Definio Sade OMS Um estado de completo bem estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doenas e enfermidades.

Sade Fsica Ter um corpo vigoroso e livre de doenas, com um bom desempenho cardiovascular, sentidos agudos, sistema imunolgico vital e a capacidade de resistir a ferimentos fsicos. Estilo de vida que promove a sade, como seguir uma dieta nutritiva, fazer exerccios e dormir bem, evitar o uso de drogas e praticar sexo seguro. Sade Psicolgica Ser capaz de pensar de forma clara, ter uma boa auto-estima e um senso geral de bem estar. Ser criativo, possuir habilidades de resoluo de problemas e estabilidade emocional. Sade Social Ter boas habilidades interpessoais, relacionamentos significativos com amigos e famlia e apoio social em tempos de crise. Psicologia da Sade Conjunto de contribuies educacionais, cientficas e profissionais especficas da psicologia, utilizadas para: promoo e manuteno da sade; preveno e tratamento das doenas;

identificao da etiologia e diagnstico (de problemas) relacionados sade, doenas e disfunes; anlise do sistema de ateno sade e formao de polticas de sade.

Nveis de atendimento em Psicologia da Sade Preveno primria: Preveno da doena antes de sua ocorrncia (remoo de fatores de risco); Preveno secundria: Deteco e tratamento nos estgios iniciais da doena (evitar o aparecimento de complicaes e retardar a progresso do quadro clnico);

Preveno terciria: Reduzir as complicaes agudas e crnicas das doenas e evitar mortes prematuras. Fatores relacionados Sade Gentica

Qualidade de vida

Acesso a cuidados clnicos Apoio Social

Estresse

Personalidade Crenas

Comportamento Apoio Social

A ruptura de laos sociais aumenta a suscetibilidade a doenas. Portadores de enfermidades como hipertenso arterial, depresso e tuberculose, e ainda vtimas de acidentes, relatam com maior freqncia o fato de no estarem (ou no se sentirem) inseridos em uma rede de apoio mtuo, ou ainda de terem experimentado em maior grau perdas importantes de laos sociais (ex. viuvez, separao amorosa, desemprego, mudana de moradia) (Pilisuk & Minkler, 1985). Eventos traumticos: desastres naturais ou causados pelo homem e ataques fsicos;

Controlabilidade: Quanto mais incontrolvel parece um evento, maior sua probabilidade de ser percebido como estressante. Previsibilidade: Prever a ocorrncia de um evento estressante, mesmo que eu no possa control-lo, geralmente reduz a severidade do estresse. Reaes psicolgicas ao estresse

1. 2.

Ansiedade: emoo desagradvel caracterizada por preocupao, apreenso, tenso e medo; Clera e agresso: hiptese da frustrao-agresso (sempre que os esforos de uma pessoa para atingir uma meta so bloqueados, produz-se um impulso agressivo que motiva um comportamento destinado a agredir o objeto ou a pessoa causadora de frustrao); Apatia e depresso: se as condies estressantes perduram e a pessoa incapaz de lidar com elas, a apatia pode aprofundar-se e transformar-se em depresso (desamparo aprendido).

3.

4.

Enfraquecimento cognitivo: dificuldade de concentrao e de organizar os pensamentos de maneira lgica. Reaes fisiolgicas ao estresse 1. A resposta de luta ou fuga: Maior secreo de glicose;

Aumento do metabolismo corporal;

Aumento da freqncia cardaca, presso arterial, taxa respiratria; Enrijecimento dos msculos; Diminuio da saliva e digesto; Secreo de endorfinas;

Contrao dos vasos sanguneos superficiais;

Mais glbulos vermelhos e brancos. 1. Fase de alarme: corpo se mobiliza para enfrentar uma ameaa desencadeando a atividade do S.N. Simptico; Fase de resistncia: o organismo tenta lidar com a ameaa pela luta ou pela fuga;

2.

3.

Fase de exausto: ocorre se o organismo incapaz de fugir ou lutar contra a ameaa e esgota seus recursos fisiolgicos neste esforo. A exposio permanente a estressores pode gerar doenas fisiolgicas. Fontes que originam e alteram crenas de auto-eficcia Experincia de domnio (xito): o indivduo experimenta sucesso em uma determinada tarefa tornando-se confiante para desempenh-la. Auto-eficcia nessa tarefa pode generalizar-se para outras semelhantes. Experincia vicria: A partir da observao do comportamento de outros.

Modelo de Crenas de Sade: (MCS) assume que a interao entre diferentes tipos de crenas entre si influencia a adeso, bem como os comportamentos protectores/preventivos ou promotores da sade. Considera quatro variveis:

Susceptibilidade percebida - refere-se percepo subjetiva do risco pessoal de contrair uma doena; Locus de controle Percepo relativamente estvel sobre a fonte de origem e controle das ocorrncias que o indivduo vivencia. Locus de controle interno: controle das ocorrncias dependente de si prprio;

Locus de controle externo: controle das ocorrncias dependente de fatores externos a si, podendo estes ser outras pessoas, entidades, ou mesmo o acaso. Externo - acaso: percepo de que a sade depende do acaso, sorte ou destino

ESCALA MULTIDIMENSIONAL PARA LOCUS DE CONTROLE EM SADE Instrues: As seguintes frases expressam o que as pessoas pensam e fazem em assuntos de sade. Coloque um crculo nos nmeros que esto frente de cada afirmao que expresse sua opinio de acordo com os seguintes critrios: 1. 2. discordo totalmente discordo em parte 3. 4. 5. indeciso

concordo em parte concordo totalmente

No existem respostas corretas ou erradas, o que importa sua opinio.

Se estou doente a recuperao rpida depender do meu comportamento. 1.2.3.4.5 2- No importa o que eu faa, se eu tiver que ficar doente, eu ficarei doente de qualquer maneira. 1.2.3.4.5

3- Para mim, a melhor maneira de evitar doenas consultar um mdico. 1.2.3.4.5 4- Muitas coisas que afetam minha sade acontecem por acaso. 1.2.3.4.5 Como vai a sade mental, Brasil?

] H mais de 20 anos o Brasil caminha rumo a uma mu- dana na maneira de pensar e tratar a loucura, no mbito da sade pblica. frente dessa discusso esto os participantes da Luta Antimani- comial movimento formado por diver- sos segmentos da sociedade - organizados em consonncia reforma da assistncia psiquitrica instituda em vrias partes do mundo. Um dos principais pontos na pau- ta dessa difcil peleja ainda gera polmica: a extino progressiva dos hospitais psi- quitricos e, em substituio a estes, a ins- talao de uma rede de servios de ateno sade mental que leve em conta a liber- dade e o acesso cidadania dos portadores de sofrimento ou transtorno mental. O surgimento de leis estaduais e muni- cipais, a partir de 1992, e a promulgao da Lei Federal 10.216, em 2001, fortale- ceram essa poltica de sade: a expanso dos servios extra-hospitalares est em curso. Existem atualmente, em todo pas, 38.842 dos 60.868 leitos psiquitricos que havia em 2000, enquanto o nmero de Centros de Ateno Psicossocial (Caps) cresceu, no mesmo perodo, de 177 para 1153. O percentual dos recursos destina- dos aos hospitais psiquitricos pelo Mi- nistrio da Sade (MS) diminuiu de 90% para 45,14%, ficando 54,06% para a rede extra-hospitalar. Em reais, significa dizer que foram gastos R$ 425.802,569 com hospitais e R$ 517.478.979 com os Caps e demais servios. Isto no quer dizer que tudo esteja re- solvido. Embora a rede de servios substi- tutivos esteja instalada em todo o Pas, exis- tem apenas 31 Caps nos sete Estados que compem a regio Norte. Alm disso, vol- ta e meia, reaparecem antigas resistncias: tanto na dificuldade de alguns em acolher as mudanas propostas pela Lei, como na indisposio de outros em estabelecer um novo olhar sobre o "louco", enquanto cida- do marcado por essa diferena.

Sade mental

Aspecto da sade em geral que, a permtir de uma concepo integral do ser humano como entidade biopsicossocial. Podemos considerar que um indivduo reage de forma saudvel se, no decorrer do seu desenvolvimento, se mostra capaz de uma adaptao flexvel diante dos conflitos, de forma que fiquem salvaguardadas as suas necessidades instintivas fundamentais, ao manter a capacidade de suportar as frustraes e a angstia que estas criam". (P. Bernard ) O Comit de Peritos da OMS Sade mental "A capacidade de estabelecer relaes harmoniosas com os demais e a contribuio construtiva nas modificaes do ambiente fsico e social".

Para Ewalt e Farhsworth "A capacidade de estabelecer relaes harmoniosas com os demais e a contribuio construtiva nas modificaes do ambiente fsico e social".

Caratersticas que deve possuir a pessoa mentalmente saudvel:

- No ter sintomas e doena, sentindo-se vital e descontrado. - Conhecer a si mesmo. - Manter contato com a realidade, o que implica aceitar as prprias limitaes assim como a capacidade em fazer frente s situaes vitais com critrios realistas. - Manter uma vida emocionalmente equilibrada. - Adaptar-se vida em sociedade. - Encontrar motivos de satisfao razoveis na vida diria. - Ter convices acerca do valor pessoal e do sentimento da vida. - Desenvolver o esprito criador na vida pessoal.

PSIQUIATRIA - "cincia que trata as doenas mentais" - "rea do conhecimento mdicocientfico que se ocupa do estudo dos transtornos mentais nos seus diferentes aspectos: etiolgico, clnico, diagnstico, prognstico, de preveno e tratamento.

TRATAMENTOS

PSICOCIRURGIA A lobotomia, mais apropriadamente chamada leucotomia (j que lobotomia refere-se a cortar as ligaes de qualquer lobo cerebral) uma interveno cirrgica no crebro, onde so seccionadas as vias que ligam os lobos frontais ao tlamo e outras vias frontais associadas. Foi utilizada no passado em casos graves de esquizofrenia. A lobotomia foi a tcnica pioneira e com maior sucesso da psicocirurgia. Foi desenvolvida em 1935 pelo mdico neurologista portugus Antnio Egas Moniz (1874-1955). Recebeu com este trabalho o prmio Nobel da Medicina e Fisiologia em 1949. A psicocirurgia hoje, definida como a implantao de eletrodos, destruio ou estimulao direta do crebro por qualquer meio, tendo como propsito primrio controlar, mudar ou afetar qualquer distrbio emocional ou comportamental.Esta definio prevalece at hoje. so utilizadas apenas em ltima instncia caso todos os outros tratamentos possveis tenham-se revelado ineficazes. assim praticada em alguns casos de dor crnica intratvel (tratamento paliativo), neurose obsessiva, ansiedade crnica ou depresso profunda prolongada

TERAPIA POR CHOQUE FEBRE - Febre induzida por malria, para tratar paresia neurosifiltica, descoberta em Viena por Julius Wagner-Jauregg, em 1917; Ele observou que pacientes loucos melhoravam consideravelmente aps sobreviverem febre tifide, erisipela e tuberculose. Impressionado pela coincidncia de que todos estes pacientes tinham episdios de febre alta e inconscincia, ele comeou a fazer experimentos com vrios mtodos de induzir febre, tais como infeco por erisipela, injees de tuberculina, tifide, etc. sem muito sucesso

INSULINA - Em Berlim, em 1927, Manfred J. Sakel descobriu acidentalmente, ao causar convulses com uma dose excessiva de insulina, que o tratamento era eficaz para pacientes com vrios tipos de psicoses, particularmente a esquizofrenia Ele provocou um coma superficial em uma mulher viciada em morfina, usando uma injeo de insulina, e obteve uma notvel recuperao de suas faculdades mentais. O entusiamo inicial foi seguido pela diminuio no uso da terapia por coma insulnico, depois que estudos controlados adicionais mostraram que a cura real no era alcanada e que as melhoras eram na maioria das vezes temporrias.

Convulses Qumicas e Esquizofrenia - Ladislaus von Meduna estudou os crebros e as histrias de doena mental de esquizofrnicos e epilpticos, e notou que parecia existir um "antagonismo biolgico" entre estas duas doenas do crebro. Meduna raciocinou ento que convulses epilpticas "puras" induzidas artificialmente poderiam ser capazes de "curar" a esquizofrenia. A comunidade cientfica reconheceu que a teoria de incompatibilidade biolgica entre convulses e esquizofrenia no era verdadeira, mas que as convulses provocadas artificialmente tinham o seu valor em psiquiatria. Devido aparncia de muitos mtodos para tratar doenas mentais, incluindo neurolpticos e terapia eletroconvulsiva, o metrazol foi gradualmente descontinuado no final dos anos 40 e no mais utilizado. Atualmente, sua importncia unicamente histrica. O advento do tratamento das psicoses usando choque fisiolgico aumentou a oposio entre duas escolas de pensamento em psiquiatria: a psicolgica e a biolgica

A TERAPIA POR CHOQUE ELETROCONVULSIVO Em 1937, um neurologista italiano chamado Ugo Cerletti estava convencido que as convulses induzidas por metrazol eram teis para o tratamento de esquizofrenia, mas muito perigosas e incontrolveis para serem aplicadas (naquele tempo no havia um antdoto para parar as convulses, como acontecia com a insulina). Alm disso, os pacientes tinham muito medo da terapia. Cerletti sabia que um choque eltrico aplicado cabea produzia convulses. A idia de usar o choque eletroconvulsivo em seres humanos ocorreu-lhe pela primeira vez ao observar porcos sendo anestesiados com eletrochoque, antes de serem abatidos nos matadouros de Roma Eles inicialmente experimentaram vrios tipos de dispositivos em animais, at determinarem os parmetros ideais e aperfeioarem a tcnica, antes de iniciarem uma srie de eletrochoques em sujeitos humanos (com esquizofrenia aguda). Aps 10 a 20 eletrochoques em dias alternados, a melhora na maioria dos pacientes comeou a se tornar evidente. Um dos benefcios inesperados do eletrochoque transcraniano foi que ele provocava amnsia retrgrada, ou seja, uma perda de todas as memrias de eventos imediatamente anteriores ao choque, incluindo a sua percepo. Assim, os pacientes no tinham sentimentos negativos relacionados terapia, como acontecia com o choque por metrazol. Alm disso, o eletrochoque era mais seguro e mais bem controlado, e menos perigoso para o paciente do que o metrazol. Pesquisadores que adotaram o mtodo de Cerletti-Bini logo descobriram que ele parecia ter efeitos espetaculares sobre os distrbios afetivos. De acordo com E.A. Bennett, 90 % dos casos de depresso severa que eram resistentes a todos os tratamentos, desapareceram aps trs ou quatro semanas de eletrochoques. Logo, o curare e escopolamina estavam sendo usados em conjunto com a terapia eletroconvulsiva, e gradualmente substituram o choque induzido por insulina e metrazol. O eletrochoque comeava ento a sua longa jornada como a terapia de choque de escolha, na maioria dos hospitais e asilos ao redor do mundo.

Outros tipos de terapia por choque foram brevemente testados, tais como a induo de febre por meio de microondas radiomagnticas, anxia cerebral transitria induzida pela respirao de uma mistura de oxignio e nitrognio, e pela crioterapia (reduo da temperatura do corpo). Os resultados foram dbios na maioria das vezes, e estas tcnicas foram logo abandonados em favor da terapia eletroconvulsiva, mais prtica, efetiva e barata. Aperfeioamentos significativos na tcnica de eletrochoque foram feitos desde ento, incluindo o uso de relaxantes musculares sintticos, tais como succinilcolina, a anestesia de pacientes com agentes de curta durao, a pr-oxigenao cerebral, o uso de EEG para monitorao da crise, e melhores dispositivos e formas de onda para ministrar o choque transcraniano. Apesar destes avanos, a popularidade da terapia eletroconvulsiva diminiu grandemente nas dcadas de 60 e 70, devido ao uso de neurolpticos mais efetivos e como resultado de um forte movimento politicamente antagnico ao eletrochoque em psiquiatria, como veremos abaixo. Entretanto, a terapia eletroconvulsiva voltou a ganhar evidncia nos ltimos 15 anos, devido sua eficcia. a nica terapia somtica da dcada dos 30 que permanece em grande uso hoje. Entre 100.000 e 150.000 pacientes so submetidos terapia por eletrochoque anualmente nos EUA, em funo de condies mdicas estritamente definidas.

A Reao Contra o Eletrochoque Como aconteceu com a psicocirurgia, a terapia por eletrochoque foi muitas vezes usada de forma polmica. Em primeiro lugar, ocorreram muitos casos em que o eletrochoque era usado para subjugar e controlar pacientes em hospitais psiquitricos. Pacientes problemticos e rebeldes recebiam vrias sesses de choque por dia, muitas vezes sem sedao ou imobilizao muscular adequadas. Na dcada dos 70, comearam a surgir importantes movimentos contra a psiquiatria institucionalizada, na Europa e particularmente nos EUA. Juntamente com a psicocirurgia, a terapia por eletrochoque foi denunciada pelos partidrios dos direitos humanos. Uma exposio desfavorvel na imprensa e na TV desembocaram em uma srie de processos jurdicos por parte de pacientes envolvidos em abusos da terapia por eletrochoque. Em meados de 1970, a terapia por eletrochoque estava derrotada como prtica teraputica. Em seu lugar, os psiquiatras passaram a fazer um uso cada vez maior de novas drogas poderosas, tais como a torazina e outros frmacos antidepressivos e antipsicticos. Atualmente a ECT (Eletroconvulsoterapia) um tratamento biolgico altamente eficaz e bem estabelecido para transtornos psiquitricos, com poucos e relativamente benignos efeitos colaterais muito bem empregado mediante o uso de anestsicos e relaxantes musculares.

O "MITO DA DOENA MENTAL" Em discusses do comportamento anormal, geralmente implicado que o comportamento um reflexo de "doena mental" e o conceito de doena mental implica em que h algo "errado" com o indivduo de modo que ele precisa ser "tratado". No entanto, alguns observadores alegam que a doena mental um mito; em outras palavras, no existe tal coisa como doena mental e os indivduos no precisam ser tratados (Szasz, l61, 1970). Este afastamento radical do ponto de vista usual e merece alguns comentrios antes de prosseguirmos. A crena de que a doena mental um mito baseia-se em trs noes: Primeiramente, alega-se que o comportamento anormal simplesmente um comportamento diferente e no necessariamente um reflexo de doena. Ou seja, os indivduos podem ter traos de personalidade que se afastam do que a sociedade quer, mas isto no significa que os traos constituam uma doena no sentido em que um crescimento cancerigeno uma doena. Em segundo, um individuo pode ter uma crena incomum, mas isto no significa que o indivduo esteja errado. Por exemplo, podemos no concordar com um indivduo que acredita que Deus, mas isto

no significa que ele ou ela no Deus. De fato, muitos lderes e inventores foram em algum momento considerados errados e "loucos". Ademais, mesmo se o indivduo estiver errado, isto no significa que ele esteja doente. Se algum comete um erro em derivar uma frmula em um clculo, isto significa que est doente? Poderia uma pessoa com um "delrio" simplesmente estar enganada ao invs de doente? O terceiro argumento apresentado pelos que defendem o ponto de vista do mito que o comportamento anormal devido a algo de errado na sociedade ao invs de algo errado no indivduo. Por exemplo, se um indivduo entra em colapso em face de um estresse avassalador, o problema encontra-se no ambiente e no no indivduo. Retrair-se ou tornar-se deprimido pode ser uma resposta racional a um ambiente irracional ao invs de uma doena. Em suma, ser diferente, estar errado ou responder a ambientes anormais no deveria ser a base para rotular um indivduo como doente. Os proponentes desta viso apontam que o mito da doena mental pode levar a conseqncias infelizes. Por exemplo, se rotulamos indivduos como doentes, podemos implicitamente encorajar comportamento anormal porque este o modo como as pessoas doentes se comportam. Alm disso, rotulando indivduos como doentes, podemos alivi-los da responsabilidade pelo seu comportamento porque as pessoas doentes no so responsveis por suas condies. Deveria uma pessoa que comete assassinato ser posta em liberdade porque no momento do crime estava "insana"? Finalizando, se atribumos comportamento desviante doena, podemos ignorar e no trabalhar sobre fatores sociais como pobreza e estresse, que podem causar comportamento anormal. Se o conceito de doena mental est errado, por que ele uma explicao to popular para o comportamento? Os proponentes do ponto de vista do mito alegam que a noo de doena mental um modo conveniente para lidar com pessoas que nos perturbam. Por exemplo, se rotulamos como doentes pessoas cujo comportamento consideramos perturbador, podemos v-las como diferentes de ns, o que nos faz sentir melhor em relao a ns mesmos. Tambm, se as rotulamos de doentes podemos justificar tranc-as de modo que elas no mais nos perturbem. Como um apoio para isto, os proponentes citam casos de indivduos que foram trancados por muitos anos, simplesmente porque estavam aborrecendo outras pessoas. Os indivduos podem no ter estado "fora de si", mas, os trancando, os indivduos perturbadores ficavam fora na nossa vista e fora da nossa mente. Por fim, usando a doena mental como uma explicao para o comportamento desviante, evitamos responsabilidade pelos problemas sociais que esto por trs do comportamento afastado da norma. Ou seja, dizendo que voc est doente e deveria ser mudado, ns no teremos que assumir a difcil tarefa de mudar a sociedade . A doena mental um mito ou uma realidade? A noo de mito um afastamento radical do ponto de vista tradicional, mas de fato tem mrito. H algumas formas srias de comportamento que resultam de fatores ambientais ao invs de doena. Por exemplo, o transtorno psictico breve envolve alucinaes, delrios e uma ruptura dos processos de pensamento, porm, em muitos casos, o transtorno considerado como uma reao a um estresse avassalador e os sintomas se dissiparo quando o estresse for reduzido, independentemente de o indivduo receber ou no tratamento. Tambm o caso de que a definio de doena mental pode ter sido um pouco estendida. Por exemplo, se uma criana est apresentando dificuldade em aritmtica, poderia ser diagnosticada como sofrendo de transtorno matemtico. De forma similar, se voc est indevidamente preocupado em relao a sua aparncia, voc poderia ser diagnosticado como sofrendo de transtorno dismrfico. Estas so realmente doenas psiquitricas? Tambm no h dvida de que, s vezes, o sistema abusado ou falha, de modo que indivduos so encarcerados em hospitais de forma injustificada ou por engano. No entanto, h tambm indivduos que experimentam srios problemas na ausncia de estresse ambiental e cujos sintomas podem ser aliviados apenas com alguma forma de terapia. Alm disso, conforme ilustraro os estudos de casos neste livro, alguns indivduos sofrem terrivelmente dos seus sintomas bizarros que no podem ser cancelados simplesmente como diferenas de personalidade ou respostas racionais a uma sociedade irracional. Os srios e debilitantes sintomas dos quais estas pessoas sofrem no so conseqncia de sugesto e no esto sob controle voluntrio. Claramente, alguns indivduos esto doentes. Hoje em dia, a noo de que a doena mental um mito menos popular do que h 20 anos. Esta mudana pode refletir um aumento, em nosso entendimento, do comportamento anormal ou pode refletir uma sociedade crescente mente conservadora. Embora agora concordemos geralmente que as doenas mentais existem, importante que no ignoremos a voz da discordncia neste tpico. Ao

considerar o comportamento anormal, devemos tomar cuidado constantemente para que no s descartemos comportamentos desagradveis como devidos a doena e no devemos permitir que o sistema seja mal-utilizado acidental ou intencionalmente. A doena mental no um mito, mas a possibilidade levanta importantes questes que devemos manter em mente.

A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos O que reforma psiquitrica Costuma-se pensar que as expresses .reforma. e .psiquiatria. s se tornaram parceiras recentemente. No entanto, elas andam juntas desde o prprio nascimento da psiquiatria. Sabemos que foram os .reformadores. da revoluo francesa que delegaram a Pinel a tarefa de humanizar e dar um sentido teraputico aos hospitais gerais, onde os loucos encontravamse recolhidos junto com outros marginalizados da sociedade. A histria conhecida e no cabe repeti-la aqui. Retomo apenas um episdio, contado pelo filho e bigrafo de Pinel, Scipion Pinel, e comentado, entre outros, por Foucault (1993, p. 460) e Serpa Jr. (1996, pp. 17-8). Reza a lenda que, em 1793, Couthon (uma das trs maiores autoridades da revoluo francesa, ao lado de Robespierre e Saint-Just) teria inspecionado pessoalmente o hospital de Bictre, recm-assumido por Pinel. Aps os primeiros contatos com os loucos, Couthon teria dado por encerrada a inspeo, dizendo ao responsvel: .Ah!, cidado, voc tambm louco de querer desacorrentar tais animais? ... Faa o que quiser. Eu os abandono a voc. Mas temo que voc seja vtima de sua prpria presuno.. Ao que Pinel teria respondido: .Tenho a convico de que estes alienados s so to intratveis porque os privamos de ar e liberdade, e eu ouso esperar muito de meios completa-mente diferentes.. O gesto pineliano de desacorrentar os loucos para implementar .meios completamente vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 27 A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA diferentes., mito de origem da psiquiatria, o signo de que, desde a sua fundao, a cincia psiquitrica nasceu como reforma. Pedro Gabriel Delgado (1992, Apresentao) observa que as iniciativas reformadoras prosseguiram ao longo do sculo XIX, visando agora dar orientao cientfica aos estabelecimentos especializados. Na virada do sculo XX, a reforma passou a se orientar pela crtica insuficincia do asilo, produzindo, por exemplo, o modelo das colnias agrcolas. Tambm a consolidao da estrutura manicomial do Estado na era Vargas deu-se como um .desafio reformista., e o ..fugaz movimento da psiquiatria comunitria, entre os anos 60 e os 70. outra iniciativa do .reformismo no campo da sade mental. no Brasil. .Comunidade. e .sade mental.: o nascimento traioeiro de noes caras reforma O carter adaptacionista e normalizador da noo de sade mental fica claro no pressuposto de que .muitas perturbaes mentais resultam de inadaptao e desajustamento., de modo que, pela interveno adequada, . possvel conseguir uma adaptao e um ajustamento saudveis. (idem, ibidem, pp. 42, 67). Finalmente, ao se definir que o locus da interveno deixa de ser a instituio psiquitrica e passa a ser a comunidade, produz-se a tendncia de psiquiatrizao do social, em que o psiquiatra deve .controlar. os agentes no-profissionais, como vizinhos, lderes comunitrios, agentes religiosos etc. Quando surgiu, portanto, como novo objeto da psiquiatria, a noo

de sade mental estava estreitamente associada a um processo de adaptao social, denotando um padro de normalidade externo singularidade do sujeito e clnica, no seu sentido mais generoso. Pelo aspecto de crtica do asilo que a acompanhava, essa noo veio a constituir significante privilegiado da reforma psiquitrica brasileira. O lugar estratgico que a expresso .sade mental. ocupa hoje no discurso da reforma est relacionado a dois aspectos: servir para denotar um afastamento da figura mdica da doena, que no leva em considerao os aspectos subjetivos ligados existncia concreta do sujeito assistido; e servir para demarcar um campo de prticas e saberes que no se restringem medicina e aos saberes psicolgicos tradicionais. Do mesmo modo, a idia de uma ao comunitria, igualmente cara reforma, exige ateno permanente aos riscos de .psiquiatrizao. e normalizao do social. Nesse aspecto, a diferena recai sobre a concepo do que a doena mental (ou a experincia da loucura) e do que o tratar em psiquiatria (ou o que visamos em nossa prtica junto aos loucos). Ao se propor, hoje, um tratamento que mantenha o paciente na comunidade e faa disso um recurso teraputico, ao contrrio de normalizar o social, prope-se que possvel ao louco, tal como ele , habitar o social (e no o asilo de recluso). Fazer da rede social de suporte um instrumento de aceitao da diferena, e no de normalizao do social, esta a perspectiva atual 32 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro FERNANDO TENRIO . oposta de alargamento dos poderes de regulao do social pela psiquiatria, embutida no programa comunitrio da preveno. Portanto, assim como a noo de sade mental, a noo de comunidade, no obstante seu pecado original, foi positivada pela reforma, por sua importncia estratgica na oposio ao manicmio e segregao Uma avaliao do processo aqui historiado, mesmo que interessada em questionar seus aspectos eventualmente problemticos, deve partir do reconhecimento de que a reforma psiquitrica brasileira um processo positivo e at aqui bem-sucedido. Os fatos e as anlises apresentadas ao longo do artigo demonstram que ela tem alcanado seus objetivos, ainda que haja muito por fazer. guisa de concluso, portanto, parece-me mais interessante acrescentar a esse julgamento uma breve discusso sobre esses objetivos em si mesmos e sobre suas implicaes na prtica psiquitrica e no lao social. vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 55 A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA Foi citada anteriormente a afirmao de que mudar o tratamento dado ao doente mental consiste em duas grandes aes: oferecer uma rede de cuidados que ajude o paciente a viver na comunidade e construir uma atitude nova da sociedade em relao ao doente mental (Capistrano Filho, op. cit.). Aparentemente, h a dois planos: um mais estritamente tcnico, da rede e das prticas de cuidados, e outro mais amplo, dito cultural. A discriminao desses planos em alguma medida necessria para que no se perca a especificidade do que deve ser feito em cada frente de ao. Mas entendo que eles so no fundo um mesmo plano, dizem respeito a um mesmo fato: o agenciamento social da loucura. Vale dizer, mesmo a ao tcnica mais especfica est animada pela questo de como agenciar o pertencimento social do louco (no caso da reforma, de como agenci-lo positivamente). Dessa dimenso ela extrai sua legitimidade e nela encontra seu sentido. A formulao que proponho no deve ser confundida com a .denncia. de que a psiquiatria retira sua legitimidade no da cincia, mas do mandato social de controlar sem arbtrio a desordem, nem implica a adeso tese de que o essencial da reforma no a clnica, mas a .ao social.. Penso que o essencial da reforma so as prticas de cuidado destinadas aos loucos, visando manuteno do louco na vida social e visando a que ele possa, nos constrangimentos impostos por sua condio psquica, exercer-se como sujeito. A isso chamo de clnica. E a clnica uma ao social.

O campo hoje multiprofissional da psiquiatria, fundado pelo gesto inaugural de Pinel de se interessar pela lgica da loucura e propor para ela uma teraputica, representa a relao sistemtica, no de tcnicos, mas da sociedade com a loucura (relao que a reforma pretende tornar mais inclusiva). A clnica, portanto, situa-se no rol das respostas sociais loucura e tem a um lugar privilegiado, de possibilidade singular de trabalho. Concluo, assim, propondo que os processos apresentados e discutidos neste artigo, que abrangem diferentes nveis, sejam colocados na seguinte perspectiva: sempre esteve na base da psiquiatria a questo problemtica do agenciamento social da loucura. Quando se fala em substituio asilar, deve-se ter em mente que, h duzentos anos, a psiquiatria foi inventada e instituda como aparato social encarregado de responder ao problema da loucura. Desde ento, este problema, que antes batia porta de outras instituies sociais, passou a bater porta da psiquiatria. Na maior parte desses duzentos anos (a bem dizer, at hoje), a psiquiatria respondeu a isso com a internao, manteve como resposta a mesma prtica social anterior sua fundao e que lhe deu origem. A reforma psiquitrica a tentativa de dar ao problema da loucura uma outra resposta social, no asilar: evitar a internao como destino e reduzi-la a um recurso eventualmente necessrio, agenciar o problema social da loucura de modo a permitir ao louco manter-se, como se diz, 56 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro FERNANDO TENRIO na sociedade. As razes pelas quais a psiquiatria no foi capaz de oferecer essa outra resposta comeam no mandato social que a legitima (o mandato de recluso dos loucos), passam pelos valores culturais e sociais mais amplos de segregao da diferena, incluem o carter refratrio ao lao social caracterstico da prpria psicose e culminam na dificuldade tcnica e gerencial de promover com eficcia e abrangncia essa outra resposta. De modo geral, a reforma enfrenta com mais eficcia cada uma dessas dimenses. A expresso .problema social da loucura. e a atribuio psicose de um carter refratrio ao lao social no contm juzo de valor nem engendram algum tipo de cinismo. A chamada loucura , para o corpo social, um problema. Em certa medida, a loucura justamente aquilo que aparece no corpo social como no redutvel a outras categorias que tentam dar conta da diferena, dar conta do que aparece como incomodamente dissonante. Pode-se mesmo dizer que aquilo que aparece na cultura como diferena irredutvel chamado de loucura . formulao que j nos faz perceber que a pretenso de harmonizar loucura e sociedade problemtica em si mesma. A adeso aos valores da reforma, contra a segregao social da loucura, no implica qualquer romantizao da loucura e no deve nos impedir de reconhecer a tenso contida no binmio sociedade-loucura. Reconhecer a a base de nosso trabalho um passo importante para que possamos faz-lo com eficincia e para que possamos orientar eticamente nossas aes. nessa tenso mesma que trabalhamos . somos, nossa revelia ou no, agenciadores dessa tenso. Quanto dificuldade tcnica e gerencial de viabilizar com eficcia uma resposta inclusiva: a quantidade de procedimentos sociais acionados em relao psicose permite ver que a resposta social que ela exige est alm do que o modelo assistencial centrado no hospital pode oferecer. Organizada em torno do hospital, e mais recentemente do binmio hospital-ambulatrio, a psiquiatria no incide efetivamente nas condies cotidianas de vida que empurram o paciente psiquitrico grave para o asilamento progressivo. O grau de comprometimento da capacidade concreta de vida social acarretado pela psicose grave exige que seu tratamento, para alm de ser um manejo dos sintomas da doena, seja um suporte existencial eficaz. O sucesso da reforma . sua eficcia teraputica e seu apelo ideolgico . reside em larga medida na percepo desse fato e na construo de um amplo arcabouo de cuidados para sustentar a existncia de pacientes que, sem isso, estavam condenados errncia ou hospitalizao quase permanente. So criados servios capazes de ser uma referncia institucional permanente de cuidados e de cuidados integrais. So

incorporados ao campo dos cuidados procedimentos e instituies tais como trabalho protegido, residncias teraputicas, lazer assistido e outras formas de interveno ampliada. constituda uma rede de ateno psicossocial e a prpria idia de .ateno psicossocial. passa a designar um novo paradigma de cuidados em sade mental que afirma: tratar a psicose uma tarefa que diz respeito prpria existncia do sujeito assistido. Finalmente, para alm de promover um aperfeioamento tcnico e institucional do tratamento em sade mental, a reforma psiquitrica tem efeitos positivos tambm do ponto de vista da cidadania brasileira. Movimentando-se no sentido contrrio ao da reduo das polticas sociais do Estado, ela aponta para a construo de uma sociedade mais inclusiva e para a recuperao do sentido pblico de nossas aes. Trata-se, enfim, de uma transformao generosa e radical de algumas das mais importantes instituies sociais de nosso tempo.