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O CADASTRO DO CORRETOR, PESSOA JURDICA, EST CONDICIONADO AO CORRETO PREENCHIMENTO DESTE FORMULRIO, AO QUAL DEVER ESTAR ACOMPANHADO DA CPIA

DOS DOCUMENTOS ABAIXO RELACIONADOS

RELAO DE DOCUMENTOS OBRIGATRIOS COMPROVANTE DE ENDEREO CARTO CNPJ CONTRATO SOCIAL E LTIMA ALTERAO COMPROVANTE BANCRIO (CHEQUE EM BRANCO) TTULO DE HABILITAO PROFISSIONAL (SUSEP) CPIA DO ALVAR MUNICIPAL CIRCULAR 445 SUSEP COMPROVANTE DO RECOLHIMENTO DA CONTRIBUIO / IMPOSTO SINDICAL

RAZO SOCIAL________________________________________________________________________________ N de CNPJ____________________________________ ENDEREO COMPLETO________________________________________________________________________ CEP_____________CIDADE___________________UF_____TELEFONE(DDD)_____________________________ ASSINALE A SITUAO PATRIMONIAL DA EMPRESA 1 - Microempresas: receita operacional bruta anual de at R$ 1.200 mil (um milho e duzentos mil reais); 2 - Pequenas Empresas: receita operacional bruta anual superior a R$ 1.200 mil (um milho e duzentos mil reais) e inferior ou igual a R$ 10.500 mil (dez milhes e quinhentos mil reais); 3 - Mdias Empresas: receita operacional bruta anual superior a R$ 10.500 mil (dez milhes e quinhentos mil reais) e inferior ou igual a R$ 60 milhes (sessenta milhes de reais); 4 - Grandes Empresas: receita operacional bruta anual superior a R$ 60 milhes (sessenta milhes de reais).] 5 - Outras informaes adicionais:

Administrador responsvel pela empresa/Representante Legal

Cargo

N de CPF

*Voc PPE?

Caso SIM classifique o enquadramento

SIM No SIM No SIM No SIM No SIM No CLASSIFICAO DE ENQUADRAMENTO CIRCULAR SUSEP N 445 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pessoa politicamente exposta: os agentes pblicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos ltimos cinco anos, no Brasil ou em pases, territrios e dependncias estrangeiros, cargos, empregos ou funes pblicas relevantes. Pessoa politicamente exposta: os familiares e outras pessoas do relacionamento prximo de agentes pblicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos ltimos cinco anos, no Brasil ou em pases, territrios e dependncias estrangeiros, cargos, empregos ou funes pblicas relevantes. Pessoa politicamente exposta: os representantes de agentes pblicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos ltimos cinco anos, no Brasil ou em pases, territrios e dependncias estrangeiros, cargos, empregos ou funes pblicas relevantes. Os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da Unio; Os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da Unio: a) de ministro de estado ou equiparado; b) de natureza especial ou equivalente; c) de presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundaes pblicas, empresas pblicas ou sociedades de economia mista; d) do Grupo Direo e Assessoramento Superiores - DAS, nvel 6, e equivalentes; Os membros do Conselho Nacional de Justia, do Supremo Tribunal Federal e dos tribunais superiores; Os membros do Conselho Nacional do Ministrio Pblico, o Procurador-Geral da Repblica, o Vice-Procurador-Geral da Repblica, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justia Militar, os Subprocuradores-Gerais da Repblica e os Procuradores-Gerais de Justia dos Estados e do Distrito Federal; Os membros do Tribunal de Contas da Unio e o Procurador-Geral do Ministrio Pblico junto ao Tribunal de Contas da Unio; Os governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justia, de Assemblia Legislativa e de Cmara Distrital e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municpios e do Distrito Federal;

10 Os prefeitos e presidentes de Cmara Municipal de capitais de estados. 11 Pessoa politicamente exposta estrangeira.
** Pessoa Politicamente Exposta = PPE Consideram-se Pessoas Politicamente Expostas os agentes pblicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos cinco anos anteriores, no Brasil ou em pases, territrios e dependncias estrangeiras, cargos, empregos ou funes pblicas relevantes, assim como seus representantes, familiares (os parentes, na linha direta, at o primeiro grau, o(a) cnjuge, o(a) companheiro(a), o(a) enteado(a)) e outras pessoas de seu relacionamento prximo. No caso de estrangeiro, consideram-se Pessoas Politicamente Expostas aquelas que exercem ou exerceram importantes funes pblicas em um pas estrangeiro; por exemplo, chefes de Estado e de Governo, polticos de alto nvel, altos servidores dos poderes pblicos, magistrados ou militares de alto nvel, dirigentes de empresas pblicas ou dirigentes de partidos polticos.

DATA: _____ / _____ /______

ASSINATURA:________________________________