Manual - Diag - Malaria 2005 PDF

Ministrio da Sade
Braslia / DF
Manual de
Diagnstico
Laboratorial
da Malria
disque sade:
0800 61 1997
www.saude.gov.br/svs
|S8N 85-334-0974-5
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica e Diretoria Tcnica de Gesto

Manual de Diagnstico
Laboratorial da Malria

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia / DF
2005. Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde
que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fm comercial.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

1
a
edio 2005 tiragem: 3.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Esplanada dos Ministrios, bloco G,
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Elaborao
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Diretoria Tcnica de Gesto
Produo
Ncleo de Comunicao
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Manual de diagnstico laboratorial da malria / Ministrio da Sade,
Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2005.
112 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-0974-5
1. Malria. 2. Tcnicas e procedimentos de laboratrio. 3. Vigilncia epide-
miolgica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 765

Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0626
Ttulos para indexao:
Em ingls: Manual of Malaria Laboratory Diagnosis
Em espanhol: Manual de Diagnstico Laboratorial de Malaria
Sumrio
ApresentAo 5
CAptulo1ConsiderAesgerAissobreAmAlriA 7
1 Ciclobiolgicodoparasitonohomem 10
2 Ciclobiolgicodoparasitonomosquito 11
3 Transmissodamalria 14
4 Epidemiologia 14
5 Manifestaesclnicas 16
CAptulo2FundAmentosdodiAgnstiColAborAtoriAl
dAmAlriA 17
1 Aimportnciadolaboratrionodiagnstico
damalria 19
2 Medidasdebiossegurana 19
3 Oexamemicroscpico 20
CAptulo3ApesquisAdeplAsmdiopelAmiCrosCopiA 27
1 Opreparodagotaespessa 29
2 Opreparodoesfregaodelgado 32
CAptulo4ColorAodAslminAs 37
1 Preparodecorantesediluentes 39
2Tcnicadecoloraodaslminas 40
3 Avaliaodaqualidadedecoloraoda
gotaespessa 42
4 Avaliaodaqualidadedecoloraodo
esfregao 43
CAptulo5CArACterstiCAsdAsdiFerentesespCiesde
plAsmdiosenContrAdosnosAngueperiFriCo 45
1 Plasmodium falciparum 47
2 Plasmodium vivax 48
3 Plasmodium malariae 49
4 Plasmodium ovale 50
CAptulo6ColorAodAsgrAnulAesdesChFFner 51
CAptulo7mtodosdequAntiFiCAodApArAsitemiA 57
1 Mtodotradicionaldeavaliao
semiquantitativa(emcruzes) 59
2 Mtododeavaliaoquantitativapela
contagemde100camposmicroscpicos 59
3 Estimativadaparasitemiaapartirda
avaliaosemiquantitativa 60
4 Mtododeavaliaorelativacontagem
deleuccitosporcampo 60
5 Mtododeavaliaopelopercentualde
hemciasparasitadas(utilizadoapenas
paraesfregaodelgado) 61
CAptulo8registrosderesultAdosdoexAmemiCrosCpiCo 63
1 Resultadospositivos 65
2 Resultadosnegativos 66
CAptulo9testesrpidospArAodiAgnstiCodemAlriA 67
1 Testesexclusivosparaodiagnsticode
P. falciparum 69
2TestesquediscriminamoP. falciparumde
outrasespcies 70
3 DiagnsticopeladetecodoDNAdo
parasito 70
CAptulo10elementosFigurAdosnormAisdosAngue 71
1 Eritrcitosouhemcias(glbulosvermelhos) 73
2Leuccitos(glbulosbrancos) 73
3Plaquetas(trombcitos) 73
4Importnciadaavaliaodoselementos
normaisdosangue 74
reFernCiAsbibliogrFiCAs 75
Anexos 79
1 Relaodematerialparalaboratrio
demalria 81
2 Imagensdasdiferentesespciesde
plasmdiosemesfregaoegotaespessa 83
3 DoenadeChagasAguda 104
4 Normasdeorganizaoefuncionamento
doSistemaNacionaldeLaboratriosde
SadePblicaSislab 108
5 RelaodosLaboratriosCentrais
deSadePblicaLacen 110
equipedeelAborAo 116
Apresentao
Em todo o mundo, a malria continua a ser um dos mais relevantes
problemas de sade pblica e em nosso pas tambm persiste como uma das
principais questes, em especial na regio Amaznica, que registra cerca de
90% dos casos e onde a transmisso da doena est diretamente relacionada
s condies ambientais e socioculturais. Mas na regio extra-amaznica
que a malria apresenta maior letalidade, seja devido ao diagnstico tardio,
seja por manejo clnico inadequado dos casos espordicos importados de
reas endmicas ou mesmo autctones em poucos estados.
A partir da descentralizao das aes de vigilncia epidemiolgica,
preveno, diagnstico e controle da malria, o Ministrio da Sade vem for-
talecendo o nvel local mediante o repasse de recursos fnanceiros e humanos,
aumentando a capacidade de os estados e municpios responderem de forma
oportuna e efciente aos desafos enfrentados no controle da doena.
Como parte desse processo e objetivando contribuir na capaci-
tao de novos profssionais para o diagnstico da malria, bem como
atualizar os tcnicos de laboratrios da rede de sade j envolvidos com o
seu diagnstico, a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da
Sade, apresenta este Manual de diagnstico laboratorial da malria elabo-
rado pela Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB),
em conjunto com a Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle
da Malria (CGPNCM).
A divulgao desta publicao visa aumentar a efetividade da
vigilncia epidemiolgica na regio Amaznica e prevenir a ocorrncia da
doena nas reas no-endmicas ou de baixa endemicidade. Em sua leitura,
os profssionais encontraro informaes tcnicas sobre a coleta e proces-
samento das amostras para diagnstico, alm de um acervo de fguras que
facilitar a identifcao do parasito.
Espera-se que sua utilizao, por meio da educao continuada dos
profssionais da rede de sade pblica e privada do Pas, efetivamente contribua
para a reduo da morbimortalidade da malria.
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Secretrio de Vigilncia em Sade
ConsiderAesgerAis
sobreAmAlriA
Captulo
1
Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS |
A malria, mundialmente um dos mais srios problemas de sa-
de pblica, uma doena infecciosa causada por protozorios do gnero
Plasmodium e transmitida ao homem por fmeas de mosquitos do gnero
Anopheles, produzindo febre, alm de outros sintomas. Quatro espcies de
plasmdio podem causar a doena: P. falciparum, P. vivax, P. malariae e
P. ovale (essa, de transmisso natural apenas na frica).
A malria, importante doena parasitria h sculos apesar das
aes de controle implantadas h dcadas em muitas partes do mundo ,
tambm conhecida como impaludismo, febre palustre, maleita e sezo.
Dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) mostram que seu
impacto sobre as populaes humanas continua aumentando: ocorre em
mais de 90 pases, pondo em risco cerca de 40% da populao mundial
estima-se que ocorram de 300 a 500 milhes de novos casos, com mdia de
um milho de mortes por ano. Representa, ainda, risco elevado para viajantes
e migrantes, com casos importados em reas no-endmicas.
Por esses motivos, a OMS recomenda que seu diagnstico precoce e
tratamento rpido devem ser os primeiros elementos bsicos estabelecidos em
qualquer programa de controle.
No Brasil, o maior nmero de casos registrado na regio Amaz-
nica, cujas condies ambientais e socioculturais favorecem a expanso de
sua transmisso.
Em 2003, 407.691 casos da doena foram notifcados na Amaz-
nia Legal (diviso poltica do territrio nacional que engloba nove esta-
dos: Amaznia, Acre, Amap, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia,
Roraima e Tocantins). Pela intensidade da transmisso destacaram-se os
estados do Amazonas, Rondnia e Par, responsveis por 50% da totali-
dade dos casos de malria no pas, com uma incidncia parasitria anual,
respectivamente, de 46,3/1.000 habitantes, 64,4/1.000 habitantes e 17,6/1.000
habitantes. Em toda a Amaznia, as infeces causadas pelo P. vivax (79%)
prevaleceram sobre as do P. falciparum (21%).
Desde 1993, por recomendao da Conferncia Ministerial de Amsterd
(outubro, 1992), o Brasil utiliza a Estratgia Global de Controle Integrado da
Malria uma ao conjunta e permanente do governo e da sociedade, dirigi-
da para a eliminao ou reduo do risco de adoecer ou morrer de malria.
Essa estratgia objetiva diminuir a morbimortalidade e reduzir as per-
das sociais e econmicas provocadas pela malria, mediante o fortalecimen-
Manual de Diagnstico Laboratorial da Malriaa
10 | Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
to dos nveis regional e local de ateno sade. Esses objetivos devero ser
alcanados pelo diagnstico precoce e preciso e tratamento imediato e efcaz
dos casos. Para tanto, deve-se aproveitar o pessoal tcnico existente na rede de
sade sufcientemente treinado e as instalaes disponveis nos servios de
sade locais (pblicos e privados), de modo que cada unidade seja um ponto
de vigilncia e atendimento malria.
Tradicionalmente, o diagnstico da doena feito pela visualizao
microscpica do plasmdio em exame da gota espessa de sangue, corada
pela tcnica de Giemsa ou de Walker. Apesar de a microscopia ser consi-
derada o padro-ouro para o diagnstico e monitoramento do tratamento
da malria, essa tcnica exige pessoal treinado e experiente no exame de
distenses sangneas.
Recentemente, novas tcnicas cientfcas esto sendo empregadas para
desenvolver diagnsticos simples, efcazes e passveis de realizao fora do
laboratrio, destacando-se os testes imunocromatogrfcos rpidos cuja
indicao ainda limitada para reas de difcil acesso ou baixa prevalncia.
Sabendo-se que a chave para a reduo da taxa de mortalidade o
diagnstico precoce e uma terapia efcaz, espera-se que a utilizao desses tes-
tes possibilite diagnsticos rpidos nas comunidades locais, assegurando o
tratamento imediato e adequado para prevenir a disseminao da doena.
1. Ciclo biolgico do parasito no homem
O ciclo assexuado do plasmdio, denominado esquizognico, inicia-se
aps a picada do anofelino, com a inoculao de esporozotos infectantes no ho-
mem. A seguir, os esporozotos circulam na corrente sangnea durante alguns
minutos e rapidamente penetram nas clulas do fgado (hepatcitos), dando in-
cio ao ciclo pr-eritroctico ou esquizogonia tecidual, que dura seis dias para a
espcie P. falciparum, oito dias para a P. vivax e 12 a 15 dias para a P. malariae.
Durante esta fase, o P. vivax e o P. ovale apresentam desenvolvimento lento de
alguns dos seus esporozotos, formando os hipnozotos, formas latentes (dor-
mentes) do parasito responsveis pelas recadas da doena meses ou anos aps.
Ao fnal do ciclo tecidual, os esquizontes rompem o hepatcito,
liberando milhares de elementos-flhos na corrente sangnea, chamados
merozotos. Ressalte-se que cada hepatcito rompido libera cerca de 2.000
merozotos quando a infeco devida ao P. malariae;10.000, quando de-
vida ao P. vivax e 40.000, quando devida ao P. falciparum. Os merozotos
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS | 11
iro invadir as hemcias, dando incio ao segundo ciclo de reproduo
assexuada dos plasmdios: o ciclo sangneo ou eritroctico. O P. malariae
s invade hemcias velhas (0,1% do total), o P. vivax invade preferencialmente
as hemcias jovens e o P. falciparum, hemcias em qualquer fase evolutiva.
Durante um perodo que varia de 48 a 72 horas, o parasito se desen-
volve no interior da hemcia at provocar a sua ruptura, liberando novos
merozotos que iro invadir novas hemcias. A ruptura e conseqente libe-
rao de parasitos na corrente sangnea traduz-se clinicamente pelo incio
do paroxismo malrico, que se repetir com o trmino do novo ciclo (em
dois dias, quando a infeco for devida ao P. falciparum ou P. vivax e em trs
dias, quando devida ao P. malariae).
Inicialmente, no ciclo sangneo, o parasito sofre uma srie de trans-
formaes morfolgicas sem diviso celular at chegar a fase de esqui-
zonte, quando se divide e origina novos merozotos que sero lanados na
corrente sangnea, aps a ruptura do eritrcito. Assim, no exame micros-
cpico do sangue pode-se observar variada morfologia do parasito trofo-
zotos jovens (anis), trofozotos maduros, formas irregulares, esquizontes
jovens e esquizontes maduros (Figuras 1 e 2).
Aps um perodo de replicao assexuada, alguns merozotos se
diferenciam em gametcitos machos e fmeas, que amadurecem sem divi-
so celular e tornam-se infectantes aos mosquitos. A funo desses gamet-
citos reprodutiva, isto , garantir a perpetuao da espcie. Eles podem ser
de dois tipos, diferenciados microscopicamente nos esfregaos sangneos:
os microgametcitos (masculinos) e os macrogametcitos (femininos).
2. Ciclo biolgico do parasito no mosquito
A reproduo sexuada (esporognica) do parasito da malria ocorre no
estmago do mosquito, aps a diferenciao dos gametcitos em gametas e a sua
fuso, com formao do ovo (zigoto). Este se transforma em uma forma mvel
(oocineto) que migra at a parede do intestino mdio do inseto, formando o
oocisto, no interior do qual se desenvolvero os esporozotos. O tempo reque-
rido para que se complete o ciclo esporognico nos insetos varia com a espcie
de Plasmodium e com a temperatura, situando-se geralmente em torno de 10
a 12 dias. Os esporozotos produzidos nos oocistos so liberados na hemolinfa
do inseto e migram at as glndulas salivares, de onde so transferidos para o
sangue do hospedeiro humano durante o repasto sangneo.
Figura 1

ciclo
biolgico do
Plasmodium
vivax
ESPOROGONIA
OOCISTO
ESTMAGO
OOCINETO
ESPOROZOTO
G
L
N
D
U
L
A

S
A
L
I
V
A
R
MOSQUITO
ESPOROZOTO
TROFOZOTO
HIPNOZOTO
HOMEM
MACROGAMETCITO MICROGAMETCITO
G
A
M
E
T
O
G
N
E
S
E
ESQUIZONTE
MEROZOTO
E
S
Q
U
I
Z
O
G
O
N
I
A

E
X
O
E
R
I
T
R
O
C
T
I
C
A
(
F
G
A
D
O
)
ATIVAO
V
A
R
I
V
E
L
A
D
O
R
M
E
C
I
D
A
MEROZOTO
TROFOZOTO
ESQUIZONTE
FORMAS
EM
ANEL
TROFOZOTO
ESQUIZONTE
SEGMENTADO
ESQUIZOGONIA
ERITROCTICA
(SANGUE)
ESQUIZOGONIA
Fonte: DPDx:CDCs Web site for parasitology identifcation
FigurA2
o ciclo
de vida do
Plasmdio
HOMEM COM
GAMETCITOS
NO SANGUE
MACRO
EMICROGAME
TCITOS SO
INGERIDOS
PELO ANOFELINO
UM MICROGA
META
FECUNDA UM
MACROGAMETA
MICROGAME
TCITOS NO
ESTMAGO DO
MOSQUITO GERAM
VRIOS MICRO
GAMETAS POR
EXFLAGELAO
OVO MVEL
OU OOCINETO
ENCISTAMENTO
DO OVO QUE MI
GRA AT A PAREDE
DO INTESTINO
MDIO DO MOS
QUITO: OOCISTO
FORMAO DE
ESPOROZOTOS
DENTRO
DO OOCISTO
HEPATCITOS
CRESCEM E
FORMAM
MILHARES DE
MEROZOTOS
ESPOROZOTOS
ATINGEM
OS HEPATCITOS
ROMPIMENTO
DO
OOCISTO QUE
LIBERA
MILHARES DE
ESPOROZOTOS
QUE SE
DISSEMINAM
POR TODO O
MOSQUITO
CHEGANDO S
GLNDULAS
SALIVARES
DO MESMO
ROMPIMENTO DO
HEPATCITO COM
LIBERAO DOS
MEROZOTOS
MEROZOTOS
PENETRAM NAS
HEMCIAS
FORMANDO TROFO
ZOTOS JOVENS
TROFOZOTO
AMEBIDE
FORMAO DE
GAMETCITOS
PARA INFECTAR
OUTRO MOSQUITO
ROSCEA
ESQUIZONTE
ANOFELINO FAZ
NOVO REPASTO
INOCULANDO
O ESPOROZOTO
EM NOVO
HOSPEDEIRO
MACROGA
METCITOS
AMADURECEM NO
ESTMAGO
DO MOSQUITO,
GERANDO O
MACROGAMETA
FORMAO DO
OVO OU ZIGOTO
ROMPIMENTO
DA ROSCEA
LIBERANDO
MEROZOTOS
QUE IRO
INVADIR NOVAS
HEMCIAS
3. Transmisso da malria
O perodo de transmissibilidade natural da malria est ligado
existncia de portadores de gametcitos (reservatrios humanos) e de veto-
res. Existem centenas de espcies de anofelinos com potencial de transmitir
a malria. No Brasil, cerca de cinco espcies so importantes: Anopheles (N)
darlingi, A. (N) aquasalis, A. (N) albitarsis, A. (K) cruzi e A. (K) bellator.
Costumeiramente, esses insetos evoluem em guas limpas e sombreadas de
remansos de rios, crregos, igaraps, lagoas, represas, audes, valetas de ir-
rigao, alagados e pntanos. Por sua vez, a subespcie Kertesia desenvolve-
se em guas acumuladas pelas bromeliceas, conhecidas no Sul pelo nome
de gravats.
A malria pode ser transmitida acidentalmente por transfuso de
sangue (sangue contaminado com plasmdio), pelo compartilhamento de
seringas (em usurios de drogas ilcitas) ou por acidente com agulhas e/ou
lancetas contaminadas. H, ainda, a possibilidade de transmisso neonatal.
4. Epidemiologia
A transmisso da malria est condicionada a determinados fato-
res que permitem no s o surgimento de novas infeces como tambm a
perpetuao do agente causal. Os primeiros so chamados fatores principais
ou primrios, cuja presena essencial para a existncia da infeco, con-
sistindo da interao dos trs seguintes fatores: o parasito, o hospedeiro hu-
mano e o vetor. H tambm os fatores secundrios, que atuam favorecendo
ou difcultando a transmisso.
No Brasil, a grande extenso geogrfca da rea endmica e as con-
dies climticas favorecem o desenvolvimento dos transmissores e agentes
causais da malria pelas espcies de P. vivax, P. falciparum e P. malariae
(este ltimo com menor freqncia). Especialmente na Amaznia Legal, a
transmisso instvel e geralmente focal, alcanando picos principalmente
aps o perodo chuvoso do ano.
A partir das informaes sobre a ocorrncia de malria em deter-
minada rea e tempo, possvel, de acordo com o perfl epidemiolgico de
transmisso, classifcar a regio em rea hiperendmica, mesoendmica ou
hipoendmica. H ainda as reas holoendmicas, onde a transmisso pe-
rene e o grau de imunidade da populao alto, permitindo a existncia de
portadores assintomticos.
No Brasil, onde a transmisso da malria no completamente estvel,
de acordo com a incidncia parasitria anual (IPA) costuma-se classifcar as
reas endmicas como de alto risco (IPA>50/1.000 hab.), mdio risco (IPA
entre 10-49/1.000 hab.) e baixo risco (IPA<10/1.000 hab.) ver distribuio
na Figura 3.
Mesmo nas reas sem registro de casos de malria, a existncia do
vetor torna-a vulnervel transmisso quando da presena de um homem
infectado e portador de gametcitos o que explica o signifcativo nmero de
novos focos de transmisso de malria em rea extra-amaznica registrados
nos ltimos anos.
FigurA3
reAsde
risCodA
mAlriA,
deACordo
ComAipA
Fonte: SVS/MS/2003
0(227muniCpios)
de0,1A9,9(bAixorisCo-391muniCpios)
de10A49,9(mdiorisCo-111muniCpios)
>49,9(AltorisCo-76muniCpios)
5. Manifestaes clnicas
Os sintomas da malria envolvem a clssica trade febre, calafrio e
dor de cabea. Sintomas gerais como mal-estar, dor muscular, sudorese,
nusea e tontura podem preceder ou acompanhar a trade sintomtica.
Contudo, esse quadro clssico pode ser alterado pelo uso de drogas prof-
lticas ou aquisio de imunidade, e muitos desses sintomas podem ou no
estar presentes e at mesmo todos podem estar ausentes. Nos casos compli-
cados, podem ainda ocorrer dor abdominal forte, sonolncia e reduo da
conscincia podendo levar ao coma nos casos de malria cerebral.
A ausncia de parmetros clnicos especfcos que permitam confr-
mar a infeco justifca a necessidade de mtodos laboratoriais para o diag-
nstico da malria. Alm disso, a presena da parasitemia no se relaciona
com as manifestaes clnicas, isto , no h associao entre pico febril e
positividade do exame microscpico.
Embora os ciclos evolutivos das espcies causadoras sejam similares,
do ponto de vista patolgico a infeco malrica apresenta diferenciaes
que podem determinar as variaes na evoluo clnica da doena. A in-
feco de indivduos no imunes pelo P. falciparum pode resultar em forma
grave e complicada, caracterizada pelo acometimento e disfuno de vrios
rgos ou sistemas: sistema nervoso central, sistema hematopoitico, apare-
lho respiratrio, fgado, sistema circulatrio, rins e coagulao sangnea.
Assim, todo paciente portador dessa espcie de plasmdio deve merecer
ateno especial, de modo a receber tratamento imediato, essencial para
prevenir tais complicaes.
FundAmentos
dodiAgnstiCo
lAborAtoriAl
dAmAlriA
Captulo
2
1. A importncia do laboratrio
no diagnstico da malria
A associao de critrios clnicos e epidemiolgicos muito impor-
tante para a suspeio da doena, isto , a presena de sintomatologia geral
em paciente procedente de rea sabidamente malargena obrigatoriamente
indica a solicitao do exame laboratorial confrmatrio da infeco.
Tradicionalmente, o diagnstico confrmatrio da malria feito
pelo exame microscpico do sangue, necessitando de material e reagen-
tes adequados, bem como de tcnicos bem treinados para sua realizao,
objetivando a deteco e diferenciao das espcies de plasmdios.
O exame microscpico do sangue pode ser feito em esfregao delgado
(distendido) ou espesso (gota espessa). A gota espessa corada pela tcnica de
Walker (azul de metileno e Giemsa) e o esfregao delgado corado pelo Gie-
msa, aps fxao com lcool metlico. Alm do baixo custo, ambas permitem
identifcar, com facilidade e preciso, a espcie do plasmdio. Esses mtodos
tambm possibilitam quantifcar a intensidade do parasitismo, mediante a
determinao da parasitemia por volume (l ou mm
3
) de sangue. Na prtica,
o mtodo da gota espessa o mais utilizado, uma vez que a concentrao do
sangue por campo microscpico favorece o encontro do parasito.
Nos ltimos anos, mtodos alternativos e/ou complementares ao exa-
me da gota espessa tm sido disponibilizados. Com alto custo e ainda no
completamente validados para uso em campo, so mtodos de diagnsticos
sensveis e especfcos e tm a vantagem de serem rpidos e de fcil execuo.
Entre as propostas hoje disponveis para o breve diagnstico da
malria, destacam-se os testes imunocromatogrfcos cujos principais
produtos comerciais so posteriormente descritos.
2. Medidas de biossegurana
Por ser um procedimento que envolve sangue, o diagnstico labora-
torial da malria requer muita ateno s regras de biossegurana. Assim,
no ato da coleta de sangue, preparao/colorao das lminas e descarte de
material contaminado deve-se observar atentamente todas as medidas de
preveno de contaminao individual e coletiva, a saber:
a) Lavar as mos antes e aps o contato com o paciente;
b) Usar luvas de ltex descartveis;
c) Usar jaleco de mangas compridas, com punho elstico;
d) Usar recipientes duros para descartveis perfurantes (lancetas e
agulhas usadas) e lminas desprezadas;
e) Usar sacos apropriados para o lixo sanitrio.
3. O exame microscpico
Componentes pticos e mecnicos do microscpio
Existem diversos tipos de microscpios, dependendo da funo para
a qual se destinam. Nos programas de controle de endemias o mais utilizado
o tipo bacteriolgico, binocular, com sistema de iluminao incorporado
e regulvel.
O microscpio tem uma parte mecnica com os seguintes compo-
nentes: brao ou estativa, ao qual esto ligados o mecanismo coaxial e bila-
teral de focalizao macro/micromtrica (parafuso de correo diptrica),
o revlver ou porta-objetivas, o corpo binocular com ajuste interpupilar, o
diafragma-ris, o parafuso do condensador, o parafuso de avano lateral-
frontal do carro ou charriot, o porta-fltro, a presilha ou garra de lmina,
a platina e a base ou p do equipamento (Figura 4). H uma parte situa-
da acima da platina e que corresponde ao sistema para aumento e resolu-
o, composta por prismas, lentes oculares e objetivas. Outra parte, abaixo
da platina, serve para a iluminao, possuindo fonte de luz incorporada e
regulvel ou sistema convencional com espelho.
Geralmente, o microscpio equipado com um ou dois pares de len-
tes oculares para ampliao de 10 vezes (10x) e/ou 7x. O corpo binocular
possui prismas que, aps realizado o ajuste da distncia interpupilar, levam
a imagem ao observador.
As objetivas formam a imagem dos objetos aumentadas pelas lentes
oculares, adaptadas numa pea circular chamada revlver. So em nme-
ro de quatro e proporcionam aumentos de 4x, 10x, 40x e 100x (este ltimo
necessita de imerso em leo adequado). A ampliao fnal da imagem o
resultado do produto das ampliaes produzidas pelas oculares e objetivas.
Por exemplo, 7x (na ocular) multiplicado por 4x (na objetiva) gera uma am-
pliao de 28 vezes.
O aumento total obtido com o microscpio binocular, quando do uso
da objetiva de imerso de 100x, pode variar de 500x a 1.500x, dependendo
das lentes oculares empregadas e do fator de aumento do corpo binocular.
Manual de Diagnstico Laboratorial de Malria - fundamentos do diagnstico laboratorial da malria
Existindo o fator de aumento do corpo binocular, multiplica-se o produto
acima por esse nmero; no existindo, considera-se como sendo de 1x.
A experincia tem demonstrado que a clareza de detalhes ou nitidez da
microscopia pode diminuir quando se ultrapassa o ponto timo de aumento
com a ocular, razo pela qual os programas de diagnstico e controle da
malria vm utilizando a lente ocular de 7x para a pesquisa do plasmdio.
O aumento obtido com oculares de 10x, objetiva de 100x e fator de
1x (resultando em ampliao de 1000x) o mais utilizado na rotina dos
laboratrios das unidades de sade apesar de no ser o mais adequado
para diagnosticar a malria.
A utilizao de objetiva de imerso de 60x recomendvel pois per-
mite observar maior nmero de elementos normais do sangue e de parasitos
por campo microscpico, sendo muito til para a reviso do diagnstico
microscpico.
O processo de iluminao do microscpio
O grau de claridade e nitidez do campo microscpico recebe a
denominao de resoluo microscpica. A pesquisa do plasmdio exige alto
grau de claridade e nitidez para o reconhecimento dos pequenos parasitos da
malria numa gota espessa desemoglobinizada. Em geral, pequenas estrutu-
ras e outros microrganismos, aps corados, so facilmente identifcveis num
fundo de cor contrastante. Para o diagnstico da malria, entretanto, a ilumi-
nao deve produzir um fundo de preparao to claro e limpo quanto poss-
vel, para que contra o mesmo sejam realados os minsculos corpos de 0,5 a
2,0 micra de dimetro, corados de vermelho (ncleo) e azul (citoplasma).
Existem duas formas de iluminao do campo microscpico: a na-
tural e a embutida. A iluminao natural, com luz do dia recurso til
para locais que no dispem de iluminao eltrica , feita atravs de um
espelho de dupla face (cncava e plana) situado na base do equipamento;
a iluminao embutida feita por aparelho dotado de transformador de
baixa voltagem e intensidade varivel (110/220V), cujas lmpadas devem ser
halgenas (6V-20 W ou 12V-20W ou 6V- 30W).
O campo microscpico ou campo de imerso deve
estar uniformemente iluminado com luz branca, ligeiramente
azulada. O microscpio, a lmpada e os fltros devem ser dis-
postos de modo a obter o mximo de luz possvel que pode ser
diminuda vontade do microscopista, com o auxlio do reostato,
diafragma-ris ou levantando-se ou abaixando-se o condensador.
Figura 4

microscpio
binocular
bacteriol-
gico
Correo
diptrica e
ajuste da
parfocalidade
Revlver
ou porta
objetivas
Objetivas
Platina
Condensador
ABBE
Diafragma
de abertura
Portafltro
Alavanca de pr
focalizao automtica
Ajuste vertical
do condensador
Lentes
colimadoras
Lmpada de
baixa voltagem
(halognio ou
tungstnio)
Base
Interruptor
principal
Oculares de
campo amplo
Ajuste interpupilar
Cabeote binocular
de observao
Prismas
Estativa
Garra de
lmina
Charriot
Controles
coaxiais
do Charriot
Anel de
ajuste da
tenso do
movimento
macrom
trico
Controle deslizante para
variao da intensidade de luz
Boto
macro
mtrico
Boto micromtrico
Fonte: Fac-SMile de catlogo de equipaMentoS pticoS
Para se obter o mximo de efcincia do condensador quando da utilizao de
microscpio de iluminao com espelho, usar somente a face plana do mesmo.
As superfcies das lentes oculares expostas ao ar so revestidas por uma
pelcula azulada anti-refexo, reduzindo ao mximo a disperso da luz, o que
requer menos luz do que as lentes no tratadas. As superfcies assim revestidas,
quando vistas com luz incidente, podem ser distinguidas pela cor azul-violeta.
Tcnica de utilizao do microscpio
Colocar a lmina entre as presilhas da platina mecnica, verifcan-
do se fcou frmemente presa barra mvel da mesma.
Ajustar a posio da lmina de modo que uma rea do material
coincida com o orifcio de iluminao da platina.
Regular o sistema de iluminao do microscpio, fechando um pouco
o diafragma-ris ou abaixando o condensador. Regular a intensidade
da luz atravs do reostato ou do balo de vidro, se for o caso.
Colocar a objetiva de 10x na posio e fazer a focalizao com o
boto macromtrico at que surjam os leuccitos. Ajustar o foco com
o boto micromtrico.
Examinar com a objetiva at encontrar uma rea com maior nmero
de leuccitos, bem corados.
Uma vez localizada a rea adequada, colocar uma gota de leo de
imerso no centro da rea iluminada.
Girar o revlver, colocando a objetiva de imerso (100x) em posio.
Levantar o condensador e abrir o diafragma-ris.
Inclinar a cabea para um lado, para melhor visualizao das obje-
tivas, e usar o boto macromtrico para levantar a platina at que a
objetiva toque de leve o leo de imerso.
Aproximar os olhos das lentes oculares e, com o auxlio do boto
macromtrico, focalizar o material at o aparecimento dos leucci-
tos, completando a focalizao com o boto micromtrico.
Examinar os campos microscpicos mais corados, movimentando os
parafusos de avano frontal e lateral do carro (charriot) com a mo di-
reita e o boto micromtrico com a esquerda (Obs: alguns microscpios
so fabricados com esses dispositivos em posio invertida).
Rever os aspectos morfolgicos dos elementos fgurados do sangue
(leuccitos e plaquetas na gota espessa ou leuccitos, hemcias e pla-
quetas no esfregao delgado), para avaliar a qualidade da colorao
(Anexo 2 Imagens das diferentes espcies de plasmdios em
esfregao e gota espessa). Os espaos entre os leuccitos devem ser
claros, com ligeiro tom azulado.
Proceder o exame microscpico do material para deteco dos pa-
rasitos da malria.
Quando completar o exame, baixar a platina, retirar a lmina e
registrar o resultado.
Colocar a lmina invertida sobre o papel absorvente, para posterior
limpeza sem atrito do material. No usar xilol nem tolueno para a
remoo do leo de imerso.
Aps a limpeza do leo de imerso, acondicionar as lminas em pa-
pel adequado e arquiv-las em local prprio, para futuras revises.
Cuidados com o microscpio
Ao iniciar o trabalho, limpar as superfcies superiores das lentes
oculares e inferiores das objetivas, condensador e espelho (caso
exista) com papel macio e absorvente. O p depositado na parte
interna dos tubos do corpo binocular pode ser removido com jatos
de ar produzidos por uma pra de borracha.
No usar solventes como lcool, xilol ou tolueno para a limpeza dos
componentes do equipamento. O leo mineral facilmente remo-
vido por papel absorvente, passado sobre a lente de imerso.
A parte mecnica pode ser limpa com fanela. A lubrifcao dos
sistemas mecnicos (cremalheiras) feita com vaselina, no sendo
recomendvel utilizar leo.
No desmontar as objetivas, oculares, corpo binocular e o sistema
macro/micromtrico de focalizao, para no desregular o equipa-
mento.
Manter o microscpio sempre limpo e, aps o uso, conserv-lo sob
uma capa plstica e/ou na caixa original, sempre com um saco de
slica-gel para proteo contra a umidade.
Em reas de elevada umidade, como a Amaznia, a utilizao de
estufas de madeira, dotadas de uma lmpada de 25 watts constan-
temente acesa (que garante uma temperatura entre 30C e 60C),
mais efciente que o uso da slica e ideal para impedir o desenvolvi-
mento de fungos no sistema tico do microscpio.
Transportar, sempre, o microscpio pela estativa (brao), com
apoio da mo sob a base, e nunca pelos parafusos.
Limpeza e cuidado das lminas
Lminas novas
Retirar as lminas da caixa e coloc-las uma a uma num recipiente
com lcool a 70%
Deixar em repouso por 24 horas
Enxugar uma a uma, com toalha limpa
Fazer pacotes com 10 unidades, identifcar as lminas novas e
colocar a data
Obs: Nunca utilizar lmina que aps ter sido seca apresente vestgios
de oxidao.
Lminas usadas
Preparar soluo contendo 4 colheres (de sopa) de gua sanitria
comercial para cada litro de gua
Adicionar cerca de 50g (1 colher de sopa, cheia) de sabo em p a
cada litro da soluo acima onde sero mergulhadas as lminas
usadas
Deixar em repouso por 48 horas
Limpar uma a uma as lminas usadas, utilizando esponja, e coloc-
las numa bacia com gua
Enxaguar bastante em gua corrente
Enxugar com toalha limpa
Fazer a seleo: desprezar as quebradas, arranhadas, oxidadas e as
azuladas pelo uso continuado de corantes
Fazer pacotes de 10 unidades, identifcar os pacotes como lminas
recuperadas e colocar a data
ApesquisAdeplAsmdio
pelAmiCrosCopiA
Captulo
3
A pesquisa de plasmdio pela microscopia pode ser feita tanto na
gota espessa de sangue como em esfregao delgado. Dependendo do objeti-
vo do trabalho, cada um desses recursos oferece vantagens e desvantagens
(adiante descritas).
1. O preparo da gota espessa
A melhor preparao para o diagnstico de malria obtida com
amostra de sangue colhida diretamente por puno digital ou venosa sem
anticoagulante. Aps a coleta, a lmina deve ser mantida em temperatura
ambiente para secagem da gota de sangue para tanto, pode-se tambm
utilizar estufa de 37
o
C ou lmpada de 25-40 watts sob placa de vidro.
Na prtica, a secagem pode ser verifcada pelo desaparecimento do
brilho da amostra mida. O sangue colhido com anticoagulante no in-
dicado para o preparo da gota espessa, por no apresentar boa fxao na
lmina, podendo desprender-se no ato da colorao ou durante a lavagem.
Em caso de sangue com anticoagulante, a lmina deve ser submetida seca-
gem durante um tempo maior, antes da colorao. O tempo decorrido entre
a coleta do sangue e a colorao da amostra no deve ultrapassar trs dias,
sob o risco de ter sua qualidade prejudicada, haja vista que aps esse perodo
a desemoglobinizao difcultada.
Coleta de sangue e preparo de lminas para o exame
da gota espessa
Separar duas lminas limpas, deixando-as em superfcie plana e
horizontal.
Preencher os dados do paciente e do examinador, requeridos no
formulrio.
Colocar uma das lminas sobre a superfcie plana e manuse-la
pelas extremidades, evitando tocar as superfcies. De preferncia,
a lmina deve estar com etiqueta auto-adesiva para o registro da
identifcao; a opo alternativa usar lmina com extremidade
esmerilhada, onde a identifcao feita com lpis.
Calar luvas de ltex descartveis.
Limpar vigorosamente a pele do local de puno (parte lateral do
segundo ou terceiro dedo da mo, lbulo da orelha ou, em lactentes, o
dedo grande do p ou calcanhar) com gaze ou algodo embebido em
lcool a 70%; posteriormente, enxugar com gaze ou algodo secos.
Retirar o estilete (lanceta) do envoltrio estril, segu-
rando-o frmemente.
Segurar o dedo a ser puncionado entre o polegar e o
indicador da mo do operador e puncionar o local de
maneira frme e leve (Foto 1, abaixo).
Remover a primeira gota de sangue com gaze ou algo-
do secos.
Figura 5

puno
digital para
coleta de
sangue para
preparo de
gota espessa
ou esFregao
Fonte: Rpublique dMocRatique du congo/MiniStRe de la Sant/pRogRaMMe national de
lutte contRe le paludiSMe
Comprimir o dedo suavemente (como em ordenha) para obter outra
gota de sangue esfrica sobre a pele seca. Cuidar para no tocar o pon-
to de sada do sangue.
Segurar a lmina frmemente pelas bordas da extremidade onde se
encontra a etiqueta de identifcao. Aproximar a lmina ao dedo do
paciente (pela face onde consta a identifcao) at tocar o alto da gota
de sangue (evitando o contato com a pele). Se a quantidade de sangue
for insufciente, pode-se colocar outra gota ao lado da primeira.

Colocar a lmina, com a face para cima, na superfcie de traba-
lho. Com o canto e os primeiros 5 mm da borda maior da segunda
lmina, espalhar o sangue formando um retngulo de tamanho e
espessura adequados: aproximadamente 1,2 cm
2
.
Limpar o local puncionado com gaze ou algodo embebido em
lcool a 70% e, se necessrio, pression-lo.
Secar a lmina (em temperatura ambiente, ar morno, caixa com
lmpada ou estufa), cuidando para que o sangue no se fxe por
calor excessivo.
Para iniciar a pr-colorao, esperar at que o sangue esteja total-
mente seco. Caso contrrio, pode haver perda total de material.
Para a obteno de resultado satisfatrio na pesquisa de plasmdio
pelo exame da gota espessa, alguns aspectos devem ser enfatizados quando
da confeco da lmina:
I
D
E
N
T
I
F
I
C
A
O
O sangue deve estar distribudo o mais homogeneamente possvel,
para que os elementos sangneos e os parasitos se disponham de
maneira uniforme em toda a amostra;
Uma gota espessa adequada deve ter de 1 cm
2
a 1,5 cm
2
de superf-
cie, o que aproximadamente equivale a 500 a 800 campos micros-
cpicos, quando se trabalha com aumento de 700 a 800 vezes. Nes-
se caso, encontrada uma mdia de 10 a 20 leuccitos por campo.
Vantagens e desvantagens da gota espessa
para a pesquisa de plasmdio
Vantagens:
Por concentrar maior quantidade de sangue desemoglobinizado
numa rea relativamente pequena, a gota espessa aumenta a pro-
babilidade de se encontrar parasitos, o que a torna o mtodo de
eleio para o diagnstico de malria (e de outros hemoparasitos);
Por ser desemoglobinizada, o processo de colorao mais rpido,
permitindo o processamento de grande nmero de amostras;
A distribuio dos parasitos e leuccitos se d ao acaso em toda
a amostra. Portanto, pode-se avaliar a parasitemia contando-se o
nmero de parasitos em relao a um determinado nmero de leu-
ccitos.
Desvantagens:
Requer experincia para a identifcao de espcies, uma vez que a
morfologia do parasito altera-se durante o processo de desemoglo-
binizao;
Requer processamento parcial ou total relativamente rpido
depois de colhida a amostra, para evitar a fxao de hemoglobina,
a supercolorao e a descolorao.
2. O preparo do esfregao delgado
Coleta e preparo do esfregao delgado (distendido)
Trabalhar sobre superfcie plana e horizontal.
Usar duas lminas: uma, para receber a minscula gota de sangue
(1l aproximadamente); outra, para espalhar o sangue (preferen-
cialmente biselada).
Calar luvas de ltex descartveis.
Limpar vigorosamente a pele do local de puno (parte lateral do
segundo ou terceiro dedo da mo, lbulo da orelha ou, em lac-
tentes, o dedo grande do p ou calcanhar) com gaze ou algodo
embebido em lcool a 70%. Posteriormente, enxugar com gaze ou
algodo secos.
Retirar o estilete (lanceta) do envoltrio estril, segurando-o
frmemente.
Segurar o dedo a ser puncionado entre o polegar e o indicador da
mo esquerda do operador.
Puncionar o local de maneira frme e leve.
Remover a primeira gota de sangue com gaze ou algodo secos.
Comprimir o dedo suavemente (como em ordenha) para obter
outra pequena gota de sangue esfrica sobre a pele seca. Cuidar
para no tocar o ponto de sada do sangue.
Com a mo direita, segurar a lmina frmemente pelas bordas da
extremidade onde se encontra a etiqueta de identifcao. Aproximar
a lmina ao dedo do paciente (pela face onde consta a identifcao)
at tocar o alto da gota de sangue (evitando o contato com a pele).
Limpar o local puncionado com gaze ou algodo embebido em l-
cool a 70% e, se necessrio, pressionar.
Com a borda estreita da lmina biselada em contato com a gota de
sangue, formando um ngulo de 50, espalhar o sangue com um mo-
vimento rpido para formar uma camada delgada (se possvel, uma
nica camada de clulas), sem atingir a outra extremidade da lmina.
Deixar secar em temperatura ambiente, na posio horizontal.
Fixar com algumas gotas de lcool metlico, de modo a cobrir todo
o esfregao, por 1 minuto.
O sangue tambm pode ser espalhado da seguinte forma:
Tocar a gota de sangue com a lmina distensora.
Colocar a extremidade da lmina que contm o sangue em contato
com a extremidade da lmina que receber o esfregao delgado.
Antes que o sangue, por capilaridade, atinja as bordas laterais da
lmina distensora (biselada), faz-se o deslocamento rpido, em n-
gulo de 50, para formar a camada fna, sem atingir a extremidade
da lmina.
Vantagens e desvantagens do esfregao delgado
para a pesquisa de plasmdio
Vantagens
Por fxar as hemcias, permite melhor estudo da morfologia do parasi-
to e das alteraes caractersticas do eritrcito parasitado, viabilizando
conferir o diagnstico da gota espessa, em situaes de dvida.
Por ser fxado e no submetido desemoglobinizao, a perda de
parasitos bem menor que na gota espessa. Essas amostras resistem
mais ao atrito quando da remoo do leo de imerso, so mais du-
rveis e conservam por muito tempo a colorao original (enquanto
que a gota espessa pode facilmente apresentar alterao tintorial).
Permite a determinao percentual da parasitemia, mediante a
contagem de eritrcitos parasitados em 100 hemcias.
Desvantagens
Por ter menos quantidade de sangue, espalhada em uma nica
camada, o esfregao delgado ocupa maior rea da lmina, difcul-
tando o encontro das hemcias parasitadas. Assim, no indicado
para diagnstico inicial, especialmente em pacientes com parasite-
mias baixas.
A distribuio de leuccitos e parasitos no se d ao acaso (leuc-
citos maiores e estgios mais avanados dos parasitos localizam-se
nas bordas e fnal de esfregao). Portanto, precisa-se examinar uma
rea extensa para detectar todas as formas parasitrias, no esta-
belecendo uma boa correlao entre o nmero de parasitos e o de
leuccitos.
Foto 1
gotas espes-
sas de sangue
em lminas
de vidro,
no coradas
Foto 2
esFregaos
de sangue
Fixados e
corados pelo
mtodo de
giemsa
ColorAodAslminAs
Captulo
4
1. Preparo de corantes e diluentes
Preparo da mistura de azul de metileno fosfatado
Azul de metileno medicinal em p 1,0g
Fosfato de potssio monobsico 1,0g
Fosfato de sdio bibsico 3,0g
Misturar em gral seco.
Preparo da soluo fosfatada de azul de metileno
Pesar 1,0g da mistura acima e dissolver em 250ml de gua destilada.
Conservar a soluo em pissetas (frasco plstico de lavagem).
Preparo da mistura de sais fosfatados
Fosfato de potssio monobsico 4,0g
Fosfato de sdio bibsico 6,0g
Misturar em gral seco.
Preparo da gua tamponada a 6/4
Pesar 1,0g da mistura de sais fosfatados, acima descrita, e dissolver
em 1.000ml de gua destilada. Conservar a soluo em pissetas.
Preparo da soluo alcolica de Giemsa
Giemsa em p 0,75g
Glicerol PA 35ml
lcool metlico PA 65ml
Colocar a soluo num frasco com algumas prolas de vidro e agi-
tar vrias vezes ao dia, at obter a homogeneizao. Esta soluo deve ser
feita em maior volume e mantida em estoque. Para o uso dirio, a soluo
alcolica deve ser colocada em pequeno frasco conta-gotas, evitando-se sua
abertura por tempo prolongado.
Obs: Existem, no mercado, solues de Giemsa preparadas, carter
PA.
Preparo do corante de Wrigth
(para colorao dos esfregaos delgados)
Wrigth em p 10g
lcool metlico PA 100ml
Colocar o corante num frasco com algumas prolas de vidro e agitar
vrias vezes ao dia, at obter a homogeneizao.
2. Tcnica de colorao das lminas
Mtodo de Walker para colorao da gota espessa
Material necessrio: placa de acrlico para colorao; pisseta com
soluo fosfatada de azul de metileno; frasco conta-gotas com soluo alco-
lica de Giemsa; pisseta com gua tamponada.
1 fase: Desemoglobinizao pela soluo hipotnica de azul de
metileno
Aplicar a soluo de azul de metileno fosfatado sobre a gota espessa
de sangue, por dois segundos.
Enxaguar a lmina com gua tamponada (sem jato forte).
2 fase: Colorao pela soluo de Giemsa
Colocar a lmina com o lado da gota voltada para a superfcie da
placa de colorao.
Preparar uma soluo de Giemsa na proporo de uma gota de
corante para 1ml de gua tamponada. Homogeneizar.
Aplicar esta soluo na placa cncava de colorao, sob a lmina
invertida.
Deixar corar por 10 minutos.
Enxaguar com gua tamponada (sem jato forte).
Secar ao calor suave ou sob ventilao.
Neste mtodo no recomendvel imergir a lmina na soluo azul de
metileno (pr-colorao) e na gua tamponada (lavagem) em copos, em virtu-
de da contaminao destas solues repetidamente usadas por vrios dias, fa-
vorecendo a proliferao de bactrias e fungos. Para evitar esta desvantagem,
utilizar as solues contidas em pissetas para enxaguar as amostras de sangue.
O aumento do consumo compensado com a boa qualidade das preparaes,
livre de artefatos e contato com solues contaminadas por sangue.
Mtodo de Giemsa para colorao da gota espessa
Colocar a lmina com o lado da gota voltada para a superfcie da
placa de colorao.
Preparar uma soluo de Giemsa na proporo de uma gota de corante
para 1ml de gua tamponada. Homogeneizar.
Aplicar esta soluo na placa cncava de colorao, sob a lmina
invertida.
Deixar corar por 20 a 30 minutos.
Enxaguar com gua tamponada (sem jato forte).
Colorao do esfregao pelo mtodo de Giemsa
Fixar o esfregao com lcool metlico por um minuto.
Deixar secar.
Colocar a lmina invertida sobre a placa de colorao.
Despejar a diluio do corante de Giemsa na proporo de uma
gota do corante para 1ml de gua tamponada.
Deixar corar por 20 a 30 minutos.
Enxaguar com jato forte de gua tamponada.
Colorao do esfregao (distendido) pelo mtodo de Wrigth
Cobrir a lmina com soluo de Wrigth.
Deixar corar por 3 minutos.
Adicionar algumas gotas de gua destilada ou tamponada.
Misturar (borrifar ar com o auxlio de uma pisseta vazia ou pra
de borracha).
Deixar corar por mais 7 minutos.
Enxaguar com jato forte de gua destilada ou tamponada.
Secar em temperatura ambiente.
3. Avaliao da qualidade de colorao
da gota espessa
Desemoglobinizao
Quando a desemoglobinizao adequada, os elementos fgurados
do sangue e os parasitos, quando presentes, aparecem sobre fundo claro.
Espessura da gota
Cada campo microscpico (imerso em leo) deve apresentar de 10 a
20 leuccitos, em mdia.
Colorao propriamente dita
As cores dos elementos normais do sangue devem ser avaliadas de
acordo com o seguinte roteiro:
Os restos das hemcias e reticulcitos devem estar corados em
azul-claro
As plaquetas devem corar-se de rosa-vivo ao violeta
Os ncleos de leuccitos geralmente coram-se de azul-escuro ao
violeta
Os grnulos fnos dos neutrflos coram-se ora em rosa, ora em
azul-violeta
Os grnulos grossos dos eosinflos coram-se em vermelho-cobre
O citoplasma dos linfcitos coram-se em azul-plido
Os moncitos apresentam-se com fno estroma cinza-azulado
No exame da gota espessa, se o fundo estiver bem claro a cromati-
na dos parasitos cora-se em vermelho e o citoplasma em azul. O pigmento
malrico, que normalmente no se cora, tambm aparece com nitidez e sua
cor varia do castanho ao negro, sendo mais visvel nas preparaes descora-
das e no sangue examinado a fresco. Apresenta-se como massa fna, difusa e
castanha, ou na forma de pequena massa compacta, arredondada e escura.
4. Avaliao da qualidade de colorao
do esfregao
O exame de esfregao deve ser feito, preferencialmente, na parte mais
fna (cauda) do esfregao, onde as hemcias esto dispostas numa s cama-
da, com as bordas separadas ou apenas com leve contato e sem superposio,
sendo facilmente observada a camada nica de clulas fxadas formando
franjas. A deteco de baixas parasitemias requer o exame de todo o es-
fregao.
As seguintes caractersticas devem ser observadas para a avaliao
da qualidade de colorao do esfregao:
A colorao do esfregao depende da espessura da camada de
hemcias, bem como do mtodo de colorao.
O esfregao deve apresentar uma pelcula fna e uniforme que no
atinge as bordas, com diminuio progressiva da quantidade de
sangue em direo ao fnal da lmina, sem alcanar a extremidade
da mesma mas formando franjas.
A cor do esfregao pode variar do cinza-claro ao rosa-plido.
Leuccitos: ncleo azul-escuro ou prpura e o citoplasma dos neu-
trflos, granulaes fnas azul e rosa; os eosinflos apresentam-se
com granulaes grosseiras, podendo corar-se em tom rosa-aver-
melhado.
Plaquetas: azul ou prpura.
Plasmdios: a cromatina nuclear cora-se em vermelho ou prpu-
ra; o citoplasma, em azul-claro, com variaes que dependem da
espcie e idade do parasito.
Granulaes de Schfner: rosa ou vermelha. Sua presena, clara-
mente defnida nas hemcias parasitadas pelo P. vivax ou P. ovale,
bom indicador de colorao satisfatria.
Obs: O aparecimento das granulaes de Schfner, bem caracte-
rsticas nas hemcias parasitadas pelo P. vivax ou P. ovale,
depende do pH da gua tamponada e do tempo de colorao
(pH 7,0 a 7,2 e tempo superior a 30 minutos). A visualizao das
granulaes de Schfner maior na periferia da gota espessa
e camada delgada (esfregao), principalmente nas amostras de
sangue com anticoagulante.
CArACterstiCAs
dAsdiFerentesespCies
deplAsmdiosenContrAdos
nosAngueperiFriCo
Captulo
5
Individualmente, os parasitos do gnero Plasmodium variam em ta-
manho, forma e aparncia, confundindo-se com elementos estranhos, con-
taminantes das amostras de sangue, como fungos, bactrias, etc. (Anexo 1
Figura 1/1 Elementos que podem confundir o diagnstico de malria).
Em alguns casos, no exame da gota espessa as formas de determi-
nada espcie se assemelham muito s de outras (anis, pr-esquizontes e
gametcitos arredondados). A nica forma que se pode considerar como
tpica nesse exame o gametcito de P. falciparum, que apresenta-se em for-
ma de banana, crescente ou salsicha. Ainda assim torna-se freqente-
mente arredondado (em vista da secagem do sangue ser demorada em clima
quente e mido), com aparncia de formas de outras espcies (P. vivax e P.
malariae).
A comparao entre o tamanho das formas evolutivas dos plasm-
dios, de acordo com a variao de crescimento de cada espcie e o tama-
nho do linfcito pequeno (microlinfcito), cujo dimetro se aproxima do
dimetro do glbulo vermelho, pode auxiliar no diagnstico da espcie.
1. Plasmodiumfalciparum
Trofozoto jovem: em forma de pequeno anel ou s vezes aberto,
formando vrgulas, regulares, ligadas a uma, duas e at trs pe-
quenas massas de cromatina. Ausncia de pigmento malrico.
Trofozoto maduro (forma rara): compacto, com aspecto slido,
sem vacolo ou com pequeno vacolo. Colorao mais escura
que o mesmo estgio das outras espcies. Massa nica de pig-
mento malrico, cuja cor varia do castanho ao negro.
Esquizonte: redondo e de tamanho variado. Apresenta duas ou
mais massas de cromatina e massa nica de pigmento malrico.
Comumente, no visto em amostra de sangue perifrico. Pode
aparecer em infeces graves por esta espcie, assim como em
pacientes esplenectomizados. Cada esquizonte pode apresentar
de 8 a 40 merozotos (cromatinas), usualmente de 16 a 24, assi-
metricamente arranjados.
As hemcias parasitadas podem apresentar-se com a superfcie
irregular, sem granulaes de Schfner nem aumento do dime-
tro. Parasitemias mais altas so comuns nesta espcie. O parasi-
tismo mltiplo da hemcia comum nas infeces graves.
Os parasitos invadem hemcias jovens, maduras e velhas.
O pigmento malrico pode ser encontrado nos leuccitos circu-
lantes, sendo sinal de alerta para infeco grave.
O gametcito do P. falciparum, em forma de banana, cres-
cente ou salsicha, considerado tpico dessa espcie. Entre-
tanto, pode fcar arredondado quando a secagem da lmina for
demorada por exemplo, nos locais de clima quente e mido ,
podendo confundir-se com formas de outras espcies. Os game-
tcitos aparecem por volta da segunda semana da parasitemia
assexuada e podem permanecer no sangue perifrico de 5 a 7
semanas.
Rotineiramente, as nicas formas parasitrias do P. falciparum en-
contradas na leitura de uma lmina de gota espessa so anis (tro-
fozotos jovens e maduros) e gametcitos (em forma de banana).
Nos casos de malria grave, podem ser encontradas todas as formas
evolutivas descritas, acompanhadas de esquizontes, geralmente
nos casos de elevada parasitemia devida doena por mais de
uma semana.
O encontro de parasitos pequenos, mdios e grandes sinal de mais
de uma gerao, sendo raras as parasitemias sincrnicas, isto ,
crescimento uniforme de uma nica camada. A coleta de sangue
realizada em diferentes horrios pode acarretar resultados contra-
ditrios, positivos ou negativos. Por isso, em alguns casos suspei-
tos, recomenda-se a coleta das lminas em diferentes horrios.
2. Plasmodiumvivax
Trofozoto jovem: em forma de anis pequenos, s vezes abertos,
mostrando apenas uma massa de cromatina (raramente duas).
Pode ser confundido com os trofozotos jovens do P. falciparum.
Ausncia de pigmento malrico. Os anis podem ser maiores e,
nesse caso, apresentam vacolo claramente defnido.
Trofozoto maduro: grande, amebide e com vacolo presen-
te. Grnulos fnos de pigmento malrico escuro no citoplasma,
geralmente identifcados como formas irregulares.
Esquizonte: grande, redondo e com menos de 12 ncleos (cro-
matinas) quando ainda jovem. Grnulos de pigmento fno,
escuro e difuso pelo citoplasma. Quando maduro, apresenta 12
a 24 merozotos (cromatinas maiores), irregularmente arranja-
dos. Grnulos de pigmento malrico visualizado, s vezes, como
pequena massa escura numa parte do citoplasma.
Gametcito: redondo ou oval, com nica massa de cromatina
triangular ou redonda, tamanho varivel. Pigmento malrico
fno, difuso e escuro sobre o citoplasma. As formas mais evolu-
das podem ser maiores que o microlinfcito.
As hemcias parasitadas geralmente so jovens (reticulcitos) e
apresentam granulaes de Schfner. Seu dimetro pode estar
aumentado pelo tamanho do parasito.
No apresenta pigmento malrico fagocitado por leuccitos no
sangue perifrico.
No exame da lmina de um paciente com malria causada por
P. vivax so encontradas todas as formas evolutivas dessa espcie:
anis (trofozotos jovens), formas irregulares (trofozotos madu-
ros), esquizontes e gametcitos.
3. Plasmodiummalariae
Trofozoto: pequeno, redondo e compacto. Anis de forma re-
gular, com cromatina relativamente grande. Pigmento malrico
mais evidente nas formas mais compactas. Pode ou no apre-
sentar vacolo. Quando maduro, apresenta massa de cromatina
maior e grnulos grossos e escuros de pigmento malrico.
Esquizonte: quando jovem, apresenta menos de 8 ncleos, sem
citoplasma evidente. Grnulos de pigmento malrico grossos,
sem formao de massa compacta. Quando maduro, tem de 8
a 12 merozotos (cromatinas), s vezes em torno de uma massa
compacta e escura de pigmento malrico (forma de roscea).
Os ncleos podem aparecer bem separados, sem citoplasma e
espalhados de modo irregular.
Gametcito: semelhante ao trofozoto maduro. Massa grande
de cromatina, forma compacta, regular e bastante pigmento
malrico grosso e escuro.
Hemcia parasitada no aumentada e sem granulaes de
Schfner. Invade preferencialmente hemcias velhas.
No exame da lmina de um paciente com malria causada por
P. malariae so encontradas todas as formas evolutivas dessa
espcie: anis (trofozotos), esquizontes e gametcitos.
No esfregao delgado, o trofozoto maduro apresenta-se como
banda ou faixa equatorial sobre a hemcia.
4. Plasmodiumovale
Trofozoto: quando jovem, pode parecer-se com o trofozoto do
P. vivax ou do P. malariae. Possui anis com citoplasma com-
pacto, podendo apresentar vacolo. Quando maduro, apresen-
ta-se redondo, com massa de cromatina de tamanho varivel.
Pigmento malrico escuro, porm mais claro que o de P. vivax e
P. malariae.
Esquizonte: com aproximadamente 6 a 8 merozotos, distribu-
dos irregularmente ou em torno de uma massa compacta e escu-
ra de pigmento malrico, em aspecto de roscea, semelhante ao
do P. malariae.
Gametcito: redondo ou oval, com nica massa grande de
cromatina. Grnulos de pigmento escuro.
Hemcia parasitada pouco aumentada e com granulaes de
Schfner, sendo os grnulos mais espalhados. A presena de
granulaes de Schfner distingue esta espcie do P. malariae.
A hemcia parasitada ovalada.
No exame da lmina de um paciente com malria causada por P.
ovale so encontradas todas as formas evolutivas dessa espcie:
anis (trofozotos), esquizontes e gametcitos.
ColorAodAs
grAnulAesdeSchffner
Captulo
6
A natureza das granulaes de Schfner ainda desconhecida. So
grnulos de cor rsea surgidos nas hemcias parasitadas pelo P. vivax e P.
ovale quando coradas pelos corantes de Romanowski, segundo os mtodos
de Giemsa, Walker/Giemsa, Wright, Maygrunwald/Giemsa e Romanowski
modifcado.
Observou-se que essas granulaes assemelham-se s do citoplasma
dos leuccitos polimorfonucleares (neutrflos). Seu aparecimento, forma,
tamanho, quantidade e distribuio nas hemcias parasitadas varia com a
qualidade da amostra de sangue, a espcie e o estgio do plasmdio, o pH do
diluente, a qualidade do corante, o mtodo e o tempo de colorao.
O exame da gota espessa e/ou do esfregao revela as granulaes de
Schfner nas hemcias parasitadas vistas da periferia at a parte central,
ou apenas nas camadas mais fnas de hemcias, sendo mais coradas em meio
alcalino (pH 7,2) e maior tempo de colorao.
Na maioria das preparaes da gota espessa, as granulaes de Schfner
no aparecem em virtude do pH cido do diluente e menor tempo de colora-
o, sendo o P. vivax identifcado pelas formas irregulares, pigmento ma-
lrico e algumas formas maiores que o microlinfcito. Algumas hemcias
parasitadas por trofozotos jovens podem no apresentar as granulaes de
Schfner, mas com P. ovale todas tm essas granulaes, mais grossas e em
menor nmero quando comparadas s das hemcias dilatadas com P. vivax
(que so fnas). A identifcao do P. ovale torna-se difcil sem a colorao
das granulaes de Schfner e a visualizao da hemcia parasitada em vir-
tude da semelhana de formas evolutivas comparadas com as do P. malariae
e algumas do P. vivax no irregulares.
A colorao das granulaes de Schfner preservada por muitos
anos, com ou sem montagem das preparaes com resinas sintticas. Re-
centemente, na montagem dessas preparaes vem sendo experimentada a
resina Superbonder e a substituio da lamnula de vidro por celofane.
Camadas
Nas infeces malricas, chamam-se camadas a presena assincrni-
ca das populaes de parasitos encontrados no sangue perifrico.
Faz-se necessrio um perodo mnimo de tempo para que a esqui-
zogonia se complete. No fgado, ela pode ser retardada por alguns dias; no
sangue perifrico, retardada ou antecipada em algumas horas. Em conse-
qncia dessas variaes, geralmente se registra a presena de parasitos em
diferentes estgios de desenvolvimento no sangue perifrico. Contudo, nem
sempre possvel observar todas as diferentes fases quando do exame roti-
neiro da gota espessa, haja vista que, em alguns casos, os parasitos so raros
e essa variao no aparece nos campos microscpicos.
Sempre que um nmero sufciente de parasitos completa sua esqui-
zogonia ao mesmo tempo ou com diferena de algumas horas, produzem-se
sintomas clnicos nos pacientes no-imunes ou semi-imunes. Conforme a
gerao predominante, os sintomas se apresentam a cada 48 horas nas infec-
es por P. falciparum, P. vivax e P. ovale; ou a cada 72 horas nas infeces
pelo P. malariae.
A ocorrncia de sintomas de maior intensidade inicia-se com cala-
frio, acompanhado de tremor generalizado. Esta fase, acompanhada de fe-
bre, cefalia, nuseas e vmitos pelo menos uma vez por dia indica a presen-
a de duas ou mais camadas. Por isso, no incio, possvel e no raro que o
paciente tenha um acesso dos sintomas clnicos por dia, o que signifca que
o quadro clssico da infeco est descompassado, em vista da ocorrncia
de pelo menos um quadro adicional. Entretanto, essa situao no costuma
perdurar pois, uma vez estabelecida a gerao predominante, os parasitos
da(s) outra(s) so suprimidos e, assim, no so sufcientemente numerosos
para causar sintomas.
O P. vivax jovem movimenta-se livremente em todo o interior da he-
mcia, lanando pseudpodos citoplasmticos que atingem todas as partes
da mesma. A cromatina aparece apenas em uma parte do citoplasma, talvez
a maior. As demais partes podem ser desprezadas; os diminutos fragmentos
de citoplasma ligados ao fragmento que contm a cromatina so demasiado
delgados para ser vistos. A confuso freqentemente verifcada na identi-
fcao do P. vivax e do P. malariae deve-se ao fato de que os fragmentos
densos, que contm a cromatina, so tomados pelo parasito inteiro.
Para se verifcar o que constitui o parasito inteiro numa gota espessa,
faz-se muitas vezes necessrio considerar tudo quanto se encontre dentro
de uma rea semelhante ao tamanho do maior leuccito polimorfonuclear
observado em dado momento na mesma amostra de sangue.
A hemcia invadida pelo P. vivax, ao invs de adquirir viscosidade
na membrana, apresenta uma srie de granulaes em todo o seu estroma
denominadas granulaes de Schfner, tm tamanho, forma e distribui-
o regulares. A princpio pequenas, tornam-se maiores e mais evidentes
conforme o grau de exposio do sangue ao corante. Aps a colorao, as-
sumem um tom avermelhado. Ressalte-se que essas granulaes s ocorrem
nas hemcias parasitadas pelo P. vivax e P. ovale.
Gametcitos ou grandes mononucleados aparecem no sangue desde
o incio da infeco, com variao apenas de tamanho.
A forma mais evoluda torna-se mais redonda e regular, sendo difcil
identifcar o gametcito adulto ou pr-esquizonte. Pode-se observar na gota
espessa, medida em que o P. vivax amadurece, que a forma torna-se redon-
da e regular, compacta e com bastante pigmento malrico, que s vezes se
confunde com P. malariae.
As parasitemias baixas so mais raras do que nos casos por P. falci-
parum, sendo mais fcil a deteco em amostras bem coradas pela presena
das granulaes de Schfner. As infeces mistas de P. vivax + P. falciparum
so freqentes com gametcitos de P. falciparum (V + Fg), sendo raras com
somente formas assexuadas de P. falciparum (F + V) e baixa parasitemia das
duas espcies assexuadas associadas.
mtodosde
quAntiFiCAo
dApArAsitemiA
Captulo
7
1. Mtodo tradicional de avaliao
semiquantitativa (em cruzes)
Critrios
Nmero de campos a examinar: 100.
Nmero inferior a 40 parasitos nos 100 campos examinados: ano-
tar o nmero encontrado. Por exemplo: 37 V.
Quando o nmero total de parasitos contados situar-se entre 40 e
60 parasitos por campo, registrar: +/2 (meia cruz).
A partir de um parasito por campo, o resultado ser registrado
como uma, duas, trs ou quatro cruzes, conforme o quadro a seguir:
Parasitos
contados
Nmero de campos
microscpicos
Cruzes
40 a 60 100 +/2
1 1 +
2 20 1 ++
21 200 1 +++
+ 200 1 ++++
2. Mtodo de avaliao quantitativa pela
contagem de 100 campos microscpicos
Critrios
Usar ocular de 7,5x ou 10x e 100x na objetiva do microscpio.
Assumir que nessas condies de leitura 100 campos microscpi-
cos equivalem a 0,2 microlitros (l) de sangue.
Multiplicar por 5 o nmero de parasitos encontrados nos 100
campos examinados.
Registrar o nmero encontrado no clculo acima como a parasite-
mia por l de sangue. Assim, o encontro de um nico parasito em
100 campos examinados signifca 5 parasitos/l de sangue.
3. Estimativa da parasitemia a partir
da avaliao semiquantitativa
Critrios
Classifcar a parasitemia em cruzes, de acordo com o mtodo tradi-
cional de avaliao semiquantitativa, anteriormente mencionado.
Registrar o intervalo de parasitemia por l, conforme o quadro
a seguir, lembrando que 100 campos microscpicos equivalem a
0,2l de sangue:
Parasitos por campo Cruzes Parasitos p/ mm
3
40 a 60/100 +/2 200 300
1 + 301 500
2 20 ++ 501 10.000
21 200 +++ 10.001 100.000
+ 200 ++++ 100.000 ou mais
4. Mtodo de avaliao relativa contagem
de leuccitos por campo
Critrios
Nmero de campos a examinar: aqueles que levem ao alcance do
nmero de leuccitos padronizado. Em geral, contam-se 200 leuc-
citos.
Contar simultaneamente o nmero de parasitos assexuados, at al-
canar 200 leuccitos.
Assumindo uma leucometria padro de 6.000 leuccitos/l de
sangue para todo paciente com malria, realizar uma regra de trs
para obter a parasitemia/l de sangue. Por exemplo:
Se encontrarmos 50 parasitos assexuados contra 200 leuccitos, tere-
mos x parasitos para 6.000 leuccitos
50 200
X 6.000
Ento x = (50 x 6.000) 200 = 1.500 parasitos/l.
5. Mtodo de avaliao pelo percentual
de hemcias parasitadas (utilizado apenas
para esfregao delgado)
Critrios
Nmero de campos a examinar: aqueles que levem ao alcance do
nmero de 500 hemcias (em geral, de 5 a 10 campos).
Contar simultaneamente o nmero de parasitos assexuados, at al-
canar 500 hemcias.
Realizar uma regra de trs para obter a parasitemia percentual. Por
exemplo:
Se encontrarmos 50 parasitos assexuados contra 500 hemcias tere-
mos um percentual de 10% de hemcias parasitadas, ou seja,
50 500
(50 500) x 100 = 0,1 x 100 = 10%
Esse resultado equivale, em um indivduo com 5.000.000 de hem-
cias por microlitro de sangue, a uma parasitemia de 500.000 parasitos/l de
sangue.
registrosderesultAdos
doexAmemiCrosCpiCo
Captulo
8
1. Resultados positivos
Os resultados do exame parasitolgico da gota espessa para as dife-
rentes espcies de plasmdios so registrados nos formulrios do Sistema de
Informao de Vigilncia Epidemiolgica Sivep/Malria, pelas respectivas
iniciais, conforme o quadro a seguir:
Registro Descrio do resultado
V P. vivax
F P. falciparum
M P. malariae
Ov P. ovale
F + Fg
Formas assexuadas + sexuadas (gametcitos)
de P. falciparum
Fg Somente gametcitos
V+Fg Formas deP. vivax + gametcitos deP. falciparum
F+V
F+M
V+M
Para diferentes combinaes de infeces mistas
Obs: Em caso de infeco mista, registrar em primeiro lugar a
inicial da espcie dominante. Exemplo:
15.000F-3Fg-500V (+++F 3Fg +V);
5.000V-60M (++V 60M)
Quando do encontro de esquizontes e formas assexuadas mais evo-
ludas de P. falciparum, indicativas de malria grave, importante assinalar
a sua presena, bem como o achado de pigmento malrico fagocitado por
leuccitos.
Na rotina, uma infeco mista F+V aquela na qual encontramos a
presena simultnea de anis (trofozotos jovens), formas irregulares (tro-
fozotos maduros) de P. vivax e gametcitos (forma de banana) de P. falci-
parum. Se o exame da lmina de gota espessa revelar grande quantidade de
formas em anel (trofozotos jovens), associadas a formas irregulares (trofo-
zotos maduros de P. vivax) em quantidade bem menor, por exemplo, 20.000
anis para 2.000 formas irregulares, mesmo na ausncia do gametcito em
forma de banana (P. falciparum), deve-se suspeitar de uma infeco mista
F+V e comunicar o fato ao terapeuta, utilizando o formulrio de resultados.
2. Resultados negativos
Como em qualquer exame microscpico, um resultado negativo
deve ser emitido somente aps minucioso exame da lmina. No caso da gota
espessa, para no deixar de detectar baixas parasitemias, bem como para
garantir o diagnstico das infeces mistas, torna-se necessrio examinar
mais de 100 campos microscpicos (500 campos seria o ideal), sobretudo se
existir forte suspeita de malria (clnica e epidemiologia favorveis).
O exame de uma gota espessa padro durante 10 minutos sufciente
para se checar aproximadamente 500 campos, possibilitando o registro de um
resultado negativo com maior segurana. A concluso diagnstica pelo encon-
tro de um nico parasito na preparao deve ser feita com cautela. Recomenda-
se concluir o diagnstico somente aps o encontro de dois ou trs parasitos, bem
como repetir o exame em diferentes horrios, para aumentar sua sensibilidade.
testesrpidospArAo
diAgnstiCodemAlriA
Captulo
9
Apesar do exame da gota espessa apresentar inquestionvel vanta-
gem para o diagnstico, uma srie de fatores pode interferir nos resultados
obtidos, entre eles: a habilidade tcnica no preparo da lmina, seu manuseio
e colorao; qualidade tica e iluminao do microscpio; competncia e
cuidado por parte do microscopista; grau de parasitemia.
Considerando-se esses fatores, realizar o diagnstico especfco
de malria torna-se difcil em muitos locais, seja pela precariedade dos
servios de sade, seja pela difculdade de acesso da populao aos cen-
tros de diagnstico. Por esta razo, nos ltimos 15 anos mtodos rpidos,
prticos e sensveis vm sendo desenvolvidos.
Em 1986, uma protena rica em histidina, denominada Pf-HRP2,
foi identifcada no P. falciparum. Posteriormente, verifcou-se sua presena
no plasma de pacientes agudamente infectados com P. falciparum. A par-
tir de 1993, houve grande desenvolvimento de testes imunocromatogrf-
cos baseados na captura qualitativa da Pf-HRP2. Sua desvantagem a per-
manncia da protena circulante por tempo prolongado, dando resultado
positivo em indivduos j tratados da doena.
Mais recentemente, mtodos de diagnstico rpido da malria foram
desenvolvidos utilizando anticorpos monoclonais e policlonais dirigidos
contra a protena Pf-HRP2 e contra a enzima desidrogenase lctica (pDHL)
das quatro espcies de plasmdio. Estes testes tm a vantagem de diferenciar
o P. falciparum das demais espcies, as quais so identifcadas como no-
P. falciparum.
A pDHL uma enzima intracelular produzida em abundncia pelos
parasitos vivos, o que permite diferenciar a fase aguda e a convalescena
da infeco. Possui alta sensibilidade e alta especifcidade, sendo til para
a triagem e, mesmo, confrmao diagnstica da malria, principalmen-
te para turistas que visitam as reas endmicas. Como desvantagem no
permite o diagnstico de uma infeco mista.
Alguns exemplos comerciais desses testes so descritos a seguir.
1. Testes exclusivos para o diagnstico
de P. falciparum
ParaCheck-Pf
e Malar-Check
baseiam-se na deteco, no sangue

do paciente, da protena Pf-HRP2, atravs de anticorpos monoclonais. A reao
revelada macroscopicamente em fta de nitrocelulose, por reao enzimtica.
2. Testes que discriminam o P. falciparum
de outras espcies
ICT-PfPv
e OptiMal
tambm realizados em fta de nitrocelulose,

consistem na deteco, por imunocromatografa, de enzima desidrogenase
lctica (pDHL) especfca do gnero Plasmodium, e de outra especfca do
P. falciparum (Pf-DHL), presente no sangue total do paciente. Estes testes
possibilitam diferenciar uma infeco causada pelo P. falciparum de outra
causada por uma ou mais espcies no-P. falciparum entretanto no possi-
bilitam identifcar as espcies causadoras de malria mista.
3. Diagnstico pela deteco do DNA
do parasito
Com o desenvolvimento da tecnologia de amplifcao do DNA dos
plasmdios usando a reao em cadeia da polimerase (PCR), o diagnstico
da malria baseado na deteco de cido nuclico mostrou grande progresso
em termos de efccia. Alm disso, com a extensa utilizao da PCR para
o diagnstico de outras doenas, as tcnicas de extrao e purifcao de
DNA foram aprimoradas e simplifcadas. O diagnstico de malria atravs
da PCR ainda restrito aos grandes laboratrios, em virtude do custo eleva-
do, reagentes necessrios e alta complexidade tcnica.
elementosFigurAdos
normAisdosAngue
Captulo
10
1. Eritrcitos ou hemcias
(glbulos vermelhos)
Dentre os elementos que compem o sangue esto os eritrcitos ou
hemcias, que so os glbulos vermelhos, clulas anucleadas que vivem,
no mximo, 120 dias. Derivam da clula-tronco da medula ssea e, ao serem
liberados no sangue perifrico, contm resqucios de ncleo, sendo chama-
dos reticulcitos. Esses elementos possuem policromasia (basoflia pontea-
da) e desaparecem entre 1 e 3 dias aps a liberao pela medula.
Durante o procedimento de colorao da gota espessa de sangue para
a pesquisa de plasmdio, os eritrcitos so lisados pela soluo fosfatada
de azul de metileno. Desta forma, aparecem no campo microscpico como
resduos de glbulos vermelhos ligeiramente azulados.
No caso dos reticulcitos, as clulas variam na aparncia, desde uma
fna camada at densos grnulos azuis de vrios tamanhos, correspondendo
ao resqucio nuclear da clula.
Em pessoas normais so encontradas de uma a trs dessas formas,
podendo apresentar-se em maior nmero em pacientes com reticulocitose
provocada por maior resposta eritropoitica da medula ssea, tais como nos
processos hemolticos (como na malria) e hiperesplenismo.
2. Leuccitos (glbulos brancos)
Os leuccitos ou glbulos brancos so transparentes e muito bri-
lhantes, podendo apresentar movimento no seu citoplasma. Em geral, seus
ncleos tm a tonalidade azul-violeta carregado. Variam de tamanho e
forma e o citoplasma pode ser claro ou granuloso, de acordo com o tipo
da clula. Sua vida curta (de 3 a 5 dias) e a aparncia de alguns tipos
polimorfonucleares varia desde elementos compactos, perfeitamente defni-
dos e bem corados, at grandes clulas, plidas, irregulares e, muitas vezes,
deformadas.
3. Plaquetas (trombcitos)
As plaquetas sangneas no tm ncleo. So fragmentos do citoplas-
ma de uma espcie de clula gigante da medula ssea, chamada megacaricito.
Podem apresentar-se isoladas ou em grupos. So de diferentes densidades
na mesma lmina, bem como de tamanho e forma, mas a cor varia do rosa
ao violeta (nunca azul) em amostras diferentes. Podem no ser identifcadas
em sangue secado lentamente ou desfbrinado. Se as lminas forem cora-
das aps decorrido muito tempo da coleta, as plaquetas podem adquirir
colorao sufcientemente forte para prejudicar a visualizao de pequenos
parasitos.
4. Importncia da avaliao dos elementos
normais do sangue
Somente quando os elementos normais do sangue surgem em suas
cores prprias, pode-se esperar que qualquer parasito presente na lmina
tenha tambm suas cores prprias. Assim, se os ncleos dos leuccitos forem
muito vermelhos em certa rea da amostra, improvvel que se veja cor azul no
citoplasma dos parasitos. Por outro lado, se os leuccitos forem muito azuis,
no provvel que a cromatina do parasito apresente cor vermelha sufcien-
te. Contudo, no se deve deixar de considerar que, ocasionalmente, onde a
colorao dos elementos celulares plida ou defciente, os parasitos podem
continuar se destacando clara e distintamente por algum tempo.
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LUZ, F. C. O.; RAMIREZ, C. T. F. Apostila do curso de diagnstico labora-
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NEVES, D. P. Parasitologia dinmica. [S.l.]: Ateneu, 2003. 474 p.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPAS); ORGANI-
ZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Manual del diagnstico de la
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______. Diagnstico de malria. [S.l.], 1988. (Publicacin Cientfca,
n 512)
ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE (OPAS). Manual de diag-
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n 87).
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION; WORLD HEALTH OR-
GANIZATION. Manual for the microscopic diagnosis of malaria. 3 ed.
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SOUSA, J. M. et al. Gota espessa em malria: causa de erro de diagnstico
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______. World Health Organization. Disponvel em: http://www.who.int.
tdr/2003.
Anexos
Anexo 1 Relao de material para
laboratrio de malria
Colheita de lminas
Lminas de vidro, caixa com 50 unidades
Microlancetas descartveis
Luvas de ltex descartveis
Algodo hidrflo, pacote com 500g
lcool
Caixa porta-lminas
Etiquetas auto-adesivas
Formulrios
Tubo para remessa de lminas
Leno de papel absorvente
Limpeza de lminas novas e usadas
lcool comum
Sabo em p
Bacia plstica, capacidade para 5 litros
Toalhas para enxugar lminas
Colorao de lminas
Pissetas, 250ml ou 500ml
Placa plstica com bordo para colorao
Proveta graduada, 25 ml
Prolas de vidro
Giemsa em p, 24g
Azul de metileno em p, 24g
Fosfato monobsico de potssio, 500g
Fosfato de sdio bibsico, 500g
gua destilada
Glicerol PA
lcool metlico PA
Secador para secagem das lminas (madeira)
Frasco escuro, capacidade para 500 ou 1.000ml
Frasco conta-gotas plstico ou de vidro, 20ml/30ml (para soluo
de Giemsa)
leo de imerso para microscopia
Obs: 1) Todos os frascos devem estar devidamente identifcados;
2) Para o armazenamento de corantes e diluentes, observar
os cuidados necessrios. Ateno especial deve ser dada no
tocante ao uso da soluo comercial de Giemsa, pois a mesma
nem sempre apresenta a concentrao necessria para uma
boa colorao.
Anexo 2 Imagens das diferentes
espcies de plasmdios
em esfregao e gota espessa
Foto 3
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa P.
falciParum
(hemcias
no dilata-
das)
Foto 4
gota espessa
hemolisada
corada pelo
mtodo de
Walker.
aglomerados
de macr-
Fagos com
pigmentos
malricos
esquizontes
de P. falci-
Parum (sinal
de malria
grave)
Foto 5
gota espessa
corada pelo
mtodo de
Walker
troFozo-
tos de P.
falciParum
e, indicado
pela seta,
pigmento
malrico de
esquizontes
Fagocitados
(sinal de ma-
lria grave)
Foto 6
P.
falciParum
Foto 7
gota espessa
corada pelo
mtodo de
Walker
elevada
parasitemia
por P.
falciParum,
apenas
gametcitos
(contaminada
por
bactrias)
Foto 8
gota espessa
corada pelo
mtodo de
Walker
elevada pa-
rasitemia por
P. falciPa-
rum, apenas
gametcitos
(no conta-
minada por
bactrias)
Foto 9
esFregao
corado pelo
mtodo de
Walker com
elevada pa-
rasitemia por
troFozotos
mais gamet-
citos de P.
falciParum
Foto 10
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa com
P. vivax e
gamet-
cito de P.
falciParum,
indicao
de inFeco
mista
Foto 11
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa com
P. vivax com
numerosas
granulaes
de shFFner
(hemcias
dilatadas)
Foto 12
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa com
P. vivax
com baixa
parasitemia.
hemcia
dilatada com
numerosas
granulaes
de shFFner
Foto 13
esFregao
Fixado e
corado pelo
mtodo de
giemsa, com
Formas irre-
gulares de
P. vivax em
hemcias sem
aparecimento
das granu-
laes de
schFFner
Foto 14
esFregao
Fixado e
corado pelo
mtodo de
giemsa, com
Formas irre-
gulares de
P. vivax em
hemcias sem
aparecimento
das granu-
laes de
schFFner
Foto 15
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa com
P. vivax com
esquizonte
maduro
Foto 16
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa com
P. vivax
mononu-
cleado com
esquizonte
maduro
Foto 17
gota espessa
corada pelo
mtodo de
Walker com
alta parasi-
temia por P.
vivax, com
granulaes
de shFFner
nas hemcias
parasitadas
Foto 18
gota espessa
corada pelo
mtodo de
Walker com
baixa parasi-
temia por P.
vivax, com
granulaes
de shFFner
nas hemcias
parasitadas
Foto 19
gota espessa
corada pelo
mtodo de
Walker com
elevada
parasitemia
por P. vivax.
hemcias
com poucas
granulaes
de shFFner
Foto 20
gota espessa
corada pelo
mtodo de
Walker com
P. vivax sem
granulaes
de schFFner
(resultante
de pouco
tempo de
exposio ao
corante com
ph no-al-
calino) com
predominn-
cia de Formas
irregulares
Foto 22
gota espessa
corada pelo
mtodo de
Walker
com raros
troFozotos
jovens de
P. vivax,
sem granu-
laes de
shFFner; e
um esquizon-
te maduro
com merozo-
tos em volta
de peque-
na massa
compacta e
escura de
pigmento
malrico
Foto 21
gota espessa
corada pelo
mtodo de
Walker com
P. vivax, sem
granulaes
de shFFner.
predominn-
cia de Formas
irregulares
Foto 23
esFregao
corado pelo
mtodo
de giemsa
Formas
regulares de
P. malariae
Foto 24
esFregao
corado pelo
mtodo de
Walker es-
quizontes de
P. malariae.
hemcias no
dilatadas e
sem granu-
laes de
shFFner
Foto 25
esFregao
Fixado e
corado pelo
mtodo de
giemsa, com
P. malariae,
de baixa
parasitemia
por Formas
regulares,
hemcias
descoradas,
no dilatadas
e sem gra-
nulaes de
schFFner
Foto 26
esFregao
Fixado e
corado pelo
mtodo de
giemsa, com
P. malariae,
de baixa
parasitemia
por Formas
regulares,
hemcias
descoradas,
no dilatadas
e sem gra-
nulaes de
schFFner
Foto 27
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa, com
P. ovale.
hemcia com
numerosas
granulaes
de shFFner
Foto 28
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa, com
P. ovale.
hemcia com
numerosas
granulaes
de shFFner
Foto 29
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa, com
baixa parasi-
temia por
P. ovale
Foto 30
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa, com
baixa parasi-
temia por
P. ovale
FigurA6
Plasmodium
vivax
FigurA7
Plasmodium
malariae
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS |
FigurA8
Plasmodium
ovale
Figura 9
Plasmodium
falciParum
Figura 10
estgios das
diFerentes
espcies de
plasmdios
encontrados
no interior
das hemcias
TROFOZOTOS
ESQUIZONTES
GAMETCITOS ESFREGAO
GOTA ESPESSA
Figura 11
elementos
que podem
conFundir o
diagnstico
de malria
Manchas e cromatina de re-
sduos derivados de hemcias
jovens em anemia severa
Resduos de
elementos
do sangue
Plaquetas
e linfcitos
BACTRIAS
ESPOROS
Vegetais
Hinfas e esporos
FUNGOS
Partculas
de sujeiras
Cristais
de corante
de Giemsa
Arranhes
na lmina
Fissuras
arredondadas
na lmina
Esfregao
LEUCCITOS Gota espessa
N
E
N
E
N
M
L
M
L
L
P
N = Neutrflos, E = Eosinflos, M = Moncitos, L = Linfcitos, P = Plaquetas
MC
CR
NC
PB
PM
PC
HJ
RC
Esfregao
ERITRCITOS Gota espessa
pH 6 - 4 6 - 8 7 - 2 7 - 6
NC = Normcito, MC = Micrcitos, PM = Macrcito policromtico, PC = Poiqui-
locitose, PB = Basoflia ponteada, CA = Anel de Cabot, HJ = Corpos Howell-Jolly,
RR = Resqucio reticular e corpos cromatides em anemia severa.
P
Figura 12
elementos do
sangue em
esFregao e
gota espessa.
eFeito do
ph sobre a
colorao
Anexo 3 Doena de Chagas Aguda
A Doena de Chagas Aguda (DCA), fase que ocorre no perodo ini-
cial da infeco pelo Trypanosoma cruzi no homem e em vrios mamferos,
pode apresentar-se aparente ou inaparente. Uma das principais caractersti-
cas dessa fase a elevada parasitemia detectvel por exames parasitolgicos
diretos do sangue, embora a deteco do parasito nessa fase seja de curta
durao no ser humano (entre trs e oito semanas). Esta fase aguda pode
ser letal em crianas de baixa idade e indivduos imuno-comprometidos ou
evoluir para a fase crnica, o que ocorre em quase todos os casos. Esta ltima
de longa durao, por toda a vida e se caracteriza por baixa parasitemia,
com aumento de anticorpos da classe IgG. Quando tratada oportunamente,
a DCA pode ser curada, o que ocorre em 60 a 70% dos casos. Por essa razo,
h grande interesse e importncia na deteco e notifcao da DCA, no
somente pela possibilidade de tratamento, mas tambm para propiciar ao
Sistema de Sade a oportunidade de realizar parte importante da vigilncia
da Doena de Chagas. Cada caso novo da doena pressupe transmisso
ativa e, segundo diversas investigaes, pode signifcar a possibilidade de
outros casos agudos da infeco estarem ocorrendo no mesmo perodo e lu-
gar, em circunstncias semelhantes, o que pode ser detectado e contornado
mediante aes objetivas de vigilncia epidemiolgica.
O diagnstico de certeza da DCA o encontro do parasito em sangue
circulante, atravs de exames parasitolgicos diretos. A tcnica mais simples
a da microscopia direta sobre gota fresca de sangue, examinada entre l-
mina e lamnula, com ocular 10 e objetiva 40. Entretanto, tambm pose ser
usada a tcnica de gota espessa corada, como empregada para diagnstico
da malria, embora menos sensvel que o exame a fresco. Freqentemente
o diagnstico de DCA tem sido feito em forma ocasional, pelo achado do
parasito em esfregaos corados para contagem diferencial de leuccitos, em
hemogramas de pacientes febris. Dessa forma, os laboratoristas (de mal-
ria e patologia clnica) tm um papel fundamental na vigilncia da DCA,
devendo ser capacitados e motivados. Devem tambm ser reforados os
sistemas locais e regionais de informao e investigao epidemiolgica de
casos, bem como esquemas sentinelas sobre casos febris e sistemas munici-
pais de controle e vigilncia sobre dengue, hoje amplamente dispersos na
Amaznia.

Foto 31
gota espessa
corada pelo
mtodo de
giemsa,
apresentando
Forma tripo-
mastigota do
TryPanosoma
cruzi.
Foto 32
gota espessa
corada pelo
mtodo de
giemsa,
apresentando
Forma tripo-
mastigota do
TryPanosoma
cruzi.
Foto 33
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa,
apresentando
Forma tripo-
mastigota do
TryPanosoma
cruzi.
Foto 34
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa,
apresentando
Forma tripo-
mastigota do
TryPanosoma
cruzi.
Foto 35
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa,
apresentando
Forma tripo-
mastigota do
TryPanosoma
cruzi (a seta
est indican-
do o ncleo
do parasito).
Foto 36
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa,
apresentando
Forma tripo-
mastigota do
TryPanosoma
cruzi.
Foto 37
esFregao
corado pelo
mtodo de
giemsa,
apresentando
Forma tripo-
mastigota do
TryPanosoma
cruzi.
Anexo 4 Normas de organizao e funciona
mento do Sistema Nacional de Labo
ratrios de Sade Pblica Sislab
A Portaria 1.172, de 15 de junho de 2004, do Ministrio da Sade
(MS), que substitui a portaria n 1.399/99, regulamenta a NOB SUS 1/96
no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito
Federal na rea de vigilncia em sade, defne a sistemtica de fnanciamen-
to e d outras providncias.
A Portaria MS 2.031, de 23 de setembro de 2004, dispe sobre a orga-
nizao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica - Sislab.
O Sislab um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organiza-
das em sub-redes, por agravos ou programas, de forma hierarquizada por
grau de complexidade das atividades relacionadas vigilncia epidemiolgi-
ca, vigilncia ambiental em sade, vigilncia sanitria e assistncia mdica.
, portanto, constitudo pelas seguintes redes nacionais de laboratrios:
Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica
Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Ambiental em Sade
Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Sanitria
Rede Nacional de Laboratrios de Assistncia Mdica de Alta
Complexidade
As sub-redes so estruturadas de forma hierarquizada de acordo
com a seguinte classifcao de unidades laboratoriais:
Centros colaboradores CC
Laboratrios de referncia nacional LRN
Laboratrios de referncia regional LRR
Laboratrios de referncia estadual LRE
Laboratrio de referncia municipal LRM
Laboratrios locais LL
Laboratrios de fronteira LF
Em um pas continental como o Brasil, esta estruturao fun-
damental para que as aes e os servios laboratoriais executados pelos
laboratrios de sade pblica sejam abrangentes, organizados, racionais e
em consonncia com os princpios do SUS.
As competncias dessas unidades laboratoriais esto estabelecidas na
Portaria 2.031, anteriormente citada.
Os laboratrios de referncia nacional so unidades laboratoriais de
excelncia tcnica, altamente especializada.
Os laboratrios de referncia regional so unidades laboratoriais
capacitadas para desenvolver atividades mais complexas, organizadas por
agravos ou programas, que prestam apoio tcnico-operacional quelas uni-
dades defnidas para sua rea geogrfca de abrangncia.
Estas duas unidades laboratoriais so ofcialmente defnidas pelo MS.
Os laboratrios de referncia estadual so os Laboratrios Centrais
de Sade Pblica Lacen, vinculados s secretarias estaduais de sade,
com rea geogrfca de abrangncia estadual.
Os laboratrios de referncia municipal so unidades laboratoriais
vinculadas s secretarias municipais de sade, com rea geogrfca de
abrangncia estadual.
Os laboratrios locais so unidades laboratoriais que integram a rede
estadual ou municipal de laboratrios de sade pblica.
Os laboratrios de fronteira so unidades laboratoriais localizadas
em regies de fronteira.
No captulo III da Portaria 2.031 defnida a gesto do Sistema. As Re-
des Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em
Sade tm como gestor nacional a Secretaria de Vigilncia em Sade, do MS.
Coordenao Geral de Laboratrios
de Sade Pblica CGLAB
A Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica, vinculada
Secretaria de Vigilncia em Sade, responsvel pela coordenao, norma-
lizao e superviso das atividades tcnicas das Redes Nacionais de Labo-
ratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Tem como
meta promover, coordenar, apoiar e fomentar aes objetivando a melhoria
contnua dos servios prestados por essas redes. Neste sentido, a elabora-
o de manuais tcnicos com a defnio das metodologias, procedimen-
tos e orientaes a serem seguidos pelos laboratrios de grande impor-
tncia para a confabilidade e qualidade dos resultados e trabalhos gerados
pelos laboratrios, j que os mesmos tm implicaes clnico-teraputicas e
epidemiolgicas para o paciente e a sociedade.
Anexo 5 Relao dos Laboratrios
Centrais de Sade Pblica Lacen
Amaznia legal
ACRE
Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Djalma da Cunha Batista
Endereo: Av. Getlio Vargas - Travessa do Hemoacre, s/n
o
CEP 69.900-614 / Rio Branco/AC
Telefone: (68) 228 2720
Fax: (68) 228 2720
E-mail: lacen.saude@ac.gov.br
AMAZONAS
Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica
Endereo: Rua Emlio Moreira, 510 - Centro
CEP 69.020-040 / Manaus/AM
Telefone: (92) 622 2819
Fax: (92) 233 0595
E-mail: lacenam@bol.com.br
AMAP
Instituio: Laboratrio de Sade Pblica Prof. Reinaldo Damasceno
Endereo: Rua Tancredo Neves, 1.118 So Lzaro
CEP 68.900-010 / Macap/AP
Telefones: (96) 212 6175 / 6165 / 6115
Fax: (96) 212 6115
E-mail: elza@lacen.ap.gov.br
MARANHO
Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Instituto Oswaldo Cruz
Endereo: Rua Afonso Pena, 198 - Centro
CEP 65.010-030 / So Lus/MA
Telefone: (98) 3243 6215
Fax: (98) 243 3521
E-mail: lacen@lacen.ma.gov.br
MATO GROSSO
Endereo: Rua Togo da Silva Pereira, 63 - Centro
CEP 78.020-500 / Cuiab/MT
Telefones: (65) 623 6404 / 624 6095
Fax: (65) 613 2697
E-mail: dirlacen@saude.mt.gov.br

PAR
Endereo: Rodovia Augusto Montenegro, Km 10
CEP 66.823-060 / Belm/PA
Telefones: (91) 248 8299 / 1766
Fax: (91) 248 1766
E-mail: lacen@sespa.pa.gov.br
RONDNIA
Endereo: Rua Anita Garibaldi, 4.130 - Costa e Silva
CEP 78.903-770 / Porto Velho/RO
Telefones: (69) 216-5305 / 5300 / 5301 / 5302
Fax: (69) 216 6149 / 6106 / 223 4890 / 229 6566
E-mail: direcao@lacen.ro.gov.br
RORAIMA
Endereo: Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n Novo Planalto
CEP 69.305-650 / Boa Vista/RR
Telefones: (95) 623 1996 / 1982 / 1221
Fax: (95) 623 1976 / 1294 (secretaria de sade)
E-mail: lacen_rr@zipmail.com.br
TOCANTINS
Instituio: Laboratrio Central de Referncia em Sade Pblica
Endereo: 601 Sul, Av. LO 15, Conjunto 2 - Lote 1 - Planalto Diretor Sul
CEP 77.054-970 / Palmas/TO
Telefones: (63) 218.3237 / 3239 / 3223
Fax: (63) 218.3220/ 3228
E-mail: lacen@saude.to.gov.br
Regio extraamaznica
ALAGOAS
Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Aristeu Lopes
Endereo: Av. Marechal Castelo Branco, 1.773 - Jatica
CEP 57.036-340 / Macei/AL
Telefones: (82) 315 2702 / 2701
Fax: (82) 315 2722
E-mail: telma@lacen.com.br
BAHIA
Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Prof. Gonalo Moniz
Endereo: Rua Waldemar Falco, 123 - Brotas
CEP 40.295-001 / Salvador/BA
Telefones: (71) 356 1414 / 2299
Fax: (71) 356 0139
E-mail: lacen.diretoria@saude.ba.gov.br
CEAR
Endereo: Av. Baro de Studart, 2.405 - Aldeota
CEP 60.120-002 / Fortaleza/CE
Telefone: (85) 433 9130
Fax: (85) 433 9144
E-mail: liana@saude.ce.gov.br
DISTRITO FEDERAL
Instituio: Instituto de Sade do Distrito Federal
Endereo: SGAN - Quadra 601, Lotes O e P
CEP 70.830-010 / Braslia/DF
Telefone: (61) 316 9808 (Centro de Controle de Zoonoses)
Fax: (61) 321 9995
E-mail:gablacen@saude.df.gov.br
ESPRITO SANTO
Endereo: Av. Marechal Mascarenhas de Moraes, 2.025 - Bento Ferreira
CEP 29.052-121 / Vitria/ES
Telefone: (27) 3382 5046
Fax: (27) 3137 2404
E-mail: lacen@saude.es.gov.br
GOIS
Instituio: Laboratrio de Sade Pblica Dr. Giovanni Cysneiros
Endereo: Av. Contorno, 3.556 - Jardim Bela Vista
CEP 74.853-120 / Goinia/GO
Telefone: (62) 282 7282
Fax: (62) 249.6116 / 282 7340
E-mail: lacen@lacen.go.gov.br
MATO GROSSO DO SUL
Endereo: Av. Senador Felinto Mller, 1.666 - Ipiranga
CEP 79.074-460 / Campo Grande/MS
Telefones: (67) 345 1300 / 346 4871
Fax: (67) 345 1320
E-mail: lacendiretoria@net.ms.gov.br
MINAS GERAIS
Instituio: Instituto Octvio Magalhes/Fundao Ezequiel Dias
Endereo: Rua Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira
CEP 30.510-010 / Belo Horizonte/MG
Telefones: (31) 3371 9472 / 9461 / 9478
Fax: (31) 3371 9480 / 9478 / 9444
E-mail: iomlacen@funed.mg.gov.br
PARABA
Endereo: Av. Cruz das Armas, s/n
o
- Cruz das Armas
CEP 58.085-000 / Joo Pessoa/PB
Telefones: (83) 218 5926 / 5922
Fax: (83) 218.5923
E-mail: lacenpb@ig.com.br
PARAN
Instituio: Laboratrio Central do Estado
Endereo: Rua Ubaldino do Amaral, 545 - Centro
CEP 80.060-190 / Curitiba/PR
Telefone: (41) 264 4111
Fax: (41) 264 4448
E-mail: benatto@pr.gov.br
PERNAMBUCO
Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Milton Bezerra Sobral
Laboratrio de Endemias Labend
Endereo: Av. Conde da Boa Vista, 1.570 - Boa Vista
CEP 50.060-001 / Recife/PE
Telefone: (81) 3423 4845
Fax: (81) 3412 6333
E-mail: lacen@saude.pe.gov.br
PIAU
Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Costa Alvarenga
Endereo: Rua Dezenove de Novembro, 1.945 - Primavera
CEP 64.002-570 / Teresina/PI
Telefones: (86) 223 2484 / 221 3551 / 222 3424
Fax: (86) 216 3651
E-mail: lacenpi@veloxmail.com.br
RIO GRANDE DO NORTE
Endereo: Rua Cnego Monte, s/n - Quintas
CEP 59.037-170 / Natal/RN
Telefone: (84) 232 6191
Fax: (84) 232 6195
E-mail: lacenrn@ig.com.br
RIO DE JANEIRO
Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Noel Nutels
Endereo: Rua do Resende, 118 - Ftima
CEP 20.231-092 / Rio de Janeiro/RJ
Telefone: (21) 2252 4000
Tel/Fax: (21) 2232 5767 / 2232 2470
E-mail: dptnnutels@saude.rj.gov.br
SO PAULO
Instituio: Instituto Adolfo Lutz
Endereo: Av. Dr. Arnaldo, 355 - Cerqueira Csar
CEP 01.246-902 / So Paulo/SP
Telefones: (11) 3068 2800 / 2802
Fax: (11) 3085 3505 / 3088 3041
E-mail: sannazzarro@ial.sp.gov.br
SANTA CATARINA
Endereo: Av. Rio Branco, 152 - Fundos - Centro
CEP 88.015-201 / Florianpolis/SC
Telefones: (48) 251 7801 / 7800 / 7813 / 7817 / 7802
Fax: (48) 251 7900
E-mail: lacen@saude.sc.gov.br
SERGIPE
Instituio: Instituto Parreiras Horta
Endereo: Rua Campo do Brito, 551 - So Jos
CEP 49.020-380 / Aracaju/SE
Telefones: (79) 211 1050 / 1051 / 214 0221
Fax: (79) 214 1863
E-mail: iphpres@prodase.com.br
RIO GRANDE DO SUL
Instituio: Laboratrio Central do Estado
Endereo: Av. Ipiranga 5.400 - Jardim Botnico
CEP 90.610-000 / Porto Alegre/RS
Telefone: (51) 3288 4035 / 3352 0416 / 3352
Fax: (51) 3288 4000 / 4035 / 3352 2107
E-mail: lacen@fepps.rs.gov.br
Equipe de elaborao
Contedo
Francisco das Chagas Oliveira Luz (texto-base) SVS/MS
Jandhuy Pereira dos Santos CGLAB/SVS/MS
Maria Adelaide Millington CGLAB/SVS/MS
Maria Alice Fernandes Cadilhe CGLAB/SVS/MS
Reviso tcnica
Cor Jsus Fernandes Fontes UFMT/Comit Assessor do PNCM
Geane Maria de Oliveira CGLAB/SVS/MS
Jos Lzaro de Brito Ladislau CGPNCM/SVS/MS
Jos Maria de Souza IEC/SVS/MS/Comit Assessor do PNCM
Maria Cndida de Souza Dantas CGLAB/SVS/MS
Maria Clara de Carvalho Miranda CGLAB/SVS/MS
Produo editorial
Francisco das Chagas Oliveira Luz Fotos 1 a 32
Foto 34 <www.wadsworth.org/parasitology/Images/tn_T.cruzi05-E1.jpg>
Foto 35 <www.msu.edu/course/zol/316/tcruscope.htm>
Foto 36 WHO/TDR
Foto 37 <www.msu.edu/course/zol/316/tcruscope.htm>
Fabiano Camilo Projeto grfco
Sabrina Lopes / Fred Lobo Diagramao
Napoleo Marcos de Aquino Copidescagem e reviso
Sabrina Lopes Capa
Ministrio da Sade
Braslia / DF
Manual de
Diagnstico
Laboratorial
da Malria
disque sade:
0800 61 1997
www.saude.gov.br/svs
|S8N 85-334-0974-5

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