LEISHMANIOSES

LEISHMANIOSES
Leishmanioses representam um conjunto de enfermidades diferentes entre si, que podem comprometer pele, mucosas e vsceras, dependendo da espcie do parasito e da resposta imune do hospedeiro. So produzidas por diferentes espcies de protozorio per tencente ao gnero Leishmania , parasitas com ciclo de vida heteroxnico, vivendo alternadamente em hospedeiros ver tebrados (mamferos) e insetos vetores (flebotomneos). Nos hospedeiros mamferos, os parasitas assumem a forma amastigota (aflageladas), arredondada e imvel (3-6 m), que se multiplicam obrigatoriamente dentro de clulas do sistema monoctico fagocitrio (especialmente macrfagos). medida que as formas amastigotas vo se multiplicando, os macrfagos se rompem liberando parasitas que so fagocitados por outros macrfagos. Quanto aos insetos vetores so dpteros da subfamlia Phlebotominae, pertencentes aos gneros Lutzomyia no Novo Mundo, e Phlebotomus no Velho Mundo. Todas as espcies do gnero Leishmania so transmitidas pela picada de fmeas infectadas. Nos flebotomneos as formas promastigotas (15-23 m) vivem no meio extracelular, na luz do trato digestivo. Ali, as formas amastigotas, ingeridas durante o repasto sanguneo, se diferenciam em formas promastigotas (flageladas) que so posteriormente inoculadas na pele dos mamferos durante a picada.

Leishmania Forma aflagelada ou amastigota. Fonte: SVS/MS

Leishmania Forma flagelada ou promastigota

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Os vetores so popularmente conhecidos, como mosquito-palha, tatuquira, birigui, asa dura, asa branca, cangalha, cangalhinha, ligeirinho, pla-gua, entre outros. Geralmente no ultrapassam 0,5 cm de comprimento, tendo pernas longas e delgadas, e o corpo densamente piloso. Tm como caracterstica o voo saltitante e a manuteno das asas eretas, mesmo em repouso. Somente as fmeas esto adaptadas com o respectivo aparelho bucal para picar a pele de vertebrados e sugar o sangue. O gnero Lutzomyia o responsvel pela transmisso do parasito nas Amricas, existindo 350 espcies catalogadas, distribudas desde o sul do Canad at o norte da Argentina. Muito pouco se sabe de seus criadouros, encontrando-se as formas imaturas em detritos de fendas de rocha, cavernas, razes do solo e de folhas mortas e midas, e tambm nas forquilhas das rvores em tocas de animais ou seja, em solo mido, mas no molhado, e em detritos ricos em matria orgnica em decomposio. Estima-se que as Leishmanioses Tegumentar (LT), Mucosa (LM) e Visceral (LV) apresentam uma prevalncia de 12 milhes de casos no mundo, distribuda em 88 pases, em quatro continentes (Amricas, Europa, frica e sia).

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA - LTA Nomes populares

lcera de Bauru, Ferida Brava ou Nariz de Tapir.

Agente causador
L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis, L.(L.) amazonensis, L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi , L. (V.) lindenberg, L. (V.) shawi, L.(L.) amazonensis

Espcies acometidas
Homens, ce s, equinos, asinios, gatos, roedore s dom sticos ou sinantrpicos, preguias, tamandus, raposas e marsupiais.

Sintomas nos seres humanos

Leses de pele e mucosa com apresentaes distintas dependente do agente causador e resposta imunolgica do hospedeiro. Leishmaniose Cutnea: lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura.
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Leishmaniose Mucosa: lcera na mucosa nasal, com ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato e nasofaringe

Sinais clnicos nos animais

Semelhante a encontrada em humanos

Formas de transmisso
Pela picada de fmeas de mosquitos flebotomneos infectados pelo agente, tanto em humanos como nos animais.

Diagnstico
Sere s humanos e animais Clnico, e pide miolgico e laboratorial (parasitolgico direto, imunolgicos te ste intrad rmico, sorolgicos e mole culare s)

Laboratrios e Servios de Referncia

Laboratrio de Referncia Nacional para LTA FIOCRUZ Rio de Janeiro Laboratrios de Sade Pblica L ACEN PR, SC e RS

Notificao Obrigatria
Portaria N 1943, de 18 de outubro de 2001 GM/MS

1. HISTRICO
Leishmaniose Tegumentar Americana um grupo de enfermidades de evoluo crnica, que acomete a pele, mucosas e estruturas cartilaginosas da nasofaringe, de forma localizada ou difusa, provocada pela infeco das clulas do sistema fagoctico mononuclear parasitado por amastigotas. Originalmente as vrias formas de Leishmaniose Cutnea eram zoo-antroponoses, na medida em que o parasito, circulando entre animais silvestres atravs de flebotomneos, podia infectar o homem quando este penetrava na floresta. O estabelecimento do homem em reas de mata modificada ou em reas agrcolas junto mata transforma o padro florestal num padro periflorestal, onde as infeces passam a ser frequentes, essencialmente pelo aumento do nmero de flebotomneos e, secundariamente, pela participao de animais de criao no ciclo de vida do parasita. Da periferia das matas o vetor pode se estabelecer de forma estvel
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em reas agrcolas e mesmo no peridomiclio nas reas ruralizadas de bairros perifricos das cidades, caracterizando as Leishmanioses Rural e Periurbana, respectivamente. Pela ampla distribuio geogrfica, alta incidncia, alto coeficiente de deteco e capacidade de produzir deformidades no ser humano com grande repercusso psicossocial no indivduo a Organizao Mundial da Sade (OMS) considera esta enfermidade como uma das seis mais importantes doenas infecciosa de distribuio mundial. A LTA uma zoonose amplamente distribuda no territrio brasileiro, ocorrendo em todas as regies do pas. Surtos epidmicos tm ocorrido nas regies Sudeste, CentroOeste, Nordeste, Norte e, mais recentemente, na regio Sul. Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade registrou mdia anual de 35 mil novos casos de LTA no pas. Figura 1 - Distribuio da LTA nos ltimos anos no Brasil. Brasil: densidade de casos de LT por municpio (mdia de 2004-2006 e casos 2007)

Fonte: SVS/MS

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Grfico 1 - Evoluo dos casos de LTA entre 1980 e 2007 no Brasil.

Fonte: SVS/MS

Tabela 1 - Relao de casos notificados na regio sul.

ANO
PR SC RS SUL BRASIL
Fonte: SVS/MS

1980-1989
2933 14 8 2955 128536

1990-1999
5949 8 2 5959 289677

2000-2007
5094 385 87 5566 219008

No Estado do Paran a LTA endmica, desde os primeiros casos registrados na dcada de 40, associada a L. (V.) braziliensis. Nos estados de SC e RS h uma ntida expano com um significativo aumento nos ltimos anos.

2. AGENTE ETIOLGICO
Atualmente nas Amricas, so reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania causadoras de doena humana e oito espcies descritas, at o momento, que provocam a doena somente em animais. No Brasil, sete espcies de Leishmania causadoras da doena foram identificadas, sendo seis do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania. As trs principais espcies so: L. (Viannia) braziliensis, L.(V.) guyanensis
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e L. (Leishmania) amazonensis e, mais recentemente, as espcies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi , L. (V.) lindenberg e L. (V.) shawi. Figura 2 Distribuio das espcies de Leishmania por Estado

Fonte: SVS/MS

Leishmania (Viannia) braziliensis: a espcie mais prevalente no homem e pode causar leses cutneas e mucosas. encontrada em todas as zonas endmicas do Pas, desde o norte at o sul, tanto em reas de colonizaes antigas ou recentes, estando geralmente associada presena de animais domsticos. Leishmania (V.) guyanensis: causa sobretudo leses cutneas. Ocorre na margem norte do Rio Amazonas em reas de colonizao recente, estando associada com desdentados e marsupiais como reservatrios primrios. Leishmania (V.) naiffi: ocorre na Amaznia, nos Estados do Par e Amazonas, tendo o tatu como reservatrio natural. O parasita causa LTA de evoluo benigna. Leishmania (V.) shawi: responsvel por casos espordicos no Amazonas e Par tem como reservatrios vrios animais silvestres como macacos, preguias e prociondeos. Leishmania (V.) lainsoni: registrada apenas na Amaznia, tem a paca como animal suspeito de ser o reservatrio natural.
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Leishmania (Leishmania) ama zonensis: agente etiolgico de LTA, incluindo a forma anrgica ou leishmaniose cutnea difusa. Seus reser vatrios so principalmente roedores e marsupiais.

3. VETORES DE LEISHMANIA
Requisitos para uma espcie de flebotomneo ser vetora: - Deve ser antroflica e zoofilca; - Deve estar parasitado; - Deve estar parasitado com a mesma espcie de parasito que a do homem; - Deve ter distribuio geogrfica igual ao do parasito; - Deve transmitir o protozorio pela picada; - Deve ser abundante na natureza; Figura 3 - Principais espcies envolvidas e sua distribuio no Brasil

Fonte: SVS/MS

4. HOSPEDEIROS E RESERVATRIOS
Com raras excees, as leishmanioses constituem zoonoses de animais silvestres, incluindo marsupiais, desdentados, carnvoros e mesmo primatas e mais raramente animais domsticos. O homem representa hospedeiro acidental e parece no ter um papel importante na manuteno dos parasitas na natureza.
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Como a transmisso da LTA tem aumentado no ambiente domstico e h registros de altas taxas de infeco em ces, cresce a suspeita de que esses animais possam atuar como reservatrios de Leishmania sp. Esta ocorrncia simultnea em humanos e caninos indicam a necessidade de estudos adicionais para esclarecer o papel do co no ciclo de transmisso do parasito. Todavia, antes de atribuir o papel de reservatrio a uma determinada espcie animal h que se observar as recomendaes da Organizao Mundial da Sade, que lista as condies necessrias para um vertebrado ser considerado Verdadeiro Reservatrio: - Deve ser abundante na natureza e ter a mesma distribuio geogrfica que a doena; - Poder de atrao ao vetor e contato estreito com o vetor; - Deve ter longo tempo de vida; - Proporo grande de indivduos infectados; - Deve ter grande concentrao do parasito na pele ou no sangue; - O parasito no deve ser patognico para o reservatrio; - Parasito deve ser isolado e caracterizado e deve ser o mesmo que parasita o homem. No Paran, estudos vem demonstrando que o co to hospedeiro acidental quanto o homem, pois desenvolve leses clnicas clssicas da doena.

5. CICLO EPIDEMIOLGICO
No Brasil, a LTA apresenta trs padres epidemiolgicos caractersticos: Silvestre transmisso ocorre em rea de vegetao primria. fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre, onde esteja ocorrendo epizootia. Ocupacional e Lazer transmisso associada explorao desordenada da floresta e derrubada de matas para construo de estradas, usinas hidreltricas, instalao de povoados, extrao de madeira, desenvolvimento de atividades agropecurias, de treinamentos militares e ecoturismo. Rural e periurbano em reas de colonizao relacionado ao processo migratrio, ocupao de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundrias ou residuais. O ciclo silvestre representa o padro normal da LTA, por isso, a proximidade da mata imperativa no caso das formas cutneas e cutneo-mucosas. A presena da mata est
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relacionada densidade de vetores nestes ambientes. As densidades podem aumentar muitas vezes em reas modificadas pelo homem e, sobretudo, nas reas devastadas e com substituio da vegetao primitiva por cultivos diversos.

6. EVOLUO DA DOENA
A Leishmaniose Cutnea (LC) definida pela presena de leses exclusivamente na pele, que se iniciam no ponto de inoculao das promastigotas infectantes, atravs da picada do vetor, para qualquer das espcies de Leishmania causadoras da doena. A leso primria geralmente nica, embora eventualmente mltiplas picadas do flebotomneo ou a disseminao local possam gerar um nmero elevado de leses. Surge aps um perodo de incubao varivel de 10 dias a trs meses, como uma ppula eritematosa que progride lentamente para ndulo. Com a evoluo, ganha destaque o notvel polimorfismo das leses sendo possvel encontrar formas impetigide, liquenide, tuberculosa ou lupide, nodular, vegetante e ectimatide. So frequentes as ulceraes com bordas elevadas, enduradas e fundo com tecido de granulao grosseira, configurando a clssica leso com borda em moldura. A evoluo clnica da LTA canina provocada por L. braziliensis manifesta-se normalmente de forma crnica, sem comprometer o estado geral do animal, cujas leses podem progredir em nmero e extenso, evoluir para cura clnica espontnea com reativaes posteriores ou acometer tardiamente a mucosa nasal.

7. FORMAS DE TR ANSMISSO
A transmisso se d atravs da picada de insetos transmissores infectados. No h transmisso de pessoa a pessoa ou animal a animal.

8. DIAGNSTICO E TRATAMENTO
O diagnstico de LTA abrange aspectos clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais.

8.1 Diagnstico Clnico

Classicamente as leses de LTA possuem formas ulceradas, indolores, normalmente localizadas em reas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; base eritematosa; infiltrada e de consistncia firme; bordas bem-delimitadas e elevadas;
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fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. Infeces bacterianas ou fngicas secundrias podem estar presentes, cursando com dor e exsudato seropurulento.

Fotos: FIOCRUZ

Outros tipos de leses cutneas menos frequentes podem ser encontrados. As leses iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (leses ppulo-tuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses verrucosas caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas crostas e de descamao. Estes dois tipos de leses podem ser primrias ou evoluir a partir de lceras. Ao redor da leso principal, podero surgir endurao subcutnea e ppulas satlites que podem coalescer formando placas.

Fotos: A Franco

Na presena de leses tpicas de LTA o diagnstico clnico e epidemiolgico pode ser realizado, especialmente se o paciente procede de reas endmicas ou esteve presente em lugares onde h casos de leishmaniose. Porm, exames laboratoriais so fundamentais para atribuir o diagnstico definitivo, pois muitas leses fngicas, ectimas e carcinomas podem apresentar leses similares.
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Fotos: Ser vio de Zoonoses - IPEC-FIOCRUZ

8.2 Diagnstico laboratorial

Exames parasitolgicos: Para a demonstrao direta do parasito vrios procedimentos podem ser adotados, sendo a fixao em metanol e colorao pelo Giemsa ou Leishman de esfregao de material obtido por escarificao, raspado, puno aspirativa ou imprint, a forma mais comum. A histopatologia fornece um importante auxlio ao laboratorista, pois permite a observao de amastigotas e o diagnstico diferencial com outras doenas tumorais e inflamatrias, porm apresenta baixa sensibilidade. O cultivo in vitro e in vivo indispensvel ao isolamento de linhagens e para a caracterizao do agente etiolgico. Exames imunolgicos: Teste intradrmico ou Intradermoreao de Montenegro (IDRM) baseada na visualizao da resposta de hipersensibilidade celular retardada. segura e especialmente valiosa nas reas de prevalncia da L. braziliensis. A IDRM pode ser negativa nos primeiros meses aps o surgimento da leso cutnea e em geral mais exacerbada na Leishmaniose Mucosa. de fcil execuo em humanos em que o hospedeiro retorna ao servio de sade em 48 ou 72 horas para leitura do resultado. Em animais este procedimento mais difcil por exigir retorno do paciente, o que nem sempre fcil. Testes sorolgicos : Os testes de imunofluorescncia indireta (IFI) e imunoenzimtico (ELISA) so utilizados para detectar anticorpos anti- Leishmania. As reaes sorolgicas no devem ser utilizadas como critrio isolado para diagnstico de LTA, pois podem apresentar reao cruzada com outros Tripanosomatdeos. Pode, entretanto, ser considerada como critrio adicional no diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente, nos casos sem demonstrao de qualquer agente etiolgico. Exames moleculares : PCR um exame que permite amplificar em escala exponencial sequncias de DNA. Dotada de alta sensibilidade, capaz de detectar quantidades
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to pequenas quanto 1 fentograma (1 fentograma = 10-15 g) do DNA do parasito, o equivalente a 1/10 do parasita.

8.3 Tratamento
A droga de primeira escolha no Brasil e no Mundo para o tratamento humano o antimonial pentavalente, na forma de antimoniato de N-metilglucamina. Este antimonial indicado para tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. Anfotericina B, antibitico polinico de reconhecida ao leishmanicida, a droga de segunda escolha, empregada quando no se obtm resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso. Considerada mais eficaz que os antimoniais no tratamento das leses mucosas. Anfotericina B lipossomal, trata-se de uma nova formulao em que a anfotericina B e incorporada dentro de lipossomas feitos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol. Nessa formulao, a droga atinge nveis plasmticos mais elevados que o desoxicolato de anfotericina B. As pentamidinas so diamidinas aromticas que vem sendo utilizadas como drogas de segunda escolha no tratamento da leishmaniose tegumentar em reas endmicas dos continentes americano, asitico e africano.

9. PREVENO E CONTROLE
O controle da LTA deve ser abordado, de maneira abrangente, sob os aspectos da vigilncia epidemiolgica, medidas de atuao na cadeia de transmisso, medidas educativas e medidas administrativas. A vigilncia epidemiolgica abrange desde a deteco do caso, a sua confirmao, o registro de sua teraputica, o registro das variveis bsicas, fluxo de atendimento e informao, at finalizar com as anlises de dados distribudos em indicadores epidemiolgicos (casos autctones em valores absolutos e os coeficientes gerais e proporcionais) e indicadores operacionais (proporo de mtodos diagnsticos auxiliares, cura, abandono e tratamento regular), visualizando e caracterizando a distribuio da doena e de seu perfil clnico e epidemiolgico.
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As medidas de atuao na cadeia de transmisso, em virtude de suas peculiaridades, devem ser flexveis e distintas, baseadas nas caractersticas epidemiolgicas em particular. Nas reas de maior incidncia, as equipes do Programa Sade da Famlia podem ter importante papel na busca ativa de casos e na adoo de atividades educacionais junto comunidade. Nas reas de perfil periurbano ou de colonizao antiga deve-se buscar a reduo do contato vetorial atravs de inseticidas de uso residual, do uso de medidas de proteo individual como mosquiteiros, telas finas nas janelas e portas (quando possvel), repelentes e roupas que protejam as reas expostas, e de distanciamento mnimo de 200 a 300 metros das moradias em relao mata. Outra estratgia de controle seria a abordagem dos focos de transmisso peridomiciliar, implementando as condies de saneamento evitando o acmulo de lixo (matria orgnica) e de detritos que possam atrair roedores e pequenos mamferos, somadas as melhorias das condies habitacionais. Aliadas a estas medidas deveriam ser valorizadas as atividades de capacitao continuada dos profissionais de sade em todos os seus nveis.

9.1 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros

Reser vatrios silvestres: No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais silvestres, entretanto importante a realizao de estudos de modo a ampliar o conhecimento a este respeito. Para isso, a Secretaria de Estado da Sade devera ser acionada e, junto ao Ministrio da Sade (MS), avaliar a necessidade dessa investigao. Uma vez verificada sua importncia, o MS acionara o Centro de Referncia Nacional, para a execuo das atividades de investigao e pesquisa em conjunto com SES e municpio. Animais domsticos: No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais domsticos para a LTA. No entanto, em reas de transio ou de ocorrncia concomitante de LTA e LV, faz-se necessria a identificao da espcie do parasito. Para isso, a SES dever avaliar a necessidade dessa identificao. Uma vez verificada sua importncia, a SES demandara ao MS que acionara o Centro de Referncia Nacional para a execuo da atividade.

LEISHMANIOSE VISCERAL Nomes populares

Calazar, Barriga DAgua, Febre Dumdun, Doena do Cachorro
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Agente causador
Protozorio tripanosomatdeos do gnero Leishmania, da espcie Leishmania infantun/ Leishmania chagas i

Espcies acometidas
Homem, co ( Canis familiaris ), raposas ( Dusicyon vetulus e Cerdocyon thus ), marsupiais ( Didelphis albiventris ).

Sintomas nos seres humanos

Aps o perodo inicial de incubao os pacientes apresentam sinais e sintomas de uma infeco sistmica que incluem, febre, fadiga, perda de apetite, perda de peso, palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia.

Sinais clnicos nos animais

Classicamente os ces se apresentam com leses cutneas, descamao e eczemas, em particular no espelho nasal e orelhas. Nos estgios mais avanados os ces podem apresentar onicogrifose, esplenomegalia, linfoadenopatia, alopecia, dermatites, ceratoconjuntivite, coriza, apatia, diarria, hemorragia intestinal, edemas de patas e vmitos.

Formas de transmisso
No Brasil a forma de transmisso da enfermidade atravs da picada de fmeas de insetos fleblotomneos das espcies Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruz i infectados com as formas promastigotas do agente.

Diagnstico
O diagnstico base ado nos aspe ctos clnicos-e pide miolgicos e laboratorial

Laboratrios e Servios de Referncia

Laboratrio de Referencia Nacional para LV Fundao Ezequiel Dias/ FUNED Belo Horizonte/MG Laboratrios de Sade Pblica L ACEN PR, SC e RS

Notificao Obrigatria
Portaria N 1943, de 18 de outubro de 2001 GM/MS

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1. HISTRICO
Leishmaniose Visceral, ou Calazar (Kala-azar) uma doena sistmica grave que atinge as clulas do sistema mononuclear fagocitrio do homem e animais, sendo os rgos mais afetados o bao, fgado, linfonodos, medula ssea e pele. Possui amplo espectro epidemiolgico com distribuio mundial, ocorrendo na sia, Europa, Oriente Mdio, frica e nas Amricas. Na Amrica Latina ela esta presente em 12 pases, sendo que 90% dos casos ocorrem no Brasil. No Brasil a doena se caracterizava por se apresentar em regies tipicamente rural e principalmente nas regies norte e nordeste. Atualmente ela vem sendo notificada e confirmada em reas urbanas e se expandindo para as outras regies do pas. Grfico 1- Casos de LV no Brasil por Regies (1980-2007)

Fonte: SVS/MS

At 20 08 a regio sul nunca havia apresentado casos autcnes de Leishmaniose Visceral Humana, todos os casos conf irmados na regio eram provenientes de regies endmicas. No incio de 2009 no municpio de So Borja - RS e na regio de fronteira com a Argentina foi identificado ces com diagnstico clnico de leishmaniose visceral, posteriormente isolou-se o agente Leishmania chagasi, destes animais, paralelamente surge os primeiros casos autcnes em humanos no Rio Grande do Sul.

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Figura 1 - Brasil: Evoluo dos casos de Leishmaniose Visceral (1983 a 2006)

2. AGENTE ETIOLGICO
Os agentes causadores da Leishmaniose Visceral so protozorios tripanosomatdeos do gnero Leishmania, do subgnero Leishmania, com trs espcies principais: Leishmania (Leishmania) donovani, presente no continente asitico, Leishmania (Leishmania) infantum, presente na Europa e frica e Leishmania (Leishmania) chagasi nas Amricas. A L.(L.) chagasi responsabilizada pela doena nas Amricas considerada por alguns autores espcie semelhante a L.(L.) infantum. Assim, respeitando regras de prioridade o nome chagasi seria sinnimo de infantum.

3. VETORES DA LV
Os vetores da LV so insetos flebotomneos. No Brasil, duas espcies, esto relaciondas com a transmisso do parasito Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi.

4. RESERVATRIOS
Os principais reservatrios da doena em reas urbanas so os ces ( Canis familiaris), raposas e marsupiais, esto vinculados na manuteno em ambientes silvestres.

5. CICLO EPIDEMIOLGICO
At os anos 50 o padro de transmisso era predominado pelas caractersticas de ambientes rurais e periurbanas. Nas ltimas dcadas a enfermidade tem apresenta83

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do mudanas importantes apresentando casos autcnes em centros urbanos como Rio de Janeiro (RJ), Campo Grande (MS), Belo Horizonte (MG), Palmas (TO), Fortaleza (CE), Mossor (RN), Salvador (BA), Araatuba (SP), Bauru (SP), Teresina (PI) e em outras cidades de pequeno, mdio e grande porte de todas as regies do Brasil, tornando-se endmicas nestas regies. Devido a sua incidncia, a expanso geogrfica para reas livres da doena, a urbanizao, re-emergncia em focos endmicos antigos e alta letalidade em humanos, principalmente em indivduos no tratados ou com tratamentos tardios e em crianas desnutridas uma das principais doenas de importncia em sade pblica da atualidade. O aparecimento de casos humanos normalmente precedido por casos caninos e a infeco em ces tem sido mais prevalente do que no homem. Grfico 2 Distribuio dos casos de LV no Brasil no perodo de 1980 a 2007.

Fonte: SVS/MS

6. EVOLUO DA DOENA
O perodo de incubao bem varivel tanto no homem como no co. No homem de 10 a 24 meses com um perodo mdio de 2 a 6 meses. No co varia de 3 meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses. No homem a doena se desenvolve progressivamente e conforme a fase de evoluo, pode ser divida em: Perodo inicial: tambm chamada de fase aguda caracterizada pelo inicio do aparecimento
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dos sintomas que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com durao inferior a quatro semanas, palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. Perodo de estado: Caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez cutneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta um quadro clnico arrastado geralmente com mais de dois meses de evoluo, na maioria das vezes associado ao comprometimento do estado geral. Perodo final: Caso no seja feito o diagnstico e tratamento adequado, a doena evolui progressivamente, com febre contnua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrio (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca), edema dos membros inferiores que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nestes pacientes o bito determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos. A Leishmaniose Visceral canina uma doena sistmica severa de evoluo lenta, o quadro clnico apresentado depender da resposta imunolgica do animal infectado e pode variar do aparente estado sadio a um severo estgio final. Inicialmente, os parasitos esto presentes no local da picada infectiva. Posteriormente, ocorre a infeco de vsceras e eventualmente tornam-se distribudos atravs da derme.

7. FORMAS DE TRANSMISSO
A transmisso se d pela picada das fmeas de insetos flebotomneos das espcies Lutzomyia longipalpis ou Lutzomyia cruzi infectados pela Leishmania chagasi. Alguns autores admitem a hiptese da transmisso entre a populao canina atravs da ingesto de carrapatos infectados e mesmo atravs de mordeduras, cpula, ingesto de vsceras contaminadas, porm no existem evidncias sobre a importncia epidemiolgica destes mecanismos de transmisso para humanos ou na manuteno da enzootia. No ocorre transmisso direta da LV de pessoa a pessoa ou de animal para animal. Conforme as caractersticas de transmisso ela pode ser considerada como: - Leishmaniose Zoontica com transmisso animal - vetor - homem, ocorre em regies
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da L.chagasi/infantum. - Leishmaniose Antropontica onde a transmisso homem - vetor - homem, encontrada nas reas L. donovani.

8. DIAGNSTICO E TRATAMENTO
O diagnstico baseado nos achados clnico-epidemiolgicos e laboratoriais. No homem a suspeita clnica se deve quando o paciente apresentar: febre e esplenomegalia associado ou no hepatomegalia. Os ces com Leishmaniose Visceral comumente possuem um ou mais dos sinais. Na fase inicial da doena caracterizada por leses cutneas, como: alopecia, despigmentao de pelos, descamao e eczema, em particular no espelho nasal e orelha, pequenas lceras rasas, localizadas mais frequentemente ao nvel das orelhas, focinho, cauda e articulaes. Nas fases mais adiantadas, observa-se, com grande frequncia, onicogrifose, esplenomegalia, linfoadenopatia, alopecia, dermatites, lceras de pele, distrbios oculares (conjuntivites, ceratites, ceratoconjuntivite, blefarites e/ou uvetes), coriza, apatia, diarria, hemorragia intestinal, edema de patas e vmito, alm da hiperqueratose. Na fase final da infeco, ocorrem em geral a paresia das patas posteriores, caquexia, inanio e morte. Entretanto, ces infectados podem permanecer sem sinais clnicos por um longo perodo de tempo. De acordo com as condies clnicas os animais podem ser divididos em assintomticos, oligossintomticos (um ou dois sintomas), e polissintomticos (mais de 3 sintomas). O diagnstico clnico da LVC difcil de ser determinado devido a grande porcentagem de ces assintomticos e oligossintomticos. A doena apresenta semelhana com outras enfermidades infecto-contagiosas que acometem os ces, dificultando o diagnstico clnico. Em reas cujo padro socioeconmico baixo, outros fatores podem estar associados dificultando o diagnstico clnico, especialmente as dermatoses e a desnutrio, mascarando ou modificando o quadro clnico da Leishmaniose Visceral canina.

Brito et al., 2007

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Brito et al., 2007

O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao realizado na doena humana, podendo ser baseado no exame parasitolgico ou sorolgico. O diagnstico parasitolgico o mtodo de cer teza e se baseia na demonstrao do parasito obtido de material biolgico de puno de linfonodos, heptica, esplnica, de medula ssea e bipsia ou escarif icao de pele. Entretanto, alguns desses procedimentos, embora ofeream a vantagem da simplicidade, so mtodos invasivos, signif icando a ocorrncia de riscos para o animal e tambm impraticveis em programas de sade pblica, em que um grande nmero de animais devam ser avaliados em cur to espao de tempo. Porm, a puno de linfonodos e subsequente inoculao em meio de cultura (NNN) apresenta excelentes resultados para diagnstico individual. Atualmente, para inquritos em sade pblica os exames disponveis para diagnstico sorolgico so: Reao de Imunofluorescncia Indireta (RIFI), Enzyme Linked ImmuNoSorbent Assay (ELISA) e os testes imunocromatogrficos (testes rpidos), que expressam os nveis de anticorpos circulantes. O material recomendado o soro sanguneo ou sangue total eludo em papel de filtro. As tcnicas sorolgicas so recomendadas pelo Ministrio da Sade para avaliao da soroprevalncia em inquritos caninos amostrais e censitrios, o ELISA recomendado para a triagem de ces sorologicamente negativos e a RIFI para a confirmao dos ces sororreagentes ao teste ELISA ou como uma tcnica diagnstica de rotina. Os imunoreagentes utilizados nos diagnsticos sorolgicos disponveis para a rede pblica e privada devem estar registrados na ANVISA /Ministrio da Sade (humano) ou no Ministrio da Agricultura (animais).
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Exames complementares como os testes moleculares (PCR), histopatolgicos e imunohistoqumicos esto disponveis nos Laboratrios de Referncia Nacional para elucidao de diagnstico e caracterizao de espcie. As drogas utilizadas para o tratamento humano no Brasil esto descritas no captulo da LTA. A Leishmaniose visceral canina mais resistente terapia do que a terapia humana e a cura parasitolgica raramente obtida. No Brasil a Por taria Interministerial n. 1.426, de 11 de julho de 2008, do Ministrio da Sade (MS) e Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento (MAPA), probe o tratamento de ces com a utilizao de drogas da teraputica humana ou no registrados no MAPA. Protocolos de pesquisa de novas drogas para o tratamento canino devero ser registrados no MAPA e aps avaliao no MS dos aspectos de sade pblica podero liberados.

9. PREVENO E CONTROLE
O Programa Nacional de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral implementado pelo Ministrio da Sade tem por objetivo a reduo da morbi-mor talidade e a letalidade da LV atravs das seguintes estratgias de ao: -Diagnstico e tratamento precoce dos casos humanos. -Atividades de educao em sade inseridas em todos os ser vios que desenvolvem as aes de controle da LV, requerendo o envolvimento efetivo de equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho ar ticulado nas diferentes unidades de prestao de ser vios. -Controle vetorial recomendado no mbito da proteo coletiva, por meio da utilizao de inseticidas de ao residual, dirigida apenas para o inseto adulto e do saneamento ambiental com limpeza e retirada de materiais orgnicos em decomposio. -Controle dos reser vatrios, diagnstico e eliminao de ces infectados e medidas para evitar a contaminao de ces sadios. A prtica da eutansia canina recomendada a todos os animais sororreagentes e/ou parasitolgico positivo. Para a realizao da eutansia, deve-se ter como base a Resoluo n. 714, de 20 de junho de 2002, do Conselho Federal de Medicina Veterinria, que dispe sobre os procedimentos e mtodos de eutansia em animais e d outras providncias.

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Vale destacar, que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento precoce dos casos e atividades educativas, devem ser priorizadas, lembrando que as demais medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas. A utilizao de vacinas para ces no recomendada pelo Ministrio da Sade. As empresas fabricantes de vacinas devem concluir os estudos de fase III para assegurarem seu registro no MAPA.

10. REFERNCIAS
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11. AUTOR
Md. Vet. MAURO MACIEL DE ARRUDA Doutor em Medicina Veterinria e Experimentao Animal. Consultor Tcnico Especializado do Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade/Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica Braslia- DF

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