MINISTRIO DA SADE

Hepatites Virais:
o Brasil est atento
2 edio

BRASLIA / DF

Hepatites Virais:
o Brasil est atento

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Hepatites Virais:
o Brasil est atento
2. edio Srie B. Textos Bsicos de Sade

BRASLIA / DF 2005

 2005 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 2. edio 2005 400.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Endereo Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs

Produo editorial Capa: Fred Lobo Projeto Grco: Fabiano Camilo e Fred Lobo Diagramao: Fred Lobo Normalizao: Gabriela Leito Reviso: Vania Lucia Lucas

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca __________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Hepatites virais : o Brasil est atento / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 40 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 85-334-1202-9 1. Hepatite viral humana. 2. Diagnstico. 3. Tratamento. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 536 __________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0067

Ttulos para indexao: Em ingls: Viral Hepatitis: Brazil is aware Em espanhol: Hepatitis Viral: el Brasil est atento

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Sumrio
7 8 8 APRESENTAO INTRODUO EPIDEMIOLOGIA

11 ATENDIMENTO DAS HEPATITES VIRAIS NO SUS 12 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 14 DIAGNSTICO CLNICO 16 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 16 DIAGNSTICO LABORATORIAL 16 21 22 25 26 Exames sorolgicos Exames de biologia molecular Fluxogramas laboratoriais das hepatites virais Hepatite aguda Hepatite crnica

25 TRATAMENTO

29 CO-INFECO COM HIV 29 IMUNIZAO 30 30 31 32 33 Vacina contra a hepatite A Vacina contra a hepatite B Imunoglobulina Humana anti-hepatite tipo B Hepatite B Hepatite C

32 CONDUTAS PS-EXPOSIO OCUPACIONAL

33 CONDUTAS PS-VIOLNCIA SEXUAL 35 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Elaborao:

Alex Jos Silva Freitas Ana Maria Coimbra Gaspar Antonio Carlos de Castro Toledo Jnior Fernando Lopes Gonales Jnior Cirley Maria de Oliveira Lobato Gerusa Maria Figueiredo Gilberta Bensabath Joo Eduardo Pereira Katia Biscuola de Campos Luciana Teodoro de Rezende Lara Luiz Antonio Rodrigues de Freitas Raymundo Paran Ferreira Filho Regina Clia Moreira Roberto Focaccia
Agradecimentos:

Elaine Miranda Brando Liandro Lindner Marta Pereira de Carvalho Naiara Paola Macedo Velsquez Thomazoni

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Apresentao
AO IDENTIFICAR AS HEPATITES VIRAIS como importante questo de

sade pblica, que exige mobilizao, capacitao e constante troca de informaes entre os gestores e os prossionais de sade, o Ministrio da Sade utiliza diversas formas para multiplicar as informaes e padronizar os procedimentos a respeito do tema. Um destes exemplos a elaborao desta cartilha, Hepatites Virais O Brasil est atento, que em sua segunda edio visa atualizar de forma prtica e concisa os avanos no diagnstico e tratamento destas infeces. Com este intuito, o Programa Nacional de Hepatites Virais d continuidade ao processo de constante atualizao, discusso, reviso e permanente aprimoramento das suas metas, em sintonia com os objetivos do Sistema nico de Sade. A elaborao deste material contou com a contribuio de diversos prossionais, que cotidianamente enfrentam os problemas relativos s hepatites virais, seja pelo incompleto conhecimento acerca de vrios aspectos da doena, seja pelo processo, ainda inconcluso, mas de contnuo esforo pela superao, de estruturao dos servios de sade para atender to complexa e crescente demanda. medida em que a participao social referente ao tema cresce, tambm aumenta a responsabilidade das esferas de governo, dos prossionais de sade e de toda a sociedade no enfrentamento desta realidade. Em cada contribuio existe a soma e, progressivamente, as respostas so construdas, possibilitando melhores condies de atendimento populao.

Programa Nacional de Hepatites Virais

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INTRODUO As hepatites virais so um grave problema de sade pblica no mundo e no Brasil. Segundo estimativas, bilhes de pessoas j tiveram contado com vrus das hepatites e milhes so portadores crnicos. As equipes de ateno bsica tm papel relevante no diagnstico e no acompanhamento das pessoas portadoras sintomticas ou no de hepatites. Para que possam exercer esse papel necessrio que as equipes estejam aptas a identicar casos suspeitos, solicitar exames laboratoriais adequados e realizar encaminhamentos a servios de referncia dos casos indicados. EPIDEMIOLOGIA As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes, porm, com importantes particularidades. A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de regio para regio. No Brasil, tambm h grande variao regional na prevalncia de cada um dos agentes etiolgicos. As hepatites virais tm grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas. A principal via de contgio do vrus da hepatite A a fecal-oral; por contato inter-humano ou atravs de gua e alimentos contaminados. Contribui para a transmisso a estabilidade do vrus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de vrus presente nas fezes dos indivduos infectados. A transmisso parenteral rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia do perodo de incubao. A disseminao est relacionada com o nvel scio-econmico da populao, existindo variaes regionais de endemicidade de acordo com o grau de saneamento bsico, de educao sanitria e das condies de higiene da populao. Em regies menos desenvolvidas as pessoas so expostas ao HAV em idades mais precoces, apresentando formas subclnicas ou anictricas, que ocorrem, mais freqentemente, em crianas em idade pr-escolar. A doena autolimitada e de carter benigno. Menos de 1% dos casos pode evoluir para hepatite fulminante. Este percentual maior em pacientes acima dos 65 anos.
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Pessoas que j tiveram hepatite A apresentam imunidade para esse tipo de agravo, mas permanecem susceptveis s outras hepatites. A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada uma doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (materno-infantil) tambm causa freqente de disseminao do HBV. De maneira semelhante s outras hepatites, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma ictrica da doena, reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos adultos infectados cronicam. Caso a infeco ocorra por transmisso vertical, o risco de cronicao dos recm-nascidos de gestantes com evidncias de replicao viral (HBeAg reagente e/ou HBV DNA > 104) de cerca de 70 a 90%, e entre 10 a 40% nos casos sem evidncias de replicao do vrus. Cerca de 70 a 90% das infeces ocorridas em menores de 5 anos cronicam e 20 a 25% dos casos crnicos com evidncias de replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose e hepatocarcinoma). O vrus da hepatite C (HCV) foi identicado por Choo e colaboradores em 1989. O HCV o principal agente etiolgico da hepatite crnica anteriormente denominada hepatite no-A no-B. Sua transmisso ocorre principalmente por via parenteral. importante ressaltar que, em percentual signicativo de casos, no possvel identicar a via de infeco. So consideradas populaes de risco acrescido para a infeco pelo HCV por via parenteral: indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usurios de drogas intravenosas ou usurios de cocana inalada que compartilham os equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercings ou que apresentem outras formas de exposio percutnea (p. ex. consultrios odontolgicos, podlogos, manicures, etc., que no obedecem as normas de biossegurana). A transmisso sexual pouco freqente, com menos de 3% em parceiros estveis e, ocorre principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso de preservativo), sendo que a coexistncia de alguma DST inclusive o HIV constitui-se em um importante facilitador dessa transmisso. A transmisso de me para lho (vertical) rara quando comparada hepatite B. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risSecretaria de Vigilncia em Sade/MS | 9

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co de transmisso da doena para os recm-nascidos. A cronicao ocorre em 70 a 85% dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a um tero deles evolui para formas histolgicas graves no perodo de 20 anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. importante destacar que o HCV j o maior responsvel por cirrose e transplante heptico no Mundo Ocidental. A hepatite D causada pelo vrus da hepatite delta (HDV), podendo apresentar-se como infeco assintomtica, sintomtica ou at com formas graves. O HDV um vrus defectivo, satlite do HBV, que precisa do HBsAg para realizar sua replicao. A infeco delta crnica a principal causa de cirrose heptica em crianas e adultos jovens em reas endmicas da Itlia, Inglaterra e na regio amaznica do Brasil. Devido a sua dependncia funcional em relao ao vrus da hepatite B, o vrus delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do HBV. Desta forma, a hepatite D pode ser transmitida atravs de soluo de continuidade (pele e mucosa), relaes sexuais desprotegidas, via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontolgicos ou cirrgicos, etc). A transmisso vertical pode ocorrer e depende da replicao do HBV. Outros lquidos orgnicos como smen, secreo vaginal e leite materno, tambm podem conter o vrus e constituir-se como fonte de infeco. Os portadores crnicos inativos so reservatrios importantes para a disseminao do vrus da hepatite delta em reas de alta endemicidade de infeco pelo HBV. O vrus da hepatite E (HEV) de transmisso fecal-oral. Esta via de transmisso favorece a disseminao da infeco nos pases em desenvolvimento, onde a contaminao dos reservatrios de gua mantm a cadeia de transmisso da doena. A transmisso interpessoal no comum. Em alguns casos os fatores de risco no so identicados. A doena autolimitada e pode apresentar formas clnicas graves, principalmente em gestantes. A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal e passivo, baseado na noticao dos casos suspeitos, dos casos conrmados e dos surtos de hepatites virais.

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ATENDIMENTO DAS HEPATITES VIRAIS NO SUS A rede de assistncia s hepatites virais no SUS est dividida em trs nveis: ateno bsica, mdia e alta complexidade. De acordo com a orientao da NOAS-SUS 01/2002, o planejamento regional da ateno deve ser feito de modo integrado, para que os servios no quem restritos ao mbito municipal, garantindo o acesso do paciente aos recursos necessrios para resoluo de seu problema. A rede de servios formada pelos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), pelas Unidades Bsicas de Sade, pelas Unidades de Sade da Famlia (USF) e pelos servios da mdia e alta complexidade, conforme denido no Quadro 1.
Quadro 1. Competncias nos nveis de atendimento das hepatites virais no SUS
Nvel Ateno Bsica Unidades Ateno Bsica Centro de Testagem e Aconselhamento, Unidade Bsica de Sade, Programa Sade da Famlia Assistncia Ambulatorial e Hospitalar de Mdia Complexidade Competncias - Promoo sade - Preveno - Triagem sorolgica - Acompanhamento de pacientes

Servico de Mdia Complexidade

- Exames conrmatrios - Bipsia heptica (local ou referenciada) - Denio da necessidade de tratamento - Tratamento e manejo clnico de pacientes - Todas as atividades descritas para o nvel II para a populao da sua rea de abrangncia. - Protocolos de pesquisa1 - Acompanhamento de pacientes em situaes especiais, como casos em falha teraputica

Servio de Alta Complexidade

Assistncia Ambulatorial e Hospitalar de Alta Complexidade

Estas competncias podem ser adaptadas s realidades regionais em funo da organizao dos servios na rea.
A realizao de pesquisa no uma condio para que um servio seja categorizado neste nvel, mas dada as exigncias para atuar nesta rea, como a obrigatoriedade de existir conselho de tica em pesquisa articulado ao CONEP, geralmente so nos hospitais universitrios e alguns ligados s Secretarias Estaduais de Sade onde estas pesquisas so realizadas.
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VIGILNCIA EPIDEMILGICA (VE) As hepatites virais so doenas de noticao compulsria e o ato de noticar deve ser entendido como apenas uma ao no processo da Vigilncia Epidemiolgica, que permite acompanhar, em termos coletivos, a tendncia da doena, permitindo avaliar as medidas de preveno que esto sendo executadas, alm de rastrear as fontes de infeco, e permitir, do ponto de vista do indivduo, que sejam identicados novos casos entre os comunicantes. Com o objetivo de sistematizar as possibilidades de suspeio de casos de infeco para os prossionais da VE e tambm para os clnicos so denidos a seguir:

Suspeita clnica/bioqumica Sintomtico ictrico:

indivduo que desenvolveu ictercia subitamente (recente ou no), com ou sem sintomas como febre, mal estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e hipocolia fecal. indivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para bito, sem outro diagnstico etiolgico conrmado.

Sintomtico anictrico:

indivduo sem ictercia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal estar, nusea, vmitos, mialgia e na investigao laboratorial apresente valor aumentado das aminotransferases.

Assintomtico:

indivduo exposto a uma fonte de infeco bem documentada (na hemodilise, em acidente ocupacional com exposio percutnea ou de mucosas, por transfuso de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirrgicos/odontolgicos/colocao de piercings /tatuagem com material contaminado, por uso de drogas endovenosas com compartilhamento de seringa ou agulha). comunicante de caso conrmado de hepatite, independente da forma clnica e evolutiva do caso ndice. indivduo com alterao de aminotransferases no soro.

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Suspeito com marcador sorolgico reagente Doador de sangue:

Indivduo assintomtico doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes de hepatite B e C.

Indivduo assintomtico com marcador reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E. A histria pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite pode auxiliar bastante na orientao do diagnstico etiolgico. importante avaliar o passado de histria de hepatite ou ictercia aguda, uso de drogas injetveis ou inaladas, prtica sexual sem preservativo e transfuso de sangue ou hemoderivados antes de 1993. Ao exame fsico, deve-se pesquisar a presena de leses sugestivas de uso de drogas injetveis, tatuagens e piercings. As condies de saneamento bsico e o local de residncia/procedncia tambm devem ser pesquisados. Devido alta circulao do vrus da hepatite A em nosso meio em crianas, adolescentes e adultos jovens esta deve ser a primeira a ser pesquisada em casos de suspeita de hepatite aguda, salvo se o paciente apresenta algum vnculo epidemiolgico ou risco especco para outro tipo de hepatite. As hepatites B e C devem ser pesquisadas: antes da A se o indivduo j apresentar imunidade adquirida para hepatite A; se o indivduo for encaminhado por algum servio de triagem com sorologia reagente para hepatite B ou C (p.ex. banco de sangue ou Centro de Testagem e Aconselhamento); se o indivduo foi exposto a uma fonte de infeco documentada (p.ex. prossional da rea da sade). Considerando a sobreposio das vias de infeco das hepatites B e C, elas sempre devem ser pesquisadas em conjunto. Apesar do risco de transmisso por via sexual da hepatite C ser bem menor do que a hepatite B, pessoas com mltiplos parceiros ou portadores de DST ou pessoas com prtica sexual de risco acrescido apresentam maior chance de infeco por este vrus.
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Todos os pacientes portadores crnicos de hepatite B, procedentes ou residentes na regio amaznica, devem realizar sorologia para hepatite delta (anti-delta total). DIAGNSTICO CLNICO Os quadros clnicos agudos das hepatites virais so muito diversicados, variando desde formas subclnicas ou oligossintomticas at formas fulminantes. A maioria dos casos cursa com predominncia de fadiga, anorexia, nuseas, mal-estar geral e adinamia. Nos pacientes sintomticos, o perodo de doena aguda se caracteriza pela presena de colria, hipocolia fecal e ictercia. As aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) so marcadores sensveis de leso do parnquima heptico, porm no so especcas para nenhum tipo de hepatite. A elevao da ALT/TGP geralmente maior que da AST/TGO e j encontrada durante o perodo prodrmico. Nveis mais elevados de ALT/TGP quando presentes no guardam correlao direta com a gravidade da doena. As aminotransferases, na fase mais aguda da doena, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade. Tambm so encontradas outras alteraes inespeccas como elevao de bilirrubinas, fosfatase alcalina e discreta linfocitose eventualmente com atipia linfocitria. A hepatite crnica assintomtica ou oligossintomtica na grande maioria dos casos. De modo geral, as manifestaes clnicas aparecem apenas em fases adiantadas de acometimento heptico. Muitas vezes o diagnstico feito ao acaso, a partir de alteraes espordicas de exames de avaliao de rotina ou da triagem em bancos de sangue. No existem manifestaes clnicas ou padres de evoluo patognomnicos dos diferentes agentes. O diagnstico etiolgico s possvel por meio de exames sorolgicos e/ou de biologia molecular.

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Quadro 2. Perodo de incubao e formas clnicas das hepatites virais

Agente etiolgico Perodo de incubao Forma ictrica 5% a 10% em menores de 6 anos 70% a 80% nos adultos 30% Cerca de 20% Cronicao

HAV

15 a 50 dias

No existem relatos de formas crnicas

HBV HCV

15 a 180 dias 15 a 150 dias semelhante ao da hepatite B, porm menor na superinfeco: 14 a 56 dias. 15 a 60 dias (mdia de 40 dias)

90% em recm-nascidos 5% a 10% aps 5 anos 70 a 85%

HDV

Varivel

Varivel

HEV

Varivel

No existem relatos de formas crnicas

Quadro 3. Janela imunolgica das hepatites B e C

Janela imunolgica (testes sorolgicos) HBV HCV 30 a 60 dias 33 a 129 dias (ELISA 2 gerao) 49 a 70 dias (ELISA 3 gerao) Janela imunolgica1 (testes de biologia molecular) 42 dias (PCR) 7 a 14 dias (PCR)

O conceito de janela imunolgica, que o periodo compreendido entre a exposio a uma fonte de infeco e o aparecimento de um marcador sorolgico, a rigor, no a denominao correta quando o exame de biologia molecular. Entretanto, pela falta de uma nova nominao, e como um perodo que corresponde no deteco do vrus ou antgeno ou anticorpo atravs dos mtodos diagnsticos sanguneos hoje disponveis, optou-se por manter esta nomenclatura.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL As hepatites se confundem na maioria das vezes com outras doenas que tambm apresentam manifestaes clnicas semelhantes, sejam elas infecciosas ou no. Algumas doenas que devem ser lembradas no diagnstico diferencial das hepatites virais esto listadas no Quadro 4.
Quadro 4. Diagnstico diferencial das hepatites virais
Esteatose heptica no alcolica Brucelose Colelitase/colecistite Colangite esclerosante Colestase reacional Dengue Herpes simples Leptospirose Mononucleose Neoplasia (primria ou metasttica) do fgado Ricketsiose Slis secundria

Hepatite por substncias txicas (lcool, solventes qumicos, etc.)

DIAGNSTICO LABORATORIAL Os testes de funo heptica, especialmente os nveis sricos da ALT/ TGP e AST/TGO, apesar de serem indicadores sensveis do dano do parnquima heptico, no so especcos para hepatites. Os exames especcos para o diagnstico do tipo de infeco so os sorolgicos e os de biologia molecular. Exames sorolgicos
Hepatite A: Interpretao dos resultados sorolgicos
Anti-HAV Total (+) (+) (-) Anti-HAV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente pelo vrus da hepatite A Infeco passada pelo vrus da hepatite A Ausncia de contacto com o vrus da hepatite A, no imune

* Ver Figura 1 (pg. 22) Fluxograma diagnstico para hepatite A

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Hepatite B aguda: Signicado dos marcadores sorolgicos

Marcador Signicado o primeiro marcador que aparece no curso da infeco pelo HBV. Na hepatite aguda, ele declina a nveis indetectveis em at 24 semanas. marcador de infeco recente, encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco. marcador de longa durao, presente nas infeces agudas e crnicas. Representa contato prvio com o vrus. marcador de replicao viral. Sua positividade indica alta infecciosidade. Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indica o m da fase replicativa. o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.

HBsAg

Anti-HBc IgM

Anti-HBc IgG

HBeAg

Anti-HBe

Anti-HBs

Hepatite B crnica: Signicado dos marcadores sorolgicos

Marcador HBsAg Signicado Sua presena por mais de 24 semanas indicativa de hepatite crnica Na infeco crnica est presente enquanto ocorrer replicao viral Sua presena sugere reduo ou ausncia de replicao viral, exceto nas cepas com mutao pr-core (no produtoras da protena e)

HBeAg

Anti-HBe

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Hepatite B: Interpretao dos resultados sorolgicos*

Interpretao HBsAg HBeAg Anti-HBc IgM (-) (-) (+) (-) (-) (-) AntiHBc IgG** (-) (-) (+) (+) (+) (+) AntiHBe (-) (-) (-) (-) (+) (-) Anti-HBs

Susceptvel Incubao Fase aguda Fase aguda nal ou hepatite crnica Incio fase convalescente Imunidade, infeco passada recente. Imunidade, infeco passada Imunidade, infeco passada Imunidade, resposta vacinal

(-) (+) (+) (+) (+) (+)

(-) (-) (+) (+) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(+)

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

(+)

(-)

(-)***

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

*Pers sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV, tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista (hepatologista ou infectologista). **Devido indisponibilidade comercial deste marcador, utiliza-se o anti-HBc total como teste de triagem. ***Com o passar do tempo, o anti-HBs pode estar em nveis indetectveis pelos testes de laboratrios Hepatite C: Signicado do marcador sorolgico
Marcador Signicado Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no dene se recente ou tardio. O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada.

Anti-HCV

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Hepatite Delta: Signicado dos marcadores sorolgicos

Marcador Interpretao Existe controvrsia sobre a utilidade deste marcador na deteco de hepatite delta. Segundo alguns autores, a antigenemia permite o diagnstico em amostras de soro obtidas durante a primeira semana da doena. Para outros, o HDVAg marcador inconstantemente detectado no soro, especialmente na superinfeco Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos da doena e, quando disponveis, servem para o diagnstico; alm disso, so teis para monitorar os pacientes submetidos terapia com interferon, uma vez que eles desaparecem quando a doena erradicada. Constituem os marcadores mais estveis e so detectados antes do anti-delta IgG. Existe forte correlao entre o anti-delta IgM, a presena de HDVRNA no soro e de HDVAg no ncleo dos hepatcitos. Este anticorpo marcador de infeco passada e imunidade, que aparece no soro em torno de 12 semanas. um anticorpo instvel

HDVAg

Anti-delta IgM

Anti-delta IgG

Hepatite Delta: Interpretao dos resultados sorolgicos

Interpretao Co-infeco* ou superinfeco** recente Co-infeco recente Superinfeco recente Superinfeco antiga Imunidade HBsAg (+) (+) (+) (+) (+) (-) Anti-HBc IgM (-) (+) (-) (-) (-) (-) HDVAg (+) (-) (+) (-) (-) (-) Anti-delta IgM (-) (+) (+) (+) (-) (-) Anti-delta IgG (-) (-) (-) (-) (+) (+)

*Co-infeco: Infeco aguda simultnea pelos vrus B e delta da hepatite. **Superinfeco: Infeco pelo vrus delta da hepatite em paciente portador crnico do vrus B da hepatite.

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Interpretao dos marcadores sorolgicos de hepatite E

Anti-HEV Total (+)/(-) (+) (-) Anti-HEV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente pelo vrus da hepatite E Exposio prvia pelo vrus da hepatite E Nunca teve contato com o vrus da hepatite E

Curso Sorolgico da hepatite B aguda

Curso Sorolgico Tpico Sintomas
AgHBe

anti-Hbe

Ttulo

anti-HBc anti-HBc IgM

Total

AgHBs

anti-HBs

12

16

20

24

28

32

36

52

100

Semanas aps a exposio

Curso Sorolgico Tpico da Infeco Crnica pelo HBV

Curso Sorolgico Tpico

AgHBe

anti-Hbe

AgHBs

Ttulo

anti-HBc

anti-HBc IgM

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

Anos

Semanas aps a exposio

Marcadores da Infeco pelo HCV

- + + + + + + + + RNA

Sintomas

anti-HCV

Ttulo

ALT
Normal
0
1
2

3 4 Meses

3 2 Anos

Tempo aps a infeco

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Exames de biologia molecular Os testes de biologia molecular so utilizados para detectar a presena do cido nuclico do vrus (DNA para o vrus da hepatite B e RNA para os demais vrus da hepatite). Os testes podem ser qualitativos (indicam a presena ou ausncia do vrus na amostra pesquisada), quantitativos (indicam a carga viral presente na amostra) ou de genotipagem (indicam o gentipo do vrus). Para realizao dos testes de biologia molecular existem vrias tcnicas (Polimerase Chain Reaction ou PCR, hibridizao, branched-DNA ou b-DNA, seqenciamento, Transcription-Mediated Amplication ou TMA). A denio da tcnica a ser utilizada depende da informao clnica que se quer obter presena ou ausncia do vrus, replicao viral, gentipo do vrus, pesquisa de mutaes no genoma viral, etc. Na prtica, os testes de biologia molecular so utilizados para: confirmao diagnstica; deteco da viremia; monitoramento teraputico; Avaliao de resposta virolgica sustentada da hepatite crnica pelo vrus C; diagnstico de acidente ocupacional; diagnstico de transmisso vertical do vrus C; diagnstico em imunossuprimidos; na suspeita de mutao pr-core do HBV (pacientes HBeAg no reagentes para diferenciar portador inativo de pacientes com hepatite crnica); na suspeita de resistncia lamivudina.

O HBV-DNA deve ser utilizado em situaes onde h indicao de agresso hepatocelular e suspeitas de que os pacientes desenvolveram cepas mutantes do vrus mediante presso imunolgica (pr-core) ou no curso de terapia anti-viral (YMDD). Nestas circunstncias os marcadores sorolgicos de replicao viral so negativos, sendo necessrio fazer exames de biologia molecular, onde poder ser detectado o DNA viral em alta circulao no soro, o que caracteriza replicao viral ativa.

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Fluxogramas laboratorais das hepatites virais As Figuras de 1 a 4 apresentam os uxogramas para diagnstico sorolgico da hepatite A, B e C.

Figura 1. Fluxograma diagnstico para hepatite A

Suspeita de hepatite A

Solicitar anti-HAV IgM*

Nvel I Ateno Bsica

Anti-HAV IgM (+)

Anti-HAV IgM (-)

Hepatite A aguda**

Solicitar sorologia para HBV e HCV

*Iniciar a investigao pela sorologia para hepatite A em crianas, adolescentes e adultos jovens, salvo se existe j o diagnstico prvio de hepatite A, se h vinculo epidemiolgico com outras hepatites ou se existe histria de fatores de risco especcos para outras hepatites. **O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda deve compreender consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo do quadro (ver p. 40). Estes intervalos podem e devem ser reduzidos caso o prossional julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das alteraes clnicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, deve-se dosar aminotranferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em todas as consultas deve-se checar a presena de critrios de gravidade. Caso apresente algum critrio de gravidade, encaminhar com urgncia para Nvel III (Centro de referncia). Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, asterixe apping, torpor e coma). Laboratorialmente pode-se avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5), que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral. De modo geral, o quadro clnico de uma hepatite A benigna se resolve em um perodo inferior a seis meses (frequentemente inferior a 3 meses).

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Figura 2. Fluxograma de investigao laboratorial da hepatite B

Paciente*

HBsAg + anti-HBc total Falso positivo ou fase inicial da infeco

HBsAg+ anti-HBc total +

HBsAg anti-HBc total +

HBsAg anti-HBc total Indivduo suscetvel: vacinao **

anti-HBc IgM

anti-HBs

Repetir os exames em 15 dias

negativo

positivo

negativo

positivo

Infeco crnica
Encaminhar para servio de mdia complexidade

Infeco aguda

anti-HBc IgM

contato prvio

HBsAg anti-Hbc total -

HBsAg + anti-HBc total +

Acompanhamento clnico

negativo

positivo

Falso positivo conrmado

Repetir exame em 6 meses

Falso positivo Infeco passada Cepa mutante

Encaminhar para servio de mdia complexidade

Infeco aguda (janela imunolgica)

Acompanhamento clnico

Repetir exame em 6 meses

*O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda, independente dos resultados de exames laboratoriais estarem ou no disponveis, deve compreender consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo do quadro estes intervalos podem e devem ser reduzidos caso o prossional julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das alteraes clinicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, deve-se dosar aminotranferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em todas as visitas deve-se checar a presena de critrios de gravidade. Caso presente algum critrio de gravidade, encaminhar com urgncia para Nvel III (Centro de referncia). Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, asterixe apping , torpor e coma). Laboratorialmente pode-se avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5, que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral). De modo geral, o quadro clinico de uma hepatite B benigna se resolve em um perodo inferior a 3 meses. Pacientes que persistem com evidncias de replicao viral aps o terceiro ms tem maior probabilidade de desenvolverem formas crnicas de hepatite B e devem ser encaminhados ao servio de referncia. **As indicaes de vacinao contra hepatite B devero contemplar as normas do Programa Nacional de Imunizaes, contidas na seo sobre imunizaes deste Manual.

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Figura 3. Fluxograma de investigao laboratorial da hepatite C

Nvel I Ateno Bsica

Suspeita de hepatite C

Solicitar anti-HCV

Anti-HCV (+) Encaminhar para Servio Especializado

Anti-HCV (-)

Nvel II Mdia Complexidade

Solicitar HCV-RNA Qualitativo

Se exposio precoce, repetir anti-HCV em 30 a 60 dias

HCV-RNA (+)

HCV-RNA (-)

Infeco crnica

Cura

Anti-HCV (+), suspeita de infeco aguda

Anti-HCV (-)

Ausncia de infeco

Avaliao clnico-laboratorial e deciso da indicao de tratamento no Servio Especializado

Figura 4. Fluxograma de investigao laboratorial de hepatite Delta

Paciente em regio endmica para hepatite delta (amaznia ocidental)

HBsAg + anti-HBc total + anti-HBc IgM +

HBsAg + anti-HBc total + anti-HBc IgM -

HBsAg anti-HBc total -

Anti-HDV total + Anti-HDV IgM +

Anti-HDV + antiHDV IgM

Indivduo suscetvel

Co-infeco HBV/HDV

Superinfeco HBV/HDV

Avaliar vacinao para HBV

Encaminhar para o servio especializado

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TRATAMENTO Hepatite Aguda No existe tratamento especco para as formas agudas das hepatites virais. O prognstico muito bom para hepatite A e E e a evoluo resulta em recuperao completa. O uso de medicaes sintomticas para vmitos e febre deve ser realizado quando pertinente. Entretanto, faz-se necessria a mxima ateno quanto s medicaes utilizadas, j que se deve evitar o emprego de drogas que tenham potencial hepatotxico. O repouso medida imposta pela prpria condio do paciente. A sua durao e intensidade, se absoluto ou no, so questes muito discutidas. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at praticamente a normalizao das aminotransferases, liberando-se progressivamente o paciente para atividades fsicas. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser mais agradvel para o paciente anortico. De forma prtica, deve ser recomendado que o prprio paciente dena sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool, que deve ser suspensa por seis meses, no mnimo, preferencialmente, por um ano. As drogas consideradas hepatoprotetoras, associadas ou no a complexos vitamnicos, no tem nenhum valor teraputico. A administrao de vitamina K durante um a trs dias pode ser recomendada nos casos de queda da atividade de protrombina devido absoro intestinal inadequada desta vitamina. A administrao de corticosteride totalmente contra-indicada. As duas primeiras consultas tero um intervalo de duas semanas para acompanhamento clnico, independente de resultado de exames. As consultas subseqentes devem ser realizadas a intervalos de quatro semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases, tempo de protrombina, bilirrubinas e albumina com o mesmo intervalo, at a deteco de duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas. No incio do acompanhamento, realiza-se adicionalmente a dosagem de gama-GT, fosfatase alcalina e protenas totais e fraes. Estes testes so repetidos a cada quatro semanas, ou em intervalos menores de acordo com o quadro clnico do paciente. O critrio de alta inclui: remisso dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas digestivos vagos; normalizao das bilirrubinas;
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normalizao do tempo de protrombina; normalizao das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas, devido possibilidade de recrudescncia. Hepatite Crnica importante que no nvel de ateno bsica o atendimento seja, desde o incio, voltado para aes simples que reduzam a chance de progresso para cirrose ou cncer de fgado, modicando ou desacelerando a histria natural da doena. Nesse sentido a orientao para o no consumo de bebidas alcolicas, preveno da co-infeco com HIV, controle de distrbios metablicos como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes so essenciais. Cabe diagnstico precoce, adequado encaminhamento para nvel de mdia ou alta complexidade, de acordo com a necessidade, e orientao para evitar a transmisso domiciliar no compartilhamento de utenslios e objetos de higiene contaminados com sangue (escova de dente, barbeadores). Uma parcela dos casos de hepatite crnica necessitar de tratamento, cuja indicao baseia-se no grau de acometimento heptico observado por exame antomopatolgico do tecido heptico obtido por bipsia. O principal marcador de leso heptica so as aminotransferases. Pacientes sem manifestaes de hepatopatia e com aminotransferases normais devem ser avaliados clinicamente e repetir os exames a cada seis meses. O tratamento da hepatite B crnica est indicado nas seguintes situaes: idade superior a 2 anos; HBsAg (+) por mais de seis meses; HBeAg (+) ou HBV-DNA > 104 cpias/ml (fase de replicao); ALT/TGO > 2 vezes o limite superior da normalidade; ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatria de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificao Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 da classificao da Sociedade Brasileira de Patologia) e presena de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia); ausncia de contra-indicao ao tratamento.
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Quadro 5. Esquemas teraputicos para hepatite B crnica

Situao
Hepatite B crnica

Droga
IFNc ou LMV 100 mg UID

Dose
5 MUI/dia ou 10 MUI 3x/sem

Via
SC VO

Durao
16 semanas 48 semanas

IFNc - interferon convencional; LMV - lamivudina

Outros esquemas teraputicos com anlogos nucleotdeos/nucleosdeos e interferon peguilado, como droga de primeira escolha ou resgate esto atualmente indicados para situaes especcas e aguardam publicao de portaria ministerial. O tratamento da hepatite C crnica est indicado nas seguintes situaes: a) ser portador do vrus da hepatite C (HCV) identicado por deteco do RNA por tcnicas moleculares de amplicao; b) ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde tenha sido evidenciada atividade necro-inamatria de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classicao Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 da classicao da Sociedade Brasileira de Patologia) e presena de brose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classicaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia); c) ter mais de 12 anos; d) ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de neutrlos acima de 1.500/mm3. Os pacientes podero ser candidatos ao tratamento com interferon peguilado se estiverem enquadrados, alm dos critrios gerais mencionados acima, nos seguintes critrios: a) ser portador do vrus da hepatite C do gentipo 1, utilizando-se tcnicas de amplicao do RNA do HCV e posterior caracterizao genotpica; b) ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde tenha sido evidenciada atividade necro-inamatria de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classicao Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 da classicao da Sociedade Brasileira de Patologia) e presena de brose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classicaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia); c) ter entre mais de doze anos;
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d) ter contagem de plaquetas acima de 75.000/mm3 e de neutrlos acima de 1.500/mm3.

Quadro 6. Esquemas teraputicos para hepatite C crnica
Situao
Hepatite C crnica (gentipo 1) Hepatite C crnica (gentipo 2 ou 3)

Droga
Peg + RBV IFNc + RBV

Dose
alfa 2a 180 g/sem ou alfa 2b 1,5 g/kg/sem 11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg em 2 tomadas) 3 MUI 3x/sem 11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg em 2 tomadas)

Via
SC

Durao

48 semanas VO SC 24 semanas VO

IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; RBV - ribavirina

Estas drogas e posologias encontram-se contempladas na Portaria 863/SAS/MS em vigncia no momento. As seguintes situaes aguardam publicao de portaria ministerial: pacientes recidivantes ou no respondedores ao interferon convencional associado ribavirina com gentipo 1 devero fazer o retratamento com interferon peguilado + ribavirina, devendo completar o esquema at a 48a (quadragsima oitava) semana, desde que na 12a (dcima segunda) semana de tratamento tenham negativado o exame HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste quantitativo) ou que tenham obtido uma reduo maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no nmero de cpias virais em relao carga viral no tempo zero do retratamento. pacientes com gentipo 2 e 3, recidivantes ou no respondedores ao tratamento com interferon convencional associado ribavirina devero receber retratamento com interferon peguilado + ribavirina, por 24 (vinte e quatro) semanas. pacientes portadores de gentipos 4 e 5, recidivantes ou no respondedores ao interferon convencional devero receber retratamento com interferon peguilado + ribavirina, devendo completar o tratamento por 48 (quarenta e oito) semanas, desde na 24a (vigsima quarta) semana de tratamento tenham negativado o exame HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo).

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CO-INFECO COM O HIV Estudos recentes indicam importante impacto das hepatites virais crnicas em pacientes infectados pelo HIV/aids. Estudos realizados no Brasil indicam uma prevalncia em torno de 5 a 8% de coinfeco HIV HBV e 17 a 36% de HIV HCV. Nos ltimos anos, estudos realizados nos Estados Unidos e na Europa tm mostrado que as hepatopatias (insucincia heptica crnica, cirrose e hepatocarcinoma) esto se tornando importante causa de hospitalizao e de bito entre estes pacientes, sendo hoje a maior causa de morte entre os infectados pelo HIV segundo alguns centros. Ao contrrio de outras doenas oportunistas clssicas, tem-se observado aumento da incidncia das complicaes crnicas das hepatites virais nessa populao. Isso se explica pelo aumento da sobrevida dos infectados pelo HIV a partir da utilizao dos anti-retrovirais. Tal fato propiciou tempo para que o VHB e o VHC desenvolvessem todo seu potencial letal entre os co-infectados. No foram observadas interaes signicativas entre o HIV e o HAV. Apesar disso, pacientes portadores de hepatite crnica B ou C, ou com acometimento heptico prvio, podero apresentar quadros mais graves se adquirirem uma nova infeco pelo vrus da hepatite A. Nos pacientes co-infectados ocorre acelerao do acometimento heptico, observa-se piores taxas de resposta ao tratamento das hepatites e interaes entre os medicamentos para o HIV e o VHC potencialmente graves, alm de ndices maiores de recidiva. Outro fato de preocupao o risco de toxicidade heptica dos anti-retrovirais nos co-infectados. O tratamento das hepatites crnicas virais em pacientes infectados pelo HIV complexo e deve ser realizado, preferencialmente, em centros de referncia e por prossionais que tenham experincia com as duas doenas (Nvel III). Pacientes com HIV s podem ser tratados se estiverem em bom estado clnico e imunolgico. Uma alternativa preconizada nessa populao tratar, sempre que possvel, inicialmente o VHC, evitando os riscos de interaes medicamentosas e hepato-toxicidade futuras. IMUNIZAO Existem vacinas contra hepatite A e B e imunoglobulina contra hepatite B. No existe vacina ou imunoglobulina contra hepatite C, o que refora a necessidade de um controle adequado da cadeia de transmisso no domiclio e na comunidade, bem como entre populaes de risco acrescido, atravs de polticas de reduo de danos.
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Vacina contra hepatite A A vacina de vrus inativado contra a hepatite A est disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE)/SUS para as seguintes situaes: pessoas com hepatopatias crnicas, suscetveis hepatite A; receptores de transplantes alognicos ou autlogos, aps transplante de medula ssea; candidatos a receber transplantes autlogos de medula ssea, antes da coleta, e doadores de transplante alognico de medula ssea; doenas que indicam esplenectomia. A imunizao contra a hepatite A realizada em duas doses, com intervalo de 30 dias entre elas. Vacina contra hepatite B A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para as seguintes situaes: Faixas etrias especficas: menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto; crianas e adolescentes entre um a 19 anos de idade. Para todas as faixas etrias: doadores regulares de sangue; populaes indgenas; comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B; portadores de hepatite C; usurios de hemodilise; politransfundidos; hemoflicos; talassmicos; portadores de anemia falciforme; portadores de neoplasias; portadores de HIV (sintomticos e assintomticos); usurios de drogas injetveis e inalveis;
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pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc); carcereiros de delegacias e penitencirias; homens que fazem sexo com homens; prossionais do sexo; prossionais de sade; coletadores de lixo hospitalar e domiciliar; bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvidos em atividade de resgate. Em recm-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo aps o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmisso vertical. Caso isso no tenha sido possvel, iniciar o esquema o mais precocemente possvel, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Sade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico. A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). Algumas populaes como imunocomprometidos, portadores de insucincia renal em programas de hemodilise e alguns bebs prematuros, devem fazer uso de esquemas especiais. Imunoglobulina Humana anti-hepatite tipo B A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB), disponvel nos CRIE, indicada para pessoas no vacinadas, aps exposio ao vrus da hepatite B, nas seguintes situaes: vtimas de abuso sexual; comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B; vtimas de exposio sangnea (acidente prfuro-cortante ou exposio de mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco; recm-nascidos de me sabidamente portadora do HBV. Pacientes que receberam a IGHAHB devem iniciar ou completar o esquema de imunizao contra a hepatite B.
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CONDUTAS PS-EXPOSIO OCUPACIONAL Hepatite B

Quadro 7. Recomendaes para prolaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico (*)
Situaes vacinal e sorolgica do prossional de sade exposto Paciente-fonte HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido ou no testado Iniciar vacinao1 Completar vacinao1

No Vacinado Com vacinao incompleta Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada (10mUI/ml) Sem resposta vacinal aps a 1a srie (3 doses) Sem resposta vacinal aps 2a srie (6 doses) Resposta vacinal desconhecida

IGHAHB + iniciar vacinao IGHAHB + completar vacinao

Iniciar vacinao Completar vacinao

Nenhuma medida especca IGHAHB + 1a dose da vacina contra hepatite B da nova srie de 3 doses IGHAHB (2x)2 Testar o prossional de sade:

Nenhuma medida especca

Nenhuma medida especca Iniciar nova srie de vacina (3doses)1 IGHAHB (2x)2 Testar o prossional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especca Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao1

Iniciar nova srie de vacina (3doses) Nenhuma medida especca Testar o prossional de sade:

Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especca

Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especca

Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 1a dose da vacina contra hepatite B

Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao

Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B, est indicado se o pacientefonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrcas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com decincia mental. 2 IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j zeram 2 sries de 3 doses da vacina, mas no apresentaram resposta vacinal, ou apresentem alergia grave vacina. (*) Prossionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de prolaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente, idealmente nas primeiras 24 horas aps o acidente.
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Hepatite C Em exposies com paciente-fonte infectado pelo vrus da hepatite C e naquelas com fonte desconhecida, est recomendado o acompanhamento do prossional de sade. Como o perodo de incubao da hepatite C dura em mdia 7 semanas (variando entre 2 a 24 semanas) e a grande maioria (> 75%) dos casos agudos assintomtica, necessria a investigao laboratorial para o diagnstico. Cerca de 70 a 85% dos casos de contaminao pelo HCV evoluem para doena crnica. Na ausncia de medidas prolticas (p.ex. imunoglobulinas ou vacinas) para preveno da transmisso do HCV e diante de algumas evidncias de que o tratamento da infeco aguda com antivirais (p.ex. interferon) poderia prevenir a evoluo para doena crnica, sugerese, principalmente nas exposies de alto risco com fonte positiva, a realizao da pesquisa de HCV RNA no 90o dia aps a exposio. Este exame est indicado para o diagnstico da infeco aguda e tratamento precoce desta, o qual dever ser realizado antes de 120 dias da evoluo, em Servio Especializado. CONDUTAS PS-VIOLNCIA SEXUAL As mulheres em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de Imunoglobulina Humana Anti Hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM, em extremidade diferente da vacina e se a dose da imunoglobulina ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas da violncia. A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltide. Deve-se evitar a aplicao na regio gltea, por resultar em menor imunogenicidade. Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente tem hepatite B aguda. Devido diculdade prtica de comprovar o fato nas circunstncias de violncia sexual, o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todas as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar que para a hepatite C no existem alternativas de imunoprolaxia. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB.
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Mulheres imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal completo, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Mulheres no imunizadas ou que desconhecem seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema posteriormente, com 1 e 6 meses. Mulheres com esquema vacinal incompleto devem completar as doses recomendadas (Quadro 7). A dose da vacina, em micrograma ou mililitros, varia de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A vacina, aps administrao do esquema completo, induz imunidade em 90 a 95% dos casos. No devero receber a imunoprolaxia para hepatite B casos de violncia sexual onde a mulher apresente exposio crnica e repetida com mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual intrafamiliar. No devero receber a imunoprolaxia para hepatite B mulheres cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIE. Como a vacinao para hepatite B j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a vacinao das crianas vtimas de violncia sexual, que no sejam no vacinadas previamente.

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