UFMT - DEMC- HUJM

GE SEMC/SEMI/SEMC

BALANO HIDRCO / SINAIS VITAIS

AGUA ENDOGENA AE

NOME DO PACIENTE

PESO

SINAIS VITAIS
T
C

P
bpm

R
irpm

PA
mmHg

06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
Total 06 hs
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
Total 12 hs
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
24:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
Total 24 hs
ASSINATURA - RESP. pelo fechamento

SpO2
%

PARENTERAL
PVC
mmHg

PAM
mmHg

DATA
___/___/____

TIPO

INDIC.

RESUMO

DADOS

TIPO

ADM.

IDADE

LIQUIDOS ELIMINADOS / PERDAS

ORAL ( ) SONDA ( )
QUANT.

ENFERMARIA /
LEITO

CLNICA

LIQUIDOS ADMINISTRADOS / GANHOS

DATA

__/___/___

PERDAS
INSENSVEIS - PI

QUANT.
Resid. Quant.

GASTROINTESTINAL E
VESICAL
SNG
FEZES Vmito Diurese

DA ENFERMAGEM

DRENO
TORAX

DRENO
KERR
D

DRENO
PENROSE
D

OSTOMIA

OBSERVAES

Diurese / 24 horas =
ml
Diurese/ horria =
ml/Kg/h
BH/ 24 horas =
ml Circunferncia Abdominal =
cm
( ) Ganho ponderal ( ) Perda ponderal: ..............................gr

DIURESE: ( ) No vaso ( ) no Leito

Sudorese Intensa ( ) Edema ( )

( )

Diarria ( ) .............( N vezes)

com fezes ( )

com sangue

( ) fraldo ( ) fralda ( ) proteinria ( ) Melena

( ) Hematemese

DES CMSM / DEMC - FEN - UFMT

DADOS

COMPLEMENTARES

PARA

CONTROLE

DA

C.C.I.H

BH

SONDAGEM VESICAL ( ) Demora

( ) Alvio

IMPLANTE: ______/_____/_____
N de dias:.......................
RETIRADA: ______/_____/_____........N Sonda:.........................
TROCADA: ______/_____/_____
2
INTRACATH Puno de subclvia
IMPLANTE: ______/_____/_____
Direito ( )
RETIRADA: ______/_____/_____
Esquerdo ( )
REPETIO: ______/_____/_____
3
Puno Lombar ( ) Coleta Gasometria ( )
1 ______/_____/_____
2 ______/_____/_____
3 ______/_____/_____
4 _____/_____/______
4
Puno Abocath ( ) Scalp ( ) Intma ( )

Disseco Venosa ( )
Swans-Gans ( )
Puno Jugular ( )
IMPLANTE: ______/_____/_____
Local:................................
RETIRADA: ______/_____/_____
..........................................
TROCADA: ______/_____/_____
7 Dreno de Torax ( ) Dreno de Pericrdio ( )
IMPLANTE: ______/_____/_____
Direito ( )
REPETIO: ______/_____/_____
Esquerdo ( )
REPETIO: ______/_____/_____
8 Colostomia ( ) Ileostomia ( ) Jejunostomia ( )
Cistostomia ( ) Nefrostomia ( )

Escala de Identificao da DOR: 1

Data do Procedimento Cirrgico: ______/_____/_____

9 Traqueostomia ( )
E. O. T ( )

DD s ............................. DV s .............................

Diagrama de Mudana de decbito

Local:................................ IMPLANTE: ______/_____/_____

.......................................... RETIRADA: ______/_____/_____
TROCADA: ______/_____/_____

CONTROLE DA GLICEMIA
Horrio

Glicosria/Dextro

Dose Insulina

Horrio

9 10

Diagrama de Rodzio Locais de

aplicao de medicaes SC

DLD s ...........................

DD s .............................

DLE s ..........................

DLD s ...........................

DLE s ...........................
DV s .............................
DD s .............................
DLD s ...........................
DLE s ........................ ..

Local:................................
..........................................

DV s .............................

RESTRIO HIDRCA

Temperatura

Enfermagem

Nutrio

Volume total a ser

oferecido em ml

Volume total a ser

oferecido em ml

Manh =

Manh =

Tarde =

Tarde =

Noite =
1 - Evacuaes: P ( pastosa), SP (semi-pastosa), L (lquida), E
(endurecida), A (amarela), V (verde), AE (amarela esverdeada), B (branca),
MR (marrom), M (muco), S (sangue), BC (borra de caf), RA (restos
alimentares), G (grumos) 2 - Urina: AC (amarelo citrino/claro), AE (amarelo
escuro/ mbar), S(sangue/ hematrica), SD (sedimentos)
3 - vmitos: RA (restos alimentares), B (biles), S (sangue), BC (borra caf),
C ( catarro), F ( fecalide) Eliminaes vaginais VE (vermelho vivo), VC
(vermelho claro), LAC (liquido amnitico claro), LAM (liquido amnitico
meconial), GQ (grande quantidade), MQ (mdia quantidade), PQ (pequena
quantidade), TM (tampo mucoso), LC (leucorria), F (ftido), CU (acima
cicatriz umbilical), (abaixo da cicatriz umbelical), (cicatriz umbilical), ~
Involuo Uterina (UTCT = tero contrado, UTHP = tero hipotnico)

DLD s ........................... DD s .............................

CURVA TRMICA

Locais aplicao Insulina

DV s ............................. DLE s .........................

Local:................................ IMPLANTE: _____/_____/_____......... Posio do TOT ( ) D ( )

.......................................... E
RETIRADA: ______/_____/_____
N do TOT:............................
TROCADA: ______/_____/_____
Dialise Peritoneal ( ) Hemodialise ( )
10 Paracentese ( ) Exsanguineo Transfuso ( )

IMPLANTE: ______/_____/_____
RETIRADA: ______/_____/_____
TROCADA: ______/_____/_____

CARINHAS (FAZER OS DESENHOS)

IMPLANTE: ______/_____/_____
RETIRADA: ______/_____/_____
TROCADA: ______/_____/_____
5

Noite =

Pele integra ( )
Incio Hiperemia ( )
Incio lcera presso ( )
Estgio Leso:........Grau
Desbridamento

( )

Data ........./............./...........

CONTROLE DE SINAIS VITAIS NO PS-OPERATRIO

ROTINA
15 em 15
15 em 15
15 em 15
15 em 15
30 em 30
01 em 01 h.
01 em 01 h.
02 em 02 h.

Horrio

PA

REALIZAO DE EXAME EXTERNO

CONTROLE DE SINAIS VITAIS NA TRANSFUSO DE HEMODERIVADOS

Exame fora do hospital (local) : ......................................................

Tipo de Hemoderivado ..........................Incio:................... Trmino:...............................

Verificar: SSVV antes do
Horrio
PA
R
P
T

Tipo de Exame a ser feito: .............................................................

Hora de sada:........................ Hora de chegada: ..........................
Acompanhado por :........................................................................
Medicamentos utilizados:...............................................................
.......................................................................................................
Cuidados especiais:........................................................................
........................................................................................................

Incio
Trmino
Reaes Transfusionais:.

incio da infuso, e
aps o trmino da
mesma.