no pde inventar dispositivo melhor para sua conservao que o de lhe fornecer o sentido da dor232. No fim do ltimo sculo, a dor estava emancipada de todo referencial explicitamente metaflsico: podia ser discutida como reguladora das funes fisiolgicas233. Richet a analisa como fenmeno fisiolgico soberanamente til, sem colocar questes sobre seu tratamento ou seu valor diagnstico. A pesquisa fundamental sobre a dor tendo por finalidade a terapia analgsica pressupunha essa desmistificao prvia. A virada da medicina rumo analgesia se insere dentro de uma reavaliao ideolgica da dor que se reflete em todas as instituies contemporneas. A dor e sua eliminao por conta institucional adquiriram lugar central na angstia de nosso tempo. O progresso da civilizao se torna sinnimo de reduo do volume total do sofrimento. A nova sensibilidade se preocupa do mundo como no porque est cheio de pecados. porque lhe falta luz, porque est ameaado pela barbrie exaspera-se porque o mundo est repleto de dores. Sob a presso dessa nova sensibilidade para com a dor, a poltica tende a ser concebida menos como empresa destinada a maximizar a felicidade do que a minimizar o sofrimento234. Torna-se a atividade diretriz de uma srie de empresas, cada qual produzindo o remdio para um mal: a,ignorncia, a imobilidade e, antes de tudo, a dor. A dor comea a ser vista primeiro como a condio dos homens a quem a corporao mdica no concedeu o beneficio de sua caixa de ferramentas. A idia de que a arte de sofrer uma resposta alternativa e complementar ao consumo analgsico adquire tom

232 Gottfried Wilhelm Leibnitz, Essais de Thoice sur la bont de Dieu, la libert de I'homme et !'origine u mal, Paris, Garnier-Flammarion, 1969. 233 Charles Richet, "Douleur", em Dictionnaire de physiologic, vol. V, Paris. Felix Alcan. 1902. p. 173-193. 234 Kenneth Minogue, The liberal mind, Londres, Methuen, 1963.

literalmente obsceno. Em uma sociedade dominada pela analgesia, parece racional fugir dor, literalmente, a qualquer preo, mais que lhe fazer frente. Parece razovel suprimir a dor, mesmo que isso suprima a fantasia, a liberdade ou a conscincia. Parece razovel se libertar dos incmodos imkDostos pela dor, mesmo que isso custe a perda da independncia. A medida que a analgesia domina, o comportamento e o consumo fazem declinar toda capacidade de enfrentar a dor, ndice de capacidade de viver. Ao mesmo tempo, decresce a faculdade de desfrutar de prazeres simples e de estimulantes fracos. So necessrios estimulantes cada vez mais poderosos s pessoas que vivem em uma sociedade anestesiada, para terem a impresso de que esto vivas. Os barulhos, os choques, as corridas, a droga, a violncia e o horror continuam algumas vezes os nicos estimulantes capazes ainda de suscitar uma experincia de si mesmo. Em seu paroxismo, uma sociedade analgsica aumenta a demanda de estimulaes dolorosas. Hoje tornou-se extremamente dificil reconhecer que a capacidade de sofrer pode constituir sinal de boa sade, desde que sua supresso institucional encarna a utopia tcnica diretriz de uma sociedade. O consumidor, devotado aos trs dolos anestesia; supresso da angstia, e gerncia de suas sensaes rejeita a idia de que, na maioria dos casos, enfrentaria sua pena com muito maior proveito se ele prprio a controlasse. A lembrana dos outros, dos pobres, dos subdesenvolvidos e das pessoas de outrora, de que a dor no governada sistematicamente crispa o antialgemanlaco ao lhe recordar a prpria impotncia para estabelecer relaes ntimas com o seu meio. Assim se explicam a teimosa rejeio a toda valorizao positiva da dor e a fria ardorosa em interpretar tal valorizao como resultado seja de uma tendncia sadomasoquista, seja de uma ideologia modulada por um dolorismo pseudocristo. Em uma sociedade onde o Ministrio da Sade se encarrega de toda gesto administrativa legtima do bem-estar, considera-se como subversivo o que sugere o direito das pessoas a condies culturais e polticas nas quais possam controlar suas dores inevitveis e ao mesmo tempo sob sua prpria responsabilidade ter acesso aos sedativos, narcticos, anestsicos e mesmo ao txico. Por fim, se poderia ilustrar a incompreenso de nossos contemporneos distino entre sofrimento autnomo e sofrimento

heteronmico com a mentalidade que se manifesta na controvrsia mdico-jurdica sobre o direito eutansia. A quase totalidade dos que intervm supe que o adiamento ou o fim da vida humana implica inevitavelmente um ato mdico. Desde logo devem enfrentar o problema de saber em que medida o mdico pode assumir as funes de carrasco. A idia de que um homem so capaz de dispor de sua vida e particularmente de lhe pr um fim sem recorrer igreja ou ao hospital parece escandalosa maioria dos advogados da eutansia. Muitas vezes essas pessoas reivindicam o monoplio profissional da execuo do paciente, que obrigado, cada vez mais, a viver em uma sociedade que empurra seus membros para o suicdio e o torna inacessvel a eles. Em seu limite, a manipulao da dor e a expropriao profissional do sofrimento poderiam substituir novo tipo de horror ao mal, em cujo seio evoluiu sempre o ser humano: o pesadelo acordado diante de um real to penoso quanto fora de alcance. Talvez o termo esquizoulgia conviesse para denominar esse sintoma da supermedicalizao, particularmente quando se torna condio de sobrevivncia em um meio industrial que se distorceu grotescamente e que escapa escala humana. O grito de desespero e o gesto de revolta so estrangulados na fonte. Lifton estudou o comportamento dos sobreviventes que se encontravam prximos do ponto zero da bomba de Hiroxima235, envolvidos por uma multido de agonizantes. Descobriu neles um estado de fechamento emocional, uma paralisia do sentimento e uma ruptura de todo contato com sua prpria dor. Vinte anos mais tarde, quando Lifton fez seu inqurito, a lembrana dessa anestesia ainda os traumatizava. Segundo Lifton, o fato se manifesta por profundo sentimento de culpa e de vergonha por ter sobrevivido sem ter feito a experincia de qualquer dor no momento da exploso. A ferida, que no puderam assumir no sofrimento, instalou-se neles como estado patolgico crnico. Foram tomados por monstruoso tormento, precisamente porque ultrapassou sua capacidade de manifestar nele a menor interrogao. Parece-me que a esquizoalgia produzida pela atrocidade ecolgica da bomba atmica ou, em outro nvel, pelo meio industrial, pode ser igualmente criada pela destruio iatrognica do poder de sofrer. A gesto tcnica da dor, que a enfraquece e finalmente a expropria,
235 Robert Lifton. Death in lif -survivors of Hiroshima, Nova York, Random House, 1%9.

pode criar um horror residual que foge a qualquer controle de um indivduo estupidificado, assim como aos tratamentos ulteriores. Esse pesadelo acordado do espectador paralisado, impassvel diante da prpria desgraa, nada tem em comum com o grito de angstia, a blasfmia ou a loucura tradicionais do indivduo no momento em que a trama de seu sofrimento se rompe como intolervel236. Ajudar esse homem em crise a reencontrar seu modo de continuar a vida ou se preparar para a morte , alis, tarefa para a qual os tcnicos analgsicos, psicolpticos e neurolgicos tero de propor intervenes cuja aplicao otimizada depender da disponibilidade de um tcnico. O progresso da tcnica fisiolgica e biomdica s favorece a sade na medida em que alarga a responsabilidade dos que sofrem. O homem moderno tem direito ao conhecimento moderno sobre os benefcios e perigos das drogas e outros procedimentos que alteram as sensaes. Tem direito ao uso autnomo dos meios tcnicos modernos que lhe permitem dar nova dimenso tcnica a seu ato de sofrimento em um meio culturalmente empobrecido. S em raras circunstncias ele recorrer ao ato mdico, e deste modo o direito aos servios do neurocirurgio, como ao pio ou acupuntura, deve ser igual para todos, e a iniciativa do seu uso deve caber ao doente.

236 Terence E. Des Prs. "Survivors and the will to bear witness extrado de um livro a ser publicado: The survivor. Oxford Univ. Press, em Social Research, vol. 40. n. 4. inverno de 1973. p. 668-690.

CAPITULO VII A DOENA HETERONOMICA

"Os anos que precedem e seguem imediatamente a Revoluo viram nascer dois grandes mitos, cujos temas e polaridades so opostos: o mito de uma profisso mdica nacionalizada, organizada sobre o modelo do clero, e investida, ao nvel da sade e do corpo, de poderes semelhantes aos que este exercia sobre as almas, e o mito de uma desapario total da doena em uma sociedade sem distrbios e sem paixes, restituda sua sade de origem. A manifesta contradio das duas temticas no deve causar iluso: uma e outra dessas figuras onricas exprimem, como em preto e branco, o mesmo projeto da experincia mdica. Os dois sonhos so isomorfos um traando de forma positiva a medicalizao rigorosa, militante e dogmtica. da sociedade, por uma converso quase religiosa, e a implantao de um clero de terapeutas; outra traando a mesma medicalizao, mas de um modo triunfante e negativo, isto , a volatilizao da doena em um meio corrigido, organizado e ininterruptamente vigiado, onde finalmente a prpria medicina desapareceria com seu objeto e sua razo de ser."237 Assim Michel Foucault caracteriza o progresso da medicalizao na Frana em fins do sculo XVIII. O novo clero receber em partilha os bens confiscados Igreja. Os fiis devero ser convertidos a um modo de vida orientado para a sade mais do que para a salvao. A depurao comear ao nvel da famlia e da cidade, que podero tomar conta de seus membros. Assim, prossegue Michel Foucault, ao resumir a concepo do girondino Lanthenas, "a primeira tarefa do mdico portanto poltica: a luta contra a doena deve comear pela guerra aos maus governos; o homem s ser totalmente e definitivamente curado se for antes libertado". Um Servio Nacional de Sade velar por essa libertao; formar os cidados para a frugalidade e os far conhecer os prazeres sadios; promulgar leis alimentares que seus oficiais mdicos faro observar; magistrados mdicos presidiro tribunais de sade institudos para proteger os cidados dos charlates e dos exploradores.

237 Utilizei livremente neste captulo os textos reunidos por Michel Foucault em seu magistral estudo: Naissance de la clinique. une archologie du regard mdica!, Paris. PUF, 1972.

As proposies do Comit de Mendicit foram ainda mais radicais. Desligadas do contexto, poderiam ser confundidas com os slogans dos Black Panthers reivindicando o direito dos povos de gerir a prpria sade. Cabe ao meio imediato voltar a prodigalizar os cuidados bsicos. Os fundos pblicos destinados ao tratamento da doena sero melhor empregados na consolao dos infelizes. O hospital degrada inevitvelmente aquele que sofre. A identificao dos hospitais a lares pestilentos era usual, e se explica facilmente238. Tratava-se de instituies de caridade destinadas a recolher os indigentes. Ningum ia ao hospital para recuperar a sade. Os doentes, os loucos, os enfermos, os epilpticos, os incurveis, as crianas abandonadas, os agonizantes, os que tinham sofrido amputaes, os que morriam literalmente de fome, todos esses eram postos dentro da maior desordem e confuso, sem considerao de idade nem sexo, a tal ponto empilhados que havia vrios ocupantes por leito. As operaes eram praticadas sobre enxergas espalhadas em alias. A alimentao vinha s do produto das esmolas. Padres ou leigos piedosos vinham oferecer consolo, os mdicos faziam visitas de caridade, enquanto numerosos quadros do testemunho as damas da sociedade se distraam contemplando os que estavam morrendo e os alienados. Os remdios representavam apenas 3% do magro oramento, de que mais da metade passava a alimentar parcamente a populao hospitalar. As religiosas que prestavam cuidados aos doentes no eram em geral melhor alojadas que estes: partilhavam o seu cotidiano e eram muitas vezes to incultas quanto eles. O seqestro teraputico ainda no tinha sido inventado. Ningum via na recluso especializada priso, hospital ou casa de internao instrumento suscetvel de melhorar o estado do pensionista239. Compreende-se que os Montagnards tenham ido alm das recomendaes feitas pelo Comit de Mendicit. Alguns deles pediram a supresso pura e simples de todos os hospitais, alegando que esses
238 Para um histrico do hospital, ver Mary Risley, House of healing. The story of the hospital, Garden City, NY. Doubleday. 1961; M. Rochaix, Essai sur 1*volution des questions hospitalires de la . in de 1'Ancien Rgime nos ,fours, Saintes. Fdration hospitalire de France, 1959; Jean Imbert. Les Hpitaux en France, Paris, PUF, coleo "Que sais-je?". 1958; F. Steudler, Le Systme hospitalier. Evolution et transfnrmation. Paris, Centre d'tudes des mouvements sociaux, 1973, mimeograf.: Janine Ferry Pierret e Serge Karsenty. Pratiques mdicales et Svstme hospitalier, Paris. CEREBE, janeiro de 1974; Dieter Jetter, Geschichte des Hospitals, Wiesbaden, Steiner Verlag, 1966, Sdhoff Archiv, Beihefte, Heft 5, que apresenta em vrios volumes solidamente estruturados um panorama claro e exaustivo; Henry Burdett, Hospitals and asylums of the world: their origin, history, construction, administration... and legislation. 4 vol., Londres. 1893: um grande clssico. 239 Para urna histria do internamento reparador, ver David Rothman, The discovery of the asylum. Boston. Little Brown and Co., 1971; Milton Kotler, Neighborhood government: the local Jbundations of political life. Nova York, BobbsMerrill Co.. 1969, d um resumo srio da experincia de Boston; Gerald N. Grob. Mental institutions in America, Social Policy to 1875, Nova York, The Free. Press, 1973.

lugares onde se empilhavam os doentes criavam inevitavelmente a misria e oprbrio. Se uma sociedade continuava a ter necessidade de hospitais, segundo eles, que sua revoluo havia fracassado. "O hospital, como a civilizao", diz Foucault, retomando a descrio de Tenon, " lugar artificial onde a doena transplantada corre o risco de perder sua face essencial. Ela encontra ali, imediatamente, uma forma de complicao que os mdicos chamam febre das prises ou dos hospitais: astenia muscular, lngua seca e saburrosa, rosto lvido, pele viscosa, perturbao digestiva, urina plida, opresso das vias respiratrias, morte entre o oitavo e o dcimo primeiro dia, o mais tardar no dcimo terceiro." A influncia de Rousseau se manifesta seguramente no desejo de devolver a doena a seu estado de natureza, essa natureza selvagem que se define ela prpria e que se pode suportar sem fraquejar; o pobre ir ento diretamente cuidar-se em sua casa, privilgio at ento reservado unicamente ao rico. Nessa perspectiva, a doena no se torna complexa, irremedivel e insuportvel a no ser que a explorao venha desunir a famlia. Torna-se maligna e degradante somente com o surgimento da urbanizao e da civilizao. Apoiando-se num rico conjunto de textos, Foucault mostra que a idia fixa de eliminar a doena, tara social que deve desaparecer como todas as outras, acompanhada de mltiplas iniciativas para isolar e classificar as doenas a fim de melhor cerc-las em sua verdade essencial. Todos os projetos para instaurar uma sociedade saudvel comportam assim uma dupla exigncia: de um lado a reestruturao da sociedade que elimine a doena e, ao mesmo tempo, os outros males da civilizao; de outro, uma pesquisa cientfica que leve natureza da doena e concernente competncia da medicina. O esforo empreendido para melhorar a sade, essa miragem da sade, expresso de Dubos, teve inicialmente, portanto, a forma de um programa poltico de dois pontos. Trata-se agora de determinar atravs de quais caminhos a ideologia industrial est empenhada nessa dupla corrente, e de mostrar como a sinergia entre a ao sobre o meio e a ao sobre o homem, alcanada at certo ponto, se inverteu para tornar-se negativa. A noo de interveno biomdica no indivduo ou no seu meio ambiente era totalmente estranha aos debates polticos dos anos 1790. Somente com a Restaurao se veio a definir a eliminao da doena como tarefa tcnica que devia ser confiada profisso mdica.

No perodo que se segue ao Congresso de Viena, os hospitais se multiplicam, os estudantes afluem s escolas de medicina. A descrio das doenas vai se tornando precisa: por volta de 1770 o oniprtico no conhecia outras doenas alm da peste e a variola240; por volta de 1860, o homem da rua podia citar ao menos uma dzia com a sua denominao mdica. Se o mdico de repente emerge simultaneamente salvador, heri da civilizao e taumaturgo, no porque a nova tecnologia mdica tenha provado sua eficcia, mas porque as pessoas sentem necessidade de um ritual mgico que d credibilidade a uma busca em que a revoluo poltica havia fracassado. Para que o oramento da nao se encarregasse da doena e da sade era preciso tornar operacionais esses conceitos. As afeces deviam se tornar doenas objetivas. Convinha, a propsito, distingui-las e defini-las clinicamente, a fim de fornecer categorias adequadas a uma classificao administrativa para estabelecimentos hospitalares, arquivos, oramentos. A causa do tratamento mdico, definida por nova ideologia poltica, embora subterrnea, adquiria status prprio de entidade, independente tanto do mdico como do paciente. Temos a tendncia de esquecer a que ponto as doenas-entidades so de origem recente. Em meados do sculo XIX ainda era usual citar como sendo sua uma sentena atribuida a Hipcrates: "No h peso, forma ou clculo de que se possa formar um critrio da sade e da doena. No existe, na arte da medicina, qualquer certeza, se esta no estiver nos sentidos dos mdicos." A doena ainda era olhada pelo mdico como o sofrimento experimentado por um ser. A transformao dessa imagem mdica em entidade clnica representa, na medicina, acontecimento comparvel revoluo copernicana na astronomia: o homem deixava de ser o centro do seu universo para ser catapultado aos confins. Foram precisos trs sculos de maturao antes dessa repentina emergncia da doena. A esperana de conduzir a medicina a um ponto de perfeio igual quele a que Coprnico conduzira a astronomia remonta poca de Galileu. Descartes iria definir as condies de realizao do projeto. Sua descrio do corpo humano fez dele um verdadeiro mecanismo de relojoaria e estabeleceu nova distncia, no somente entre a alma e o corpo, mas ainda entre o mal do paciente e o olhar do mdico. Dentro desse quadro, a dor tornava-

240 Franois Millepierres, La Vie quotidienne des mdecins au temps de Molire, Paris, Hachette, 1964.

se um sinal e a doena uma perturbao mecnica. Era possvel doravante proceder a uma classificao das doenas. Do mesmo modo que se sabia classificar os minerais e os vegetais, podiam-se isolar as doenas e organiz-las em lista. No quadro lgico assim definido, a medicina descobria para si novo objetivo. A doena foi colocada no centro do sistema mdico e submetida de pleno direito: 1) a verificao operacional com recurso de medidas; 2) a estudo e experimentao clnicos; 3) a avaliao conforme as normas tcnicas. Os contemporneos de Galileu tinham sido os primeiros a introduzir, sem grande sucesso alis, a medio nos atos mdicos241. Desde que Galeno ensinara que a urina era secretada na veia cava e que sua composio indicava diretamente a natureza do sangue, os mdicos tinham procedido ao exame olfativo e gustativo da urina, completado por exame ocular luz do sol e luz da lua. Os alquimistas do sculo XVI sabiam medir com bastante preciso o peso especfico, e aplicavam o mtodo urina dos doentes. Dezenas de interpretaes diferentes ligavam-se s modificaes desse peso especfico. Com tal modelo os mdicos passaram a tirar conseqncias diagnsticas e curativas de qualquer nova medida que aprendiam a efetuar. O uso da quantificao preparava caminho para a convico de que as doenas existem em si mesmas, independentemente da percepo que o mdico e o paciente tm a seu respeito. O recurso estatstica reforava essa convico. Mostrava que as doenas, por estarem presentes no meio ambiente, podiam atacar os homens e os infectar. A primeira utilizao de estatsticas mdicas foi efetuada nos Estados Unidos em 1721 e publicada em Londres no ano seguinte: provava que a varola ameaava o Massachusetts, e os que tinham sido inoculados contra a doena a contraam menos vezes. O iniciador desse trabalho era o Dr. Cotton Mather, de que a posteridade guardaria o nome sobretudo pelo interesse inquisitorial que despertou no processo das feiticeiras de Salem, porm mal conhece sua ardente defesa da variolizao. Durante os sculos XVII e XVIII os mdicos que recorriam a medies nos exames arriscavam-se muito a passar por charlates aos
241 Para uma histria da prtica das medidas, consultar dois simpsios: sob a direo de Harold Woolf, Quantification: a history of the meaning of measurements in the natural and social sciences, Bobbs Merrill, 1961, e Daniel Lerner, Quantity and quality. The Hayden Colloquium on scientific method and concept, Nova York, Free Press of Glencoe. 1961. Ver particularmente em Harold Woolf, o artigo de Richard H. Shryock, "The history of quantification in medical science", p. 85-107. Para uma histria da aplicao das medidas ao domnio humano no mdico. ver S. S. Stevens, "Measurement and man", em Science. vol. 127, n. 3295, 21 de fevereiro de 1958, p. 383-389, e Handbook of experimental Psychology. Nova York. John Wiley & Sons.

olhos de seus confrades. No fim do sculo XVIII os mdicos ingleses poucas vezes concordavam com a termometria clnica, que s adquiriu direito de cidadania, simultaneamente com a tomada sistemtica de pulso, por volta de 1845, trinta anos depois da primeira utilizao do estetoscpio por Laennec. Com o interesse do mdico deslocando-se do doente para o mal, o hospital se tornava um museu da doena. As salas regurgitavam de indigentes que vinham oferecer o espetculo de seus corpos a todos os mdicos dispostos a cur-los242. E por volta do fim do sculo XVIII que se comea a entrever que o hospital era logicamente lugar propcio ao estudo e comparao dos casos. Os mdicos iam aos hospitais para se exercitar, em meio confuso dos pacientes, no reconhecimento de vrios casos da mesma doena. E diante do leito do doente que se forja desde ento sua viso, seu olho clnico. No curso dos primeiros decnios do sculo XIX, a atitude mdica em face do hospital atravessa uma nova etapa. At ali a formao dos mdicos era fundada principalmente em conferncias, demonstraes e controvrsias. Doravante, cabeceira do doente que os futuros mdicos treinam ver e conhecer as doenas. A abordagem clnica fazia nascer nova linguagem sobre as doenas e uma reorganizao do hospital a fim de que elas pudessem ser facilmente apresentadas aos estudantes. O hospital chegava ao nvel de estabelecimento educativo. No tardaria a constituir laboratrio de experimentao dos tratamentos e depois, no incio do sculo seguinte, lugar de cura243. Ao lazareto do passado se substitua uma empresa de reparaes, usina, como bem compartimentadas sees. Mas tudo isso se fizera por etapas. A clnica, no sculo XIX, foi durante tempos a grande reunio dos portadores de doenas, que ali eram identificadas, recenseadas e contabilizadas. Bem antes que a prtica mdica passasse pelo hospital, a viso mdica j era

242 Assim que a doena tornou-se uma entidade distinta do homem. chamando a si o tratamento mdico, outros aspectos do homem puderam repentinamente ser separados dele, receber destinao, ser objeto de venda. Um motivo literrio tpico no sculo XIX o do homem que perdeu ou vendeu sua sombra: A. von Chamisso, Histoire merveilleuse de Peter Schlemil, 1814. Um doutor demonaco pode tirar de um homem seu reflexo: E. T. A. Hoffmann, "L'histoire du reflet perdu", em Les aventures de la nuit de la Saint-Sylvestre. 1815. Em W. Hauff. "Le coeur de pierre", em L'Auberge du Spessart, 1828, o heri troca seu corao por um corao de pedra para se salvar da runa. Nas duas geraes que se seguem se ver, na literatura, vender o apetite, o nome, a juventude e as recordaes. Ver Elisabeth Frenzel, Schlemil. in Stoffe der Weltliteratur, Stuttgart. Kroner Verdag, 1970, p. 667-669. Convm salientar que esta venda tpica do sculo XIX completamente diferente do antigo tema de Fausto que faz da alma, depois da morte. presa do Diabo. 243 Emanuel Berghoff. Enttiricklungsgeschichte des Krankheitsbegriffes. Viena, Maudrich, 1947.

hospitalar. O estabelecimento especfico preconizado pelos revolucionrios franceses no interesse do paciente tornou-se realidade porque o interesse dos mdicos era classificar a doena. Durante todo o sculo XIX a patologia consistiu sobretudo na classificao das anomalias anatmicas. Foi apenas nos ltimos anos do sculo que os discpulos de Claude Bernard empreenderam a definio e catalogao da patologia das funes244. A sade adquire, paralelamente doena, status clnico: ela se torna ausncia de sintomas clnicos. A boa sade foi associada aos padres clnicos da normalidade245. Jamais a doena poderia ter sido associada ao anormal se, num espao de dois sculos, o valor dos seus padres universais no viesse sendo reconhecido progressivamente em todos os domnios. A escalada e expanso dos Estados s fizeram aumentar a fora dessas normas operacionais. A primeira forma de comportamento submetida a padronizao foi a linguagem. Em 1635, por influncia do cardeal Richelieu, o rei da Frana fundava uma Academia de quarenta membros, reunindo os espritos tidos como os mais destacados das letras francesas, para proteger e purificar a lngua. Como se poderia esperar da, os acadmicos impuseram a linguagem da burguesia nascente que, ao mesmo tempo, adquiria o domnio dos instrumentos de produo, estes em pleno desenvolvimento. A lngua da nova classe de produtores capitalistas torna-se a norma para todas as classes. A autoridade do Estado ultrapassara seu direito de legislar: firmar a jurisprudncia nos meios de expresso. Os cidados aprenderam a submeter-se ao poder normativo de uma elite em rea onde, at ento, nem a Igreja nem os cdigos jurdicos nacionais haviam penetrado. As heresias gramaticais traziam em si mesmas a penalidade: quem as cometia se colocava, atravs delas, em seu devido lugar, isto , l onde os privilgios no chegam. O bom francs era o que obedecia s normas acadmicas, assim como a boa sade iria ser logo a que obedecia norma clnica. A palavra latina norma significa esquadro o esquadro do carpinteiro. At os anos 1830 a palavra inglesa normal tinha o sentido de ortogonal. No decorrer dos anos quarenta, veio a designar os
244 Mirko D. Grmek, "La conception de la maladie et de la sant chez Claude Bernard", em Alexandre Koyr, Mlanges Alexandre Koyr. L'aventure de la science, vol. I. Paris, Hermann, 1964, p. 208-227. 245 Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique, Paris, PUF, 1972: tese sobre a histria da idia de normalidade na patologia do sculo XIX; concluda em 1943, completada por um posfcio de 1966. Sobre o histrico da normalidade em psiquiatria. ver Michel Foucault, Histoire de la folie l'ge classique, Paris. Plon, 1961.

objetos segundo um tipo corrente. Nos anos oitenta, tomou na Amrica a significao de estado ou de condio habituais, no somente para coisas como para pessoas. Depois, em nosso sculo, foi empregada na avaliao dos seres. E verdade que na Frana ela havia passado, um sculo antes, da geometria sociedade. A cole normal designava a escola onde os professores do Imprio recebiam formao. E por volta de 1840 que Augusto Comte deu a essa palavra sua primeira conotao mdica. Exprimia sua esperana de que logo que as leis relativas ao estado normal do organismo fossem conhecidas seria possvel empreender o estudo da patologia comparada. Durante a ltima dcada do sculo XIX, as normas e os tipos se tornaram os critrios fundamentais do diagnstico e da teraputica. No era necessrio, no caso, que todos os traos anormais fossem considerados como patolgicos; bastava que todos os traos patolgicos fossem considerados como anormais. A doena enquanto desvio de uma norma tornava legtima a interveno mdica e fornecia orientao para a terapia. A percepo da doena enquanto desvio da norma transforma atualmente, pela terceira vez, a relao mdico-hospital246. Penso que nos encontramos a meio caminho dessa transformao. Cotton Mather havia feito anteriormente as estatsticas concorrerem para a medio da doena. A medicina, hoje, sempre faz uso delas, cada vez mais amplo, para a formulao do diagnstico e a determinao da teraputica. A palavra clnica, cujo primeiro sentido era cabeceira do doente e que veio a qualificar a viso desligada do mdico, designa agora o lugar onde se vai para saber se tem-se direito, ou no, de se considerar como doente. A sociedade no mais que uma vasta clnica, e todos os cidados so pacientes, dos quais se vigia e regulariza constantemente a presso arterial, para que seja mantida dentro dos limites normais. A idade da medicina hospitalar que, toda ela, no ter durado mais que um sculo e meio, est chegando presentemente a seu termo247.
246 Office of Health Economics, ' Efficiency in the hospital se rvice", OHE Publications. Studies on Current Health Problems, n. 22. 1967, Londres. 247 Para a histria das idias mdicas durante o sculo XIX: P. Lain Entralgo, La medicina Hippocrettica, Revista de Occidente. Alianza, 1970; Werner Leibrand, Heilkunde. Eine Problemsgeschichte der Medizin, Fribourg en Brisgau. Alber Verlag, 1953; F. Hartmann, Der artzliche Auftrag. Die Entwicklung der Idee des

abendlndischen Arzttums aus ihren weltanschaulich-anthropologischen Voraus setzungen bis zum Beginn der Neuzeit, Gottingen, 1956; Merleau Ponty. "L'oeil de l'esprit", em Les temps modernes, n.s. 184-185, Paris, 1961, p. 193 e seguintes; Phnomnologie de la perception. Paris, 1945; Werner Leibrand, Spekulative Medizin der Romantik, Hamburgo, 1956; Hans Freyer, "Der Arzt and die Gesellschaft", em Der

Os problemas agudos de pessoal, tesouraria, gesto e capacidade de admisso, que por toda parte assaltam os hospitais, podem ser interpretados como sintomas de nova crise no conceito de doena. Trata-se realmente de crise, que comporta duas solues opostas, as quais relegam nossos atuais hospitais ao passado. A primeira uma supermedicalizao das prestaes de servios sanitrios, que acentua ainda mais o domnio da profisso mdica sobre os indivduos sadios. A segunda uma desmedicalizao crtica e cientificamente fundamentada do conceito de doena. A soluo salutar dessa crise pertence mais epistemologia do que biologia ou tecnologia mdica. E ela que dever esclarecer o status lgico e a natureza social do diagnstico e da terapia, essencialmente no campo da doena fsica em oposio doena mental. Toda doena uma realidade criada no seio da sociedade. O que significa e a pronta resposta que suscita j tm histria. O estudo dessa histria nos pode permitir compreender at que ponto estamos prisioneiros da ideologia mdica que nos inculcaram desde o bero. Inmeros autores tentaram, em poca recente, retirar os distrbios mentais de seu status de doena. Paradoxalmente, tornaram mais, e no menos, difcil de levantar o mesmo problema com relao doena em geral. Leifer, Goffmann, Szasz, Laing, entre outros, todos se inclinaram para a gnese poltica da doena mental e sua utilizao para fins polticos248. Todos colocam em oposio, em apoio de sua tese, a falsa doena mental e a verdadeira doena fsica. Para tais autores, a linguagem das cincias naturais aplicvel a todas as condies estudadas pelos mdicos s tem validade no campo da doena fsica. Concernente s ao corpo, ela abrange contexto anatmico, fisiolgico e gentico. A existncia real dessas condies confirmada por dosagens e medicaes, e pela experimentao. A verificao experimental da verdadeira doena, para esses autores, pode ser efetuada, ao menos teoricamente, sem qualquer referncia a um sistema de valores. Nada disso se aplica doena mental: seu
Arzt and der Stoat, Leipzig, 1929; Ren Fulop-Miller. Kulturgeschichte der Heilkunde. Bruckmann, Munique, 1973; K. E. Rothschuh, Was ist Krankheit? Erscheinung, Erklaurung, Sinngebung, Wege der Forschung, vol.

CCCLXII, Darmstadt, Wissenschaftliche Buchgesellschaft: 18 estudos crticos dos sculos XIX e XX que foram marcantes na epistemologia da doena e principalmente os de C. W. Hufeland. R. Virchow. R. Koch e F. Alexandre. Toellner. R.. vai publicar uma obra paralela, Erfagrung and Den ken in der Medizin. 248 Thomas Szasz, Myth of mental illness. Harper and Row, 1961; Manufacture of madness: a comparative study of the inquisition and the mental health movement, Harper and Row, 1970. Ronald Leifer, In the name of mental health: social,/unctions of psychiatry, Science, 1969. Frying Goffman, Asiles, Paris, Minuit, 1968. Ronald Laing, Aaron Esterson, L'Equilibre mental, la folie et la famine, Paris. F. Maspero, 1971.

status de doena repousa inteiramente no julgamento psiquitrico. O psiquiatra opera simultaneamente como agente de meio. social, tico e poltico. As quantificaes e experimentaes apoiadas nestas condies mentais s podem ser conduzidas no quadro de dados ideolgicos, os quais nutrem sua substncia dos preconceitos sociais gerais do psiquiatra. A extenso da doena imputada vida inteira numa sociedade alienada e considera-se que uma reestruturao da sociedade poderia eliminar parte substancial da doena psquica, ao mesmo passo que asseguraria s aos que esto fisicamente doentes um tratamento melhor e mais equitativo. Essa antipsiquiatria, que legitima o status no-poltico da doena fsica, ao recusar carter patolgico para a aberrao mental, relativamente minoritria no Ocidente, enquanto na China moderna, onde a doena mental encarada como reao poltica, representa doutrina quase oficial. Os responsaveis maostas se encarregam dos cuidados para com os portadores de desvios psicticos. Bermann249 conta que os chineses reagem contra a prtica revisionista de despolitizar o desvio poltico dos inimigos de classe, encerrando-os em hospitais e tratando-os como se tivessem doena infecciosa. Para eles, s a abordagem inversa pode dar resultados; necessrio proceder intensiva reeducao poltica dos que, talvez inconscientemente, so atualmente inimigos de classe. A autocritica os tornar politicamente ativos portanto sadios. Tambm a, a insistncia sobre a natureza essencialmente no clnica da aberrao mental refora a convico de que a doena de outro tipo uma entidade material.250 Para poder funcionar, a sociedade industrial deve dar a seus membros mltiplas ocasies de serem medicamente reconhecidos como sofredores de doena real e concreta, enquanto entidade distinta. Uma sociedade superindustrializada mrbida na medida em que os homens no conseguem se adaptar a ela. Realmente, os homens deixariam de toler-la se o diagnstico mdico no identificasse sua incapacidade de acomodar-se perturbao de sua sade. O diagnstico est ali para explicar que se eles no a suportam no por causa do meio ambiente desumano, mas porque seu organismo est falhando. Assim, a doena retira sua prpria

249 Gregorio Bermann, La Sant mentale en Chine, traduzido do espanhol por A. Barbaste, Paris, F. Maspero, 1974 (original: La salud mental en China. Ed. Jorge Alvarez, Buenos Aires, 1970). 250 Peter Sedgwick, 'Illness, mental and otherwise. All illness express a social Judgement", em Hastings Center Studies, vol. 1, n. 3, 1973, p. 19-40: salienta que o fato s constitui uma doena a partir do momento em que o homem a define como uma anormalidade (condio que pertence ao campo do controle social).

substncia do corpo do homem. O mdico a caracteriza e a denomina segundo a inteno do paciente. A classificao das doenas adotadas por uma sociedade reflete sua estrutura institucional, e a doena que cria essa estrutura interpretada para o paciente na prpria linguagem criada pelas instituies. A origem social das entidades mrbidas est na necessidade de as populaes industrializadas de isentar de culpa suas instituies. Quanto mais as pessoas pensam ter necessidade de serem cuidadas, menos se revoltam contra o crescimento industriai. No momento em que ainda no se considerava a doena como anomalia orgnica ou do comportamento, o paciente podia esperar encontrar nos olhos de seu mdico um reflexo da prpria angstia. O que ele encontra ai atualmente o olhar fixo do tecnocrata absorvido pelo clculo custo/lucro251. A doena lhe levada. Sua doena o contenta de tornar-se matria-prima de uma empresa institucional. Sua condio interpretada de acordo com um jogo de regras abstratas em linguagem que ele no entende. Ensina-se ao doente que ele tem entidades inimigas e que o mdico as combate, mas no se lhe diz mais do que o mdico julgar necessrio para se assegurar de que o paciente cooperar com sua manipulao. Os doutores se apropriam da linguagem: o doente espoliado das palavras significativas com que expressar uma angstia, o que refora a confuso lingustica. A iatrognese devida dominao do mdico sobre a linguagem dos que sofrem uma das principais defesas dos privilgios da profisso. Toda avaliao da eficcia mdica formulada em linguagem comum salienta logo que o diagnstico e o tratamento, por eficazes que sejam, no ultrapassam a capacidade de compreenso que qualquer leigo pode adquirir. O recurso constante linguagem especializada impede realmente a desprofissionalizao da 252 medicina .

251 Joachim Israel, "Humanisierung oder Brokratisierung der Medizin", in Neue Gesellschaft, 1974. p. 397404. 252 Para documentos sobre a histria do vocabulrio empregado a propsito da sade, da cura, da doena e das disfunes fisicas, ver Franz Dornseif, Der deutsche Wortschatz nach Sachgruppen. Berlim, De Gruyter & Co., 1970, sees 2.162.22 e 2.41-2.45. Para os sinnimos indogermnicos, ver Carl D. Buck, A dictionary of selected synonyms in the principal Indo-Europeans languages, Chicago e Londres, University of Chicago Press, 1949, 3.a edio, 1971, sees 4.83-4.84. Otto E. Moll, SprichworterBibliographie, Frankfort-sur-le-Main, Vittorio Klostermann. 1958: oferece 58 coletneas de provrbios em todas as lnguas que se referem "sade, doena, medicina, higiene, imbecilidade e apatia", p. 534-537. Johannes Steudel, Die Sprache des Arztes. Ethvmologie und Geschichte medizinischer Termini: uma histria da linguagem mdica. Dietlinde Goltz, Krankheit und Sprache, em Sudhoffs Archiv, 53, 3, 1969, p. 225-269, compara a linguagem usada pelo povo entre os babilnios, os gregos e os germanos. A linguagem burocrtica da doena empregada pelos mdicos diverge cada vez mais

A grande maioria dos diagnsticos e intervenes teraputicas estatisticamente mais teis do que prejudiciais aos pacientes tem duas caractersticas comuns: pouco dispendiosa e pode ser aplicada facilmente de forma autnoma no seio da clula familiar. Segundo estudo canadense, o custo dos cuidados que realmente melhoram a sade to baixo que a prpria ndia, com todas as somas que esbanja em proveito da medicina moderna, poderia cuidar eficazmente e economicamente de toda sua populao. De outro lado, os conhecimentos necessrios para diagnosticar as afeces geralmente mais disseminadas e determinar o tratamento adequado so to elementares que qualquer pessoa, tendo interesse de observar cuidadosamente instrues fornecidas, alcanaria provavelmente, ao nvel de eficcia curativa, resultados que nenhum mdico praticamente patenteado pode pretender. Quanto aos casos que lhes restariam, a maior parte seria ainda melhor cuidada por mdicos de ps nus, zelosos e responsveis, do que por todos os profissionais reunidos: mdicos, psiquiatras, dentistas, parteiras, fisioterapeutas e oculistas. No momento em que se faz valer a possibilidade de uma medicina moderna simples e eficaz, os partidrios da medicalizao levantam geralmente duas objees: de uma parte, o doente, em vista da sua inquietao, no tem a serenidade exigida para se cuidar racionalmente os prprios mdicos no recorrem a um colega quando os filhos adoecem? ; de outra parte, amadores malintencionados poderiam rapidamente instituir-se em guardies exclusivos de uma sabedoria mdica rara e preciosa. Essas objees so inteiramente vlidas em uma sociedade onde a regra satisfazer os pedidos dos consumidores, onde a prtica hospitalar serve de modelo para o corpo mdico-farmacutico, onde predomina a mitologia da eficcia mdica. Mas no teriam praticamente razo de ser em um mundo orientado para a racionalidade. Bom exemplo da desprofissionalizao das intervenes biolgicas certamente o do aborto, bem recente. O teste de gravidez representa o grau mais elevado de tecnologia hoje permitido diretamente ao leigo. O mtodo de aspirao fez da interrupo da gravidez um ato pouco dispendioso, simples e sem risco. A recente tecnologia tornou portanto a interdio legal do aborto to ineficaz como possam ser as leis puritanas ainda em vigor na Nova Inglaterra punindo a masturbao. A legislao que confia ao corpo mdico o monoplio do
da linguagem corrente na qual o doente exprime aquilo que sofre. Ver tambm; Bargheer, "Krankheit, Krankheitsnamen", em Handwrterbuch des deutschen Aberglaubens, vol. V, p. 377-378.

aborto agora to discutvel quanto as antigas leis da Igreja que no toleravam o adultrio a no ser cometido nos bordis com prostitutas remuneradas. A desprofissionalizao da medicina no implica o desaparecimento dos terapeutas especializados e o autor jamais preconizou coisa parecida. No se deve ver de incio nessa tese uma negao da competncia real ou uma recusa denncia pblica e punio das faltas profissionais. Mas sim uma tomada de posio contra a mistificao do pblico, contra a cooptao dentro de um corpo que se instituiu a si prprio como curador, contra a sustentao pelo pblico de uma corporao mdica e suas instituies. A desprofissionalizao da medicina no significa que os recursos pblicos no devam ser destinados para servios curativos, mas sim que a direo e controle dessas despesas no devem ser confiados aos membros dessa corporao. A desprofissionalizao no significa a abolio da medicina moderna. Significa que o profissional no ter mais o poder de prodigalizar de preferncia a determinado cliente maior volume de cuidados do que a outro. Enfim, a des-profissionalizao da medicina no significa o desconhecimento das necessidades especficas que se manifestam em diferentes momentos da vida dos homens: nascimento, fratura de uma perna, enfermidade, proximidade da morte. Desejar romper o monoplio hoje exercido soberanamente pelo corpo mdico sobre um conjunto de atos no significa logo que o controle de seus membros escapar sociedade, mas, ao contrrio, que a apreciao de seus servios ser muito mais exata e vir de clientes advertidos e no de seus pares. A recusa de ver recursos pblicos aplicados s mais dispendiosas aventuras tcnicas da magia mdica no significa que cabe ao Estado prevenir os cidados contra sua explorao pelos sacerdotes dos cultos mdicos; significa apenas que os contribuintes no faro mais as despesas de financiamento dos rituais. A des-profissionalizao da medicina significa que ser desmascarado o mito de que o progresso tcnico exige especializao constante das tarefas, das manipulaes sempre mais abstrusas e de uma permanente e crescente demisso do homem obrigado a se tratar revelia em instituies impessoais, em vez de depositar sua confiana em si mesmo e em seus semelhantes.

CAPITULO VIII A MORTE ESCAMOTEADA

Em qualquer sociedade, a imagem dominante da morte determina a concepo da sade253. A imagem da morte, essa antecipao sciocultural de um acontecimento certo chamado a sobrevir em data incerta, modelada pelas estruturas institucionais, pelos mitos profundamente enraizados, pela textura social. A imagem que uma sociedade cria da morte reflete o grau de independncia de seus membros, d a medida de suas reaes, de sua autonomia e de seu querer viver individuais254. Em qualquer parte onde penetrou a Civilizao mdica dos pases avanados, nova imagem da morte se implanta. Na medida em que ela procede das novas tcnicas e do correspondente ethos, tem carter supranacional. Mas as tcnicas no so em si mesmas culturalmente neutras porque, tendo tomado forma concreta no seio das civilizaes ocidentais, constituem expresso de um ethos ocidental. A imagem que o homem branco tem da morte espalhou-se com a civilizao mdica e contribuiu poderosamente para a colonizao cultural. relativamente recente o ideal da morte natural isto , morte que deve sobrevir em seres medicamente acompanhados, saudveis e

253 Robert G. Olson, o artigo "Death" na Encyclopaedia of Philosophy, vol. 2, 1967, p. 307-309, Nova York, Macmillan, d breve e clara introduo ao conhecimento e ao medo da morte. Herman Feifel (sob a direo de), The Meaning of Death, Nova York, McGraw Hill, 1959, deu, nos Estados Unidos, capital impulso pesquisa psicolgica sobre a morte. Robert Fulton, Death and Identity, Nova York, Wiley Inc., 1965, notvel antologia de artigos curtos cujo conjunto reflete o estgio em que estava a pesquisa em lingua inglesa em 1965. -- Paul Landsberg, Essai sur l'experience de la mort, ssivi de: le problme moral du suicide. Paris. Seuil, 1951: anlise clssica: Jos Echeverria, R flexions mtaphysiques sur la mort e le problme du sujes, Paris, J. Vrin, 1957: brilhante tentativa de fenomenologia da morte. Christian von Ferber, "Soziologische Aspekte des Todes. Ein Versuch"ber einige Beziehungen der Soziologie zur philosophischen Anthropologic", em ZeitschriJt /r Evangelische Ethik, vol. 7, 1963, p. 338360, slida argumentao para fazer novamente da morte um problema pblico. O autor acha que reprimir a morte, fazer dela um acontecimento solitrio e uma questo limitada unicamente ao domnio dos especialistas refora, na sociedade, a estrutura de explorao de classe. Artigo muito importante. Ver tambm Vladimir Janklvitch, La Mon, Paris, Flammarion, 1966, e Edgar Morin, L'Homme et la mort, Paris, Seuil, 1970. 254 Para o estudo da imagem antiga da morte em nosso contexto geral, ser til a leitura de Fielding H. Garrison. "The Greek cult of the dead and the chtonian deities in ancient medicine". em Annals of Medical History, 1971, I, p. 35-53 Alice Walton, "The cult of Asklepios", em Cornell Studies in Classical Philolo gv. n. III, Nova York, Johnson Reprint Corp., 1965, 1.a ed., 1894. Ernst Benz, Das Todesproblem in der stoischen Philosophie, Stuttgart. Kohlhammer, 1929, XI, Tbinger Beitrage zur Altertumswiss, 7. Ludwig Watcher, Der Tod im alten Testament, Stuttgart, Calwer Verlag, 1967. Jocelyn Mary Catherine Toynbee, Death and burial in the Roman world. Londres,'Thames and Hudson, 1971. K. Sauer. Untersuchungen zur Darstellung des Todes in der griechischromischen Geschichtes schreibung. Francfort. 1930. J. Krtill, Tod and Teufel in der Antike, Verhandlungen der Versammlung deutscher Philologen, 56, 1926. Hugo Blummer, "Die Schilderung des Sterbens in der grieschischen Dichtkunst", em Neue Jahrbucher des klassischen Altertums. 1917, p. 499-512.

de idade avanada255. Em cinco sculos, a morte passou por cinco estgios distintos, e se encontra atualmente no limiar de uma sexta mutao. Cada estgio encontrou expresso iconogrfica: 1) a Dana dos Mortos, no sculo XIV; 2) a dana conduzida por um esqueleto ou Dana Macabra, na Renascena; 3) o trespasse do velho debochado no conforto de seu quarto de dormir, sb o Ancien Regime; 4) a batalha travada pelo mdico contra os espectros da fome e da peste no sculo XIX; 5) a medicina, na pessoa do mdico que se interpe entre o paciente e sua morte, na metade do sculo XX, e 6) a morte sob tratamento hospitalar intensivo. Em cada estgio de evoluo, a morte natural suscitou novo jogo de respostas rpidas em que o carter mdico no parou de se acentuar. A histria da morte natural a histria da medicalizao da luta contra a morte256.

A dana dos mortos

A partir do sculo IV a Igreja combate a tradio pag que desencadeia nos cemitrios danas frenticas em que os participantes, despojados de suas vestes, brandem gldios. A reiterao constante das interdies d bem o testemunho de que elas foram pouco ouvidas e durante quase mil anos tais danas continuaram a se realizar nos cemitrios. A dana com os mortos e sobre seus tmulos era a ocasio de proclamar a alegria de estar vivo e inmeras canes e poemas erticos lhe fazem eco257. Pelo fim do sculo XIV, parece que o sentido

255 Devo muito, para este captulo, aos ensaios magistrais de Philippe Aries. Ver Philippe Aries, "Le culte des morts I'poque moderne" em Revue de LAcadmie des sciences morales et politiques, 1967, p. 25 40; "La mort inverse. Le changement des attitudes devant la mort dans les socits occidentales" em Archives europennes de sociologie, VIII. 2, 1967; "La vie et la mort chez les Franais d'aujourd'hui", em Ethnopsychologie, 27 (I), maro de 1972, p. 39-44; "La mort et le mourant dans notre civilisation", em Revue franaise de sociologie, XIV, I, janeiromaro de 1973; "Les techniques de la mort", em Histoire des populations franaises et de fears attitudes devant la vie depuis le XVjIIe sicle. Paris. Seuil, 1971, p. 373-398. 256 O assunto que trato em primeiro lugar neste capitulo o da imagem da "morte natural". Emprego o termo morte natural porque o encontrei largamente em uso entre o sculo XVI e o principio do sculo XX. Coloco-o em oposio a morte primitiva, resultante da interveno de um agente sobrenatural ou divino. Preocupa-me aqui a imagem dessa morte natural e de sua evoluo durante os quatro sculos em que ela foi comum s civilizaes ocidentais. Devo a idia desse enfoque a Werner Fuchs, Todesbilder in der modernen Gesellschaft, Francfort-sur-le-Main, Suhrkamp, 1969. Ver, na nota 296, o ponto em que no concordo com este autor. 257 Thomas Ohm, Die Gebetsgebrden der Volker und das Christentum, Leyde, Brill, 1948, p. 372 e segs., particularmente as p. 389-390: rene documentos provando danas nos cemitrios e a oposio que seus participantes sofriam das autoridades. Um estudo mdico das danas religiosas ocidentais: E. L. Backman, Religious dances in the Christian church and in popular medicine, Estocolmo, 1948 (traduo inglesa por E. Classen, Londres, Allen and Unwin, 1952). Bibliografia dos aspectos religiosos da dana: Emile Bertaud, "Danse religieuse", em Dictionnaire de spiritualit, fasc. XVIII-XIX, p. 21-37; A. Schimmel, "Tanz. I. Religionges chichtlich", em Die Religion in Geschichte und Gegenwart, Tbingen, 1962, vol. 6, p. 612-614. Para uma histria das danas no interior e em torno das igrejas, ver L. Gougaud, "La danse dans les glises", em Revue d'histoire cclesiastique", t. 15, 1914, p. 5-22 e 229-245; J. Baloch, "Tanze in Kirche und Kirchhfen", em Nieder-deutsche Zeitschrift fir Volskunde, 1928; H. Spanke, "Tanzmusik in der Kirche des Mittelalters", em Neuphilosophische Mitteilungen, 31, 1930. Para os

dessas danas se modifica258: o encontro entre os vivos e os mortos se torna ocasio de uma meditao introspectiva. E em 1424 que se pinta no muro de um cemitrio parisiense a primeira Dana dos Mortos. O original do Cemitrio dos Inocentes no foi conservado, mas o conhecemos atravs de boas cpias; ali vemos o rei, o campons, o papa, o clrigo, a jovem, cada um danando com um cadver. Em suas vestes e traos, cada partenaire o reflexo do outro. Jederman259 carrega sua prpria morte e dana com ela durante a vida. No fim do perodo medieval, o homem enfrenta sua morte imanente260; cada morte carrega o smbolo correspondente ao nvel de sua vitima: uma coroa para o rei, para o campons um forcado. Enquanto anteriormente se danava sobre o tmulo dos defuntos e com eles, agora se volta para o presente atravs da representao de um mundo onde, durante toda a sua vida, o homem danar com sua prpria mortaltlade. A morte no representada como figura antropomrfica mas como conscincia macabra de si mesmo, como um apelo constante do tmulo escancarado. Ainda no est no esqueleto do sculo seguinte que, ao som da msica, conduzir a dana durante todo o declnio da Idade Mdia, mas a confrontao feita com o prprio reflexo decrpito e putrefato do homem261. E a poca em que o
precedentes germnicos das danas nos cemitrios cristos: R. Wolfram, Schwerttanz und Mannerbund, Cassel. 1937 (parcialmente esgotado); Werner Danckert, "Totengrber", em Unehrliche Leute. Die verfehmten Berufe, Berna, Franck Verlag, 1963, p. 50-56. 258 Jan Huizinga, "La vision de la mort", em Le Dclin du Moyen Age, Paris, Payot, 1932, cap. XI, p. 164180. 259 Jederman (Everyman, Eickerlijk, Ognuno). Personagem de uma momlidade clebre que foi retomado nas lendas, milagres, mistrios e representaes sagradas, cujo tema o contraste formado pela alegria de viver e a chegada brutal da morte. O personagem Jederman tambm protagonista do drama homnimo em verso, publicado em 1911 por Hugo von Hofmannsthal. Ver Laffont-Fenpiani, Dictionnaire des personnages littraires et dramatiques de tous les temps et de tous les pays. p. 336, artigo "Jederman", Socit d'dition de dictionnaires et encyclopdies, 1970. 260 Gerhart B. Ladner, The idea of reform. Its impact on Christian thought and action in the age of the Fathers, Harvard University Press, 1959. Ver p. 163 para as duas correntes dentro da Igreja a respeito da relao entre a morte e a natureza, a partir do sculo IV. Para Pelgio a morte no era o castigo do pecado, e se Ado no tivesse pecado teria morrido da mesma forma. Pelgio difere ai da doutrina agostiniana de que Deus tinha concedido imortalidade a Ado como dom particular, e ainda mais dos Padres da Igreja grega segundo os quais Ado, antes de transgredir, tinha um corpo espiritual ou ressurrecional. 261 At ento o defunto aparecia sem a idade inscrita em seu monumento funerrio: figurado como um cadver putrefato: Tricot-Royer, "Les gisants macabres de Boussu, Bruxelles, Vilvorde, Strasbourg, Beaune, Troyes, Enkhuysen", em Bull. Soc. Franc. Hist. Md., vol. 20, p. 85-99 e 199-205; J. P. Hornung, Ein Beitrag zur Ikonographie des Todes, Diss. Fribourg, 1902. O encontro entre os vivos e os mortos ganha importncia em novo gnero literrio: Stefan Glixelli, Les Cinq Pomes des trois morts et des trois vifs, Paris, 1914; S. J. Egilsrud, Le Dialogue es morts dans les littratures franaise, allemande, et anglaise, Paris, 1934; Kaulfuss-Diesch, " Totengesprche", em Reallexicon der Deutsch en Literaturgeschichte, 3, p. 379 e segs. O encontro toma tambm nova expresso visual: K. Knstle, Die Legende der drei Lebenden and der drei Toten, 1908; Willy Rotzler, Die Begegnung der drei Lebenden and der drei Toten. Ein Betrag zur Forschung ber mittelalterliche Verganglichkeitsdarstellung, Winterthur, Keller, 1961; Pierre Michault, Pas de la mort, Ed. Jules Petit, Soc. des bibliophiles de Belgique, 1969; Albert Freybe,
Das memento mori in deutscher Sitte, bildlicher Darstellung un Volksglauben, deutsche Sprache, Dichtung and Seelsorge, Gotha, 1909. O fato de que, por volta de 1500, a morte se reveste de nova autonomia ao

mesmo tempo em que aparecem os traos fortemente acentuados de um esqueleto, no significa que nunca se tenha revestido de traos antropomrficos, se no na arte, ao menos na lenda e na poesia:

espelho ganha grande importncia na vida cotidiana e, vista no espelho da morte, a vida se reveste de mordacidade alucinante. Com Chaucer e Villon, a morte se torna to familiar e sensual quanto o prazer e a dor. Nas sociedades primitivas, era o resultado de uma interveno estranha malfica. A morte no era ali personalizada. Era a vitria de uma inteno maligna: podia bem ser o vizinho invejoso que lhe ps mau-olhado como a feiticeira, o ancestral que voltou para apanh-lo, o gato preto em seu caminho262. Durante toda a Idade Mdia crist e a islmica, a morte no deixou de ser vista como resultado de interveno pessoal e intencional da divindade. cabeceira do moribundo, no uma morte que aparece, mas um anjo e um demnio disputando a alma que se exala dos seus lbios. preciso aguardar o sculo XV para que, reunidas as condies, essa imagem se transforme263 e aparea o que ser mais tarde chamado morte natural. A Dana dos Mortos constitui um dos seus prdromos. Doravante, a morte pode ser parte integrante e inelutvel da vida do homem, e no mais resultado de deciso externa. Tornada autnoma, a morte vai coexistir durante trs sculos, como entidade distinta, com a alma imortal, a divina providncia, os anjos e demnios.

A dana macabra
Novo costume e novo papel so outorgados morte em cada

Paul Geiger. "Tod. 4. Der Tod als Person", em Handworterbuch des deutschen Aberglaubens, vol. VIII, p. 976985. 262 Para uma bibliografia contempornea das atitudes em relao morte entre os primitivos, ver Edgar Herzog, Psyche and Tod. Wandlungen des Todesbildes in Mythos and in den Tritumen heutiger Menschen, Zurique, 1960 (traduo inglesa: Psyche and death, Putnam, 1967). A morte sempre encarada como resultado da interveno de um agente. A natureza do agente no importa na discusso a que me proponho. A obra de Robert Hertz "Contribution une tude sur la reprsentation collective de la mort", em L'Anne sociologique, 10, 1905/1906, p. 48137, continua a ser, neste ponto, a melhor fonte para a literatura mais antiga. Uma leitura til complementar encontrar em Hartland, Langdon, De La Vale Poussin et coll., "Death and disposal of the dead", em Encyclopaedia of Religion and Ethics, vol. IV, p. 411-511. Rosalind Moss, The life after death in Oceania and the Malay Archipelago, 1925 (reproduzido pela University Microfilms, Ann Arbor, 1972), mostra que as modalidades de sepultamento tendem a influenciar as crenas sobre a causa da morte e a natureza da vida alm-tmulo. Hans Kelsen, "Seele and Recht", em Aufstze zur Ideologiekritik. Neuwied-am-Rhein e Berlim, 1964, sugere que o medo universal do poder dos ancestrais de matar os vivos sustenta o controle social. Ver tambm: James George Frazer, Man, God and Immortality, Londres, Macmillan, 1927; The belief in immortality and the worship of the dead, vol. I: La croyance chez les aborignes d'Australie, des les du Dtroit de Torres, de Nouvelle-Guine et de Mlansie, Londres, Macmillan, 1913; Fear of the dead in primitive religion, Londres, Macmillan, 1936. Claude Lvi-Strauss, La Pense sauvage. Paris, Pion, 1962, particularmente as p. 44-46 e 314-333. Sigmund Freud, Totem et Taboo, Paris, Petite Bibliothque Payot, n. 77, 1970. 263 Robert Bossuat, Manuel bibliographique de la littrature francaise du Mogen Age, Danse macabre, n.s 3577-3580; 7013.

moralidade264. Desde o fim do sculo XV, ela deixa de ser imagemreflexo e encabea os quatro fins ltimos, precedendo o julgamento, o paraso e o inferno265. No mais um dos quatro cavaleiros do Apocalipse das esculturas romanas, nem mais a megera-vampiro devoradora de almas do Campo Santo de Pisa, ou simplesmente mensageiro das ordens do Altssimo. A morte se tornou personagem em si mesma, e reivindica cada ser, homem, mulher, criana, primeiro como mensageiro de Deus e logo depois em nome dos seus prprios direitos soberanos. Em 1538, Hans Holbein o Jovem266 j tinha publicado o primeiro livro de imagens da morte, que ia ter imenso sucesso: a Dana Macabra, sobre madeira gravada267. Desembaraados de suas carnes ptridas, doravante os danarinos so apenas esqueletos nus. A representao do homem enlaando a sua
264 Para a evoluo do motivo de Jederman. ver H. Lindner, Hugo von Hoffinannsthals "Jederman" and seine Vorganger. Diss. Leipzig, 1928. 265 Alberto Tenenti, ll senso della morte e 1'a more della vita nel Renascimento, Turim, Einaudi, 1957; La Vie et la Mort travers Tart du XVe sicle, Paris, Colin, 1962. 266 Hans Holbein o Jovem, The dance of death. A complete facsimile of the original 15.38 edition of Les simulachres et historires faces de la mort, Nova York, Dover Publ., 1971. 267 Walter Rehm, Der Todesgedanke in der deutschen Dichtung von Mittelalter bis zur Romantik, Tubingen. Max Niemeyer Verlag, 1967, mostra a mudana capital da imagem da morte na literatura por volta de 1400, e depois, novamente, por volta de 1520. Ver tambm E. Dubruck, The theme of death in French poetry of the middle age and the Renaissance, Haia, 1964; e L.P. Kurtz, The dance of death and the macabre spirit in European literature. Nova York, 1934. Para a nova imagem da morte nas classes mdias nascidas no fim da Idade Mdia, ver Erna Hirsch, Tod and Jenseits in Sptmittealter. Zugleich ein Beitrag zur Kulturgeschichte des deutschen Brgertums. Berlim, 1927. XIII. Diss. Univ. Marburg. Especificamente sobre a Dana Macabra Hellmut Rosenfeld, Der mittelalterliche Totentanz. Entstehung, Entwicklung. Bedeutung, Mnster e Colnia. 1954, Bohlau Verlag, IX, ilustrado (Beihefte zum Archie fur Kulturgeschichte H. 3, Besprechung bei Frederick P. Pickering: "Der Totentanz in Deutschland Frankreich and Italien". em Littrature moderne. 5. 1954, p. 62-80. Encontra-se em Rosenfeld a melhor introduo pesquisa sobre o assunto, assim como copiosa e atualizada bibliografia. Para as obras mais antigas, completar com H.F. Massman, Literatur der Totentanze, Beitrag zum Jubeljahr der Buchdruckerkunst. Aus dem Serapeum besonders abgedruckt, Leipzig, T. O. Weipel. 1850. Ver tambm Gert Buchheit, Der Totentnz, seine Entstehung and Entwicklung. Berlim, 1926; Wolfgang Stammler, Die Totentnze des Mittelalters. Munique, 1922; e James M. Clark. The dance of eath in the middle age and the Renaissance, 1950. Os trs volumes de Stephen P. Kozaky, Geschichte der Totentanze, I. Lieferung: Anfenge der Darstellungen des Vergnglichkeitsproblems. 2. Lieferung: Danse macabre (com 27 ilustraes),Einleitung: Die Todesdidaktik der Vortotentanzzeit. 3. Lieferung: Der Totentanz von heute. Budapeste, 1936, 1941, 1944, Bibliotheca Humanitatis Histonica I. V, VII. contm massa de indicaes, citaes de obras antigas e cerca de 700 representaes da Dana Macabra at a Segunda Guerra Mundial. J. Saugnieux, conographie de la mort chez les graveurs franais du XVe sicle, 1974; Danses macabres de France et dEspagne et leurs prolongements littraires. fasc. XXX, Bibl. de la facult des lettres de Lyon, Paris, Les Belles Lettres, 1972. Dietrich Briesenmeister. Bilder des Todes, Unterscheidheim, 1970, Verlag W. Elf: as reprodues so muito claras e historiadas segundo os diferentes temas. Alfred Scott Warthin, The Physician of the dance of death, cinco partes, publicadas em Annals of Medical History, nova srie, vol. II, n. 4, julho de 1930, p. 351-371; vol. II. n. 5, setembro de 1930, p. 453-469; vol. II, n. 6, novembro de 1930, p. 697-710; vol. III, n. 1, janeiro de 1931, p. 75-109; vol. III, n. 2, maro de 1931, p. 134-165: trata unicamente do mdico na Dana Macabra. Werner Block, Der Arzt and er Tod in Bildern aus sechs Jahrhunderten, Stuttgart. Enke Verlag, 1966, estuda a confrontao do mdico com a morte, no quadro da dana e fora deste quadro. Ver as iconografias clssicas da Erte crist ocidental: Karl Knstle, lkonographie des christlichen Kunst, Friburgo, .ierder, 1926-1928 (2 vol.); e Emile Mr.le, L' Art religieux la fin du Mogen Age en France. Etude sur l'iconographie du Mogen Age et sur ses sources dinspiration, cap. II, p. 346: "La mort" (ver tambm seus trs volumes sobre a arte religiosa na Frana). Comparar com a iconografia oriental (monte Atos); M. Didron, Manuel diconographie chrtienne. grecque et !atine, com introduo e notas de M. Didron, traduzido de manuscrito bizantino, Le guide de la peinture por P. Durant, Paris. Imprimerie royale, 1845. T. S. R. Boase. Death in the middle age,. Mortality. judgement and remembrance, Londres. Thames and Hudson, 1972.

mortalidade se tornou exaustivo e frentico abrao de uma fora da natureza. Ao reflexo ntimo, tomado da nova f das msticas alems, se substituiu uma fora da natureza, igualitria, executora de uma lei que atinge e leva cada um em seu turbilho. A morte, que era encontro de todos os instantes da vida, se tornou acontecimento de um s instante. A morte se torna o ponto onde o tempo linear mensurvel acaba e o homem enfrenta a eternidade, enquanto durante toda a Idade Mdia havia sido, junto com a presena de Deus, imanente histria. O mundo no mais a consagrao dessa presena: com Lutero, se tornou uma passagem pela corrupo, em que a salvao vir de Deus. A proliferao dos relgios simboliza essa mudana que se opera na conscincia. Com a predominncia do tempo divisvel, o cuidado com sua medio exata e o reconhecimento da simultaneidade dos acontecimentos, elabora-se o novo quadro onde pode ser reconhecida a identidade pessoal. Esta agora ligada a uma seqncia de acontecimentos mais que plenitude de uma vida em sua durao total. A morte no mais o fim de um todo, torna-se ruptura da seqncia268. Durante os primeiros cinqenta anos da gravura em madeira, so os esqueletos que predominam nas pginas de ttulos dos livros, assim como, hoje, mulheres nuas nas capas de revistas. A morte tem na mo uma ampulheta ou serve de martelo para marcar as horas no sino do relgio269, empregando muitas vezes um osso guisa de malho. O novo mecanismo, que pode dividir o tempo em momentos iguais, de dia ou de noite, submete tambm os homens a uma lei igual para todos. Nos tempos da Reforma, a vida aps a morte no mais o prolongamento transfigurado da vida aqui em baixo, mas o inferno, terrvel castigo, ou o paraso, dom divino absolutamente imerecido. A graa interior se tornou a justificao pela f, e unicamente por ela. Assim, no decorrer do sculo XVI, a morte deixa de ser considerada como uma passagem para o outra mundo e se acentua como o fim da

268 Ver Helmut Plessner, "On the relation of time to death", em J. Campbell (sob sua direo), Man and time, 1951, Papers from the Eranos Yearbook. Bollingen series XXX. 3, Pantheon Books. 1957, p. 233263. particularmente p. 255. Sobre a importncia do tempo na imagem francesa da mo rte, ver Richard Glasser, Time in French life and thought (traduo de C. G. Pearson), Manchester Univ. Press, 1972, particularmente p. 158 e capitulo III: "The concept of time in the later middle ages", p. 70-132. Sobre a influncia crescente da conscincia do tempo no sentimento da morte, ver Alois Hann, Einstellungen zum Tod und ihre soziale Bedingtheit. Eine soziologische Untersuchung, Stuttgart, Enke Verlag, 1968, particularmente p. 21-84. Joost A. M. Kerloo, "The time sense in psychiatry", em J. T. Fraser (sob sua direo). The voices of Time, Nova York, George Braziller, 1966, p. 235-252. Sigfried Giedion, Space. time and architecture. The growth of a new tradition. 4.a ed. revista. Harvard, 1962. 269 Jurgis Baltrusaitis, Le Moyen Age fantastique. Antiquits et exotisme dans Fart gothique. Paris, A. Colin, 1955.

vida terrestre270. O tmulo aberto se escancara muito mais que as portas do paraso ou do inferno. O encontro com a morte certeza muito maior que a imortalidade, mais justa que o rei, o papa e at Deus. A morte no mais o objetivo da vida, o fim. A finitude, a imanncia e a familiaridade com a morte pessoal no participam apenas do sentido nascente da hora, mas tambm da emergncia de novo sentimento da individualidade. Quando ela era o caminho que levava o peregrino da Igreja terrestre militante Igreja triunfante dos cus, a morte tinha representado, para muitos, acontecimento participante de uma e outra comunidade. Doravante, o homem enfrentava ele prprio sua morte e seu fim. A morte se tendo tornado assim um poder natural, convinha domin-la aprendendo a arte e a maneira de morrer. O Ars Moriendi, um dos primeiros manuais impressos a se divulgar, iria conhecer, em diferentes verses, a preferncia popular durante quase dois sculos. Muitos aprenderam a ler decifrando suas pginas. Preocupado em oferecer um guia ao gentil-homem completo, Caxton publicava em 1491, nas impressoras de Westminster, sua Art and Craft to knowe ye well do dye. Impressa na mais pura das tipografias gticas, teve extraordinria difuso popular. Antes do ano de 1500, mais de cem edies haviam aparecido, tiradas das madeiras originais e com caracteres de imprensa mveis. Obra de formato pequeno, fazia parte de coleo destinada a ensinar a Continncia Nobre e Devota, em seguida a arte de manejar a faca durante a refeio, a arte da conversao, a arte de verter lgrimas, de assoar-se, de jogar xadrez e at o saber morrer. A obra no ensinava a se preparar para uma morte longnqua por uma vida virtuosa, tampouco lembrava ao leitor o declnio inelutvel de sua fora fsica ou a ameaa constante de morte inopinada. Era, no moderno sentido do termo, um guia que ensinava a arte e a maneira de morrer, um mtodo a ser assimilado na fora da idade para conhec-la na ponta dos dedos quando viesse a hora a que ningum escapa. O livro no se destina aos monges ou ascetas mas aos homens carnais e seculares para quem os socorros do clero eram inacessveis. Serviu de modelo a instrues do mesmo gnero, muitas vezes redigidas num esprito bem menos prosaico, por homens como Savonarola, Lutero e Jeremias Taylor. Os homens se sentiam

270 Lutero, interpretao do salmo 90 WA 40/1II, 485 e segs.

responsveis pela expresso que tomariam seus rostos na morte271. Enquanto novo sentido se liga putrefao do corpo, os primeiros retratos reais autnticos aparecem na arte europia; so executados para presentear, aps os funerais, a personalidade individual e intemporal do soberano defunto. Os humanistas no evocavam seus mortos como fantasmas ou almas, santos ou sim-bolos, mas como presenas histricas contnuas272. A devoo popular se enche de nova curiosidade pela vida futura. Narrativas fantsticas e aterrorizadoras, em que os protagonistas so trespassados, multiplicam-se, assim como as representaes artsticas do purgatrio.273 O gosto grotesco do sculo XVII pelos fantasmas e as almas denota a ansiedade crescente de uma cultura que se defronta com o chamado da morte bem mais do que com o julgamento de Deus274. Em grande nmero de feudos do mundo cristo, a Dana dos Mortos se torna o tema decorativo nos prticos de igreja. Trazido para a Amrica pelos espanhis, o esqueleto levado para o lugar do dolo da morte asteca. De retorno Europa, seu descendente mestio275 influencia o rosto da morte em todo o imprio dos Habsburgos, dos Pases Baixos ao Tirol. Aps a Reforma, a morte europia se tornou e continuar macabra.

271 A reao morte natural foi uma profunda transformao do comportamento na hora da morte. Para textos da poca. ver Mary Catherine O'Connor, The art of dying well. The development of the 'Ars Moriendi', Nova York, AMS Press, 1966; L. Klein, Die Bereitung zum Sterben, Studien zu den evangelischen Stebebichern des 15. Jahrhunderts, Diss. Gdttingen, 1958. Para os costumes, ver Placidus Berger, "Religidses Brauchtum im Umkreis der Sterbeliturgie in Deutschland", em Zeitschrift, r Missions-wissenschaft and Religionswissenschaft. V. 48 p. 108-248; Philippe Aries, "La mort inverse. Le changement des attitudes devant Ia mort dans les socits occidentales", p. 169-195; p. 175: "(...) L'homme du second Moyen Age et de la Renaissance (par opposition l'homme du premier Moyen Age, I'ge de Roland, qui se survit chez les paysans de Tolsto) tenait participer sa propre mort, parce qu'il voyait dans cette mort un moment exceptionnel oil son individualit recevait sa forme definitive. Il n'tait le maitre de sa vie que dans la mesure oil it tait le maitre de sa mort. Sa mort lui appartenait et lui seul. Or, partir du XVlle sicle, it a cesse d'exercer seul sa souverainet sur sa propre vie et, par consequent. sur sa mort. Il I'a partag avec sa famille. Auparavant sa famille tait carte des dcisions graves qu'il devait prendre en vue de la mort, et qu'il prenait seul." Ver tambm Manfred Bambeck, Tod un Unsterblichkeit. Sudi en zum Lebensgefihl der tranzsischen Renaissance nach dem Werke Ronsard (MS), 177, VI, Bl. Diss. Univ. Francfort-sur-le-Main, 1954; Hildegard Reifschneider, Die Vorstellung des Todes and desJenseits in der geistlichen Literatur des XII Jh. (MS). 177, 76 B 1, Tubingen, Diss., 1948; Eberhard Klass,
Die Schilderung des Sterbens im mittelhochdeutschen Epos. Ein Bet rag zur mittelhochdeutsch en Stilgeschichte,

Oderberg (mark) 99 S. Diss. Univ. Greifswald, 1931. 272 Gustav Kunstler, Dans Bildnis Rudolfs des Stifters Herzogs von sterreich. and seine Funktion, extrado de "Mitteilungen der Osterreichischen Galeria 1972" sobre o autntico primeiro retrato desse tipo. 273 G. e M. Vovelle, "La mort et l'au del en Provence d'aprs les autels des Ames du purgatoire. XVe-XXe sicles", em Annales. Economies. Socits. Civilisations. 1969, p. 1602-1634. H. Patch, The other world according to description in medieval literature. Harvard, 1950. 274 Para o julgamento na histria das religies, ver fontes orientais. Le jugement des morts, Paris, Seuil, 1962; Leopold Kretzenbacher, Die Seelenwaage. Zur religisen Idee von Jenseitsgericht auf der Schicksalwaage in Hochreligionen. Bildkunst und Volksglaube, 1958. 275 Merlin H. Forster (sob sua direo). La muerte en la poesia Mexicana. Prlogo y seleccin de Merlin Forster, Mxico, Editorial Digenes, 1970. Emir Rodriguez Monegal, Death as a key to Mexican reality in the works of Octavio Paz, Yale Univ. mimeograf.

Simultaneamente, a medicina popular multiplica as prticas que devem ajudar o homem a enfrentar dignamente seu trespasse. Inventam-se processos mgicos para reconhecer se a doena de que se foi acometido exige a preparao para a morte, ou se conveniente trat-la. Se a flor jogada na pia de gua benta de um santurio no flutuar intil gastar dinheiro com remdios. Os homens tentam preparar-se para a vinda da morte, tentam conhecer bem os passos da ltima dana. Sem dvida, conhecem-se drogas conlas as dores da agonia, mas a deciso de administr-las pertence unicamente a quem est morrendo. Novo papel lhe entregue por direito, e ele o desempenha lucidamente. As crianas podem ajudar seus pais a morrer, mas sob a condio de no os reter com o seu pranto. Incumbia a quem estava morrendo indicar o momento em que era preciso retir-lo do leito, coloc-lo no solo, que logo se fecharia sobre ele, e dar o sinal para as oraes. A assistncia sabia que devia manter abertas as portas para facilitar a entrada da morte, abster-se de qualquer rudo para que ela pudesse penetrar sem receio e finalmente desviar respeitosamente os olhares do agonizante para que ele pudesse enfrentar sozinho esse acontecimento inteiramente pessoal.276 Nos sculos XV e XVI, nem padre nem mdico so chamados a assistir o homem pobre que morre. A literatura mdica da poca assinala dois deveres opostos para o terapeuta: pode ajudar a cura ou, ao contrrio, suavizar e acelerar a morte. Compete a ele reconhecer o faties hippocratica277, traos particulares denotando que o paciente j presa da morte. Ajudando, seja a curar ou a morrer, o mdico se esfora para colaborar estreitamente com a natureza. O problema de saber se a medicina poder ou no prolongar a vida objeto de ardentes discusses nas escolas de medicina de Palermo, de Fez e mesmo de Paris. A maioria dos doutores judeus e rabes nega pura e simplesmente esse poder, considerando blasfemica toda interveno

276 Esses costumes sobreviveram nas regioes rurais: Arnold Van Gennep. Manuel de.tblklore franeais contemporain. 1. vol., I e II, Du berceau la tombe, Paris. Picard, 1943-1946; Lens Kriss-Rettenbeck, "Tod und Heilserwartung", em Bilder und Zeichen religidsen Volksglaubens. Munique, Verlag Georg Callwey. 1963, p. 49-56. Ver os artigos: "Sterbegelute", "Sterben", "Sterbender", "Sterbekeeze", "Tod", "Tod ansagen", "Tote (der)", "Totenbahre", por Paul Geiger, Handwiirterbuch des deutschen Aberglaubens, Berlim, 1936/1937, vol. VIII. Albert Freybe, Das alie deutsche Leichnmahl in seinerArt und Entartung, 1909. 277 Magnus Schmid, "Zum Phanomen der Leiblichkeit in der Antike dargestellt an der Facies Hippocratica, em Sudhoff Arch., 1966, Beiheft 7, p. 168-177. Karl Sudhoff "Fine Kleine deutsche Todesprognostik ", em Arch. Gesch. Med., 1911, 5, p. 240: "Abermals eine deutsche Lebens-und Todesprognostik", em Arch. Gesch. Med., 1911, 6, p. 231.

na ordem natural278. O zelo do mdico temperado pela resignao do filsofo transparece claramente nos escritos de Paracelso279. "A natureza conhece os limites de sua marcha. Segundo o termo que ela prpria fixou, confere a cada uma de suas criaturas a durao de vida que lhes cabe, embora suas energias se consumam entre o instante do nascimento e seu fim predeterminado... a morte do homem apenas o fim de seu labor cotidiano, a expirao de seu sopro, o esgotamento do seu poder balsmico de cura pessoal, a extino da luz racional da natureza, e uma grande separao dos trs: corpo, alma e esprito. A morte uma volta matriz." Sem excluir a transcendncia, a morte se tornou fenmeno natural, e no mais necessrio atribu-la a um agente malfico. A nova imagem da morte contribuiu para reduzir o corpo do homem ao nvel de objeto. At ento, o cadver havia sido considerado como coisa distinta de todas as outras: era tratado quase igual a uma pessoa. A lei lhe reconhecia um status, o morto podia processar e ser processado na justia. Os processos criminais contra os mortos eram freqentes. O papa Urbano VIII, envenenado por seu sucessor, foi exumado, solenemente julgado por simonia, condenado a ter a mo direita decepada e a ser lanado no Tibre. Destitudos da fora, os despojos do ladro podiam ser decapitados por traio. O morto era por vezes citado como testemunha. A viva tinha direito de repudiar seu defunto marido depondo no caixo suas chaves e sua bolsa. A legislao moderna ainda reconhece direitos pstumos: o executor testamentrio age em nome do morto e fala-se da profanao de uma sepultura ou da secularizao de um cemitrio quando este desapropriado para que se faa dele jardim pblico. Foi necessrio que tivesse aparecido a morte natural para que o cadver fosse privado da maior parte de seu status legal280. O aparecimento da morte natural abriu caminho tambm para
278 Joshua O. Leibowitz, "A responsum of Maimonides concerning the termination of life", em Koroth, A quarterly Journal devoted to the History of Medicine and Science, Jerusalm, vol. 5, 1-2, setembro de 1963. 279 Paracelso, Oeuvres mdicales. Paris, PUF. 1968 (escolhidas, traduzidas e apresentadas por Bernard Gorceix). 280 Heinrich Brunner. Deutsche Rechtgeschichte. vol. I, Von Duncker und Humbolt, 1961, particularmente as p. 254 e segs. Paul Fischer, Strafen und Sichernde Massnahmen gegen Tote im germanischen und deutschen Recht. Dsseldorf, 1936. H. Fehr, "Tod und Teufel im alten Recht", em Zeitschrifi der Savigny Stiftung ft r Rechtsgeschichte, 67, Germ. Abt. 1950, p. 50-75. Paul Geiger, "Leichte", em Handwdrterbuch des deutschen Aberglaubens. Berlim, 1932/33, Band V. Karl Konig. Die Behandling der Toten in Frankreich im spaterem Mittelalter and zu Beginn der Neuzeit (1350-15501. XVII, 94 S. (MS), Diss. Univ. Leipzig, 1921. Hans von Hentig, Der nekrotope Mensch: vom Totenglauben zur morbiden Totennahe, Stuttgart, 1964. Paul J. Doll, "Les droits de la science aprs la mort", em Diogne, n. 75, julho-setembro de 1971.

novas atitudes em face da morte e da doena, que iam se expandir no fim do sculo XVII. Durante toda a Idade Mdia, o corpo humano tinha sido sagrado; agora, o mdico abre o cadver com o escalpelo. O humanista Gerson julgara essa dissecao "uma profanao sacrilega, uma crueldade intil dos vivos contra os mortos"281. Mas no momento em que a morte comea a vestir-se diante de Jederman com as moralidades, o cadver aparece no anfiteatro da universidade da Renascena como material de ensino. Autorizada pela primeira vez em Montpellier, em 1375, uma dissecao pblica foi declarada obscena, e escoaram vrios anos antes que se operasse a segunda. Uma gerao mais tarde, era autorizada uma dissecao anual nos limites do Santo Imprio romano germnico. Semelhantemente, a Universidade de Bolonha era habilitada a dissecar um corpo por ano, justamente antes do Natal: a cerimnia abria-se com procisso, acompanhava-se de exorcismos e durava trs dias. No correr do sculo XVI, a Universidade de Lerida tinha direito, a cada trs anos, de pedir os despojos de um criminoso e sua dissecao devia se operar diante de escrivo designado pela Inquisio. Em 1540, foi concedido direito s universidades inglesas de requerer anualmente quatro corpos ao verdugo. A atitude evolui to rapidamente que em 1561 o Senado de Veneza podia determinar ao carrasco que atendesse requisio do Dr. Fallopius para que ele pudesse dispor de cadveres prprios para anatomizar. Em 1632, Rembrandt pintava a Lio de Anatomia do Dr. Tulp. A dissecao pblica entrava no nmero dos temas favoritos dos pintores, enquanto que nos Pases Baixos se tornava comum a prtica de realiz-las publicamente por ocasio das feiras. Era o primeiro passo para a retransmisso, televisada ou filmada, de intervenes cirrgicas. O mdico tinha avanado muito em seu conhecimento da anatomia e, ao mesmo tempo, na demonstrao de sua habilidade; mas seu poder de curar no tinha feito os mesmos progressos. Os rituais mdicos ajudavam a orientar, reprimir ou acalmar o medo e a angstia criados por uma morte que se tinha tornado macabra. Os mapas anatmicos de Vsale rivalizavam com a Dana Macabra, mais ou menos conto as obras sobre a sexualidade rivalizam em nossos dias com Playboy e Lui.

281 Maurice Bariety e Charles Coury. "La dissection". em Histoire de la mdecine, Paris. Fayard, 1963, p. 409-411.

A morte burguesa
A morte barroca era o contraponto de um paraso organizado sob o modelo aristocrtico282. Viam-se, nas abbadas das igrejas, julgamentos finais, distinguindo, atravs de espaos separados, selvagens, plebeus e nobres, mas, acima, a Dana dos Mortos mostrava a Ceifadora cortando com sua lmina arqueada, sem distino de classe ou ofcio. E justamente porque a igualdade macabra abolia, em ltima anlise, todos os privilgios deste mundo que eles se justificavam mais ainda283. Mas a, ascenso da famlia burguesa colocar termo igualdade diante da morte284. Aqueles que possuem meios comeam a pagar para faz-la recuar. Francis Bacon foi o primeiro a falar do prolongamento da vida como novo dever dos mdicos. Segundo ele, a medicina tinha trplice misso: "Primeiro, a preservao da sade; segundo, a cura das doenas, e terceiro, o prolongamento da vida", e exaltava "a terceira misso que, embora nova e ainda mal realizada, era a mais nobre de todas". A profisso mdica, entretanto, no queria de modo algum enfrentar essa tarefa e torn-la sua, a no ser um sculo e meio mais tarde, incitada cada vez mais por uma clientela decidida a retribuir tal gnero de servio. O novo tipo de cliente um homem rico, que se recusa a morrer: quer ir at o extremo de suas foras e morrer em plena atividade. No aceita a morte a no ser que ela o encontre em boa sade, avanado em idade mas sempre ativo. Montaigne j havia ironizado a presuno que h nesse desejo de morrer de velhice: " a ltima e extrema forma de morrer. (...) Que sonho aguardar morrer de uma perda de foras trazida pela velhice e de propor esse objetivo nossa existncia. (...) Ns a chamamos a nica natural, como se fosse contra a natureza ver um homem partir o pescoo numa queda, afogar-se num naufrgio, ser apanhado pela peste ou adoecer de pleurisia. (...) Deve-se chamar antes natural o que geral, comum e

282 Hermann Bauer. Der Himmel in Rokoko: das Fresko im deutschen Kirchenraum im 18. Jahrhundert, Pustet, 1965. 283 Sobre o reflexo da morte na literatura dos sculos XVII e XVIII: Richard Sexau, Der Tod in deutschen Drama des 17. und 18. Jahrhunderts (von Gryphius bis. zum Sturm und Drangl, Berlim, 1906; Volkstandige Dissertation, n..9 von "Untersuchungen zur neueren Sprach-und Literatur Geschichte", Berna, 1907. Friedrich-Wilhelm Wentzlaff-Eggebert. Das Problem des Todes in der deutschen Lyrik des 17. Jahrhunderts, Erster Hauptteil und Schloss Palaestra 171. Untersuchungen und Texte aus der Deutschen und Englischen Philologie, Leipzig, 1931. W. M. Thompson, Der Tod in der englische Lyrik des 17. Jahrhundert, Breslau, 1935. 284 Philippe Aries. "La mort inverse. Le changement des altitudes devant la mort dans les socits occidentales", em Archives europennes de sociologie, vol. VIII, n. 2, 1967, p. 169-195. Ver a citao na nota 271.

universal.285 Nesse tempo, tais homens ainda eram exceo. Por volta de 1839 j eram mais numerosos. O pregador que esperava ir para o cu, o filsofo que negava a existncia da alma, o negociante que queria dobrar mais uma vez seu capital, todos pensavam que a nica morte conforme a natureza era aquela que os encontraria na mesa de trabalho286. Nada agora indicava que a esperana de vida da grande maioria dos indivduos chegados aos sessenta fosse aumentar na metade do sculo XVIII, mas certo que as novas abordagens tecnolgicas permitiam aos velhos afortunados manter-se de sobreaviso e continuar todas as suas atividades. A melhoria de suas condies de vida e de trabalho permitia aos bem-nascidos agarraremse fora em seu posto. Quanto aos fracos, aos doentios e aos velhos, a revoluo industrial comeava a lhes criar possibilidades de emprego. Raro durante muito tempo, o trabalho sedentrio adquiria direito de cidadania287. O crescimento do esprito de empresa e do capitalismo favorecia o patro que tinha tido tempo de acumular capital e experincia. As estradas eram melhoradas. Um general que sofresse de gota j podia comandar uma batalha sem descer do seu veculo, e diplomatas decrpitos podiam circular entre Londres, Viena e Moscou. A centralizao das naes-Estados exigia um corpo de funcionrios e uma burguesia sempre maiores. A nova classe restrita dos velhos via crescerem suas possibilidades de sobrevivncia porque sua vida familiar, social e profissional no era mais to difcil de suportar fisicamente. Envelhecer tornava-se um modo de capitalizar a vida. Os longos anos passados no escritrio, no balco ou na escola comeavam a provocar interesse. Pela primeira vez as classes mdias obrigavam os filhos a estudar, quer fosse o ensino gratuito o no, o que permitia aos velhos permanecerem nos postos de mando. Colocada assim, financeiramente, em posio de eliminar a morte social evitando a aposentadoria, a burguesia inventava a infancia para controlar seus jovens288. Paralelamente ao crescimento de seu status econmico, as pessoas
285 Essais, Livro I, cap. LVII. 286 G. Peignot. Choix de testaments anciens et modernes, remarquables par leur importance, leur singularit ou leur bizarrerie, 2 vol., Paris, Renouard. 1929. Michel Vovelle, Mourir autrefois. Attitudes collectives devant la mort aux XVII et XVIIIe sicles, Paris, Archives Gallimard-Julliard, 1974; Pit baroque et dchristianisation en Provence au XVIIIe sicle: les attitudes devant la mort d'aprs les clauses des testaments, Paris, Plon, 1974. Pollock et Maitland. The last will ", em The history of English law, Cambridge Univ. Press, 1968. vol. 2, cap. VI, p. 314-356. 287 Philippe Aries, "Les techniques de la mort", em Histoire des populations franaises et de leurs attitudes devant la vie depuis le XVIIIe sicle, Paris, Seuil, 1971, p. 373 (1.a ed., 1948). 288 Philippe Aries, L'Enfant et la vie familiale sous l'ancien rgime, Paris, Plon, 1960, cap. II, p. 23 e segs: "La dcouverte de l'enfance" (reeditado pela editora Seuil, 1974).

de idade viam novamente apreciada sua pessoa fsica. No sculo XVI, "velho que casa com mulher jovem logo se prepara' para ver a morte", e no sculo XVII, "velhos que as mocinhas adoram danam j com a morte". Na corte de Lus XIV, o velhote barbudo constitua personagem ridcula; no auge do Congresso de Viena, ele se tornara objeto de inveja. Morrer cortejando a amante do neto tornava-se um fim sonhado. Novo mito tomava forma: o do valor social da velhice. Enquanto todas as populaes nmades e as populaes primitivas que viviam da caa ou da colheita tinham o costume de matar os seus velhos, e os camponeses os confinavam289, o patriarca aparecia agora como ideal literrio. A sabedoria lhe era atribuda unicamente em funo da idade. Torna-se primeiro tolervel e depois desejvel que os velhos fossem guardies dos ritos julgados necessrios para manter sua vida claudicante. Ainda no havia geriatras e a tarefa superava a competncia do boticrio ou do ervanrio, do barbeiro ou do cirurgio, do mdico diplomado na universidade ou do charlato. Assim, essa exigncia particular que contribui para criar novo tipo de curador, o emprico.290 At ento a obrigao de permanecer no comando at o ltimo dia s era atribuda ao papa e ao rei. Somente eles consultavam a faculdade, os mdicos rabes de Salerno na Idade Mdia ou, na

289 A supresso dos velhos foi um costume amplamente difundido e conservou-se at uma poca recente: John Koty, Die Behandlung der Alten und Kranken bei den Naturvolkern, 1934. Forschgn. z. Volkerpsychologie und Soziologie, Hrsg. v. Thurnwald 13. W. E. Peuckert, "Altentetung", in Handwdrterbuch der Sage. Namens des Verbandes der Vereine fiir Volkskunde, Gottingen, Vandenhoeck und Ruprecht, 1961. J. Wisse, Selbstmord und Todesfurcht bei den Naturvlkern, Zutphen, 1933. O infanticdio permaneceu suficientemente difundido para influenciar as curvas de crescimento das populaes at o sculo IX: Emily R. Coleman, "L'infanticide dans le Haut Moyen Age" (traduzido do ingls por A. Chamoux), em Annales, Economies, Socits, Civilisations. Paris, Armand Colin, n. 2, maroabril de 1974, p. 313-335. 290 Erwin H. Ackerknecht, "Death in the history of medicine", em Bulletin of the History of Medicine, vol. 42, 1968. A morte permaneceu como um problema marginal na literatura mdica desde a Antiguidade grega at Giovanni Maria Lancisi (1654-1720) durante a primeira dcada do sculo XVIII. Depois, repentinamente, os signos da morte adquiriram extraordinria importncia. A morte aparente torna-se um dos males mais temidos do perodo das Luzes: Margot Augener, "Scheintod als medizinisches Problem im 18. Jahrhundert", em Mitteilungen zur Geschichte der Medizin, Kiel, n.s 6 e 7, 1967. So justamente os filsofos, apesar de constiturem o ncleo do pensamento que negava enfaticamente a sobrevivncia da alma, que desenvolveram o medo secular do inferno, que podia amea-los se fossem enterrados simplesmente em estado de morte aparente. Foram fundadas pelos filantropos, para ajudar os que corriam o risco de serem enterrados assim, sociedades dedicadas ao auxlio dos afogados ou queimados, e testes de reao eram feitos para se assegurarem de que estavam realmente mortos: Elisabeth Thomson, "The role of the physician in human societies of the 18h century' , em Bull. Hist. Medicine, 37, 1963, p. 43-51. Um desses testes consistia em soprar uma trombeta ao ouvido do morto. Com a Revoluo francesa, desapareceu a histeria suscitada pela morte aparente, to repentinamente quanto aparecera no incio do sculo. Os mdicos comearam a se interessar pelas tcnicas de reanimao um sculo antes de serem empregadas visando a prolongar a esperana de vida dos velhos. Ver tambm Hildegard Steingiesser, Was die Arzte aller Zeiten vom Sterben wussten, Arbeiten der deutsch-nordischen Gesellschaft fr Geschichte der Medizin, der Zahnheilkunde und der Naturwissenschaften, Univ. Verlag Ratsbuchhandlung L. Bamberg, Greifswald, 1936.

Renascena, os prticos de Pdua e de Montpellier. Quanto aos mdicos da corte, davam ao monarca os mesmos cuidados que os barbeiros ao homem comum, sangravam-nos e purgavam-nos, mas tambm os protegiam contra os envenenamentos. No entrava nos desgnios dos reis viver at a velhice mais avanada que o comum dos mortais, e no esperavam tambm de seus mdicos particulares que lhes dessem aos anos de declnio fisico uma dignidade especial. A nova classe dos velhos porm, ao contrrio, via no prolongamento da vida o preo absoluto correspondente a um, valor econmico absoluto291. O negociante que envelhecia desejava um doutor que fizesse recuar a morte, que no momento prescrito ele a fizesse desistir das regras e que lhe fosse servida sua ltima refeio regada com vinho especial reservado para essa ocasio. Assim se criava o papel do valetudinrio, fonte do poder econmico do mdico contemporneo. A capacidade de sobreviver por muito tempo, a recusa de ceder diante da morte e o recurso interveno mdica, mesmo nos casos incurveis, por sua conjuno, fizeram nascer nova concepo da doena que se tornou o tipo de sade ao qual a velhice podia aspirar. Imediatamente antes da Revoluo francesa, s os ricos e os poderosos estavam em condies de pretend-la. Em uma gerao, a doena crnica transforma-se em moda no meio jovem e entre os esnobes: os estigmas do depauperamento peculiares s doenas graves e prolongadas292 so vistos como sinais de sabedoria precoce: a necessidade de estadas em locais de climas mais quentes interpretada como ndice de gnio. O tratamento mdico prolongado, por importuno que possa ser o desfecho da doena, tido como marca de distino. Inversamente, as doenas dos pobres, as que no pararam de dizim-los, podem ser agora definidas como afeces no tratadas. Pouco importa que o tratamento aplicado pelo mdico no venha nunca a obstar a progresso do mal, a ausncia de interveno mdica junto aos pobres comeava a significar que eles estavam condenados a morrer de morte no natural, ideia que bem correspondia imagem que a burguesia fazia deles: deseducados e improdutivos. Desde ento a faculdade de morrer de morte natural ser apangio de uma classe social: a classe dos que tero os meios de morrer na condio de

291 Theodor W. Adorno. Minima Moralia. Reflexionen aus dem beschddigten Leben. Suhrkamp, 1970. 292 E. Ebstein, Die Lungenschwindsucht in der Weltliteratur, Zs. f. Bcherfreunde, 5. 1913. Weisfer, "Das Problem des Schwindsuchtskranken in Drama und Roman", em Deutscher Journalistenspiegel, 3, 1927.
J.

N.

pacientes. A sade transforma-se em privilgio de esperar a morte oportuna, quaisquer que sejam os servios mdicos requeridos para esse efeito. A morte medieval havia brandido um sabre. Nas gravuras de madeira, o esqueleto e o espectador riam com desprezo enquanto a vtima recusava a morte. Agora a burguesia se apodera do relgio, indica mdicos para dizer morte se o momento chegou. O sculo das Luzes atribua ao mdico novo poder, mas sem saber se ele tinha ou no adquirido o domnio das doenas perigosas.

A morte clnica
A Revoluo francesa marca breve interrupo na medicalizao da morte. Segundo seus idelogos, a morte inoportuna no podia sobrevir em uma sociedade construda sobre o trplice ideal revolucionrio. Mas o olho clnico que ento o mdico comeava a carregar o fazia considerar a morte em uma nova perspectiva. Enquanto no sculo XVIII eram os mercadores que tinham determinado a viso da morte com a ajuda dos charlates que eles pagavam, os clnicos comeavam agora a modelar a viso do pblico. Vimos a morte, antes resultado de interveno divina, transformar-se em acontecimento natural, depois em fora da natureza; em nova mutao, ela considerada como inoportuna se no sobrevm a indivduos ao mesmo tempo saudveis e idosos. Ela se tornou o fim de doenas especficas atestadas pelo mdico. Destronada pelas doenas mortais, a morte no mais do que figura alegrica. A fora da natureza, celebrada como a morte, transformada em legio de causas especficas responsveis do trespasse clnico. Em toda parte do mundo rondam mortes e no mais a morte. Nas obras de bibliotecas de mdicos no fim do sculo XIX, muitas gravuras mostram o mdico lutando, cabeceira do paciente, com doenas encarnadas. A esperana que os mdicos tinham de poder tratar doenas especficas deu lugar ao mito de seu poder de dirigir a morte. Os novos poderes atribudos profisso deram lugar ao novo status do clnico. Enquanto nas cidades o mdico se tornava clnico, o mdico rural primeiro se tornava sedentrio, em seguida penetrava na elite local. No momento da Revoluo francesa, ele pertencia ainda vasta categoria das profisses itinerantes. De volta das guerras

napolenicas, ricos de grande experincia, os cirurgies do exrcito procuraram se estabelecer. Formados no campo de batalha, esses antigos militares se tornaram logo os primeiros profissionais de cuidados mdicos no itinerantes na Frana, na Itlia e na Alemanha. A gente simples desconfiava um pouco de seus mtodos e os burgueses respeitveis ficavam chocados com suas maneiras rudes, mas sua competncia mdica no entanto atraa a clientela. Eles enviavam os filhos a novas escolas de medicina que iam surgindo em muitas cidades, e estes, uma vez formados, criavam a figura do mdico de aldeia que no devia mais se modificar at a Segunda Guerra Mundial. Seu papel de doutor de famlia junto a uma burguesia amplamente provida de recursos lhes assegurava renda regular. Nas cidades, embora certos ricos adquiram prestgio como pacientes de eminentes clnicos, a concorrncia mais forte sofrida pelo mdico, no incio do sculo XIX, ainda a dos antigos prticos, a parteira, o arrancador de dentes, o veterinrio, o barbeiro, s vezes mesmo o enfermeiro do dispensrio pblico, que so sempre muito solicitados. Por seu lado, a despeito da novidade de seu papel e das resistncias que encontra nas altas e baixas camadas, o mdico de aldeia, mesma poca, se tinha tornado na Europa membro da classe mdia. Vivia confortavelmente, fazia corte ao castelo, freqentava os demais notveis, visitava ocasionalmente doentes de condio humilde, e encaminhava os casos difceis ao seu colega clnico da cidade. Enquanto a idia da morte oportuna tinha tido origem na conscincia de classe nascente da burguesia, a morte clnica nasceu na conscincia profissional surgida no novo mdico, rico de formao cientfica. Desde ento a morte oportuna, bem sortida de sintomas clnicos, se torna o ideal da burguesia e ia logo incorporar-se ao objetivo social dos sindicatos. Coube ao nosso sculo considerar pela primeira vez como direito cvico um valetudinrio morrer sob tratamento mdico, nas mos de um clnico patenteado. A assistncia mdica aos velhos foi inscrita nas convenes sindicais. O privilgio capitalista de apagar-se naturalmente por definhamento em uma poltrona diretorial cedeu lugar exigncia proletria de servios mdicos para o aposentado. A esperana burguesa de continuar, sempre nos postos de comando, uma vida de velho libidinoso substituda pelo sonho de uma vida sexual ativa garantida pela previdncia social em um aprazvel recolhimento citadino. A assistncia mdica para sempre, para qualquer que seja a condio clnica, tornou-se exigncia absoluta para

ter acesso morte natural. A instituio de servios mdicos ilimitados se tornou servio de que a sociedade devedora a todos os seus membros. A morte natural ingressa nos dicionrios. Uma das maiores enciclopdias alems, publicada em 1909, a define por seus contrrios: "A morte anormal o oposto da morte natural porque resulta da doena, da violncia, ou de distrbios mecnicos e crnicos." Um dicionrio muito srio das idias filosficas declara que "a morte natural sobrevm sem doena prevista, sem causa especfica definida". esta macabra e alucinante concepo da morte que se entrelaa idia do progresso social. A reivindicao legal de igualdade diante da morte clnica disseminou as contradies do individualismo burgus na classe operria. O direito morte natural foi formulado como reivindicao de igualdade de consumo dos servios mdicos mais que como demanda de limitao do trabalho industrial malso ou como nova liberdade para o indivduo de velar pela prpria sade. A concepo sindical de morte clnica igual assim exatamente oposta ao ideal proposto em 1792 em Paris diante da Assemblia Nacional: um ideal profundamente medicalizado. Em primeiro lugar, essa nova imagem da morte justifica novo grau de controle social. A sociedade tornou-se responsvel pela preveno da morte de cada um de seus membros; o tratamento mdico, eficaz ou no, pode ser assimilado a um dever. Toda morte que sobrevm na ausncia de tratamento mdico suscetvel de interessar justia. A confrontao com o mdico se torna quase to inexorvel quanto a confrontao com a morte. Conheo uma mulher que, tendo falhado no seu suicdio, foi levada em coma ao hospital, com duas balas alojadas na coluna vertebral. O cirurgio esforou-se heroicamente para mant-la viva e considera, no que lhe compete, ter conseguido realizar dois objetivos: ela sobreviveu e foi atingida por paralisia geral, que elimina qualquer receio de nova tentativa de suicdio. Nossa nova imagem da morte insere-se igualmente bem no ethos industrial. A boa morte tornou-se irrevogavelmente a do consumidortipo de cuidados mdicos. Bem no comeo do sculo, o homem comeava por ser escolar: originalmente inculto, devia passar por uma escolarizao de oito anos antes de ser capaz de ingressar na vida produtiva. Hoje o homem comea, desde o nascimento, por ser um paciente que, se quer viver corretamente, dever recorrer a uma infinidade de servios mdicos. Do mesmo modo que o consumo

obrigatrio de instruo se tornou fator de discriminao profissional, o consumo de cuidados mdicos se tornou paliativo da insalubridade do trabalho, da sujeira das cidades, da febrilidade dos transportes293. Por que preocupar-se em tornar menos mortfero o meio ambiente j que os mdicos esto equipados industrialmente para salvar as vidas humanas?! Finalmente, a "morte sob tratamento obrigatrio" encoraja o ressurgimento das iluses mais primitivas a propsito das causas da morte. Como vimos, os homens primitivos no morrem da prpria morte, no levam em si a sua finitude, esto ainda prximos da imortalidade subjetiva do animal. Para eles, a morte requer sempre explicao sobrenatural, algum deve ser acusado por ela: a maldio de um inimigo, a sorte jogada por um feiticeiro, o fio de Parca que se rompe, ou o anjo da morte enviado pela divindade. Mas, ao entrar na dana com o prprio reflexo, a morte europia foi transformada em acontecimento independente de vontade exterior, em inexorvel fora da natureza que o indivduo enfrenta sozinho. A iminncia da morte era uma evocao extraordinria e constante da fragilidade e delicadeza da vida. No fim da Idade Mdia, a descoberta da morte natural constitui uma das fontes principais da poesia e do teatro na Europa. Mas essa mesma iminncia da morte, vista antes como ameaa extrnseca que emanava da natureza, representa um desafio capital para o engenheiro cuja funo emerge ento. Se o engenheiro civil aprendeu a dirigir a terra, e o educador-tornado-pedagogo a dirigir o conhecimento, por que o mdico-biologista no dirigir a morte? Quando o mdico conseguiu interpor-se entre a humanidade e a morte, esta ltima perdeu a imediaticidade e a intimidade que havia adquirido quatro sculos antes. A modificao da relao morte-mdico est bem ilustrada pelo tratamento iconogrfico do tema294. Na poca da Dana dos Mortos, o mdico raramente est presente: na nica representao em que pude encontr-lo, a morte trata o mdico como a um colega, toma um velho homem pela mo e com a outra eleva um frasco de urina, parecendo pedir ao mdico que confirme seu diagnstico. Na poca da Dana Macabra, o terapeuta objeto das zombarias do esqueleto. No perodo precedente, enquanto a morte estava ainda revestida de alguns pedaos de carne, convidava o mdico a verificar, olhando-se no
293 Siegrefied Giedion, Mechanization takes command: a contribution to anonymous history. Nova York, Norton, 1969, 743 p. Sobre a mecanizao da morte, ver tambm p. 209-240. 294 Particularmente Werner Block, Alfred Scott Warthin e Dietrich Briesenmeister. Ver nota 267.

espelho, o que ele pensava tocar dentro do corpo humano. Divertia-se com a impotncia do mdico, satirizava os seus honorrios ou se recusava a entreg-los, receitava medicamentos to perniciosos quanto os que ele prescrevia e o tratava igual a qualquer outro mortal fazendo-o entrar na dana. A morte barroca parece imiscuir-se constantemente nas atividades do mdico, debocha enquanto ele vende suas drogas em uma feira, interrompe suas consultas, fabrica ampulhetas com suas retortas de medicamentos, ou toma seu lugar na visita a um lazareto. No sculo XVIII surge novo motivo: a morte se diverte contrariando o mdico em seus diagnsticos pessimistas e parece rejubilar-se renunciando aos doentes que ele condenou. Os adversrios se mantm nas duas extremidades do leito onde padece o paciente. Foi preciso esperar que a doena clnica e a morte clnica conhecessem considervel desenvolvimento para ver as primeiras imagens onde a iniciativa da ao volta ao mdico, que se interpe entre o paciente e a morte. S aps a Primeira Guerra Mundial vemos o mdico lutando com o esqueleto, arrancando de seu abrao uma jovem mulher ou arrancando sua foice das mos. Por volta de 1930, um homem de branco, sorrindo, se lana contra o esqueleto lamuriento e o esmaga como uma mosca entre dois tomos do Lexicon of Therapy de Marle. Em outras imagens o mdico segura os pulsos de uma jovem mulher estendida cuja morte arrancou de seus ps e expulsou com um gesto vingador. Max Klinger representa o mdico aparando as penas de um gigante alado. Em outras composies o mdico prende a morte em uma gaiola ou mesmo chuta seu posterior descarnado. Muito mais que o paciente, sobretudo o mdico que presentemente luta com a morte. Como nas culturas primitivas, h novamente algum a acusar se a morte triunfa; uma vez mais, esse algum no tem rosto mas tem um status; no pessoa, mas uma classe. Hoje, a proteo contra a morte direito social e ento na sociedade que ronda o culpado. Pode ser o inimigo de classe que privou o trabalhador de cuidados mdicos suficientes, o mdico que recusou atender um chamado noturno, a multinacional que elevou o preo dos medicamentos, o governo revisionista ou capitalista que no tem mais o controle de seu pessoal mdico. A tradicional caa s feiticeiras que se segue morte do chefe de tribo est modernizada. Para toda morte prematura ou clinicamente no necessria, pode-se encontrar a pessoa ou o grupo irresponsvel que retardou ou impediu a interveno mdica.

Grande parte do progresso da legislao social no curso da primeira metade do sculo XX no se teria podido efetuar sem o uso revolucionrio que foi feito dessa imagem industrial da morte. Nem a agitao necessria para obter essa legislao nem os sentimentos de culpa necessrios para que ela fosse aplicada poderiam ter sido suscitados sem esse fetiche. Mas a reivindicao da igualdade dos cuidados mdicos garantindo a igualdade qualitativa da morte reforou igualmente a dependncia de nossos contemporneos diante de um sistema industrial em expanso ilimitada.

A morte sob teraputica intensiva

No se pode compreender plenamente as razes estruturais profundas de nossa organizao social se se negligencia ver nelas um exorcismo multiforme contra todas as ms mortes. As grandes engrenagens das instituies constituem gigantesco programa de defesa da humanidade contra os fatores de morte: homens ou classes295. a guerra total. A medicina, mas tambm a assistncia social, a ajuda internacional, os programas de desenvolvimento, todos esto envolvidos nessa luta. As burocracias ideolgicas de todas as nuanas participam da cruzada. Revoluo, represso, e mesmo guerras civis e guerras entre Estados so justificadas desde que se trate de abater os ditadores ou os capitalistas acusados de produzir ou simplesmente tolerar a doena e a morte296. Curiosamente, a morte se tornou a inimiga a abater precisamente
295 Richard A. Kalish, "Death and dying. A briefly annotated bibliography", em Orville Brim et al., ed.. The dying patient, Nova York, Russel Sage Foundation, 1970, p. 327-380: recenso bibliogrfica da literatura de lngua inglesa sobre a morte, limitada principalmente aos textos que tm relao com a atividade profissional e com a tecnologia contemporneas. Sharmon Sollito e Robert Veatch, Bibliography of society. ethics and the life sciences, The Hasting Center, 1973: avaliao dessas atividades do ponto-devista da tica. McKnight. A bibliography of 225 items of suggested readings for a course on death in moern society in a theological perspective, 10 p.: lista mimeografada dos escritos cristos contemporneos sobre a morte numa sociedade industrial. Austin H. Kutscher Jr. e Austin H. Kutscher, A bibliography of books on death. bereavement, loss and grief` 1935-1968, Nova York, Health Sciences Publishing Corp., 1969. Euthanasia Educational Fund. Euthanasia: an annotated bibliography, Nova York. 250 West 57th Street. NY 10019. John Riley Jr., Robert W. Habenstein. "Death. I. Death and bereavement. 2. The social organization of death", em International Encyclopedia of the Social Sciences. Macmillan. vol. 4, 1968. 296 Werner Fuchs. nota 256. nega que haja represso da morte na sociedade moderna. Geoffrey Gorer. Death. grief and mourning. Nova York. Doubleday. 1965: a tese de Gorer. enunciando que a morte substituiu o sexo como tabu maior, lhe parece sem fundamento e errnea. A tese da represso da morte geralmente apoiada por aqueles que. fazendo grande oposio ao mundo industrial. querem demonstrar por este caminho a impotncia de que se ressente, em ltima anlise, a empresa industrial diante da morte. Esta tese largamente usada para sustentar as apologias de Deus e do alm. O fato de que o homem deve morrer antecipado como prova de que nunca controlar sozinho a realidade. Para Fuchs. todas as teorias que negam a qualidade da morte sio relquias do passado primitivo. S considera como cientficas as que correspondem a sua idia de uma estrutura social moderna. Sua imagem da morte contempornea repousa sobre um estudo da linguagem usada nos avisos fnebres alemes. Acha que o que chamado represso da morte resulta da ausncia de uma aceitao real da crena, cada vez mais geral, de que a morte uni fim definitivo e indiscutvel.

no momento em que a megamorte entra em cena. No somente a imagem da morte no necessria que nova, mas igualmente a imagem do fim do mundo297. A morte, o fim de meu mundo, e o apocalipse, o fim do mundo, so estreitamente aparentados. A atitude em face de uma e outro foi profundamente afetada pela situao atmica. O apocalipse deixou de ser simplesmente uma conjectura mtica para se tornar contingncia real. Em lugar de ser o resultado da vontade divina, da culpa do homem ou das leis da natureza, Armagedon se tornou conseqncia virtual de uma deciso direta do homem. Estranha analogia existe entre a bomba atmica e a bomba de cobalto: uma e outra so consideradas necessrias ao bem da humanidade, uma e outra investem o homem do poder de decretar o fim. Os rituais sociais medicalizados constituem um aspecto do controle social legitimado por uma guerra sem sada contra a morte. Para Malinowski298, a morte nas populaes primitivas ameaa a coeso de qualquer grupo e por isso pe em perigo sua sobrevivncia. Ela desencadeia uma exploso de medo e de expresses irracionais de defesa. E apenas fazendo do acontecimento natural um ritual social que a solidariedade do grupo pode ser preservada. A morte de um membro do grupo se torna assim ocasio de uma celebrao excepcional. A preponderncia da indstria rompeu e muitas vezes faz desaparecer os laos de solidariedade tradicionais. Os rituais impessoais da medicina industrializada criam uma unidade fictcia do gnero humano. Religam os indivduos a esquema idntico de uma morte desejvel, propondo o trespasse em meio hospitalar como objetivo do desenvolvimento econmico. O mito do progresso de todos os povos em direo ao mesmo tipo de morte atenua o sentimento de culpa dos possuidores, ao transformar a m morte, que o lote dos no-possuidores, em resultado de um subdesenvolvimento a que convm remediar por expanso acrescida das instituies mdicas. Bem entendido, a morte medicalizada299 tem funo diferente nas sociedades altamente industrializadas e nas naes principalmente

297 A viso irracional de uma sociedade diante da morte reflete-se na sua incapacidade de encarar o apocalipse: Klaus Koch, Ratios vor der Apocalyptik. Gtersloh. Gtersoloher Verlaghaus Gerd Mohn. 1970. 298 Bronislaw Malinowski. "Death and the reintegration of the group". em Magic. science and religion. Nova York. Doubleday, 1949. p. 47-53. 299 Eric J. Cassel. "Dying in a technical society", em Hastings Center Studies. vol. 2. n. 2. maior de 1974. p. 31-3b: "II y a eu un glissement de la mort du sein de I ordre moral celui de l'ordre technique... Je ne pense pas que les hommes taient toncirement plus moraux dans le pass lorsque l'ordre moral prvalait contre l'ordre technique."

agrcolas. Em uma sociedade industrial, a interveno mdica na vida cotidiana no modifica a imagem dominante da sade e da morte, mas antes a refora. Ela expande entre as massas a imagem que a elite medicalizada faz para si mesma da morte e a fixa para as geraes futuras. Mas logo que a preveno da morte realizada em um contexto cultural diverso daquele onde os consumidores se preparam religiosamente no leito do hospital, o desenvolvimento da medicina hospitalar constitui inevitavelmente forma de interveno imperialista. A imagem scio-poltica da morte imposta, a viso tradicional da sade e da morte arrancada dos homens. A imagem que tm de si mesmos e que d coeso sua cultura se dissolve e os indivduos, atomizados, podem ser incorporados em uma massa internacional de consumidores de cuidados mdicos altamente socializados. A esperana da morte medicalizada prende os ricos aos prmios de seguro ilimitados e atrai os pobres a uma armadilha dourada. As contradies do individualismo burgus so corroboradas pela incapacidade das pessoas de morrer numa atitude realista em face de sua morte300. Um funcionrio da alfndega, na fronteira entre o Alto Volta e o Mali, explicou-me essa importncia da morte em relao sade. Eu queria saber como populaes da regio do Nger se podiam compreender entre si quando difere a lngua de uma cidade para outra. Para ele, a lngua no era o problema: "Eles cortam o prepcio dos filhos como ns, morrem como ns, a gente se compreende muito bem." Vi muitas vezes o que se passa nas cidades mexicanas logo que se introduz a assistncia sanitria. Durante uma gerao, a populao guarda suas crenas tradicionais; sabe como morrer e como enfrentar a infelicidade. Mas a enfermeira e o doutor, confiantes em sua sabedoria, comearam a ensinar-lhes o que so as ms mortes clnicas, e que convm bani-las, e por que preo. Em vez de melhorar e modernizar os fundamentos dos conhecimentos medicinais da populao, eles infundem o ideal da morte hospitalar. Os servios que prestam comprometem os camponeses em uma busca sem fim da boa morte conforme descrio internacional, busca que far deles consumidores para sempre. Como todos os grandes rituais da sociedade industrial, a prtica da medicina toma forma de jogo. A principal funo do mdico se torna a de rbitro. Ele agente ou representante do corpo social, investido do

300 Edgar Morin, L'Homme et la Mort, Paris. Seuil, 1970: desenvolve essa argumentao.

dever de velar para que cada um respeite as regras do jogo301. Estas, bem entendido, a impedem que se abandone a partida e que se morra de forma no especificada pelo rbitro. A morte, doravante, no sobrevm mais seno como a profecia auto-realizadora do homem da arte302. Com a medicalizao da morte, o cuidado mdico alcanou o nvel de religio mundial monoltica303 cujos dogmas so o objeto de ensino obrigatrio em estabelecimentos especficos e .cujas regras ticas so aplicadas na reestruturao burocrtica do meio ambiente: a sexualidade se torna uma matria de programa e partilhar seu bocado de po recusado em nome da higiene. A luta contra a morte, que domina o estilo de vida dos ricos, traduz-se atravs das agncias de desenvolvimento em um conjunto de regras que todos os pobres do mundo sero constrangidos a obedecer. A comercializao da imagem da morte que acabei de descrever s podia provir de cultura peculiar a sociedades altamente 304 industrializadas . Em sua forma extrema, a morte natural agora o

301 A humanidade industrializada precisa da terapia desde o bero at o leito de morte. Novo gnero de terapeuta dos ltimos instantes mencionado por Elisabeth Kubler-Ross, On Death and dying, Nova York, Macmillan, 1969. 0 autor acha que o agonizante passa por sete estgios tpicos e que um tratamento apropriado poderia amenizar esse processo com vistas a urp morituri bem organizado. Paul Ramsey, "The indignity of death with dignity'', em Hastings Center Studies, vol. 2, n. 2, maio de 1974, p. 47-62. Os moralistas do inicio dos anos setenta concordam cada vez mais em achar que a morte, de novo, deve ser aceita e que tudo que se pode fazer pelo agonizante acompanh-lo durante seus ltimos momentos. Mas por trs deste consenso h uma interpretao da vida humana cada vez mais terrestre, naturalista e anti-humana. Robert S. Morison, "The last poem: the dignity of the inevitable and necessary. Commentary on Paul Ramsey", em Hastings Center Studies, vol. 2, n. 2, maio de 1974, p. 62-66. Morison critica a idia de Ramsey de quem quer que no seja capaz de falar como moralista cristo deveria, porm, faz-lo em nome de um "hipottico denominador comum". 302 David Lester. "Voodoo death: some new thoughts on an old phenomenon", em American Anthropologists. 74, 1972, p. 386-390. 303 Pierre Delon. "Who believes in the hereafter", em Andr Godin (sob sua direo), Death and presence, Bruxelas. Lumen Vitae Press. 1972. p 17-38: mostra que na Frana os oradores religiosos contemporneos distinguem efetivamente a crena em Deus e a crena no alm. Paul Danhlon e Andr Godin. "How do people speak of death?", em Andr Godin (sob sua direo). ibid.. p. 39-62. Danblon estudou entrevistas de 60 person ilidades pblicas de lngua francesa. As analogias interdenominativas tomadas Je suas expresses suas opinies e suas atitudes so muito mais fortes que as diferenas resultantes da disparidade de suas crenas e prticas religiosas. Joseph F. Fletcher. "Antidvsthanasia: the problem of prolonging death", em The Journal of Pastoral Cure, vol. XVIII, 1964, p. 77-84: argumenta contra o prolongamento irresponsvel da vida sob o ponto-de-vista de um capelo de hospital: "Quanto a mim, concordo com Pio XII e com pelo menos dois arcebispos de Canterbury, Land e Fischer, quando, ao se ocuparem desse problema, acham que o saber tcnico do mdico, suas intuices profissionais e a experincia deveriam fundamentar a deciso quanto existncia de uma esperana razovel. Essa determinao supera a competncia do leigo... Mas, ao ter determinado que a condio desesperadora, no posso concordar que seja prudente nem justo para com o corpo mdico infligir-lhe o fardo de decidir sozinho, deixar desaparecer ou no o paciente." A tese atual. Mostra que mesmo as igrejas apiam o julgamento profissional. Essa convergncia no plano material, entre a prtica mdica e a prtica crist, est em absoluta oposio com a atitude da teologia crist diante da morte. Ladislaus Boros, Mysrerium mortis. Der Mensch in der letzen Entscheidung. Fribourg-enBrisgau, Walter Verlag. 1962. Karl Rahner. Zur Theologie des Todes, Herder, Fribourg, 1963. 304 Daniel Maguire. The freeom to die, Trabalhando de modo criativo, encontrando modalidades em queainda no se pensou, a casta dos que esto morte e dos grandes doentes poderia se tornar fora salvadora na sociedade. em Commonwveul, 11 de agosto de 1972, p. 423-428. Jonas B. Robitscher,

limiar alm do qual o organismo humano recusa todo tratamento adicional. As pessoas morrem quando o eletroencefalograma registra o testemunho da inatividade definitiva de suas clulas cerebrais. Elas no do o ltimo suspiro, no morrem porque o corao parou de bater. A morte aprovada pela sociedade a que sobrevm quando o homem se tornou intil no apenas como produtor mas tambm como consumidor. E o momento em que um consumidor, formado a grandes expensas, deve finalmente passar a pura perda. A morte se tornou a ltima forma de resistncia do consumidor.305 Tradicionalmente. a pessoa melhor protegida contra a morte era aquela que a sociedade tinha condenado a perder a vida. A sociedade sentia como um atentado que essa pessoa se enforcasse em sua cela. Se ela se suprimisse antes do termo prescrito, a autoridade estava esbulhada. Hoje, o homem melhor protegido contra a possibilidade de fixar a hora da prpria morte o paciente atacado por molstia grave. A sociedade, agindo por intermdio do sistema mdico, decide quando e aps quais indignidades e quais mutilaes ele morrer.306 A medicalizao da sociedade ps fim era da morte natural. O homem ocidental perdeu o direito de presidir o ato de morrer. A sade, ou o poder de enfrentar os acontecimentos, foi expropriada at o ltimo suspiro. A morte tcnica saiu vitoriosa sobre o trespasse. A morte mecnica conquistou e aniquilou todas as outras mortes.307
"The right to die. Do we have a right not to be treated?". em The Hastings Center Report. vol. 2, n. 4, setembro de 1972, p. 11-44. 305 Orville Brim. Howard Freeman, Sol Levine, Norman Scotch, ed., The dying patient. Nova York. Russel Sage Foundation. 1960. Tratam inicialmente do leque de opes dentro da anlise tcnica e da tomada de deciso que os profissionais de sade experimentam quando esto diante da tarefa de dt erminar as circunstncias em que deve acontecer a morte de um indivduo. Do uma srie de recomendaes ,:uanto ao que poderia ser feito para tornar esse processo mecanizado "relativamente menos ingrato e menos desagradvel para o paciente, sua familia e, antes de tudo, para o pessoal que o preside". Nessa antologia. o macabro volta obscenidade criada profissionalmente. Ver tambm David Sudnow. "Dying in a public hospital", em Orville Brim e colaboradores, ibid., p. 191-208. 306 David Sudnow, ibid., relata em seu estudo sobre a organizao social: "...viu-se uma enfermeira tentar, durante dois ou trs minutos, fechar os olhos de uma paciente. Explicou que esta estava morrendo. Procurava conseguir que as plpebras ficassem fechadas. S atingiu o objetivo aps vrias tentativas infrutferas. dizendo, com um suspiro de satisfao: "Eles estio bem agora". Quando foi interrogada sobre o que acabara de fazer. explicou que os olhos de um paciente devem ser fechados depois de sua morte, para que o corpo parea dormir. Ora, era muito difcil fech-los, disse ela, uma vez que os msculos e a pele tinham comeado a endurecer. Assim, tentava sempre fechar os olhos antes da morte. Isso simplificava as operaes quando o pessoal encarregado dos mo rtos vinha preparar o corpo. Era um gesto de ateno para com esses empregados que tinham de manipular o menos possvel os cadveres", p. 192-193. 307 Brillat-Savarin. "Mditation XXVI. Dela mort", em Phpsiologie du goat. Brillat-Savarin estava cabeceira de sua tia-av, de 93 anos, quando ela morreu. "Ela conservou todas as suas faculdades e s se percebeu seu estado com a diminuio de seu apetite e o enfraquecimento da voz. Voc est a, meu sobrinho? Sim. minha tia. s suas ordens, e acho que a senhora faria bem em tomar um pouco de bom vinho velho. Me d. meu amigo, o lquido desce sempre. Eu a fiz tomar meio copo de meu melhor vinho. Ela se reanimou instantaneamente e voltando para mim os olhos que tinham sido muito bonitos, muito obrigada. disse ela, por este ltimo servio: se voc chegar minha idade, ver que a mo rte se torna necessidade tanto quanto o sono. Foram suas ltimas palavras e meia hora depois havia dormido para sempre.

CAPTULO IX NEMESIS: MATERIALIZAO DO PESADELO

Desde sempre o homem causa da maioria dos sofrimentos. Os anais dessa perseguio do homem pelo homem foram conservados e transmitidos. A histria apenas uma longa crnica da escravido e da explorao, legada posteridade pelos cantos picos dos vencedores e pelas elegias das vitimas. No mago da narrativa se encontra sempre a guerra e seu cortejo de atrocidades: a pilhagem, a fome e a peste. Ainda recentemente, os males infligidos pelo homem ao homem eram imputados s lutas entre as naes e entre as classes. Hoje, e estatsticas testemunham, as conseqncias das empresas pacficas so to destrutivas, no domnio fsico, social e psicolgico, quanto as guerras. O homem o nico animal cuja evoluo teve de depender da adaptao em mais de uma s frente. Quando no sucumbia diante dos predadores ou das foras da natureza, tinha necessidade de enfrentar ainda os usos e abusos dos membros de sua espcie. Nessa luta contra os elementos e contra seu semelhante, a personalidade e a cultura do homem se moldavam, enquanto desapareciam seus instintos. Os animais reagem com a evoluo s mudanas de seu meio natural. S o homem pode responder conscientemente ao desafio. Sua reao aos seres e aos acontecimentos toma forma de ao racional, de resposta pronta e deliberada. O homem pode organizar suas relaes com a natureza e com seus semelhantes, pode mesmo sobreviver se seu empreendimento fracassa parcialmente. O homem um animal capaz de suportar pacientemente as provaes e delas tirar lies. o nico ser que conhece os prprios limites e que os aceita. Se pode assumir sua salvaguarda porque reage conscientemente dor, alterao da sade e, finalmente, morte. Revoltar-se e perseverar, sofrer com pacincia e resignar-se, tudo isso parte integrante da sade do homem. Mas, mesmo quando necessrio proteger-se nas duas frentes, contra a natureza e contra seu vizinho, existe uma terceira frente de onde sua prpria humanidade o ameaa. O homem deve sobreviver a seu sonho malso, ao qual, em todas as culturas anteriores nossa, os mitos deram forma e limites. O homem s pde se realizar em uma

sociedade cujos mitos limitavam os pesadelos. O mito sempre teve a funo de dar segurana ao homem nessa terceira frente, contanto que ele no ultrapassasse os limites sagrados. O perigo de sucumbir a essa vertigem existia apenas para o pequeno nmero dos que tentavam burlar os deuses. O comum dos mortais morria de enfermidade ou de violncia. S o que transgredia a condio humana se tornava presa de Nmesis por ter feito sombra aos deuses. Prometeu no o homem mas o heri. Movido por suprema ambio (pleonexia), ele se eleva acima das medidas humanas (aitia e mesotes) e, em sua presuno sem limites (hybris), furta o fogo celeste. Desde ento Nmesis agarra-o inelutavelmente. O rancor do Olimpo acorrenta Prometeu a um rochedo do Cucaso e todos os dias um abutre lhe devora o fgado, que se refaz sem cessar sob a ao impiedosa de divindades reparadoras. Este castigo dos que Zeus reservava aos semideuses, no aos homens. O sofrimento sem fim e sem esperana lembra para sempre que o heri no pode fugir vingana csmica. A aparncia de Nmesis mudou, no sua natureza. A linguagem ciberntica mascara a raiz onrica da retroalimentao destrutiva revelada pelo mito. Com a industrializao do desejo e a ritualizao operacional das reaes, a Hybris se tornou coletiva e a sociedade a realizao material do pesadelo. A Hybris industrial rompeu o quadro mtico que fixava limites loucura dos sonhos. O engenheiro os materializou ao servir-se da cincia para justific-los e da poltica para confirmar a adequao destrutiva entre fornecedor e cliente. O inevitvel choque produzido pelo progresso industrial Nmesis para as massas, o monstro material nascido do sonho industrial. Annima, inatingvel na linguagem do computador, Nmesis foi anexada escolarizao universal, agricultura, aos transportes em geral, aos assalariados da indstria e medicalizao da sade. Ela paira sobre os canais de televiso, as rodovias, os supermercados e os hospitais. Caram as barreiras constitudas pelos mitos tradicionais. O processo jurdico no pode substituir os tabus em uma sociedade que proclama o direito de todos ao mesmo pesadelo. Se a espcie quer sobreviver ao eclipse do mito necessita precisamente aprender a dominar politicamente seus sonhos de avidez, inveja, preguia. Ser preciso substituir as antigas barreiras do mito por uma limitao poltica do crescimento industrial. Caber de novo ao poltico fixar os limites da forma de produo industrial fundamentando-se no exame e na determinao das condies materiais necessrias para garantir a

igualdade e a eficcia. Nmesis se tornou estrutural e endmica. O efeito indireto das empresas votadas a proteger o homem contra um meio ambiente hostil e contra a injustia praticada s suas expensas pela elite foi reduzir a autonomia e aumentar a misria da humanidade. A principal fonte do sofrimento, da doena e da morte presentemente o assdio tcnico, deliberado ou no. As principais doenas, a desordem, a injustia derivam de estratgias executadas para melhorar a instruo, a habitao, a alimentao ou a sade. Quando certo limiar de expanso das instituies atingido, o homo economicus, movido pela isca das vantagens marginais, se transforma em homo religiosus, sacrificando-se no altar da ideologia industrial. Os efeitos tcnicos e tambm os efeitos sociais dos grandes ramos da indstria se obscurecem em relao sua funo simblica. o que acontece quando se chega a pedir aos membros da sociedade que gastem sempre mais para adquirir o que definido industrialmente como necessrio, a despeito do fato de que toda aquisio traz um acrscimo de sofrimentos. A aspirao de ter asfixia a esperana. A esperana se reduz a expectativas normalizadas. A gesto industrial dos desejos castra a fantasia. O necessrio se torna irracional. O pesadelo monopoliza o sonho. Os sofrimentos que o homem se inflige ultrapassam todos os danos que a natureza lhe causa e todas as violncias de seu vizinho. A Hybris industrializada inspira um comportamento de massa autodestruidor. Nmesis clssica era o castigo a um abuso temerrio dos privilgios. Nmesis industrializada o salrio de uma poltica de participao obrigatria na busca de sonhos padronizados. O mito no os ilumina mais, o tabu no os enquadra mais e a tica no os refreia mais. A guerra e a tome, a peste e as catstrofes naturais, a tortura e a loucura continuam a acompanhar o homem, mas Nmesis, que o domina, lhe impe uma nova Gestalt. Quanto maior o progresso econmico de uma comunidade, mais importante o papel da Nmesis industrial para gerar o mal. Quanto mais intensa a dependncia com relao s realizaes tcnicas, mais elevada a taxa de perdas, de bloqueio e de paralisia, e mais ento se impem, para combat-los, recursos a tcnicas ainda mais novas. Desse modo, os esforos indispensveis ao recolhimento dos detritos, reduo das perdas e ao tratamento sanitrio das populaes se tornam parasitrios. O estudo racional de Nmesis deveria constituir o setor-chave da

pesquisa para todos aqueles cujo oficio cuidar, curar, consolar. Tendo sido convidado a participar do festim dos deuses, Tntalo, rei da Ldia, lhes furta da mesa a ambrosia, beberagem que o torna imortal. Como castigo eles lhe concedem a imortalidade mas nos infernos, onde ele permanentemente presa da fome e da sede. As guas do rio somem no momento em que ele se curva sobre elas, o ramo da rvore eleva fora de seu alcance o fruto que ele quer colher. Os etlogos e os ciberneticistas diriam que a Nmesis da medicina lhe programou um comportamento autodesregulado e que o seu meio comporta-se de modo contra-intuitivo. A sede de ambrosia hoje experimentada pelo comum dos mortais. A euforia cientfica e a euforia poltica concorrem para propagar essa toxicomania. Os sacerdotes de Tntalo que se fizeram zeladores prometem ao homem melhoria mdica ilimitada de sua sade. Mas, embora se pretendam discpulos de Esculpio, o curador, os membros desse corpo so apenas provedores de ambrosia. A produo profissional desta sede insacivel da mgica beberagem a Nmesis da medicina. A Nmesis da medicina mais que a soma de todas as faltas profissionais, negligncias, cinismo de casta, injusta repartio dos cuidados decretada pelos mdicos, invalidez por diktat mdico. mais que a degradao mals das estruturas sociais pela supermedicalizao tentacular. E mais ainda que o encorajamento mdico da impotncia do homem diante da dor, da doena e da morte. A Nmesis da medicina autodesregulagem institucional do homem diante do pesadelo. E a expropriao do querer viver do homem por um servio de conservao que se encarrega de mant-lo em estado de marcha para beneficio do sistema industrial. Nmesis da indstria, sob suas diversas formas, ganhou atualmente tal preeminncia que se chega a a acreditar que esteve sempre ligada condio humana. Essa vulgarizao de Nmesis cria a incapacidade de reconhecer sua origem na contraprodutividade paradoxal da empresa industrial. Essa trivializao do absurdo impede de procurar o remdio em uma reduo radical da produo heteronmica e sua limitao a um nvel suficientemente baixo para permitir sua sinergia positiva com a ao autnoma. Diante da iminncia do desastre, ainda na reorganizao da produo heteronmica que se vai procurar a resposta pronta para a escalada do contra-senso que ela produz. A sndrome reconhecida,

mas sua etiologia continua a ser atribuda a uma falha provisria da tecnologia agravada por uma gesto egosta de Wall Street ou do Partido. No se v que Nmesis a encarnao social da cupidez, da inveja e da preguia. No se compreende que ela uma iluso delirante mantida pela textura ritual e no-tcnica de nossas grandes estruturas industriais. Da mesma forma que os contemporneos de Galileu se recusavam a observar pelo telescpio os satlites de Jpiter com medo que isso alterasse sua viso geocntrica do mundo, nossos contemporneos se recusam a reconhecer a origem onrica de Nmesis porque se sentem incapazes de centrar suas estruturas scio-polticas em torno da forma autnoma de produo e no em torno da forma industrial. A humanidade sempre reconheceu o poder da dimenso simblica, a ameaa do pesadelo. Essa ameaa limitava os poderes do rei e do feiticeiro, e tambm os do arteso e do tcnico. Segunda Malinowski, nenhuma sociedade, a no ser a nossa, jamais consentiu em que os instrumentos que possua fossem utilizados ao mximo de sua eficcia. At o presente, uma das bases fundamentais da tica tem sido o reconhecimento da dimenso sagrada. Depois de t-las relegado ao esquecimento durante vrias geraes, eis-nos atemorizados pelos mltiplos limites da natureza. A ecologia aspira hegemonia entre as cincias. Considero que seria erro grave, no atual perodo da crise, determinar ao humana limites ditados por uma ideologia ecolgica que seria apenas verso pseudo cientfica da antiga sacralizao da natureza. Somente um acordo geral sobre os processos suscetveis de garantir igualitariamente a autonomia do homem ps-industrial poder permitir a determinao dos limites com os quais se deve ocupar a atividade humana. Em um mundo em que as normas so produzidas pelo engenheiro ou o pedagogo, a ao humana se desnaturaliza e perde suas coordenadas tradicionais308. At o presente, todos os sistemas ticos repousavam no pressuposto de que a ao humana no exterior condio humana. Considerando que todos, tcita ou explicitamente, implicavam que essa condio humana era mais ou menos dada uma vez para todos, o campo de ao do homem era estreitamente circunscrito. A natureza era considerada como relativamente invulnervel, toda transgresso de suas fronteiras experimentava um castigo, quer o intruso se chamasse caro, Edipo, Prometeu ou Xerxes.
308 Hans Jonas, "Technologie et responsabilit; pour une nouvelle thique", em Esprit, setembro de 1974, p. 163-184.

A distino era clara entre os instrumentos que os deuses tinham concedido humanidade, e que funcionavam dentro de um nexo csmico harmonioso, e os outros tipos de mquinas, como as asas de caro, inventadas para provocar o fracasso deste nexo de foras. Technos, a arte que tinha produzido os instrumentos, era um tributo necessidade e no uma vara mgica permitindo a busca frentica dos sonhos. Enfrentava-se os deuses, atribua-se-lhes um desgnio, percebia-se deste modo a intencionalidade da ao divina como definida e iluminada pelo que estava inscrito numa ordem superior. Na era industrial, no somente o objeto da ao humana que novo, mas sua prpria natureza. No enfrentamos mais deuses que agem porm o funcionamento das foras cegas da natureza. Em vez de levar em conta os limites dinmicos de um universo agora conhecido, agimos como se estes no se traduzissem em limiares crticos para a ao humana. Tradicionalmente, o imperativo categrico podia definir e validar a ao como sendo verdadeiramente humana; ao fixar diretamente limites ao de cada um, ele exigia portanto o respeito a uma igualdade liberada para os outros. Indiretamente, esse imperativo reconhecia os limites da ao fixados pela condio humana. A perda de uma condio humana normativa introduz uma novidade no apenas no ato humano, mas, igualmente, na atitude do homem em face do quadro em que aquele se opera. Para permanecer humano ainda que o carter sagrado de seu quadro tenha desaparecido, necessrio a esta ao fundamento tico reconhecido dentro de novo tipo de imperativo. Este ltimo s pode voltar-se a uma nica formulao: "Age de tal maneira que tua ao seja compatvel com a permanncia da vida autenticamente humana." No se poder jamais formular tal imperativo por tanto tempo quanto o conceito de "vida autenticamente humana" continue a ser considerado como extremamente elstico e indefinidamente redefinvel por um expert. possvel se interroga Jonas , sem restaurar a categoria do sagrado, chegar a uma tica que, sozinha, ponha o homem em estado de aceitar a rigorosa disciplina desse novo imperativo? Sem dvida, s vezes o medo ajuda a preservar a austeridade, contanto que as conseqncias nefastas de uma ao sejam suficientemente evidentes e iminentes. Somente o temor do sagrado se demonstrou eficaz para fazer funcionar contratos que obrigam ricos e pobres mesmo quando o interesse material e a necessidade lgica no esto evidentes. Os

tabus se atenuaram. O ritual da escola, do transporte ou da medicina cria nos seus fiis que se engajam na produo contraprodutiva o mito da irracionalidade dos tabus. A invocao do sagrado est fora de questo na crise que vivemos atualmente. O recurso f decerto forneceria uma escapatria aos crentes, mas no poderia fundar um imperativo moral j que a f ou se tem ou no se tem. O crente no pode desaprovar o no crente por no t-la. No necessrio, no provavelmente vivel e no certamente produtivo fundar a limitao das sociedades industriais sobre um sistema partilhado de dogmas ecolgicos para cuja observncia, no interesse geral, seria necessrio um poder policial. A tomada de conscincia de Nmesis adiciona tentao de furioso ataque tcnico contra a iatrognese clnica e da gesto totalitria da iatrognese social uma terceira tentao: a inquisio ideolgica exercendo-se sobre a materializao dos maus sonhos individuais. Essa inquisio em nossos dias toma facilmente a forma de uma tolerncia repressiva. So estas as trs tentativas para abafar a conscincia da origem onrica da aventura industrial. Um nico passo pode despertar o homem para a conscincia da origem onrica das instituies produtoras de lassido, vaidade, violncia, inveja, e ao mesmo tempo engaj-lo na dominao das fontes da miragem industrial: a luta poltica pelo direito intensidade do ato produtivo pessoal. O empreendimento que quebrar a programao autodesregulada de nosso sistema de produo se fundar necessariamente no respeito das surpreendentes fontes da ao pessoal. A contraprodutividade global da medicina fenmeno evidente. A luta poltica nesse campo, para a liberdade de informao. para a liberdade do exerccio dos cuidados de cada um e para a livre disposio de seu corpo, poder desempenhar o papel de fasca, desencadeando um processo geral de liberao em outros domnios onde a expanso do sistema heteronmico alcanou igualmente nveis mrbidos.