Revistasaude3 4

ISSN 1983-2230
sade
R E V I S TA D A S A D E D O I N S T I T U T O C E N E C I S TA
INTEGRADA
Jul./Dez. 2009 n 4
Jan./Jun. 2009 n 3
IESA
Campanha Nacional de Escolas da Comunidade CNEC Revista do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo
sade INTEGRADA
Revista da Sade do Instituto Cenecista
ISSN 1983-2230 Ano 2, n 3, Janeiro/Junho 2009 Ano 2, n 4, Julho/Dezembro 2009
Catalogao na Publicao: Biblioteca Universitria Mario Osorio Marques - Uniju
Sade Integrada: revista da sade/Instituto de Ensino Superior de Santo ngelo. - Iju: Ed. Uniju, 2009. - v.1, n.3, jan./jun. 2009 v.1, n.4, jul./dez. 2009 Publicao semestral 1 (3) jan./jun.2009 - 1 (4) jul./dez.2009
Campanha Nacional de Escolas da Comunidade CNEC Revista do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo
Presidente da Diretorial Nacional: Deputado Alexandre Jos dos Santos Presidente da Diretoria Estadual: Prof. Anita Ortiz Corra Diretor: Prof. Edson Sidney de vila Jnior Coordenao Editorial: Prof. Arton Pedroso de Morais Diretor da Revista: Prof. Gilberto Incio Lunkes Comisso Editorial: Profa. Emanuelle Kerber Vieira Mallet Prof. Matias Nunes Frizzo Prof. Gilberto Incio Lunkes Prof. Dante Saul Braun Profa. Lisandra de Oliveira Carrilho Profa. Derliane Glonvezynski dos Santos Beck Conselho Editorial: Prof. Jones Eduardo Agne Prof. Renato Minozzo
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Sumrio
APRESENTAO.. .........................................................................................................5 NDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICPIO DE SANTO NGELO-RS . . ................................................................................................................7
HOLZBACH, Viviane BEUTER, Cludia Regina
FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLGICA DO SISTEMA SENSRIO-MOTOR. . ............................................................................... 29

SILVA, Letcia Atades BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos
OS BENEFCIOS DO REFORO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE. . ...... 47

TAVARES, Aline Fres GOMES, Thais do Nascimento
O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVS DA ESTABILIZAO CENTRAL PLVICA.69

BEZERRA, Juliane Pukall GOMES, Thais do Nascimento
O EXERCCIO FSICO NA PREVENO DA DOENA DE ALZHEIMER . . .......................... 81

NASCIMENTO, Gabriela Lied
FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SNDROME DE DOWN..................... 107

HEINZMANN FILHO, Joo Paulo WOZEZENSKI, Cristhiele Tais BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos
EXERCCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MLTIPLA................................................................................................................. 127

PEDROSO, Ana Paula BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos
INTERVENO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS................................................... 145

AMPUTAO SUPRACONDILIANA OCASIONADA POR QUEIMADURA DE CHOQUE ELTRICO: UM ESTUDO DE CASO............................................................................ 167
DALTROZO, Paulo Roberto de Oliveira STURZENEGGER, Tatiana Medina
O USO DA MOBILIZAO PASSIVA PRECOCE EM RATOS TREINADOS E NO TREINADOS NA CICATRIZAO DO TECIDO MUSCULAR.. ......................................... 175
BERTOLINI, Rafael STURZENEGGER, Tatiana Medina
A RELANVNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA).. ........................................................... 193
SILVA, J. G. B. VOLOSKI, F. R. S. MAFALDA, L.
O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATIDE . . ............................................... 205

SANTOS, Pedro Henrique VOLOSKI, Fernando
FISIOTERAPIA RESPIRATRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL........................................................................................................... 221

BRAUN, Dante Saul BUENO, Rbia Daiane Santos
AVALIAO DAS TAXAS DE CONTAMINAO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL.............................................................................................................. 251
BARBOSA, Cleber Francisco LUNKES, Gilberto Incio
APRESENTAO
com muita satisfao que apresentamos ao pblico mais uma edio da revista Sade INTEGRADA. A sua manuteno traz consigo o compromisso e a responsabilidade de manter a qualidade e a continuidade desta publicao. Pretendemos contribuir para a divulgao de trabalhos que ofeream subsdios para qualificar a prtica profissional e a pesquisa. Nesta edio so abordados assuntos que consideramos atuais e importantes, tais como: o ndice de quedas em idosos residentes em instituies geritricas, a importncia do conhecimento fisiolgico do sistema sensrio-motor na estabilidade articular do joelho, os benefcios do esforo muscular em portadores de gonartrose, o uso da tcnica de estabilizao central plvica no tratamento da dor lombar, o exerccio fsico na preveno da doena de Alzheimer, a fisioterapia aplicada a portadores com sndrome de down, os exerccios resistidos na fadiga muscular em portadores de esclerose mltipla, a relevncia da interveno da fisioterapia no tratamento de pacientes com leses trmicas, a amputao supracondiliana ocasiona por queimadura de choque eltrico, o uso da mobilizao passiva precoce em ratos treinados e no treinados na cicatrizao do tecido muscular, a relevncia do treinamento neuromuscular proprioceptivo na ruptura do ligamento cruzado anterior, o uso da crioterapia na artrite reumatoide, a fisioterapia respiratria em pacientes portadores de pneumonia nosocomial e por fim, uma discusso acerca da avaliao das taxas de contaminao por girdia lamblia. Esperamos que a leitura destes escritos gere no leitor reflexes e inquietaes, as quais possam ser encaminhadas para a pesquisa.
NDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICPIO DE SANTO NGELO-RS

HOLZBACH, V iviane 1 BEUTER, C ludia R egina 2
RESUMO Este estudo teve como objetivos verificar o ndice de quedas em idosos residentes de duas Instituies Geritricas de Mdio Porte do Municpio de Santo ngelo RS, sendo uma de carter Privada e outra Pblica, fazendo uma comparao do nmero de quedas nas Instituies, bem como analisar o contexto em que ocorreram estas quedas, como causas, conseqncias, turnos, faixa etria dos idosos que sofreram as quedas, etc. A populao deste estudo foi de 51 idosos e a amostra compreendeu 16 deles. O levantamento de dados foi feito atravs de anlise retrospectiva de evolues dirias realizadas por enfermeiras. O ndice de quedas encontrado na Instituio Privada foi de 4,3%, enquanto na Pblica foi de 8,0%. Verificou-se que a faixa etria predominante
1 Fisioterapeuta 2 Fisioterapeuta, Especialista em Fisiologia do Exerccio e em Fisioterapia Cardiorespiratria, Mestre em Distrbios da Comunicao Humana.
nos idosos que sofrem quedas est entre os 76 e 90 anos, sendo que estas so causadas principalmente pela perda do equilbrio (29%) e fraqueza (22%) e ocorrem na maioria das vezes no quarto (37%). Palavras-Chave: Quedas, Idosos, Institucionalizados. ABSTRACT This survey aims to verify the number of aged peoples fall who live in two nursing homes in Santo ngelo - RS, one of these nursing home is public, which belongs to the town council, and another is private. It also aims to compare and contrast them as well as analyze the context which happened the falls, their causes and consequences, the turns when they happened, age of the people who were victim of it, etc. Fifty-one people were analyzed and, the sample consists of sixteen of them. The survey was accomplished by nurses through daily retrospective analysis of evolution. The amount of fall found in the private nursing house was 4, 3% while in the public was 8%. It was verified that the predominant age of the people who are the victims of fall is between 76 and 90 years old. In most of the cases they are caused mainly for lost of balance (29%), weakness (22%) and they usually happened in the bedrooms (37%). Keywords: Falls, Aged, Institutionalize.
1 INTRODUO
Desde o final do sculo XIX a populao de idosos vem aumentando de forma surpreendente, devido ao aumento na expectativa de vida conseqente aos avanos mdicos e cientficos e a melhora dos hbitos de sade, dentre outros fatores que contribuem para isso. No processo de envelhecimento h uma deteriorao da sade geral, devido a alteraes fisiolgicas que ocorrem simultaneamente em diversos sistemas do corpo, com isso, o indivduo muitas vezes vai perdendo sua independncia e sua qualidade de vida, porm, importante que, se as pessoas hoje tm uma vida mais longa, elas tenham condies de viver seus ltimos anos com qualidade, realizando atividades da vida diria independentemente e com segurana. Por isto, necessrio identificar as deficincias e riscos a que os idosos esto expostos, j que uma populao que s tende a aumentar e carece de cuidados de sade constantemente. Entre os eventos a que o idoso se torna suscetvel, com o declnio funcional que ocorre no envelhecimento, esto as quedas, que geram efeitos de mbito social e econmico, alm das conseqncias da incapacidade causada por ela. Sendo assim, a queda hoje representa um dos principais problemas de sade na terceira idade, o que leva a necessidade de maior mobilizao em torno do assunto, atravs de estudos e polticas pblicas para conscientizao da populao em geral, principalmente dos idosos e seus cuidadores no que diz respeito preveno e fatores de risco para as quedas.
Este trabalho tem como objetivo principal verificar qual o ndice de quedas em idosos residentes de duas Instituies Geritricas do municpio de Santo ngelo-RS, alm de descrever o papel da fisioterapia na preveno destas quedas e fazer um estudo do contexto em que ela ocorre. De acordo com Driusso & Oishi (apud DRIUSSO & CHIARELLO, 2007), o envelhecimento marcado pelo declnio das funes dos diversos rgos, que caracteristicamente, tende a ser linear em razo do tempo, no se conseguindo definir um ponto exato de transio. Como consta no Estatuto do Idoso, publicado em 2003, considerado idoso no Brasil o indivduo com idade igual ou superior a 60 anos, corte etrio tambm utilizado pela Organizao das Naes Unidas (ONU) para os pases em desenvolvimento e, como neste trabalho, pela maioria da literatura Geritrica e Gerontolgica. possvel considerar o envelhecimento como um processo natural do ser humano atravs das palavras citadas pelo bilogo Alex Comfort, em 1979, que diz que os idosos so, na verdade, jovens que ocupam corpos envelhecidos e enfrentam problemas fsicos causados pela perda da vitalidade, pelas alteraes fisiolgicas e, apesar de muitos fugirem a regra, observam-se deficincias especficas e debilitadoras, como a perda da viso e da agilidade motora. No entanto, sabe-se que grande parte das alteraes fisiolgicas e funcionais observadas nos idosos so mais resultantes da inexistncia de estmulos do que de alteraes atribudas ao envelhecimento (BARRY & EATHORNE, 1994). consenso de toda a literatura e comunidade cientfica o aumento da populao de idosos no Brasil, seguido pela tendncia mundial que se iniciou a quase cem anos nos pases desenvolvidos, sendo hoje uma realidade na maioria dos pases em desenvolvimento. 10
Em 2000, o Censo demogrfico identificou que as pessoas com 60 anos ou mais representavam cerca de 8,5% da populao total do Brasil. J os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, de 2004, revelaram que os idosos nesse ano eram aproximadamente 9,7% da populao nacional (IBGE, 2004). Este aumento pode parecer pequeno, porm, a estimativa que, se continuar nessa proporo, em 2025 a populao de idosos brasileiros ser equivalente a 15% da populao total, correspondendo aproximadamente a 30 milhes de pessoas. Desse modo, a investigao dos fatores que permitem uma boa qualidade de vida na velhice, bem como das variaes que esse estado comporta, reveste-se de grande importncia cientfica e social (NERI apud REBELATTO & MORELLI, 2007). Quando se fala em instituies para idosos, o termo que logo nos ocorre asilo, com as imagens correspondentes de um lugar sombrio, malcheiroso, onde idosos, em estado de semitorpor, esperam, no se sabe bem o qu (BORN apud PAPEL NETTO, 2005). De acordo com Cozoli e Radomile (2006), quando o idoso sai de sua casa para morar em uma instituio ou casa de repouso passa por um momento difcil, pois tem de deixar seus pertences e sua famlia e ainda se adaptar uma nova realidade, com pessoas e hbitos diferentes, gerando uma perda da sua histria e sua identidade. Alguns idosos, por vontade prpria, tornam-se solitrios, o que acaba os predispondo ao isolamento, depresso e aumentando, conseqentemente, o declnio funcional. De acordo com Saramago (2003), no Brasil, somente so encontradas condies satisfatrias em clnicas particulares, porm estas geralmente so muito caras e acessveis somente s famlias 11
de classe mdia alta. Quanto s instituies pblicas, a autora diz que existem inmeras dificuldades, em razo de vrios fatores negativos, como a falta de mo-de-obra qualificada, dificuldades econmicas, desvio de verbas e falta de apoio governamental. No entanto, isto no significa que instituies privadas tenham um maior cuidado para com seus residentes. Conforme Farias et al. (2005), o ambiente institucional deve ser apropriado para atender s principais limitaes funcionais do idoso, garantindo que ele tenha conforto, segurana e independncia para a realizao de suas atividades dirias, alm de evitar e prevenir problemas que podem surgir com o passar dos dias, como as quedas, que geram imobilizaes, fraturas, medo, dependncia e uma srie de conseqncias limitantes para a vida do asilado. Vrios fatores podem influenciar na forma como ser o envelhecimento e a queda um fator importante, pois est relacionada a questes de independncia e autonomia, essenciais para uma boa qualidade de vida. Perracini (apud RAMOS & NETO, 2005) conceitua a queda como um evento freqente e limitante, sendo considerado um marcador de fragilidade, institucionalizao e declnio na sade de idosos, levando at mesmo morte. De forma mais abrangente Rebelatto et al. definem a queda como
ocorrncia de um evento no intencional que leva uma pessoa, inadvertidamente, ao cho em um mesmo nvel ou em outro inferior. um evento freqente e temido pelos idosos, constituindo grave problema de sade pblica em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, cujo contingente de idosos cresce de forma exponencial (2007, p. 153).
12
Alguns autores sugerem relao entre a institucionalizao e quedas. Soares et al. (2003) pensam que, mesmo que o idoso institucionalizado no esteja fragilizado por algum distrbio orgnico, muitas vezes o isolamento, o abandono e o grau de inatividade fsica contribuem para a propenso quedas, por acelerar o curso do envelhecimento. Segundo Guimares & Cunha (2004), um grande nmero de idosos convive diariamente com o medo de cair, a ponto de se tornarem reclusos em seus prprios domiclios, limitando suas atividades fsicas. Em virtude disso, o autor cita que a queda deve ser encarada como um sintoma, na verdade um dos mais importantes em Geriatria. Geralmente, necessria uma combinao de vrios fatores de risco para que ocorra a queda. Estes podem ser classificados em riscos intrnsecos e extrnsecos. Ramos e Neto (2005), explicam que os fatores de risco intrnsecos so aqueles ligados s caractersticas do indivduo, j os extrnsecos tm relao com o meio ambiente. Segundo Chandler (apud GUCCIONE, 2002), os fatores intrnsecos mais provveis de levar uma queda consistem em problemas visuais, anormalidades vestibulares, reduo na propriocepo, degenerao cervical, neuropatia perifrica, demncia, transtornos musculoesquelticos, alteraes no p, hipotenso ortosttica e medicamentos. J os fatores ambientais so a iluminao, os pisos e as soleiras, as escadas, a arrumao da cozinha, as adaptaes no banheiro, as portas, as desordens e os calados. Coons (apud PASCALE, 2002) afirma que mais de 50% dos pacientes internados em clnicas ou instituies geritricas so portadores de doenas como o Mal de Alzheimer e a Doena 13
de Parkinson. Estas, juntamente com outras doenas graves os tornam incapazes de realizar atividades da vida diria, como tomar banho, locomover-se e comunicar-se. Esta incapacidade pode ter correlao com o ndice de quedas e importante identificar estes idosos, pois eles necessitam de maior ateno e vigilncia (CARVALHO & COUTINHO, 2002). As quedas recorrentes em idosos podem contribuir para o declnio funcional, caracterizado por limitao da atividade fsica diria, medo de sofrer novas quedas e perda de mobilidade e da independncia para realizao das tarefas habituais e bsicas da vida diria (REBELATTO et al., 2007). Sendo assim, uma segunda queda pode ser considerada um fator de risco para novas quedas, transformando-se em um ciclo que fragiliza cada vez mais o idoso. Frz (2003) afirma que a fisioterapia pode contribuir de diversas formas na preveno das quedas, como por meio de exerccios fsicos, aumento da mobilidade, fortalecimento muscular, melhora do equilbrio, treino de marcha, melhora da aferncia sensorial e facilidade em transferncias, que levam a um aumento da estabilidade e permitem uma maior independncia, em conseqncia da recuperao da confiana em suas atividades. Porm, necessrio que estas atividades sejam realizadas de forma contnua, pois seus efeitos so observados apenas durante o perodo em que so mantidas. Na preveno das quedas o Fisioterapeuta deve, tambm, estar atento aos fatores extrnsecos que podem caus-las, intervindo no ambiente domiciliar ou institucional do idoso, caso seja necessrio.
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2 MATERIAL E MTODOS
O presente estudo caracterizado como transversal e retrospectivo, de natureza quali-quantitativa. O levantamento de dados foi feito atravs de anlise retrospectiva de evolues dirias realizadas por enfermeiras, que contm informaes sobre a sade e o dia-a-dia de idosos residentes de duas Instituies Geritricas do municpio de Santo ngelo RS. Foram analisadas as evolues referentes ao perodo de julho de 2007 a julho de 2008, compreendendo assim 12 meses. A coleta dos dados foi iniciada somente depois de concedida autorizao dos diretores das Instituies, no ms de agosto do ano de 2008, onde ficou claro que, por questes ticas, seria guardado sigilo sobre o nome das Instituies, bem como dos idosos participantes da pesquisa. A populao deste estudo composta por 51 idosos residentes de duas Instituies, sendo uma de carter Privada e outra Pblica. A amostra constituiu-se daqueles com idade igual ou superior a 60 anos que apresentaram no mnimo uma queda no perodo de um ano, compreendendo 16 idosos. Os dados foram submetidos anlise de varincia (ANOVA). As mdias foram comparadas pelo teste de Tukey, considerando o nvel de significncia de 5% (p < 0,05), utilizando o pacote estatstico SAS verso 8.0 (SAS, 1999). Foi realizado o estudo de correlao entre as variveis dependentes por intermdio do clculo do Coeficiente de Correlao de Pearson (r). Ambas as Instituies so consideradas hoje, de acordo com o nmero de idosos residentes, como Casas Geritricas de Mdio Porte, conforme classificao do Conselho Regional de 15
Enfermagem do Rio Grande do Sul (COREN-RS) de 2000, que define assim aquelas Instituies em que o nmero de idosos residentes est entre 21 e 40 residentes. A Instituio Pblica pesquisada abrigou durante o perodo de julho de 2007 a julho de 2008, 24 residentes. J a Instituio Privada passou de 11 idosos abrigados em julho de 2007 para 27 em julho de 2008.
3 RESULTADOS E DISCUSSO
Ao analisar o nmero de quedas em uma Instituio Geritrica Privada e em outra Pblica, verificou-se, a partir da Figura 1, que o percentual mdio anual de quedas na Instituio Pblica de 8,0%; j na Instituio Privada de 4,3%.
10 Mdia do n de quedas (%) 8,0
4,3 5
Instituio Privada
Instituio Pblica
Figura 1: Percentual mdio anual de quedas.
Orondino & Oliveira (2007) encontrou um ndice de quedas de 55% em uma Instituio Geritrica de Muria-MG, onde participaram da pesquisa 37 idosos de ambos os sexos, com idade variando entre 60 e 90 anos de idade.
16
Gonalves et al. (2008) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a prevalncia de quedas em idosos asilados e com mais de 60 anos no municpio de Rio Grande-RS no ltimo ano e encontraram um resultado tambm superior a este, sendo que 38,3% dos 180 idosos participantes da pesquisa haviam sofrido quedas. No entanto o estudo foi realizado com base nos relatos dos prprios idosos, diferente deste estudo, que se baseou na anlise de documentos. Conforme a Figura 2, os resultados encontrados indicam que h uma quantidade maior de quedas em idosos residentes na Instituio Pblica, tanto na idade dos 60 aos 75 anos, como dos 76 aos 90 anos, ocorrendo uma reduo nas quedas aps esta idade. J na Instituio Privada h um aumento do nmero de quedas diretamente proporcional ao aumento de idade. Isso se comprova pelo clculo do Coeficiente de Correlao de Pearson (r), que determina uma relao de causa e efeito, entre idade e nmero de quedas, pois nesta Instituio essa correlao foi perfeita e positiva (r=1). Todavia, analisando a correlao existente entre as faixas etrias e o nmero de quedas da Instituio Pblica, constatou-se uma fraca correlao negativa (r= -0,38) entre as variveis.
15 13
Nmero de quedas
Instituio Privada Instituio Pblica
10 7 5 2 0 3 4
60-75
Faixa etria
76-90
90 ou +
Figura 2: Faixa etria dos idosos que sofreram queda(s) no perodo de um ano.
17
comum encontrar na literatura autores que citam a idade como um fator de risco para as quedas, sendo esta diretamente proporcional ao risco, por estar ligada a fatores intrnsecos de exposio. Atravs da Figura 3, que demonstra a percentagem de cada causa de queda encontrada nas evolues, possvel constatar que a perda do equilbrio o fator causal mais importante, correspondendo a 29% das quedas.
6% 9% 22%
19% 6% 29%
6% 3%
Fraqueza Tropeo Sonolncia Perda de equilbrio Escorrego Tontura/Vertigem Dor No consta
Figura 3: Causas que levaram s quedas dos idosos.
Em seguida est a fraqueza, tambm entre os principais fatores causais para as quedas, sendo responsvel por 22% do total. A fraqueza foi mencionada nas evolues algumas vezes somente como fraqueza e outras como fraqueza de membros inferiores, sendo que nos resultados finais, ambas foram consideradas o mesmo fator causal, a fraqueza. Outro fator igualmente importante e encontrado nas evolues a tontura, ou vertigem, que foram consideradas a mesma coisa, causando 19% das quedas. As demais causas encontradas foram a dor, o escorrego e o tropeo, sendo que cada uma foi causa de 6% do total. A sonolncia foi causa de 3% das quedas ocorridas e o restante, que corresponde a 9% das quedas analisadas no constou suas causas nas evolues.
18
Segundo Maciel e Guerra (2005), as alteraes do equilbrio na populao idosa so problemas relativamente comuns e levam a importantes limitaes na realizao das atividades da vida diria, alm de constiturem a principal causa de queda nesses indivduos. Para Ham (apud REICHEL & GALLO, 2001) a vertigem uma das queixas mais comuns na medicina geritrica, isto porque ela conseqncia de diversas doenas que acometem os idosos. So necessrias algumas medidas preventivas para que no ocorram acidentes no momento em que o idoso tiver alguma vertigem, como a utilizao de auxlio para estabilizar e equilibrar a marcha e modificaes ambientais (luminosidade, barras de apoio). A maioria das quedas (37%) ocorreram no ambiente do quarto, o que est de acordo com a literatura nacional e internacional. Muitas destas quedas ocorrem logo aps o idoso assumir a posio ortosttica, quando levanta-se da cama. O segundo ambiente mais propcio foi a sala, com 25% das quedas. Geralmente este o ambiente onde os idosos fazem as refeies e assistem televiso, entre outras atividades, nas instituies. Na calada, ocorreram 16% das quedas, provavelmente isso se deve ao fato de que muitas vezes estas apresentam degraus e desnveis e fazem com que os idosos tropecem ou percam o equilbrio. Ainda destaca-se, com 13% as quedas no corredor, onde geralmente os idosos transitam quando vo de um ambiente a outro. Entre os fatores que podem ter relao com as quedas neste ambiente est o piso escorregadio, falta de barras de apoio fixadas na parede, ou ainda iluminao inadequada para os idosos, j que estes necessitam de iluminao especial devido lenta adaptao luz e ao escuro e a baixa tolerncia claridade (VERNON apud REICHEL & GALLO, 2001). Em 6% das quedas descritas nas evolues no constava o local onde ocorreram. 19
Ribeiro et al. (2008) sugerem que na maioria das vezes os idosos caem nos cmodos mais utilizados, sendo que este, para os idosos institucionalizados, geralmente o quarto, onde eles ficam isolados dos demais e fazem isso por opo prpria, pela dificuldade de socializao. A Figura 4, que exibe a quantidade de quedas ocorridas no perodo de um ano distribudas nos turnos em que ocorreram, apresenta um ndice maior no turno da tarde, em que ocorreram 50% das quedas, ou seja, 16. Durante a noite ocorreram 9 quedas (28%) e no turno da manh, apenas 7 quedas (22%). Pela anlise de varincia e Teste Tukey (5% de significncia), a diferena entre as mdias do nmero de quedas e o turno em que estas acontecerem no foi significativa.
16
16 14
Nmero de quedas
12 10 8 6 4 2 0
9 7
Manh
Tarde
Noite
Figura 4: Turnos do dia em que ocorreram as quedas.
Segundo Campbell (apud EBRAHIM & KALACHE, 1996) a maior parte das quedas ocorre em horas de atividade mxima do dia e 20% ocorrem noite. Este achado est de acordo com os resultados encontrados no presente estudo, j que, para a
20
maioria dos idosos a atividade mxima no turno da tarde, que foi predominante em relao manh e noite. No entanto a maioria dos autores discorda, afirmando que a maioria das quedas ocorre durante a noite, quando os idosos levantam-se para ir ao banheiro ou beber gua (CARVALHO & COUTINHO, 2002). Santos & Andrade (2005) encontraram resultados diferentes em seu estudo, onde o turno de maior freqncia foi a manh, com 45% das quedas, seguido do turno da tarde com 32,3% e noite com 22,7%. Conforme a Figura 5, grande parte das quedas ocorreram quando os idosos estavam apenas caminhando (51%), muitas vezes deslocando-se de um ambiente a outro. Esta constatao no foi surpresa, pois do conhecimento de todos que a maioria das quedas, em qualquer idade, ocorre durante a deambulao.
3% 6% 31%
51%
3% 6%
Aps levantar da cama Tomando banho Ao levantar da mesa aps refeio Apenas caminhando Ao sentar na cama No consta
Figura 5: Atividades realizadas antes ou no momento da queda.
Tambm no foi surpreendente saber que 31% das quedas tenham ocorrido aps o ato de levantar-se da cama, pois como citado anteriormente, isto acontece porque muitos idosos tm hipotenso ortosttica e assim que assumem a postura em p vo ao cho. Alm disso, alguns idosos passam muito tempo na cama, o que contribui para que tenham vertigens ao levantar-se. Outras atividades realizadas pelos idosos antes da ocorrncia da queda foram tomar banho (3%); ao levantar-se da mesa aps refeio 21
(6%); ao tentar sentar-se na cama (3%) e as demais quedas (6%) no foram definidas, pois no constavam nas evolues. Guimares e Cunha (2004) apontam que as quedas em hospitais ou em instituies geritricas ocorrem quando a equipe no est por perto e os pacientes encontram-se, pelo menos momentaneamente, ativos. Dizem ainda, que a maioria das quedas ocorre quando o paciente est subindo ou descendo do leito. A partir da Figura 6, pode-se observar que no houveram conseqncias fsicas em 28% das quedas estudadas, porm no se excluem as conseqncias psquicas e sociais, as quais no foram analisadas neste estudo, mas sabe-se, igualmente importantes na sade do idoso. Em relao a isso, pode-se usar como um exemplo o medo que o idoso sente de cair novamente e machucar-se, gerando uma restrio nas suas atividades que deve ser considerada uma das suas conseqncias crnicas (REICHEL, 2001).
9% 3% 3% 3% 28%
16% 16% 22%
Sem consequencias Escoriaes Fratura Corte Dor e escoriaes Corte e escoriaes Dor Deslocamento de placa do fmur
Figura 6: Complicaes decorrentes das quedas.
As escoriaes destacaram-se como uma das conseqncias mais comuns aps o evento da queda, tendo ocorrido em 22% das mesmas. Corte e fratura obtiveram ndices de 16%, cada. Dor e escoriaes ocorreram em 9% das quedas, contudo, pode-se subentender que em todas as quedas em que no constava dor como conseqncia, ela estava presente, mesmo sem o devido registro. Corte e escoriaes, dor e deslocamento de placa do 22
fmur, corresponderam cada uma, a 3% das conseqncias das quedas avaliadas. Santos e Andrade (2005) encontraram as escoriaes em primeiro lugar como conseqncia de queda, com um percentual de 19,7 % em seu estudo, porm a maior parte dos idosos (59,4%) no teve conseqncias fsicas. Em 7% das quedas ocorreram algum tipo de corte e em 5,7% delas os idosos sofreram fratura. Em pesquisa realizada por Fabrcio et al. (2004), que teve como objetivo investigar a histria da queda, relatada por 50 idosos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 60 anos residentes de Ribeiro Preto, SP, e que haviam sido atendidos em duas unidades de um hospital pblico, foi constatado que as principais conseqncias das quedas foram tambm as fraturas, representando 64% do total. Segundo Guimares e Cunha (2004), quando o ato de cair no resulta em trauma maior ou perda da conscincia, tende a ser um acontecimento sub-relatado. Portanto, levando-se em conta que na maioria das vezes os idosos procuram atendimento mdico somente quando h conseqncias graves, normal que um estudo realizado em Instituies Geritricas, como este, no encontre uma percentagem to alta de fraturas e tenha resultados menos graves, como as escoriaes.
4 CONCLUSO
Aps apresentao dos resultados obtidos atravs da coleta de dados pde-se concluir que o ndice de quedas nos idosos residentes das Instituies estudadas foi inferior ao citado pela maioria dos autores, assim como alguns outros resultados tambm 23
diferem dos demais estudos. No entanto, no foram encontrados estudos que utilizaram o mtodo de pesquisa utilizado neste. A aplicao de testes e questionrios foi relatada em diversos estudos, podendo ser este um fator de influncia nos resultados. Ao comparar o ndice de quedas encontrado nas duas Instituies estudadas, verifica-se que h uma maior percentagem na Instituio Pblica, onde o ndice foi de 8,0%, enquanto que na Instituio Privada foi de 4,3%. Em relao faixa etria dos idosos que sofreram quedas na Instituio Privada, foi constatado que nesta h um aumento do nmero de quedas diretamente proporcional ao aumento da idade. J na Instituio Pblica a maior parte das quedas ocorreu em idosos com idades entre 60 e 90 anos, havendo uma reduo aps esta idade. A principal causa de quedas encontrada nas evolues analisadas foi a perda do equilbrio, correspondendo a 29% das mesmas. Em segundo lugar, est a fraqueza, com um nmero tambm expressivo sendo a causa de 22% das quedas. A tontura, ou vertigem, foi encontrada em 19% delas e as demais causas foram: tropeo, escorrego, dor e sonolncia e no restante de 9% das quedas no estava descrita a causa nas evolues. Quanto aos locais onde ocorreram as quedas, foi encontrado um percentual de 37% no quarto, 25% na sala, 16% na calada, 13% no corredor, 3% no banheiro e em 6% das quedas no houve a descrio do local nas evolues. Outros estudos tambm indicaram uma maior percentagem de quedas no quarto, por ser o local onde os idosos, principalmente os institucionalizados, passam a maior parte do tempo, alm de outros fatores como hipotenso ortosttica e vertigem ao levantar-se da cama. 24
O turno da tarde, no qual ocorreram 50% das quedas, foi predominante em relao ao turno da manh (22%) e da noite (28%). No entanto, pelo teste de Tukey (5% de significncia) a diferena entre as mdias do nmero de quedas e o turno em que estas aconteceram no foi significativa. A maior parte das quedas ocorreu quando os idosos estavam caminhando (51%) e aps o ato de levantar-se da cama (31%). J como conseqncias fsicas das quedas predominaram as escoriaes, em 22% delas, fratura em 16% e corte tambm em 16%. Houve uma percentagem de 28% de quedas que no tiveram conseqncias. Ao trmino deste estudo tem-se uma viso do que constitui, para o idoso, sofrer uma queda. Aps a primeira queda ele tornase ou limitado pelos seus cuidadores prtica de atividades da vida diria, aumentando o declnio funcional e o predispondo novas quedas, formando assim um ciclo vicioso que faz com que ele perca a sua qualidade de vida. necessrio que as formas de preveno para as quedas sejam colocadas em prtica pela populao, instituies e profissionais da sade que prestam atendimento ao idoso, com o objetivo tanto de evitar a primeira queda como tambm a sua recorrncia e neste contexto o fisioterapeuta tem um papel fundamental. Apesar de atualmente haver muitos estudos a respeito das quedas e os fatores nela envolvidos, existe ainda uma lacuna na questo desta ocorrncia em idosos residentes de Instituies. Procurou-se iniciar uma discusso para que seja possvel assumir propores maiores em futuros estudos a respeito do tema, com mais Instituies analisadas e uma populao maior de idosos. 25
5 REFERNCIAS
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FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLGICA DO SISTEMA SENSRIO-MOTOR

BECK, D erliane SILVA, L etcia A tades 1 G lonvezynski dos S antos 2
RESUMO O propsito do presente estudo foi abordar, atravs de uma reviso bibliogrfica, a importncia do conhecimento fisiolgico do sistema sensrio-motor na estabilidade articular do joelho, funcionalmente responsvel por diversas atividades como correr, andar e saltar. O conhecimento sobre os componentes do sistema sensrio-motor fundamental, pois junto com as estruturas musculoesquelticas so um dos elementos que garantem a estabilidade da articulao do joelho. Os mecanorreceptores localizados no joelho, em especial no Ligamento Cruzado Anterior (LCA), so as principais estruturas que enviam ao Sistema Nervoso Central (SNC) informaes acerca da posio, movimento e estresse articular. O adequado funcionamento das estruturas sensrio1 Fisioterapeuta 2 Professora dos Cursos de Fisioterapia e Biomedicina do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo, Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia.
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motoras articulares deve ser o objetivo de tratamento em indivduos com leses articulares, para possibilitar que o corpo mantenha a estabilidade esttica e dinmica necessria para exercer suas atividades com o mesmo desempenho anterior a uma leso. Palavras-chaves : receptores sensoriais,
propriocepo, estabilidade articular. ABSTRACT The purpose of this study was to address, through a literature review, the importance of physiological knowledge of the sensory-motor in the knee joint stability, functionally responsible for various activities as running walk and jump. The knowledge about the components of the sensory-motor system is essential, because along with the musculoskeletal structures are one of the elements that guarantee the stability of the knee joint, allowing the body to maintain the stability and dynamic required for the individual exercises its activities with the same performance prior to an injury. The mechanoreceptors located in the knee, especially in the anterior cruciate ligament (ACL) are the main structures that send to the central nervous system (CNS) information about the position, motion and stress articulate. The proper functioning of sensorymotor joint
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Key words: proprioceptores, sensory receptors, joint stability.
1 INTRODUO
A idia do presente estudo apresentar atravs de uma reviso bibliogrfica a importncia do conhecimento fisiolgico do sistema sensrio-motor na estabilidade articular do joelho. A estabilidade articular refere-se capacidade da articulao retornar ao seu estado normal aps ter sofrido um estresse. A ocorrncia dessa propriedade depende da interao de diversos fatores, entre eles, a congruncia ssea, a restrio passiva das estruturas articulares e as foras compressivas geradas pelo peso do corpo e a ao muscular (AQUINO et al., 2004). Para realizar um determinado movimento sem danos fsicos necessrio ter integridade musculoesqueltica e sensorial, sendo que este ltimo vem apresentando uma crescente importncia em se tratando de estabilizao articular. As percepes sensoriais (saber onde nossos membros se encontram no espao quando so movimentados e conhecer as foras geradas pelos msculos) so conhecidas como sentido proprioceptivo. Esse termo empregado para determinar a informao aferente vinda de reas perifricas internas do corpo, que contribuem para o controle postural e a estabilidade articular (COHEN, 2001). O conhecimento fisiolgico do sistema sensrio-motor de suma importncia para uma eficaz estabilizao articular do joelho, pois se pode perceber que por meio de receptores sensoriais, o Sistema Nervoso Central (SNC) recebe estmulos internos e externos do nosso organismo que iro atuar diretamente 31
na estabilidade articular. Esses receptores esto localizados na pele, nos msculos, tendes, ligamentos, articulaes e fscias (FONSECA et al., 2007). A articulao do joelho uma estrutura complexa composta por trs ossos, o fmur, a tbia e a patela. Funcionalmente o joelho responsvel por diversas atividades, tais como correr andar, saltar, sendo essas e outras funes possveis devido mobilidade oferecida principalmente pelos ossos, estabilidade promovida pelos tecidos moles e pela integridade sensorial (SMITH et al., 1997). Essa articulao pode parecer uma estrutura simples, porm a sua biomecnica e o tratamento das leses sofridas est h muito tempo levantando discusses (ANDREWS et al., 2000). Dessa maneira, a fisioterapia vem buscando diversas possibilidades para que cada vez menos leses venham acontecer durante as atividades realizadas, sejam elas desportivas ou atividades da vida diria. Dentre as alternativas para reduzir o risco de leso ou at mesmo melhor o desempenho fsico o seriam atravs do treino sensrio motor utilizando exerccios proprioceptivos, para manter ou melhorar a estabilidade articular do joelho. Estes exerccios servem para dar nfase coordenao e equilbrio (BONETTI, 2007). Tendo em vista a importncia das informaes proprioceptivas para um melhor desempenho da estabilidade articular, fundamental o conhecimento da fisiologia do sistema sensrio motor e do seu funcionamento junto com a produo de movimento fluente, controlado e coordenado.
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2 MATERIAIS E MTODOS
O presente estudo trata-se de uma reviso bibliogrfica, realizada em livros e artigos Medline, Lilacs e Scielo. O mtodo utilizado foi o dialtico e o instrumento para o alcance dos objetivos foi o levantamento documental.
3 DISCUSSO
Os fatores neurolgicos, como a propriocepo, j eram conhecidos h muito tempo atrs; porm, apenas fatores biomecnicos, anatmicos e histolgicos eram considerados determinantes na funo articular. No entanto, mais recentemente os fatores neurolgicos comeam a ter uma contribuio fundamental para a estabilidade articular (AQUINO et al., 2004). Na Grcia Antiga, Aristteles j descrevia e distinguia os cinco sentidos: viso, audio, olfato, paladar e tato (PINTO et al, 1997). No sculo XIX um cientista alemo, Johannes Mller (1801-1858), atribuiu aos sentidos a lei das energias especficas, na qual se considera que cada sentido est relacionado a uma forma de energia. Diz-se ento que os receptores so especficos para uma determinada forma de energia, e que sua sensibilidade est em sintonia com uma faixa restrita de estimulao e resposta (LENT, 2004). Ainda no sculo XIX um sexto sentido foi descrito por Bell, referindo-se ao sentido de posio e movimento articular. Mais tarde Ducheme e Charcot descreveram a importncia das sensaes articulares para a funo do aparelho locomotor. A seguir outros autores localizaram em receptores articulares e 33
musculares a sensao do movimento, importante para a ao articular coordenada. Dentre esses autores est o fisiologista ingls Charles Sherrington (COHEN, 2001) que traduziu a propriocepo como um termo usado para a regulao da postura total (equilbrio postural) e postura segmentar (estabilidade articular), como tambm para o incio de muitas sensaes perifricas conscientes (PINTO et al., 1997). O termo sensrio-motor foi designado para descrever as interaes centrais, sensoriais e motoras e as estruturas envolvidas na manuteno da integridade articular durante os movimentos corporais e manuteno da postura. A propriocepo e o controle neuromuscular fazem parte do sistema sensrio-motor (COSTA, 2007). A palavra propriocepo deriva do latim e tem o significado de si mesmo, referindo-se aos processos sensoriais envolvidos na apreciao da postura e do movimento (FONSECA et al., 2007). O controle neuromuscular definido como o controle da ativao inconsciente de estabilizadores dinmicos, os msculos, agindo em resposta a uma carga ou movimentos impostos a uma articulao com o objetivo de restaurar ou manter a estabilidade articular normal. O controle neuromuscular ir depender da integrao adequada entre os inputs sensitivos e as eferncias motoras (COSTA, 2007). Estudos tm analisado a interao entre os sistemas sensoriais e sistema motor. Conforme esses estudos, para obter uma ao motora adequada so necessrios a integrao e utilizao contnua das informaes sensoriais na coordenao e controle do ato motor desejado (BONFIM & BARELA, 2007). O sistema sensorial composto por neurnios interligados que formam circuitos responsveis por processar a informao 34
que chega do ambiente. Dessa forma o ambiente a origem dos estmulos sensoriais. Esses estmulos geralmente incidem sobre uma superfcie onde esto localizadas clulas especializadas para captar a energia incidente, estas clulas so chamadas de receptores sensoriais (LENT, 2004). Os mecanorreceptores so tipos de receptores sensoriais e funcionam como tradutores biolgicos, sendo capazes de converter os movimentos do corpo e a tenso imposta as suas estruturas, em potenciais de ao nervosos que geram informaes proprioceptivas (FONSECA et al., 2007). Os receptores que fazem mediaes das sensaes profundas incluem os receptores musculares e articulares e podem ser definidos como proprioceptores. Estes abrangem os fusos musculares, rgo tendinosos de Golgi, terminaes nervosas livres, corpsculos de Pacini e receptores articulares. Esto relacionados com a postura, o senso de posio, tnus muscular, velocidade e direo do movimento (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004). O sistema proprioceptivo recebe informaes tanto dos receptores articulares quanto os receptores musculares e utiliza esses estmulos para localizar nossos membros no espao e determinar a sua amplitude e velocidade do movimento. No entanto, cada receptor tm um papel diferente na formao da propriocepo articular. Apesar dos demais receptores tambm contriburem para a sensao de movimento os receptores musculares parecem ser a fonte de maior contribuio para a informao proprioceptiva (RIBEIRO & OLIVEIRA, 2008). Uma caracterstica especial de todos os receptores sensoriais a de que eles se adaptam, parcial ou totalmente, a seus estmulos 35
aps certo perodo de tempo. Percebe-se que alguns receptores se adaptam de forma muito mais rpida do que outros (GUYTON, 1993). Ter as informaes sobre a posio, velocidade e direo dos movimentos so importantes fatores para manter o controle postural. Para desenvolver uma atividade motora com maior destreza fundamental ter um controle neuromuscular (FONSECA et al., 2007). A propriocepo um processo atravs do qual o SNC recebe input de diversas fontes de estmulo integradas para definir o movimento ou a posio articular. Os estmulos proprioceptivos providenciam a informao a um eixo central dividido em trs nveis distintos do controle motor: medula espinal, tronco cerebral e crtex motor. Contudo, o input proprioceptivo no necessariamente percebido de forma consciente. Os mecanorreceptores que so responsveis pelo envio dos estmulos ao SN (impulsos aferentes), funcionam como conversores das cargas mecnicas impostas articulao. Esta informao integrada na programao motora requerida para movimentos de preciso e contribui para a contrao muscular reflexa, proporcionando estabilidade dinmica articulao. Portanto, o controle do movimento depende consideravelmente da qualidade da informao aferente originada dos receptores envolvidos na propriocepo (RIBEIRO & OLIVEIRA, 2008). As sensaes profundas e as sensaes tteis ou superficiais, transmitidas ao SNC pelos proprioceptores so responsveis por determinar o senso de posio e percepo das articulaes tanto em movimento (propriocepo dinmica) quanto em repouso (propriocepo esttica). Em locais, como os dedos, a resposta ao reconhecimento da posio transmitida ao SNC atravs dos 36
receptores tteis. Por outro lado para a maior parte das grandes articulaes, como a articulao do joelho, os receptores profundos so os mais importantes (GUYTON , 1993). A articulao do joelho suporta o peso do corpo e transmite foras provenientes do solo e ao mesmo tempo permite uma grande quantidade de movimento entre o fmur e a tbia. A estabilidade funcional do joelho provm da restrio passiva dos ligamentos, da geometria articular, dos msculos e das foras compressivas entre um osso e outro (HAMILL & KNUTZEN, 1999). Em 1991 foi realizada uma reviso de literatura a respeito do papel sensorial dos ligamentos cruzados, foi mostrada sua influncia reflexa sobre a musculatura agonista do joelho atravs do sistema fuso muscular. Ento se descobriu que os ligamentos cruzados desempenham na fisiologia articular um papel diferente do que o de estabilizadores mecnicos (PINTO et al., 1997). Estudos anatmicos tm demonstrado a presena de mecanorreceptores no Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Mostram fibras nervosas penetrando os ligamentos cruzados e receptores tipo Golgi, Ruffini e Paccini foram identificados no LCA. Dessa forma provvel que a funo proprioceptiva dos ligamentos seja to importante quanto a sua funo biomecnica para a manuteno da estabilidade articular (BONFIM & PACCOLA, 2000). A estabilidade da articulao do joelho depende dos msculos e dos ligamentos, principalmente do LCA. A deficincia da informao proprioceptiva no joelho, em decorrncia de leso do LCA, contribui para o agravamento da instabilidade devido diminuio da sensao de posio e ausncia do estmulo para a contrao muscular reflexa (SAMPAIO & SOUZA, 1994). 37
Dentre os ligamentos do joelho, o LCA o que apresenta com maior freqncia leses de ruptura completa, sendo estas ocorrendo na maioria das vezes em atividades esportivas. No caso de atletas, aps uma leso no LCA vrios no retornam as atividades e os que retornam apresentam deficincias funcionais. Na tentativa de solucionar essas deficincias as tcnicas esto cada vez mais refinadas, ento aps a reconstruo do LCA, esperavase que o joelho voltasse a apresentar condies neuromusculares normais. No entanto, apesar da amplitude de movimento e a fora serem restabelecidas, a tendncia em permanecer um dficit proprioceptivo continuava devido ruptura do LCA e da sua substituio por enxertos, que no apresentam os mesmos tipos de mecanorreceptores e conexes nervosas responsveis pela estabilidade articular encontrada no ligamento intacto (BONFIM & PACCOLA, 2000). Tendo em vista a importncia das informaes proprioceptivas para um melhor desempenho da estabilidade articular fundamental o conhecimento sobre os componentes do sistema sensrio-motor, pois um dos elementos que garantem a estabilidade de uma articulao, possibilitando que o corpo mantenha a estabilidade dinmica e esttica necessria para que o indivduo exera suas atividades com o mesmo desempenho anterior a uma leso (FONSECA et al., 2007). A perda de informao proprioceptiva no joelho, devido leso do LCA contribui para o agravamento da instabilidade devido diminuio da sensao de posio e ausncia do estmulo para contrao muscular reflexa. No entanto, apesar da leso do LCA e da perda de informaes aferentes enviadas pelos mecanorreceptores localizados neste ligamento, existem nas demais estruturas do joelho inmeras outras fontes de informao
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proprioceptiva, que atravs de um treinamento especfico de coordenao neuromuscular podem suprir a demanda da reao muscular para estabelecer o controle dinmico da articulao lesada (SAMPAIO & SOUZA, 1994). Alguns anos atrs o conceito de ter um msculo bem alongado e forte bastava para prevenir leses, porm esse conceito vem sendo substitudo por uma idia que defende a preveno de leses baseada na melhora funcional das articulaes e dos msculos em conjunto, e isto ocorre devido melhora dos mecanismos de controle neuromuscular (COSTA, 2007). A importncia dos mecanorreceptores articulares, musculares e cutneos para as sensaes proprioceptivas tem sido muito discutida. Recentemente estudos sugerem que os receptores musculares e articulares so complementos do sistema aferente, no qual a modificao num tipo de receptor promove alterao na funo do outro. Ambos so essenciais na capacidade proprioceptiva (RIBEIRO & OLIVEIRA, 2008). Apesar dos mecanorreceptores ainda no ter uma funo totalmente conhecida, eles so os principais responsveis por fornecer ou determinar o caminho da intrigante rede de informao sensorial a qual pode diferenciar vrios indivduos com relao a sua destreza e habilidade funcional, entre outras (EJNISMAN et al., 2002). A capacidade que articulao tem para detectar alteraes que ocorrem no meio que rodeia suas estruturas e mediar apropriadamente resposta muscular a essas alteraes fundamental para garantir a estabilidade funcional da articulao. Na articulao do joelho quem ir contribuir nesse processo de estabilizao articular so os receptores musculares, articulares e 39
cutneos que so considerados essenciais na capacidade de sentir a posio e o movimento da articulao (RIBEIRO & OLIVEIRA, 2008). Os ligamentos cruzados do joelho so os componentes responsveis pela estabilidade intrnseca da articulao (MORENO et al., 2005). At um tempo atrs os ligamentos eram considerados estruturas passivas, e s mais recentemente que a sua funo sensorial comeou a ser discutida. A informao sensorial proporciona ao indivduo a capacidade de detectar a posio articular do joelho de uma forma consciente. O controle neuromotor do joelho envolve a atividade coordenada da musculatura, fornecendo estabilidade ativa articulao. A integridade proprioceptiva do joelho primordial para o controle neuromotor, e sua avaliao, o teste proprioceptivo, um importante mtodo de diagnstico e prognstico, acarretando na eficcia ou no do tratamento fisioteraputico (LOBATO et al., 2005). A capacidade proprioceptiva de indivduos com leses ortopdicas e traumatolgicas est cada vez mais despertando um interesse na prtica clnica. Dessa forma, tendo em vista que o SN transforma as informaes aferentes vinda dos mecanorreceptores em atividade muscular sincronizada ao redor da articulao, garantindo assim a estabilidade articular, podemos supor que o treino proprioceptivo tem sua importncia e deve ser includo tanto na recuperao de leses quanto na preveno das mesmas (FONSECA et al., 2007). Os exerccios proprioceptivos foram introduzidos nos programas de reabilitao e preveno de leses ligamentares, pelo fato de que os ligamentos so sede de mecanorreceptores, onde uma leso nessas estruturas poderia causar um dficit proprioceptivo (COSTA, 2007). 40
No processo de reabilitao do joelho devemos considerar de forma significativa o treino proprioceptivo, pois este se refere sensibilidade ao tato, que engloba a sensao do movimento e posio articular. A reeducao proprioceptiva busca no s aumentar a qualidade e velocidade das respostas do aparelho neuromuscular, como tambm estimular a sensibilidade e reao de respostas rpidas e precisas (PAIZANTE & KIRKWOOD, 2007). Os exerccios proprioceptivos fazem parte do processo de reabilitao e so necessrios tanto na preveno quanto no tratamento de leses. O trabalho de preveno deve conter exerccios dinmicos, multidirecionais e especficos de cada atividade, com exerccios trabalhando principalmente unidades msculo-tendneas que so componentes responsveis por manter a estabilidade dinmica das articulaes durante os movimentos (BONETTI, 2007). Nas leses de LCA, seja por trauma, intervenes cirrgicas ou por imobilizaes prolongadas, os mecanorreceptores so freqentemente lesados, dessa forma a conduo dos estmulos sensoriais so diminudas, deixando de informar ao SNC sobre o senso de posio e movimento articular. Devido a isto se faz necessrio incluir exerccios proprioceptivos na reabilitao do joelho traumatizado (PAIZANTE & KIRKWOOD, 2007). O treino proprioceptivo busca desenvolver a autonomia ao indivduo, conscincia postural, do movimento, das mudanas no equilbrio, conhecimento da posio do peso e da resistncia dos objetos em relao ao corpo. Em indivduos que sofreram leso do LCA o objetivo do treinamento proprioceptivo visa desenvolver habilidade, agilidade e confiana atravs do aumento da velocidade de resposta de defesa e da estabilidade articular. Especificamente 41
na leso de LCA deve-se fortalecer isquiotibiais, principalmente, mas sem deixar de exercitar quadrceps, abdutores e adutores (PAIVA et al., 2008). O programa de treino sensrio motor deve ser realizado de forma progressiva e focalizando alguns aspectos como flexibilidade, agilidade, fora, treino de gesto esportivo e pliometria. Alongamento e fortalecimento devem ser realizados progressivamente respeitando os limites de cada indivduo. Exerccios de agilidade so utilizados para permitir a adaptao as mudanas rpidas de direo, acelerao e desacelerao. Para treino de equilbrio podem ser executados exerccios em apoio unipodal ou bipodal tanto de olhos abertos quanto de olhos fechados, no solo estvel e instvel, buscando que o indivduo mantenha seu equilbrio sem alterar sua base de sustentao. Os exerccios pliomtricos so aqueles que ativam o ciclo excntrico e concntrico do msculo, melhorando a estabilizao articular e potencializando a contrao muscular. Para finalizar qualquer programa de reabilitao, preveno ou condicionamento, devem ser includas atividades que imitem aquelas vivenciadas pelo indivduo, seja ele atleta ou no (COSTA, 2007).
4 CONCLUSO
O propsito deste trabalho de reviso bibliogrfica foi observar a importncia do estudo do sistema sensrio motor na estabilidade articular do joelho. A propriocepo tem papel fundamental em relao ao controle motor, uma vez que atravs dos receptores sensoriais so enviadas ao SNC informaes relacionadas ao movimento, velocidade e posicionamento articular, e o SNC converte estas informaes em aes musculares adequadas para a realizao de atividades motoras. 42
Foi possvel verificar atravs de estudos que para garantir esta estabilidade articular necessrio no s ter estruturas musculoesquelticas ntegras, mas tambm ter uma integridade sensrio-motora. Em relao articulao do joelho observou-se que suas estruturas servem tanto para dar estabilidade dinmica quanto esttica. Alm dos componentes articulares e musculares o joelho dispe de receptores sensoriais, os mecanorreceptores, que esto principalmente localizados nos ligamentos e em especial no LCA. Dessa forma, o LCA a principal estrutura proprioceptiva do joelho, portanto uma leso nesse ligamento causaria srios problemas de instabilidade articular. Dessa maneira foi possvel verificar que o adequado funcionamento das estruturas sensrio motoras fator essencial para possibilitar ao indivduo a estabilidade articular necessria para desenvolver suas atividades. O treino proprioceptivo importante no s na reabilitao de leses, mas tambm na sua preveno, sejam elas desportivas ou no, contribuindo para a melhora da sua condio sensorial. Mesmo assim, ainda so necessrios mais estudos em relao capacidade proprioceptiva do joelho e a eficincia do tratamento proprioceptivo na estabilidade articular.
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OS BENEFCIOS DO REFORO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE

TAVARES, A line F res 1 GOMES, T hais do N ascimento 2
RESUMO A gonartrose uma patologia reumatolgica que afeta a articulao do joelho, manifestando-se devido a muitos fatores como o processo natural do envelhecimento ou ao acmulo excessivo de carga que a articulao suporta o que desequilibra as foras musculares e aumenta a exigncia do joelho. O reforo muscular uma alternativa preventiva e/ou curativa para o restabelecimento das funes normais do joelho. Este estudo teve como objetivo realizar uma reviso bibliogrfica sobre os benefcios do reforo muscular na gonartrose, atravs das respostas fisiolgicas dos recursos fisioteraputicos empregados. Evidenciouse atravs desta pesquisa o papel importante do clcio na contrao e principalmente na gerao de fora,
1 Fisioterapeuta, ps-graduanda em Ortopedia e Traumatologia com nfase em Atendimento na Clnica de Fisioterapia. 2 Professora do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista do Ensino Superior, Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia em Ortopedia e Traumotologia, Especialista em Sade Pblica, Especialista em Docncia para o Ensino Superior e Mestre em Educao nas Cincias.
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sendo que sua falta fator de fraqueza muscular e desequilbrios que tornam suscetveis patologias como a gonartrose. Os tipos de contrao muscular, de acordo com cada msculo, podem favorecer o tipo de exerccio mais indicado, acelerando os benefcios frente ao tratamento de reforo muscular. Dessa forma tal anlise permitiu concluir que as mudanas fisiolgicas causadas pela gonartrose podem ser prevenidas ou amenizadas a partir do reforo muscular quando utilizado atravs do conhecimento do tipo de musculatura e do exerccio, que deve ser personalizado e adaptado ao estilo de vida. Palavras-chaves: contrao muscular, gonartrose, reforo muscular. ABSTRACT The gonarthrosis is a rheumatic disease that affects the knee, appearing due to many factors such as the natural aging process or the excessive accumulation of charge that the relationship that supports unbalanced muscle forces and increases the requirement of the knee. The muscle strengthening is an alternative preventive and / or curative for the reestablishment of the normal knee. This study aimed to a literature review about the benefits of building muscle in gonarthrosis, through the physiological responses
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of the physiotherapeutic employees. It was found through this research the role of calcium in contraction and particularly in power generation, and its absence is a factor of muscle weakness and imbalances that make it susceptible to diseases such as gonarthrosis. The types of muscle contraction, according to every muscle, may favor the kind of exercise best suited, accelerating the benefits toward the treatment of muscle strengthening. Thus this analysis has shown that the physiological changes caused by knee arthritis can be prevented or mitigated through reinforcement muscle when used with the knowledge of the type of muscle and exercise, which must be customized and adapted to the lifestyle. Keywords: muscle contraction, gonarthrosis, muscle strengthening.
1 INTRODUO
O sistema musculoesqueltico com o passar do tempo sofre muitas modificaes, seja pelo processo natural de envelhecimento ou pela associao de movimentos repetitivos, estilo de vida, posturas viciosas e mantidas durante a jornada de trabalho o que sobrecarrega as diferentes estruturas corporais (SILVA et al., 2006). Essas alteraes preocupam j que podem acarretar uma srie de leses e dficits funcionais importantes como as rupturas de meniscos e ligamentos, perda de equilbrio, fraqueza muscular, bursites e artrites (JACOB et al., 1990). 49
Dentre as doenas que acometem o sistema musculoesqueltico, as chamadas patologias reumatolgicas so as mais constantes, e tm na osteoartrose suas maiores incidncias (SOARES, 2008). So consideradas um problema mundial que acomete os pases desenvolvidos e em desenvolvimento, atingindo cerca de 16,2% da populao brasileira (SEDA & SEDA apud MOREIRA & CARVALHO, 2001). A osteoartrose a degenerao dos componentes articulares que leva destruio progressiva da cartilagem hialina, da cpsula articular, da membrana sinovial e que pode atingir de forma secundria os tecidos moles. Pode ser agravada pela perda de fora muscular consequncia geralmente do sedentarismo, gerando perda de funcionalidade, de estabilidade, de flexibilidade, diminuio de amplitude de movimento (ADM) e propriocepo, o que causa maior instabilidade muscular levando a outras patologias associadas (RODRIGUES, 2007). A gonartrose, osteoartrose de joelho, dentre as osteoartroses, as que mais se manifestam devido ao acmulo de carga que suportam o que faz aumentar significativamente a exigncia do joelho, desequilibrando assim as foras musculares, e por isso necessitando de reforo muscular (WANNMACHER, 2006). A evoluo da gonartrose pode levar a substituio total da articulao, mas o tratamento conservador a alternativa inicial para evitar os agravos da patologia. As tcnicas fisioteraputicas neste caso devem melhoram os sinais e sintomas dolorosos, prevenir atrofias e perdas de amplitude de movimento sendo fundamentais as orientaes posturais, de atividades de vida diria e a incluso de atividade fsica especfica (RADL apud CHIARELLO et al., 2005).
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Foram utilizados no presente artigo os seguintes materiais: artigos, livros, revistas, revistas online, sites relacionados da web. Atravs do mtodo de consulta, leitura e anlise do contedo para transcrever ao artigo.
3 DISCUSSO
Na gonartrose a degenerao da cartilagem articular do joelho resulta na formao de um osso novo nas superfcies da articulao. H uma alterao bioqumica e metablica que resulta na desintegrao da cartilagem articular. Com o aumento das sobrecargas mecnicas sobre o colgeno presente na cartilagem, por postura ou trauma, a produo de colgeno pelas clulas cartilaginosas aumenta como um mecanismo de defesa. O tecido resiste ao tensionamento, todavia perde a elasticidade, se espessa, resistindo menos aos impactos. J os tecidos periarticulares mais espessos e menos flexveis limitam os micromovimentos e aumentam a coaptao articular (RADL apud CHIARELLO et al., 2005). Inicialmente acontece um amolecimento da cartilagem hialina e em seguida uma separao das fibras at a sua desintegrao total fazendo a cartilagem ficar em franjas, picotada e desgastada. O osso cresce sobre a superfcie que foi desgastada e salincias sseas nas bordas da articulao estendem-se por dentro dessa, atingindo tendes e msculos. Essas alteraes causam dificuldades nos movimentos articulares e alteraes de marcha (PALASTANGA et al., 2000). 51
O edema da cartilagem surge a partir da desorientao da rede de colgeno e da hidrofilia dos proteoglicanos, ento ela se torna rgida e opaca com fibrilaes e eroses, causando progressivamente modificao na cartilagem at a desnudao total do osso subjacente (RADL apud CHIARELLO et al., 2005). Na gonartrose, a diminuio de lquido pela inatividade funcional e pela fraqueza muscular gera tenso articular, sobrecarga, frico e desgaste dos elementos presentes no joelho. O reforo muscular faz com que seja preservado o movimento funcional e a produo de lquido de forma adequada, fazendo com que as estruturas sejam preservadas e as foras continuem agindo corretamente. A gerao de fora muscular se d atravs de dois tipos de contrao: a contrao isotnica, gerando movimento de forma concntrica e excntrica, e de forma isomtrica quando no acontece movimento (SILVERTHORN, 2003). Na gonartrose, em decorrncia da hipotrofia muscular ocorre o desequilbrio muscular e ao incorreta de agonistas e antagonistas. A ao agonista do reto femoral fica prejudicada, pela compensao gerada no movimento, os vastos laterais e mdios precisam entrar em ao no movimento de extenso de joelho e os isquiotibiais acabam por funcionar como sinergistas ao auxiliar o movimento. Os msculos, quadrceps e isquiotibiais tornam-se hipotrficos geralmente devido ao desuso ou quadro lgico, que limita o movimento e a funo (OLIVEIRA et al., 2008). A fora de forma excntrica e concntrica gera um efeito rotatrio chamado de torque, associado rotao de um corpo, em torno de um eixo, aplicando a fora a esse corpo. Para que acontea a rotao de forma mais eficaz, a fora fica longe do ponto da mesma. A rotao de um torque est relacionada diretamente com a fora que o est gerando aliado direo desta em relao 52
posio de ponto central. O brao de alavanca vai ser a distncia perpendicular do eixo que aplicado fora (FILHO, 2008). O torque serve como medida em anlise de estudo de variveis como, pico de torque concntrico e excntrico em determinada musculatura. O torque em indivduos com osteoartrose de joelho est diminudo na forma concntrica e excntrica da fora de quadrceps e isquiotibiais todavia o torque excntrico menos afetado pela patologia (MELO et al., 2008). A gonartrose responsvel por 50-60% de reduo de torque mximo de quadrceps, aliado a dor e a rigidez muscular so determinantes da diferena de torque e trabalho isocintico nos pacientes portadores de gonartrose. Por isso, a diminuio de torque demonstra a perda de fora muscular, principalmente em quadrceps, que pacientes com gonartrose apresentam o que leva a um desequilbrio muscular e alterao funcional. Para gerao de torque, movimento e de fora, deve haver a ao das musculaturas agonistas e antagonistas que de forma recproca e ordenada trabalhem para que estas aes aconteam, tal fenmeno denomindado de inervao recproca (MELO et al., 2008). O agonista tem papel principal na execuo do movimento e na manuteno de uma postura contraindo-se ativamente. Os antagonistas possuem ao anatmica oposta ao agonista regulando a potncia ou a rapidez da ao. Usualmente os antagonistas no esto se contraindo e nem auxiliando ou resistindo ao movimento (ALBUQUERQUE, 2003). Somente os msculos que atuam sobre uma nica articulao so considerados verdadeiros antagonistas. Os msculos que atuam sobre mais de uma articulao agem como antagonistas e outras vezes como sinergistas. A articulao do joelho tem como 53
antagonista o reto femoral dos isquiotibiais, porm quando o quadril e joelho fletem simultaneamente o reto femoral funcionar como sinergista (ALBUQUERQUE, 2003). A potncia funciona como a taxa de trabalho ou a produo de potncia que descreve a intensidade do exerccio. Atravs da compreenso do termo potncia que se consegue calcular o trabalho realizado e a eficincia do exerccio associado (POWERS & HOWLEY, 2000). O mecanismo de contrao muscular se d pela movimentao dos filamentos de actina e miosina deslizando durante a contrao muscular em decorrncia da ao das numerosas pontes cruzadas que se estendem como braos a partir da miosina e se ligam actina num estado de ligao forte (POWERS & HOWLEY, 2000). O aumento da concentrao de clcio citoplasmtico termina o disparo da contrao muscular. O sistema controlado pela troponina e tropomiosina, protenas que fazem parte do filamento fino. As fibras presentes no msculo so de contrao rpida e lenta, independendo deste tipo de fibra a interao das protenas que formam o msculo esqueltico com seus diferentes tipos de ons, a molcula de ATP( adenosina trifosfato) e seus produtos de hidrlise promovem mudanas estruturais que levam a contrao muscular (PINTO et al., 2004). A fora da contrao aumenta com a somao das contraes musculares. A fora gerada pela contrao de uma fibra muscular simples pode ser aumentada pelo incremento da velocidade (freqncia) com que os potenciais de ao estimulam a fibra muscular (SILVERTHORN, 2003). O treinamento fsico rigoroso acarreta alteraes nos tipos de fibra muscular. Tanto no treinamento de endurance quanto o 54
de resistncia (peso) acarretam uma converso das fibras rpidas em fibras mais lentas. A perda muscular passa por duas fases, uma lenta, em que 10% da massa perdida entre os 25 e os 50 anos de idade, e uma rpida entre os 50 e os 80 anos onde ocorre uma perda adicional de 40%, portanto aos 80 anos metade da massa muscular total foi perdida. Ainda ocorre durante este processo a perda de fibras rpidas e o aumento de fibras lentas (POWERS & HOWLEY, 2004). A perda do trofismo e fora no observada somente nos idosos e inativos, mas tambm, por exemplo, em perodos de imobilizao por gesso quando se percebe a reduo do tamanho do msculo. Logo o msculo esqueltico um tecido altamente plstico que responde tanto ao uso quanto ao desuso. Embora o exerccio regular no possa eliminar completamente a perda muscular relacionada idade pode-se aumentar a endurance e a fora muscular nos idosos de maneira similar observada nos indivduos jovens (POWERS & HOWLEY, 2004). O reforo muscular neste contexto tem papel relevante para garantia de msculos fortes que gerem melhora da estabilidade funcional articular e proprioceptiva proporcionando proteo articular, equilbrio muscular, contrao correta e movimento ideal do seguimento. No exerccio isomtrico nenhuma fora externa realizada, mas a energia gasta de uma forma substancial. Este tipo de exerccio aumenta a resistncia vascular perifrica de forma generalizada aumentando a presso sangunea sistlica e diastlica com pouco aumento no volume sistlico e no dbito cardaco, causa uma sobrecarga de presso ao corao e os efeitos hemodinmicos dependem de sua intensidade e tambm dos grupos musculares que sero trabalhados. Os exerccios isomtricos produzem leve 55
condicionamento cardiovascular e as alteraes circulatrias podem ser prejudiciais aos cardiopatas (LIMA, 2007). Os exerccios isomtricos trabalham de forma eficiente os msculos atravs de contrao muscular que desenvolve tenso sem provocar a alterao do comprimento do msculo. Este tipo de exerccio no provoca grande hipertrofia (aumento de massa muscular), mas desenvolve fora em escala moderada. Seu benefcio de no comprometer a postura durante sua execuo (SILVA, 1998). O aumento de fora e de massa muscular observado atravs deste tipo de exerccio na reabilitao de problemas musculoesquelticos, inclusive em pacientes que apresentem limitao articular como, por exemplo, os pacientes com gonartrose. J que na isometria no existe solicitao de movimentos com amplitudes como os que so solicitados em exerccios mais dinmicos (LIMA, 2007). O aumento de fora ir depender do regime de treinamento, o tipo de ao muscular, a intensidade, o volume, o posicionamento, a ordem dos exerccios e o perodo de repouso entre as sries e freqncia (COUTRIN et al., 2008). Apesar dos inmeros benefcios no ganho de fora muscular o exerccio isomtrico ainda tem vrias contra-indicaes, pelo aumento abrupto que causa na presso arterial, sendo indicado para pessoas que fazem tambm outro tipo de atividade fsica e que no possuem hipertenso (CAMARGO & SANTOS, 2007). O isostreching uma tcnica postural, desenvolvida na Frana na dcada de 70 que tem como funo estabilizar o corpo atravs de posturas mantidas durante a expirao, com exerccios de alongamento e contraes isomtricas simultneas. Com essa tcnica consegue-se melhorar a mobilizao articular, tonifica-se 56
a musculatura, melhora-se a conscincia corporal e das posies corretas da coluna e ainda o condicionamento respiratrio. A postura e o equilbrio sero consequentemente recuperados. O princpio bsico do isostreching fortalecer diferentes grupos musculares priorizando os profundos que do sustentao coluna vertebral, os abdominais, os glteos, os dorso-lombares, quadrceps, depressores da escpula e rombides (PERNOMIAN, 2008). O isostreching trabalha de maneira benfica por bloquear as rotaes compensatrias, o que acontece com portadores de gonartrose, que perdem a mobilidade e a rotao, compensando os movimentos. O bloqueio dado por uma forte contrao muscular dos agonistas, fazendo com que acontea o reforo, e o alongamento dos antagonistas. Pela dificuldade imposta ao corpo h o reforo muscular. A forma com que age na coluna, reforando seus msculos profundos e tornando-a mvel e tonificada, faz com que mantenha uma retido por contrao de todos os msculos (REDONDO, 2001). O mtodo DeLorme foi criada por Delorme em 1945 e se baseia em exerccios resistidos com aumento progressivo de carga sobre o msculo, uma sobrecarga. Entre as diversas maneiras de formular o princpio da sobrecarga, de uma forma ampla, o desempenho muscular no pode ser melhorado a no ser que o msculo seja exigido alm da capacidade diria usual. Basicamente, a parte distal do membro movido pelo msculo ou grupo muscular a ser treinado submetido a peso, de diversos modos (RAMALHO et al., 2004). um mtodo que se baseia na quantidade de peso que se pode conduzir por toda a amplitude de movimento em dez repeties. Ento se trata de um exerccio de alta resistncia em que 57
os pesos so distribudos de maneira que, na primeira srie de dez repeties mximas, seja colocado 50% do peso, na segunda srie de dez repeties mximas coloca-se 75% e na terceira colocase 100%. As repeties so o nmero de execues completas e contnuas do exerccio (MATTOSO, 2006). A musculao orientada pode trazer inmeros benefcios, esteticamente como modelao do corpo e a diminuio de gordura e ainda fisiologicamente com a gerao de fora muscular. H melhora da circulao sangunea, treino do corao, melhora da postura, aumento da flexibilidade, melhora da auto-estima, e na osteoartrite a musculatura fortalecida propicia estabilidade articular, promovendo menor desgaste entre os ossos (OLIVEIRA et al., 2008). A fora aumentada pela sustentao de carga, podendo ser benfica no aumento de massa ssea e tem se demonstrado ser muito eficaz em pacientes com doenas articulares inflamatrias (PRENTICE & VOIGHT, 2003). Para que o objetivo de ganho de fora muscular em portadores de gonartrose seja atingido com sucesso uma alternativa bastante vlida a musculao de forma orientada. Pois ir ser direcionado o treino para cada praticante, levando em considerao suas condies de sade e suas restries posturais. Percebe-se que os exerccios orientados so um trabalho quase que completo no corpo, de forma uniforme, se bem orientado, fortalecendo, condicionando e consequentemente melhorando as articulaes, o equilbrio, a propriocepo e amplitude de movimento (CAMARGO, 2008). No mtodo Pilates preconizado o condicionamento fsico e mental, trabalhando dessa forma o corpo globalmente. 58
Desenvolvido por Joseph Pilates em 1920, atravs de um equipamento especfico e um mtodo para balancear e fortalecer os msculos e articulaes. So exerccios que focalizam a melhora da flexibilidade e a fora total do corpo sem a hipertrofia da musculatura. usado como condicionamento fsico, reabilitao e a busca pelo bem-estar fsico e mental entre pessoas de todas as idades (BARRA, 2007). O mtodo propicia melhora da circulao, do condicionamento fsico geral, da flexibilidade, da amplitude muscular e do alinhamento postural adequado, melhorando tambm os nveis de conscientizao corporal e coordenao motora. Mostra-se muito eficiente no alvio de dores crnicas, diminui o risco de leses, fortalecendo, alongando e equilibrando a musculatura ajudando a preparar a reabilitao de reas com fraqueza muscular (PEREIRA et al., 2008). Com a prtica de Pilates, percebe-se que se tem, em relao as outras atividades, uma maior manipulao da gravidade, da base de sustentao, do comprimento das alavancas e do centro de gravidade, o praticante mostra-se muito mais apto a facilitar os movimentos adequados com menor esforo, menor fadiga e maior conservao da percepo do movimento. um mtodo bastante eficaz em diagnsticos como distrbio neurolgico e reumtico, problemas peditricos e ortopdicos e aspectos relacionados com a sade da mulher, visando melhorar o desempenho (DAVIS, 2006). A hidroterapia um dos recursos para o tratamento de portadores de gonartrose, podendo ser realizado em piscinas, tanque de Hubbard e balnerios. A piscina pode ser profunda, em banheiras com redemoinhos de gua, banhos de contraste e duchas escocesas onde se alterna gua quente e fria (CAMPION, 2000).
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A gua possui propriedades que auxiliam no tratamento da osteoartrite de joelho. Em guas aquecidas, a temperatura de, em mdia, 36 estimula o relaxamento muscular e alivia a dor das articulaes. A flutuao promove a diminuio da sobrecarga articular, ajudando com que os exerccios de fortalecimento sejam feitos sem a compresso ssea, logo, no h dor. A viscosidade, frico e tenso superficial causam resistncia ao movimento promovendo aumento da fora muscular (CAROMANO & CANDELORO, 2001). Nesse mtodo, o terapeuta fornece estabilidade para o paciente e a posio de suas mos influencia na movimentao do paciente e na quantidade de trabalho isomtrico e isotnico realizado. Pode-se conseguir a irradiao dos msculos mais fortes para os que se encontram mais fracos (SKINNER & THOMSON, 2000). O mtodo Qi Gong uma terapia alternativa que faz a conexo entre corpo e mente. Constituda por um grupo de tcnicas da especialidade da medicina energtica, baseando-se que a cura do corpo depende de um equilbrio de energia vital, da mente tranqila e das emoes controladas. Semelhante aos exerccios de Tai Chi, com movimentos lentos, posturas controladas e isentas de impacto que deslocam e estimulam o centro de gravidade do corpo, mostram-se benficos ao fortalecimento, principalmente em portadores de gonartrose que apresentam limitaes de movimento e devem evitar a impactao articular (DAVIS, 2006). O biofeedback refere-se a integrao da mente e do corpo, significando retroalimentao da vida, utilizando eletronicamente as informaes emitidas pelo corpo para que o indivduo perceba o que est acontecendo dentro do seu crebro, do sistema nervoso e de seus msculos, transmitindo sinais imediatos e contnuos das 60
alteraes corporais que ele nem percebe, como presso arterial, atividade das ondas cerebrais ou tenso muscular. O Biofeedback mensura, por um aparelho, uma resposta fisiolgica melhorando o componente sensorial de um mecanismo de retroalimentao (feedback), para que a sensibilidade compensada e a fora perdida, forneam respostas apropriadas, com uma associao nova entre estmulo e resposta (BOTTOMLEY apud DAVIS, 2006). Este mtodo amplamente utilizado na reeducao muscular, para que o paciente visualize o movimento, muitas vezes nas amplitudes que ele no consegue mais realizar, como nos casos em que a musculatura est fraca. Pode ser colocado em msculos normais ou no correspondente da extremidade saudvel, realizando os movimentos em todas as amplitudes ou a contrao e o relaxamento para ajudar a preparar o paciente para trabalhar com o msculo ou grupo muscular que foi afetado, ensinando o paciente a ler o medidor e a ouvir os sons musculares (DAVIS, 2006). Durante a aplicao do aparelho para ajudar a resposta do paciente, podem ser aplicadas todas as formas de exerccio, facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) e o posicionamento corporal, para que se alcance o objetivo de recrutar as unidades motoras que esto funcionais. Em um msculo enfraquecido existe o mesmo nmero de unidades motoras do que em outro msculo no considerado fraco, mas, o que difere estes tem menor atividade muscular quando comparada com as milhares de unidades recrutadas de uma musculatura normal. Por isso no biofeedback enfatizada a atividade potencial das unidades de um msculo aparentemente paralisado. Aps o recrutamento dessas unidades motoras o movimento voluntrio realizado com mais preciso, e na medida em que progressivamente vo melhorando o biofeedback vai sendo tirado gradualmente. Trata-se ento de um
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aparelho auxiliar na funo do fortalecimento para detectar qual a capacidade do msculo ou grupo muscular, para que seja ento realizado um programa adequado e mais eficaz de fortalecimento (DAVIS, 2006). O mtodo Kabat ou FNP desenvolvido nos Estados Unidos pelo Dr. Kabat consiste no uso de padres funcionais de movimento para acelerao das respostas neuromusculares, em que o fisioterapeuta d vrios estmulos sensoriais para facilitar o movimento, como presso e toque com as mos sobre o corpo e no sentido do movimento, estiramento rpido do msculo a ser estimulada (facilitado), trao ou compresso conforme objetivo e comando de voz do fisioterapeuta para estmulo ao movimento. A tcnica pode ser utilizada para incio de contrao, fortalecimento muscular, aumentar a mobilidade e melhorar a coordenao motora (FAVARO & PIERETTI, 2004). Os padres de facilitao neurofuncional proprioceptiva (FNP) de fortalecimento utilizados para joelho so os que destacam a rotao tibial manualmente resistidos, essenciais para o treino da funo normal. Os movimentos so realizados em cadeia cintica aberta, devendo incluir apenas contrao ativa, utilizando o padro de movimento funcional. Padres resistidos so feitos em perodos em que o msculo j est mais fortalecido Os exerccios so feitos sempre em diagonais, seguindo os movimentos funcionais, em todos os ngulos que a articulao permite (PRENTICE & VOIGHT, 2003). A vantagem do FNP/Kabat que a parte mais forte da musculatura fortalece as debilitadas e por serem atividades alternadas a fadiga demora mais tempo para ocorrer. A posio em alongamento o estmulo de estiramento, o contato manual o estmulo visual, ainda conta com o estmulo verbal e a mxima 62
resistncia a seqncia de movimento. A contrao gera o movimento, trabalha funo, gerando atividade (PRENTICE & VOIGHT, 2003). A corrente Russa trata-se de uma corrente eltrica bifsica, com ciclo positivo e negativo, possui uma corrente portadora de 2500 Hertz ou 4000 Hertz, agindo diretamente no sistema nervoso perifrico, diminuindo a sensibilizao do paciente, possibilitando que sejam aplicadas maiores valores de corrente. A corrente ainda tem uma freqncia de ao muscular, podendo ser trabalhado em vrios tipos de fibras, dando maior resultado na hipertrofia muscular (FILHO, 2003). Para que seja escolhida a freqncia adequada no objetivo do tratamento preciso conhecer as fibras que sero estimuladas. Como com o enfraquecimento perdemos mais fibras rpidas (contraes fortes e rpidas, com fadiga rpida) e aumentam as fibras lentas (resistentes fadiga, mas necessitam maior tempo para gerar fora) preciso escolher dentro da corrente russa a estimulao correta para nossos objetivos. medida que a intensidade da estimulao eltrica aumenta mais fibras musculares so estimuladas, dando lugar a contraes mais fortes. O trabalho se torna muito mais eficaz se, junto com a corrente eltrica, for realizada contrao muscular ativa contra uma resistncia. As fibras musculares tnicas e fsicas devem ser estimuladas para que se obtenha um trabalho muscular mais efetivo. Porm dependendo do objetivo funcional que se determina qual delas deve ser priorizada. No caso dos portadores de gonartrose enfatizam-se as fibras fsicas, responsveis pelas contraes rpidas e potentes que atuaro diretamente no fortalecimento do quadrceps. (PRENTICE & VOIGHT, 2003).
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4 CONCLUSO
Dentre os benefcios do reforo muscular em portadores de gonartrose esto: a reduo de alteraes funcionais, a facilitao das atividades dirias, a reduo da dor, o aumento de amplitude de movimento e fora muscular e a melhora da postura e do condicionamento fsico. O tratamento fisioteraputico varia de acordo com cada caso, dependendo do estgio clnico da articulao, porm sempre objetiva o ganho de funo sem gerao de estresse articular. Uma das causas mais significativas que levam a gonartrose a fraqueza muscular, causada por diversos fatores gerados pelo sedentarismo, pela obesidade e pelo desequilbrio muscular que podem ser reforadas atravs de posturas erradas e de atividades realizadas de forma inadequada. A partir, do estudo anatmico e fisiopatolgico da articulao do joelho bem como das teorias fundamentais da fisiologia do exerccio pode-se chegar anlise dos recursos fisioteraputicos que beneficiam o fortalecimento e que podem prevenir ou retardar os agravos da gonartrose. Atravs dos mecanismos fisiolgicos da contrao muscular durante o exerccio, fica evidente o papel do clcio na gerao de fora sendo que sua falta , portanto, um fator desencadeante da fraqueza muscular e conseqente desequilbrio que pode gerar a gonartrose. Os tipos de exerccios, de acordo com cada msculo, podem favorecer o fortalecimento, acelerando os benefcios que o mesmo proporciona frente gonartrose. Como no caso da 64
contrao tipo isotnica que aumenta a resistncia e a isocintica que vai proporcionar ao paciente graduar a mesma. Entre os apresentados, o mtodo DeLorme foi o que menos pareceu vivel j que necessita de um elevado tempo de durao para que seja realizado, apresenta a utilizao de cargas com pesos indefinidos, exige alta resistncia do indivduo praticante, alm de serem restritas a alguns usurios em vistas as suas contraindicaes. O Biofeedback foi considerado um auxlio para que os exerccios dentro de cada tcnica sejam mais bem aproveitados e indique qual a deficincia ou a condio da musculatura trabalhada. Tem grande importncia para a reeducao dos pacientes e treino, mas nem sempre um recurso disponvel ao paciente. A busca de recursos fisioteraputicos para o fortalecimento muscular na gonartrose fez com que se levantasse uma gama de tcnicas indicadas para a patologia, porm as que parecem trazer mais benefcios so aquelas que combinam movimentos, englobando as atividades funcionais e atingindo de forma uniforme a musculatura. Por isso percebe-se que a musculatura dos joelhos deve ser priorizada, mas no deve ser esta apenas o foco reabilitativo, uma vez que toda musculatura de forma global deve ser estimulada. As tcnicas que se enquadraram nestes quesitos foram: os exerccios isomtricos, o Isostreching, a musculao, o mtodo Pilates, a hidroterapia, o mtodo Qi Gong, o mtodo Kabat ou FNP e a corrente russa. Portanto, apesar de algumas mudanas fisiolgicas na articulao no poderem ser evitadas, o fato de as conheclas atravs da sua fisiopatologia e dos recursos fisioteraputicos disponveis mais utilizados abre caminhos para criao de um 65
tratamento preventivo ou curativo mais efetivo que impea o avano da gonartrose. O reforo muscular efetivo pode ser conquistado atravs de um enfoque personalizado as necessidades do paciente e adaptado ao seu estilo de vida.
5 REFERNCIAS
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O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVS DA ESTABILIZAO CENTRAL PLVICA

BEZERRA, J uliane P ukall 1 GOMES, T hais do N ascimento 2
RESUMO Este estudo foi sancionado pelo uso da tcnica de estabilizao central plvica no tratamento da dor lombar. A dor lombar tem causas multifatoriais podendo levar a desgastes fsicos, emocionais e funcionais prejudicando na qualidade de vida. Neste estudo que tem por objetivo conhecer como a estabilizao central plvica pode ser eficaz no tratamento da dor lombar a investigao se d atravs das alteraes que desequilibram a musculatura extensora e flexora do tronco e como os msculos paravertebrais e abdominais podem auxiliar na estabilizao e sustentao da coluna lombar para uma movimentao ampla e saudvel. O tratamento da dor lombar atravs da estabilizao central plvica visa trabalhar com o equilbrio esttico e dinmico nas
1 Fisioterapeura, ps-graduanda em Fisioterapia Dermatofuncional 2 Professora do Curso de Fisioterapia do Instituro Cenecista do Ensino Superior, Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia, Especialista em Sade Pblica, Especialista em Docncia para o Ensino Superior e Mestre em Educao nas Cincias.
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disfunes musculoesquelticas. O estudo evidenciou que a estabilizao central plvica pode permitir que seu praticante retorne suas atividades dirias em um nvel alto de funcionalidade, melhorando o controle postural, o sistema neuromuscular, garantindo o equilbrio da musculatura do tronco e abdominal. PalavrasChave: Dor Lombar, Estabilizao Central Plvica e Mtodo Pilates. ABSTRACT The present research was sanctioned by using the central pelvic stabilization technique on back pain treatment. Back pain has multi-factorial causes that can lead to physical, emotional and functional consuming, which affects life quality. This research finding out how central pelvic stabilization may be efficacious for the treatment of back pain which is investigated through changes that unbalance the torsos extensor and flexor musculature with paravertebral and abdominal muscles that must support the stabilization and sustentation of the spinal tap for wide and healthy movements. Back pain treatment through central pelvic stabilization aims at working with the static and dynamic muscular distemper which occours muscle/ bon related dysfunctions. The torsos musculature interacts with others structures forming a dynamic system offering strength, stability and dynamic
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balance. The research showed that the central pelvic stabilization enables the person to return to his/her daily activities in a highly functional level improving postural control and neuromuscular system which assures torso and abdominals muscular balance. Keywords: Back Pain, Central Pelvic Stabilization, Pilates Method.
1 INTRODUO
Atualmente diversos estudos vm demonstrando preocupao com distrbios relacionados coluna lombar. Notase que cerca de 2,4% (homens) e 1,7% (mulheres) da populao economicamente ativa j presenciou ou presencia episdios de algias lombares. A dor instalada de forma contnua ou por longos perodos facilita o desenvolvimento de distrbios psicomotores podendo vir acompanhado de outros sintomas como: desconforto, fadiga e rigidez articular (SILVA et al., 2004; REINEHR et al., 2008). Das diversas tcnicas utilizadas pela fisioterapia no tratamento da dor lombar as que se baseiam na estabilizao central plvica objetivam fortalecer o centro de fora ou power house que constitudo por grupos musculares da regio da cintura plvica que se estendem da base das costelas at a regio inferior da pelve e que geram um regime preventivo e teraputico essencial para o alvio da dor lombar. Esse centro localiza-se junto ao centro de gravidade corporal e fornece atravs de sua ao uma cinta muscular que trabalha estabilizando a coluna, o tronco e os movimentos dos membros (REINHER et al., 2008). 71
Os msculos paravertebrais e abdominais devem manter-se equilibrados com as demais estruturas para que constitua um sistema dinmico que fornea fora, estabilidade e auxilie na estabilizao e sustentao da coluna lombar em uma movimentao ampla e saudvel. Este estudo buscou investigar os mecanismos utilizados pela estabilizao central plvica atravs da anlise de seu funcionamento, de suas inter-relaes com a dor lombar e com o desequilbrio muscular esttico e dinmico da musculatura do tronco.
O estudo desenvolveu-se como uma pesquisa bibliogrfica baseado em artigos cientficos, livros e demais peridicos a cerca do tema.
3 DISCUSSO
A coluna lombar auxilia o corpo humano a adaptar-se funcionalmente como um pilar de suporte oferecendo equilbrio esttico e dinmico para a musculatura do tronco. As estruturas que a compem suporta uma presso permanente que amortecida pelas foras gravitacionais que se formam neste local atravs do centro de gravidade corporal (PALASTANGA et al. 2000; HORRE & DALLEY, 1999). As concavidades da coluna vertebral tm a funo de sustentar grandes cargas compressivas. As vrtebras, os discos intervertebrais, ligamentos, articulaes e msculos interagem 72
formando uma estrutura dinmica promovendo ao corpo humano movimento em diversas dimenses (CANAVAN, 2000) A musculatura encurtada ou enfraquecida vai restringir a capacidade da pelve e da regio lombar em manter seu alinhamento correto causando dficit no desempenho funcional e fsico devido ao efeito dos msculos em suas fixaes (DILLMAN, 2004). Os msculos do tronco, principalmente os msculos transverso do abdmen e multfido lombar, devem fornecer endurece, fora e resistncia suficiente para uma tima eficcia do sistema musculoesqueltico (CRAIG, 2000; HODGES & MOSELEY, 2003). Segundo OSulivan, o multfido lombar e o transverso do abdmen tem com funes:
O msculo multfido fornece controle dinmico para o movimento segmentado na zona neutra. E o transverso do abdmen auxilia na manuteno da presso intraabdominal, agindo em co-contrao com o multifidio lombar atravs do seu apego toracolombar (2002, p.6).
A dor lombar uma resposta adaptativa e protetora ao estresse imposto a coluna vertebral e que se reflete atravs de resposta irritvel dos msculos quando realizam movimentos rpidos de toro ou de levantamento causando dficit funcionais (DUFOUR, 2004). Vrios so os mecanismos de resposta do organismo dor alm das alteraes na excitabilidade do sistema motor como a reao do sistema sensorial e nervoso central (HODGES & MOSELEY, 2003). Muitos pacientes com dor lombar apresentam diminuio da contrao dos msculos do tronco, dos discos intervertebrais, do 73
controle muscular e um maior depsito de gordura na regio lombar (PARKKOLA et al., 1993). A atividade eltrica em pacientes com dor lombar apresenta-se aumentada e a fadiga dos eretores da espinha mostram-se evidentes. Ocorre a perda da mobilidade no segmento L5 e S1 com o aumento subseqente na mobilidade de outros segmentos (DUFOUR, 2004). A instabilidade lombar uma evidente alterao encontrada em indivduos com dor lombar (HODGES & GANDEVIA, 2000). Sendo definida por Bisschop:
um prejuzo na capacidade do sistema estabilizador da coluna lombar em manter a zona neutra da amplitude do movimento de um segmento dentro dos limites fisiolgicos. Que muitas vezes pode alterar-se devido a um desequilbrio muscular (2003, p. 122).
Por isso a co-contrao da musculatura extensora e flexora do tronco antagonista imprescindvel para possibilitar uma estabilidade mecnica coluna lombar para manter-se em uma posio neutra (CHOLEWICKI et al., 1997). A estabilizao central plvica ocorre pelo controle mecnico articular onde os msculos agem como limitadores e controladores dos movimentos evitando desequilbrios musculares, padres de distoro, dominncia sinrgica e adequando o controle postural dinmico ideal para a realizao dos movimentos funcionais (PRENTICE & VOIGHT, 2003). O mecanismo utilizado na estabilizao central a concentrao que ajuda o sistema nervoso central (SNC) na solicitao dos msculos adequados para a realizao das atividades
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funcionais promovendo ativao antecipatria dos msculos profundos, aperfeioando a estabilidade lombar ocasionando alvio da dor (GUEDES, 2000). A estabilizao ocorre por trs sistemas: sistema passivo, ativo e neural que devem manter-se em equilbrio e interligado trabalhando a conscientizao corporal para que as estruturas forneam estabilizaes necessrias para a movimentao. Sendo assim, a estabilizao central plvica visa fortalecer o centro de fora ou power house prevenindo ou tratando a dor lombar (GUEDES, 2000). A contrao dos msculos do tronco deve ser aprendida com certo nvel de conscincia uma vez que estes msculos agem de forma involuntria (LIEBENSON, 2000). O treino muscular para garantia da estabilidade deve estar associada a posio neutra da pelve, ou seja, a pelve no deve estar nem na anteverso ou na retroverso plvica, mas neutra a estas duas posies. A amplitude de movimento fisiolgica total durante o treino divide-se em duas zonas: a zona neutra que corresponde a posio inicial da amplitude de movimento contra o mnimo de resistncia e a zona elstica que a poro da amplitude de movimento mais prxima a amplitude final dentro da zona neutra com uma resistncia interna maior (PALASTANGA, 2000). A estabilizao central plvica divide-se em cinco estgios com nveis progressivos de dificuldade conforme a conscincia corporal do indivduo. Gradualmente a contrao deve ser mantida por 6, 10 e 20 segundos para que aps seja aumentado o nmero de repeties e evoluo para o prximo estgio. O estgio I os exerccios do nfase no recrutamento de msculos abdominais, glteos, posteriores de coxa e transverso do abdmen, sem anterverso ou retroverso plvica durante as contraes. Envolvem neste primeiro estgio exerccios como a ponte, flexo lateral, cinturo abdominal. No estgio II ocorrem os exerccios 75
de correo do desequilbrio de fora e resistncia muscular, progredindo os exerccios do estgio I com maior nvel de exigncia. No estgio III o objetivo a reeducao dos msculos estabilizadores abdominais e escapulares em cadeia cintica, com exigncia ainda maior que a anterior. O estgio IV se d atravs de exerccios avanados de estabilizao dinmica onde se incluem os exerccios pliomtricos (REINEHR et al., 2008). Atravs da orientao das fibras musculares a contrao do msculo transverso do abdmen resulta na diminuio da circunferncia abdominal causando aumento da tenso na fscia toracolombar e aumento da presso intra-abdominal. Por isso a compresso axial e as foras de cisalhamento so reduzidas e transmitidas por uma rea maior, tornando a regio lombar mais estvel durante o levantamento de cargas externas. Portanto o fortalecimento dos msculos que constituem o centro pode dar maior estabilidade coluna atuando como se fosse uma plataforma biomecnica que se tornando mais slida e eficiente e ajusta os msculos perifricos ligados a coluna lombar e a pelve distribuindo as foras na pelve e nos membros inferiores (HODGES & MOSELEY, 2003). A reabilitao musculoesqueltica tradicional enfatiza a mecnica articular isolada com a melhora da ADM, flexibilidade, aumento da fora e da resistncia muscular, ao invs de trabalhar as informaes aferentes obtidas pelas articulaes que so processadas pelo sistema de controle postural. Recentemente temse dado nfase as modalidades cinesioteraputicas que enfatizam o treino proprioceptivo destacando o sistema neural da articulao (PRENTICE & VOIGHT, 2003). Dentre os recursos cinesioteraputicos que auxiliam no reequilbrio muscular e na normatizao dos msculos do tronco atravs da estabilizao central esto: o mtodo Pilates, 76
a contrologia, o alongamento ps-facilitao e os exerccios especficos em cadeia cintica funcional. O Mtodo Pilates utiliza exerccios que favorecem o trabalho dos msculos estabilizadores, promovendo a eliminao da tenso excessiva em certos grupos musculares evitando dessa forma as compensaes causadas por desequilbrios musculares (CRAIG, 2005; GUEDES, 2000; DAVIS, 2006; FERNANDES, 2006). A atividade harmnica entre msculos locais e globais permite a estabilizao da coluna lombar. Estudos evidenciam que o msculo transverso do abdmen o primeiro a ser ativado durante os movimentos do tronco e membros tendo ao sinergista e adotando uma reao antecipatria aos movimentos produzindo assim a firmeza necessria coluna lombar. A desativao deste msculo-chave pode gerar desequilbrios musculares importantes e consequentemente levar dor (PEREIRA et al., 2008). O alongamento ps-facilitao utiliza no tratamento de msculos encurtados atravs de contrao isomtrica sustentada durante 7 segundos seguida de 12 segundos de alongamento (HAMMER, 2003). Este tipo de modalidade reabilitativa pode auxiliar na reequilibrao muscular beneficiando a estabilizao central. A reabilitao em cadeia cintica funcional que visa melhorar a capacidade do sistema nervoso central (SNC) de permitir que os msculos agonistas, antagonistas, sinergistas, estabilizadores e neutralizadores atuem de forma eficiente para manter-se em equilbrio e por isso pode ser um mtodo coadjuvante ao da estabilizao central (PRENTICE & VOIGHT, 2003). As modalidades que derivam da estabilizao central plvica ou a associam durante os exerccios proporcionam 77
benefcios sem prejudicar a flexibilidade, enfatizando a contrao isotnica (concntrica e excntrica) e isomtrica nos msculos do tronco e abdominais que formam o centro de fora (GUEDES, 2000). Pelo fato de desenvolverem a conscientizao corporal aprimorando o seu desempenho em tarefas funcionais, melhorando 1 o condicionamento fsico, a capacidade cardiovascular e a reeducando 1 a respirao diafragmtica. Por isso pode ser um excelente recurso indicado no controle da dor lombar (TEIXEIRA, 2004).
4 CONCLUSO
Atravs do presente estudo pode-se constatar que o desequilbrio muscular e a deficincia do controle neuromuscular ocasionados na musculatura extensora e flexora do tronco so uma das mais importantes causas dos distrbios que ocorrem na coluna lombar e que por sua conseqncia levam a dor desta regio. Para manterem-se funcionais estes msculos devem estar fortes e capazes de fornecer sustentao a pelve e a coluna lombar auxiliando tambm na proteo e suporte as demais estruturas. A estabilizao central plvica se d pelo controle mecnico articular, atravs da contrao muscular isomtrica considerando como um centro de fora que estabiliza a coluna e conseqentemente aliviando a dor. Assim a tcnica visa manter ou restabelecer um centro neuromuscular integro fornecendo fora e resistncia para impedir movimentos compensatrios. Portanto a estabilizao central plvica permite que o indivduo em tratamento retorne as suas atividades dirias em um nvel alto de funcionalidade, melhorando todo o sistema postural, neuromuscular e reequilibrando a musculatura que d suporte e sustentao a coluna lombar consequentemente diminuindo a dor e permitindo a normatizao da estabilidade lombar. 78
5 REFERNCIAS
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O EXERCCIO FSICO NA PREVENO DA DOENA DE ALZHEIMER

NASCIMENTO, G abriela L ied 1
RESUMO No Brasil e no mundo, o nmero de idosos vem aumentando consideravelmente, fenmeno acompanhado pela crescente incidncia e prevalncia de doenas tpicas da terceira idade, dentre elas a Doena de Alzheimer (DA), que uma das principais causas de demncia e fator resultante de diversas incapacidades fsicas e mentais. Acredita-se na necessidade de encontrar meios preventivos para esta patologia, especialmente atravs da prtica de exerccios fsicos. O presente estudo caracterizase por uma reviso bibliogrfica de artigos e livros publicados de 1995 a 2008, em lngua portuguesa e inglesa, sobre a preveno da DA e a ao dos exerccios fsicos na sua preveno, com o objetivo de avaliar se seriam benficos ou no. Com base no estudo realizado, observou-se que a inatividade fsica considerada um fator de risco para a DA.
1 Fisioterapeuta, ps-graduanda em Docncia para o Ensino Superior e em Fisioterapia em Uroginecologia. Formanda no Mtodo Pilates.
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Assim sendo, o exerccio fsico, quando praticado regularmente, pode amenizar o declnio cognitivo a longo prazo. Dentre os efeitos do exerccio fsico sobre a funo cognitiva, destaca-se a reduo da formao de placas de protena -amilide no crebro, o que relevante na abordagem preventiva da DA. Quanto maior for a demanda cognitiva exigida atravs do exerccio, melhores sero os resultados. Concluiuse que o exerccio fsico regular pode prevenir a DA, quando praticado a longo prazo e, anteriormente a um comprometimento cognitivo leve ou algum tipo de demncia. Caractersticas individuais como a predisposio gentica para a DA e o histrico familiar tambm devem ser levados em conta nessa interveno preventiva. Espera-se que esse estudo possa servir de estmulo a novas investigaes que venham contribuir para a atuao da fisioterapia preventiva e para a qualidade de vida dos idosos. Palavras-chave: Exerccio fsico, preveno, Doena de Alzheimer, cognio, idoso. ABSTRACT In Brazil and worldwide, the number of elderly people is considerable increasing, its a phenomenon followed by the growing incidence and prevalence of typical diseases in the third age, between then the Alzheimer disease (AD), that its one of the main causes of
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dementia and resulted factor of several physical and mental incapacity. Its believed on the need to find prevented resources for this disease, specially through the practice of physical exercises. The present study characterizes by a bibliographical review of articles and published books from 1995 to 2008, in Portuguese and English languages about the prevention of AD and the action of the physical exercises in its prevention, with the aim of evaluating whether or not would be beneficial. Basing in the took place study we could observe the physical need is considered a risk factor to the AD, in such case, the physical exercises when practiced regularly can reduce the cognitive decline in a long term. Between the effects of the physical exercise on the cognitive function, it stands out the reduction of the -amyloid protein plates in the brain, that is relevant in the preventive approach of the AD. Bigger the cognitive contest demanding through the exercise, better the results. It concluded that the regular physical exercises can prevent the AD, when practiced in long term and previously to a light cognitive commitment or some kind of dementia. Individual characteristics as the genetic predisposing to the AD and the familiar historic also must be checked on this preventive intervention. Its hopped that this study can serve as a stimulus to new investigations that will contribute to the preventive physiotherapy performance and to the life quality of the elderly.
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Key-words: Physical exercise, prevention, Alzheimer disease, cognition, elderly.
1 INTRODUO
Nos ltimos anos, com a queda da natalidade e o aumento da expectativa de vida, vrias populaes do mundo vm apresentando um aumento considervel do nmero de idosos, fenmeno que tambm vem ocorrendo no Brasil. De fato, pesquisas concluem quanto ocorrncia futura de uma duplicao do nmero de idosos, aumentando assim, portanto, o universo de pessoas portadoras de incapacidades fsicas e mentais. Alm disso, uma das doenas que causam incapacidades fsicas e mentais em idosos a Doena de Alzheimer (DA). Ser uma das principais causas de demncia da populao idosa o que motivou eleger-se esta patologia como enfoque principal do presente estudo. Delimitou-se esta pesquisa investigao da ao dos exerccios fsicos na preveno deste distrbio, com o objetivo de avaliar se seriam benficos ou no. Desta forma, estabeleceuse como problema da pesquisa o seguinte questionamento: a realizao de exerccios fsicos de forma regular pode prevenir a DA? Atravs deste estudo, pretende-se identificar se h benefcios dos exerccios fsicos para a sade mental e cognitiva dos idosos. Inicialmente esta reviso ir identificar os fatores de risco para a DA, discutir a sua fisiopatogenia e conhecer os efeitos neurofisiolgicos dos exerccios fsicos no idoso.
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A relevncia da elaborao de pesquisas com a temtica DA justificada quando se considera o aumento progressivo na prevalncia da DA com a idade, bem como o crescimento da proporo de idosos na populao brasileira. Em contraste com o notvel desenvolvimento e valorizao da Fisioterapia Preventiva, muitas vezes os profissionais esquecem que tambm devem ser engajados na preveno das doenas, entre elas da DA. A Doena de Alzheimer (DA) foi descrita pelo neurologista alemo Alois Alzheimer em 1907, ao estudar uma paciente chamada A. D. com 52 anos de idade que apresentava dficits cognitivos e de memria importantes (MEDALHA & NAVEGA apud DRIUSSO & CHIARELLO, 2007). Examinando anatomopatologicamente o crebro da paciente durante a necropsia, Alzheimer observou um crebro atrofiado com emaranhados neurofibrilares, placas senis e perda neuronal (ALMEIDA, 1997). Alois Alzheimer contribuiu em diversos aspectos para os novos entendimentos sobre a DA, como o quadro clnico e progresso dos sintomas, anatomopatologia e correlao entre o quadro clnico e a patologia cerebral (ALMEIDA, 1997). H 100 anos o primeiro caso de DA foi apresentado comunidade cientfica, e ainda h muito que se estudar sobre esta doena, pois alguns fatores como os seus mecanismos etiolgicos, no esto bem esclarecidos. No Brasil, os primeiros estudos publicados sobre esta patologia concluem que a mais comum das demncias a DA, com a prevalncia relacionada em grande parte com a baixa escolaridade e analfabetizao (NITRINI et al., 1999).
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Calcula-se aproximadamente que entre as pessoas com mais de 85 anos de idade, 20% tm uma forma grave de DA, alm disso, um grande nmero de pessoas apresenta sintomas desta doena e ainda no foram diagnosticados (GELLER & REICHEL apud REICHEL, 2001). A DA considerada por Pittella (apud FREITAS, 2006), como a principal causa de demncia e de doena no idoso, e como um dos maiores problemas mdicos e sociais da atualidade. Este Pittela ainda expe alguns dados epidemiolgicos desta patologia:
Ocorre em cerca de 1% da populao entre 65-69 anos, em 15-20% aps os 80 anos e em 40-50% aps os 95 anos. A idade mdia de incio da doena situa-se por volta dos 80 anos. Em cerca de 6-7% dos casos, inicia-se precocemente, antes dos 60-65 anos. Aproximadamente 7% de todos os casos de incio precoce tm origem gentica, com padro de herana autossmica dominante (2006, p.224).
Existem cerca de 4 milhes de casos de idosos com DA, e estima-se que at 2050 a incidncia desta doena quadruplique, gerando um impacto ainda maior que o atual nas despesas de sade, morbidade e mortalidade (ZABAR apud JONES, 2006). O transtorno cognitivo leve (TCL) avaliado por Pittella (apud FREITAS, 2006), como um precursor de demncias. Argimon e Montes (2004) tambm consideram o prejuzo da memria um dos fatores de risco para a DA, assinalando-o como um indcio inicial. J Medalha e Navega (apud DRIUSSO & CHIARELLO, 2007) descrevem que o dficit de memria comum entre a populao idosa, com evoluo para demncia em alguns casos. Porm, acreditam que a grande maioria destes idosos, no desenvolve a DA. 86
O envelhecimento definido por Pittella (apud FREITAS, 2006), como o principal fator de risco para a DA. De forma similar, Zabar (2006) relata que o risco para esta doena aumenta progressivamente com a idade, podendo dobrar a cada cinco anos, a partir dos 65 anos. Este autor ainda afirma que alm da idade avanada, a histria familiar (parentes de primeiro grau), o gentipo da apolipoprotena E (ApoE), a hipertenso, o acidente vascular e nveis de homocistena em jejum, tambm so fatores de risco. O padro gentico tambm est envolvido no surgimento desta patologia. Smith (1999) aborda este assunto ao relatar que os genes da ApoE 4, da -2-macroglobulina e da catepsina D, que participam do metabolismo da protena -amilide (A), so fatores de risco; inclusive o gene da ApoE 4 responsvel por aproximadamente 50% dos casos de DA espordicos e de acometimento tardio. Contudo, Pittella (apud FREITAS, 2006) afirma que a presena do alelo 4 da ApoE no necessria e nem suficiente para o desenvolvimento da doena. Caramelli e Viel (2006) sugerem como potenciais fatores protetores para esta doena os exerccios fsicos regulares, a escolaridade alta, fatores alimentares (dieta mediterrnea) e uma atividade intelectual produtiva. No meio de muitas tentativas, com objetivo de desenvolver um mtodo diagnstico preciso para a DA, surgiram alguns testes; porm, nenhum considerado totalmente completo para este fim. Pittella (apud FREITAS, 2006) comenta a utilizao do protocolo CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease), em que se obtm grupos diagnsticos. O diagnstico da DA considerado por alguns autores como de excluso, devido s causas multifatoriais da patologia e 87
algumas semelhanas neuropatolgicas encontradas no crebro de idosos saudveis. McRae (apud REICHEL, 2001) complementa tal informao ao dizer que hoje, tal idia est sendo modificada por vrios especialistas, que optam por um diagnstico de incluso para esta doena, fundamentado nas caractersticas da histria, exame fsico e curso da doena. O autor tambm cita duas escalas que determinam a evoluo e o estgio da DA, a Escala de Deteriorizao Global e a Escala Clnica de Demncia. Entretanto, no podemos esquecer que as anlises histopatolgicas continuam sendo o padro ouro para a demarcao do diagnstico da DA, apesar de exigirem um exame invasivo e post mortem. Um dos testes mais utilizados para o diagnstico de alteraes cognitivas o Mini-exame do Estado Mental (MEEM). Segundo Abreu et al. (2005), o MEEM possui um questionrio dividido em categorias que avaliam funes cognitivas especficas, resultando em um escore que pode variar de 0 a 30 pontos. A sua combinao com uma escala funcional que avalie atividades da vida diria (AVDs), pode complementar o diagnstico da doena. A identificao do transtorno cognitivo leve tambm um achado importante, pois caracterizado como uma fase pr-demencial da doena (CARAMELLI & VIEL, 2006). Entre as mltiplas etiopatogenias da DA sugeridas pelos pesquisadores, percebe-se que o padro gentico preponderante no surgimento desta patologia. Chaves et al. (2002) informam que a doena transmitida de forma autossmica dominante, sendo que aproximadamente 25% da prole podem manifestar esta doena, correspondendo a um risco 3,5 vezes maior para aqueles indivduos com pelo menos um parente de 1 grau com esse tipo de demncia em relao ao restante da populao. O envolvimento etiolgico do padro gentico na DA, permite, segundo Pittella, uma diviso desta doena: 88
de incio tardio, espordico, o mais comum, associado com o alelo 4 da apolipoprotena E (gene localizado no cromossomo 19q32.2); de incio precoce, entre 40 e 50 anos, raro, familial, de herana autossmica dominante, devido a mutaes do gene da: (a) protena precursora do amilide; (b) presenilina-1, o tipo familial mais comum; (c) presenilina 2, o tipo familial mais raro; associado com a Sndrome de Down, na qual a trissomia do cromossomo 21 triplica o gene da protena precursora do amilide, favorecendo o aparecimento de alteraes neuropatolgicas similares s da DA nos portadores da sndrome de Down por volta da meia-idade e de demncia em torno dos 40-70 anos (2006, p.224).
Esta molstia caracterizada por vrios sintomas e alteraes neuropatolgicas, fato que leva Geller e Reichel (apud REICHel, 2001) a sugerirem que seja uma sndrome e no uma doena propriamente dita. As alteraes neurolgicas microscpicas e macroscpicas que ocorrem na DA so semelhantes quelas derivadas do processo do envelhecimento, porm em intensidade muito maior. Pittella (apud FREITAS, 2006) relata que o crebro do portador de DA sofre reduo do peso e atrofia cortical, difusa, bilateral e simtrica. Estas caractersticas so observadas com maior freqncia na parte medial do lobo temporal e nas reas de associao dos lobos frontal e parietal, com estreitamento dos giros e alargamento dos sulcos. A atrofia est diretamente ligada progresso, estadiamento e durao da patologia e tambm ao distrbio cognitivo, possuindo intensidade e local varivel conforme o tipo de DA (familial, espordico, de incio precoce ou tardio). Forlenza (2005) comenta que microscopicamente, nota-se perda de neurnios e degenerao das sinapses. 89
Acredita-se que um dos fatores fisiopatolgicos da DA seja a falha do sistema colinrgico, atravs do envolvimento do ncleo basal de Meynert, que sofre diminuio do seu nmero de clulas, afetando a ao moduladora da memria, ao sobre a atividade dos neurnios do sistema lmbico e do neocrtex associados memria (GARBELLINI apud REBELATTO & MORELLI, 2007). Como a maioria dos neurnios acetilcolinrgicos se origina no ncleo basal de Meynert, o envolvimento precoce deste ncleo tem como conseqncia a diminuio dos nveis de acetilcolina com a progresso da doena, prejudicando a cognio do idoso (ZABAR, 2006). Gallucci et al. (2005) mencionam que no exame histopatolgico cerebral post mortem, observam-se, entre outras caractersticas, as placas senis e os emaranhados neurofibrilares, destacando-as como as principais leses desta patologia. As placas senis e os emaranhados neurofibrilares so citados por Forlenza (2005) como estruturas compostas por massas granulares e filamentos ao redor das clulas nervosas, respectivamente. No quadro clnico da paciente Auguste D., Alois Alzheimer observou que a queixa de cimes com relao ao marido progrediu para o surgimento de uma pessoa alheia, com deteriorao da memria, passando a deambular pela casa, a perder objetos e a acusar as pessoas de perseguio (CARAMELLI & VIEL, 2006). Garbellini (apud REBELATTO & MORELLI, 2007) adiciona que as primeiras caractersticas observadas em um idoso portador de DA, so alteraes de memria com desorientao tmporoespacial e alteraes do reconhecimento simblico. A evocao, o processamento e o armazenamento de novas informaes so afetados por esse prejuzo na memria, no entanto, as informaes mais antigas so perdidas somente em estgios mais avanados dessa patologia (CHAVES et al., 2002).
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McRae (apud REICHEL, 2001) descreve a DA como uma patologia de incio insidioso e gradual, que somente manifesta seus sinais neurolgicos medida que a doena progride. As alteraes na linguagem tambm podem ser observadas logo no incio da doena, como a dificuldade em encontrar palavras. Nos portadores de DA, nota-se um rpido e progressivo declnio da independncia na realizao das AVDs (McRae apud REICHEL, 2001). Conforme Garbellini ((apud REBELATTO & MORELLI, 2007), manifestaes motoras clnicas como apraxia (dificuldade em executar tarefas motoras complexas na ausncia de dficit motor como fraqueza ou espasticidade), agnosia espacial (dificuldade de localizao de objetos no espao) e afasia (distrbio da expresso ou da compreenso da linguagem) so observadas inicialmente no idoso com esta demncia. Mais tardiamente, surgem as apraxias ideomotora e para vestir-se, as somatognosias (negligncia corporal na ausncia de dficit sensorial) e o comprometimento global das funes cerebrais. Inicialmente, so os transtornos afetivos, a desinibio e a irritabilidade que predominam nestes pacientes. Na fase moderada da demncia, os sintomas psicticos, a agitao e a ansiedade aparecem. J na fase avanada, a atividade motora aberrante predominante. A apatia, a depresso, a perambulao e os sintomas psicticos tambm so sintomas desta demncia (TAVARES & VIEIRA apud FREITAS, 2006). Como a DA progressiva, o bito acontece em torno do oitavo ano de evoluo da doena, devido a comorbidades tais como broncopneumonia, doenas cardiovasculares e embolia pulmonar. Na fase final desta demncia, geralmente o idoso est debilitado, incapaz de andar, com hipofagia, incontinncia urinria e fecal e at mesmo lceras de presso por no se mover independentemente na cama (PITTELLA apud FREITAS, 2006). 91
O tratamento da DA baseia-se na melhora dos sintomas e no retardo da progresso da mesma, atravs da administrao de algumas drogas e da interveno fisioteraputica, j que a DA no tem cura. Com relao ao uso dos medicamentos, hoje disponveis para o tratamento desta patologia, no se conseguiu retardar a morte das clulas afetadas, mas sim aumentar a liberao da acetilcolina por meio dos frmacos antagonistas da acetilcolinesterase (colinestersicos) (MEDALHA & NAVEGA apud DRIUSSO & CHIARELLO, 2007), ou diminuir a ao do glutamato, atravs do uso da memantina (ARAJO & POND, 2006). Chaves et al. (2002) acrescentam que o Donepezil, a Galantamina e a Rivastigmina tambm podem ser utilizadas no tratamento farmacolgico desta demncia. A abordagem fisioteraputica na DA visa especialmente permitir que o idoso volte a realizar as suas AVDs da melhor maneira possvel, atravs das mesmas tcnicas que so utilizadas para a terceira idade, porm, de um modo especial e especfico para esta patologia. Orientaes aos cuidadores e modificaes ambientais, quando necessrias, tambm fazem parte desta interveno. A assistncia fisioteraputica em geral, preventiva, mantendo o indivduo ativo e independente e evitando a progresso dos sintomas. Para tanto, nos estgios leves e moderados desta doena, objetiva-se prolongar a habilidade do idoso de movimentarse independentemente e estimular as suas funes cognitivas (OLIVEIRA & WIBELINGER, 2005). Nbrega et al. (1999) descrevem os diversos efeitos fisiolgicos e psicolgicos induzidos pelo exerccio fsico, sendo que alguns deles foram selecionados e organizados na Tabela 1.
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Tabela 1: Adaptaes Fisiolgicas e Psicolgicas induzidas pelo Exerccio Fsico.

Mantm e/ou melhora a densidade mineral ssea Melhora da fora muscular e da flexibilidade articular Aumento do VO mximo e melhora da funo pulmonar Maiores benefcios circulatrios perifricos Aumento da massa muscular Melhor controle da glicemia e da presso arterial de repouso Diminuio do peso corporal Melhora do equilbrio, da marcha e da dependncia na realizao das AVDs Melhora do perfil lipdico Aumento da auto-estima, da confiana e da qualidade de vida
Fonte: Nbrega et al. (1999).
Atualmente, vrios autores tm proposto a inatividade fsica como um possvel fator de risco para o aumento do declnio cognitivo. Baseando-se nesta idia, Yaffe et al. (2001) desenvolveram um estudo com 5925 mulheres saudveis, de 65 anos ou mais. Aps 8 anos de estudo, os autores concluram que quanto maior era o nvel de atividade fsica das mulheres, menores eram os riscos de declnios cognitivos, relacionando tal acontecimento ao estilo de vida saudvel, a reduo nos fatores de risco cardiovasculares e a efeitos diretos sobre os neurnios. De forma similar, Weuve et al. (2004) selecionaram 18766 mulheres saudveis de 70 a 81 anos. O exerccio fsico regular, incluindo modalidades como a caminhada, foi associado a um melhor desempenho cognitivo e a um menor declnio desta funo. O desempenho neuropsicolgico de 40 mulheres no demenciadas na faixa etria de 60 a 70 anos, foi pesquisado por Antunes et al. (2001), com avaliao antes e aps um programa
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de condicionamento fsico aerbico (caminhadas trs vezes por semana com durao de 60 minutos, exerccios de alongamento e de flexibilidade articular) de 6 meses de durao. Como resultado obteve-se um enriquecimento da memria lgica, remota, remota visual, imediata e operacional, uma melhora da ateno concentrada, da rapidez de reao (agilidade motora), da orientao tmporoespacial, da fluncia verbal, do consumo mximo de oxignio e tambm do humor, sugerindo-se que a atividade fsica pode ajudar no combate depresso. Alm do bem-estar mental, a memria foi investigada por Perrig-Chiello et al. (1998) como um fator influenciado pelo treinamento de resistncia com durao de 8 semanas, a curto e a longo prazo. Os resultados obtidos a partir da aplicao de testes especficos em 46 idosos, antes e aps as intervenes, ressaltaram que este treinamento reforou o bem-estar psicolgico, e que em longo prazo (depois de 1 ano), houve um acrscimo no desempenho cognitivo (memria). Apesar disso, os autores no consideram o treinamento de resistncia como o nico fator causal deste benefcio, expondo os novos hbitos saudveis, a motivao para novos desafios e a autoconfiana como variveis decorrentes deste tipo de exerccio que tambm influenciam o bom funcionamento cognitivo. Acreditando que o exerccio pode aumentar a aprendizagem e a neurognese em nvel hipocampal, retardando o comprometimento da cognio, Praag et al. (2005) desenvolveram um estudo com ratos jovens (3 meses de idade) e ratos velhos (19 meses de idade) submetidos prtica de exerccio fsico em gaiolas (roda giratria). Os resultados e concluses alcanados foram: maior vascularizao do giro denteado reforando a neurognese; o ato de correr ainda jovem causou manuteno da funo cognitiva;
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os novos neurnios dos animais com mais idade foram semelhantes aos produzidos pelos animais jovens, sugerindo que as funes das clulas do crebro destes animais estavam intactas; as propriedades destes novos neurnios no mudaram com o envelhecer o que indica uma sustentao da neurognese; e o aumento da neurotrofina que pode contribuir para a melhoria da aprendizagem. Hillman et al. (2004) compararam as respostas comportamentais eletrocorticais de idosos com nvel de atividade fsica baixo, moderado e elevado, com relao a um grupo controle composto por jovens. Concluiu-se neste estudo, que a atividade fsica melhora o controle da funo cognitiva e a velocidade do processamento cognitivo, amparando a idia de que moderados e elevados nveis de atividades fsicas podem reduzir o declnio cognitivo. Apesar do que j foi exposto, o efeito do exerccio fsico sobre a funo cognitiva ir depender de fatores como a intensidade e o tipo de atividade praticada. H estudos que divulgaram que o exerccio intenso com demanda anaerbica mxima, pode causar fadiga e conseqentemente um declnio cognitivo. J o exerccio realizado de forma aguda pode no originar resultados sobre a cognio, sendo necessria uma interveno de longo prazo (ANTUNES et al., 2006). No tratamento da DA, a prtica de exerccio fsico tem alcanado timos resultados. O papel da Fisioterapia nesta doena foi includo no estudo de Arcoverde et al. (2008). Observou-se que a estimulao fsica e cognitiva dos portadores de DA, fez com que a progresso do quadro clnico (limitaes fsicas e cognitivas) diminusse, em comparao com o grupo de idosos sedentrios. O pesquisador Lautenschlager (2002) investigou meios de preveno de demncias como a DA, analisando possveis 95
interferncias sobre os principais fatores de risco para estas doenas. Ele recomenda o diagnstico precoce de transtornos cognitivos leves nos idosos, identificados como os indivduos com maior risco de desenvolver demncia, afirmando que somente antes destes sujeitos alcanarem maiores limitaes essas medidas preventivas podero ser aplicadas. A preveno da DA tambm foi estudada por Laurin et al. (2001), atravs de uma grande amostra de idosos canadenses cognitivamente saudveis (4615), acompanhados e avaliados durante 5 anos por meio de entrevistas, questionrios e avaliaes mdicas correspondentes atividades fsicas e condies de sade. Alcanaram-se os seguintes resultados: o exerccio fsico regular foi associado a menores riscos de aparecimento da DA; quanto maiores os nveis de atividade fsica, menores os riscos de DA (atravs do mais elevado nvel de atividade fsica ocorreu reduo de 60% dos riscos para a DA, em comparao com os que no praticavam atividades fsicas). Estes resultados foram mais evidentes entre as mulheres do que entre os homens do estudo. De forma similar, Larson et al. (2006) desenvolveram um estudo com o objetivo de detectar a incidncia de demncia. Concluiu-se neste estudo que o exerccio fsico regular pode atrasar o aparecimento da DA, sendo que aqueles idosos praticantes de atividades fsicas durante 3 ou mais vezes por semana, apresentaram uma taxa de incidncia menor do que aqueles que exerceram exerccios fsicos menos de 3 vezes por semana, correspondendo a uma reduo em 32% do risco de demncia. O risco de DA associada a atividades fsicas foi o objeto de estudo de Podewils et al. (2005). Notou-se que os participantes com maior gasto de energia e maior nmero de atividades fsicas tiveram um risco menor de DA quando comparados com os outros 96
participantes. Os idosos que desenvolveram demncia no decorrer do estudo, foram aqueles com mais idade, menor nvel educacional, os mais susceptveis ao alelo ApoE 4 e com maiores dificuldades fsicas. Crespo (apud FRONTERA, 2001) sugere que a menor prevalncia de doenas crnicas entre indivduos que se exercitam regularmente, pode estar relacionada no apenas a participao em atividades fsicas, mas tambm a uma predisposio gentica para nveis altos de condicionamento fsico, o que comumente encontrado em pessoas fisicamente ativas. Ainda neste contexto, Wang et al. (2002) verificou que, os idosos, que participam de atividades sociais e mentais, tem uma menor incidncia de demncia quando comparados com aqueles que no as realizam. A incidncia foi menor ao aumentar a freqncia de participao nestas atividades. Atividades fsicas e de lazer tambm foram includas no estudo de Simons et al. (2006), como alternativas de proteo cognitiva. Observou-se que a atividade diria de jardinagem destacou-se, possuindo um maior efeito de manuteno da funo cognitiva do que outras modalidades, representando uma reduo de 36% do risco de DA. O efeito protetor da atividade fsica explicado por Marinho et al. (2007), atravs de uma reviso bibliogrfica sobre o assunto. Os autores comentam que a inatividade fsica e a perda progressiva de memria acarretam a diminuio da sntese de fatores de crescimento neuronais como o fator neurotrfico derivado do crebro (BDNF). O BDNF uma neurotrofina que estimula as sinapses, a regenerao neural e a neuroplasticidade. A atividade fsica aumenta a liberao desta substncia e conseqentemente estimula a neurognese, o aprendizado e o desempenho cerebral. Segundo estes autores, quando praticada regularmente, a atividade fsica aumenta a capacidade de aprendizagem e reduz a formao
97
de placas de protena beta-amilide no crebro, evitando o desenvolvimento da DA. Por meio de um estudo do tipo coorte, Verguese et al. (2003) verificaram a relao de alguns tipos de atividades de lazer com o risco de demncia. Entre as atividades de lazer, a leitura, os jogos de tabuleiro, os instrumentos musicais e a dana foram associados a um menor risco de demncia. Este efeito foi observado em maior magnitude naqueles que praticavam estas atividades num maior nmero de vezes por semana, sendo que os idosos que fizeram palavras cruzadas quatro vezes por semana tiveram riscos 47 por cento menores de desenvolver demncia, quando comparados com aqueles que praticavam esta atividade uma vez por semana. Wilson et al. (2002), em outro estudo, verificaram a hiptese de as atividades fsicas diminurem o risco de DA, obtendo resultados importantes como uma reduo em 64% do risco de incidncia dessa demncia para os maiores nveis de atividades cognitivas, e em contrapartida, a quantidade de horas semanais de atividades fsicas no foi relacionada ao risco da doena. Fabrigoule et al. (1995) selecionaram aleatoriamente 2040 idosos na Frana e dentre as atividades sociais e de lazer encontradas, a jardinagem, o tric e o ato de viajar, apresentaram significantes interferncias sobre o risco de demncias, quando realizadas de modo regular, o que pde ser observado na maioria dos estudos encontrados.
2 DISCUSSO
Apesar de a maioria dos autores afirmar que o exerccio induz vrios benefcios psicolgicos e cognitivos, alguns deles 98
no o retratam como o nico fator causal destes efeitos. Afirmam, mencionando que os novos hbitos saudveis, a autoconfiana e a diminuio dos fatores de risco cardiovasculares podem interferir nestes resultados, como vieses de confuso. Outros fatores devem ser levados em conta quando se avalia os efeitos do exerccio fsico na preveno da DA, visto que podem determinar se haver resultados preventivos ou no. Um deles corresponde aos aspectos intrnsecos do indivduo, como a histria familiar positiva para a DA, a presena do gene ApoE 4, o nvel educacional, o sexo e a sade cognitiva e cardiovascular. O tipo, a intensidade e a frequncia do exerccio fsico tambm devem ser includos nesta avaliao, uma vez que a exigncia cognitiva deve ser suficiente para se alcanar os benefcios j citados, entretanto, o exerccio muito intenso, com uma grande demanda anaerbica, resulta em fadiga e conseqentemente em um declnio cognitivo. O que ainda no est bem esclarecido entre as pesquisas que abordam este assunto, a determinao de qual exerccio fsico traria os melhores resultados preventivos sobre a DA. Em alguns estudos foi citada a jardinagem como a melhor atividade fsica capaz de prevenir a DA, entretanto, constituem uma minoria e no possuem argumentos suficientes para explicar tal efeito. Diferentes atividades cognitivas e fsicas foram estudadas por Verghese et al. (2003). Porm, estes autores questionam se a no participao em exerccios fsicos pode se tornar um fator de risco para as demncias, acreditando que a pr-demncia, o nvel educacional e intelectual podem ser a causa destes baixos nveis de atividades de lazer. Este estudo, no explica o papel protetor de cada atividade avaliada, devido presena de limitaes na pesquisa, como o tempo gasto em cada atividade, a demanda cognitiva imposta sobre os idosos e o efeito da Apolipoprotena E, que no foram avaliados adequadamente. 99
Os estudos no comentam a durao mnima do exerccio, necessria para produzir efeitos significativos sobre a cognio. Assim sendo, salienta-se a necessidade de maior preocupao por parte dos profissionais da sade, entre eles o fisioterapeuta, no campo de pesquisa preventivo, principalmente com relao a doenas crnico-degenerativas como a Doena de Alzheimer.
3 CONCLUSO
A DA uma doena neurodegenerativa progressiva, que vem aumentando sua incidncia nos ltimos anos em todo o mundo, gerando preocupao por parte dos estudiosos e idosos, sendo que a sua incidncia e prevalncia aumentam com o avano da idade. Entre os fatores de risco para esta patologia encontra-se o transtorno cognitivo leve (TCL), a histria familiar, o gentipo da apolipoprotena E e o prprio envelhecimento. Ultimamente, vrios autores tm proposto a inatividade fsica como um possvel fator de risco para o aumento do declnio cognitivo, logo, para o surgimento da DA. Por isso, a preocupao em investigar se os exerccios fsicos quando realizados de forma regular podem prevenir essa doena muito importante hoje em dia. Nesta reviso, observou-se que a grande maioria dos estudos descritos tem resultados que sugerem uma amenizao do declnio cognitivo naqueles idosos que praticam atividades fsicas regularmente e a longo prazo. Quanto maior for a freqncia de participao nestas atividades e a complexidade, maior ser a demanda cognitiva exigida pelo sistema neurolgico do idoso, produzindo diversos efeitos, como a melhora da memria,
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da ateno, da orientao tmporo-espacial, da neurognese hipocampal, da sntese da neurotrofina BDNF e uma reduo da formao de placas de protena beta-amilide no crebro. Alm destes resultados, os novos hbitos saudveis, o bom estado psicolgico e a diminuio dos fatores de risco cardiovasculares decorrentes do exerccio fsico, tambm contribuem para a reduo do declnio cognitivo. Mesmo sabendo dos benefcios do exerccio fsico na sade cognitiva do idoso, preciso identificar antecipadamente se h TCL ou at mesmo uma fase inicial de DA, pois somente se alcanar estes benefcios se o paciente tiver um sistema cognitivo saudvel, ou talvez, no mximo um estado pr-demencial. Outro aspecto que precisa ser avaliado a presena do gene ApoE 4, de familiares de 1 grau com a doena, nvel educacional, sexo, sade cognitiva e cardiovascular, os quais podem interferir nos resultados esperados atravs da prtica de exerccios fsicos. Desta forma pode-se afirmar que a inatividade fsica pode ser considerada um fator de risco para a DA, bem como o exerccio fsico pode prevenir a DA a longo prazo, se praticado regularmente. Sugere-se que maiores pesquisas sejam realizadas a respeito do tipo de exerccio fsico que possa melhor atuar na preveno da DA, e inclusive da sua intensidade, para enriquecer a atuao da Fisioterapia Preventiva e proporcionar maior qualidade de vida na terceira idade.
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FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SNDROME DE DOWN

HEINZMANN FILHO, J oo P aulo 1 WOZEZENSKI, C risthiele T ais 1 BECK, D erliane G lonvezynski dos S antos 2
RESUMO A pesquisa realizada foi do tipo bibliogrfica, onde a abordagem qualitativa foi utilizada como eixo central. Com o desenvolvimento desse artigo, verificou-se quais as melhoras proporcionadas pelo meio lquido, atravs de tcnicas com exerccios especficos aplicados dentro da gua, contando com as respostas fisiolgicas e ao dos princpios fsicos que o meio lquido proporciona. O objetivo do trabalho foi verficar as melhoras proporcionadas pelo Mtodo de Halliwich, enfatizando a alegria de se estar na gua e a felicidade proporcionada em forma de jogos. Constatou-se o ganho na melhora as habilidades funcionais, na adequao do tnus muscular, profilaxia para alteraes cardiorrespiratria e circulatria, fortalecimento muscular, estimulao da motricidade
1 Acadmico do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo. 2 Professora dos Cursos de Fisioterapia e Biomedicina do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo, Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia.
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voluntria,
estimulando
desenvolvimento
do
controle de tronco, da marcha e estimular o equilbrio. Proporcionando uma melhora em sua auto-estima, auto-confiana e assim melhorando a sua qualidade de vida. Foi realizada uma reviso bibliogrfica utilizando livros-texto e artigos cientficos, atravs de diversas palavras chaves. Podemos concluir que a hidroterapia parece ser benfica no tratamento de portadores de Sndrome de Down atravs da utilizao das propriedades da gua. Porm, estudos clnicos futuros so necessrios para verificarmos uma maior evidncia sobre sua efetividade. Palavras-chave: Sndrome de Down, mtodo de halliwich, hidroterapia. ABSTRACT The research realized was of the bibliographical, where the qualitative boarding was used as central axle. The development of this article it made possible verify which the proportionate improvements for the half liquid, through techniques with specific exercises applied inside of the water, counting on the physiological answers and action of the physical principles that the half liquid provides. The objective of the work was to verify the proportionate improvements for the Method of Halliwich, being emphasized the joy of if being in the water and the proportionate happiness through games. The profit in
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the improvement the functional abilities, the adequacy of muscle tone, cardiorespiratory and circulatory Prophylaxis for alterations, strength training, stimulation of the voluntary mobility was evidenced, stimulating the development of the control of trunk, the march and to stimulate the balance. Providing an improvement in its auto-they esteem, auto-confidence and thus improving its quality of life. A bibliographical revision was carried through using scientific book-text and articles, through diverse words keys. We can conclude that the hydrotherapy seems to be beneficial in the treatment of carriers of Down Syndrome through the use of the properties of the water. However, future clinical studies are necessary to verify bigger evidence on its effectiveness. Key-words: Down Syndrome, Halliwich method, hydrotherapy
1 INTRODUO
A Sndrome de Down(SD) ou trissomia do cromossomo 21 uma alterao gentica causada pela presena de um cromossomo 21 extra total ou parcialmente. Essa sndrome tem como anormalidade bsica presena de uma quantidade extra de material do cromossomo 21. uma doena gentica no sentido de que toda a condio do paciente causada por excesso de material 109
gentico, a maioria dos afetados possui um cromossomo extra em todas as clulas de seu organismo. Ou seja, ao invs de ter o par 21(um proveniente da me e um do pai), os pacientes tm trs cromossomos 21 (SAAD, 2003). A SD caracterizada por uma combinao de diferenas maiores e menores na estrutura corporal. Seus portadores podem ter uma habilidade cognitiva abaixo da mdia, geralmente variando de retardo mental leve a moderado. Um pequeno nmero de afetados possui retardo mental profundo. a ocorrncia gentica mais comum, estimada em 1 a cada 600 nativivos. Caractersticas da SD, incluem a prega palmar transversa, olhos com formas diferenciadas devido s pregas nas plpebras, membros pequenos, lngua protrusa, osso occipital achatado, ponte nasal achatada, estatura baixa, fase redonda e achatada, orelhas de implantao baixa, pescoo curto, mos curtas e largas, boca pequena, ligamentos soltos (FERREIRA, 2005). Alm do atraso no desenvolvimento, outros problemas de sade podem ocorrer no portador de SD: cardiopatia congnita, hipotonia, problemas de audio, de viso, alteraes na coluna cervical, distrbios da tireide, problemas neurolgicos, obesidade e envelhecimento precoce. Em relao ao prognstico, verificase que a prevalncia da condio tem aumentado na populao geral em conseqncia do aumento de sua sobrevida. Tratamentos e terapias, em especial a estimulao precoce com fisioterapia e fonoterapia, mostram uma inequvoca contribuio para melhor desenvolvimento e desempenho social do portador de SD (MOREIRA, 2000). Os objetivos do tratamento para crianas portadoras de Sndrome de Down so proporcionar adequao do tnus muscular, profilaxia para alteraes cardiorrespiratria e circulatria, 110
fortalecimento muscular, estimulao da motricidade voluntria, estimular as fases do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) como o controle de tronco e a marcha, estimular o equilbrio e a auto-estima (GUIMARES, 1996). A hidroterapia ou piscina teraputica um recurso fisioteraputico realizado exclusivamente pelo profissional desta rea, de forma individual, em piscina coberta e aquecida. Tem a finalidade de tratar e reabilitar pacientes neurolgicos, ortopdicos, reumatolgicos, pneumopatias e neuromusculares, atravs de tcnicas com exerccios especficos aplicados dentro da gua, contando com as respostas fisiolgicas e ao dos princpios fsicos que o meio lquido proporciona (CAMPION, 2000). A partir do estudo da hidroterapia, desenvolveram-se vrios mtodos, como o Mtodo de Halliwick, que enfatiza as habilidades dos pacientes na gua e no suas limitaes. Recentemente estas tcnicas esto sendo usadas por muitos fisioterapeutas para tratar crianas e adultos com enfermidades neurolgicas, na Europa e EUA. Este estudo tem por objetivo discutir as propriedades da gua e mostrar a hidroterapia como parte integrante do tratamento da SD. Podemos ressaltar a importncia da hidroterapia como um tratamento muito benfico no tratamento de crianas portadoras de SD, atravs da utilizao das propriedades da gua possibilitando diversas melhoras tanto fsicas, mentais, psicossociais e proporcionando assim uma melhora na qualidade de vida dos portadores (CAMPION, 2000). A pesquisa realizada foi descritiva, do tipo reviso bibliogrfica. Com base no estudo realizado, foi proposto a hidroterapia como uma tcnica de reabilitao para o tratamento de pessoas que apresentam SD.
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2 DISCUSSO
O ser humano um ser em pleno processo de desenvolvimento, que cresce partindo de vrias etapas evolutivas (ROTTA et al., 2005). A evoluo da criana at a sua idade adulta depende da maturao do sistema nervoso central, sendo determinada por padres geneticamente estabelecidos e de estmulos ambientais. Estes estmulos apreendidos pelos rgos dos sentidos so respondidos pelo crebro, como rgo de integrao e coordenao, com reaes complexas que decorrem automaticamente (DIAMENT & CYPEL, 2005). Desde o nascimento, o crebro infantil est em constante evoluo, atravs de sua inter-relao com o meio. A criana percebe o mundo pelos sentidos e age sobre eles, essa integrao se modifica durante a evoluo, entendendo melhor, pensando de modo mais complexo, comportando-se de maneira mais adequada com maior preciso, medida que domina seu corpo e elabora mais corretamente suas idias (DIAMENT & CYPEL, 2005). Mesmo diversas, conforme a idade da criana, estas reaes ocorrem, desde o nascimento, em sucesso determinada. Caracterizam-se pelo desenvolvimento dos mecanismos de reflexos da atitude, a postura ou manuteno desta, que permitem ao homem erguer-se contra a fora da gravidade e conservar seu equilbrio (FLEHMIG, 2005). A SD a mais comum de todas as sndromes mal formativas da espcie humana, ela ocorre 1/600 nascidos vivos (FERREIRA, 2005). 112
Essa sndrome tem como anormalidade bsica presena de uma quantidade extra de material do cromossomo 21. uma doena gentica no sentido de que toda a condio do paciente causada por excesso de material gentico, a maioria dos afetados possui um cromossomo extra em todas as clulas de seu organismo, ou seja, ao invs de ter o par 21, os pacientes tm trs cromossomos 21, sendo que a regio responsvel pelas manifestaes da doena a poro distal do brao longo deste cromossomo. O estudo citogentico deve ser realizado em todo paciente afetado, para confirmar o diagnstico propcio ao aconselhamento gentico correto. Noventa e quatro por cento dos portadores da SD apresentam um caritipo com 47 cromossomos. J cerca de seis por cento dos pacientes tem translocao cromossmica que envolve quase exclusivamente dois grupos de cromossomos: os grupos D e G. Nessas translocaes, o cromossomo 21 une-se com cromossomo 14 em cinqenta e oito por cento dos casos. No grupo G, o cromossomo 21 une-se com ele mesmo, em oitenta e trs por cento dos casos (FERREIRA, 2005). A palavra hidroterapia deriva das palavras gregas hydro (gua) e therapia (cura). Essa tcnica to antiga quanto histria da humanidade e as informaes sobre as atividades aquticas tm sido documentadas tanto para propsitos recreacionais, quanto teraputicos apesar do fato de sua popularidade ter se oscilado durante as pocas (NORM & HANSON, 1998). A histria da hidroterapia como uma modalidade utilizada na fisiatria data de milhares de anos. No se sabe em que momento a hidroterapia foi primeiramente utilizada de maneira teraputica, porm registros datando de 2400 a.C. sugerem que a cultura protoindiana usava instalaes higinicas e que os antigos egpcios, 113
assrios e muulmanos faziam uso das fontes minerais para propsitos curativos. Os hindus, em 1500 a.C., empregavam a gua para combater a febre (CAMPION, 2000). Os gregos estavam entre os primeiros a apreciar o relacionamento entre o bem-estar fsico e mental. Eles desenvolveram centros prximos a nascentes e rios, utilizando-os para banhos e recreaes. Por volta de 500 a.C., ocorreu a transio do misticismo e culto para o tratamento fsico. Os romanos, com suas habilidades de construo, desenvolveram e expandiram o sistema grego de atletismo seguido por um mergulho frio, produziram uma srie de banhos que variam do caldarium por meio do tepidarium at o frigidarium. Os banhos eram centros onde se realizavam as atividades intelectuais, recreacionais e de sade e higiene (CAMPION, 2000) Por volta de 339 d.C. alguns desses banhos passaram a ser usados somente com o propsito de cura e o tratamento era indicado em primeiro lugar para os sintomas de doenas reumticas, paralisia e efeitos posteriores a leses. As queimaduras eram tratadas em banhos prolongados. Com o declnio do Imprio Romano, houve uma queda no uso dos banhos. Os padres de higiene e moral foram diminudos. Assim, os antigos cristos baniram o uso dos banhos pblicos, e a Igreja da Idade Mdia proibiu o uso das foras fsicas, tais como a gua, associando-o ao paganismo. A supresso da hidroterapia no Ocidente foi sustentada mais ou menos durante toda a poca medieval, mas por volta dos sculos XV, XVI e XVII, o uso da gua com propsito de cura adquiriu algum reconhecimento por parte dos mdicos europeus (CAMPION, 2000). Os pioneiros da hidroterapia foram Sir John Floyer, que escreveu um tratado em 1697: Um inqurito sobre a utilizao correta e o abuso dos banhos quentes, frios e temperados; e John 114
Wesley, o fundador do Metodismo, que publicou um livro de hidroterapia em 1747, intitulado. Uma forma fcil e natural de curar a maioria das doenas; e o dr. Wright, que publicou, em 1779, um trabalho sobre o uso do frio no tratamento da varola. Entretanto, os clnicos acadmicos estavam ocupados essencialmente em diagnosticar as doenas e trabalhar nas enfermarias e salas de disseco. A terapia natural raramente era levada em considerao. Os avanos no uso da gua continuaram na Europa, mas a Amrica ficou para trs durante o sculo XIX. Entretanto, os banhos quentes gradualmente ganharam popularidade e passaram a ser tomados em decbito e tambm utilizados em tratamentos cirrgicos, neurolgicos e psiquitricos. O dr. Simon Baruch, que trabalhou com o professor Winterwitz, expandiu o uso da hidroterapia por meio de seu trabalho, que girava em torno do fato de que o calor e o frio eram transportados para o sistema nervoso central plos nervos cutneos e, dessa forma, se refletiam nas vias motoras. A hidroginstica ou os exerccios aquticos em gua quente eram recomendados no final do sculo XIX. Entretanto, os exerccios aquticos s comearam a ser sistematicamente desenvolvidos aps a construo do primeiro tanque de Hubbard na dcada de 1920 (CAMPION, 2000). As duas guerras mundiais, especialmente a segunda, salientaram a necessidade do uso da gua para os exerccios e a manuteno do condicionamento e agiram como precursoras para o ressurgimento atual do uso da piscina de hidroterapia e a utilizao da imerso total como uma forma de reabilitao para uma ampla faixa de doenas. Atualmente, a popularidade e o valor crescente da hidroterapia parecem ser salientados por um aumento da pesquisa em muitos aspectos diferentes da gua, como o estudo da fisiologia 115
dos exerccios aquticos, e assim por diante. O reconhecimento dos tratamentos para os quais as caractersticas e propriedades da gua podem ser utilizadas para criar tcnicas que acentuem a atividade aqutica como uma parte integral de todo tratamento fsico e psicolgico e das condies variadas de muitos ir assegurar o lugar da hidroterapia para a reabilitao total (CAMPION, 2000). Entrar na gua uma experincia nica que fornece a todos uma oportunidade de ampliar fsica, mental e psicologicamente seus conhecimentos e habilidades. A unicidade da gua est principalmente no seu empuxo, que alivia o estresse sobre as articulaes sustentadoras de peso e permite que se realize movimentos em foras gravitacionais reduzidas, dessa forma, as atividades que no sustentam peso podem ser iniciadas antes mesmo de serem possveis no solo. Os efeitos fisiolgicos dos exerccios combinados com aqueles que so causados pelo calor da gua so uma das vantagens da atividade nesse meio. O resultado da imerso na gua semelhante em adultos e crianas e est relacionado temperatura do corpo, circulao e a intensidade dos exerccios, com variaes permitidas dependendo do tamanho (RUOTI et al., 2000; CAMPION, 2000). O corpo possui mecanismos para regular seu prprio calor, e a manuteno do equilbrio entre a produo e a perda de calor exige um fino ajustamento. necessrio realizar uma distino entre a temperatura central do corpo e a temperatura perifrica, porm, sob condies padro, a temperatura corporal do homem mantm-se notavelmente constante (RUOTI et al., 2000). Pequenas oscilaes na temperatura corporal ocorrem durante todo o dia e tambm nas diferentes partes do corpo. Exerccios, distrbios emocionais, altas ou baixas temperaturas ambientais, bem como a idade e o sexo so fatores que podem
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afetar a temperatura corporal. Vrios especialistas sugerem que a temperatura da pele de 33,3 C, podendo diminuir nas partes mais distais nas extremidades. Os efeitos teraputicos dos exerccios na gua esto relacionados ao alvio da dor e espasmos musculares, manuteno ou aumento da amplitude de movimento das articulaes, fortalecimento dos msculos enfraquecidos e aumento na sua tolerncia aos exerccios, reeducao dos msculos paralisados, melhoria da circulao, encorajamento das atividades funcionais, manuteno e melhoria do equilbrio, coordenao e postura (RUOTI et al., 2000). O tratamento fisioteraputico realizado primeiramente, com a avaliao da criana, onde segue as seguintes etapas: Avaliao subjetiva: informaes dadas pelo prprio paciente, sobre si mesmo. Deve-se incluir a atitude do paciente na gua, informaes sobre suas habilidades observadas e detalhes de hidroterapia prvia ou outras atividades aquticas tais como, o tipo, local, data e resultados. Avaliao objetiva: exame do paciente. Leva-se em conta a densidade e a forma do paciente, bem como quaisquer contra - indicaes para a hidroterapia (CAMPION, 2000). Anlise das informaes acima: diagnstico e histrico mdico, mais a avaliao subjetiva e objetiva, para formular a lista de problemas. A anlise da forma e da densidade vital e constitui parte da lista de problemas. Plano de ao: para cada um dos problemas.
Interveno: tratamento do paciente, incluindo tambm o ensinamento do ajuste mental, da restaurao do equilbrio e do controle rotacional. 117
Estimao: avaliao da interveno, e avaliar qual foi o resultado do tratamento. Reviso: a prxima sesso de tratamento e quaisquer alteraes propostas de tratamento. Os pontos especficos que precisam ser utilizados na avaliao da atividade aqutica devem ser a forma e a densidade, a adequao para a atividade em grupo, porcentagem de sustentao de peso, tnus muscular e o controle da respirao (CAMPION, 2000). Aps a avaliao necessrio o registro detalhado do tratamento de hidroterapia, no qual inclui a durao do tratamento, a temperatura da gua, as profundidades utilizadas, os exerccios, qualquer melhora na condio do paciente e na atividade, como tambm qualquer efeito desfavorvel para o paciente. Dentro do tratamento da hidroterapia utilizamos o mtodo de Halliwick, onde esse mtodo est sendo utilizado por muitos fisioterapeutas, para tratar principalmente crianas e adultos com enfermidades neurolgicas. Esse mtodo enfatiza as habilidades do paciente na gua e no suas limitaes, deve tambm dar nfase no prazer colocando as atividades em formas de jogos (CAMPION, 2000; RUOTI, 2000). A partir do estudo da hidroterapia, desenvolveram-se vrios mtodos, como o Mtodo de Halliwick, desenvolvido por James Mc Millan em 1949 na Halliwick escola para garotas em South Gate (Londres). A proposta inicial foi a, de auxiliar pessoas com problemas fsicos a se tornarem mais independentes para nadar (CAMPION, 2000). A nfase inicial do mtodo era recreacional com o objetivo de independncia na gua. Com o decorrer dos anos, Mc 118
Millan manteve a sua proposta original e adicional outras tcnicas a este mtodo, utilizando uma filosofia para ensinar a felicidade de se estar na gua, tratar os alunos pelo primeiro nome, dar nfase na habilidade no na deficincia, dar nfase no prazer, colocando atividades em forma de jogos, trabalhar em grupo, de forma que os nadadores se encorajem uns aos outro. Recentemente estas tcnicas esto sendo usadas por muitos fisioterapeutas para tratar crianas e adultos com enfermidades neurolgicas, na Europa e EUA (CAMPION, 2000). O mtodo de Halliwick utiliza o programa dos dez pontos para o tratamento, onde segue: 1 - Ajustamento mental: adaptao ao meio lquido de forma que a confiana na gua possa ser estabelecida. 2 - Desprendimento: o meio pelo qual o nadador se torna mental e fsicamente independente. 3 - Rotao vertical: o movimento em torno do eixo transversal do corpo (da posio deitada, para posio em p) 4 - Rotao Lateral: o movimento em volta do eixo da coluna vertebral (Rolar: decbito ventral para decbito dorsal). 5 - Rotao combinada: combinao das duas anteriores sendo executada em um nico movimento. 6 - Empuxo: compreenso da fora de flutuao da gua. 7 - Equilbrio: O nadador capaz de manter a posio do corpo enquanto flutua com descanso, fazendo pequenos ajustes quando h turbulncia. 8 - Deslize turbulento: o nadador flutua, sendo levado atravs da gua pela turbulncia criada pelo instrutor. 119
9 - Progresso simples: nadador realiza movimentos das mos junto ao corpo Sculling (remadas curtas). 10 - Braada bsica: com o nadador em decbito dorsal, os braos so movimentados lenta e amplamente sobre a gua (CAMPION, 2000). Com base no programa dos dez pontos de Halliwick, desenvolve-se o mtodo para o tratamento em questo, que segue nas seguintes etapas: Etapa 1: Entrada
O fisioterapeuta deve sempre estar na gua primeiro e ficar pronto para receber o paciente. Deve sempre entrar tranqilamente, causando to pouco borrifo quando possvel, assegurar que emerge seus ombros e que sopre bolhas na gua. Essas aes tranqilizam os pacientes. Aps, o mesmo sentar na borda da piscina encorajado a por suas mos para frente sobre os ombros do fisioterapeuta. As mos do fisioterapeuta so colocadas abaixo de seus braos, em torno de suas costas, logo abaixo de suas escpulas. A ao do fisioterapeuta fundamental, encorajando a criana soprar enquanto a gua vem em direo ao seu rosto. Uma vez dentro da gua, deve-se imediatamente prosseguir para uma atividade tal como de saltar, e no deixar que o indivduo tenha tempo para pensamentos ociosos. O exemplo de saltar alm de divertido tambm ensina a respirao e o controle da cabea, constituindo-se um pr-requisito para a independncia. A entrada da criana deve ser facilitada e se tornar automtica, j a extenso deve ser evitada todo o tempo (CAMPION, 2000). Etapa 2: Incio das tcnicas
Essa etapa tem por finalidade incentivar um maior desprendimento da criana, ou seja, tornar a criana mentalmente e fisicamente independente. 120
O nadador fica em p de frente para o fisioterapeuta, o mesmo segura o nadador no centro do equilbrio do corpo, aproximadamente ao nvel da cintura. Onde pode-se cantar a cano, Tiquetaquear com um relgio de lado para fora, isso ir encorajar a abduo, controle lateral da cabea e apreciao do peso da gua. Pode-se bater palmas com as mos acima da cabea, encorajando ainda mais a independncia do individuo, movimento de braos, percepo do corpo e o controle da cabea. medida que o desempenho melhore, o fisioterapeuta pode dar menos auxlio no equilbrio, e finalmente pode assegurar a estabilidade lateral, podendo empurrar o nadador delicadamente, porm, firmemente de lado para lado e observar se o paciente restaura a posio triangular e se est controlando seu corpo para frente e para trs. A forma triangular uma forma na qual, as pernas do indivduo esto amplamente separadas e os braos juntos ao lado do corpo. Se essa forma for empurrada para o lado, a gua restaurar a posio vertical. Deve-se estimular, caminhar para os lados, em crculo ou pela piscina, com isso o paciente ter noo do espao e do meio lquido, com isso o paciente notar que a gua tem peso, e que h uma necessidade de equilbrio e controle da cabea. O ajustamento mental incrementado (CAMPION, 2000). Deve ser lembrado que na gua a flutuao tende a minimizar os efeitos da gravidade, particularmente quando mais de dois teros do corpo esto imersos e quando o corpo est flutuando. Isto significa que no h a mesma exigncia sobre os msculos antigravitacionais, alm de outras vantagens. Etapa 3: Essa etapa tem por finalidade incentivar, e estimular o controle da cabea. Um crculo formado, nadador e terapeuta alternadamente, todos segurando as mos e voltados para dentro. 121
Os pontos a observar so que a cabea esteja inclinada na direo em que o crculo est se movendo e que ela seja mantida em tal posio que os ps permaneam em contato com o cho da piscina e no se elevem para frente ou para trs e que os ps no se cruzem (CAMPION, 2000). Instruir o indivduo a caminhar em crculo para o lado dando um passo e levando o outro p para junto do primeiro, inclinar-se e empurrar de encontro gua, quando a gua chegar prximo face - soprar. Etapa 4: Esta etapa tem por finalidade estimular a cabea e o equilbrio corporal da cabea. formado um crculo, alternadamente o nadador e o fisioterapeuta segurando as mos e olhando para dentro. O mesmo instrui o nadador para dobrar seus joelhos na altura do trax e que lentamente mova a sua cabea para frente e para trs. O fisioterapeuta fornece auxlio para o nadador, movendo seu brao para frente e para trs ligeiramente. importante que o controle da cabea para frente e para trs seja tal que o corpo em bola no oscile demasiado longe (CAMPION, 2000). Etapa 5: Sada
A sada por cima da borda deve ser desenvolvida de tal maneira que a independncia do paciente seja ajudada. Isto envolve que o individuo coloque suas mos sobre a parede e, com auxlio do fisioterapeuta segurando ambos os quadris logo abaixo do grande trocnter, alcanar uma posio deitada sobre a parede, com as pernas retas pelo lado da piscina abaixo. Ela ento serpenteia para frente empurrando com suas mos. Suas pernas devem ser levantadas no alto e fora da gua, enquanto ela se move para frente 122
at que seus quadris estejam bem sobre o lado da piscina. Ela ajudada a rolar e a sentar-se. Deve-se tomar cuidado quando o controle da cabea limitado, e a sada modificada para acomodar sinergias flexoras dos braos. Em casos de espinha bfida, se for utilizada uma bolsa urinria, o quadril no lado do aparelho precisa ser levantado bem distante de modo a que o aparelho permanea no lugar (CAMPION, 2000). Esse se difere dos outros mtodos de ensino, porque valoriza a natureza critica da gua e se adapta as formas e densidades alteradas da pessoa deficiente. As crianas com distrbios neurolgicos tornam-se mentalmente ajustados gua, adquirem estabilidades de restaurao do equilbrio, controle da cabea e da respirao, e com isso atingindo todos os requisitos para a independncia na gua. Enquanto o objetivo do mtodo um nadador mentalmente ajustado e fisicamente equilibrado, os vrios aspectos fsicos e psicolgicos asseguram que a confiana e auto-estima adquiridas na piscina sejam levadas ao solo, desenvolvendo a funo na gua e o principal, estimular e desenvolver a pessoa como um todo, com isso, possibilitando ao paciente o tratamento para os possveis problemas e uma boa qualidade de vida (CAMPION, 2000).
3 CONCLUSO
De acordo com a reviso bibliogrfica realizada, verificouse a importncia do meio lquido, ou seja, a hidroterapia como um tratamento teraputico adequado para portadores de SD. 123
Constatou-se o Mtodo de Halliwich como a melhor proposta de tratamento para pacientes com enfermidades neurolgicas. Esse mtodo tem como nfase desenvolver as habilidades do paciente na gua, utilizando o meio aqutico como uma forma de proporcionar a felicidade, o prazer, colocando as atividades em formas de jogos (CAMPION, 2000). Esses exerccios teraputicos proporcionam ao paciente alvio da dor, diminuio dos espasmos musculares, manuteno ou aumento da amplitude dos movimentos das articulaes, fortalecimento muscular, melhora na circulao, encorajamento das atividades funcionais, manuteno e melhora no equilbrio, coordenao e postura corporal. Facilitando atrves do meio lquido as aquisies motoras, que esto comprometidas neste portador, tornando o processo de evoluo mais lento, exigindo cuidados e estmulos adequados para os devidos ganho motores. Proporcionando assim, um bem estar fsico, mental e psicossocial ao portador se Sndrome de Down (RUOTTI et al., 2000).
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EXERCCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MLTIPLA

BECK, D erliane PEDROSO, A na P aula 1 G lonvezynski dos S antos 2
RESUMO A esclerose mltipla (EM) uma doena crnica de carter auto-imune, degenerativo e progressivo. um distrbio neurolgico pertencente ao grupo das doenas desmielinizantes, que afeta a substncia branca do sistema nervoso central (SNC). Caracterizada por inflamao e destruio da bainha de mielina que reveste os axnios das clulas nervosas, prejudicando a conduo dos impulsos nervosos. Entre as inmeras manifestaes clnicas advindas da EM a fadiga muscular descrita como a mais debilitante e incapacitante, principalmente quando somada fadiga central. A fadiga muscular oriunda da inatividade, desuso, perodos de confinamento no leito e tambm das falhas nas
1 Acadmica do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo. 2 Professora dos Cursos de Fisioterapia e Biomedicina do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo, Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia.
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transmisses nervosas decorrentes da EM. Nos ltimos anos pesquisadores tm se dedicado ao estudo de programas de exerccios resistidos para pessoas com EM. O presente trabalho trata-se de uma reviso bibliogrfica exploratria que tem como objetivo geral verificar os benefcios dos exerccios resistidos na fadiga muscular em portadores de EM. Os resultados destes estudos vm demonstrando que indivduos com leve a moderado grau de acometimento possam beneficiar-se destes programas, aumentando a resistncia muscular fadiga, melhorando a aptido fsica, o bem estar e consequentemente a capacidade funcional. Ao termino deste estudo concluiu-se que respeitando as peculiaridades e os limites impostos pela EM, a individualidade de cada paciente e o emprego consciente e seguro dos exerccios resistidos pode-se obter resultados positivos, especificamente na melhora da resistncia muscular fadiga e da capacidade funcional destes pacientes. Palavras-chave: esclerose mltipla, fadiga muscular, exerccios resistidos e fisioterapia. ABSTRACT The multiple sclerosis (ME) is a chronic illness of auto-immune, degenerative and gradual character. It is a neurological disorder pertaining to the group of the demyelinating illnesses, that affects the
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white substance of the central nervous system. Characterized for inflammation and destruction of the myelin sheath that coats the axons of the nervous cells harming the conduction of the nervous impulses. It enters the innumerable clinical manifestations of the ME, the muscular fatigue is described as most debilitating and incapacitating, mainly when added to the central fatigue. The muscular fatigue is deriving of the inactivity, disuse, periods of confinement in the stream bed and also of the imperfections in the nervous transmissions decurrent of the ME. In recent years researchers have if dedicated to the study of programs of resisted exercises for people with ME. This study is a exploratory bibliographical research has as objective generality to verify the benefits of the exercises resisted in the muscular fatigue in carriers of ME. The results of these studies come demonstrating that individuals with light until moderate degree of involvement can benefit of these programs, increasing the muscular resistance to the fatigue, improving the physical aptitude, the welfare and consequently the functional capacity. To finish it of this study concluded that respecting the peculiarities and the limits imposed by ME, the individuality of each patient and the conscientious and safe of job the resisted exercises can be gotten resulted positive, specifically in the improvement of the muscular resistance to the fatigue and of the functional capacity of these patients.
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Keywords: multiple sclerosis, muscular fatigue, resisted exercises, physical therapy
1 INTRODUO
A esclerose mltipla (EM) um distrbio neurolgico pertencente ao grupo das doenas desmielinizantes. uma doena crnica do sistema nervoso central (SNC), de carter auto-imune, degenerativo e progressivo (PORTER, 2005). De acordo com Silva e Valena (2003) os fatores causais
ainda no so completamente conhecidos, sabe-se que h uma possvel relao entre fatores genticos e ambientais, ou seja, uma determinada predisposio gentica combinada com um fator ambiental desconhecido (possivelmente viral) originaria um distrbio imunolgico de ao auto-lesiva que afetaria a substncia branca do SNC, acarretando a perda de oligodendrcitos e mielina prejudicando a conduo dos impulsos nervosos. Segundo Kumar et al. (2005) a EM a patologia mais comum entre os distrbios desmielinizantes. As mulheres so duas vezes mais acometidas pela doena, assim como os brancos so duas vezes mais afetados que os no-brancos. O aparecimento dos sintomas se d geralmente entre os vinte e cinquenta anos de idade, por isso considerada uma doena de adultos jovens. Segundo Mendes et al. (2000) entre as manifestaes clnicas advindas da EM identifica-se a fadiga, descrita como seu sintoma mais comum, atingindo entre 80 e 90% dos pacientes. Para pacientes com EM, a fadiga um sintoma subjetivo, definido como sensao de cansao fsico ou mental profundo, perda de energia 130
ou mesmo sensao de exausto, com caractersticas diferentes daquelas apresentadas na depresso ou fraqueza muscular. Segundo Jones Jr. (2006) a sensao de lassido ou cansao generalizado apresentada na EM denominada de fadiga central e decorrente da desmielinizao axonal, onde ocorrem disparos persistentes, mas ineficazes, de neurnios em vias neuronais comprometidas pelas reas esclerosadas. Alm da fadiga decorrente da desmielinizao os pacientes tambm sofrem com a fadiga muscular relacionada ao desuso e ao descondicionamento fsico que so resultado dos perodos de confinamento no leito, comuns na doena, e da reduo das atividades de vida diria (AVDs) antes comuns e com a EM passam a ser praticamente abolidas. Os msculos passam por um processo gradual de atrofia, perda de fora e diminuio da resistncia muscular fadiga, o que consequentemente implica em rpida fadiga muscular quando os msculos so requisitados para alguma atividade (FURTADO & TAVARES, 2006). Com o objetivo de restabelecer a resistncia muscular fadiga, prejudicada com a EM, os exerccios resistidos so uma alternativa de tratamento. Nestes casos, deve-se levar em considerao fatores como intensidade, frequncia e durao dos exerccios, sempre considerando as caractersticas prprias da doena (KISNER & COLBY, 2005).
2 DISCUSSO
Estudos epidemiolgicos apontam que nos Estados Unidos (EUA) a EM afeta 1:1000 habitantes na maior parte desse pas. Maiores frequncias so encontradas nos pases escandinavos, sul
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do Canad, Nova Zelndia e sul da Austrlia, em taxas de 30 a 80 por 100 mil habitantes (JONES, 2006; MINGUETI, 2001). Na Esccia, onde so encontradas as maiores taxas, h 193 casos por 100.000 habitantes. Opostamente, na China a EM rara, ocorrendo na proporo de 1 caso por 100.000 habitantes (FURTADO & TAVARES, 2006). Presume-se que no Brasil a prevalncia seja inferior a 5 casos para cada 100 mil habitantes, considerando-se um pas de baixa prevalncia. Entretanto, os neurologistas, especificamente aqueles do sudeste e sul do Brasil, tm-se deparado com um nmero cada vez maior destes casos, talvez porque estejam cada vez mais influenciados pelos critrios clnicos amplamente divulgados e discutidos no meio mdico hoje em dia (GRZESIUK, 2006; MINGUETTI, 2001). Do ponto de vista gentico cerca de 15% dos portadores de EM tm um parente afetado, o que aumenta o risco de seus descendentes em 2% e aos irmos em 5% de serem acometidos pela doena (PORTER, 2005). O que parece que os indivduos no herdam a doena, mas uma susceptibilidade gentica para disfuno do sistema imune, que quando exposta ao agente ambiental (infeces virais) pode desencadear uma resposta autoimune (OSULLIVAN & SCHIMITZ, 2004). OSullivan e Schimitz (2004) relatam que a EM tambm denominada de grande aleijadora de jovens, isto porque afeta principalmente indivduos entre vinte e quarenta anos de idade, tendo a terceira dcada de vida como perodo potencial de surgimento dos sintomas. As mulheres so duas vezes mais acometidas pela doena, assim como os brancos so duas vezes mais afetados que os no-brancos.
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Anatomicamente as placas desmielinizadas tm aspecto rseo-acinzentado e delimitaes visveis, podendo ser encontradas ao longo do encfalo e medula espinhal. Essas placas possuem diferentes tamanhos e formatos irregulares que variam de milmetros at alguns centmetros de dimetro. As leses recentes tm aspecto rosado e so macias, enquanto as crnicas so cinzentas, translcidas e firmes. Algumas leses tm tamanho to reduzido que s podem ser vistas ao exame microscpico, outras com tamanho razovel chegam a ocupar grandes pores do SNC (NITRINI & BACHESCHI, 2005). De acordo com Kumar et al. (2005) as placas so normalmente encontradas ao longo do trajeto das veias periventriculares, por isso so comumente observadas ao lado dos ventrculos laterais. Tambm so frequentes nos nervos pticos, no quiasma, nos tratos de fibras ascendentes e descendentes no tronco cerebral, cerebelo e medula. Alm disso, as placas podem se estender para estruturas de substncia cinza, desde que existam fibras mielinizadas intrincadas; embora a identificao no interior da substncia cinzenta seja mais difcil. Do aspecto microscpico existem variantes que vo de acordo com a evoluo das leses. Em fases agudas onde h a presena de inflamao, principalmente em torno das pequenas veias, ocorre um grande extravasamento de lquido carregado de clulas, principalmente linfcitos e macrfagos, nesta etapa poder vir a ocorrer a desmielinizao em decorrncia do efeito citotxico destas clulas aos oligodendrcitos (clulas produtoras de mielina) e bainha de mielina que envolve o nervo (BUJA & KRUEGER, 2007). A bainha de mielina serve como um isolante, aumentando a velocidade de transmisso dos impulsos ao longo das fibras 133
nervosas e tambm auxilia na conservao de energia para o nervo. Com a sua degradao a conduo dos impulsos neurais se torna mais lenta fazendo com que os nervos fadiguem mais rapidamente. Um comprometimento maior pode levar a um bloqueio da conduo dos impulsos, levando a perda da funo (OSULLIVAN & SCHIMITZ, 2004). Com o avanar da doena so observadas leses em estgio agudo e crnico de diversos tamanhos e largamente distribudos principalmente no nervo ptico, substncia branca subcortical (especialmente periventricular), tratos crticoespinhais, cordo posterior da medula espinal e pednculos cerebelares, locais estes que so considerados reas de predileo de desenvolvimento das leses esclerticas (JONES, 2006). De acordo com Jones Jr. (2006) a forma evolutiva mais comum de EM a de surtos e remisses onde as manifestaes dos sintomas desaparecem aps alguns dias de forma completa ou parcial. Mais raramente a EM tem um curso crnico e progressivo em que os sinais e sintomas progridem gradualmente. Entre as manifestaes clnicas esto os distrbios visuais, parestesias, distrbios de marcha, incontinncia intestinal e vesical, fraqueza, fatigabilidade, espasticidade, paresia, disartria, tremor intencional, ataxa e instabilidade emocional. Os sinais e sintomas podem se desenvolver rapidamente, em seis a quinze horas ou em questo de dias ou semanas (BUJA & KRUEGER, 2007). A fadiga evento comum e impactante no cotidiano dos portadores de EM. Durante o perodo da manh os pacientes podem sentir-se revigorados, mas ao decorrer do dia a sensao de fadiga se agrava, possivelmente pelo aumento da temperatura central do corpo. A sensao de fadiga torna as atividades funcionais 134
cotidianas muito exaustivas, fazendo com que sejam reduzidas ou at abolidas, tornando o mundo ao redor inalcanvel para estas pessoas. A fatigabilidade se eleva sob influncia do calor, raios solares, ambientes superaquecidos, banhos quentes e exerccios prolongados e/ou intensos sem repouso adequado (BECKER & DULKEN, 2008). Na EM divide-se a fadiga em dois grupos: a fadiga central ou generalizada e a fadiga muscular ou localizada. As duas tm etiologias diferenciadas, mas possuem uma interrelao, ou seja, se somam e podem ser confundidas pelos pacientes (FURTADO & TAVARES, 2006). A fadiga central pode ser causada por disparos ineficazes de neurnios em vias neuronais comprometidas pelas placas esclerticas. Os impulsos tornam-se incapazes de produzir movimentos adequados nos msculos ou recrutar reflexos necessrios. Com o comprometimento da funo axonal h um aumento dos caminhos e reas corticais, decorrentes das reas de desmielinizao cerebral, podendo ser responsvel pela sensao de esforo extremamente aumentado experimentado pelos pacientes mesmo nas tarefas mais simples (NITRINI & BACHESCHI, 2005). Segundo Furtado & Tavares (2006) a fadiga muscular frequentemente acomete os indivduos com EM, mas diferentemente da fadiga central advinda da desmielinizao, a fadiga muscular decorrente do descondicionamento fsico, da inatividade e do desuso. Os pacientes costumam interromper as atividades costumeiras aps o surgimento dos sintomas impostos pela EM, muitas vezes so orientados a no praticarem atividades fsicas e inclusive podem ficar confinados no leito durante muitos dias ou semanas durante os surtos da doena, gerando um quadro de perda gradativa da 135
resistncia fadiga muscular. Pode-se dizer que a fadiga muscular causada por destreinamento e sedentarismo. A fadiga nestes pacientes merece ateno, pois h uma soma de fatores, centrais e perifricos, que a desencadeiam nestes pacientes, gerando extremo desconforto. Por muito tempo os pacientes encararam a doena de forma errnea, no momento em que eram orientadas a diminuir seu nvel de atividade fsica. Pretendia-se promover a conservao de energia, evitar o aumento da temperatura corporal para controlar a fadiga, diminuindo o risco de exacerbao dos sintomas da doena. Mas o estilo de vida sedentrio repercutiu em um risco aumentado de doenas cardacas e em outras patologias associadas inatividade fsica e tambm elevou o aparecimento dos distrbios caractersticos da EM, como espasticidade, ataxia, fraqueza muscular, problemas de equilbrio e fadiga. Alguns estudos vm demonstrando que a realizao de exerccios fsicos por portadores de EM pode trazer benefcios similares queles obtidos por pessoas saudveis (FURTADO & TAVARES, 2006). Entre os recursos disponveis na fisioterapia para o tratamento das manifestaes da EM, encontramos aqueles que visam reduzir a fadiga muscular e aumentar a tolerncia dos pacientes em relao a esse sintoma. Entre eles, os exerccios resistidos tm sido utilizados com esta finalidade e muitos estudos vm sendo realizados a respeito das consequncias destes exerccios em pacientes com EM (FURTADO & TAVARES, 2006; KISNER & COLBY, 2005). Resistncia muscular fadiga a capacidade de realizar atividades de intensidade baixa ou moderada, dinmicas ou estticas por um perodo maior de tempo. A resistncia muscular fadiga descrita quando um msculo se contrai repetidamente contra uma resistncia gerando e mantendo tenso suficiente e 136
resistindo fadiga por um tempo prolongado. A maioria das tarefas dirias necessita de certo grau de resistncia muscular, mesmo msculos fortes podem encontrar-se sem resistncia muscular, levando-os fadiga mais rapidamente. No treino para melhora da resistncia o essencial so sries numerosas, baixa intensidade (carga) e extenso perodo de tempo. Este tipo de treino possui grandes vantagens sobre os exerccios resistidos de intensidade elevada, observando que a baixa intensidade mais confortvel para o paciente, no produz grandes impactos sobre as articulaes e produz menos irritao sobre os tecidos moles. Os pacientes com EM podem se beneficiar com este tipo de exerccio, aumentando sua capacidade de resistir fadiga muscular, obtendo assim maior funcionalidade e melhor qualidade no desempenho de tarefas do cotidiano (FURTADO & TAVARES, 2006; KISNER & COLBY, 2005). As adaptaes fisiolgicas decorrentes do treinamento de resistncia muscular fadiga em relao estrutura do msculo esqueltico envolvem aumento da densidade dos leitos capilares e da densidade e volume das mitocndrias, ou seja, h um aumento na capacidade oxidativa e metablica dos msculos, sendo que o uso e o transporte de oxignio e nutrientes so melhorados. A hipertrofia muscular neste tipo de treinamento mnima. Com relao composio do corpo h uma reduo do percentual de gorduras, mas a massa magra no sofre alteraes. Os tendes, ligamentos e tecido conjuntivo tm sua fora tensiva aumentada e concomitantemente a mineralizao ssea elevada com atividades combinadas ao apoio de peso. O tempo para que essas adaptaes ocorram variam de um indivduo para outro e dependem do grau de adeso do paciente aos exerccios resistidos e da extenso dos comprometimentos oriundos da patologia (KISNER & COLBY, 2005). 137
Os exerccios resistidos tm sido utilizados por pacientes com EM e tm se demonstrado seguros e efetivos quando usados com moderao. Indivduos com comprometimentos mnimos e doena estvel parecem ter melhor tolerncia aos exerccios e, portanto, obtm o mximo benefcio. importante considerar que os exerccios com intensidade submxima (baixa a moderada) so tolerados, enquanto que o exerccio mximo no. Tm sido relatadas melhoras significativas nas medidas de fora e resistncia muscular fadiga, fatigabilidade (fadiga central) e na percepo da fadiga perifrica muscular (OSULLIVAN & SCHIMITZ, 2004). DeBolt e McCubbin (2004) registraram o impacto de um programa domiciliar com exerccios resistidos para membros inferiores (MMII) em portadores de EM, a partir de um programa que se compreendia de seis sesses para instruo dos participantes e oito semanas de treinamento com trs sesses semanais em ambiente domiciliar. Participaram do estudo dezenove praticantes e dezessete controles, todos com EM confirmada. Os resultados demonstraram melhora significativa de potncia de MMII, com ganhos mdios de 37,4% e diminuio de 12,7% no tempo de caminhada. Em outro estudo, White et al. (2004) avaliaram o efeito de oito semanas de um programa de treinamento resistido progressivo para MMII em mquinas, contando com oito sujeitos com EM (EDSS: 1-5). Os participantes realizaram exerccios dinmicos e melhoraram significativamente a fora isomtrica de extenso de joelho (7,4%) e flexo plantar (54%), alm da melhora no desempenho na execuo de trs minutos de subida e descida de degrau (8,7%). O auto-relato de fadiga reduziu significativamente (24%) e houve, ainda, uma tendncia para reduo da incapacidade a partir de auto-relato (EDSS de 3,7 para 3,2). Em um estudo com maior durao e nmero de sujeitos, Romberg et al. (2004) estudaram o impacto de vinte e seis semanas 138
de exerccios resistidos com faixas elsticas em noventa e cinco indivduos com EM (EDSS: 1-5,5). Foram observadas melhoras significativas nos testes de caminhada de 7,62 metros (12%) e 500 metros (6%), alm de melhora na resistncia muscular localizada de membros superiores (2,9 repeties). O impacto de um programa de exerccios no condicionamento fsico e na qualidade de vida de pessoas com EM foi estudado por Petajan et al. (1996). Nessa pesquisa vinte e um sujeitos (EDSS = 6) completaram um programa de exerccios por quinze semanas com trs sesses semanais. Cada sesso de treino consistia de cinco minutos de aquecimento a 30% VO2max (volume mximo de oxignio que um indivduo consegue utilizar por minuto), trinta minutos a 60% do VO2max, seguidos de cinco minutos de resfriamento e alongamento para os MMII e para as costas. Os exerccios foram realizados em ergmetro de braos e pernas. Nesse estudo foi observado aumento de 22% no VO2, diminuio de gordura corporal e nveis de triglicrides, alm de mudanas favorveis na fora mxima isomtrica de todos os grupos musculares. O treinamento tambm resultou em um profundo impacto na qualidade de vida, com redues na depresso, fadiga e melhora na mobilidade e cuidados corporais. O autor sugere que indivduos com EM podem obter benefcios com a prtica de exerccios fsicos, similares queles alcanados por pessoas sem doena. Dodd et al. (2006) desenvolveram um estudo qualitativo para explorar as percepes de adultos com EM sobre os efeitos positivos e negativos de um programa progressivo de reforo da resistncia. O estudo teve a participao de sete mulheres e dois homens (idade mdia de 45,6 anos) com EM, eles participaram de um programa de dez semanas de exerccios com resistncia progressiva
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com frequncia de duas vezes por semana. Os participantes foram entrevistados no final do programa e os resultados foram muito positivos, com benefcios fsicos, psicolgicos e sociais notveis. A maioria dos participantes relatou menos fadiga como resultado do programa. Poucos resultados negativos foram registrados e estes foram menores, tais como dores. Os principais fatores extrnsecos para a concluso do programa foram o incentivo dos lderes e do conhecimento dos exerccios, enquanto que os principais fatores intrnsecos foram a satisfao, a determinao e a vivncia dos sinais de progresso. Os resultados deste estudo sugerem que o treinamento de fora e resistncia progressivas uma opo vivel para a melhora da aptido fsica para algumas pessoas com EM. Os fatores apontados como importantes para a concluso do programa so a escolha de profissionais com conhecimento e capacidade de incentivar os exerccios e o trabalho de grupo que contriburam para o sucesso do programa. Os benefcios dos exerccios resistidos apresentados nos estudos e pesquisas relacionados so inmeros e se refletem tanto fsica quanto mentalmente. Os benefcios que os pacientes com EM experimentam ao praticar os exerccios resistidos podem ser os mesmos experimentados por pessoas saudveis. Segundo Kisner & Colby (2005). O treinamento de resistncia muscular proporciona um maior aporte sanguneo ao msculo esqueltico aumentando a capacidade oxidativa e metablica desses tecidos. Concomitantemente h tambm uma reduo do percentual de gordura pela queima calrica provocada pelos exerccios e aumento da fora tensiva dos tendes, ligamentos e tecido conjuntivo. A reduo da fadiga central e cansao generalizado podem ser explicados em razo de que a prtica de exerccios fsicos estimula a liberao de substncias como a endorfina, que
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proporcionam sensao de bem estar fsico e mental. O fato de o paciente realizar uma atividade que no era habitual, onde ele pode interagir com outras pessoas e mudar sua rotina que muitas vezes limitada em decorrncia da doena, pode fazer com que o paciente se sinta mais disposto e menos fadigado (HAASE et al., 2004). O aumento da resistncia muscular fadiga e a percepo reduzida da fadiga central apontada nos estudos descritos revelam que se deve preconizar as atividades fsicas, principalmente os exerccios resistidos que se mostram, at o momento, eficientes no tratamento de algumas das principais manifestaes clnicas decorrentes da EM, ao contrrio da inatividade, antes dada como orientao a estes pacientes. A considerao a ser feita que se trata de uma doena crnica, progressiva, degenerativa e com limitaes e incapacidades que devem ser respeitadas. Aplicar um programa de exerccios resistidos nestes pacientes requer conhecimento da patologia, do tratamento e das necessidades individuais de cada um, alm de uma boa interao do fisioterapeuta com o paciente que precisa ser uma relao de confiana e aprendizagem mtua.
3 CONCLUSO
Com base no que foi descrito nos captulos anteriores, pdese verificar que entre as inmeras manifestaes clnicas advindas da EM a fadiga muscular descrita como a mais debilitante e incapacitante, principalmente quando somada fadiga central. Observou-se tambm que os fatores predisponentes fadiga muscular so o desuso, a inatividade e o descondicionamento fsico, ou seja, o sedentarismo adotado como estilo de vida por 141
esses pacientes e os perodos de surto que os confinam ao leito, tornam-se agravantes na reduo da resistncia muscular fadiga. Verificou-se em pesquisas recentes que uma das alternativas de tratamento para restabelecer a resistncia muscular fadiga, prejudicada com a EM, so os exerccios resistidos, partindo do pressuposto que estes exerccios melhoram a aptido fsica, o bem estar, aumentam a resistncia muscular fadiga e melhoraram a fora muscular. Mostrou-se que os pacientes com grau de acometimento leve a moderado so os candidatos prtica dos exerccios resistidos, que devem ser realizados em locais adequados e orientados por fisioterapeutas. E ainda, que a intensidade submxima a mais indicada para a reabilitao da resistncia muscular fadiga e que o nmero de repeties deve ser maior e as cargas impostas menores, com repouso razovel entre as sries de exerccios. A frequncia semanal ideal fica em torno de trs dias intercalados por um dia de descanso. Portanto, respeitando-se as peculiaridades e os limites impostos pela EM, a individualidade de cada paciente e o emprego consciente e seguro dos exerccios resistidos podese obter resultados positivos em relao fadiga muscular. Os estudos relacionados evidenciam estas possibilidades atravs dos benefcios apresentados, especificamente, em relao melhora da resistncia muscular fadiga e consequentemente da capacidade funcional. Muitos estudos e pesquisas ainda precisam ser realizados em relao EM e a teraputica sintomtica, visto que, h ainda inmeras possibilidades a serem testadas e que podem trazer a esperana de um futuro melhor a estes pacientes. 142
4 REFERNCIAS
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INTERVENO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

HEINZMANN FILHO, J oo P aulo 1 WOZEZENSKI, C risthiele T ais 1 BECK, D erliane G lonvezynski dos S antos 2
RESUMO A pesquisa realizada foi do tipo bibliogrfica, onde a abordagem qualitativa foi utilizada como eixo central. Com o desenvolvimento desse artigo, verificou-se a relevncia da fisioterapia nas diversas etapas do processo de reabilitao. Tornando indispensvel a atuao deste profissional, juntamente com uma equipe interdisciplinar, buscando um interverveno precoce para evitar possiveis complicaces secundrias a queimadura. O estudo teve por objetivo enfatizar a utilizao dos recursos fisioteraputicos no tratamento de pacientes com leses trmicas. Constatou-se atravs dos mesmos, uma melhora no reparo tecidual, maior extensibilidade dos tecidos, melhora na cicatrizao, analgesia, reduo de edemas, quelides, contraturas, deformidades, aumento da ADM, fora muscular e do sistema
1 Acadmico do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo. 2 Professora de Cursos de Fisioterapia e Biomedicina do Instituto Cenecista de Ensino Superior Santo ngelo, Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia.
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respiratrio. Proporcionando assim um ganho na capacidade funcional, melhorado suas perspectivas de vida e contribuindo para uma melhora em sua auto-estima. Palavras-Chave: Pele, Queimaduras, Reabilitao, Fisioterapia, Recursos Fisioteraputicos. ABSTRACT The research design was literature, where the qualitative approach was used as the centerpiece. With the development of this article, there was the importance of physiotherapy in the various stages of rehabilitation. Making it essential to performance of this work, together with an interdisciplinary team, seeking a interverveno early to avoid possible complications secondary to burn. The study aimed to emphasize the use of chest physical therapy in treating patients with thermal injuries. It was found through the same, an improvement in tissue repair, increased tissue extensibility, improved healing, analgesia, reduction of edema, keloids, contractures, deformities, increased ROM, muscle strength and respiratory system. Thus providing a gain in functional capacity, improved their chances of living and contributing to an improvement in their self-esteem. keywords: Skin, Burns, Rehabilitation, Physiotherapy, physical therapy resources.
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1 INTRODUO
As leses trmicas esto entre os principais problemas de sade no mundo industrial e nos Estados Unidos anualmente registram a mais alta incidncia dessas leses. Os dados disponveis constam mais de dois milhes de pessoas queimadas a cada ano. Um quarto dessas requer ateno mdica e aproximadamente cinco mil mortes esto relacionados com leses trmicas (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004). Embora esses dados ressaltarem a grandeza do problema de sade causado por queimaduras, avanos mdicos recentes tm reduzido significativamente o nmero de mortos devido a essas leses, melhorando o prognstico e as habilidades funcionais dos pacientes sobreviventes. A taxa de sobreviventes tem aumentado devido melhora das tcnicas de ressuscitao, assistncia mdica aguda e as assistncias cirrgicas agora mais disponveis, assim como a constante pesquisa sobre o tratamento e assistncia deste paciente (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004). Com o resultado de perspectivas mais positivas em relao a esses aspectos, mais fisioterapeutas se tornam responsveis pelo tratamento desses pacientes em uma parte significativa de sua reabilitao. No s abrangendo a unidade hospitalar, como outros locais indispensveis nas diversas reas de atuaes (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004; GUIRRO & GUIRRO, 2002). A queimadura pode ser considerada uma leso dos tecidos orgnicos em decorrncia de um trauma de origem trmica. Podem variar desde uma pequena flictena, at formas mais graves capazes de desencadear um grande nmero de respostas sistmicas. As intercorrncias locais e sistmicas produzidas pelas queimaduras 147
mostram a grande importncia da pele e conseqentemente de suas funes protetoras do organismo contra agentes externos (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Est entre os traumas mais graves, pois alm dos problemas fsicos que podem levar o paciente morte, pode acarretar outros problemas de ordem psicolgica e social (ROSSI et. al., 1998). Nesse trauma h liberao de mediadores celulares e humorais que determinam alterao da permeabilidade capilar, metablica e imunolgica levando a desnutrio e infeco. As queimaduras constituem, nas diferentes idades, a terceira causa de morte por trauma e a segunda em menores de quatro anos. Podem ser causadas por leses trmicas, qumicas, eltricas e radiaes (COSTA et. al., 1999). As queimaduras podem ser classificadas quanto sua profundidade, sendo comumente classificada em graus. Para determinar o grau da queimadura, devemos identificar a profundidade do trauma trmico da pele. Baseado na avaliao, na extenso e na profundidade da queimadura, traado um plano de tratamento visando s reais necessidades a curto, mdio e longo prazo (GUIRRO & GUIRRO, 2004). O fisioterapeuta pode atuar nas diversas etapas do processo de reabilitao, desde quando admitido no hospital, no centro cirrgico e no ps-operatrio (MARINI, 2007). Englobando os diversos recursos como a cinesioterapia, um posicionamento adequado, associados com a massoterapia, crioterapia e com a eletroterapia (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Todos com o objetivo de proporcionar uma maior capacidade funcional ao individuo, buscando acelerar o processo de reparo tecidual, cicatrizao, minimizar a formao de quelides e alteraes estruturais, melhorando assim a qualidade de vida deste paciente. 148
2 DISCUSSO
A pele do homem corresponde a 15% de seu peso corporal, um rgo que reveste e delimita o organismo, protegendo-o e interagindo com o meio externo. Pela sua resistncia e flexibilidade, determina sua plasticidade. Caracteristicamente dinmica, a pele apresenta alteraes constantes, sendo dotada de grande capacidade renovadora e de reparao e de certo grau de impermeabilidade. Tem como funo maior e vital a conservao da homeostasia regulando o controle hemodinmico, termorregulao e excreo de metablicos. Desempenha ainda, funo sensorial, defesa contra agresses fsicas, qumicas e biolgicas, para qual se destacam, pela sua importncia a ceratinizao, o manto lipdico e o seu sistema imunolgico. Quando a pele sofre leses, ela pode alterar toda a sua estrutura, forma e dinamismo. (AZULAY & AZULAY, 2006). O conceito queimaduras bastante amplo, porm, basicamente a queimadura conceituada como leso dos tecidos orgnicos em decorrncia de um trauma de origem trmica. Podem variar desde uma pequena flictena, at formas mais graves capazes de desencadear um grande nmero de respostas sistmicas. As intercorrncias locais e sistmicas produzidas pelas queimaduras mostram a grande importncia da pele e conseqentemente de suas funes protetoras do organismo contra agentes externos (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Essas leses seguem desde hiperemia restrita rea queimada, alteraes celulares imunolgicas decorrentes do insulto, envolvimento das vias respiratrias e ocorrncia de traumatismos associados, podendo evoluir at o bito (BORGES, 2006). A queimadura depende de vrios fatores como, por exemplo,
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a extenso da rea queimada, a profundidade da queimadura, tipo do agente agressor, regio atingida e a gravidade da leso. Poucas so as doenas que trazem seqelas to importantes como a queimadura. Mesmo com a sobrevivncia fsica e a ocorrncia da reepitelizao de toda pele, as cicatrizes, as contraturas e a distoro da prpria imagem culminam com freqncia na morte social (OLIVEIRA et al., 2007). A queimadura geralmente causada por agentes trmicos, qumicos, eltricos ou radioativos que agem no tecido de revestimento do corpo humano e pode destruir parcialmente ou totalmente a pele, seus anexos e at atingir camadas mais profundas, como os tecidos subcutneos, msculos, tendes e ossos (DELIBERATO, 2002; VIANA et al., 2009). Estudos epidemiolgicos em diversos pases indicam que as queimaduras representam uma das principais causas no intencionais de acidentes em crianas e adolescentes. Essas representam a segunda causa de morte acidental na infncia. Nos pases em desenvolvimento as queimaduras representam 96% das causas de morte por leso unidirecional, totalizando 271.000 mortes. No Brasil, em 2001, ocorreu um milho de acidentes por queimaduras e aproximadamente 2.500 destes indivduos foram a bito (VIANA et al., 2009). As crianas apresentam maior predisposio para acidentes. Nesse perodo de desenvolvimento, a criana curiosa, inquieta, inexperiente, exploradora, ativa e, na maioria das vezes incapaz de identificar e avaliar o perigo. Estes fatores associados negligncia dos familiares facilitam os acidentes. Pesquisas realizadas no Brasil e em diversos pases apontam que os principais agentes etiolgicos dos acidentes por queimaduras em crianas so os escaldamentos por gua quente, lquidos quentes e os produtos inflamveis. Os acidentes por 150
queimaduras so considerados dos mais graves traumas, pois alm do risco de morte, as complicaes como septicemia, falncia renal e cardiorrespiratria, podero induzir importantes modificaes metablicas, seqelas fsicas e psicolgicas (VIANA et al., 2009). Constitui um evento que pode fazer perigar o bem estar fsico e psicolgico do indivduo, dependendo naturalmente da gravidade da situao, a complexidade deste tipo de leses pode traduzir-se em hospitalizaes e conseqente separao do meio familiar por vezes prolongado, em que a dor e o receio podem tomar dimenses particularmente estressantes (BICHO & PIRES, 2002). Muitos acidentes, incluindo os graves esto relacionados com o trabalho ou com acidentes de carro e outros tipos de colises, enquanto 75% ocorrem no domiclio, especialmente na cozinha e no banheiro, com alimentos e lquidos quentes, constituindo uma das fontes mais comuns de queimaduras. As situaes mais comuns ocorrem na cozinha durante o preparo de alimentos, a desateno com alimentos lquidos e utenslios quentes, gua quente no banheiro, agentes qumicos e em casas antigas com fiaes eltricas velhas, lmpadas com correntes penduradas, radiadores, aquecedores de ambientes e vaporizados, isqueiros acesos e fsforo na mo de crianas entre outros (MELLO et al. 2007; SILVA et al., 2007). As queimaduras podem ser classificadas quanto sua profundidade, sendo comumente classificada em graus. Determinar o grau da queimadura significa determinar a profundidade do trauma trmico da pele. O primeiro grau mais superficial, as leses se restringem a epiderme, o quadro clnico apresenta hiperemia local, ausncia de flictenas e um quadro doloroso pronunciado. So geralmente 151
leses no significativas, sem alteraes hemodinmicas ou alteraes clnicas importantes. Exemplos desse tipo de leso so os eritemas causados pelo sol ou pelo contato com gua quente. As leses de segundo grau so consideradas nvel intermedirio, atingindo a epiderme e espessuras variveis da derme, poupando parte desta. A principal caracterstica a presena de flictenas, causadas geralmente por contato com liquido superaquecido (GUIRRO & GUIRRO, 2004). J o terceiro grau, considerado grave, atinge toda a epiderme e a derme, podendo atingir at outros tecidos como a tela subcutnea, tecido muscular e sseo. A cicatrizao geralmente mais difcil e demorada, podendo deixar muitas seqelas como, por exemplo, quelides enormes e mltiplas alteraes estruturais. Sendo necessrias medidas de interveno mais drsticas, como o uso de enxertos. Mais comumente encontrado em vitimas de incndios graves, queimaduras eltricas ou mesmo trmicas, so responsveis por este tipo de leso (MILANI et al., 2006; GUIRRO & GUIRRO, 2004). Podemos ainda levar em considerao o quarto grau, classificado por alguns autores, geralmente por queimadura eltrica, no qual envolve a destruio de todos os tecidos, incluindo fscia, msculos ou o osso, podendo levar a uma amputao (MARTINI, 2007). Outro fator importante determinar a extenso da rea afetada, geralmente calculada pela regra dos nove, na qual divide a superfcie corporal em segmentos que equivalem a aproximadamente 9% do total. Cada segmento corporal corresponde a um nmero mltiplo de nove, sendo classificado de acordo com a idade, possuindo porcentagens diferentes, sendo ela criana ou adulto. 152
Tabela 1: Regra dos Nove

Adulto Cabea e pescoo Tronco anterior Tronco posterior Membros superiores Membros inferiores Perneo Criana Cabea Tronco anterior Tronco posterior Membro superior Membro inferior Perneo % equivalente 9% 18% 18% 18% 36% 1% % equivalente 21% 18% 18% 18% 24% 1%
Fonte: Guiro & Guiro (2004).
So consideradas grandes queimaduras ou crticas, as de 2 Grau acima de 25% da superfcie corporal em adultos, e 20% em se tratando de crianas, alm, das queimaduras de 3 Grau acima de 10%. Incluem se, nessa categoria, todas as queimaduras de face, ps, mos e genitais, as queimaduras eltricas, as associadas fratura ou perdas teciduais importantes e as de grande risco devido idade (KNOPLICH, 2010). Em relao aos fatores fisiopatolgicos, aps o acometimento da pele e tecidos adjacentes pelo agente trmico, h a excitao de terminaes nervosas que liberam mediadores qumicos (histamina, prostaglandina, serotonina, leucotrienos). Estes mediadores causam vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular, havendo extravasamento de plasma para o interstcio (TANAKA, 2010). 153
A leso por queimadura acarreta uma destruio da integridade capilar e vascular, o que resulta na formao do edema, com a perda do fludo intravascular para os espaos intercelulares. Ocorrendo ainda a destruio da integridade vascular e a formao de edema na rea da queimadura, bem como nos tecidos adjacentes (CHEM, 2010). As leses provocam uma significativa agresso metablica e catablica ao organismo que desencadeiam um rpido decrscimo no peso corporal, equilbrio negativo do nitrognio, perda de componentes intracelulares e uma reduo nas reservas de energia, to vital para o processo de cicatrizao (TANAKA, 2010). As queimaduras promovem alteraes locais e sistmicas, com grandes variaes no processo de reparao, os quais dependem da interveno teraputica precoce. Por isso ressalta-se a grande importncia da fisioterapia dentro das diversas etapas do processo de reabilitao, envolvendo desde terapias locais s sistmicas enfatizando os recursos da cinesioterapia, posicionamento adequado, associados com a massoterapia, crioterapia e com a eletroterapia (GUIRRO & GUIRRO, 2004). O tratamento fisioteraputico tem inicio no momento em que o paciente queimado admitido no hospital e continua no centro cirrgico e no ps-operatrio (MARINI, 2007). A fisioterapia amplamente empregada para cuidados especiais em queimaduras da regio da face, pescoo, pelas aderncias que podem causar na cicatrizao das queimaduras de terceiro e quarto graus. Alm disso, outros acometimentos importantes so as queimaduras na regio dos genitais que podem causar alteraes na uretra, pnis e vagina, por destruio de tecidos nobres. Sem esquecer as freqentes leses em ps, que podem 154
deixar seqelas de posies viciosas que posteriormente, impeam na recuperao, interferindo na deambulao e nas atividades de vida diria (KNOPLICH, 2010; GOMES, 1995). Esse processo envolve uma equipe interdisciplinar, no qual o fisioterapeuta ser um membro indispensvel para este paciente, tanto no processo evolutivo da reabilitao, como tambm atuando de forma complementar nas cirurgias. Como em qualquer outro atendimento, o paciente dever passar por uma avaliao geral de todos os membros da equipe, no qual os profissionais devero ressaltar quais sero os objetivos ao ser alcanados, claro, com a cooperao da equipe e do paciente, a fins de buscar resultados mais efetivos e rpidos para os mesmos. Devemos enfatizar que quanto mais precoce for a atuao da equipe profissional deste paciente, mais rpidas sero as melhoras teciduais, gerando menores riscos de possveis complicaes, deixando o paciente mais hbil possvel e contribuindo para sua qualidade de vida (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Baseado na avaliao, na extenso e na profundidade da queimadura, e no estado atual de sade, idade condio mental e fsica do paciente, seu prognstico pode ser estimado pela equipe de atendimento. Segundo o Guia para a prtica de fisioterapia, da Associao Americana de Fisioterapia, 1999, sugere alguns objetivos a serem alcanados como o favorecimento da recuperao da pele e tecidos moles, a reduo dos riscos secundrios, obteno quando possvel da ADM completa, restaurao da resistncia cardiovascular, normalizar a fora muscular, obteno da deambulao independente e o mais precoce possvel, mnima formao de cicatrizes, o aumento da independncia na realizao de AVD`s e AIVD`s entre outros (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004). 155
Geralmente o controle e a resoluo do edema so os primeiros objetivos em curto prazo, como tambm a manuteno da ADM, elevao dos membros, o encorajamento de exerccios ativos quando possvel. A preveno de contraturas e aderncias atravs de um posicionamento correto, levando em conta a queimadura, podendo utilizar diversos recursos como a colocao de talas e exerccios quando possveis. Os exerccios trazidos pelo terapeuta e a deambulao precoce, tambm ajudaro a minimizar os efeitos do imobilismo prolongado. Aps o fechamento da ferida, massagem e compresso ajudaro a diminuir a formao de contraturas e a forma final das cicatrizes (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004; GUIRRO & GUIRRO, 2004). As massagens clssicas, linfticas e respiratrias vem como um recurso utilizado para melhorar a circulao, atenuar edemas e linfedemas, sendo utilizada como meio de mobilizao de secrees e facilitar a penetrao de agentes lubrificantes (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Para auxiliar na liberao e na preveno de aderncias, deformidades e cicatrizes mal formadas, devem ser iniciados os exerccios passivos e ativos. O exerccio teraputico tem como objetivo manter, corrigir e/ou recuperar uma determinada funo, ou seja, restaurar a funo normal do corpo ou manter o bem estar. Sua principal finalidade a manuteno e desenvolvimento do movimento livre para a sua funo e seus efeitos baseiam se no desenvolvimento da fora, resistncia fadiga, da mobilidade e flexibilidade, do relaxamento e da coordenao motora (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004; GUIRRO & GUIRRO, 2004). A medida da evoluo do paciente deve ser encorajados exerccios resistidos e de condicionamento fsico, pois o paciente 156
perde muito de sua capacidade muscular e condicionamento cardiopulmonar, sendo estes benficos para aumentar a sua fora muscular e ADM (GUIMARES & CRUZ, 2003; SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). No podemos deixar de citar a grande incidncia de complicaes pulmonares aps queimaduras graves, estando elas entre 24% a 84%, sendo geralmente por inalao de fumaas, envolvendo vrios gases como, por exemplo, o monxido de carbono, hidrocarbonetos entre outros. Antes de pensarmos em tratamento deve-se avaliar cuidadosamente o sistema respiratrio, detectando qualquer som ou rudos adventcios, analisando a morfodinmica do pulmo. Normalmente, as leses causadas por queimaduras atingem o sistema respiratrio, sendo necessria interferncia de um fisioterapeuta para a desobstruo brnquica e para a mobilizao de secrees pulmonares. Mas ainda, o fisioterapeuta pode atuar, na desinsulflao pulmonar, reexpanso pulmonar, reeducao na funo muscular respiratria, ventilao mecnica e preveno das deformidades torcicas subseqentes leso (GOMES, 1995). Os recursos eletroteraputicos so extremamente usados na prtica diria de um fisioterapeuta. So prticas complementares que podem ser usadas em todas as reas da fisioterapia. Vo de aparelhos que produzem correntes eltricas, calor ou energia laser que possuem uma infinidade de efeitos, tais como analgesia, melhora da circulao, efeitos pr-inflamatrios, diminuio da espasticidade, maior extensibilidade dos tecidos entre tantos outros (ROSAS & OLIVEIRA, 2007). As correntes excitomotoras realizam a ativao eltrica do sistema neuromuscular produzindo efeitos teraputicos, sendo bastante utilizada na recuperao da funo motora perdida ou diminuda nesse paciente. Ela possibilita a estimulao da atividade 157
muscular, por influenciar as propriedades morfolgicas, fisiolgicas e bioqumicas, as quais resultam no aumento da fora auxiliando o ganho muscular buscado com a realizao de exerccios ativos e ativos resistidos (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Podemos destacar a utilizao do TENS, como relatou Rushton, como uma das principais correntes eltricas teraputicas, utilizada em processos lgicos agudos e crnicos, cuja traduo em ingls refere-se a uma estimulao eltrica nervosa transcutnea, usada com finalidade de influenciar e modular o processo de neuroconduo da dor e atuar sobre a liberao de opiides endgenos a nvel medular e da hipfise. Este recurso tem sido usado extensivamente em locais de atendimento sade para o manejo sintomtico de dor aguda e dor crnica de origem benigna e tambm no atendimento paliativo da dor causada por doenas sseas metastticas e neoplasias (MELO et al., 2006). A aplicao desse recurso deve ser avaliado, pois diferentes indivduos apresentam nveis variados de dor e sensibilidade, sendo necessria tambm a localizao dos pontos dolorosos para um posicionamento correto dos eletrodos evitando a aplicao sobre solues de continuidade (FERREIRA et al., 2007). Segundo Dourado, deve ser utilizada a aplicao da TENS durante 20 a 30 minutos, com o objetivo de diminuir a dor e a tenso dos pacientes com programao de troca de curativos. E importante salientar a utilizao correta deste tipo de corrente, pois utilizao inadequada leva a resultados negativos e conseqentemente menores efetividade da corrente (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Outro recurso tambm importante a utilizao do Ultrasom teraputico (US) empregado h mais de 40 anos no 158
tratamento de diversas patologias e uma quantidade considervel de trabalhos laboratoriais tem sido realizado com o objetivo de esclarecer seus efeitos sobre os tecidos. Seus efeitos tm sido demonstrados benficos no tratamento de condies como a cicatrizao de lceras e tecidos, o aumento da circulao sangunea em tecidos isqumicos, a consolidao e fraturas e pseudo-artroses, a cicatrizao tendinosas, a regenerao muscular e o estmulo angiognese, entre outros (CARVALHO & ALMEIDA, 1996). O US uma modalidade de energia sonora longitudinal de penetrao profunda, que, ao ser transmitida aos tecidos biolgicos, capaz de produzir alteraes celulares por efeitos mecnicos. A transmisso ocorre pelas vibraes das molculas do meio atravs do qual a onda se propaga. Este meio irradiado oscila ritmicamente com a freqncia do gerador ultra-snico por efeito piezoeltrico, ao comprimir e expandir a matria (MARTINES et al., 2000). Os efeitos mecnicos, trmicos e qumicos do US e o modo de reao de rgos isolados e tambm presso desenvolvido nas clulas individuais. Como resultado desta variao de presso negativa, elementos da clula so obrigados a se moverem atravs de um efeito de micromassagem. Este efeito aumenta o metabolismo celular, o fluxo sangneo, o suprimento de oxignio e at mesmo, a temperatura local, ou seja, age como um catalisador fsico, acelerando as trocas celulares (OLSSON et. al., 2008). As ondas ultra-snicas podem ser aplicadas por dois mtodos conhecidos como contnuo e pulsado, sendo que a diferena entre os modos est na interrupo da propagao das ondas. Em mdia, o tempo de aplicao do US de quatro a dez minutos por rea, sendo que, para grandes superfcies, o segmento dividido em trs ou quatro partes iguais, e aplica-se o mesmo tempo por rea. Esta aplicao pode ser de forma estacionria ou 159
no, sendo que a primeira pode levar a uma elevao muito rpida da temperatura, ocasionando queimaduras (OLSSON et al., 2008; SILVEIRA, 2003). O mecanismo de cura das leses trmicas inicia-se na fase inflamatria com a eliminao dos tecidos desvitalizados, devido lise enzimtica e a fagocitose desse tecido. medida que o processo inflamatrio se intensifica, aumentando a clivagem entre os tecidos vivos e necrticos, o processo de regenerao vascular e conjuntivo se inicia, dando formao ao tecido de granulao, que preenche o vazio resultante do tecido eliminado. A utilizao do ultra-som em queimaduras faz com que ocorra a regenerao mais rapidamente, pois na fase inflamatria torna-se muito mais, intensa, favorecendo a formao de tecido de granulao. Alm disso, os anexos de pele como os folculos pilosos apresentam o epitlio em regenerao, constituindo-se em ilhotas germinativas para o epitlio de cobertura da leso (GUIRRO & GUIRRO, 2004). O Laser cujo significado Ampliao da Luz por Emisso Estimulada, possui algumas propriedades peculiares que o tornam capaz de propiciar efeitos biomoduladores sobre organismos vivos. Dentre estas propriedades encontram-se a coerncia espacial e temporal, a monocromaticidade e a direcionalidade (PEREIRA, 2005). Na fonte de laser, a luz produzida pela emisso estimulada de radiao, quando um fton incidente interage com um tomo previamente excitado. Ao atingir um tecido, a radiao laser pode ser refletida, absorvida, transmitida ou espalhada. A absoro de onda exercer em efeito particular sobre tecidos variados, atingindo diferentes profundidades de penetrao (SUGAYMA, 2005). 160
O laser terapia de baixa intensidade vem se destacando como uma das aes teraputicas em leses cutneas tem por objetivo reduzir o perodo de cicatrizao, bem como uma melhora levando o individuo a um retorno mais rpido suas atividades. Sendo que o laser de baixa potncia tem efeito cicatricial muito eficaz. Seu xito se deve s particularidades de respostas que induz nos tecidos, como a reduo de edema, diminuio do processo inflamatrio, aumento da fagocitose, da sntese de colgeno e protenas, assim como a epitelizao (CARVALHO et. al, 2001). O laser de baixa potncia no interior do tecido causa efeitos celulares, tanto nos tecidos superficiais como nos profundos. Seu efeito depende do comprimento de onda, da dose e intensidade da luz durante a irradiao, influenciado pela maneira ideal de aplicao do mesmo, onde o contato da luz com a superfcie deve ser perpendicular superfcie alvo e mais prximo possvel (PRENTICE & VOIGHT, 2003). Segundo Albertini (2001), em cinco sesses h estimulao do processo de regenerao, com formao de tecido de granulao, evitando grande infeco pelo efeito da acelerao da cicatrizao e do efeito antiinflamatrio. Em feridas onde h perda de tecido, o laser colabora para melhorar o reparo tecidual, evitando totalmente o aparecimento de quelides, em todos os processos de cicatrizao, sendo este, um dos recursos bastante utilizados para tratamento de queimaduras. A crioterapia a aplicao teraputica de qualquer substncia ao corpo, resultando numa retirada do calor corporal e por meio disso, rebaixando a temperatura tecidual. Tem por objetivo minimizar seqelas adversas que esto relacionadas ao processo de leso, como a dor, edema, hemorragia, espasmo muscular e principalmente, reduzir a rea de leso secundria (LOPES et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2007). 161
Passou a ser usada no tratamento de queimaduras, a partir da interveno em quelides. O congelamento do quelide com nitrognio lquido causa leso celular e microvascular, o que leva necrose e conseqente involuo do mesmo. Foi capaz de melhorar 51 a 74% dos quelides aps duas ou mais sesses, tendo bons resultados para cicatrizes. A crioterapia causa um edema no quelide que facilita a injeo intralesional de corticide. Quando essas duas modalidades teraputicas foram associadas, a taxa de resposta foi de 84% (FERREIRA & ASSUMPO, 2006).
3 CONCLUSO
De acordo com a reviso bibliogrfica realizada, verificouse a importncia da interveno fisioteraputica no tratamento de queimados, atravs dos recursos utilizados pela fisioterapia nas mais diversas etapas no processo de reabilitao. Envolvendo desde terapias locais a sistmicas enfatizando os recursos da cinesioterapia, posicionamento adequado, associados com a massoterapia, crioterapia e com a eletroterapia. Constatou-se as melhoras proporcionadas pelos recursos, como o aumento/manuteno da ADM, fora muscular, diminuio de quelides, contraturas, aderncias e deformidades, diminuio da dor, melhora da circulao, maior extensibilidade dos tecidos, efeitos antiinflamatrios, reduo do edema, preveno e tratamento de doenas pulmonares. Prevenindo tambm vcios posturais, causados pela queimadura, evitando assim alteraes em toda a biomecnica do individuo. O quanto mais precoce for atuao da equipe profissional deste paciente, mais rpidas sero as melhoras teciduais, gerando
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menores riscos de possveis complicaes, deixando o paciente mais hbil possvel e contribuindo para sua qualidade de vida.
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AMPUTAO SUPRACONDILIANA OCASIONADA POR QUEIMADURA DE CHOQUE ELTRICO: UM ESTUDO DE CASO

DALTROZO, P aulo R oberto de O liveira 1 STURZENEGGER, T atiana M edina 2
RESUMO As queimaduras so um problema de sade
significativo no Brasil. Contudo, at hoje, existem poucos dados disponveis para orientar programas de tratamento e preveno. A queimadura por choque eltrico pode levar a vrias complicaes, como: necrose, osteomielite e amputao. A amputao, por exemplo, leva a complicaes ainda maiores, de ordem tanto funcionais como esttica e, principalmente, psicolgicas. O objetivo geral desse estudo foi a protetizao do paciente, melhorando sua qualidade de vida. Essa pesquisa teve carter qualitativo, se dedicando a um estudo de caso de um paciente submetido amputao de fmur do membro inferior direito. O sujeito de estudo do sexo masculino, 17
1 Acadmico do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta. 2 Professora do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo e da Universidade de Cruz Alta, Fisioterapeuta, Especialista em Administrao Hospitalar e Sade, Mestre em Cincias do Movimento.
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anos, vtima de acidente de trabalho. As tcnicas utilizadas nele foram: ultra-som teraputico, pulsado 0,5 W/cm2, LASER varredura 4 J/cm2, alongamentos de membro inferior direito e membro inferior esquerdo, exerccios para fora muscular, treino de equilbrio e treino de marcha. Os resultados com relao ao ganho de fora, alongamento, cicatrizao, equilbrio e treino de marcha foram satisfatrios e se mostraram de grande importncia para a reabilitao desse paciente e para a melhora de sua qualidade de vida, pois com as sesses de fisioterapia e com a protetizao, paciente ganhou uma confiana que ele no possua, pelo fato de ter amputado sua perna, e isso colaborou para a sua reintegrao na sociedade. Palavras-Chave: Amputado, Queimado, Reabilitao ABSTRACT Burns are a significant health problem in Brazil. However, to date there is little data available to guide prevention and treatment programs. The burn from electrical shock can lead to various complications, such as necrosis, osteomyelitis and amputation. Amputation, for example, leads to complications even higher-order functional and aesthetic and mainly psychological. The general objective of this study was the prosthesis of the patient, improving their quality of
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life. This research was qualitative, embracing a case study of a patient who underwent amputation of the femur of the right leg. The subject of study is male, 17 years, victim of an accident at work. The techniques used in it were: therapeutic ultrasound, pulsed 0.5 W/ cm2, 4 J/cm2 laser scanning, stretching the right leg and left leg, exercises for muscle strength, training of balance and gait training. The results with respect to gain strength, stretching, healing, balance and gait training were satisfactory and proved of great importance to the rehabilitation of this patient and to improve their quality of life, as with the physical therapy sessions and the prosthesis, one patient gained confidence he lacked, by having his leg amputated, and this helped to reintegrate into society. Keywords: Amputee, Burnt, Rehabilitation.
1 INTRODUO
As queimaduras so um problema de sade significativo no Brasil. Contudo, at hoje, existem poucos dados disponveis para orientar programas de tratamento e preveno. Gomes et al. (1995), fala que a queimadura um dos traumatismos mais devastadores que podem atingir os seres humanos.Sua importncia decorre no s da freqncia com que
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ocorrem, mas principalmente pela sua capacidade de provocar seqelas funcionais, estticas e psicolgicas. Segundo Lianza (1995), a reabilitao de um amputado consiste no s no uso de uma prtese, mas tambm, principalmente recuperao funcional, na readaptao profissional e reintegrao social do indivduo. Kottke et al. (1984), relata que a aplicao de uma prtese imediata aps a amputao diminui a dor e edema no coto, facilitando a cicatrizao e reduzindo o tempo de espera para a colocao de prtese padro.
2 MATERIAL E MTODOS
Esta pesquisa teve carter qualitativo, um estudo de caso de paciente submetido amputao supracondiliana de fmur do membro inferior direito. A amostra foi composta de um paciente, sexo masculino, 17 anos, vtima de queimadura eltrica atingindo 60% do segmento corporal sendo 37% de 3o grau, com perda de tecido muscular na panturrilha esquerda e amputao de membro inferior direito supracondiliana (por risco de gangrena). Houve tambm queimadura (perineal e hipospdia de glande). Houve amputao de membro inferior direito, debridamento seriados de tecidos desvitalizados e cobertura com enxertos de pele parcial. Realizou-se como tratamento precoce, a preparao do coto para a prtese, com o uso do LASER de hlio-nenio de 670 nanmetros (nm) da forma varredura, com o propsito de reduzir as leses existentes. Para o ganho de amplitude de movimento tcnicas de alongamento e o ultra-som no modo pulsado 0,5 w/ cm2, 100 Hz por 18 minutos em toda a regio da coxa esquerda 170
com o propsito de reduzir as quelides. A mdio prazo realizouse fortalecimento de toda a musculatura do quadril (flexores, extensores, adutores e abdutores), fortalecimento da musculatura da perna esquerda (que tambm sofreu leses como a queimadura parcial do tendo de Aquiles). Para treinamento de fora muscular foram utilizados caneleiras de 1Kg, 2Kg e 3kg, usamos a tcnica de MacQueen, sempre ao nvel incio/intermedirio. O treino de equilbrio foi entre as barras paralelas (paciente em p com os braos abertos tentando manter-se equilibrado). Para o condicionamento cardiovascular, usou-se a bicicleta estacionria. O treino de marcha sem a prtese, com a muleta, iniciou na fase de melhora da sua funcionalidade nas barras paralelas.
Baseado no que a literatura relata sobre contraturas ocasionadas em pacientes, e sua mobilizao precoce, como objetivo do plano de tratamento, iniciamos alongamentos do coto, para evitar as contraturas e obtivemos os seguintes dados. Tabela 1: Amplitude de Movimento.
Datas 15/12/2004 20/12/2004 24/12/204 27/12/2004 29/12/2004 Goniometria 30 de flexo 24 de flexo 18 de flexo 5 de flexo Extenso completa
O treinamento para fortalecimento dos membros inferiores usando a tcnica de MacQueen, para treino de equilbrio e de marcha com muletas, para eventual protetizao do paciente, vemos na tabela 2. 171
Tabela 2: Evoluo da graduao da fora muscular.

Datas 15/12/2004 15/2/2005 2/3/2005 16/3/2005 30/3/2005 13/4/2005 27/4/2005 11/5/2005 MID (flexores quadril) grau 3 grau 4 grau 4 grau 5 grau 5 grau 5 grau 5 grau 5 MIE (flexores de quadril) grau 4 grau 4 grau 4 grau 4 grau 5 grau 5 grau 5 grau 5 Tibial anterior Grau 3 Grau 4 Grau 4 Grau 4 Grau 4 Grau 4 Grau 4 Grau 5 Gastrocnmios grau 3 grau 4 grau 4 grau 4 grau 4 grau 4 grau 4 grau 5
Realizamos laserterapia no modo varredura, e notamos que ao fim do primeiro trimestre, paciente j no apresentava mais as leses no coto.Realizamos o treinametno de equilbrio nesse paciente somente aps conseguir suportar seu peso sobre o membro, e obtivemos um resultado satisfatrio como nos mostra a tabela 3. Tabela 3: Treino de equilbrio.
Treino de Equilbrio Datas 14/6/2005 22/06/205 28/6/2005 7/7/2005 12/7/2005 20/7/2005 2/8/2005 Melhores tempos 3 segundos 45 centsimos 3 segundos 71 centsimos 7 segundos 61 centsimos 4 segundos 39 centsimos 9 segundos 64 centsimos 13 segundos 91 centsimos 14 segundos 83 centsimos
Um dos aspectos mais importantes foi o psicolgico do paciente. Antes da colocao da prtese ele tinha uma vida mais resguardada, ficava mais em casa, no ia a escola. Aps a colocao da prtese o paciente voltou escola, voltou a sair, ir a festas, a ter 172
uma vida social. A literatura nos mostra que a amputao leva a seqelas e problemas de ordem psicolgica. O sujeito do estudo ao iniciar a terapia, sofria de depresso, sentimentos de inferioridade. Cremos que a terapia auxiliou na re-insero desse indivduo na sociedade.
4 CONCLUSO
No treinamento pr-prottico obtivemos resultados positivos, pois, conseguimos restaurar a amplitude de movimento normal do coto, restabelecemos um grau de fora muscular 5 em membro inferior direito e esquerdo, a utilizao do LASER hlionenio 670nm levou a uma cicatrizao das leses do coto, com relao ao equilbrio do paciente, tivemos timos resultados com os exerccios propostos. No treinamento ps-prottico obtivemos resultados significativos quanto deambulao do paciente e restabelecimento da marcha e da independncia funcional. Na busca por protocolos de tratamento para pacientes amputados no obtivemos sucesso, pois, a literatura trs apenas exerccios propostos, nada mais concreto quanto a protocolos. A distncia de grandes centros de reabilitao dificultou a realizao deste estudo, pois as informaes e os equipamentos foram mais difceis de conseguir.
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5 REFERNCIAS
GOMES, D. R., SERRA, M. C., PELLON, M. A. Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 1995. KOTTKE, Frederic J.;STILLWELL, Keith G.; LEHMANN, Justus F. Krusen: Tratado de medicina Fsica e Reabilitao. 3. ed. So Paulo: Manole, 1984. LIANZA, Srgio. Medicina de Reabilitao. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. ___________. Medicina de Reabilitao. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
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O USO DA MOBILIZAO PASSIVA PRECOCE EM RATOS TREINADOS E NO TREINADOS NA CICATRIZAO DO TECIDO MUSCULAR
BERTOLINI, R afael 1 STURZENEGGER, T atiana M edina 2
RESUMO As leses musculares so as mais comuns e entre os mtodos teraputicos existentes para recuperao das leses, utilizou-se a mobilizao passiva precoce. Para este estudo ratos foram divididos em quatro grupos, o qual dois eram sedentrios e os demais dois foram submetidos natao por um perodo de 10 semanas, tornando-os treinados. Posteriormente realizou-se uma leso muscular no bceps femoral direito. Aps, um grupo de animais sedentrios e um grupo de animais treinados recebeu o tratamento. O objetivo foi verificar por meio de estudo histolgico, o curso da leso muscular em ratos treinados e sedentrios submetidos e no submetidos a mobilizao passiva precoce. Conclumos que a
1 Acadmico do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta. 2 Professora do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo e da Universidade de Cruz Alta, Fisioterapeuta, Especialista em Administrao Hospitalar e Sade, Mestre em Cincias do Movimento.
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mobilizao passiva precoce no ocasionou danos ao msculo e que, em ratos de ambos os grupos do quarto e oitavo dias ps - leso a mobilizao precoce objetivou em benefcios na regenerao muscular, sendo no grupo treinado apresentava resultados superiores aos sedentrios e tambm um quadro lgico diminudo. Da mesma forma, durante manobras de flexo/extenso mostravam uma amplitude de movimento maior ao compararmos com os grupos controles. Palavras-Chave: Leso muscular, mobilizao
passiva, treinamento. ABSTRACT The muscular injuries are more commons among the countless existent therapeutic methods for recovery of these injuries; the early passive mobilization was used. For this study, rats were divided in four groups, where two were sedentary and the others two were submitted the swimming by ten weekends, turning them trained. Later on, he/she took place a muscular injury in right biceps femoral. After, a group of sedentary animals and a group of trained animals received early passive mobilization. The aim of this study looked for to verify through study histology, the course of the muscular lesion in trained rats and sedentary submitted and not submitted off the early
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passive mobilization. We have concluded that a early Passive Mobilization didnt caused damage to the muscle and that, in rats of both groups of four and eight post lesion day, the EPM have in view benefits in the muscular regeneration. The trained groups have presented a reduced chart of pain and superior results to the sedentary. Likewise, during maneuvers of flexion/extension of inferior member, the groups with early passive mobilization have showed the low pain and greater amplitude of motion if we compare them with the control group. Keywords: Muscle injuries, passive mobilization, training.
1 INTRODUO
Considerando-se as leses do aparelho locomotor, as musculares esto entre as mais comuns e possuem uma excelente capacidade de reparo aps leso, cuja interferncia durante este processo de reparo ser fundamental para melhora da qualidade da cicatrizao. As leses podem ocorrer por isquemia, doenas que afetam o tecido muscular (miopatias) e por traumatismos, que podem ser diretos ou indiretos (esforo), s vezes levando perda da atividade funcional e motora. A partir destes eventos ocorre uma fase adaptativa de regenerao do tecido msculo esqueltico em resposta ao traumatismo. A extenso e sucesso da regenerao variam com a natureza da leso, mas em todas as situaes a regenerao envolve revascularizao, infiltrao 177
celular, fagocitose do msculo necrosado, proliferao de clulas precursoras do msculo e finalmente reinervao. Baseado nestes processos de reparo e no advento da preveno de doenas por meio da atividade fsica natural que o surgimento de leses musculares acontea com maiores freqncias, com isso, atividade fsica neste contexto, se torna indispensvel na forma de vida do ser humano (GRAZZIANO et al.,1998; PELLEGRINOTTI, 1998; DELISA & GANS, 2002). A idia de demonstrar os efeitos de uma terapia chamada de mobilizao passiva associada a resposta do tecido muscular aps uma leso com grupos experimentais ( sedentrio e treinados) instiga a uma srie de dvidas e contestaes literrias como imobilidade versus mobilidade e diferenas de atletas e sedentrios, estes e outros aspectos sero abordados a seguir. O diagnostico e os tratamentos inapropriados dessas leses podem comprometer a participao do atleta no treinamento e na competio. Deste modo, no surpresa que profissionais da rea de medicina esportiva estejam empenhados em descobrir como favorecer e melhorar a qualidade na recuperao de leses musculares. Nestas circunstncias, a questo da imobilizao x mobilizao ps-leso apresenta crescente ateno, tanto na prtica clnica quanto em pesquisas experimentais. O rpido e complexo reparo do tecido muscular lesado objetivo bvio, principalmente em caso de leso em atletas justificando as tentativas experimentais para se encontrar um tratamento vivel que favorea o reparo do msculo (FARIA & MINAMOTO, 2006). Devido notvel regenerao muscular aps uma leso e os diferentes eventos evocados pela mesma, os ncleos das fibras musculares esquelticas no se dividem, o que adquire ao msculo uma pequena capacidade de reconstituio. Admite-se que as clulas satlites sejam responsveis pela regenerao do msculo
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esqueltico. Essas clulas so mononucleadas, fusiformes, dispostas paralelamente s fibras musculares dentro da lmina basal que envolve as fibras e s podem ser identificadas no microscpio eletrnico. So consideradas mioblastos inativos. Aps uma leso ou outro estmulo, as clulas satlites tornam-se ativas, proliferam por diviso mittica e se fundem umas as outras para tornar novas fibras musculares esquelticas. As clulas satlites tambm entram em mitose quando o msculo submetido a exerccios intenso. Neste caso elas se fundem com as fibras musculares pr-existente, contribuindo para a hipertrofia do msculo (CHAMBERS & DERMOTT, 1996; JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2004). A imobilizao usada a varias dcadas com o propsito de proteger a rea lesada e permitir uma cicatrizao fisiolgica, com atenuao do efeito inflamatrio e a efetividade da imobilizao restrita a certos pacientes e perodos curtos de imobilizao, para evitar severa atrofia muscular e perda da capacidade funcional, contudo, com poucas semanas de desuso j se tem mudana na estrutura muscular e alterao como o acmulo de tecidos conectivos intramusculares, perda de capilares, reduo no tamanho da fibra e acumulao de fibras com morfologia patolgica e alteraes histoqumicas, o qual, em grande parte, pode ser reversvel atravs da mobilizao e treinamento fsico (KANNUS et al., 1998). Os movimentos passivos, segundo Kisner & Colby (1998), devem ser iniciados no tratamento na fase aguda quando tolerado. Eles diminuem as complicaes da imobilizao, mantm a integridade e mobilidade funcional e auxiliam no processo de cicatrizao. Estes movimentos devem ser especficos para a estrutura envolvida evitando aderncias anormais das fibrilas em desenvolvimento aos tecidos vizinhos e evitando futuro rompimento da cicatriz. A intensidade dever ser leve devido algia intensa do paciente e para no lesar novamente o tecido e o bom desenvolvimento 179
de uma cicatriz organizada se deve ao tratamento fisioterpico durante o estgio agudo, realizado por meio de exerccios passivos respeitando-se a sensibilidade dolorosa do paciente, o terapeuta objetiva uma melhora na amplitude de movimento e preveno de processos fibrticos que so prejudiciais a esta. Objetiva-se frente s leses evitar perodos longos de imobilidade e funcionalidade o que predispe outras patologias retardando o processo de reabilitao funcional, que pode ser minimizado com a melhora na qualidade da cicatrizao tecidual e quando ocasionada uma leso tecidual h certa desorganizao no sentido das fibras, onde mais facilmente poder ocorrer recidiva de leso caso no tratadas ou tratadas ineficientemente, portanto a importncia da MPP no processo de reparo em uma leso, deixando o tecido mais forte devido ao estresse aplicado para o mesmo sentido dando orientao para as fibras, baseados neste contexto que nossa hiptese relacionada a MPP foi formulada como forma de tratamento, sendo provvel que melhorias no curso da leso aconteam. Tambm devido aos benefcios do exerccio fsico e que pode ser a varivel mais importante para reduzir a morbidade global durante toda a vida (DELISA & GANS, 2002), construmos a hiptese que o exerccio fsico poder ajudar na recuperao deste tipo de leso comparado a inatividade fsica. Propusemos neste estudo analisar a cicatrizao do tecido muscular de ratos Wistar aps uma leso, verificando histologicamente e como complemento buscamos uma viso macroscpica clnica dos ratos submetidos e no submetidos natao utilizando a MPP (Mobilizao passiva precoce) como tratamento nas diferentes fases de cicatrizao e comparar alteraes pertinentes a cada grupo.
180
Para a realizao deste trabalho foram utilizadas as instalaes do laboratrio de histopatologia e o Biotrio da Universidade de Cruz Alta UNICRUZ. Fizeram parte da amostra 40 ratos adultos, machos, da raa Wistar pesando em torno de 250 a 350 gramas, selecionados aleatoriamente, mantidos em gaiolas de polipropileno, provenientes do biotrio do Campus da Universidade de Cruz Alta, RS UNICRUZ. Os animais foram divididos em quatro grupos e suas amostras coletadas no 4, 8 e 15 dias, denominados: G1: sedentrio grupo controle G2: sedentrio grupo com mobilizao passiva precoce (MPP) G3: treinado grupo controle G4: treinado grupo com MPP. Primeiramente os ratos passaram por um treinamento, grupos G3 e G4, comeando por um perodo de adaptao correspondente a 10 dias sem nenhuma carga, logo, nas trs semanas seguintes treinavam com uma sobrecarga de 2% do peso corporal, comeando com tempo de 20 min at 40 minutos (1semana) e 60 minutos (2 e 3semanas), na 4 e 6 semanas aumento de 4% do peso corporal com tempo de 60 min, na 6 , 7 e 8 semanas aumento de 6% do peso corporal com tempos variando de 40 a 60 minutos, na 9 e 10 semanas aumento de 8% do peso corporal com tempos variando de 40 a 60 minutos permanecendo at o final.
181
A ambos os grupos foram fornecidos gua e alimento ad libitum. A intensidade do exerccio foi de acordo com o protocolo proposto por Kokubun (1990), onde os ratos so submetidos a natao diria por 40 dias. O treinamento inicia com fase de adaptao de 20 minutos, sendo aumentado posteriormente conforme a adaptao dos animais ao meio aqutico at chegar a 1 hora de atividade ininterrupta. Para controle da carga de treinamento, os animais foram pesados todas as segundas-feiras,tendo cuidado sobre a aplicao da sobre carga e da porcentagem proposta para cada perodo de treinamento, a sobrecarga (uso de chumbo) era colocada em bolsas com elsticos localizadas no dorso dos animais. Aps o treinamento os animais passaram por um procedimento cirrgico para produo da leso muscular, foi realizado por um mdico veterinrio na sala do biotrio, do Campus da Universidade de Cruz Alta. Os animais foram anestesiados com associao de quetamina e xylazina na dose de 0,1 ml por cem gramas de peso corporal, doses adicionais ou repiques pode ser ministrado, conforme a necessidade de manuteno do plano anestsico. A cirurgia foi realizada em ambiente cirrgico e material cirrgico rotineiro. Os principais passos tcnicos foram:
1) Posicionamento do animal em decbito lateral esquerdo, com as patas em extenso; 2) 182 Assepsia da pele com lcool iodado a 4%;
3) Inciso cutnea, na face pstero-externa do tero proximal da pata traseira direita, de aproximadamente um centmetro e meio; 4) Afastamento da pele e visualizao da massa muscular do bceps femoral; 5) Inciso transversa s fibras musculares com um bisturi de 5 mm de extenso determinada por uma rgua metlica milimetrada, para padronizar e controlar a leso, caracterizando uma hemisseco do msculo relacionado; 6) Procedeu-se a reduo do espao morto para a coaptao das bordas incididas, e posteriormente a sntese da pele com fio mononylon; Foi aplicado soro fisiolgico sobre a sutura, para lavar a ferida que ficar exposta sem a realizao de curativos. As cobaias foram colocadas em estantes de ferro, onde se identificou cada grupo em prateleiras diferentes dispostos no mesmo ambiente Depois da cirurgia as cobaias foram colocadas em gaiolas individuais e aps as 24 horas comearam a receber um tratamento utilizando a MPP nos grupos G2 e G4, os outros dois grupos so controles. A MPP foi realizada no membro inferior direito no msculo bceps femoral, com um tempo de 3 minutos por rato. At a 1 coleta foram realizadas 3 sesses de MPP, at a 2 coleta j tinham sido feitas 7 sesses de MPP e at a ltima coleta tinham sido realizadas 13 sesses. A velocidade da MPP foi lenta e mantida proporcionando leves alongamentos no plano frontal e eixo sagital com graus de movimento III e IV. A imolia dos animais em pesquisa ocorreu aps a ltima realizao da MPP no 15 dia ps-leso, e seus respectivos msculos 183
bceps femoral (direitos, lesionados) foram estirpados e colocados em recipientes individuais respectivamente identificados contendo soluo de formol a 10 %, e realizou-se, ento, o estudo histolgico destes msculos. As interpretaes dos achados procederam de uma anlise estatstica descritiva baseada em laudos histopatolgicos e uma observao clnica macroscpica, tendo como parmetro o reflexo de proteo muscular.
No grupo G1 (sedentrio grupo controle) com amostras coletadas no 4 dia ps leses foram encontrados neutrfilos que so primeiras clulas inflamatrias a invadir o msculo lesado, liberando bradicinina, prostaglandina e histamina, causando vasodilatao e aumentando a permeabilidade dos pequenos vasos. (LEECH, 1997), plasmcitos e linfcitos, estes de acordo com Guyton & Hall (1997), os linfcitos so responsveis pela proteo do nosso corpo de agentes estranhos por meio dos sistemas imunes sendo os linfcitos B que originam os plasmcitos; estes por sua vez produzem os anticorpos. Houve edema, necrose de fibras musculares e extravasamento de fibrina e hemceas, neste grupo. No grupo G2 (sedentrio grupo com mobilizao passiva precoce) com amostras coletadas no 4 dia ps leso h presena de alguns plasmcitos, linfcitos e raros neutrfilos, localizados entre as fibras colgenas. Houve discreta neovascularizao. Podemos observar que a movimentao precoce no acarretou em danos musculares, no ocorrendo rupturas discordando com alguns autores, os quais mencionam que a mobilizao imediatamente
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aps a leso pode causar novas rupturas e fraqueza do tecido na rea lesada, devendo ser evitada nos primeiros dias aps a leso (LEHTO & JRVINEN, 1991). Estudos de (LEHTO et al., 1985; CLANCY & CLARKSON, 1990) sugerem que uma reduo na atividade entre 3 a 5 dias benfica na recuperao da funo muscular. Entretanto, esses resultados no foram encontrados por (GREGORY et al., 1995). Neste estudo, os autores compararam o resultado da atividade no reparo da contuso muscular resultante do trauma mecnico no tibial anterior do rato, empregando quatro regimes de exerccio: corrida ou natao, sendo iniciadas imediatamente (aps 1 hora) e aps 72 horas da induo da leso. O grupo controle no se exercitou. Em relao a durao das atividades, a corrida foi realizada em uma esteira com inclinao de 10, a 25m/min, por 15 minutos, e a natao foi realizada com a mesma durao, utilizando-se carga equivalente a 2% do peso corporal para evitar a flutuao durante o exerccio. Os animais exercitaram-se entre 1 e 32 dias. O processo de resoluo da contuso muscular foi analisado por meio da contagem manual de eritrcitos, leuccitos e fibras colgenas. Os autores concluram que a corrida com inicio imediato o regime que mais favorece o processo de reparo da contuso muscular. Embora o emprego de qualquer regime de atividade tenha sido melhor que a no atividade, o incio imediato mostrou favorecer o processo de reparo da contuso e a corrida demonstrou resultados superiores natao. No grupo G3 (treinado grupo controle) com as amostras coletadas no 4 dia ps leses foram encontradas alguns plasmcitos, linfcitos e raros neutrfilos, localizadas entre as fibras colgenas. H discreta neovascularizao No estudo de Brancaccio, et al. 2005, os animais treinados verificou-se aumento
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da desorganizao de fibras nos animais sem uso da crioterapia, e nos grupos sedentrios, o uso da crioterapia resultou em maior desorganizao, concluindo que a tendncia para beneficio na evoluo da leso muscular em relao desorganizao de fibras encontrada no uso de gelo em animais treinados e o no uso da crioterapia em animais sedentrios. No grupo G4 (treinado grupo com MPP) com as amostras coletadas no 4 dia ps leses apresentavam neutrfilos, plasmcitos, linfcitos e raros macrfagos. Para Pryor & Webber (2002), macrfagos e neutrfilos so clulas brancas de nosso sangue e realizar a defesa de nosso corpo de infeces sua principal funo; auxiliam na proteo inicial, pois so participantes da linha de defesa de frente do nosso organismo. H reas multifocais de necrose muscular, com eventuais reas de regenerao muscular inicial, nas quais se observam clulas alongadas arranjadas linearmente. Ento, sendo os resultados obtidos enfatizamos a presena de macrfagos, estes caractersticos de uma fase Proliferativa, porm o grupo controle ainda permanecia em uma fase inflamatria antecipando assim uma fase da cicatrizao, demonstrando que a MPP em ratos treinados no 4 dia ps-leso mais eficaz no processo de regenerao do que em sedentrios e no grupo treinado controle. Podendo observar que ambos os grupos tratados aconteceram benefcios sendo nos treinados resultados superiores. No grupo G1 com amostras coletadas no 8 dia ps leso, a amostra constituiu-se por plasmcitos, linfcitos e alguns macrfagos, moderado tecido fibroso neovascularizado, com eventuais fibras musculares em regenerao. H discreto edema inflamatrio com hemorragia. Proliferao acentuada 186
de fibroblastos, depsito de fibras colgenas e necrose de fibras musculares. Nesta fase, a anlise histolgica observa o aumento de macrfagos e tecido fibroso comparado as amostras coletadas no 4 dia caracterizando uma fase proliferativa. No grupo G2 com amostras coletadas no 8 dia ps leso, constitudo por alguns plasmcitos, linfcitos e raro neutrfilos, localizados entre as fibras colgenas. h tambm discreta neovascularizao e reas multifocais de hemorragia, algumas fibras musculares contradas. Foi perceptvel o reflexo de proteo muscular, que mencionado por Kisner & Colby (1998) como uma contrao prolongada do msculo em resposta a um estmulo doloroso. A leso primaria causadora de dor pode ser em tecido prximo ou abaixo, ou em uma fonte de dor referida. Quando no dor referida, o msculo em contrao imobiliza funcionalmente o tecido lesado contra movimento. A proteo cessa quando a dor aliviada. Frente mobilizao, nos animais que no receberam tratamento tanto nos treinados como nos sedentrios ao serem estimulados pela movimentao de flexo extenso obtinham menos amplitude e com mais reflexo de proteo muscular, nos animais treinados comparados com os sedentrios devido a maior agilidade e movimentao dentro da gaiola possvel dizer que os estmulos dolorosos eram menos exacerbados no grupo dos treinados, isto permanecendo at o final do trabalho. Nesta fase foi observado que o grupo com tratamento possui um processo inflamatrio mais discreto que o grupo controle. No grupo G3 com amostras coletadas no 8 dia ps - leso, constitudo por plasmcitos, macrfagos, linfcitos e alguns neutrfilos. Observa-se discreto tecido fibroso (fibroblastos) entre as fibras musculares. Observam-se tambm fibras musculares 187
regeneradas (mas ainda hipoplsicas crescimento incompleto) e reas de regenerao muscular inicial, algumas fibras musculares contradas. Os animais treinados obtiveram menor quantidade de fibroblastos em relao a todos os grupos deste estudo, no apresentando diferenas com o uso da MPP. importante salientar tambm que com o passar dos dias o condicionamento fsico adquirido cai vertiginosamente ainda mais perante o estresse fsico (leso). Tanto em homens quanto em mulheres, numerosos estudos mostraram que a maior parte dos benefcios metablicos e cardiorespiratrios conseguidos por meio do treinamento com exerccios so perdidas dentro de um perodo de tempo relativamente curto depois que o treinamento suspenso (KETEYIAN & FOSS, 2000). No grupo G4 com amostras coletadas no 8 dia ps leses foram encontrados plasmcitos, macrfagos, linfcitos e alguns neutrfilos. Observa-se discreto tecido fibroso (fibroblastos) entre as fibras musculares, nesta fase no apresentaram diferenas entre o grupo controle e o tratado. No grupo G1 com amostras coletadas no 15 dia ps leso, h raro infiltrado inflamatrio superficial, constitudo por plasmcitos, linfcitos e macrfagos, com leve tecido fibroso cicatricial (retrao muscular). H reas discretas de regenerao muscular, presena de algumas fibras musculares contradas, presenas de fibras musculares necrticas. importante observar que somente no 15 dia ps-leso o tecido apresenta fibras musculares contradas, o qual estas tornam um tecido mais forte e coeso, sendo que o grupo com MPP j apresentavam este aspecto no 8 dia de coleta, ainda possui necrose. No grupo G2 com amostras coletadas no 15 dia ps leso, H raro infiltrado inflamatrio superficial, constitudo por plasmcitos, linfcitos e macrfagos, com leve tecido fibroso 188
cicatricial (retrao muscular). H reas discretas de regenerao muscular, algumas fibras contradas. No ocorreram diferenas entre os grupos. No grupo G3 com amostras coletadas no 15 dia ps leso, Apresenta uma inflamao crnica leve, no tecido conjuntivo infiltrado leve de linfcitos e plasmcitos, edema, proliferao de fibroblastos leve. Fibras musculares preservadas. No grupo G4 com amostras coletadas no 15 dia ps leso, h raro infiltrado inflamatrio superficial, constitudo por plasmcitos, linfcitos e macrfagos, com leve tecido fibroso cicatricial (retrao muscular). H reas discretas de regenerao muscular. Nesta fase a perda de condicionamento evidente, porm os benefcios alcanados, antes pelo exerccio, no sero totalmente desintegrados dando uma recuperao mais eficaz. A maioria dos estudos mostra que, as principais perdas ocorrem no perodo compreendido entre a segunda e a quarta semana de destreinamento fsico, podendo retornar prximos aos valores pr-treinamento fsico aps alguns meses de inatividade fsica (EVANGELISTA & BRUM, 1999).
4 CONCLUSO
Com o uso da MPP nas amostras coletadas no 4 dia no ocorreram danos ao msculo. A MPP realizada por ambos os grupos do quarto e oitavo dias resultou em benefcios cicatrizao comparada com os controles, sendo nos grupos treinados resultados superiores. Na observao macroscpica clnica foi constatada que o quadro 189
lgico nos ratos treinados menos acentuado comparado com os sedentrios, histologicamente no se observou diferenas entre sedentrios e treinados no curso da leso. Os grupos que receberam a MPP apresentavam uma amplitude de movimento superior aos grupos sem tratamento e os reflexos de proteo musculares apresentavam-se diminudos durante as manobras de flexo e extenso. A realizao de exerccios pr e ps-leso de acordo com a literatura e este trabalho auxilia o processo de regenerao, embora o exerccio como preveno ajude mais na evoluo clinica funcional do que na regenerao do tecido como por base uma viso histolgica, tambm, algumas variveis como tempo de inicio, durao, intensidade e tipo de exerccios devam ser alvos de pesquisas futuras.
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A RELANVNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

SILVA, J. G. B. 1 VOLOSKI, F. R. S. 2 MAFALDA, L. 3
RESUMO Entre as leses do futebol destaca-se a leso do ligamento cruzado anterior (LCA) como sendo a leso grave mais comum, causando instabilidade articular, atrofia do quadrceps e perda de receptores proprioceptivos. Assim o treinamento neuromuscular proprioceptivo de fundamental importncia para o retorno a prtica desportiva. A reeducao proprioceptiva vem sendo reconhecida como fator fundamental na reabilitao das leses do LCA, uma vez que, existe a necessidade de se desenvolver uma capacidade de adaptao dos corpsculos
1 Fisioterapeuta, Formao em RPG. 2 Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo. 3 Acadmico do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo.
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mecanorreceptores que existem no joelho, para fornecerem ao sistema nervoso central as informaes de posio, movimento e estresse articular. Esta leso deve ser encarada como uma preocupao para todos os indivduos envolvidos na pratica desportiva, independente do nvel competitivo, sexo e idade. Objetivos: os objetivos deste trabalho so: Estudar o mecanismo proprioceptivo articular e sua interao com o sistema nervoso central e perifrico, conceituar a propriocepo e analisar protocolos de treinamento proprioceptivo. Metodologia: a metodologia utilizada no presente estudo foi uma reviso de literatura e a anlise se dar por mtodo dialtico. Concluses: o treinamento neuromuscular proprioceptivo deve ser progressivo, visando aprendizagem atravs da repetio exaustiva que faz com que as respostas de proteo articular se torne automtica. Palavras-chave: propriocepo, leso, LCA. ABSTRACT Among the lesions of soccer stands the lesion of anterior cruciate ligament (ACL) as being the most common serious injury, causing joint instability, quadriceps atrophy and loss of proprioceptive receptors. Thus the proprioceptive neuromuscular training is of fundamental importance for the return of sports practice. The reeducation proprioceptive
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comes been recognize like fundamental factor in rehabilitation of ACL injuries, since there is a need of developing a adaptation capacity of corpuscle mechanoreceptors that exist in the knee, to provide for the central nervous system the information of position, movement and joint stress. This lesion should be seen like a concern for all individuals involved with sports practice, independent of the competitive level, gender or age. Goals: The goals of this work are: Study the articular proprioceptive mechanism and its interaction with central and peripheral nervous system, to conceptualize proprioception and to analyze protocols of proprioceptive training. Methodology: The Methodology used in this study was a literature review and the analysis will be given by the dialectical method. Conclusions: The proprioceptive neuromuscular training should be progressive, aimed at learning through the exhaustive repetition that makes the answers articular protection become automatic. Keywords: Proprioception, injury, ACL.
1 INTRODUO
O LCA o ligamento mais fraco da articulao do joelho, se origina na rea intercondilar da tbia e se fixa na parte posterior do lado medial do cndilo lateral do fmur e possui um suprimento 195
sanguneo relativamente escasso. Os principais msculos que atuam na estabilizao articular do joelho o quadrceps, squiostibiais, gastrocnmio, poplteo e os adutores do quadril (BRITO et al., 2009). Durante a marcha a fora que atua sobre a articulao femorotibial, pode chegar a cinco vezes o peso corporal, embora na maior parte do ciclo na marcha normal essa fora se de duas vezes o peso corporal (FATARELLI et al., 2004).
2 MATERIAL E MTODOS
Este estudo trata-se de uma pesquisa bibliogrfica em peridicos cientficos, sites como o google acadmico, bireme, scielo, medline e no acervo da biblioteca da instituio. A anlise se dar por mtodo dialtico, pois este se procede mediante investigao, argumentao e confronto de idias.
3 DISCUSSO
O LCA tem propriedade de resistncia tensional por volta de 2.160N a 30 de flexo. Funcionalmente durante os mecanismos rotacionais que o LCA se encontra mais suscetvel a leso, visto que 70% das rupturas foram selecionadas a esse mecanismo (PALASTANGA et al., 2000). A dinmica do joelho relacionada com a complexa interao entre os componentes da articulao, so eles, a patela, poro distal do fmur, poro proximal da tbia, ligamentos colaterais, cpsula sinovial, cartilagens articulares e msculos (MOORE & DALLEY, 2001). 196
4 Mecanismo de leso do LCA

Quando o joelho fletido o LCA est relaxado e quando em movimento de extenso o ligamento se encontra tensionado, limitando o deslizamento posterior do fmur sobre a tbia e a hipertenso articular do joelho, tem a funo de impedir a trao anterior da tbia quando a articulao encontra-se em flexo (DUTTON, 2006). A maioria das leses de LCA ocorre em flexo do joelho entre zero a trinta graus, normalmente em situaes de no-contato, em corrida ou salto, gerando-se grande tenso sobre o LCA, atravs de leve flexo, varo e rotao externa do fmur (MOORE & DALLEY, 2001).
5 Propriocepo e Estabilidade Articular

Os principais mecanismos neuromusculares propostos para explicar o controle de estabilidade articular so a propriocepo, o reflexo ligamento-muscular e o ajuste dinmico da rigidez atravs da contrao muscular (AQUINO et al., 2004). A estabilidade articular dinmica se apresenta como elemento indispensvel para a realizao das atividades de vida diria, essa estabilidade definida como sendo a capacidade de um corpo ou sistema retomar sua condio de equilbrio aps ter sido imposta sobre ele uma fora ou perturbao (AQUINO et al., 2004). O treino proprioceptivo do joelho, tambm nomeado de reeducao sensrio-motora ou reprogramao neuromuscular proprioceptiva, uma prtica teraputica que tem como objetivo a reabilitao
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visando devolver ou melhorar a proteo articular atravs do condicionamento e treino reflexivo (FONSECA et al., 2004).
6 Receptores Proprioceptivos
As estruturas musculares, capsulares e ligamentares do joelho, assim como a funo estabilizadora mecnica da articulao so sede dos corpsculos mecanorreceptores ou proprioceptores, que constituem o rgo sensorial da articulao (CLARETE & SOUZA, 1999). Os mecanorreceptores ou proprioceptores so responsveis pelas informaes ao Sistema Nervoso Central (SNC) das mudanas de posio, movimento e estresse articular, em um tempo determinado de resposta, o crebro inicia a ao reflexa de contrao da musculatura perifrica, fazendo com que ocorra uma proteo e estabilizao da articulao (CLARETE & SOUZA, 1999). Durante estudos anatmicos do joelho humano foram encontrados fibras nervosas nos ligamentos cruzados (GARDENER, 1998). Receptores tipo Golgi foram identificados na regio da superfcie desse ligamento, em estudos mais recentes foram descobertos receptores Ruffini, Golgi e Paccin (CLARETE & SOUZA, 1999). O reflexo ligamento-muscular considerado como uma resposta do corpo, um mecanismo protetor, onde uma perturbao exercida sobre a articulao estimula os mecanorreceptores que transmitem sinais aferentes at a medula e por ao dos motoneurnios alfa que ativam os msculos antagonistas ao movimento gerado pela perturbao. Aps o estudo mais detalhado do ligamento reflexo-muscular foi comprovada a existncia do reflexo LCA-squiotibiais, quando a articulao foi submetida a anestesia no foi observada nenhuma reao muscular reflexa, 198
tambm foi achada o mesmo mecanismo protetor reflexo nas articulaes da coluna e do ombro (IHARA & NAKAYAMA, 1986). A perda da informao proprioceptiva do joelho em virtude de leso do LCA potencializa a instabilidade, devido diminuio da sensao de posio pela ausncia de estimulo para a contrao muscular reflexa (CLARETE & SOUZA, 1999). Apesar da perda considervel de informaes proprioceptivas, existem muitas outras fontes de informaes que atravs de um treino neuromuscular proprioceptivo podem suprir a demanda de reao muscular necessria para o controle dinmico d articulao. Portanto indicado um programa de reprogramao da ao proprioceptiva do joelho com leso de LCA (IHARA & NAKAYAMA, 1986). Existe consenso de que o treinamento muscular simples no aumenta a velocidade de reao muscular, porm o controle neuromuscular dinmico tem a capacidade de diminuir o tempo de resposta articular, quanto menor o tempo de reao menor ser o estresse e a deformao articular (CLARETE & SOUZA, 1999).
7 Diagnstico Clnico da Leso do LCA

Os testes e manobras ortopdicas so em prticas suficientes para em conjunto com a histria clinica, firmar o diagnstico das leses nos meniscos e ligamentos (FERRETTI et al., 2007). As diretrizes mdicas indicam que a histria clnica e o exame fsico bem realizado so equivalentes, e at, superiores que os exames de imagem no diagnstico da leso de LCA (FERRETTI et al., 2007). Com o intuito de avaliar a estabilidade do LCA, existem testes ortopdicos especiais tais como: teste de gaveta, teste de Lachman e o pivot shift (HERBERT & XAVIER, 2003). 199
8 Avaliao Proprioceptiva
Os SEBTs so uma srie de oito testes unilaterais de equilbrio que incorporam um posicionamento de uma perna em p, com um alvo mximo de alcance da perna livre. A perna em p opera na cadeia cintica fechada com movimento acoplado no tornozelo, joelho e articulao do quadril, enquanto a perna oposta tenta alcanar a direo especificada. Na medida em que o alcance-alvo executado com o p, o sistema de controle postural desafiado conforme o centro de gravidade do corpo movimentado em relao sua base de apoio. O controle postural mediado pelos sistemas visual, vestibular e somato-sensorial. O controle neuromuscular adequado dos msculos da pena em p de suma importncia para aumentar o comprimento da excurso da perna de alcance. Assim, o desempenho timo desses testes somente pode ser obtido se no houver restries escala do movimento ou controle neuromuscular no tornozelo, joelho e articulao do quadril. Este teste realizado periodicamente para a avaliao da propriocepo (TRILHA et al., 2009).
Fig. 1. Execuo do SEBT teste.
200
9 Treino Neuromuscular Proprioceptivo

A reeducao proprioceptiva do joelho em leso do LCA fundamentada em quatro fatores: 1) Exerccios que envolvem estmulos especiais (desequilbrio provocado e controlado para produzir aumento das informaes proprioceptivas, exerccios em planos inclinados, prancha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tbua de equilbrio e cama elstica). 2) Progressividade e aumento na dificuldade do exerccio (levar o paciente de um nvel simples a um mais complexo de exerccios, com carter repetitivo). 3) Critrios de habilidade (capacidade do paciente em evoluir a complexidade do exerccio proposto). 4) Avaliao proprioceptiva. O grau I da reabilitao proprioceptiva inicia logo aps a quarta semana, esses exerccios incluem o apoio monopodal (apoio de apenas um membro ), com ou sem auxilio da viso, realizados em vrios ngulos de flexo do joelho com desequilbrio provocado ao natural. Os exerccios de grau II so basicamente aqueles que se realiza em planos instveis e a corrida no plano sem mudana de direo. Iniciamos os exerccios pela tbua de equilbrio, evoluindo para prancha oscilante de Dotte e depois para o aparelho de Freeman. Esses exerccios so executados como no grau I, variando porm, o apoio, viso, angulao do joelho e desequilbrio. Os do terceiro grau so exerccios avanados, quando se utiliza a cama elstica (mini trampolim), o skate e se introduz a alternncia de pisos, saltos, obstculos e a corrida com mudana de direo (HERTEL et al., 2006). O maior nvel de controle neuromuscular envolve conscincia de posio esttica e dinmica do corpo, atravs da prtica repetitiva do movimento, o que faz com que esses comandos motores possam ser identificados e armazenados. Estes 201
comandos neuromotores podem ento ser recuperados e iniciados automaticamente de modo que a proteo articular pode ser realizada com conscincia contnua (HERTEL et al., 2006).
10 CONCLUSO
importante ressaltar que o tratamento no cirrgico da ruptura do LCA leva a uma instabilidade crnica da articulao do joelho, que por sua vez, desencadeia uma patologia meniscal, devido ao fato de ser o corno posterior do menisco medial o responsvel pela restrio do deslocamento posterior do fmur, quando ocorre a ruptura do LCA. Aps a cirurgia do LCA importantssimo que o treino neuromuscular proprioceptivo seja realizado para evitar que ocorra um processo de instabilidade articular, que com o passar do tempo pode levar a patologias associadas e at mesmo a artrose da articulao.
11 REFERNCIAS
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203
O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATIDE

SANTOS, P edro H enrique 1 VOLOSKI, F ernando 2
RESUMO Artrite Reumatide uma doena sistmica,
caracterizada por um quadro inflamatrio crnico com sinovite poliarticular persistente, de etiologia desconhecida e com grande potencial deformante. Esta doena surge geralmente aps os 40 anos, no entanto pode surgir em qualquer fase da vida. O objetivo deste estudo analisar a indicao e a utilizao da crioterapia no tratamento da fase aguda da Artrite Reumatide. A crioterapia um excelente recurso teraputico no combate a fase aguda da Artrite Reumatide, por seu efeito antiinflamatrio e analgsico, alm de evitar a ao da enzima colagenase que atua na degenerao da articulao. Entretanto, devem ser levadas em considerao as contra-indicaes com relao ao uso do frio, devido s manifestaes que ocorrem nas diferentes
1 2
fases da enfermidade, dando como exemplos a

Acadmico do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo. Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo.
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crioglobulinemia e a vasculite. Portanto foi visto que a aplicao da crioterapia em pacientes com AR de certa forma torna-se til para que ocorra o controle dos sinais e sintomas, por outro lado observamos que h divergncias de autores e escassez de estudos com relao aplicao do frio nas diferentes fases da doena. Trata-se de uma reviso de literatura baseada na busca de informaes em livros e artigos nacionais e internacionais, junto base de dados em sade como: Medline, Pubmed, Scielo, Google Acadmico. Palavras-chave: crioterapia. ABSTRACT Rheumatoid arthritis is a systemic disease artrite reumatide, aplicao,
characterized by a chronic inflammatory synovitis with polyarticular persistent, of unknown etiology and with great potential deformans. This disease usually appears after 40 years, however may arise at any stage of life. The aim of this study is to analyze the information and use of cryotherapy in the treatment of acute phase of rheumatoid arthritis. The cryotherapy is an excellent therapeutic resource in combating the acute phase of rheumatoid arthritis, for its anti-inflammatory effect and analgesic, and prevent the action of collagenase enzyme that acts
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in the degeneration of the joint. However, should be considered contra-indications with respect to the use of cold, due to events that occur at different stages of the disease, giving as examples the cryoglobulinemia and vasculitis. So it was seen that the application of cryotherapy in patients with RA in some ways it is useful to have the control of signs and symptoms, on the other hand we observe that there are differences of authors and lack of studies concerning the application of cold in different stages of the disease. This is a literature review based on the search for information in books and articles nationally and internationally, with the database on health such as Medline, Pubmed, Scielo, Google Scholar. Keywords: cryotherapy. rheumatoid arthritis, application,
1 INTRODUO
A caracterstica bsica da Artrite Reumatide ou Doena Reumatide, assim como uma boa parte das afeces reumticas, a presena do quadro inflamatrio crnico, que causa inflamao no revestimento das articulaes e se manifesta por calor, edema e dor. A AR tende a persistir por muitos anos, tipicamente afeta vrias articulaes ao longo do corpo e pode causar danos nas cartilagens, ossos, tendes e ligamentos das articulaes (SILVEIRA et al., 2006).
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Segundo Silva (1998), a AR pode ser caracterizada como uma enfermidade inflamatria crnica que afeta o sistema msculo esqueltico onde a inflamao das articulaes e tendes resulta em dor, limitao do movimento, tumefao, ocasionando futuras deformidades. Para Santos (1996), a artrite reumatide (AR) uma doena crnica, habitualmente progressiva, que se caracteriza pelo envolvimento simtrico de mltiplas articulaes e cursa com diversos graus de incapacitao funcional. Ela afeta as atividades da vida cotidiana como se vestir, subir escadas, deitar e levantar da cama e andar; podendo diminuir seriamente a autonomia e, por conseguinte, a qualidade de vida. Esta doena acomete 1% da populao adulta, aumentando para 4,5% em pessoas na faixa etria dos 55 aos 75 anos. Ela afeta ambos os sexos com maior prevalncia nas mulheres (3:1). A causa da AR desconhecida, porm considera-se multifatorial, ela acomete o tecido conjuntivo, primeiramente a membrana sinovial, com caracterstica de um processo inflamatrio crnico (CHIARELLO et al., 2005). Rebelatto e Morelli (2007) citam de uma maneira resumida que, a fisiopatologia envolvida na AR pode ser dividida em estgios. No estagio 1, o aspecto mais relevante a sinovite, com congesto vascular, proliferao de sinovicitos, infiltrao de clulas plasmticas polimorfonucleares e linfcitos nas camadas sinoviais, levando ao aumento das vilosidades da membrana sinovial. No estagio 2, a destruio da estrutura fisiolgica dos tecidos articulares mais evidente devido formao do pannus, que recobre a superfcie articular e erodem a cartilagem e o tecido sseo a partir da margem articular e bainhas tendinosas. No estagio 3, as deformidades articualres se instalam em conseqncia da destruio e da frouxido articular e das rupturas tendinosas. 208
Rebelatto e Morelli (2007) citam que aproximadamente 80% da populao com AR fator-reumatide positivo. Os fatores reumatides so anticorpos que reagem com imunoglobulinas encontradas no sangue. O fator reumatide tambm pode ser encontrado no liquido sinovial e na membrana sinovial dos acometidos. O fator reumatide um grupo de anticorpos com especificidade para a frao Fc da imunoglobulina G, sendo a maior alterao imunolgica da AR. Ele responsvel por diversas funes efetoras dentro do processo patognico, formando imunocomplexos, com ativao do sistema complemento, contribuindo para a perpetuao da inflamao articular (CHIARELLO et al., 2005). Portanto o tratamento de reabilitao da AR atravs da fisioterapia, utiliza frequentemente os agentes trmicos (Frio e Calor), sendo o primeiro em especial, que segundo Chiarello et al. (2005) indica a crioterapia na fase aguda da AR, pois produzir analgesia. A crioterapia pode ser melhor conceituada, como o uso do frio com fins teraputicos, que atravs de suas propriedades tem a capacidade de retirar calor do organismo, usualmente empregada no tratamento da dor em afeces msculo esquelticas, preservando ou reduzindo possveis danos celulares nos tecidos do corpo (AGNE, 2004; RODRIGUES, 1995; ALTER, 1999). A crioterapia muito usada aps traumatismos msculosesquelticos, por minimizar a formao de edema, e para dor miofascial e processos inflamatrios articulares. tambm utilizada no controle da dor e edema aps cirurgias ortopdicas e no controle de componente espstico. A imerso em gua gelada indicada como tratamento primrio de pequenas queimaduras (LIANZA, 2002). 209
A crioterapia pode ser definida como a terapia pelo frio ou terapia fria. A crioterapia abrange uma grande quantidade de tcnicas especficas que utilizam o frio nas formas, lquido (gua), slido (gelo) e gasosa (gases) com o objetivo teraputico de retirar calor do corpo. A retirada de calor do corpo tem por objetivo induzir os tecidos a um estado de hipotermia, para favorecer urna reduo da taxa metablica local (RODRIGUES, 1995). A terapia com frio utilizada durante s 24 a 48 horas aps ter ocorrido o trauma. Aps esse perodo de tempo ela menos til. Realizam-se aplicaes de 20 a 40 minutos de durao, devendo esperar pelo menos uma hora para repetir a aplicao (STASHAK, 1994). Dentre os efeitos da aplicao da crioterapia encontram-se a vasoconstrio local, reduo da dor, da inflamao, do espasmo muscular e da taxa de metabolismo celular em conseqncia da necessidade reduzida de oxignio no local (GUIRRO et al., 2004; SILVESTRE et al., 2002). De acordo com Knight (2000), a aplicao do gelo faz com que aumente o limiar de excitao das clulas nervosas em funo do tempo de aplicao, ou seja, quanto maior o tempo menor a transmisso dos impulsos relacionados temperatura o que pode gerar analgesia ou diminuio da dor. Porm na AR cerca de 70 a 80% dos portadores apresentam fator reumatide positivo, desta maneira a probabilidade de produzir crioglobulinas atravs da aplicao do frio aumenta, potencializando o efeito da vasculite levando a necrose articular. A necrose tecidual ocorre devido ocluso dos vasos sangneos causando isquemia de pequenos vasos, aumentando o potencial deformante e destrutivo da doena (HEBERT, 2003). 210
As crioglobulinas so imunoglobulinas presentes na circulao sangnea, produzidas pelos moncitos da medula ssea decorrentes de uma reao auto-imune ou sem imunopatologia estabelecida. Quando submetidas baixas temperaturas, as crioglobulinas precipitam, constituindo um fenmeno denominado crioglobulinemia. Porm ela reversvel, pois as imuglobulinas se redissolvem aps serem aquecidas (SILVEIRA et al. apud DELGADO et al., 2001). A vasculite reumatide tem sido associada a altos ttulos de fator reumatide. O envolvimento vascular da crioglobulinemia na AR ocorre com precipitao das crioglobulinas (lgG policlonal e lgM monoclonal). Quando submetidas a baixas temperaturas esse precipitado de imunocomplexos depositam-se nas margens dos pequenos vasos da membrana sinovial. Sua reao com o fator reumatoide positivo provoca ativao do sistema de complemento que acentua o quadro inflamatrio pela destruio da membrana sinovial e pela vasodilatao promovida pelos mediadores liberados. Sendo assim se o paciente apresentar vasculite, crioglobulinemia em qualquer fase da doena a crioterapia contra-indicada (SILVEIRA et al. apud COLUCCI, 2005; AGNE, 2004). Para Knight (2000) a crioterapia pode ser aplicada de acordo com os seguintes mtodos: a imerso local em gelo picado ou em gua gelada, compressas frias, sprays congelantes, bolsas de gelo e a massagem com gelo. Como j foi citada anteriormente, a crioterapia dispem de varias tcnicas de aplicao, onde cada tcnica procura uma maior efetividade e melhores resultados com sua aplicao, de acordo com o local, o tamanho da rea e ate mesmo os objetivos do tratamento atravs do frio (AGNE, 2004; LINZA, 2002).
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A escolha correta do mtodo de aplicao deve ser baseada, principalmente, de acordo com a rea a ser tratada, sendo que o tempo de aplicao varia tanto em relao ao mtodo utilizado como a rea, isto , uma articulao que apresenta menor espessura do tecido adiposo, o tempo necessrio para atingir o resfriamento menor do que em uma outra rea que possui uma maior quantidade de tecido adiposo (PINHEIRO apud RODRIGUES, 1995). Porm, durante o tratamento da crioterapia devem-se tomar alguns cuidados a seguir declinados: Pacientes com Fenmeno de Raynaud ou doena vasoesptica; hipersensibilidade ao frio; distrbios cardacos; comprometimento da circulao local; ter cuidado nas aplicaes no passar de 50 minutos para no produzir ulceraes; no aplicar em pacientes paralisados ou em coma, pois vo ter perda de sensibilidade (RODRIGUES, 1998). De acordo com Lianza (2002) as contra-indicaes mais comuns so as intolerncias ao frio, que pode fazer com que o paciente aumente a contratura muscular. Aplicao em reas com comprometimento vascular arterial. O uso do frio deve ser cuidadoso em pacientes com hipoestesia, com alteraes cognitivas ou dficit de comunicao. contra-indicado nos casos de criopatias, um exemplo. Fenmeno de Raynaud uma doena vasoesptica que pode ser idioptica ou associada a outras doenas. um episdio de constrio de pequenas artrias e arterola nas extremidades, que resulta em palidez e/ou cianose da pele, seguida por hiperemia e vermelhido. A vasoconstrio pode ser grande o bastante para levar a uma ocluso completa dos vasos (GOULD, 1993). A fisioterapia atravs do frio visa uma melhora ou pelo menos a manuteno na qualidade de vida dos pacientes com 212
AR, onde um dos principais objetivos a abolio ou o controle da dor, responsvel tambm pela limitao do movimento pelas deformidades (CHIRELLO et al., 2005). Na fase aguda da AR indica-se a crioterapia por produzir analgesia, apesar de que ela pode manter a rigidez articular. Porm se o paciente apresentar vasculite, crioglobulinemia ou fenmeno de Raynaud em qualquer fase da doena a crioterapia contraindicado. Outros recursos teraputicos que produzem calor, como ondas curtas, galvnica e ultra-som, tambm so contra-indicados na fase aguda da patologia (AGNE, 2004). Portanto a crioterapia um excelente recurso teraputico no combate a fase aguda da AR, devido reduo dos efeitos que o quadro inflamatrio provoca nas articulaes acometidas, seja reduzindo o consumo de oxignio evitando a hipxia secundria, ou pela vasoconstrio evitando a progresso do edema e reduzindo a chegada de mediadores inflamatrios no local, ou ainda, por evitar a ativao da colagenase que destri a cartilagem articular (SILVEIRA et al., 2006).
2 MATERIAL E MTODOS
Trata-se de uma reviso de literatura, realizada no perodo de Maro de 2009 Julho de 2009, na qual foram consultados livros e peridicos da Biblioteca do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo, e realizada a busca de artigos cientficos nos bancos de dados da Bireme, Scielo, Google Acadmico, Fisioweb, Pubmed e Medline, pertinentes ao assunto abordado, utilizando as palavras chaves como: Artrite Reumatide, Fisioterapia, Crioterapia, fazendo nfase na evidncia cientfica.
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3 DISCUSSO
A Artrite Reumatide uma doena sistmica do tecido conjuntivo cujas alteraes so predominantes nas articulaes diatrodiais e nas estruturas periarticulares, manifestando-se principalmente pelo processo inflamatrio crnico e deformante da membrana sinovial (CHIARELLO, 2005). Porm, para Golding (2001), a AR uma enfermidade que leva ao seu portador febre, mialgias, e fadiga muscular, porm normalmente os principais sinais e sintomas da doena esto vinculados dor e ao edema articular, associados tambm rigidez articular inflamatria. Com a progresso da doena surgem as deformidades. J Abreu (2000), cita que a doena se caracteriza por artrite crnica, erosiva e deformante. A maioria dos doentes apresenta tambm manifestaes extra-articulares, algumas das quais podem ser fatais. A causa da AR desconhecida, sabendo-se que esto implicados fatores genticos e outros no esclarecidos na sua origem. No campo da Fisioterapia p uso dos meios fsicos tornou-se indispensvel principalmente no tratamento de afeces msculo esqueltico, onde de certa forma, tanto o frio quanto o calor, na forma teraputica, so responsvel na melhora da qualidade de vida dos pacientes, possibilitando o retorno em suas AVDS muitas vezes comprometidas por diversas patologias. Portanto para Agne (2004), a crioterapia uma tcnica que se utiliza do frio para fins teraputicos, e comumente empregada na fase aguda da AR, contribuindo significamente na reduo dos 214
sinais e sintomas. O paciente nessa fase est submetido a quadros lgicos e sinovite inflamatria aguda que posteriormente acarreta em deformidades, trazendo impactos negativos na qualidade de vida destes. Chiarello et al. (2005), cita que a crioterapia normalmente utilizada na fase aguda da AR, visando diminuio da temperatura intrarticular e consequentemente a diminuio da dor. Por outro lado os efeitos do frio ajudam a manter a rigidez articular. J para Golding (2001), a aplicao do calor superficial nas fases iniciais da doena ou no perodo de exacerbao da mesma tida como importante para que haja uma diminuio da dor, onde tambm a aplicao de banhos de cera ajuda, no alivio da rigidez das mos. Porm para Starkey (2001), o calor nos estgios inflamatrios agudos da Artrite Reumatide, torna-se inadequado e contra-indicado a aplicabilidade desta tcnica, pois provocar o aumento da circulao local e/ou o aumento das tenses mecnicas musculares, podendo levar hemorragia intra-articular ou ruptura de estruturas articulares. Portanto para Silveira et al. (2006), os efeitos da crioterapia so extremamente importantes no controle da fase aguda da AR. O portador de AR apresenta durante a crise um quadro de sinovite inflamatria aguda, e a aplicao de modalidades crioteraputicas nessa fase contribui significamente para a reduo dos sinais e sintomas. Na AR ou qualquer processo artrtico, a temperatura intrarticular eleva-se a uma mdia entre 30,5 C e 33 C para um valor entre 34C 37C. O aumento da temperatura promove a liberao da enzima colagenase pelos leuccitos polimorfonucleares que se 215
infiltram na sinvia. Essa enzima destri o colgeno na cartilagem articular, potencializando sua degenerao. Compressas frias podem diminuir essa temperatura em 2 ou 3C, quando aplicada por mais de dez minutos (SILVEIRA, 2001). Para Lehmann et al. (apud Silveira et al., 2006), o beneficio da crioterapia no tratamento de uma articulao com reao inflamatria est na vasoconstrio com reduo de edema e indiretamente no alivio da dor. Tambm foi constatada uma reduo significativa na atividade da colagenase. De acordo com Knight (apud Guirro et al., 2004), h controvrsias em relao utilizao teraputica da crioterapia, uma vez que existem numerosas opinies sobre suas bases tericas, tcnicas apropriadas de aplicao e as respostas fisiolgicas do organismo. Na AR cerca de 70 a 80% dos portadores apresentam fator reumatoide positivo, desta maneira a probabilidade de produzir crioglobulinas atravs da aplicao do frio aumenta, potencializando o efeito da vasculite levando a necrose articular. A necrose tecidual ocorre devido ocluso dos vasos sangneos causando isquemia de pequenos vasos, aumentando o potencial deformante e destrutivo da doena. Sendo assim nesta ocasio o uso da crioterapia torna-se contra-indicado (HEBERT et al., 2003; PINHEIRO apud MICHLOVITZ, 1996). J para Silveira et al. (2006), os portadores de AR com fator reumatoide negativo e ausncia de crioglobulinas podem ser altamente beneficiados com a crioterapia na fase aguda. Sendo assim torna-se indispensvel pesquisa do fator reumatoide, atravs da prova Ltex ou do Waaler Rose. A prova do ltex positiva em 80 % dos pacientes com AR e a de Waaler Rose est presente em 60%. 216
4 CONCLUSO
A partir deste trabalho, foi visto que a AR uma patologia de grande acometimento na populao mundial, sendo que as mulheres possuem mais capacidade de desenvolve-l. Devido sua etiologia ainda ser desconhecida, porm alguns autores dizem que ele de carter auto-imune, o que dificulta o seu diagnstico. A crioterapia no tratamento da AR de suma importncia, pois ela um recurso que desfruta de varias tcnicas que tem efeitos benficos no tratamento da fase aguda da AR, e de outras afeces do organismo humano. A partir de sua aplicao pode se obter efeitos locais no organismo, onde a temperatura da pele dever reduzir significamente para se obter um bom resultado no tratamento. O tempo de aplicao varia de acordo com a tcnica, mas segundo diversos autores, o tempo estimado varia em torno de trinta minutos. A aplicao da crioterapia indicada na fase aguda da AR, devido aos seus efeitos como, diminuio do fluxo sangneo, controle da dor e diminuio de edema, entre outros, que favorecem a manuteno da qualidade de vida dos portadores da AR. Porm, existem algumas contra-indicaes em relao crioterapia que devero ser levadas em consideraes como: crioglobulinemia e fenmeno de Raynaud. Portanto, fica claro que a aplicabilidade da crioterapia na AR de suma importncia, devido aos seus efeitos benficos na fase aguda da patologia, porm nessecita-se de mais estudos relacionando a crioterapia com as crioglobulinas.
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5 REFERNCIAS
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FISIOTERAPIA RESPIRATRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

BRAUN, D ante S aul 1 BUENO, R bia D aiane S antos 2
RESUMO A Pneumonia Nosocomial aquela que ocorre aps 48 a 72 horas aps a admisso hospitalar. uma infeco que ocorre no parnquima pulmonar, comprometendo todo o sistema respiratrio e atinge a maioria dos pacientes internados principalmente na unidade de terapia intensiva pelo frequente uso da ventilao mecnica invasiva e sua imunidade muito reduzida. A fisioterapia por sua vez, atua para que o paciente recupere suas funes respiratrias atravs de manobras manuais, posturais e cinticas para melhorar a ventilao pulmonar e a oxigenao desse paciente. Esse artigo uma reviso bibliogrfica sobre a ao da Fisioterapia Respiratria na Pneumonia Nosocomial, baseada em livros, sites cientficos, jornal de pneumologia e revistas cientficas.
1 Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo, Fisioterapeuta, Especialista em Terapia Intensiva. 2 Acadmica do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo.
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Palavras-chave: Pneumonia Nosocomial, Fisioterapia Respiratria. ABSTRACT The Pneumonia Nosocomial safety is one that occurs after 48 to 72 hours after hospital admission. Is an infection that occurs in the lung parenchyma, undermining the entire respiratory system and reaches the majority of patients in intensive care unit by the frequent use of invasive ventilation and his immunity. The physiotherapy turn acts for which the patient recovers its respiratory functions through manoeuvres manuals, posturais and K1 and K2 to improve pulmonary ventilation and oxygenation of the patient. This article is a bibliographic review on the action of Respiratory Physiotherapy in Pneumonia nosocomial journals. Keywords: Nosocomial Pneumonia, Respiratory safety, based on scientific books, websites, newspapers of Pulmonology and scientific
Phisical Therapy.
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1 INTRODUO
A infeco do trato respiratrio inferior uma das principais patologias que acometem a populao. Promove alteraes na mecnica respiratria e na ventilao/perfuso, podendo o paciente apresentar quadros importantes de insuficincia respiratria aguda. As principais alteraes provocadas por esse mal decorrem da exacerbao do processo inflamatrio e acarretam importante acmulo de secreo brnquica com conseqente incapacidade do sistema respiratrio em realizar uma adequada ventilao alveolar. Por esses fatores, torna-se evidente a importncia da fisioterapia respiratria em pacientes acometidos por essa afeco (SARMENTO, 2007). A Pneumonia Nosocomial definida como toda infeco do trato respiratrio inferior que ocorre durante a internao desde que no esteja presente ou em incubao, no momento da admisso do paciente. A maior taxa de incidncia ocorre em servios clnicos e cirrgicos, em pacientes imunossuprimidos, naqueles submetidos a procedimentos cirrgicos do trax ou do andar superior do abdome, e nos pacientes admitidos nas UTIs. Pacientes graves, intubados e em ventilao mecnica apresentam maior risco de infeco pulmonar. Os critrios clnicos mais utilizados para o diagnstico das pneumonias nosocomiais so: a) aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo; b) febre; c) leucocitose e d) presena de secreo purulenta traqueobrnquica; a presena de apenas trs critrios permite o diagnstico. Broncoscopia com lavado alveolar ou escovado atravs de cateter protegido tem demonstrado vantagens no diagnstico das pneumonias nos pacientes em ventilao mecnica. Avanos nos mtodos diagnsticos das pneumonias hospitalares, nas tcnicas de biologia molecular, nas estratgias de preveno das pneumonias 223
hospitalares, nos procedimentos invasivos, no uso adequado de antibioticoterapia e profilaxia, e a imunoterapia representam desafios para a dcada atual (SILVA, 2004). uma infeco que ocorre no parnquima pulmonar, comprometendo bronquolos respiratrios e alvolos que so preenchidos por exsudato inflamatrio, o que prejudica as trocas gasosas. Essa patologia pode ser causada por qualquer agente infeccioso como bactrias, fungos, vrus ou parasitas. Em sua maioria, provocada por bactrias e considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados. Quanto classificao anatmica, as pneumonias podem ser: lobar, onde h uma disseminao uniforme nos lobos pulmonares; lobular, caracterizada por vrios focos inflamatrios nos lbulos pulmonares; e intersticial, afetando mais o interstcio pulmonar. Ela geralmente inicia-se a partir da inalao de microorganismos para o interior dos pulmes. A infeco pode ser levada aos pulmes pela corrente sangnea ou deslocar-se para os mesmos diretamente a partir de uma infeco prxima. Os sintomas mais comuns desta patologia so: tosse produtiva, dor torcica, calafrios, febre e dificuldade respiratria (ANUNCIATO & XAVIER, 2007). um processo infeccioso pulmonar produzido por fatores etiolgicos como: bactrias, fungos, micoplasma, alrgenos e agentes qumicos e fsicos. Na fase inicial da pneumonia o paciente fica taquipnico pela hipxia e com o decorrer da patologia tende a hipoventilar, evoluindo com a insuficincia respiratria caso a pneumonia seja grave e possivelmente ao bito. Portanto necessria a urgncia do tratamento com antibiticos e posteriormente o tratamento fisioteraputico que consiste na aplicao de exerccios para melhorar a tosse e a ventilao do alvolo pulmonar regio do pulmo que faz a troca entre o oxignio e o gs carbnico
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durante a respirao. O tratamento fisioteraputico no a nica responsvel pela melhora dos pacientes, mas aliada a tratamento com remdios e mudana nos hbitos do cotidiano, como a prtica de exerccios e alimentao adequada, pode ter de 30% a 40% de eficcia (SILVA, 2004). Segundo Sarmento (2007) a pneumonia definida como inflamao aguda das estruturas do parnquima pulmonar causada por diversos agentes etiolgicos. responsvel por 90% das mortes por afeces respiratrias e por 10% de todas as mortes; sua gravidade e maior mortalidade est relacionada a indivduos imunocomprometidos, por exemplo, portadores de AIDS, fibrose cstica, e aos extremos de vida, como recm-nascidos, lactentes ou idosos. A resoluo desta patologia na fase aguda geralmente inclui analgsicos, antibiticos, antitrmicos, dieta hipercalrica e hiperproteica e oxigenoterapia em casos de choque txico, edema pulmonar e/ou paciente ciantico (PaO2 < 60 mmHg). A fisioterapia respiratria no tem ao na 1 fase da pneumonia. A atuao fisioterpica na 2 fase (subaguda) e 3 fase (crnica) da pneumonia pode possibilitar uma melhor ventilao pulmonar, atravs de exerccios e manobras manuais respiratrias que interfiram diretamente na biomecnica pulmonar evitando a instalao de novos processos infecciosos. Para tanto, so usados alguns recursos fisioterpicos descritos na literatura (BRUNETTO & PAULIN, 2002). a segunda causa mais freqente de infeco hospitalar, correspondendo a aproximadamente 15% destas e afetando de 0,5% a 2% dos pacientes hospitalizados. As taxas de mortalidade podem chegar at 70% mas, quando se considera a mortalidade direcionada com a pneumonia, as taxas variam entre 30% a 50%. 225
Portanto, a principal causa de bito secundria a infeces hospitalares (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). As Pneumonias Hospitalares so consideradas a principal infeco adquirida em hospitais brasileiros sendo responsvel por 13 a 18% de todas as infeces hospitalares. A pneumonia que ocorre em pacientes internados em unidades de terapia intensiva determina altas taxas de letalidade quando comparado com taxas de pacientes com pneumonia, hospitalizados em outras unidades do hospital (MEDEIROS, 1999). A Pneumonia Associada Ventilao Mecnica (PAVM) aquela que se desenvolve aps 48 horas de intubao orotraqueal e ventilao mecnica, onde o paciente no encontrava-se incubado no momento. Esta infeco conseqncia da falta de equilbrio entre os mecanismos de defesa do indivduo e o agente microbiano. O risco para a pneumonia nosocomial aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que se encontram em intubao orotraqueal e ventilao mecnica. A PAVM tem uma alta taxa de mortalidade e apresenta maior risco para sua ocorrncia de 1 a 3% a cada dia de permanncia em ventilao mecnica (YOKOTA et al., 2006). A pneumonia aspirativa, um processo infeccioso causado pela inalao de secrees orofarngeas potencialmente contaminadas por microorganismos patognicos, tais como as bactrias que colonizam a superfcie da mucosa da cavidade orofarngea, a inalao, portanto, constituindo o mecanismo primrio pelo qual as bactrias entram nos pulmes. O risco de se adquirir pneumonia aumenta com o aumento de tempo dos pacientes sob ventilao mecnica (YOKOTA et al., 2006). A ventilao mecnica atravs do uso de uma via area (VA) artificial provavelmente o mais freqente procedimento 226
para pacientes crticos com insuficincia respiratria severa, o que est associado s mltiplas complicaes como miopatias, maior necessidade de sedao e curarizao, e o aumento de fatores de risco para a pneumonia nosocomial (ANUNCIATO & XAVIER, 2007). Os fatores que se relacionam a pneumonia hospitalar so: tabagismo, alcoolismo, senectude, neoplasias malignas, quimioterapia imunossupressora, diabetes melito, infeco viral, desnutrio, antibioticoterapia, intubao orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia (ANUNCIATO & XAVIER, 2007).
2 Diagnstico
um grande desafio mdico. Em linhas gerais, a suspeita da presena de Pneumonia Hospitalar, especialmente a PAVM feita pela presena dos seguintes achados: febre, secreo brnquica purulenta, leucocitose ou leucopenia e infiltrado pulmonar na radiologia simples de trax, de aparecimento recente e progressivo (TORRES, 2005). Muitas vezes o diagnstico difcil de ser realizado, principalmente se considerarmos que vrias outras situaes podem levar ao diagnstico equivocado de pneumonia, tais como congesto pulmonar, atelectasias, tromboembolismo pulmonar, sndrome do desconforto respiratrio agudo, entre outras. Os critrios mais comumente empregados no diagnstico de pneumonias em UTI so: presena de infiltrado pulmonar novo ou progressivo na radiografia de trax associado a febre persistente (> 38C), leucocitose (> 10.000/mm), escarro purulento e evidncia de consolidao pulmonar ao exame fsico (KNOBEL et al., 2004).
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O diagnstico de Pneumonia Hospitalar quando o paciente no se encontra em ventilao mecnica baseado na presena de uma sndrome infecciosa e da observao de uma infiltrao no radiograma de trax. Foram definidos como critrios clnicos para definio de pneumonia hospitalar aquela que ocorre aps 72 horas de hospitalizao, a presena de estertores, macicez percusso ou surgimento de infiltrado pulmonar novo e um ou mais dos seguintes: escarro purulento; agente infeccioso isolado no sangue, aspirado traqueal, bipsia pulmonar ou escovado brnquico; isolamento de vrus nas secrees respiratrias; ttulos de anticorpos para determinados patgenos; evidncia histolgica de pneumonia (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). No entanto, uma vez confirmada a presena de pneumonia, devemos avaliar a sua gravidade, o tempo de internamento e a presena de co-morbidades. Atravs da anlise desses fatores podem ter-se ideia das possveis etiologias e definir o melhor esquema de tratamento (TORRES, 2005). O diagnstico da Pneumonia Nosocomial baseado em dados clnicos e laboratoriais. Achados como febre, leucocitose, progresso ou aparecimento de infiltrado pulmonar e secreo brnquica purulenta so indicadores de Pneumonia Nosocomial. Contudo, em pacientes crticos, dados como febre, leucocitose podem surgir tambm devido a outras patologias como a Sndrome da Resposta Inflamatria Aguda e a Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (RICCI, 2005). O antibiograma um exame feito em laboratrio, de forma a identificar o agente causador da doena e o antibitico especfico ao qual o agente sensvel ou resistente. Para realizar o exame, colhido saliva, sangue, urina, fezes, tecidos ou expectorao. O produto colhido colocado num recipiente prprio fechado, 228
que serve de meio de cultura, a uma temperatura que favorea o desenvolvimento. Geralmente, feita uma observao ao fim do segundo dia, para as colnias poderem ser visveis a olho nu. Pode ser necessrio esperar mais dias. Se houver crescimento de algum microorganismo, este pode ser identificado a olho nu ou ao microscpio. So aplicados vrios antibiticos, de forma a se verificar a qual ou quais, so sensveis. O doente pode apresentar um conjunto de sinais e sintomas, evidentes de uma infeco. No entanto, o mdico pode pedir um antibiograma para determinar qual o microorganismo e antibitico especfico. O resultado deste exame demora quatro a cinco dias (OLIVEIRA, 2009)
3 Gravidade da Pneumonia
Na Pneumonia Grave h necessidade de tratamento em UTI; necessidade de FIO2 acima de 35% para manter SaO2 acima de 90%; necessidade de ventilao mecnica; acometimento radiolgivo multilobar ou com escavao; sinais de acometimento sistmico: choque, necessidade de vasopressores por mais de quatro horas; dbito urinrio baixo ( < 20 mL/hora), insuficincia renal necessitando dilise. Tempo de internao: considera-se a Pneumonia Hospitalar de aparecimento precoce quando ocorre antes de cinco dias de internao e tardia, quando aps esse perodo. Presena de co-morbidades: significa a presena de outra doena previamente pneumonia. Atravs da associao desses quatro fatores podem-se dividir as Pneumonias Hospitalares em grupos distintos quanto s provveis etiologias e, baseado nisso, definir a escolha de diferentes antibiticos (TORRES, 2005): Grupo I, formas leves e moderadas, sem co-morbidades, iniciadas em qualquer perodo de internao ou formas graves 229
de instalao precoce. As etiologias mais frequentes: E. coli; Klebsiella sp., Proteus sp.; Serratia sp.; Enterobacter sp., alm da microbiota habitual das vias areas superiores: H. Influenzae, S. aureus oxacilina-sensvel e S. pneumoniae. Grupo II, Pneumonia leve-moderada, com qualquer tempo de incio, mas que apresente associadamente um determinado fator de risco. Nesses casos no existir alta probabilidade de determinadas etiologias, dependendo da co-morbidade. As principais co-morbidades so: aps cirurgia abdominal com suspeita de broncoaspirao, anaerbios devem ser cobertos. Paciente em coma, trauma cranioenceflico, diabetes mellitus e insuficincia renal, o S. aureus oxacilina-resistente deve ser considerado e tratado. Internao prolongada em UTI, uso prvio de mltiplos antibiticos ou corticides em altas doses, defeitos estruturais broncopulmonares (bronquiectasias, por exemplo) e na vigncia de ventilao mecnica, especialmente se esta estiver se prolongando, a presena de Pseudomonas aeruginosa deve ser fortemente considerada. Uso de corticosterides em altas doses, DPOC grave e fortes indcios de surtos epidmicos de Legionella sp., ou fungos, faro com que obrigatoriamente se inclua medicamento especfico que cubra terapeuticamente esses agentes. Grupo III corresponde s pneumonias graves, adquiridas em tempo tardio (aps o quinto dia de internao), ou de incio recente com fatores de risco especfico. Nesses casos considerar: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e S. aureus oxacilinaresistente.
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4 Incidncia
A incidncia de penumonia nosocomial em UTI muito varivel de acordo com cada servio, mas gira em torno de 15% a 60%, com uma taxa de mortalidade de 20% a 55%. Deve-se ao fato de o fator de risco para pneumonia nosocomial ser de seis a vinte vezes maior nos pacientes intubados e ventilados mecanicamente (KNOBEL et al., 2004). As pneumonias so atualmente a segunda causa mais comum de infeco hospitalar, responsvel por cerca de 15% de todas as infeces hospitalares. Sua incidncia de 6 por 1.000 altas hospitalares. Cada episdio de pneumonia aumenta o tempo de internamento, em mdia 5,9 dias. A taxa de mortalidade bastante elevada, de 16 a 37%, podendo chegar a 70% nos casos determinados por infeco por Pseudomonas aeruginosa (TORRES, 2005).
5 Patognese e Fatores Predisponentes

A colonizao bacteriana da orofaringe, traquia e gstrica fator que antecede a pneumonia. A participao da colonizao por bactrias Gram-negativas entricas, germes agressivos Gram-positivos e Pseudomonas aeruginosa evento comum, sobretudo em pacientes enfermos muito debilitados. Pacientes portadores de vrias co-morbidades ou condies como: idade avanada, tabagismo, pneumopatias crnicas, diabetes mellitus, alcoolismo, cardiopatias, imunossupresso, insuficincia renal, desnutrio, baixo status orgnico, permanncia hospitalar properatria superior a sete dias, cirurgias extensas e prolongadas,
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ps-operatrio, emprego excessivo de sedativos e de bloqueadores neuromusculares, uso de determinadas drogas, instalao de cnulas traqueais ou sondas para suporte nutricional, equipamentos de terapia respiratria e uso errneo de antibiticos tm sumentada, em muito, a suscetibilidade colonizao e que, em conseqncia, pode levar infeco pulmonar (TORRES, 2005). As principais causas de Pneumonia Nosocomial em pacientes submetidos ventilao mecnica so a aspirao de contedo gstrico, que geralmente funciona como reservatrio de agentes patognicos, a aspirao de substncias dos seios paranasais e da orofaringe, alm da colonizao das mos dos profissionais que atuam na Unidade de Terapia Intensiva. Outros fatores contribuintes para o desenvolvimento da Pneumonia Nosocomial so a utilizao de sonda nasogstrica, variao do nvel de conscincia, traqueostomia (RICCI, 2005). Fatores mais associados Pneumonia Nosocomial: necessidade de ventilao mecnica por perodo superior a 48 horas; uso prvio de antibioticoterapia no hospital ou na unidade de terapia intensiva (UTI); a gravidade da doena de base; ocorrncia da Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA); utilizao de cefalosporinas de terceira gerao para tratamento emprico de infeces supeitas de serem causadas por bacilos Gramnegativos; idade superior a 70 anos; doena pulmonar crnica; depresso do nvel de conscincia; aspirao volumosa; cirurgia torcica; trocas frequentes de circuitos de ventilao mecnica; monitorao de Presso Intracraniana; sondagem nasogstrica; utilizao de bloqueadores H2 ou anticidos; transporte da UTI para procedimentos diagnsticos ou teraputicos; reintubao; hospitalizaes em outono e inverno (ZAMBONI & PEREIRA; 2006).
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Pode ser observada em pacientes com alterao de conscincia, alterao da deglutio e tosse ineficaz, atraso no esvaziamento gstrico e uso de agentes que aumentam o pH gstrico (favorecendo a colonizao de bactrias Gram-negativas no estmago e provocando alto grau de colonizao nas secrees de vias altas (KNOBEL et al., 2004). Determinadas situaes relacionadas condio do paciente predispem colonizao e ao desenvolvimento de pneumonia, como doenas agudas e crnicas, como, desnutrio, hospitalizaes e pr-operatrios prolongados, hipotenso, acidose metablica, tabagismo, doenas do sistema nervoso central, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), diabetes mellitus, alcoolismo, uremia, insuficicia respiratria e idade avanada. A utilizao de drogas, como corticosterides e citotxicos, debilita a imunidade e depressores do SNC aumentam o risco de aspirao. A crescente utilizao de cateteres e sondas em unidades de internao e suporte ventilatrio em UTI demandam vigilncia cuidadosa e a utilizao das melhores prticas de assepsia, como a adeso s trocas de luvas para cada paciente e utilizao de linhas de suporte respiratrio estreis (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). Para o desenvolvimento da pneumonia hospitalar, h dois importantes mecanismos: a colonizao das vias areas superiores (orofaringe e traquia) e do trato digestrio (de maneira menos significativa) com microorganismos patognicos e a ocorrncia de microaspiraes. A inalao de aerossol contaminado, a disseminao hematognica a partir de foco extrapulmonar, a penetrao exgena de stio adjacente, a inoculao direta nas vias areas em pacientes no trato gastrintestinal so mecanismos menos frequentes (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). Os agentes etiolgicos mais frequentes so os bacilos Gram-negativos, incluindo pseudomonas, enterobactrias e 233
acinetobacter, implicados em 55% a 85% dos casos. Os cocos Gram-positivos, principalmente o S. aureus, respondem por 20% a 30% dos casos, mas esto presentes em 40% a 60% das situaes em que a infeco polimicrobiana. As pneumonias hospitalares de incio recente, isto , aquelas que ocorrem at o quinto dia de internao, so muitas vezes causadas por patgenos comunitrios, como o S. pneumoniae, o Haemophyllus e o S. aureus oxacilinosensvel (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).
6 Preveno
De uma forma geral, previne-se a pneumonia hospitalar: aliada a uma eficiente comisso de infeco hospitalar; educao continuada de todos que trabalham na instituio; pesquisa peridica da microbiota local e os perfis de sensibilidade aos diversos antibiticos, fundamentalmente em pacientes com quadro clnico, ou de alto risco para pneumonia; uso criterioso dos antimicrobianos, sempre com vigilncia tica da comisso de controle de infeco hospitalar; rigoroso sistema apropriado de descontaminao, desinfeco e esterilizao dos artigos, dispositivos, equipamentos, materiais e reas hospitalares; cuidados especiais no uso desses equipamentos e artigos, especialmente os crticos e semicrticos; cuidados anti-spticos em todos os procedimentos cirrgicos; seguir as tcnicas adequadas de anestesia e cirurgia no pr, trans e ps-operatrio, entre outras intervenes so recomendaes bsicas. A simples falta de lavagem das mos fator agravante dos mais importantes de disseminao da infeco e, portanto, descontrole (TORRES, 2005). O isolamento dos portadores de bactrias altamente resistentes, como S. aureus oxa-resistente e Enterococcus resistente 234
vancomicina, pode prevenir a transferncia destes patgenos entre pacientes. Entretanto, a maior parte das pneumonias causadas por bacilos Gram-negativos no pode ser evitada por isolamento, uma vez que estas bactrias fazem parte da microbiota endgena dos pacientes criticamente doentes. Outra medida provavelmente eficaz a aspirao subgltica, que utiliza um tubo endotraqueal especial, com uma porta de suco acima do nvel do balonete, na rea subgltica. A suco contnua pode retardar o surgimento da pneumonia hospitalar de incio recente, mas parece ineficaz nas pneumonias de incio tardio (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). No que se refere a estratgias farmacolgicas de preveno, podemos citar mais importantes: - o uso do sucralfato para a profilaxia da lcera de estresse, embora os estudos clnicos ainda no consigam comprovar de maneira evidente menor ocorrncia de pneumonia nos pacientes que fazem uso deste frmaco em vez de bloqueadores H2; - o uso da descontaminao seletiva do trato digestrio, tentando prevenir a colonizao gstrica e orofarngea por bacilos Gram-negativos e Cndida sem alterar a flora anaerbica indgena atravs do uso de antibiticos no absorvveis, como polimixina associada a um aminoglicosdeo, ou quinolona associada anfotericina B ou nistatina, ainda no apresenta comprovao do seu benefcio. Alm disso, pode haver surgimento de germes multirresistentes, principalmente as bactrias Grampositivas (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).
7 Tratamento
Os antibiticos representam a parte mais importante do tratamento. Normalmente, o antibitico definido de acordo com a suspeita do mdico em relao a qual seria a bactria causadora. 235
Certamente, a fisioterapia respiratria e a aspirao com sonda atravs do nariz e da boca, auxiliam na retirada de secrees que esto indo dos pulmes em direo boca. Sero medidas importantes para a melhora dos pacientes principalmente, naqueles com dficits neurolgicos que no conseguem cooperar para sua melhora (SILVA, 2004) O tratamento da pneumonia nosocomial na UTI deve sempre levar em considerao os microorganismos mais prevalentes na instituio. A estratificao da pneumonia precoce e tardia importante devido s diferenas na ocorrncia dos microoragnismos envolvidos. No episdio inicial de pneumonia nosocomial, particularmente aquelas que ocorreram aps um perodo curto de internao, a antibioticoterapia, juntamente com a ingesto de lquidos para manter o controle hdrico e fluidificar a secreo, mais a fisioterapia faro com que estes pacientes tenham uma melhora significativa do quadro, respectivamente evoluir com a cura da pneumonia (SILVA, 2004). Tratamento por grupos segundo Torres (2005), Grupo I: bactrias mais frequentemente envolvidas no Grupo I: Escherichia coli; Klebsiella sp., Proteus sp.; Serratia sp.; H. Influenzae; S. aureus oxacilina-sensvel e S. pneumoniae. Tratamento emprico inicial: Cefalosporina de terceira gerao sem atividade anti-Pseudomonas como a Cefotaxima ou Ceftriaxona, ou Cefalosporina de quarta gerao; Cefepima ou Cefpiroma ou ainda uma Fluorquinolona; Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina ou tambm como opo Betalactmico com inibidor de Betalactamases. Em caso de alergia Penicilina, as novas Fluorquinolonas ou associao de Clindamicina com Aztreonam. Grupo II pneumonia leve a moderada com fatores de risco de incio recente ou tardio: os germes so os mesmos do grupo I associado a antibiticos que cubram as
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possibilidades diagnsticas etiolgicas dos diversos fatores de risco como pacientes de cirurgia abdominal e aspirao; as bactrias possivelmente envolvidas devem incluir os anaerbios, aqui como exemplo a Clindamicina. Lembrando que se for usar Betalactmico associado com inibidor de Betalactamases, como por exemplo Ampicilina com Sulbactam, que tambm tem ao contra os anaerbios, a monoterapia, nesse caso particular, estaria indicada. Suspeita de participao dos S. aureus no coma, traumatismo cranioenceflico, diabetes mellitus, insuficincia renal, drogaditos, portadores de importantes leses cutneas infectadas, endocardite bacteriana, como exemplos: esquema com um frmaco do Grupo I associado a Vancomicina ou Teicoplanina. A Teicoplanina figurando como uma alternativa teraputica, podendo ser utilizada em situaes extremamente peculiares, como em pacientes com comprometimento da funo renal. A Linezolida uma outra boa opo quando o paciente apresenta grave disfuno renal. Grupo III pacientes com pneumonia grave sem fatores de risco de incio tardio, ou pacientes com pneumonia com fatores de risco de incio recente ou tardio. As bactrias-alvo so todos os patgenos do Grupo I mais: Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sp., S. aureus oxacilina-resistente, todos frequentemente com mltiplas resistncias aos vrios antibiticos. Esquema: Aminoglicosdeo ou Ciprofloxacina associado a Cefalosporinas de quarta gerao ou Penicilina anti- Pseudomonas com inibidor de Betalactamases ou Carbapenmico ou Aztreonam. Associado ainda a Vancomicina ou Teicoplanina ou Linezolida, havendo suspeita forte de S. aureus oxacilina-resistente. A durao do tratamento vai depender da resposta clnica, porm de uma maneira geral preconiza-se que sejam tratados por um perodo mnimo de 14 dias, podendo ser aumentado para 21 dias, dependendo da gravidade da doena, da rapidez da resposta clnica e das caractersticas do patgeno
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infectante. No mnimo, 48 a 72 horas so necessrias para que os parmetros de melhora clnica sejam avaliados. A diminuio da febre, a reduo na quantidade e purulncia da secreo brnquica e a reduo na contagem de leuccitos so critrios importantes de resposta. A terapia precoce e adequada da pneumonia hospitalar est diretamente relacionada sobrevida do paciente, tendo sido demonstrado que naqueles pacientes onde a antibioticoterapia iniciada foi adequada a sobrevida foi, no mnimo, duas vezes maior. Estes dados apontam para a necessidade de um esquema antibitico emprico que fornea cobertura adequada para os germes mais provavelmente envolvidos, no permitindo assim aguardar at que resultados de estudos microbiolgicos estejam disponveis (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). A instituio de terapia emprica precoce e apropriada essencial para otimizar a recuperao do paciente e reduzir a mortalidade, devendo ser instituda prontamente. Recentes estudos sugerem uma freqncia maior de bactrias multirresistentes em pneumonias de pacientes em UTI, implicando um pior prognstico. A prescrio de antimicrobianos deve seguir prioridades como gravidade da doena, eficcia da droga, uso prvio de antibiticos, presena de co-morbidades, padro de resistncia dos microorganismos intra-hospitalares, tempo de hospitalizao, impacto epidemiolgico e custos (GARCIA et al., 2007). Apesar do desenvolvimento de muitos antibiticos de amplo espectro nos ltimos anos, a mortalidade da pneumonia nosocomial continua alta. O sucesso do tratamento depende fundamentalmente da identificao do agente etiolgico e da sua sensibilidade aos antibiticos disponveis (KNOBEL et al., 2004).
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A maioria dos casos a morte por pneumonia ocorre por uma antibioticoterapia inadequada. Portanto, a escolha do antibitico correto se torna uma estratgia importante na reduo da mortalidade desses pacientes. Para realizar uma antibioticoterapia adequada deve-se considerar vrios fatores alm de uma simples combinao de antibiticos com as bactrias, preciso administrar o medicamento certo na dose certa, prevenindo a ocorrncia de patgenos multirresistentes, que est relacionada a dois fatores importantes, o uso prvio de antibiticos e a durao da ventilao mecnica. importante usar a terapia emprica adequada o mais rpido possvel, e necessrio o conhecimento de quais patgenos esto presentes na UTI de cada hospital, assim como sua sensibilidade, evitando-se o uso excessivo de antibiticos (SILVA, 2004).
8 Fisioterapia Respiratria
As manobras de fisioterapia, agregadas aos cuidados que se prestam aos doentes sedados e acamados, sero usadas para facilitar a desobstruo das vias respiratrias e a nova expanso pulmonar, com o objetivo de prevenir complicaes nos pacientes sob este risco. A interveno da Fisioterapia Respiratria favorece tambm a respirao profunda e uma eficiente troca gasosa, diminuindo a quantidade de secreo e facilitando a higienizao dos brnquios. Sendo estes importantes condutores para a aspirao, o acmulo de secreo pode resultar em foco de contaminao pulmonar (YOKOTA et al., 2006). Verifica-se a necessidade da Fisioterapia Respiratria, visando recuperao funcional e respiratria do paciente o mais breve
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possvel. O fisioterapeuta pode atuar junto aos pacientes acamados, sedados, dependentes de ventilao mecnica e que necessitam recuperar suas funes respiratrias, com o objetivo de melhorar a ventilao pulmonar e, conseqentemente, a oxigenao. Uma das aes preventivas que evitam complicaes pulmonares a fisioterapia respiratria (YOKOTA et al., 2006). As manobras de fisioterapia respiratria consistem em tcnicas manuais, posturais e cinticas, que podem ser aplicadas no doente, associando-se aos recursos do ventilador mecnico. As manobras convencionais de desobstruo brnquica podem ser: a drenagem postural, a percusso torcica ou tapotagem, a compresso torcica, a vibrao torcica (manual e mecnica), os exerccios respiratrios, a aspirao de secreo endotraqueal e a tosse, alm de outras menos convencionais, como a hiperinflao manual (HM) e a presso negativa. A Fisioterapia Respiratria objetiva primordialmente, melhorar a funo respiratria por meio de outras funes como ventilao/perfuso (V/P), distribuio e difuso visando promover e manter nveis adequados de oxigenao e de gs carbnico na circulao, preservando a ventilao pulmonar. Outro objetivo expandir novamente as reas pulmonares com atelectasia (YOKOTA et al., 2006). A fisioterapia tida como de vital importncia no traqtamento de pacientes portadores de doenas pulmonares, porm, em se tratando de determinadas patologias como a pneumonia, constatou-se que os resultados do tratamento fisioterpico podero ser influenciados pela fase da patologia (BRUNETTO & PAULIN, 2002). O tratamento fisioteraputico tem como objetivo manter ou melhorar a ventilao do paciente com pneumonia nosocomial. Manobras de higiene brnquica, manobras de reexpanso 240
pulmonar, reequilbrio traco-abdominal, so algumas das tcnicas que podero ser utilizadas durante o tratamento visando manter: uma boa higiene brnquica deste paciente e prevenir possveis complicaes (SILVA, 2004). A fisioterapia respiratria pode ser utilizada em pacientes crticos, com objetivo de prevenir e/ou tratar complicaes respiratrias. Para isso, geralmente usada uma combinao de procedimentos fisioteraputicos, que objetivam a reexpanso pulmonar e a remoo de secrees nas vias areas (SILVA & BERALDO, 2007). A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sua atuao extensa e se faz presente em vrios segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes crticos que no necessitam de suporte ventilatrio; assistncia durante a recuperao ps-cirrgica, com o objetivo de evitar complicaes respiratrias e motoras; assistncia a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatrio. Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma importante participao, auxiliando na conduo da ventilao mecnica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial intubao, evoluo do paciente durante a ventilao mecnica, interrupo e desmame do suporte ventilatrio e extubao (SILVA & BERALDO, 2007). A Fisioterapia Respiratria tem caracterizado dois aspectos importantes e necessrios para a manuteno da funo respiratria dos pacientes: a higiene brnquica (desobstruo brnquica), ou seja, a remoo das secrees retidas, tambm utilizada no tratamento de enfermidades do sistema respiratrio e a manuteno da expansibilidade pulmonar durante a ventilao mecnica. As manobras de desobstruo brnquica utilizada pela Fisioterapia 241
Respiratria so numerosas e a caracterizao de cada uma delas relaciona-se intensidade de execuo das mesmas, diferindo pelo grau de presso das mos sobre o trax. As variaes dessas manobras durante sua aplicao dependero das condies clnicas do paciente. A realizao das manobras exige posicionamento adequado do paciente no leito, a fim de melhorar a funo da ventilao/perfuso pulmonar, aumentar os volumes pulmonares, reduzir o trabalho da respirao, minimizar o trabalho cardaco e aumentar a liberao das secrees das vias areas, com a ajuda da gravidade. A posio de Fowler (paciente deitado em decbito dorsal, com a cabeceira do leito elevada a 30) previne aspirao pulmonar, diminui a incidncia de refluxo gastro-esofgico em pacientes intubados, dependentes do ventilador mecnico e com sonda nasogstrica (YOKOTA et al., 2006). Para minimizar ou impedir as situaes que ocorrem na pneumonia devem ser realizadas manobras de desobstruo brnquica que consistem em: percusso torcica ou tapotagem tcnica muito utilizada, pois bem tolerada, principalmente quando associada a outras manobras de higiene brnquica em que o principal objetivo o descolamento da secreo pulmonar (SARMENTO, 2007). Tcnica que tem como objetivo facilitar a retirada do muco ciliar. Pode ser usada tanto na inspirao quanto na expirao. Para realiz-la, as mos do fisioterapeuta devem manter-se em forma de concha, os dedos posicionados no sentido dos arcos costais e do contorno do trax, dedos e polegar aduzidos. A realizao desta tcnica produz uma onda de energia, que transmitida pelas mos do fisioterapeuta atravs da parede do trax, promovendo o deslocamento das secrees da parede brnquica, das regies perifricas para as centrais, de onde podero ser expelidas pela tosse ou pela aspirao endotraqueal. O movimento sobre o trax deve ser realizado de forma rtmica, mantendo-se 242
a mesma fora e alternando-se as mos que tocam o trax, com freqncia de 240 ciclos por minuto (YOKOTA et al., 2006). Vibrao Torcica tcnica que consiste em exercer uma presso sobre a parede do trax, atravs de movimentos oscilatrios rpidos e de pequena amplitude, caracterizados pela contrao isomtrica repetida, com vibraes partindo do ombro e membros superiores do terapeuta. A contrao isomtrica, por sua vez, a contrao fina de grupos musculares de membros superiores, sem a produo de movimentos amplos. Os dedos devem estar alojados entre os arcos costais do trax do paciente, seguindo a disposio anatmica das costelas, e a presso deve ser aplicada durante a fase expiratria. Pode ser realizada manual ou mecanicamente (YOKOTA et al., 2006). Vibrocompresso Torcica associao da tcnica de vibrao que promove influncia na propriedade tixotrpica do muco, alterando suas propriedades fsicas, diminuindo sua viscosidade e facilitando assim seu deslocamento que ser favorecido pelo fluxo turbulento gerado na compresso torcica, que provoca a depurao da secreo (SARMENTO, 2007). Tcnica que consiste na associao das manobras de vibrao e de compresso torcicas. Consiste na compresso da parede torcica, no sentido anatmico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos, sendo a fora compressiva distribuda igualmente entre os dedos e a palma das mos. aplicada na fase expiratria do ciclo respiratrio, de forma constante, lenta e moderada, permitindo um melhor esvaziamento pulmonar, facilitando a mobilizao de secrees das vias areas centrais e inferiores e a ventilao pulmonar. Quando o paciente no capaz de colaborar, esta manobra realizada em concordncia com o padro respiratrio do mesmo, induzido pelo ventilador mecnico. 243
Pacientes que apresentem rigidez torcica, osteoporose intensa e/ou que estejam sedados ou at mesmo curarizados, merecem cuidados especiais, j que no haver manifestao de dor como alerta para evitar riscos de fratura de costelas. Esta manobra executada sobre a rea do pulmo a ser tratada (YOKOTA et al., 2006). Compresso Brusca do Trax deve ser realizada em pacientes com ausncia ou diminuio do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar secreo, especialmente aqueles com disfuno neuromuscular. A compresso brusca descrita com freqncia no tratamento de pacientes com leso medular ou que apresentem algum tipo de fraqueza muscular (SILVA & BERALDO, 2007). Acelerao do Fluxo Expiratrio (AFE) bastante utilizada, principalmente quando o paciente apresenta complacncia torcica adequada para a realizao da tcnica (SARMENTO; 2007). Hiperinflao Manual tcnica tambm conhecida como Bag Squeezing Method. Foi introduzida em 1960, tendo como objetivo a preveno de colapso alveolar e expanso dos alvolos colapsados. A tcnica melhora a oxigenao e a complacncia do pulmo, minimizando o risco de hipoxemia; estimula a tosse no paciente intubado e aumenta a movimentao das secrees pulmonares para as vias areas inferiores. Para a sua realizao, o paciente desconectado do ventilador mecnico e seus pulmes so insuflados de forma manual, atravs de uma bolsa auto-inflvel ou ressuscitador manual (Amb), introduzindo-se o volume corrente. Esta tcnica executada provocando-se inspirao profunda e lenta. Em seguida, o Amb desconectado para aumentar o fluxo expiratrio (YOKOTA et al., 2006). A Hiperinflao Manual est indicada em pacientes que apresentem acmulo de secreo traqueobrnquica. A 244
hiperinsuflao manual potencializa as foras de recolhimento elstico pulmonar, promovendo um aumento do pico de fluxo expiratrio e, conseqentemente, favorecendo o deslocamento de secreo acumulada nas vias areas (SILVA & BERALDO, 2007). Drenagem Postural trata-se de outro recurso bastante utilizado e que pode ser ou no associado a outras manobras de higiene brnquica. Essa uma tcnica bastante simples cujo princpio baseia-se em utilizar a ao da gravidade para promover o deslocamento das secrees de regies perifricas para regies mais centrais. As posies de drenagem postural e seu grau de inclinao variam de acordo com a posio da rea a ser drenada e tomam por base o ngulo ou somatrio das angulaes formadas entre segmentos brnquicos e a traquia, devendo sempre ser levadas em considerao as condies clnicas do paciente (SARMENTO, 2007). Uma tcnica que, pelo posicionamento do paciente no leito, favorece o deslocamento das secrees das vias areas inferiores para os brnquios e das vias areas superiores para o meio externo, com auxlio da fora da gravidade. Atravs do posicionamento dos segmentos pulmonares ou de todo o pulmo, o terapeuta tem condies de acelerar o deslocamento de secrees, melhorar o clearance pulmonar perifrico, alm de aumentar a capacidade residual funcional do paciente. Quando realizada junto com a ventilao mecnica e com aplicao de presso expiratria positiva final (PEEP), a drenagem postural pode aumentar a presso transpulmonar, melhorar a taxa de Ventilao/Perfuso, aumentar a complacncia pulmonar do hemitrax no comprometido e reduzir a resistncia das vias areas colaterais. A durao desta tcnica pode variar de 15 a 60 minutos, dependendo da tolerncia do prprio paciente mudana de posio e da quantidade de secreo produzida (YOKOTA et al., 2006).
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Presso manual expiratria (presso negativa) tcnica que consiste na compresso manual da regio do trax, respeitandose a anatomia dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos, para evitar desconforto ao paciente. aplicada durante a fase expiratria: deve-se manter a regio comprimida durante a expirao e, em seguida, logo no incio da inspirao, deve-se descomprimir bruscamente, provocando uma inspirao forada, a qual acarretar um direcionamento do fluxo ventilatrio para a regio pulmonar comprometida, proporcionando expanso pulmonar e promovendo a facilitao para a Ventilao/Perfuso e a difuso, as quais se encontram prejudicadas. Esta tcnica atua tambm como estmulo, facilitando a mobilidade costal que se encontra diminuda ou at mesmo abolida neste paciente. No paciente sob ventilao mecnica, esta tcnica realizada em concordncia com o padro respiratrio proveniente do ventilador mecnico, favorecendo a sincronia entre o ritmo respiratrio do paciente e o do ventilador mecnico, prevenindo-se assim a iatrognia hospitalar (YOKOTA et al., 2006). Alm das manobras de higiene brnquica, deve-se lanar mo de tcnicas que promovam a reexpanso do parnquima pulmonar previamente acometido, ou tcnicas de reexpanso seletiva com o objetivo de aumentar a ventilao em zonas no comprometidas, visando supresso ou minimizao do desequilbrio entre a relao ventilao/perfuso. Para isso, utilizamos a manobra de compresso e descompresso, tambm conhecida como TEMP (Tcnica de Presso Manual Expiratria) brusco ou manobra de presso negativa, que permite, por meio da descompresso brusca do trax, alteraes da presso intrapleural, direcionando o fluxo de ar para a regio selecionada. Outra forma de aumentar a ventilao de reas especficas seria a aplicao de uma resistncia externa (mos do terapeuta) na regio contralateral quela que se deseja 246
direcionar o ar, ou seja, realizar o bloqueio torcico. Tambm pode-se incrementar a terapia com a utilizao de inspirmetros de incentivo e da realizao de padres ventilatrios seletivos, tais como diafragmtico e torcico, partindo da capacidade residual funcional desde o volume residual ou utilizando a capacidade pulmonar total, em que se podem associar pausas inspiratrias, favorecendo maior ventilao colateral atravs do movimento de pndula do ar intrapulmonar (SARMENTTO, 2007).
9 CONCLUSO
Levando em considerao as formas pelas quais o paciente hospitalar adquire a pneumonia nosocomial, podemos concluir que a mesma apresenta uma evoluo rpida e ao mesmo tempo grave, podendo levar o paciente a bito em algumas situaes. Esta enfermidade possui um tratamento oneroso a instituio hospitalar e, com graves conseqncias pulmonares e sistmicas a este paciente. Portanto, devemos ressaltar a importncia da preveno desta, com situaes to simples quanto a assepsia das mos antes e aps qualquer procedimento frente ao paciente. Porm essa pratica tem a necessidade da participao de toda a equipe em todos os ambientes do hospital. Quanto ao tratamento da pneumonia nosocomial podemos concluir que a terapia medicamentosa a soluo para essa patologia, porm, ressaltamos nesta reviso a importncia do tratamento fisioterapeutico para amenizar os sinais e sintomas apresentados pelo portador, principalmente relaciodado a higiene brnqioca e reexpanso puolmonar, utilizando as mais variadas manobras fisioterapeuticas para alcanar esses obetivos.
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AVALIAO DAS TAXAS DE CONTAMINAO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL
BARBOSA, C leber F rancisco 1 LUNKES, G ilberto I ncio 2
RESUMO Parasitoses, como a giardase, constituem um grave problema de sade pblica no Brasil. A faixa etria mais comprometida compreende as crianas. Numerosos casos de sndrome diarrica com perda ponderal tm sido responsabilizados pelo aumento de morbidade em regies com precrias situaes de saneamento. A transmisso da Giardia lamblia ocorre por meio de alimentos ou bebidas contaminados com fezes contendo cistos. As amostras foram obtidas no municpio de Ronda Alta, junto comunidade urbana. Os exames parasitolgicos de fezes foram realizados em trs laboratrios de anlises clnicas do municpio. O processo de investigao das parasitoses foi realizado de setembro de 2004 a fevereiro de 2005. Foram analisados 295 pacientes, agrupados por
1 Farmacutico-Bioqumico, Especialista em Anlises Cnicas. 2 Docente dos cursos de Biomedicina e Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo ngelo, Farmacutico-Bioqumico, Doutor em Bioqumica Toxicolgica.
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faixa etria. Foram consideradas crianas de zero a 12 anos de idade, adolescentes de 13 a 17 anos, adultos de 18 a 65 anos e terceira idade acima de 65 anos. O ndice de parasitismo por Giardia lamblia no municpio de Ronda Alta apresentou-se elevado no perodo investigado, com um taxa mdia de 51,9%. A faixa etria mais envolvida foi de zero aos 12 anos de idade, ou seja, as crianas, com uma incidncia de 47,3% quando comparada com os demais grupos etrios. A estao do ano com maior incidncia foi o vero. O ms que se destacou foi dezembro dentre os demais analisados, com uma taxa de 73,9%. Os provveis fatores envolvidos, levando em considerao a faixa etria e o ms de maior incidncia, foram saneamento, grau de escolaridade e conseqente precariedade das condies de higiene. Esses fatores associados s elevadas temperaturas do vero facilitam a disseminao de parasitoses relacionadas contaminao pela gua. Palavras-Chave: Giardia lamblia, faixa etria,
estaes do ano, saneamento bsico. ABSTRACT Parasitisms, as giardiasis, constitute a serious problem of public health in Brazil. The compromised age group more understands the children. Numerous cases syndrome of diarrhea with progressive loss
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have been made responsible for the increase of morbosity in regions with precarious situations of sanitation. The transmission of the Giardia lamblia occurs by means of foods or drinks contaminated with excrements contend cysts. The samples had been gotten in the city of Ronda Alta, together the urban community. The parasitology excrement examinations had been carried through in three clinical analyses laboratories of the city. The process of inquiry of the parasatisms was carried through of September of 2004 even February of 2005. A total of 295 patients were analyzed, contained by age group. Children were considered of zero to the 12 years of age, adolescents of 13 the 17 years, adults of 18 the 65 years and third age above of 65 years. The index of parasitism for Giardia lamblia in the city of Ronda Alta was presented high in the investigated period, with one average tax of 51,9%. The more involved age group was of zero to the 12 years of age, or either, the children, with an incidence of 47,3% when compared with the too much age groups. The station of the year with bigger incidence was the summer. The month that if detached was december amongst excessively analyzed, with a 73,9% tax. The probable involved factors, taking in consideration the age group and the month of bigger incidence, it was sanitation, education degree and consequent precariousness of the hygiene conditions. Those factors associates to high temperatures of the
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summer facilitate the dissemination of parasatisms related to the contamination for the water. Key-words: Giardia lamblia, age group, seasons, basic sanitation.
1 INTRODUO
As enteroparasitoses, como a giardase, constituem um grave problema de sade pblica no Brasil. um dos principais fatores debilitantes da populao e pode comprometer o desenvolvimento fsico e intelectual dos jovens. Em adultos pode interferir no desempenho profissional (LUDWIG et al., 1996). A Giardia lamblia apresenta uma elevada prevalncia nos pases em desenvolvimento como o Brasil. A faixa etria mais comprometida compreende as crianas. Numerosos casos de sndrome diarrica com perda ponderal tm sido responsabilizados pelo aumento de morbidade em regies com precrias situaes de saneamento (MACHADO et al., 1998; NEZ et al., 2003). As enteroparasitoses podem ser transmitidas por inmeras vias, mas tm sido investigadas com freqncia a transmisso alimentar ou veiculao hdrica (TAKAYANAGUI, 2000; CAPUANO et al., 2002). A transmisso ocorre quando h a ingesto de gua contaminada com fezes contendo o cisto, o tratamento com cloro no mata os cistos da Giardia, especialmente se a gua for fria. gua no filtrada proveniente de crregos e rios expostos contaminao por fezes dos seres humanos e dos animais constitui uma fonte de infeco comum (BENENSON, 1992). 254
As correntes migratrias de humanos tm contribudo para a disseminao de algumas enteroparasitoses. Grupo de refugiados na Califrnia, Estados Unidos da Amrica, proveniente da sia e frica apresentaram um ndice de 14% de parasitados em 533 refugiados. Destes, cerca de 6% estavam infectados com Giardia lamblia (GARG et al., 2005). As parasitoses intestinais tm contribudo de forma crescente para a mortalidade e morbidade de pessoas em todo o mundo (COSTA & REY, 2000; QUADROS et al., 2004). As condies de saneamento bsico, envolvendo a distribuio de gua potvel e o escoamento de esgoto, tm interferido de forma preponderante para a preveno deste tipo de doena. O presente estudo tem como objetivo verificar a incidncia de parasitismo por Giardia lamblia em Ronda Alta. Nesse contexto, avaliar a faixa etria mais comprometida e a interferncia climtica nos nveis contaminao.
2 MATERIAL E MTODO
A anlise foi realizada no municpio de Ronda Alta, Rio Grande do Sul, Brasil, junto comunidade urbana. O perodo de investigao foi setembro de 2004 a fevereiro de 2005. A populao envolvida foi de 11.000 habitantes (IBGE, 2002). Destes, 295 constituram a amostra analisada. Para anlise dos exames parasitolgico de fezes, os pacientes foram divididos em diferentes grupos por faixas etrias: crianas de zero a 12 anos de idade; adolescentes de 13 a 17 anos; adultos de 18 a 65 anos e terceira idade acima de 65 anos. 255
Os exames parasitolgicos de fezes foram realizados em trs laboratrios de anlises clnicas do municpio de Ronda Alta, classificados em A, B e C. Os laboratrios assinaram Termo de Autorizao para Pesquisa em Laboratrio de Anlises Clnicas. Os laudos foram expedidos pelos farmacuticos bioqumicos responsveis tcnicos pelos laboratrios. Os pacientes foram orientados a coletar as fezes em trs dias alternados e o material biolgico entregue no laboratrio se possvel na primeira hora aps a coleta, visando aumentar as possibilidades diagnsticas e manter as estruturas bem conservadas. Os pacientes, que no conseguiram atender as recomendaes de prazo, foram orientados a refrigerar a amostra at o momento da entrega no laboratrio (VALLADA, 1998). Os pacientes foram igualmente orientados a manter sua dieta de rotina. Para fins da pesquisa realizada neste estudo, utilizaramse trs mtodos para confirmao dos resultados, alm do procedimento direto e a fresco, durante o perodo de avaliao, as tcnicas clssicas usadas foram MIF, Ritchie e Willis. Para pesquisa de protozorios nas fezes, esclarece-se que o exame direto a fresco deve ser realizado com material recentemente emitido, quando se espera encontrar formas trofozoticas que se evidenciem por sua motilidade peculiar. Presente, geralmente, em fezes lquidas que so diludas com soluo fisiolgicas, examinadas ao microscpio, entre lminas e lamnulas, com aumento entre 100X e 400X. Desta forma pode ser reconhecida a Giardia lamblia. Os detalhes da sua estrutura so poucos visveis, requerendo por isso, para um diagnstico mais especfico, a fixao e a colorao do material (REY, 2001). J os mtodos de MIF, Ritchie e de Willis so empregados para pesquisas de cistos de protozorios da Giardia lamblia, evidenciando sua presena nas fezes (NEVES, 2003). Para pesquisa do parasita, devem ser 256
executados, simultaneamente, o mtodo geral e o especfico, para que se possa investigar os diferentes estgios da Giardia lamblia. A tcnica de fixao e colorao que emprega a mistura de mertiolato, iodo e formaldedo conhecida como MIF, permite que se obtenha, ao mesmo tempo, a conservao e a colorao dos elementos parasitrios que se encontram nas fezes. Para o exame ao microscpio, juntar preparao a soluo de lugol (REY, 2001). A tcnica de concentrao com Formol-ter ou mtodo de Ritchie de uso rotineiro nos laboratrios. Para desenvolver a tcnica recomendado homogeneizar previamente a amostra fecal em gua filtrada na proporo de 1 para 10 partes, filtrar em gaze para um tubo de centrfuga de 15 ml, e centrifugar a 2.500 rotaes por minuto. Decantar o sobrenadante, pegar o sedimento e adicionar 10 ml de soluo de formol a 10%, deixando em repouso por 5 minutos para ocorrer a fixao ou com soluo fisiolgica se o material j est fixado. Juntar 3 ml de ter sulfrico comercial, tampar o tubo e misturar, agitando fortemente, por fim centrifugar a 1.500 rotaes por minuto, durante 1 ou 2 minutos. Ao fim da operao, o tubo da centrfuga apresentar quatro camadas sendo a superior com ter, a seguinte com detritos slidos, a terceira aquosa e a quarta constituda pelo sedimento biolgico, onde se encontram cistos e os ovos dos parasitos. As camadas superiores devem ser descartadas para examinar o sedimento entre lmina e lamnula ao microscpio (REY, 2001). No mtodo de Willis coloca-se 10g de fezes num frasco borrel, pode ser usado o prprio no qual as fezes foram enviadas, diluir a mesma em soluo saturada de acar ou sal (NaCl), completando o volume at a borda do frasco. Colocar na boca do frasco uma lmina, que dever estar em contato com o lquido, deixando em repouso por 5 minutos. Findo este tempo, retirar 257
rapidamente a lmina, voltando para cima a parte molhada, cobrir com a lamnula, levar ao microscpio e examinar com objetiva de 10x e/ou 40x, podendo-se ou no corar pelo lugol. (NEVES, 2003).
Para o presente estudo da avaliao das taxas de contaminao por Giardia lamblia em Ronda Alta/RS foram analisados 295 pacientes. As crianas representaram 44%; adolescentes 15%; adultos 20% e terceira idade 21%. O percentual de pacientes atendidos pelo Laboratrio A foi de 16,6%, Laboratrio B 37,6% e Laboratrio C 45,7%. O Laboratrio A para realizar a anlise das amostras de fezes utilizou as tcnicas de MIF, Ritchie e Willis. Neste laboratrio, foram analisados 49 pacientes. Destes, 39% eram crianas, 10% adolescentes, 20% adultos e 31% da terceira idade. Tabela 1: Exames parasitolgicos de fezes (EPF) realizados no Laboratrio A.
Meses Setembro 2004 Outubro 2004 Novembro 2004 Dezembro 2004 Janeiro 2005 Fevereiro 2005 Nmero de EPF 5 7 7 12 11 7 Resultados Positivos 4 4 4 11 9 3 Percentual (%) 80,0 57,1 57,1 91,7 81,8 42,8
Os dados apontam para um grande percentual de resultados positivos para Giardia lamblia, no Laboratrio A de Anlises Clnicas. No perodo de seis meses investigados, envolvendo primavera e vero, houve em mdia 68% de casos positivos.
258
Apenas no ms de fevereiro ocorreu um ndice abaixo de 50%, sendo que em dezembro foram verificados mais de 90% de casos positivos. No Laboratrio A, no houve uma distribuio uniforme de parasitismo entre as faixas etrias. A faixa que teve um ndice mais elevado foi de crianas (56%), depois os adolescentes (18%) e as outras faixas se comportaram de forma uniforme com 13%. Essas taxas tiveram esse comportamento uniforme nos seis meses avaliados. O Laboratrio B para realizar a anlise das amostras de fezes utilizou as tcnicas de MIF, Ritchie e Willis. Neste laboratrio, foram analisados 111 pacientes, dos quais 41% eram crianas, 20% adolescentes, 17% adultos e 22% da terceira idade. Tabela 2: Exames parasitolgicos de fezes (EPF) realizados no Laboratrio B.
Meses Setembro 2004 Outubro 2004 Novembro 2004 Dezembro 2004 Janeiro 2005 Fevereiro 2005 Nmero de EPF 20 27 18 19 17 10 Resultados Positivos 11 9 5 13 4 5 Percentual (%) 55,0 33,3 27,8 68,4 23,5 50,0
No Laboratrio B os ndices de positividade de giardase mantiveram-se, porm em taxas menores. No perodo de setembro a fevereiro houve uma mdia de 43% de casos positivos de parasitismo por Giardia lamblia. O ms com maior ndice de positividade compreendeu novamente dezembro, com 68,4%. No Laboratrio B, houve um predomnio quanto distribuio entre as faixas etrias. Com uma taxa de 39% de parasitismo se destacou o grupo das crianas, nas demais faixas etrias houve uma positividade uniforme de 20%. 259
O Laboratrio C para realizar a anlise das amostras de fezes utilizou as tcnicas de MIF, Ritchie e Willis. Neste laboratrio, foram analisados 135 pacientes, dos quais 52% eram crianas, 15% adolescentes, 23% adultos e 10% da terceira idade. Tabela 3: Exames parasitolgicos de fezes (EPF) realizados no Laboratrio C.
Meses Setembro 2004 Outubro 2004 Novembro 2004 Dezembro 2004 Janeiro 2005 Fevereiro 2005 Nmero de EPF 25 35 31 26 0 18 Resultados Positivos 9 20 16 16 0 10 Percentual (%) 36,0 57,1 51,6 61,5 0 55,5
No Laboratrio C pode se contabilizar apenas cinco meses de investigao, uma vez que no ms de janeiro no houve encaminhamento de exame parasitolgico de fezes. As taxas de positividade para giardase mantiveram um equilbrio nos cinco meses de observao. No perodo de setembro a fevereiro, houve uma mdia de 51% de casos positivos de parasitismo por Giardia lamblia. O ms com maior ndice de positividade compreendeu dezembro com 61,5%. No Laboratrio C no houve uma distribuio uniforme de parasitismo entre as faixas etrias. A faixa que teve um ndice elevado foi de crianas com 47%, depois os adolescentes com 29% e as outras faixas se comportaram de forma uniforme com 12%. Essas taxas tiveram esse comportamento uniforme nos cinco meses avaliados. A Giardia lamblia apresenta um predomnio em crianas. A giardase ocorre com maior prevalncia em crianas at a puberdade. Posteriormente, as taxas de parasitismo vo diminuindo. Nessas faixas etrias maior a ocorrncia entre grupos populacionais que 260
apresentam condies de saneamento e hbitos higinicos mais precrios.

Porcentagem de parasitismo por faixa etria 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Crianas Adolescentes Adultos Terceira Idade
Grfico 1 - Porcentagem de parasitismo por faixa etria, no perodo de setembro de 2004 at fevereiro de 2005, no municpio de Ronda Alta, RS.
Os pacientes de todas as faixas etrias no apresentaram diferena quanto ocorrncia por gnero, apresentando uma distribuio praticamente uniforme. No tocante aos recursos financeiros houve casos de contaminao em todas as camadas sociais. Porm, a prevalncia foi maior entre os que no dispunham de saneamento bsico e baixo grau de escolaridade. As estaes do ano utilizadas para avaliar os pacientes compreenderam a primavera e o vero. Todos os meses deste perodo apresentaram taxas de parasitismo por Giardia lamblia. O ms com menor ndice de positividade foi o de janeiro com 35,1%. Entretanto, dezembro manteve uma taxa mdia elevada de positividade de giardase com 73,9%, nos trs laboratrios investigados.
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Porcentagem de parasitismo por Giardia lamblia
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Set / 04 Out / 04 Nov / 04 Dez / 04 Jan / 05 Fev / 05
Grfico 2 - Porcentagem de parasitismo de Giardia lamblia, no perodo de setembro de 2004 at fevereiro de 2005, no municpio de Ronda Alta, RS.
A estao do ano com maior nvel de parasitismo por giardase est envolvida no aumento do consumo de gua e exposio em locais para banhos como balnerios, rios, crregos, lajeados entre outros. O consumo de frutas maior devido s elevadas temperaturas. Esses hbitos no perodo aumentam a probabilidade de contaminao por Giardia lamblia. Nos meses mais quentes do ano a incidncia maior porque este protozorio flagelado encontrado em temperaturas mais altas e em climas temperados (REY, 2002). A comunidade avaliada apesar de residir em rea urbana, com saneamento bsico e servio de gua tratada, teve a positividade compatvel com reas sem urbanizao e saneamento e de classes sociais menos favorecidas (DIAS & COPELMAN, 2000).
4 CONCLUSO
O ndice de parasitismo por Giardia lamblia no municpio de Ronda Alta apresentou-se elevado no perodo investigado, com uma taxa mdia de 51,9%. Essa incidncia resultou da anlise dos 262
exames parasitolgicos de fezes realizados em trs laboratrios de anlises clnicas, situados no prprio municpio. A faixa etria mais envolvida foi de zero aos 12 anos de idade, ou seja, as crianas, com uma incidncia de 47,3% quando comparada com os demais grupos etrios. Os adolescentes posteriormente se destacaram com 22%, enquanto que adultos e indivduos da terceira idade tiveram uma contaminao muito semelhante, em torno de 15%. A estao do ano com maior incidncia foi o vero. O ms que mais se destacou foi dezembro dentre os demais analisados, com uma taxa de 73,9%. Os provveis fatores envolvidos, levando em considerao a faixa etria e o ms de maior incidncia, so condies de saneamento, grau de escolaridade, e consequente precariedade das condies de higiene. As crianas constituem a parcela da comunidade mais atingida pela contaminao por giardase, tanto pela alimentao como imunidade deficiente e tambm pelos seus hbitos se expem mais facilmente aos locais de infeco. Esses fatores associados s elevadas temperaturas do vero facilitam a disseminao de parasitoses ligadas contaminao pela gua. Novas investigaes com finalidade epidemiolgica abrangendo todo o municpio de Ronda Alta, tanto no permetro urbano quanto rural seriam necessrias com o objetivo de elucidar por que todas as faixas etrias esto se contaminando e com diferentes graus de informao e recursos financeiros. Neste processo fundamental a insero do profissional farmacutico e da equipe multiprofissional com a finalidade de diagnosticar, tratar e orientar a populao e proporcionar uma melhor qualidade de vida comunidade. 263
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sade
NDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICPIO DE SANTO NGELO-RS Viviane Holzbach Cludia Regina Beuter FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLGICA DO SISTEMA SENSRIO-MOTOR Letcia Atades Silva Derliane Glonvezynski dos Santos Beck OS BENEFCIOS DO REFORO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE Aline Fres Tavares Thais do Nascimento Gomes O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVS DA ESTABILIZAO CENTRAL PLVICA Juliane Pukall Bezerra Thais do Nascimento Gomes O EXERCCIO FSICO NA PREVENO DA DOENA DE ALZHEIMER Gabriela Lied Nascimento FISIOTERAPIAAPLICADAA PORTADORES COM SNDROME DE DOWN Joo Paulo Heinzmann Filho Cristhiele Tais Wozezenski Derliane Glonvezynski dos Santos Beck EXERCCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MLTIPLA Ana Paula Pedroso Derliane Glonvezynski dos Santos Beck INTERVENO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS Joo Paulo Heinzmann Filho Cristhiele Tais Wozezenski Derliane Glonvezynski dos Santos Beck AMPUTAO SUPRACONDILIANA OCASIONADA POR QUEIMADURA DE CHOQUE ELTRICO: UM ESTUDO DE CASO Paulo Roberto de Oliveira Daltrozo Tatiana Medina Sturzenegger O USO DA MOBILIZAO PASSIVA PRECOCE EM RATOS TREINADOS E NO TREINADOS NA CICATRIZAO DO TECIDO MUSCULAR Rafael Bertolini Tatiana Medina Sturzenegger A RELANVNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) J. G. B. Silva F. R. S. Voloski L. Mafalda O USO DA CRIOTERAPIA NAARTRITE REUMATIDE Pedro Henrique Santos Fernando Voloski FISIOTERAPIA RESPIRATRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL Dante Saul Braun Rbia Daiane Santos Bueno AVALIAO DAS TAXAS DE CONTAMINAO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDAALTA, RS, BRASIL Cleber Francisco Barbosa Gilberto Incio Lunkes
INTEGRADA
IESA

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ISSN 1983-2230

ISSN 1983-2230 Ano 2, n 3, Janeiro/Junho 2009 Ano 2, n 4, Julho/Dezembro 2009

Catalogao na Publicao: Biblioteca Universitria Mario Osorio Marques - Uniju

FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLGICA DO SISTEMA SENSRIO-MOTOR. . ............................................................................... 29

OS BENEFCIOS DO REFORO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE. . ...... 47

O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVS DA ESTABILIZAO CENTRAL PLVICA.69

O EXERCCIO FSICO NA PREVENO DA DOENA DE ALZHEIMER . . .......................... 81

FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SNDROME DE DOWN..................... 107

EXERCCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MLTIPLA................................................................................................................. 127

INTERVENO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS................................................... 145

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATIDE . . ............................................... 205

FISIOTERAPIA RESPIRATRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL........................................................................................................... 221

NDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICPIO DE SANTO NGELO-RS

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Figura 1: Percentual mdio anual de quedas.

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Instituio Privada Instituio Pblica

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Fraqueza Tropeo Sonolncia Perda de equilbrio Escorrego Tontura/Vertigem Dor No consta

Figura 3: Causas que levaram s quedas dos idosos.

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Figura 4: Turnos do dia em que ocorreram as quedas.

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Figura 5: Atividades realizadas antes ou no momento da queda.

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16% 16% 22%

Figura 6: Complicaes decorrentes das quedas.

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Key words: proprioceptores, sensory receptors, joint stability.

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OS BENEFCIOS DO REFORO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE