2002 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte. Srie A.

. Normas e Manuais Tcnicos; n. 40 Tiragem: 1 edio 1988 2 edio 1992 20.000 exemplares 3 edio 1996 25.000 exemplares 4 edio 2002 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade rea Tcnica de Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar CEP: 70.058-900, Braslia DF Telefone: (0xx61)2235591 Fax: (0xx61) 3223912

CATALOGAO NA FONTE - EDITORA MS

BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Assistncia em Planejamento Familiar: Manual Tcnico/Secretaria de Polticas de Sade, rea Tcnica de Sade da Mulher 4a edio Braslia: Ministrio da Sade, 2002 150 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n.40) ISBN 85-334-0513-8 1. Planejamento Familiar. 2. Sade da Mulher. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. III. Ttulo. IV. Srie. NLM HQ 763.5

5 7 9 11 19 38 61 83 101 120 124 126 130 131 133 139 141 142 143

Apresentao Introduo PARTE I Assistncia Anticoncepo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Atuao dos Profissionais de Sade Mtodos Comportamentais Mtodos de Barreira Anticoncepo Hormonal Oral Anticoncepo Hormonal Injetvel Dispositivo Intra-uterino (DIU) Esterilizao Anticoncepo Ps-Parto e Ps-Aborto Anticoncepo na Adolescncia

10. Anticoncepo na Pr-Menopausa 11. Anticoncepo e HIV 12. Anticoncepo de Emergncia PARTE II Assistncia Infertilidade Conjugal 1. 2. 3. Definio Nveis de Atendimento Atuao dos Profissionais de Sade

A ampliao do acesso de mulheres e homens informao e aos mtodos contraceptivos uma das aes imprescindveis para que possamos garantir o exerccio dos direitos reprodutivos no pas. Para que isto se efetive, preciso manter a oferta de mtodos anticoncepcionais na rede pblica de sade e contar com profissionais capacitados para auxiliar a mulher a fazer sua opo contraceptiva em cada momento da vida. Com este manual, pretendemos oferecer aos profissionais de sade um conjunto de informaes atualizadas sobre anticoncepo, afim de apoi-los nesta tarefa de fundamental importncia.

Barjas Negri

A atuao dos profissionais de sade, no que se refere ao Planejamento Familiar, deve estar pautada no Artigo 226, Pargrafo 7, da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, portanto, no princpio da paternidade responsvel e no direito de livre escolha dos indivduos e/ou casais. Em 1996, um projeto de lei que regulamenta o planejamento familiar foi aprovado pelo Congresso Nacional e sancionado pela Presidncia da Repblica. A Lei estabelece que as instncias gestoras do Sistema nico de Sade (SUS), em todos os seus nveis, esto obrigadas a garantir mulher, ao homem ou ao casal, em toda a sua rede de servios, assistncia concepo e contracepo como parte das demais aes que compem a assistncia integral sade. Uma questo fundamental desta Lei a insero das prticas da laqueadura de trompas e da vasectomia dentro das alternativas de anticoncepo, definindo critrios para sua utilizao e punies para os profissionais de sade que as realizarem de maneira inadequada e/ou insegura. Do ponto de vista formal, essa medida democratiza o acesso aos meios de anticoncepo ou de concepo nos servios pblicos de sade, ao mesmo tempo que regulamenta essas prticas na rede privada, sob o controle do SUS. Neste sentido, o Planejamento Familiar deve ser tratado dentro do contexto dos direitos reprodutivos, tendo, portanto, como principal objetivo garantir s mulheres e aos homens um direito bsico de cidadania, previsto na Constituio Brasileira: o direito de ter ou no filhos/as. Ainda hoje o quadro de uso dos mtodos de anticoncepo reflete algumas distores da oferta dos mesmos no pas desde a dcada de 60, quando ela foi iniciada pelas entidades privadas de controle da natalidade, tendo como mtodos quase exclusivos a plula e a laqueadura de trompas. importante salientar que o planejamento familiar, com conhecimento dos mtodos e livre escolha, uma das aes da Poltica de Assistncia Integral Sade da Mulher preconizada pelo Ministrio da Sade, desde 1984. Portanto, dentro dos princpios que regem esta poltica, os servios devem garantir o acesso aos meios para evitar ou propiciar a gravidez, o acompanhamento clnicoginecolgico e aes educativas para que as escolhas sejam conscientes.

No que concerne anticoncepo, os servios de sade devem fornecer todos os mtodos anticoncepcionais recomendados pelo Ministrio da Sade. Ao mesmo tempo, os profissionais de sade devem empenhar-se em bem informar aos usurios para que conheam todas as alternativas de anticoncepo e possam participar ativamente da escolha do mtodo. Considerando que a AIDS vem se tornando uma das principais causas de morte entre mulheres jovens, fundamental que se estimule a prtica da dupla proteo, ou seja, a preveno simultnea das doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive a infeco pelo HIV/AIDS e a gravidez indesejada. Isso pode se traduzir no uso dos preservativos masculino e feminino ou na opo de utiliz-los em associao a outro mtodo anticoncepcional da preferncia do indivduo ou casal.

Parte 1

A atuao dos profissionais de sade na assistncia anticoncepo envolve, necessariamente, trs tipos de atividades:  Atividades educativas  Aconselhamento  Atividades clnicas Essas atividades devem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre em vista que toda visita ao servio de sade constitui-se numa oportunidade para a prtica de aes educativas que no devem se restringir apenas s atividades referentes anticoncepo, no enfoque da dupla proteo, mas sim abranger todos os aspectos da sade integral da mulher. Deve-se, ainda, promover a interao dos membros da equipe de sade, de forma a permitir a participao dos diversos elementos, nessas atividades, de acordo com o nvel de responsabilidade requerido em cada situao.

ATIVIDADES EDUCATIVAS As atividades educativas devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer clientela os conhecimentos necessrios para a escolha e posterior utilizao do mtodo anticoncepcional mais adequado, assim como propiciar o questionamento e reflexo sobre os temas relacionados com a prtica da anticoncepo, inclusive a sexualidade. As aes educativas devem ser preferencialmente realizadas em grupo, precedendo a primeira consulta, e devem ser sempre reforadas pela ao educativa individual. Existem diferentes metodologias de trabalho de grupo. Cada servio deve utilizar a que melhor se adapte s suas disponibilidades de pessoal, de tempo e de espao, bem como s caractersticas e necessidades do grupo em questo. Seja qual for a metodologia utilizada, de fundamental importncia que as prticas educativas tenham um carter participativo, permitindo a troca de informaes e experincias baseadas na vivncia de cada indivduo do grupo. A linguagem utilizada pelo profissional de sade deve ser sempre acessvel, simples e precisa.

11

ACONSELHAMENTO O aconselhamento entendido como um "processo de escuta ativa individualizado e centrado no indivduo. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores visando o resgate dos recursos internos do indivduo para que ele tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao" (CN DST/AIDS MS, 1997). Esta prtica pressupe: (1) a identificao e acolhimento da demanda do indivduo ou casal, entendida como suas necessidades, dvidas, preocupaes, medos e angstias entre outras, relacionadas s questes de planejamento familiar e preveno das DST/AIDS; (2) avaliao de risco individual ou do casal, para a infeco pelo HIV e outras DSTs; e (3) o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcanado depende da ao conjunta dos interlocutores (profissional e indivduo ou casal). Implica, portanto, na promoo de um dilogo no qual a mensagem contextualizada s caractersticas e vivncia da(s) pessoa(s) e na necessidade de participao ativa nesse processo. A idia demarcada no aconselhamento a troca. Dessa forma torna-se possvel o desenvolvimento de uma relao de confiana, condio bsica para a realizao dos procedimentos presentes no processo de aconselhamento.

ATIVIDADES CLNICAS As atividades clnicas devem ser realizadas levando-se em conta que todo e qualquer contato que a mulher venha a ter com os servios de sade deve ser utilizado em benefcio da promoo, proteo e recuperao da sua sade. De tal forma que a primeira consulta deve ser feita aps as atividades educativas incluindo: a anamnese; exame fsico geral e ginecolgico, com especial ateno para a orientao do auto-exame de mamas e levantamento de data da ltima colpocitologia onctica para avaliar a necessidade de realizao da coleta ou encaminhamento para tal; anlise da escolha e prescrio do mtodo anticoncepcional. As consultas subseqentes ou consultas de retorno visam um atendimento peridico e contnuo para reavaliar a adequao do mtodo em uso, bem como prevenir, identificar e tratar possveis intercorrncias.

12

ESCOLHA DO MTODO ANTICONCEPCIONAL A assistncia em anticoncepo pressupe a oferta de todas as alternativas de mtodos anticoncepcionais aprovadas pelo Ministrio da Sade, bem como o conhecimento de suas indicaes, contra-indicaes e implicaes de uso, garantindo mulher, ao homem ou ao casal os elementos necessrios para a opo livre e consciente do mtodo que a eles melhor se adapte. Pressupe, ainda, o devido acompanhamento clnico-ginecolgico usuria, independentemente do mtodo escolhido. Na deciso sobre o mtodo anticoncepcional a ser usado devem ser levados em considerao os seguintes aspectos: A escolha da mulher, do homem ou do casal Caractersticas dos mtodos Fatores individuais e situacionais relacionados aos usurios do mtodo Caractersticas dos mtodos: Eficcia. Efeitos secundrios. Aceitabilidade. Disponibilidade. Facilidade de uso. Reversibilidade. Proteo Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e infeco pelo HIV. Eficcia Todos os mtodos anticoncepcionais apresentam uma taxa de falha que calculada com o nmero de gestaes no desejadas entre os usurios de um determinado mtodo anticoncepcional nos primeiros 12 meses de uso. Dessa forma, duas taxas podem ser encontradas para cada mtodo: uma mostra a taxa de falha entre os usurios de uma forma geral de uso, isto , sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso (uso habitual). Outra taxa aquela que leva em conta apenas os usurios que fizeram o uso correto e consistente do mtodo escolhido (uso correto). Ver tabela de falha de anticoncepcionais na pgina 18.

13

Efeitos secundrios

A inocuidade, ou seja, a ausncia de quaisquer efeitos secundrios adversos, seria condio ideal, ainda no conseguida nos anticoncepcionais at os dias atuais. Por outro lado, tambm verdade que determinados mtodos ocasionam mais efeitos secundrios adversos que outros, sendo direito da/o usuria/o ser corretamente informada/o a respeito dessas diferenas. Alm disso, o profissional de sade deve estar capacitado para prevenir e tratar tais efeitos, assim como avaliar os riscos que o uso de determinados mtodos possam acarretar sade.

Aceitabilidade

A aceitao do mtodo, o grau de confiana que nele se tem, a motivao para seu uso e uma correta orientao do profissional de sade so importantes fatores para o sucesso do mtodo escolhido. Por outro lado, a inadaptao psicolgica e cultural a determinado mtodo pode ser a maior causa de seu fracasso ou de mudana para outro mtodo.

Disponibilidade O acesso gratuito aos mtodos anticoncepcionais condio fundamental para que a escolha do mtodo se realize livremente, sem restries. Isso particularmente importante considerando-se que grande parte da populao no tem condio de pagar pelo mtodo. Assim, nas situaes em que a oferta de determinado mtodo no seja possvel, da maior importncia considerar o seu custo, avaliando a possibilidade da/o usuria/o arcar com ele. Obviamente, isso s vlido para os mtodos no existentes nos servios de sade da rede pblica, pois nenhum profissional ou servio pode cobrar da/o usuria/o qualquer tipo de honorrio ou taxa por mtodos ou procedimentos visando a sua colocao ou realizao.

14

Facilidade de uso De nada adiantar a indicao de um mtodo que tenha todas as qualidades anteriormente descritas se sua utilizao for difcil, complexa ou no assimilada por grande parte da populao. No entanto, igualmente verdade que a maior parte das dificuldades relacionadas ao uso do mtodo podem ser resolvidas com o adequado suporte do profissional de sade.

Reversibilidade O ideal que os mtodos anticoncepcionais sejam completa e imediatamente reversveis, e que uma vez interrompido seu uso, haja recuperao total da fertilidade correspondente faixa etria do/a usurio/a.

Proteo a Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e Infeco pelo HIV A ocorrncia de casos de infeco pelo HIV traz conseqncias para o exerccio da sexualidade e da reproduo e produz uma srie de desafios e desdobramentos para a rea da sade reprodutiva e sexual. Torna-se urgente estimular a prtica da dupla proteo, ou seja, a preveno simultnea das doenas sexualmente transmissveis, inclusive a infeco pelo HIV/AIDS, e da gravidez indesejada. Isso pode se traduzir no uso dos preservativos masculino e feminino ou na opo de utiliz-los em associao a outro mtodo anticoncepcional da preferncia do indivduo ou casal. Nesse sentido, de fundamental importncia que os profissionais de sade conversem com o indivduo ou casal sobre DST e AIDS, propiciando assim percepo a respeito de situaes de risco para essas infeces e uma reflexo sobre a necessidade de sua preveno, favorecendo a adeso ao uso do preservativo. Considerando o fato de existirem os recursos disponveis para tratamento ou controle de DST e AIDS, o diagnstico para essas infeces deve ser oportunizado e garantido tambm nos servios de planejamento familiar.

15

Fatores individuais relacionados aos usurios do mtodo  Condies econmicas.  Estado de sade.  Caractersticas da personalidade da mulher e/ou do homem.  Fase da vida.  Padro de comportamento sexual.  Aspiraes reprodutivas.  Fatores outros, como medo, dvidas e vergonha.

CRITRIOS CLNICOS DE ELEGIBILIDADE Os critrios de elegibilidade clnica para uso dos mtodos anticoncepcionais adotados neste manual foram definidos tendo como base os desenvolvidos pela Organizao Mundial da Sade. Devem ser utilizados para orientar o/a usurio/a no processo de escolha do mtodo anticoncepcional. Foram classificadas 4 categorias que estabelecem a convenincia ou restrio ao uso de um mtodo anticoncepcional, descritas a seguir: Categoria 1: O mtodo pode ser usado sem restrio. Categoria 2: O mtodo pode ser usado com restries. As condies listadas na categoria 2 significam que o mtodo em questo pode ser utilizado com alguma precauo. So situaes nas quais as vantagens de usar o mtodo geralmente superam os riscos. As condies da categoria 2 fazem com que o mtodo no seja a primeira escolha e, se usado, deve ser acompanhado mais de perto. Categoria 3: Os riscos decorrentes do seu uso, em geral superam os benefcios do uso do mtodo. Quando h uma condio da categoria 3 para um mtodo, este deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, necessrio um acompanhamento rigoroso da/o usuria/o. Categoria 4: O mtodo no deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitvel. Nas situaes em que a usuria apresenta mais do que uma condio da categoria 3, o mtodo no deve ser usado. Tambm, nas situaes em que no possvel um

16

acompanhamento rigoroso da usuria, recomenda-se que as condies listadas na categoria 3 sejam consideradas como da categoria 4, ou seja, o mtodo no deve ser usado. Quando a/o usuria/o apresenta, para o mtodo escolhido, mais de uma condio da categoria 2, em geral o mtodo deve ser considerado de ltima escolha, de uso excepcional e sob controle rigoroso.

17

TAXA DE FALHA DE ANTICONCEPCIONAIS (Nmero de gravidez por cada 100 mulheres no primeiro ano de uso)

Fonte: The Essentials of Contraceptive Technology, 1997. *Taxa de gravidez em seis meses de uso. ** Fonte: Burkhart et all. International Family Planning Perspectives, 2000, 26:131-136. *** Fonte: Trussell et all- Taxa cumulativa de gravidez em seis meses de uso. **** Fonte: Lane et all. 1976. ***** Fonte: Estudos Clnicos FHI, 1985-1989. ****** Fonte: Newton JR, d'Arcangues C, Hall PE. A review of "once a month" combined injectable contraceptives. J Obstet Gynaecol 1994; 14 (suppl 1):S1-34.

18

Os mtodos comportamentais de planejamento familiar so tcnicas para obter ou evitar a gravidez mediante a auto-observao de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo menstrual. Baseando-se na identificao do perodo frtil da mulher, o casal pode concentrar as relaes sexuais nesta fase, caso deseje obter uma gravidez, ou abster-se de ter relaes sexuais, caso deseje espaar ou evitar a gravidez. Como mtodos anticoncepcionais a taxa de falha, no primeiro ano de uso, atinge at 20%, em uso habitual. Entre usurios adaptados ao mtodo (uso correto) este ndice cai para 0,5 a 9%.

2.1 MTODO OGINO-KNAUS (Ritmo, Calendrio ou Tabelinha) Este mtodo baseia-se no fato de que a durao da segunda fase do ciclo menstrual (ps-ovulatrio) relativamente constante, com a ovulao ocorrendo entre 11 a 16 dias antes do incio da prxima menstruao. O clculo do perodo frtil da mulher feito mediante a anlise de seu padro menstrual prvio, durante 6 (seis) a 12 (doze) meses. A mulher que quiser usar este mtodo deve ser orientada para registrar, durante pelo menos 6 meses, o primeiro dia de cada menstruao. TCNICA DE USO DO MTODO INSTRUES S USURIAS a) Verificar a durao (nmero de dias) de cada ciclo, contando desde o primeiro dia da menstruao (primeiro dia do ciclo) at o dia que antecede a menstruao seguinte (ltimo dia do ciclo). b) Verificar o ciclo mais curto e o mais longo (no exemplo, 25 e 34 dias, respectivamente). c) Calcular a diferena entre eles (neste exemplo, 9 dias). Se a diferena entre o ciclo mais longo e o mais curto for de 10 dias ou mais, a mulher no deve usar este mtodo.

19

Exemplo:

d) Determinar a durao do perodo frtil da seguinte maneira:  Subtraindo-se 18 (dezoito) do ciclo mais curto, obtm-se o dia do incio do perodo frtil.  Subtraindo-se 11 (onze) do ciclo mais longo, obtm-se o dia do fim do perodo frtil. No exemplo: Incio do perodo frtil = 25 18 = 7 dia Fim do perodo frtil = 34 11 = 23 dia Neste exemplo, o perodo frtil determinado foi do 7 ao 23 dia do ciclo menstrual (ambos os dias, inclusive), com uma durao de 17 dias. e) Para evitar a gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes sexuais com contato genital durante o perodo frtil (no exemplo acima, do 7 ao 23 dia). BENEFCIO NO-CONTRACEPTIVO  Ausncia de efeitos sistmicos.  Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva. ATUAO DO PROFISSIONAL DE SADE a) Primeira consulta  Elaborar com a mulher e/ou orient-la para fazer o clculo de sua tabela, sempre com base nos 6 a 12 ciclos mais recentes, que devem estar marcados no calendrio.

20

 Para evitar a gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes sexuais com contato genital no perodo frtil, lembrando que a eficcia do mtodo depende da participao de ambos.  Alertar a usuria para o fato de que cada mulher tem um padro menstrual prprio e que os clculos devem ser individualizados, portanto a tabela de uma mulher no serve para outra.  Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual (doenas, stress, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros).  Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vista a dupla proteo do indivduo ou casal.  Para evitar a gravidez, na ocorrncia de coito no perodo frtil, sem uso de camisinha, a usuria deve ser orientada para o uso de anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno  Podem ser feitas por qualquer elemento da equipe de sade, desde que devidamente treinado.

PERIODICIDADE  Primeiro retorno depois de um ms.  Retornos subseqentes de 6 em 6 meses.

ATIVIDADES ESPECFICAS  Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em cumprir as instrues de uso do mtodo.  Refazer os clculos com a usuria a cada 6 meses, sempre com base nos ltimos 6 a 12 ciclos.  Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.

21

2.2 MTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL Este mtodo fundamenta-se nas alteraes da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. A temperatura basal corporal a temperatura do corpo em repouso. Antes da ovulao, a temperatura basal corporal permanece num determinado nvel baixo; aps a ovulao, ela se eleva ligeiramente (alguns dcimos de grau centgrado), permanecendo nesse novo nvel at a prxima menstruao. Este aumento de temperatura resultado da elevao dos nveis de progesterona, que tem um efeito termognico. O mtodo permite, portanto, por meio da mensurao diria da temperatura basal, a determinao da fase infrtil ps-ovulatria.

TCNICA DE USO DO MTODO - INSTRUES S USURIAS a) A partir do primeiro dia do ciclo menstrual, verificar diariamente a temperatura basal, pela manh, antes de realizar qualquer atividade e aps um perodo de repouso de no mnimo 5 horas, procedendo da seguinte forma:  Usar um termmetro comum para a medida da temperatura.  O termmetro deve ser sempre o mesmo (no caso de quebra ou qualquer outro dano, anotar o dia de sua substituio). Abaixar o nvel de marcao do termmetro na vspera.  A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou vaginal. A temperatura oral deve ser verificada colocando-se o termmetro embaixo da lngua e mantendo-se a boca fechada, pelo tempo mnimo de 5 minutos. A temperatura retal ou vaginal deve ser verificada por, no mnimo, 3 minutos.  Uma vez escolhida a via de verificao da temperatura, esta deve ser mantida durante todo o ciclo. b) Registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel quadriculado comum (0,5 cm = 0,1C). Ligar os pontos referentes a cada dia, formando uma linha que vai do 1 ao 2 ao 3 etc. Cada ciclo menstrual ter seu grfico prprio de temperatura basal corporal.

22

c) Verificar a ocorrncia de um aumento persistente da temperatura basal por 4 dias no perodo esperado aps a ovulao. d) Reconhecer que a diferena de no mnimo 0,2C entre a ltima temperatura baixa e as trs temperaturas altas que se seguem indica a mudana da fase ovulatria para a fase ps-ovulatria do ciclo menstrual, durante a qual a temperatura se manter alta, at a poca da prxima menstruao. O perodo frtil termina na manh do 4 dia em que for observada a temperatura elevada. Figura 1. CURVA DA TEMPERATURA BASAL (dias do ciclo menstrual por temperatura)

23

e) Para facilitar a interpretao do grfico pode-se traar uma linha base da seguinte forma:  Constatar, no mnimo, 6 (seis) temperaturas baixas consecutivas durante a fase provulatria.  Riscar a linha base, no sentido horizontal, 0,5 cm acima da mais alta dessas seis temperaturas (0,1 C no grfico a ser utilizado).  O perodo infrtil comea na manh do dia em que se verificar a quarta temperatura alta, acima da linha base. f) Para evitar a gravidez o casal deve abster-se das relaes sexuais com contato genital durante toda a primeira fase do ciclo (pr-ovultatrio) e at a manh do dia em que se verificar a quarta temperatura alta acima da linha base, principalmente durante os primeiros meses de uso do mtodo. Posteriormente, sendo possvel predizer a data da ovulao com base nos registros anteriores, a abstinncia sexual pode ficar limitada ao perodo de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovulao e at a manh do 4 dia da temperatura alta. g) Atentar para os seguintes fatores que podem alterar a temperatura basal, registrando-os no grfico quando ocorrerem:  Mudanas no horrio de verificao da temperatura.  Ingesto de bebidas alcolicas.  Recolher-se tarde da noite para dormir.  Perturbaes do sono, sono interrompido (necessidade de se levantar com freqncia, insnia).  Doenas como resfriados, gripes ou outras infeces.  Mudanas de ambiente (principalmente nos perodos de frias).  Perturbaes emocionais, fadiga, stress, entre outros.  Refeio muito prxima do horrio de dormir.  Relaes sexuais na madrugada. BENEFCIO NO-CONTRACEPTIVO  Ausncia de efeitos sistmicos.  Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva.

24

ATUAO DO PROFISSIONAL DE SADE a) Primeira consulta:  Explicar minuciosamente e discutir com a mulher a tcnica de uso do mtodo.  Solicitar que a mulher elabore o registro da temperatura basal durante um ciclo, abstendo-se de relaes sexuais sem proteo.  Caso a mulher apresente dificuldade para traar o grfico, solicitar que ela simplesmente anote os dias com as respectivas temperaturas e traga essas anotaes ao servio de sade, para elaborar o grfico com o profissional de sade.  Recomendar especial ateno a fatores que possam influir nos valores da temperatura basal, solicitando mulher que anote sua ocorrncia no grfico.  Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vista dupla proteo do indivduo ou casal.  Para evitar a gravidez, na ocorrncia de coito no perodo frtil, a usuria deve ser orientada para o uso de anticoncepo de emergncia. b) Primeiro retorno:  Avaliar a qualidade do registro e a capacidade de sua interpretao pela mulher ou casal.  Havendo boa qualidade do registro e condies de interpretao, orientar o casal para a absteno de relaes sexuais durante toda a fase pr-ovulatria do ciclo e at a manh do 4 dia depois da elevao da temperatura, para evitar a gravidez.  Caso a mulher retorne apenas com as anotaes das datas e das temperaturas, fazer o grfico com ela, explicando-lhe como proceder.  Reforar as orientaes iniciais. c) Retornos subseqentes:  Podem ser feitos por qualquer elemento da equipe de sade, desde que devidamente treinado.

25

PERIODICIDADE  Retornos mensais durante os 6 primeiros meses de uso do mtodo.  Retorno 12 meses aps o incio do uso.  Retornos subseqentes anuais. ATIVIDADES ESPECFICAS  Avaliar e registrar as dificuldades eventuais encontradas.  Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade de sua interpretao pela mulher ou casal.  Reforar as recomendaes iniciais. 2.3 MTODO DO MUCO CERVICAL OU BILLINGS Este mtodo baseia-se na identificao do perodo frtil por meio da auto-observao das caractersticas do muco cervical e da sensao por ele provocada na vulva. O muco cervical uma secreo produzida no colo do tero pelo epitlio glandular das criptas cervicais, que por ao hormonal apresenta transformaes caractersticas ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificao do processo ovulatrio. O muco cervical, no incio do ciclo, espesso, grumoso, dificultando a ascenso dos espermatozides pelo canal cervical. O muco cervical, sob ao estrognica, produz, na vulva, uma sensao de umidade e lubrificao, indicando o tempo da fertilidade, momento em que os espermatozides tm maior facilidade de penetrao no colo uterino. Nessa fase, o muco transparente, elstico, escorregadio e fluido, semelhante clara de ovo.

TCNICA DE USO DO MTODO INSTRUES S USURIAS a) Observar, diariamente, a presena ou ausncia de fluxo mucoso mediante sensao de secura ou umidade da vulva.

26

b) Analisar as caractersticas do muco, de acordo com a seguinte descrio: pegajoso, turvo, elstico, claro, transparente ou sensao escorregadia.

MODIFICAES DO MUCO CERVICAL AO LONGO DO CICLO MENSTRUAL Fase pr-ovulatria Ao trmino da menstruao, pode comear uma fase seca ou com secreo igual e contnua na aparncia e na sensao que dura, em geral, dois, trs, ou mais dias. O casal pode ter relaes sexuais nos dias da fase seca, em noites alternadas (para que o smen no prejudique a observao do muco cervical). s vezes o muco aparece na prpria menstruao ou logo no primeiro dia de seu trmino, especialmente nos casos em que o perodo menstrual longo e o ciclo curto. Fase ovulatria O muco que inicialmente esbranquiado, turvo e pegajoso, vai se tornando a cada dia mais elstico e lubrificante, semelhante clara de ovo, podendo-se pux-lo em fio este o perodo favorvel para a penetrao dos espermatozides no canal cervical. Havendo fluxo mucoso, e/ou sensao de lubrificao, o casal deve abster-se de relaes sexuais, quando no deseja a gravidez. O ltimo dia de sensao vulvar de umidade lubrificante chama-se pice. O dia pice, no entanto, s pode ser reconhecido posteriormente, pois, somente quando o muco desaparece ou retorna aparncia de muco pegajoso, com sensao de secura, que se identifica que o dia anterior foi o dia pice. O dia pice indica que a ovulao j ocorreu, est ocorrendo ou vai ocorrer at aproximadamente 48 horas. Nessa fase, o casal deve abster-se de todo contato genital para evitar a gravidez. Fase ps-ovulatria Na 4 noite aps o dia pice a mulher entra no perodo de infertilidade, que dura mais ou menos duas semanas. Nesse perodo, o casal pode ter relaes sexuais pois os indicadores do perodo frtil (muco e ovulao) j ocorreram.

27

Em resumo, pode-se identificar o perodo frtil da seguinte maneira:  A presena do muco e sua modificao, com sensao de molhado ou de umidade, sempre indica o comeo do perodo frtil.  Na 4 noite aps o dia pice, comea o perodo infrtil. c) Registrar, diariamente, os dados sobre a menstruao, as caractersticas do muco e os dias de relaes sexuais, utilizando um grfico ou marcao com sinais convencionais ou selos coloridos. Aprender a distinguir o muco cervical das leucorrias e do fluido seminal (a principal caracterstica do fluxo mucoso a lubrificao).

d) Identificar os dias em que pode ou no ter relaes sexuais. e)

BENEFCIO NO-CONTRACEPTIVO  Ausncia de efeitos sistmicos.  Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva.

ATUAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE a) Primeira consulta:  Explicar detalhadamente e discutir, com a mulher ou casal, a tcnica de uso do mtodo.  Solicitar que a mulher proceda ao registro das caractersticas e sensaes que tem na vulva durante o ciclo, abstendo-se de relaes sexuais; durante este primeiro ciclo, ela ser acompanhada semanalmente.  Para a prtica de uso do mtodo, recomendar que se observe o muco (aparncia e sensao) durante todo o dia, e que se faa o registro dessas observaes noite. Se no mesmo dia forem observados dois tipos de muco, deve-se anotar no fim do dia apenas o tipo de muco mais indicativo de fertilidade.  Reforar, junto a mulher, que o aspecto e a sensao relativa ao fluxo mucoso so muito mais importantes que a quantidade de muco.

28

 Reforar, ainda, que o padro de muco de cada mulher individual, no sendo possvel determin-lo com antecipao.  Orientar a mulher a descrever o muco e sensao com suas prprias palavras, diariamente, no seu grfico.  Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento de preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vista dupla proteo do indivduo ou casal.  Para evitar a gravidez, na ocorrncia de coito no perodo frtil, a usuria deve ser orientada para o uso de anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno:  Podem ser feitas por qualquer elemento da equipe de sade, desde que devidamente treinado.

PERIODICIDADE  Retornos semanais durante o 1 ms.  Retornos quinzenais at o 3 ms.  Retornos mensais at o 6 ms.  Retornos subseqentes semestrais. ATIVIDADES ESPECFICAS  Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade de interpretao das modificaes do muco cervical e das sensaes.  Durante os retornos do perodo de aprendizagem (primeiros ciclos), se a mulher ainda no for capaz de distinguir entre os tipos de muco e sensaes, e conseqentemente no souber distinguir o dia pice, orientar para que se abstenha de relao sexual quando houver qualquer tipo de muco ou lubrificao, at a 4 noite aps este haver desaparecido, caso deseje evitar a gravidez.  Quando a mulher j tiver aprendido a distinguir bem os tipos de muco e sensaes, orientar para que se abstenha de relaes sexuais durante os dias de

29

muco com caractersticas do perodo ovulatrio (claro, elstico, conferindo sensao lubrificante), at a 4 noite aps o dia pice, caso deseje evitar a gravidez.  Reforar as recomendaes iniciais. 2.4 MTODO SINTO-TRMICO Este mtodo baseia-se na combinao de mltiplos indicadores da ovulao, com a finalidade de determinar o perodo frtil com maior preciso e confiabilidade. Fundamentalmente, ele combina a observao dos sinais e sintomas relacionados temperatura basal corporal e ao muco-cervical, associada ainda a parmetros subjetivos (fsicos e ou psicolgicos) indicadores de possvel ovulao. Os parmetros subjetivos relacionados com a ovulao podem ser, entre outros:  Dor abdominal.  Sensao de peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas.  Variaes de humor e/ou da libido.  Outros sintomas e sinais (enxaqueca, nuseas, acne, aumento de apetite, ganho de peso, sensao de distenso abdominal, sangramento inter-menstrual entre outros). A mulher que desejar fazer uso deste mtodo deve estar completamente familiarizada com as tcnicas de cada um dos mtodos comportamentais j descritas anteriormente.

TCNICA DE USO DO MTODO INSTRUES S USURIAS a) Registrar, diariamente, num grfico apropriado (grfico 1), os dados sobre as caractersticas do muco cervical, as temperaturas e os sintomas que eventualmente possa sentir. b) Identificar o incio do perodo frtil por meio de:  Clculos: o ciclo mais curto dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 18 dias.  Mtodo de ovulao Billings: primeiro dia de muco.  Combinao de ambos.

30

31

c) Identificar o trmino do perodo frtil por meio de:  Mtodo de temperatura basal corporal: 4 dias aps a manuteno da temperatura elevada.  Mtodo do muco cervical: 4a noite aps o pice do muco.  Combinao de ambos ou o que ocorrer por ltimo. d) Abster-se de relaes sexuais durante o perodo frtil, para evitar a gravidez.

OBSERVAO: A mulher dever aplicar as regras de acordo com cada mtodo reiniciando as relaes sexuais com aquele que lhe der maior segurana.

BENEFCIO NO-CONTRACEPTIVO  Ausncia de efeitos sistmicos.  Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva.

ATUAO DO PROFISSIONAL DE SADE a) Primeira consulta:  Explicar detalhadamente e discutir, com a mulher ou casal, a tcnica de uso do mtodo.  Fazer todas as recomendaes referentes a cada um dos mtodos naturais.  Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento de preservativo masculino e feminino para uso associado ao mtodo, com vista dupla proteo do indivduo ou casal.

32

 Na ocorrncia de coito no perodo frtil a usuria deve ser orientada para o uso da anticoncepo de emergncia, para evitar uma gravidez indesejada. b) Consultas de retorno:  Podem ser feitas por qualquer elemento da equipe de sade, desde que devidamente treinado. PERIODICIDADE  Retornos semanais durante o 1 ms.  Retornos quinzenais at o 3 ms.  Retornos mensais at o 6 ms.  Retornos trimestrais at o primeiro ano.  Retornos subseqentes semestrais. ATIVIDADES ESPECFICAS  Todas as descritas para o acompanhamento de cada um dos mtodos.

2.5 - MTODO DO COLAR

Este mtodo uma simplificao do mtodo de Ogino-Knaus que facilita e encurta o tempo requerido para ensinar/aprender a utilizar a abstinncia peridica e proporciona um mecanismo para que o casal identifique com facilidade o perodo frtil do ciclo menstrual. Tambm requer a anlise do padro menstrual da mulher nos ltimos seis meses, mas apenas para verificar se os ciclos no foram mais curtos que 27 dias nem mais longos que 31 dias. As mulheres com ciclos mais curtos ou mais longos que 27 e 31 dias, respectivamente, no podem utilizar este mtodo.

33

TCNICA DE USO DO MTODO INSTRUES S USURIAS. Utiliza-se um colar de contas para identificar os dias frteis e infrteis de cada ciclo. O colar comea com uma conta de cor vermelha, que sinaliza o primeiro dia da menstruao. Segue-se por 7 contas de cor marrom, que indicam o perodo infrtil do inicio do ciclo. As contas de 9 a 19 so de cor branca, para sinalizar o perodo frtil. A partir da 20 at a 30, as contas so novamente de cor marrom, indicando o perodo infrtil da segunda metade do ciclo menstrual. Aps a 30 conta chega-se novamente conta vermelha, que indica o primeiro dia da menstruao. O Colar tem um anel de borracha preto que deve estar situado sobre a conta vermelha no primeiro dia da menstruao e deve mover-se diariamente conta seguinte. As contas so ovaladas, com um extremo fino dirigido para a conta vermelha, para facilitar a passagem do anel de borracha, e o outro extremo redondo, para dificultar a passagem do anel na direo oposta. Dessa forma fcil saber em que direo deve mover-se o anel de borracha preta a cada dia. O casal deve anotar em um calendrio normal o primeiro dia de cada menstruao, para poder verificar se h algum erro na passagem do anel preto. Enquanto o anel preto estiver sobre as contas marrons, o casal pode ter relaes sexuais com mnimo risco de engravidar. A partir do dia em que o anel chega s contas brancas, o casal deve abster-se de fazer sexo com penetrao vaginal, at atingir novamente as contas marrons. A partir desse dia e at a prxima menstruao, o casal pode retornar a ter relaes sexuais sem restries. Se a menstruao chegar antes que o anel de borracha tenha alcanado a conta vermelha, ser preciso pular as contas marrons que ainda faltarem e passar o anel at a conta vermelha indicativa do primeiro dia da menstruao. Se, pelo contrario, o anel atingir a conta vermelha antes de chegar a menstruao, ele deve ficar nesse lugar esperando a menstruao chegar. Se demorar mais de um dia em retornar a regra, significa que o ciclo durou mais de 31 dias ou que houve algum erro na passagem do anel de borracha de uma conta para a seguinte. De qualquer forma, quando isso acontecer, o casal deve ir ao servio de sade, para verificar se pode seguir usando o mtodo. O mtodo do colar somente apropriado para casais em que a mulher tenha ciclos regulares, de 27 a 31 dias de durao.

34

BENEFICIO NO-CONTRACEPTIVO  Ausncia de efeitos sistmicos.  Favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva. ATUAO DO PROFISSIONAL DE SADE a) Primeira consulta  Elaborar com a mulher e/ou orient-la para calcular a durao de seus ltimos 6 ciclos menstruais. Recomendar o mtodo somente se seus ciclos variam entre 27 e 31 dias de durao.  Orientar a mulher e/ou casal para anotar em calendrio comum, o primeiro dia de cada menstruao. Dessa forma, podero verificar, em qualquer momento, se o anel corresponde ao dia correto do ciclo.  Para evitar gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes sexuais com contato genital no perodo frtil, lembrando que a eficcia do mtodo depende da participao de ambos.  Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual (doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros).  Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vista dupla proteo do indivduo ou casal.  Para evitar a gravidez, na ocorrncia de coito no perodo frtil, a usuria deve ser orientada para uso de anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno  Podem ser feitas por qualquer membro da equipe de sade, desde que devidamente treinado.

35

PERIODICIDADE  Primeiro retorno no 3 ms.  Retornos subseqentes de 6 em 6 meses. ATIVIDADES ESPECFICAS  Avaliar a capacidade do casal de anotar o 1 dia da menstruao, quando o anel de borracha deve estar sobre a conta vermelha, assim como de seguir as instrues de avanar o anel de borracha preta cada dia e de identificar os dias nas contas marrons como infrteis (podem ter relaes sexuais) e os dias nas contas brancas como frteis (no podem ter relaes sexuais).

2.6 OUTROS MTODOS COMPORTAMENTAIS

Alm dos mtodos descritos acima, existem prticas sexuais que podem ser consideradas como mtodos comportamentais, j que reduzem o risco de uma gravidez indesejada. So elas: a relao sexual sem penetrao e a interrompida antes da ejaculao (coito interrompido). So prticas muito usadas, embora no sejam recomendadas como nico mtodo anticoncepcional. Podem ser especialmente teis em situaes de emergncia, nas quais, por alguma razo, no se dispe de outro mtodo contraceptivo e no possvel evitar a relao sexual. Em especial, com relao ao coito interrompido, destacamos que necessrio um autocontrole por parte do homem para que ele possa retirar o pnis da vagina na iminncia da ejaculao e o smen ser depositado longe dos genitais femininos. Esse fato traz alta possibilidade de falha, fazendo com que o seu uso no deva ser estimulado. Devendo, portanto, ser tratado como ltimo recurso, que dever ser prontamente substitudo por outro mtodo contraceptivo mais eficaz. Ao contrrio, a relao sexual sem penetrao altamente eficaz tanto para a preveno de gravidez, como tambm das DST/AIDS.

36

CRITRIOS CLNICOS COMPORTAMENTAIS

DE

ELEGIBILIDADE

PARA

USO

DE

MTODOS

No existem condies clnicas que restrinjam o uso dos mtodos comportamentais. Entretanto, existem condies ou obstculos que podem afetar a funo ovariana ou a regularidade dos ciclos menstruais e/ou alterar os sinais e sintomas de fertilidade, que dificultam a aprendizagem ou o uso desses mtodos.

37

So mtodos que colocam obstculos mecnicos ou qumicos penetrao dos espermatozides no canal cervical. Os mtodos de barreira disponveis em nosso meio so: preservativos (condons ou camisinhas), masculinos e femininos; diafragma; e os espermaticidas qumicos.

3.1 PRESERVATIVO MASCULINO

Consiste em um envoltrio de ltex que recobre o pnis durante o ato sexual e retm o esperma por ocasio da ejaculao impedindo o contato com a vagina, assim como impede que os microorganismos da vagina entrem em contato com o pnis ou vice-versa. um mtodo que, alm de evitar a gravidez, reduz o risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis. A taxa de falha deste mtodo, no primeiro ano de uso, varia de 3%, quando usados, corretamente em todas as relaes sexuais, a 14%, quando avaliado o uso habitual. Sua segurana depende de armazenamento adequado, da tcnica de uso e da utilizao em todas as relaes sexuais. PRAZO DE VALIDADE: De trs a cinco anos, variando de acordo com o fabricante. TCNICA DE USO INSTRUES AOS USURIOS

38

 Deve ser colocado antes da penetrao, aps obtida a ereo peniana. O receptculo existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a colocao, retirando todo o ar do seu interior.

 Ainda segurando a ponta do preservativo, desenrol-lo at a base do pnis.

 Aps a ejaculao, retirar o preservativo com o pnis ainda ereto.

39

 Retirar o preservativo segurando-o pela base para que no haja vazamento de esperma.

 O preservativo no deve ser reutilizado, devendo ser descartado no lixo aps o uso.

 Recomendar a guarda dos preservativos em lugar fresco, seco e de fcil acesso ao casal, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade.  Devem ser usados apenas lubrificantes a base de gua, pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, aumentando o risco de ruptura; a maioria dos preservativos so fabricados com lubrificantes. No caso de ruptura durante o ato sexual, o preservativo deve ser substitudo imediatamente.

40

Fatores de risco para ruptura ou escape:  Ms condies de armazenamento.  No observao do prazo de validade.  Lubrificao vaginal insuficiente.  Sexo anal sem lubrificao adequada.  Uso de lubrificantes oleosos.  Presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do preservativo.  Tamanho inadequado do preservativo em relao ao pnis.  Perda de ereo durante o ato sexual.  Retirar o pnis da vagina sem que se segure a base do preservativo.  Uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre eles). O uso regular do preservativo pode levar ao aperfeioamento na tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, conseqentemente, aumentando sua eficcia. EFEITOS SECUNDRIOS  Alergia ao ltex.  Irritao vaginal devido frico (quando se usa preservativo no-lubrificado). BENEFCIOS NO-CONTRACEPTIVOS  Ausncia de efeitos sistmicos.  Reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis (DST).  Reduo da incidncia das complicaes causadas pelas DSTs.  Possivelmente auxiliar na preveno do cncer de colo uterino. ATUAO DO PROFISSIONAL DE SADE a) Primeira consulta (feita preferencialmente com o casal):

41

 Avaliar o grau de participao masculina na prtica da contracepo. Reforar o aconselhamento.  Explicar detalhadamente e discutir com os usurios a tcnica de uso do mtodo.  Insistir na importncia e necessidade de utilizar o preservativo a cada relao.  Recomendar a manipulao cuidadosa do preservativo, evitando o contato com unhas longas.  Alertar que no se deve esticar ou inflar o preservativo para efeito de teste.  Prescrever preservativos em quantidade suficiente para o primeiro ms de uso, considerando a freqncia de relaes sexuais do indivduo e/ou do casal.  Recomendar a guarda dos preservativos em lugar fresco, seco e de fcil acesso ao indivduo e/ou casal.  Considerar o oferecimento de outro mtodo contraceptivo, para uso associado ao preservativo, com vista reduo do risco de gravidez por falha de uso do mtodo.  Em caso de reteno do preservativo na vagina aps a ejaculao, orientar para retirar o preservativo. Caso no consiga, procurar o servio de sade. Em caso de coito desprotegido ou ruptura do preservativo, os usurios devem ser orientados para o uso da anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno:  Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.  O fornecimento sistemtico dos mtodos no precisa estar vinculado a consulta com profissional de sade. PERIODICIDADE  Primeiro retorno depois de um ms para avaliar uso correto, efeitos secundrios e orientaes que se fizerem necessrias. Demais retornos anuais.

42

ATIVIDADES ESPECFICAS  Avaliar a regularidade do uso do mtodo.  Discutir com a mulher ou o casal sobre a possvel interferncia do mtodo na espontaneidade sexual.  Orientar o casal para providenciar a reposio de novos preservativos antes que se acabe o seu estoque domstico.  Reforar as recomendaes iniciais. CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE CLNICA PARA USO DO PRESERVATIVO Categoria 3 Os riscos decorrentes do seu uso, em geral, superam os benefcios do uso do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, necessrio um acompanhamento rigoroso do/a usurio/a: x Alergia ao ltex. No se aplica ao preservativo de plstico. 3.2 - PRESERVATIVO FEMININO O preservativo feminino um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e a outra aberta, acoplado a dois anis flexveis tambm de poliuretano. O primeiro, que fica solto dentro do tubo, serve para ajudar na insero e na fixao de preservativo no interior da vagina. O segundo anel constitui o reforo externo do preservativo que, quando corretamente colocado, cobre parte da vulva. O produto j vem lubrificado e deve ser usado uma nica vez. O poliuretano, por ser mais resistente do que o ltex, pode ser usado com vrios tipos de lubrificantes. Forma uma barreira fsica entre o pnis e a vagina, servindo de receptculo ao esperma, impedindo seu contato com a vagina, assim como impede que os microorganismos da vagina entrem em contato com o pnis ou vice-versa. Nos primeiros seis meses de uso, a taxa de falha deste mtodo varia de 1,6%, em uso correto, a 21%, em uso habitual. PRAZO DE VALIDADE: Cinco anos a partir da data de fabricao.

43

TCNICA DE USO DO MTODO INSTRUES S USURIAS a) O preservativo feminino pode ser colocado em qualquer momento, desde que seja antes da penetrao, e retirado com tranqilidade (sem pressa) aps o trmino da relao. Para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com um dos ps em cima de uma cadeira, senta da com os joelhos afastados, agachada ou deitada). O anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina.

Verificar a data de validade e observar se o envelope est bem fechado antes do uso. O preservativo feminino j vem lubrificado, no entanto, se for preciso, podem ser usados lubrificantes de base aquosa ou oleosos (no esquea de lembrar a mulher que, se ocorrer a oportunidade de relao sexual com o preservativo masculino, os lubrificantes oleosos so contra-indicados). b) Com o dedo indicador, ele deve ser empurrado o mais profundamente possvel para alcanar o colo do tero.

44

c) O anel (externo) deve ficar aproximadamente 3cm para fora da vagina. Durante a penetrao, o pnis deve ser guiado para o centro do anel externo. O preservativo no deve ficar retorcido.

d) Deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relao. Para retir-lo, segure as bordas do anel externo fazendo um movimento de toro para manter o esperma dentro do preservativo. Puxe-o delicadamente para fora da vagina, jogando-o no lixo.

e) O preservativo feminino deve ser usado em todas as relaes sexuais mesmo durante a menstruao. f) Deve ser mantido em lugar fresco, seco e de fcil acesso ao casal, afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade.

45

g) No deve ser usado junto com o preservativo masculino porque o atrito aumenta o risco de rompimento. h) O anel externo do preservativo feminino pode deslizar dentro da vagina. Se isso acontecer basta o homem retirar o pnis, colocar o mesmo preservativo de maneira correta e reintroduzir o pnis. No necessrio usar novo preservativo. Durante a penetrao, o preservativo tambm pode provocar um pequeno rudo durante a relao sexual. A adio de lubrificante dentro do preservativo ou diretamente no pnis pode evitar esses acontecimentos. EFEITOS SECUNDRIOS  Alergia ao poliuretano ou ao lubrificante (efeito muito raro). BENEFCIO NO-CONTRACEPTIVO  Ausncia de efeitos sistmicos.  Reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis.  Possivelmente auxiliar na preveno do cncer de colo uterino. ATUAO DO PROFISSIONAL DE SADE a) Primeira consulta:  Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.  Reforar o aconselhamento. Insistir na importncia e necessidade de utilizar o preservativo a cada relao.  Recomendar a manipulao cuidadosa do preservativo, evitando o contato com unhas longas.  Prescrever preservativos em quantidade suficiente, considerando a freqncia de relaes sexuais.

46

 Recomendar que os preservativos sejam guardados em lugar fresco, seco e de fcil acesso ao casal.  Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno:  Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem necessrias.  Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.  O fornecimento sistemtico dos mtodos no precisa estar vinculado a consulta com profissional de sade. PERIODICIDADE  Primeiro retorno depois de um ms.  Demais retornos anuais. ATIVIDADES ESPECFICAS  Avaliar a regularidade do uso do mtodo.  Discutir com a mulher ou o casal sobre a possvel interferncia do mtodo na espontaneidade sexual.  Orientar o casal para providenciar a reposio de novos preservativos antes que se acabe o seu estoque domstico. Reforar as recomendaes iniciais.

3.3 - DIAFRAGMA um mtodo anticoncepcional de uso feminino que consiste num anel flexvel, coberto no centro com uma delgada membrana de ltex ou silicone em forma de cpula que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo uterino e a parte superior da vagina, impedindo a penetrao dos espermatozides no tero e trompas.

47

Para maior eficcia do mtodo, antes da introduo, colocar, na parte cncava, creme espermaticida. Entretanto, essa associao limita-se s mulheres com baixo risco para o HIV e outras DST. A taxa de falha, nos primeiros 12 meses de uso do mtodo, varia de 2,1%, quando utilizado correta e consistentemente, a 20%, em uso habitual. PRAZO DE VALIDADE: De cinco anos. A vida mdia til do diafragma em torno de 3 anos, se observadas as recomendaes do produto. TCNICAS DE MEDIO DO DIAFRAGMA Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessria a medio por profissional de sade treinado, para determinar o tamanho adequado a cada mulher.  O tamanho adequado do diafragma para cada mulher corresponde ao comprimento diagonal do canal vaginal, desde a face posterior da snfise pbica at o fundo do saco vaginal posterior.  A medio deve ser feita por profissional de sade treinado, por meio da seguinte tcnica: a) Introduzir os dedos indicador e mdia na vagina, at que a extremidade do dedo mdio atinja o fundo do saco vaginal posterior.

b) Em seguida, com a ponta do polegar da mesma mo ou com o dedo de outra mo, marcar o local em que o dedo indicador toca a snfise pbica. c) Retirar os dedos da vagina e medir o dimetro aproximado.

48

d) A distncia da ponta do polegar e o local onde o dedo mdio toca o fundo da vagina corresponde ao dimetro aproximado. e) Partindo de um nmero inferior ao dimetro aproximado, determinado pelo toque vaginal, experimentar as variaes de 5 em 5mm, por meio dos anis de prova ou, na ausncia destes, de um jogo de diafragmas de amostra. Os diafragmas devem ser experimentados um a um, at se encontrar o que melhor se adapte vagina. f) O anel (ou a borda do diafragma) deve tocar as paredes laterais da vagina e se assentar confortavelmente entre a snfise pbica e o fundo de saco posterior. g) O dimetro correto do diafragma determinado ao se encontrar o maior tamanho que, adaptando-se perfeitamente vagina, no fique deformado e no seja percebido com desconforto pela mulher.

OBSERVAO: Para reutilizao em outras mulheres, tanto os anis de prova quanto os diafragmas de amostra devem ser lavados com gua e sabo e mergulhados em soluo antissptica por, no mnimo, 30 minutos (por exemplo: glutaraldedo 2%, hipoclorito de sdio 1% ou lcool 70%). Enxaguar bem.

TCNICA DE USO INSTRUES S USURIAS a) Antes que a mulher comece a us-lo importante que aprenda a identificar o colo do tero por meio do auto-toque vaginal da seguinte forma:  Aps lavar as mos, introduzir o dedo mdio na vagina, dirigindo-o para trs.

49

 Movendo suavemente o dedo dentro da vagina, procurar o colo uterino, cuja forma e consistncia se assemelham ponta do nariz.  Quando colocar o diafragma, a usuria deve ser capaz de sentir o colo do tero atravs da borracha, portanto deve estar bem familiarizada com tal identificao. b) O diafragma pode ser colocado antes da relao sexual (minutos ou horas) ou utilizado de forma contnua. Nesta ltima modalidade, aconselhvel retirar o diafragma uma vez ao dia, lav-lo (preferencialmente durante o banho, desde que este ocorra pelo menos 6 horas aps o coito) e imediatamente recoloc-lo. Durante a menstruao, o diafragma deve ser retirado, evitando, assim, a possibilidade de acmulo de sangue na vagina/tero reduzindo o risco de infeco genital. c) Usar o diafragma todas as vezes que mantiver relaes sexuais, independente do perodo do ms. d) Urinar e lavar as mos antes de colocar o diafragma. e) Antes de cada uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a luz, para assegurar-se da inexistncia de defeitos ou furos. f) Em caso de uso com gelia espermaticida, aplic-la dentro da parte cncava do diafragma (mais ou menos uma colher das de ch).

50

OBSERVAO: O uso freqente de espermaticida causa irritao, fissuras e microfissuras na mucosa vaginal e cervical (efeito dose-tempo dependente), aumentando o risco de infeco pelo HIV e outras DST. g) Colocar o diafragma na vagina na posio que achar mais confortvel (deitada, de ccoras ou em p, com uma das pernas levantada ou sentada na beirada de uma cadeira) da seguinte forma:

 Segurar o diafragma com uma das mos, com a parte cncava virada para cima (com a gelia dentro), pressionar e unir as bordas com os dedos mdio e polegar.

51

 Afastar os lbios da vulva com a outra mo e colocar, dentro da vagina, o diafragma dobrado, empurrando-o na direo do fundo posterior da vagina at onde seja possvel.  Com o dedo indicador, empurrar a borda anterior do diafragma at que esta se apie na face posterior do pbis.

52

h) Verificar a correta colocao do diafragma por meio do autotoque, certificando-se de que o colo uterino esteja coberto pela membrana de borracha.

i) O diafragma no deve ser retirado antes de um perodo de 6 horas aps a ltima relao sexual, e deve-se evitar duchas vaginais durante esse perodo. j) Remover o diafragma colocando o dedo indicador por trs da sua borda anterior e puxandoo para baixo e para fora. Observar o tempo mnimo de 6 horas aps a relao e o mximo de 24 horas aps a sua insero. k) Aps o uso, lavar o diafragma com gua e sabo neutro, enxaguar bem, secar e guardar no estojo prprio. Sendo o diafragma feito de ltex, importante salpic-lo com amido de milho (o uso de talcos perfumados pode danificar o diafragma e ser prejudicial ao colo uterino e vagina, alm de propiciar alergias). OBSERVAO: A deteco de DST motivo para suspender o uso do mtodo. O retorno ao uso, ficar condicionado a cura da infeco e reavaliao de risco de nova DST e infeco pelo HIV.

EFEITOS SECUNDRIOS  Irritao da vagina ou pnis.  Reao alrgica borracha ou ao espermaticida.  Aumento da freqncia de infeces do trato urinrio.

53

BENEFCIOS NO-CONTRACEPTIVOS  Ausncia de efeitos sistmicos.  Prevenir algumas DSTs (cervicites) e suas complicaes.  Possivelmente auxiliar na preveno do cncer de colo uterino. ATUAO DO PROFISSIONAL DE SADE a) Primeira Consulta:  Explicar detalhadamente a tcnica de uso do mtodo.  Determinar o tamanho adequado do diafragma.  Testar a medida correta por meio do toque vaginal, com o diafragma j colocado.  Solicitar que a usuria retire e recoloque o diafragma, verificando, ento, pelo toque, se a colocao est correta.  Pedir mulher que se locomova, sente-se e abaixe-se com o diafragma colocado, durante alguns minutos, para verificar se sente algum desconforto.  Orientar a mulher a colocar e remover o diafragma vrias vezes na primeira semana, at que possa faz-lo facilmente e esteja segura de sua correta colocao. Durante essa semana de aprendizagem, recomendar abstinncia sexual ou o uso do preservativo masculino isolado ou associado ao mtodo anterior.  Orientar a mulher para urinar sempre aps as relaes sexuais de forma a evitar infeces do trato urinrio.  Agendar retorno dentro de uma semana, orientando a mulher para que venha com o diafragma colocado.  Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino para uso associado ao mtodo com vista dupla proteo do indivduo ou casal.  Na ocorrncia de coito desprotegido orientar a mulher para o uso de anticoncepo de emergncia

54

b) Primeiro retorno (uma semana aps a primeira consulta)  Verificar se a colocao do diafragma est correta, pelo toque vaginal.  Solicitar que a mulher retire e recoloque o diafragma. Verificar a exatido da tcnica.  Agendar novo retorno em 30 dias, recomendando que a mulher traga consigo o seu diafragma. PERIODICIDADE  Primeiro retorno uma semana aps a primeira consulta.  Retorno subseqente aps 30 dias.  Demais retornos anuais. ATIVIDADES ESPECFICAS  Avaliar a regularidade do uso do mtodo.  Verificar o estado de conservao do diafragma substituindo-o sempre que apresentar qualquer defeito.  Repetir a medida do diafragma:  Aps cada parto.  Aps abortamento.  Caso a mulher apresente aumento ou diminuio de peso superior a 5kg.  Aps cirurgia vaginal ou perineal.  A cada 2 anos rotineiramente. CRITRIOS DE ESPEMATICIDA) Categoria 2 O mtodo pode ser usado com restries. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. Se a mulher escolher esse mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio: ELEGIBILIDADE CLNICA PARA USO DE DIAFRAGMA (COM

55

x Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda). x Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DST. Categoria 3 o mtodo de ltima escolha. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio: x Alergia ao ltex. No se aplica ao diafragma de plstico. x Histria de sndrome do choque txico. 3.4 - GELIA ESPERMATICIDA So substncias qumicas que recobrem a vagina e o colo do tero, impedindo a penetrao dos espermatozides no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizando ou destruindo os espermatozides. O produto espermaticida a base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns mtodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmisso sexual do HIV e outras DST. Isto foi demonstrado em um ensaio clnico que observou risco acrescido entre usurias/os deste produto. A razo deste risco acrescido reside no fato do N-9 provocar leses (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da freqncia de uso e do volume aplicado. A Organizao Mundial da Sade (OMS) orienta, ento, que as mulheres que estejam sob risco acrescido para a infeco pelo HIV/DST, especialmente as que tem muitas relaes sexuais dirias; no devem usar mtodos contraceptivos que contenham o N-9. Entre mulheres com baixo risco de infeco pelo HIV, o uso de produtos base de N-9 permanece sendo indicado como um dos mtodos contraceptivos. Assim, somente uma boa avaliao de risco, obtida no momento do aconselhamento, poder fornecer ao profissional de sade condies de uma perfeita indicao do mtodo. No primeiro ano de uso a taxa de falha deste mtodo varia de 6%, em uso correto, a 26%, em uso habitual. PRAZO DE VALIDADE: O espermaticida pode ser estocado por at cinco anos sem perda de efetividade.

56

TCNICA DE USO - INSTRUES S USURIAS a) Tirar a tampa do tubo e colocar o aplicador na abertura do mesmo, girando-o.

b) Apertar o tubo desde o fundo, forando seu contedo para o cilindro do aplicador, at que o mbolo esteja totalmente exposto e o cilindro completamente cheio.

c) Separar o aplicador do tubo, fechar o tubo e enrosc-lo desde o fundo, aps cada uso.

57

d) Segurar o aplicador cheio e inseri-lo na vagina o mais profundo possvel.

e) O espermaticida efetivo por um perodo de uma a duas horas aps a colocao. Portanto, a mulher deve ser orientada para que a relao sexual ocorra neste perodo de tempo, no sendo assim, uma nova dose deve ser aplicada antes do coito. f) Reaplicar a cada relao sexual. g) Evitar duchas vaginais. h) Lavar o aplicador com gua e sabo aps cada uso, enxaguando-o bem; entretanto no se deve ferv-lo. EFEITOS SECUNDRIOS  lrritao ou alergia na vagina ou pnis.  Fissuras e microfissuras na mucosa vaginal ou retal (efeito dose-tempo dependente). ATUAO DO PROFISSIONAL DE SADE a) Primeira consulta

58

 Esclarecer que o mtodo, se utilizado isolado, no oferece proteo contraceptiva satisfatria, nem proteo para o HIV e outras DSTs, podendo, inclusive, potencializar o risco de transmisso.  Reforar o aconselhamento, especialmente a necessidade imperiosa da avaliao do risco individual, e do parceiro, para a infeco pelo HIV e as outras DST. O uso concomitante de preservativo deve ser reforado quando da orientao do uso do mtodo, visando a dupla proteo.  Explicar detalhadamente a tcnica de uso da gelia, bem como as referentes ao outro mtodo, se utilizada em associao (diafragma ou preservativo).  Na ocorrncia de coito desprotegido, orientar a mulher para uso da anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno  Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e eficcia do mtodo e dar as orientaes que se fizerem necessrias.  O acompanhamento poder ser feito por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado, observando-se as atividades gerais e as especficas para o mtodo de barreira fsica associado.  O fornecimento sistemtico do mtodo no precisa estar vinculado a consulta com o profissional de sade. PERIODICIDADE  Primeiro retorno depois de um ms.  Os demais anuais. CRITRIO DE ELEGIBILIDADE CLNICA PARA USO DE ESPERMATICIDA Categoria 2 O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam os riscos possveis

59

e comprovados. Se a mulher escolher este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio: x Cncer de colo uterino (aguardando tratamento). x Portador assintomtico de hepatite viral - os vrus da hepatite tipos A, B, C e Delta so de transmisso, tambm, sexual. x Hepatite viral ativa os vrus da hepatite tipos A, B, C e Delta so de transmisso, tambm, sexual. Categoria 3 Os riscos decorrentes do seu uso, em geral, superam os benefcio do uso do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, necessrio um acompanhamento rigoroso do/a usurio/a: x Alergia ao produto. x Aumento do risco de transmisso do HIV e outras DST. x Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos 3 meses. x Cervicite purulenta atual ou nos ltimos 3 meses.

60