GUSTAVO TENRIO CUNHA

A CONSTRUO DA CLNICA AMPLIADA NA ATENO BSICA

CAMPINAS 2004

GUSTAVO TENRIO CUNHA

A CONSTRUO DA CLNICA AMPLIADA NA ATENO BSICA

Dissertao de Mestrado apresentada Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas para obteno do ttulo de Mestre em Sade Coletiva

ORIENTADOR: PROF. DR. GASTO WAGNER DE SOUZA CAMPOS

CAMPINAS 2004

iii

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS UNICAMP

C914c

Cunha, Gustavo Tenrio A construo da clnica ampliada na Ateno Bsica / Gustavo Tenrio Cunha. Campinas, SP: [s.n.], 2004. Orientador: Gasto Wagner de Souza Campos Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. 1. *Programa sade da famlia. 2. Sade pblica. 3. Sade planejamento. 4. Clnica mdica. I. Gasto Wagner de Souza Campos. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.

AGRADECIMENTOS E APRESENTAO

Tudo o que foi pensado e escrito neste trabalho, tem uma histria, muitos encontros e sentimentos. Muitas das escolhas dos caminhos tericos se deram menos durante o mestrado, do que na vida estudantil e profissional. Um autor como Foucault, por exemplo, no chegou at mim sozinho numa folha de papel. Junto com ele esto momentos, esto professores que o apresentaram, esto pacientes que o tornaram necessrio... enfim, cada escolha, cada saber, cada construo aparentemente racional est marcada por sentimentos e por vivncias. Por isso acho pertinente tentar misturar apresentao com agradecimentos. Sem imaginar que seja possvel fugir do inevitvel gosto de vai mandar um beijinho para quem? misturado com este trabalho no seria possvel sem... Entrei na FCM-UNICAMP em 1989 e fui salvo do curso de medicina pela maravilhosa campanha presidencial daquele ano. Sem o Partido dos Trabalhadores e o Movimento Estudantil (o DCE e a DENEM, principalmente), eu fatalmente teria ou desistido do curso, ou muito pior, me adaptado a sua lgica. Padilha, William, Chico, Valria, Vtor, Lia, Rogrio, Kika, e tanta gente mais... muitos at hoje com participao cotidiana na minha vida. Talvez eu nunca tenha aprendido tanto como nos primeiros anos da Universidade, assim como tambm nunca fui to reprovado em tantas disciplinas. Hoje eu entendo porque vomitei, como diria Rubem Alves, os primeiros anos do curso mdico. Era um currculo putrefeito. A todos os amigos e professores que compartilharam os momentos intensos da vida poltico-afetiva daqueles anos, o mais profundo agradecimento. Ao sair do ciclo bsico foi a vez de vivenciar o espao hospitalar. Foi, digamos, o nascimento da clnica...A sobrevivncia no espao hospitalar no teria sido possvel sem o prof. Mrio Saad que, com inteligncia e bom humor, abriu a possibilidade de outros olhares dentro do hospital. At hoje ainda me pego chamando algum paciente de

cumpadre. Aos amigos que compartilharam comigo a aventura do hospital universitrio devo o mais profundo agradecimento. Eu realmente no teria suportado a instituio hospitalar se tivesse sido obrigado a conviver com a submisso entusiasmada ideologia hospitalar e competio ensandecida, hegemnica entre os alunos de medicina.
vii

Recentemente, lendo um editorial do BMJ1 que comentava um ditado comum (tambm) entre os estudantes britnicos, de que o hospital universitrio seria timo sem os pacientes, lembrei-me dos duros e instrutivos tempos de interno. At onde me lembro, na maioria das vezes dentro da instituio, o paciente oscilava entre um objeto de aprendizado e um empecilho para maximizao de procedimentos. O poeta de que mais me lembro nesses tempos lvaro de Campos, e a sobrevivncia da diferena no moedor de carne no aconteceu sem esforo. Alguns tomaram antidepressivos por todos ns. Alguns facilitaram mais informaes privilegiadas em momentos decisivos, do que outros. Alguns foram mais hipocondracos que outros. Todos (en)cobrimos faltas de todos. Todos nos transformamos. A todos os meus amigos do internato, aos Feios Sujos e Malvados, o mais profundo agradecimento. Os meus pais tiveram uma pacincia infinita com os meus tempos durante a graduao. Seguramente as rezas da minha me foram imprescindveis. O esprito revolucionrio da luta contra a ditadura arrefeceu muito, mas norteou a escolha dos livros que alimentaram a minha infncia e adolescncia, e marca meu olhar sobre o mundo. Uma parte muito considervel dos autores citados neste trabalho me foi apresentada durante a residncia em sade pblica. A residncia, ao contrrio da graduao, foi uma experincia muito positiva. Especificamente agradeo ao talento, carinho e pacincia do merson e do Mau (Maurcio Chakkour), que foram tutores do meu grupo a maior parte do tempo, e que iluminaram as nossas experincias prticas com uma vasta bibliografia (detalhadamente estudada), que serviu de base para o enfrentamento dos desafios como clnico e como gestor. As leituras e debates do segundo ano de residncia em boa parte sustentam este trabalho. A perspiccia para o novo, a percepo das intenes e transferncias em situaes concretas, tambm foram ofertas daqueles tempos. O grupo da residncia (Luis, Rafa, o Paulo Joo, a Kath) e o pessoal do aprimoramento (Adriana, Gabriela, Cntia e a Georgia) entre outros que fizeram parte de um momento de grande aprendizado. Alm disso, na residncia eu tomei contato com uma
1

Editor's choice: The difficulties of putting patients first. The point of medicine is to look after patients. Yet every medical student hears the tired joke that the perfect hospital is one without patients. If they were to disappear then so would the bad smells, blood, chaos, stress, and waiting lists. As a medical student doing a locum I had a sneaking worry that the teaching hospital was run for the benefit of the doctors not the patients. (BMJ, 2002;325, 30 November)
viii

caracterstica da rea de Planejamento e Gesto em Sade: a construo de Snteses Tericas a partir do dilogo com diferentes campos do conhecimento, com vistas ao prtica. Essa uma caracterstica desafiadora, to interessante interveno na realidade concreta, quanto perturbadora das lgicas departamentais fragmentadas da academia, e que marcou a minha vida profissional e est presente nesse trabalho. Ainda na residncia mdica comecei a trabalhar num projeto piloto de interveno num assentamento rural em Mogi-Mirim. As primeiras vivncias da clnica na ateno bsica comearam ali. Muito especialmente graas ao Antnio Carlos Secretrio de Sade na poca que topou nosso projeto de interveno no assentamento, e ao merson Merhy que supervisionou o projeto na residncia. Naqueles idos, a Marta me ensinou os primeiros rudimentos da homeopatia. O pessoal do assentamento do Vergel no leu, mas escreveu Paulo Freire. E me ensinou a gostar perigosamente da sonoridade de conjugaes prprias, como ponhar, entre outras. Como mdico generalista do PSF na Cidade de Cerquilho participei de uma proposta apaixonada e radical: 100% da rede municipal existente at ento foi transformada em PSF de um ms para o outro. Isto em uma cidade acostumada ao Pronto Atendimento e exatamente um ano antes das acirradssimas eleies municipais. Isso que foi tomar a terra de assalto... Agradeo demais Ana Regina que, pacientemente, me ensinou as manhas da clnica na ateno bsica. minha equipe de Agentes Comunitrios (Ione, Silvana, Karina e Natlia) que tambm me ensinou clnica demais. Ao Roberto Ruiz que idealizou junto com a Huda o assalto, e nos apoiou o quanto pode enquanto esteve l. E a todos os colegas que seguraram juntos a imensa reao ao projeto e os conflitos de diversas ordens, que provocamos voluntria e involuntariamente naquela cidade. Boa parte das reflexes sobre a clnica na ateno bsica aconteceu nessa experincia, como generalista e como coordenador da unidade em que atuavam trs equipes de PSF. Eu talvez no tivesse conseguido me desvencilhar da imensa fora com que os servios de sade nos prendem ao cotidiano, e vir fazer o mestrado, se no fosse a paciente ateno dos queridos Srgio e June. Desde a bibliografia da prova de mestrado, at a imensa quantidade de textos canadenses, as ofertas tericas e o apoio logstico foram sempre muito importantes.
ix

Com o pessoal da SMS-CAMPINAS, mdicos e enfermeiros compartilhei cursos de clnica (sade do adulto e sade da mulher), num momento particularmente rico, que foi o da formao de generalistas do PSF-Paidia. Uma parte significativa das reflexes feitas neste trabalho aconteceu nos debates que os desafios de transformao da clnica provocaram em todos ns. Agradeo muitssimo professora Olga, que aceitou corajosamente o desafio de coordenar junto comigo o primeiro curso de clnica do adulto para os profissionais do Paidia, apostando no dilogo e no compromisso com a ateno bsica, como mtodo de trabalho. No mesmo tempo, o Gasto fez diversas reunies com mdicos e enfermeiros da rede, para discutir o papel do profissional generalista. Estas reunies, embora extremamente tensas, foram riqussimas e possibilitaram aprofundamento das reflexes sobre a clnica na ateno bsica. Ainda na SMS-CAMPINAS com um grupo bastante grande foi possvel participar da aventura de construir um Antiprotocolo, ou Roteiro de Enfrentamento de Agravos Mais Prevalentes, como se chamava inicialmente. O Roberto Mardem, a Janete e a Adriane do CETS apostaram na idia. A Dora o viabilizou com sua competncia e esprito prtico. Mas talvez nenhum antiprotocolo teria acontecido se os queridos Mrcio e Dani no tivessem nos convidado para jogar (confesso que achei que seria chatssimo) com uma turma de amigos. O tema inicial da minha dissertao era um relato de caso da experincia de Cerquilho. At que a Rosana Onocko me convidou para uma aula sobre clnica ampliada no curso de Sade Pblica, e possibilitou que eu mudasse o tema da dissertao para a Clnica Ampliada. O Toni, meu amigo e terapeuta que exerceu e compartilhou comigo os desafios da clnica ampliada, acabou fazendo um tipo especial de apoio institucional indireto, enquanto eu trabalhava como generalista. Alm de me ajudar com tantos outros abacaxis. O Charles amigo antigo, antigo... Durante toda a graduao foi uma referncia crtica (foi quem primeiro me apresentou Tomas Khun, entre outros), e ainda continua sendo. Apresentou-me (depois da qualificao) o trabalho do Eduardo Almeida, com semelhanas surpreendentes com o que eu havia feito at ento, e que chegou a tempo de enriquecer este trabalho. Sem esquecer obviamente o Tai Chi Chuan (fundamental
x

sobrevivncia, apesar da minha indisciplina irremedivel) e todos os amigos decorrentes dele, principalmente o Otvio com quem aprendi muito sobre clnica e taosmo. Com a profa. Suely Kofes foram tantas conversas deliciosas sobre temas sempre muito apaixonantes, alm de sugestes bibliogrficas prontamente incorporadas a este trabalho. O Marcos Drumond, sempre com a sua sabedoria mineira, possibilitando um delicioso e necessrio renascimento da epidemiologia no cotidiano dos servios de sade. Alm das pacientes e valiosssimas dicas bibliogrficas (nada menos do que Rose, entre outros), tambm prontamente incorporadas. O Prof. Kurt Kloetzel veio a Campinas e deu uma aula to polmica quanto necessria, no curso de clnica do Paidia / Unicamp. Uma vida dedicada s peculiaridades da ateno bsica, ou medicina ambulatorial, como ele costuma chamar. O Nelson, amigo querido, enriqueceu este trabalho com contribuies valiosas e com a amizade. O Gasto uma referncia desde a aula inaugural na graduao _em 1989, j como Secretrio Municipal de Sade de Campinas. Alm das contribuies tericas (algumas das quais possibilitam o desenvolvimento deste trabalho), nesses quase 15 anos sempre me surpreendeu com o compromisso (talvez gramsciniano) com a democratizao (acessibilidade) dos saberes acadmicos e da sua produo terica. Uma certa mistura do esprito antropofgico, oswaldiano, que no se acomoda pretensa assepsia arrogante e carrancuda, to comum na academia, com a ao poltica e intelectual consciente. Nas muitas intervenes pelo SUS afora, nesses anos todos, engasgou de emoo e xingou de raiva diversas vezes. Essa aliana de Pensamento, Sentimento e Poltica freqentemente rompe com o discurso formal, subverte lgicas institudas e abre possibilidades e caminhos na Sade Pblica, em sintonia com os desafios do nosso tempo e do nosso pas. As palavras engasgadas e o sentimento que transbordou tambm, de alguma forma, so referncias na minha vida profissional e neste trabalho. Mrcia, minha companheira, solidria nessa louca aventura de fazer mestrado, por todo amor e graa.
xi

SUMRIO

PG. RESUMO................................................................................................................. ABSTRACT............................................................................................................. APRESENTAO................................................................................................. INTRODUO....................................................................................................... CAPTULO 1- DA PECULIARIDADE DA CLNICA NA ATENO BSICA................................................................................................................... A) Caractersticas da Ateno Bsica.............................................................. B) Os Limites do Olhar Hospitalar para Ateno Bsica................................ C) A necessidade de novos olhares sobre Clnica........................................... CAPTULO 2- UM MODELO PARA ANLISE DA CLNICA...................... A) Co-Produo Dialtica dos Sujeitos........................................................... B) Um Modelo de Anlise para a Clnica........................................................ C) O Modelo de Anlise da Clnica e Algumas das Foras mais Importantes que atuam sobre os Sujeitos na Clnica..................................................... CAPTULO 3CLNICA AMPLIADA E ESTRATGIAS PARA 95 97 102 102 109 120 62 35 37 40 49 51 53 55 xvii xxi 25 29

TRANSFORMAO............................................................................................. A) A Proposta de Clnica Ampliada................................................................ B) Estratgias para Transformao da Clnica na Ateno Bsica.................. B1- Os Filtros Tericos e a Clnica........................................................... B2- O Conceito de Transferncia na Clnica............................................. B3- Consideraes Sobre a Prtica da Clnica Ampliada..........................

xiii

B4- As Prticas Integrativas como um Caminho para a Clnica Ampliada............................................................................................. B5- A Gesto para a Clnica Ampliada..................................................... REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................. ANEXO.................................................................................................................... Anexo 1............................................................................................................ 125 144 183 197 199

xv

RESUMO

xvii

O PSF reafirmou na Ateno Bsica o trabalho em equipe, a adscrio de clientela e conseqentemente a possibilidade de gesto por resultados, em oposio gesto por procedimentos. No entanto, a clnica mdica tradicional tem uma tendncia a se responsabilizar somente pela enfermidade e no pelo Sujeito doente, o que significa que existem ainda grandes dificuldades para a efetiva transformao da clnica no SUS. Reconhecendo as principais dificuldades cotidianas da prtica clnica na Ateno Bsica e as peculiaridades da clnica ambulatorial em relao clnica hospitalar, o estudo prope uma sistematizao de recursos tericos que possibilitem a construo da CLNICA AMPLIADA e de um dilogo com profissionais e gestores do SUS imersos nesses desafios. A partir da proposta de Co-Produo Dialtica de Sujeitos Individuais e Coletivos e do entendimento das Teorias como Constelao de Valores e de Conceitos, procura-se compreender, articulando diferentes referenciais tericas, os principais desafios e limites da clnica atual. Esta anlise a base para a proposio de estratgias de construo e transformao da clnica nos campos terico, educacional, cultural e poltico-gerencial do SUS. As estratgias contemplam desde arranjos conceituais para facilitar a incorporao de saberes de diversos campos (como a Psicanlise, a Anlise Institucional, a Homeopatia e a Medicina Tradicional Chinesa, entre outros), at a discusso e proposio de algumas ferramentas de Gesto em Sade, mais adequadas facilitao da Clnica Ampliada, como o ANTI-PROTOCOLO e seus diversos recursos prticos.

Resumo

xix

ABSTRACT

xxi

The recent changes in National Healths System (SUS) have demonstrated the limits of traditional practice of medicine in primary care. Even tough the increase in quality of care, the traditional practice of medicine based in hospitals knowledge gives priority to disease and no to person sick. This study presents a new practice of medicine in primary care considering every healths workers team. It analyses the limits of medicine and yours injuries to patients. It systematizes different disciplines knowledge and suggests a dialectic theory to understand the clinic relation (healths worker and patient). These propositions suggest transformation in Education, Political, Management, and Cultural areas of medicines practice.

Abstract

xxiii

APRESENTAO

25

Trabalhando como mdico generalista na Ateno Bsica, dois aspectos aparentemente contraditrios me chamavam muito a ateno: por um lado a extrema complexidade dos problemas (resultado da interao de variveis de diversas ordens: polticas, econmicas, biolgicas, culturais, gerenciais, psicolgicas, corporativas etc...), e por outro lado um imaginrio social e profissional que desvalorizava e simplificava este mesmo trabalho. Esta uma equao paralisante e que dificulta a necessria transformao da clnica na Ateno Bsica e o conseqente desenvolvimento do SUS. A construo da clnica ampliada justamente a transformao da ateno individual e coletiva, de forma a possibilitar que outros aspectos do Sujeito, que no apenas o biolgico, possam ser compreendidos e trabalhados. A proposta deste livro, costurar reas de conhecimentos diversas, relacionadas ao campo da sade coletiva e da clnica individual, com a inteno de iluminar da forma mais clara possvel os desafios e os problemas mais comuns do cotidiano da Ateno Bsica. Muitos destes problemas exatamente por englobarem aspectos que no so valorizados na tradio da clnica hospitalar (no biolgicos), muitas vezes no conseguem sequer ser formulados, embora estejam presentes nas conversas de cozinha e corredor, nos conflitos com usurios, na dificuldade de obter os resultados esperados, e at na presena de resultados contrrios aos esperados (iatrogenias). O interlocutor deste trabalho portanto o profissional que est na Ateno Bsica, lidando com problemas tpicos deste espao, e mergulhado num processo coletivo de inveno" e legitimao social da Ateno Bsica do SUS.

Apresentao

27

INTRODUO

29

A Clnica e a Reforma Sanitria Pelo menos desde a III Conferncia Nacional de Sade em 1963, o Movimento pela Reforma Sanitria brasileiro dedicou-se luta poltica por um sistema de sade pblico e hierarquizado. A partir da proclamao da Constituio de 1988, que criou o Sistema nico de Sade, e das leis complementares 8.080 e 8.142 , comeou o processo de implantao do SUS. No entanto, uma vez definidas em lei as diretrizes gerais do sistema, era necessrio transform-las em prticas concretas nos estabelecimentos de sade estatais e conveniados, hospitalares e da Ateno Bsica. Era necessrio debruar-se sobre a gesto do SUS e confrontar-se com as prticas dominantes. Dessa forma, percebeu-se que a to sonhada presena do ESTADO era insuficiente para alterar significativamente o padro de funcionamento de hospitais e unidades bsicas de sade. Em seu livro Reforma da Reforma, CAMPOS (1992) chama a ateno para a forte tendncia de manuteno das prticas profissionais hegemnicas e da distribuio do poder nos hospitais pblicos e destaca a necessidade de reforma na Reforma Sanitria. O conceito de modelo de ateno com suas diversas categorias de anlise bastante desenvolvido por CAMPOS (1991) e MERHY (1994), entre outros autores , e ilumina o diagnstico dos padres de funcionamento dos servios de sade. A partir dessas reflexes sobre modelo de ateno, ocorreu na rea de sade coletiva brasileira uma aproximao maior com o tema da ateno individual. No entanto, a relao da sade pblica brasileira com a clnica no to recente. No Brasil, o movimento sanitrio j havia se debruado parcialmente sobre a clnica devido gesto do trabalho mdico. Entre 1968 e 1974 destacaram-se com Valter Lesser, as Aes Programticas, em So Paulo. Ao final dos anos 80, as Aes Programticas sofreram novo impulso com as produes da USP (SCHRAIBER,1990). E, aps a dcada de 90, a ao da sade pblica aprofundou-se sobre o trabalho mdico com o modelo em Defesa da Vida (CARVALHO, 2001). interessante notar que esse rumo da sade coletiva no Brasil em direo clnica bastante peculiar. Em muitos pases, mesmo com sistema pblico estabelecido, a gesto do trabalho mdico bem mais corporativa e bem menos permevel aos olhares do
Introduo

31

campo da sade pblica. Em pases como o Canad, por exemplo, que tem grande importncia junto sade pblica internacional, movimentos como promoo sade no logram alterar substancialmente o processo de trabalho mdico (CARVALHO,2001). Ultimamente, saberes pautados na epidemiologia clnica, como a Medicina Baseada em Evidncias, influenciam muito as prticas clnicas nesses pases. J em pases como EUA e Inglaterra, muito importante, no debate sobre "uma nova clnica", o conflito mdico generalista x mdico especialista (STARFIELD, 2002), valorizando-se na Ateno Bsica o profissional mdico. No Brasil, diferentemente, a sade coletiva est, tanto no campo acadmico quanto poltico, ocupando espaos de gesto do trabalho em sade. O que significa que a clnica cada vez mais um tema do campo da sade coletiva e que o trabalho em equipe tem uma importncia crescente. No entanto, os modelos de ateno propostos pelas diversas correntes dentro da Reforma Sanitria se diferenciam muito quanto ao papel da ateno individual e a definio de "necessidades de sade". SILVA JNIOR (1996) comparando a proposta do SILOS (Sistemas Locais de Sade), das "Cidades Saudveis" e o modelo em Defesa da Vida, constata que apenas este ltimo valoriza o espao de atendimento individual. MERHY (1997a) destaca que um dos motivos para a dificuldade da Sade Pblica com a clnica, mdica principalmente, a herana na Rede Bsica do conflito da sade pblica com a medicina liberal. Para o autor vrias propostas de modelos de ateno na rede bsica trazem no seu bojo esse conflito poltico, que se traduz na dicotomizao entre o coletivo e o individual, a valorizao da preveno e o desprezo pela clnica, a dificuldade de dilogo com a corporao mdica (entendida como intrinsecamente a servio da medicina liberal) e a definio das necessidades de sade exclusivamente com critrios cientficos (epidemiolgicos). Enquanto o debate dentro da sade pblica se estendeu com poucos avanos efetivos nas prticas da Ateno Bsica, foram justamente trs atores sociais _os usurios, os mdicos e os gestores municipais que definiram a presena macia do Modelo de Pronto Atendimento (PA) em grande parte dos municpios do pas. Os usurios seguramente incorporando as noes de direito sade garantidos na Constituio, assim como a idia de sade como bem de consumo, produziram presses junto aos municpios por
Introduo

32

atendimento mdico e remdios. Os mdicos foram mais facilmente incorporados ao SUS atravs de PA's, porque conciliam uma clnica degradada, ou seja, com baixo gasto de energia pessoal e pouco vnculo, com uma insero vertical, compatvel com outros vnculos empregatcios, o que possibilita seno melhor remunerao, ao menos maior independncia e conseqentemente maior poder de negociao. Tudo isso associado aos interesses dos gestores municipais que entenderam o PA como uma soluo politicamente vivel, que contenta os dois referidos atores sociais. As conseqncias negativas do PA so bastante consensuais no campo acadmico: medicalizao, altos custos, baixa autonomia dos usurios, ineficcia para as doenas crnicas, baixo aproveitamento do potencial de outros profissionais de sade e do trabalho em equipe e incapacidade de atuao em determinantes de sade coletivos. No entanto, o PA est presente e, em muitas das vezes, viabiliza a sobrevivncia de modelos de ateno burocratizados e ineficazes nas Unidades Bsicas. A partir do reconhecimento consensual de dificuldades de transformao da Ateno Bsica e como fruto de presses de organismos internacionais, surgiu em meados da dcada de 90, como poltica do Ministrio da Sade (MS), o Programa de Sade da Famlia (PSF). Inicialmente marcado por formulaes de organismos internacionais como o Banco Mundial, o PSF colocava-se no plo claramente preventivo e programtico. A partir da Norma Operacional Bsica (NOB) 1996, os municpios passaram a receber um estmulo financeiro direto para implantao e o PSF migrou lentamente da rea rural para a urbana. O modelo de gesto do MS sofreu diversas crticas (FRANCO e MERHY 1999), como a excessiva valorizao da Programao em Sade e da gesto centrada em procedimentos (produo de planilhas). MIRANDA (1997), no entanto, destacou a heterogeneidade dos modelos de ateno dos PSFs espalhados pelo Brasil e a capacidade de transcendncia dos limites da proposta inicial do Banco Mundial e da gesto do MS. CAPOZZOLO (2003), estudando o QUALIS/SP1, destaca a partir da transcrio de consultas mdicas e de enfermeiros, a dificuldade de uma prtica clnica ampliada por parte dos profissionais (mdicos e enfermeiros). O foco dos profissionais,

PSF para a cidade de So Paulo inicialmente coordenado implnatado pelo Governo Estadual.
Introduo

33

apesar do imenso salto de qualidade na ateno, continuava sendo a doena e o corpo, a despeito das demandas dos usurios (explicitadas nas transcries), do trabalho em equipe, da presena dos agentes comunitrios e das visitas domiciliares. O PSF, portanto, apesar dos seus avanos, continua reforando a necessidade de discusso e elaborao sobre a prtica clnica de todos os profissionais, principalmente o mdico. Muda-se o modelo de ateno, referencia-se a clientela, faz-se reunies, faz-se gerenciamento mais centrado nos resultados do que nos procedimentos e nem sempre isso transforma a clnica da forma que precisamos. Acreditamos que houve avanos nas Legislaes desde a Constituio, as LEIS COMPLEMENTARES, as NOB's e at a EC 292. Houve avanos na gesto das pessoas e do processo de trabalho em sade, valorizando o trabalho em equipe, a gesto por resultado (em oposio gesto por procedimentos) e a adscrio de clientela. No entanto, os limites da clnica tradicional e as armadilhas que ela produz ainda esto evidentes. Para MERHY (1997b), parte essencial do trabalho em sade seria tecnologia leve, produzida em ato na relao teraputica, e isso explicaria a dificuldade de captur-la por sistemas de gerenciamento estruturados, como protocolos e modelos de ateno. CAMPOS (1997b) prope a CLNICA AMPLIADA, que seria capaz de lidar com a singularidade de cada Sujeito sem abrir mo da ontologia das doenas e suas possibilidades. A qualificao e a superao dos desafios do SUS carecem do enfrentamento da questo da clnica do mdico e dos outros profissionais. dentro dessa proposta de CLNICA AMPLIADA e compromisso com a construo do SUS que se insere este trabalho.

Emenda Constitucional 29
Introduo

34

CAPTULO 1 DA PECULIARIDADE DA CLNICA NA ATENO BSICA

35

A) Caractersticas da Ateno Bsica A Ateno Bsica exige recursos muito especiais. Algumas dessas especificidades so demonstradas em estudos sobre a ateno primria, como o de STARFIELD (2002), que cita a Carta Para Clnica Geral e Medicina de Famlia na Europa, contendo caractersticas consideradas tpicas da Ateno Bsica: 1- Geral (no restrita a faixas etrias, tipos de problemas ou condies). 2- Acessvel (em relao ao tempo, lugar, financiamento e cultura). 3- Integrada (curativa, reabilitadora, promotora de sade e preventiva de enfermidades) 4- Continuada (longitudinalidade). 5- Utiliza o trabalho em Equipe 6- Holstica (perspectivas fsicas, psicolgicas e sociais dos indivduos e das comunidades). 7- Pessoal: ateno centrada na pessoa e no na enfermidade 8- Orientada para a famlia. 9-Orientada para a comunidade. 10-Coordenada. 11- Confidencial 12-Defensora dos pacientes em questes de sade, em relao a todos os outros provedores de ateno sade. (STARFIELD, 2002: 53)

Captulo 1

37

A descrio de STARFIELD (2002) das caractersticas da Clnica Geral e Medicina de Famlia bastante coincidente com as proposies deste trabalho e merece alguns comentrios. A valorizao do mdico generalista em relao ao especialista bastante marcante no trabalho da autora. At mesmo pela profundidade do trabalho de STARFIELD nesse tema, no abordaremos diretamente a polaridade generalista x especialista. No entanto, discutiremos aspectos epistemolgicos da abordagem biomdica (que possibilitam a reduo do objeto de trabalho do mdico de um Sujeito para um corpo e a separao deste corpo em partes cada vez menores); discutiremos os interesses corporativos e do complexo mdico-industrial, alm das questes gerenciais (trabalho em Equipe, Projetos Teraputicos...), possibilitando indiretamente um enriquecimento do tema especialista x generalista. J quanto ao trabalho em equipe, para ns no Brasil, que utilizamos Unidades Bsicas de Sade, o termo tem um sentido mais profundo que para STARFIELD (2002), que chega a se referir aos profissionais dispersos em diversos consultrios no setor privado, como um tipo de trabalho em equipe. Abordaremos a Reunio de Equipe como um recurso dentro da proposta de clnica ampliada e co-gesto. Quanto questo da centralidade do atendimento na pessoa e no na enfermidade, este ser um tema central nesse trabalho e ser abordado a partir do referencial de CAMPOS (1997b) que propem para a clnica a necessidade de lidar com a polaridade entre a Ontologia das doenas e a singularidade dos Sujeitos. Em relao ao direcionamento da Ateno Bsica para a Famlia e Comunidade, este ser tratado a partir da definio de Sujeito e seus diversos planos de co-produo. A partir desse conceito imaginamos os Sujeitos envolvidos na clnica, imersos em relaes diversas, incluindo o mundo do trabalho, as culturas, etc... A proposta de STARFIELD de que a AB realize atividades de coordenao, nos parece bastante til. Em nosso pas, principalmente no campo da Gesto em Sade, referimo-nos a essa caracterstica mais associada idia de responsabilizao, e no a tomamos como exclusiva da Ateno Bsica ou do mdico. Pode acontecer que um infectologista coordene outros especialistas no seguimento de um paciente com AIDS (ou com cncer)1, assim como pode

O caso do ex-governador de So Paulo, Mrio Covas, exemplifica a coordenao. O mdico infectologista David Uip, coordenou o projeto teraputico de um paciente com cncer de bexiga, negociando com todos os outros especialistas at o falecimento.
Captulo 1

38

acontecer que um terapeuta ocupacional, em uma equipe de sade mental, coordene o projeto teraputico elaborado por uma equipe multiprofissional. As contribuies do campo da sade coletiva no Brasil sobre a organizao e gesto da Ateno Bsica nos convidam a enriquecer sua caracterizao centrando a reflexo em algumas categorias de anlise como poder, Sujeito, saber, imaginrio social e iatrogenias. Nesse sentido, uma instituio que nos parece essencial como parmetro para a Ateno Bsica o Hospital. Para fazer isso, um recurso relevante destacar a Ateno Bsica em oposio ao hospital. No so poucos os estudos que procuram caracterizar o ambiente hospitalar (CARAPINHEIRO, 1993) e a sua presena na formao mdica. To forte e to hegemnica essa presena que nem sempre reconhecida, principalmente pelos profissionais de sade formados nas escolas tradicionais, cujo principal espao institucional de aprendizado justamente o hospital. ALMEIDA (1988) prope a existncia de duas medicinas a hospitalar a e extra-hospitalar. Para ele, o discurso da medicina cientfica estaria estruturado basicamente para dar conta da medicina hospitalar. Neste trabalho, restringiremos o termo extra-hospitalar prioritariamente Ateno Bsica do SUS, com todas as implicaes histricas, polticas e institucionais decorrentes. No entanto, a caracterizao do espao hospitalar que faremos no significa que desconsideramos as mudanas do hospital, inclusive ensinando e tensionando a Ateno Bsica. Apenas utilizamos as caractersticas que nos parecem hegemnicas (ainda) e que so tambm as mais estudadas, por nos parecerem tambm as mais influentes na clnica da Ateno Bsica. Sobre a presena do hospital na Ateno Bsica, PROSSER et al. (2003), com o estudo Influences on GPs decision to prescribe new drugs _ the importance of who says what, ao avaliarem as influncias na prescrio dos mdicos generalistas no National Health System (NHS) britnico, apontam, alm da forte presena da propaganda dos laboratrios farmacuticos, a presena das condutas hospitalares como parmetro de

Captulo 1

39

qualidade na perspectiva de mdicos e pacientes2 da Ateno Bsica. Ou seja, mesmo num sistema de sade to antigo como o britnico, o hospital tem uma influncia grande na prtica da Ateno Bsica e na subjetividade de profissionais e usurios. bom lembrar com ALMEIDA (1988) que o NHS foi criado em 1946 unificando dois tipos de profissionais mdicos: os GPs (general practitioners), herdeiros dos antigos cirurgies e apotecrios, que praticavam at ento a medicina extra-hospitalar, atendendo a populao assalariada e de baixa renda, e os Consultants, ou mdicos especialistas com ao centrada no hospital, herdeiros dos Physicians. O autor conta ainda que embora esses dois grupos tenham mantido aps a montagem do sistema, uma intensa luta poltica em torno das propostas de reforma, no campo do saber acadmico e do imaginrio social, ocorre a hegemonia do saber mdico especializado, dominado pelo mdico do hospital, como aponta indiretamente o estudo de PROSSER et al. (2003).

B) Os limites do olhar hospitalar para a ateno bsica O Hospital ainda o espao de formao hegemnico dos profissionais de sade. Esta presena marca as competncias dos profissionais, mesmo quando se encontram trabalhando na Ateno Bsica. Parece-nos til mapear alguns campos em que essas diferenas so mais evidentes: as relaes de poder do hospital; os saberes do hospital e os saberes da Ateno Bsica; imaginrio social do hospital x imaginrio social da Ateno Bsica; hospital e o tempo das relaes teraputicas; hospital e percepo de danos.

Important biomedical influences were the failure of current therapy and adverse effect profile. More influential than these, however, was the pharmaceutical representative. Hospital consultants and observation of hospital prescribing was cited next most frequently. Patient request for a drug, and patient convenience and acceptability were also likely to influence new drug uptake. Written information was of limited importance except for local guidelines. GPs were largely reactive and opportunistic recipients of new drug information, rarely reporting an active information search. The decision to initiate a new drug is heavily influenced by who says what, in particular the pharmaceutical industry, hospital consultants and patients. The decision to adopt a new drug is clinched by subsequent personal clinical experience. PROSSER et al. (2003)
Captulo 1

40

- as relaes de poder no hospital: Para FOUCAULT em "O Nascimento da Clnica" (1977), o hospital herdou da instituio militar, padres autoritrios de relao entre profissional de sade e doente. De fato em pesquisa recente3, 30% das regras que regulavam a vida dos pacientes hospitalares, no tinham justificativa teraputica e serviam unicamente para reafirmar as relaes de poder da instituio com o paciente. No entanto, as "condies de assimetria" produzidas pela instituio hospitalar no se reproduzem totalmente em outros espaos de ateno, principalmente na Ateno Bsica. Ou seja, na Ateno Bsica, principalmente quando existe adscrio de clientela por equipe, no existe um encontro eventual com o doente em situao de isolamento, mas encontros seguidos no tempo, em situao de concorrncia da interveno teraputica com as intervenes da vida. Portanto, o pressuposto que a maior parte dos profissionais traz da sua formao hospitalar, de que a centralidade do trabalho em sade est nos procedimentos, exames e medicaes adequados a cada patologia, fica extremamente abalado na Ateno Bsica. A submisso do Sujeito doente infinitamente menor, j que a aplicao das condutas depende do prprio Sujeito, longe do profissional e do servio de sade. Na Ateno Bsica, o diagnstico e a respectiva conduta (quando acontecem)4 so apenas uma parte do projeto teraputico. Diramos: muito menor o poder do mdico e de outros profissionais em relao aos usurios, na Ateno Bsica. Para grande parte dos problemas de sade de uma populao sob responsabilidade de uma equipe de sade na Ateno Bsica, ser impossvel fazer alguma interveno efetiva, sem conquistar a participao e a compreenso das pessoas. A capacidade de dilogo na Ateno Bsica realmente essencial. O que implica em disposio (e tcnica) para escuta, em aceitao do outro e dos saberes do outro.
D. Maria (nome fictcio) tem 65 anos. Durante dois anos, por recomendao do ginecologista, usou TRH (Terapia de Reposio Hormonal). A partir das divulgaes da mdia sobre os riscos da TRH, consultou um clnico sobre as vantagens e desvantagens de Planejamento do sistema de sade de Paulnia/SP ( DMPS-FCM-UNICAMP, 1997). Como veremos adiante, as queixas apresentadas em demanda espontnea ambulatorial, em grande parte das vezes, no se encaixam em quadros nosolgicos da Biomedicina.
4 3

Captulo 1

41

continuar ou prosseguir com a terapia. D. Maria, ento, suspendeu a medicao por conta prpria. Continuou, no entanto, freqentando o ginecologista, que por sua vez continuou insistindo no uso da medicao. A senhora contou ao ginecologista que no est mais usando a medicao?. No falei no. Ele fica muito bravo quando eu falo em parar. Digo para ele que estou usando. J faz um ano. Estou bem sem a medicao.(caso clnico Campinas - 2003). D. Conceio (nome fictcio) tem 70 anos e sabe ter Artrite Reumatide h dois anos. Foi encaminhada ao servio de referncia em reumatologia, onde foi medicada com metotrexate e exames hepticos de rotina. No decorrer de um ano sob tratamento com acupuntura e fitoterapia, ela parou com a medicao (tira a dor, mas me faz muito mal). No entanto D. Conceio continua indo semestralmente ao especialista. A senhora contou que no est tomando a medicao?No contei no. Se contar, eu perco o acompanhamento. Campinas - 2003) Eu digo que tomo...(caso clnico

Os exemplos acima demonstram como comum que os profissionais reproduzam a presuno de obedincia e aceitao incondicional, prescrevendo o uso contnuo de uma medicao ambulatorial, como quem prescreve na enfermaria para um Sujeito isolado. Nos servios de especialidade comum que os profissionais recusem-se a fazer o seguimento dos pacientes, caso no sejam obedecidos tal como acontece numa enfermaria hospitalar, onde a recusa de submisso a um tratamento geralmente significa alta a pedido. Nos servios de Ateno Bsica com clientela adscrita, no existe esta possibilidade de negar o atendimento dos discordantes. Alm do mais, o convvio peridico e a presena de agentes comunitrios, possibilita uma percepo bem menos parcial do Sujeito doente. - os saberes do hospital e os saberes da Ateno Bsica: Evidentemente como aponta CARAPINHEIRO (1993), existe uma simbiose entre a construo do saber e a disciplinarizao da vida no ambiente hospitalar . A partir dessa constatao, interessa-nos aqui fazer um recorte pragmtico dos saberes hospitalares e dos usurios em comparao com as demandas da Ateno Bsica. Poderamos comparar
Captulo 1

42

o atendimento dentro de um hospital ao estudo dos efeitos de um frmaco em tubo de ensaio. Prepara-se o ambiente no tubo de acordo com as variveis em investigao. Obtm-se os resultados possveis diante das variveis apresentadas. Como sabido, o resultado no tubo, pode no ter nenhuma relao com os efeitos do frmaco em ambiente no controlado, ou seja, no organismo. Assim o hospital, um espao extremamente adequado aos instrumentos tericos da Biomedicina, que cartesianamente separa o corpo da alma (campo psi) e ainda o corpo em pedaos estanques (especialidades). A gravidade da situao orgnica permite que esse aspecto (biolgico) se destaque, fornecendo uma sensao de suficincia para o saber biomdico. O quanto possvel, o Sujeito est isolado5. Bem ao contrrio do que acontece na Ateno Bsica, em que um Sujeito complexo, permevel a toda sorte de influncias externas e internas, apresenta suas demandas e se submete a um tratamento. TESSER (1998) comenta a dificuldade de se encaixar a complexa sintomatologia dos usurios nas primeiras consultas na Ateno Bsica nos quadros nosolgicos da Biomedicina. Na Ateno Bsica, a convivncia com a incerteza maior e pode ser geradora de grande ansiedade no profissional de sade despreparado. Agrava essa dificuldade a cultura institucional do hospital universitrio em que predomina a idia de "produo de cincia". CAMARGO (2003) demonstra, estudando professores de hospitais universitrios, a valorizao do Diagnstico, considerado tarefa mais nobre em relao teraputica. Na Ateno Bsica esta atividade no nem suficiente nem a mais complexa. O Sujeito tem espao para exercer sua autonomia, a Vida tem espao para exercer influncia. Um transtorno emocional produz ou agrava uma doena, assim como a doena produz ou agrava ou resolve6 o transtorno emocional. O trabalho, a famlia, a religio, a cultura, a violncia social _ tudo isso afeta o Sujeito doente e seu tratamento. Nenhum profissional habituado clnica ambulatorial deixaria de citar diversos exemplos. Portanto, encontrar um diagnstico e uma teraputica podem, muitas vezes, no

Bastante ilustrativa do esforo constante de negao de aspectos no biolgicos, a pesquisa sobre encaminhamentos psiquiatria dentro hospital universitrio (BOTEGA, 2001) que demonstra que a maior parte dos encaminhamentos feita no em funo do sofrimento ou gravidade do quadro de sade mental deste ou daquele paciente, mas sim do incmodo que o paciente provoca nos profissionais. 6 Na clnica muito comum este tipo de situao: mas podemos lembrar tambm de um filme argentino recente O filho da noiva, que retrata uma histria tpica em que uma doena possibilita ao Sujeito uma transformao positiva da sua vida.
Captulo 1

43

resolver problema algum, noutras pode simplesmente agravar um problema7. Na Ateno Bsica so necessrios novos saberes, numa ponderao sempre adequada a cada situao singular. - imaginrio social do hospital x imaginrio Ateno Bsica: PITTA (1999), discutindo a sade mental dos trabalhadores de hospitais, afirma que o papel social do hospital, como espao socialmente reservado para a morte e a associao de morte com derrota, fracasso e sua respectiva negao na sociedade; trazem para os trabalhadores hospitalares uma dificuldade e um sofrimento maior. Do ponto de vista da relao entre profissionais de sade e pacientes internados, certamente o referencial cultural contribui com um certo tipo de dilogo (ou a ausncia dele), uma vez que a ameaa da morte, ainda mais da forma como a vemos na nossa cultura, seguramente aumenta a tolerncia dos doentes s intervenes hospitalares. Por outro lado, onde impera a morte imperam aqueles a quem est designado o papel de lutar contra ela. O que significa simbolicamente uma aproximao com o divino. Sobre esse assunto, chama ateno um trecho de um artigo do autor de CARANDIRU, reconhecendo a presena da luta contra a morte no imaginrio do mdico:
"Muitos procuram nossa profisso imbudos do desejo altrustico de salvar vidas. Neste caso encontrariam melhor realizao no CORPO DE BOMBEIROS, porque a lista de doenas para as quais no existe cura interminvel. Cura finalidade secundria na medicina, se tanto; o objetivo fundamental da nossa profisso aliviar o sofrimento humano." (Dr. Drauzio Varella Folha de So Paulo 8/02/2003).

Se no hospital simbolicamente impera o medo da morte, na Ateno Bsica impera a vontade de viver. A tolerncia dos usurios com os efeitos colaterais, custos e limitaes impostos pelo tratamento muito menor. Por causa disso, aumenta muito a complexidade do projeto teraputico, ao ponto de que geralmente necessrio fazer
7

No captulo 03 discutiremos a funo social do diagnstico limitando a interveno e a conscincia da causa da doena. Por exemplo, um diagnstico restrito de tendinite numa situao de LER. Ou um diagnstico restrito de gastrite, numa situao de erro alimentar, excesso de trabalho e conflitos familiares.
Captulo 1

44

negociaes na prpria conduta medicamentosa: CAMARGO (2003) lembra a descrio de Oliver Sacks de um paciente sob tratamento neurolgico, cujos remdios prejudicavam seu trabalho como msico, de forma que o mdico props a suspenso do tratamento durante os fins de semana, para permitir que ele tocasse seu instrumento. Esse tipo de adaptao raro dentro do ambiente hospitalar, mas praticamente a regra na Ateno Bsica. A expectativa dos profissionais de salvar vidas (com a dramaticidade dos plantes mdicos dos seriados televisivos) no se concretiza na Ateno Bsica. Como aponta o autor de CARANDIRU, se as expectativas forem mantidas, a frustrao certa, enquanto a dificuldade de se reconhecer as reais necessidades das pessoas que procuram o servio de Ateno Bsica se perpetua. - hospital e o tempo das relaes teraputicas Os critrios de internao e alta dentro de um hospital acabam definindo objetivos dos profissionais e conseqentemente o tempo de contato da equipe com o doente. Esses critrios e tempos produzem expectativas, prioridades e uma certa sensao de eficcia. O Pronto-Socorro (PS) evidencia com seus limites o que isso. O PS capaz de atender infinitas vezes um hipertenso em crise, sem fazer intervenes no sentido de evitar as crises e manter, ainda assim, a sensao de eficcia. Uma equipe na Ateno Bsica, que levasse seis meses para ajudar um paciente com hipertenso grave, h 5 anos, a controlar sua presso arterial poderia se considerar muito eficaz. Portanto, so tempos diferentes, mas a formao excessivamente intra-hospitalar intrinsecamente imediatista e no possibilita o aprendizado de um raciocnio clnico e projetos teraputicos de mdio e de longo prazo. Dado o peso dos hospitais na sociedade, a ansiedade de resoluo rpida contamina profissionais e usurios da Ateno Bsica, provocando toda sorte de transtornos. - hospital e percepo de danos ILLICH (1975) apontava que 7% dos pacientes internados sofriam algum tipo de dano enquanto hospitalizado. No entanto, dentro do hospital, a percepo dos danos muito menor, no s pelo pouco tempo de contato, como pela naturalizao de alguns deles: por exemplo, um idoso que internado por qualquer problema e desenvolve uma
Captulo 1

45

pneumonia no causa nenhum "espanto", pois isso esperado estatisticamente. Alm disso, dentro do hospital, principalmente universitrio, a fragmentao do cuidado por especialidades intensa de forma que, na medida em que aparecem outras doenas, o paciente vai sendo fatiado por interconsultas que se responsabilizam por pedaos cada vez menores. Ou seja, o paradigma biomdico, com seu princpio analtico fragmentador, est mais vontade no imediatismo do hospital. Por exemplo: um paciente que se deprime aps um tratamento para asma. Ou um paciente que apresente cefalias aps um tratamento para gastrite, ou um paciente que apresente asma, aps um tratamento para leso dermatolgica. Nenhum desses fatos ps-tratamentos poderiam, a priori, ser relacionados. No s porque esto fora do paradigma e das expectativas das relaes fisiopatolgicas (exceto que ocorram no prazo de uma intoxicao medicamentosa), mas tambm porque no h seguimento longitudinal (com vnculo teraputico) que possibilite essa percepo. TESSER (1998) chama de iatrogenia longitudinal aquela que vai se somando no tempo. Na Ateno Bsica, mesmo com as dificuldades do paradigma hegemnico, mais fcil perceber danos, principalmente em modelos de ateno que propiciam e valorizam o seguimento e adscrio de clientela. Na experincia do autor como mdico generalista, os danos dos tratamentos se evidenciam de forma assustadora na Ateno Bsica. A clnica hospitalar apresenta outra dificuldade relacionada percepo dos danos: uma vez que no h seguimento no tempo, aumenta a dependncia dos livros textos e das estatsticas para se conhecer a evoluo dos Sujeitos doentes e submetidos aos tratamentos. Os ensaios clnicos randomizados, com todos os seus limites (MORTON e TORGERSON, 2003), acabam sendo o nico parmetro na avaliao da qualidade das teraputicas. Evidentemente que na Ateno Bsica no se desprezam os estudos randomizados, mas se tm disposio outros recursos que permitem uma avaliao cotidiana. Outras informaes da singularidade do Sujeito redefinem riscos e possibilidades de tratamento. A demora permitida8 e o achado casual9 (KLOETZEL 1996), so exemplos
DEMORA PERMITIDA o tempo que se pode esperar para iniciar a investigao de um sintoma (como rouquido, por exemplo), que na maioria das vezes vai desaparecer espontaneamente ( KLOETZEL, 1996). 9 ACHADO CASUAL: nem todas as alteraes do exame fsico ou laboratorial significam doena. Existe uma variabilidade do normal, que faz com que um Linfonodo aumentado, por exemplo, possa no siginificar nenhuma doena. O exames laboratoriais, por definio estatstica, apresentam uma parte dos resultados alterados (geralmente 5% para mais e para menos, em intervalos de confiana de 90%), e nestes casos no significam patologia.
Captulo 1
8

46

de ferramentas diagnsticas (e teraputicas, algumas vezes) quase inexistentes na ateno hospitalar. No seguimento de um tratamento, as possibilidades so infinitamente maiores do que no curto momento de uma internao, isso refora a sensao de insegurana do profissional que utiliza a referncia hospitalar na Ateno Bsica. Em entrevista ao jornal do CREMESP10 em outubro de 2002, o professor Luz Vnere Decourt, 90, que cursou Faculdade de Medicina da USP em 1935, fala da diferena entre a clnica de hoje e a do passado e destaca:
"O aluno hoje prefere ler um texto sobre hipertenso do que acompanhar um paciente com hipertenso" (DECOURT, Jornal o CREMESP, outubro de 2002).

Quanto iatrogenia cultural (ILLICH, 1975), ou dependncia dos usurios dos servios mdicos, certamente bem mais difcil perceb-la no hospital, que tem critrios rgidos de internao. No entanto, na Ateno Bsica esse fenmeno torna-se no s evidente como tambm um problema relevante na dinmica do servio, na medida em que produz uma demanda que os profissionais costumam chamar de "desnecessria". Uma comunidade que entende pouco sobre as doenas crnicas que a afetam pode procurar mais vezes o servio do que seria necessrio se compreendesse o que se passa consigo. Uma populao que no sabe distinguir uma gripe simples de uma gripe grave, compromete um servio de Ateno Bsica com o excesso de demanda. A produo de dependncia, ou a no produo de autonomia, um desastre na Ateno Bsica, sendo que tem impactos diludos dentro do hospital. Portanto, na Ateno Bsica, a capacidade de crtica dos profissionais em relao aos possveis danos de suas aes e teraputicas uma necessidade e deve se desdobrar na utilizao e criao de novas tecnologias de interveno.

10

CREMESP: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

Captulo 1

47

Quadro 1 Comparao da Clnica Na Ateno Bsica e na Ateno Hospitalar

Ateno Bsica 80 a 90% dos problemas de sade necessrio compromisso com a teraputica. Ateno Hospitalar 10 a 15% dos problemas de Sade possvel compromisso maior com o diagnstico, do que com a teraputica. Critrio de eficcia: qualidade de vida Momento crnico Seguimento no tempo Resultado a mdio e longo prazo Sujeito in vivo (em relao) Tratamento negociado com o doente. LIMITES. Critrio de eficcia: ALTA HOSPITALAR. Momento agudo Encontro momentneo Resultado imediato Sujeito in vitro (isolado) Relao Autoritria, pouco questionada pelo doente. Sensao de ONIPOTNCIA Doente Preocupado em "Viver" Procedimentos: remdios, exames, Doente Preocupado em Sobreviver atividades, Procedimentos: remdios, exames. predomina

intervenes psi, intervenes sociais. predomina interveno no corpo interveno "biopsicossocial", consciente ou no Fcil produzir dependncia (acesso fcil). Fcil perceber efeitos colaterais dos tratamentos Difcil perceber dependncia (acesso difcil) Mais difcil perceber efeitos colaterais dos

tratamentos Anlogo a um Filme Anlogo a uma fotografia

Captulo 1

48

C) A necessidade de novos olhares sobre a Clnica Na perspectiva de um dilogo com profissionais de sade ainda formados no hospital tradicional, fundamental explicitar as diferenas e reconstruir o papel dos profissionais de sade na Ateno Bsica. Como apontado anteriormente, existe uma tendncia cultural de acreditar que aos mdicos cabe salvar vidas. Como o risco de morte imediato est nos hospitais, o trabalho fora dele fica desvalorizado. Nesse sentido, o movimento de profissionais de sade em torno do PSF positivo, porque possibilita a identificao dos profissionais com a lgica da Ateno Bsica e disputa, no imaginrio social, um novo papel para os profissionais de sade.
A equipe de PSF trabalhara durante um ano para diminuir o nmero de desnutridos na comunidade adscrita. Ao final deste perodo a equipe computou os dados e fez uma avaliao muito positiva do resultado. Ao apresentar o resultado no conselho local (da unidade), verificou-se que no havia a mesma empolgao entre os representantes locais. O tema foi discutido na reunio. Afinal a populao parecia valorizar muito mais a agenda aberta da mdica durante todas as manhs (uma reivindicao da prpria populao) do que a diminuio da desnutrio entre as crianas. Desta reunio saiu a proposta de fazer uma festa-desfile de moda com as crianas do bairro, incluindo as ex-desnutridas. O conselho local se empolgou, conseguiu recursos junto ao comrcio local, e a equipe encontrou um meio de chamar a ateno para uma atividade pouco valorizada pela comunidade, mas muito valorizada por ela. (Equipe PSF Vila Pedroso Cerquilho/SP, 2000)

O mal-estar produzido pela ineficcia dos instrumentos hospitalares na Ateno Bsica, associado desvalorizao de outras atividades (mesmo que eficazes), provavelmente contribui para uma 'cultura' de desprezo e baixo envolvimento na Ateno Bsica. A situao curiosa. Sem competncia para ser efetiva na Ateno Bsica, a corporao mdica tende a dizer que os problemas da Ateno Bsica esto fora da responsabilidade mdica11. Ou seja, embora a clnica na Ateno Bsica seja muito
11

Em cursos de formao de mdicos e enfermeiros generalistas de que o autor participou, foi muito comum que diante de problemas complexos, alguns profissionais transferissem a responsabilidade da resoluo de diversos problemas para o assistente social ou psiclogos. Nesta lgica os mdicos cuidariam do corpo (como no hospital), os psiclogos da Sade Mental e os assistentes sociais dos aspectos sociais.
Captulo 1

49

complexa, no s pela necessidade de entender o Sujeito (e no somente seu corpo), mas tambm pela necessidade de negociao da teraputica, as corporaes (principalmente a mdica) tendem a negar esta complexidade. A superao dessa dificuldade institucional da Ateno Bsica passa certamente pela aquisio e compreenso de uma diversidade de ferramentas e conhecimentos at certo ponto estranhos Biomedicina, nascida e criada no hospital. Evidentemente que aspectos muito objetivos, como os modelos de ateno e gesto, a presena de espaos da Ateno Bsica na formao dos profissionais e uma porcentagem maior de recursos do SUS direcionados a ela so essenciais. Mas certamente no so suficientes. A contribuio de que tratamos neste trabalho, para o processo de construo da Ateno Bsica, a CLNICA AMPLIADA12.

12

NA IMAGINAMOS, no entanto, que o hospital, assim como as especialidades mdicas no sejam capazes de ampliar a clnica. De fato os melhores servios hospitalares,como por exemplo o Centro de Oncologia Infantil Boldrini (em Campinas) j o fazem.
Captulo 1

50

CAPTULO 2 UM MODELO PARA ANLISE DA CLNICA

51

A) A co-produo dialtica dos Sujeitos: CAMPOS (2000), pensando um mtodo para co-gesto de coletivos, prope um Sujeito co-produzido dialeticamente pela tenso constante entre foras externas e internas. Faz uma analogia com a dialtica de Hegel (a partir de LOURAU, 1975), e associa a regio de foras predominantemente imanentes ao Sujeito, ao Particular. O Universal estaria relacionado regio de foras com relativa transcendncia em relao ao Sujeitos, ou seja, de incidncia do externo sobre o interno. Da tenso entre o Universal e o Particular, resultaria o Sujeito Singular, regio de contato do interno com o externo, em que se conformam e so expressas snteses entre o Sujeito e o seu contexto. CAMPOS (2000) se refere tanto ao Sujeito individual quanto ao Sujeito Coletivo. A regio de foras predominantemente Imanentes ao Sujeito (particular, interno), estaria dividida em trs planos: a Estrutura Biolgica, o Desejo e o Interesse. A regio de Foras predominantemente Transcendentes ao Sujeito (Externa, Universal) seria constituda por dois grandes planos: Necessidades Sociais e Instituies. A Regio de Sntese dessas foras, entre o Sujeito e seu contexto, resultaria na formao de compromisso, na constituio e gesto de Contratos e Projetos. QUADRO 2- PLANOS DE CO-PRODUO DO SUJEITO
PARTICULAR DETERMINANTES BIOLGICOS DESEJO INTERESSES SINGULAR COMPROMISSO CONTRATO UNIVERSAL NECESSIDADES SOCIAIS INSTITUIES

Captulo 2

53

O Mtodo da Roda pensa a constituio do Sujeito e dos Coletivos em funo de Planos situados entre o seu mundo interno e a sua circunstncia (o mundo externo). Isto mesmo reconhecendo que no h limite preciso entre interno e externo (Deleuze e Guattari;1995). Ao contrrio, trabalha-se com a noo de uma permanente interproduo entre o interno e externo. Uma cartografia de potencialidades imanentes e transcendentes. Espaos existenciais contguos, interagindo uns sob os outros, criando zonas autnomas, mescladas e de mtua influncia, a que os Sujeitos estariam constrangidos a desvendar e a lidar para seguir vivendo. (CAMPOS, 2000)

No campo Singular, o conceito de formao de compromisso vem da psicanlise e diz respeito a situaes em que a sntese entre desejos e as foras externas (necessidades sociais e propostas institucionais) ocorreria de forma inconsciente. A gesto de contratos e projetos seria resultante de foras internas e externas teoricamente mais conscientes. No entanto, haveria sempre uma linha de continuidade entre essas duas situaes: a sntese consciente e a sntese inconsciente. O Sujeito nunca senhor completo dos movimentos de sntese, nem tampouco totalmente submisso.
As Formao de Compromisso, a elaborao e gesto de Contratos e de Projetos criam uma Regio intermediria, um espao de mediao entre foras imanentes ao Sujeito e outras produzidas com grande exterioridade a ele. Uma Regio em que h possibilidade de se reconstruir a dominncia das necessidades sociais e dos fatos institudos, bem como de se recompor imposies internas. Um espao em aberto, um jogo entre distintas possibilidades, um lugar de recomposio do poder, um espao em que a instituio do novo possvel, uma Regio em que o novo resulta da multiplicidade de snteses que o Sujeito produz mediante a influncia e presso de todos estes Planos. Enfim: espaos em que a prxis concreta dos Sujeitos, o agir interpessoal, a poltica, ou a gesto propiciam relativo grau de autonomia. (CAMPOS, 2000)

Captulo 2

54

A construo desse modelo de compreenso do Sujeito ocorre dentro do campo da sade coletiva com a perspectiva de contribuir para Co-Gesto de Coletivos Organizados para a Produo (O Mtodo da Roda). O dilogo com a Anlise Institucional (LOURAU, 1975) e com as formulaes de Deleuze e Guattari bem intenso. Parece-nos interessante destacar que a Anlise Institucional tem um vis mais clnico (no sentido psicanaltico), em sintonia com a forte presena da Psicanlise na sua formulao. Entretanto, podemos dizer que o Mtodo da Roda se diferencia porque valoriza o compromisso com a gesto e com o resultado do trabalho. O Mtodo da Roda valoriza o "Tempo Institucional" em analogia ao "princpio de realidade" de Freud, enquanto valoriza menos o Tempo do Grupo. Conseqentemente, o Mtodo da Roda no tem pretenses de produzir apenas auto-anlise do grupo e auto-gesto, mas aumento da capacidade de anlise e co-gesto do trabalho. Isso porque, na proposta de CAMPOS (2000), a instituio tem duas grandes finalidades: a produo de valor de uso e a produo de Sujeitos. Ou seja, as necessidades sociais e os prprios trabalhadores. Para CAMPOS, existir sempre uma tenso dialtica entre essas duas foras e ambas seriam legtimas. Em relao a Deleuze e Guattari, o contraponto do Mtodo da Roda ocorreria de forma diferente. GUATTARI (1990) defende uma prioridade para a produo de subjetividade (como finalidade mais importante das intervenes) em relao aos Sujeitos, enquanto o Mtodo da Roda valoriza a produo de subjetividade, mas a partir da centralidade dos Sujeitos e da Instituio. B) Um modelo de anlise para a Clnica A partir da proposta de co-produo de Sujeitos podemos imaginar um modelo de anlise para a clnica que reconhea a relao clnica como um encontro desses dois Sujeitos co-produzidos. Cada um dos Sujeitos Singular e dialeticamente co-produzido por foras UNIVERSAIS e PARTICULARES (CAMPOS, 2000). Evidentemente um encontro marcado pela fora de uma instituio externa aos dois Sujeitos: A Instituio Sade. Por um lado, encontraremos os arranjos estruturais do estabelecimento de sade, delimitando tendncias nada desprezveis para a relao clnica.

Captulo 2

55

QUADRO 3- MODELO DE ANLISE PARA A CLNICA

UNIVERSAL DE CADA SUJEITO Instituies -

Profissional de Sade

Co-produo de COMPROMISSOS SINGULARES Transferncias

Sujeito demandante de Interveno

PARTICULAR DE CADA SUJEITO Biolgico, Desejos, Interesses

O profissional de sade entendido ento como um Sujeito co-produzido. Est inserido numa Instituio de Sade e munido de Saberes especficos. Est "tensionado" por foras Universais e Particulares que o constituem. Existe uma grande produo terica sobre as determinaes do campo Universal (entendido como externo ao Sujeito) na prtica mdica. Por exemplo, abordando o modo de produo capitalista e o papel social de reproduo e manuteno da fora de trabalho, condicionando um certo compromisso estrutural da prtica mdica no capitalismo (MENDES-GONALVES, 1994); ou o saber biomdico (CAMARGO, 2003; TESSER, 1998) condicionando o olhar do profissional para determinados aspectos biolgicos; ou o modelo de ateno possibilitando recursos e definindo objetivos e prioridades (MERHY, 1997a; CAMPOS, 1991); o modelo de gesto possibilitando ou restringindo a co-gesto do trabalho e a produo da Obra (CAMPOS, 2000). Tudo atua sobre cada estabelecimento de sade e sobre cada Sujeito, em cada momento de forma diferente. O profissional de sade est imerso nesses determinantes Universais.

Captulo 2

56

Mas o Sujeito profissional de sade ainda est tensionado por infinitos outros aspectos Particulares da vida, como a sua histria, a sua opo religiosa (CULLIFORD, 2002)1, o interesse financeiro, o desejo de poder sobre o outro, outros desejos, o medo de morrer... ou, tudo isso e mais um pouco, ora mais, ora menos, constituindo-o singularmente. Ou seja, da mesma forma que se reconhece o Sujeito mais livre, nas pregas de vrias instituies em que est imerso do que em poucas ou em uma instituio, perceber os profissionais imersos numa teia de determinantes proveitoso transformao da clnica tradicional, produo do Novo e liberdade, ao invs de escolher entre este ou aquele determinante do profissional e sua prtica. BARROS (2000), ao estudar o profissional mdico hbrido (que incorpora outras racionalidades mdicas sua prtica), demonstra justamente a possibilidade da diferena em relao a uma poderosa fora externa aos profissionais: ao saber biomdico hegemnico. Portanto, em relao aos profissionais reconhecemos, da mesma forma que em relao aos Sujeitos doentes, a validade de todos os estudos que mapeiam as foras de determinao externas e internas ao trabalhador de sade, mas negamos a priori a preponderncia de uma ou outra, reconhecendo a capacidade de cada Sujeito de produzir-se Singularmente, em tenso com essas foras, em movimento na Vida e, no caso, na clnica. O Sujeito Demandante de Interveno (nem sempre as queixas podero ser convertidas em um diagnstico da Biomedicina) tambm co-produzido dialeticamente. Quando ele procura o cuidado, porque est sob algum tensionamento no seu equilbrio singular constitutivo, independente da presena ou da ausncia de classificao diagnstica. Uma situao hipottica pode ilustrar a situao da clnica a partir do modelo de anlise proposto: A falta de saneamento e toda a constelao de determinantes que fazem com que um determinado grupo de pessoas seja obrigada a viver sem esgoto aumenta o risco de UM SUJEITO nessas condies desenvolver uma certa verminose. No entanto, poderamos perceber (olhando com ateno) que a verminose pode acomet-lo mais (ou menos) vezes
1

BMJ 2002;v. 325:p. 1434-1435 ( 21 December ), Editorials: Spirituality and clinical care Spiritual values and skills are increasingly recognised as necessary aspects of clinical care. O texto comenta uma srie de trabalhos estudando a presena de religies entre os profissionais e o efeito das meditaes na melhora dos pacientes.
Captulo 2

57

que a um seu vizinho (ou que a mdia do seu grupo); pode acomet-lo mais em um momento de sua vida do que em outro. Em dois momentos distintos, no mesmo Sujeito, a mesma verminose, digamos com os mesmos sintomas objetivos (se fosse possvel objetiv-los totalmente) poderia ter repercusses de importncia diferente, dependendo de outros aspectos da vida do Sujeito. Alm disso, a percepo da causalidade do adoecimento, por exemplo, entre um castigo divino, uma desigualdade social / racial, ou um ataque de um Verme, podem resultar em impactos individuais distintos e formas de lidar com o adoecimento (e conseqentemente com o tratamento) tambm diferentes. esse Sujeito que se apresenta clnica. Resultado singular (em movimento) de determinantes diversos. Outro exemplo: um simples padro alimentar que condiciona diversos tipos de riscos de adoecimento e est no cardpio teraputico para diversas doenas pode ser analisado a partir de todos estes planos: a estrutura econmica (possibilitando ou limitando acesso aos alimentos), a estrutura familiar (com um padro de relaes definindo diviso de trabalho, hierarquia e hbitos), a cultura e a mdia produzindo necessidades e canalizando desejos, os desejos propriamente (um tipo de comida pode ser objeto de desejo absolutamente vital, ou ter uma carga de transferncia afetiva _"a comida que mame fazia", ou "a comida da minha terra"). a fisiologia, condicionada por fatores genticos e ambientais, produzindo necessidades de algum tipo de alimento. Outros... A partir do reconhecimento de dimenses individuais e coletivas, o Sujeito que se apresenta para a clnica ao mesmo tempo um indivduo e vrios coletivos. Ento, mesmo quando a clnica individual ela tambm coletiva, no s porque os Sujeitos so parte do coletivo, mas tambm porque:
Captulo 2

58

Acreditamos que a clnica est comprometida com este plano de produo ou de individuao sempre coletivo e que indissocivel do domnio da realidade individuada. Assumir a dimenso poltica da clnica apostar na fora de interveno sobre a realidade efetuada apostando nos processos de produo de si e do mundo. (PASSOS, E. e BENEVIDES DE BARROS, 2001)

O modelo que propomos permite tanto reconhecer os determinantes Universais e Particulares, quanto olhar para o Sujeito singular que lida com tudo isso. O que no significaria, sempre bom lembrar, negar a existncia de uma patologia, de um verme, nem da desigualdade social, tnica ou de gnero, nem muito menos um eventual determinante gentico facilitando o adoecimento. A novidade estaria em negar a preponderncia de qualquer elemento a priori. O elemento mais importante em cada momento define-se na singularidade dos Sujeitos e instituies imersos na relao. Quando nos referimos a Sujeitos coletivos, ou ao das equipes de Ateno Bsica na comunidade, vale o mesmo princpio de singularidade. Cada comunidade tem as suas singularidades em movimento, o que nos faz concordar com FOUCAULT (1983): cada epidemia diferente em cada momento. A clnica, ento, sempre uma interao complexa entre Sujeitos. Apesar de todas as protees institucionais, a clnica efetivamente um encontro entre dois Sujeitos singulares. Um profissional e um doente, uma equipe e um doente, uma equipe e um Sujeito coletivo (uma famlia, ou uma comunidade etc...). Nesse modelo de anlise entendemos a clnica com uma dimenso poltica e subjetiva muito fortes. Quanto mais distante do atendimento hospitalar e de urgncia (predomnio do plano biolgico de determinao) e quanto mais prximo do atendimento ambulatorial, mais presentes estaro as outras foras de determinao dos Sujeitos e mais til o modelo de anlise proposto. Com o modelo proposto podemos entender porque leses, limitaes ou sofrimentos semelhantes levam algumas pessoas ao servio de sade (e outras no) segundo a composio singular2 do Sujeito: classe social, cultura, trabalho, famlia, medos, desejos e interesses, etc...

Sem de forma alguma querer negar que existem tendncias e padres em grupos como classes sociais, gnero, etnia etc...
Captulo 2

59

O modelo permite reconhecer as foras de reproduo do institudo, mas permite tambm a percepo-construo do desvio3 (PASSOS E BENVIDES, 2000), da individuao, da produo do novo.
M.S. 62anos, casada, dois filhos. Diagnstico de HAS h 10 anos, em uso de HCTZ (1/2 cp/dia) e captopril (25 mg 02cp/dia). Queixa-se de dores pelo corpo, dificuldade para dormir,

formigamentos, crises de choro, zumbido no ouvido e "aperto no peito". Quando tem crises de choro a HAS fica descontrolada. Utiliza diazepnicos para dormir h 10 anos. Foi ao otorrino, onde teve uma grande crise de choro, momento em que foram pedidos exames de tiride, para ver se descobre o seu problema. Na consulta com o generalista diz que quase no sai de casa porque tem muito trabalho. Conta que j foi algumas vezes no grupo de terceira idade e fez oficina de pintura. Gostou muito, mas o marido e o filho no a deixam sair de casa porque atrapalha o "servio". Conta que fica muito nervosa porque tem um filho preso. O outro filho que mora com ela " trabalhador", mas faz ameaas de matar o irmo preso, quando ele sair da cadeia, se ele aparecer na casa. O exame da tiride "no deu nada". A paciente no se enquadrou no arsenal propedutico inicial. Neste momento de tomada de flego e de contrap da conhecida estratgia biomdica de procurar infinitamente alguma alterao orgnica que possibilite UMA explicao, para o Sujeito Doente, ela inicia o seguimento em uma equipe de Sade da Famlia. A paciente, a cada encontro com a ACS e com o mdico, adquire alguma autonomia ao

Clnica enquanto experincia de desvio, do clinamen que faz bifurcar um percurso de vida na criao de novos territrios existenciais. O sentido da clnica, para ns, no se reduz a esse movimento do inclinar-se sobre o leito do doente, como se poderia supor a partir do sentido etimolgico da palavra derivada do grego klinikos (que concerne ao leito; de klne, leito, repouso; de klno inclinar, dobrar). Mais do que essa atitude de acolhimento de quem demanda tratamento, entendemos o ato clnico como a produo de um desvio (clinamen), na acepo que d a essa palavra a filosofia atomista de Epicuro PASSOS, E. e BENEVIDES DE BARROS, R. (2000).
Captulo 2

60

perceber a relao entre a Vida que vive e os sintomas que sente, principalmente as crises de choro e os picos hipertensivos. A questo da autonomia para suas atividades vai se tornando um caminho mais e mais importante. Ao longo de alguns meses de seguimento comea a se destacar o padro de submisso com o marido e o filho. Neste processo outros especialistas so convidados a "ver" este aspecto da vida da paciente, o que diminui a presso PELA BUSCA DE UMA CAUSA. Na medida em que o vnculo com a equipe se estreita, torna-se evidente para a equipe a necessidade de um apoio especial, a questo de gnero se destaca gradualmente at que aps vrias conversas com a paciente, e depois de pesar riscos e benefcios, a equipe prope paciente fazer uma visita com a finalidade de explicar ao marido e ao filho a necessidade da paciente de realizar atividades de lazer. A interveno foi proveitosa na avaliao da equipe. No decorrer do seguimento verificou-se que a paciente conseguiu aproveitar a representao social da Instituio Sade, para negociar novos parmetros na dinmica familiar. E os sintomas? Comearam a melhorar j durante a fase de expectativa e preparao para a Visita e se mantiveram em franca melhora nos meses seguintes, a ponto de reduzir a medicao anti-hipertensiva para Hidroclorotiazida 01 cp ao dia e iniciar processo de retirada de benzodiazepnico. Inmeras outras pacientes estavam submetidas mesma lgica familiar, e at mesmo com sintomas semelhantes, no entanto este tema no se destacou como caminho teraputico, para elas. (CUHA, G.T. Cerquilho/ SP, 1999)

O caso ilustra a relao entre Poltica e Clnica, assim como a complexidade do adoecer. As instituies externas ao Sujeito: como a Famlia, o Papel Social da Mulher, a iatrogenia cultural da Biomedicina (produzindo o mito da unicausalidade, da externalidade da doena, etc). No plano particular, as caractersticas biolgicas da paciente produzindo um certo padro de adoecimento, a histria pessoal, os desejos (a pintura, por exemplo). De todo um universo de possibilidades, um tema se destacou na relao clnica e produziu um caminho teraputico.

Captulo 2

61

C) O modelo de anlise da Clnica e algumas das foras mais importantes que atuam sobre os Sujeitos na Clnica Uma das vantagens do modelo de anlise proposto a possibilidade de uma certa convivncia de olhares (saberes) diferentes sobre o mundo. Abordaremos aqui algumas das foras mais importantes que atuam sobre os Sujeitos imersos na clnica atual, a partir de diferentes referenciais tericos: poder, cultura, economia e cincia. - Padres hegemnicos de subjetividade na relao medicina-sociedade No so poucos os estudos que procuraram entender a dimenso cultural, as iatrogenias e os limites do saber biomdico hegemnico, tal como utilizado atualmente nas sociedades do ocidente. Faremos um recorte arbitrrio nesses estudos, de forma que possamos utiliza-los como ferramentas mais geis e leves para compreenso de algumas das foras do plano Universal, que tm presena importante na prtica clnica, tomando por base a experincia do autor. Alguns exemplos cotidianos demonstram a presena, de forma quase transversal, de alguns temas relacionados clnica. Um dilogo excessivamente comum
Wells Shoemaker is a pediatrician in a small California town. Not too long ago he saw a patient new to the area, a little boy with a runny nose. "It's the same story every time," his mother complained. "He starts out with a cold, and then his nose starts running green stuff, and then he gets an ear infection. He's only two years old, and he's already had four ear infections." Shoemaker examined the child. He had a cold, all right, but his nasal fluid was clear, and he had no fever or bulging eardrums. No hint of an ear infection or any other bacterial attack. As Shoemaker offered his diagnosis, the mother interrupted: "The only thing that keeps him from getting an ear infection is antibiotics. My previous doctor used to give him antibiotics at the beginning of a cold. They worked great!"
Captulo 2

62

"Antibiotics fight bacteria," Shoemaker explained. "Your son's cold is caused by a virus. He doesn't have an ear infection. But let's keep close tabs, and if he does begin to develop an infection, then we can turn to an antibiotic." "But sometimes the doctor just prescribed them over the phone." "Well, an antibiotic might prevent an infection, but it might not. It could even make way for a more aggressive germ that might cause an ear infection from hell. Then we'd have to resort to very, very powerful drugs with unpleasant side effects that have to be given by injection." By this time the mother had heard enough. "I don't care! I know my child better than you do. I want antibiotics now!" "I can't give them to you," Shoemaker replied. "In all good conscience, I just can't." "Then I'm going to find another doctor, a doctor who cares about children! (DISCOVER Vol. 19 No. 11 November 1998 Last Days of the Wonder Drugs)

Nas margens do rio Tapajs (tambm)

Nas margens do rio Tapajs, a 20 horas de barco da cidade mais prxima, sem energia eltrica, vivem populaes ribeirinhas. Algumas ONG's fazem visitas espordicas e oferecem alguns servios de sade. Em uma destas comunidades uma dentista e seu auxiliar fazem tratamentos dentrios. Apresenta-se uma senhora de 53 anos, que se senta cadeira e pede apontando com o dedo: "quero arrancar este aqui. A dentista examina e no encontra crie ou leso na gengiva: "Este dente est timo",explica. A senhora replica imediatamente: "ento este aqui". A dentista verifica toda a boca e explica senhora que todos os dentes esto muito bons, e que no h nada a fazer. A senhora no se convence e argumenta: " to difcil vir dentista aqui, que quando vem tem que aproveitar, arranca qualquer um (relato do trabalhador de uma ONG Paraense Santarm 2001)

Captulo 2

63

No mesmo Rio Tapajs, outra equipe de outra ONG atende outra comunidade. Apresenta-se enfermeira uma criana acompanhada da me. A criana est com um quadro avanado de piodermite em couro cabeludo, com linfonodopatia visvel a olho nu. A me no apresenta queixas de sade. Depois de definido diagnstico. A enfermeira apresenta me a proposta teraputica: "a criana vai tomar uma injeo de benzetacil". A me imediatamente responde enfermeira: "mas como s ela vai tomar injeo? Vai ter que aplicar em mim tambm.(relato do trabalhador de uma ONG Paraense Santarm 2001)

Check-up: voc ainda vai fazer um

A demanda por check-ups tanta que grandes hospitais vm inaugurando unidades inteiras dedicadas exclusivamente realizao de baterias de exames. Uma das mais portentosas do Brasil a do Hospital Albert Einstein, em So Paulo. Na mdia, um pacote custa cerca de 1.500 reais. Criou-se at um novo modismo: o "health tourism", ou "turismo de sade". Hotis e spas luxuosos oferecem pacotes de check-up completo: exames de sangue e de urina, avaliaes dentrias, tomografia computadorizada do corpo todo e por a vai. A onda comeou na Califrnia, nos Estados Unidos, e se espalhou pelo mundo. Pode-se fazer um check-up cinco-estrelas na Indonsia, nas Filipinas, na ndia e em Portugal, entre outros pases. O Hilton do Hava oferece trs pacotes diferentes. O mais caro, que dura sete dias e seis noites, custa 12.000 dlares. Entre uma aula de surfe e uma de caiaque, o hspede passa por uma tomografia, uma colonoscopia e uma densitometria ssea. Um programo. (Revista Veja 23/04/2003)

Matando Pel
Durante a copa de 2002 o Rei Pel quase morreu aqui no Brasil, em decorrncia de reaes ao contraste de uma tomografia. Foi para UTI e no dia seguinte, ainda com o rosto inchado, ele deu uma entrevista coletiva, em que explicou que no estava doente e que apenas fazia exames "de rotina" por obrigao contratual com empresas de seguro norte-americanas. Nenhum jornalista duvidou da lucidez da proposta.
Captulo 2

64

Ningum questionou quais estudos autorizavam um profissional de sade a fazer uma proposta letal como essa. (Pel concedeu entrevista coletiva, transmitida pela Rdio CBN So Paulo, em julho de 2002).

muito difcil encontrar um pediatra, ou mdico generalista, com um mnimo de cuidado nas prescries de antibiticos, que no possa relatar um dilogo semelhante ao descrito pelo mdico no caso 1. Necessariamente, a repetio de padres de percepo da doena e da cura, em culturas e pases distintos (embora sob a gide da mesma Biomedicina), algo que chama a ateno. Tanto porque tem conseqncias epidemiolgicas (justamente o artigo inicial fala do desenvolvimento de resistncia bacteriana pela superdifuso dos antibiticos, enquanto os outros exemplos apontam outras iatrogenias),tanto porque interfere diretamente na dinmica de trabalho das equipes de sade na Ateno Bsica (sobrecarga de trabalho das equipes de sade e pouca autonomia dos Sujeitos). Os exemplos demonstram da mesma forma, que existe um certo padro de subjetividade na clnica que produz uma certa tendncia de percepo de doena, de cura e de preveno, com conseqncias evidentes, confirmando o que vrios autores apontam (ILLICH, 1975; CAMARGO, 2003): que existe um padro de impacto da medicina ocidental na cultura (e vice-versa), produzindo demandas e olhares sobre o adoecer. Adiante abordaremos alguns dos componentes, de acordo com referenciais tericos distintos, desse padro cultural que estaria, ora mais ora menos, influenciando a prtica clnica. - Medicina e Consumo (SADE V. USO X V. DE TROCA)
No capitalismo, os produtos tm um duplo valor: valor de troca e de uso. O valor de troca garante que os produtos circulem como mercadorias. O valor de uso expressa a utilidade do produto e permite sua realizao; isto , seu consumo. A utilidade de um produto (um bem uma escova de dente, ou um servio uma consulta mdica) dada pelo fato desses produtos, potencialmente, atenderem a necessidades sociais. O valor de uso no , pois, igual ou equivalente a necessidade social. O trabalho mira (objetiva) necessidades sociais, mas produz coisas com valor de uso, coisas potencialmente teis, supostamente capazes de atender a

necessidades. Diferena sutil, mas importante. (CAMPOS, 2000)

Captulo 2

65

Essa uma caracterstica do mundo capitalista que no podemos desprezar na clnica. Os novos procedimentos diagnsticos, equipamentos e intervenes que aparecem na mdia, automaticamente adquirem um valor muito diferente do seu valor de uso. Um procedimento novo e caro imediatamente mitificado, sustentado pela lgica implcita de que o mais moderno sempre melhor. Os riscos so sempre minimizados e o produto mais demandado pelo seu valor de troca, do que pelo seu valor de uso. No caso da avaliao epidemiolgica de vrios procedimentos, existe ainda o agravante do limite tcnico da epidemiologia, chamado REGRESSO MDIA, que acaba superestimando a eficcia de vrios medicamentos e procedimentos (MORTON e TORGERSON, 2003). Obviamente que a sistemtica dificuldade de admitir esse limite tem razes que nos devolvem nossa discusso. Os novos remdios e procedimentos teraputicos e diagnsticos tornam-se ento uma necessidade social, influenciando os servios de sade e a percepo de qualidade da populao e at dos profissionais. NOGUEIRA (1997), aponta mais uma conseqncia dessa dinmica do capitalismo aplicada sade, que diz respeito dificuldade de produzir autonomia: As pessoas tornaram-se condicionadas a obter em vez de fazer, a comprar em vez de criar: em sade, no querem mais se curar, mas serem curadas. Ou seja, atribui-se maior qualidade ao maior valor de troca e grande valor de troca ao direito de no participar da cura e sim comprar a sua cura. Nesse sentido, podemos dizer que a clnica oficial, com a sua herana autoritria do ambiente hospitalar, o pressuposto de passividade e todo o seu reducionismo biologicista, adequa-se lgica capitalista. As conseqncias desse tipo de relao com a sade so gravssimas. Se por um lado uma parte da populao sente a falta de recursos da sade, que poderiam salv-la da morte ou melhorar sua condio de vida, outra parte salva-se porque teve a sorte de no ter acesso a uma parte desses recursos, utilizados pelo valor de troca e no valor de uso. Alm dos exemplos iniciais, que tambm demonstram a fora do valor de troca na ateno sade, podemos citar os casos abaixo:

Captulo 2

66

A Vacina
A me entrevistada no EPTV-Campinas porque sua criana morrera com complicaes de uma vacinao de rotina e d a seguinte explicao: eles no avisam que as vacinas podem matar, para as pessoas no deixarem de vacinar. Eu, quando tiver outro filho, s vou vacinar em clnica particular. (EPTV- Campinas Jornal Regional, 2001).

O Leite Materno
No assentamento de sem-terra os barracos ainda eram de plstico preto e a renda familiar dependia de eventuais trabalhos nas fazendas vizinhas. A me ainda adolescente (16anos) parou de amamentar a criana com menos de um ms. A equipe aproximou-se da famlia at entender que era a av da criana que no permitia o aleitamento. A av tinha 40 anos e 07 filhos. Tivera-os no interior de MG e amamentara a todos exclusivamente. Mas, se tivesse um pouco de dinheiro para dar o de melhor para o neto, no deixaria de comprar o leite . Leite longa vida, sem geladeira para guardar... (Assentamento 12 de outubro, Mogi-Mirim, 1999)

O enfermeiro X o mdico generalista X o especialista: o valor de mercado dos profissionais e a percepo de qualidade.
Uma das dificuldades de implantao do PSF na cidade de Cerquilho/SP em 1999 foi a dificuldade inicial da populao de aceitar a consulta do enfermeiro e a falta do especialista (pediatra e ginecologista). Em diversas reunies no conselho local de sade da Unidade de Nova Cerquilho, esse assunto foi debatido e essa era uma demanda persistente. Era bem pouco til explicar que na medida em que houvesse necessidade no seria negado acesso a nenhum recurso ou profissional, dentro ou fora da cidade. Numa das primeiras reunies mais acaloradas uma cidad se pronunciou com extrema veemncia contra o atendimento da enfermeira. porque um absurdo uma enfermeira prescrever chazinhos... A cidad era a dona da farmcia em frente a unidade de sade, que no cansava de prescrever antibiticos no balco. No processo de implantao a
Captulo 2

67

equipe acabou constatando que a populao sentia como perda real a diminuio do acesso a especialistas, consulta mdica e aos remdios indiscriminados, mesmo sabendo que no modelo anterior havia um precrio pronto-atendimento por no mximo meio perodo por dia. Na campanha eleitoral, um ano aps a implantao do PSF, o candidato de oposio prometeu nos comcios da cidade acabar com os chazinhos do tempo da minha av nas unidades de sade. Prometeu tambm distribuir Pediatras e Ginecologistas em todas as UBS. O acesso livre (entenda-se em pronto-atendimento) a especialistas e a restrio do atendimento de enfermagem tornaram-se moedas eleitorais e promessas de campanha. (Cidade de Cerquilho/SP o autor participou do processo de implantao do PSF como mdico generalista, desde outubro de 1999 at incio de 2001).

No queremos de forma alguma negar que a luta por acesso aos recursos de sade seja fundamental para a prpria viabilidade e legitimidade do SUS. No entanto, a confuso entre o valor de uso e o valor de troca na Sade provoca danos, gastos desnecessrios, demanda desnecessria, facilita a mistificao da Medicina e a dependncia da populao. No exemplo da vacina, a me aborda tambm a questo do direito a informao sobre os riscos. Fica evidente, quando ela se prope a vacinar o prximo filho em uma clnica particular, que o valor de troca da vacina na clnica particular est associado diminuio do risco, ou seja, maior qualidade. Por mais que, na prtica, o risco das clnicas privadas possa ser igual ou maior. Em relao ao exemplo do leite materno, na poca em que ocorreu o caso relatado, o cartaz de propaganda do Ministrio da Sade (MS) no contribua em nada para a superao dessa associao de leite materno com pobreza. O cartaz fazia justamente referncia ao baixo custo do leite materno. A av da criana, que no tinha recursos para comprar leite NAM (e nem comida), contentava-se com leite longa vida. Outros exemplos como as amigdalectomias generalizadas e as cirurgias de hrnias de disco intervertebral (DEYO e WEINSTEIN, 2001), procedimentos utilizados reconhecidamente de forma abusiva e inadequada, demonstram que a presena do valor de troca na sade, adoece os ricos pelo excesso, e os pobres pela falta e pelo excesso de procedimentos e medicaes, dependendo de cada situao singular.
Captulo 2

68

No modelo de anlise proposto, o VALOR DE TROCA mais uma fora do campo Universal, que estar tensionando a clnica individual ou coletiva. Na clnica ampliada essa fora ter que ser reconhecida, tanto pelo profissional quanto pelo doente, para que no cause danos. Podemos lembrar que essa fora nem sempre causa danos: Freud defendia que o pagamento da consulta (ou seja, a explicitao do valor de troca) facilitava o processo teraputico. Como vimos no h motivos para duvidar que isso ocorresse. Assim como no h razo para perpetuar o valor de troca como parte da teraputica, sendo perfeitamente possvel construir outras referncias para os investimentos dos Sujeitos nos processos teraputicos. No plano coletivo esse um tema a ser enfrentado e debatido no SUS e na sociedade. A denncia dessas confuses e de seus danos uma responsabilidade dos atores sociais constituintes do SUS. O modelo de compreenso da clnica proposto nos parece capaz de contribuir para isso. - Funo social do diagnstico: lidando com poderes. LER/DORT
A paciente trabalhava em uma casa de 04 cmodos e 50m2, que funcionava como creche pblica para 40 crianas de 1,5 a 4 anos. Cozinhava sozinha quatro refeies por dia e fazia a faxina da creche. Alm de ajudar ocasionalmente a cuidar das crianas, pois ao todo trabalhavam ali 5 profissionais, contando com ela. Aps dois anos de trabalho desenvolve LER/DORT (com sndrome do tnel do carpo). Depois de 10 anos de leso e seguimento no servio mdico do municpio, dois anos de afastamento do servio, a paciente ainda aguarda o reconhecimento do nexo causal da sua leso com o trabalho que realizava. Durante a percia tcnica, a mdica perita afirmou que a paciente poderia ter desenvolvido a patologia por conta dos cuidados domsticos com a me doente. Aps essas consideraes a mdica foi indagada se consideraria inocente uma empresa que produzisse um alimento envenenado, em que todas as vtimas fatais fossem hepatopatas, j que afinal morreram porque eram mais susceptveis? A abordagem unicausal e maniquesta ainda comum na rea de sade do trabalhador. No caso relatado, em
Captulo 2

69

decorrncia do momento poltico singular, foi possvel reverter o diagnstico inicial restrito leso articular e evitar que a culpa do adoecimento recasse sobre a doente. (A paciente era militante do Movimento Popular de Sade em Campinas e procurou ajuda entre os profissionais da Sade do Trabalhador, momento em que conheceu o autor, que a acompanhou na percia do servio mdico, no seu antigo local de trabalho.)

GASTRITE
J.S 40 anos. Gerente de manuteno. Dois filhos, separado h 06 meses. QP: Desconforto Gstrico ps-prandial e irritao, s vezes acompanhada de queimao no estmago, h um ms. Deseja fazer endoscopia digestiva alta alm de exames de check up. Atualmente est morando com a me. Refere dificuldade para dormir e relaxar aps o trabalho, necessitando uma bebida alcolica diariamente. Apresenta dieta irregular (fica longos perodos sem ingerir alimento) por causa do trabalho, que diz ser bastante estressante. Toma caf o dia todo. Nega tabagismo. Perguntado sobre atividades de lazer, conta que h trs anos no tira frias porque a empresa onde trabalha funciona 24hs e ele tem que estar totalmente disponvel para qualquer problema na linha. Tem um celular para ser chamado a qualquer momento. Mas a empresa que paga a conta do celular... EF: sem alteraes. (paciente atendido em Cerquilho/SP, 2000).

FRIGIDEZ
A paciente procura o ambulatrio de ginecologia da UNICAMP, para se queixar de dificuldade para sentir prazer nas relaes sexuais. Mora em uma pequena cidade do interior de SP, casada h 20 anos e tem dois filhos. O ginecologista da cidade dissera-lhe que isso era normal. (ambulatrio de ginecologia, HC- UNICAMP, 1994)

O exemplo do incio do captulo (M.S., 62 anos) tambm pode ser includo nesta discusso. Afinal l, uma senhora enfrentando as conseqncias de uma situao profundamente desfavorvel dentro de casa, procura o servio de sade com queixas que
Captulo 2

70

poderiam ser entendidas apenas dentro das possibilidades diagnsticas da Biomedicina, legitimando indiretamente a opresso social (de gnero). Ou seja, a Medicina cmplice de situaes de explorao e dominao adoecedoras, toda vez que ignora a situao e trata (ou no trata, como no caso das queixas sexuais femininas) apenas a conseqncia da situao. Illich (1975) aponta de forma bastante didtica os possveis usos do diagnstico mdico na manuteno da ordem social:
Para poder funcionar, a sociedade industrial deve dar a seus membros mltiplas ocasies de serem medicamente reconhecidos como sofredores de doena real e concreta, enquanto entidade distinta. Uma sociedade superindustrializada mrbida na medida em que os homens no conseguem se adaptar a ela. Realmente, os homens deixariam de toler-la se o diagnstico mdico no identificasse sua incapacidade de acomodar-se perturbao de sua sade. O diagnstico est ali para explicar que se eles no a suportam no por causa do meio ambiente desumano, mas porque seu organismo est falhando. (ILLICH, 1975)

FOUCAULT (1983) nos possibilita acrescentar a esse aspecto mais funcional, um aspecto mais sutil de contribuio do diagnstico mdico com os Poderes Institudos na sociedade4. Para o autor existiriam trs tipos de lutas: contra as formas de dominao (tnica, social e religiosa); contras as formas de explorao que separam os indivduos daquilo que eles produzem; ou contra aquilo que liga o indivduo a si mesmo e o submete, desse modo, aos outros (lutas contra as formas de subjetivao e submisso). Segundo o autor, na medida em que os Sujeitos (individuais e coletivos), esto imersos nestas lutas, em maior ou menor grau, e na medida que muitas dessas lutas produzem formas de adoecimento, encontraremos na clnica Sujeitos imersos nesses conflitos. No modelo de anlise proposto poderamos incluir os dois primeiros tipos de lutas no campo Universal (externo) de determinao do Sujeito e o terceiro tipo no campo particular. Assim como FOUCAULT defende que, em cada momento da histria da humanidade, houve
Embora vrios dos autores que aqui citamos (CAMPOS, BAREMBLIT, LOURAU, GUATTARI ETC...) tenham cada um uma viso prpria das relaes entre as formas de dominao e explorao e a subjetividade, acreditamos que em essncia no haja uma discordncia fundamental.
Captulo 2
4

71

preponderncias de um ou outro tipo de luta, o modelo proposto anteriormente nos permite entender que para cada Sujeito em cada momento, haver uma preponderncia maior de um ou outro tipo de luta. FOCAULT (1982) prope que o terceiro tipo est muito presente nas sociedades contemporneas e exemplifica:
tomemos uma srie de oposies que se desenvolveram nos ltimos anos: oposio ao poder dos homens sobre as mulheres, dos pais sobre os filhos, do psiquiatra sobre o doente mental, da medicina sobre a populao, da administrao sobre o modo de vida das pessoas. No basta afirmar que so lutas antiautoritrias, devemos definir precisamente o que elas tm em comum. 1- So lutas transversais; isto no so limitadas a um pas (...). 2- O objetivo destas lutas so o efeito de poder enquanto tal. Por exemplo, a profisso mdica no criticada essencialmente por ser um empreendimento lucrativo, porm porque exerce um poder sem controle sobre os corpos das pessoas, sua sade, sua vida e morte. 3So lutas imediatas, por duas razes. Em tais lutas criticam-se as instncias de poder que esto mais prximas, aquelas que exercem aes de poder sobre os indivduos. Elas no objetivam o inimigo mor, mas o objetivo imediato. Nem esperam encontrar as solues para os seus problemas no futuro(...). 4- so lutas que questionam o estatuto do indivduo: por um lado, afirmam o direito de ser diferente e enfatizam tudo aquilo que torna os indivduos verdadeiramente individuais. Por outro lado atacam tudo aquilo que separa o indivduo, que quebra sua relao com os outros, fragmenta a vida comunitria, fora o indivduo a voltar-se para si mesmo e o liga a sua prpria identidade de um modo coercitivo. Estas lutas no so exatamente contra nem a favor do indivduo; mais que isto so batalhas contra o governo da individualizao. 5So uma oposio aos efeitos do poder relacionados ao saber. Porm, so tambm uma oposio ao segredo, deformao e s representaes mistificadoras impostas s pessoas. (...) 6- Finalmente todas estas lutas contemporneas giram em torno da questo: quem somos ns? Elas so uma recusa a estas abstraes, do estado de
Captulo 2

72

violncia econmico e ideolgico, que ignora quem somos individualmente, e tambm uma recusa de uma investigao cientfica ou administrativa que determina quem somos.

(FOUCAULT, 1983)

A clnica oficial arena dessas lutas de que fala FOUCAULT (1982). Mas ao mesmo tempo pode ser uma fora externa sobre o Sujeito, que em vez de contribuir para sua sade e autonomia, contribui para sua submisso. Submisso num sentido muito mais sutil do que aquele apontado por ILLICH. WAITZKIN (1989), por exemplo, faz a crtica do encontro mdico paciente como mecanismo de controle social reprodutor de ideologias e produtos sociais. Na anamenese oficial, de tudo que o paciente diz e traz feita uma seleo que no deixa de ter um vis ideolgico. No entanto, mesmo uma clnica ampliada, mais consciente da necessidade de algum respeito aos Sujeitos portadores das doenas5 e dos riscos de cumplicidade com a dominao e a explorao, ainda produzir diagnsticos de doenas cujos efeitos podem afetar a identidade dos Sujeitos na sua vida social, como na Aids, na LER/DORT, nas doenas mentais, na dependncia qumica6 etc... O diagnstico e seus desdobramentos podem colonizar e dominar a VIDA, produzindo exatamente a situao apontada por FOUCAULT: separa o indivduo, quebra sua relao com os outros, fragmenta a vida comunitria, fora o indivduo a voltar-se para si mesmo e o liga a sua prpria identidade de um modo coercitivo. Discutiremos no Captulo 3 (diretrizes para clnica ampliada) algumas propostas para diminuir esse risco na clnica da Ateno Bsica. Portanto, no modelo que propusemos, a clnica assume uma responsabilidade muito maior do que tratar o doente e no a doena. Trata-se de reconhecer um

compromisso com o Sujeito e a sua capacidade de produo da sua prpria vida. Trata-se de uma clnica que se abre para perceber e ajudar o Sujeito doente a construir sua percepo, sobre a vida e o adoecimento. Para isso, a prpria clnica tem que se reconhecer enquanto instrumento de uma instituio muito forte (instituio mdica), manipulando
5

Quando apresentarmos a discusso sobre o PTS Projeto Teraputico Singular, discutiremos formas de produzir histrias clnicas diferentes das tradicionais, que possibilitem uma clnica ampliada e, conseqentemente, uma crtica reproduo de poderes institudos. 6 Coisa sempre impressionante numa UBS tpica a fila da farmcia, onde muitas vezes pessoas com diagnstico clnico teoricamente pouco limitante, aguardam o Remdio, como se realmente a sua Vida dependesse daquela medicao.
Captulo 2

73

saberes e classificaes diagnsticas de grande repercusso para os Sujeitos que se submetem a ela, e deve desenvolver a competncia de utilizar os poderes que possui e desenvolve na relao teraputica a favor da autonomia dos Sujeitos. Esse talvez seja um aspecto que merea algum destaque, devido s confuses que produz. No propomos que a clnica abra mo de seus poderes de interveno (simblicos e tericos). Isso inviabilizaria a teraputica. O que propomos que ela reconhea os seus poderes, com seus limites e riscos, e os utilize a favor dos Sujeitos e no apenas a favor dela mesma (a instituio mdica). A clnica pode ser ento uma afirmao de liberdade. Uma liberdade concreta e singular, construda seno a partir de uma postura crtica, ao menos a partir de uma postura mais atenta aos riscos de cumplicidades com tiranias. - A dificuldade de lidar com contra-produtividade a) danos das medicaes e procedimentos Parece-nos altamente necessrio reconhecer com ILLICH (1973) a presena dos movimentos dialticos em vrias instituies modernas. ILLICH (1973) chamou de contraprodutividade os efeitos contrrios aos anunciados, provocados por instituies como as de Educao e Sade. H no mundo atual pletora de exemplos anlogos. possvel, hoje em dia atravessar algumas grandes cidades a p e chegar mais rpido do que de automvel em vrios horrios do dia. O automvel, idealizado originalmente para a velocidade e a autonomia de movimento pode, dependendo da forma como lidemos socialmente com os seus danos intrnsecos, nos fazer andar mais lentamente do que sem ele. Sem falar nas mortes por acidentes e na poluio. De forma semelhante Medicina, os riscos e danos do automvel tambm so minimizados na percepo coletiva. Embora os danos da medicina sejam amplamente estudados no campo da sade coletiva, da antropologia e da sociologia em sade, a repercusso social (pelo menos para que haja um debate na sociedade) muito pequena. O tema dos danos e riscos farmacolgicos e conseqentemente dos estudos randomizados, so mais debatidos do que outros tipos de danos. Recentemente, um editorial do Britsh Medical Journal (CUERVO,
Captulo 2

74

2003), intitulado Balancing benefits and harms in health care, abordou as dificuldades tcnicas da epidemiologia (j muito conhecidas) e tambm as dificuldades institucionais:
People and organisations may have competing or vested interests, or come under pressure to take a lenient approach. Reporting harms may cause more trouble and discredit than the fame and glory associated with successful reporting of benefits. Our blame culture offers few incentives for reporting harms, and little gratitude is to be expected by a healthcare provider or an institution reporting that the interventions they offered were harmful. Such a declaration could lead to criticism, legal liability, withdrawal of funding, and stigmatisation. (CUERVO, 2003)

Existem realmente muitos interesses, muitos motivos que dificultam que admitamos os danos das intervenes em sade. Alguns exemplos podem demonstrar as conseqncias dessa dificuldade na clnica. O CNCER DE PRSTATA A mdia e os urologistas tm se referido aos instrumentos de diagnstico e tratamento do cncer de prstata, como se s houvesse unanimidade no mundo cientfico. Existem estudos de coorte, atualmente com cerca de onze anos de seguimento, que ainda no conseguiram demonstrar vantagens na diminuio da mortalidade em populaes submetidas a todo investimento diagnstico e teraputico, em comparao a comunidades sem interveno alguma. O British Medical Journal (BMJ) discutiu em editorial, a complexidade da situao e a reivindicao da populao britnica pelo direito ao screnning com PSA (Antgeno Prosttico Especfico).
Medical screening is an example of "institutionalisation of risk."1 In practice this often entails imperfect tests, sometimes inappropriately presented to the public,2 THAT DISCOVER DISEASES WE DO NOT FULLY UNDERSTAND AND CANNOT ADEQUATELY TREAT. Pressures for the establishment of national screening programmes are widespread, but we are now seeing countries seeking to learn from others' experiences or from their own established national programmes.
3 4

But attempts to resist public pressures for new

Captulo 2

75

screening programmes may be mistrusted as attempts to save money, betray the science, or fool the public, or as sex discrimination. Traditionally, the response to such apparent public ignorance or irrationality has been to argue that the public needs to be educated and people's views corrected to align more correctly with what policy makers and scientists want them to believe. PERHAPS WHAT IS NEEDED NOW IS NOT SO MUCH PUBLIC UNDERSTANDING OF SCIENCE AS UNDERSTANDING OF THE PUBLIC BY SCIENTISTS. Editorials: prostate specific antigen testing for prostate cancer. (BMJ 2002; 325:725-726 - 5 october)

Seguramente que o bombardeio dirio de especialistas na mdia do mundo todo, difundindo o pnico e a necessidade de uma interveno redentora e sem danos para combater o cncer de prstata, dificulta um debate mais sbrio. Mas se mesmo quando os riscos de uma proposta de interveno esto registrados, o debate pblico com a sociedade (e o compartilhamento da responsabilidade sobre as decises) no acontece, quando acontecer? Sabemos a resposta: quando o estrago se tornar gigantesco. Por falar nisso, nosso outro exemplo: TRH - TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL Se a doena X grave, mortal ou tem repercusses importantes, apresenta uma taxa de mortalidade alta, tem incidncia crescente e fisiologicamente dependente tanto na induo quanto na velocidade de expanso, da presena e da quantidade da substncia Y, no seria esperado um cuidado especial e alguma restrio ao uso da substncia Y? Sim ou no? Esta foi e a relao entre o cncer de mama e o estrgeno. Como explicar a incrvel converso da Terapia de Reposio Hormonal TRH, em panacia para todas as mulheres antes, durante e depois do climatrio, durante tanto tempo? A possibilidade de associao entre cncer e TRH era conhecida, ao ponto de que a TRH era contra-indicada em mulheres que tivessem tido cncer de mama. Embora se soubesse da crescente prevalncia do cncer de mama, nada impediu que a TRH se tornasse uma febre. Depois de anos de sucesso sustentado principalmente pela propaganda e pelo mito da manuteno da juventude, a TRH foi publicamente questionada. Durante anos, sua indicao real como sintomtica para uso breve no climatrio, em uma pequena
Captulo 2

76

porcentagem de mulheres que no respondessem a outras teraputicas, foi substituda pelo uso indiscriminado para todas as mulheres. A lgica subjetiva era evidente: se a idade tira hormnios, repondo-se os mesmos combate-se a idade. Todos os riscos agora divulgados na mdia eram altamente previsveis desde o incio. A pertinncia do uso indiscriminado de uma teraputica associada a uma doena (o cncer de mama) cuja incidncia est / estava em progresso no foi discutida. Todos os danos causados no so lembrados nem

estimados. Parece que todas as opes eram inevitveis... No se discute que a terapia de reposio hormonal causou danos pelo uso (indevido), danos pela sensao de excluso social nas mulheres que no puderam ter acesso, danos pela sensao de doena causada pelas transformaes fisiolgicas do climatrio, danos aos (poucos) profissionais mais cuidadosos, que tiveram que fazer enorme esforo para convencer suas pacientes saudveis de que elas no precisavam tecnicamente da medicao. CAMPANHAS DE VACINAO E PERCEPO DE RISCO Uma campanha estadual de vacinao contra o sarampo ocorreria em um ms. Uma equipe de sade da famlia na cidade de Cerquilho/SP mantinha atualizada, atravs dos ACS, a carteira de vacinao de 100% das crianas. As carteiras eram trazidas para a UBS pelas Agentes Comunitrias de Sade e a ficha espelho era atualizada. Depois desse enorme esforo a equipe comeou a orientar as mes das crianas vacinadas nos ltimos meses, para no re-vacinarem suas crianas na campanha, evitando assim submet-las a duas vacinaes iguais em menos de dois meses. Tal atitude gerou um conflito interno na SMS- Cerquilho. As responsveis pela vacinao argumentavam que o municpio poderia ser punido por no atingir as metas. A equipe argumentava que as vacinas no so incuas e que duas vacinaes em curto espao de tempo no aumenta a eficcia7. Finalmente, quinze dias antes da campanha, os responsveis na Secretaria Estadual de Sade, foram consultados. Autorizaram o procedimento e, para no ferir as metas, sugeriram acrescentar aos nmeros da campanha, as vacinaes dos ltimos meses. Ainda assim as propostas no foram aceitas no municpio, sob argumentao de que isso confundiria a populao. Alm das evidentes questes gerenciais, existe tambm uma inferncia muito abundante nos
Se uma criana de nove meses no ficou imune na primeira dose da vacinao, provavelmente isto se deve imaturidade do sistema imunolgico, e no quantidade de estmulos. Portanto, vacin-la novamente em um ou dois meses, no vai fazer a converso sorolgica.
Captulo 2
7

77

profissionais de sade de que as vacinas, assim como outras condutas, so sempre incuas, de que o sistema imunolgico responder sempre benigna e linearmente a todos os antgenos e de que no que diz respeito a essas intervenes impera o princpio de que QUANTO MAIS MELHOR. Por falar em quanto mais melhor, enquadramos nesse item os exames preventivos e toda indstria do medo que se construiu ao redor deles, sendo que a reportagem da revista VEJA citada no incio do captulo um exemplo emblemtico. incrvel como uma questo tcnica altamente conhecida de todos os epidemiologistas sistematicamente ignorada todas vezes que se discute publicamente os check ups. O valor preditivo positivo de qualquer exame, ou seja, a chance de um resultado de exame positivo ser realmente positivo varia com a prevalncia da doena na populao. Isso pode ser bastante elementar se entendermos que se colhermos VDRL (uma sorologia para sfilis) em um ambulatrio de infectologia especializado em sfilis, os resultados positivos tero mais chance de serem verdadeiros positivos do que os resultados positivos de uma amostra aleatria da populao (KLOETZEL, 1996). A Figura abaixo ilustra a situao:

Captulo 2

78

Isso significa que a fantasia coletiva de vida eterna alcanada por meio dos exames pode ser, em boa parte, causa de transtornos e doenas (iatrogenias). As doenas degenerativas so em grande parte decorrentes de mltiplos fatores. E como j apontava ILLICH, os exames normais em um ou outro fator de risco, como o colesterol, podem muitas vezes avalizar a perpetuao de situaes muito adoecedoras. Sem falar no desperdcio de recursos. O caso relatado no incio do captulo do acidente ocorrido com Pel muito didtico. Os possveis danos dos screening para doenas cardiovasculares foram abordados recentemente por MARTEAU (2002):
Invitations for cardiovascular screening tend to emphasise the benefits of participation, neglecting the possible harms and uncertainties that such screening entails. () Categorising individuals as belonging to high risk groups is associated with the adverse effects resulting from labelling. For example, identification of diabetes, hypertension, or hyperlipidaemia creates demands for clinical monitoring and adherence to drug treatment, potentially resulting in a life lived in fear of a heart attack or stroke. Many people do not want to pay these prices for an uncertain reduction in personal risk. (MARTEAU e KINMONTH, 2002).

No entanto no de hoje que existe uma crtica consistente ao enfoque de risco e s suas limitaes no desdobramento de polticas pblicas de sade. ROSE (2001) cunhou o que ficou conhecido como Paradoxo de Rose:
a large number of people at a small risk may give rise to more cases of disease than the small number who are at a high risk. (...) A preventive measure wich brings much benefit to the population offers little to each participant individual. (ROSE, 2001).

CASTELLANOS (1990) acrescenta que capacidade de predizer o surgimento ou no de uma enfermidade em funo do conhecimento dos fatores de risco aos quais o indivduo est exposto bastante limitada. Esses pequenos exemplos dizem respeito evidente dificuldade que a Sociedade e a Medicina tm de pr em dvida os benefcios das suas intervenes e dos mtodos que utiliza para avali-las. No modelo de anlise proposto, essa cegueira
Captulo 2

79

situacional de profissionais e pacientes, com conseqncias graves para a clnica na Ateno Bsica, deve ser tomada como mais uma fora externa aos Sujeitos na relao clnica. Portanto, um compromisso que nos parece essencial para ser incorporado na clnica da Ateno Bsica o de reconhecer e denunciar os limites da Biomedicina e os riscos e danos intrnsecos das intervenes, no somente medicamentosas. Nesse modelo de anlise da clnica, o Saber tomado como elemento ao mesmo tempo externo aos Sujeitos e constituinte do Sujeito, principalmente o profissional de sade, de forma anloga ao que CAMPOS (2000) prope para o Mtodo da Roda. De modo que, tanto do ponto de vista gerencial, quanto do ponto de vista do debate na sociedade, lidar com esses limites e possibilidades de iatrogenia, assume a dimenso de lidar com prpria identidade dos Sujeitos, individuais e coletivos. Seguramente, o mito da onipotncia da cincia um mito imbricado com a identidade da civilizao ocidental. A resistncia ao tema e as dificuldades de admitir resultados opostos aos declarados como Misso da Instituio Sade podem ser intensas. No entanto, por esse mesmo motivo, trata-se de um debate essencial, principalmente para o SUS, cujo compromisso com a Defesa da Vida, deve procurar transcender os interesses corporativos e desenvolver um processo coletivo de reflexo crtica sobre a sade e a doena na sociedade atual. O acmulo crtico em relao ao saber biomdico um instrumento fundamental clnica, na medida em que possibilita o protagonismo dos Sujeitos singulares, aceitando ou no os caminhos teraputicos que os saberes propem. Acreditamos que esse modelo de anlise da clnica facilita a crtica tambm pelo reconhecimento da validade e potencial de utilizao de outros recortes tericos e prticos sobre a doena e o Sujeito doente. guisa de proposta: chama a ateno principalmente por ter ocorrido dentro de um espao de discusso cientfica da corporao mdica, o debate promovido por SMITH (2002), em editorial do BMJ intitulado Postmodern Medicine referindo-se a ILLICH, sobre os danos da Medicina:

Captulo 2

80

That might suggest that Illich has won the argument. Indeed, David Clark, in his article on the "postmodern specialty" of palliative medicine, thinks he has (p. 905). In the 1970s he says, there was a "much more unitary and optimistic view of medicine. Now the . . . system is pervaded with doubt, scepticism, and mistrust.

SMITH (2002),

E acrescenta na resenha que ele faz do livro, no mesmo nmero do jornal:

It's the ultimate book reviewer's clich to say that every doctor and medical student should read this book, but those who haven't have missed something important. When sick I want to be cared for by doctors who every day doubt the value and wisdom of what they do and this book will help make such doctors. SMITH (2002),

esse esprito crtico responsvel e essa dvida diria do valor das intervenes que acreditamos, com SMITH, que o Modelo de Anlise da Clnica pode ajudar a estruturar a prtica clnica (ampliada). b) danos da analgesia e anestesia social
NO FUJA DA DOR No tome comprimido No tome anestesia No h nenhum remdio No v pra drogaria Deixe que ela entre Que ela contamine Que ela te enlouquea Que ela te ensine (...)Querer sentir a dor No uma Loucura Fugir da dor fugir da prpria cura (Marcelo Fromer, Charles Gavin, Branco Melo, Tony Belotto)

Captulo 2

81

ILLICH (1975) observou com perspiccia a tendncia das sociedades ocidentais de lidarem com a dor de forma a abolir a prpria autonomia e sensibilidade:
medida que a analgesia domina, o comportamento e o consumo fazem declinar toda capacidade de enfrentar a dor (...). Ao mesmo tempo, decresce a faculdade de desfrutar de prazeres simples e de estimulantes fracos. So necessrios estimulantes cada vez mais poderosos s pessoas que vivem em uma sociedade anestesiada, para terem a impresso de que esto vivas. Os barulhos, os choques, as corridas, a droga, a violncia, e o horror continuam algumas vezes os nicos estimulantes capazes ainda de suscitar uma experincia de si mesmo. Em seu paroxismo, uma sociedade analgsica aumenta a demanda de estimulaes dolorosas. (...) O consumidor, devotado aos trs dolos anestesia; supresso da angstia, e gerncia de suas sensaes rejeita a idia de quem, na maioria dos casos, enfrentaria sua pena com muito maior proveito se ele prprio a controlasse. (ILLICH, 1975 )

Esse pequeno trecho poderia ter sido escrito hoje. Os padres de consumo de diazepnicos, a escalada dos antidepressivos, a sndrome do pnico e a necessidade de estimulantes cada vez mais poderosos, realmente coincidem e obrigam os profissionais de sade a questionarem suas prescries analgsicas e seus objetivos teraputicos. Evidentemente que os limites da Biomedicina facilitam, pela reduo do Sujeito ao corpo e conseqente dificuldade de dilogo, a hipermedicalizao do sofrimento e a analgesia social. Chama a ateno o fato de que, embora entre os pases recordistas de consumo de diazepnico e antidepressivos, o Brasil seja um pas que tenha tanta resistncia em utilizar morfina e derivados em pacientes terminais, com dor realmente importante. Considerando que a morfina no um medicamento to interessante financeiramente e que os pacientes terminais no superlotam filas de atendimento, nem tensionam a ordem das coisas com seus sintomas inexplicveis esse um dado ainda mais curioso e que merece estudo. Dentro da lgica da Biomedicina o sofrimento acaba por se traduzir em algum padro neuroendcrino, passvel de interveno qumica. No modelo de anlise que propomos, claramente isso significa o compromisso com um Sujeito muito reduzido (apenas biolgico) e alimenta um perigoso compromisso adaptativo, de manuteno do
Captulo 2

82

status quo por parte da clnica. No modelo de anlise proposto, a dor pode ser entendida no dilogo com o Sujeito Doente, e dentro do contexto em que se encontra esse Sujeito. A questo da analgesia pode ser abordada em relao autonomia e as decises podem ser tomadas em conjunto, com maior conscincia de custos e benefcios. - A percepo da natureza como adversria: a fora simblica do positivismo atuando na clnica Seguem alguns exemplos da presena de uma certa percepo da natureza na prtica clnica hegemnica: O caso que discutimos anteriormente, a respeito do leite materno, exemplifica uma forte presena no imaginrio social da idia de que o artificial melhor (alm do valor de troca que j discutimos). As fantasias maternas de insuficincia do leite do peito so endmicas e um desafio constante para os servios de sade. Embora esta idia tenha sido inicialmente difundida por mdicos e empresas (e de forma alguma queremos eximir esses atores sociais de responsabilidade em relao s vtimas que esse crime produziu e continua produzindo), defendemos a hiptese de que essa idia propagou-se porque havia (e h) um campo frtil para isso. A mistificao do Check Up8: os exames parecem exercer um efeito psicolgico proporcionando uma certa segurana. Uma expectativa que no se sustenta em pesquisas. No imaginrio social e mdico, o corpo precisaria de controle, de monitoramento. A tecnologia, mais do que o Sujeito, seus hbitos, seus sentimentos, enfim, sua Vida vivida, que vai proteger do adoecimento. No seria possvel negociar um equilbrio com o corpo. preciso atac-lo primeiro! A forma abusiva e fantasiosa com que a sociedade e os mdicos vem os exames expande-se, surpreendentemente, a cada dia. Quando existem explicaes concorrentes, ou complementares, dentro mesmo do paradigma biomdico (CAMARGO, 2003), existe sempre uma tendncia de valorizar mais as causas externas (microbiolgicas). Como se a virulncia dos vrus, bactrias, fungos etc..., fosse sempre o fator mais importante em relao aos desequilbrios internos
8

Citado anteriormente a partir de reportagem na revista Veja em 2003.

Captulo 2

83

(alteraes do sistema imunolgico, decorrentes de interaes com ambiente, por exemplo), que em um nmero enorme de doenas infecciosas, precedem e possibilitam a colonizao. A Aids demonstrou de forma clara o quanto os quimioterpicos so coadjuvantes nas doenas infecciosas9. Mas isso no parece ter diminudo o abuso de antibiticos, levando entre outros problemas de sade pblica, a disseminao de organismos multirresistentes10. Na mesma linha o conceito de flora normal, embora altamente instrutivo e prtico, pouco valorizado na clnica. Na base desse conceito estaria um apoio possibilidade de um entendimento ampliado de uma srie de patologias muito comuns, como vaginoses, micoses superficiais, amigadalites de repetio, piodermites etc... No atendimento de pacientes que apresentam doenas em que patgenos da flora normal desenvolvem-se descontroladamente, est dada uma oportunidade de explicar a relao da doena com a Vida do Sujeito11 e a importncia do Sujeito na constituio e na manuteno desse equilbrio. Isso raramente acontece por parte dos profissionais, no s pelos vrios motivos que j aventamos, mas tambm por uma concepo socialmente construda de relao do homem com a natureza, que discutiremos a seguir. Causa grande desconforto a profissionais e populao a idia de que algumas doenas no necessitam de intervenes medicamentosas para curarem-se. O alto consumo de medicamentos para gripe, auto-intitulados at h pouco como antigripais (!), demonstra o fato. Alm disso, muito comum a automedicao ou a prescrio precipitada de antibiticos para tratar infeces virais (IVAS, por exemplo). Essa precipitao muitas vezes fica evidente aos profissionais, num segundo atendimento, quando o paciente relata que na primeira ou segunda dose de antibitico, ocorre a remisso de todos os sintomas. Diante dessas situaes, poucos profissionais se do conta da importncia de dizer ao paciente, ou responsvel por ele, no caso das crianas, que possivelmente ele curou-se por si mesmo e no graas aos remdios. Evidentemente que, alm da dificuldade de reconhecer doenas que se curam por si mesmas, ou decorrentes de outros fatores que no
Os doentes com o Sistema Imunolgico debilitado podem no responder, ou responder muito menos aos quimioterpicos. 10 A Aids demonstrou de forma pedaggica o que os imunologistas j diziam h muito tempo: que antibiticos, antifngicos e antiparasitrios so coadjuvantes no processo de cura de um sem nmero de infeces. Mas ainda assim, como bem observa CAMARGO (2003), possvel Medicina conviver com a fragilidade de contradies e explicaes concorrentes, sem sequer se dar conta disto. 11 Descontando evidentemente as situaes em que se desconfie de que existe uma doena alterando a imunidade do paciente.
Captulo 2
9

84

as intervenes mdicas, existem tambm interesses corporativos para manter o paciente dependente da interveno teraputica. Curiosamente, os profissionais no costumam associar essas atitudes com o aumento da fila por problemas que seriam resolvidos sem o mdico. As expectativas quanto s aquisies cientficas no campo da gentica so outro exemplo das fantasias de domnio da natureza. interessante que essa fantasia de redeno pela gentica aparece num momento de crise. Somos forados a reconhecer a complexidade das doenas crnico-degenerativas (BERLINGUER, 1987) e, conseqentemente, a limitao das explicaes unicausais. Outro aspecto interessante da questo da gentica a viabilidade da fantasia coletiva de reproduo das pessoas: o clone12. Estaramos prximos de enganar definitivamente a morte e fazer coisas que atribumos a outra das nossas invenes prediletas: os deuses. Os conceitos de demora permitida e achado casual (KLOETZEL, 1996) _ ferramentas da clnica ambulatorial_ embora altamente eficazes, so extremamente pouco utilizados (basta dizer que problema do alto nmero de exames inalterados que so solicitados no SUS um desafio constante de todos os gestores). Na clnica mdica e na sociedade estaria presente, de forma mais ou menos sutil, a idia de que a nica relao possvel do homem com a natureza de dominao e controle. No haveria meio termo possvel. Na conjuntura atual da sociedade ocidental esse pressuposto tem uma fora considervel. Na prtica clnica significa que muito difcil dizer aos pacientes que, muitas vezes, a melhor conduta no medicamentosa ou diagnstica. Mesmo no caso de uma simples IVAS. Mesmo quando amparados em estudos, difcil confrontar as expectativas de interveno medicamentosa e prescrever, por

12

Sidney Brenner, pesquisador do grupo de Francis Crick, um dos descobridores da dupla-hlice de DNA de WATSON E CRICK, em entrevista Folha, por ocasio dos 50 anos da descoberta afirmou: Folha: o sr. Acha que os bilogos esto conseguindo mostrar ao pblico que a complexidade do genoma no compatvel com o determinismo gentico? BRENNER: (...) Acho que na verdade so duas coisas. Um as pessoas confundem genoma com pessoas. Eu acho que importante manter os dois separados. Seu genoma parte de voc , mas no voc. Essa conversa sobre clonagem parece que ningum capaz de entender que voc no est clonando uma pessoa, s est clonando um genoma. Voc como pessoa a sua histria, as suas lembranas, todas as coisas importantes que fazem voc humano. Em segundo lugar acho que h uma conversa fiada incrvel sobre genes do alccolismo, genes da homessexualidade, e assim por diante. Desse jeito algum poderia estar falando em genes da sorte. Isto bobagem.
Captulo 2

85

exemplo, repouso e hidratao. Seguramente se no houver um lao de confiana, de vnculo teraputico construdo sobre outros problemas resolvidos, essa dissonncia com expectativas redentoras de interveno difcil de ser enfrentada. Alm disso, na medida em que se admite os limites, a prpria questo da morte13 entra em cena. A competncia do profissional em lidar com Sujeitos e no apenas com doenas se faz necessria. Os modelos de ateno tambm induzem fortemente um ou outro caminho, na medida em que mais fcil o vnculo teraputico (e conseqentemente, o dilogo e a confiana em uma conduta no medicamentosa) com uma clientela adscrita do que em um Pronto-atendimento. No entanto, esse um desafio da clnica ampliada e essa concepo enraizada na civilizao ocidental pesa terrivelmente sobre a prtica. No fazer isso nunca, ou at mesmo cultivar o mito da onipotncia, certamente infantilizante e no mnimo contribui para as iatrogenias que j relatamos. Todas as situaes descritas acima podem ser iluminadas por diversas contribuies tericas. A relao da Cincia com a Natureza e, conseqentemente, da Sociedade com a Natureza, foi destacada por TESSER (1998):
Segundo Mller (1996), a tese central da Dialtica do Esclarecimento, a tese Obra de Adorno e Horkheimer (1985), aqui tomada como referncia. de que o homem, como ser vivo, tambm natureza, de modo que a dominao tcnica sobre a natureza externa exige, igualmente, a subjugao violenta do outro homem. Isso porque, fora de se adaptar a essa natureza recriada como um mundo tcnico de artefatos, a fim de assegurar a sua autoconservao num tempo de reproduo social cada vez mais competitivo, o homem reconhece que a sua subjetividade, retrada a esse ponto focal de dominao cega da natureza e de auto-superao vazia, to pouco viva quanto esse mundo incomensurvel de objetos que ele mimetizou para domin-la (id.,p.39).

(TESSER, 1998)

Mas e SE esta gripe virar pneumonia ? perguntam as mes quando o mdico no prescreve antibiticos. A verdade que se virar e no podemos nunca garantir que no vai acontecer isto ento trataremos. Sabemos que a grande maioria das vezes isto no vai acontecer. Mas de fato no podemos dar as garantias solicitadas, nem mesmo dando antibiticos. A quantidade de atravessamentos nestes casos to corriqueiros muito grande.
Captulo 2

13

86

No preciso, no entanto, olhar duas vezes para o Planeta para perceber que esse padro de onipotncia da modernidade est relacionado a uma escalada de destruio da Vida e uma caracterstica importante do mundo atual. Em relao cincia positiva, fundada no mtodo cartesiano, encontramos em JAPIASSU E MARCONDES (1991), algumas consideraes sobre comportamento dos cientistas, que, em certa medida semelhante ao dos profissionais de sade. Para JAPIASSU E MARCONDES (1991) muitos cientistas vivem uma espcie de clivagem mental.
tudo se passa como se a atividade cientfica devesse ser considerada como uma atividade tecnopragmtica capaz de manipular objetos, instrumentos, algortimos, conceitos, contentando-se em declarar que tudo isto funciona e esquecendo-se de interrogar-se sobre ela mesma e sobre as condies de seu xito. Assim, a imagem que muitos cientistas fazem de seu saber a de uma marcha triunfal para a verdade confundindo-se com os fatos, de onde devem ser proscritas as incertezas tericas interiores cincia,s questes de fundo relativas a seu objeto e sua relao com a sociedade e com as paixes humanas (subjetivas). (JAPIASSU E MARCONDES, 1991, p. 299).

O autor, descrevendo as pretenses iniciais da criao da Royal Society no sculo XVII, esclarece-nos um pouco das relaes da cincia com a Natureza, a partir de DERCARTES e BACON, e a prtica da filosofia experimental:
no fundo, a defesa da Royal Society consiste em dizer que era legtima a pretenso de seus membros de quererem assegurar um poder sobre a natureza pelo mtodo rigoroso padronizado por BACON.(...) pretende-se penetrar penosamente a natureza com um mtodo rigoroso a fim de tomar posse dela. JAPIASSU, H. MARCONDES e

Captulo 2

87

Mesmo fora da cincia positiva, no campo das cincias sociais, existem vozes que defendem a pretenso cientfica. RABINOW (1999) escreve um Louvor Artificialidade, que nos parece bastante representativo do patamar em que ocorre o debate na sociedade fora do campo especfico da epistemologia:
Para Dagognet, o principal obstculo para a total explorao e aproveitamento dos potenciais da vida um naturalismo residual. (...) dos gregos at o presente, vrios naturalismos se prenderam aos seguintes axiomas: (1) o artificial nunca to bom quanto o natural. (2) A criao fornece a prova da vida. A vida auto-produo. (3) A homeostase (auto-regulao) regra de ouro. Julgamentos

normativos contemporneos continuam a afirmar a superioridade do biolgico, a transitoriedade dos trabalhos humanos; os riscos ligados artificialidade. (...) Dagognet nos lana um desafio de feio consumadamente moderna: ou caminhamos para uma espcie de venerao ante a imensido daquilo que ou aceitamos a possibilidade de manipulao. O termo manipulao

apropriadamente ambguo: infere tanto um desejo de dominar e disciplinar, quanto um imperativo de aperfeioar o orgnico. (RABINOW, 1999, p. 153)

Mais do que questionar o maniquesmo simplista a que RABINOW (1999) se filiou, e que tantas tragdias tem causado no mundo atual, na medida em que impede uma anlise dialtica e uma ampliao do debate sobre os parmetros da interveno humana, parece-nos, nesse momento importante, destacar um aspecto essencial: o louvor artificialidade, que parece sustentar-se sobre uma curiosa inverso promovida por RABINOW (1999) em relao aos limites da interveno do homem na Natureza. Para ele, quem ousar colocar obstculos para a total explorao e aproveitamento dos potenciais da vida, est automaticamente filiado ao atraso, ao conservadorismo, oposio ao progresso e mudana. No entanto, do ponto de vista do campo da sade, a natureza muda o tempo todo. No s porque novas doenas surgem, como porque velhas doenas se transformam sob todos os pontos de vista. Portanto, no se trata de criticar um louvor a artificialidade, ou colocar limites a ela porque se acredita numa natureza imaculada e que deve ser preservada pura. Ao contrrio, a crtica ao ciborg, ou seja, ao delrio de onipotncia da civilizao moderna, com sua cincia cartesiana e seus sonhos de
Captulo 2

88

aperfeioar o orgnico, acontece justamente pela percepo de que a natureza muda e pela constatao de que a nossa cincia cartesiana no tem condies de prever os rumos dessas mudanas. E no o faz por limitaes intrnsecas ao prprio mtodo cientfico, como nos explica didaticamente ALVES (1995).
O mtodo cientfico pressupe a imutabilidade dos processos naturais ou o princpio da uniformidade da natureza (POPPER, 1972) Pressupe? Curioso que freqentemente se pensem que estas sejam concluses da cincia. No, no que a cincia conclua isto. Ao contrrio, para que ela comece, para que ela d o primeiro passo, ela tem que pressupor. Curiosamente em harmonia com um telogo medieval, Anselmo, que afirmava: Credo ut intelligam creio para entender. (ALVES, 1995)

ALVES (1995) ironiza a afirmao de POPPER, um neopositivista. A perspiccia de ALVES talvez explique a inverso de RABINOW. Justamente porque a cincia positiva parte do princpio da permanncia das leis da natureza, que ela acaba, com seu imenso poder de definir o que ou no verdade, difundindo a sensao de controle sobre a situao. Da que possvel que se aceite tranqilamente a idia do pensamento analtico de separao. Tanto o corpo humano como a Natureza, seriam compostos de sistemas estanques e estveis. possvel usar pesticidas e transgnicos (talvez aperfeioando a planta para consumir mais veneno, diria Rabinow), sem preocupaes, porque estudos que avaliam a ao local dos agentes no perceberam alteraes significativas, no local. Como a parte seria estanque do todo e teria padres de relao estveis, poderamos ficar tranqilos. Na Biomedicina, a cegueira das especialidades exemplo tpico e se desdobra em conseqncias desastrosas e conhecidas. Assim como os pneus do carro no tm relao com o motor, ou lataria, um sistema hormonal ou imunolgico, ou digestivo, passvel de intervenes estanques. Intervenes sempre amparadas em estudos de impacto parcial, de forma que ser sempre possvel, ainda mais
Captulo 2

89

quando existem fortes interesses de que assim ocorra, manter uma sensao de eficcia e poder, que explica o otimismo ingnuo de RABINOW, que tambm de boa parte da civilizao. Na sociologia, essa concepo tambm tem conseqncias, na medida em que dificulta a incorporao da idia de limites intrnsecos interveno mdica. O estudo de BARRET e HARPER (2000) health professionals attitudes to the deregulation of emergency contraception (or de problem of female sexuality), em que as autoras concluem que the opposition to deregulation resulted from a clearly articulated set of assumptions of female sexuality, particularly that women are sexuality irresponsible, chaotic and devious. Sem discordar que as concepes dos profissionais de que falam as autoras possam realmente influenciar as decises sobre o uso da medicao, espanta o pressuposto implcito de que no existem danos intrnsecos interveno e apenas preconceitos de gnero poderiam motivar a restrio do uso dos contraceptivos de emergncia. Hoje, nas grandes cidades do Brasil, j existem indcios de que mulheres jovens estejam fazendo um uso abusivo da plula do dia seguinte, de forma substitutiva ao anticoncepcional. evidente que isso trar conseqncias. Algumas previsveis, outras no. No deveriam as mesmas senhoras que lutaram para garantir um direito e denunciar um preconceito, ter enfatizado da mesma forma os riscos conhecidos e desconhecidos da interveno? Portanto, embora reconhecendo toda a complexidade do adoecer e das aes dos Sujeitos na relao clnica, parece-nos importante chamar ateno para a presena, na prtica clnica, de mais essa fora motriz, qual seja, uma certa Ideologia de Guerra, que est presente em toda a sociedade, mas que outorga Biomedicina um certo direito cartesiano, de desconhecer qualquer limite para (tentar) dominar a Natureza, o que se materializa em um tensionamento das decises clnicas e demandas dos usurios, sempre para um mesmo lado: a interveno com Tecnologias Duras (MERHY, 1997b) em direo destruio e controle dos adversrios (os microorganismos e a traioeira degenerao do corpo). Na perspectiva do modelo de anlise com o qual estamos trabalhando, a influncia e os limites da cincia cartesiana podem ser reconhecidos e ponderados em cada situao singular de forma que seus pressupostos possam ser vistos de forma crtica e no como dogma. Alm disso, como veremos adiante, outras medicinas como a Homeopatia ou
Captulo 2

90

a Medicina Tradicional Chinesa, enxergando com olhos diversos os mesmos problemas e a Natureza, produzem condutas diferentes. Muitas vezes mais eficientes e menos iatrognicas, a partir de expectativas de relao do Homem com a Natureza bem menos unilaterais. - complexo mdico-industrial - profissionais vendedores Mesmo dentro do referencial biomdico, inmeras pesquisas demonstram a influncia de interesses econmicos do complexo mdico industrial, nas pesquisas, nas decises mdicas e na prtica clnica em geral. Alguns estudos parecem-nos bastante ilustrativos. AVORN (1982) publicou um estudo engenhoso, chamado: scientific versus commercial sources influence of prescribing behavior of physicians. A um nmero expressivo de mdicos foi enviado um questionrio indagando sobre as formas de atualizao cientfica sobre medicamentos. Perguntava-se se as fontes de atualizao teraputica eram validadas por revistas reconhecidas, ou se decorrentes de material proveniente de propaganda de laboratrios. As respostas foram positivamente no sentido de uma atualizao por estudos reconhecidos. Algum tempo depois foi enviado a esses mesmos mdicos um questionrio sobre a validade de algumas medicaes no comprovadamente eficazes, mas que os laboratrios afirmavam ser muito eficazes em suas propagandas. A resposta predominante foi de que as drogas eram realmente eficazes, comprovando o efeito das propagandas comerciais. Outro estudo demonstra ainda que mesmo as pesquisas mais cuidadosas podem estar enviesadas por conflitos de interesse que acabam favorecendo os financiadores da pesquisa, nas concluses. Notadamente, o fabricante das medicaes pesquisadas. Ou seja, a prpria pesquisa embasadora de decises clnicas afetada pelos interesses do complexo mdico industrial. O BMJ (325:249, 3 August) publicou em 2002 um curiosssimo estudo chamado Association between competing interests and authors' conclusions:

epidemiological study of randomised clinical trials (KJAERGARD e ALS-NIELSEN, 2002) que compara as influncias dos diversos tipos de conflitos de interesse declarados nos estudos randomizados, com as concluses dos autores. Demonstrando que, de todos os
Captulo 2

91

tipos de conflitos de interesse declarados, os financeiros so os que afetam as concluses dos autores:
In pharmacological and non-pharmacological randomised clinical trials from 12 specialties financial competing interests were significantly associated with authors' conclusions. The association did not reflect inadequate methodological quality, greater statistical power, or use of inactive control interventions. Personal, academic, and political competing interests were not significantly associated with authors' conclusions. (KJAERGARD e ALS-NIELSEN , 2002)

Outro estudo, dedicado a avaliar as influncias nas prescries de novas drogas pelos General Practioners, do NHS, chega a seguinte concluso:
Important biomedical influences were the failure of current therapy and adverse effect profile. More influential than these, however, was the pharmaceutical representative. (PROSSER et al (2003)

O estudo demonstra a presena de outras variveis14 mais contextuais na tomada de deciso mdica (o que refora a validade do nosso modelo de clnica ampliada), como as prescries feitas nos hospitais e a aceitabilidade do usurio. E aponta tambm os representantes farmacuticos como fortes indutores da prescrio de novas drogas. Se somarmos a essas influncias, os limites intrnsecos dos estudos epidemiolgicos, principalmente dos estudos caso-controle (CAMARGO, 2003), para verificar a validade de intervenes e a veracidade de fatores de risco, podemos concluir que realmente a sustentao das decises clnicas muito menos confivel do que gostaramos de acreditar e muito vulnervel aos interesses do complexo mdico industrial. Vale a pena registrar aqui a ponderao de ALMEIDA (1984) segundo a qual o enorme espao de determinao da prtica mdica ambulatorial que o marketing da indstria farmacutica conquistou se deve, no somente fora econmica, mas tambm s contradies localizadas no interior do saber acadmico biomdico. O discurso acadmico oficial insuficiente para dar conta do que ele chama de demanda extra-hospitalar e que nesse trabalho foi denominado de Peculiaridades da Ateno Bsica.
14

Na verdade est implcito no estudo um certo espanto pela constatao da presena da subjetividade na tomada deciso mdica, o que para nossa discusso no nada espantoso, e mesmo um pressuposto da relao clnica.
Captulo 2

92

Desta forma o discurso mdico acadmico abandonado parcialmente, ou relativizado (...) deixando assim um amplo espao a ser ocupado. Justamente neste espao entra o discurso farmacutico com suas positividades, com freqncia construdas por solicitao direta do desconhecimento do discurso acadmico. (ALMEIDA, 1984: 107).

Sem cair no imobilismo e na omisso, a clnica na Ateno Bsica deve desenvolver a capacidade de duvidar e, principalmente, de utilizar um recurso altamente esquecido da clnica hospitalar, que o seguimento longitudinal atento, como forma de verificar a qualidade e a necessidade das intervenes, evitando iatrogenias e mistificaes.

Captulo 2

93

CAPTULO 3 CLNICA AMPLIADA E ESTRATGIAS PARA TRANSFORMAO

95

A) A proposta de Clnica Ampliada O trabalho de CAMPOS (1997b), A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada, abre uma srie de possibilidades de compreenso da clinica e traz a prpria definio conceitual de clnica ampliada que agora desenvolveremos. Abordaremos aqui alguns dos aspectos mais relevantes do texto. CAMPOS (1997b) destaca a importncia da dinmica do saber e da ontologia das doenas na prtica clnica.
Todo saber tende a produzir uma certa ontologia do seu objeto, tende a transformar o objeto de anlise em um Ser com vida prpria. (...)Toda padronizao, toda programao e todo planejamento implicam em supor um mundo de regularidade. Um mundo em que as doenas seriam a mesma em cada uma de suas mltiplas manifestaes, um mundo em que estas variaes jamais destruiriam a identidade da doena, ou do problema institucional ou social enfrentado por estas formas de prxis. (CAMPOS, 1997b).

Parece-nos que este caminho relevante porque possibilita que os limites da Biomedicina possam ser entendidos num contexto mais amplo, da prpria ao do homem no mundo atravs do conhecimento. Ou seja, no se trata somente dos limites da Biomedicina, mas do limite de todos os saberes. E no se trata apenas de reconhecer os limites desse ou daquele saber, mas antes, de desenvolver uma certa capacidade crtica em relao a todas classificaes sem, no entanto, desprez-las. CAMPOS (2000) aprofunda a discusso sobre o saber, discutindo os Modelos Tericos no Mtodo da Roda. Trabalha com a definio de ADORNO, segundo a qual as Teorias seriam:
uma constelao de valores e de conceitos ou noes, recortados de forma arbitrria de um conjunto de possveis muito mais amplo. Neste sentido, para ele, as Teorias teriam, em sua constituio (genealogia),uma certa analogia com as constelaes, nomeadas e compostas segundo uma composio de critrios singulares do astrnomo e outros mais gerais, dependentes das circunstncias de poca e do estado da arte (CAMPOS, 2000).

Captulo 3

97

Acreditamos que esta reflexo facilita a transdisciplinaridade e a percepo de julgamentos de valores e parcialidades em toda Teoria, por mais efetivo que seja o seu resultado prtico. interessante notar que esta proposio coincide com a concepo de alguns tericos do campo da epistemologia da cincia positiva, como FEYERABEND (1985) e KUHN (1998), que percebe ao analisar a histria da cincia e o mtodo cientfico, a presena dos recortes arbitrrios e dos julgamentos de valores na constituio dos Paradigmas da Cincia. De fato, tanto na co-gesto quanto na clnica, reconhecer os limites, os valores (subjetivos, portanto) e os poderes associados aos saberes um recurso muito valioso para uma interveno mais qualificada e menos alienada. A definio de doena a partir deste referencial ganha contornos insuspeitados dentro da Biomedicina:
E no h como abordar a doena sem enquadr-la dentro de uma certa ontologia. A doena existe e no-existe, antes de Weber a clnica j operava, na prtica, com um conceito muito semelhante ao de tipo-ideal. Uma abstrao concreta: a doena. Um Ser inanimado mas dotado de animao externa. Um Ser provvel, ainda que inexistente na prtica. Uma regularidade que nunca se repete exatamente igual. (CAMPOS, 1997 )

A associao do conceito de doena com uma tipologia muito enriquecedora, pois explicita a construo terica existente na definio (a doena existe e no existe) e abre espao para outros recortes tericos, outros entendimentos, enfim outras tipologias. Insinua-se a possibilidade de ampliao do objeto de trabalho do mdico, e uma vez escolhida ou definida a tipologia que melhor se adequa a um Sujeito doente naquele instante, pode-se imaginar o que mais necessrio fazer para realmente contribuir para um processo de cura. O Sujeito e o Saber Para CAMPOS, em funo da forte interao entre os Sujeitos (e as Instituies) com os Modelos Tericos, discutir a clnica implica tambm em discutir PODER. CAMPOS (2000) entende o Saber como, ao mesmo tempo, produtor de valor de uso (instrumental) e produtor de Sujeitos. Ou seja, existiria uma certa identificao do
Captulo 3

98

Sujeito com o Modelo Terico e do Modelo Terico com um sistema de Valores. CAMPOS (2000) prope uma
certa analogia entre o modo de funcionamento de uma Teoria e de um Sistema de Valores com a noo de Superego descrita por Freud, bem como a de Episteme utilizada por Foucault para analisar a genealogia da clnica e de outras prticas sociais. CAMPOS (2000)

A adeso a valores e modelos tericos no corresponde ao Superego1, mas teria uma forma semelhante de operar sobre os Sujeitos, resultando
tanto de aes conscientes (discurso racional), quanto de motivaes inconscientes, que continuam atuando ao longo dos anos tambm de modo inconsciente, sem que os grupos consigam explicar a rigidez de seus dogmas tericos ou conceituais (CAMPOS, 2000).

Essa relativa identificao dos Sujeitos e das instituies com os modelos tericos torna o debate sobre a clnica altamente complexo. Mais do que discutirmos como obter os melhores resultados, ou como resolver os principais problemas, estamos tambm lidando com elementos que muitas vezes concentram enorme quantidade de energia afetiva dos Sujeitos e das instituies.
Os Valores e os Modelos Tericos, uma vez hegemnicos em uma Instituio, tendem a funcionar com certa autonomia dos grupos, operando de maneira transcendental e levando os Sujeitos a julgarem com severidade e compulso toda a realidade a partir daquele referencial autorizado pelo Modelo Terico e pelo Sistema de Valores. (CAMPOS, 2000).

O Superego operaria de maneira inconsciente e com certo grau de autonomia do Ego, formar-se-ia desde estgios primitivos (superao do complexo de dipo) e tenderia a formar-se a partir de identificaes e introjees de valores e da tradio parental. O Superego seria um sistema com duas instncias parciais, o ideal do ego, que encarnaria modelos de conduta e de personalidade, e uma outra de carter mais crtico e produtora de proibies. CAMPOS (2000)
Captulo 3

99

Essa hiptese apresentada por CAMPOS (2000) explica, em parte, a enorme dificuldade (para no dizer em alguns casos esquizofrenia) que os Sujeitos tm para enxergar limites ou aceitar crticas ao saber com o qual se identificam. Um dilogo ilustrativo
-Mas, no um pouco montono tratar pacientes que s tm esta doena? -No, de forma alguma. Voc sabe que a gente tem que usar muito corticide nesses pacientes. A para tratar as complicaes tem que saber muita clnica...diabetes, hipertenso etc. muito variado... -Ah bom. (dilogo com mdico especialista Cerquilho/SP, 2000)

O Poder e o Saber Outro recorte que nos parece de grande importncia na proposta de CAMPOS o das implicaes de poder envolvidas na clnica:
Sobre estas supostas verdades [as ontologias], em geral, organiza-se todo um sistema de poder, uma hierarquia de guardies, de fiis defensores da identidade da ontologia contra a variao da vida.( CAMPOS, 2000)

Existiriam interesses diretos dos atores associados ao monoplio e ao reconhecimento de determinado saber. Muito mais do que debates tericos, muitas vezes os questionamentos e a discusso sobre a clnica so entendidos como ameaas ao poder corporativo dos profissionais. Reconhecer e explicitar esses interesses facilita o debate e a distino entre perdas reais ou imaginrias para os atores e permite delimitar o interesse pblico e os interesses corporativos. Exemplo de Poder e Saber:
A Acupuntura e a Medicina Tradicional Chinesa no Brasil foram consideradas pela corporao mdica, durante muitos anos, uma atividade proibida aos mdicos. Com o passar do tempo, imigrantes asiticos apesar da ilegalidade_ construram uma legitimidade
Captulo 3

100

social para a prtica. Repentinamente, a corporao mdica percebeu que existia um nicho de mercado altamente interessante. Desde esse momento esqueceu que no havia fundamentos cientficos para ela e iniciou uma luta poltica invertendo a situao: agora a corporao defende que somente mdicos tem direito de praticar e aprender acupuntura. Ao ponto de que at mesmo uma teraputica absolutamente segura como a auriculoterapia, que consiste em pregar sementinhas com esparadrapo na orelha, seja considerada uma atividade arriscada e que deve ser monoplio da corporao mdica.2.

Caminhos para Clnica Ampliada CAMPOS (1997b) aponta alguns caminhos por onde se daria a superao das dificuldades da clnica tradicional:
(...) os tratados sobre a doena ou sobre a fisiologia padro dos seres humanos ajudam a clnica. Mais do que a ajudar, a toma possvel. O desafio estaria em passar deste campo de certezas, de regularidades mais ou menos seguras, ao campo da

imprevisibilidade radical da vida cotidiana. Situao e estrutura. O saber seguro e preso s estruturas ou a imprevisibilidade catica das situaes sempre distintas. Como realizar este percurso com segurana? - Uma primeira resposta: o reconhecimento explcito dos limites de qualquer saber estruturado j seria uma primeira soluo, pois obrigaria todo especialista a reconsiderar seus saberes quando diante de qualquer caso concreto. Sempre (CAMPOS 1997b)

Essa superao se daria em dois aspectos interligados: em primeiro lugar o reconhecimento dos limites ontolgicos do saberes, em relao singularidade do Sujeito. Ou seja, todo saber, inclusive o biomdico, trabalha com uma ontologia, uma generalizao, que, como tal, est condenada a ser parcial em toda situao singular. No caso da clnica, uma certa classificao das doenas em relao ao Sujeito doente. O Sujeito doente nunca ser totalmente compreendido por um diagnstico, por mais amplo que seja. Menos ainda por um diagnstico de uma leso orgnica. Esse reconhecimento significa a
2

Um dos estudos que demonstra a mudana de concepo da corporao mdica a respeito da Acupuntura o de NASCIMENTO, M.C. Da panacia mstica especialidade mdica: a construo do campo da acupuntura no Brasil 1997.
Captulo 3

101

utilizao das classificaes dentro dos seus limites e no alm deles. Em segundo lugar, a partir do reconhecimento dos limites do Universal para compreender o Singular, a clnica ampliada procuraria deixar-se tomar pelas diferenas singulares do Sujeito doente, alm de outros recortes tericos, e produziria um projeto teraputico que levasse em conta essa diferena. Ou seja, o que inicialmente um limite do saber, pode ser transformado em possibilidade prtica de interveno. Um exemplo: uma pessoa hipertensa empregada e uma pessoa hipertensa desempregada sero muito diferentes. A maioria das tipologias poder no capturar est diferena. Os projetos teraputicos sero possveis e eficazes justamente se houver o reconhecimento dessas diferenas. E no h receita fixa. Pode ser que contra todas as probabilidades o hipertenso desempregado esteja melhor do que o empregado, otimista com a possibilidade de mudana, feliz com a ruptura de uma situao que podia at mesmo ser a causa da sua hipertenso (motorista de nibus, por exemplo). O fato que os mesmos nveis pressricos, a mesma idade e os mesmos resultados nos exames podem implicar em condutas diferentes, mesmo as medicamentosas, de acordo com a singularidade do Sujeito. Somando as reflexes de CAMPOS (2000) com a proposta j apresentada anteriormente de MODELO DE ANLISE da Clnica, podemos enriquecer as estratgias de construo da clnica ampliada. B) Estratgias para transformao da clnica na Ateno Bsica B1- Os filtros tericos e a Clnica - Conceito e conseqncias
O objetivo de uma armadilha de peixes pegar peixes e, quando estes caem na armadilha, ela esquecida. O objetivo de uma armadilha de coelhos pegar coelhos. Quando estes so agarrados, esquece-se a armadilha. O objetivo das palavras transmitir as idias. Quando estas so apreendidas, as palavras so esquecidas. Onde poderei encontrar um homem que se esqueceu das palavras? Com ele que gostaria de conversar. Chuang Tzu 250 aC

Captulo 3

102

Como desdobramento da polaridade Ontologia do Saber x Singularidade do Sujeito e em consonncia com o Modelo de Anlise proposto para a Clnica, podemos adotar o conceito de Filtros Tericos para compreender a forma como o saber da Biomedicina coloniza a relao teraputica na clnica tradicional. Os filtros seriam um instrumento da ontologia das doenas. Seriam algoritmos que conduzem abordagem diagnstica. Os protocolos e guidelines apresentam um roteiro de perguntas e exames que devem ser seguidos diante de determinada queixa, sintoma ou suspeita clnica. Uma pessoa com dor precordial ser avaliada por algumas perguntas-chave, que possibilitaro a excluso da hiptese de uma alterao cardiolgica, ou o aprofundamento da investigao at o diagnstico. Com a prtica da clnica tradicional esses algoritmos so incorporados ao profissional, de tal forma que ele passa a escutar e perguntar somente o que est contido nos roteiros. Com o tempo e a experincia tudo que no est nos caminhos dos diagnsticos produz insegurana no profissional, de forma a comprometer a relao clnica e principalmente a possibilidade do dilogo e do reconhecimento da singularidade do Sujeito. A incorporao desses filtros no de forma alguma ruim e talvez seja realmente necessria, desde que no seja o nico parmetro da relao clnica. um recurso que no pode ser absolutizado. Os filtros so apenas mais uma ferramenta no caminho de um diagnstico, dentro do referencial da Biomedicina. A importncia desse referencial depender de cada situao, sendo que, por definio, a importncia ser sempre maior em situaes de urgncia ou triagem rpida de riscos. Ou seja, os filtros adequam-se melhor aos servios hospitalares e de pronto-atendimento. Como j dissemos, em seguimentos longitudinais, tpicos da Ateno Bsica, outras variveis destacam-se e necessrio lidar com as singularidades do Sujeito durante o projeto teraputico. O problema com os filtros tericos que graas a sua efetividade em algumas situaes, principalmente aquelas predominantes nos ambientes de ensino -hospitais e PAs eles gozam de grande prestgio entre os profissionais, condicionando-os de forma

restritiva na prtica clnica. Enquanto que, ao contrrio, os tensionamentos nos roteiros,

Captulo 3

103

causados pelas informaes, sintomas e caractersticas dos Sujeitos, que no se encaixam, causam grande tenso nos profissionais3. CAPOZZOLO (2003), estudando o trabalho de mdicos e enfermeiros, relata alguns dilogos entre profissionais e pacientes que demonstram a presena desses algoritmos na clnica:
Md. O que est acontecendo? Pac. Medi a presso outro dia e estava 20 x 11. Md. J teve presso alta antes? Pac. Uns tempos atrs eu medi e uma vez me disseram que estava alta, mas depois no tive mais nada. Md. Presso alta no tem cura, tem controle com dieta, caminhada, evitar nervoso. Pac. Mas o difcil evitar o nervoso. Md. Tem inchao na perna? Pac. S quando viajo. Md. Aumentou de peso ultimamente? Pac. No. Md. Algum mais na famlia com problema? Pac. Minhas irms tm diabete e triglicrides alto. Md. Quando fez papanicolau? Pac. Faz muitos anos que no fao Md. Vamos marcar um para colher porque previne o cncer de tero e tambm para fazer o exame de mama. (CAPOZZOLO,2003)

O autor viveu uma situao de aprendizado muito significativa no quarto ano do curso de medicina da UNICAMP. No estgio do Hospital Psiquitrico Cndido Ferreira os alunos foram convidados pelo professor a conhecer alguns pacientes internados no hospital, sem um roteiro para a entrevista. O suporte terico vinha depois do contato com os pacientes, na discusso de casos com o professor. A experincia foi muito rica justamente porque possibilitou o exerccio de um olhar mais aberto e menos diretivo. Para alguns colegas na mesma turma, o momento foi de grande sofrimento.
Captulo 3

104

Ao final da consulta o mdico prope exames, recomendaes e medicao para HAS. CAPOZZOLO (2003) ao analisar as consultas feitas por um profissional bastante cuidadoso conclui que o objetivo da sua investigao foi identificar uma doena localizada no corpo, abstraindo outras determinaes que pudessem estar incidindo sobre ele. O que podemos depreender desse conceito de filtro terico que se trata de um desdobramento da ontologia das doenas que pode produzir muita eficcia, se bem utilizado. E pode produzir um dilogo de surdos, se incorporado de forma inconsciente. - Os filtros tericos e a ciso cartesiana Uma situao que evidencia sobremaneira as conseqncias da constrio do Sujeito a diagnsticos restritivos e algoritmos so os pacientes conhecidos nos servios de sade com apelidos jocosos, como poliqueixosos. ALMEIDA (1988) denomina de refratrios um tipo de paciente caracterstico da demanda no hospitalar, que procura o mdico com um determinado sofrimento, atendido e ao final da abordagem, o mdico no consegue estabelecer nenhum diagnstico. So pacientes que, embora tenham sintomas relatados no corpo e acreditem sofrer uma doena orgnica, no se encaixam em diagnsticos e nem tem exames alterados, pelo menos ao ponto de explicar as sintomatologias. PORTO (1996), chama esses pacientes de Pacientes Problema, definindoos da seguinte maneira:
O paciente problema pode ser entendido como aquele cujos fatores psicossociais so o aspecto essencial, seno o nico, do problema que motivou a consulta, mas que no se apresenta com queixas diretamente na esfera emocional e mesmo incapaz de reconhecer qualquer origem emocional para os seus problemas. O paciente problema se define, portanto como uma questo ou um problema da interao mdicopaciente, com um paciente incapaz de reconhecer os determinantes psicossociais de sua enfermidade e um mdico despreparado para compreender e avaliar de um modo adequado o que se passa com a pessoa do doente. (PORTO, 1996)

Captulo 3

105

PORTO (1996) discorre nesse texto sobre as definies de cinco grupos de patologias e suas caractersticas, segundo Diagnostic and Statistic of Mental Disorders (DSM-III 1980): a somatizao, a converso, a dor psicognica, a hipocondria e a depresso mascarada. Alm de outros problemas que a autora classifica como estresse e situaes de crise, necessidade de informao e isolamento social. PORTO (1996) demonstra como a crena de que uma doena orgnica a nica causa possvel da procura de um mdico induz ao erro. Chama a ateno tambm para a diviso do paciente entre duas realidades estanques: orgnico e psquico, como se fossem mutuamente excludentes. Do ponto de vista do aspecto que estamos estudando os filtros tericos entendemos a proposta de PORTO para lidar com os pacientes problemas como um acrscimo de mais um referencial de diagnsticos e classificaes _ o da psiquiatria _, tambm com seus algoritmos bem definidos e com uma particularidade: na definio de somatizao, por exemplo, a autora refere que as vrias queixas somticas no so completamente explicveis por nenhuma afeco orgnica ou como sendo efeito adverso direto de uma sustncia qumica. Ou seja, o primeiro critrio para definir se um problema psicolgico a excluso de um diagnstico orgnico. O que d margem a muita iatrogenia, fantasia, negao e desperdcio. Portanto, um olhar atento para os sistemas de classificao da Biomedicina e da psiquiatria facilmente observar contradies e vazios, que denunciam a origem desses saberes sob o pressuposto de que seus objetos de estudo, por definio, deveriam ser mutuamente excludentes. O paciente poliqueixoso (ou refratrio) um poderoso indicador dos limites tanto estruturais das ontologias, como da forma com que estas ontologias colonizam a relao teraputica no profissional e no paciente, atravs da introjeo de Filtros Tericos. ALMEIDA (1988), referindo-se aos pacientes refratrios, define como Discurso de Excluso o artifcio mdico de aplicar a causalidade psquica aps o insucesso de revelar uma leso/disfuno, ou um agente etiolgico, responsvel pela problemtica que o paciente oferece ao mdico (ALMEIDA, 1988: 75). Para o autor, a insuficincia do modelo antomo-clnico na medicina ambulatorial, produziria uma situao de abandono do rigor do discurso acadmico na prtica clnica (p. 107). Levando a construes tericas (quando ocorrem) muito frgeis. O autor aponta em um servio
Captulo 3

106

ambulatorial a assimetria entre os diagnsticos mais freqentes anotados pelos profissionais e as medicaes mais prescritas, demonstrando, por exemplo, que a grande quantidade de antibiticos no estava em sintonia com o pequeno nmero de diagnsticos de infeces bacterianas. Enquanto o grande nmero de polivitamnicos e antianmicos contrastava com o nfimo nmero de diagnsticos de avitaminose e anemias (ALMEIDA 1988 p 147). A respeito de insuficincias das classificaes diagnsticas e malabarismos explicativos podemos citar outros exemplos muito conhecidos:
Fibromialgia: o sintoma mandatrio uma dor disseminada no explicada por um distrbio musculoesqueltico inflamatrio ou degenerativo. No existem marcadores objetivos. A presena de muitos pontos dolorosos nas partes moles (tender points) confirma o diagnstico. SET/ 2000). (REVISO FIBROMIALGIA, JAMABRASIL,

Poderamos citar ainda as dispepsias funcionais e as dores abdominais funcionais como exemplos de problemas em que a Biomedicina se apia em parmetros duvidosos (ou na explicitao da ausncia de parmetros) para manter alguma pretenso de captura do Sujeito em um diagnstico orgnico. Nas trs patologias citadas existe uma grande associao com transtornos emocionais e a prescrio de antidepressivos est entre as propostas teraputicas de reumatologistas e gastroenterologistas. Em face dessas consideraes e do grande nmero de pacientes refratrios ou poliqueixosos presentes nos servios de Ateno Bsica, um objetivo que podemos colocar inicialmente para a implantao da clnica ampliada na Ateno Bsica a incorporao do conceito de filtros tericos pelos profissionais. De acordo com o modelo de anlise que adotamos, uma certa conscincia dos filtros tericos uma forma de lidar com a presena externa (Universal) do Saber sobre Sujeitos. Essa conscincia pode possibilitar que o profissional no restrinja sua relao clnica e suas possibilidades teraputicas aos caminhos da ontologia do saber mdico (ou de qualquer outro saber). Imediatamente, o reconhecimento dos limites e das constries dos filtros tericos implica no aprendizado dos profissionais de lidar com foras internas: por exemplo, a ansiedade que a aparente falta de controle provocada sempre que h o reconhecimento do Sujeito
Captulo 3

107

singular. Ou a tristeza de perceber que um determinado modelo terico que muitas vezes custou tanto investimento pessoal, e com o qual muitas vezes o profissional se identifica profundamente, no capaz de oferecer os resultados desejados. interessante notar que, a rigor, todas as racionalidades mdicas, ou saberes estruturados4 trabalham tambm com tipologias. No h porque no supor que todas elas vo equilibrar limites e possibilidades prprios. Ou seja, o Sujeito singular estar sempre transbordando por algum lado em qualquer tipologia. No entanto, as racionalidades mdicas que no compartilham da herana cartesiana5, a ciso corpo-alma, ou seja, que incluem nas suas tipologias aspectos que chamamos de psicolgicos, possibilitam, tanto em seus caminhos (filtros), quanto em seus diagnsticos, um acrscimo em relao clnica tradicional. Acreditamos que os profissionais hbridos (BARROS, 2000), que incorporam alm da racionalidade mdica hegemnica, teraputicas de outras racionalidades, assim como outros saberes, estariam em melhores condies de superar os limites dos filtros biomdicos e fazer uma clnica mais ampliada, tanto em funo de um maior nmero de recursos teraputicos, quanto pela maior convivncia com a pluralidade de verdades, em vez de uma verdade nica. No plano das foras internas dos Sujeitos-profissionais, o desafio construir na prtica clnica da Ateno Bsica um padro de fluxo de afetos diferente do hospitalar. Ou seja, forjar uma situao institucional (ou novos arranjos nos estabelecimentos de sade) em que os profissionais possam fazer aquisies tericas e prticas sem se apaixonar mais pelo jogo de encaixar (diagnstico) do que pelos Sujeitos e seus movimentos (teraputica). Discutiremos adiante no item em que falamos da Gesto para a Clnica Ampliada, as formas de facilitar estas transformaes na Ateno Bsica. A seguir, quando discutiremos o conceito de transferncia na Clnica Ampliada, pensaremos formas de facilitar as relaes dos profissionais com esses e outros fluxos de afetos nas Relaes Clnicas.

Existem algortimos para avaliar o risco de suicdio, por exemplo. Logo, ao menos pela onipotncia de deus, o esprito pode existir sem o corpo, e o corpo sem o esprito. Pois bem substncias que podem existir uma sem a outra so realmente distintas. O esprito e o corpo so realmente distintos. (DESCARTES, 1983: 175).
5

Captulo 3

108

B2- O conceito de transferncia na clnica A necessidade de incorporao de uma certa capacidade de lidar com a subjetividade e de conhecimentos da psicologia na clnica mdica no nova. BALINT (1988), a partir de grupos de discusso e apoio com mdicos do NHS na Inglaterra evidenciou a necessidade e a importncia da Psicologia na clnica mdica. Vrios outros autores procuram aproximar os saberes da Psicanlise da clnica mdica, como PERESTRELLO (1974), com a proposta de Medicina da Pessoa. CAPOZOLLO (2OO3), ao analisar o trabalho de mdicos e enfermeiros do QUALIS, demonstra a dificuldade dos profissionais de lidar com elementos exteriores ao paradigma biomdico. Sem negar a importncia das contribuies tericas que procuraram trazer para a clnica elementos do campo da psicologia, parece-nos importante destacar o conceito de TRANSFERNCIA, tal como formulado inicialmente por FREUD e modificado posteriormente pela ANLISE INSTITUCIONAL. Segundo BAREMBLIT (1996b), FREUD, nos momentos iniciais da sua clnica, era um neurologista dedicado psicoterapia dos problemas mentais, utilizando como recurso teraputico a Sugesto sob Hipnose, segundo os princpios de Charcot. Nesse momento, podemos ver muitas semelhanas entre a clnica tradicional e a prtica de FREUD neurologista. A clnica tradicional pensa a teraputica de forma unidirecional. O doente recebe pacientemente a interveno curadora. A cura, para Charcot e para a clnica tradicional tambm, est fora do Sujeito, mais precisamente nas condutas mdicas. A partir das formulaes de FREUD, ao menos no campo Psicanaltico, a cura passou a depender em grande medida do Sujeito doente. O tratamento psicanaltico no , como o tratamento clnico tradicional, realizado independente, ou, at mesmo apesar, do Sujeito. Mas, ao contrrio, depende da participao desse Sujeito, que ajudado, mas tambm conquista a sua cura. Outro aspecto relevante que a criao do conceito de TRANSFERNCIA se deu quando FREUD viveu uma situao absolutamente comum na clnica, qual seja a de encontrar pacientes que "resistem" a uma proposta teraputica e/ou no respondem, ao longo do tempo, a uma dada teraputica.

Captulo 3

109

Se a clnica puder incorporar em situaes anlogas um pouco da atitude freudiana, seguramente se enriquecer. Por ltimo, a transferncia um conceito aplicvel a ambos: profissional e paciente, o que significa que, admitir a sua existncia, implica necessariamente em reconhecer a subjetividade, a histria e os sentimentos dos Sujeitos na relao clnica. O que, em si mesmo, j um avano enorme na clnica mdica. BAREMBLIT (1996) resume, de forma esclarecedora, as investigaes iniciais de FREUD em relao transferncia:
Inicialmente, ele praticou hipnose de maneira supressiva. Como outros investigadores, hipnotizava pacientes histricos e obsessivos e, no estado de hipnose, utilizando sugesto, sugeria-lhes que seus sintomas iam desaparecer. Esse mtodo teve sucesso durante muito tempo e ainda continua tendo, em algumas ocasies. Mas seus resultados no so duradouros. A partir do uso deste procedimento comeou a usar outro que consistia em, no estado de hipnose, sugerir s pacientes que revivessem as situaes em que seus sintomas apareceram. Mais tarde, pediu para reviverem e relatarem outras situaes mais arcaicas que, supostamente, teriam a ver com aquela na que os sintomas pareceram pela primeira vez. Isto gerava nas pacientes uma revivncia e uma forte descarga de afetos, uma intensa descarga de emoes, e ainda de movimentos corporais que produziam uma "melhora" dos sintomas, cuja permanncia e estabilidade eram maiores do que com o mtodo hipntico supressivo

(BAREMBLIT, 1996)

A partir do trabalho com pacientes que se recusavam a ser hipnotizadas FREUD passa a sugerir que as pacientes apenas relatem livremente tudo o que lhes parecesse importante.
(...) mas durante o exerccio deste procedimento FREUD percebia que, em determinados momentos, a paciente no conseguia continuar relatando o que vinha a sua mente. Acontecia uma interrupo do processo associativo. (...) Aprofundando mais no fenmeno FREUD
Captulo 3

110

chega a concluso de que nesse momento de impasse, a incapacidade de continuar associando deve-se sempre a uma revivncia de alguma situao anterior em que a pessoa viveu um tipo de afeto, de impulso, de emoo similar, mas com outra pessoa e em situao especialmente intensa e geralmente relacionada a sexualidade. (BAREMBLIT, 1996)

A resistncia devia-se a uma transferncia "de uma srie de caractersticas da pessoa, do objeto com o qual esteve na situao traumtica". A partir da investigao desse fenmeno, FREUD descobre um caminho para acessar o inconsciente.
A transferncia era repetio no ambiente teraputico de situaes j vividas, a cura grosso modo o processo de percepo e elaborao da reedio, e transformao em verbalizao compreenso, em que se juntam as idias com as descargas de afeto correspondentes (BAREMBLIT,1996)

Esse ltimo aspecto tambm muito importante. A cura no dependeria da compreenso racional do paciente isoladamente, mas da conexo com a (re) vivncia dos afetos correspondentes. De forma alguma, no entanto, FREUD restringiu a existncia da transferncia ao espao da psicanlise e relao mdico-paciente. Ao contrrio, a transferncia parecialhe uma caracterstica do ser humano, um fenmeno que ocorre vulgarmente nas relaes humanas. FREUD dividiu inicialmente a transferncia em POSITIVA, que por sua vez estaria dividida em amistosa e ertica, e NEGATIVA, chamada de hostil. A transferncia amistosa a que possibilitaria o processo teraputico psicanaltico, e que, no caso da clnica, possibilitaria uma interveno mais qualificada. A TRANSFERNCIA NA ANLISE INSTITUCIONAL LOURAU (1975) discute a proposta de FREUD em Psicologia das Massas e Anlise do Ego para pensar a transferncia no espao institucional. BAREMBLIT (1996) resume da seguinte forma a produo do conceito:
Captulo 3

111

FREUD j havia colocado as bases para se entender o fenmeno quando explica que nas massas chamadas estveis (diferentemente das efmeras), massas como a Igreja e o Exrcito, a liderana poderia estar colocada em um indivduo ou Sujeito concreto, como o Papa, ou no chefe ou general do exrcito. Mas poderia tambm estar colocada em uma entidade abstrata, Ptria, bandeira, Ideal.... Esta liderana no ocupada por nenhum indivduo-Sujeito concreto constitua um lugar que podia perfeitamente ser depositrio das mesmas transferncias-resistncias psquicas e rendimentos que ocorriam nas massas artificiais ( BAREMBLIT, 1996)

A partir das contribuies de LOURAU, LAPASSADE e GUATARRI e associando a inspirao psicanaltica a outras contribuies como o materialismo histricodialtico, a filosofia de Hegel, a sociologia das Organizaes, a Antropologia e a Semitica, a ANLISE INSTITUCIONAL produz uma proposta de interveno institucional que teria a finalidade de gerar nas organizaes uma tendncia auto-analtica coletiva permanente e autogestiva entre os integrantes das mesmas (BAREMBLIT, 1996). Nesta concepo, o conceito de transferncia e contra-transferncia adquire contornos mais amplos, imaginando-se a possibilidade de que ela ocorra de forma cruzada, incluindo o todo das organizaes e a prpria Ideologia da Organizao, que poderia ser tomada como Objeto Ideal do Ego. Segundo BAREMBLIT (1992) as Instituies na sociedade no funcionam isoladamente, mas de forma conjunta e articulada. As instituies se misturam e cada uma delas, atua na outra, pela outra, para a outra, e desde a outra. A forma com que essa atuao ocorre atravs da TRANSVERSALIDADE e do ATRAVESSAMENTO. Veremos o que isso significa com um exemplo bastante esclarecedor e que ao mesmo tempo ilustra, por analogia, as possibilidades da sua utilizao na Instituio Sade.
Ns dizemos que uma escola um estabelecimento das organizaes de ensino, que por sua vez so uma realizao da Instituio Educao. Mas acontece que uma escola no s alfabetiza, no s instrui, no s educa dentro dos objetivos manifestos do organizado e do institudo, seno que, de alguma forma ela tambm prepara fora de trabalho (alienado), ou seja uma escola tambm uma fbrica. Por
Captulo 3

112

outro lado, uma escola, de acordo com a concepo de ensino que ela tenha, tambm consegue manter os alunos presos durante seis a oito horas por dia e, alm de ensina-los a ler e escrever, o que fundamentalmente lhes ensina obedecer e o que basicamente lhes transmite um sistema de prmios e punies, especialmente de punies. Neste sentido a escola tambm um crcere. Mas alm disto a escola tambm ensina uma srie de valores do que deve ser construdo, do que deve ser destrudo, ensina formas de exerccio da agressividade. Neste sentido tambm um quartel. (...) ela est ATRAVESSADA por outras organizaes. Mas uma escola tambm um mbito onde se pode formar um agrupamento poltico escolar, um clube estudantil; uma escola tambm um lugar onde tambm se pode integrar um sistema de ajuda mtua entre os alunos; uma escola tambm um lugar onde se pode aprender a lutar contra a dominao, a explorao e mistificao. (...) neste sentido que uma escola tem tambm um funcionamento articulado, interpenetrado com muitas outras organizaes, instituies, como muitos outros instituintes da sociedade, que atuam atravs nela, atravs dela, para ela, por ela e por outras, e ainda entre os diversos quadros e seguimentos desse mesmo estabelecimento. Esta interpenetrao chama-se TRANSVERSALIDADE. ( BAREMBLIT, 1992: 37)

A partir desses conceitos podemos entender a TRANSFERNCIA como um recurso para buscar na relao clnica, dentre os diversos atravessamentos e transversalidades possveis, aqueles mais importantes para o processo teraputico. Ou seja, poderemos entender que na relao teraputica esto presentes, com maior ou menor intensidade, outras instituies, assim como outras pessoas (da histria afetiva dos Sujeitos envolvidos). A presena, a ausncia, a importncia e o peso de cada elemento ser dado pela energia transferida, disponibilizada pelos Sujeitos, principalmente o Sujeito doente, para cada um desses elementos. Na unidade de sade em que o autor foi mdico generalista, o tema da transferncia nessa perspectiva ampliada foi abordado de forma didtica nas reunies gerenciais da equipe, da seguinte forma:

Captulo 3

113

Na sade a transferncia um conceito vital. O paciente pode fazer diversas transferncias para o profissional, em diferentes momentos. No imaginrio/inconsciente de um paciente, uma enfermeira pode ser a enfermeira Alem que tortura, ou a adorvel Juliet Binoche do filme Paciente Ingls. Noutro tempo pode ser lembrana da Me. No qualquer me, mas a me da cada um. No a Me em qualquer momento, mas a me quando o trouxe ao mdico, por exemplo; ou em algum outro momento especfico... Podemos ser tambm instituies: Voc j usou droga? O paciente pensa: esse cara vai me entregar. E ento "somos" a Polcia. Ou ento a Igreja: Voc j teve alguma relao sexual de risco? A voz da culpa, do castigo divino. Ou ento somos o Governo, o Estado: Tem Leite no posto? O fato que seremos vistos de formas diferentes, em momentos diferentes pelos mesmos pacientes. (se bem que um tal Herclito, no por acaso alcunhado de o obscuro, j dizia muito antes de Scrates: nunca se cruza o mesmo rio duas vezes, o seja, os pacientes e os trabalhadores mudam). E vital perceber isto. vital procurar no repertrio do paciente, uma transferncia que seja til para o trabalho em sade e fazer desse sentimento improvisado uma ponte para o seu tratamento, um caminho para o (re)conhecimento da doena e de si mesmo. Por outro lado, precisamos reconhecer que tambm vemos os pacientes com as nossas lentes e aos colegas tambm (quando comeamos a achar os pacientes todos iguais sempre indcio de que no estamos enxergando bem, afinal de perto ningum normal, como diz a Rita Lee). Um nos lembra fulano: gostamos, tratamos bem. Outro no topamos e nem queremos pensar quem nos lembra... Perceber, descobrir, captar esses fluxos de sentimentos e associaes torna o trabalho melhor e menos chato. Cada vez que os descobrimos, aprendemos muito sobre ns mesmos e ganhamos (dizem) uma certa autonomia. Geralmente o simples fato de prestar ateno aos sentimentos e pensamentos que acontecem nas relaes diversas (pacienteprofissional, paciente-remdio, paciente-familiares, etc e vice-versa) j muito instrutivo e eficaz. Afinal uma parte do que dizemos no expresso com palavras, mas com gestos e intenes sutis. A transferncia geralmente inconsciente assim como a comunicao no verbal. Na medida em que lidamos com esses fluxos de
Captulo 3

114

sentimentos, muda nossa comunicao verbal e no verbal. (CUNHA, 1999 texto de discusso para equipe da UBS Nova Cerquilho)

A partir da transferncia, possvel entender que, no plano singular, o Sujeito investe, transfere para estruturas e pessoas desejos e sentimentos diferentes. O reconhecimento desse fluxo de afetos na relao teraputica o que estamos chamando de transferncia ampliada e a chave que possibilita a escolha de caminhos (temas, recursos tericos, prticos, enfim, o projeto teraputico) para a interveno clnica. Quando um profissional faz perguntas para avaliar o risco de Doena sexualmente Transmissvel (DST), so possveis diversas associaes (mais ou menos conscientes) com vrias pessoas ou instituies que tem discursos para a sexualidade, como a Igreja, a Famlia, a mdia, etc... O peso dessas instituies, ou pessoas, na relao teraputica, depender das transferncias que os Sujeitos da relao clnica fazem para ela. Na medida em que uma certa transferncia acontece, est colocada a possibilidade ou necessidade de um caminho teraputico. Ou seja, um atravessamento muito marcante da Igreja pode prejudicar a relao teraputica num momento (e ter que ser trabalhado), ou pode ajudar em outro momento (e pode ser um aliado). Concluindo, a transferncia um instrumento importante para a clnica ampliada pelos seguintes motivos: um conceito cuja manipulao e a percepo pressupe o protagonismo e singularidade dos Sujeitos. A transferncia pode revelar padres de fluxo de afetos caractersticos daquele momento da vida do Sujeito, o que contribui muito na compreenso do sofrimento e adoecimento e, conseqentemente, na definio do projeto (caminho) teraputico. Dentro do modelo de anlise da clnica proposto e da perspectiva de coproduo dos Sujeitos, a transferncia contribui para a ponderao (definio da importncia) de cada uma das variveis atuantes sobre o Sujeito (o reconhecimento das foras Universais ou Particulares) e conseqentemente no projeto teraputico singular.
Captulo 3

115

Caso Clnico
V.S. 63anos, separado h seis anos. Quatro Filhos. Aposentado (profisso original: Servios Gerais).Morador da casa da Casa de Repouso S. J. h sete meses (no incio do contato). Foi apresentado equipe do PSF em visita Casa de Repouso S.J. como Hipertenso grave.Chamou ateno porque tinha os cabelos, embora ralos, pintados de preto (assim como o pequeno bigode). Era baixo e bem atarracado. Na primeira conversa declarou ser hipertenso h cerca de 10 anos, mas disse que no tinha doena nenhuma, embora admitisse que j tinha sido internado algumas vezes por crise hipertensiva tendo inclusive desmaiado. Declarou que no estava tomando a medicao que havia sido prescrita h bastante tempo porque no se sentia doente. Informou que havia feito exames de rotina h um ano e que se tratava com o cardiologista da rede municipal. Foram solicitados exames de rotina e foi oferecido um Carto para marcar as medidas da Presso Arterial. No encontro seguinte, foi confirmada a HAS com vrias medidas alteradas, sendo as piores marcas em torno de 20x14 mmHg. O contato foi mais prolongado e ele contou que o remdio causava-lhe impotncia. Contou tambm que estava muito irritado com a direo do asilo que no o deixava sair a noite e voltar tarde. No sou doente e quero sair quando quiser. Os exames laboratoriais e a radiografia de trax no apresentaram alteraes muito importantes (discreto aumento de ventrculo esquerdo no RX). Quando informado sobre as caractersticas da doena e a necessidade de medicao, declarou com firmeza tranqila que no podia tomar uma medicao que o fazia sentir-se mal.Disse tambm que a comida do asilo era sem gosto, sem sal e sem acar e que quando se sujeitava dieta sentia-se fraco, porque aquilo no era comida de gente. Gostava mesmo era de feijoada e carne gorda. Aps esse encontro, em reunio de equipe, ficou decidido fazer um Projeto Teraputico Singular (PTS) e solicitar uma avaliao do cardiologista. A Medicao prescrita foi Captopril 25mg 3 vezes ao dia e Hidroclorotiazida 01 vez ao dia.
Captulo 3

116

O cardiologista imediatamente lembrou-se do paciente e sentenciou: este a no tem jeito. s esperar o AVC (derame). Talvez ajude um anti-hipertensivo mais moderno em dose nica. Mas caro. E sugeriu um Ecocardiograma. A medida que conhecamos o Sr. VS, aumentava sua mania de, fosse qual fosse o lugar e o momento que nos encontrasse e o que estivssemos fazendo, nos segurar pelo brao e, calmamente, comear a falar. Sempre tentava dar s conversas um tom de segredo. Colocava a mo no interlocutor, como a impedir que fosse embora. Logo descobrimos que ele no estava mais tomando o

Hidroclotiazida, pois sentira-se mal (alterao urinria). Alm disso andava em brigas cada vez mais fortes com a auxiliar de enfermagem do asilo, que por sua vez queixava-se que ele a ameaava fisicamente. O seu comportamento no asilo era interessante. Sempre que nos via, entre uma queixa e outra, pedia para cuidarmos de algum colega de asilo, que acreditava mal cuidado pela enfermeira. Mas, a sua ocupao principal era as brigas com a enfermeira, em que se empenhava ao mximo. Em certo momento percebemos que ele se comprazia em contar-nos que no havia tomado a medicao (ele j estava apenas com captopril), alm de saborear os detalhes das suas andanas gastronmicas. Em uma das visitas ao asilo foi feita uma Histria de Vida. Ele havia nascido no serto da Paraba. Ainda tinha parentes l e passou uma parte do tempo contando sua ltima visita aos familiares. Contou da briga com a famlia mais prxima. Falou um pouco de um dos filhos e de uma filha. Chorou. Muitas vezes verbalizou que no queria mais viver e que inclusive torcia para que a HAS o matasse rpido. Eu lembrava-lhe a possibilidade de um AVC e a possvel dependncia da auxiliar de enfermagem para banh-lo e aliment-lo o resto da vida. Ele ria... Parecia estar sentindo humilhado, abandonado e

rodeado de possibilidades nada promissoras.

Captulo 3

117

A Equipe conversou vrias vezes sobre o paciente. Os diversos tipos de provocaes e resistncias ao tratamento foram temas constantes. A primeira concluso da equipe foi quanto a situao de V.S. dentro da instituio. Ele apresentava um problema comum a outros idosos: verbalizava que no queria mais viver. Mas enquanto o tema dos outros eram as queixas (doenas reais e imaginrias), o dele ainda era o conflito com a direo do asilo e, eventualmente, conosco. O desejo de sair, namorar e comer pratos que gostava podia ser entendido como um saudvel impulso de vida, numa instituio em que a morte parecia vencedora. O que fazer? Como oferecer propostas e como lidar com os incmodos silenciosas causavam? Um marco no tratamento do Sr. VS foi o momento em que a equipe conseguiu conversar sobre esses os incmodos e entende-los no contexto da instituio: o asilo muitas vezes nos deprimia. Essa descoberta possibilitou um primeiro tratamento na prpria equipe. Era preciso aprender a lidar com aquela realidade de uma forma diferente da que vnhamos fazendo. Outro fato igualmente importante foi a constatao de que havia uma tendncia de se estabelecer um jogo, entre a equipe e o senhor VS, em que ele fazia simbolicamente a seguinte questo: vocs se preocupam comigo ou com as minhas artrias ? Ou seja, quando a equipe concentrava suas energias em nveis pressricos e exames, enquanto colocava em segundo plano outros temas, permitia uma interpretao duvidosa das intervenes teraputicas. O que era mais importante para ns? O controle pressrico ou o paciente? Pareceunos que era preciso deixar claro para o Sr. VS que a preocupao central era com ele e no com seus exames, dietas e artrias... Na verdade percebemos que havia um vis autoritrio nas nossas nfases no controle pressrico e na dieta que acabava produzindo ou uma certa infantilizao (sintomtico que a enfermeira do asilo costumava chamar os idosos de minhas crianas) ou, como no caso do Sr. VS, uma resistncia afirmadora de autonomia. Enfim, a percepo vivencial (e no somente a constatao racional) das diversas transferncias e atravessamentos institucionais na relao teraputica, possibilitou novos olhares da equipe. Na prtica isso significou que
Captulo 3

que estas perguntas

118

ao encontrar o Sr. VS, antes de perguntar sobre exames e remdios, a equipe exercitou-se para perguntar da vida, para valorizar o que ele trazia (suas brigas, comidas, etc...). Depois obviamente fazia-se as intervenes necessrias. A equipe incorporou essa conduta por um perodo longo e aprendeu a lidar com as demandas que esta atitude produzia. Um belo dia, 04 ou 05 meses depois do incio das abordagens, a surpresa: ele estava com as medidas pressricas controladas h trs semanas e estava tomando as medicaes. Posteriormente ele manteve oscilaes no uso da medicao, mas as medidas pressricas continuaram muito boas. Numa das visitas de despedida, um ano depois, o Sr. VS se aproximou da sua forma costumeira e fez uma avaliao do processo. Disse que estava muito agradecido, porque achava que era uma coisa muito rara e muito importante saber ouvir com pacincia,e que esta atitude o ajudara muito. Desejou muitas felicidades a todos ns. Fiquei surpreso com a clareza do seu

entendimento. Depois constatei que parte da minha surpresa era puro preconceito. Afinal porque motivo eu no ficaria surpreso se ele me agradecesse por uma interveno cirrgica, ou por um remdio? Parece-me que do incio ao fim da nossa convivncia o Sr. VS foi provocativamente didtico: - Doena e Sade? Embora ele fosse inicialmente o Hipertenso mais grave que tnhamos notcia, a sua disposio belicosa era um inequvoco sinal de sade. - Em certo momento poderamos ter seguido outro rumo. Poderamos ter valorizado mais a conduta do cardiologista, ou procurando medicaes mais sofisticadas, ou mesmo adotando sua proposta: desistir do paciente. - O mais importante para ns (equipe) nem sempre o mais importante para o paciente. Viver dez anos a mil ou mil anos a dez muitas vezes uma opo pessoal, que podemos esclarecer, entender, ajudar a entender, mas no decidir. Responder queles senhores do asilo a sua incmoda pergunta: por que continuar vivo?. Entender os
Captulo 3

119

prprios sentimentos sobre os pacientes um desafio interno, que tem sutis, porm eficazes repercusses externas. -As crticas iniciais do Sr. VS aos efeitos colaterais eram pertinentes. As dificuldades com a dieta do asilo eram extremamente compreensveis. Evitar uma abordagem pastoral das suas ironias e crticas foi fundamental. -Na correria do dia a dia, algumas vezes tnhamos a sensao que trabalhvamos contra todas as correntes. No caso do Sr. VS sentimonos tratando do que realmente essencial, e apesar das correntes e ventos, velejamos, no necessariamente a favor do vento e da corrente, mas respeitando e utilizando essas foras para chegarmos onde queramos. (CUNHA 2000 CERQUILHO/ SP )

B3 Consideraes sobre a prtica da Clnica Ampliada Algumas consideraes mais prticas podem ser feitas neste momento sobre a prtica da clnica ampliada. Em primeiro lugar, preciso reforar que todo esse esforo de sntese de saberes no vinculados Biomedicina e a incorporao de crticas Biomedicina no significam, de nenhuma maneira, abrir mo de recursos de interveno biomdicos. Mas significa constatar que o conhecimento biomdico, hegemnico na clnica de diversos profissionais e construdo predominantemente na lgica da instituio hospitalar, profundamente insuficiente, para no dizer danoso quando utilizado de forma excludente, principalmente na Ateno Bsica. A medicao, o procedimento, os saberes biomdicos constituem-se mais uma fora" entre tantas outras na Vida do Sujeito atendido na Ateno Bsica. Essas outras foras muitas vezes sobrepujam o encontro momentneo da clnica oficial, exatamente porque esto (oni)presentes ao mesmo tempo na histria e no cotidiano dos Sujeitos. A antiga metfora da teia nos parece proveitosa. A tarantela, que se originou de rituais pagos do Sul da Europa (posteriormente incorporados pela Igreja Catlica), visava promover curas de sofrimentos amorosos ou loucuras inexplicveis, atribudas picada da tarntula. Os ritmos furiosos dos rituais permitiam a libertao da "teia" da tarntula. Da mesma forma, a clnica ampliada, embora no compartilhe necessariamente
Captulo 3

120

dessa teraputica, pode compartilhar da metfora. Reconhece que os Sujeitos (cuidadores e cuidados) esto imersos em uma teia de foras que, de certa forma, os constitui. Imaginar a clnica a partir desse modelo no significa um mapeamento detalhado das estruturas citadas (os fios) em cada um dos Sujeitos na relao clnica, como se fosse necessrio construir um roteiro completo sobre cada categoria de anlise. A prtica seria construda de costuras. Nesse modelo no existiriam quase nunca os purismos das Racionalidades Mdicas, dos Modelos Tericos exclusivistas e das intervenes isoladas _ ou no social, ou no biolgico ou no psicolgico. A vida entendida toda misturada. Principalmente quando h vnculo e acompanhamento teraputico longitudinal, no existe preponderncia, a priori, de um elemento do universal ou do particular, mas uma alternncia de relevncias. Trata-se de um espao molecular, SINGULAR, onde a pluralidade de instituies e a especificidade da Instituio Sade permitem uma relativa liberdade de PRODUO DO NOVO. A esse respeito, GUATTARI (1986), referindo-se psicanlise, exemplifica o que nos parece ser uma grande contribuio clnica ampliada tal como a imaginamos:
Uma pequena receita, de passagem. Um Sujeito que " balanou meu coreto" quando eu tinha vinte anos e estava bastante perdido foi Oury.. Diversas vezes eu lhe tinha explicado, detalhadamente, minhas crises de angstia, sem que isso parecesse comov-lo. At o dia em que ele me deu esta resposta de tipo zen: "isso te acontece noite, antes de adormecer? De que lado voc dorme? O direito ? . Bom, ento s voc virar do outro lado!" A anlise, s vezes, isto: basta virar. Seria preciso reencontrar a humildade dos primeiros tempos da Igreja e se dizer: "pacincia, no faz mal. Incha llah. . .!" um pouco elementar. claro que no d para dizer isso de qualquer jeito. preciso tambm ter ao alcance da mo as pastilhas semiticas adequadas. So justamente esses pequenos ndices que fazem com que as significaes desabem, que lhes proporcionam um alcance a-significante e que permitem, alm do mais, que tudo isto funcione com humor e surpresa. O cara drogado, com um revlver na mo, a quem voc pergunta: "voc no teria fogo?" . . . Ento o instante se funde com o mundo. nesse registro que daria para encontrar a categoria potica das performances, a msica de John
Captulo 3

121

Cage, as rupturas zen, pouco importa como o chamemos. Essa aquisio nunca definitiva. preciso aprender a fazer malabarismos. Fazer escalas. Adquire-se um controle relativo em certas situaes, em outras no, e depois, com a idade, isso muda, etc. (GUATTARI, 1986: 223)

Embora o autor esteja se referindo psicanlise, ele destaca o reconhecimento da singularidade da clnica e da possibilidade do Novo. Da mesma forma, a clnica ampliada apesar de reconhecer a complexidade dos Sujeitos, o peso dos determinantes universais e particulares, os limites dos saberes e teraputicas, no se curva ao "pessimismo da inteligncia (CAMPOS,1991)6 exatamente por reconhecer-se num espao singular de produo, de criao. Existe, portanto, como muito bem descreve GUATTARI alguma coisa de aceitao e de resistncia-criao. No plano terico, interessa-nos recuperar ligeiramente o debate que iniciamos ao apresentarmos as diferenas do Mtodo da Roda (CAMPOS, 2000) e a Anlise Institucional e as elaboraes de GUATTARI (1986). De forma anloga a Clnica Ampliada nem teria um compromisso exclusivo com um processo de cura semelhante ao psicanaltico (em que o protagonismo do Sujeito respeitado com um mnimo de intervenes), nem teria um compromisso exclusivo com a chamada produo da subjetividade. Ou seja, na clnica ampliada na Ateno Bsica o mesmo Sujeito ora vai sofrer uma interveno exclusivamente relativa ao plano biolgico (com inevitveis impactos subjetivos), ora vai sofrer uma interveno que tem a inteno de disparar produes e abrir caminhos teraputicos para o Sujeito doente. interessante notar que o Sujeito doente muitas vezes est com uma certa disponibilidade e abertura transformao7. Alm disso a clnica, nesse processo dialtico, sempre um aprendizado mtuo. No desenrolar da relao clnica, cabe ao profissional perceber-se e perceber o outro. Nesse processo, no necessariamente o institudo adversrio do processo de cura. Pode ocorrer que por uma opo de sobrevivncia do
Antnio Gramsci escreveu que a inteligncia, quando analisa o mundo, tende ao pessimismo, e que s a vontade revolucionria, assentada em dados elaborados pela inteligncia, consegue ser otimista (CAMPOS, 1991: 21) 7 comum que pequenos gestos e palavras (muitas vezes desatentos) dos profissionais sejam repetidos por anos pelos pacientes: este remdio para sempre.
Captulo 3
6

122

Sujeito, uma instituio autoritria, como uma religio, por exemplo, seja vital para interromper uma dependncia qumica. As intervenes podem se aliar a foras, Universais ou Particulares, para refazer contratos e compromissos. A famlia pode ser aliada de um projeto teraputico num momento e pode ser um grande obstculo em outro. Quase nunca existe caminho nico para Sujeitos em situaes complexas. O Sujeito doente est sempre imerso em todas essas foras e as intervenes so geralmente um acrscimo, mais Universal, ou mais Particular, convidando para um novo "contrato provisrio" SINGULAR. A interveno, exceto em casos muito agudos, no atua sozinha e onipotente, como gostaramos de imaginar, e como muitas vezes ocorre em momento de urgncia e risco de morte, mas entra na Roda Viva de cada Sujeito. Caso clnico: uma pessoa com diabete.
Dona Maria tem 50 anos casada e tem dois filhos. Sabe ser diabtica e Hipertensa h 8 anos. Costuma ser acompanhada por um cardiologista que prescreveu as seguintes medicaes que atualmente utiliza: Captopril 25 03/cp/dia, Propanolol 40 1cp/dia, Metiformina 800 2cp/dia, Glibenclamida 5 3cp/dia. Vem consulta porque apresenta descamaes nas mos e nos ps e isso a incomoda. Refere ter ido vrias vezes dermatologista, que fez raspagem para ver "no microscpio" e disse que no se trata de "micose". Fez vrios tratamentos sem melhora. Apresenta vrias glicemias de jejum recentes, feitas com glicosmetro da UBS, alm de medidas de presso arterial. A glicemia se mantm entre 160 e 200 enquanto a presso arterial se mantm na mdia de 16x11. Ao ser perguntada sobre a dieta D. Maria imediatamente declara conhecer como deve ser uma dieta, mas que no se dispe a retirar o acar e nem fazer restries e que "se for para ficar reclamando ela prefere nem continuar a consulta". Acalma-se ao receber a explicao de que a proposta do tratamento ajud-la respeitando seus limites e escolhas, desde que conscientes.

Captulo 3

123

Sobre as medicaes declara no usar muito corretamente a Metiformina porque solta o intestino. D. Maria uma pessoa irritada. Acabou de mudar de local de trabalho por "brigas com o antigo chefe". Diz-se muito religiosa freqentando regularmente a igreja, que declara ser sua principal atividade de lazer. No faz atividades fsicas exceto ir ao trabalho a p. Alis, trabalha como auxiliar de enfermagem e faz muitas

reclamaes de usurios e colegas. Tem muita dificuldade de conversar com pacientes no acolhimento e diz que acontecem muitos conflitos. Depois de algumas consultas curtas em que no possvel aprofundar muito a conversa, D. Maria comea a utilizar um Medicamento Homeoptico. Alguns dias depois do incio da medicao ela pede para conversar no incio do perodo, referindo piora dos sintomas nas mos e ps. Apesar da consulta no estar agendada, a reunio matinal com ACS's cancelada e ela atendida. Neste dia o mdico pergunta sobre a infncia e a paciente comea a contar fatos que no havia contado, com extrema intensidade. Conta que nasceu e cresceu na cidade de So Paulo, que sua me era prostituta e que ela morou em um poro com dois irmos. Muito pequena j pedia esmola e catava lixo para ajudar em casa. Nesse momento D. Maria se emociona e descreve com detalhes o cotidiano de pedir esmola e vasculhar lixo. possvel para o mdico "entender" exatamente esses sentimentos, que para ela estavam totalmente atuais. D. Maria conta ainda que aos 9 anos foi violentada por muito tempo pelo padrasto, at ter coragem de pedir a uma tia para ir morar com ela. Depois dessa consulta a relao teraputica mudou totalmente. Foi mais fcil para D. Maria aceitar ofertas teraputicas. Lentamente as medicaes foram sendo negociadas e ela foi diminuindo os antihipertensivos e foi ficando menos irritada. Alm disso, conseguiu controlar um pouco a ingesto de acar e calorias e pde diminuir os hipoglicemiantes.

Captulo 3

124

Por que diramos que ocorreu uma clnica ampliada? O tratamento medicamentoso estava definido, embora ineficiente. A paciente iniciou o tratamento explicitando uma resistncia a condutas que poderiam ser consideradas essenciais a muitos profissionais: submeter-se s dietas. No entanto a prioridade foi dada para ela, e no par sua doena8. Olhando para trs v-se que foi percorrido um caminho singular.Talvez um, entre vrios possveis. As variveis que surgiram, foram incorporadas ao Projeto Teraputico. As decises teraputicas no foram unilaterais. E talvez, uma caracterstica da clnica ampliada: apesar de muito investimento e de uma sensao subjetiva (verificvel objetivamente) de resultado positivo e eficcia, a sensao predominante no a mesma por exemplo que se tem aps a prescrio de um medicamento eficaz, ou da realizao de uma sutura numa leso cortante. Situaes em que h uma marcante unilateralidade. A sensao da clnica ampliada de um caminho compartilhado. Embora seja realizador, certo que o maior mrito do caminho teraputico da pessoa doente. (CUNHA,1999)

B4- As prticas integrativas como um caminho para a Clnica Ampliada Recentemente, uma reportagem do British Medical Journal9 informou que metade dos Mdicos Generalistas do NHS est oferecendo algum tipo de prtica alternativa, na sua maioria Homeopatia ou Acupuntura. Podemos imaginar que um fenmeno semelhante esteja acontecendo aqui no Brasil, como aponta BARROS (2000) referindo-se aos profissionais hbridos, embora talvez no predominantemente no SUS. Acreditamos, portanto, que se justifica que faamos uma breve reflexo propositiva sobre as possibilidades de contribuio da Homeopatia e da Medicina Tradicional Chinesa para a transformao da Clnica na Ateno Bsica.

indiscutivelmente que a confiana em outros recursos (como a Homeopatia) ajudaram a aceitar um contrato inicial, digamos, desfavorvel, j que o objetivo tambm era controlar a glicemia da paciente. 9 BMJ 2003;327:1250 (29 November) Half of general practices offer patients complementary medicine.
Captulo 3

125

BREVE DISCUSSO SOBRE AS POSSVEIS CONTRIBUIES DA HOMEOPATIA PARA A CLNICA AMPLIADA -O que Homeopatia e suas tipologias A Homeopatia foi desenvolvida pelo mdico e pesquisador alemo, Friederich Samuel Hahnemann (1755-1843) e est baseada no princpio hipocrtico: Similia similibus curentur, ou seja, a cura pelo semelhante. Para os fins da nossa discusso importante destacar que a Homeopatia embora incorpore e se preocupe com os diagnsticos e prognsticos da Biomedicina, no se eximindo de utilizar as teraputicas respectivas quando existe risco de vida, no procura uma classificao a partir de aspectos isolados, no corpo ou na psique, mas sim, em um conjunto de caractersticas que possibilita dizer que o Sujeito est (ou ) mais afim com determinada substncia. SOUZA (2003) utiliza alguns exemplos para demonstrar como funciona a tipologia da homeopatia na prtica clnica:
Se um paciente apresenta-se recebendo Arsenicum album 12CH, para tratamento de uma sndrome dispptica com endoscopia digestiva mostrando gastrite erosiva e presena do H. pylori, o que isto significa? A escolha deste medicamento, baseada na lei dos semelhantes, se deu pela comparao dos sintomas do paciente e os apresentados na experimentao desta droga (Arsenicum lbum*, um metal, em diluio 10-24) em pessoas normais e sensveis, relatadas como dor em queimao epigstrica, melhorada com alimentos quentes, vmitos aps alimentao, sede aumentada em grandes quantidades, sensao de queimao mais intensa noite e no incio da madrugada. ansioso, inquieto, acorda de madrugada com medo de morrer, tem insnia entre meia-noite e trs da manh. Imagina que no vai se curar e tem fantasias de doenas graves como um cncer. Necessita companhia. Sente frio e pede ar livre; extremamente organizado, limpo e bem vestido, obsessivo com seus pertences, precisa de tudo no lugar certo.
Captulo 3

126

Um outro paciente com o mesmo diagnstico, poderia receber, por exemplo, Lycopodium clavatum (planta), se apresentasse, alm da queimao epigstrica, intenso desejo de doces, apesar de piorar a digesto, bem como meteorismo tarde, sofrendo com o calor e a permanncia em lugares fechados e transpirando durante o sono. Poderia apresentar carter autoritrio e no tolerar ser contrariado, escondendo uma falta de confiana em si mesmo. Se for um advogado ou um padre, ter ansiedade antes de apresentar-se em pblico, mas acaba saindo-se bem graas a um grande esforo e gastrite. O medicamento verdadeiramente curativo dever levar o paciente no apenas ao desaparecimento dos sintomas especficos da doena clnica, mas ao equilbrio psquico, assim como ao sono, paz interior e boa convivncia familiar e social. (SOUZA, 2003).

- os filtros tericos da homeopatia A homeopatia prope que a histria clnica seja feita abordando o maior nmero de sintomas possvel. Com um detalhe muito interessante: os sintomas referidos espontaneamente so mais valorizados que os sintomas descobertos a partir do questionamento do mdico. O que no significa que ele no faz questionamentos, mas sim, que faz parte do objetivo da consulta induzir o mnimo possvel as respostas do paciente. Alm disso, bastante importante respeitar as prprias palavras do paciente, j que o repertrio de sintomas, onde se procura a quais remdios cada sintoma est mais fortemente associado, foi constitudo a partir desse princpio. Essas poucas caractersticas da homeopatia j a tornariam muito interessante para clnica ampliada na Ateno Bsica. Mas, a homeopatia ainda prope a chamada modalizao dos sintomas, que significa nada menos do que possibilitar a qualificao e a contextualizao de um determinado sintoma. Diante de uma queixa de dor de estmago, por exemplo, interessa saber quando ocorre, o que melhora, o que piora, como a pessoa se sente na vigncia do sintoma, quais outros sintomas esto associados e quais eventos importantes aconteceram prximo ao incio dos sintomas. O adoecimento, que muitas vezes na consulta (e no tratamento) da Biomedicina um evento orgnico, na consulta da homeopatia um evento em relao e qualificado. Ou seja, a prpria consulta j um momento de aprendizado para o doente. No limite, podemos afirmar que a consulta da homeopatia inclui a consulta da Biomedicina (mesmo que a
Captulo 3

127

consulta da Biomedicina ocorresse da forma completa, o que raro) e a expande10. A Homeopatia traz contribuies para a ampliao da clnica com uma observao atenta e acolhedora da singularidade do Sujeito. - Outras possveis contribuies da Homeopatia na Clnica Ampliada Outra contribuio da homeopatia ampliao da clnica sua tendncia de imaginar o papel do profissional (e da prpria medicao) como coadjuvantes do processo de cura (a medicao forneceria um estmulo para desencadear um movimento prprio de cura). o SUJEITO, que a partir do estmulo medicamentoso (energtico), do apoio do mdico e do seu prprio movimento, far o seu movimento de cura. Nesse sentido existe uma ruptura muito importante com a Biomedicina, que aproxima a Homeopatia da Psicanlise: o respeito participao do Sujeito no processo de cura. Outra das caractersticas mais interessantes da homeopatia que ela valoriza muito os sintomas emocionais e mentais em relao aos sintomas fsicos, para efeito de escolha da medicao e definio de evoluo. Na prtica, isso significa que um Sujeito deprimido, com insnia, dificuldades de relacionamento com o filho, por exemplo, e que chega ao servio de sade com queixa de cefalias recorrentes, pode ter o seu tratamento considerado em progresso, ou seja, com a medicao correta, se, aps iniciar o uso da medicao, a depresso e a insnia comearem a melhorar, apesar das cefalias no melhorarem tanto (na verdade existe uma tendncia das melhoras acontecerem simultaneamente). Portanto, a homeopatia trabalha com um conceito de Sade que muito mais amplo do que o da Biomedicina e, efetivamente, inclui a subjetividade do Sujeito doente. A histrica separao entre corpo e alma no acontece na homeopatia. Isso significa que pacientes considerados muito difceis por equipes de sade da Ateno Bsica, justamente por apresentarem sintomatologias compostas de sintomas emocionais e fsicos que, na maioria das vezes, no se encaixam nas classificaes diagnsticas e explicaes fisiopatolgicas, apresentam mais facilidades para a homeopatia, pela prpria riqueza e singularidade dos sintomas.
No que se refere anamenese clnica, exame fsico, exames complementares necessrios aos diagnsticos clnicos e cirrgicos, no existem diferenas. Porm estes dados so insuficientes para a escolha da teraputica baseada na lei dos semelhantes. (SOUZA, 2003)
Captulo 3
10

128

- Pronturio Homeoptico Uma prtica muito comum nas Medicinas Complementares, no s a Homeopatia produzir alm da histria clnica detalhada, uma lista de queixas e sintomas dos pacientes, sem nenhuma excluso. Trata-se de uma lista no necessariamente em uma ordem, que verificada nos encontros seguintes. MACPHERSON e KAPTCHUK (2002) que apresentam 40 histrias clnicas de pacientes tratados com acupuntura, por diversos profissionais, demonstram tambm o uso desse tipo de tcnica.
EXEMPLO: GMG 35 ANOS SEXO FEMININO casada gerenteproprietria de loja de roupas. QP: Ansiedade intensa, dois abortos no esclarecidos (ltimo h 06meses). SINTOMAS CONSULTA INICIAL 23/10 Dor muscular torcica e no ombro, associada ao nervoso Choro por qualquer motivo Constipao (evacuao a cada trs dias) Muito sono durante o dia Suspiro freqente Bruxismo Crises de ausncia Barriga fria em faixa, na altura do umbigo Ps frios Inchao nos ps Cansao Apetite aumentado Muito pouca sede Memria ruim Descamao ocasional na pele do rosto Friorenta Escotomas ocasionais Calafrios a noite Unha quebradia Nusea ocasional, principalmente quando bebe gua Palpitao associada ao nervoso

Captulo 3

129

O pronturio contm a histria e a descrio detalhada dos sintomas, mas a lista de sintomas facilita o seguimento e a avaliao da evoluo. Evidentemente que, conforme o referencial terico os mesmos sintomas sero entendidos de forma diferente. Para outros profissionais com referencial da Biomedicina que encaminharam a paciente, ela era uma poliqueixosa.No entanto em qualquer referencial terico a confeco da lista de sintomas possibilita um seguimento ampliado mais fcil e eficaz. (CUNHA 2000)

- Seguimento no Tempo e Iatrogenia SOUZA (2003) esclarece um pouco mais sobre a homeopatia:
Na clnica aloptica, o mdico considera-se satisfeito com o desaparecimento dos sintomas e a normalizao dos parmetros laboratoriais numa doena aguda ou no controle dos mesmos na doena crnica. Quando existe recidiva, apesar do tratamento, prope-se extirpao cirrgica do rgo, quando possvel, e, se novo conjunto sintomtico aparece, um novo diagnstico e novo tratamento so institudos. No somos ensinados a perceber que h um fio nico condutor na evoluo e na apresentao das molstias que o paciente vai apresentando ao longo da sua vida, desde o eczema da infncia at a hipertenso e o infarto no final da vida, e que a doena se mostra desde a mente at a pele, apesar dos diagnsticos que fazemos. (SOUZA, 2003)

O seguimento do paciente no decorrer do tempo, que provoca grandes dificuldades para a Biomedicina na Ateno Bsica, um fato constitutivo da homeopatia. A homeopatia tem grande sensibilidade para acompanhar a evoluo de longo prazo dos pacientes e captar iatrogenias, ou piora do estado de sade. Tanto porque no restringe seu olhar para aspectos orgnicos, tanto porque no se restringe s explicaes fisiopatolgicas para concluir que est havendo uma piora da sade. Exemplo:
A Homeopatia, por outro lado, prope um conceito de sade abrangente, que inclui a atividade da mente, o emocional e o fsico. Assim, o adoecer se faz no sentido centrpeto, dos rgos mais superficiais e menos vitais, para os mais vitais e finalmente a mente,
Captulo 3

130

enquanto a cura acontece no sentido inverso. Se o paciente apresentar controle metablico adequado quanto ao diabetes, ou estabilizao da artrite, mas evoluir com um quadro depressivo, manifestando insnia e apatia, obviamente, no estar saudvel. Se a cirurgia de revascularizao miocrdica devido a uma cardiopatia isqumica for um sucesso, mas o paciente desenvolver depresso suicida, ou demncia associada ao mal de Alzheimer, no haver maior sofrimento nessa condio do que na primeira? (SOUZA, 2003)

Isso, obviamente, torna o homeopata muito sensvel s iatrogenias. Muito capaz de aventar correlaes que no esto ao alcance da Biomedicina por pressupostos fisiopatolgicos. Essa sensibilidade nos parece muito importante e louvvel, no s para homeopatia, como para toda clnica. - A eficcia No nosso propsito discutir profundamente a eficcia. No entanto, como estamos defendendo uma certa proposta para a clnica no SUS, no podemos nos furtar de discutir brevemente o que afinal, o grande argumento contra a Homeopatia nos meios acadmicos. Os critrios atualmente aceitos na Biomedicina para definir a eficcia de uma teraputica so os ensaios clnicos randomizados. Por esse mtodo muito difcil avaliar a eficcia da homeopatia, porque esse um mtodo que pressupe uma certa homogeneidade dos grupos e das classificaes diagnsticas da Biomedicina. Pressupostos com os quais a homeopatia no compartilha para realizar sua teraputica11. No entanto, aumenta o nmero de usurios da homeopatia12 que apresenta resultados inclusive em patologias consideradas crnicas, como doenas auto-imunes. O BMJ em editorial em maro de 2002 apresentou uma breve discusso sobre a questo da eficcia da homeopatia e os ensaios clnicos randomizados, que nos parece relevante:

A homeopatia no prescinde dos diagnsticos alopticos de forma alguma. Mas os utiliza para avaliar os riscos (e decidir quando so necessrios outros recursos) e a evoluo do paciente, e no para definir a teraputica homeoptica. 12 lamentavelmente os usurios da homeopatia tendem a aumentar apenas em servios privados, apesar de experincias pontuais de insero da homeopatia como especialidade no SUS, como na cidade de Campinas
Captulo 3

11

131

Moreover randomisation and blinding of participants substantially distorts the context of homoeopathic prescribing, potentially weakening its effect. If you do not prescribe homoeopathic medicines you will not use the results directly in your practice, so why take any interest in such trials? One reason could be that every year 8.5% of adults in the United Kingdom and 4% in the United States use a homoeopathic medicine.2 It is also possible to refer patients to homoeopathic specialists in the NHS or refer to general practitioners who prescribe homoeopathically within a practice or primary care trust. The number of such referrals is growing. Most trials of homoeopathy have a different function from those in orthodox medicine: their underlying rationale is to test whether homoeopathic medicines have any clinical effect greater than placebo. Without evidence of such an effect, it is difficult for orthodox clinicians to justify referral to homoeopathic services. The use of randomized controlled trials to test the legitimacy of homoeopathic treatments is the latest chapter in an ideological and scientific struggle between homoeopathy and orthodox medicine going back to the 19th century.5 The fervors of this struggle is reflected in the 58 electronic responses to another trial of homoeopathy reported in the BMJ.6 () 13 (Feder, 2002)

O texto explicita os limites dos mtodos hegemnicos da Biomedicina e os diversos interesses que esto em jogo nessa definio de eficcia. O reconhecimento dos limites e implicaes dos mtodos de pesquisa e dos interesses subjacentes corrobora, indiretamente, a proposta que fizemos para o modelo de clnica ampliada, ao lidar com as teorias, no como verdades absolutas, mas como modelos tericos e recortes arbitrrios do mundo. Evidentemente que essa proposta possibilita aos agraciados com a hegemonia do momento lanarem a dvida conservadora: mas ento tudo vale ? Ser o caos? Como definiremos o que a Verdade? A resposta : com cuidado e honestidade. O que estamos propondo aqui a transformao da clnica tradicional a partir de outras contribuies tericas e da sntese com outras racionalidades mdicas. Sntese que, como demonstra BARROS (2000), j acontece na medida em que mais e mais profissionais de sade

13

ANEXO1
Captulo 3

132

utilizam o melhor de diversas racionalidades para diminuir os riscos das intervenes e aumentar os resultados positivos. Alm disso, dentro das dinmicas dos servios de Ateno Bsica do SUS, principalmente com clientela adscrita e seguimento de longo prazo, possvel um acompanhamento cuidadoso, inclusive com indicadores

(vide antiprotocolo) para avaliar todas as intervenes da equipe. - Homeopatia em Unidade Bsica de Sade NETO (1999) discute os resultados clnicos de dois anos de atendimento homeoptico no Centro de Sade Escola Geraldo Paula Souza, parte da FSP-USP. O estudo contou com entrevistas com uma amostra de usurios do servio e procurou fazer uma anlise do discurso, construindo o que o autor chamou de Discurso do Sujeito Coletivo, que seria a compilao de todos os depoimentos onde o autor do trabalho apenas organiza sua apresentao, sem emitir juzo de valor sobre o tema. Algumas destas compilaes nos parecem pertinentes:
9- Voc percebeu alguma mudana em sua vida? R: Este ano foi um ano de revoluo, tudo explodiu na minha vida. Na minha casa causou um atrito muito grande, porque eu mudei e mudei muito, as pessoas passaram a comentar que eu passei a fazer coisas que no fazia antes, fiquei mais decida, com coragem, comecei a exigir coisas que eram importantes para mim; antes eu deixava passar muita coisa. Assumi coisas que tinha vontade de fazer e antes no fazia. Tomei estas decises aps o uso do medicamento. a postura,sua postura de vida muda, acho que mexe com tudo, com todo o organismo, no s com aquela determinada coisa que se est tratando, voc nem espera mas a coisa se manifesta. Percebi tambm que o que acontecia em volta de mim foi reflexo de tudo que aconteceu comigo. (...)A mudana mais importante foi de como me via como pessoa: foi uma mudana interna, muito mais interna, eu acho que essa mudana foi fazendo com que a sade fosse melhorando. Essa conscincia, no sei se corporal,se voc como um todo...e sempre buscando uma
Captulo 3

133

mudana, um equilbrio, porque se voc tem alguma coisa porque voc est desequilibrada, ento a partir do momento que voc comea a tomar contato com voc mesma,com seus

processos,comea a ter essa conscincia e o resultado passa a ser uma melhora da sade. (...) toda a vez que ficava nervoso a bronquite me atacava, agora isto no acontece mais. (NETO, 1999).

Os fragmentos acima demonstram possibilidades que a abordagem homeoptica pode oferecer como recurso na Ateno Bsica e como contribuio para transformao da clnica tradicional. BREVE DISCUSSO SOBRE AS POSSVEIS CONTRIBUIES DA MEDICINA TRADICONAL CHINESA - MTC A MTC no se restringe acupuntura. Abrange tambm a Fitoterapia, Massagens, Prticas de Meditao e Meditao em Movimento (Tai Chi Chuan, Lian Gong, Tchi Kung, Tao In, entre outros). Recursos utilizados no s para o tratamento, mas tambm para a manuteno da sade. interessante notar que o Sistema de Sade Cubano, que tantas contribuies tm dado aos sistemas de sade do mundo (no caso do Brasil, uma poderosa referncia para a construo do PSF brasileiro), adotou como uma das prioridades estratgicas do sistema, a incorporao da Medicina Tradicional Chinesa:
Tambin es estratgico para el sistema de salud impulsar la Medicina Tradicional y Natural con todo el rigor cientfico y aunque se avanza, el objetivo fundamental es tener capacidad de produccin local y desarrollar un grupo de tcnicas como acupuntura, dgitopuntura, lserterapia, balneoterapia, es decir, un grupo de tcnicas que estn sustituyendo con ms inocuidad el enfoque de la medicina clsica.14

PRIORIDADES ESTRATEGICAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD CON LA PARTICIPACION SOCIAL Y LA DECISION POLTICA: tem 4. Desarrollo del Programa de Medicamentos y Medicina Natural y Tradicional. Disponible em http://www.dne.sld.cu/minsap/indice.htm do Ministrio da Sade Cubano, verificado em 14/12/03.
Captulo 3

14

134

O Modelo Explicativo da MTC costuma ser complexo para o padro de pensamento ocidental. ROSS (1994) classifica as diferenas entre o pensamento ocidental (leia-se, na Biomedicina) e o pensamento chins (leia-se, na MTC) em sete grupos mais importantes: os padres de mudana, as inter-relaes, anlise e sntese, YIN e YANG (energia x matria, mente x corpo), estrutura e funo, preciso e ambigidade, harmonia e desarmonia. Destacaremos alguns deles. - Anlise e Sntese
O pensamento ocidental ainda tende a ver eventos ou indivduos como partculas discretas, muito parecidas com as bolas de uma mesa de bilhar, interagindo somente quando elas se colidem, e no tendo qualquer interpretao ou intercomunicao umas com as outras. (...) o pensamento ocidental tende a ser redutivo e analtico, ao passo que o pensamento chins tende a ser sinttico e intuitivo. Onde o chins experimenta a sntese, combinando fenmenos diferentes nos padres, na sua maior simplicidade, a cincia ocidental tenta reduzir os fenmenos aos seus componentes mais simples, e relatar os componentes de causa e efeito.(...) A aproximao ocidental combina eventos em uma seqncia de tempo linear, ao passo que o chins pensa em termos da ocorrncia simultnea dos diferentes fenmenos que formam um padro especfico. (...)Essa concepo nos seus aspectos negativos, est associada com a tendncia geral de separar, parte por parte, a parte do todo, assim os grandes problemas do mundo moderno associam-se com a separao do homem com seu interior, do seu companheiro e da natureza; com a tendncia na prtica mdica de separar o paciente da doena e do seu ambiente. (...) Esta concepo trazida para a Medicina faz o homem como uma mquina, e a trata-lo como tal; v a doena como uma coisa externa ao paciente pega por acaso, que separvel do paciente atravs do tratamento. (ROSS, 1994).

A anlise crtica que o autor faz da Biomedicina e suas relaes com mundo ocidental , em grande parte, compartilhada por diversas correntes da filosofia e da Sade Coletiva, que esto presentes nesse trabalho e fazem parte da proposta da clnica ampliada. Nesse sentido, existe mais do que uma sintonia, existe a possibilidade da viabilizao
Captulo 3

135

prtica para um conjunto de crticas filosficas aos fundamentos da Biomedicina e da cincia positiva que, no entanto, muitas vezes no se realizam em alternativas teraputicas reais15. - YIN e YANG ROSS (1994) refere-se tendncia ocidental de ver os opostos como absolutos, enquanto que o pensamento na MTC v o mesmo fenmeno como dois extremos de algo contnuo. Matria e energia na MTC no so vistas separadas mas, como dois extremos do mesmo movimento. As substncias, como o sangue e o TCHI16, teriam componentes mais densos e mais energticos. A mente e o corpo tambm seriam aspectos polares em contnua intercomunicao. - Estrutura e funo Na Biomedicina, so fundamentais os conceitos de estrutura, de morfologia, de anatomia, de histologia, de bioqumica molecular e gentica. A funo estaria definida a partir dessas estruturas. Na MTC muito mais valorizada a funo. Os rgos e vsceras (ZANG e FU, respectivamente) so entendidos a partir das suas funes no corpo e na mente. Os rins, por exemplo, controlam entre outras coisas, a reproduo, o crescimento, a memria remota e a sabedoria. - A Medicina Tradicional Chinesa e ampliao da Clnica A partir dessas modestas ponderaes, podemos entender porque os diagnsticos na MTC geralmente contemplam pensamentos, emoes e leses fsicas igualmente. Na prtica clnica da Ateno Bsica, isso pode ser muito importante porque, assim como acontece com a Homeopatia, um conjunto de sintomas inexplicveis para a Biomedicina, pode ser, para o modelo explicativo da MTC, um diagnstico bvio, possibilitando uma conduta eficaz.

Exemplo: no ajuda muito saber que patologizao do climatrio fruto de uma grande sintonia de interesses farmacuticos e de um momento na cultura ocidental, se quando aparecem sintomas, no existe proposta teraputica diferente da TRH. 16 TCHI ou QI a traduo aproximada para o ocidente seria energia. Tchi seria a energia vital do corpo. No entanto na concepo chinesa contm aspectos materiais e no materiais (ROSS 1994)
Captulo 3

15

136

Outra vantagem da MTC que ela possibilita a interveno preventiva, reconhecendo sintomas muito sutis, que ainda no so capturveis em exames de laboratrio ou reconhecidos como incio de uma patologia pela nossa Medicina. Uma soma de pequenas alteraes como a forma ou cobertura da lngua, o aumento discreto na freqncia urinria noturna, o aumento na transpirao, etc... podem levar a um diagnstico e uma conduta. A sensibilidade diagnstica da Medicina Chinesa muito grande e isso muito importante na Ateno Bsica porque possibilita o diagnstico, a preveno e o tratamento, onde a Biomedicina muitas vezes s enxergaria problemas emocionais e somatizaes. Alm disso, faz parte da MTC uma srie atividades fsicas, tambm chamadas de meditao em movimento (CROMPTON, 2002), como Ba-Gu, Tai Chi Chuan, Lion Gong, entre outras, que tm como finalidade promover e manter a sade. curioso (embora coerente) que, na percepo do autor, na cidade de Campinas, por exemplo, onde o Lion Gong foi difundido para todas as equipes da rede bsica, a atividade tenha tido efeitos positivos no s para os usurios, mas tambm para os profissionais de sade, contribuindo para uma diminuio do desgaste e do estresse no trabalho. Na

verdade a MTC tem duas ofertas para o Ocidente, muito interessantes: a primeira que o primeiro paciente do profissional de sade deve ser ele mesmo. Ou seja, uma lgica de trabalho adoecedora (e as estatsticas de adoecimentos, dependncia qumica e expectativa de vida entre profissionais de sade no so animadoras) seria, por princpio, incompatvel com uma prtica curativa realmente efetiva. Essa uma contradio interessante da Biomedicina, uma vez que entre os mdicos parece existir at mesmo um certo orgulho profissional em relao a capacidade de suportar jornadas de trabalho extenuantes (plantes de 24h por exemplo !!!). Os motivos que fazem a MTC acreditar que um profissional doente, exausto, ou desequilibrado pode adoecer mais do que curar, dizem respeito existncia, no processo curativo, de algo que ela chama de troca de energia entre o profissional e o paciente. No entanto, no preciso acreditar na teoria da MTC para acreditar na hiptese de que profissionais desgastados e doentes podem produzir muitos danos. Entre outros, o prprio Modelo de Anlise da Clnica que discutimos neste trabalho poderia sustentar a hiptese. De todo o modo, a oferta de tcnicas de manuteno da sade

Captulo 3

137

para os profissionais podem ser dispositivos muito interessantes para a transformao da clnica. A idia de que vrias partes do corpo, como orelha, sola do p, crnio, mo entre outras, podem representar o corpo todo, possibilitou que a MTC produzisse tcnicas de interveno especficas para cada rea do corpo, como a reflexologia (massagem nos ps) e a auriculoterapia (orelha), que tm baixssimo risco. Fora do SUS, as corporaes de profissionais esto disputando em instncias judiciais e legislativas o acesso (ou a exclusividade) aos mercados. Dentro do SUS a valorizao do trabalho de equipe e a responsabilizao coletiva tm possibilitado que diversas prefeituras (como So Paulo e Campinas) iniciem projetos de qualificao de diversos profissionais com finalidade de aumentar os recursos teraputicos das equipes. interessante notar que dentro do SUS, em uma dinmica de equipe, adscrio de clientela e responsabilizao coletiva, o discurso mdico corporativo de que os outros profissionais (como enfermeiros e fisioterapeutas) executando atividades de acupuntura, representariam um risco sade da populao, fica ainda mais frgil, uma vez que a equipe, e no um ou outro profissional, quem define o projeto teraputico. Mais adiante, quando discutirmos o Antiprotocolo e a Reunio de Equipe, veremos o quanto essa pretensa onipotncia de um ou outro saber profissional no se justifica diante das dificuldades e complexidade dos desafios da Ateno Bsica. Alguns dos casos ilustram superficialmente como a acupuntura capaz de fazer intervenes eficazes, s vezes de forma absolutamente surpreendente.
C.A., 20 anos chega Unidade de Pronto-atendimento queixando-se de forte dor no peito, choro incontrolvel e dificuldade para respirar. Conta que me de uma criana de um ano e que est separada do marido. Diz que eles decidiram voltar mas as famlias no deixam. Diz-se com depresso, mas no consegue consulta com o psiquiatra. Em funo da quantidade de pessoas que aguardam atendimento, no possvel para o mdico fazer acupuntura. Rapidamente, algumas sementes de mostarda so coladas com microporo orelha da paciente, que senta-se em frente ao consultrio e inicia uma auto-massagem sobre os pontos auriculares. Aps 15 minutos, a paciente est sem sintomas e vai para casa.(Unidade de Pronto Atendimento Mogi-Mirim/SP)
Captulo 3

138

A paciente de 53 anos chega Unidade de Pronto-atendimento carregada e gritando de dor lombar que se irradia para as pernas. Est h cinco dias com dores, tendo sido medicada com diversos AINE (Anti-Inflamatrios No Hormonais), sem melhora. Queixou-se no entanto, de que o estmago comeara a doer. A paciente colocada de bruos sobre a maca e so colocadas agulhas de acupuntura, com o consentimento absolutamente descrente da paciente, que se queixa bastante de dor, tanto na localizao dos pontos, quanto na insero das agulhas. Trinta minutos depois, a paciente est indo para casa andando normalmente. (Unidade de Pronto-atendimento

Mogi-Mirim/SP) A jovem de 25 anos chega junto com o marido, queixando-se de nuseas e vmitos, com piora h dois dias. O exame de sangue apresentado confirma gestao de cerca de dois meses. A paciente no iniciou pr-natal. Perguntada se gostaria de tratar com acupuntura, ela se reusa por medo das agulhas. feita ento auriculoterapia e solicita-se paciente que faa a auto-massagem por 15 minutos. Aps a massagem os sintomas desaparecem e a paciente vai para casa com orientao de manter a massagem periodicamente. (Unidade de Pronto-atendimento Mogi-Mirim/SP) Paciente de 40 anos, casada, professora primria, sem filhos. Apresenta Hemorragia Uterina Disfuncional h 10 anos. Tem diagnstico de miomatose com nodulao medindo cerca de 15 cm de dimetro na ultrassonografia. Fez tratamento com acupuntura durante seis meses, com diminuio do tamanho do mioma. Mas parou em decorrncia da distncia que tinha que percorrer para realizar o tratamento. H trs ou quatro meses tem passado a maior parte do ms com sangramento. Alguns dias to intenso que transborda os absorvente, fato que a deixa permanentemente estressada. O sangramento piora toda fez que passa algum estresse. Apresenta tambm escotomas, fraqueza, palpitaes, episdios de sudorese noturna, palidez, labilidade emocional e alteraes do sono.A paciente se recusou sistematicamente durante os ltimos anos a fazer histerectomia, proposta reincidente de todos os ginecologistas que passou. Conta que a recusa deve-se ao fato de no ter desistido totalmente da idia de ter filhos (apesar dos riscos a idade, que diz
Captulo 3

139

conhecer bem), e por no acreditar que arrancar um rgo seja exatamente uma cura. A paciente inicia um intenso tratamento com fitoterapia (frmulas magistrais) e acupuntura, que se prolonga por um ano. O sangramento controlado, reduzido menstruao normal, agora regularizada. Os sintomas secundrios desapareceram. A paciente recupera a energia vital e a disposio (ao ponto de dispensar os culos de leitura exceto nos dias da menstruao). O mioma reduziu mais 01 cm no dimetro. (Campinas-SP)

A HOMEOPATIA E A MTC NA ATENO BSICA COMO ESTRATGIA PARA A CLNICA AMPLIADA Defendemos que se reconheam os limites metodolgicos, os interesses e as dificuldades de se obter um consenso estritamente acadmico da validade das teraputicas ditas integrativas (ou complementares) e que se articule um debate na sociedade com vistas a se obter uma poltica para a Ateno Bsica que supere estas dificuldades metodolgicas de definio de eficcia, em direo maior qualidade do SUS e facilitao da construo da clnica ampliada. J nos referimos, nessa dissertao, ao fato de que tanto o acesso a algumas tecnologias de sade, quanto a falta, podem causar danos. No queremos, portanto, defender que o padro de consumo em sade das classes mais favorecidas deva ser o parmetro para o SUS, sob pena de produzir muita iatrogenia. No entanto, em relao s prticas integrativas, que so em geral de baixssimo risco, acreditamos que necessrio que o SUS tenha uma poltica que evite uma equao profundamente deslegitimadora, qual seja: a de permitir a pluralidade teraputica para os ricos (fora do SUS), enquanto que aos pobres sobrar o rigor (e os limites) da cincia cartesiana. Sem discordar das propostas do editor do BMJ em relao necessidade de se construir estudos mais adequados, mas tambm sem esperar que a raposa faa a cerca do galinheiro, defendemos a incorporao da Homeopatia e da MTC pelos profissionais da Ateno Bsica, levando em conta os seguintes ponderaes:

Captulo 3

140

1- A clnica tradicional tem extrema dificuldade em ser eficaz e grande facilidade de ser iatrognica na Ateno Bsica, como vimos em captulos anteriores. 2- A homeopatia e a MTC apresentam um modelo de compreenso do Sujeito doente e do processo teraputico Amplo (inclui aspectos alm do biolgico), potencialmente mais emancipadores do Sujeito (desde a consulta at o processo de teraputico) e com menos risco de iatrogenias. 3- O modelo de ateno com clientela adscrita induz um profissional de sade com um perfil hbrido e, portanto, capaz de avaliar em conjunto com o paciente o custo-benefcio das opes teraputicas, evitando riscos desnecessrios. 4- O modelo de ateno com clientela adscrita implica no seguimento de longo prazo, tipo de abordagem que constitutiva da homeopatia e bastante importante na MTC. 5- O custo da interveno homeoptica e da MTC baixssimo, quando comparado ao das intervenes da Biomedicina, e os riscos pequenos, principalmente no modelo de ateno em construo no SUS. A nossa proposta para Homeopatia e a MTC na Ateno Bsica de sua incorporao, no como mais uma especialidade, mas como mais um recurso para o profissional generalista. O profissional que imaginamos o profissional hbrido (BARROS, 2000), capaz de colocar o projeto teraputico do paciente no primeiro plano e ponderar junto com ele riscos e benefcios. Escolhendo assim o melhor caminho teraputico em cada momento. Trata-se de uma postura muito diferente do especialista, que, por princpio contratual vai atender somente aqueles que aceitarem o seu referencial terico e a sua proposta teraputica. O profissional que imaginamos vai escolher um ou outro caminho, dependendo no somente da sua vontade, mas tambm da vontade e do momento do paciente. Sendo inclusive possvel associar teraputicas.

Captulo 3

141

 necessrio lembrar que mdicos homeopatas e acupunturistas, muitas vezes reclamam do setting adequado. Ou seja, no seria possvel praticar homeopatia sem o tempo mnimo de uma ou duas horas para cada consulta, o que seria impossvel na unidade bsica do SUS, local em que ocorreriam interrupes da consulta e existiria uma demanda estruturada da populao por alopatia e, muitas vezes, por pronto-atendimento. A experincia de que participamos como mdico generalista em uma equipe de Sade da Famlia e o prprio conceito de profissional hbrido, nos autorizam a propor que isso s seria verdade se imaginarmos uma Ateno Bsica sem adscrio de clientela. Na verdade, mesmo dentro do modelo da Biomedicina, existe a necessidade de modular (e no extinguir) as interrupes das consultas. Alm disso, na medida em que o mdico se coloca, ao longo do tempo, em contato com uma populao fixa, mesmo em encontros curtos, possvel acumular as informaes necessrias ao diagnstico homeoptico ou da MTC, desde que nesses encontros no haja um excessivo direcionamento pelos filtros alopticos. De qualquer forma, tanto a Medicina Chinesa (principalmente a Acupuntura), quanto a Homeopatia, possuem teraputicas mais sintomticas, que podem no garantir uma eficcia plena dentro das potencialidades da racionalidade, mas so muitas vezes de efeito mais rpido e bem menos iatrognico do que a proposta similar da Biomedicina. Por exemplo, o tratamento da dor lombar aguda com acupuntura ou a facilitao de um luto familiar com uma medicao homeoptica. preciso dizer tambm que essas crticas corporativas muito provavelmente refletem conflitos de interesses, e pressupem equipes na Ateno Bsica com um grau de desestruturao que no possibilitaria sequer a preservao de espaos na agenda dos profissionais para atendimentos especiais (com mais tempo de consulta, necessrios no somente para acupuntura ou homeopatia mas tambm para diversas outras intervenes), parecendo pouco interessadas em que realmente a Ateno Bsica se transforme. A nossa experincia como mdico generalista apontou a possibilidade de que essa seja uma proposta vivel. As nossas investigaes tericas sobre a clnica ampliada nos autorizam a imaginar que seja possvel.

Captulo 3

142

No plano poltico, possvel criar polticas de incentivo para os municpios facilitarem ou promoverem a formao de profissionais generalistas em homeopatia ou MTC, e/ou valorizarem aqueles que dispem de mais esse recurso. O impacto na qualidade da clnica mdica e na eficcia do servio nos parece muito grande. Por outro lado, seguindo a mesma linha de raciocnio, a incorporao de outras racionalidades no currculo dos profissionais de sade, parece-nos tambm muito interessante. No na forma de disciplinas tericas, mas disciplinas prticas. No h nenhum motivo para que um oftalmologista no saiba um conjunto de receitas para tratar glaucoma com acupuntura, por exemplo. A maior dificuldade nos parece ser novamente os interesses corporativos de especialidade, que, seja ela qual for, sempre repudia a idia de difuso de conhecimentos da especialidade para o profissional generalista, ou outro profissional. Desse modo, os ginecologistas tendem a dizer que somente eles podem fazer exames e procedimentos ginecolgicos, assim como os psiclogos e psiquiatras podem defender que toda problemtica da subjetividade lhes diz respeito exclusivamente. Portanto, no uma dificuldade nova. Mas o fato que boa parte das racionalidades mdicas (e das especialidades) tem nveis de complexidade que possibilitam que uma grande parte de atividades possam ser feitas por no especialistas. Ento, possvel que um profissional saiba um pouco de homeopatia e isso lhe possibilite agir sobre alguns casos que considere mais adequado na sua populao adscrita. Assim como possvel que um profissional mdico, ou enfermeiro, ou fisioterapeuta saiba, ao menos, condutas bsicas de acupuntura para os problemas mais freqentes, que o levar, por exemplo, a praticar auriculoterapia, colando sementes de mostarda em pontos especficos da orelha dos pacientes. Sem atuar, inicialmente, com toda a potencialidade da racionalidade, mas certamente com uma ampliao da clnica tradicional.

Captulo 3

143

B5- A Gesto para a Clnica Ampliada ndice: -A Gesto e a Clnica -protocolos, programao em sade e medicina baseada em evidncias. -produzindo uma proposta alternativa -antiprotocolo uma proposta Paidia -o antiprotocolo breve discusso dos aspectos essenciais

I- diagnstico dos problemas e indicadores grandes nmeros e pequenos nmeros adscrio de clientela e diagnstico

II- diretrizes simplificadas para clnica ampliada sugestes para diminuir a resistncia ao tratamento. sugestes para tentar evitar hipocondria e hiper medicao (iatrogenias) Reflexes sobre a clnica ampliada e o tabagismo

III- definindo o cardpio de recursos das equipes e lidando com saberes sujeitos, saberes e antiprotocolo: uma pequena reflexo. alguns dos recursos importantes para as equipes no antiprotocolo.
Captulo 3

144

1- Reunio de equipe 2- O projeto teraputico singular PTS 3- Superando os filtros: uma anamnese para a clnica ampliada 4- A Visita Domiciliar A gesto e a Clnica Como j dissemos no incio deste trabalho, a rea de Planejamento e Gesto em Sade no Brasil acumulou uma slida reflexo sobre o trabalho em sade. de dentro deste campo de reflexo e a partir dos limites encontrados transformao da clnica no SUS que surge a proposta de Clnica Ampliada (CAMPOS, 1997b). Portanto, existe um grande caminho percorrido no que diz respeito a modelos de ateno e de gesto. Particularmente compartilhamos neste trabalho das reflexes sobre a co-gesto de coletivos (Mtodo da Roda CAMPOS, 2000) e as reflexes sobre o trabalho em Sade (MERHY, 2000). Portanto as reflexes e propostas que se seguem no so inovadoras do ponto de vista da Gesto em Sade, mas sim complementares e decorrentes. Do ponto de vista do Modelo de Anlise da Clnica, a Gesto uma fora Universal, externa aos Sujeitos. Trata-se de reconhec-la como tal e de criar, atravs dela, possibilidades para que os Sujeitos possam perceber as diversas foras internas e externas que atuam sobre eles e, dessa forma, tenham maior possibilidade de realizar uma clnica ampliada. Estaremos, portanto, dedicando grande ateno aos dispositivos gerenciais que possibilitem um aumento da capacidade de anlise (CAMPOS, 2000) das equipes da Ateno Bsica. Os Saberes, como um tema que ao mesmo tempo produtor de valores de uso (resultados) e de Sujeitos, tm um papel central nesse debate. interessante lembrar que algumas categorias de anlise nos parecem to essenciais na Clnica quanto na Gesto. Por exemplo: Sujeito, Saber e Poder. Tanto na Clnica quanto na Gesto lida-se com polaridades: trabalhar COM as pessoas OU APESAR das pessoas? Com a inteno de dividir ou acumular Poderes (simblicos, tcnicos etc...)? De respeitar (valorizar), mais ou menos, a autonomia dos Sujeitos (trabalhadores e pacientes)? De reconhecer limites ou mistificar os saberes? Tanto a clnica quanto a gesto
Captulo 3

145

no podem desconhecer que lidam com essas polaridades. Alm disso, a prpria Gesto, com maior ou menor autonomia, seja do trabalho ou da Vida, pode ser adoecedora ou teraputica (PAIDIA - CAMPOS, 2000). Portanto, do ponto de vista que adotamos e no caminho que trilhamos, pensar a gesto para a clnica ampliada natural. Para exemplificar a relao entre Modelo de Gesto e Clnica, podemos lembrar o estudo de CAMPBELL (2001): Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study na Ateno Bsica do NHS britnico:
Quality of care varies for both clinical care and assessments by patients of access and interpersonal care. Practices with longer booking intervals provide better management of chronic disease; preventive care is less good in practices in deprived areas. No single type of practice has a monopoly on high quality care, small practices provide better access but poorer diabetes care. GOOD TEAM CLIMATE reported by staff is associated with a range of aspects of high quality care. Finally, team climate was associated with quality of care for diabetes care, access to care, continuity of care, and overall satisfaction. CAMPBELL (2001)

Destacamos o fato de que o clima na equipe (team climate) est associado ao melhor resultado na ateno de forma transversal: aos diabticos, no acesso, na continuidade e na satisfao geral, independente de outras variveis. O Modelo de Gesto do trabalho seguramente um fator importante na sua determinao. Para dizer o mnimo, uma lgica gerencial que sufoca os conflitos da equipe com a hierarquia, tende a comprometer o clima da equipe de forma definitiva. Esse estudo refora a nossa percepo de que o modelo de gesto e a capacidade de uma equipe de Ateno Bsica de responder aos desafios singulares da clnica na Ateno Bsica, podem ter uma relao muito importante. Evidentemente que possvel uma clnica ampliada num espao gerencial vertical, e vice-versa: uma clnica tradicional num espao co-gerenciado e que estimule a clnica ampliada. Como j discutimos anteriormente, o Sujeito nunca totalmente capturado por foras externas. No entanto, acreditamos que a clnica tradicional,
Captulo 3

146

centrada em procedimentos, adequa-se melhor a uma gesto tradicional, mais prxima ao plo do controle do que da autonomia. Privilegiar um equilbrio (dinmico) entre autonomia e controle, objetividade e subjetividade, criao e reproduo, benefcios e danos, tanto na relao clnica quanto gerencial, um objetivo das reflexes que seguem. Faremos, inicialmente uma breve reflexo crtica sobre algumas ferramentas tradicionais de gesto da clnica: os protocolos, a Programao em Sade e a Medicina Baseada em Evidncias. PROTOCOLOS, PROGRAMAO EM SADE E MEDICINA

BASEADA EM EVIDNCIAS Os protocolos e guidelines so ferramentas de gesto altamente respeitadas. Geralmente so confeccionados por grupos de especialistas que produzem o consenso do momento quanto a determinada patologia. Infelizmente existe uma mistificao acentuada dessa ferramenta, que provoca um uso indevido. Em primeiro lugar, gerencialmente os protocolos tendem a provocar trabalho alienado. Um exemplo a aplicao de nitrato de prata (a 1%) nos olhos dos recm nascidos imediatamente aps o parto. Apesar da eficcia no controle de conjuntivite gonoccica em crianas nascidas pelo parto vaginal, o remdio passou a ser aplicado indistintamente (em muitos hospitais) em crianas nascidas de parto normal ou cesrea, como se houvesse possibilidade de contaminao tambm no parto cesrea. Na verdade, na medida em que o tratamento foi incorporado rotina, muitos trabalhadores esqueceram-se do motivo da sua prescrio e passaram a executar o procedimento de forma acrtica. Se essa alienao tem conseqncias graves at mesmo para a sade mental do trabalhador, do ponto de vista da eficcia clnica isso significa um claro limite: a implantao de protocolos vai ser tanto mais eficaz (e menos sujeita a danos da ignorncia intrnseca) quanto menos variveis houver no problema e quanto mais relevante for o plano biolgico. Ou seja, tende a ser timo para situaes de urgncia e emergncia (ou doenas muito graves), mas tende a ser mais limitado para situaes complexas e doenas crnicas. No campo da Sade Pblica, a Programao em Sade uma ferramenta de gesto do trabalho e de direcionamento da clnica que, apesar dos aspectos positivos que ainda hoje se podem extrair dessa proposta, altamente prescritiva e afinada com a
Captulo 3

147

centralidade do aspecto biolgico e imutabilidade dos Sujeitos (coortes de pacientes classificadas com o dito diagnstico). Na prtica, produziu nas equipes de unidades bsicas cardpios fixos para suas coortes de pacientes (exemplo: toda quinta tarde, para todo o sempre haver grupos de hipertensos. Todo hipertenso deve fazer uma consulta de enfermagem a cada 40 dias e uma consulta mdica a cada dois meses...). Essa agenda fixa acaba pressupondo que as mesmas coortes so impermeveis s intervenes e que no mudam nunca, permanecendo sempre com as mesmas necessidades de ateno e, conseqentemente, com o mesmo cardpio de recursos. O carter restritivo ao acesso, que a Programao em Sade acabou imprimindo em boa parte da Ateno Bsica em que foi implementada, possibilitando que as equipes, a partir de um referencial exclusivamente epidemiolgico, definissem quais necessidades de sade eram prioritrias, j foi criticado por CAMPOS (1991). Apesar disso, a idia de que existe um cardpio timo para a Ateno Bsica parece estar ainda implcita em boa parte dos trabalhadores de sade. como se automaticamente a realizao de um determinado conjunto de aes implicasse na excelncia do resultado. A vem a ladainha, que inmeros gestores repetem ad nauseum: territorializao, grupos, visitas domiciliares, planejamento estratgico, consultas disso e daquilo. Evidentemente, no estamos aqui para negar que as unidades bsicas que realizam essas aes possam ser melhores do que aquelas que realizam por exemplo, apenas consultas. No entanto, parece-nos bastante danosa a idia subjacente de que os Sujeitos coletivos (e os trabalhadores) sejam estveis no tempo e imunes s intervenes da equipe, ao ponto de que ela no tenha que fazer avaliaes constantes no seu cardpio de recursos e respectivos impactos. Quanto ateno individual, parece-nos que a Programao em Sade utiliza os protocolos na sua forma mais tradicional. Por outro lado, existe a chamada MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS (MBE). Parece-nos que a M.B.E. tem o aspecto positivo de admitir a hiptese de que o simples diagnstico de uma patologia no suficiente para garantir eficcia de uma conduta teraputica (DUNCAN e SHMIDT, 1996). Haveria a necessidade de amparar as decises em estudos (geralmente metaanlise) que possibilitassem decises clnicas fundamentadas. No entanto, STARFIELD (2002) afirma que a maioria das evidncias usadas para apoiar a MBE vem de populaes no representativas e altamente selecionadas.

Captulo 3

148

Assim muitos dos achados clnicos controlados, aleatrios no so generalizveis para a prtica comum com vrios tipos de populao porque as condies a serem preenchidas no estudo no so aplicveis (STARFIELD, 2002: 463).

A autora lembra tambm que

embora milhares de diretrizes tenham sido desenvolvidas por muitos grupos profissionais, normativos e de pesquisa, muitas vezes eles so inconsistentes entre si mesmo, indicando assim a imperfeio na qual so baseadas (STARFIELD, 2003: 462).

Somemos a essas observaes todos os limites atuais que apontamos aos estudos epidemiolgicos (regresso mdia, conflito de interesses...) e o fato de que as decises teraputicas na clnica ocorrem na relao entre Sujeitos (profissional e paciente) imersos em foras de diversas naturezas, para concluir que a M.B.E. mais uma ferramenta da epidemiologia clnica que os profissionais da Ateno Bsica devero utilizar com as devidas reservas e crticas, mas que no d conta de responder singularidade de cada situao apresentada na Ateno Bsica. Resumindo, os protocolos mais tpicos, a programao em sade e a medicina baseada em evidncias tm em comum uma certa pretenso totalizante que os tornam reforadores de uma arrogncia e de uma ausncia de dilogo na clnica que nos parece, por hora, um obstculo dos mais graves ampliao da clnica e qualidade da Ateno Bsica. O que no significa que, assumindo estas ressalvas, no se possa fazer bom uso das suas contribuies. PRODUZINDO UMA PROPOSTA ALTERNATIVA O compromisso com a construo da clnica ampliada na Ateno Bsica, nos obriga a pensar instrumentos diferentes para a gesto . CAMPOS (1997) prope que a gesto lide com dois plos: controle x autonomia. STARFIELD (2002), referindo-se Ateno Bsica, destaca que um dos principais desafios para o treinamento clnico est na incorporao dos componentes que estimulam o desenvolvimento de habilidades de auto-avaliao (STARFIELD 2002: 464). Ou seja, necessrio que haja uma autonomia relativa das equipes na Ateno Bsica e que essa autonomia se sustente sobre alguns parmetros, de auto-avaliao e avaliao externa.
Captulo 3

149

STARFIELD (2002) afirma a respeito da avaliao da qualidade da clnica na Ateno Bsica, que existe um movimento de mudana de enfoque, que era inicialmente sobre as caractersticas estruturais e do desempenho, para um enfoque sobre os resultados da ateno. O que significa envolver mdicos na reviso de seu prprio desempenho. No Brasil, na medida em que estamos nos referindo a um sistema pblico; e na medida em o SUS tem valorizado a adscrio de clientela e a ampliao da equipe de sade com os Agentes Comunitrios, nos parece que estamos em condies mais favorveis para resolver os desafios que as avaliaes por resultados trazem consigo, criando ferramentas de avaliao de desempenho no s para o mdico, mas para a equipe. A esse respeito, STARFIELD (2003) afirma que o
sucesso depender muito do movimento para o desenvolvimento de mtodos para obter informaes de sistemas baseados na prtica das prprias pessoas, e, por ltimo, dos sistemas de informao comunitrios que capacitem as unidades de sade a irem de um enfoque estritamente sobre o paciente, para um enfoque populacional (idem p.472).

justamente nesse desafio que a idia de ANTIPROTOCOLO que veremos a seguir se encaixa. Alm disso, parece-nos de importncia estratgica no SUS acumular instrumentos de gesto que rompam com a fragmentao das categorias profissionais e reconheam a equipe como um Sujeito coletivo, incluindo novos atores como o Agente Comunitrio de Sade (ACS) e os Dentistas. ANTIPROTOCOLO UMA PROPOSTA PAIDIA O autor participou do processo de construo coletiva do antiprotocolo. Muitos dos temas e conceitos discutidos neste trabalho esto presentes no antiprotocolo de uma forma didtica e resultante do dilogo com as equipes da Ateno Bsica e especialistas. O antiprotocolo resultado coletivo da mediao entre a teoria da clnica ampliada e da co-gesto com uma realidade singular do SUS, em uma cidade em processo de transformao do seu modelo de ateno e de gesto na Ateno Bsica. Alm disso trata-se de uma ferramenta de gesto totalmente construda para a ATENO BSICA. Apresentaremos aspectos que nos parecem relevantes para o tema da Clnica Ampliada e
Captulo 3

150

no abordaremos os aspectos tradicionais do instrumento, que inclui em cada tema os protocolos tradicionais. A idia de ANTIPROTOCOLO surgiu na Secretaria Municipal de Sade da cidade de Campinas entre 2002 e 2003, a partir da demanda de dois atores: os profissionais (mdicos e enfermeiros) que estavam em processo de formao como generalistas e reivindicavam protocolos tradicionais, que pudessem trazer solues para os desafios de qualidade de interveno que o modelo PAIDIA propunha. E por outro lado, de uma demanda do nvel central da SMS em direo qualificao tcnica do atendimento clnico por parte das equipes de SADE DA FAMLIA - PAIDIA. O projeto PAIDIA inclui a proposta de CO-GESTO do trabalho e de qualificao da clnica em direo a uma clnica dos Sujeitos. Nesse sentido, o PROTOCOLO tradicional apresentava alguns problemas: Em primeiro, lugar havia muitos protocolos e guidelines disponveis, inclusive produzidos na prpria rede municipal que no logravam um impacto aceitvel nos resultados das equipes. Em segundo lugar, os protocolos herdam da instituio hospitalar o princpio de que o aspecto biolgico do Sujeito doente o mais relevante para o sucesso do tratamento. Ou seja, uma vez classificado o Sujeito como diabtico, bastaria seguir corretamente as instrues de exames e medicaes que, automaticamente, obter-se-ia um timo resultado. Por tudo que discutimos at aqui, e por tudo que se discutia na Rede Bsica de Campinas, sabemos que isso no suficiente. Em terceiro, os protocolos tradicionais trazem como herana dos seus pressupostos de simplicidade e imutabilidade da realidade, uma inexorvel desresponsabilizao dos trabalhadores. Ou seja, como as decises esto tomadas a priori para situaes sempre iguais, no cabe aos trabalhadores refletirem e ponderarem sobre a convenincia de uma certa proposta em uma dada situao singular, nunca prevista em toda sua riqueza pelo protocolo. No modelo PSF-PAIDIA a responsabilizao e a co-gesto eram justamente um dos objetivos do projeto.
Captulo 3

151

 E, por ltimo, muitas das equipes do PROJETO PAIDIA, ao se debruarem sobre os desafios da qualidade da ateno e utilizarem os princpios da co-gesto, desenvolveram uma certa dinmica de trabalho em que as decises sobre quais recursos, como e quando utilizar, eram tomadas de forma coletiva, em processos de avaliao, deciso e nova avaliao de acordo com o impacto. O processo que parecia muito produtivo e realizador para os trabalhadores, inclua critrios de avaliao e recursos de origens distintas, na definio do cardpio da equipe. Pareceu-nos tambm que era necessrio que o PROTOCOLO contemplasse essas equipes, tanto respeitando a autonomia, quanto contribuindo para enriquecer o processo de trabalho. A partir dessa demanda e sobre esses pressupostos, iniciou-se, sobre alguns temas escolhidos, um processo de discusso envolvendo tanto membros das equipes da rede bsica (agentes comunitrios de sade - ACS, mdicos e enfermeiros generalistas) quanto especialistas relativos a cada tema. O ANTIPROTOCOLO BREVE DISCUSSO DOS ASPECTOS ESSENCIAIS O antiprotocolo uma oferta gerencial s equipes de Ateno Bsica com clientela adscrita. Mas, pode ser entendido tambm como um mtodo de trabalho das equipes na Ateno Bsica. composto de trs movimentos: o diagnstico (indicadores), a escolha dos recursos possveis e a assimilao das diretrizes para clnica ampliada na Ateno Bsica. O DIAGNSTICO / INDICADORES compem-se da anlise da situao e da construo-sugesto de indicadores para que a equipe possa avaliar os resultados da sua forma de trabalhar e analisar um problema. Supem dois pr-requisitos: adscrio da clientela e controle de informaes pelo ACS e pela equipe. A equipe escolhe dentre os indicadores sugeridos os mais adequados em cada momento. A idia da necessidade de diagnsticos supe mudana. Ou seja, paciente e grupos de pacientes vo criando autonomia e desenvolvendo um modo prprio de andar na vida. E mudam com, ou apesar,
Captulo 3

152

da interveno da equipe. A partir do amadurecimento dessas relaes, as necessidades em sade vo se modificando. O diagnstico deve perceber essas mudanas e adequar o cardpio de recursos utilizados pela equipe. Os RECURSOS POSSVEIS compem todos os conhecimentos e atividades individuais ou coletivas, de construo de vnculo, coleta de informaes, atividades de grupo e atendimento clnico, que podem compor um cardpio de uma equipe para atuar em determinado momento com sua clientela. Diz respeito ao que fazer e ao como fazer coletivo. As DIRETRIZES PARA CLNICA AMPLIADA, embora tambm possam ser consideradas um recurso terico, foram destacadas porque contm elementos potencializadores da capacidade de anlise da equipe e moduladores do movimento diagnstico e escolha dos recursos. No caso especfico do projeto PAIDIA-PSF, o antiprotocolo est centrado em patologias, como HAS, LER/DORT, DIABETE, ONCOLOGIA E TABAGISMO. Seria possvel oferecer s equipes apenas a lgica de funcionamento para ser aplicada em qualquer problema de sade (diagnstio-indicadores, escolha de recursos e clnica ampliada). No entanto, existia tanto uma certa expectativa de resolver doenas com protocolos, quanto a presena hegemnica da concepo de que a doena (e no o Sujeito) so o objetivo central da ateno. Embora o antiprotocolo, na sua verso final, apresente aspetos comuns a todos os temas, essa opo de fazer protocolos por doenas pareceu-nos possibilitar a maior condio de dilogo com as equipes. Por outro lado, no processo de discusso, principalmente com especialistas, o confronto de abordagens resultou em grande aprendizado e exerccio de aceitao de diferenas tanto em propostas teraputicas, quanto em concepes sobre doenas e problemas de sade. O objetivo no foi produzir consensos teraputicos, mas antes, mostrar que existe uma pluralidade de caminhos que podem ser trilhados, desde que haja um certo cuidado com os resultados e um dilogo com os Sujeitos doentes. O antiprotocolo de tabagismo, por exemplo, teve que congregar abordagens absolutamente comportamentais, patrocinadas por alguns profissionais que, em relao ao espao de autonomia dos Sujeitos, esto bastante distantes da clnica ampliada (o Sujeito muitas vezes definido implicitamente como pouco mais que um amontoado de nervos e
Captulo 3

153

neurotransmissores, que esto sob ao de drogas, para a dependncia e para a interveno); e que defendiam a validade de propostas coercitivas (como demisso ou no contratao de tabagistas, entre outras). No entanto, o antiprotocolo logra incorporar propostas comportamentais, sem abrir mo do seu compromisso com a clnica ampliada. O ndice do antiprotocolo17 pode dar uma idia da diversidade de contedos (Anexo 1). Abordaremos, daqui em diante, os trs principais movimentos do antiprotocolo: I- DIAGNSTICO DOS PROBLEMAS E INDICADORES
Para o Mtodo da Roda, portanto, desde o comeo se analisa. Iniciase um processo selecionando e interpretando informaes sobre algum Tema, sejam estas informaes dados objetivos, sintomas ou smbolos conforme as classificou Jakobson (1999). Depois, caso no se resvale para concluses de estilo transcendental (dogmticas ou definitivas), pode-se reconhecer a necessidade da coleta de novas informaes. Assim, para o Mtodo, a anlise antecede e torna o diagnstico possvel. No comeo j h alguma anlise e escolha prvia, sem o que no se teria eleito aquele Tema (ou problema) e recolhido toda uma srie de informaes. Convm reconhecer explicitamente essa precedncia. Convm porque, admitindo que assim funcionam os Coletivos, torna-se possvel criar condies para que se comece uma tarefa analisando. E isto representa outra ruptura com a racionalidade gerencial hegemnica, que recomenda primeiro a elaborao de diagnstico (planejamento normativo); ou, primeiro, a eleio de problemas; e depois a sua descrio e explicao. Isto tanto para a gesto estratgica como para a qualidade total (CAMPOS, 2000)

Em geral, os protocolos tradicionais trabalham cada doena como se fosse a nica atividade da equipe de sade, produzindo uma esquizofrenia que acaba por se traduzir em frustrao da equipe, que fica com sensao de que nunca possvel trabalhar to bem quanto propem os especialistas. Aqui tomamos emprestadas algumas consideraes do
17

Disponvel no site da internet da SMS - CAMPINAS.

Captulo 3

154

Mtodo da Roda" para dizer que a escolha de um tema, sua anlise e definio de prioridade passam pela equipe. Dizemos passa porque nenhuma equipe uma ilha. No se trata de auto-gesto, mas de co-gesto. Ou seja, as demandas (e limites) institucionais, dos usurios e da equipe, entram na definio das prioridades e escolha do tema. Portanto, a eleio de temas prioritrios, o diagnstico-anlise da situao e a escolha de indicadores fazem parte do processo de co-gesto da equipe. Alm disso, no existe uma precedncia absoluta do diagnstico para a reflexo e para ao. O diagnstico da situao e a escolha de parmetros (indicadores) devem ser feitos de acordo com as necessidades dos usurios e de acordo com as possibilidades da equipe, direcionados para a ao. Portanto, a lista de sugestes de indicadores sugeridas para cada tema, uma referncia para as escolhas da equipe. Na prtica, isso significa que em uma equipe que no consegue, por exemplo, se reunir, pode adotar esse fato como indicador do processo de trabalho. Se no tem clientela adscrita, esse pode ser outro indicador. Se, ainda assim, precisa avaliar o impacto das suas aes em relao hipertenso, pode avaliar o nmero de hipertensos descontrolados que chegam unidade por semana. Ou seja, as equipes e a clientela esto em movimento e a melhor escolha do indicador a que possibilita a evoluo da equipe. GRANDES NMEROS E PEQUENOS NMEROS muito importante que a equipe diferencie os dados do cotidiano, dos dados do municpio. Acontece que indicadores baseados em eventos raros s so passveis de anlise para grandes populaes ou como evento sentinela. Exemplo: mortalidade infantil. um dado fundamental, mas nenhuma equipe pode utiliz-lo para avaliar o resultado de seu trabalho, exceto a longo prazo e se o indicador for desagregado para o microterritrio em que a equipe atua. A chamada epidemiologia de servios (DRUMMOND, 2003) pode auxiliar na utilizao das ferramentas da epidemiologia de uma forma mais direcionada para ao e menos direcionada para os estudos epidemiolgicos. Existe um ditado que diz: "tem gente que prefere olhar na tela do computador do que olhar pela janela". Ou seja, no necessrio, quando existe a diviso por microrea de cada ACS, que todos os dados importantes para equipe sejam digitados e transformados
Captulo 3

155

em tabelas. Os nmeros absolutos e as porcentagens permitem uma boa avaliao. Por exemplo: com uma simples conta possvel cada ACS descobrir se aumentou a percentagem de casos da doena X ou Y em determinada microrea. Caso haja necessidade, pode-se facilmente somar os nmeros dos ACS's para uma viso geral da rea de abrangncia da equipe. A dinmica da equipe pode possibilitar troca de informaes com agilidade: algumas equipes de PSF renem-se diariamente por alguns minutos, ao menos mdico, enfermeiro e ACS, de forma que os ACS's trazem as notcias, dvidas e demandas recolhidas nas Visitas Domiciliares, enquanto mdico e enfermeira fazem o mesmo em relao aos pacientes atendidos no dia anterior.
Exemplo: ser que o paciente atendido ontem melhorou? Usou a medicao? Entendeu as propostas de tratamento? Disse realmente o que motivou a consulta? O acompanhamento dos ACS podem ajudar a esclarecer.Por outro lado, a D. Maria disse durante Visita Domiciliar do ACS que est sentindo nseas; ser que precisa de uma consulta? A Famlia do Pedrinho (que tem asma) est em acirramento de conflitos, ele parece pior, que podemos fazer? O Seu Jos quer saber se comer abbora "aumenta o diabete"? So demandas que os ACS trazem das Visitas dirias. (ANTIPROTOCOLO, SMS CAMPINAS, 2003)

As conversas dirias ajudam no diagnstico precoce de agudizaes e situaes de risco, na avaliao constante (e precisa) da evoluo de pacientes e na resoluo de muitos problemas, at mesmo sem a necessidade da presena dos pacientes no espao fsico da UBS (menos fila). A proposta descrita acima apenas uma das possibilidades de encontros da equipe. Diversos arranjos comunicativos na equipe podem ser criados para que acontea o diagnstico e a definio das atividades de forma rpida e eficiente. O diagnstico deve ser a somatria das informaes obtidas no seguimento da populao adscrita e no a nica forma de conhecer a populao. Ou seja, os nmeros no substituem a avaliao feita diretamente pela equipe, apenas a complementam e ajudam na reflexo e no aprimoramento.
Captulo 3

156

ADSCRIO DE CLIENTELA E DIAGNSTICO O PSF prope, como diretriz, a adscrio das clientelas por microrea, divididas por agentes comunitrios. Nem sempre nas unidades bsicas que tm uma tradio de se responsabilizar por um bairro, s vezes com at trinta mil pessoas, fcil aceitar a idia de definir reas por equipe. Certamente, um compromisso com a universalidade, to arduamente conquistado em algumas regies do pas, causa a impresso de que a adscrio provocar ruptura com esse princpio. Na prtica, essa preocupao verdadeira somente em parte, porque quando uma equipe, mesmo que ampliada, atribui-se a responsabilidade por uma populao muito grande, pode, por exemplo, entender-se como responsvel por cerca de 2000 pessoas com hipertenso. Como a equipe no atende somente hipertensos, a possibilidade de vnculo e seguimento dessas pessoas fica muito reduzida, dado o grande nmero. A universalidade acontece, mas acaba significando uma oferta de recursos que no implica no conhecimento de cada pessoa, mas apenas nos diagnsticos. O que, na prtica, significa oferecer uma clnica, na melhor das hipteses, centrada no aspecto biolgico e com muita dificuldade de reconhecer as singularidades dos Sujeitos e suas respectivas necessidades. No modelo PAIDIA, o que se prope que, a partir do processo de adscrio, as pessoas que procuram a unidade e esto fora da rea das equipes disponveis, recebam um atendimento pontual, centrado na queixa, sem possibilidade, a princpio, de acesso a agendamento, visitas etc. Alm disso, prope-se tambm que a equipe, ao fazer a definio de quem ser sua clientela adscrita no bairro, leve em conta as necessidades, a dependncia do SUS, dos diversos grupos populacionais que compem a rea geral da Unidade Bsica, de forma a privilegiar aqueles que mais necessitam de ateno, garantindo assim o princpio da eqidade. Portanto, a adscrio da clientela uma diretriz para a Ateno Bsica e um pressuposto para o ANTIPOTOCOLO, nos termos em que o estamos propondo, com clnica ampliada e maior autonomia das equipes.

Captulo 3

157

II- DIRETRIZES SIMPLIFICADAS PARA A CLNICA AMPLIADA O texto que segue foi escrito a partir da experincia do autor na Ateno Bsica, como mdico generalista. um texto com carter didtico que, embora simplificado, pareceu bastante til para motivar a reflexo das equipes sobre a prtica clnica. Com pequenas alteraes foi incorporado ao Antiprotocolo da SMS-CAMPINAS. Baseia-se nos hbitos mais comuns das equipes das Unidades Bsicas de Sade. Sugestes para diminuir a resistncia ao tratamento. EVITAR RECOMENDAES PASTORAIS E CULPABILIZANTES. (DOENA MULTIFATORIAL NO TEM CAUSA NICA).

NEGOCIAR RESTRIES SEM RANCOR E LEVANDO EM CONTA INVESTIMENTOS DO DOENTE Quem nunca viu aquele paciente que se compraz em provocar a equipe contando que no tomou a medicao ou que burlou uma dieta? Como isso acontece? Acontece que, muitas vezes a equipe, acreditando que uma determinada forma de viver seja mais saudvel, pe-se a orientar enfaticamente os pacientes sobre o que fazer e evitar. Fala muito e escuta pouco. Ento, quando os pacientes encontram dificuldades de seguir as ordens, ou tem outras prioridades, a equipe se irrita inconscientemente com o paciente. Essa irritao transparece e dificulta o dilogo e a possibilidade de uma proposta teraputica pactuada com o paciente, provocando reaes de afirmao de autonomia e resistncia ao tratamento e gerando um neurtico crculo vicioso. muito importante tentar produzir co-responsabilidade e no culpa. A culpa anestesia, gera resistncia e pode at humilhar. E muitas vezes uma forma inconsciente de lidar com as limitaes do tratamento e transferir todo o nus de um possvel fracasso para o paciente.

Captulo 3

158

TRABALHAR COM OFERTAS E NO APENAS COM RESTRIES As mudanas de hbitos podem ser encaradas como ofertas de experincias novas e no apenas como restries. Atividade fsica pode ser prazerosa descoberta, pratos mais adequados podem ser bons etc... Se admitirmos que o jeito normal de viver a vida apenas mais um, e no o nico, e que as descobertas podem ser interessantes, fica mais fcil construir conjuntamente propostas aceitveis. ESPECIFICAR OFERTAS PARA CADA SUJEITO Se um paciente ama a atividade X ou a comida Y, que, no entanto, no so recomendveis para sua condio biolgica, prefervel no comear o tratamento por ali. Especificar os Projetos Teraputicos significa procurar o jeito certo e a proposta certa para cada pessoa ou grupo, de acordo com suas preferncias e histria. EVITAR INICIAR CONSULTAS QUESTIONANDO AFERIES E COMPORTAMENTOS. VALORIZAR QUALIDADE DE VIDA muito eficiente no comear todos os encontros com perguntas sobre a doena (comeu no comeu, tomou remdio ou no, etc..) ou infantilizantes (comportou-se??). Isto mostra ao paciente o que queremos: ajud-lo a viver melhor e no torn-lo submisso. PERGUNTAR O QUE O PACIENTE ENTENDEU DO QUE FOI DITO SOBRE SUA DOENA E MEDICAO A nossa linguagem nem sempre compreensvel. Portanto, habituar-se a perguntar o que foi ouvido do que dissemos, ajuda muito. Alm disso, importante ouvir quais as causas da doena na opinio dos pacientes. Em doenas crnicas muito comum que a doena aparea aps um estresse, como falecimentos, desemprego ou prises na famlia. Ao ouvir isso, a equipe pode saber que em situaes similares o paciente pode piorar e que parte do tratamento depende do desenvolvimento da capacidade de lidar com essas situaes.

Captulo 3

159

Sugestes para tentar evitar hipocondria e hipermedicao (iatrogenias) EVITAR DIZER SEMPRE OU NUNCA (PREFERIR CONCEITO DE CHANCES) Procurar falar de chances e no de certezas. Primeiro porque na verdade no se pode falar de certezas e, segundo, porque as falsas certezas em declaraes do tipo "ESTE REMDIO PARA SEMPRE", podem comprometer o entusiasmo do paciente com a sua parte no tratamento. EVITAR ASSUSTAR O PACIENTE. O medo nem sempre um bom aliado. Provavelmente funciona menos do se imagina. Afinal supor que o medo de adoecer ou morrer vai funcionar sempre, significa supor que as pessoas agem sempre de forma racional em direo aos seus interesses de sobrevivncia. Evidentemente no somos assim. Existem foras internas, como os desejos (por exemplo, por uma comida "especial", ou uma atividade importante), existem foras externas, como a cultura, definindo papis sociais e hbitos de vida. Por tudo isto, talvez, na maioria das vezes assustar o paciente uma ao pouco eficaz que pode tanto levar a pessoa a uma dependncia do servio, quanto resistncia ao tratamento. O que no significa que no devam ser apresentados os possveis riscos ao paciente. LEMBRAR QUE DOENA CRNICA NO PODE SER NICA PREOCUPAO DA VIDA. EQUILIBRAR COMBATE DOENA COM PRODUO DE VIDA Medicalizao da VIDA quando a doena torna-se preocupao central na vida do paciente. Isso muito comum em doenas crnicas. A autonomia diminui, e procurar mdicos e fazer exames torna-se uma atividade central e quase nica. O paciente fica conhecido como poliqueixoso. Na verdade, as mesmas atitudes que podem produzir resistncia ao tratamento, podem facilitar a medicalizao. Resistncia ou dependncia so duas faces da mesma moeda.

Captulo 3

160

A equipe deve saber adequar as propostas teraputicas aos investimentos afetivos do paciente (ou seja, o que gosta ou o que no gosta), para que a doena e o tratamento no se tornem o seu objeto de investimento central. Isso equilibrar as preocupaes e aes de combate a doena com as preocupaes de produo de VIDA. ATUAR NOS EVENTOS MRBIDOS COM O MXIMO DE APOIO E O MNIMO DE MEDICAO. PREFERIR FITOTERPICOS DIAZEPNICOS. Muitos pacientes iniciam a doena durante processos de luto ou situaes difceis, como desemprego, priso de familiar etc... Essas situaes tambm podem agravar a doena. importante que a equipe tente lidar com essas situaes da forma competente e tentando evitar dependncia ao diazepnico. A capacidade de escuta da equipe uma grande ferramenta. E preciso saber que parte da cura depende do paciente aprender a lidar com estas situaes agressivas de uma forma menos adrenrgica e danosa. A idia de que toda dor ou estresse requer um ansioltico extremamente difundida, mas no pode seduzir a equipe de sade, que deve apostar num conceito de sade ampliado, que inclui tambm a capacidade de lidar com os limites e revezes da vida da forma mais produtiva possvel. O ansioltico deve ser de preferncia fitoterpico, por no gerar dependncia e deve ser encarado como se fosse um pedido de tempo numa partida esportiva. Permite uma respirada e uma reflexo, para continuar o jogo. Mas o essencial o jogo e no a interrupo do jogo. Reflexes sobre a clnica ampliada e o tabagismo No antiprotocolo para tabagismo, as recomendaes para a clnica ampliada ganharam contornos que refletiram os debates dentro do grupo a respeito a concepo de Sujeito e do compromisso com a produo de autonomia. Reproduzimos abaixo o material relativo clnica ampliada no tabagismo, tambm produzido pelo autor:

Captulo 3

161

CLNICA AMPLIADA PARA O TABAGISMO

muito comum que as pessoas que tentam parar de fumar retomem o vcio, mesmo depois de meses sem fumar. Ou seja, quando j no existe mais dependncia qumica, mas "somente" a dependncia psicolgica. Portanto importante um olhar ampliado para o Sujeito que fuma. Fazer clnica ampliada significa reconhecer que cada "tabagista", apesar do diagnstico comum, uma pessoa diferente. Cada um tem uma histria, uma caracterstica gentica, e motivos diferentes para fumar, alm da dependncia qumica. A clnica ampliada prope que haja um compromisso da equipe com o Sujeito que, entre outras caractersticas, tabagista. Um compromisso com este Sujeito, com a sua vida, e no apenas com a presena ou ausncia do cigarro. O que muito diferente. Para comear a equipe no tem o direito de sentir-se enraivecida ou trada por um fumante reincidente, ou que prefere no parar de fumar apesar dos riscos. COMO FAZER ? Para ajudar os tabagistas podemos oferecer, alm das teraputicas

comportamentais e medicamentosas, alguns conhecimentos que o ajudem a lidar melhor com seus desejos e interesses. importante lembrar uma caracterstica importante do ser humano: a razo apenas uma parte de ns. Basta lembrar que os profissionais mdicos apresentam ndices de dependncia qumica maiores que a mdia da populao. E no razovel supor que isto ocorra por falta de informao. Portanto, existe mais na deciso de fumar ou no fumar, do que simplesmente informao ou vontade de viver ou morrer. A partir de FREUD descobrimos que somos capazes de fazer "transferncias", ou seja, temos a capacidade de transferir para objetos e pessoas sentimentos que originalmente eram para outros. Exemplo: a criana logo que cresce um pouco capaz de se "ligar" a uma chupeta. A chupeta "lembra" o peito da me (ou mamadeira), e a criana transfere a "me" para a chupeta, e fica tranqila. Na medida que crescemos fazemos isto todo o tempo. E cada um faz transferncias diversas, com sentidos diferentes em cada momento. Portanto o cigarro vai ter diferentes significados afetivos para cada pessoa. No cuidado de um tabagista a equipe pode explicar para o doente que o cigarro pode ter significados especiais para ele, e ajudar a fazer da tentativa de parar de fumar um processo de autoconhecimento e aprendizado.
Captulo 3

162

DICAS: sugerir ao tabagista que, durante o processo e abstinncia do cigarro, preste ateno nos sonhos, nas vontades antigas, que retornam muitas vezes de tempos esquecidos, nas novas vontades, medos, sensaes que aparecem na ausncia do cigarro e, principalmente, nas situaes desencadeadoras da

vontade de fumar. Tudo isto vai fazer do processo de parar de fumar um processo de auto-conhecimento. OBS1: no obrigatrio fazer terapia para se conhecer, conhecer seus sentimentos e entender um pouco os seus desejos. O conceito de transferncia pode e deve ser explicado para os doentes, que podem us-lo para "prestar ateno" em si mesmos. OBS2: no nada realista acreditar que pessoas sem escolaridade e pobres so incapazes de entender os seus sentimentos e de fazer construes simblicas complexas. Se isto fosse verdade, um dos maiores mdicos do Brasil, Dr. Joo Guimares Rosa, no teria escrito seus livros e contos maravilhosos totalmente baseados na riqussima produo simblica e sabedoria das pessoas do "povo" do serto de Minas Gerais. O que de mais comum acontece que a equipe de sade no usa vocabulrio compreensvel, tem pouca pacincia para ouvir e conhecer pessoas, e na verdade muitas vezes est mais preocupada em dar ordens do que ajudar. (CUNHA, ANTIPROTOCOLO, 2003)

A forma ampliada de abordar o tabagismo levou-nos a incluir no texto sobre o tema breves discusses sobre a questo cultural e o conceito de sade e doena. Sobre o aspecto cultural, o texto destaca que o tabaco foi utilizado em outras culturas e em outros momentos histricos de forma diferente daquela que fazemos atualmente. Ou seja, preciso evitar uma viso maniquesta, em que a substncia entendida como o MAL. Lidar com o tabagismo numa comunidade adscrita significa entender que foras subjetivas o produzem. Em relao ao conceito de sade-doena, defendemos, a partir do referencial da clnica ampliada, que no possvel reduzir o Sujeito tabagista ou no tabagista. Numa perspectiva ampliada, necessrio que o equilbrio global e os custos e benefcios sejam avaliados em conjunto com o usurio. Afinal, viver dez anos a mil ou mil anos a dez, como diz a msica, uma deciso que, quando tomada com informao, deve ser respeitada. Segue a ntegra dos dois textos:

Captulo 3

163

DEFININDO OBJETIVOS: O TABACO E O CONCEITO DE SADE

O que sade? Na prtica muitos servios de sade consideram como sade a ausncia de doenas e de hbitos "nocivos". No entanto esta definio insuficiente, porque pode produzir um trabalho que s se preocupa com pedaos de pessoas; s se preocupa com as doenas e no com a Vida. Em uma definio ampliada possvel que uma doena no corpo seja um sinal de Sade. Exemplo: quem vomita uma comida estragada, pode estar mais saudvel do que quem no vomita a mesma comida, e passa mal posteriormente. possvel que uma doena no corpo seja (tambm) um sintoma de relaes doentes. Exemplo: uma criana que desenvolve diarria toda vez que espancada. possvel que uma doena seja uma reao saudvel a "situaes sociais doentes". Exemplo: uma pessoa que vive sob explorao e carga excessiva de trabalho pode desenvolver LER - leso por esforo repetitivo. Da mesma forma o tabagismo pode estar expressando ou compensando muitas outras situaes vividas pelo Sujeito tabagista. Com o conceito de sade mais amplo possvel analisar um exemplo histrico: dois personagens apresentavam hbitos de sade bastante diversos. Um deles era vegetariano, no fumava e no ingeria bebidas alcolicas. O outro ingeria largas quantidades de whisky e fumava de cerca de 10 charutos diariamente, inclusive em lugares fechados. Qual seria o mais saudvel? O primeiro era Adolf Hittler (RABINOW 1999)18, e o segundo Winston Churchill, ministro britnico durante a Segunda Guerra. Este um exemplo importante para que aprendamos a olhar o tabagismo dentro do contexto de cada ser humano. No limite possvel estar com o corpo so e ainda assim estar mais doente que uma pessoa com o corpo doente. Portanto o objetivo da equipe nunca deve ser a supresso deste ou daquele hbito nocivo ou doena isoladamente, mas co-produo de projetos teraputicos em conjunto com o paciente que levem em conta o maior nmero de variveis (no s a biolgica), e a opinio do Sujeito interessado. No caso do Tabagismo preciso exercitar um foco de ateno ampliado para a sade da pessoa, com toda a complexidade que isto implica. (CUNHA, ANTIPROTOCOLO, 2003)
18

RABINOW cita o livro RACIAL HYGIENE: Medicine under de Nazis de Robert N. Proctor 1988.
Captulo 3

164

Segue outro trecho:

EDUCAO E AUTONOMIA: O TABACO E A CULTURA. O TABACO NA HISTRIA DA HUMANIDADE SCULO X a C: uso em cerimnias religiosas pelos ndios americanos. SCULO XVI d.C: entrada na Europa SCULO XVII d.C: passa a ser usado como cachimbo SCULO XVIII d.C: passa a ser usado como rap e tabaco mascado. SCULO XIX d.C: uso como charuto SCULO XX d.C: uso como cigarro O tabaco foi utilizado por muitos povos das florestas americanas em rituais e momentos especiais, antes do aniquilamento colonizador. No existem relatos de que havia dependncia disseminada da droga entre os povos nativos. Ainda hoje muitas culturas menos globalizadas so capazes de utilizar bebidas alcolicas sem produzir um s alcoolista. Ou seja, embora o tabaco e o lcool sejam substncias que facilmente provocam dependncia, existe tambm um fator cultural no seu uso. Nas sociedades ocidentais o alcoolismo aumenta em momentos de crise e degradao social. Ou seja, muitas vezes o abuso de substncia UM dos muitos reflexos e reaes a conflitos e crises. Em outros momentos, especificamente em relao ao tabaco, podemos observar que ele est socialmente relacionado com diversas "qualidades", como "beleza", "fora", "sade", "independncia", "inteligncia" etc... Basta atentar para as

propagandas existentes para reconhecer esta dimenso cultural.

Captulo 3

165

Portanto a equipe deve ser capaz de reconhecer no tabagismo uma produo cultural, ou seja, a resultante de valores, conflitos e interesses possibilitando um certo padro de relao de dependncia e abuso. Em cada comunidade, em cada grupo etrio e em cada classe social a produo do tabagismo vai ser resultado da combinao de diferentes foras. Em cada momento, antes e durante a implementao das aes coletivas a equipe pode fazer algumas reflexes sobre o tabagismo. Quais os desejos de um determinado grupo ao se tornar tabagista ? Por que tabagistas e no tabagistas querem viver no mundo de Marlboro, ou seja, so sensveis a determinados apelos da mdia (e no aos apelos do Ministrio da Sade?) Quais outros mundos so possveis para os tabagistas no territrio adscrito? Ou o contrrio: quais mundos esto sendo recusados ou enfrentados simbolicamente com o uso do tabaco ou outras drogas, principalmente entre jovens ? As aes da equipe de sade devem ser EDUCATIVAS e produzir AUTONOMIA, e no a aceitao passiva desta ou daquela doutrina. Devem de preferncia ser especficas para as faixas etrias diferentes, reconhecendo os determinantes diferentes. O que significa que as aes devem ir alm da intimidao pelo risco de adoecimento, mas sim procurar propiciar a REFLEXO CRTICA e o autoconhecimento da comunidade, sobre as foras e conflitos que produzem o uso do tabaco. Sem esta reflexo existir sempre o risco da equipe de sade executar aes, no de sade, mas de pregao religiosa. Atividade plenamente desnecessria, j que outras instituies j o fazem com mais competncia e pertinncia. (CUNHA, ANTIPROTOCOLO, 2003).

Captulo 3

166

III - DEFININDO O CARDPIO DE RECURSOS DAS EQUIPES E LIDANDO COM SABERES Na clnica tradicional, como vimos anteriormente, o jogo de encaixar pessoas em diagnsticos costuma despertar mais interesse do que as teraputicas (CAMARGO, 2003). O antiprotocolo define como recursos, tanto as teraputicas (remdios, exames, consultas, encaminhamentos) quanto outras atividades da equipe, inclusive aquelas relacionadas gesto. Os recursos, da forma como o estamos propondo, incorporam um princpio da clnica ampliada, principalmente na Ateno Bsica, qual seja, o de que os diversos recortes tericos (sempre arbitrrios, como vimos), que nos possibilitam olhar para os Sujeitos individuais e coletivos, so sempre parciais e alternam-se em relevncias para o projeto teraputico (individual e coletivo). Isso significa, aqui no nosso caso, que no possvel dizer a priori, em determinado momento para uma equipe e uma respectiva clientela, singulares, se o recurso mais importante um grupo de atividades, ou uma consulta mdica, ou viabilizar internaes hospitalares. O antiprotocolo pressupe que essa ser uma deciso de co-gesto. Os recursos disponveis sempre incluem aqueles disponveis no antigo protocolo (critrios diagnsticos, medicaes e exames), mas tambm incluem elementos dos mais heterogneos, como a reunio de equipe, a visita domiciliar, a consulta de homeopatia ou de acupuntura etc... Esse um pressuposto que acreditamos seja indutor da clnica ampliada, na medida em que, justamente, chama a ateno para a singularidade de trabalhadores e clientela e a conseqente necessidade de escolhas condizentes com os movimentos de mudana. Sujeitos, saberes e antiprotocolo: uma pequena reflexo O princpio de reconhecimento das singularidades dos Sujeitos trabalhadores valoriza a dinmica da equipe, uma vez que demonstra implicitamente a mtua dependncia de todos os profissionais para o resultado final. O trabalho em sade metaforicamente entendido como uma corrente, em que a fora de cada elo define a fora do conjunto. O vnculo e a ao de um ACS, ou de um auxiliar de enfermagem, podem ser determinantes em diversos momentos das intervenes das equipes, relativizando a hierarquia socialmente construda em torno dos profissionais universitrios, notadamente o mdico:
Captulo 3

167

EXEMPLO
Me de paciente de 8 anos queixa-se ao ACS que filha est com canseira quando anda de bicicleta ou corre. Faltou a escola nos ltimos dias. A me informa que a criana era acompanhada com o cardiologista porque tem problema no corao, e recentemente piorou. O mdico faz uma visita domiciliar e examina a paciente, que apresenta queixa de piora dos sintomas alm de sopro e frmito na ausculta. O exame Ecocardiograma, feito h seis meses atrs apresentava Persistncia do Canal Atrial, com mais ou menos 2 cm. Segundo a me o cardiologista pedira outro exame, mas a me no o fizera. O mdico sugere consulta com cirurgio cardaco e a paciente atendida em duas semanas no centro de referncia. Outro ecocardiograma feito, e o cirurgio recomenda cirurgia. Aps uma semana, a ACS informada que os pais da criana decidiram no permitir a cirurgia, pois estavam com medo...Aps algumas visitas de esclarecimento, a famlia permanecia resistente em permitir o procedimento. Aps uma reunio de equipe, as ACSs procuram uma outra famlia cuja criana de 5 anos, havia se submetido a uma cirurgia semelhante, e propem um encontro de esclarecimento entre as duas famlias. A proposta aceita e a famlia decide permitir a cirurgia. (CUNHA, CERQUILHO/ SP).

A possibilidade de reconhecimento institucional da variao de importncia de cada saber (conseqentemente, de cada trabalhador) e da criao de saberes para o resultado trabalho da equipe, parece-nos um ganho importante para a qualidade da Ateno Bsica e a possibilidade da clnica ampliada. Essa proposta de lidar com os recursos possveis, misturando atividades teraputicas, atividades de gesto e atividades de informao, implica num olhar (e valorao) diferente da equipe sobre os saberes. Refora a possibilidade da construo de uma cultura organizacional que rompa com as lgicas corporativas, to bem estruturadas no campo da sade. MOURA (2003), referindo-se ao
Captulo 3

168

movimento no mundo empresarial de valorizao do conhecimento e desenvolvimento da chamada gesto do conhecimento, aponta que uma das grandes dificuldades desse movimento foi justamente a mudana da cultura organizacional. O que poderia ser transposto para a sade coletiva com seus diversos movimentos para relativizar a centralidade do (saber) mdico na Ateno Bsica. Ou seja, uma das dificuldades de fazer isso que as relaes de poder tradicionais se apoiariam sobre culturas organizacionais, que limitariam muito a possibilidade de tensionamento do saber mdico. Se o mdico no sai do consultrio e no dialoga com ningum, como poder ser questionado? Mas no se trata, aqui, de acirrar conflitos. Ao contrrio. Desejamos transcender a dualidade mdico-no mdico. Acreditamos que a possibilidade de reconhecimento e (re)construo das identidades dos trabalhadores, atravs das dinmicas propostas (Projeto teraputico Singular e reunies de Equipe), podem ter um papel teraputico inestimvel para esses trabalhadores (sim, porque lidar com sofrimento nem sempre fcil e os Sujeitos trabalhadores, na perspectiva da clnica ampliada, precisam de cuidados e possibilidades institucionais de crescimento). Um exemplo citado por MOURA (2003), para um paciente de um hospital psiquitrico, curiosamente ex-trabalhador em sade, demonstra o potencial teraputico do reconhecimento do saber para os Sujeitos.
Outro dia, vim a saber de uma situao muito especial, e bem a propsito,atravs de uma profissional da administrao de um hospital psiquitrico onde dou supervises. Contava-me ela ter-lhe chamado a ateno um paciente em estado bastante comprometido, sem se comunicar com os tcnicos que, por sinal, j estavam um pouco cansados com a sua precariedade de relacionamento. Ele s fazia choramingar. Se algum se endereava a ele, no obtinha resposta. Esta profissional, vindo a saber que ele tinha formao em medicina, se aproximou e pediu-lhe que ele lhe desse uma dica quanto a uma micose no brao, que ela havia recm pego na praia. Ele continuou a choramingar e no emitiu sequer uma palavra. No dia seguinte, ao passar por ele, ela foi surpreendida pela sua atitude. Ele se dirigiu a ela, desculpando-se pelo fato de que havia muito tempo que no lidava com aquele tipo de afeco, e deu-lhe algumas orientaes quanto ao seu tratamento. (MOURA, 2003)
Captulo 3

169

O mesmo autor, referindo-se a um dispositivo chamado clube de saberes, que rene profissionais e usurios do servio, refere-se ao processo de trocas como de mutualizao de saberes.
Constituindo-se como um espao de mutualizao dos saberes, este clube pode vir a promover condies para novos modos de relao, introduzindo alguns re-arranjos nessas dissociaes. Aquele que aprende, ensina ao que ensina, pelas prprias dificuldades ou questes que ele lhe coloca. Dependendo da qualidade de presena, ao acolher as questes daquele que aprende, o que ensina aprende mais sobre si e sobre ele, alm de aprender mais sobre aquilo que sabe. E algo mais acontece, um outro saber aparece naquele que ensina: ele aprende mais a ensinar. (MOURA, 2003)

de forma anloga a esse dispositivo, que entendemos a proposta do ANTIPROTOCOLO de definir como mais um recurso teraputico as reunies de Equipe e reunies de Projetos Teraputicos Singulares (PTS). Esses dispositivos podem ser essenciais na constituio de uma dinmica de definio e escolha coletiva de cardpios de recursos pelas equipes na rede bsica. O ncleo do saber mdico, em diversos momentos da equipe, no o mais importante para as solues dos problemas. Em muitos outros momentos, esse ncleo fundamental, mas tem que ser assimilado pelos outros profissionais para que seja implementado (tem que ser ensinado). Os lugares institucionais de cada profissional, seus respectivos saberes (o consultrio, para o mdico; a sala de procedimentos, para o pessoal da enfermagem, a rua para o ACS etc...) so ligeiramente tensionados, junto com os respectivos donos de seus saberes. Abrem-se ento possibilidades de construo de novos Saberes (teraputicas) e novos Sujeitos (novas identidades de Sujeitos e saberes). Alguns dos recursos importantes para as equipes no antiprotocolo 1- Reunio de Equipe O antiprotocolo prope que a reunio de equipe seja tomada como um recurso valioso. Fazer uma reunio de equipe, com as caractersticas que consideramos essenciais, d condies s equipes de lidarem com a singularidade e o movimento dos Sujeitos
Captulo 3

170

coletivos e individuais. Nesse sentido preciso reconhecer que a Racionalidade Gerencial Hegemnica (CAMPOS, 2000) tem uma viso muito objetiva do que seja uma reunio e, no antiprotocolo, essa proposta da RGH questionada e explicitada:
Portanto reunio NO um espao em que uma pessoa da equipe distribui as tarefas s outras. Reunio um espao de dilogo, e preciso que haja um clima em que todos tenham direito a voz e a opinio. Como vivemos numa sociedade em que os espaos do cotidiano so muito autoritrios, comum que uns estejam acostumados a mandar, e outros a calar e obedecer. Criar um clima fraterno de troca de opinies associada a objetividade nas reunies geralmente exige um aprendizado de todas as partes e a primeira tarefa de qualquer equipe. A partir da reunio da equipe possvel realizar as seguintes atividades: A avaliao do investimento de cada trabalhador com o tema e as impresses subjetivas de cada um. O diagnstico da situao da comunidade. Escolha e articulao dos diversos recursos O contrato de metas Discusses de caso (Projeto Teraputico Singular) e matriciamento com especialistas. Valorizao dos trabalhos dos dos membros (SMS da equipe e

conseqentemente

trabalhadores.

-CAMPINAS,

ANTIPROTOCOLO, 2003)

importante lembrar que o espao de reunio de equipe tanto para discusso de casos quanto para escolha de recursos, ou resoluo de conflitos, um espao permeado por transferncias. MOURA (2003), referindo-se a um dispositivo chamado de reunies de constelao, utilizado em alguns servios de sade mental, em que todas as pessoas que tm alguma relao com o paciente so convidadas a participar, enfatiza a capacidade de lidar com a transferncia, e a superao das amarras hierrquicas, que teimam dar voz e razo a alguns e calar outros, inviabilizando o processo de anlise e construo coletiva:
Captulo 3

171

 preciso que as pessoas possam falar livremente sobre o paciente, sobre a sua histria e suas relaes, mas tambm sobre as afinidades e reaes positivas e negativas nas relaes de cada um com ele. Esta uma maneira de se poder captar e trabalhar os mais sutis componentes dos diferentes laos que mantm com ele, que os afetam e que, por sua vez, afetam novamente os prprios laos. Estamos falando, de um modo rpido e sucinto daquilo que um dos pontos mais capitais deste tipo de reunio, ou seja, o trabalho com as transferncias mltiplas que o paciente entretm com cada um, e de suas respectivas transferncias, ou contratransferncias, como alguns preferem denominar. Para se poder trabalhar no mbito da transferncia , portanto imprescindvel que haja uma descolagem do plano da hierarquia, tanto entre os participantes da reunio, quanto entre estes e o paciente, para se poder ir a fundo nas ressonncias que os afetam como pessoas, muito alm de qualquer casca de papel, de funo ou de status. Em uma estrutura vertical, para Ferdinand Oury (1986, p. 122), temos como conseqncia uma s relao possvel, uma s transferncia autorizada: o amor do chefe, o amor do censor. As outras relaes que correriam o risco de interferir, devem ser evitadas. (MOURA, 2003)

Para o nosso modelo de anlise e para a implementao do antiprotocolo, a percepo desses fluxos de afetos e transferncias essencial. No s nas reunies de caso clnico (PTS), mas em todos os encontros. 2. O Projeto Teraputico Singular - PTS O PTS nada mais do que uma variao da discusso de "caso clnico". Foi bastante desenvolvido em espaos de ateno a Sade Mental como forma de propiciar uma atuao integrada da equipe e de considerar outros aspectos alm do diagnstico psiquitrico e a medicao no tratamento dos pacientes. Portanto, uma reunio de toda a equipe, em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito doente e a relao com a equipe, para definio de propostas de aes.

Captulo 3

172

A princpio o PTS contm cinco itens: O diagnstico: que dever conter uma avaliao orgnica, psicolgica (relacional), e social. Deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de foras mais internas (particulares) como as doenas, os desejos e os interesses, e foras mais externas (universais) como trabalho, cultura, famlia. OU SEJA, tentar entender o que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele. Detalheremos mais adiante no roteiro Definio de metas: uma vez que a equipe fez os diagnsticos, ela faz propostas de curto, mdio e longo prazo, que sero negociadas com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor. Diviso de responsabilidades. importante definir as tarefas com clareza. Reavaliao. Momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes de rumo. Nome dos participantes e data. (SMS CAMPINAS,

ANTIPROTOCOLO, 2003)

No caso desse PTS do antiprotocolo so abordados alguns aspectos, tanto em funo de especificidades da Ateno Bsica, quanto em funo do modelo de anlise da clnica com que estamos trabalhando. Aspectos relativos especificidade da Ateno Bsica: a. a escolha dos casos para reunies de PTS b. as reunies para discusso de PTS c. O tempo de um projeto teraputico singular.

Captulo 3

173

a. A ESCOLHA DOS CASOS PARA REUNIES DE PTS: a proposta que sejam escolhidos pacientes ou famlias em situaes mais graves, ou difceis na opinio de alguns membros da equipe. No parece necessrio, nem possvel, que o grande esforo necessrio para fazer um PTS, seja dirigido a todos os pacientes de uma equipe. b. AS REUNIES PARA DISCUSSO DE PTS: de todos os aspectos que j discutimos em relao reunio de equipe, o mais importante no caso deste encontro para realizao de PTS, a questo do vnculo dos membros da equipe com o paciente e membros da famlia. Cada membro da equipe, a partir dos vnculos que construiu, trar para a reunio aspectos diferentes e poder tambm receber tarefas diferentes de acordo com esse vnculo. Defendemos que aqueles profissionais que tenham vnculo mais estreito assumam mais responsabilidade na coordenao do PTS. Assim como o mdico generalista, ou outro especialista, pode assumir a coordenao de um tratamento, frente a outros profissionais, um membro da equipe, tambm pode assumir a coordenao de um projeto teraputico singular, frente a equipe. Uma estratgia que algumas equipes do PAIDIA inventaram reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para reunies exclusivas do PTS. c. O TEMPO DE UM PROJETO TERAPUTICO SINGULAR: o tempo mais dilatado de formulao e acompanhamento do PTS , igualmente, uma questo especfica da Ateno Bsica, que, como j dissemos se caracteriza pela longitudinalidade do seguimento e tambm por uma necessidade da clnica ampliada, que imaginamos capaz de ajudar os Sujeitos a refazerem seus contratos provisrios entre foras particulares e universais. O que, naturalmente, significa processos de aprendizado e transformao, que no acontecem no tempo de ingesto de um remdio. Na prtica, preciso tanto desfazer um vis imediatista que a cultura hospitalar imprimiu em profissionais e pacientes. Geralmente no se faz uma abordagem integral em um encontro nico, mesmo que seja uma consulta de uma hora. Muitas informaes essenciais surgem no decorrer do seguimento e a partir do vnculo com o paciente. A histria, em geral, vai se construindo aos poucos. Embora, obviamente, no se possa falar em regras fixas para um processo que relacional.
Captulo 3

174

PTS e Mudana Importante nesse PTS uma certa crena de que a pessoa tem grande poder de mudar a sua relao com a vida e com a prpria doena. Como herana das revolues na Sade Mental (Reforma Psiquitrica), esta expectativa de que o Sujeito construo permanente e pode construir margens de manobra e at linhas de fuga, foi transferida para a clnica. importante desfazer a rotina de desacreditar na vida. No se investe em pacientes que se acredita condenados, seja por si mesmos, como no caso de um alcoolista, seja pela estatstica, no caso de uma patologia grave. Quando ainda existem possibilidades de tratamento para uma doena, no muito difcil de provar que o

investimento da equipe de sade faz diferena no resultado. Uma pessoa menos deprimida, que assume um projeto teraputico solidrio, como projeto em que se (re)constri e acredita que poder ser mais feliz, evidentemente, tende a ter um prognstico e uma resposta clnica melhor. Se isso em geral admitido, raramente trabalhado e perseguido com um mnimo de tcnica e organizao, pela clnica tradicional, com compromisso mais restrito ao diagnstico e condutas biomdicas. Nos casos de prognstico fechado, ou seja de pacientes em que existem poucas opes teraputicas, como no caso dos pacientes terminais, mais fcil ainda para uma equipe, ainda mais da Ateno Bsica,eximir-se de dedicar-se a este paciente. Embora, mesmo nestes casos, seja bastante evidente que possvel morrer com mais ou menos sofrimento (com a mesma dor, se ela houver) dependendo de como paciente e famlia entendem, sentem e lidam com a morte. O PTS, em sintonia com a clnica ampliada, prope abrir os olhos para o imprevisvel, para o novo. O que pode gerar uma certa ansiedade. Onde antes s se via certezas, pode-se ver

possibilidades. Onde se via igualdades, pode-se encontrar grandes diferenas. Onde se tinha pouco o que fazer, pode-se encontrar muito trabalho. Esta ansiedade que este tipo de abordagem provoca, tem que ser trabalhada pela equipe, para evitar atropelamentos. O caminho do paciente, ou do coletivo, somente dele, e ele que dir se e quando quer ir, a despeito de nossas propostas e idias.

Captulo 3

175

3- Superando os filtros: uma anamnese para a clnica ampliada A concepo de clnica ampliada que estamos discutindo nessa dissertao, convida-nos a entender que situaes percebidas pela equipe como de difcil impacto, so situaes que esbarram nos limites da clnica tradicional. necessrio, portanto, que se fornea instrumentos de dilogo e percepo para que os profissionais possam lidar consigo e com os Sujeitos doentes, de forma diferente da tradicional. Com essa finalidade formulamos uma proposta de histria clnica diferenciada, dividindo-a em aspectos biopsicossociais. Cabe, antes que o faamos, lembrar a observao de Camargo (2003), a respeito deste conceito:
Uma caracterstica importante (da Biomedicina), ao menos como prtica discursiva, a aluso recorrente a trs domnios tericos que so a suposta traduo da "totalidade do homem": biologia, psicologia e sociologia. A pretensa totalidade usualmente expressa condensando-se todos os termos num s - biopsicossocial - como se a mera justaposio de discursos pudesse, por si s, abolir a fragmentao inerente ao prprio modelo de desenvolvimento disciplinar caracterstico da modernidade. Agregue-se a isto o fato de que os termos "psico" e "social" no passam de referncias genricas, subordinadas ao primado do discurso biolgico

(CAMARGO Jr., 1990).

Esse (mais) um risco que necessrio reconhecer para enfrentar. A diviso em aspectos mais concernentes ao corpo (BIO), aspectos mais relativos ao fluxo de afetos (PSI) e em aspectos mais Sociais do Sujeito doente, ser feito aqui com carter didtico, com a inteno de ajudar a equipe a enriquecer os encontros com os usurios, com vistas ao PTS. O que est separado, na prtica, acabar acontecendo simultaneamente. Alm disso, no modelo de anlise da clnica com que estamos trabalhando, a relevncia de aspectos diferentes do Sujeito, que poderamos classificar como mais ou menos atrelados ao referencial classificatrio da Biomedicina, vai variar como j estudamos anteriormente.

Captulo 3

176

A partir da anlise da anamenese realizada pela Homeopatia, e do reconhecimento das crticas do encontro mdico-paciente, como mecanismo de controle social reprodutor de ideologias e produtos sociais (WAITZKIN 1989), propomos uma histria clnica diferente: Anamenese completa com modalizao dos sintomas Fazer as perguntas da anamenese tradicional, mas dando espao para as idias e as palavras do paciente. Como j discutimos em captulos anteriores, preciso que os profissionais aprendam a se livrar dos filtros que o impedem de ouvir o paciente. Como est definido que se trata de uma situao especial, em que, ou no existe um diagnstico biomdico, ou ele no suficiente, importante que os profissionais reconheam os seus "filtros tericos19" e abram mo dele durante a histria clnica completa. Exceto que aparea alguma urgncia, ou dvida quanto ao diagnstico orgnico, no preciso direcionar demais as perguntas e muito menos duvidar dos fatos que a(s) teoria(s) no explica(m) ("s di quando chove, por exemplo"). Como j discutimos em captulos anteriores, a histria clnica completa,sem filtros, tem uma funo teraputica em si mesma, na medida em que situa os sintomas na vida do Sujeito doente, e d ao Sujeito doente, a possibilidade de falar, o que implica em algum grau de anlise sobre a prpria situao. Alm disto, esta abordagem pode ser instrutiva para os profissionais reconhecerem as singularidades do Sujeito e os limites das classificaes. O profissional exercita tambm um confronto com a ideologia da clnica hospitalar,que ensina que tratar resolver o problema do outro, j que, na medida que o Sujeito descobre as teias em que se constitui, fica evidente o limite de intervenes externas e pontuais. Fica clara a necessidade do protagonismo do Sujeito doente no projeto de cura: autonomia. Nesse contexto, em que as pessoas e as instituies mais importantes para o Sujeito doente aparecem, os palpites (intervenes dos profissionais da equipe) no so proibidos, mas so usados com extremssimo cuidado. Em geral, devolvem-se questes que o paciente traz, para ele mesmo pensar. Nem a atitude pretensamente neutra do psicanalista
19

Quando existe uma hiptese diagnstica existem perguntas chave que definem se a hiptese verdadeira ou no. Um paciente com precordialgia ser automaticamente indagado sobre as caractersticas da dor, e tudo que no for importante para esclarecer esta dvida crucial ser legitimamente desprezado naquele momento. Isto o FILTRO.
Captulo 3

177

freudiano, que valoriza sobremaneira a no-interveno. Nem a atitude tpica da Biomedicina, que entende o Sujeito doente como algum passivo diante das intervenes. Outra funo teraputica da histria clnica acontece quando o paciente estimulado a qualificar e situar cada sintoma em relao aos seus sentimentos e outros eventos da vida (modalizao). Exemplo: no caso de um paciente que apresenta falta de ar, interessante saber como ele se sente naquele momento. Com medo? Conformado? Agitado? O que melhora e o que piora os sintomas? Que fatos aconteceram prximo crise? Isto importante porque, culturalmente, a doena e o corpo podem ser vistos com um certo distanciamento, e no incomum a produo de uma certa esquizofrenia, que leva muitas pessoas ao servio de sade, como se estivesse levando o carro ao mecnico: a doena ( e o corpo) fica dissociada da vida. Na medida em que a histria clnica traz, para perto dos sintomas e queixas, elementos da vida do Sujeito, permite que haja um aumento da conscincia sobre as relaes da queixa com a vida. Quando a doena ou os seus determinantes esto fora do paciente, a cura tambm est fora, o que possibilita uma certa passividade em relao doena e ao tratamento. Evidentemente, quando existe um profissional capaz, fazer esta histria aberta torna-se muito mais interessante, porque se traduz diretamente numa conduta, a exemplo da homeopatia. Histria PSI O que chamamos de histria PSI, em parte est misturado no que chamamos de histria clnica. Mas aproveitamos recursos do campo da sade mental, para destacar aspectos que nos parecem essenciais. O sentido da doena para o paciente: respeitar e a ajudar na construo de relaes causais prprias mesmo que no sejam coincidentes com a cincia oficial. Ex: por que voc acha que adoeceu? Este um item muito importante tambm na homeopatia. impressionante as portas que esta pergunta abre na clnica. Ajuda a entender quais redes de causalidades o Sujeito doente atribui ao seu adoecimento. Muitas vezes, em doenas crnicas, quando a sua primeira manifestao est associada a um evento mrbido, como um falecimento de familiar, ou uma briga, as pioras no
Captulo 3

178

controle glicmico estaro muitas vezes relacionadas a eventos semelhantes (na perspectiva do Sujeito doente). Ao fazer esta pergunta muitas vezes damos um passo no sentido de ajudar o Sujeito a reconhecer e aprender a lidar com os eventos de forma menos adoecedora. Como o paciente se sente em relao a doena? (como os problemas afetam sua vida?). O mesmo tipo de leso, ou bicho, ou situao social, produz reaes diversas. Esta pergunta possibilita uma avaliao do impacto do agravo, e da capacidade do Sujeito de lidar com limites que o corpo, ou outras foras lhe esto trazendo. Medos, raivas, manias, e temperamento. Tambm so perguntas que ajudam a entender a dinmica do Sujeito, suas caractersticas. Tambm tm importncia teraputica na medida em que possibilitam a associao de aspetos muito singulares da vida com o projeto teraputico. O sono e os sonhos e ou pesadelos (principalmente as repeties). No se trata aqui de propor algum tipo de interpretao. Mas, de novo, trata-se de trazer tona um aspecto relevante da vida, que o inconsciente. Interpretado ou no, a opo de contar um sonho, de selecionar e traduzir em palavras a experincia vivida no sonho, traz novamente baila um elemento tradicionalmente ignorado. Avaliar se h negao da doena, capacidade de autonomia, ganhos secundrios com a doena. Na medida em que a conversa transcorre possvel, dependendo da situao ir fazendo estas avaliaes. Contra transferncia; Os sentimentos e os limites do profissional,e a disposio para o vnculo. Como j dissemos quando abordamos a transferncia, existem muitas pessoas e instituies falando na conversa entre dois Sujeitos. O profissional est Sujeito a estas foras. Perceber raiva, incmodos, rtulos (bbado, poliqueixoso, etc.) ajuda a entender os rumos da relao teraputica, na medida em que, ato contnuo, pode-se avaliar
Captulo 3

179

como se est lidando com estas foras. Num campo menos sutil, importante tambm avaliar se as intenes do profissional esto de acordo com a demanda do paciente. O profissional pode desejar que o Sujeito use preservativos e no se arrisque com DST ou uma gravidez indesejada. O Sujeito pode estar apaixonado. O profissional quer controlar a glicemia, o Sujeito quer ser feliz. Ou o contrrio: uma consulta encaixada no fim de um perodo: o profissional pode ser atropelado pela fome, enquanto o paciente tem outras demandas. Verificar as intenes, as linhas de fora que interferem na relao profissional-paciente. Projetualidade: quais os projetos e sonhos do paciente (desejos). Os desejos so diferentes dos interesses, porque aglutinam uma enorme quantidade de energia vital, e podem ser extremamente teraputicos, no sentido amplo da vida do Sujeito. O que Irrita e Incomoda, o que d prazer ao paciente? Presena ou ausncia de atividades prazerosas do presente e do passado. As coisas que mais transtornam ou desencadeiam transtornos no paciente. So questes que em um nmero muito razovel de vezes apontam caminhos, seno para os projetos teraputicos, pelo menos para o aprofundamento do vnculo e da compreenso do Sujeito. Histria de Vida: a histria de vida, um recurso que pode incluir grande parte das questes propostas acima. Como demanda mais tempo, deve ser usado com mais critrio. Muitas vezes requer tambm que haja um vnculo e um preparo anterior conversa, para que seja frutfera. Insero Social Em geral os aspetos mais importantes da insero social do Sujeito, j foram, ao menos aventados no decorrer das questes anteriores, na medida que paciente falou da sua vida. No entanto, muitos aspetos dizem respeito diretamente s condies de sobrevivncia (condies de moradia, alimentao, saneamento, renda), ou da insero do Sujeito em instituies poderosas, como religio, trfico, trabalho etc...

Captulo 3

180

4- A VISITA DOMICILIAR No antiprotocolo o texto relativo ao recurso visita domiciliar, cita e valoriza os textos que abordam o tema e que esto contidos no Manual do PSF para Enfermagem. Ou seja, a proposta e os saberes contidos no manual do enfermeiro, no precisam ser de uso exclusivo desse profissional. No entanto, destaca tambm aspectos relacionados aos critrios de utilizao da VD por todos os profissionais da equipe e suas possveis repercusses, como diminuio da demanda dentro da UBS.
O Manual de Enfermagem para o PSF (MS, 2003) apresenta o captulo A VISITA DOMICILIRIA NO CONTEXTO DA SADE DA FAMLIA e o captulo A ENFERMAGEM E O CUIDADO NA SADE DA FAMLIA, que apresentam contribuies valiosas reflexo da equipe (e no somente para as enfremeira(o)s e auxiliares) sobre a Visita Domiciliar (disponvel no stio virtual www.ids-saude.org.br/enfermagem). Aqui destacamos alguns

aspectos complementares ao texto do manual do MS. VISITA DOMICILIAR NO PSF A Visita Domiciliar um recurso dos mais valiosos para o servio de sade. Ainda mais quando ele se estrutura com Agentes Comunitrios de Sade de forma a possibilitar um contato permanente do servio de sade com clientela, mesmo quando no existe queixa. Atravs da VD do ACS possvel muitas vezes detectar problemas antes que eles se agravem, possvel evitar que as pessoas venham ao servio de sade por dvidas ou orientaes que podem ser feitas nas visitas regulares dos ACS, diminuindo a demanda desnecessria na Unidade de Sade. Por outro lado tambm possvel descobrir pessoas doentes que no conseguiam se deslocar at o servio e propiciar um atendimento a estas pessoas. Alm disso possvel perceber mais facilmente causas comuns de adoecimento, como esgotos, lixos, presena ou ausncia de recursos pblicos etc.

Captulo 3

181

Talvez o resultado mais brilhante das VD's para a sade seja que, com ela, possvel fazer um atendimento de extrema qualidade. Passa a ser possvel para o servio, depois de um contato com o usurio, em uma consulta ou um procedimento, acompanhar a evoluo e a avaliao deste usurio fora do servio. possvel ento saber como evoluiu um paciente que talvez no se dispusesse a retornar ao servio aps uma consulta. Uma criana com febre indeterminada pode ser visitada no dia seguinte, se no retornar unidade. Ento a equipe de sade pode estar constantemente se aprimorando e aprendendo. No plano familiar a VD permite aos profissionais da equipe (no s o ACS) conhecerem a dinmica familiar, estreitarem o vnculo teraputico e qualificarem a interveno. Muitas e muitas vezes a impresso que a equipe tem de um paciente ou uma famlia a partir do consultrio, desfaz-se totalmente na VD. E isso possibilita uma interveno muito mais precisa. Alm disso, a VD tem um significado simblico extremamente forte. Para os profissionais significa atuar em um espao "concedido pelo usurio" totalmente diferente do servio de sade, um espao bem mais protegido para o profissional. Para os pacientes e familiares geralmente (embora no necessariamente) a VD simboliza um cuidado especial, um compromisso real da equipe, o que pode facilitar muito a receptividade s propostas teraputicas. Exemplo disso que muitas vezes existe a demanda por Visitas Mdicas mesmo sem necessidade absoluta. De qualquer modo quase sempre conhecer o paciente na sua casa uma experincia surpreendente e intensa. Por ltimo as Visitas domiciliares propriamente clnicas: para uma avaliao clnica, um curativo, uma crise familiar, um paciente moribundo. Isso nos lembra que a VD mais que uma conduta, um recurso precioso da equipe, e que deve ser prescrita com critrios. Critrios flexveis, mas definidos. (CUNHA, ANTIPROTOCOLO, 2003)

Acreditamos que a abordagem desse recurso da forma como foi feita no antiprotocolo, aglutina acmulos e experincias diversas na Ateno Bsica, alm de reconhecer e destacar o ACS dentro da dinmica de uma equipe, possibilitando saltos de qualidade na ateno clnica (e no s preventivo-educacional).
Captulo 3

182

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

183

ALVES, R. Filosofia da cincia: introduo ao jogo e suas regras, 21 ed.. So Paulo: Brasiliense, 1995.
ALMEIDA, E.L.V. Medicina hospitalar medicina extra-hospitalar: duas medicinas? Rio de Janeiro: IMS/UERJ1988, (Dissertao de Mestrado em sade coletiva).

AVORN J.,CHEN M., HARTLEY R scientific versus commercial sources influence of prescribing behavior of physicians - Am J Med 73;4-8,1982) BALDWIN, E. Time for a fresh look at complementary medicine. BMJ ; v.326:p. 1322. 14 June, 2003 www.bmj.com BALINT,M. O Mdico seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Atheneu,1988. BARRET,G. e HARPER,R. Health professionals attitudes to the deregulation of emergency contraception (or de problem of female sexuality). Revista Sociology of Health & Ilness v. 22, No. 2, 197-216. 2000. BARROS, N.F. Medicina Complementar:uma reflexo sobre o outro lado da prtica mdica. So Paulo: Annablume: FAPESP, 2000. BAREMBLITT, G. Compndio de anlise institucional e outras correntes: teoria e prtica. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed. Rosa dos Ventos, 1992 BAREMBLITT, G. Cinco Lies sobre a Transferncia. 3a. Ed. So Paulo: Hucitec. 1996. BERLINGUER, G MEDICINA E POLTICA So Paulo: Hucitec, 1987. BOTEGA, N Prtica Psiquitrica no Hospital Geral 1a. Ed. Porto Alegre: Artmed. 2001. CAMARGO Jr., K.R. Biomedicina Saber & Cincia: uma abordagem crtica. 1a. Ed. So Paulo: Hucitec. 2003. CAMARGO Jr., K.R. Paradigmas, cincia e saber mdico. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1992c. 20p. (Srie Estudos em Sade Coletiva, n.6)

Referncias Bibliogrficas

185

CAMARGO Jr., K.R. O Paradigma clnico-epidemiolgico e a construo da racionalidade mdica contempornea: o caso da AIDS. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1992d. (Projeto de tese de doutorado). CAMPBELL,S.M. et Al. Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study. BMJ ; v.323: pg 784, 2001 CAMPOS, G.W. Os mdicos e a poltica de sade. So Paulo: Hucitec, 1982. CAMPOS, G.W, MERHY, E; NUNES, E. Planejamento sem normas. So Paulo: Hucitec, 1989. CAMPOS, G.W. A sade pblica e a defesa da vida. So Paulo: Hucitec: 1991. CAMPOS, G.W.S. Reforma da reforma. So Paulo: Hucitec, 1992. CAMPOS, G.W. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas: o caso da sade. In: CECLIO, L.C.O. (org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1994, p.29-87. CAMPOS, G.W. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em sade. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997, p.197-228. CAMPOS, G.W. A clnica do Sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. 1997b mimeo DMPS-UNICAMP. CAMPOS, G.W. Mtodo Para Anlise e Co-Gesto de Coletivos, Um 1a. Ed. So Paulo: Hucitec. 2000. CAMPOS, G.W. Sade Paidia 1a. Ed. So Paulo: Hucitec.2003 CAMPOS,R.O. O Planejamento no Labirinto. 1a. Ed. So Paulo Hucitec. 2003 CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. 1a. Ed. Rio de Janeiro: ForenseUniversitria, 1978.
Referncias Bibliogrficas

186

CANTER,P.H.

The therapeutic effects of meditation (Editorial) BMJ 2003; v.326,

p.1049-1050 (17 May). www.bmj.com CAPOZZOLO, A. A. Os desafios para o gerenciamento do trabalho mdico: um estudo em unidades bsicas do municpio de Diadema-SP. Campinas: DMPS/UNICAMP, 1997. (Tese de mestrado). CAPOZZOLO, A. A. No Olho do Furaco: trabalho mdico e o Programa Sade da Famlia. Campinas. DMPS/UNICAMP,2003. (Tese de Doutorado). CARAPINHEIRO,G. Saberes e Poderes no Hospital: uma sociologia dos Servies Hospitalares. Porto: Edies Afrontamento. 1993 CARVALHO, S.R. Sade Coletiva e Promoo Sade: uma reflexo sobre os temas do Sujeito e da mudana. Campinas. DMPS/UNICAMP 2001 (Tese Doutorado) CARPENTER,M. The subbordination of nurses in health care: towards a social divisions approach In Eliane Riska and Katarina Wegar (eds.), Gender, Werk and

Medicine.Women and the Medical division of Labour. London: Sage. 1993. p. 95-130 CASTELLANOS, A Epidemiologia e a organizao dos Sistemas de Sade. OPS Publ. Cient. 519, 1990. CECLIO, L. C. O. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e eqidade na ateno em sade. In Os sentidos da Integralidade (R. Pinheiro e R. A. Mattos). Rio de Janeiro: IMS/ABRASCO.2001 CECLIO, L. C. O., MERHY, E. E. e CAMPOS, G. W. S, Inventando a mudana na Sade. So Paulo: Hucitec.1994. COBURN,D.,RAPPOLT,S. Decline vs retention of medical power throught

restratification: an examination of the Ontario case. Sociology of Health & Ilness v. 19 No. 1 1997 p. 1-22.

Referncias Bibliogrficas

187

CROMPTON, P. MEDITAO EM MOVIMENTO. BA-GU A ARTE MARCIAL DO I CHING. 1a ed. So Paulo: Pensamento. 2002 CULLIFORD, L. Editorials Spirituality and clinical care BMJ 2002; v.325, p.1434-1435 ( 21 December ).www.bmj.com CUERVO, L.G., CLARKE,M. Balancing benefits and harms in health care. British Medical Journal, Editorial 2003; v. 327: p.65-66 (12 July). www.bmj.com DESCARTES, R. Objees e Respostas In Descartes (Os Pensadores) 3a ed. So Paulo: Abril Cultural, 1983. DEYO,R.A. e WEINSTEIN,J.N. Low Back Pain. Fevereiro 2001. DRUMMOND,M.J. Epidemiologia nos Municpios: muito alm das normas. 1 ed. So Paulo: Hucitec 2003. DUNCAN,B.B, e SCHMIDT,M.I Medicina Embasada em Evidencias. In DUNCAN B.B. Medicina Ambulatorial: Condutas Clnicas em Ateno Primria. 2Oed. Porto Alegre. 1996. Cap 1, p. 07-21 EIZIRIK,L.C. e OSRIO,C.M.S.Orientao Geral para Intervenes Psicoterpicas pelo no psicoterapeuta. In DUNCAN B.B. Medicina Ambulatorial: Condutas Clnicas em Ateno Primria. 2Oed.. Porto Alegre. 1996. Cap 7, p. 592-597 FEDER,G. Editorials: Randomised controlled trials for homoeopathy BMJ 2002; v.324: p. 498-499 ( 2 March ) www.bmj.com FEYERABEND, P. Adeus razo. Lisboa: Edies 70, 1991. FEYERABEND, P. Contra o mtodo. 2 ed. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1985. FOUCAULT, M. Nascimento da Clnica. Rio de Janeiro: Ed. Forense Universitria, 1977. N Engl J Med, Vol. 344, no. 05

Referncias Bibliogrficas

188

FOUCAULT, M. The subject and Power. In: DREYFUS, H e RABINOW, P. Chicago. University of Chicago,1982/1983. FOUCAULT, M. As palavras e as coisas, 5a ed. Rio de Janeiro: Martins Fontes, 1990. FRANCO, T. e MERHY, E., 1999. PSF: Contradies e novos desafios. Conferncia Nacional de Sade. Online. <http://www.datasus.gov.br/cns/temas/tribuna/PsfTito.htm>. FREUD,S. A Dinmica da Transferncia In FREUD,S Obras Psicolgicas Completas Rio de Janeiro. Imago. GOFFMAN, E. A elaborao da face. In: FIGUEIRA,S. A.(org.) Psicanlise e Cincias Sociais. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1980, p.76-114. (Coleo Psicologia e Psicanlise) . GOFFMAN, E. Manicmios, prises e conventos. So Paulo: Perspectiva,1974. (Coleo debates). GRAMSCI, A. Concepo dialtica da histria. Rio de Janeiro: Ed. Civilizao Brasileira, 1986. GUATTARI, F. Linguagem, conscincia e sociedade. In: LANCETTI, A org. Sade e Loucura,no. 4. So Paulo, Hucitec, 1990. GUATTARI, F. e ROLNIK, S. Micropoltica; cartografias do desejo. Petrpolis, Vozes, 1986. HAHNEMANN, S. Organon of Medicine. London, Victor Gollancz Ltd., 1986. HARAWAY,D. e KUNZRU,H. Antropologia do Ciborg: As vertigens do ps-humano. Belo Horizonte. Autntica.2000 HELMAN,G.C. Antropologia Mdica Ateno Primria Sade. In DUNCAN B.B. Medicina Ambulatorial: Condutas Clnicas em Ateno Primria. 2a ed.. Porto Alegre. 1996. Cap 1, p. 43-46

Referncias Bibliogrficas

189

HERMAN, J. The demise of the randomized controlled trial. Journal of clinical epidemiology. (48):7, p.985-988, 1995. HORKHEIMER, M. La rebelin de la naturaleza. In _____ : Crtica de la razn instrumental. Buenos Aires: SUR, 1973. p.101-137. ILLICH, I. Nmesis da medicina: a expropriao da sade. 1a ed. So Paulo: Nova Fronteira, 1975. ILLICH,I. Sociedade sem escolas. Petrpolis. Ed. Vozes. 1973. JAPIASSU, H. e MARCONDES, D. Dicionrio bsico de filosofia, 2 ed., Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1991. KINMONTH, A.L. Randomised controlled trial of patient centred care of diabetes in general practice: impact on current wellbeing and future disease risk. BMJ 1998; v. 317, p. 1202-1208. www.bmj.com KJAERGARD,L.L. e Als-Nielsen, B Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ BMJ 2002; v.325: p.249 ( 3 August ). www.bmj.com KLOETZEL, K. Raciocnio Clnico. In DUNCAN B.B. Medicina Ambulatorial: Condutas Clnicas em Ateno Primria. 2O ed.. Porto Alegre. 1996. Cap 1, p. 46-49 KLOETZEL, K MEDICINA AMBULATORIAL: PRINCIPIOS BASICOS 1a ed. So Paulo: EPU. 1999 KUHN, T. S. A estrutura das revolues cientficas. So Paulo: Perspectiva,1998. LAPP,M. The To of Immunology: A revolutionary new understanding of our bodys defenses. New York: Plenum Press.1997 LEVI,P., AUTHIER,M. As rvores de Conhecimentos. So Paulo: Ed Escuta. 1995

Referncias Bibliogrficas

190

LITTLE,P. et al. Observational study of effect of patient centredness and positive approach on outcomes of general practice consultations

BMJ 2001; v. 323, p. 908-911. www.bmj.com LITTLE,P., et al. Preferences of patients for patient centred approach to consultation in primary care: observational study. BMJ 2001; v. 322, p. 468. www.bmj.com LOURAU, R. A anlise institucional. Petrpolis, Vozes, 1975. LU-YAO,G., ALBERTSEN, P.C. Natural experiment examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut BMJ 2002; v.325:p.740 ( 5 October ) www.bmj.com LUZ, D. Racionalidades mdicas: medicina tradicional chinesa. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1993. (Srie Estudos em Sade Coletiva, 72). LUZ, H.S. Racionalidades mdicas: a medicina homeoptica. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1993. (Srie: Estudos em Sade Coletiva, 64, IMS/UERJ). LUZ, M.T. Natural, racional, social: razo mdica e racionalidade cientfica moderna. Rio de Janeiro: Campus, 1988. LUZ, M.T Cultura Contempornea e Medicinas Alternativas: Novos Paradigmas em Sade no fim do Sculo XX Physis: Ver Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 7(1): 13-43.1997 MACIOCIA, G. A prtica da medicina chinesa: tratamento de doenas com acupuntura e ervas chinesas. So Paulo: roca, 1996. MACIOCIA, G. Os fundamentos da medicina chinesa. So Paulo: s/ed., 1996. MACPHERSON,H. e KAPTCHUK,T.J (org.) Acupuntura na prtica mdica: anlise de fichas clnicas do ocidente. So Paulo: Roca 2002 MARTEAU,M.T, KINMONTH,L. Screening for cardiovascular risk: public health imperative or matter for individual informed choice? BMJ 2002; v.325, p. 78-80 ( 13 July ) www.bmj.com
Referncias Bibliogrficas

191

MARX,K. O Capital. O Processo de Produo do Capital. A Mercadoria So Paulo: Abril Cultural, 1983. MENDES, E.V. (org). Distrito Sanitrio. So Paulo: Hucitec, 1993. MENDES GONALVES, R.B. Tecnologias e organizao social das prticas de sade: caractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo: So Paulo: Hucitec, 1994. MERHY, E.E. A sade pblica como poltica: um estudo de formuladores de polticas. So Paulo: Hucitec, 1992. MERHY, E.E. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta aberta para a sade e o modelo tcnico assistencial em defesa da vida. In: CECLIO, L.C. (org.) Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1994. MERHY, E.E. A rede bsica como uma construo da sade pblica e seus dilemas. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997a, p.197-228. MERHY, E.E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997b, p.71-113. MERHY, E.E. CHAKKOUR M. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade: a informao e o dia-a-dia de um servio interrogando e gerindo trabalho em sade. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997c, pp.113-161. MERHY, E.E.Sade a Cartografia do Trabalho Vivo. 1a ed. So Paulo: Hucitec.2002 MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento. 2 ed., So Paulo: Hucitec, 1993.

Referncias Bibliogrficas

192

MIRANDA, A.S. 1997. Programa Sade da Famlia: entre a panacia e o preconceito. Disponvel em http://www.<sade/cnsonline/temas em debate/psf,1997 acesso em 20 junho de 2000 MOREIRA NETO, G. Homeopatia em Unidade Bsica de Sade (UBS): Um Espao Possvel. So Paulo: USP/FSP, 1999 (Dissertao de Mestrado). MORTON,V.,TORGERSON,D.J. Effect of regression to the mean on decision making in health care

BMJ, May 2003; v. 326, p. 1083 - 1084.www.bmj.com MORGAN,G. Imagens da Organizao. So Paulo: Atlas S.A. 1996 MOURA, A.H. A Psicologia Institucional e O Clube dos Saberes. 1a ed. So Paulo:Hucitec. 2003. NASCIMENTO, M.C. Da panacia mstica especialidade mdica: a construo do campo da acupuntura no Brasil. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1997. (Tese de mestrado). NOGUEIRA, R.P. Risco, confiana e satisfao: a contingncia da sade na modernidade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1997, mimeo. (Projeto de tese de doutorado). OGDEN,J. Editorial What do symptoms mean? BMJ 2003;v. 327,p. 409-

410 (23 August) www.bmj.com OLIVER, M.F. Editorials: Cholesterol and strokes. BMJ 2000; v. 320, p. 459-460 ( 19 february ). www.bmj.com PASSOS, E. e BENEVIDES DE BARROS, R.. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 16.1, 071079.(2000) PASSOS, E. e BENEVIDES DE BARROS, R. Clnica e Biopoltica no Contemporneo. Revista de Psicologia Clnica, da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, v.16,n.1, p. 71-79,2001.

Referncias Bibliogrficas

193

PERESTRELLO,D. A medicina da pessoa. Abordagem da pessoa e seu adoecer em clnica mdica. 2aed. Rio de Janeiro: Atheneu,1974. PITTA, A. Hospital dor e morte como ofcio. 1a ed. So Paulo: Hucitec.1999 PORTO,L.S O Paciente Problema. In DUNCAN B.B. Medicina Ambulatorial: Condutas Clnicas em Ateno Primria. 2a ed.. Porto Alegre. 1996. Cap 7, p. 586-592 PROSSER, ALMONDA E WALLEY, Influences on GPs decision to prescribe new drugsthe importance of who says what, Family Practice Vol. 20, No. 1, 61-68 Oxford University Press 2003. QUEIROZ,M.S. O Paradigma Mecanicista da Medicina Ocidental Moderna: Uma Perspectiva Antropolgica. Rev. Sade Pblica. RABINOW,P. Artificialidade e Iluminismo: da sociobiologia biossociabilidade. In RABINOW,P. Antropologia da Razo. Rio de Janeiro. Relume Dumar. 1999. Cap. 7 p. 135-157. RAMOS Jr, J. Semiotcnica da observao clnica. 3 ed. So Paulo: Sarvier, 1973. RIBEIRO F, A. Repertrio de sintomas homeopticos. So Paulo: Robe Editorial, 1995 ROSE, Geoffrey. Sick individuals and sick populations. Bull World Health Organ, 2001, vol.79, no.10, p.32-38. ISSN 0042-9686 ROSS,J. Sistemas de rgos e Vsceras da Medicina Tradicional Chinesa. So Paulo: Roca 1994 SAHTOURIS, E. A dana da terra: sistemas vivos em evoluo: uma nova viso da biologia. Rio de janeiro: Record/ Rosa dos Tempos, 1998. (Coleo Tendncias do milnio, 2). SALMON,P., PETERS, S., STANLEY,I. Patients' perceptions of medical explanations for somatisation disorders: qualitative analysis BMJ 1999; v. 318, p. 372-376. www.bmj.com
Referncias Bibliogrficas

194

SCHRAIBER,L.B. Progamao em Sade Hoje. 1o ed. So Paulo: Hucitec 1990. SILVA JUNIOR, A. G., 1996. Modelos assistenciais em Sade: o debate no campo da Sade Coletiva. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. SMITH,R. Resenha Crtica do livro Limits to Medicine. Medical Nemesis: The Expropriation of Health www. bmj.com SMITH,R. Clinical review: In search of "non-disease" BMJ 2002; v. 324: p. 883-885 ( 13 April ) www. bmj.com SMITH,R. Postmodern medicine - Editor's choice. BMJ 2002; v.324 ( 13 April ). www. bmj.com SMITH,R. Editorials: Making progress with competing interests. BMJ 2002;v. 325 p.1375-1376 ( 14 December ). www. bmj.com. SMS-CAMPINAS ANTIPROTOCOLO Paidia. Disponvel em de Ivan Illich BMJ 2002; v. 24: p. 923 ( 13 April ).

www.campinas.sp.gov.br/saude/anteprotocolo/indice.htm acesso em 15 janeiro 2004. SOUZA,M.L. Homeopatia: Medicina de Hoje para o Futuro. In Antiprotocolo Paidia no item Recursos Comuns a todos os temas. Disponvel em

www.campinas.sp.gov.br/saude/anteprotocolo/indice.htm acesso em 15 janeiro 2003. STARFIELD,B. Ateno Primria:Equilbrio entre Necessidades de Sade, servios e teconologia. 1a ed. Braslia: UNESCO, MINISTRIO DA SADE, 2002 TESSER, C .D. A crise da ateno sade e a Biomedicina: reflexes crticas e propostas. Campinas:UNICAMP.DMPS-FCM, 1998. (Dissertao de Mestrado). TESSER, C. D. A clnica, a epidemiologia e os outros saberes em sade: pensando os modelos assistenciais. Sade em debate, 45, dezembro, 1994, p.38-43. (Revista do Centro Brasileiro de Estudos em Sade CEBES)

Referncias Bibliogrficas

195

THORNTON,H., DIXON-WOODS, M. Editorials: Prostate specific antigen testing for prostate cancer. BMJ 2002;v. 325, p.725-726 ( 5 October ).www.bmj.com WAITZKIN,H. A critical Theory of Medical Discourse: Ideology, Social Control, and the Processing of Social Context in Medical Encounters. Journal of Health and Social Behavior 1989. v. 30, p. 220-239 (June). ZHUFAN, X.. Medicina interna tradicional chinesa. So Paulo: Roca, 1997 ZIMMER,L.P. A consulta ambulatorial. In DUNCAN B.B. Medicina Ambulatorial: Condutas Clnicas em Ateno Primria. 2a ed.. Porto Alegre. 1996. Cap 1, p. 51-54.

Referncias Bibliogrficas

196

ANEXO

197

ANEXO 1

(Disponvel para gravao no stio virtual www.campinas.sp.gov.br/saude/anteprotocolo/indice.htm ) NDICE ANTIPROTOCOLO 1- INTRODUO E EXPLICAES 2- INDICADORES a. COMO UTILIZAR E PARA QUE SERVEM OS INDICADORES

3- RECURSOS COMUNS A TODOS OS TEMAS a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. REUNIO DE EQUIPE PTS CONSULTA MDICA CONSULTA DO ENFERMEIRO(A) COMPARTILHAMENTOS DE PACIENTES (ENCAMINHAMENTO) VISITA DOMICILIAR OBESIDADE HOMEOPATIA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA CARTO DO PACIENTE CRNICO GRUPOS PROGRAMA MUNICIPAL DE PLANTAS MEDICINAIS SMS PREFEITURA DE CAMPINAS

4- A CLNICA AMPLIADA NA ATENO BSICA 5- ANTIPROTOCOLO HAS 5.1 - SUGESTO DE INDICADORES DA HAS 5.2 CONHECIMENTOS BSICOS PARA EQUIPE SOBRE HAS. A) Convivendo com Doenas Crnicas B) O que Hipertenso C) Presso Alta x Hipertenso D) Prevalncia da HAS E) Conseqncias da HAS F) Sintomas da HAS G) Diagnstico da HAS (incluindo tcnicas de medida). H) COMO MEDIR A PRESSO ARTERIAL I) FATORES DE CORREO DA P.A PARA MANGUITO REGULAR J)Classificao da HAS K) Definindo Prioridades: Fatores de Risco L) Desafios da Equipe na HAS
Anexo

199

5.3 - TRATAMENTOS 5.31- SEM REMDIO 5.32 - COM REMDIOS. 5.4 - RECURSOS PARA DIAGNSTICO E CONTROLE 5.5 - O AGENTE COMUNITRIO E A HAS. 5.6 - UMA VISO GERENCIAL DA ATENO AO HIPERTENSO 5.7 - A MEDICINA CHINESA E A HAS 5.8 - DISCUSSO DE CASOS DA HAS 5.9- ANEXOS E BIBLIGRAFIA 6- ANTIPROTOCOLO DIABETE 6.1 - SUGESTO DE INDICADORES DIABETE 6.2 -CONHECIMENTOS BSICOS PARA EQUIPE SOBRE A DIABETE. 6.21 - Os tipos mais Comuns 6.22 - Como se Manifesta 6.23 - Sinais de Alerta 6.24 Conhecimentos Bsicos sobre o Diagnstico 6.25 - Conhecimentos Bsicos Da Equipe Sobre Sade Bucal E Diabetes 6.3 - CLASSIFICAO E DIAGNSTICO 6.4 - TRATAMENTOS SEM REMDIOS 6.5 - RECURSOS PARA DIAGNSTICO E CONTROLE 6.6 - O AGENTE COMUNITRIO E O DIABETE. 6.7 - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA 6.8 - A SADE BUCAL E O DIABETE 6.9 - MEDICINA CHINESA E O DIABETES 6.10 - DISCUSSO DE CASOS 6.11 - ANEXOS 7- ONCOLOGIA 7.1 SUGESTO DE INDICADORES ONCOLOGIA 7.2 - CONHECIMENTOS BSICOS SOBRE CNCER PARA TODA A EQUIPE. 7.21 - O QUE CNCER? 7.22 - A MORTE E O MEDO DO CNCER NA ATENO BSICA 7.3 ATIVIDADES DAS EQUIPES CONTRA O CNCER 7.31 - PREVENO PRIMRIA E SECUNDRIA 7.32 - ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM CNCER 7.33 - ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE TERMINAL (MORFINA e QUIMIOTERAPIA Aguardando) 7.34 - ATIVIDADES DO ACS (Aguardando)
Anexo

200

7.4 - CONHECIMENTOS BSICOS, CRITRIOS DE SUSPEITA 7.41 CNCER DE CABEA E PESCOO 7.42 - TUMORES UROLGICOS: A) O CARCINOMA RENAL B) CARCINOMA DE PRSTATA C) CARCINOMA DE TESTCULO D) CARCINOMA DE PNIS 7.43- CNCER DE PULMO 7.44- CNCER DE BOCA 7.45- SARCOMA E TUMORES DE PARTES MOLES 7.46- CNCER GSTRICO 7.47 - CNCER COLORETAL 7.48- CNCER DE LARINGE 7.49 - MELANOMA CUTNEO 7.4.10 - CNCER DE PELE 7.4.11 ANEXOS

8- ANTIPROTOCOLO TABAGISMO 8.1 INDICADORES TABAGISMO 8.2 - RECURSOS PARA EQUIPE ATUAR SOBRE O TABAGISMO 8.2.A) NMEROS DO TABACO 8.2.B - TABAGISMO E SADE BUCAL 8.2 C - DEFININDO OBJETIVOS: O TABACO E O CONCEITO DE SADE. 8.2 D - EDUCAO E AUTONOMIA: O TABACO E A CULTURA. 8.2.E - RECOMENDAES PRTICAS 8.2.F - MEDICINA CHINESA E TABAGISMO 8.2G - ATIVIDADES DO ACS E TABAGISMO 8.2 H - ENTREVISTA MOTIVACIONAL 8.2 I - TABAGISMO PASSIVO E ATIVO 8.2 J - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA O TABAGISMO 8.2 K - TRATAMENTO FITOTERPICO 8.2 L TABAGISMO E EDUCAO E SADE 8.2 M CLNICA AMPLIADA E O TABAGISMO 8.2 N ANEXOS 9- INDICADORES PR-NATAL

Anexo

201