Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 31 NMERO 5 OUTUBRO 1997 p. 538-42

Revista de Sade Pblica

J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H

Marco Segre e Flvio Carvalho Ferraz Departamento de medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil

SEGRE, Marco, O conceito de sade. Rev. Sade Pblica, 31 (5) : 538-42, 1997.

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O conceito de sade
The health's concept

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Ponto de Vista

Point of View

O conceito de sade
The health's concept
Marco Segre e Flvio Carvalho Ferraz
Departamento de medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil

Resumo Questiona-se a atual definio de sade da Organizao Mundial da Sade: situao de perfeito bem-estar fsico, mental e social da pessoa, considerada ultrapassada, primeiramente, por visar a uma perfeio inatingvel, atentando-se as prprias caractersticas da personalidade. Menciona-se como principal sustentao dessa idia, a renncia necessria a parte da liberdade pulsional do homem, em troca da menor insegurana propiciada pelo convvio social. Discute-se a validade da distinco entre soma, psique e sociedade, esposando o conceito de homem integrado, e registrando situaes em que a interao entre os trs aspectos citados absolutamente cristalina. revista a noo de qualidade de vida sob um vrtice antipositivista. Essa priorizao e proposta de resgate do subjetivismo, reverte a um questionamento da atual definio de sade, toda ela embasada em avaliaes externas, objetivas, dessa situao. Sade. Qualidade de vida. Abstract Objections to the present WHO (World Health Organization) definition of HEALTH, as the state of perfect physical, mental and social well-being, are expressed. It is considered to be anachronistic, first because it aims at perfection which is unaltainelle because of distict personality characteristics. As the main support for this idea, the necessary renunciation of part of mans drive to liberty in exchange for the lesser insecurity provided by social life (Freud, Castoriadis and Mc Dougall), is groted. The validity of distinguishing between soma, psyche and society is questioned and the concept of the integrated man, alluding to Pierre Marty and to Freud himself is adapted, and situations are recalled in which the interaction of the three aspects mentioned above is actually evident. Finally, the notion of the quality of life, in accordance with an antipositivistic taken from Bion, point of view, is discussed, and the concept that reality is that of each human being, is adapted. This priority and the proposal to rescue subjectivism which was also observed by Foucault when he studied mental disease, leads to a last criticism of the present definition of health, based exclusively on external, objective evaluations. Health. Quality of life.

Correspondncia para/Correspondense to: Marco Segre - Rua Teodoro Sampaio, 115 - 05405-000 - So Paulo, SP - Brasil. Edio subvencionada pela FAPESP (Processo 97/09815-2). Recebido em 7.11.1996. Reapresentado em 14.8.1997. Aprovado em 10.9.1997.

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A Organizao Mundial de Sade (OMS) define sade no apenas como a ausncia de doena, mas como a situao de perfeito bem-estar fsico, mental e social. Essa definio, at avanada para a poca em que foi realizada, , no momento, irreal, ultrapassada e unilateral.* Procurar-se-, no presente artigo, fundamentar objees definio de Sade da OMS. Trata-se de definio irreal por que, aludindo ao perfeito bemestar, coloca uma utopia. O que perfeito bemestar? por acaso possvel caracterizar-se a perfeio? No se deseja, enfocar o subjetivismo que tanto a expresso perfeio, como bem-estar trazem em seu bojo. Mas, ainda que se recorra a conceitos externos de avaliao ( assim que se trabalha em Sade Coletiva), a perfeio no definvel. Se se trabalhar com um referencial objetivista, isto , com uma avaliao do grau de perfeio, bem-estar ou felicidade de um sujeito externa a ele prprio, estar-se- automaticamente elevando os termos perfeio, bem-estar ou felecidade a categorias que existem por si mesmas e no esto sujeitas a uma descrio dentro de um contexto que lhes empreste sentido, a partir da linguagem e da experincia ntima do sujeito. S poder-se-ia, assim falar de bem-estar, felicidade ou perfeio para um sujeito que, dentro de suas crenas e valores, desse sentido de tal uso semntico e, portanto, o legitimasse. Por outro lado, a angstia (com oscilaes), tendo essa angstia repercusso somtica maior ou menor (por exemplo, um clon irritativo ou uma gastrite), configura situao habitual, inerente s prprias condies do ser humano. Divergir de posturas da sociedade, e at marginalizar-se ou de ser marginalizado frente a essa mesma sociedade, no obstante o sofrimento que essas situaes trazem, comum e at desejvel para o homem sintonizado com o ambiente em que vive. O filsofo Bergson1 (1932) contraps duas formas de moral possveis: a esttica e a dinmica. A primeira fixou-se nos costumes, nas idias e nas instituies, reduzindose, na verdade, a hbitos coletivos de carter conservador; j a segunda resulta de um impulso criador que se liga vida em geral, sendo uma tica da ruptura e da criao de novos valores. Com relao a esse aspecto, Freud7,8 (1908 e 1930), em mais de uma oportunidade, procurou mostrar como a perfeita felicidade de um indivduo dentro da civilizao constitui algo impossvel. Para ele, a civilizao passou a existir quando os homens

fizeram um pacto entre si, pelo qual trocaram uma parcela de sua liberdade pulsional por um pouco de segurana. Desta forma, a prpria organizao social e a condio mesma da existncia do homem em grupos baseiam-se em uma renncia que, ainda que assegure ao indivduo certos benefcios, gera um constante sentimento de mal-estar. Desta condio no se pode fugir, donde resulta que entre indivduo e civilizao sempre haver uma zona de tenso. Pode-se, inclusive, situar o mal-estar em um momento anterior ao da constituio dessa civilizao de que se fala Freud. Afinal, o homem a construiu exatamente para escapar ao incmodo da insegurana em que vivia, decorrente de sua exposio a um estado de coisas no exatamente sem leis, mas ditado pela lei do mais forte, que no deixa de ser uma espcie de lei, ainda que selvagem e injusta. O filsofo Castoriadis (1975) apontou para esse engano de Freud, afirmando que Freud no conseguiu provar que social tinha origem na sexualidade ou no assassinato do pai primevo. Portanto, onde ele pensava que havia natureza, j havia cultura, ou seja, nessa suposta pr-civilizao j havia o institudo (p. 203). Nessas condies, no se poder certamente falar em perfeito bem-estar social. Entende-se que, para fins de estatsticas de sade, as formas de avaliao externa sejam necessrias; no seria exeqvel qualitativar-se esse tipo de mensurao. Essas reflexes e as que se seguiro so cabveis para que o estudioso de cincias de sade possa pensar melhor sua matria. Recentemente, mdicos dos EUA criaram uma entidade nosolgica e at lhe deram um C.I.D.: a sndrome da felicidade, incompatvel com a situao do homem, com suas dificuldades, dvidas, medos e incertezas. Seria dessa felicidade que a OMS tiraria seus parmetros para caracterizar o perfeito bem-estar mental? O que se pode observar, quando aparentemente se encontra em algum um estado de hiper-adaptao mental, que a vida psquica desse sujeito, por um outro lado - o lado oculto - encontra-se severamente empobrecida no plano fantasmtico. Sua vida onrica e de fantasia parece amortecida, do que resulta um rebaixamento da criatividade e do potencial de interveno sobre a realidade, no sentido de transform-la. Esta sndrome dos normticos ou normopatas comea a ser percebida por alguns psicanalistas mais atentos e sensveis, como, por exemplo, por McDougall11 (1978) e Bollas3 (1992).

* Sobre este tema, remete-se o leitor ao livro: Donnangelo, Cecilia. Sade e sociedade. So Paulo, Duas Cidades, 1979.

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Esses sujeitos, exatamente por no contarem com proteo de uma vida psquica que lhes d sustentao para enfrentar os acontecimentos traumticos da vida, so, segundo tais psicanalistas, os mais propensos somatizao. A definio de sade da OMS est ultrapassada por que ainda faz destaque entre o fsico, o mental e o social. Mesmo a expresso medicina psicossomtica, encontra-se superada, eis que, graas vivncia psicanaltica, percebe-se a inexistncia de uma clivagem entre mente e soma, sendo o social tambm inter-agente, de forma nem sempre muito clara, com os dois aspectos mencionados. A continuidade entre o psquico e somtico tem sido objeto de uma srie de investigaes. Se o psquico responde ao corporal e vice-versa, fala-se, ento, de um sistema onde no se delineia uma ntida diviso entre ambos. A pesquisa em psicossomtica mostra que, para um beb, no faz sentido a diviso entre mente e soma. A psicossomtica de inspirao psicanaltica tem colocado questes para a noo cartesiana da dicotomia mente-corpo. Marty10 (1980), por exemplo, viu em certas doenas, verdadeiras expresses do inconsciente manifestadas de forma primitiva, isto , decorrentes da insuficincia fantasmtica do sujeito. Assim, ao invs do sujeito produzir um sintoma psquico e simblico, como ocorre no caso da neurose, ele tende a responder ao excesso de excitao que no pode elaborar utilizando o corpo real. Caberia aqui acrescentar que as injunes sociais atuam sobre este aparato complexo que o sujeito. O estilo e o ritmo de vida impostos pela cultura, a modalidade da organizao do trabalho, a vida nas metrpoles, entre tantos outros fatores, poderiam fazer pensar, at mesmo, em uma suposta unidade sociopsicossomtica. No que diz respeito especificamente ao impacto da natureza do trabalho na sociedade contempornea sobre o sujeito, Djours5 (1980) tem nos trazido grandes contribuies, analisando as formas de organizao do trabalho que impedem o trabalhador de manter seu funcionamento mental pleno, tendo assim de lanar mo de um processo de represso da vida fantasmtica que o induz a responder excitaco atravs da somatizao. Quando se fala em bem-estar j se englobam todos os fatores que sobre ele influem: ou no est j suficientemente sentido pessoalmente, e descrito em outras pessoas, que o infarto, a lcera pptica, a colite irritativa, a asma brnquica, e at mesmo o cncer guardam profundos vnculos com os estados afetivos dos sujeitos? (a escolha do termo sujeitos e no objetos ou vtimas, dessas situaes propositada, no sentido de introduzir a idia de ser a

doena somtica apenas uma via a mais para externar a turbulncia afetiva, tendo sido essa via inconscientemente buscada pelo sujeito, incapaz de harmonizar os seus conflitos interiores). Freud9 (1938) j supunha que, entre as possibilidades de defesa disponveis para o sujeito assolado pelo mal-estar na civilizao, estava a fuga para a doena somtica (junto fuga para a neurose ou para a psicose ou, ainda, para o comportamento anti-social). Embora ele no tenha desenvolvido a abordagem dessa via, a psicanlise tomou esta tarefa para si ulteriormente. O fato que uma srie de doenas somticas encontram sua etiologia na problemtica afetiva que no pode ser vivenciada no plano propriamente psquico. Muitas vezes, a represso da agressividade que no encontra uma outra via de escape redunda na opo final de exploso no plano somtico, isto , no corpo real. Suponha-se que decorra da percepo dessa no clivagem da pessoa a conhecida expresso devese tratar o doente e no a doena, dando margem, a inobservncia dessa proposta, ao sucesso das assim chamadas formas no tradicionais de medicina (muitas vezes maior do que o da medicina), por visarem, essas tcnicas, muito mais a afetividade do sujeito, do que a mera expresso somtica de sua turbulncia emocional. Percebe-se a extrema dificuldade de aceitao, por muitos profissionais de sade, do fato de fincar-se o xito teraputico no relacionamento afetivo com o cliente (o termo paciente no foi, propositadamente, usado para tornar mais distante a idia de exclusiva aceitao, paciente, submissa, com relao ao profissional de sade). O vnculo afetivo, embutido de confiana recproca, na dupla que empreende uma ao de sade (profissional-cliente), a par dos aspectos cognitivos, tcnicos e cientficos, decisivo para que se possa esperar a melhora do estado do cliente. Dir-se- que no mundo atual, com a medicina em grande parte socializada (pr-paga), estatal ou no, com o profissional de sade habitualmente mal ressarcido (no dispondo de tempo e espao afetivo para dedicar-se seriamente a cada um de seus pacientes), a criao e preservao dessa ligao afetiva entre o profissional de sade e o cliente to irreal quanto a expectativa de perfeito bem-estar da OMS. Admite-se que assim seja, pelo menos em parte, cabendo a contrapartida prpria estrutura de personalidade do profissional, despreparado muitas vezes para o estabelecimento daquele tipo de vnculo. As restries mencionadas absolutamente no desvalorizam as reflexes apresentadas.

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O relacionamento profissional de sade-paciente , sabidamente, uma parceria entre duas pessoas, das quais uma delas detm o conhecimento tcnicocientfico, que pe disposio da outra, que o aceitar, ou no, contrariamente ao que pensam muitos mdicos que percebem esse relacionamento como uma subjugao, suspendendo-o diante de dvidas, crticas ou desobedincias do paciente; tambm aqui, a escolha do termo foi proposital, visando nfase na forma de percepo desses profissionais. nessas condies, de pleno exerccio da autonomia de duas pessoas, que o tratamento si ter sucesso, a menos que uma delas - o paciente - renuncie sua prpria autonomia, optando pela sujeio a uma postura mais paternalista do profissional de sade, o que freqente, dada a condio de regresso que o mal-estar habitualmente produz no cliente. Este fenmeno, em psicanlise denominado transferncia, pode levar o paciente a conceder ao mdico um lugar de poder absoluto, em uma verdadeira substituio da figura onipotente do pai imaginrio de uma criana pequena. Reconhecer-se no lugar transferencial pressupe certa sensibilidade do profissional. Usar tal lugar para o exerccio do poder, no entanto, j implica uma ao a ser pensada e discutida no plano da tica. Acredita-se ter esclarecido, na ptica do presente artigo, a inadequao de ainda se fazer distino, mormente num conceito da OMS, entre o fsico, o mental e o social. Finalmente, para tecer consideraes sobre a mencionada unilateralidade da definio da OMS, h que se discutir o conceito de qualidade de vida. O que qualidade de vida? Dentro da Biotica, do conceito de autonomia, entende-se que qualidade de vida seja algo intrnseco, s possvel de ser avaliado pelo prprio sujeito. Prioriza-se a subjetividade, uma vez que, de acordo inclusive com o conceito de Bion2 (1967), a realidade a de cada um. No h rtulos de boa ou m qualidade de vida, embora, conforme j se disse anteriormente, a sade pblica, para a elaborao de suas polticas, necessite de indicadores. Assim, por exemplo, bvio que so imprescindveis, dentro de uma sociedade, as estatsticas de mortalidade pelas vrias doenas. Mas, o que doena? No ela, liminarmente, apenas um conceito estatstico, considerando-se doentes (fsicos, mentais ou sociais) todos os que se situarem fora da assim chamada normalidade? Principalmente em psiquiatria (embora isso ocorra, sem excesses, em todas as expecialidades mdicas), onde, na maioria das vezes nem mesmo alteraes morfolgicas do chancela diversidade dos in-

divduos (e, ainda que dessem, no seria, o raciocnio, o mesmo? - no valer a pena ser repensado o valor dessa diversidade (individualidade), a fim de preservla? Do fato de, cientificamente, serem conhecidos muitos determinantes genticos, culturais e at fsicos, qumicos e biolgicos de muitas patologias, decorrer o direito ou no de intervir sobre essas diferenas quando o sujeito, manifestando sua vontade, no desejar essa interveno? O que o doente? Um ser humano diferente, que talvez tenha sua vida encurtada. O que o sofrimento? dor, inteiramente subjetiva, qualquer que seja a sua origem. O tratamento de uma doena, qualquer que seja, ela apenas ser legtimo (e, conseqentemente, tico), se o doente manifestar vontade de ser ajudado. Caso contrrio, o tratamento poder tratar-se de defesa social (situao freqente, em psiquiatria) transvestida de benemerncia. Retornando a considerar os condicionamentos, dos genticos aos sociais, no existem todos eles, tanto nos sos como nos doentes? A autonomia uma condio que no se autorga a quem quer que seja: ou se reconhece, ou se nega. Este problema com relao psiquiatria, na verdade, j se cronificou entre ns. A prpria noo da doena mental, como bem demonstrou Foucalt 6 (1972) foi constituda historicamente. Por um hbito positivista uma exigncia metodolgica procurou-se no corpo antomo-fisiolgico do louco o substrato ltimo para explicar sua doena. Ocorre que, como denunciou o movimento antipsiquitrico, a noo de desvio pendia mais para um juzo de valor que servia, na verdade, ao controle e normalizao sociais. Logo, volta-se a enfatizar a prioridade do subjetivismo em toda reflexo sobre qualidade de vida. Poder algum afirmar que um portador de colostomia, conseqente a uma cirurgia de cancr intestinal, tem qualidade de vida pior do que um seguidor obsessivo de regras religiosas, intimidado perenemente por um Deus que lhe foi inculcado, independentemente de sua vontade? Nesta ptica, vai ficando claro que realidade nada mais do que uma convergncia de subjetivismos. Haver outra forma de conceitu-la, essa realidade, que s pode ser vista e pensada por pessoas? Ser que algum, pelo simples fato de no ter recursos para se alimentar de acordo com nossos padres, poder aprioristicamente ser considerado com qualidade pior de vida do que uma pessoa bem alimentada? No restam dvidas de que essas consideraes, aparentemente radicalizantes, visam apenas a atenuar a tendncia positivista dos conceitos de sade que a esto.

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O presente enfoque importante para uma viso ampliada de sade pblica. Necessariamente ela observa, descreve, avalia e administra indicadores: a poltica de sade louva-se nesses elementos. Assim sendo a abordagem de dentro para fora do ser humano, onde o que mais conta o subjetivismo do indivduo, recorrendo-se inclusive teoria e vivncia psicanaltica para a sua fundamentao, pode parecer despropositada e fora do contexto de sade pblica. No nisto que se pensa. O destaque autonomia do ser humano, em que supostamente existe uma vontade, fazendo parte de uma psyche

(alma) que transcende ao prprio ambiente sociocultural e mesmo sua babagem gentica, talvez d uma condio melhor de entender a virtual ineficcia de polticas de sade em determinados casos e circunstncias. Esta viso anti-positivista e mais humana das atividades dos profissionais de sade, pode contribuir para um contato mais sintnico, mais emptico e, conseqentemente, mais tico, entre eles e a populao assistida. E, concluindo, dentro desse enfoque, no se poder dizer que sade um estado de razovel harmonia entre o sujeito e a sua prpria realidade?

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