FORMULRIO DE COTAO

DADOS
RAZO SOCIAL

DO

PROPONENTE

Existe outra empresa no mesmo endereo?

No

Sim

Vigncia:

DADOS
ENDEREO COMPLETO 1. CEP:

DOS

RISCOS

VALORES EM RISCO - VR (R$) DANOS MATERIAIS 1. DESPESAS FIXAS

SISTEMAS PROTECIONAIS INCNDIO / RAIO (Proteo Total) Extintores ROUBO Vigilncia: Alarmes / Sensores: Outros: Prpria Sonoro Guarita Eclusa Manuteno Geral: Preventiva 24 horas Presena CFTV Realiza rondas Abertura Dentes de Tigre Armada Monitoramento Externo Hidrantes Sprinklers Pra-Raios Brigada-Incndio Outros:

Cerca Eltrica / Concertin Cofre / Caixa-Forte

Boto de Pnico (remoto ou fixo) Corretiva Preditiva

Possui equipe prpria e/o

DADOS
RENOVAO CONGNERE

DO

SEGURO

Experincia nas ltimas vigncias: Data Causa

No houveram sinistros h: Prejuzo Pago (R$)

2 vigncias Data

mais vigncias Causa

COBERTURAS Incndio, Raio e Exploso qq natureza Vendaval, atFumaa Tumultos, Greves, Lock-Out Danos Eltricos Perda / Pgto Aluguel Roubo / Furto de Bens Vazamento de Sprinklers

LIMITES SEGURADOS

COBERTURAS Roubo de Valores(Mo de Portadores) Quebra de Vidros (s/espontnea)

RC Guarda de Veculos (Incndio/Roubo RC Empregador

PI 12m =

RC Operaes RC Riscos Contingentes Alagamento/Inundao Lucros Cessantes (Bsica) Queda de Aeronave Quebra de Mquinas Impacto de Veculos Desmoronamento Bens de 3 em poder do Segurado Bens do Segurado em Poder de 3 Equips. Portteis (All Risks - TN) Equips. Portteis (All Risks - TM)

Equipamentos Arrendados e/ou Cedidos a 3 Equipamentos Cinematogrficos Equipamentos Eletrnicos (s/roubo) Equipamentos em Exposio (s/transporte) Equipamentos Estacionrios Equipamentos Mveis Roubo de Valores (Interior) Deteriorao de Mercadorias

Recomposio de Registros Obs/Coberturas Adicionais:

Clausula Beneficiria:

Data:

Assinatura:

E
C.N.P.J. / C.G.C.

ATIVIDADE /OCUPAO PRINCIPAL

CONSTRUO PREDOMINANTE
Superior Slida Mista Inferior

Outros:

toramento Externo

a Eltrica / Concertina / Caixa-Forte

ui equipe prpria e/ou contratos com empresas

ais vigncias Causa Prejuzo Pago (R$)

LIMITES SEGURADOS

o de Portadores)

/espontnea)

los (Incndio/Roubo)

PI =

er do Segurado

m Poder de 3

l Risks - TN)

l Risks - TM)

sinatura: