Gastroenterologia

Diarreia
Aumento da frequência e diminuição da consistência da

descarga fecal em relação ao padrão normal do indivíduo.
Aguda, se < 2 semanas
Crónica, se > 4 semanas
Epidemiologia
> 1 bilião de indivíduos sofre 1 ou mais episódios de diarreia aguda por ano
100 milhões de indivíduos nos EUA
- ± 50% tem que restringir actividade
- 10% consulta médica
- 250.000 hospitalizações
- 3000 mortes (idosos)
uma das principais causas de morte nos países em desenvolvimento, sobretudo crianças
(5-8 milhões de mortes por ano)
diarreia crónica: prevalência de 2-7% (EUA)
- Países desenvolvidos vs em desenvolvimento

- Lares e creches/infantários
- Origem bacteriana e viral
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Diarreia
Fisiopatologia
Cl- Na+ Muco Na+

HCO3-
Quimo Água Água
K+
Desequilíbrio entre absorção e

secreção de água e electrólitos.
Alterações nas funções
sensora e motora
DIARREIA
Desidratação, diminuição do volume sanguíneo: choque circulatório.

Depleção de potássio e bicarbonato: acidose metabólica.

Diarreia
Mecanismos fisiopatológicos:
1. Alteração no transporte activo iónico
2. Aumento da osmolaridade luminal
3. Aumento da pressão hidrostática tecidular
4. Alterações na motilidade intestinal
Tipos Etiologia Clínica
1. Secretora Toxinas, hormonas, hipersecreção gástrica, Não alterada pelo jejum; Volume
laxantes, sais biliares, ácidos gordos fecal > 1 L/d; fezes muito aquosas
2. Osmótica Síndromas de malabsorção, intolerância à Pára com o jejum

lactose, hidratos de carbono pouco absorvíveis,
fármacos (iões divalentes)
3. Exsudativa Doença inflamatória intestinal, infecção, Grande volume de fezes; fezes

isquemia, vascular, radiação, tumor com sangue, muco, pús;
sinais/sintomas acompanhados
4. ∆ motilidade Patologias da tiróide, Diabetes, síndroma do Depende da patologia associada

cólon irritável, resecção intestinal, bypass
intestinal, fármacos (metoclopramida)

Diarreia
Fezes Dor abdominal Estado de hidratação
- Frequência - Duração - Pele
- Consistência - Localização - Saliva
- Volume - Carácter - Pressão arterial
- Cor - Ritmo cardíaco
- Cheiro - Pulso radial
- Relação com refeições - Prostração
Intestino delgado: abundantes, aquosas, Intestino delgado: intermitente, Risco de desidratação: pele seca e
odor forte, com partículas não digeridas, periumbilical ou do quadrante direito escamada, pouca saliva,
geralmente sem sangue. superior, com cãimbras e sons audíveis. hipotensão, taquicardia, pulso radial
fraco, prostração
Cólon: pequeno volume, pastosas, com Intestino grosso: aguda, súbita, região
sangue ou muco. hipogástrica, quadrante inferior esquerdo
ou direito ou região sagrada, com
Intestino grosso: tenesmos e flatulência.
tenesmos.
Sintomas acompanhantes Critérios de gravidade

- Urgência em defecar / Incontinência anal Febre > 38,5ºC
- Tenesmo Desidratação
- Dor abdominal Sangue
> 48h sem melhorias
- Flatulência
> 6 dejecções/dia
- Distensão abdominal
Dor abdominal intensa
- Sintomas gerais: febre, perda de peso, dores articulares… Indivíduo de risco

Diarreia aguda
Início súbito, dejecções muito frequentes e aquosas,
geralmente sem sangue. Normalmente acompanhada
de náuseas, vómitos, dor abdominal, cefaleia, febre,
arrepios, mal-estar geral.
> 90% causa infecciosa
transmissão fecal-oral, injestão de água ou comida
contaminadas
indivíduos de risco: viajantes, consumidores de certos
alimentos (frango, hamburgers, arroz, maionese/creme,
ovos, marisco), indivíduos imunodeficientes, indivíduos
residentes em lares, creches/infantários, doentes
hospitalizados
pode estar associada a manifestações sistémicas
10% outras causas

fármacos (antibióticos, digoxina, antihipertensores,
AINEs, alguns antidepressores, agentes
quimioterapêuticos, broncodilatadores, antiácidos,
laxantes)
patologias várias (colite isquémica, diverticulite)
tóxicos

Diarreia crónica História de surtos anteriores. Geralmente acompanhada de perda de
peso, anorexia, fadiga crónica.
Requer avaliação cuidada do doente

Obstipação
Surge obstipação funcional quando estão presentes 2 ou mais dos

seguintes sintomas: (1) movimentos intestinais infrequentes
(<3/semana), (2) fezes duras, (3) esforço excessivo, (4) sensação
de bloqueio anorectal, (5) uso de manobras durante a evacuação,
(6) sensação de evacuação incompleta após defecação. (Rome III criteria)
Aguda
Crónica
Epidemiologia
- Afecta até 40% dos indivíduos com mais de 65 anos

- Idosos, raça negra, mulheres, classe socioeconómica baixa
- Fármacos, dor abdominal, hemorróidas
prevalência de 3-17% (EUA)

Obstipação A obstipação não é uma doença mas um sintoma.
Determinar a sua causa é fundamental!
Etiologia e fisiopatologia Aumento do limiar de distensão da ampola rectal

por compromisso da percepção sensitiva?
Causas primárias: 3 grupos

Trânsito normal ou síndroma do cólon irritável
Trânsito lento ↓ da frequência de contracções propulsoras;
perda de coordenação entre a actividade
Disfunção anorectal contráctil no recto e no cólon sigmóide; ↓ do
limiar sensitivo rectal; ∆ na motilidade do
estômago e do jejuno….
↓ de células intersticiais de Cajal, gânglios
mioentéricos, nervos que contêm VIP ou NOS
Causas secundárias (perda de input inibitório ou relaxante), células
gliais e receptores da serotonina…
Fármacos
Condições clínicas coexistentes

Úlcera péptica
Úlcera: perda da integridade da

mucosa/submucosa do estômago/ duodeno
que leva a lesão local por inflamação
História natural ⇒ recorrências
50-100% em 1 ano com tratamento convencional
úlcera gástrica Warren & Marshall
úlcera duodenal (Prémio Nobel da Medicina 2005)
Úlcera péptica
aguda
- HP+
crónica
- AINEs
Úlcera péptica Epidemiologia
Incidência: 4 milhões de indivíduos (novos casos e recorrências) por ano

Prevalência: 12% homens, 10% mulheres
15.000 mortes por ano
HP+
prevalência: 80% aos 20 anos nos países em desenvolvimento; 20-50% países desenvolvidos (↓)
transmissão oral-oral, fecal-oral e iatrogenicamente
AINEs
3-4% úlcera, complicada por hemorragia ou perfuração em 1,5% por ano
20.000 mortes/ano por complicações
Úlcera duodenal
6-15% população ocidental
Úlcera gástrica
surgem mais tarde (± 60 anos)
incidência semelhante?

Úlcera péptica Patologia
Úlcera duodenal
95% na primeira porção do duodeno
geralmente ≤ 1 cm de diâmetro
são bem demarcadas, por vezes atingem a muscularis propria. A base da úlcera é
frequentemente uma zona de necrose eosinófila com fibrose envolvente.
Raramente malignas.
Úlcera gástrica
Podem ser malignas.
As benignas são geralmente distais à junção do antro com a mucosa secretora de ácido;
raramente surgem no fundo gástrico. As HP+ são frequentemente associadas a gastrite, ao
contrário das causadas por AINEs.

Úlcera péptica Etiologia e factores de risco
HP+
Quase sempre associada a gastrite crónica activa mas só 10-15% desenvolve úlcera péptica
70% úlcera gástrica e 90% úlcera duodenal; a irradicação diminui as taxas de recorrência (UG: 59% para 4%,
UD: 67% para 6%)
AINEs
15-30% em utilizadores regulares
Podem desenvolver-se ao fim de 1 semana ou após tratamento prolongado
Úlcera gástrica mais comum, predominantemente no antro, maior potencial para complicações
Factores de risco estabelecidos: idade, história de úlcera, glucocorticóides, doses elevadas de AINEs, múltiplos
AINEs, anticoagulantes, doença multisistemas. Factores de risco prováveis: HP+, tabagismo, consumo de álcool.
Corticosteróides (?). Podem atrasar ou inibir a cicatrização das úlceras causadas pelos AINEs.
Formas menos comuns de úlcera péptica (cocaína, infecções virais, radiação, quimioterapia)
Tabagismo
Factores genéticos
Stresse psicológico
Dieta
Doenças associadas

Úlcera péptica Fisiopatologia
HP+
Factores determinantes de patogenicidade
- Factores de virulência (Cag A, pic B e Vac A) lesam a mucosa
- Urease produz amónia, que lesa as células epiteliais
- Factores de superfície quimiotáticos para neutrófilos e monócitos
- Proteases e fosfolipases reduzem a eficácia da barreira de muco
- Adesinas facilitam a adesão ao epitélio
- Citocinas, espécies reactivas de oxigénio ou azoto, aumento do turnover epitelial, apoptose…
Úlcera duodenal: metaplasia gástrica no duodeno, aumento da produção ácida no antro?
AINEs
Inibição da síntese de PG ↓ a integridade e capacidade de reparação da mucosa
Ácidos fracos ficam aprisionados nas células epiteliais.
TNFα pode promover a adesão de neutrófilos ao epitélio vascular, reduzindo o fluxo sanguíneo e estimulando a
produção de radicais livres de oxigénio e proteases
A inibição da agregação plaquetar pode contribuir para o sangramento.

Pepsina
Actividade proteolítica envolvida na formação da úlcera
Alteração na defesa e cicatrização da mucosa
Alteração da motilidade gástrica

↑ esvaziamento gástrico pode contribuir para ↑ acidez do
início do duodeno
Refluxo duodeno-gástrico permite o contacto de conteúdo
duodenal (sais biliares) com o estômago
↓ esvaziamento gástrico expõe estômago a ácido, pepsina
e componentes do refluxo duodeno-gástrico
Complicações
Hemorragia digestiva alta. Causada pela erosão da úlcera a uma artéria. 15% dos doentes com UP. Hemorragia
evidente, melena ou hematemese. >50% UG. 6-10% mortalidade.
Perforação. 7% UP. Mortalidade mais elevada com UG do que com UD.
Obstrução. 2% UP. Causada por cicatrizes ou edema.

Tabagismo
Úlceras mais frequentes em fumadores
↓ taxa de cicatrização
Compromisso da resposta à terapêutica
↑ ocorrência de complicações
Mecanismo por esclarecer: atraso no esvaziamento gástrico de sólidos e líquidos, inibição da secreção
pandreática de bicarbonato, promoção do refluxo duodenogástrico, diminuição da produção de PG da mucosa…
Predisposição genética (?)

Parentes em 1º grau têm 3x mais hipóteses de ter úlcera
Grupo sanguíneo tipo O
Stresse psicológico (?)
Dieta (?)
Doenças crónicas
Fortemente associadas: mastocitose sistémica, doença pulmonar crónica, insuficiência renal crónica, cirrose,
nefrolitíase, deficiência em α1-antitripsina
Possivelmente associadas: hiperparatiroidismo, doença coronária, policitemia vera, pancreatite crónica

Úlcera péptica
Clínica
Úlcera duodenal
↑ secreção ácida basal e nocturna (HP?) por ↑

massa das células parietais, ↑ secreção basal e
pós-pandrial
Maior rapidez no esvaziamento gástrico de
líquidos (?) • Dor epigástrica 90min a 3h após as refeições
Diminuição da secreção de bicarbonato (HP?) • Frequentemente nocturna
• Alivia com os alimentos ou antiácidos
Úlcera gástrica
Secreção ácida basal e estimulada normal ou

diminuída
Alterações na pressão do esfíncter pilórico (basal • Dor epigástrica que pode agravar com as refeições
e estimulada) com aumento do refluxo duodenal-
gástrico (?) • Anorexia, perda de peso, náuseas
Atraso no esvaziamento gástrico de sólidos • Aversão aos alimentos

Doença de refluxo gastroesofágico
Retrocesso do ácido gástrico e outros conteúdos

gástricos para o esófago devido a compromisso
das barreiras da junção gastroesofágica.
Tratamento
Medidas não-farmacológicas
Fármacos antisecretores
Cirurgia
Colestiramina, hidróxido de alumínio, sucralfato

Diarreia aguda
Infantil
Infecciosa Aleitamento materno

Medidas de higiene alimentar,
Prevenção sanitárias, da água e ambiente
Medidas de higiene alimentar,
sanitárias, da água e ambiente Técnicas de isolamento
Técnicas de isolamento Lavar as mãos
Lavar as mãos
60% países em desenvolvimento
vómitos, cãimbras abdominais, febre e
diarreia
Por fármacos
auto-limitada (4d) mas pode evoluir para
Do viajante síndroma do cólon irritável
80-85% infecciosa
Suspensão / Manutenção ?
Usar exclusivamente água engarrafada
Probióticos
Não consumir vegetais/frutas frescas (com casca)
Probióticos (?)
Antibióticos (?): fluoroquinolonas (doxiciclina, fotossensibilidade),
macrólidos (azitromicina), rifaximina (não absorvido, 3x/d, custo)

Diarreia aguda
Objectivos do tratamento
Compensar a perda de água, electrólitos e nutrientes
Ajuste da dieta
Evitar a ocorrência de distúrbios metabólicos
Inactivar o agente causal
Tratar causas curáveis
Controlar doenças que sejam causa da diarreia
A diarreia pode ser um mecanismo de defesa!

Diarreia aguda
Medidas não farmacológicas
Manutenção do aporte de água e electrólitos

- soluções de rehidratação (glucose, Na+, K+, Cl-, HCO3-) oral ou IV
- bebidas ou sopas ricas em electrólitos
Restrição dietética (?)

- Jejum se se verificam náuseas e vómitos
- estímulo para defecar vs absorção de solutos ?
- nas crianças, a alimentação acelera a recuperação
- de acordo com o apetite
- evitar refeições pesadas, ricas em gordura, picantes ou estimulantes
- evitar lacticínios

Diarreia aguda
Infantil
Reposição de água e electrólitos em

Tratamento pequeno volume
Infecciosa
Evitar lacticínios até 24h após a cura
Antibióticos (?)
Reposição de água e electrólitos
Não diminuir o peristaltismo
Antibióticos (?): febre e sangue
Vacinas (?)
Do viajante
Por fármacos Reposição de água e electrólitos

Não diminuir o peristaltismo
Reposição de água e electrólitos Antibióticos(?): febre e sangue
Suspensão / Manutenção ?

Diarreia aguda Farmacoterapia
Opiáceos e derivados
- Codeína, difenoxilato, difenoxina, loperamida, fluperamida, racecadotril

- Diminuem a motilidade gástrica, aumentam o tónus no antro e duodeno
- Aumentam as contracções rítmicas não propulsoras e diminuem as propulsoras Acetorfano, hidrolisado em Tiorfano,
que inibe a encefalinase, ↓
- Favorecem a absorção de água e electrólitos e diminuem o volume de fezes hipersecreção de água/electrólitos
Loperamida
Mais potente Doença inflamatória intestinal (megacólon tóxico)

Maior duração de acção E. coli, Shigella ou Salmonella (desinteria)
Acção periférica (não atravessa BHE, Crianças com < 2 anos
extensa metabolização hepática e excreção fecal)
Menor risco de dependência

Gravidez
Obstipação (mais que racecadotril)

Anticolinérgicos
- Atropina
- Reduzem o peristaltismo intestinal, bloqueiam o tónus vagal e prolongam o tempo do trânsito intestinal
- Eficácia questionável e limitada pelos efeitos secundários
Outros antisecretores
Octreotida
- Análogo da somatostaina (↓ motilidade intestinal e o transporte de fluídos e electrólitos)
- Situações particulares:
diarreia refractária
diarreia aguda induzida por radiação (mais eficaz que difenoxilato e atropina) ou por quimioterapia
diarreia diabética
síndroma carcinóide (ataques paroxísticos vasomotores na face e pescoço, diarreia aquosa violenta com cãimbras)
VIPomas
- Tratamentos prolongados: complicações da vesícula biliar, náuseas, diarreia, dor abdominal
- Doses elevadas: reduz a absorção de gorduras podendo causar esteatorreia
- Eficácia por comprovar

- anti-secretor, anti-inflamatório, anti-bacteriano
Subsalicilato de bismuto
- salicilato ⇒ ataques de gota, anticoagulantes, salicilismo
- bismuto ⇒ interfere com absorção de tetraciclinas e certos exames radiográficos GI

Adsorventes
- Caulino, atapulgite, pectina, carvão activado, hidróxido de alumínio, colestiramina
- Baixo risco com baixa eficácia.
- Acção inespecífica. Reduzem a biodisponibilidade de outros fármacos.
- Resina de troca iónica , sequestra ácidos biliares

Antiflatulentos
- O uso prolongado: deficiência em ácido fólico
- Dimeticone
- Eficácia por comprovar
Vacinas
- Cólera, Shigella (5 doses), Rotavírus (3 doses)
Antibióticos
Resistência
Efeitos secundários (desequilíbrio da flora intestinal)
Sensibilidade do microorganismo

Substitutos da flora intestinal - Probióticos
- Requisitos: origem humana, não-patogénico, administração viável, estabilidade ácida e biliar, aderir
ao epitélio-alvo, manter-se no tracto GI, produzir substâncias antimicrobianas, modular os sistema
imune e influenciar actividade metabólica.
- Poucos estudos na comunidade e em países em desenvolvimento limitam as conclusões!
- Eficazes na prevenção da diarreia aguda (redução de pelo menos 21%) sobretudo
sobretudo da diarreia causada por antibióticos mas também da diarreia do viajante
mais nas crianças que nos adultos
sem diferença entre as estirpes (só L acidophilus + L bulgaricus não tem efeito), mas o efeito
é maior com combinação de estirpes
- Diferente composição e requisitos de armazenamento
- Flatulência
Outros
- agonistas α: lidamidina (análogo da clonidina – hipotensão) próabsorção/antisecretor?

- análogo da encefalina: nifalatide (tonturas, boca seca)
- Zinco. Incluído nas soluções de rehidratação oral, no tratamento/profilaxia da diarreia
aguda da criança.

Diarreia crónica História de surtos anteriores. Geralmente acompanhada de perda de
peso, anorexia, fadiga crónica.
Requer avaliação cuidada do doente
Tratamento
Reposição de água e electrólitos
Curativo
Resecção de cancro colorectal
Descontinuação de fármaco
Supressivo
Eliminação da lactose ou do glúten da dieta
Corticosteróides ou anti-inflamatório intestinal na DII
Colestiramina na malabsorção de ácidos biliares
Inibidores da bomba de protões em carcinomas gástricos hipersecretores
Octreotida no carcinóide maligno
Indometacina no carcinoma medular da tiróide
Suplemento de enzimas pancreáticas na insuficiência pancreática
Empírico
Difenoxilato ou loperamida em casos de diarreia aquosa ligeira a moderada
Codeína ou tintura de ópio em casos de diarreia severa
Clonidina na diarreia associada à neuropatia diabética
Octreotida

Diarreia aguda
Princípios da farmacoterapia
A diarreia é, na maioria dos casos, auto-limitada e raramente representa uma situação

de risco de vida
As crianças, os idosos e os doentes imunocomprometidos são grupos de risco para
complicações severas de diarreia aguda.
A abordagem terapêutica inclui o aporte de água e electrólitos, a dieta, alívio dos
sintomas, tratamento de causas curáveis e controlo de doenças secundárias.
A base do tratamento é a manutenção do aporte de água e electrólitos, de preferência
por via oral.
O doente deve ser reencaminhado para o médico se: < 3 anos, grávida, grupo de
risco, depleção de volume moderada a severa (5-10% peso corporal), doença crónica
associada, dor abdominal moderada a severa, fezes com sangue ou muco, diarreia
crónica.
Os doentes devem ser informados sobre os fármacos antidiarreicos.

Obstipação
Objectivos do tratamento
Alteração do estilo de vida

Alívio da obstipação aguda e sintomas associados, a curto prazo
Alteração da dieta e diminuição do consumo de laxantes, nos doentes com obstipação crónica
Identificar a causa
Abordagem geral
Alteração da dieta
Promover a prática de exercício físico
Ajuste dos hábitos intestinais
Controlo da doença causal
Identificação (eventual suspensão/mudança) do fármaco causal
Educação do doente

Obstipação
Abordagem não-farmacológica
Educação do doente
criar hábitos de defecação (após refeições, com tempo), não ignorar a necessidade de defecar
Alterações da dieta
Aumento do aporte de fibras em indivíduos sensíveis
Aporte adequado de calorias
Exercício físico
Cirurgia (tumores malignos, obstrução)
Terapia de biofeedback
Correcção da contracção inapropriada dos músculos do pavimento pélvico e do esfíncter anal externo durante a defecação
(defecação dissinérgica).
Electromiograma ou registos da pressão sobre o esfíncter durante a tentativa de expulsão do sensor.
Eficácia de cerca de 70%, em doentes com disfunção do pavimento pélvico. Efeitos sustentados por, pelo menos, 2 anos
sem treino adicional.
Doentes com disfunção do pavimento pélvico
Crianças com obstipação crónica?
Actividade física (musculatura abdominal e pélvica)

Obstipação
1. Laxantes emolientes (Docusatos, Parafina líquida, Glicerina)
Surfactantes, facilitam a mistura de materiais aquosos/lipídicos no tracto intestinal; ↑ a secreção de água/electrólitos. A Parafina líquida tem
acção lubrificante; pode causar reacção de corpo estranho no tecido linfóide e pneumonia por aspiração).
Têm interesse quando é necessário evitar o esforço associado à defecação (prevenção)

Podem ↑ a absorção de certos fármacos, vitaminas e nutrientes
Devem ser usados por curtos períodos de tempo (< 1 semana, se sem prescrição)
2. Laxantes de contacto (estimulantes)

Não devem ser usados regularmente; úteis em SOS e na preparação de meios de diagnóstico.
Podem causar cãimbras severas, distúrbios hidroelectrolíticos e produção excessiva de muco.
Não devem ser usados quando há suspeita de apendicite (dor abdominal, náuseas e vómitos), na gravidez/aleitamento.
A. Derivados do difenilmetano
Bisacodil. Estimula o plexo intramural intestinal. A dose eficaz varia muito com o indivíduo. Comprimidos com revestimento
entérico não devem ser mastigados nem tomados com antiácidos ou substâncias alcalinas.
Fenolftaleína. Mecanismo de acção por esclarecer (inibe a absorção de glucose e sódio?). Sofre recirculação enterohepática (3-
4d). Pode conferir cor rosa à urina.
B. Derivados da antraquinona (Cáscara sagrada, Sene)

Metabolizados nos compostos activos pela flora intestinal. Mecanismo de acção desconhecido.
Podem causar melanose coli (acumulação de pigmento escuro principalmente no cego e recto até vários meses
após o uso; reversível até alguns meses após descontinuação)

Obstipação
3. Laxantes expansores do volume fecal (Metilcelulose, Carboximetilcelulose, preparados do Psilium,
Gomas, Farelo e Bassorina)
Derivados da celulose e de polissacarídeos naturais e semi-sintéticos hidrofílicos, que se expandem no fluído intestinal aumentando o volume
da massa fecal e estimulando o peristaltismo.
São praticamente desprovidos de efeitos secundários e os efeitos sistémicos são mínimos. O aumento da posologia não aumenta a
eficácia e pode provocar gases intestinais e agravar a obstipação.
Risco de obstrução GI se não ingeridos com quantidade suficiente de líquido, na doença inflamatória e na neoplasia
digestiva. É importante que sejam tomados com água ou sumo de fruta em abundância (≥250 mL).
Podem interferir com a absorção de alguns fármacos. Espaçar a toma de salicilatos, anticoagulantes orais, digitálicos,
ferro, cálcio. Cuidado com os que contém dextrose ou sacarose nos doentes diabéticos.
4. Laxantes osmóticos
Lactulose. Dissacarídeo (fructose+galactose) metabolizado pela flora colónica em ácidos de baixo peso molecular, resultando um efeito
osmótico em que a água retida no cólon baixa o pH e estimula o peristaltismo. Pode causar flatulência, cãimbras, diarreia e
distúrbios hidroelectrolíticos. É cara e não mais eficaz que o Sorbitol ou o Leite de magnésio. Tem interesse na
encefalopatia hepática e em idosos.
Sorbitol. Monossacarídeo. Útil em doentes com a função cognitiva intacta. Barato.
Catárticos salinos. Iões fracamente absorvidos (magnésio, sulfato, fosfato, citrato). Não devem ser usados como rotina.
Úteis na preparação de meios de diagnóstico, casos de envenenamento e em associação com anti-helmínticos. O leite
de magnésio (suspensão de 8% de hidróxido de magnésio) pode eventualmente ser usado em adultos saudáveis.
Risco de desequilíbrio hidroelectrolítico e acumulação de magnésio e sódio na IR, e de sódio na hipertensão, diabetes,
IC, IR, IH.
PEG. Inerte, não metabolizado pela flora intestinal.

Obstipação
5. Procinéticos
Agentes colinérgicos – Betanecol, Neostigmina – não têm mostrado benefício clínico.
Metoclopramida e Eritromicina têm baixa eficácia.

Misoprostol – Estimula a secreção de água e electrólitos e acelera o trânsito intestinal. O efeito parece diminuir com o tempo.
Tegaserod – agonista 5-HT4 – é eficaz em adultos. Foi retirado do mercado em Março de 2007 por se ter constatado
maior risco de ataque cardíaco, AVC e agravamento de dor torácica cardíaca que em doentes tratados com placebo.
6. Activador de canal de cloro (tipo 2) - Lubiprostone

Aumenta a secreção de fluídos para o lúmen intestinal e a motilidade. Pode causar náuseas severas (administrar às refeições)
A evidência existente não permite concluir sobre diferenças entre os grupos

O Psilium é eficaz em tratamentos de curta duração
A evidência é insuficiente para recomendar docusato ou a parafina líquida
Existe alguma evidência que suporta o uso do leite de magnésio (não na insuficiência renal)
PEG diário é eficaz em tratamentos de 8-24 semanas por normalizar a frequência intestinal e melhorar a
consistência das fezes
PEG diário facilita a descontinuação de outros laxantes
Lactulose melhora a frequência intestinal e a consistência das fezes
Existe alguma evidência que suporta o uso do sene e do picossulfato de sódio em tratamentos de curta duração;
não existe evidência para tratamento prolongado

Obstipação
Alteração de estilo de dieta e

estilo de vida
Interromper fármacos obstipantes
Laxante expansor do volume fecal
Laxante osmótico
Biofeedback
Laxante de contacto Enema Procinético

World Gastroenterology Organization practice guideline

Obstipação Situações específicas
1. Idoso
Mobilidade reduzida e polimedicação ⇒ ênfase na alteração da dieta e do estilo de vida
Em casos de imobilidade, laxantes osmóticos ou de contacto são melhor opção do que laxantes expansores
do volume fecal
Tentar suspender fármacos potencialmente obstipantes
2. Gravidez e aleitamento
Aumento do aporte de fibra e fluídos na dieta, exercício físico
Laxantes expansores do volume parecem ser mais seguros que laxantes estimulantes. O sene é considerado
seguro em doses normais mas é necessário cuidado no final da gravidez e em gravidez de risco
Laxantes expansores do volume fecal e a lactulose não são excretados no leite materno, ao contrário do
sene (doses elevadas)
3. Criança
Aumento do aporte de fibra e fluídos na dieta. Evitar consumo excessivo de leite.
Não há evidência da classe de laxante com eficácia superior. O tratamento precoce é importante. A
prescrição de um laxante emoliente é frequente para prevenir situações de impacto fecal. O uso regular é
importante, uma vez que o uso intermitente está associado a recaídas.

Obstipação Situações específicas
4. Diabetes
Laxantes expansores do volume fecal são seguros e úteis em doentes que não devem ou não querem
aumentar o aporte de fibra da dieta.
Lactulose e sorbitol devem ser evitados porque os seus metabolitos podem influenciar os níveis sanguíneos
de glucose
5. Cuidados terminais
A prevenção é essencial; podem usar-se laxantes profiláticos.
Fezes duras ⇒ laxantes estimulantes ou emolientes. Fezes moles ⇒ laxantes estimulantes.
6. Viajante
Sobretudo mulheres.
Alteração da dieta. Laxantes osmóticos.

Obstipação Aconselhamento
Devem implementar-se medidas não-farmacológicas de regularização da actividade intestinal

A administração de laxantes deve ser temporária; uma vez recuperada a motilidade intestinal,
deve ser suspensa
Após uma dejecção determinada por um laxante podem decorrer vários dias sem nova dejecção
por se ter verificado um esvaziamento maciço do cólon
Se ao fim de uma semana não se tiver observado eficácia do laxante, o doente deve ser
reencaminhado para o médico
Laxantes contendo Na+, K+ ou Mg2+ não devem ser usados em doentes com IR
Laxantes salinos não podem ser usados diariamente, nem em crianças com menos de 6 anos
(via oral) ou em crianças com menos de 2 anos (via rectal)
Óleos minerais não podem ser administrados a crianças com menos de 6 anos.
Enemas e supositórios para serem eficazes requerem uma aplicação correcta
Se existir dor abdominal, náuseas, vómitos, inflamação, cãimbras ou outro fenómono não devem
ser administrados laxantes
Os laxantes com fenolftaleína ou ruibarbo podem mudar a cor da urina; os primeiros podem
também alterar a cor das fezes

Obstipação
Síndroma de abuso de laxantes
Ideias preconcebidas sobre os padrões normais de actividade intestinal + acção dos laxantes
Manutenção da actividade intestinal diária, controlo/perda de peso
Após uma dejecção determinada por um laxante podem decorrer vários dias sem nova
dejecção por se ter verificado um esvaziamento maciço do cólon
O indivíduo que abusa de laxantes pode apresentar-se com diarreia e perda de peso, vómitos,
dor abdominal, letargia, fraqueza, sede, edema, dor óssea (osteomalácia), distúrbios
hidroelectrolíticos, gastroenteropatia com hipoalbuminemia, síndromas tipo colite.
Predomina nas mulheres de meia-idade e em casos de distúrbios alimentares.
A abordagem deve incluir avaliação psiquiátrica, modificações da dieta, mudança para laxantes
expansores do volume fecal e medidas de combate ao uso de laxantes estimulantes.

Obstipação
É importante identificar fármacos que possam ser responsáveis pela obstipação e

promover a sua substituição, se existir alternativa.
A base do tratamento deve ser aumentar o aporte de fibras na dieta e, eventualmente,
usar laxantes expansores do volume fecal.
Devem ser identificadas causas da obstipação e corrigi-las, se possível.
O abuso de laxantes é comum. Frequentemente é negado pelos indivíduos, que
podem apresentar-se com obstipação ou diarreia.

Obstipação Falsas questões
F Movimentos intestinais diários são fundamentais para eliminar toxinas do organismo.
F A obstipação é frequentemente resultado de uma dieta pobre em fibras, baixo aporte de

líquidos e/ou sedentarismo.
Suplementos de fibras devem ser usados de acordo com resultados individuais
Não existe evidência que suporte o aumento de aporte de líquidos ou o exercício físico
F Os laxantes estimulantes não são clinicamente eficazes.

Existem dados suficientes para suportar o uso de laxantes osmóticos. Os dados relativos aos laxantes estimulantes não
têm a mesma qualidade. Os laxantes estimulantes são eficazes em alguns indivíduos com obstipação.
F O uso crónico de laxantes estimulantes causa lesão do cólon.

Os laxantes expansores do volume fecal e os osmóticos estão associados a relativamente poucos efeitos secundários,
se usados adequadamente (geralmente 1x/d). Os laxantes estimulantes são relativamente seguros mesmo em tratamentos
prolongados.
F Os laxantes estimulantes induzem habituação, tolerância ou dependência física e psíquica.

Existe alguma evidência de que os laxantes estimulantes induzem tolerância em alguns indivíduos com obstipação.
Como a maioria dos laxantes não são absorvidos nem passam a BHE, não existe fundamento farmacológico para a
existência de dependência (≠ desordem psiquiátrica).

Úlcera péptica Tratamento
Objectivos
Aliviar a dor
Erradicar HP
Cicatrizar a úlcera
Prevenir lesão induzida por AINEs
Prevenir recorrências
Controlar a secreção ácida
Reduzir as complicações
Medidas não-farmacológicas
↓/∅ stresse psicológico
↓/∅ tabaco
↓/∅ alimentos ou bebidas que agravem os sintomas
cirurgia (vagotomia, complicações)
Abordagem geral
HP+
AINEs
Manutenção

Úlcera péptica
Antiácidos
H+ H+ H+
H+ H+ Inibidores da
ATPase H+/K+
Sucralfato
Antagonistas H2
H2
M1
Prostaglandinas
Anticolinérgicos

Úlcera péptica Helicobacter pylori+
Ausência do microorganismo pelo menos 4 semanas

Pesquisa e erradicação após término do tratamento de erradicação
Úlcera péptica
- doença activa (IBP só durante erradicação) Testes invasivos: histológico, serológico e da
urease. Testes não invasivos: urease, pesquisa
- história pessoal de antigénio nas fezes, DNA na saliva.
Gastroduodenopatia associada a AINEs

- novos utilizadores ⇒ erradicação prévia
- utilizadores crónicos (IBP manutenção) - factores de risco GI:
idade > 60 anos
história de úlcera péptica ou complicações
patologia associada ou grave
AINEs mais agressivos
doses elevadas de AINE ou AINEs em simultâneo
medicação simultâneo com anticoagulante
medicação simultânea com corticosteróide
Antiagregantes plaquetares (AAS, clopidogrel): doentes com factores de risco GI
Carcinoma gástrico: familiares directos, doentes com carcinoma inicial ressecado endoscopicamente

Úlcera péptica Helicobacter pylori+
Terapêutica de 1ª linha (7 dias):

IBP 2x/d + claritromicina 500mg 2x/d + amoxicilina 1g 2x/d Eficácia 70-95%
IBP 2x/d + claritromicina 500mg 2x/d + metronidazol 500mg 2x/d
Terapêutica alternativa (14 dias):

IBP 2x/d + bismuto 120mg 4x/d + metronidazol 500mg 3x/d + tetraciclina 500mg 4x/d
IBP + metronidazol + amoxiciclina SPG2007
7-14 dias
resistência
Custos, efeitos secundários, complexidade
posológica, interacções, adesão
Polimorfismos do gene CYP2C19
determinam eficácia do IBP
Recorrências de 2-3%, 12-14%. Manutenção com IBP em doentes com complicações.

Úlcera péptica AINEs
Grupo Estratégia
Baixo risco AINEs de menor risco para o tubo
sem factores de risco digestivo na mais baixa dose
Risco intermédio AINEs + IBP ou misoprostol

1 ou 2 factores de risco Inibidor COX-2
Risco elevado Inibidor COX-2 + IBP

> 3 factores de risco e AINEs / varfarina
Risco muito elevado Evitar AINEs

história recente de complicações ulcerosas Inibidor COX-2 + IBP

Úlcera péptica Inibidores da bomba de protões (IBP)
• Inibem irreversivelmente a ATPase H+/K+ das células parietais

• Rápido início de acção e acção prolongada (T½ ≈18h; acumulação nas células parietais)
Interacções Administração
Esomeprazole • Não interfere com fenitoína ou varfarina • 1h antes da refeição

• Pode acelerar a metabolização dos
contraceptivos orais
Lansoprazole • Pode acelerar a metabolização dos • Antes da refeição
contraceptivos orais
Omeprazole • Aumenta os níveis de: diazepam, • Antes da refeição
carbamazepina, metotrexato, nifedipina,
fenitoína, varfarina, digoxina
Pantoprazole • Independente da Refeição
Rabeprazole • Não interfere com fenitoína, varfarina, teofilina • Independente da Refeição

e diazepam;
• Absorção do cetoconazol
• ↑ concentrações plasmáticas de digoxina

Úlcera péptica Antagonistas H2
• Inibição semelhante da secreção de ácido

• Taxa de cicatrização semelhante
• Administrados ao deitar (+/- pequeno-almoço)
Cimetidina Famotidina Nizatidina Ranitidina

(800 mg) (40 mg) (300 mg) (300 mg)
Efeitos antiandrogénicos (ginecomastia e impotência reversíveis)

Inibição do cit.P450
Confusão mental, agitação e coma em insuficientes renais
↑ aminotransferases, ↑ creatinina, ↑ prolactina
Interacção com anticoagulantes orais, diazepam, fenitoína, teofilina, propranolol

Úlcera péptica Sucralfato
• Sal complexo de sacarose, Al(OH)3 e Al2 (SO4)3

• No estômago e no duodeno forma uma pasta viscosa que reveste a úlcera
• Mecanismos de acção: barreira físico-química e efeito trófico.
• Eficaz no tratamento da UD (1 h antes de cada refeição e ao deitar: 4x/dia)
• A obstipação é o efeito secundário mais frequente.
• Na insuficiência renal há risco de neurotoxicidade pelo alumínio
• Pode interferir com a absorção de anticoagulantes orais, cimetidina, difenilhidantoína, digoxina,
tetraciclinas.
• Não associar antiácidos na meia-hora que antecede e na que segue a toma

Úlcera péptica Misoprostol
• Efeito antisecretor + prevenção de lesões erosivas induzidas por AINEs: ↑ fluxo sanguíneo, ↑
secreção de muco e bicarbonato
• A diarreia é o efeito secundário mais frequente

• Induzem hemorragias e contracções uterinas
• 200 µg (UP ⇒ 4 x/dia; AINEs ⇒ 2-4 x/dia)
Anticolinérgicos
• Interesse limitado pelos efeitos secundários (secura dos olhos e da boca, visão enevoada, retenção
urinária)

Úlcera péptica Antiácidos
• Nunca são 1ª escolha terapêutica

• Usados para alívio dos sintomas da dispepsia (dor).
• Neutralizam o ácido e inactivam a pepsina (pH=7-8)
• 1h a 3h após as refeições e ao deitar, ou de acordo com os sintomas
• Preparações líquidas ou em pó são mais eficazes que os comprimidos (mastigáveis)
CaCO3 NaHCO3 Al(OH)3 + Mg(OH)2

Síndroma lactoalcalina Alcalose sistémica Obstipação + Diarreia
Neurotoxicidade + hipermagnesemia,
Ricochete da acidez na insuficiência renal
Podem agravar ou desencadear litíase renal
Hipercalcemia (↑ gastrina ↑ ácido)
Na+ pode agravar insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão
↓ absorção de fósforo (OH-) pode induzir osteomalácia
Adsorção (Ca2+, Mg2+, Al3+) de tetraciclinas, anticolinérgicos, cloropromazina
Ácido acetilsalicílico (!!!) + ácido cítrico + bicarbonato de sódio
Síndroma lactoalcalina: cefaleias, anorexia, náuseas e vómitos, astenia, dores abdominais, obstipação, sede, poliúria.

Úlcera péptica
Os doentes devem reduzir o stresse psicológico, o tabaco, o uso de AINEs e devem

evitar alimentos e bebidas que agravem os sintomas.
A erradicação está indicada em todos os doentes HP+ com úlcera activa, história
prévia pessoal de úlcera péptica ou complicações, doentes que tomem AINEs em
tratamentos prolongados/crónicos, que tomem antiagregantes plaquetares com factores
de risco GI e em doentes com carcinoma gástrico ressecado endoscopicamentes.
A selecção do regime de erradicação do HP deve ser individualizado. Deve começar
por um regime de terapêutica tripla que inclua um IBP. Se for necessário um 2º regime,
os antibióticos devem ser diferentes.
O tratamento com um regime convencional em doentes HP+ é desaconselhado pelas
elevadas taxas de recorrência e complicações. Associações de fármacos aumentam o
custo do tratamento e não aumentam a eficácia.
O tratamento de manutenção com um antagonista H2 em dose baixa ou com um IBP
está indicado para doentes em que não é possível a erradicação, doentes com
complicações severas ou doentes HP-.

Úlcera péptica
Princípios da farmacoterapia (cont.)
A terapêutica profilática é indicada para doentes em risco de desenvolver

úlcera/complicações causadas por AINE. Os antagonistas H2 (doses elevadas no caso de úlcera
gástrica) ou os IBP (eficácia semelhante à do misoprostol) devem ser usados para alívio dos
sintomas.
É importante educar os doentes sobre a doença e o tratamento, sobretudo no caso de
terapêutica de erradicação de HP ou com misoprostol.
Doentes com sintomas de recorrência ou sinais/sintomas de complicação devem ser
reencaminhados para avaliação médica. Devem ser avaliadas possíveis causas de falha
terapêutica, incluindo a não-adesão, resistência a antibiótico, fortes hábitos tabágicos,
toma de AINEs, necessidade de erradicação em doentes sujeitos a terapêutica
convencional.
É necessário ter presente que o custo geral do tratamento deve ser ponderado em
relação ao seu sucesso.

Gastroenterologia

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Gastroenterologia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Diarreia

Aumento da frequência e diminuição da consistência da

diarreia crónica: prevalência de 2-7% (EUA)

- Países desenvolvidos vs em desenvolvimento

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Cl- Na+ Muco Na+

Desequilíbrio entre absorção e

Desidratação, diminuição do volume sanguíneo: choque circulatório.

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Tipos Etiologia Clínica

2. Osmótica Síndromas de malabsorção, intolerância à Pára com o jejum

3. Exsudativa Doença inflamatória intestinal, infecção, Grande volume de fezes; fezes

4. ∆ motilidade Patologias da tiróide, Diabetes, síndroma do Depende da patologia associada

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Sintomas acompanhantes Critérios de gravidade

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

10% outras causas

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Surge obstipação funcional quando estão presentes 2 ou mais dos

- Afecta até 40% dos indivíduos com mais de 65 anos

prevalência de 3-17% (EUA)

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Etiologia e fisiopatologia Aumento do limiar de distensão da ampola rectal

Causas primárias: 3 grupos

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Úlcera: perda da integridade da

História natural ⇒ recorrências

50-100% em 1 ano com tratamento convencional

úlcera gástrica Warren & Marshall

úlcera duodenal (Prémio Nobel da Medicina 2005)

Incidência: 4 milhões de indivíduos (novos casos e recorrências) por ano

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Alteração na defesa e cicatrização da mucosa

Alteração da motilidade gástrica

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Predisposição genética (?)

Stresse psicológico (?)

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

↑ secreção ácida basal e nocturna (HP?) por ↑

Secreção ácida basal e estimulada normal ou

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Retrocesso do ácido gástrico e outros conteúdos

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Infecciosa Aleitamento materno

Técnicas de isolamento Lavar as mãos

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

A diarreia pode ser um mecanismo de defesa!

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Medidas não farmacológicas

Manutenção do aporte de água e electrólitos

Restrição dietética (?)

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Reposição de água e electrólitos em

Por fármacos Reposição de água e electrólitos

Reposição de água e electrólitos Antibióticos(?): febre e sangue

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

- Codeína, difenoxilato, difenoxina, loperamida, fluperamida, racecadotril

Mais potente Doença inflamatória intestinal (megacólon tóxico)

Menor risco de dependência

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Efeitos antiandrogénicos (ginecomastia e impotência reversíveis)