Síndrome Dilatação-Volvo Gástrica

REVISTA CIENTFICA ELETRNICA DE MEDICINA VETERINRIA ISSN: 1679-7353
Ano VIII Nmero 15 Julho de 2010 Peridicos Semestral
SNDROME DILATAO-VOLVO GSTRICA - REVISO LITERRIA GASTRIC DILATATION-VOLVULUS SYNDROME REVIEW
GALVO, Andr Luiz Baptista Mdico Veterinrio, Ps-graduando em Medicina Veterinria da Faculdade de Cincias Agrrias e Veterinrias, Universidade Estadual Paulista UNESP, Jaboticabal-SP, Brasil. email: andrelgalvao@hotmail.com
COSTA, Paula Ferreira da Mdica Veterinria, Professora Colaboradora da Universidade Estadual do CentroOeste (UNICENTRO), Guarapuava-PR, Brasil. email: cidinhavet@yahoo.com.br
ONDANI, Amanda Cristiane Mdica Veterinria especialista em Clnica Mdica de Pequenos Animais da Faculdade de Cincias Agrrias e Veterinrias, Universidade Estadual Paulista UNESP, Jaboticabal-SP, Brasil. email: ondani@gmail.com
DALKIMIN, Ftima Mdica Veterinria autnoma, Paraguau Paulista-SP, Brasil. e-mail: fatimadalkimin@hotmail.com
Revista Cientfica Eletrnica de Medicina Veterinria uma publicao semestral da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia de Gara FAMED/FAEF e Editora FAEF, mantidas pela Associao Cultural e Educacional de Gara ACEG. Rua das Flores, 740 Vila Labienpolis CEP: 17400-000 Gara/SP Tel.: (0**14) 3407-8000 www.revista.inf.br www.editorafaef.com.br www.faef.br.

RESUMO A sndrome dilatao-volvo gstrica (DVG) caracteriza-se por um incremento do volume gstrico por gs, fluidos e obstruo, trata-se de uma enfermidade aguda, que afeta predominantemente ces de raas grandes e gigantes. Sua etiologia desconhecida, porm acredita-se que vrios fatores predispem a sua ocorrncia. O seu diagnstico fundamentado nos sinais clnicos, exame fsico e exame radiogrfico. O presente trabalho teve a finalidade de descrever a epidemiologia, os mltiplos fatores de predisposio ao quadro, consideraes fisiopatolgicas e clnicas relevantes para esta enfermidade como tambm as formas de diagnstico, alteraes laboratoriais, as opes anestsicas, os mtodos de profilaxia e condutas de tratamento clnico e cirrgico.
Palavra-chave: dilatao volvo-gstrica, co, volume gstrico.
ABSTRACT Gastric dilatation-volvulus syndrome (GDV) is characterized by an increment of gastric volume by gas, fluids and obstruction. It is an acute illness that affects mostly large and giant breeds of dogs. Its etiology is unknown, however it is believed that several factors predispose its occurrence. The diagnostic is based on clinical signs, physical examination and radiographic examination. The present work had the purpose of describing the epidemiology, the multiple factors that predispose the disease, physiopathologic and clinical considerations that are relevant to this illness as well as diagnostic means, laboratory alterations, anesthetic options, prophylaxis methods and clinical and surgical treatment conduct. Key-words: gastric dilatation-volvulus syndrome, dog, gastric volume.

1. INTRODUO O sistema digestrio dos ces complexo, composto por rgos de diferentes estruturas anatmicas e funcionais que atuam coordenadamente na execuo do processo de digesto e absoro dos nutrientes e gua, necessrios manuteno da homeostase corporal (TOLEDO et al., 2008). O aumento do tamanho do estmago associado com a rotao em seu eixo mesentrico uma forma de atuao imperfeita da funo digestria denominada sndrome dilatao-volvo gstrica (DVG) (FOSSUM et al., 2002). Este aumento da presso no interior do estmago, desencadeia desordens fisiopatolgicas locais e sistmicas que podem induzir o animal ao bito (WARD et al., 2003). Numerosos fatores ambientais podem favorecer ao quadro como sexo, raa, idade, conformao corprea, dieta e exerccios, tem sido implicado como causa da DVG, que predispe ao acmulo de gs, fluido e alimento no estmago, o qual com a obstruo do crdia impede a eructao e mese e com a obstruo do piloro impede a passagem do contedo gstrico para o intestino (WARD et al., 2003; McGAVIN et al., 2007). O diagnstico de DVG baseado, no exame fsico do animal, que inclui abdome distendido, esplenomegalia devido a rotao passiva do bao, excessiva salivao e sinais de choque hipovolumnico. A m posio gstrica pode ser intermitente, ou crnica, assim, radiografias simples ou contrastadas so auxlios em diagnstico (FOSSUM et al., 2002). A sndrome DVG uma enfermidade aguda, que requer tratamento emergencial, o qual consiste na rpida reposio de grandes volumes de lquido, e eletrlitos por meio da fluidoterapia intravenosa, descompresso gstrica e, assim, que o animal apresentar condies para ser submetido anestesia, realiza-se, uma laparotomia para desfazer o volvo, e avaliar a viabilidade das vsceras abdominais. Devendo-se, realizar uma cirurgia de gastropexia, to logo o animal fique estabilizado, mesmo que o estmago j tenha sido descomprimido (COSTA et al., 2000).

O presente trabalho teve como intuito em abordar a epidemiologia, os mltiplos fatores predisponentes, consideraes fisiopatolgicas e clnicas relevantes para esta enfermidade, como tambm as formas de diagnstico, alteraes laboratoriais, as opes anestsicas, os mtodos de profilaxia e condutas de tratamento clnico e cirrgico. 2. REVISO BIBLIOGRFICA Classicamente, a sndrome DVG uma afeco aguda, com taxa de mortalidade de 30 a 45% nos animais tratados (FOSSUM et al., 2002). Estudos feitos em animais no tratados cirurgicamente a taxa de mortalidade descrita foi de 68% (PASS; JOHNSTON, 1973), e animais tratados cirurgicamente a taxa de mortalidade registrada foi de 33% (MUIR, 1982). J em outro estudo realizado por Glickman et al. (1994), com 1.934 ces, a taxa de mortalidade foi de 28,6% para ces com dilatao gstrica e 33,6% com sndrome DVG. Ainda, em um estudo conduzido por Brockman et al. (1995) em 295 ces com o diagnstico confirmado, e posterior tratamento cirrgico, a taxa de mortalidade apresentou-se de 15%. Segundo Davidson, (1992) usualmente os ces de raas grandes e gigantes so os mais acometidos, tal qual Great Dane, Weimaraner, Pastores Alemes, So Bernardo, Setter Gordon, Setter Irlands, Rottweiler e Dobermans, ainda, animais mestios dessas raas tambm possuem uma predisposio enfermidade, quando comparados com ces mestios de raas mdias e pequenas (BROOMI; WASH, 2003). Glickman et al. (1997), estudaram ces com DVG e constataram que a idade de maior ocorrncia so de animais de trs a seis anos com peso prximo de 17 a 39kg, e que residem em ambientes urbanos; apresentando maior ocorrncia em ces machos acima do peso ideal, com temperamento tido pelos proprietrios como demasiadamente bravos. Estudos controlados, com a dieta em ces, levando em considerao como um dos fatores predisponentes a DVG, no se tem conduzido, mas baseado nas observaes clnicas e em laboratrios de experimentos, a alimentao fornecida em menor nmero de vezes ao dia, o consumo de grande quantidade de alimento, o consumo rpido do

alimento, a alta ingesto hdrica, exerccios aps a alimentao, e o consumo de alimentos ricos em gros tem sido implicado como etiologia da DVG. O gs presente no estmago na DVG, sua maior parte ar atmosfrico com composio diferente do gs produzido pela microbiota gstrica, assim considera-se a aerofagia como a principal causa do gs gstrico na DVG (GLICKMAN et al., 1997). Geralmente, o estmago gira no sentido horrio quando visto pela perspectiva do cirurgio. A rotao pode ser 90 a 360, mas costuma ser de 220 a 270. O duodeno e o piloro, se movem ventralmente e para a esquerda da linha mdia, ficando deslocados entre o esfago e o estmago. O bao se desloca para o lado ventral direito do abdome (McGAVIN et al., 2007). A compresso das veias cava caudal e porta, pelo estmago distendido, diminui o retorno venoso e o dbito cardaco, causando isquemia miocrdica. Ocorrem, diminuies na presso venosa central, no volume de ejeo, na presso arterial e no dbito cardaco. O choque obstrutivo e a perfuso tecidual inadequada afetam rgos mltiplos, incluindo rins, corao, pncreas, estmago e intestino delgado. Em muitos ces com DVG (particularmente aqueles que apresentam com necrose gstrica), apresentam arritmias cardacas. Alm disso, se tem reconhecido o fator depressor do miocrdio, em ces afetados, como tambm, uma leso por reperfuso, causa boa parte dos danos teciduais, que acarretam em morte aps a correo de DVG. Teoricamente, a leso tecidual permite que bactrias passem para a circulao sangunea, o que poderia resulta em choque endotxico (DAVIDSON, 1992; WILLARD, 1995). Ainda, recentemente foram constatadas evidncias de que as leses teciduais produzidas na sndrome dilatao-volvo gstrica so, em grande parte, devidas peroxidao lipdica, provocada por radicais livres formados em grandes quantidades, logo aps a reperfuso dos tecidos isqumicos pelo sangue oxigenado (COSTA et al., 2000). Segundo Walker et al. (2004) e Thomas et al. (2007) que realizaram a mensurao de marcadores do estresse oxidativo, como o malonaldedo, F2 isoprostane e antioxidantes endgenos como a vitamina E, vitamina C e enzima

glutationa peroxidase em oito ces, com a sndrome dilatao-volvo gstrica natural, constataram, um desequilbrio, entre oxidantes e antioxidantes, observando um significante aumento de F2 isoprostane, e a reduo mais significativa ainda da enzima glutationa peroxidase; encontraram tambm a reduo nos nveis de vitamina E e vitamina C, nesses animais. Clinicamente um co com DVG pode apresentar-se com o histrico de abdome timpnico e distenso progressiva, ou o proprietrio pode descobrir, simplesmente, o animal em decbito e deprimido, com o abdome distendido. O co pode aparentar dor, e apresentar o dorso arqueado. So comuns o esforo de vmito improdutivo, depresso, hipersalivao e inquietao. Ainda, o proprietrio pode relatar histrico de exerccios, ou excitamento, aps o consumo de grandes volumes de alimento e gua (DAVIDSON, 1992; WILLARD, 1995). Os achados no exame fsico incluem sinais de choque hipovolumnico, pulsos perifricos fracos, taquicardia, aumento de tempo de preenchimento capilar, hipotermia, membranas mucosas plidas e/ou dispnia. A palpao abdominal revela graus de variveis de timpanismo, ou aumento de tamanho abdominal, com dor a palpao, podese ocasionalmente palpar uma esplenomegalia (DAVIDSON, 1992; WILLARD, 1995). O exame radiogrfico abdominal, no necessrio para o diagnstico de DVG, mas utilizado para confirmao do diagnstico clinico, e para a diferenciao entre dilatao gstrica simples e sindrome DVG. Os animais devem ser descomprimidos, antes de se retirar as radiografias. Recomenda-se incidncias radiogrficas laterais direitas ou dorsoventais, para melhor visualizao e determinao da rotao do estmago. Em ces com DVG, na vista lateral o piloro se apresenta cranialmente ao corpo gstrico e fica separado do resto do estmago por um tecido mole, na vista dorsoventral, o piloro aparece como uma estrutura preenchida com gs, esquerda da linha mdia. Ar abdominal livre sugere ruptura gstrica e requer uma cirurgia imediata (DAVIDSON, 1992).

Os achados laboratoriais, no caso do hemograma, ele raramente til, a menos que uma coagulao intravascular disseminada (CID) cause trombocitopenia. Embora, possa ocorrer concentrao de potssio normal, ou aumentada, mais comum a hipocalemia. A estase vascular pode provocar aumento na produo de cido lctico, resultando em acidose metablica. No entanto, a alcalose metablica causada por sequestro de ons hidrognio no lmen gstrico, pode compensar a acidose metablica, fazendo que o pH permanea normal (um distrbio cido-base misto). Acidose respiratria pode ser causada por hipoventilao, secundria a invaso gstrica no diafragma e diminuio na complacncia ventilatria (DAVENPORT, et al., 2000; DIBARTOLA et al., 2007). Como medida teraputica a estabilizao do quadro de choque o primeiro procedimento, aps o diagnstico da DVG. Primeiramente, deve-se colocar um ou mais cateter intravenoso de calibre grande na veia jugular, ou nas veias ceflicas, infundindo fluidos isotnicos (85-90mL/kg/hora), soluo salina hipertnica (4 a 5mL/kg por 5 a 15 minutos) ou heptamido (5 a 10mL/kg, por 10 a 15 minutos) (WILLARD, 1995; CATRIONA, 2008). indicado o uso de antibiticos de amplo espectro (por exemplo, cefazolina, ampicilina e enrofloxacina) e, possivelmente flunexina meglumina (no caso de choque sptico 0,5 a 1,1mg/kg, uso em nica dose devido seus efeitos colaterais gastrentricos), em caso de dispnia, deve-se ministrar oxigenoterapia, por insuflao nasal ou mscara (FOSSUM et al., 2002). Os corticosterides, tambm podem ser administrados, embora seu papel no tratamento do choque hipovolmico seja incerto, porm promove uma estabilizao de membrana vascular, reduzindo os efeitos do choque hipovolmico (dexametasona 2 a 4mg/kg por via intravenosa, alternativamente succionato de prednisolona 10 a 20mg/kg por via intravenosa), tambm de acordo com a concentrao srica de potssio, deve-se fazer sua reposio (DAVIDSON, 1992). A utilizao de anti-histamnicos H-2, deve ser considerada por reduzir o dano na mucosa do estmago (WILLARD, 1995).

Para o controle da leso de reperfuso, alguns estudos demonstraram uma reduo nas leses teciduais, e tambm na taxa de mortalidade de grupos tratados previamente com antioxidantes em ces com DVG. Assim, o mesilato de deferoxamina o frmaco mais indicado para prevenir as leses de reperfuso na DVG, devendo ser aplicada por via intravenosa, na dose de 10mg/kg, 10 minutos antes da descompresso gstrica e duas horas aps a aplicao (COSTA et al., 2000). O prximo passo o alvio da distenso gstrica; o estmago pode ser descomprimido com a utilizao de uma sonda gstrica (preferencialmente), ou por puno percutnea, com vrios cateteres intravenosos de calibre grande ou um trocater pequeno (WILLARD, 1995; CATRIONA, 2008). O paciente deve ser monitorado com eletrocardiograma para detectar a presena de arritmias cardacas que, se forem significativas, devero ser tratadas com lidocana antes da cirurgia (FOSSUM et al., 2002). Os desequilbrios hidroeletrolticos, cido-bsicos e distenso gstrica, devem ser corrigidos, o quanto antes, para que se promova a estabilizao do animal antes da cirurgia, porm como o estado metablico dificilmente previsvel, sugere-se a realizao da mensurao do pH sanguneo e eletrlitos sricos (AMBRSIO, 2002). Inmeros protocolos anestsicos so descritos para ces com DVG. Inicialmente antes da induo da anestesia, deve-se proceder a oxigenoterapia via mscara facial. Se o estmago do animal j estiver sido descomprimido, e ele estiver estvel hemodinamicamente e no houver arritmias, ele pode ser pr-tratado com analgsico, como morfina, tramadol ou butorfanol, associado ou no acepromazina (metade da dose) e induzido com edomidato e fentanil, propofol, cetamina e midazolam ou cetamina e diazepam. O edomidato a melhor escolha, caso o animal no esteja ainda estvel, pois capaz de manter a estabilidade hemodinmica e o ritmo cardaco. Devese evitar a administrao de agentes arritmognicos, como barbitricos e halotano, sendo, portanto, o isoflurano e o sevoflurano os agentes inalatrios de escolha, por serem menos arritmognicos (DAVIDSON, 1992; AMBRSIO, 2002).

Os objetivos do tratamento cirrgico so: (1) inspecionar o estmago e o bao de maneira a identificar e remover tecidos danificados ou necrosados; (2) descomprimir o estmago e corrigir qualquer mau posicionamento; (3) aderir o estmago a parede corporal para evitar um mau posicionamento subsequente (WILLARD, 1995; CATRIONA, 2008). Para evitar a recorrncia de uma DVG, o estmago deve ficar aderido permanentemente na parede corporal. A gastropexia uma alternativa que sempre deve ser realizada para o acerto da posio do estmago, costumando tambm ser curativa em ces com DVG parcial ou crnica (FOSSUM et al., 2002). Existem vrios tipos de gastropexia: gastropexia com sonda, gastropexia circuncostal, gastropexia com retalho muscular (incisional), e gastropexia em ala de cinto, o mtodo a ser escolhido dependente da destreza do cirurgio (WATSON et al., 2006). Os mtodos de gastropexia devem ser simples e rpidos, permitindo a aderncia do estmago na parede abdominal direita, sem interferir na funo gstrica e devem tambm envolver mnimas possibilidades de complicaes durante o transcirrgico e ps-operatrio (DAVIDSON, 1992). Este mtodo deve ser recomendando mesmo quando o tratamento conservador da DVG apresente xito (FOSSUM et al. 2002). A gastropexia com sonda, apresenta a vantagem de permitir a descompresso gstrica durante o ps-operatrio quando isto for necessrio. Suas desvantagens seriam o aumento do risco de contaminao, com posterior peritonite e celulite, ateno se deve ao manejo correto com o tubo gstrico (DAVIDSON, 1992). Outra desvantagem, segundo Fox et al. (1984) que a gastropexia com sonda, possui a maior recorrncia de recidivas, variando de 5 a 29%. Johson et al. (1984) relataram percentagens semelhantes. Ainda, segundo Watson et al. (2006) a presena do tubo gstrico aumenta as chances de peritonite. J o mtodo de gastropexia circuncostal, que de mais difcil realizao, permite uma aderncia muito forte, quando comparada com os demais mtodos, alm disso,

como no entra no lmen gstrico o risco de contaminao diminui e no exige cuidados ps-operatrios adicionais, quando comparada com a gastropexia com sonda, porm apresenta um potencial de complicaes que incluem pneumotrax, fraturas de costelas iatrognicas, maior tempo de durao durante o transcirrgico e, ainda no permite um acesso ao lmen gstrico, caso seja necessrio uma descompresso psoperatria (DAVIDSON, 1992). Segundo Eggertsdttir et al. (2001) que comparam a recidiva de DVG em animais tratados com gastropexia circuncostal durante 180 dias, observaram somente 9% de recidiva, mostrando ser uma tcnica eficaz e preventiva a recidivas do quadro. Mtodos como gastropexia incisional e de ala de cinto, apresentam as vantagens de serem rpidas e de maior facilidade em realizao, no abrem o lmen, reduzindo a possibilidade de contaminao e peritonite, porm suas desvantagens so: a menor aderncia do estmago quando comparada a gastropexia circuncostal e tambm no proporciona acesso direto ao lmen gstrico caso seja necessria uma descompresso ps-operatria (WATSON et al., 2006). Independente da tcnica cirrgica aplicada, durante o ps-operatrio o estado hidroeletroltico e cido-bsico deve ser monitorado cuidadosamente, pois muitos ces apresentam hipocalemia no ps-operatrio e requerem a suplementao de potssio, porm cuidadosa devido ao risco de arritmia. Prevendo-se vmito ou anorexia, deverse- fornecer uma hiperalimentao enteral por sonda, com planejamento anterior; pode-se colocar sondas de alimentao durante a cirurgia inicial, para evitar um segundo procedimento. Se no houver vmito, pode-se oferecer alimentos 12 horas aps a cirurgia, alimento leve e escasso em gorduras, devendo observar a presena de vmitos, pois se for intenso e profuso, faz-se necessria a administrao de um antiemtico de ao central (Clorpromazina) (AMBRSIO, 2002; FOSSUM et al., 2002). Com uma cirurgia oportuna, o prognstico ser razovel; no entanto, tm-se descrito taxas de mortalidade de at 45% e maiores (MATTHIESEN, 1985). Um estudo

recente relatou taxa de mortalidade de 15% entre ces com DVG; a taxa de mortalidade foi de 0,9% com dilatao gstrica sem volvo (BROCKMAN et al., 1995). O prognstico ser mau se ocorrer necrose ou perfurao gstrica ou se a cirurgia for retardada. As taxas de recorrncia de DVG diferem, dependendo das tcnicas usadas, mas a maioria dos autores tem descrito taxas abaixo de 10% (FOSSUM et al., 2002). Alguns ces com DVG respondem somente a uma descompresso com sonda e estabilizao clnica. s vezes, o estmago se posiciona normalmente aps o ar ser removido. No entanto, esses ces ainda apresentam alta probabilidade de recorrncia. Portanto, deve-se recomendar uma gastropexia mesmo quando o tratamento conservador alivia com xito a m posio gstrica. As taxas de recorrncia descritas de ces operados de DVG, nos quais o estmago foi reposicionado, mas no se realizou gastropexia se aproximam de 80% (MEYER-LINDENBERG et al., 1993). Recomendaes profilticas devem ser realizadas aos proprietrios,
principalmente aos portadores de raas grandes, gigantes e seus mestios, como: oferecer vrias refeies pequenas por dia, em vez de uma nica refeio grande diria; evitar o estresse durante a alimentao, separando os animais em ambientes com muitos ces; restrinja os exerccios antes e depois das refeies; para animais que se alimentam com rapidez, pode ser aconselhado o uso de pedras na vasilha, ou o uso de vasilhas especiais que dificultem o consumo do alimento, reduzindo a aerofagia; outra opo seria o consumo de rao pallets com 30mm x 30mm, que tambm reduzem a aerofagia, considere a possibilidade de gastropexia profiltica em raas predispostas; e informar ao proprietrio o monitoramento de sinais de timpanismo, na presena destes, devendo o proprietrio procurar cuidados veterinrios (MEYER-LINDENBERG et al., 1993; DAVENPORT, et al., 2000; FOSSUM et al., 2002). 3. CONCLUSO Pode-se concluir que a sndrome dilatao-volvo gstrica, compreende uma emergncia clnico-cirrgica, que acomete ces machos, de raas grandes e gigantes, de mltiplos fatores predisponentes, entre os principais a aerofagia, apresentando elevada

taxa de mortalidade, sendo possvel o diagnstico pelo exame fsico do co e histrico relatado pelo proprietrio, com a conduta teraputica a ser empregada na dependncia da apresentao e evoluo clnica do animal, sendo as primeiras condutas devem ser baseadas na estabilizao do co, seguido de um procedimento anestsico seguro, para posteriormente a realizao de uma gastropexia, que independente da tcnica desejada o paciente deve ser monitorado durante o ps-operatrio de modo intensivo. 4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AMBRSIO, A. M. Anestesia e sistema digestrio. In: FANTONI D. T. et al. Anestesia em ces e gatos. So Paulo: Roca, 2002. p.261-267. BROCKMAN, D.J. et al. Canine gastric dilalation/volvulus syndrome in a veterinary critical care init: 295 cases (1986-1992). Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 207, n. 4, p. 460-464, 1995. BROOMI, C. J.; WALSH, V. P. Gastric dilatation volvulus in dogs. Journal Veterinary, v.51, n. 6, p. 275-283, 2003. CATRIONA, M. Specific surgical emergencies (Proceedings). CVC, August, 01, 2008. Disponvel em: http://veterinarycalendar.dvm360.com/avhc/Medicine/Specific-surgicalemergencies-Proceedings/ArticleStandard/Article/detail/571071 Capturado em 10 de Setembro de 2009. COSTA, P. R. S., et al. Radicais livres no complexo dilatao/vlvulo gstrico canino. Clnica Veterinria, ano IV, n. 18, p. 22-25, 2000. DAVENPORT, D. J., et al. Diseases gastrointestinal and exocrine pancreatic disease. In: HAND, M. S. et al. Small animal clinical nutrition. 4th. ed. Topeka: Mark Morris Institute, 2000, p. 924-939. DAVIDSON, J. R. Acute gastric dilatation-volvulus in dogs: surgical treatments. Veterinary Medicine, v. 32, February, p.118-126, 1992. DIBARTOLA, S. P., et al. Distrbios cido-bsicos mistos. In: DIBARTOLA, S.P. et al. Anormalidades de fluidos, eletrlitos e equilbrio cido-bsico na clnica de pequenos animais, 3 ed. So Paulo: Roca, 2007, p.289-293.

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SNDROME DILATAO-VOLVO GSTRICA - REVISO LITERRIA GASTRIC DILATATION-VOLVULUS SYNDROME REVIEW

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Palavra-chave: dilatao volvo-gstrica, co, volume gstrico.

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