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EVOLUO DAS POLTICAS E DO SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Otvio Azevedo Mercadante Coordenador

Alfredo Schechtman Bianca Antunes Cortes Ermenegyldo Munhoz Junior Eugnio Vilaa Mendes Julio Alberto Wong Un Marcelo Medeiros Maria do Socorro A. Lemos Miguel Malo Serrano Ricardo Henrique Sampaio Meirelles Roberto Passos Nogueira Srgio Piola Solon Magalhes Vianna Valeska Carvalho Figueiredo

Antecedentes
O seguro social surgiu no Brasil em 1923 com a promulgao, pelo Presidente Artur Bernardes, da Lei n 4.682 de 24 de janeiro, de autoria do Deputado Eloy Chaves. Com esta lei ficou institudo o sistema de Caixas de Aposentadorias e Penso (CAPs), que atendeu, em um primeiro momento, aos trabalhadores ferrovirios e, posteriormente, aos martimos e estivadores. Ao final de 1932, existiam 140 CAPs com quase 19 mil segurados ativos, 10.300 aposentados e aproximadamente 8.800 pensionistas. Entre as prestaes oferecidas aos segurados das CAPs, constavam, alm das de natureza previdenciria, a assistncia mdica e o fornecimento de medicamentos. Mas havia grandes diferenas entre os planos de benefcios, porque inexistiam regras comuns de funcionamento tcnico e administrativo. Cada rgo estabelecia seu regulamento, que refletia parcialmente os anseios de cada segmento da classe trabalhadora e dependia da capacidade de receita disponvel por meio das contribuies. Em substituio ao sistema extremamente fragmentrio das CAPs, foram fundados os Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), congregando o conjunto dos trabalhadores de um dado ofcio ou setor de atividade. O primeiro Instituto, destinado aos funcionrios pblicos federais, foi criado em 1926, mais tarde denominado Instituto de Previdncia e Assistncia dos Servidores do Estado
(IPASE).

O ltimo a ser criado foi o dos Ferrovirios e

(IAPFESP),

Empregados em Servios Pblicos

em 1953.

Na assistncia sade, a maior inovao aconteceu em 1949, durante o segundo governo Vargas, quando foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia
(SAMDU).

A importncia histrica desse

evento decorre de trs caractersticas inovadoras da iniciativa: o atendimento mdico domiciliar at ento inexistente no setor pblico, embora comum na prtica privada; o financiamento consorciado entre todos os IAPs e, principalmente, o atendimento universal ainda que limitado aos casos de urgncia.

Apesar de o atendimento mdico ser uma das prerrogativas dos beneficirios da previdncia, desde a promulgao da Lei Elloy Chaves, as legislaes dos vrios IAPs revelam que os servios de sade tinham importncia secundria e restries que variavam de rgo para rgo. Assim, no Instituto dos Martimos
(IAPM), O

perodo de internao era limitado a trinta

dias, e a despesa do Instituto com ateno mdica no poderia ultrapassar 8% da receita do ano anterior. J em outros IAPs, como o dos industririos e o dos trabalhadores em transportes e cargas, a ateno mdica poderia implicar a cobrana de contribuio suplementar. Dessa forma, as disparidades normativas entre os IAPs contriburam para que surgissem reivindicaes em favor de um sistema de previdncia unificado e menos desigual. Mas existiam vozes contrrias que viam, na unificao dos IAPs, a perda de poder por parte dos trabalhadores e o risco de centralizao e concentrao de poder no Estado. Esse cenrio originou uma soluo intermediria. A Lei Orgnica da Previdncia Social
(LOPS

- Lei n 3807 de 26/8/1960), posterior-

mente regulamentada pelo Decreto n 48.959, em setembro do mesmo ano, uniformizou as regras, mas manteve a organizao institucional segmentada. De qualquer forma, a promulgao da LOPS trouxe um avano significativo no sentido de viabilizar a futura unificao da previdncia social, visto que uniformizava os tipos de benefcios concedidos, a forma de contribuio para o financiamento do sistema e os procedimentos administrativos dos institutos. A vigncia da LOPS, contudo, no corrigiu todas as distores originrias da multiplicidade de institutos: aps sua promulgao ainda prevalecia uma falta de uniformidade na distribuio dos gastos entre os diversos programas. Por exemplo, enquanto, o instituto dos bancrios despendia 33% do seu oramento em assistncia mdica, no instituto dos industririos esse percentual era inferior a 8,5%. Entretanto, havia ociosidade nos servios de sade oferecidos por certos institutos, sem que os trabalhadores pertencentes a outras categorias pudessem ter acesso a eles.

Em que pese o crescimento gradual do nmero de categorias profissionais e do elenco de benefcios em quatro de dcadas, a previdncia social, na primeira metade dos anos 60, ainda estava longe da universalizao. Em 1960, no final do perodo desenvolvimentista de Kubitschek, os segurados da previdncia somavam pouco mais de 5 milhes (dos quais 4 milhes eram contribuintes ativos e o restante composto por aposentados e pensionistas), ou seja, apenas 7,3% de uma populao da ordem de 70 milhes. Enquanto a assistncia mdica evolua de forma segmentada e restrita aos contribuintes urbanos da previdncia social, no mbito da sade pblica surgia a primeira mudana na cultura campanhista de atuao verticalizada do governo federal com a criao, em 1942, do Servio Especial de Sade Pblica (SESP). Esse servio, criado em funo do acordo entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, tinha por objetivo fundamental proporcionar o apoio mdico-sanitrio s regies de produo de materiais estratgicos que representavam, na poca, uma inestimvel contribuio do Brasil ao esforo de guerra das democracias no desenrolar da II Guerra Mundial. Por isto, seu espao geogrfico inicial de atuao limitou-se Ama znia (minrios). Seu primeiro plano de trabalho foi esboado na III Conferncia do Ministro do Exterior de 21 Repblicas Americanas, realizada no Rio de Janeiro em 1942. No decorrer de sua existncia, o SESP (transformado, em 1960, em fundao do Ministrio da Sade) destacou-se pela atuao em reas geogrficas distantes e carentes e pela introduo de inovaes na assistncia mdico-sanitria, tais como tcnicas de programao e avaliao e mtodos de capacitao de pessoal em sade pblica. Foi tambm pioneiro na ateno bsica domiciliar, com o uso de pessoal auxiliar e, sobretudo, na implantao de redes hierarquizadas de ateno integrada sade, proporcionando servios preventivos e curativos, inclusive internao em especialidades bsicas em suas Unidades Mistas. A atuao bem-sucedida e o decorrente prestgio como organizao, deve-se em grande medida gesto pro

fissional viabilizada pela adoo de regime de trabalho em tempo integral e dedicao exclusiva de seus quadros. Foi no perodo 1966-1976 que se consolidou a duplicidade de responsabilidades federais no campo da sade, divididas entre o Ministrio da Sade (MS) e o Ministrio da Previdncia Social. Isto porque a fuso das instituies de seguro social fortaleceu a previdncia social tanto administrativa como, sobretudo, financeira e politicamente, contribuindo para o fracasso das tentativas integracionistas conduzidas na rbita do Ministrio da Sade. O Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) foi criado pelo Decreto Lei n 72 de 21/11/1966, com o objetivo central de corrigir os inconvenientes da segmentao institucional e, com isto, aumentar a eficincia do sistema. Foram ainda introduzidas algumas modificaes na LOPS e no extinto o
SAMDU. A

despeito da justificativa racionalizadora, a rapidez e efic-

cia da fuso podem ser atribudas fundamentalmente ao instrumento autoritrio (Decreto-Lei) que a gerou, em plena vigncia do regime de exceo instaurado em abril de 1964. Este perodo registra tambm o maior avano em termos de extenso de cobertura, com a incorporao da populao rural, ainda que em regime diferenciado, tanto em benefcios quanto na de forma de contribuio. A assistncia mdico-hospitalar aos trabalhadores rurais foi condicionada, a partir de 1971, disponibilidade de recursos oramentrios. A mesma lei determinou que a "gratuidade" seria total ou parcial segundo a renda familiar do trabalhador. Toda a legislao previdenciria foi estabelecida com a Consolidao das Leis da Previdncia Social (CLPS), de 1976. A assistncia mdico-hospitalar previdenciria continuou sob a responsabilidade do Ministrio do Trabalho e Previdncia Social (MPAS). Objeto de ampla polmica em 1968 (governo Costa e Silva), o assim denominado Plano Nacional de Sade (PNS) foi elaborado por iniciativa do ento Ministro da Sade, Leonel Miranda, caracterizando-se como a principal

preocupao para o setor sade aps a instaurao do regime de 1964. O PNS se notabilizou por algumas caractersticas centrais que, se implementadas, teriam modificado substancialmente o sistema de sade vigente no pas, entre elas, a universalizao do acesso e a integrao da assistncia mdica no Ministrio da Sade, o que foi objeto de forte resistncia, ainda que no explcita, da rea previdenciria. Aspectos particularmente polmicos do plano incluam a privatizao da rede pblica e a adoo do preceito de livre escolha, pelo paciente, do profissional e hospital de sua preferncia, sendo a remunerao aos provedores proporcional ao nmero e complexidade dos procedimentos. A iniciativa mobilizou entidades representativas das profisses de sade, organizaes sindicais de trabalhadores, governos estaduais, como os de So Paulo e Rio Grande do Sul, entre outros, que manifestaram oposio e perplexidade ao inusitado da proposta. A repercusso negativa na mdia e, certamente, a resistncia velada da rea previdenciria, - j que a proposta implicava perda de poder da medicina previdenciria em favor do Ministrio da Sade - conduziram o governo a cancelar o Plano. No vcuo deixado pelo cancelamento do PNS, o novo ministro da Sade, Mrio Machado de Lemos, tentou implementar um conjunto de princpios e diretrizes destinados a orientar a ao e deciso do governo, definindo os postulados bsicos a serem observados na institucionalizao e implementao do Sistema Nacional de Sade (SNS). A prestao de servios gerais de sade seguiria alguns princpios, que hoje regem o Sistema nico de Sade (SUS), tais como a universalizao da assistncia, a regionalizao dos servios e a integrao entre servios preventivos e de assistncia individual. Ao forar, entretanto, o cumprimento do disposto no art. 156 do Decreto Lei n 200, de 25 de fevereiro de 1967, ou seja, ao assumir de fato e de direito a competncia para implantar e coordenar a Poltica Nacional de Sade, o Ministrio de Sade provocou forte antagonismo. A integrao no nvel federal adviria da criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica, autarquia vinculada ao Ministrio da Sade e que absorveria todos os organismos at ento na rbita da previdncia social (MPAS).

O projeto abortou e os elementos que estavam no seu cerne (universalizao, regionalizao, hierarquizao da rede e comando nico) s seriam retomados quinze anos mais tarde, na VIII Conferncia Nacional de Sade e na assemblia Nacional Constituinte. Se a busca de um sistema de sade universal fracassou nas tentativas hegemnicas do Ministrio da Sade, o Ministrio da Previdncia (ministro Nascimento e Silva), um ano depois, deu um passo importante com o Plano de Pronta Ao (PPA). Este passo, embora coerente com a estratgia gradualista de extenso de cobertura adotada pela previdncia social, rompeu - mais uma vez (a primeira foi com a criao do
SAMDU)

- a lgica da vinculao do direito

de assistncia mdica condio de contribuinte da previdncia. O PPA consistia num conjunto de mecanismos normativos cuja finalidade maior, como explicitado ento, era proporcionar condies para que fosse progressivamente atingida a universalizao da previdncia social. Sua principal inovao foi a determinao de que os casos de emergncia deveriam ser atendidos por todos os servios prprios e contratados independentemente do paciente ser ou no um beneficirio (segurado ou dependente) da previdncia. Quando o atendido no fosse previdencirio, as despesas com os servios prestados limitar-se-iam durao do estado de emergncia. A importncia histrica dessa poltica est no fato de que, pela primeira vez aps a extino do
SAMDU,

a previdncia social admitia o uso de

seus recursos no atendimento universal. Isto s foi possvel em um contexto criado pelas repetidas denncias na imprensa sobre omisso de socorro que, em alguns casos, tinha consequncias trgicas, a que acrescia a existncia de uma relativa folga no caixa previdencirio. Na dcada de 1970, as receitas previdencirias cresciam em ritmo superior ao da economia como um todo, j que o dinamismo do sistema dependia, sobretudo, dos setores mais modernos da economia, em que as relaes formais de trabalho estavam mais presentes. Este aspecto e a importncia poltica de mostrar a face social do regime autoritrio tambm explicam, em alguma medida, outras

polticas de ampliao de direitos sociais da poca, tais como a extenso da previdncia ao trabalhador rural e a criao do beneficio mensal aos idosos no contribuintes. Como era previsvel, dada a vigncia da modalidade de remunerao dos servios contratados por unidade de servio, adotada pela previdncia na sua pactuao com rede privada, a universalizao do atendimento de emergncia, na dcada de 1970, gerou inmeras distores, entre as quais um excesso de internaes hospitalares, principalmente nos estados do Rio de Janeiro, So Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Santa Catarina, conforme reconheceu o prprio presidente do INSS. Em 1975, o governo federal (ministro da Sade: Paulo de Almeida Machado) toma a iniciativa de organizar o setor sade sob forma sistmica. Promulgada em 17 de julho de 1975, a Lei n 6229, dispondo sobre organizao do SNS, definiu dois grandes campos institucionais: 1) o do Ministrio da Sade, de carter eminentemente normativo, com ao executiva preferencialmente (sic) voltada para as medidas e os atendimentos de interesse coletivo, inclusive vigilncia sanitria; e 2) o do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, com atuao voltada principalmente (sic) para o atendimento mdico-assistencial individualizado. O Sistema Nacional de Sade, ento institudo oficialmente pela Lei n 6229 de 1975, com o objetivo principal de corrigir a multiplicidade institucional descoordenada no setor pblico, ficou conceituado como: "O complexo de servios do setor pblico e do setor privado, voltados para as aes de interesse de sade, organizado e disciplinado nos termos desta Lei, abrangendo as ativida des que visem a promoo, proteo e recuperao da sade". Caberia ao Conselho de Desenvolvimento Social (CDS) apreciar a Poltica Nacional de Sade formulada pelo Ministrio da Sade, bem como os planos setoriais do MPAS e MEC, no que se refere, respectivamente, assistncia mdica e formao de recursos humanos para sade, fixando as diretrizes para sua execuo.

Os estados, territrios e o Distrito Federal teriam como atribuies o planejamento integrado de sade, criao e operao de servios de sade em apoio s atividades municipais. Enquanto aos municpios caberia a manuteno de servios de sade, especialmente os de pronto-socorro (sic); vigilncia epidemiolgica. A funo do setor privado foi referida como de "prestao de servios de sade as pessoas" sobretudo mediante contratos com a previdncia social e sob sua fiscalizao. A despeito de suas limitaes, a chamada Lei do SNS pode ser reconhecida como um passo adiante. No s por se tratar da primeira tentativa concreta para racionalizar o sistema, dentro dos limites permitidos no contexto poltico ento vigente, como por representar o reconhecimento oficial de algumas das imperfeies na organizao do sistema h muito apontadas por estudiosos do setor. Na assemblia da Organizao Mundial de Sade (OMS) realizada em 1975, Halfdan Mahler, seu diretor geral, afirmou: "para vencer a dramtica falta de mdicos no mundo inteiro indispensvel aproveitar todo o pessoal disponvel, as parteiras curiosas, o pessoal de nvel elementar e at mesmo os curandeiros". O pronunciamento da OMS vinha ao encontro do que, na poca, era consensual e corrente entre parte significativa de formadores de opinio nacionais no setor sade: a nica possibilidade de levar a assistncia mdico-sanitria a todos dos que dela carecem atravs da utilizao de tcnicas simples e de baixo custo, aplicveis sem dificuldade ou risco, por pessoal de nvel elementar recrutado na prpria comunidade e remunerado de acordo com os padres locais. O Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento
(PIASS),

aprovado pelo o Decreto n 76.307 de 24/8/1976, foi criado com

linhas de ao ajustadas a esse propsito. O Programa reconhecia que a complexidade nosolgica de uma comunidade aumenta na medida em que cresce o seu grau de desenvolvimento. Essa circunstncia recomenda que os servios de sade sejam organizados de forma hierarquizada, descentra

lizando - para unidades mais simples localizadas na periferia - as aes de sade de maior frequncia e de fcil aplicao, mas centralizando - em locais estratgicos - os recursos e servios especializados ou de maior porte. O objeto central do Programa era dotar as comunidades do Nordeste - cidades, vilas e povoados at 20 mil habitantes - de uma estrutura bsica e permanente de sade pblica capaz de contribuir na soluo dos problemas mdico-sanitrios de maior reflexo social. A rede de servios, fundamentalmente estadual e municipal, se desdobrava em trs nveis de atuao: elementar, intermedirio e de apoio. Os dois primeiros estavam constitudos por unidades operadas por pessoal de nvel elementar. As unidades de apoio, estrategicamente localizadas, estavam formadas por unidades integradas de sade, dispondo de recursos humanos de nvel profissional e, em alguns casos, de facilidades para hospitalizao. To importante quanto o financiamento destinado aos diversos pro jetos que compunham o
PIASS,

parte dele oriundo do FAS, operado pela Caixa

econmica Federal (CEF), eram a previso do remanejamento dos recursos e a reorientao doutrinria, determinadas para as atividades desenvolvidas pelo INPS e, sobretudo, pelo Funrural na regio. A contribuio da previdncia social foi considerada indispensvel para viabilizar o custeio do programa depois de sua fase de implantao. A participao do MPAS no custeio da rede, sob o respaldo formal da Lei n 6229, que lhe atribua competncia, dentro do Sistema Nacional de Sade, para experimentar "novas modalidades de prestao de servio de assistncia, avaliando sua melhor adequao as necessidades do pas", representava uma reviso ttica da previdncia social visando a acelerar a universalizao de suas prestaes. Inicialmente restrito ao Nordeste, o Programa foi estendido s demais regies a partir de 1979, marcando, desde seu comeo, um ponto importante de inflexo na forma de atuao da previdncia. At ento atuan do, de forma direta, por intermdio de sua rede prpria concentrada nos centros de maior porte e, indiretamente, mediante contratos com a rede

privada, o INPS, com o

PIASS,

expande sua atuao indireta formalizada pelos

convnios com as secretarias de Sade dos governos subnacionais. Essa forma de parceria com instncia subnacional s tinha acontecido antes no Distrito Federal, a partir da criao de Braslia em 1960. No final dos anos 1970 e no incio da dcada seguinte, repercutiam sobre o setor sade os primeiros movimentos da transio democrtica e a profunda crise econmica do pas, com especial repercusso no financiamento do Estado. Com a abertura poltica - "lenta, gradual e segura" - para usar a expresso cunhada na poca (governo Ernesto Geisel) - emergem novos atores e movimentos sociais. Reivindicaes por servios e aes de sade passam a integrar com mais destaque a pauta de demandas. A crise econmica teve duplo efeito. Por um lado, agravou a distribuio da renda e a qualidade de vida da populao, o que aumentou as necessidades de ateno sade; por outro, diminuiu as receitas fiscais e as contribuies sociais, com impacto sobre o volume de recursos destinados sade. Nesse cenrio, consolidou-se no pas o movimento pela Reforma Sanitria, cujas principais bandeiras eram: 1) a melhoria das condies de sade da populao; 2) o reconhecimento da sade como direito social universal; 3) a responsabilidade estatal na proviso das condies de acesso a esse direito; 4) a reorientao do modelo de ateno, sob a gide dos princpios da integralidade da ateno e da equidade; 5) a reorganizao do sistema com a descentralizao da responsabilidade pela proviso de aes e servios. A construo de slida aliana poltica em torno dessas teses foram legitimadas, em 1986, na VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS). As sete primeiras conferncias haviam sido eventos tcnicos, com presena seletiva de especialistas, em sua maioria vinculados ao Ministrio da Sade e problemtica sanitria de responsabilidade dessa agncia. A VIII CNS no s ampliou a participao de outros segmentos tcnicos, sobretudo da previdncia social, como incluiu ampla representao de usurios dos servios de sade.

A dcada de 1980, em particular a sua primeira metade, foi bastante frtil para o processo de articulao intra-setorial, configurando o que se pode chamar de 'fase das estratgias racionalizadoras'. Foram iniciativas importantes do perodo: criao, em 1980, da Comisso Interinstitucional de Planejamento
(CIPLAN),

cuja principal funo era fixar os repasses federais dos dois minis-

trios (Sade e Previdncia Social) para o financiamento de servios prestados pelas redes estaduais e municipais, alm de estabelecer normas de articulao programtica entre Ministrio da Sade, Previdncia e Educao (hospitais universitrios e de ensino); instituio, em 1982, do Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social, mais conhecido como Plano do
CONASP,

que

seguia diretrizes como a prioridade para a ateno primria, a integrao das diferentes agncias pblicas de sade em um sistema regionalizado e hierarquizado e a diminuio da capacidade ociosa do setor pblico. O Plano
CONASP,

elaborado em 1982, props - como forma de controlar os gastos com

sade e, simultaneamente, viabilizar a expanso da cobertura - a reverso do modelo centrado na assistncia hospitalar, a eliminao da capacidade ociosa do setor pblico e a melhoria da operao da rede, atravs do aumento da produtividade, da racionalizao e da qualidade dos servios. Integrando, mediante convnios, os sistemas pblicos estaduais e municipais prestao de servios de sade, o Plano, mesmo sem ter sido implementado integralmente, criou as bases para novas polticas pblicas de expanso de cobertura nos anos seguintes, quais sejam: implantao, em 1984, das Aes Integradas de Sade (AIS), que reforou a atuao da
CIPLAN

na rea federal, e estimulou a criao de Comis-

ses Interinstitucionais de Sade, no mbito dos estados, das regionais estaduais de sade e dos municpios. Como decorrncia desse esforo de articulao e coordenao da ao pblica na rea da sade, at o final de 1987, 2.500 municpios j eram signatrios do convnio das AIS;

 incio do Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade nos Estados

(SUDS),

em 1987. Esse programa, como as

AIS, enfatizava os mecanismos de programao e oramentao integradas e as decises colegiadas tomadas no mbito das Comisses Interinstitucionais. Avanando no sentido da descentralizao da gesto do sistema, tinha como foco as secretarias estaduais de sade, que deveriam assumir as responsabilidades de rgos reitores dos sistemas estaduais de sade. Uma antecipao, em certa medida, do modelo posteriormente adotado pelo SUS com a Comisso Interinstitucional Tripartite e as Comisses Bipartites. Ao lado desse quadro poltico-institucional, crescia, a partir de 1985, um amplo movimento poltico setorial que teve, como pontos culminantes, a realizao da VIII CNS (1986), os trabalhos tcnicos desenvolvidos pela Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS), criada pelo Ministrio da Sade, em atendimento a proposta da VIII CNS, e o projeto legislativo de elaborao da Carta Constitucional de 1988. O reconhecimento da sade como direito inerente cidadania, o consequente dever do Estado na promoo desse direito, a instituio de um sistema nico de sade, tendo como princpios a universalidade e integralidade da ateno, a descentralizao, com comando nico em cada esfera de governo, como forma de organizao e a participao popular como instrumento de controle social, foram teses defendidas na VIII CNS e na CNRS que se incorporaram ao novo texto constitucional.

0 Sistema Cnico de Sade Marco normativo

O conceito de seguridade social - "um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinados a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social" (CF, art. 194) -

constitui uma das mais importantes inovaes incorporadas Constituio promulgada em 5 de outubro de 1988. 0 novo conceito imps uma transformao radical no sistema de sade brasileiro. Primeiro, reconhecendo a sade como direito social; segundo, definindo um novo paradigma para a ao do Estado na rea. Esse novo marco referencial est expresso em dois dispositivos constitucionais: Art. 196 - o direito sade dever ser garantido "mediante polticas econmicas e sociais que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao", reconhecendo, por conseguinte, a mltipla determinao e a estreita relao da sade com o modelo de desenvolvimento; Art. 198 - as aes e servios pblicos de sade sero organizados em uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema nico de sade, de acordo com as seguintes diretrizes: 1) o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; 2) a descentralizao com direo nica em cada esfera de governo e 3) a participao comunitria. Ao detalhar os princpios e diretrizes sob os quais o sistema passou a ser organizado e as competncias e atribuies das trs esferas de governo, a regulamentao (Leis n 8080, de 19/9/1990, e n 8142, de 28/12/1990), buscou delinear o modelo de ateno e demarcar as linhas gerais para a redistribuio de funes entre os entes federados. O SUS foi definido como constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas, federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico (Lei n 8080, art. 4, caput). A iniciativa privada pode participar do SUS em carter complementar (CF, art. 199, l; Lei n 8080, art. 4 2 , mediante contrato de direito pblico, mas as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos tero preferncia (CF, art. 199, 1,Lei8080, art. 25).

Os contornos do novo modelo de ateno esto configurados nos princpios constitucionais da universalidade, equidade e integralidade da assistncia. Tais elementos de natureza doutrinria apontam a construo de um sistema de sade que reverta a lgica de proviso de aes e servios, reorientando a tendncia hegemnica da assistncia mdico-hospitalar, predominante no modelo anterior, e substituindo-a por um modelo de ateno orientado para a vigilncia sade. Consolidando o processo de evoluo do sistema pblico de sade, a Constituio Federal de 1988 consagrou o acesso universal e igualitrio aos servios de sade como um direito de cidadania (CF, art. 196). Sua regulamentao (Lei 8080/1990) inclui, entre os princpios do ento criado SUS, a "igualdade da assistncia, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie" (art. 7, inciso IV). A Lei (art. 43) ainda garantiu a gratuidade da ateno de modo a impedir que o acesso fosse dificultado por uma barreira econmica alm das j existentes, como a distncia dos servios, o tempo de espera, o horrio de funcionamento, a expectativa negativa quanto ao acolhimento, alm de fatores educacionais e culturais. Uma anlise geral da Lei n 8080 suficiente para detectar as suas principais tendncias: realce das competncias do Ministrio da Sade, res tringindo-lhe a prestao direta dos servios apenas em carter supletivo; nfase na descentralizao das aes e servios para os municpios; e valorizao da cooperao tcnica entre Ministrio da Sade, estados e municpios, onde estes ainda eram vistos, preponderantemente, como receptores de tecnologia. O Ministrio da Sade o grande responsvel pela estratgia nacional do SUS, seu planejamento, controle, avaliao e auditoria, bem como pela promoo da sua descentralizao. Ao Ministrio tambm cabem a definio e a coordenao dos servios assistenciais de alta complexidade, redes nacionais de laboratrios, de sangue e hemoderivados em nvel nacional. Uma terceira misso exclusiva do poder central a regulao do setor

privado, mediante a elaborao de normas, critrios e valores para remunerao dos servios, bem como de parmetros de cobertura assistencial. A Secretaria de Estado est encarregada de planejar, programar e organizar uma rede regionalizada e hierarquizada de servios, cujo funcionamento deve acompanhar, controlar e avaliar. Portanto, ao Estado tambm cabe coordenar os servios assistenciais de alta complexidade, laboratrios de sade pblica e hemocentros sob a sua responsabilidade. No entanto, a Lei Orgnica da Sade
(LOAS)

no faz referncia a um papel estratgico do

Estado, similar ao definido para o nvel federal. Igualmente, no est prevista uma atuao reguladora dos servios privados de sade. evidente que o modelo original do SUS concede protagonismo ao municpio. Secretaria Municipal, alm, naturalmente, da gesto e execuo das aes e servios pblicos de sade, so confiados o seu planejamento, organizao, controle e avaliao, inclusive a gesto dos laboratrios pblicos de sade e dos hemocentros. O poder municipal tambm exercido na celebrao de contratos e convnios, controle, avaliao e fiscalizao das atividades de iniciativa privada. A incluso da participao da comunidade como umas diretrizes para a organizao do sistema pblico de sade foi umas mais importantes inovaes introduzidas pela assemblia Nacional Constituinte em 1988 (CF, art. 198, III), propiciando a criao de diversos mecanismos de articulao entre esferas de governo e de participao e controle social sobre as polticas pblicas. Na rea da sade, tais mecanismos so de duas naturezas. Uma se refere aos fruns exclusivos de representantes das instncias subnacionais de governo, 'beneficirias', por assim dizer, da descentralizao. Isto , estados e municpios, para os quais o processo descentralizador, em tese, transfere poder retirado do nvel central. Os dois fruns de participao e articulao, neste caso, so: 1) o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade
(CONASS),

criado em 1980 e que rene os secretrios de Sade dos 26

estados e do Distrito Federal, e 2) o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade

(CONASEMS),

institudo em 1988 e ao qual esto filiados secre-

trios de cerca de 90% dos municpios. Esses dois colegiados, criados antes da nova Constituio, tiveram atuao destacada no processo constituinte. Embora, eventualmente, tenham interesses polticos no coincidentes, j que representam diferentes esferas de poder, constituem elementos fundamentais na articulao entre instncias de governo tanto no mbito estadual (Comisses Bipartites) como no federal (Comissso Tripartite). A segunda natureza se refere aos colegiados que funcionam como mecanismos de participao popular para o controle social. Coerente com o processo adotado para sua formulao, a nova Constituio instituiu mecanismos e diretrizes que asseguram a participao social. o caso da iniciativa popular na proposio de leis (CF, art. 61, 2) e, especificamente no campo da sade, como j referido, a incluso, entre as diretrizes para a organizao do sistema nico de sade (CF, art. 198), da "descentralizao" (CF, art. 198,1) e da "participao da comunidade" (CF, art. 198, III). Os fruns setoriais para participao popular no desenho e gesto de polticas pblicas tm como fundamento tais dispositivos constitucionais. Na rea da sade, esses instrumentos de participao so os Conselhos e as Conferncias nacionais, estaduais e municipais de Sade. Nesses colegiados, a sociedade civil tem presena significativa. Nos Conselhos e Conferncias de Sade, os representantes dos usurios ocupam metade dos postos, a outra metade formada pela representao dos provedores de servios (governo, profissionais de sade e setor mdico-hospitalar privado). A criao desses colegiados na sade fez progressos a partir da Lei n 8142/90 que a regulamentou. Em menos de seis anos foram instalados conselhos de sade na rea federal em todos os estados e em 3.031 municpios (55% do total). Atualmente, quase todas as municipalidades contam com esse tipo de rgo colegiado.

A CNS, por sua vez, reunindo milhares de delegados, precedida de fruns similares estaduais e municipais. A partir da VIII CNS, realizada em 1986, e que contou com a participao de representantes de vrios segmentos sociais, as conferncias tm sido convocadas regularmente a cada quatro anos para avaliar a situao de sade e oferecer diretrizes para a formulao da poltica setorial. A XI CNS foi realizada em Braslia em dezembro de 2000. Logo no incio dos anos 1990, as relaes internas ao SUS passaram a ser subordinadas por normas tcnicas publicadas em Portarias Ministeriais. As Normas Operacionais Bsicas, conhecidas como NOBs, e editadas entre os anos de 1991 e 1996, foram o referencial dessa regulao, fixando as bases de funcionamento do Sistema, a saber: pagamento por produo de servios para rgos de governo, mediante a apresentao de faturas (esse procedimento, at ento comum para com prestadores de servios privados, agora era estendido aos prestadores pblicos); definio dos critrios para alocao de recursos, condicionando a sua liberao apresentao de planos, programas e projetos; criao de mecanismos de deciso com eminente carter participativo e descentralizador. Em princpios de 1998, o paradigma de transferncias de recursos foi redefinido. Em substituio ao pagamento de servios por comprovao de faturas, os repasses seriam determinados com anterioridade e realizados sob a responsabilidade do Fundo Nacional de Sade (FNS), diretamente para os Fundos Municipais. A grande novidade era o estabelecimento de um valor per capita mnimo, base de clculo do produto oramentrio destinado ao municpio. Finalmente, com a criao do Piso Assistencial Bsico (PAB) e a sua transferncia regular e automtica, o Ministrio da Sade assegurava ao municpio um montante fixo mensal para a execuo de servios essenciais, individuais e coleti

vos, de promoo e assistncia sade e bem-estar da sua populao atendimento bsico, vacinao, assistncia pr-natal, pequenas cirurgias em ambulatrios etc. A garantia de efetividade do PAB apoiava-se no comprometimento do gestor em adequar o seu programa de governo aos recursos orados. Estava a se implementar, portanto, uma nova filosofia de gesto em sade que priorizava a integrao entre planejamento e ao; e a definio clara da responsabilidade da autoridade sanitria e corpo tcnico-administrativo locais pelo sucesso da poltica nacional de sade. Mas o grande mrito do pioneirismo justamente a coragem de fazer do ideal uma realidade, mesmo s custas dos erros e acertos de experincias inditas. A proposta do PAB tambm encontrou suas limitaes que logo sefizeramsentir. A definio a priori de uma unidade de valor nacional, por exemplo, era incapaz de abarcar todas as realidades de um pas to diverso e distante em si, nos seus contextos regionais. A fixao do quantitativo de R$ 10,00 por habitante resultava em montantes inadequados s necessidades de muitos municpios, que acabavam sendo contemplados com mais ou com menos recursos que os necessrios ao desempenho mnimo das suas funes. Exemplo significativo dos problemas causados por essa distoro foi identificado na execuo do Programa de Sade da Famlia (PSF), uma ao estratgica fundamental do SUS. A concepo estrutural e dinmica do PSF previa a construo de uma rede de cobertura populacional crescente. A reserva de um percentual fixo do PAB para as suas atividades, portanto, no s era inadequada como impedia a rpida expanso e sustentabilidade do PSF, especialmente nos municpios pequenos. Outros programas sequer eram considerados pelo PAB, que restringia seus recursos para a assistncia sade em detrimento das aes de promoo e preventivas. Estas continuavam a depender da assinatura de convnios para a sua liberao, merc de uma burocracia mais propensa a exigncias do que eficincia.

O Ministrio da Sade concluiu que deveria redefinir o PAB, rebatizando-o com o nome de Piso de Ateno Bsica. Mais do que a simples troca de palavras, imprimia-se um novo conceito e objetivo ao Piso: a Ateno no s s aes de assistncia, mas tambm s de preveno e promoo, garantindo a extenso dos benefcios ao conjunto da ateno primria sade. Aps meses de negociaes entre os gestores dos diferentes nveis de governo, decidiu-se pela partilha do PAB em dois componentes distintos: o PAB Fixo, que manteria um valor per capita nacional; e o PAB Varivel, destinado aos programas prioritrios da iniciativa federal. A idia de um PAB Varivel tinha por objetivo garantir o atendimento de programas estratgicos, ampliando a 'cesta' de servios. Agora, tambm receberiam seus recursos os parceiros mais prximos do PSF, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade, o Programa de Combate s Carncias Nutricionais, o Programa de Assistncia Farmacutica Bsica, o Programa de Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria, o Programa de Aes de Epidemiologia e Controle de Doenas. A introduo de cada um desses programas, entretanto, estaria condicionada a regras, formas de financiamento e normas de adeso especficas. Anteriormente ao advento do PAB, 582 municpios no contavam com qualquer recurso federal para cobrir despesas com a ateno bsica sade da sua populao. Apenas 1.842 - 40,4 milhes de pessoas - recebiam do governo Federal, mediante a apresentao de faturas, valores mdios que variavam de R$ 0,00 a R$ 5,00 per capita anual. Em 1997, um ano aps o advento do Piso de Ateno Bsica, o volume total dos recursos ultrapassaria R$ 1,2 bilho. No final de dezembro de 2001, a reserva para o seu repasse j era de mais de R$ 1,7 bilho, um aumento to expressivo que fez da Ateno Bsica Sade no Brasil uma prioridade indiscutvel. O PAB trouxe estabilidade ao Sistema, mas o seu impacto no foi imediato, seno progressivo e surpreendente: em 1996, apenas 114 municpios eram diretamente responsveis pelo gerenciamento dos seus recursos;

em 1998, 1.343 j haviam sido habilitados. Em dezembro de 2001, nada menos que 5.516 - quase a totalidade dos municpios brasileiros, uma populao de 172,1 milhes de pessoas - eram beneficiados com R$ 10,00 por habitante/ano em transferncias diretas Fundo a Fundo (ou seja, do Fundo Nacional de Sade para os fundos municipais). A Portaria GM/MS n 1399, de 15 de dezembro de 1999, regulamentou a NOB/96, no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal na rea de epidemiologia e controle de doenas. No ano 2000, o Ministrio da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade, iniciou a implementao do processo de descentralizao nessa rea. E assim, a partir de junho de 2001, o volume de recursos transferidos Fundo a Fundo para estados e municpios passa a ser subdividido em quatro itens principais: Recursos para a Ateno Bsica (PAB Fixo e PAB Varivel); Recursos para a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas; Recursos para a Assistncia de Mdia Complexidade; Recursos para a Assistncia de Alta Complexidade. O perodo de implementao da NOB/96, compreendido, grosso modo, entre 1998 e 2000 (as habilitaes de municpios, no ano de 2001, foram residuais), foi marcado por uma srie de avanos na descentralizao do SUS. O adiantamento de recursos e sua remessa automtica, ao exigir objetivos claros e critrios estritos na definio dos itens de despesa, permitiram uma programao mais realista e segura das aes pelo gestor local, reforando o seu papel planejador. A programao antecipada pelo nvel federal tambm reduziu os prejuzos decorrentes de possveis contingncias oramentrias. A implementao do PAB constituiu um verdadeiro divisor de guas no processo de descentralizao do Sistema. Da mesma forma, foram estrategicamente fundamentais a expanso das Equipes de Sade da Famlia e a ao mobilizadora dos Agentes Comunitrios de Sade, alm, natural

mente, de experincias isoladas, no mbito local e regional, seja na rea de ateno bsica, seja na organizao de redes de referncia em vrios municpios e estados. No plano da gesto, milhares de municpios integraram-se voluntariamente s NOBs e s suas condies, mediante ampla negociao das transferncias de responsabilidades, atribuies e recursos. As NOBs, portanto, foram o principal instrumento legal para a descentralizao das aes de sade, particularmente as de ateno bsica. O mesmo, entretanto, no se podia dizer dos servios de maior complexidade. Faltava, ainda, uma abordagem regionalizada e mais adequada estrutura administrativa do pas e suas particularidades. Como exemplo, eis uma constatao bastante comum a essa realidade. comum, entre os municpios habilitados em Gesto Plena e capacitados a oferecer servios de maior complexidade, tentar impedir o acesso a esse atendimento pelos moradores de cidades vizinhas, sob a argumentao de que os recursos que recebem j esto comprometidos com a assistncia aos seus habitantes. Sem outra sada, os municpios menores, ressentidos com as dificuldades dessa falta de autonomia no atendimento sua populao, so obrigados a expandir tais servios sem uma escala de demanda que justifique o seu investimento, gerando 'deseconomia' na aplicao dos j limitados recursos. Diante disso, era necessrio pensar uma poltica de incentivos que concebesse o municpio, sua experincia e tradio na oferta de servios de assistncia sade de complexidade e alcance regional. Uma poltica que superasse o vis da atomizao na municipalizao dos recursos, ampliando a cobertura das aes e servios mais alm dos limites do municpio, com economia de despesas e ganho de qualidade para a sade. Foi quando, em janeiro de 2001, o Ministrio da Sade, apoiado pela Comisso Intergestores Tripartite, tomou a deciso de instituir as Normas de Assistncia Sade
(NOAS)

em substituio s NOBs.

Ao longo de todo o ano 2000, o Ministrio da Sade coordenou um intenso processo de debate e negociao com as representaes nacionais dos secretrios de estado
(CONASS)

e municipais

(CONASEMS)

de sade,

no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e do Conselho Nacional de Sade (CNS), com o propsito de aperfeioar e consolidar a descentralizao do SUS. A publicao da Norma Operacional de Assistncia Sade
(NOAS-

SUS 01/2001, em janeiro de 2001, foi resultado desse longo processo de negociao e teve como objetivo central "promover maior equidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno". Para alcan-lo, instituiu a regionalizao como macroestratgia fundamental naquele momento, a partir da articulao de trs linhas de ao. Um dos pontos mais importantes da
NOAS

diz respeito ao processo de

elaborao do Plano Diretor de Regionalizao. Coordenado pelo gestor estadual e com a participao do conjunto de municpios, esse Plano deve contemplar: 1) a diviso do territrio estadual em regies/microrregies de sade, definidas segundo critrios sanitrios, epidemiolgicos, geogrficos, sociais, de oferta de servios e de acessibilidade; 2) diagnstico dos principais problemas de sade e das prioridades de interveno; 3) a constituio de mdulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municpios, assegurando o primeiro nvel da mdia complexidade e o apoio necessrio s aes de ateno bsica; 4) os fluxos de referncia para todos os nveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal; 5) a organizao de redes assistenciais especficas; 6) Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunas assistenciais identificadas de acordo com as prioridades de interveno.

A NOAS prev a organizao de uma assistncia qualificada e de melhor resolutividade na ateno bsica, a partir da identificao de reas estratgicas essenciais, relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional - sade da mulher, sade da criana, sade bucal, controle da hipertenso e diabetes, controle da tuberculose e eliminao da hansenase. Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras reas de ao, de acordo com as especificidades locais. Alm de assegurar a ateno bsica em todos os municpios brasileiros, a
NOAS

prope a formao de mdulos assistenciais resolutivos, for-

mados por um ou mais municpios, que garantam, no mbito microrregional, o acesso gil e oportuno de todos os cidados a um conjunto de procedimentos de sade necessrios para o atendimento de problemas mais comuns, nem sempre oferecidos em municpios menos populosos. A qualificao de regies/microrregies na assistncia sade justifica-se pela tentativa de garantir o acesso a aes resolutivas mais alm dos limites municipais, com ganho de qualidade e economia. Tambm foram estabelecidas as diretrizes gerais de organizao das demais aes de mdia e alta complexidade, por meio do mapeamento das redes de referncia em reas estratgias especficas como gestao de alto risco, urgncia e emergncia, hemoterapia, entre outras. Esse tipo de regionalizao requer uma articulao dos gestores municipais sob coordenao e regulao estadual, para a negociao e pactuao de referncias intermunicipais e sua Programao Pactuada e Integrada (PPI). Alm disso, necessrio o fortalecimento da capacidade gestora de estados e municpios sob uma nova perspectiva reguladora, de controle e avaliao do Sistema. Do ponto de vista do financiamento, as
NOAS significaram

um novo in-

centivo do nvel federal. O PAB Fixo foi ampliado para a cobertura de procedimentos do primeiro nvel da mdia complexidade ambulatorial, com base em um valor per capita nacional. Essa inovao muito importante, pois assinala uma tendncia de superao da lgica anterior de financiamento, fortemente orienta

da pela oferta preexistente de servios. O mecanismo de pr-pagamento implica um perfil mais efetivo do gestor no planejamento dos servios, de acordo com as necessidades e prioridades de sade da populao. Logo em seguida publicao da NOAS, em janeiro de 2001, o Ministrio da Sade passou a acompanhar e oferecer apoio sistemtico aos processos de regionalizao, desenvolvendo estratgias e instrumentos de gesto e organizao da assistncia sade em cada um dos estados. Foi observado grande dinamismo na articulao entre gestores estaduais e municipais para a elaborao dos seus planos diretores de regionalizao, investimentos e Programao Pactuada e Integrada. Tanto assim que todos os estados j esboaram seus Planos Diretores e, na sua maior parte, j vm adotando medidas significativas para a organizao da rede de servios visando sua melhoria e amplo acesso populao. A evoluo do processo de implantao do SUS, vista sob a tica de alguns indicadores de descentralizao, possibilita concluses contraditrias. Uma otimista; a outra, nem tanto. Segundo a primeira, dez anos depois (1999) do incio efetivo (1990) do processo de implementao do SUS, 96,4% dos municpios, correspondendo a 92% da populao brasileira, estavam habilitados a uma das duas formas de gesto vigentes na poca - Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM). Para os mais exigentes, estes valores ainda no seriam satisfatrios. Em primeiro lugar, porque o processo de adeso forma mais avanada de gesto (GPSM) alcanava apenas 491 municpios (8,9%) em um total de 5.506, embora correspondendo a quase 40% da populao brasileira. A variao inter-regional desses valores significativa e parece no ter correlao com o grau de desenvolvimento da regio. O percentual de municpios habilitados na GPSM varia de 3,6% na regio Sul a 15,8% no Sudeste. Em segundo lugar, porque o fato de o municpio estar enquadrado na Gesto Plena Ateno Municipal, quando se torna o gestor local do SUS, no significa, necessariamente, que tenha assumido todas as prerrogativas e obriga

es inerentes a essa responsabilidade. Estudo do Ministrio da Sade em 16 municpios sob GPSM, em sua maioria capitais, mostrou que o percentual de municipalizao da rede ambulatorial pblica era de 65,5%. Para um sistema descentralizado, ainda alto o gasto direto do Ministrio da Sade com servios de natureza local ou estadual. A despesa do Ministrio com a prpria rede hospitalar (R$1.222 milho) e com pagamento direto a provedores privados R$ 5.003 milhes correspondeu, em 1999, a cerca de 30% do gasto bruto do Ministrio. As transferncias de recursos chamadas Fundo a Fundo (R$ 5.901 milhes), no mesmo ano, tiveram seu uso definido de origem, deixando pouco ou nenhum espao para prioridades locais at porque, via de regra, essas transferncias no cobrem o custo total das aes para as quais se destinam.

0 PSF como estratgia de mudana do modelo assistencial

O Programa de Sade da Famlia (PSF) tem sido a principal estratgia governamental para reorientao do modelo assistencial, atingindo a 50 milhes de pessoas, em sua quase totalidade pertencentes s camadas mais carentes. Reconhecida como sendo a poltica pblica de maior potencial para alcanar - com custos suportveis - a universalizao do acesso ateno integral, o PSF tem seus prprios desafios, afora a (inevitvel, por definio) limitao dos recursos financeiros, entre os quais: 1) a concentrao da oferta de humanos para a sade nos centros urbanos e, nestes, nos de maior nvel de renda; 2) a integrao das equipes de Sade da Famlia nas Unidades Bsicas de Sade e a implantao de mecanismos efetivos de articulao (referncia contra referncia de pacientes) entre estas unidades e os nveis secundrio e tercirio de ateno; 3) a inadequao do ensino mdico s necessidades predominantes na populao.

Quanto a este ltimo ponto, convm observar que o insumo crtico para o PSF o mdico generalista, ou seja, aquele profissional capaz de prevenir, identificar e tratar precocemente as doenas de maior prevalncia, as quais - se deixadas ao seu livre curso - desaguariam, em sua maioria, no hospital especializado ou nos servios de emergncias. Este programa vem se constituindo em nicho de mercado, no setor pblico, em que se registra o maior crescimento da demanda por essa categoria de recursos humanos. Sem isto dificilmente ser possvel modificar o modelo assistencial. E sem mudar o modelo ser difcil, para dizer o mnimo, conciliar universalizao com atendimento integral. A mudana do modelo est diretamente relacionada tambm ao problema da desumanizao do atendimento prestado, nas diferentes modalidades assistenciais, em instituies pblicas ou privadas, ainda que com caractersticas e intensidades distintas. A questo tem mltiplas razes, entre as quais a prpria ineficincia do modelo de ateno vigente, a formao do profissional, as condies de trabalho e a qualidade da gesto dos servios. A empatia que se estabelece entre usurios e equipe do PSF, dada a frequncia e a natureza dos contatos, favorece amplamente a relao mdico-paci ente. De qualquer forma, este um aspecto do atendimento, que, por ser muito valorizado pelos usurios (com justas razes), deve ser considerado na estratgia de mudana. particularmente significativo que a questo tenha sido o tema principal da XI CNS, em dezembro de 2000. Desde os anos 1980, a ateno bsica sade j era uma prioridade nas intenes e nos discursos preocupados com as questes sociais. Faltava a deciso poltica dos governantes no sentido da sua concretizao em obje tivos, programas e metas de ao. Enquanto isso, o Sistema, em crise, cedia espao ao avano da chamada medicina suplementar, representada pelos planos e seguros privados de sade. As atividades preventivas tinham de competir com as curativas - dos primeiros socorros assistncia de alta complexidade - por escassos recur

sos. Nesse contexto adverso, iniciativas inspiradas nos modelos da medicina preventiva tinham pouco espao para se desenvolver, restritas a aes pontuais e esparsas dos outros nveis de gesto. A importncia estratgica do PSF reside na sua vocao para substituir o antigo modelo, predominantemente assistencial, por um conjunto de aes preventivas, teraputicas e de promoo de uma vida mais saudvel e menos dependente do hospital como foco central dos servios pblicos de sade. Na sua primeira fase, a principal preocupao do Programa era com a ampliao da sua cobertura s comunidades desprovidas de assistncia. Posteriormente, o PSF se afirmou como cerne de uma mudana radical no modelo vigente de ateno bsica. Desde ento, tem sido considerada fundamental a sua implantao nas mdias e grandes cidades, bem como nas regies metropolitanas. Criado em 1994, o PSF incorpora e reafirma os princpios bsicos do SUS na estrutura da Unidade de Sade da Famlia, vinculada rede de servios de forma a garantir a ateno integral aos indivduos e famlias, bem como a assegurar a sua transferncia para clnicas e servios de maior complexidade, sempre que a sade da pessoa assim exigir. Cada Unidade de Sade da Famlia trabalha em um territrio de abrangncia definido, sendo responsvel pelo cadastramento e acompanhamento da populao adscrita a essa rea. A Equipe de Sade da Famlia (ESF) composta, minimamente, de um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade (ACS). Outros profissionais - a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psiclogos - podem ser incorporados ou constituir uma equipe complementar, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. Recomenda-se o limite de atendimento a 4.500 pessoas por equipe. A depender da concentrao de famlias no territrio sob a responsabilidade, a Unidade de Sade da Famlia atua com uma ou mais equipes de profissionais.

O mdico atende a todos os integrantes de cada famlia, independentemente de sexo e idade; com os demais integrantes da equipe, desenvolve aes preventivas e de promoo da qualidade de vida da populao. O enfermeiro supervisiona o trabalho do ACS e do auxiliar de enfermagem, realiza consultas na unidade de sade, bem como assiste s pessoas que necessitam de cuidados de enfermagem no domiclio. O auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de enfermagem na unidade bsica de sade e no domiclio e executa aes de orientao sanitria. Por sua vez, o ACS constitui o elo entre os moradores e os servios de sade. Se algum adoece e necessita de atendimento especializado, encaminhado unidade de sade onde ser tratado, sempre acompanhado pelo ACS, at a sua completa reabilitao. O ACS tambm responsvel pela orientao do indivduo e da comunidade na promoo e proteo da sua sade, ajudando na identificao dos riscos e na mobilizao da coletividade pela conquista de ambientes e condies de vida mais saudveis. Ele ainda tem por dever notificar aos servios de sade a ocorrncia de doenas que exigem vigilncia.

A sade mental: um exemplo de mudana do modelo assistencial

No Brasil, tal como na imensa maioria dos pases ocidentais, por mais de sculo e meio, a ateno aos portadores de transtornos mentais esteve centrada na referncia a hospitais psiquitricos especializados, resultando num modelo excludente e centralizador, em que eram frequentes a estigmatizao, a cronificao e o isolamento desta populao. Esta oferta

hospitalar concentrava-se, evidentemente, nos centros de maior desenvolvimento econmico do pas, deixando vastas regies carentes de qualquer recurso assistencial. Em 1990, realizou-se a Conferncia de Caracas, sob a gide da Organizao Pan-Americana
(OPAS),

da qual resultou a Declarao de Caracas.

Este documento, do qual o Brasil signatrio, aponta para a substituio do modelo ento vigente por outro de base comunitria. A partir das crticas que se vinham acumulando e, notadamente, aps a realizao desta Conferncia, o sistema de sade brasileiro, em sintonia com as transformaes em curso internacionalmente, deu incio ao processo de reestruturao de sua assistncia psiquitrica, sob a coordenao do Ministrio da Sade, e com substancial apoio da OPAS, apresentando extraordinrio desenvolvimento nesta ltima dcada. Nesse perodo, criaram-se normas objetivas de qualificao dos servios de internao psiquitrica, bem como um dispositivo eficaz de fiscalizao dos mesmos, o que permitiu que fosse retirado do sistema, sem acarretar reduo da assistncia, um grande nmero de leitos inadequados s exigncias mnimas de qualidade assistencial e de respeito aos direitos humanos e de cidadania dos portadores de transtornos mentais. Concomitantemente, e seguindo-se a lgica de descentralizao do SUS, foi sendo estimulada a constituio de redes de ateno psicossocial de base comunitria, substitutivas ao modelo centrado na internao hospitalar, resultando na implantao gradativa de uma rede diversificada de servios de ateno diria, que j ultrapassam a casa das trs centenas em 2002.

Em abril de 2001, por ocasio da celebrao do Dia Mundial da Sade, aps mais de dez anos de intensos debates, no Congresso e na sociedade civil, foi sancionada pelo presidente da Repblica uma nova e moderna lei de sade mental (Lei n 10.216, de 6/4/2001). Este documento que dispe sobre a pro teo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental, reafirmando o processo de reestruturao da assistncia em sade mental, impondo, ademais, novos desafios sociedade como um todo e, em particular, aos gestores pblicos de sade, no rumo da construo de um modelo assistencial que se coadune com este novo dispositivo legal. Em dezembro de 2001, realizou-se a III Conferncia Nacional de Sade Mental, que, tal como as anteriores, resultou em um foro privilegiado para a discusso dos rumos da poltica nacional de sade mental, de batendo-se o financiamento das aes de sade mental, a fiscalizao do parque hospitalar psiquitrico, o ritmo de implantao dos novos servios extra-hospitalares, a criao de novas estruturas de apoio desinstitucionalizao de pacientes com longo tempo de internao, a formao de recursos humanos para as novas estruturas de ateno em sade mental, entre outras relevantes questes para a rea. Da discusso, resultaram deliberaes que tm confludo para a construo de marcos balizadores de uma nova poca na sade mental em nosso pas, consoante os fundamentos de justia e incluso sociais propugnados pelo SUS. Nesse perodo, fundamental ainda ressaltar o papel crescente de protagonismo ativo que tm desempenhado as associaes de usurios de servios de sade mental e seus familiares na configurao desta nova rede de assistncia e na discusso de seus avatares.

Recursos do sistema Capacidade instalada

0 sistema de sade no Brasil, em sua estrutura e funcionamento institucional, apresenta, de um lado, forte participao do setor privado na assistncia hospitalar e, de outro, forte participao do setor pblico na assistncia ambulatorial. As entidades privadas de assistncia sade tambm participam de forma complementar ao SUS, dando-se preferncia, de acordo com diretriz constitucional, s organizaes no lucrativas. Uma investigao realizada, em 1998, pelo Instituto Brasileiro de Opinio Pblica
(IBOPE),

mostrou que 40% da populao utilizava exclusivamente o SUS para

seus cuidados de sade, 44% utilizava o SUS e outros sistemas e 16% no era usuria do SUS. O setor privado abrange empresas de finalidade lucrativa e instituies comunitrias e filantrpicas: pertenciam a este setor, em 1999, 66,5% dos 7.806 hospitais, 70,4% dos 484.945 leitos e 87% dos 723 hospitais especializados existentes no pas. Do mesmo modo, para as funes de apoio a diagnstico e terapia, 95% dos 7.318 estabelecimentos eram de natureza privada. Em contraposio, no que se refere a estabelecimentos voltados para a ateno ambulatorial, 73% dos 41 mil estabelecimentos existentes eram de natureza pblica. A participao privada na oferta de leitos era ainda mais elevada no incio da dcada de 1990, quando alcanava 75,2% do total de leitos. Ocorreu desde ento uma retrao de 10,9% no nmero de leitos do setor privado e um crescimento simultneo de 6,2% do nmero de leitos do setor pblico. Na rea do atendimento sem internao, tambm houve, entre 1992 e 1999, uma retrao por parte do setor privado, acarretando uma reduo de nada menos que 36,2% do nmero de estabelecimentos em atividade. Ainda no foram esclarecidas as causas da diminuio global da participao do setor privado na oferta de servios de sade no pas, mas, como

hiptese, podem ser atribudas a uma reduo do poder aquisitivo das camadas de renda mdia, afetadas pelas sucessivas crises econmicas dos anos 1990, o que pode ter ocorrido simultaneamente com a busca de uma maior eficincia nos processos de gesto adotados por esse setor. Em 1999, havia, no conjunto dos dois setores, pblico e privado, 2,9 leitos hospitalares por cada mil habitantes. Essa mdia nacional, variava entre um mximo de 3,3, na regio Centro-Oeste, muito influenciada pela rede hospitalar da capital, Braslia, e um mnimo de 2,1, na regio Norte, de menor densidade demogrfica. No que concerne oferta de servios de banco de sangue, os dados disponveis apontam para uma participao da iniciativa privada em torno de 70% nos estabelecimentos especializados e, em proporo similar, nos estabelecimentos hospitalares que dispem de banco de sangue. No entanto, o setor pblico est dotado de uma bem aparelhada rede de hemocentros, localizada principalmente nas capitais dos estados, que tm a misso de controlar a qualidade dos hemoderivados distribudos por todo o pas. O SUS rene um amplo conjunto de instituies gestoras e prestadoras de servios do setor pblico de sade, mantido pelas trs esferas de governo, e que ampliado com a participao do setor privado sob uma relao contratual. Em 1999, 40% dos 8.769 estabelecimentos privados com internao e 14% dos 12.891 estabelecimentos privados sem internao mantinham contrato com o setor pblico. O acesso universal por parte da populao ateno integral de sade - um direito assegurado na Constituio Federal - depende dessa articulao entre prestadores pblicos e privados em cada local. O setor pblico dispunha, em 1999, de 143.518 leitos, a que se somava uma proporo de leitos no setor privado sob condies de contrato. Deve ser observado que os hospitais privados de maior porte ou mais complexos costumam reservar uma parte reduzida de sua capacidade insta

lada para o atendimento SUS. Com efeito, pode-se estimar que apenas 23% das internaes no setor privado, em 1999, referiam-se a pacientes vinculados ao SUS. Como foi observado, o setor pblico stricto sensu vem promovendo gradualmente a expanso do nmero de seus leitos hospitalares, o que se faz simultaneamente com uma descentralizao da estrutura assistencial para o nvel municipal de governo. O percentual de leitos em estabelecimentos municipais, em relao ao total de leitos pblicos, passou de 26,5%, em 1992, para 43,4%, em 1999. Ademais, metade das internaes nos hospitais pblicos em 1999 foi efetuada por estabelecimentos municipais. A rede ambulatorial do SUS compreendia, em dezembro de 1999, 55.735 estabelecimentos de sade de diversos tipos. Com 109.708 consultrios e 43.333 consultrios odontolgicos; essa oferta corresponde a uma taxa nacional mdia de 6,7 consultrios mdicos e 2,6 consultrios odontolgicos para cada 10 mil habitantes.

Recursos humanos
Em 1999, estavam registrados no Brasil, em seus respectivos conselhos profissionais, 273.713 mdicos, 98.554 dentistas, 76.613 enfermeiros e 26.427 nutricionistas. A mdia nacional era de 1,4 mdico para cada mil habitantes, havendo fortes contrastes na distribuio entre as cinco regies do pas. As regies Norte e Nordeste apresentavam taxas reduzidas, de 0,6 e 0,8 mdicos por mil habitantes, respectivamente, enquanto a regio Sudeste alcanava o ndice mais elevado, com dois mdicos para cada mil habitantes. A disponibilidade de recursos humanos pode ser tambm avaliada atravs do nmero de postos de trabalho de cada categoria profissional existentes nos estabelecimentos de sade, devendo ser notado que esse nmero geralmente excede o de profissionais registrados, j que um mesmo indivduo pode ocupar dois ou mais postos de trabalho. Em 1999, os mdicos

detinham 428.808 postos de trabalho, o que representava 65,8% de todas as categorias de nvel superior. Em segundo lugar, estavam os enfermeiros, com 70.175 postos, importando em 10,7% do total. Os odontlogos apareciam em terceiro lugar, com 52.551 postos de trabalhos, equivalentes a 8% do total de nvel superior. Os farmacuticos/bioqumicos absorviam 21.119 postos e os fisioterapeutas, 18.720. A forte desproporo entre a disponibilidade de mdicos em relao a enfermeiros resulta do fato de que a maior parte do trabalho em enfermagem que realizado nos estabelecimentos de sade no est a cargo dos enfermeiros, profissionais com formao universitria, mas, sim, de certas categorias auxiliares de menor escolaridade formal. Entre 1992 e 1999, o crescimento da oferta de postos de trabalho para enfermeiros foi expressivamente maior do que a oferta de postos para mdicos (69,1% contra 39,6%, respectivamente). Por sua vez, os postos de trabalho de odontlogos cresceram 26,6%, de nutricionistas, 68,2%, e de farmacuticos/ bioqumicos, 18,8 %. No entanto, foram os postos de trabalho associados s funes de reabilitao que tiveram o crescimento mais destacado - cerca de 150%, tanto para os fonoaudilogos quanto para os fisioterapeutas. A avaliao da oferta dos principais especialistas em medicina, em 1999, indica que as quatro especialidades bsicas (cirurgia, clnica geral, pediatria e gineco-obstetrcia) somavam 262.227 postos de trabalho, abrangendo nada menos que 61% do total de 429.808 mdicos. Foram registrados 23.360 postos de trabalho de anestesistas, 13.678 de radiologistas e 8.716 de psiquiatras. O nmero de postos de residentes de medicina alcanou nesse ano, 17.204 (4% do total). A especialidade incipiente de sade da famlia foi registrada pela primeira vez e envolvia declaradamente 3.192 profissionais de medicina. As 'outras especialidades mdicas', categoria em que se inserem as especialidades (e subespecialidades) de alta tecnologia, representavam 23,6% do total de postos de trabalho de mdicos. Numa anlise de oportunidades no mercado de trabalho, verifi ca-se que, dos 429.808 postos de trabalho de mdicos, a maior parte

(55,2%) est localizada em estabelecimentos privados e o restante no setor pblico federal, estadual ou municipal. A participao do setor pblico no emprego em sade maior nas regies menos desenvolvidas: 53,8% e 61,9%, nas regies Norte e Nordeste, respectivamente, e apenas 38,4% na regio Sul. Em seu conjunto, a proporo de postos de trabalho de mdicos no setor pblico alcanou um pico em 1987, quando representou 53,5% do total; diminuiu para 48,1%, em 1992, e para 44,8%, em 1999. Tal tendncia de decrscimo do emprego pblico em sade deixa claro que o setor pblico de sade na dcada de 1990 diminuiu sua capacidade de criao de novos postos de trabalho em relao s duas dcadas anteriores, o que pode ser atribudo aos conhecidos problemas de ajuste fiscal do Estado. No entanto, o crescimento relativo do mercado de trabalho, definido pelo nmero de profissionais formados pelos cursos de medicina em comparao com o nmero de novos postos de trabalho de mdicos, no parece crtico. No perodo 1992-1999, houve uma mdia anual de 7.500 mdicos formados, resultando num contingente aproximado de 52.500 profissionais. Nesse mesmo perodo, os postos de trabalho de mdicos aumentaram em 121.856. Resulta da uma relao de 2,3 postos de trabalho criados para cada mdico formado. Embora esses postos sejam ocupados tambm por profissionais que j se encontram no mercado de trabalho, essa relao parece indicar, de qualquer modo, que no houve nos anos 1990 um grave problema de desocupao mdica no Brasil. A proporo de postos de trabalho criada na esfera municipal, em comparao com as esferas estadual e federal, pode ser um indicador da poltica de descentralizao do sistema de sade. Dos postos de trabalho mdico pertencentes a estabelecimentos do setor pblico em 1999, 65,2% encontravam-se concentrados na esfera municipal. Na regio Sul, tal proporo elevava-se a 71,4%. No Norte e Centro-Oeste, predominava ainda um

padro relativamente centralista na distribuio desse recurso humano, visto que as esferas federal e estadual, quando somadas, absorviam mais da metade do total de postos disponveis no sistema pblico. A formao de pessoal de nvel superior feita no Brasil por cursos mantidos tanto por instituies pblicas quanto privadas, sendo crescente o nmero de cursos pertencentes a instituies privadas de finalidade lucrativa e comunitria/filantrpica. Em 1999, havia 97 cursos de medicina, 153 cursos de enfermagem e obstetrcia e 130 cursos de odontologia. Nos cursos de medicina, a participao pblica era mais elevada que a participao privada (53,6 %), ao passo que em enfermagem era praticamente dividida de forma igual. Na rea de odontologia alcanava 37,7%. Em 1998, formaram-se 7.616 profissionais em medicina, 5.447 de enfermagem e obstetrcia e 7.710 de odontologia. O nmero mais expressivo de profissionais formados procede da rea de psicologia, que tem interface com cincias humanas e cincias da sade: 11.253 egressos em 1998. Dos 169 cursos existentes nesta rea de conhecimento, em 1999, 75,7% tinham natureza privada. Em farmcia, no ano de 1998, foram formados 5.422 profissionais e, em nutrio, 2.066 profissionais. Cabe destacar a oferta cada vez maior de profissionais nas reas de 'reabilitao': em fisioterapia gradua ram-se 4.202 alunos, nesse ano, e, em fonoaudiologia, 1.797. A qualidade da produo de pessoal de nvel superior vem sendo aferida desde 1996, quando o Ministrio da Educao passou a aplicar, aos alunos egressos dos cursos, um exame de avaliao de conhecimentos que, associado a outros elementos de informao, visa a analisar tanto a qualidade quanto a eficincia do ensino em cada rea de conhecimento. Esto obrigados a prestar esse exame todos os concluintes do curso como condio necessria para o registro do seu diploma. Contudo, o registro no est condicionado ao resultado do exame, o qual funciona, portanto, como um parmetro de avaliao do curso do qual provm o aluno. De acordo com esses resultados, os cursos obtm conceitos que variam de A

(mais alto) a E, que resultam de cinco faixas de percentis. No ano 2000, de 81 cursos de medicina avaliados, 11 obtiveram conceito A, 16 obtiveram o conceito C e 33 obtiveram o conceito D. De um modo geral, os cursos de instituies pblicas tiveram um desempenho notavelmente superior aos cursos de natureza privada. Embora o tema da recertificao tenha sido amplamente debatido nos ltimos anos, ainda no se tomou qualquer iniciativa oficial com o obje tivo de reavaliar periodicamente o desempenho dos profissionais com tal finalidade. Portanto, o registro anual obrigatrio nos rgos de controle do exerccio de profissionais da sade continua a ocorrer sem qualquer exigncia de avaliao de desempenho, ao contrrio do que ocorre, por exemplo, com os candidatos ao exerccio da advocacia que devem se submeter previamente ao exame da OAB. De um modo geral, esses rgos corporativos vm manifestando uma preocupao em assegurar o acesso a meios de educao permanente para seus filiados, utilizando, na maioria dos casos, cursos a distncia. Os trabalhadores de nvel tcnico e auxiliar em funes especficas de sade so responsveis, estimadamente, por 1,4 milho de postos de trabalhos. Em 1999, o Ministrio da Educao registrou a existncia de 703 cursos de formao de tcnicos e auxiliares de sade, em que se formaram 28.862 alunos. Calcula-se que cerca de 225 mil dos trabalhadores exercem funes de sade para as quais no esto devidamente preparados e certificados. A maioria dos trabalhadores sem credenciais est constituda por auxiliares que atuam na ateno de enfermagem em hospitais pblicos e privados. O Ministrio da Sade est desenvolvendo atualmente um amplo projeto de financiamento e cooperao tcnica - o PROFAE - que visa a reduzir esse dficit nacional de pessoal auxiliar qualificado em enfermagem, e, assim, diminuir o risco de prticas inadequadas e contribuir para a regularizao e empregabilidade do pessoal auxiliar de enfermagem. O custo do projeto alcana a considervel cifra de US$ 370 milhes, dos quais 50% financiados pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).

Um dos maiores desafios enfrentados pela poltica nacional de recursos humanos de sade encontra-se em desenvolver capacidade institucional para prover educao permanente de pessoal em sade da famlia. Para dar mais consistncia tcnica a esse treinamento e para buscar alternativas de capacitao atravs de cursos de especializao e de residncias, vm sendo constitudos, os chamados Plos de Formao em Sade da Famlia, junto a mais de vinte instituies de ensino de medicina e de enfermagem. Espera-se que essa articulao entre setor formador e o setor pblico empregador possa contribuir, a mdio e longo prazos, para as mudanas e ajustes curriculares indispensveis no mbito da graduao desses dois profissionais.

Financiamento
Historicamente, o financiamento pblico da sade no Brasil tem sido fortemente dependente de recursos federais. Em 1980, por exemplo, o financiamento federal correspondia a 75% do gasto pblico total. Em anos recentes, sobretudo em consequncia do aumento dos recursos municipais, essa participao est em torno de 60%. No ano 2000, o gasto pblico total foi estimado em R$ 34 bilhes, o equivalente a 3,4% do PIB. At os primeiros anos da dcada de 1990, o financiamento federal contou com importante participao de recursos da previdncia social, basicamente da contribuio de empregados e empregadores sobre a folha de salrio. Na dcada anterior, essa contribuio respondeu, em mdia, por 80% do gasto federal com sade. Na Constituio de 1988, com a criao do Oramento da Seguridade Social, foram institudas contribuies sobre o faturamento das empresas (Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social COFINS)

e sobre o lucro lquido de empresas (Contribuio sobre o

Lucro Lquido - CSLL), que tambm se incorporaram ao financiamento federal da sade. A partir do incio dos anos 1990, recursos originrios de contribuies sociais incidentes sobre o faturamento, lucro e movimentao

financeira (esta ltima a partir de 1997) tm sido responsveis, em mdia, por mais de 70% do financiamento federal da sade. At 1993, a contribuio de empregados e empregadores sobre folha de salrio ainda era, isoladamente, a principal fonte de financiamento do setor sade no mbito federal, correspondendo a 31,6% do total. A partir de 1994, entretanto, essa contribuio passou a se destinar exclusivamente para o pagamento de encargos previdencirios, criando dificuldades ao financiamento da sade. Nesse ano criou-se o Fundo Social de Emergncia, posteriormente rebatizado como Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF), que foi a principal fonte de financiamento do gasto federal com sade em 1994. Desde o incio da implementao do SUS, em 1990, o financiamento tem sido uma das questes centrais. Afinal, no se passa de um sistema de sade dimensionado para 90 milhes de pessoas, como no auge da medicina previdenciria, para outro com responsabilidades atuais sobre mais de 160 milhes, sem um aporte significativo de recursos novos. Os constituintes de 1988 j manifestavam preocupao com o financiamento da sade, ao dispor no artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) que, at ser aprovada a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), trinta por cento, no mnimo, do Oramento da Seguridade Social, excludo o seguro desemprego, deveria ser destinado ao setor sade. Este dispositivo foi colocado, nos anos subsequentes, em algumas LDOs, servindo, contudo, mais como um teto oramentrio inicial, do que como garantia para a realizao efetiva de despesas. A crise financeira eclodiu em 1993, quando, em virtude do aumento das despesas da previdncia social, os recursos originrios sobre a contribuio de empregados e empregadores sobre a folha de salrios, tradicionalmente utilizados para compor o financiamento da sade, deixaram de ser repassados ao Ministrio da Sade.

Assim, diante das dificuldades de financiamento do SUS, comearam a surgir no mbito do Legislativo, desde 1993, diversas propostas para dar maior estabilidade ao financiamento setorial. Uma soluo emergencial foi a criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF) em 1996. Esta contribuio tem sido prorrogada desde ento, deixando de ser uma contribuio exclusiva para a sade, embora ao SUS ainda corresponda a maior parcela. Finalmente, no ano 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional n 29, que promoveu a vinculao de recursos para a sade nos oramentos das trs esferas de governo, assegurando um patamar mnimo de recursos da Unio, estados e municpios. Estados e municpios foram obrigados a alocar, a partir de 2000, pelo menos 7% das receitas resultantes de impostos e transferncias constitucionais para a rea da sade. Esse percentual deve crescer gradualmente at atingir 12% para estados e 15% para municpios, at 2004. A Unio teve de destinar sade, no ano 2000, 5% a mais do que despendeu em 1999; para os anos seguintes, o valor apurado no ano anterior deve ser corrigido pela variao nominal do PIB. Ainda que, em ltima instncia, o volume de recursos pblicos para o setor dependa da evoluo das receitas pblicas, no caso de estados e municpios, e do crescimento da economia, no caso dos recursos da Unio, um dos pontos importantes dessa vinculao, a despeito das dificuldades encontradas em seu monitoramento, foi trazer maior segurana sobre o volume de recursos, representar uma espcie de 'seguro' contra a instabilidade excessiva, alm de comprometer efetivamente as trs esferas de governo no financiamento da sade, quebrando a cultura da dependncia ao financiamento federal. Estimativas realizadas pelo Instituto de Pesquisa econmica Aplicada (IPEA), para 1998, indicam a seguinte participao relativa das trs instncias de governo no financiamento pblico da sade: Unio (63,0%), estados (20,6%) e municpios (16,4%). Dados do SIOPS, referentes ao ano 2000

(atualizados at 1/7/2002), anteriores, portanto, vigncia da Emenda Constitucional n 29, indicam reduo da participao relativa dos estados (18,5%) e da Unio (59,9) e crescimento municipal (21,6%). Em valores absolutos, o gasto pblico total foi estimado em R$ 33.982,3 milhes no ano 2000, sendo R$ 20.351,5 milhes correspondentes a recursos da Unio (59,9%) e R$ 13.630,8 milhes (40,1%) oriundos de estados e municpios. Em 1993-1994, o gasto lquido mdio do Ministrio da Sade foi de R$ 111,91 por habitante, valor que passou a R$ 146,72 em 20002001, o que representa um crescimento de 31% no perodo. A anlise ano a ano do gasto lquido per capita, por sua vez, revela que, desde 1995, seu valor vem oscilando em torno de R$ 140,00, mas com ligeira tendncia de crescimento. Os nmeros apontam tambm para uma mudana importante de prioridades no financiamento federal. Em 1998, o financiamento das aes bsicas de sade absorvia 9,1% do gasto per capita do Ministrio da Sade; em 2001, este percentual passou para 14,3%, representando um crescimento de 57%. Com essa poltica foram particularmente privilegiados iniciativas, como o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), considerados estratgicos para a mudana do modelo assistencial. As alocaes federais para o financiamento da assistncia sade historicamente privilegiaram as regies mais desenvolvidas com maior e melhor estrutura de oferta de servios. A partilha dos recursos do INAMPS, em 1986, refletia essa tradio histrica.

Pode-se verificar que as regies mais ricas, Sudeste e Sul, recebiam recursos proporcionalmente superiores sua populao, enquanto as regies Nordeste e Norte recebiam recursos proporcionalmente inferiores s suas populaes. A alocao de recursos, presidida pela disponibilidade de oferta, acabava privilegiando os estados que tinham maior capacidade instalada, em detrimento dos mais necessitados de recursos humanos e materiais. Era evidente que a reduo das disparidades na alocao dos recursos federais regionais s aconteceria com a mudana nos critrios, mediante a adoo de polticas assistenciais e de investimentos diferenciadas, que tivessem como objetivo explcito a reduo das desigualdades. A implantao do Piso Assistencial Bsico (PAB) que propicia a transferncia regular e automtica de R$ 10,00 per capita a todos os municpios brasileiros para o custeio de servios bsicos de sade representou um passo importante em direo a uma maior equidade na distribuio dos recursos do SUS, graas ao aporte da CPMF. Com essa iniciativa, adotada a partir de 1998, mais de 70% dos municpios viram aumentar significativamente os recursos disponveis para ateno bsica de sade. A evoluo dos tetos financeiros da assistncia sade, apresentada na Tabela 4, elucidativa da poltica de reduo das desigualdades regionais, quando comparada situao vigente em 1986. A evoluo dos percentuais destinados ateno bsica e aos servios de mdia e alta complexidade indicam, por sua vez, que a diminuio das desigualdades inter-regionais no

ficou restrita somente aos servios de ateno bsica, mas incluiu, tambm, os servios ambulatoriais e hospitalares de maior complexidade.

O gasto nacional em sade (pblico e privado) foi estimado, em 1997, em 6,5% do PIB. Esse percentual est prximo ao de alguns pases desenvolvidos como Reino Unido, Espanha e Canad, onde os sistemas de sade tambm so de acesso universal. Contudo, em valores per capita, o gasto nacional muito inferior ao dos pases referidos. Ademais, diferentemente de outros pases com sistemas pblicos de acesso universal, a participao do gasto pblico bastante baixa em relao ao gasto nacional total - menos de 50%, ao passo que o percentual mdio dos pases desenvolvidos de 70% (Tabela 5).

A magnitude do gasto privado em sade no Brasil explicada pela grande dimenso do setor de Planos e Seguros de Sade. Este segmento financiado pelo dispndio das famlias e pelas despesas patronais com assistncia sade de empregados e dependentes, e atende, de forma mais ou menos abrangente, cerca de 24,5% da populao brasileira. Ademais, as famlias realizam importantes gastos diretos com medicamentos e assistncia odontolgica.

Sistema de informao
No Brasil, a produo e a utilizao de informaes sobre sade se processam em um contexto muito complexo de relaes institucionais, compreendendo variados mecanismos de gesto e financiamento. Esto envolvidas: estruturas governamentais nos trs nveis de gesto do SUS; o IBGE, rgo coordenador do sistema brasileiro de geografia e estatstica; outros setores da administrao pblica que produzem dados e informaes de interesse para a sade; instituies de ensino e pesquisa; associaes tcni co-cientficas e as que congregam categorias profissionais ou funcionais e organizaes no-governamentais. Nas ltimas dcadas, importantes sistemas nacionais de informao foram desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, com notveis avanos na disseminao eletrnica de dados sobre nascimentos, bitos, doenas de notificao, atendimentos hospitalares e ambulatoriais, ateno bsica e oramentos pblicos em sade, entre outros. Foram tambm construdos indicadores que servem de base para avaliar o cumprimento de metas e orientar o financiamento da ateno sade. Os principais sistemas de informao do Ministrio da Sade e suas caractersticas gerais so referidos a seguir: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) - o mais antigo no pas. Foi institudo pelo Ministrio da Sade em 1975, com dados consolidados a partir de 1979- Conta com apoio do Centro Brasileiro de Classificao de Doenas (CBCD), sediado na Faculdade de Sade Pblica da USP. O CBCD

atua como referncia nacional para informaes sobre mortalidade e como centro colaborador da OMS para classificao de doenas em portugus. O registro da causa de morte baseia-se na Classificao Internacional de Doenas, estando implantada a 10 Reviso desde 1996. Sistema de Informaes sobre Nascidos-Vivos (SINASC) - foi concebido semelhana do SIM e implantado gradualmente pelo Ministrio da Sade a partir de 1990. Propicia informaes sobre nascidos-vivos, com dados sobre a gravidez, o parto e as condies da criana ao nascer. O documento bsico a Declarao de Nascido-Vivo (DN), padronizada nacionalmente e distribuda pelo Ministrio da Sade em trs vias. Para os partos realizados em hospitais e outras instituies de sade, a primeira via da DN deve ser preenchida e enviada secretaria de Sade correspondente. No caso de partos domiciliares, essa comunicao cumpre ser feita aos cartrios do registro civil. Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN) - tem como objetivo coletar, transmitir e disseminar, nas trs esferas de governo, dados gerados rotineiramente pelo sistema de vigilncia epidemiolgica para apoiar processos de investigao e de anlise das informaes sobre doenas de notificao compulsria. Concebido como sistema modular e informatizado desde o nvel local, pode ser operado a partir das unidades de sade. Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) - foi concebido para operar o sistema de pagamento de internao aos hospitais contratados pelo Ministrio da Previdncia. Em 1986, foi estendido aos hospitais filantrpicos; em 1987, aos universitrios e de ensino; e, em 1991, aos hospitais pblicos municipais, estaduais e federais (administrao indireta e outros ministrios). Rene informaes sobre 60-70% das internaes hospitalares realizadas no pas. Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) - o sistema responsvel pela captao e processamento das contas ambulatoriais do SUS, que representam mais de 130 milhes de atendimentos mensais.

 Sistema de Informaes da Ateno Bsica

(SIAB)

- destina-se

coleta de informaes aplicadas ao planejamento, acompanhamento e avaliao das atividades dos agentes comunitrios de sade e das equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF). Essas informaes baseiam-se no cadastro das famlias atendidas e incluem dados demogrficos, socioeconmicos, ambientais e culturais, alm dos relativos morbidade e mortalidade. Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI) - foi desenvolvido para orientar as aes do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), constituindo-se dos mdulos de: apurao do programa de imunizaes (API); estoque e distribuio de imunobiolgicos (EDI); avaliao dos imunobiolgicos utilizados (AIU); eventos adversos ps-vacinao (EAPV) e programa de avaliao do instrumento de superviso
(PAIS). (SIOPS)

Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade

- foi implantado pelo Ministrio da Sade em parceria com o Ministrio Pblico Federal, a partir de 1999, com o objetivo de subsidiar o planejamento, a gesto, a avaliao e o controle social do financiamento e do gasto pblico em sade nas trs esferas de governo, mediante a formao e manuteno de um banco de dados sobre receitas e despesas com aes e servios de sade sob responsabilidade do poder pblico. A disponibilidade desses dados tem motivado sua crescente utilizao nas instituies de ensino de sade pblica. Entre as informaes de outras fontes, que so essenciais para a anlise das condies de sade no Brasil, destacam-se as produzidas pelo IBGE. Alm dos censos demogrficos, o IBGE vem ampliando a realizao de estudos amostrais de base domiciliar, que fornecem informaes confiveis, de mbito nacional, sobre aspectos demogrficos, socioeconmicos e de sade. Outros setores de governo tambm produzem dados e informaes que, embora se destinem a objetivos institucionais especficos, oferecem subsdios para a anlise de sade.

Apesar desses avanos, persistem desafios tais como: ampliar o uso dessas informaes para a gesto do sistema de sade, em todos os nveis; promover maior articulao entre as instituies que atuam na produo, anlise e disseminao das informaes de interesse para a sade; incentivar a contribuio da massa crtica de profissionais capacitados no pas, para a anlise dos dados disponveis. Nesse sentido, uma importante iniciativa tomada pelo Ministrio da Sade em 1996, em conjunto com a Interagencial de Informaes para a Sade
OPAS,

foi a criao da Rede que articula cerca de

(RIPSA),

40 entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos com o tema. A RIPSA publica anualmente um conjunto sele cionado de Indicadores e Dados Bsicos para a Sade no Brasil (IDB), no total aproximado de 100 indicadores devidamente qualificados nas seguintes categorias: demogrficos, socioeconmicos, mortalidade, morbidade e fatores de risco, recursos e cobertura. Vrios estudos e anlises tm sido realizados a partir desses dados, oferecendo contribuies importantes para decises na rea de sade.

Papel regulador
Como qualquer outro setor da economia, a sade requer o acompanhamento tcnico-financeiro sistemtico e a interveno do gestor pblico na regulao dos bens produzidos e servios oferecidos pela iniciativa privada, bem como na defesa dos seus consumidores e clientes. Para desempenhar esse papel, o governo no pode prescindir de estrutura administrativa adequada, legislao especfica e quadro tcnico capacitado. No esteio da reforma do Estado, a institucionalizao do modelo de Agncia Executiva e do seu papel regulador sobre a economia apresentou-

se como uma estratgia importante para a consecuo desses objetivos. As agncias reguladoras, expresso adotada e difundida pela nova estrutura administrativa, dispem de maior liberdade de ao que os outros rgos de governo em seus moldes tradicionais. Estabilidade dos dirigentes, capacidade de arrecadao, autonomia financeira e possibilidade de uma poltica de pessoal diferenciada so os principais fatores dessa distino. A avaliao do desempenho da agncia governamental mais estrita: as normas presentes no seu contrato de gesto definem indicadores e metas cujo descumprimento injustificado autoriza a demisso do seu dirigente pela autoridade do rgo a que est vinculada. Com base nesse modelo geral, o Ministrio da Sade tomou a iniciativa de criar duas agncias: uma dedicada regulao das atividades de sade suplementar e outra, voltada vigilncia sanitria no Brasil. At o final da dcada de 1990, tornou-se lugar-comum a divulgao de denncias sobre restries de cobertura, ineficincia dos profissionais e insatisfao dos usurios com a qualidade dos servios prestados pelos planos e seguros de sade, e, sobretudo, com os aumentos abusivos nos valores das mensalidades e restries de atendimento. Isto mostrou opinio pblica que esse mercado, no obstante a sua importncia social, ainda no contava com uma regulamentao firme e eficaz. Em 1998, o Ministrio da Sade iniciou um processo de discusses com o objetivo de criar uma estrutura adequada e uma legislao especfica e consistente, para a regulao da assistncia privada supletiva sade no Brasil. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vinculada ao Ministrio da Sade, instituda com a publicao da Lei 9961, de 28 de janeiro de 2000, representou a insero definitiva da autoridade ministerial na regulamentao do mercado de medicina suplementar, at ento da competncia exclusiva da reaeconmicado governo, que limitava esse controle superviso do desempenho econmico-financeiro das empresas. Finalmente, a Lei 9656, publicada no Dirio Oficial da Unio de 4 de junho de 2000,

trouxe garantias legais e benefcios evidentes no atendimento aos clientes dos planos de sade: 1) exigncia de atendimento a todos os agravos previstos no Cdigo Internacional de Doenas (CID); 2) fixao de limites aos valores dos prmios em funo da faixa etria; 3) proibio da recusa de clientes com idade avanada; 4) proibio da excluso de cobertura em funo de doenas preexistentes, passados 24 meses da assinatura dos contratos; 5) ressarcimento pelas operadoras dos procedimentos prestados a seus clientes em hospitais vinculados ao SUS; 6) autorizao participao de empresas estrangeiras no mercado da assistncia sade. Por sua vez, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) tem como finalidade institucional promover a proteo da sade da populao por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, processos, insumos e tecnologias. A agncia tambm exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras, assim como a interlocuo junto ao Ministrio das Relaes Exteriores e instituies estrangeiras sobre assuntos internacionais na rea de vigilncia sanitria. Criada pela Lei 9-782, de 26 de janeiro de 1999, na qualidade de autarquia sob regime especial, sua independncia administrativa e autonomia financeira lhe permitem gerar seus prprios recursos mediante a cobrana de taxas de fiscalizao. Essa condio ampliou seu oramento, que praticamente dobrou entre 1998 e 2001. Quando da sua instituio, a ANVISA incorporou as competncias da antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, s quais se somaram novas tarefas: coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, e do Programa Nacional de Preveno e Controle de

Infeces Hospitalares; atribuies relativas regulamentao, controle e fiscalizao da produo de fumgenos; suporte tcnico na concesso de patentes pelo Instituto Nacional de Propriedade Industrial; controle da propaganda de produtos sujeitos ao regime de vigilncia sanitria; e monitorao de preos de medicamentos e outros itens de interesse para a sade. A rea de atuao da
ANVISA

bastante abrangente, o que acaba por

diluir a sua imagem institucional por trs de tantas atividades. Contudo, a agncia vem adquirindo maior visibilidade pblica com o impacto do volume crescente do registro de medicamentos genricos, tarefa a ela atribuda.

Tendncias para a primeira dcada do sculo XXI

Estudo Delphi realizado no IPEA em 2001 identificou tendncias em diferentes reas temticas no campo da sade. O Mtodo Delphi uma tcnica prospectiva para obter informao essencialmente qualitativa, mas relativamente precisa sobre o futuro. Com este mtodo, busca-se encontrar consensos em torno de determinados problemas entre pessoas de diferentes reas, inclusive fora do sistema de sade, escolhidas em funo de sua insero social e poltica, liderana, trajetria profissional, e, por isto, consideradas formadoras de opinio no segmento a que pertencem - organizaes da sociedade civil e Ministrio Pblico, gestores do SUS das trs esferas de governo, diretores e gerentes da rede pblica de sade, profissionais de sade, polticos, pesquisadores e docentes das reas de sade coletiva, economia e gesto da sade, dirigentes da rede privada, e empresrios e executivos da indstria farmacutica, medicina supletiva e da rea mdico-hospitalar - ou mesmo alm dele. Universalidade da ateno integral A possibilidade de o SUS, no horizonte de dez anos, alcanar progressos marcantes no acesso a aes e servios foi vista de forma positiva

por 58% dos painelistas. Tambm esto divididas as opinies quanto possibilidade de o Programa de Sade da Famlia (PSF) vir a ser efetivamente estendido a toda a populao: 54,8% dos painelistas acham que essa extenso 'pouco provvel' ou 'no se efetivar'. J para 62,8% dos painelistas, a cobertura dos planos e seguros de sade continuar aumentando na prxima dcada. Para 68,6% do painel, existe a possibilidade de o SUS adotar um elenco de aes e servios preventivos e curativos que passe a ser 'efetivamente' garantido a toda a populao usuria. Desigualdades A possibilidade de o sistema de sade obter resultados concretos na reduo das desigualdades em sade reconhecida por 60,8% dos participantes da pesquisa. Contudo, no h simetria nesta percepo entre os diferentes grupos. A equidade, entendida como "igual acesso a tratamento para igual necessidade", ser um objetivo prioritrio da poltica de sade na prxima dcada para 71,7% dos painelistas. Organizao e gesto Para quase trs quartos dos painelistas (74,4%), ser reduzido o papel dos estados e municpios na prestao direta de servios. A tendncia de transformao de hospitais e outras unidades operados pelo setor pblico em 'entes pblicos', com maior autonomia, mas submetidos a alguma forma de controle social, admitida por 86% dos painelistas no caso das unidades atualmente operadas pelo Ministrio da Sade. No caso das unidades operadas pelas secretarias estaduais de Sade e das unidades operadas pelas secretarias municipais, os percentuais so tambm expressivos, embora mais baixos: 79,6% e 78,9%, respectivamente.

O setor privado empresarial, para 41,8% dos painelistas, e as entidades pblicas no estatais, segundo 41,0%, sero as formas organizacionais que apresentaro maior crescimento na oferta de servios mdico-assistenciais. O mercado de trabalho para mdicos generalistas crescer tanto no setor pblico quanto na rea privada em geral, segundo, respectivamente, a opinio de 82% e 75,5% dos participantes da pesquisa. A exigncia de titulao especfica para o exerccio de funes de direo nos estabelecimentos pblicos de sade, principalmente nos de maior porte, uma tendncia indicada por 77,2% dos painelistas. Financiamento A maioria dos painelistas, quase 90%, acredita na continuidade do crescimento do gasto nacional (pblico e privado) com sade nesta primeira dcada do sculo XXI. Mas, para 72%, o gasto privado crescer em ritmo superior ao do gasto pblico. O pessimismo quanto eficcia das estratgias de conteno de gastos atualmente utilizadas manifestado por 56,7% dos painelistas. As transferncias financeiras do governo federal para estados e municpios sero mais diretas, regulares e automticas para 80% dos painelistas, porm menos de 60% confiam na adoo de critrios mais transparentes e equitativos na definio dessas transferncias

Promoo da Sade: discutindo uma nova poltica e um novo conceito de sade

A I Conferncia Mundial de Promoo da Sade, realizada em 1986 no Canad, ficou mundialmente conhecida pela Carta de Ottawa. Esta Carta definiu a viso e o conceito de promoo da sade. Sade conceituada no como o objetivo da existncia humana, mas, sim, como a fonte de riqueza da

vida cotidiana. Promoo da sade consiste em proporcionar aos povos os meios para melhorarem sua situao sanitria e exercerem maior controle sobre sua sade. So considerados condies e requisitos para a sade: a paz, a educao, a moradia, a alimentao, a renda, o ecossistema estvel, a justia social e a equidade. As estratgias para promover a sade incluem o estabelecimento de polticas pblicas saudveis, a criao de ambientes favorveis, o fortalecimento de aes comunitrias, a reorientao dos servios de sade e o desenvolvimento de habilidades e capacidades individuais, de forma a promover possibilidades de escolhas e oportunidades para perseguir a sade e o desenvolvimento. A Carta de Ottawa difunde a idia de que sade um bem socialmente produzido. Sade para todos compromisso e responsabilidade de todos os setores da sociedade. Portanto, a estratgia de promoo da sade demanda uma ao coordenada entre os diferentes setores sociais: as aes do Estado em suas polticas intersetoriais, da sociedade civil e do sistema de sade propriamente dito. A II Conferncia Mundial de Promoo da Sade, realizada em 1988 em Adelaide, na Austrlia, reafirmou a de Ottawa quanto definio dos determinantes de sade e s condies de acesso equitativo aos bens e servios em geral e, sobretudo, aos equipamentos e assistncia sade. O conceito de poltica pblica saudvel foi aprofundado, ressaltando-se a importncia do compromisso poltico de todos os setores envolvidos com a sade como condio de realizao dessas polticas. Fortalece-se o entendimento de que as polticas pblicas, em todos os setores, influenciam os determinantes de sade e so o veculo principal das aes para reduzir as desigualdades sociais e econmicas. Quatro reas prioritrias de ao foram identificadas na II Carta Mundial de Promoo da Sade: sade das mulheres, acesso alimentao e a nutrientes saudveis, reduo do consumo de tabaco e lcool e criao de ambientes saudveis. As conferncias seguintes foram realizadas em Sundsvall, Sucia, em 1991, e em Jacarta, Indonsia, em 1997. A Declarao de Jacarta estabe

leceu cinco prioridades para a promoo da sade: promover a responsabilidade social pela sade, aumentar as capacidades de ao e de proposio das comunidades, aumentar o 'empoderamento' (empowering) dos indivduos e de suas comunidades, expandir e consolidar as parcerias para a promoo da sade, aumentar investimentos na construo de infra-estru tura para a promoo da sade. A preocupao com a equidade est no centro do conceito de promoo da sade e o fio condutor de todas as Conferncias e suas Declaraes. A V Conferncia, realizada em 2000 na cidade do Mxico, ratificou o entendimento de que os determinantes das desigualdades em sade tm melhorado significativamente, ainda que as circunstncias de desigualdades sociais e econmicas continuem a corroer as condies de/para sade. Por estas razes, a equidade, tanto no interior dos pases como entre eles, foi seu tema central. Nesta Conferncia, dez ministros de Sade firmaram a Declarao Mundial do Mxico para a Promoo da Sade, que pode assim ser resumida: afirmao da contribuio das estratgias de promoo da sade para manuteno das atividades de sade em nvel local, nacional e internacional; e compromisso dos pases de desenharem planos nacionais de ao para monitorar o progresso feito pela incorporao das estratgias de promoo da sade na poltica de planificao em nvel nacional e local. Estes encaminhamentos se justificam pelo reconhecimento da permanncia de dois desafios: a importncia de aprimorar os mecanismos de comunicao, atravs da divulgao de exemplos e evidncias, das conquistas que demonstram que a poltica de promoo da sade pode fazer diferena para a sade e a qualidade de vida; e, da mesma forma, uma estratgia que favorece o alcance de uma equidade maior em sade. A pauta das Conferncias Mundiais de Promoo da Sade uma convocao responsabilidade individual e coletiva na definio dos caminhos pelos quais podemos-devemos 'tecnocientificamente' modificar o mundo que nos cerca, e 'eticamente', repensar o(s) modo(s) de desenvolvimento e

organizao da vida em sociedade. Numa expresso: a estratgia da promoo da sade coloca em destaque o desafio de desvendar as tramas que tecem as relaes entre conhecimento, poder e tica.

Um novo paradigma?
Na modernidade, a estruturao do setor sade se organiza em torno da ateno doena, e h uma predominncia da dinmica dos hospitais como centro dessa assistncia. No imaginrio coletivo se confunde o discurso sobre sade com doena, e o setor sade como responsvel por atender as enfermidades. A definio de sade da OMS marca a tentativa de superao desta perspectiva, que se estrutura melhor com o informe Lalonde de 1974, o qual aponta a necessidade da inverso dos oramentos pblicos canadenses com servios assistenciais s doenas cujos gastos desconhecem os fatores determinantes das mesmas. A Carta de Ottawa (1986), cuja base o informe Lalonde, ao discutir polticas pblicas e ambientes saudveis, a importncia da ao comunitria e o desenvolvimento de habilidades pessoais como estratgias para alcanar sade, alm de reorientao dos servios, cumpre o papel de trazer esta pauta para a agenda poltica dos pases. No campo da sade pblica, fica cada vez mais reconhecida a incapacidade do modelo de ateno vigente - baseado hegemonicamente no conhecimento biolgico, no parque tecnolgico mdico, no risco e ateno individual - para responder aos problemas de sade da populao. O aprofundamento deste debate refora a discusso das aes e estratgias da promoo da sade na Amrica Latina e no mundo. A promoo da sade reinaugura o debate de que a sade no um anlogo inverso doena, mas um conceito a ser socialmente construdo e a servir de base para o trabalho do setor e a sociedade em seu conjunto.

H suficientes evidncias empricas para compreender que o enfoque biomdico no capaz de explicar e intervir em toda a complexidade dos problemas de sade-doena das populaes e, por conseguinte, das formas de organizao da sociedade para enfrent-los. O aumento de fluxo de recursos para os servios de sade, tal qual esto constitudos, causa pouco impacto sobre o estado de sade de uma populao. H uma necessidade crescente de recursos para satisfazer a voraz incorporao e expanso de tecnologias independentemente dos apontamentos epidemiolgicos e avaliativos. A carga social das doenas, sequelas e mortes prematuras atuais est cada vez menos vinculada a mudanas e expanses adicionais dos servios de sade. As intervenes e mudanas estruturais fora da assistncia sanitria clssica tm maior potencialidade de alterar as tendncias epidemiolgicas dos grandes problemas de sade. A busca incessante pela descoberta de fatores de riscos individuais e a preveno de doenas especficas tm levado a respostas prescritivas e generalizadas. Por outro lado, o desenvolvimento da epidemiologia como a cincia da sade pblica tem sido tambm articulado a esta perspectiva hegemnica. O que sustentamos que a crise do modelo biomdico parte da crise da modernidade, que se caracteriza por no ter cumprido suas promessas, como liberdade, igualdade, solidariedade e paz. O sculo X X se caracterizou por aumento da pobreza, concentrao de riquezas, contaminao e destruio ambiental, e nunca se vitimou tanto por guerras. No Brasil, a promoo da sade deve se confundir com a construo de sujeitos cidados, que se encontra assinalada nos princpios do SUS. O SUS produto de um processo social de participao da sociedade civil para garantir acesso universal e integral sade e, portanto, faz parte do esforo da sociedade por qualidade de vida. Os princpios do SUS estabeleceram as bases para a abordagem integral da sade no Brasil, porm tm se centrado na organizao dos

servios de ateno doena. Esta dinmica pode levar inviabilidade financeira do sistema pela incorporao e utilizao de tecnologias medicalizantes que no se pautam por critrios epidemiolgicos, estando mais sensveis a injunes do mercado. Por outro lado, o grande acmulo de capital social que representa o SUS ao marcar-se por dar acesso a um modelo biomdico, alm da questo de sua sustentabilidade, um movimento que, no campo da sade, mantm a perspectiva hegemnica que no quebra o paradigma dominante de desenvolvimento. A insero do enfoque da promoo da sade no SUS permite questionar a hegemonia do enfoque biomdico e recuperar as promessas da reforma sanitria brasileira, que apontam para uma abordagem da sade em toda a sua complexidade. Neste sentido, cabe realar a noo de que existe um elo indissocivel entre promoo da sade e desenvolvimento sustentvel, tal como recomendado pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
(ABRASCO)

em documento de 2002:

A concepo de desenvolvimento sustentvel, que engloba as diretrizes de intersetorialidade, deve orientar as polticas de emprego, moradia, acesso terra, saneamento e ambiente, educao, segurana pblica e segurana alimentar, para que, integradas s polticas de sade, tenham por referncia a sade das populaes como melhor indicador da qualidade de vida das pessoas e das coletividades.

Polticas de promoo da sade no Brasil

Do ponto de vista legal e normativo, a promoo da sade faz parte do elenco de responsabilidades do Estado, enunciadas na conceitualizao de sade, nos princpios e diretrizes organizacionais do SUS, que contemplam a participao comunitria e a integralidade do sistema, com gesto descentralizada, e apontam para a intersetorialidade.

As normas pactuadas nacionalmente que regulam o processo de descentralizao e a reorganizao do modelo de ateno vm introduzindo, com maior ou menor intensidade, a perspectiva da promoo da sade. A Norma Operacional Bsica do SUS - NOB 01/96, a mais explcita em relao a um novo modelo de ateno orientado para promover a sade, apresenta como bases para sua estruturao: participao da populao no somente nas instncias formais, mas em outros espaos constitudos por atividades sistemticas e permanentes, dentro dos prprios servios de atendimento, favorecendo a criao de vnculos entre o servio e os usurios, e caracterizando uma participao mais criativa e realizadora para as pessoas; concentrao das aes de sade na qualidade de vida das pessoas e no seu meio ambiente, bem como nas relaes da equipe de sade com a comunidade, especialmente com as famlias; modelo epidemiolgico considerado como eixo de anlise dos problemas de sade, segundo o entendimento de que este incorpora como objeto de ao as pessoas, o ambiente e os comportamentos interpessoais; uso de tecnologias de educao e de comunicao social, elementos essenciais em qualquer nvel de ao; construo da tica coletiva, que agrega as relaes entre usurio, sistema e ambiente, e possibilita mudanas nos fatores determinantes, estimulando as pessoas a serem agentes de sua prpria sade; intervenes ambientais que suscitem articulaes intersetoriais para promover, proteger e recuperar a sade. Considera-se, portanto, que, no processo de institucionalizao do SUS, a promoo da sade emerge e se fortalece como diretriz orientadora de uma Poltica Nacional de Sade que represente a concretizao das estratgias de promoo da sade, isto , que tenha como objetivo maior a sade dos cidados, a ser construda com a participao da populao, que propi

cie o desenvolvimento das potencialidades dos cidados e que reforce a ao comunitria, alm de demonstrar potencialidades para reorganizar o sistema de ateno na perspectiva da sade. Se bem que os princpios e diretrizes da promoo da sade estejam enunciados nas formulaes jurdico-polticas da Poltica Nacional de Sade, ainda no existe no Brasil uma poltica explcita, formalizada e instituda, que compreenda todas as dimenses da promoo de sade. Um exemplo que ilustra a potencialidade de intervenes que articulam diferentes setores e ganham o apoio da sociedade est representado pelo conjunto de leis, normas e atos administrativos de combate ao uso do tabaco. Tais aes compreendem a obrigatoriedade do registro de produtos fumgenos pelas empresas produtoras, a proibio de venda de cigarros a crianas e adolescentes, a restrio de propaganda em veculos de comunicao, a proibio do uso de fumo em dependncias de prdios pblicos, a regulao dos teores mximos permitidos de alcatro, nicotina e monxido de carbono, e a proibio de fumo nas aeronaves em todo o territrio nacional.

Uma Iniciativa Exemplar de Promoo da Sade: a experincia do Programa Agita So Paulo 0 Programa Agita So Paulo foi criado em 1996 para combater o sedentarismo no estado de So Paulo, aumentando o nvel de atividade fsica e o conhecimento sobre os benefcios para a sade de um estilo de vida ativo. o resultado de umconvnioentre a Secretaria de Estado da Sade e o Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS) , em parcerias que hoje envolvem mais de 200 instituies governamentais, no-governamentais e empresas privadas. Dois desafios maiores tiveram que ser enfrentados na criao do programa. Primeiro, a escassez de trabalhos cientficos na promoo da atividade fsica em pases em desenvolvimento. Segundo, o estado de So Paulo compreendia uma populao de 35 milhes de habitantes, numa rea de 248,8 quilmetros quadrados, com 645 municpios. A regio metropolitana de So Paulo, por sua vez, a segunda maior do mundo, com mais de 16 milhes de habitantes. Num processo de planejamento de dois anos, o CELAFISCS buscou a parceria de profissionais dos principais centros do Brasil e do exterior, como o Center for Diseases Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos, o Health Education Authority, na Inglaterra, e o Programa Agita Mundo. Para desenvolver o programa, parcerias foram adotadas como estratgia chave. Parcerias intelectuais foram o instrumento para obter experincias de outras naes e programas internacionais. Vrios profissionais experientes foram convidados a visitar o Centro Agita e compor um corpo cientfico nacional e internacional. As organizaes parceiras governamentais e no-governamentais representaram o fator-chave para o sucesso do Agita. Mais de 220 instituies fortes formaram seus quadros executivos, que discutem as principais aes do Agita em reunies mensais. Diferentes setores da sociedade foram representados neste quadro, como educao, esportes, sade, indstria, comrcio e servios. A estrutura do Agita So Paulo mostra a relao entre os quadros cientfico e executivo.

O Agita tem sua mensagem principal associada s noes de 'vida ativa' e 'atividade fsica para a sade', em substituio a termos tradicionais, como 'esporte' e 'fitness'. Pelo modelo 'um passo frente', uma mensagem solicita aos sedentrios que sejam mais ativos; aos ativos, que passem a ser regularmente ativos; e a quem j ativo, que se torne muito ativo, para continuar a atividade sem leses. Trs contextos foram selecionados: lar, transporte e tempo livre. Atividades caseiras dirias foram as mais reforadas, concentrando-se na importncia da caminhada (mesmo com um cachorro), jardinagem, tarefas de casa, comportamentos para evitar o sedentarismo (ficar sentado, assistir TV), mostrando-se o significado das atividades domsticas com humor para atrair a ateno dos brasileiros. Andar e subir escadas foram estimulados como meio de transporte. Danar se tornou a incluso mais importante para as atividades no tempo livre, pois crianas, adultos e idosos podem danar, e os brasileiros amam danar. O programa tem se difundido por outros estados, desenvolvendo uma rede brasileira e lanando o Agita Bahia e o Mexe Campina, entre outros, o que levou o Ministrio da Sade a convidar o Centro Agita para organizar o Agita Brasil. Com o objetivo de assegurar a implantao e implementao das atividades e aes do Programa Agita Brasil, o Ministrio da Sade vem estabelecendo parcerias com os gestores estaduais e municipais do Sistema nico de Sade (SUS), alm de contar com o respaldo tcnico-cientfico do CELAFISCS para desenvolver aes de educao e promoo da sade. Ao lado dessas alianas esto a Organizao Pan-Americana da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS).

Funes Essenciais da Sade Pblica Metodologia

A maioria dos pases das Amricas expressou, em seus princpios de reforma do setor da sade, a necessidade de alcanar a equidade de acesso a servios, melhorando a qualidade e a eficincia dentro de um marco de sustentabilidade econmica e participao social. Apesar disso, em geral, os resultados do monitoramento dos processos de reforma na regio mostram que no existe evidncia na reduo de desigualdades; que so escassos os avanos na efetividade e eficincia dos modelos de sade; e em alguns pases existe uma alta dependncia financeira para a sustentabilidade dos servios de sade, sendo incipientes os processos de participao social. Tambm identificou-se um alto grau de deteriorao da fora de trabalho em sade, em quantidade e qualidade, que afeta os servios mdicos clnicos e, em especial, a sade pblica. A nfase das reformas de sade da dcada de 1990 foi dirigida ateno mdica individual, reduo dos dficits financeiros e aos processos de regulao/desregulao para a abertura de mercados de seguro. Estas reformas no atenderam s expectativas geradas, e seus resultados, em geral, so contraditrios com os direitos expressos nos mandados constitucionais. Nos prximos anos, a nova gerao de reformas tem como principais desafios: o processo de reconstruo da autoridade sanitria; o incentivo geracional para uma nova cultura da sade, com participao cidad e fortalecimento da infra-estrutura, da tecnologia e dos recursos humanos para o exerccio de uma sade pblica capaz de enfrentar antigos e novos desafios para a proteo da sade num mundo globalizado e com ampla diversidade de realidades locais. A nova gerao de reformas tem o desafio de trabalhar com modelos de proteo e de incluso social, incentivando os mecanismos de solidariedade e promovendo os direitos dos cidados.

Em 1999, a Organizao Pan-Americana da Sade

(OPAS)

lanou a

Iniciativa Sade Pblica na Regio das Amricas como uma resposta orientada a fortalecer o papel das autoridades sanitrias no exerccio do que se denominou Funes Essenciais de Sade Pblica
(FESP).

Esta iniciativa tem

como objetivo melhorar as prticas em sade pblica com base na medio das FESP. O desenvolvimento da iniciativa e do instrumento de FESP foi conduzido em conjunto pela
OPAS,

pelo Centro para o Controle de Doenas (CDC)

(CLAISS). OPAS/OMS,

e pelo Centro Latino-Americano de Investigao de Sistemas de Sade Tambm recebeu apoio do diretor emrito da de Macedo, e dos corpos diretivos da Instituio.

Dr. Carlyle Guerra

Em setembro de 2000, durante a sesso do Conselho Diretivo da

OPAS,

foi aprovada a Resoluo 42/18, na qual os pases-membros da regio

FESP

das Amricas se comprometeram a participar do exerccio regional de medio de desempenho das e a utilizar os resultados para elaborar Planos de Desenvolvimento Institucional para melhorar a prtica da sade pblica. O uso das
FESP

oferece aos pases uma excelente oportunidade para

renovar os conceitos da sade pblica e refletir sobre as prticas institucionais. Uma sade pblica entendida como responsabilidade do Estado e da sociedade civil interessada numa sade individual e coletiva que garanta o acesso equitativo a servios pblicos e privados com qualidade e com uso racional dos recursos humanos e tecnolgicos. Um exerccio renovado da sade pblica que utilize o monitoramento, a anlise e avaliao da situao da sade das populaes como instrumento de polticas de sade para a organizao de servios individuais e para a vigilncia, investigao e controle de riscos e danos em sade pblica. Uma sade pblica responsvel, que interaja com os cidados e com a sociedade, para garantir transparncia no uso dos recursos sociais mediante mecanismos de arrecadao de contas e participao cidad. O desafio da autoridade sanitria - e ser de forma crescente vigiar, orientar e regular a gesto de mltiplos prestadores pblicos e privados para cumprir as metas estabelecidas nos planos de sade para a ateno

da sade individual e coletiva com critrios de equidade, eficincia, qualidade e sustentabilidade financeira. Os cinco novos desafios para as autoridades sanitrias no exerccio
das FESP se relacionam com:

melhorar a governabilidade sanitria a fim de incentivar as aes intersetoriais, gerando novas oportunidades para reconstituir o tecido social de sociedades segmentadas, para atuar sobre os determinantes da sade e das desigualdades sociais, utilizando recursos pblicos e privados;

reestruturar a diretoria em sade, utilizando as inspirao;

FESP

como fonte de

harmonizar os planos de sade regionais e locais para a gesto de redes de servios de sade individual e coletiva em funo dos resultados esperados;

incrementar as aes de regulao quanto a mercados de seguro pblico e privado, assim como os processos de incorporao, uso e avaliao de tecnologias; e garantia de qualidade nos servios de sade individual e coletiva;

melhorar os critrios de atribuio de recursos aos servios de sade individual e coletiva em funo das necessidades, com critrio redistributivo e solidrio tanto para a operao dos servios, como para os planos de investimento e renovao tecnolgica. A seguir, descrevem-se resumidamente as capacidades da autoridade sa-

nitria com relao a cada uma das 11 Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP).

Monitoramento e anlise da situao da sade

A autoridade sanitria deve ter a capacidade de: dirigir e orientar sistemas integrais para a anlise da situao de sade e seus determinantes, com nfase nas necessidades e nos riscos e danos de acesso a servios de sade individual e coletivo. Identificar os recursos intra e extra-setoriais

(oferta pblica e privada) para dar resposta s necessidades, riscos e demanda social. Desenvolver tecnologias, experincias, mtodos e mecanismos de comunicao da informao para contribuir com o processo de tomada de decises dos diferentes atores do governo e da sociedade. Manter critrios e procedimentos para garantir a qualidade dos bancos de dados e fontes de informao primria e secundria. Entre os mtodos e instrumentos requeridos para exercer esta funo, a autoridade sanitria desenvolve perfis de situao para orientar os processos de atribuio de recursos, utilizando critrios de equidade; elabora tendncias e parmetros para o comportamento das diferentes variveis e indicadores de recursos, produo e resultados esperados; e esboa protocolos para manter o sigilo de dados individuais.

Vigilncia e investigao de riscos em sade pblica

As autoridades sanitrias devem ter capacidade de desenvolver sistemas idealmente integrados de vigilncia e investigaes sobre epidemias, comportamento de doenas que podem ser prevenidas, doenas no transmissveis; acidentes, violncias e outras patologias sociais; condies de vida e ambientais nocivas sade. Contaro com a infra-estrutura de sade pblica (redes de laboratrio, redes de comunicao e outros) para estudos populacionais e investigaes de caso, para dar uma resposta oportuna aos diversos problemas de sade pblica. Tambm devem desenvolver capacidade para a cooperao e ao de sade pblica internacional, orientada a proteger a sade dos cidados em condies de migraes internas e externas favorecidas por diversas condies sociais e econmicas. Estas capacidades da autoridade sanitria requerem uma estreita interao setorial e intersetorial entre as diferentes esferas de governo em nvel nacional, intermedirio e municipal, incluindo a garantia da informao pblica, oportuna, adequada e educativa para a vigilncia, controle dos problemas de sade pblica, fatores de risco e seus determinantes.

Promoo da sade
As autoridades sanitrias devem ter a capacidade de estimular e trabalhar pela promoo da sade, incentivando condutas e ambientes saudveis, trabalhando por uma nova cultura da sade baseada na promoo de fatores protetores de riscos individuais e coletivos acessveis a todos os cidados. Estas aes requerero, no mnimo, uma estreita aliana intersetorial com agentes governamentais e no-governamentais, e instituies acadmicas, a promoo e avaliao de polticas pblicas em sade e a reorientao dos servios com enfoques de promoo da sade. Para gerar estas mudanas, preciso contar com um enfoque de atribuio de recursos financeiros que incentive mudanas no comportamento dos modelos de ateno vigentes.

Participao social dos cidados

As autoridades sanitrias devem ter capacidade para reforar o poder dos cidados e a participao das organizaes comunitrias para mudar seus hbitos de vida e ser parte ativa do desenvolvimento do comportamento de ambientes saudveis para influir nos fatores que afetam sua sade e a entrega de servios de sade individual e coletivo. Fortalecer o poder dos cidados e das organizaes comunitrias implica estimular os mecanismos de consulta pblica e de informao sobre deveres e direitos em sade; promover instncias de proteo dos cidados e consumidores de servios; estimular os mecanismos de comunicao e participao das comunidades organizadas e organismos comunitrios na anlise da situao de sade e a gesto dos servios individual e coletiva, bem como a fiscalizao social do uso dos recursos do setor.

Desenvolvimento de polticas e capacidade institucional de planificao e gesto em sade

A autoridade sanitria deve ter capacidade para definir, de forma participativa, objetivos de sade pblica em todos os nveis, que possam ser medidos, consistentes e orientados reduo de iniquidades coerentes com o

contexto poltico, econmico e social do mbito nacional, estatal e municipal. Esta capacidade institucional para a gesto de sistemas de sade pblica inclui a planificao e a formulao de objetivos sanitrios, a implementao de respostas aos problemas identificados e a avaliao de resultados; implica o desenvolvimento de competncias e a tomada de decises baseadas na evidncia; mecanismos de liderana e comunicao efetiva; desenvolvimento organizacional e gesto de recursos pblicos e privados; e, finalmente, o desenvolvimento das capacidades para a cooperao internacional em sade pblica. A formulao de objetivos sanitrios/sade pblica com utilizao dos perfis de situao de sade e de gesto dos servios de sade individual e coletiva supe um processo de identificao de prioridades sanitrias e de formulao de respostas de forma participativa, reflexiva, crtica, que envolve diferentes atores do governo e da sociedade. Estes processos requerem o desenvolvimento de liderana institucional e a comunicao social; a identificao de indicadores e mecanismos de seguimento e avaliao com padres de excelncia; o desenvolvimento organizacional e a gesto de recursos para o sucesso de resultados esperados, incluindo capacidades para negociar com as agncias de cooperao internacional.

Fortalecimento da capacidade institucional de regulao e fiscalizao

As autoridades sanitrias devem ter capacidade para desenvolver o marco regulatrio para proteger a sade pblica e fiscalizar o seu cumprimento, assim como gerar leis e regulamentos que favoream a promoo da sade e a construo de espaos saudveis, e protejam os cidados em sua relao com os sistemas pblicos e privados de sade. Para elaborar este marco regulatrio, deve-se levar em conta o desenvolvimento das FESP, as normas nacionais e internacionais e os avanos da cincia e tecnologia. Quanto s funes de fiscalizao, prope-se orientar os esforos educao e preveno da corrupo e de transgresses.

Avaliao e promoo do acesso equitativo em sade

A autoridade sanitria deve ter capacidade para promover o acesso equitativo aos servios de sade individual e coletivo, incluindo o desenvolvimento de aes para superar as barreiras de acesso. Os processos de avaliao de acesso devero realizar-se num ambiente multissetorial, multitico e pluricultural, trabalhando com diferentes instituies governamentais e no-governamentais, para dar soluo s desigualdades observadas. Incentivam-se os mecanismos de informao sobre os direitos dos cidados e os mecanismos de acesso s redes de servios de sade individual e coletivo, modernizam-se os mecanismos de informao e comunicao sobre barreiras de acesso para os tomadores de deciso nos diferentes nveis de governo, incentivam-se as alianas inovadoras para a reduo de iniquidades de acesso a servios e o tratamento especial s minorias vulnerveis.

Desenvolvimento de recursos humanos e capacitao

As autoridades sanitrias devem ter capacidade de desenvolver os recursos humanos em sade pblica adequados s necessidades de servios individuais e coletivos. Estes recursos humanos requerero uma formao orientada a: identificar e avaliar as necessidades de servios de sade pblica; definir e conduzir processos de certificao de profissionais e os processos de garantia de qualidade dos servios de sade individual e coletivo; contribuir para formar alianas estratgicas a fim de favorecer os processos de gesto de recursos humanos e desenvolvimento de liderana da sade pblica; desenvolver capacidades para o trabalho multidisciplinar em ambientes de diversidade cultural; desenvolver, formar e capacitar com valores ticos sociais baseados na equidade, solidariedade e respeito aos direitos e dignidade das pessoas. Para apoiar o exerccio desta funo, devem-se manter e atualizar as bases de dados e anlise do mercado de trabalho dos profissionais e

tcnicos da sade, a fim de apoiar o processo de tomada de deciso quanto s necessidades presentes e futuras.

Garantia de qualidade dos servios de sade individual e coletiva

As autoridades sanitrias devem ter capacidade para desenvolver sistemas de avaliao e garantia de qualidade mediante a gerao de normas e padres de qualidade para a estrutura, processo e resultado das aes de sade individual e coletiva; incentivar a informao dos deveres e direitos dos usurios; estabelecer sistemas integrados ou interdependentes de gesto e avaliao de tecnologias para contribuir com a segurana, qualidade e o uso racional de recursos tecnolgicos; incentivar o uso da metodologia cientfica para avaliar as intervenes em sade em diferentes nveis de complexidade; e estimular os sistemas de avaliao da satisfao dos usurios e desempenho dos servios de sade.

Investigao em sade pblica

As autoridades sanitrias devem ter capacidade para incentivar a investigao e o uso de seus resultados no processo de tomada de decises, bem como para desenvolver e usar solues inovadoras em sade pblica cujo impacto possa ser medido e avaliado. O desenvolvimento desta funo requer alianas estratgicas entre os diferentes ato res do governo e da sociedade, para definir uma agenda estratgica de investigaes que apoie os processos de tomada de deciso no exerccio pleno da autoridade sanitria. Estimulam-se os processos de participao ativa para a formulao e uso das investigaes, garantindo sua qualidade e oportunidade.

Reduo do impacto de emergncias e desastres

As autoridades sanitrias devem ter capacidade para desenvolver polticas de planificao e execuo de aes para a mitigao, preparao

e reabilitao prvia para reduzir o impacto das emergncias e desastres sobre a sade pblica, incentivando a participao intersetorial, setorial e a cooperao internacional. Estimula-se a produo de normas de construo e manuteno de instituies e servios de sade para a preparao de desastres e a reduo da vulnerabilidade fsica e orgnica, o desenvolvimento de infra-estrutura e equipes em reas suscetveis a desastres, a produo de uma lista de medicamentos e insumos necessrios em caso de emergncia e/ou desastres, e o desenvolvimento de medidas de emergncia sanitria em caso de epidemias.

Resultados da avaliao das Funes Essenciais da Sade Pblica no Brasil

O Ministrio da Sade do Brasil e a OPAS acordaram, no final de 2001, a aplicao do instrumento de Funes Essenciais de Sade Pblica
(FESP)

no mbito do SUS. Este acordo foi fruto de um amplo consenso

OPAS/OMS

entre os dirigentes do Ministrio e as instncias colegiadas do SUS. Para operacionalizar o processo de aplicao, a apoiou a formao de facilitadores e a simulao do processo antes da convocatria nacional. A medio de desempenho das FESP foi realizada de 15 a 17 de abril de 2002, com a participao de cerca de 65 dirigentes do SUS das trs esferas de governo, do Conselho Nacional de Sade (CNS), do Conselho de Secretrios Estatais de Sade Municipais de Sade
(CONASEMS) (CONASS),

do Conselho de Secretrios

e do setor acadmico.

Esta reunio foi organizada pelo Ministrio da Sade, com a colaborao da Representao da
OPAS/OMS

e da Diviso de DesenvolvimenEste processo mostra o grau

OPAS/OMS

to de Sistemas e Servios de Sade

OPAS/OMS.

de compromisso do Ministrio da Sade com a iniciativa de sade pblica na regio das Amricas. O Ministrio da Sade e a destacaram, neste processo, seu compromisso de fortalecer o papel da autoridade sanitria para garantir servios de sade a todos os brasileiros e dar

seguimento aos acordos com relao ao uso da medio das FESP na elaborao de planos de desenvolvimento institucional para fortalecer o papel de conduo e diretoria setorial. O contexto da aplicao do instrumento de FESP realizou-se em funo do exerccio da autoridade sanitria nacional, includo o desempenho das trs esferas de governo. O instrumento utilizado contm as 11 Funes Essenciais de Sade Pblica. O informe preliminar dos resultados da aplicao do instrumento de FESP no Brasil destaca a opinio favorvel dos participantes quanto importncia das
FESP

para o futuro desenvolvi-

mento da sade pblica no pas e o incentivo ao uso de processos de autoavaliao, em nvel nacional e sub-regional, para promover a construo de planos de desenvolvimento e fortalecimento da sade pblica. As diferentes submedies de estrutura, processo e resultados para cada funo possibilitou aos gestores do SUS identificar seus pontos fortes e fracos num processo democrtico, que lhes permitiu refletir sobre o grau de desenvolvimento institucional para exercer cada uma das
FESP. OS

partici-

pantes tambm opinaram criticamente sobre o instrumento de medio e suas limitaes, para lograr uma avaliao mais detalhada da complexa realidade do sistema nacional de sade, e ofereceram sugestes para seu melhoramento. Recomendou-se incentivar a aplicao do instrumento de FESP, adaptado aos nveis estatais, a fim de dar especificidade aos Planos de Desenvolvimento Institucional, de acordo com a diversidade e complexidade dos estados do Brasil. O exerccio das
FESP no

Brasil convocou os mais altos e qualificados

dirigentes do SUS, da comunidade acadmica e organismos colegiados, para garantir os resultados da medio em cada um dos grupos compostos. com desempenho alto

FESP

FESP 6 - Fortalecimento da funo de institucionalizao e regulao da sade pblica; FESP 1 - Monitoramento e anlise da situao da sade; FESP 7

- Avaliao e promoo do acesso equitativo aos servios de sade e investigao em sade pblica. A criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA)

e da

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANSS) representou um passo decisivo no processo de modernizao das funes reguladoras do setor sade. No primeiro caso, orientado regulao dos mercados pblicos e privados de bens e servios de sade, e, no segundo, regulao de um mercado de planos e seguros de sade dirigidos a grupos com capacidade de pagamento direto ou indireto. O monitoramento e anlise da situao de sade tem alto grau de insero na gesto pblica dos servios de sade coletiva, que apresenta profundas transformaes com os processos de descentralizao e especializao de funes da Fundao Nacional de Sade. Um projeto de modernizao de sua estrutura e funes encontra-se em curso para ser aprovado. O Brasil conta com excelentes instituies acadmicas, que favorecem os processos de anlise de situao da sade e medio de desigualdades. A ABRASCO, a Rede de Informaes para a Sade
(RIPSA - MS/OPAS)

e as recentes redes de

Observatrios especializados em reforma do setor sade em nvel de alguns estados conformam uma fora crtica nacional que contribui para o alto grau de cumprimento desta funo. Os gestores do SUS, em nvel nacional, so conscientes da necessidade de fortalecer estas capacidades nos nveis subnacionais (estatais e municipais) para utilizar guias de monitoramento e avaliao integradas para garantir o sucesso de resultados com relao a doenas infecciosas, crnicas e degenerativas que afetam a populao com diferente intensidade, segundo a regio social e econmica. A recente expedio e implementao da Norma Operacional de Assistncia em Sade
(NOAS/2001)

e os crescentes processos de habilitao

NOAS/2001

da Gesto Plena dos Estados no Brasil influram de forma substancial para dar uma alta qualificao a esta funo. A incentiva a elaborao de Planos de Desenvolvimento Regional de Servios de Sade Individual e

Planos de Investimento para fortalecer, em especial, a ateno bsica ampliada e os servios de mdia complexidade em cada um dos estados. Esta Norma gera um processo de habilitao em funo de um novo ordenamento regional para os servios de sade. Os processos de habilitao dos estados em gesto plena reconfiguram as responsabilidades da autoridade sanitria, dando ao Estado, como uma de suas funes, a de cooperao tcnica para a harmonizao e complementaridade dos planos regionais de sade individual e coletiva. O Brasil utiliza modelos de avaliao nos quais constam informao epidemiolgica, demogrfica, social e econmica para os processos de planificao e gesto de servios. Finalmente, neste grupo, a investigao para o desenvolvimento da sade pblica conta com instituies como FIOCRUZ,
FUNASA e ABRASCO,

que contam com uma agenda nacional de investigao ela-

borada em funo de prioridades nacionais. Os resultados das investigaes contribuem para o processo de formulao de polticas e para a gesto pblica dos servios oferecidos pelo SUS. com desempenho mdio alto

FESP

FESP 4 - Participao dos cidados em sade; FESP 2 - Vigilncia e investigao de controle de riscos e danos em sade; FESP 3 - Promoo da sade;
FESP

5 - Desenvolvimento de polticas e capacidade institucional para

a gesto da sade pblica. Estas funes apresentam grandes pontos fortes e uma capacidade potencial de superao de obstculos com relao planificao e gesto dos processos de sade coletiva. Identificaram-se possibilidades de melhoria na capacidade e uso da rede de laboratrios de sade pblica; na capacidade e uso da epidemiologia, demografia e enfoques de promoo da sade na autoridade sanitria estatal em apoio aos planos regionais de sade; e a potencialidade de gerar mudanas, o desenvolvimento da capacidade e competncia dos sistemas de sade pblica, em especial no nvel das Secretarias Estatais de Sade.

 FESP com desempenho mdio baixo 8 - Desenvolvimento de recursos humanos e capacitao em sade pblica; FESP 9 - Garantia de qualidade de servios de sade individuais e coletivos, e a reduo do impacto de emergncias e desastres em sade.
FESP

O desenvolvimento dos recursos humanos tem um grande desafio para lograr uma substancial melhoria da qualidade da fora de trabalho e dos processos de educao contnua e de ps-graduao em sade pblica relacionados com a diversidade cultural e social do Brasil. O exerccio das FESP permitiu identificar a necessidade de trabalhar de forma urgente para melhorar os sistemas de gesto tecnolgica e avaliao de tecnologias em sade para apoiar os processos de tomada de deciso e avanar na cooperao tcnica, a fim de garantir a qualidade dos servios de sade individual e coletiva.

Recomendaes
Os pontos fortes do SUS no Brasil identificados pelo instrumento de FESP permitem afirmar que existe uma alta capacidade institucional para enfrentar os seguintes desafios: Consolidar e aprofundar a aplicao da planificao e gesto de servios individuais de sade com enfoque regionalizado, orientado reduo de iniquidades de acesso, incentivando o uso de ferramentas de medio de desigualdades para o desenvolvimento dos planos de regionalizao e investimento em sade. Impulsionar a complementaridade da NOAS/2001, com uma proposta orientada a fortalecer e gerar capacidades para a planificao e gesto dos servios de sade coletiva com enfoque macro e microrregional, incentivando os processos de participao social, a intersetorialidade e novos enfoques de financiamento e pagamento para a sade coletiva.

 Esboar e implementar uma estratgia para fortalecer as funes reguladoras sobre Gesto e Avaliao de Tecnologias no mbito do SUS e dos sistemas de seguro privado; incentivar o uso de protocolos e normas clnicas orientados a evitar condutas evitveis ou desnecessrias. Fortalecer a capacidade institucional dos gestores do SUS para garantir a qualidade dos servios de sade individual e coletiva, com nfase na ateno bsica e sade da famlia e nos servios crticos de mdia e alta complexidades. Gerar um plano integral de desenvolvimento de recursos humanos como fator essencial de qualidade institucional para renovar as capacidades dos gestores do SUS em relao a manter os pontos fortes e superar os pontos fracos identificados no exerccio das FESP. Incentivar o uso e a aplicao das FESP no nvel dos estados para apoiar os processos de modernizao das Secretarias Estatais e a elaborao de planos de desenvolvimento da sade pblica.

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