Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR

CAPTULO 25
EMERGNCIAS CLNICAS

1. Introduo Este captulo expe noes bsicas sobre algumas situaes clnicas que mais freqentemente podem ser encontradas na prtica dos socorristas.

2. Doenas Cardiovasculares As doenas cardiovasculares ocupam a primeira causa geral de mortalidade em nosso meio. Mais de 250.000 brasileiros morrem por ano em decorrncia principalmente do infarto agudo do miocrdio (IAM). Cinqenta por cento das vtimas morrem antes de chegar ao hospital, nas primeiras duas horas aps o incio dos sintomas. Assim, a morte sbita por ataque cardaco (PCR parada cardiorrespiratria) a emergncia clnica mais importante nos dias de hoje. No raro, o socorrista se depara com vtima de trauma que desencadeou quadro de insuficincia coronariana (angina ou IAM) durante o atendimento, ou atende caso de PCR de causa clnica. fundamental saber identificar sinais e sintomas que possa, sugerir uma situao de emergncia clnica e as medidas a serem tomadas. 2.1. Doena Coronariana O corao tem seus prprios vasos sangneos para suprir a intimidade do msculo cardaco de O2 e nutrientes e remover CO2 e outros detritos. o sistema coronariano (artrias e veias coronrias). Denominamos o msculo cardaco de miocrdio. Para que o miocrdio desempenhe de forma eficiente sua funo de bomba, fundamental que o sangue oxigenado alcance a intimidade do seu tecido. Quando as artrias coronarianas esto prejudicadas na sua funo de transportar sangue, o suprimento de O2 para o miocrdio reduzido; como conseqncia, sua funo de bomba estar comprometida. Ao processo lento e gradual de ocluso dos vasos sangneos chamamos aterosclerose (causa mais freqente de angina). Na fase inicial da aterosclerose, ocorre deposio de gordura na parede dos vasos, estreitando sua luz. Conforme o tempo passa, um depsito de clcio vai endurecendo a parede do vaso, e o fluxo de sangue no vaso fica reduzido. A irregularidade da superfcie provoca adeso de plaquetas circulantes formando um trombo. Este pode alcanar tamanho tal que oclui completamente a luz do vaso, ou quebrar-se e transformar-se em mbolo (trombo circulante), que causa a obstruo do

- 311 -

Emergncias Clnicas vaso mais frente. Quando isso ocorre, os tecidos que dependem desse fluxo de sangue, privados de oxignio, acabam morrendo. Quando esse processo ocorre nas artrias coronrias, chamamos de doena coronria, que se resume no baixo suprimento de sangue ao miocrdio. Inclui a angina de peito e o infarto agudo do miocrdio. 2.2. Angina de Peito Situaes de estresse emocional ou esforo fsico fazem com que o corao trabalhe mais, exigindo maior fluxo de sangue pelas artrias coronrias para suprir o msculo cardaco. Quando as artrias coronrias se estreitam pela aterosclerose, no so capazes de suprir o aumento da demanda de sangue pelo msculo cardaco. O miocrdio, privado de oxignio, faz o paciente sentir dor. a angina pectoris ou dor no peito. 2.3. Sinais e Sintomas Dor torcica retroesternal ou precordial (s vezes, desconforto), desencadeada por esforo fsico, estresse, refeio volumosa ou exposio a temperaturas muito frias.

A dor pode irradiar-se para membros superiores, ombros, mandbula e poro superior do abdome. Raramente ultrapassa dois a cinco minutos, desaparecendo com repouso e uso de vasodilatador sublingual.

2.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Confortar e acalmar o paciente; Mant-lo em repouso, em posio confortvel; Informar-se sobre o uso do vasodilatador sublingual e se o tem; Passar os dados clnicos para o mdico e aguardar instrues;

Se houver necessidade de transporta-lo, faze-lo sem sirene, devagar e monitorando sinais vitais e se possvel monitorizao cardaca.

3. Infarto Agudo do Miocrdio Condio em que ocorre necrose (morte) de parte do miocrdio como resultado da falta de oxignio. Isso acontece por estreitamento ou ocluso da artria coronria que supre de sangue a regio. O infarto agudo do miocrdio (IAM) a causa mais freqente de morte sbita (50% das mortes ocorrem nas primeiras horas); muitas dessas vtimas poderiam ser salvas com medidas prontas e relativamente fceis (manobras de RCP). Da a importncia de identificar precocemente o infarto agudo do miocrdio. A causa principal do IAM a aterosclerose das coronrias, que pode ser desencadeada por esforo fsico, situao de estresse, fadiga, mas tambm no repouso. A princi-

- 312 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR pal complicao do IAM a alterao do ritmo cardaco. Drogas, como a cocana, podem provocar IAM por espasmo do vaso. 3.1. Sinais e Sintomas Dor torcica de forte intensidade, prolongada (30 minutos a vrias horas), que localiza atrs do esterno e irradia-se para o membro superior, ombro, pescoo, mandbula, etc. Geralmente o repouso no alivia a dor;

Falta de ar; Nusea, vmitos, sudorese fria; Vtima ansiosa, inquieta, com sensao de morte iminente;

Alterao do ritmo cardaco bradicardia, taquicardia, assistolia, fibrilao ventricular;

Na evoluo, a vtima perde a conscincia e desenvolve choque cardiogni-

co. 3.2. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Assegurar vias areas;

Tranqilizar a vtima abordagem calma e segura (objetiva diminuir o trabalho do corao);

Mant-la confortvel, em repouso absoluto. No permitir seu deslocamento; Administrar oxignio; Examinar sinais vitais com freqncia; Monitorizao cardaca; Saturao de oxignio (oxmetro de pulso); Conservar o calor corporal;

Se o mdico no estiver presente, reporte ao mdico coordenador a histria com os dados vitais da vtima e aguarde instrues; Transporte imediatamente, de forma cuidadosa, calma, sem sirene, com o objetivo de no aumentar sua ansiedade, para hospital equipado com servio coronariano previamente avisado da chegada da vtima;

Em vtima inconsciente por parada cardiopulmonar, iniciar manobras de RCP e comunicar imediatamente o mdico coordenador. Se desenvolver choque (hipotenso), aplicar os cuidados de emergncia para choque cardiognico (ver captulo especfico).

- 313 -

Emergncias Clnicas

4. Dispinia O termo dispinia significa respirao difcil. No uma doena primria, mas surge como conseqncia de condies ambientais, trauma e doenas clnicas, como, por exemplo, obstruo das vias areas por corpo estranho, doenas pulmonares (bronquite crnica e enfisema), condies cardacas, reaes alrgicas, pneumotrax, asma brnquica, etc. Em qualquer das situaes em que algo impea o fluxo de ar pelas vias areas, o paciente aumenta a freqncia e a profundidade da respirao. A dificuldade em suprir de oxignio a circulao pulmonar desencadeia hipxia. Logo, o paciente pode estar ciantico, forando os msculos de pescoo, trax e abdome (em criana observa-se batimento da asa do nariz). Conforme haja agravamento do quadro, o paciente desenvolve parada respiratria ou apnia, inconscincia e parada cardaca. 4.1. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Quando no se trata de trauma, pode ser difcil para o socorrista identificar a causa exata do problema. Informe-se junto ao paciente, famlia e observe o ambiente ao redor. Medicamentos utilizados so bons indcios para definir a causa. Repassar de imediato as informaes ao mdico.

Mantenha a abertura das vias areas;

Administre oxignio com autorizao mdica, obedecendo concentrao indicada (oxignio em alta concentrao prejudicial em doenas pulmonares crnicas); Transporte o paciente em posio confortvel (preferencialmente cabeceira elevada 45) ao hospital.

5. Sncope ou Desmaio Caracteriza-se por qualquer tipo de perda de conscincia de curta durao que no necessite manobras especficas para a recuperao. O termo lipotimia tem sido utilizado para designar episdio de perda incompleta de conscincia. A causa fundamental da sncope a diminuio da atividade cerebral, podendo ser classificada em : 5.1. Sncope Vasognica Mais freqente, acontece devido queda sbita da PA, por causa emocional, dor sbita, esforo fsico, ambiente lotado, cena de sangue, calor excessivo, etc.

O episdio sincopal surge geralmente quando a vtima est em p.

- 314 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR O paciente pode apresentar-se plido, frio, com respirao suspirosa; aps alguns minutos, ocorre tontura, viso embaraada e sbita perda de conscincia.

5.2. Sncope Metablica Quando a causa por alterao metablica, como diabete ou hipoglicemia. 5.3. Sncope Neurogncia Agresso direta ao encfalo, como em trauma, intoxicaes exgenas, hipertenso intracraniana, etc. 5.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Mant-lo deitado, preferencialmente com a cabea abaixo do corpo; se estiver deitado, elevar-lhe os membros inferiores mais ou menos 20 cm; mant-lo deitado por alguns minutos aps recuperar-se.

Se estiver em local mal ventilado ou ambientes lotados, providenciar a remoo para outro mais apropriado.

Liberar vestimentas apertadas; No dar nada para o paciente comer ou beber.

Informar-se sobre a histria da vtima (doenas, medicamentos utilizados, etc.), reporta-la ao mdico e aguardar instrues.

6. Coma As alteraes do nvel de conscincia variam de uma confuso mental at coma profundo. Na prtica, til classificar em subcategorias pacientes com alterao do nvel de conscincia de acordo com o estgio em que ele se encontre, sendo importante registrar as respostas do paciente aos vrios estmulos realizados. As subcategorias de alterao do nvel de conscincia so: Confuso incapacidade de manter uma linha de pensamento ou ao coerente com desorientao no tempo e no espao.

Sonolncia dificuldade de se manter em alerta.

Estupor dificuldade de despertar, resposta incompleta aos estmulos dolorosos e verbais. Com respostas motoras adequadas. Coma superficial respostas motoras desorganizadas aos estmulos dolorosos, no apresenta resposta de despertar.

Coma profundo completa falta de resposta a quaisquer estmulo.

- 315 -

Emergncias Clnicas As principais causas de alterao de conscincia so divididas em :

Primrias do crebro

Trauma; Doena cerebrovascular AVC; Infeces (meningites, encefalites, etc.); Neoplasias; Convulses.

Sistmicas ou secundrias

Metablicas (hipoglicemia, cetoacidose diabtica, distrbio do clcio,

etc.); Encefalopatias hipxicas (insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar obstrutiva, etc.);

Intoxicaes (drogas, lcool, monxido de carbono, etc.); Causas fsicas (insolao, hipotermia); Estados carenciais.

No atendimento a uma vtima inconsciente o socorrista deve proceder de forma ordenada e sistemtica monitorando os sinais vitais no sentido de impedir a progresso da leso neurolgica. Colher uma histria rpida doenas prvias, medicaes, alcoolismo, uso de drogas, trauma, etc.

Realizar exame fsico com ateno especial aos seguintes aspectos: Sinais vitais:

pele sinais de trauma, de picadas de agulha, insuficincia vascular cabea sinais de trauma craniano, rigidez de nuca hlito alcolico, diabtico, etc.

Exame neurolgico avaliar nvel de conscincia, pupilas, escala de coma de Glasgow.

6.1. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Manter vias areas prvias cnula de guedel;

- 316 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR

Mant-la confortvel, em repouso absoluto; Conservar o calor corporal;

Se o mdico no estiver presente, reporte ao mdico coordenador a histria com os dados vitais da vtima e aguarde instrues; Trasporte imediatamente, de forma cuidadosa, ao hospital previamente avisado da chegada da vtima. Se no houver evidncia de trauma, transportar a vtima em decbito lateral.

7. Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) AVC uma desordem do sistema cardiovascular, causada por ocluso ou ruptura de um dos vasos que suprem o crebro de sangue. Embora ocorram predominantemente nas pessoas mais idosas, freqentemente surpreendem jovens, comprometendo sua capacidade laborativa. 7.1. Acidente Vascular Isqumico O vaso pode ser obstrudo por trombo ou mbolo, ou sua luz comprimida por tumor ou trauma. Como resultado, a funo de parte do crebro que depende do sangue oxigenado ser afetada. A causa mais freqente a aterosclerose cerebral. 7.2. Acidente Vascular Hemorrgico Ruptura da parede de um vaso sangneo provocando hemorragia cerebral. Parte do crebro ficar comprometida pela falta de oxignio e poder haver aumento da presso intracraniana. Essa situao de maior gravidade pelo risco de compresso de reas cerebrais responsveis pelas funes vitais. 7.3. Sinais e Sintomas Dependem do vaso lesado e da importncia funcional da rea cerebral envolvida. Podem surgir:

cefalia, tontura, confuso mental;

perda de funo ou paralisia de extremidades (geralmente de um lado do corpo); paralisia facial (perda de expresso, geralmente de um lado da face, com defeito na fala);

anisocoria, pulso rpido, respirao difcil, convulso, coma.

Os casos podem ser sbitos e fugazes (recuperao espontnea) ou mais graves, confirmando a extenso do comprometimento cerebral.

- 317 -

Emergncias Clnicas 7.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Assegurar abertura e manuteno de vias areas; Tranqilizar o paciente e mant-lo em repouso; Monitorar sinais vitais; Reavaliar nvel de conscincia e escala de Glasgow; No administrar nada via oral; Mant-lo aquecido; Administrar O2; Aguardar orientaes mdicas; Transportar ao hospital.

8. Crise Convulsiva A convulso uma desordem cerebral. Durante breve perodo de tempo, o crebro deixa de funcionar normalmente e passa a enviar estmulos desordenados ao resto do corpo, iniciando as crises convulsivas, tambm conhecidas por ataques. A convulso um sintoma comum em uma populao em geral e em pases em desenvolvimento pode chegar a 50 casos a cada 1.000 habitantes. Ela mais comum na infncia, quando maior a vulnerabilidade a infeces do sistema nervoso central (meningite), acidentes (traumatismos do crnio) e doenas como sarampo, varicela e caxumba, cujas complicaes podem causar crises epilticas. Traumatismo cranioenceflico, infeces, parasitoses (principalmente neurocisticercose), mal formaes e tumores cerebrais e abuso de drogas e lcool so as causas mais comuns de convulso em adultos. Quando a vtima apresenta crises convulsivas repetidas ao longo de sua vida caracteriza-se ento uma doena denominada epilepsia, que no contagiosa. s vezes, a pessoa com epilepsia perde a conscincia, mas outras experimenta apenas pequenos movimentos corporais ou sentimentos estranhos. Se as alteraes epilticas ficam restritas a uma parte do crebro, a crise chama-se parcial; se o crebro inteiro est envolvido, chama-se generalizada. 8.1. Manifestaes Clnicas Existem vrias formas de manifestaes clnicas das crises convulsivas e a mais importante no aspecto de atendimento de emergncia so as crises generalizadas tnicoclnicas. - 318 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A convulso pode ou no ser precedida de algum sintoma que avisa que ela est se iniciando. Logo a seguir, a crise se inicia com um grito que precede a perda sbita de conscincia e enrijecimento (fase tnica) do corpo seguido por movimentos tipo abalos (fase clnica) das quatro extremidades, face e cabea. Durante a crise a vtima pode apresentar queda e se ferir, morder a lngua ou ter perda de urina. A convulso demora em mdia trs a cinco minutos e seguida por um perodo de inconscincia. A conscincia recuperada aos poucos e o paciente pode apresentar dor de cabea, vmitos e confuso mental. Outro tipo comum de epilepsia o pequeno mal ou crise de ausncia, quando a pessoa fica com o olhar fixo por alguns instantes, sem se lembrar depois daquele desligamento. Existem vrios outros tipos de crise mas sem importncia no atendimento pr-hospitalar. Se as crises duram muito tempo (crises prolongadas, ou crises seguidas sem recuperao de conscincia) com durao igual ou superior a 30 minutos, se caracterizam uma emergncia clnica podendo nesse caso haver risco de morte e a vtima dever ser encaminhada ao hospital pois poder ocorrer dano ao crebro; so as chamadas crises subentrantes ou estado de mal epilptico. Porm, a maioria das crises no provoca dano algum, pois so de curta durao e autolimitadas. 8.2. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Manter-se calmo e procurar acalmar os demais; Colocar algo macio sob a cabea da vtima protegendo-a; Remover da rea objetos que possam causar-lhe ferimento;

Afrouxar gravata ou colarinho de camisa, deixando o pescoo livre de qualquer coisa que o incomode; Girar-lhe a cabea para o lado. Visando a que a saliva no dificulte sua respirao desde que no haja qualquer suspeita de trauma raquimedylar;

No introduzir nada pela boca, no prender sua lngua com colher ou outro objeto (no existe perigo algum de o paciente engolir a prpria lngua);

No tentar faze-lo voltar a si, lanando-lhe gua ou obrigando-o a tom-la;

No o agarre na tentativa de mant-lo quieto. No se oponha aos seus movimentos apenas o proteja de traumatismos.

Ficar ao seu lado at que a respirao volte ao normal ele se levante;

Se a pessoa for diabtica, estiver grvida, machucar-se ou estiver doente durante o ataque, transporte ao hospital.

- 319 -

Emergncias Clnicas 8.3. Falsas Crises e Crises Provocadas por Modificaes Fisiolgias Todas as pessoas podem apresentar crises que se assemelham s descritas anteriormente mas que no tm nada a ver com convulses. O socorrista deve estar atento a essas pseudocrises que tm uma origem em alteraes emocionais e so desencadeadas por um desejo consciente ou inconsciente de mais ateno e cuidados. Quando se analisa com cuidado o passado recente e remoto dessas pessoas (incluindo crianas), freqentemente existe histria de abuso, negligncia ou conflitos muito intensos nas relaes interpessoais. Muitas vezes, essas falsas crises so muito parecidas com crises verdadeiramente epilpticas e necessrio o atendimento por um especialista para fazer um diagnstico certeiro.

9. Diabetes Mellitus Todas as clulas do organismo necessitam de glicose (acar) para a produo de energia. A circulao sangnea distribui esse acar para as clulas, entretanto, para que possa entrar no interior da clula necessria a presena de insulina. A insulina um hormnio produzido pelo pncreas cuja principal funo permitir a entrada de glicose na clula. Caso este hormnio esteja ausente, a glicose se acumula na circulao e a clula sem seu combustvel, rapidamente sofre danos irreversveis. As clulas do sistema nervoso (neurnios) so muito sensveis falta de glicose e as primeiras a sofrer danos com sua ausncia. 9.1. Definio Diabete uma doena de evoluo crnica em que o organismo incapaz de utilizar a glicose para produo de energia por diminuio ou ausncia de insulina. Sem a insulina, a glicose no entra na clula, se acumulando na circulao e, como conseqncia, ocorre um aumento do volume urinrio na tentativa de eliminar o excesso de acar da corrente sangnea. Esta reao a principal responsvel pelos sintomas principais do diabete, a saber: polidipsia (sede intensa), poliria (aumento do volume de urina) e fadiga facial com diminuio de capacidade de trabalho. Entre as complicaes do diabete, a acidose, o coma diabtico e a hipoglicemiachoque insulnico constituem as mais graves, requerendo tratamento imediato e geralmente caracterizam o descontrole da doena em sua expresso mxima. 9.2. Acidose e Coma Diabtico Uma vs que a clula no pode utilizar a glicose para produo de energia, ela busca outra fonte de energia a gordura. Entretanto, esta no to eficiente quanto a glicose, alm de produzir resduos cidos. Essa situao de acidose orgnica, caso no corrigida de imediato, leva ao coma diabtico situao grave que necessita de atendimento de emergncia.

- 320 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 9.3. Sinais e Sintomas Geralmente de evoluo lenta (at dias), iniciando por polidipsia, poliria, vmito, dor abdominal, respirao rpida e profunda, pulso rpido e fraco, alterao da conscincia iniciando por confuso, estupor at coma. 9.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Obter informaes da histria clnica da vtima e repassar informaes ao mdico:

se portador de diabete; se usa insulina e se o faz corretamente; condies alimentares; uso de lcool; infeco recente, etc.

Administrar oxignio em altas concentraes. No caso de vmitos, transportar a vtima em decbito lateral esquerdo. Transporte imediato ao hospital.

9.5. Hipoglicemia Choque Insulnico Ocorre quando o nvel de glicose no sangue est muito baixo. Rapidamente o acar circulante entra nas clulas e no existe glicose suficiente para manter o suprimento constante das clulas cerebrais. Sobrevm a inconscincia em questo de minutos. Entre as causas principais, o paciente diabtico que usou a insulina em dose maior do que a desejada ou que no se alimentou adequadamente ou aquele que praticou exerccio fsico em excesso. 9.6. Sinais e Sintomas So de incio rpido (minutos), com tontura,cefalia, confuso mental e evoluindo para convulso e coma, 9.7. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Obter informaes da histria clnica da vtima. Vtimas conscientes administrar acar (suco ou gua com acar).

Vtimas com alterao da conscincia ou inconscientes no fornecer nada via oral.

Administrar oxignio.

- 321 -

Emergncias Clnicas

Decbito lateral no caso de vmito. Transporte imediato para o hospital.

10. Abdome Agudo Doena de elevada incidncia que, s vezes, acarreta problemas e dificuldades srios com relao ao diagnstico e ao tratamento, pondo em risco a vida do doente. Isso ocorre porque as causas so mltiplas, muitas at graves. Entre elas, apendicite, obstruo intestinal, hrnia estrangulada, lcera perfurada, gravidez ectpica, inflamao da membrana da cavidade abdominal (peritonite). Pode ser acompanhada de nuseas, vmitos, diarria, pulso rpido, febre, distenso abdominal, rigidez palpao do abdome, sinais de choque, etc. 10.1. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Colha informaes sobre as caractersticas da dor (tipo, intensidade, localizao, tempo de incio) e dos sintomas associados (febre, vmito, diarria, etc.), repassando ao mdico;

Mantenha a abertura das vias areas e esteja alerta para vmitos; Administre oxignio; Se necessrio, aplique medidas anti-choque; No administre nada via oral; Transporte ao hospital conforme orientao mdica.

- 322 -