Influncia do Exerccio Aerbio na Renina de Portadores de Hipertenso Arterial com Sobrepeso

Effect of Aerobic Exercise on Plasma Renin in Overweight Patients with Hypertension Bruno Martinelli1,2, Silvia Regina Barrile1,2, Eduardo Aguilar Arca1,2, Roberto Jorge da Silva Franco1, Luis Cuadrado Martin1
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP1, Botucatu, SP; Universidade Sagrado Corao - USC2, Bauru, SP - Brasil

Resumo

Fundamento: A atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona tem relao direta com sobrepeso e sedentarismo, e essas variveis se associam hipertenso arterial (HA). O exerccio aerbio propicia melhor controle da presso arterial (PA) por agir nos mecanismos da regulao pressrica, dentre eles, a atividade de renina plasmtica (ARP). Objetivo: Avaliar a influncia do exerccio aerbio sobre ARP em portadores de HA com sobrepeso. Mtodos: Foram avaliados nveis pressricos, bioqumicos e antropomtricos pr e ps-treinamento de 16 semanas, trs vezes por semana, a 60%-80% da frequncia cardaca mxima. Os dados foram expressos em mdia desvio padro ou mediana e intervalo interquartlico, e analisados pelo teste t, Mann-Withney e ANOVA (p < 0,05). Resultados: Vinte indivduos apresentaram mdia de idade de 57 7,0 anos e ndice de massa corprea de 30 3,5 kg/m2. O treinamento aerbio promoveu a reduo da porcentagem de gordura corporal (35 7,8 para 30 5,6 %), da frequncia cardaca (FC) (80 10,4 para 77 8,5 bpm) e da presso de pulso (PP) (50 11,8 para 46 10,0 mmHg) na amostra geral (p < 0,05), sem reduo da ARP, que variou de 0,8 (0,45-2,0) a 1,45 (0,8-2,15) g/ml/h (p = 0,055). No grupo com reduo da circunferncia abdominal (CA) (n = 8) houve reduo da PA sistlica e PP (p < 0,05). No grupo sem reduo da CA, nenhuma das variveis pressricas apresentou alterao. A ARP no se associou com nenhuma varivel estudada. O efeito do treinamento aerbio associou-se reduo da PP na casustica total e reduo da PA sistlica no subgrupo com reduo da CA. Concluso: O treinamento aerbio no reduziu a ARP em hipertensos com sobrepeso. (Arq Bras Cardiol. 2010; [online]. ahead print, PP.0-0) Palavras-chave: Exerccio, renina, hipertenso/terapia, sobrepeso, obesidade.

Abstract

Background: The activity of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) is directly related to overweight and sedentary lifestyles, both of which are associated with hypertension. Aerobic exercise helps control blood pressure (BP) by acting on mechanisms of blood pressure regulation, such as plasma renin activity (PRA). Objective: To assess the effect of aerobic exercise on plasma renin activity in overweight hypertensive patients Methods: Blood pressure, serum biochemistry and anthropometric parameters of twenty subjects were measured before and after a 16-week exercise training program, three days a week, at 60-80% of maximal heart rate. Data were expressed as mean standard deviation or median and interquartile range and analyzed using the students t-test, Mann-Whitney test, and ANOVA (p < 0.05). Results: Mean age of the study population was 57 7.0, and mean body mass index was 30 3.5 kg/m2. The aerobic training decreased body fat (35 7.8 to 30 5.6 %), heart rate (HR) (80 10.4 to 77 8.5 bpm), and pulse pressure (PP) (50 11.8 to 46 10.0 mmHg) (p < 0.05), but not plasma renin activity, which ranged from 0.8 (0.45-2.0) to 1.45 (0.8-2.15) g/ml/h (p = 0.055). The group that achieved a reduction in waist circumference (WC) (n = 8) experienced also a reduction in systolic BP and PP (p < 0.05). In the group without reduction in WC, none of the BP variables changed. Plasma renin activity (PRA) was not associated with any variable studied. Aerobic training was associated with a decrease in PP in the study group as a whole and with a decrease in systolic BP in the subgroup who experienced a decrease in waist circumference. Conclusion: The aerobic exercise training failed to reduce plasma renin activity in overweight hypertensive patients. (Arq Bras Cardiol. 2010; [online]. ahead print, PP .0-0) Key words: Exercise; renin; hypertension/therapy; overweight; obesity. Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Bruno Martinelli Rua Emlio Carlos, 215 - Santa Tereza - 14940-000 - Ibitinga, SP - Brasil E-mail: bnomartinelli@yahoo.com.br Artigo recebido em 18/11/08; revisado recebido em 21/12/09; aceito em 25/02/10.

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Introduo
Vrios estudos mostram uma correlao positiva entre o ndice de massa corprea (IMC) e a concentrao da atividade da renina plasmtica (ARP) que um dos reguladores da presso arterial (PA). A ARP significativamente maior nos pacientes obesos quando comparados aos magros normotensos, independente de nveis pressricos, assim, a ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) est envolvida na hipertenso arterial (HA) e na obesidade1-4. A obesidade central parece ser o principal preditor da elevao da PA5. Especula-se que os componentes do SRAA produzidos pelos adipcitos possam assumir um papel autcrino, parcrino e/ou endcrino na fisiopatologia da obesidade e fornecer uma via potencial pela qual a obesidade induz a HA. No mesmo sentido, esses componentes podem favorecer o acmulo de tecido adiposo6. O sedentarismo, favorecendo a obesidade e HA, pode estar associado com o aumento da ARP7, o que acarreta uma elevao significativa da mortalidade e morbidade, pois os componentes do SRAA podem comprometer o sistema cardiovascular direta e independentemente da elevao da PA8,9. Em decorrncia da participao do tecido adiposo na gerao de elementos do SRAA e de sua influncia para as estruturas cardiovasculares, h necessidade de investigar as inter-relaes entre obesidade, estilo de vida, HA e atividade do SRAA10-13. Na literatura, h divergncias em relao ao efeito crnico do exerccio fsico sobre a ARP . Alguns estudos foram realizados em condies normais de presso14-16 e outros em portadores de HA17-26. Espera-se que em portadores de HA com sobrepeso ocorra maior ativao dos nveis da renina plasmtica e que o treinamento aerbio promova reduo de seus nveis. Entretanto, no encontramos at o presente momento nenhum estudo que avaliasse tal hiptese em obesos hipertensos. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a influncia do treinamento aerbio sobre a ARP em portadores de HA em vigncia de tratamento farmacolgico e com peso corporal acima do ideal.

Foram excludos pacientes que apresentavam manifestaes clnicas das seguintes doenas: insuficincia arterial coronariana, cardaca ou vascular perifrica; doenas ortopdicas incapacitantes, endcrinas, neurolgicas e pulmonares graves; disfunes valvares, insuficincia heptica, neoplasias e alcoolismo. Foram excludos tambm pacientes que necessitaram alterao da classe ou dosagem de qualquer medicao durante o protocolo de estudo. A PA foi avaliada por mtodo auscultatrio28 com uso de esfigmomanmetro aneroide Premium Glicomed - Brasil. A avaliao pressrica inicial foi realizada em trs visitas semanais consecutivas, com mensurao da PA realizada em triplicata com intervalo de 2 minutos entre as medidas. Isto se deu para obteno da mdia pressrica e a consequente determinao do valor pressrico basal representativo. Para anular o efeito pressrico de acolhimento, foram considerados os valores da terceira semana de medio. A avaliao final do estudo ocorreu em trs visitas consecutivas na ltima semana do protocolo de treinamento, obtendo-se os valores basais de repouso com intervalo de pelo menos 24 horas aps a realizao da ltima sesso de exerccio fsico. Tambm a PA foi aferida em triplicata a cada visita e considerada a mdia dessas trs aferies. A presso arterial mdia (PAM) foi calculada pela soma da presso arterial diastlica (PAD) a um tero da presso de pulso (PP). A PP foi calculada pela subtrao do valor da PAD da presso arterial sistlica (PAS). Foi tambm aferida conjuntamente PA, a frequncia de pulso (FC) por mtodo palpatrio da artria radial. O peso e a estatura, avaliados por meio de balana clnica com estadimetro PL 180 Filizola S.A. - Brasil, foram mensurados para clculo do IMC (kg/m2) que foi obtido dividindo-se o peso pela estatura ao quadrado30. A anlise por adipometria (Lange Skinfold Caliber Beta Technology - Cambridge) em hemicorpo direito permitiu avaliao das pregas cutneas bicipital, tricipital, subescapular e suprailaca para o clculo da porcentagem de gordura corporal utilizandose a frmula de Durnin e Rahaman31. Para a medio das circunferncias de abdmen (CA) e quadril (CQ) foi utilizada fita mtrica Corrente - Brasil e utilizados parmetros descritos segundo a Organizao Mundial da Sade32. Os exames laboratoriais para ARP (hg/ml/h - mtodo de radioimunoensaio, 2h em ortostatismo), clcio, sdio, potssio, ureia, creatinina, glicose, colesterol total e fraes, triglicrides e cido rico foram realizados no perodo matutino com jejum prvio de 12 horas. Foi analisado sdio em urina das 24h prvias ao dia da coleta dos exames. Todos os indivduos no suspenderam as medicaes de uso dirio, mesmo tendo ao nesse sistema11. As medidas bioqumicas foram feitas 48h aps cada fase para eliminar o efeito agudo do exerccio ps-treinamento18. A observao fisioteraputica que constou da avaliao pressrica j descrita e antropometria, juntamente com a avaliao bioqumica, foi realizada pr e ps-protocolo aerbio. O treinamento fisioterpico aerbio seguiu padronizao anteriormente descrita33, que resumidamente consta de: durao de 40 minutos e intensidade de 60% a 80% da frequncia cardaca mxima obtida por ergometria, e avaliada

Mtodos
Vinte pacientes portadores de HA, com IMC superior a 25 Kg/m2 classificados segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS)27 como sobrepeso, foram submetidos avaliao cardiolgica, observao fisioteraputica e bioqumica pr e ps-protocolo fisioteraputico de treinamento aerbio por 16 semanas. O estudo seguiu a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e obteve aprovao do Comit de tica em Pesquisa (Protocolo n 0081/2004). Todos os pacientes deram por escrito o seu consentimento livre e esclarecido. Foram includos portadores de HA primria estgios 1 ou 2 conforme a V Diretrizes Brasileira de Hipertenso Arterial28; com idade de 49 a 69 anos, classificados como sedentrios segundo o International Physical Activity Questionnaire29, teste ergomtrico negativo para insuficincia coronariana ou hiper-reatividade ao exerccio. Todos os pacientes estavam em vigncia de tratamento medicamentoso anti-hipertensivo.

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a cada 10 minutos de treinamento. A frequncia foi de trs vezes por semana por 16 semanas, realizado em bicicleta ergomtrica eletromagntica ou caminhada na mesma intensidade. Para cada incio e fim do protocolo, ocorreu aferio pressrica e da FC. Nenhuma interveno diettica foi realizada concomitantemente ao protocolo de treinamento. Composio de subgrupos Os indivduos foram subdivididos em dois grupos conforme resposta da circunferncia abdominal frente ao treinamento aerbio: pacientes que apresentaram reduo igual ou superior a dois centmetros na circunferncia abdominal (CA1) e pacientes sem essa reduo (CA2). Anlise estatstica Os mtodos estatsticos empregados foram o teste t para amostras independentes para comparar os grupos e o teste t para dados repetidos para comparar os momentos pr e ps-treinamento para as variveis de distribuio normal. Para as variveis de distribuio no normal utilizou-se o teste de Mann-Withney. O comportamento da presso arterial antes do incio do protocolo de treinamento foi estudado por anlise de varincia para dados repetitivos. As variveis de distribuio paramtrica foram expressas em mdia desvio padro e as variveis com distribuio no-paramtrica foram expressas em mediana e intervalo interquartlico. Foi considerado nvel de significncia estatstica p < 0,05. Este estudo teve apoio financeiro da Fundao para o desenvolvimento da UNESP - Fundunesp.

treinamento com predomnio para o limite inferior (60% FC mxima). Pode-se observar que no houve mudana significante do IMC, CQ e CA aps o treinamento. Houve uma reduo significante (p < 0,05) das dobras cutneas triciptal (24 8,1 mm para 22 8,1 mm), subescapular (31 8,0 mm para 28 8,1 mm) e suprailaca (29 8,6 mm para 25 8,2 mm), como tambm da porcentagem de gordura corporal (35 7,8 mm para 30 5,6 mm; p < 0,001). Acerca da medicao anti-hipertensiva, 12 indivduos (60%) utilizavam inibidor da enzima conversora de angiotensina, 7 (35%) usavam b-bloqueadores, 6 (30%) utilizavam diurticos, 2 (10%) usavam bloqueador dos canais de clcio, 2 (10%) utilizavam bloqueador do receptor AT1 da angiotensina-II (A-II) e 1 (5%) fazia uso de a-b-bloqueador. Desses, nove voluntrios (45%) faziam uso de duas ou mais classes de medicaes. As medicaes anti-hipertensivas ao fim do protocolo foram exatamente as mesmas do incio. A mdia de PAS e PAD, respectivamente, antes do protocolo de treinamento aerbio na primeira visita foi de 138 17,0 x 88 12,4 mmHg; na segunda visita foi de 135 19,3 x 85 13,1 mmHg e na terceira visita de 133 15,9 x 81 9,1 mmHg. A PAS no apresentou variao estatisticamente significante (p = 0,250). Houve reduo da PAD na terceira visita com relao primeira visita (p = 0,022). Na Tabela 2, verificam-se os nveis pressricos e FC pr (ltima PA das trs semanas consecutivas de aferio da PA pr-protocolo) e ps-treinamento e a mdia das trs aferies da ltima semana de treinamento. No houve mudana estatisticamente significante nos nveis de PAS e PAD em repouso aps o treinamento aerbio (p > 0,05). Houve uma reduo estatisticamente limtrofe na PP e FC (p = 0,050). Para os valores basais da ARP , 13 indivduos apresentaram ARP baixa, 5 ARP normal e 2 ARP alta, sendo considerados os valores de normalidade para a postura em p de 0,98 a 4,18 hg/ml/hora. Nenhuma alterao nos parmetros bioqumicos foi observada aps o protocolo aerbio. Houve elevao com significncia estatstica limtrofe (p = 0,055) da ARP (Tabela 3).

Resultados
Entre os 20 indivduos portadores de HA, a mdia de idade foi de 57 7,1 anos, com predominncia do gnero feminino (n = 14,70%). Quanto etnia, havia 15 brancos (75%), 3 negros ou mestios (15%) e 2 asiticos (10%). A Tabela 1 apresenta as principais caractersticas antropomtricas iniciais e finais dos pacientes. Todos os voluntrios atingiram a frequncia cardaca de

Tabela 1 - Medidas antropomtricas iniciais e aps quatro meses de protocolo aerbio da casustica estudada
Medidas antropomtricas Peso (kg) IMC (kg/m )
2

Momento Inicial 7710,6 303,5 1088,52 1029,2 177,02 248,1 318,03 298,6 357,8 Final 7611,5 303,6 1078,8 1009,6 167,2 218,1* 288,1* 258,2* 305,6*

p 0,119 0,377 0,317 0,218 0,217 0,007 0,015 0,005 0,001

CQ (cm) CA (cm) Dobra bicipital (mm) Dobra triciptal (mm) Dobra subescapular (mm) Dobra supra-ilaca (mm) Gordura corporal (%)

Valores expressos em mdia desvio padro; IMC ndice de massa corprea; CQ circunferncia de quadril; CA circunferncia abdominal; * p<0,05.

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Tabela 2 - Nveis pressricos e da frequncia cardaca da casustica no incio e final do protocolo aerbio
Variveis PAS (mmHg) PAD (mmHg) PAM (mmHg) Presso de pulso (mmHg) Frequncia cardaca (bpm) Momento Inicial 13315,9 819,1 9810,3 5212,1 80,710,43 Final 12912,3 838,5 988,7 4610,1 77,68,52 p 0,328 0,409 0,970 0,050 0,050

Valores expressos em mdia desvio padro. PAS presso arterial sistlica; PAD presso arterial diastlica; PAM presso arterial mdia; * p<0,05.

Conforme a reposta da CA frente ao treinamento aerbio, foram formados dois grupos com as seguintes peculiaridades descritas adiante. O grupo CA 1 foi composto por oito indivduos (um homem e sete mulheres) com mdia de idade de 60 6,2 anos e IMC de 30 3,4 kg/m2. O grupo CA2 foi composto de 12 indivduos (cinco homens e sete mulheres) com mdia de idade de 54 6,6 anos (p = 0,072 versus grupo CA1) e IMC de 31 3,9 kg/m2. Os grupos no apresentaram diferena estatisticamente significante quanto a nenhuma das caractersticas antropomtricas estudadas (Tabela 4). Os grupos foram homogneos quanto PAS e PAD inicial. A PAS e a PP reduziram-se no grupo CA1. A PAD no se alterou no grupo CA1 e apresentou elevao no grupo CA2 (p<0,05) (Tabela 5). O comportamento das variveis bioqumicas em cada grupo (CA1 e CA2), nos momentos basais e aps os 4 meses de treinamento, foi comparado e no foram encontradas

diferenas estatisticamente significantes em nenhuma varivel (Tabela 6). No entanto, os grupos diferiram entre si (p < 0,05) no momento basal quanto ureia e excreo de sdio urinrio em 24 horas e no momento final quanto ureia, HDL-colesterol, sdio e potssio sricos. Na comparao entre os grupos, a ureia (mg/dl) foi maior (p < 0,05) no CA2, tanto no incio quanto no final do protocolo. O sdio urinrio 24h (mEq/24h) no variou em ambos os grupos aps o treinamento, entretanto, o CA2 apresentou maior excreo de sdio 24h (mEq/24h) na condio basal (p < 0,05). O HDL-colesterol no variou com o protocolo e foi maior no CA1 no final do treinamento. Para as respostas bioqumicas de sdio (mmol/l) e potssio (mmol/l) o grupo CA2 apresentou valores menores no final do estudo (p < 0,05). A ARP no apresentou diferena estatstica entre os grupos, como tambm, entre os momentos (Tabela 6).

Tabela 3 - Variveis bioqumicas no incio e aps quatro meses de treinamento aerbio

Variveis bioqumicas ARP (ng/ml/h) Sdio 24h (meq/24h) Momento Inicial 0,8 (0,45-2,0) 193,3565,06 Final 1,45 (0,8-2,15) 207,0589,85 p 0,055 0,437

ARP atividade de renina plasmtica. Valores expressos em mediana com intervalo interquartlico para ARP. Valores expressos em mdia desvio padro para sdio 24h.; *: p<0,05.

Tabela 4 - Medidas antropomtricas nos momentos inicial e final do protocolo de treinamento aerbio nos grupos classificados conforme comportamento da circunferncia abdominal: CA1 (reduo) e CA2 (sem reduo)
Grupos Variveis antropomtricas Inicial Peso (kg) IMC (kg/m2) CQ (cm) CA (cm) % Gordura corporal 737,7 303,4 1086,7 1057,2 366,4 CA1 Final 75,2712,29* 30,573,88 107,28,53* 100,610,23* 304,7* P 0,005 0,084 0,050 <0,001 <0,001 CA2 Inicial 8012,2 313,9 10810,0 10010,1 348,8 Final 8012,7 313,9 10910,5 10211,3 306,4* p 0,776 0,671 0,368 0,173 0,001

Valores expressos em mdia desvio padro. IMC ndice de massa corprea; CQ circunferncia de quadril; CA circunferncia abdominal; RC/Q relao cintura/ quadril. *: p<0,05 comparao pr e ps-exerccio.

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Tabela 5 - Nveis pressricos e da frequncia cardaca no incio e final do protocolo aerbio nos grupos classificados conforme comportamento da circunferncia abdominal: CA1 (reduo) e CA2 (sem reduo)
Grupos Variveis Inicial PAS (mmHg) PAD (mmHg) Presso de pulso (mmHg) Frequncia cardaca (bpm) 13518,4 8210,9 5413,9 817,4 CA1 Final 12313,5* 789,6 4613,0* 777,0 P 0,010 0,170 0,004 0,188 CA2 Inicial 13114,5 818,2 5011,1 8012,33 Final 13310,3 865,8* 478,2 779,7 p 0,660 0,030 0,440 0,991

Valores expressos em mdia desvio padro. PS presso arterial sistlica; PAD presso arterial diastlica; PAM presso arterial mdia; *: p<0,05 comparao pr e ps-treinamento.

Tabela 6 - Perfil bioqumico nos momentos inicial e final do treinamento por quatro meses nos grupos classificados conforme circunferncia abdominal
Grupos Medidas bioqumicas Inicial ARP (ng/ml/h) Glicose (mg/dl) cido rico (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Ureia (mg/dl) Sdio 24h (meq/24h) Colesterol total (mg/dl) Col. - HDL (mg/dl) Col. - VLDL (mg/dl) Col. - LDL (mg/dl) Triglicerdeos (mg/dl) Sdio (mmol/l) Potssio (mmol/l) Clcio (mg/dl) 1,10 (0,65-2,2) 15796,1 4,31,18 0,80,16 293,5 15856,7 22032,7 5616,0 3219,1 13330,0 15796,1 1398,0 4,30,53 10,70,78 CA1 Final 1,65 (1,1-4,5) 11730,2 4,21,50 0,70,21 327,4 17495,3 23158,0 6117,7 3019,0 13346,2 13758,0 1413,5 4,70,32 101,3 p 0,287 0,839 0,816 0,186 0,195 0,589 0,698 0,199 0,576 0,977 0,311 0,461 0,159 0,411 CA2 Inicial 0,6 (0,4-1,35) 14457,4 51,6 0,80,2 367,1* 21760,9* 19343,9 4513,2 2911,5 12044,1 14457,4 1383,6 4,30,73 9,81,14 Final 1,15 (0,65-1,75) 10937,8 5,321,77 0,70,20 409,7* 22982,9 19148,5 4411,0* 2710,3 11948,3 13551,7 1382,7* 4,30,45* 106,0 p 0,134 0,890 0,209 0,658 0,199 0,608 0,822 0,846 0,591 0,995 0,598 0,866 0,995 0,536

* Significncia estatstica entre os grupos (p < 0,05). Valores expressos em mdia desvio padro. CA1 grupo com reduo da circunferncia abdominal; CA2 grupo sem reduo da circunferncia abdominal; ARP atividade da renina plasmtica. Para ARP, valores expressos em mediana e intervalo interquartlico.

Discusso
O presente estudo verificou, em portadores de HA com peso acima do ideal, que o protocolo de treinamento aerbio foi eficaz na reduo da PP . Entre os pacientes que apresentaram diminuio da CA, houve reduo da PAS e PP . Ainda, entre os demais sujeitos, nenhum efeito foi observado. A ARP no acompanhou as variaes da PA. Na casustica global, observou-se apenas reduo de PP . A obesidade promove um aumento no volume plasmtico com aumento do dbito cardaco acompanhado de aumento inapropriado da resistncia vascular perifrica, devido aos estmulos vasoconstritores e no supresso adequada da renina plasmtica34. No presente trabalho, na condio basal, os indivduos apresentavam peso acima do ideal

(IMC: 30,6 3,5 kg/m2). Por haver correlao positiva entre IMC e ARP1-3, presumiu-se que houvesse maior ativao do SRAA, no entanto, somente 2 pacientes apresentaram ARP elevada, enquanto 18 apresentaram ARP normal ou baixa. Esse predomnio basal de ARP baixa foi acompanhado por excreo de sdio urinrio em 24 h dentro da normalidade e que permaneceu inalterado aps o treinamento. Como o aumento da idade reduz a renina 11,35, nos indivduos do presente estudo haveria de se esperar ARP pouco elevada, tendo em vista que a mdia de idade da casustica deste trabalho foi de 56 7 anos. Assim, o efeito da idade pode ter atenuado o efeito do sobrepeso produzindo um grupo de pacientes com renina baixa em sua maioria. No atual estudo, o valor mdio da casustica total para a

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medida de CA (102,3 9,21 cm) indica risco cardiovascular elevado28. possvel que a compresso renal proporcionada pela gordura visceral possa causar liberao excessiva de renina36. Em nosso estudo, alm de no ter existido maior incidncia de ARP elevada, no houve reduo da CA com o treinamento, o que conota uma no reduo da gordura visceral e poderia explicar a ausncia do decrscimo da ARP . Por outro lado, mesmo no subgrupo que apresentou reduo da CA, no houve reduo da ARP , o que depe contra a premissa acima. Um estudo recente mostrou que em portadores de HA, a reduo na adiposidade abdominal foi um preditor significante das redues na PAS37. A mdia de reduo da PA com o treinamento aerbio da ordem de 7,4 mmHg para PAS e 5,8 mmHg para PAD38,39. A reduo obtida no presente estudo para a casustica total foi de 4 mmHg para a PAS e de 2 mmHg para a PAD (p > 0,05) sem reduo da adiposidade abdominal. O grupo com reduo da CA apresentou reduo da PAS aps o treinamento (p = 0,01). Entretanto, a reduo da PP foi de 6 mmHg com significncia estatstica limtrofe (p = 0,050), mesmo para o conjunto da casustica. interessante notar que, em outros estudos, a reduo da gordura visceral associou-se melhora da complacncia arterial, contrria progresso da rigidez arterial, que est associada com o ganho de peso40. Esse dado compatvel com a reduo observada na PP no presente estudo. A elevao da ARP teria se dado por trs possveis mecanismos. Por um mecanismo compensatrio em relao reduo da PA, uma vez que a elevao da renina se deu mais intensamente entre pacientes com maior reduo da PA (dados no relatados). Por outro lado, conhecido que o treinamento fsico proporciona uma reduo do volume sanguneo19, o que poderia causar a ativao do SRAA. Por fim, sabe-se tambm que a angiotensina-II lipoltica. Como o treinamento diminuiu a porcentagem de gordura corporal, o aumento da ARP representa o mecanismo pelo qual se deu a liplise em nossos pacientes portadores de HA com sobrepeso. Muitos estudos ressaltaram que o condicionamento fsico associa-se reduo da ativao do SRAA. No entanto, necessrio avaliar alguns fatores que podem influenciar essa resposta. Para essa discusso sero abordados somente estudos que envolveram portadores de HA. Em nossa pesquisa, os voluntrios foram orientados a no alterar a dieta, e em estudo no qual o peso corporal e ingesto de sdio foram controlados, tambm no ocorreram mudanas significativas na ARP18. O treinamento aerbio por 10 semanas em 20 japoneses com mdia de idade de 51 anos, conduziu a um efeito hipotensor significante em associao com depleo no volume sanguneo e tnus do sistema nervoso sem ativao do SRAA19. Como o SRAA o maior regulador fisiolgico de volume, pode ser que portadores de HA que so respondedores reduo do volume sanguneo tenham reduo dos nveis pressricos com consequente ativao da ARP , qui pela melhora na complacncia da rvore arterial. Em um grupo com faixa etria mais elevada do que a da atual pesquisa (64 3 anos), o treinamento aerbio propiciou redues significativas da PA, sem redues da

renina plasmtica e dos volumes sanguneo e plasmtico20. Como j mencionamos, com o avanar da idade, advm uma menor ativao da ARP11,35 o que justificaria a no reduo. O treinamento por 20 semanas tendeu a elevar a ARP nos indivduos que apresentaram reduo da PAM maior que 13 mmHg. Houve correlao negativa entre o valor inicial da ARP e a reduo da PA correspondente de cada sujeito. Dessa forma, os portadores de HA com renina mais baixa responderam mais positivamente ao treinamento19. Esse estudo vem ao encontro aos achados do estudo atual, exceto pelo montante da reduo da PAM, (mdia de reduo de 4 mmHg) o que permite confirmar que os portadores de HA submetidos a treinamento aerbio por 20 semanas no apresentam a reduo da PA mediada pela diminuio da ARP . Matsusaki e cols.21 apresentaram uma pesquisa na qual foram empregados por 10 semanas dois tipos de intensidade de exerccio (baixa: 50% VO2mx consumo mximo de oxignio; alta: 75% VO2mx) em 30 portadores de HA. A ARP na primeira semana foi correlacionada positivamente com a porcentagem de mudana da PAS da primeira semana para a dcima semana, no grupo de intensidade baixa (r = 0,57, p < 0,05) e no grupo de intensidade alta (r = 0,64, p < 0,05). Conforme o andamento do programa de exerccio, a ARP retornou gradualmente a seus nveis basais, e a PA estava significativamente menor nas sexta e nona semanas. O grupo de intensidade baixa exibiu redues significativas na PAS (9 mmHg), PAM (6 mmHg) e PAD (6 mmHg), porm, as mudanas nas variveis hemodinmicas e humorais no foram significantes. No grupo de intensidade alta, a ARP foi brevemente estimulada aps a quarta semana de exerccio (p < 0,05). Em ambos os grupos houve uma correlao negativa entre ARP e o efeito depressor. Isto se deve ao exerccio ser efetivo na HA dependente de volume. A razo pela qual o efeito hipotensor no grupo de intensidade alta foi menor do que o do grupo de intensidade baixa pde ser atribudo estimulao reflexa do SNS e SRAA, e volume sistlico aumentado21. Em contrapartida, em uma pesquisa envolvendo somente mulheres japonesas portadoras de HA, as quais foram divididas em dois grupos de exerccio 10 semanas, 50% VO2mx, 3x/sem , ocorreu reduo da PAD (6 mmHg) e da PAM (7 mmHg) (p < 0,05). A ARP no se alterou no grupo submetido ao exerccio, com variao de - 0,37 (ng/ml/h). Os autores constataram que no houve diminuio do volume sanguneo e isso pode ser justificado pelo tempo de protocolo (10 semanas) ou ao de outras vias, pois com tempos maiores de treinamento ocorreu reduo do mesmo22. Com respostas semelhantes, Tashiro e cols.23, ao estudarem o comportamento da ARP sob influncia do treinamento em 10 japoneses portadores de HA no observaram alterao da ARP , nem mesmo nos nveis pressricos23. Em 17 japoneses, sedentrios, portadores de HA notratados, aps 12 semanas de exerccio aerbio (5x/sem., 30 min., 52% VO2mx.) a PAS foi reduzida de 151,6 7 para 144,3 6,9 mmHg, e a PAD de 96,2 4,7 para 92 5,2 mmHg (p < 0,05). A ARP no se alterou, com valor basal de 0,29 0,12 para 0,24 0,18 ng/l/s aps protocolo25. Uma pesquisa com a mesma etnia supracitada, porm

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com casustica de 27 portadores de HA essencial e protocolo aerbio (30 min., caminhada 52% VO2mx., 5-7x/sem., 12 semanas) apresentou reduo da PAS e PAD (p < 0,05). A ARP mostrou valor basal de 0,27 0,11 e de 0,23 0,10 ng/l/s aps o protocolo (p > 0,05). Um dos mediadores para essa reduo poderia ser o aumento da liberao de xido ntrico26, tendo em vista a melhora da lipemia observada nestes pacientes. Dez semanas de exerccio de resistncia (endurance) reduziram significativamente os nveis pressricos, ARP, catecolaminas e percentual de gordura corporal em adultos jovens portadores de HA leve no tratados. A mdia de reduo da PA de 11,4 x 9,8 mmHg foi acompanhada (p = 0,0001) pelas diminuies na ARP de 1,82 ng/ml/h (p = 0,0001), com diminuio da porcentagem de gordura corporal de 1,3% (p = 0,02). As mudanas na PAS foram correlacionadas significativamente com mudana na ARP (r = 0,38; p = 0,005). Mudanas na PA no foram correlacionadas com alteraes observadas no peso, eletrlitos ou gordura corporal para os dados individuais. Os participantes com ARP elevada tenderam a apresentar mudanas mais amplas de PAS que estavam diretamente relacionadas com alteraes na ARP24. Esse trabalho avaliou os indivduos com IMC mdio de 27 kg/m2, enquanto no presente estudo a mdia do IMC foi de 30 kg/m2. Apesar das pesquisas supracitadas terem em comum a HA como patologia de base e independentemente das diferenas entre as variveis e condio de sobrepeso, a ARP permaneceu inalterada ao final dos protocolos o que condiz com o desfecho do atual estudo. Este estudo apresentou as seguintes limitaes: no foram avaliados marcadores inflamatrios, insulina, adiponectina, leptina e noradrenalina sanguneas, nem ureia e creatinina urinrias que poderiam contribuir na elucidao dos mecanismos anti-hipertensivos do treinamento aerbio em hipertensos com sobrepeso. No foi realizada tambm bioimpedncia para confirmao das aferies antropomtricas, nem avaliao clnica da complacncia

arterial. Pretende-se realizar essas avaliaes em um estudo posterior. A ausncia de grupo controle tambm pode representar uma limitao, entretanto, esta inerente ao desenho do estudo: delineamento pr e ps-interveno. Pretende-se realizar estudo controlado posteriormente. Por fim, todos os pacientes estavam em uso de medicaes antihipertensivas que no foram retiradas por motivos ticos. Isto poderia ter influenciado o resultado, entretanto, nenhum paciente alterou a medicao ou a dose durante todo o protocolo de pesquisa o que contorna essa dificuldade.

Concluses
O treinamento aerbio por 16 semanas induziu, no conjunto amostral, a reduo da percentagem de gordura corporal total, com tendncia reduo da presso de pulso e da frequncia cardaca sem propiciar a reduo do peso corporal e da circunferncia abdominal. Ademais, o treinamento no reduziu a ARP nos portadores de hipertenso arterial, haja vista que somente dois indivduos apresentavam nveis de ARP elevados. O mecanismo de reduo dos nveis pressricos em portadores de hipertenso arterial acima do peso ideal em vigncia de teraputica medicamentosa parece depender de outros mecanismos que no da atividade de renina plasmtica e est ligada a reduo da gordura corporal. Potencial Conflito de Interesses Declaro no haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo foi financiado pela Fundao para o desenvolvimento da UNESP - FundUnesp. Vinculao Acadmica Este artigo parte de dissertao de Mestrado de Bruno Martinelli pela Fundao de Medicina de Botucatu.

Referncias
1. Licata G, Scaglione R, Ganguzza A, Corrao S, Donatelli M, Parrinello G, et al. Central obesity and hypertension: relationship between fasting serum insulin, plasma renin activity, and diastolic blood pressure in young obese subjects. Am J Hypertens. 1994; 7 (4): 314-20. 2. Egan BM, Stepniakowski K, Goodfriend TL. Renin and aldosterone are higher and the hyperinsulinemic effect of salt restriction greater in subjects with risk factors clustering. Am J Hypertens. 1994; 7 (10 Pt 1): 886-93. 3. Cooper R, McFarlane-Anderson N, Benett FI, Wilks R, Puras A, Tewksbury D, et al. ACE, angiotensinogen and obesity: a potential pathway leading to hypertension. J Hum Hypertens. 1997; 11: 107-11. 4. Scholze J, Sharma AM. Treatment of hypertension in obesity. Herz. 2001; 26 (3): 209-21. 5. Barba G, Siani A, Cappuccio FP , Trevisan M, Farinaro E. Abdominal adiposity is associated with increased tubular sodium reabsorption and higher blood pressure: findings of the Olivetti Heart Study. J Hypertens. 1999; 17 (Suppl 3): S144. 6. Goosens GH, Blaak EE, Van Baak MA. Possible involvement of the adipose tissue rennin-angiotensin system in the pathophysiology of obesity and obesity-related disorders. Obes Rev. 2003; 4 (1): 43-55. 7. Kyle UG, Morabia A, Schutz Y, Pichard C. Sedentarism affects body fat mass index and fat-free mass index in adults aged 18 to 98 years. Nutrition. 2004; 20 (3): 255-60. 8. Alderman MH, Madhavan S, Coi WL, Cohen H, Sealey JE, Laragh JH. Association of the renin-sodium profile with the risk of myocardial infarction in patients with hypertension. N Engl J Med. 1991; 324 (16): 1098-104. 9. De Backer GC, Ambrosioni E, Broch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Card Prev Rehab. 2003; 10 (Suppl 1): S1-78. 10. Brewster UC, Setaro JF, Perazella MA. The renin-angiotensin-aldosterone system: cardiorenal effects and implications for renal and cardiovascular disease states. Am J Med Sci. 2003; 326 (1): 15-24.

Martinelli e cols. Exerccio e renina em hipertensos com sobrepeso

11. Strong CG. O sistema renina-angiotensina-aldosterona. In: Knox FG, editor. Fisiopatologia renal. So Paulo: Happer & Row do Brasil; 1980. 12. Lund-johansen P. Twenty-year follow-up of hemodynamics in essential hypertension during rest and exercise. Hypertension. 1991; 18 (5 Suppl): III54-61 . 13. Rocchini AP , Key S, Bondie D. The effect of weight loss on the sensitivity of blood pressure to sodium in obese adolescents. N Eng J Med. 1989; 321 (9): 580-5. 14. Melin B, Ecclache JP , Geelen G, Annat G, Allevard AM, Jarsaillon E, et al. Plasma AVP , neurophysin, renin activity, and aldosterone during submaximal exercise performed until exhaustion in trained and untrained men. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1980; 44 (2): 141-51. 15. Geyssant A, Geelen G, Denis C, Allevard AM, Vincent M, Jarsaillon E, et al. Plasma vasopressin, renin activity, and aldosterone: effect of exercise and trainning. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1981; 46 (1): 21-30. 16. Jennings G, Nelson L, Nestel P, Esler M, Korner P, Burton D, et al. The effects of changes in physical activity on major cardiovascular risk factors, hemodynamics, sympathetic function, and glucose utilization in man: a controlled study of four levels of activity. Circulation. 1986; 73 (1): 30-40. 17. Kiyonaga A, Arakawa K, Tanaka H, Shindo M. Blood pressure and hormonal responses to aerobic exercise. Hypertension. 1985; 7 (1): 125-31. 18. Nelson L, Jennings GL, Esler MD, Korner PI. Effect of changing levels of physical activity on blood-pressure and haemodynamics in essential hypertension. Lancet. 1986; 2 (8505): 473-6. 19. Urata H, Tanabe Y, Kiyonaga A, Ikeda M, Hiroaki T, Shindo M, et al. Antihypertensive and volume-depleting effects of mild exercise on essential hypertension. Hypertension. 1987; 9 (3): 245-52. 20. Hagberg JM, Montain SJ, Martin WH, Ehsani AA. Effect of exercise training in 60- to 69-year-old persons with essential hypertension. Am J Cardiol. 1989; 64 (5): 348-53. 21. Matsusaki M, Ikeda M, Tashiro E, Koga M, Miura S, Ideishi M, et al. Influence of workload on the antihypertensive effect of exercise. Clin Exp Pharm Physiol. 1992; 19 (7): 471-9. 22. Koga M, Ideishi M, Matsusaki M, Tashiro E, Kinoshita A, Ikeda M, et al. Mild exercise decreases plasma endogenous digitalislike substance in hypertensive individuals. Hypertension. 1992; 19 (Suppl II): 231-6. 23. Tashiro E, Miura S, Koga M, Sasaguri M, Ideishi M, Ikeda M, et al. Crossover comparison between the depressor effects of low and high work-rate exercise in mild hypertension. Clin Exp Pharm Physiol. 1993; 20 (11): 689-96. 24. Dubbert PM, Martin JE, Cushman WC, Meydrech EF, Carroll RG. Endurance exercise in mild hypertension: effects on blood pressure and associated metabolic and quality of life variables. J Hum Hypertens. 1994; 8 (4): 265-72. 25. Higashi Y, Sasaki S, Kurisu S, Yoshimizu A, Sasaki N, Matsuura H, et al. Regular

aerobic exercise augments endothelium-dependent vascular relaxation in normotensive as well as hypertensive subjects. Circulation. 1999; 100 (11): 1194-202. 26. Higashi Y, Sasaki S, Sasaki N, Nakagawa K, Ueda T, Yoshimizu A, et al. Daily aerobic exercise improves reactive hyperemia in patients with essential hypertension. Hypertension. 1999; 33 (1 Pt 2): 591-7. 27. WHO document. Measuring obesity classification and description of anthropometric data. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Copenhagen (Denmark); 1988. 28. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Hipertenso, Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes brasileiras de hipertenso arterial. Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (3): e25-e79. 29. International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). version 2.0, April 2004. [Acesso em 2007 jan 20]. Disponvel em:http://www.ipaq.ki.se. 30. Cronk CE, Roche AF. Race and sex-specific reference data for trceps and subscapular skinfolds and weight/stature. Am J Clin Nut. 1982; 35 (2): 347-54. 31. Durnin JVGA, Rahaman MM. The assessment of the amount of fat in the human body from measurement of skinfold thickness. Br J Nutr. 1967; 21 (3): 681-9. 32. World Health Organization (WHO). Physical status: the use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status. Geneva: World Health Organization; 1995. (WHO Technical Report Series, 854). 33. Fleter GF. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001; 104 (14): 1694-740. 34. Hall JE, Brands MW, Dixon WN, Smith MJ. Obesity-induced hypertension: renal function and systemic hemodynamics. Hypertension. 1993; 22 (3): 292-9. 35. Weidmann P , De Myttenaere-Burszteins S, Maxvell MH, De Lima J. Effect on aging on plasma renin and aldosterona in normal man. Kidney Int. 1975; 8 (5): 325-33. 36. Gutmann FD, Tagawa H, Harber E, Barger AC. Renal arterial pressure, rennin secretion, and blood pressure control in trained dogs. Am J Physiol. 1973; 224 (1): 66-72. 37. Sterwart KJ, Bacher AC, Turner KL, Fleg JL, Hees PS, Shapino EP , et al. Effect of exercise on blood pressure in older persons: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2005; 65 (7): 756-62. 38. Fagard RH. Physical fitness and blood pressure. J Hypertens. 1993; 11 (Suppl 5): S47-52. 39. Fagard RH. Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33 (6 Suppl): S484-92. 40. Wildman RP , Farhat GN, Patel AS, Mackey RH, Brockwell S, Thompson T, et al. Weight change is associated with change in arterial stiffness among healthy young adults. Hypertension. 2005; 45 (2): 187-92.