Consenso em Rinite

06/29- 01/29
Rev. bras. alerg. imunopatol.

Copyright 2006 by ASBAI
CONSENSO
II Consenso Brasileiro sobre Rinites 2006
Dirceu Sol Joo Ferreira de Mello Jnior Luc Louis Maurice Weckx Nelson A. Rosrio Filho
COORDENADORES
lvaro A. Cruz Carlos Alberto Herrerias de Campos Cristina Miuki Abi Jacob Emanuel S. Cavalcanti Sarinho Eullia Sakano Fbio F. Morato Castro Leonardo da Silva Loreni C. Kovalhuk Luiz Antonio Guerra Bernd Maria Cndida V. Rizzo Moacyr Saffer Priscila Bogart Rapoport Reginaldo Raimundo Fujita Renato Roithman Richard Louis Voegels Wilma Terezinha Anselmo-Lima Wilson T. Aun
REALIZAO
PARTICIPANTES
Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-facial Sociedade Brasileira de Pediatria Academia Brasileira de Rinologia
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Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006
Consenso
NDICE
1. Anatomia e fisiologia nasal.... ...................................................................................... 32
2. Rinite ........................................................................................................................... 33 3. Rinite alrgica.............................................................................................................. 34

2.1. Definio..................................................................................................................... 33 2.2. Classificao................................................................................................................ 33
1.1. Pirmide nasal ............................................................................................................. 32 1.2. Vestbulo nasal ............................................................................................................ 32 1.3. Septo nasal ................................................................................................................. 32 1.4. Parede nasal lateral......................................................................................................32 1.5. Mucosa nasal............................................................................................................... 32 1.6. Transporte mucociliar ................................................................................................... 32 1.7. Olfao ....................................................................................................................... 33 1.8. Vias areas e desenvolvimento orofacial ......................................................................... 33
3.1. Epidemiologia da rinite alrgica no Brasil......................................................................... 34 3.2. Quadro clnico.............................................................................................................. 35 3.3. Fatores desencadeantes................................................................................................ 36 3.3.1. Aeroalrgenos...................................................................................................... 36 3.3.2. Irritantes da mucosa respiratria............................................................................ 37 3.3.3. Outros fatores associados...................................................................................... 37 3.4. Imunopatogenia........................................................................................................... 37 3.5. Recursos diagnsticos................................................................................................... 39 3.5.1. Diagnstico etiolgico ........................................................................................... 39 3.5.1.1. Testes cutneos de leitura imediata...................................................................... 39 3.5.1.2. Determinao de IgE srica especfica................................................................... 39 3.5.1.3. Teste de provocao nasal................................................................................... 39 3.5.2. Avaliao da cavidade nasal .................................................................................. 40 3.5.2.1. Citologia nasal ................................................................................................... 40 3.5.2.2. Exame bacteriolgico e bacterioscpico................................................................. 40 3.5.2.3. Testes para avaliao do olfato ............................................................................ 40 3.5.2.4. Testes objetivos da permeabilidade nasal .............................................................. 40 3.5.3. Avaliao por imagem........................................................................................... 40 3.5.3.1. Radiografia simples ............................................................................................ 40 3.5.3.2. Tomografia computadorizada e ressonncia magntica ........................................... 40 3.5.4. Avaliao complementar ....................................................................................... 40 3.5.4.1. Bipsia nasal ..................................................................................................... 40 3.6. Co-morbidades ............................................................................................................ 41 3.6.1. Respirador bucal .................................................................................................. 41 3.6.2. Otites ................................................................................................................. 41 3.6.3. Rinossinusite ....................................................................................................... 41 3.6.4. Asma.................................................................................................................. 41 3.7. Tratamento ................................................................................................................. 42 3.7.1. Medidas no-farmacolgicas .................................................................................. 42 3.7.1.1. Controle do ambiente ......................................................................................... 42 3.7.2. Medidas farmacolgicas ........................................................................................ 42 3.7.2.1. Anti-histamnicos................................................................................................ 42 3.7.2.2. Descongestionantes............................................................................................ 46 3.7.2.3. Corticosterides ................................................................................................. 46 3.7.2.4. Corticosteride tpico nasal ................................................................................. 46 3.7.2.4.1. Efeitos colaterais dos corticosterides ............................................................. 47 3.7.2.4.2. Corticosterides sistmicos............................................................................ 47 3.7.2.5. Outros medicamentos ......................................................................................... 47 3.7.2.5.1. Cromoglicato dissdico.................................................................................. 47 3.7.2.5.2. Brometo de Ipratrpio................................................................................... 47
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4. Desenvolvimento de diretrizes para o tratamento da rinite alrgica ............................ 48 5. Diagnstico diferencial................................................................................................. 49
3.7.2.5.3. Antileucotrienos ........................................................................................... 47 3.8. Imunoterapia............................................................................................................... 47 3.9. Soluo salina.............................................................................................................. 48
6. Consideraes especficas............................................................................................ 52
6.1. Crianas...................................................................................................................... 52 6.2. Idosos ........................................................................................................................ 53 6.3. Gravidez ..................................................................................................................... 53 6.4. Atleta ......................................................................................................................... 53
5.1. Rinite infecciosa ........................................................................................................... 49 5.1.1. Viral ...................................................................................................................49 5.1.2. Bacteriana........................................................................................................... 49 5.1.3. Rinite infecciosa crnica ........................................................................................ 49 5.1.3.1. Especfica .......................................................................................................... 49 5.1.3.2. Inespecfica ....................................................................................................... 49 5.2. Outras formas de rinite ................................................................................................. 49 5.2.1. Rinite idioptica ................................................................................................... 49 5.2.2. Rinite eosinoflica no-alrgica (RENA) .................................................................... 50 5.2.3. Rinite hormonal ................................................................................................... 50 5.2.4. Rinite induzida por drogas ..................................................................................... 51 5.2.5. Rinite por irritantes .............................................................................................. 51 5.2.6. Rinite na alimentao ........................................................................................... 51 5.2.7. Rinite emocional................................................................................................... 52 5.2.8. Rinite atrfica ...................................................................................................... 52 5.2.8.1. Ozenosa............................................................................................................ 52 5.2.8.2. Secundria ........................................................................................................ 52 5.2.9. Rinite secundria a variaes anatmicas estruturais ................................................ 52 5.2.10. Plipos nasais ...................................................................................................... 52
7. Tratamento cirrgico.................................................................................................... 53 8. Aderncia ao tratamento.............................................................................................. 54 9. Referncias .................................................................................................................. 54
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O nariz composto anatomicamente por duas partes: o nariz externo e as cavidades nasais. Estas estruturas sofrem influncias ambientais com repercusses diretas no quadro das rinites alrgicas e no-alrgicas. O conhecimento detalhado das estruturas nasais e como elas funcionam fundamental para o diagnstico, prognstico e teraputica das rinopatias. 1.1. Pirmide nasal O nariz externo uma estrutura de forma piramidal, com base interior formada por tecidos sseos, cartilaginosos e conjuntivos recobertos por pele e seus anexos. A poro ssea formada superiormente pelos ossos prprios do nariz, lateralmente pelos processos frontais da maxila e inferiormente pela abertura piriforme da maxila e pr-maxila. As estruturas cartilaginosa e conjuntiva completam a forma piramidal dos teros mdios e inferiores com os pares de cartilagens laterais superiores, cartilagens laterais inferiores e cartilagens sesamides. As cartilagens laterais superiores mantm ntima relao com os ossos prprios do nariz e processos frontais da maxila. Na parte inferior, as cartilagens laterais superiores esto ligeiramente abaixo das bordas ceflicas das cartilagens laterais inferiores. Medialmente, elas se fundem com o septo nasal cartilaginoso, tambm conhecido como cartilagem quadrangular do septo nasal. Cada cartilagem nasal inferior possui extenso medial chamada de crura medial, que forma a columela nasal e est separada da borda caudal do septo cartilaginoso por uma faixa de tecido conjuntivo conhecido como septo membranoso. As cruras laterais ou pores alares dirigem-se lateralmente, dando forma aos orifcios narinrios, e se continuam com uma ou mais cartilagens sesamides e tecido fibro-adiposo. 1.2. Vestbulo nasal Cada vestbulo nasal corresponde ao espao entre a abertura nasal externa e a rea formada no nvel da borda caudal da cartilagem lateral superior. Ele recoberto por pele e apresenta plos ou vibrissas que servem como primeira barreira para a filtrao do ar inspirado. A regio delimitada entre o septo cartilaginoso e a cartilagem lateral superior chamada de vlvula nasal, cuja rea responsvel por, aproximadamente, 50% da resistncia respiratria, gerando diferentes gradientes de presso entre as vias areas e o ambiente, que, na realidade, garantem fluxo ventilatrio adequado com baixssimo gasto de energia. O ngulo e a rea valvular nasal podem ser modificados pela ao dos msculos extrnsecos do nariz. A acurada avaliao das vlvulas nasais, tanto nos seus aspectos anatmicos como nos fluxos ventilatrios das vias areas superiores e inferiores, da maior importncia no estadiamento dos quadros obstrutivos nasais. 1.3. Septo nasal uma estrutura steo-cartilaginosa que divide o nariz em duas cavidades nasais. Ele formado pela cartilagem quadrangular, espinha anterior da maxila, vmer, lmina perpendicular do etmide e ossos palatinos. Alteraes do crescimento das estruturas septais podem acarretar desvios com comprometimento da fisiologia nasal, causando ou agravando o quadro clnico da rinossinusites. 1.4. Parede nasal lateral A parede nasal lateral apresenta inmeras salincias e depresses, alm da presena de trs importantes estruturas conhecidas como conchas, turbinas ou cornetos nasais. Anatomicamente, a concha inferior tem origem no osso maxilar, a concha mdia no osso etmide e a concha superior nos ossos etmides e esfenides. As conchas inferiores e mdias so as mais importantes na fisiologia nasal e anatomicamente esto divididas no sentido ntero-posterior
ANATOMIA E FISIOLOGIA NASAL
em: cabea, corpo e cauda. Na viso coronal apresentam duas faces: medial ou septal, que se relaciona com o septo nasal, e lateral ou meatal, que se relaciona com os respectivos meatos. As conchas nasais tm a capacidade de aumentar o volume da mucosa nasal e regular o fluxo respiratrio, facilitando o condicionamento, filtrao, umidificao e aquecimento do ar inspirado, que ser levado aos alvolos pulmonares. O ducto naso-lacrimal tem sua abertura no meato inferior, enquanto que no mdio encontramos as aberturas dos seios frontal, maxilar e clulas etmoidais anteriores, alm do processo unciforme, do hiato semilunar e da bolha etmoidal. Estas estruturas formam o complexo stio-meatal. As clulas etmoidais posteriores e o seio esfenoidal drenam diretamente no recesso esfeno-etmoidal, que se localiza abaixo da concha superior. 1.5. Mucosa nasal A mucosa nasal revestida por epitlio colunar pseudoestratificado, ciliado com pequenas reas de transio, e pelo epitlio olfatrio localizado no teto das fossas nasais. Na mucosa e submucosa, encontramos clulas basais, colunares, clulas globosas, alm de diferentes tipos de clulas inflamatrias, como linfcitos T e B, mastcitos, moncitos, neutrfilos, basfilos e eosinfilos. H tambm grande quantidade de glndulas serosas, mucosas e seromucosas. A mucosa nasal rica em estruturas vasculares e nervosas. O suprimento sangneo provm das artrias cartidas externas e internas pelas artrias maxilares internas e oftlmicas, respectivamente. A artria maxilar interna se continua com a artria esfenopalatina, que se divide nas artrias nasal lateral posterior e nasosseptal. Estas, por sua vez, entram na cavidade nasal no nvel do forame esfenopalatino prximo cauda da concha mdia, emitindo inmeros ramos por toda a extenso da mucosa nasal. Por outro lado, a artria oftlmica emite dois ramos, que so as artrias etmoidais anterior e posterior, que atingem o nariz pelo teto dos ossos etmoidais e terminam em vrias anastomoses e capilares que se juntam para formarem vnulas e veias. Na intimidade das conchas mdias e inferiores formam-se lagos venosos chamados plexos carvenosos, que so capazes de modificar a forma e o volume das conchas periodicamente. Este fenmeno conhecido como ciclo nasal. Tais modificaes no volume sangneo da mucosa nasal podem ser determinadas por estmulos extrnsecos ou intrnsecos, como: neurognicos, alergnicos, fsicos, qumicos, inflamatrios e psicognicos. A irrigao da pirmide nasal feita a partir das artrias faciais, infra-orbitrias e supra-orbitrrias. A drenagem linftica feita principalmente para as regies retrofarngea e subdigstrica. O nariz inervado pelos ramos oftlmicos e maxilares do nervo trigmeo. Fibras simpticas, parassimpticas e sensoriais so responsveis pelas respostas aos estmulos da mucosa nasal com receptores adrenrgicos, colinrgicos e peptidrgicos. As fibras simpticas tm origem na cadeia ganglionar simptica espinhal e as parassimpticas no ncleo salivar superior. Estudos recentes comprovam que mediadores neuropeptdicos podem estimular tanto as respostas simpticas como as parassimpticas. Atualmente, vrios deles tm suas aes comprovadas na mucosa nasal, entre eles as taquicininas: CGRP - peptdeo relacionado ao gene da calcitonina; NKA - neurocinina A; peptdeo liberador de gastrina; VIP - peptdeo vasoativo intestinal; HMP - peptdeo histidina - metionina; NY - neuropeptdeo Y; SP - substncia P. 1.6. Transporte mucociliar O revestimento mucoso nasal rico em clulas ciliadas cobertas por uma fina camada de muco, constitudo por
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95% de gua, glicoprotenas (sialomucina, fucomucina e sulfomucina), enzimas (lisozima, lactoferrina), imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, IgE), restos celulares e apresenta pH ligeiramente cido. Em realidade, esta fina camada de muco apresenta duas fases: uma de baixa viscosidade fase sol -, que fica em contato direto com a superfcie celular, e outra mais viscosa - fase gel -, que um sobrenadante da fase sol. Isto permite que os clios possam se movimentar facilmente na fase de baixa viscosidade e penetrar na fase gel com movimentos rtmicos, sincronizados e unidirecionais, fazendo com que partculas insolveis, provenientes do meio externo, sejam eliminadas pela rinofaringe. Entretanto, na regio da cabea da concha inferior a direo do transporte mucociliar no sentido anterior. A depurao do transporte mucociliar de fundamental importncia na fisiopatologia das rinites. Alteraes da mobilidade ciliar podem ser causadas por vrios fatores, entre eles a discinesia ciliar, destruio ciliar transitria ou permanente, infeces agudas e crnicas, processos inflamatrios, desidratao grave, medicao tpica ou sistmica e fibrose cstica. 1.7. Olfao Uma das mais importantes funes sensoriais do nariz o olfato. A mucosa olfatria est situada na regio mais superior das fossas nasais e contm receptores provenientes dos nervos olfatrios pelas terminaes nervosas que atravessam a lmina cribiforme. Os impulsos nervosos so enviados ao crtex cerebral provenientes do bulbo olfatrio e com conexes no tlamo inter-relacionadas com os estmulos gustativos. Alteraes do olfato e do paladar podem estar relacionadas com deformidades nasosseptais, polipose nasal e congesto nasal crnica decorrente de rinites alrgicas e no-alrgicas. 1.8. Vias areas e desenvolvimento orofacial O crescimento nasolarngeo direcionado inferiormente, s custas do rebaixamento do palato e aumento da altura da nasofaringe. A respirao oral por si s no responsvel pelo alongamento da face, influi tambm o espao areo da nasofaringe e da orofaringe. Alm disto, estudos sobre o crescimento facial em ratos comprovam que a obstruo nasal tem papel importante em muitos casos. A sndrome da face alongada se caracteriza pela maior altura vertical do tero facial inferior, com alturas faciais nterosuperior e total maiores. Tambm so freqentes o estreitamento alar basal, a incompetncia labial e o arco maxilar comprido e estreito, com distncia intermolar estreita e ngulo mandibular aumentado com mandbula retrognata e, por vezes, rodada. A posio da mandbula em relao ao complexo craniofacial determinada pelos msculos elevadores. A obstruo da via area seguida por rebaixamento da mandbula, com a finalidade de estabelecer respirao oral. Maior altura palatal, assoalho nasal curto, erupo excessiva dos molares, mordida aberta e cruzada tambm so observadas. A postura baixa da lngua retardaria a expanso lateral e o desenvolvimento anterior da maxila. H grande controvrsia sobre a sndrome da face alongada ser causa ou efeito do aumento da resistncia area intranasal, porm outros fatores parecem influenciar, como caractersticas morfolgicas faciais, constituio ssea e muscular prprias, anlogas sndrome da face alongada. A semelhana entre vrios membros de uma mesma famlia ressalta a hereditariedade como outro provvel fator na gnese das alteraes orofaciais.
sintomas: congesto nasal, rinorria, espirros, prurido e hiposmia.

Pontos importantes
Anatomia e fisiologia: epitlio colunar pseudo-estratificado ciliado resistncia nasal ao fluxo areo + ciclo nasal o 50% na vlvula nasal o conchas nasais muco nasal o 95% de gua o glicoprotenas, enzimas, imunoglobulinas, etc.
1.2. Classificao As rinites podem ser classificadas com base em critrios clnicos, freqncia e intensidade de sintomas, citologia nasal e fatores etiolgicos. Segundo a sua durao podem ser classificadas em: aguda, subaguda e crnica. A classificao etiolgica parece ser a mais adequada, pois est diretamente relacionada teraputica (tabela 1).
Pontos importantes
Definio de rinite: inflamao da mucosa nasal o congesto o rinorria o espirros o prurido nasal
Tabela 1 Classificao das rinites segundo fator etiolgico

Infecciosa

viral bacteriana outros agentes
Alrgica Ocupacional (alrgica e no alrgica) Induzida por drogas vasoconstritores tpicos (rinite medicamentosa) cido acetil-saliclico anti-hipertensivos antipsicticos outras Hormonal Outras causas rinite eosinoflica no alrgica (RENA) irritantes alimentos emocional

1. RINITE
1.1. Definio Rinite a inflamao da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presena de um ou mais dos seguintes
atrfica refluxo gastroesofgico outras
Idioptica
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2. RINITE ALRGICA
definida como inflamao da mucosa de revestimento nasal, mediada por IgE, aps exposio a alrgenos, cujos sintomas (obstruo nasal, rinorria aquosa, espirros e prurido nasal) so reversveis espontaneamente ou com tratamento. Classicamente as rinites alrgicas podem ser classificadas em: sazonal, perene, circunstancial e ocupacional. Segundo recomendao da iniciativa Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) e da Organizao Mundial da Sade (OMS) a classificao da rinite alrgica deve levar em considerao a durao e a gravidade dos sintomas, incluindo aspectos de qualidade de vida (figura 1). O diagnstico diferencial das rinites est apresentado na tabela 2.
Tabela 2 Diagnstico diferencial das rinites

Plipos Fatores mecnicos desvio de septo hiperplasia adenoideana corpo estranho nasal
atresia coanal Tumores Granulomatoses Alteraes ciliares Rinorria crebro-espinhal
sintomas < 4 dias por semana ou < 4 semanas
Intermitente
sintomas > 4 dias por semana e > 4 semanas
Persistente
Leve

sono normal atividades normais o esporte, lazer o trabalho, escola sintomas no incomodam
um ou mais itens sono comprometido atividades comprometidas o esporte, lazer o trabalho, escola sintomas incomodam
Moderada - Grave
Figura 1 - Classificao da rinite alrgica, segundo ARIA - Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma
Pontos importantes
Definio de rinite alrgica:
inflamao da mucosa nasal mediada por IgE

o o o o
congesto rinorria espirros prurido nasal
2.1. Epidemiologia da rinite alrgica no Brasil Embora a rinite seja uma doena comum, pouco conhecido sobre sua epidemiologia. A ausncia de mtodo padronizado para identific-la em estudos epidemiolgicos obstculo importante na obteno desses dados. A maioria dos estudos sobre a ocorrncia de rinite alrgica refere-
se a dados de prevalncia, obtidos uma nica vez, e geralmente em pequenos grupos populacionais. Por examinarem a relao entre doena e outras variveis, em um momento particular, tornam a sua comparao questionvel. A partir do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) e com o emprego de instrumento nico
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e padronizado obteve-se pela primeira vez dados de prevalncia de rinite entre crianas e adolescentes brasileiros. Na primeira fase (Fase 1), finda em 1996, participaram do estudo ISAAC centros das cidades de Recife, Salvador, Uberlndia, Itabira, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre. Os resultados foram variveis e as maiores taxas de prevalncia de rinite foram documentadas nos grandes centros urbanos (tabela 3). Nas cidades das regies Sul e Sudeste, as maiores prevalncias de sintomas nasais ocorreram nos meses mais frios do ano (maio a agosto). Nas cidades do Nordeste, no
Study of Asthma and Allergies in Childhood.
houve diferena na prevalncia dos sintomas nasais segundo os meses do ano. Passados sete anos da primeira fase do ISAAC, realizouse novo levantamento epidemiolgico (Fase 3), houve aumento do nmero de centros participantes, em um total de 20 centros, abrangendo todas as regies do Brasil. A anlise comparativa dos dados obtidos pelos centros que participaram dos dois estudos epidemiolgicos no documentou o que vem sendo apontado pela literatura internacional sobre o aumento da prevalncia da rinite (tabela 3).
Tabela 3 Prevalncia (%) de rinite e sintomas relacionados entre escolares brasileiros, segundo faixa etria, participantes do International 6 a 7 anos Fase 1
26,6 (20,2 a 33,8) 12,8 (9,8 a 28,9) 19,9 (9,3 a 28,8) 17,3 (13,2 a 20,2)
Questes
sintomas nasais no ltimo ano sem estar resfriado (rinite) sintomas nasais associados a olhos vermelhos e lacrimejamento (rinoconjuntivite alrgica) diagnstico mdico de rinite problema nasal interfere nas atividades dirias (rinite grave)
13 a 14 anos Fase 3 Fase 1

34,2 (24,1 a 46,0) 18,0 (11,1 a 25,5) 25,7 (7,9 a 31,7) 19,3 (15,1 a 24,2)
Fase 3
29,6 (17,4 a 47,4) 15,6 (8,9 a 24,4) 21,4 (2,8 a 42,1) 18,5 (10,1 a 31,1)
25,7 (19,3 a 39,8) 12,6 (10,3 a 17,4) 19,3 (12,3 a 32,3) 17,1 (13,2 a 26,0)
Em Curitiba, a prevalncia de rinite alrgica perene em crianas foi de 12,2% e em adultos de 25,4% considerando sintomas nasoculares e sensibilizao atpica ao Dermatophagoides pteronyssinus. A prevalncia de polinose por
Tabela 4 Prevalncia (%) de
gramneas em crianas foi de 1,8% e em adultos de 10,4%, baseada em questionrio e teste cutneo positivo para Lolium multiflorum (tabela 4).
rinite alrgica por sintomas nasais e oculares nos ltimos doze meses e teste cutneo alrgico positivo para caro Dermatophagoides pteronyssinus ou plen Lolium multiflorum.
Crianas
13-14 anos (n=3271) sintomas de rinoconjuntivite nos ltimos doze meses teste cutneo positivo para: Dermatophagoides pteronyssinus Lolium multiflorum 400 (12,2%) 61 (1,8%) 912 (27,8%)
Adultos
>20 anos (n=3041) 1431 (47%)
774 (25,4%) 318 (10,4%)
2.2. Quadro clnico O diagnstico de rinite alrgica inclui a histria clnica pessoal e familiar de atopia, exame fsico e exames complementares. O diagnstico basicamente clnico, com associao de vrios dos seguintes sintomas: espirros em salva, coriza clara abundante, obstruo nasal e intenso prurido nasal e/ou no palato e nos olhos. O prurido nasal pode induzir ao hbito de frico freqente do nariz com a palma da mo, gesto conhecido como saudao alrgica. Em crianas podem ocorrer episdios recorrentes de epistaxe relacionados friabi-
lidade da mucosa, episdios de espirros ou ao ato de assoar o nariz vigorosamente. A rinite alrgica em geral acompanha-se de prurido e de lacrimejamento ocular, podendo ocorrer tambm prurido no conduto auditivo externo, palato e faringe. Vale ressaltar que muitas vezes os sintomas que predominam so os oculares, como prurido ocular, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e dor local. A congesto nasal queixa freqente, podendo ser intermitente ou persistente, bilateral ou unilateral, alternando com o ciclo nasal e tende a ser mais acentuada noite.
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A congesto nasal grave pode interferir com a aerao e com a drenagem dos seios paranasais e trompa de Eustquio, resultando em cefalia ou otalgia, respectivamente. Alguns pacientes tambm referem diminuio da acuidade auditiva ou sensao de ouvido tampado ou de estalidos durante a deglutio. A congesto nasal crnica acarreta respirao oral, roncos, voz anasalada e alteraes no olfato. A respirao oral de suplncia provoca irritao e secura na garganta. Alguns pacientes apresentam sintomas sistmicos, tais como: astenia, irritabilidade, diminuio da concentrao, anorexia, nuseas e desconforto abdominal, sendo os trs ltimos sintomas secundrios deglutio de secreo nasal abundante. O sintoma de tosse pode estar presente. Os sintomas de rinite alrgica podem ocorrer em qualquer idade, iniciando-se geralmente na infncia. Na anamnese importante investigar: a poca do incio do quadro, a durao, a intensidade e a freqncia dos sintomas, a evoluo dos sintomas e os fatores desencadeantes e ou agravantes da rinite. Devem ser pesquisados ainda os medicamentos previamente prescritos, a freqncia de uso, a resposta clnica obtida e os efeitos adversos. Estes dados fornecem elementos importantes para o diagnstico e plano teraputico. Entre os antecedentes pessoais devem ser pesquisadas outras doenas alrgicas relacionadas atopia (asma, conjuntivite alrgica e eczema atpico), traumatismos e intervenes cirrgicas nasais, bem como investigar complicaes que freqentemente acompanham a rinite alrgica, tais como: sinusites e otites de repetio. O histrico familiar deve incluir a pesquisa de doenas atpicas. Na histria social e nos hbitos de vida do paciente necessrio inquirir sobre tabagismo ativo e passivo, uso de drogas ilcitas, tipo e local de atividades de lazer e hobbies. O tabagismo e vrios fatores relacionados a atividades recreativas (ex.: natao em piscinas cloradas) atuam como potenciais agravantes da rinite alrgica. Na histria ambiental importante a investigao detalhada das condies ambientais em que o paciente vive, incluindo o domiclio e a vizinhana, o ambiente profissional, ida a creche e escola, quanto aos seguintes aspectos: idade do prdio ou da casa, ventilao, tipo de piso, presena de carpete ou tapete, cortinas, estantes, material e revestimentos de colcho, travesseiros e cobertores, convvio com animais de plo, presena de baratas, tabagismo passivo, exposio a irritantes inespecficos, (produtos de limpeza), aparelhos de ar condicionado e sua manuteno, plantas intra-domiciliares, vegetao na rea externa e poluentes extra-domiciliares. necessria ainda a investigao sobre os demais aparelhos e sistemas, obtendo-se informaes sobre condies clnicas co-existentes (ex.: alteraes hormonais) e de medicaes em uso (ex.: cido acetil-saliclico e beta-bloqueadores). Estes dados so teis no diagnstico diferencial e no manejo teraputico. Finalmente, essencial avaliar o quanto a rinite alrgica interfere na qualidade de vida do paciente, em aspectos como alteraes do sono, prejuzo no rendimento escolar ou profissional e limitao nas atividades de lazer ou esportivas. Caractersticas faciais tpicas esto presentes em grande nmero de pacientes com rinite alrgica, tais como: olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan, prega nasal horizontal (causada pelo freqente hbito de coar a narina com movimento para cima "saudao alrgica"), alteraes msculo-esquelticas da face, entre outras. O exame das cavidades nasais essencial, sendo particularmente importante a rinoscopia anterior, que consiste na inspeo interna da cavidade nasal. exame rpido e indolor realizado em consultrio mdico e que fornece informaes importantes. A rinoscopia anterior deve ser
realizada em todos os pacientes com queixas nasais. Para a sua realizao so necessrios: foco de luz, rinoscpio ou espculo nasal, que se introduz na fossa nasal de baixo para cima e de forma perpendicular ao plano da face. Deve-se observar o aspecto da mucosa da fossa nasal, analisando sua colorao, trofismo, vascularizao e hidratao. Observar tambm a presena de rinorria e suas caractersticas (mucosa, aquosa, purulenta, sanguinolenta) assim como a forma e o tamanho das conchas nasais, o grau de obstruo, a colorao e a presena de edema de mucosa. Nos casos de rinite alrgica em geral a mucosa nasal plida, edemaciada e com abundante secreo clara. A mucosa est geralmente avermelhada na presena de infeces ou do uso abusivo de vasoconstritor tpico (rinite medicamentosa) ou irritantes (cocana). A formao de crostas pode sugerir rinite atrfica ou doena sistmica. 2.3. Fatores desencadeantes A ocorrncia dos sintomas de rinite alrgica pode ser sazonal ou perene. Os sintomas sazonais esto relacionados principalmente sensibilizao e exposio a polens. Quando a sensibilizao e exposio aos alrgenos for diria ou perene (ex: caros da poeira domiciliar), os sintomas ocorrero ao longo de todo o ano. Eles podero ser persistentes ou intermitentes, de acordo com a maior ou menor exposio aos alrgenos em questo e a gravidade do caso. Em nosso pas, a rinite alrgica por sensibilizao a caros e/ou fungos tem o seu curso clnico agravado nos perodos de outono/inverno, pelas condies climticas favorveis proliferao dos mesmos. Nos casos de exposio ocupacional, os sintomas esto presentes nos dias de trabalho, ocorrendo melhora clnica nos feriados e finais de semana. Os aeroalrgenos, em geral, so protenas solveis de baixo peso molecular, que podem facilmente se desprender da sua fonte o que facilita sua disperso area e a penetrao no epitlio respiratrio. Os alrgenos de maior relevncia clnica so os oriundos de caros da poeira, baratas, fungos e de outras fontes alergnicas (ex. plos, saliva e urina de animais domsticos; restos de insetos; alimentos) (quadro 1). A rinite alrgica pode ser desencadeada ou agravada, principalmente pela exposio a aeroalrgenos, mas tambm pela exposio a mudanas bruscas de clima, inalao de irritantes inespecficos (ex: odores fortes, gs de cozinha, fumaa de cigarro), inalao de ar frio e seco e ingesto de antiinflamatrios no hormonais, em indivduos predispostos (quadro 1). A alergia alimentar raramente induz sintomas de rinite de modo exclusivo, apesar dos sintomas nasais ocorrerem com freqncia no contexto da reao anafiltica desencadeada por alimentos. Os caros da poeira domiciliar tm mais de 20 componentes alergnicos identificados, contudo a fonte mais importante de aeroalrgenos destes insetos so as partculas fecais cobertas por proteases resultantes de resduos de degradao da lisina. Os trs caros mais comuns e identificados como sensibilizantes em estudos brasileiros so o Dermatophagoides pteronyssinus, o Dermatophagoides farinae e a Blomia tropicalis. Postula-se que a exposio a apenas 100 caros por grama de poeira domiciliar pode sensibilizar um lactente ou criana de baixa idade geneticamente predisposta a doenas alrgicas. Os caros sobrevivem principalmente em ambientes escuros com temperatura entre 21-28C e com umidade relativa do ar em torno de 70%. A proliferao excessiva destes ocorre principalmente no colcho e travesseiros onde se alimentam de descamaes da pele humana, sendo seu crescimento especialmente favorecido em ambientes com umidificadores, carpetes, almofadas e cobertores.
3.3.1. Aeroalrgenos
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Os fungos so alrgenos importantes que proliferam principalmente quando h vazamento ou umidade excessiva no ambiente. Sintomas persistentes que se agravam com o tempo frio e mido sugerem hipersensibilidade ao mofo. Plantas no interior do domiclio podem funcionar como reservatrio de fungos. Os principais fungos incriminados em alergia so Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp e Penicillium notatum. As baratas continuamente desprendem protenas oriundas da renovao e decomposio corporal, provenientes da saliva, secrees e material fecal, que podem compor a poeira domiciliar, mesmo em edifcios que parecem estar livres de infestao. Apesar disto, a sensibilizao a estes insetos parece ser mais freqente em famlias de classes sociais desfavorecidas e tem sido associada a maQuadro 1 - Fatores desencadeantes da rinite.
Aeroalrgenos
caros da poeira: fungos: baratas: animais: polens: ocupacionais:
nifestao clnica de rinite alrgica acompanhada de asma de maior gravidade. As espcies mais comuns no Brasil so a Blatella germanica e a Periplaneta americana. A sensibilizao a alrgenos liberados de animais, pode ocorrer por exposio direta (presena do animal no ambiente) ou mesmo indireta (transporte passivo do aeroalrgeno). O alrgeno principal do gato produzido pelas glndulas sebceas e secretado na pele. Excreo semelhante ocorre nos ces, apesar deste ser uma fonte menos potente de alrgeno. Protenas de animais roedores, como os hamsters, so altamente alergnicos. H evidncias de que a exposio a animais domsticos como gato e co em uma fase precoce da vida, antes da ocorrncia de sensibilizao, pode ter efeito protetor quanto sensibilizao atpica e manifestaes alrgicas.
Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp , Penicillium notatum Blatella germanica , Periplaneta americana gato, co, hamster Lolium multiflorum trigo, poeira de madeira, detergentes, ltex
Irritantes e poluentes
intradomiciliares: extra-domiciliares: fumaa de cigarro, poluentes ambientais oznio, xidos do nitrognio , dixido de enxofre
Os alrgenos ocupacionais esto potencialmente presentes na poeira do trigo, do trabalho em madeira e de produtos detergentes. A alergia ao ltex em trabalhadores da rea de sade tambm pode se manifestar por sintomas de rinite. No Brasil, a alergia ao plen foi documentada nos estados da regio Sul, onde as modificaes climticas, estaes do ano melhor definidas e o cultivo de plantas alergnicas (ex: Lolium multiflorum) podem ser os responsveis pelo estabelecimento de alergia com carter estacional (polinose). Alm da ocorrncia de rinite, uma caracterstica da polinose a conjuntivite alrgica. Em geral, os sintomas esto presentes entre os meses de outubro e dezembro. Os mais importantes so a exposio ao fumo e a poluio ambiental. A exposio ao fumo o maior agressor e principal poluente inalvel intradomiciliar que agride diretamente o epitlio nasal e pode desencadear e agravar a rinite alrgica. Alm disso, o hbito de fumar potencializa a sensibilizao a haptenos no ambiente de trabalho. A poluio ambiental cada vez mais apresenta evidncia epidemiolgica de fator precipitante e agravante de rinite alrgica. Oznio, xidos do nitrognio e dixido de enxofre so os principais poluentes oriundos da combusto dos derivados do petrleo eliminados pela fumaa do escapamento de automveis, existentes nas reas de trfego intenso, que podem agredir diretamente a mucosa respira3.3.2. Irritantes da mucosa respiratria
tria. A exausto do diesel pode potencializar a formao de molculas de IgE, bem como facilitar a adeso do alrgeno ao epitlio respiratrio, desta forma contribui para a perpetuao da inflamao alrgica. A concentrao de 0,4 ppm induz um processo inflamatrio neutroflico em indivduos saudveis, bem como aumento de triptase, o que sugere que o efeito nocivo deste irritante pode ser bem maior nos alrgicos. Poluentes intradomiciliares tambm so nocivos, pois os pacientes so usualmente hipersensveis a irritantes no especficos como perfumes, desodorantes, produtos qumicos usados na limpeza, odores fortes e gs de cozinha.
3.3.3. Outros fatores associados
Os antiinflamatrios no-hormonais, dentre os quais destaca-se o cido acetil-saliclico, podem desencadear ou agravar rinite alrgica e asma, principalmente em adultos. Alimentos, corantes e conservantes alimentares raramente podem induzir rinite alrgica. 3.4. Imunopatogenia A rinite alrgica conseqncia de reao de hipersensibilidade mediada por anticorpos IgE a alrgenos especficos, que ocorre em indivduos geneticamente predispostos e sensibilizados. A fase de sensibilizao do processo alrgico inicia-se com o processamento e apresentao de fragmentos do alrgeno por Clulas Apresentadoras de Antgenos (APC) ao linfcito T auxiliar. Este processo envolve a ativao de
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linfcitos, com produo de Interleucina (IL)-4, ativao e diferenciao de linfcitos B em plasmcitos produtores de IgE alrgeno-especfica. Os anticorpos IgE ligam-se a receptores de IgE de alta afinidade localizados, principalmente, em mastcitos e basfilos e a receptores de IgE de baixa afinidade em eosinfilos, moncitos e plaquetas. Em subseqente exposio ao alrgeno, molculas deste ligam-se a anticorpos IgE fixados aos mastcitos da mucosa nasal, ocasionando degranulao com liberao de mediadores qumicos pr-formados (histamina) e recm-sintetizados (leucotrienos, prostaglandinas). A histamina causa vasodilatao, aumento da permeabilidade vascular e da secreo glandular e estimulao de receptores H1 nas terminaes nervosas sensitivas e de fibras nervosas C, sendo responsvel pelos sintomas cardinais da rinite alrgica (espirros, prurido nasal e rinorria). A ativao de mastcitos, basfilos, eosinfilos e macrfagos induz a ao da fosfolipase sobre fosfolpides de membrana, que liberam o cido araquidnico. Este sob efeito da ciclo-oxigenase determina a formao de prostaglandinas, e sob a ao da lipo-oxigenase a dos leucotrienos (figura 2). As prostaglandinas promovem aumento da permeabilidade vascular, prurido, agregao e ativao de plaquetas. Os Ieucotrienos cistenicos tm ao similar da histamina, mas por sua ao mais potente e prolongada contribuem tambm para a congesto nasal. Outros efeitos dos leucotrienos esto descritos na tabela 5. Tabela 5 Efeitos dos principais mediadores nos processos alrgicos de vias areas.
Histamina

Prostaglandinas

vasodilatao aumento da permeabilidade vascular secreo glandular estimulao de terminaes nervosas aumento da permeabilidade vascular prurido
Leucotrienos
recrutamento e ativao de eosinfilos reduo da apoptose do eosinfilo aumento da produo de citocinas (IL-4, ILl-5 e GMCSF) aumento da permeabilidade vascular

vasodilatao e edema aumento de secreo de muco pelas clulas caliciformes reduo de batimento ciliar
Os mastcitos secretam tambm citocinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13 e TNF-alfa), que regulam a durao e intensidade da resposta imunolgica, pela promoo da expresso de molculas de adeso e do recruta-mento de clulas inflamatrias (eosinfilos, neutrfilos, macrfagos e linfcitos T). Por outro lado, estudos recentes sugerem que linfcitos T ativados podem participar do processo de degranulao de mastcitos, pelo contato direto clula-clula. A reao alrgica envolve, portanto, uma resposta imediata decorrente da degranulao de mastcitos e outra tardia, que ocorre dentro de quatro a doze horas aps a exposio ao alrgeno, caracterizada pela migrao de clulas inflamatrias, particularmente eosinfilos, para o local da reao alrgica. A resposta imediata ocorre em 90% dos pacientes e a tardia em 50%. A infiltrao de
eosinfilos caracterstica marcante da rinite alrgica e estas clulas tm participao importante no dano tissular que ocorre na resposta tardia. A degranulao de eosinfilos ocasiona a liberao de Protena Bsica Principal (MBP), Protena Catinica Eosinoflica (ECP), Neurotoxina Derivada de Eosinfilos (EDN) e Peroxidase Eosinoflica (EPO), causando leso tecidual. Alm disso, os eosinfilos sintetizam e liberam mediadores como Fator Ativador de Plaquetas (PAF), Ieucotrienos, citocinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNF-alfa e Fator Estimulador de Colnias de Granulcitos e Macrfagos (GM-CSF) e quimocinas (IL-8, Protena Inflamatria de.Macrfagos [MIP]-1-alfa), RANTES (secretado e expressado por clulas T normais reguladas em ativao). Na figura 2 est a descrio dos mediadores envolvidos na fisiopatologia da rinite alrgica. A hiperreatividade nasal decorrente da inflamao crnica mediada, principalmente, por fatores inflamatrios liberados por eosinfilos e pela ao de citocinas. As citocinas desempenham papel importante nos eventos inflamatrios da resposta tardia. As suas principais fontes so: linfcitos T, macrfagos, mastcitos, eosinfilos e clulas epiteliais. A IL-1 estimula o crescimento de linfcitos T, o crescimento e proliferao de linfcitos B; a IL-2 causa proliferao de linfcitos T; a IL-3 estimula a maturao de mastcitos; a IL-4 promove a diferenciao de linfcitos B em plasmcitos produtores de IgE e, ao lado do TNF-alfa, aumenta a expresso de receptores de IgE de baixa afinidade em clulas APC; a IL-5 ativa linfcitos B e promove a diferenciao e maturao de eosinfilos, assim como sua ativao e aumento de sobrevida; a IL-6 aumenta a sntese e secreo de imunoglobulinas; a IL-13 induz a produo de IgE e o GM-CSF participa com a IL-5 na maturao de eosinfilos. As quimiocinas - como IL-8, MIP-1-alfa, MCP-1,2 e 3 e RANTES - tm como funo principal a quimiotaxia de macrfagos e leuccitos circulantes, mas tambm induzem outros efeitos inflamatrios, incluindo a liberao de histamina e a ativao de eosinfilos. A migrao de clulas inflamatrias envolve seqncia de eventos, incluindo a marginao de Ieuccitos na parede da microvasculatura nasal, adeso ao endotlio vascular, transmigrao atravs da parede dos vasos e migrao em funo do gradiente quimiottico para o compartimento extravascular. Todos estes eventos so mediados por molculas de adeso, tais como: integrinas, selectinas e membros da superfamlia de imunoglobulinas. As principais molculas de adeso envolvidas na inflamao alrgica so: selectinas, MolcuIa de Adeso Intercelular-1 (ICAM1), Antgeno Associado Funo de Leuccitos-1 (LFA-1), Molcula de Adeso Clula-Vascular-1 (VCAM-1) e Antgeno Muito Tardio-4 (VLA-4). As vias neuronais potencialmente envolvidas na rinite alrgica incluem o sistema nervoso simptico, parassimptico e nervos sensitivos perifricos. Evidncias recentes sugerem a participao adicional de neuropeptdeos. O tnus simptico mantem a contrao dos sinusides e as fibras parassimpticas controlam a vasodilatao e a secreo glandular. Os reflexos axnicos resultam em vasodilatao e transudato, podendo ser desencadeados por irritantes inespecficos e mediadores inflamatrios nas terminaes nervosas sensitivas. A SP e o CGRP so capazes de induzir vasodilatao e contribuir para a congesto nasal. A SP e o VIP induzem aumento da secreo glandular e transudato. Alm disso, a SP pode promover a quimiotaxia de eosinfilos e neutrfilos. Em sntese, a inflamao alrgica envolve a interao complexa entre diferentes clulas que liberam amplo espectro de mediadores e citocinas, com mltiplos efeitos e stios de ao e mecanismos neuronais. As modificaes inflamatrias que ocorrem aps repetidas exposies ao(s) alrgeno(s) produzem priming do tecido nasal. A hiper-reatividade nasal resultante acarreta a intensificao da res-
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posta inflamatria e os sintomas na reexposio a estmulos alergnicos ou irritantes inespecficos. Ou seja, a origem dos sintomas nasais dos pacientes com rinite alrgica conseqncia da interao dos mediadores liberados pelos mastcitos e eosinfilos e do sistema nervoso autnomo. 3.5. Recursos diagnsticos De acordo com a finalidade de avaliao eles podem ser divididos em: a) diagnstico etiolgico, b) avaliao da cavidade nasal, c) avaliao por imagem e d) complementares.
Os exames subsidirios mais importantes no diagnstico da rinite alrgica, tanto pela especificidade como pela sensibilidade, so os testes cutneos de hipersensibilidade imediata (TCHI) pela tcnica de puntura e a avaliao dos nveis sricos de IgE alrgeno-especfica. O diagnstico de alergia e a identificao dos alrgenos mais relevantes em cada caso, so importantes pela perspectiva de intervenes preventivas dirigidas, como o controle ambiental, pelas opes de tratamento farmacolgico e, finalmente, pela alternativa da imunoterapia especfica com alrgenos.
3.5.1. Diagnstico etiolgico
Sintomas
Inflamao
APC
Y Y Y Y Y IgE
Histamina, Leucotrienos Prostaglandinas A Ig Y
MBP, ECP, EDN, EPO, PAF Leucotrienos, Citocinas
Y
Mastcitos
IL-3 IL-5 Eosinfilos
Linfcito T IL-4, IL-13
Linfcito B
IL-4, IL-6, IL-13
IL-3, IL-5, -GM-CSF Sensibilizao Resposta imediata Resposta tardia
Figura 2 Esquema resumido da resposta alrgica e principais citocinas envolvidas.
A Antgeno; APC Clula Apresentadora de Antgeno; ECP - Protena Catinica Eosinoflica; EDN - Neurotoxina Derivada de Eosinfilos: EPO - Peroxidase Eosinoflica; GM-CSF - Fator Estimulador de Colnias de Granulcitos e Macrfagos; IgE anticorpo da classe IgE; IL - Interleucina; MBP - Protena Bsica Principal; PAF - Fator Ativador de Plaquetas.
3.5.1.1. Testes cutneos de hipersensibilidade imediata
Os TCHI por puntura com aeroalrgenos so os recursos mais utilizados no diagnstico da alergia respiratria e evidenciam reaes alrgicas mediadas por IgE. Tm alta sensibilidade e especificidade, comparveis aos testes in vitro para determinao de IgE especfica (RAST- ImmunoCap). A reatividade cutnea a alrgenos menos intensa nos extremos da vida havendo maior chance de resultados falso-negativos em crianas menores e em idosos. Os testes devem ser executados preferencialmente com antgenos padronizados em unidades bioequivalentes, escolhidos de acordo com a relevncia clnica inerente regio do pas e sob a superviso direta de mdico devidamente capacitado.
3.5.1.2. Determinao de IgE srica especfica A determinao de IgE especfica in vitro pode ser reali-
dispendiosos, requerem puno venosa, laboratrio especializado e maior tempo para obteno do resultado. A dosagem de IgE total tem valor diagnstico limitado. Os ttulos de IgE total e a eosinofilia no sangue perifrico sofrem interferncias de parasitoses e de outras doenas. Alm disso, no existe faixa de normalidade para IgE total, descrita para a populao brasileira. Por estes motivos a dosagem de IgE total deve ser complementada pela determinao dos nveis de IgE especficos em ambientes sujeitos infestao parasitria. H indicadores indiretos de atopia, tais como: dosagem de IgE total elevada, eosinofilia no sangue perifrico e na secreo nasal, mas importante recordar que estes exames podem estar alterados em conseqncia de processos no-alrgicos. O teste de provocao nasal (TPN) tem se mostrado uma ferramenta segura e muito til no diagnstico de rinite alrgica e no alrgica. Entretanto, seu emprego principalmente na rea de pesquisa e no na prtica clnica diria. Pode ser til no diagnstico da rinite ocupacional. O TPN tem como objetivo identificar e quantificar a relevncia clnica de alrgenos inalveis ou irritantes ocupacionais.
3.5.1.3. Teste de provocao nasal
zada por diversos mtodos imunoenzimticos e mais recentemente por imunofluoromtrico. A pesquisa de IgE especfica, in vitro, para aeroalrgenos individualizados, quando realizada com antgenos padronizados e tcnica adequada, apresenta caractersticas operacionais (sensibilidade e especificidade) semelhantes s dos TCHI: sensibilidade de 89% e especificidade de 91%. Todavia, so mais
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Deve ser realizado por mdico especializado e em local apropriado. O exame minucioso da cavidade nasal, em especial a rinoscopia com espculo nasal e luz frontal ou endoscpio, essencial para determinar a anatomia local do rgo de choque, diagnosticar leses, substanciar a histria clnica e acompanhar a resposta ao tratamento empregado. Pacientes com sintomas nasais persistentes ou recorrentes e resistentes a tratamento clnico ou com sintomas unilaterais devem ser obrigatoriamente submetidos a exame completo da cavidade nasal, incluindo endoscopia nasal. O exame minucioso da cavidade nasal auxilia no diagnstico de plipos, tumores, corpos estranhos, desvios de septo, hipertrofia de conchas nasais, rinossinusites, hipertrofia de tonsilas farngeas (adenide) e anormalidades da rinofaringe.
3.5.2.1. Citologia nasal 3.5.2. Avaliao da cavidade nasal
a rinometria acstica um teste esttico que calcula a rea de seco transversal e o volume de toda ou partes da cavidade nasal. Apesar de no serem tcnicas diagnsticas, permitem quantificar a obstruo nasal, avaliar a resposta ao teste de provocao nasal e monitorizar a resposta ao tratamento clnico e/ou cirrgico.
3.5.3. Avaliao por imagem 3.5.3.1. Radiografia simples
A citologia nasal apresenta baixa sensibilidade e alta especificidade para o diagnstico da rinite alrgica. A presena de eosinfilos sugere rinite alrgica ou no alrgica eosinoflica e, a presena de neutrfilos, rinite infecciosa.
3.5.2.2. Exame bacteriolgico e bacterioscpico 3.5.2.3. Testes para avaliao do olfato
A radiografia simples da rinofaringe til para o diagnstico de obstruo nasal por hipertrofia de adenides ou por outros processos expansivos da rinofaringe. A radiografia simples dos seios paranasais no indicada para o diagnstico de rinite alrgica ou de rinossinusite. Tem baixa sensibilidade e especificidade, o que limita sua utilidade devido ao grande nmero de resultados falso positivo e falso negativo. O exame radiolgico simples de cavum ou a telerradiografia lateral podem ser utilizados para diagnstico de hipertrofia de conchas nasais ou hipertrofia de tonsilas farngeas.
3.5.3.2. Tomografia computadorizada e ressonncia magntica
Usualmente no necessrio para o diagnstico da rinite alrgica. Vrios testes podem ser utilizados, porm ainda com pouca popularidade e disponibilidade (teste da habilidade em reconhecer odores especficos, teste do limiar de deteco de odores, potencial evocado olfatrio).
3.5.2.4. Testes objetivos da permeabilidade nasal
O papel da tomografia computadorizada e da ressonncia nuclear magntica no diagnstico da rinite alrgica limitado aos casos com complicaes associadas. A ressonncia magntica complementa o estudo tomogrfico definindo melhor o comprometimento de partes moles e utilizada para avaliar doenas neoplsicas, fngicas ou esfenoidais.
3.5.4. Avaliao complementar 3.5.4.1. Bipsia nasal
A rinomanometria (anterior, posterior) computadorizada e a rinometria acstica so os principais mtodos disponveis para avaliao da permeabilidade nasal. A rinomanometria um teste dinmico que calcula a resistncia nasal (mede a relao entre fluxo areo e a presso intranasal) e
Figura 3 - Roteiro para o diagnstico das rinites
Histria, exame fsico e da cavidade nasal compatveis com rinite alrgica
Usualmente no utilizada para diagnstico de rinite. Pode ser necessria para o diagnstico diferencial de leses neoplsicas, granulomatosas ou nas sndromes de discinesia ciliar. A figura 3 sumariza um roteiro diagnstico de auxlio na investigao etiolgica das rinites
Histria e exame fsico sugestivos de outras rinites
Testes cutneos (quando disponvel) ou Dosagem de IgE especfica srica
Exames individualizados
Provocao nasal (quando disponvel)
Endoscopia Mtodos de Imagem Citologia Bacterioscopia Pesquisa de Fungos Culturas Funo mucociliar Bipsia
RINITE ALRGICA
OUTRAS RINITES
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Pontos importantes
Diagnstico da rinite alrgica clnico: sintomas histria pessoal e familiar de atopia exame fsico Recursos diagnsticos auxiliares na rinite alrgica: etiolgico o teste cutneo por punctura o IgE srica especfica o provocao nasal citologia nasal exames inespecficos o IgE total, bacterioscopia, bacteriologia, rinomanometria, rinometria acstica, exames radiolgicos e bipsia
Em atpicos, assintomticos para sinusite infecciosa, o comprometimento da mucosa paranasal pode apresentar maior extenso, principalmente entre os asmticos. Embora seja uma hiptese atrativa, ainda faltam publicaes de estudos prospectivos sobre a incidncia de rinossinusite aguda ou crnica em indivduos alrgicos, que comprovem a rinite alrgica como fator de risco para instalao da rinossinusite infecciosa. Recomenda-se que pacientes com rinossinusite crnica ou recorrente, principalmente com indicao cirrgica, devam ser avaliados do ponto de vista alrgico (interrogatrio, testes cutneos e outros) e tratados, caso se confirme a presena de rinite alrgica, antes de submet-los interveno cirrgica e/ou no ps-operatrio, at que novos estudos avaliem esta possvel co-morbidade. A proporo de indivduos com sintomas de rinite, em grupos de asmticos, pode chegar a 100%, conforme demonstra estudo longitudinal de Linnemberg et al., na Dinamarca. Por outro lado, freqente encontrar hiperreatividade brnquica entre pacientes com rinite. A rinite, seja ela alrgica ou no-alrgica, est associada a forte risco para o desenvolvimento de asma, conforme tem sido demonstrado por diversos estudos de coorte nos Estados Unidos e na Europa. Alm desta associao epidemiolgica, a existncia de fatores desencadeantes comuns, a semelhana do processo inflamatrio da mucosa nasal e brnquica, a demonstrao da existncia de inflamao nasal em asmticos sem sintomas de rinite, e de inflamao brnquica em pacientes com rinite sem sintomas de asma, bem como a induo de inflamao brnquica por provocao nasal com alrgenos, e de inflamao nasal por provocao brnquica, so evidncias que favorecem a teoria da doena nica da via area, em que a rinite e a asma so consideradas manifestaes de uma mesma doena. A compreenso da inter-relao entre rinite e asma neste paradigma de identidade fisiopatolgica e clnica, tem implicaes prticas importantes. Em primeiro lugar, preciso atentar para manifestaes de asma entre pacientes com rinite, bem como manifestaes de rinite entre os que sofrem com asma. Negligenciar a rinite do asmtico dificulta o controle da doena e limita o benefcio do tratamento sobre a qualidade de vida do paciente. Falha na identificao de asma entre pacientes com rinite pode resultar em retardo no tratamento e, conseqentemente, no controle do problema. Em segundo lugar, reconhecer que na asma e na rinite h possibilidade de achados de alteraes sinusais indistinguveis de sinusopatias infecciosas por mtodos de imagem, por conseguinte, em casos corriqueiros. Vale mais o quadro clnico do que o resultado de uma radiografia de seios paranasais ou de uma tomografia computadorizada. Vrios estudos tm demonstrado que o tratamento da rinite reduz a morbidade da asma. Todavia, em ensaio controlado recente, Dahl et al, no conseguem demonstrar efeito protetor do tratamento da rinite, com corticosteride tpico, sobre o desencadeamento de sintomas da asma sazonal. Metaanlise de ensaios controlados abordando este tpico no conseguiu comprovar benefcio do tratamento da rinite sobre os sintomas da asma. Estas observaes permitem supor que asma e rinite, em muitos casos, podem requerer tratamento simultneo para alcanar o controle da doena nica da via area. Alternativas de tratamento sistmico, tais como a imunoterapia especfica com alrgenos, os antagonistas de receptores de leucotrienos, os anti-histamnicos e a anti-IgE, isoladamente ou em combinao, representam possibilidades teraputicas de efeito global sobre a rinite e a asma que merecem considerao como alternativa ao padro de tratamento com
3.6.4. Asma
3.6. Co-morbidades
3.6.1. Respirador bucal
Queixas como ronco e/ou respirao bucal afetam entre 3% e 26% da populao peditrica. O crescimento inadequado do complexo dento-facial resultado de fatores genticos, funcionais e ambientais. Dentre as causas mais freqentes de respirao bucal encontram-se a rinite alrgica e/ou a hipertrofia adenoamigdaliana. Quando as crianas apresentam respirao bucal por tempo prolongado e durante a fase de crescimento facial podem desenvolver a sndrome da face alongada. O diagnstico correto e a pronta atuao sobre a causa so essenciais para se evitar esta deformidade, assim como a preveno das complicaes a ela associadas.
3.6.2. Otites
Qualquer alterao da tuba auditiva, funcional ou anatmica, compromete seu funcionamento. Em pacientes atpicos a inflamao alrgica pode comprometer os extremos da tuba auditiva, tanto na rinofaringe como na orelha mdia. Pacientes com rinite alrgica tm, potencialmente, maiores riscos de apresentarem disfuno tubria, principalmente durante a infncia. A confirmao da relao entre rinite alrgica e otites ainda merece novos estudos assim como para a relao entre otite mdia, rinite alrgica e alergia protena do leite de vaca. A utilizao do termo "rinossinusite alrgica" se deve principalmente a trs fatores: a) estudos epidemiolgicos sugerindo incidncia aumentada de rinite alrgica em pacientes com rinossinusite; b) adoo do termo rinossinusite pelo "continuum" da mucosa nasal com a sinusal, e c) facilidade em explicar o mecanismo fisiopatolgico pelo qual a rinite alrgica pode causar rinossinusite, via edema e hipersecreo da mucosa nasossinusal e obstruo do stio dos seios paranasais, com conseqente estase de muco, o que favorece a infeco bacteriana secundria. Outros estudos epidemiolgicos questionam esta relao entre rinite alrgica e a rinossinusite e uma hiptese que talvez possa explicar estas diferenas a interpretao da radiografia e da tomografia computadorizada de seios da face, onde se confundem alteraes inflamatrias assimtomticas da mucosa sinusal com alteraes infecciosas.
3.6.3. Rinossinusite
42
Consenso
corticosteride tpico inalatrio, associado ao corticosteride de uso tpico nasal. Uma maneira criativa de empregar a corticoterapia tpica inalatria em pacientes com asma e rinite foi investigada por Camargos et al, que demonstraram que a inalao de aerossol de corticosterides por meio de uma mscara nasal pode permitir o controle simultneo dos sintomas das vias areas superiores e inferiores. Na prtica, a recomendao para no especialistas proceder anamnese e exame fsico cuidadosos para identificar manifestaes de rinite em asmticos e de asma entre pacientes com rinite, o que permite tratamento integral adequado de cada paciente. Esta avaliao eminentemente clnica pode ser complementada com prova de funo pulmonar e com nasofibroscopia ou consulta otorrinolaringolgica, em casos de dvida.
Pontos importantes
Co-morbidades da rinite alrgica: respirador bucal otites rinossinusite asma
3.7. Tratamento
3.7.1. Medidas no-farmacolgicas 3.7.1.1. Controle do ambiente
Embora no haja evidncias que comprovem a eficcia das medidas de controle do ambiente sobre a rinite alrgica, talvez pela dificuldade metodolgica de se realizar estudo cientfico adequado para analisar o potencial benefcio das medidas de controle ambiental, o paciente deve ser informado sobre as vrias medidas que podem reduzir a exposio aos fatores desencadeantes ou agravantes. Por outro lado, o mdico deve estar ciente das limitaes de suas recomendaes, decorrentes muitas vezes da pouca adeso do paciente, at por motivos financeiros. importante tambm lembrar que certos fatores podem agravar a rinite em alguns pacientes e em outros no. O quadro 2 resume as principais medidas para o controle do ambiente A avaliao do impacto das medidas de controle de exposio a alrgenos, sobre a reduo de sintomas, depende do nmero de alrgenos aos quais o indivduo est sensibilizado e exposto, o que interfere na interpretao dos resultados de estudos das medidas de controle ambiental pela dificuldade em se atingir uma suficiente diminuio da carga de alrgenos com relevncia clnica. Todos os consensos de asma e rinite alrgica recomendam as medidas de afastamento de alrgenos como uma etapa da estratgia teraputica.
Quadro 2 - Medidas de controle do ambiente

O quarto de dormir deve ser preferentemente bem ventilado e ensolarado. Evitar travesseiro e colcho de paina ou pena. Usar os de espuma, fibra ou ltex, sempre que possvel, envoltos em material plstico (vinil) ou em capas impermeveis aos caros. Recomenda-se limpar o estrado da cama duas vezes por ms. Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofades. Dar preferncia a pisos lavveis (cermica, vinil e madeira) e cortinas do tipo persianas ou de material que possa ser limpo com pano mido. Camas e beros no devem ser justapostos parede. Evitar bichos de pelcia, estantes de livros, revistas e caixas de papelo no quarto de dormir. Combater o mofo e a umidade, principalmente no quarto de dormir. Verificar periodicamente as reas midas da casa, como banheiro (cortinas plsticas do chuveiro, embaixo das pias, etc.). A soluo de cido fnico entre 3% e 5% pode ser aplicada nos locais mofados, at a resoluo definitiva desta umidade. Evitar o uso de vassouras, espanadores e aspiradores de p comuns. Passar pano mido diariamente na casa ou usar aspiradores de p com filtros especiais. Evitar animais de pelo e pena. De preferncia, animais de estimao para crianas alrgicas so peixes e tartarugas. Evitar inseticidas e produtos de limpeza com forte odor. Dar preferncia s pastas e sabes em p para limpeza de banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, desodorantes, principalmente na forma de sprays. No fumar e nem deixar que fumem dentro da casa e do automvel. Roupas e cobertores devem ser lavados e secados ao sol antes do uso. Evitar banhos extremamente quentes. A temperatura ideal da gua a temperatura corporal. Dar preferncia vida ao ar livre. Esportes podem e devem ser praticados.
3.7.2. Medidas farmacolgicas 3.7.2.1. Anti-histamnicos
A primeira fase da reao alrgica ocorre 15 a 30 minutos aps um antgeno bivalente combinar-se a duas molculas de IgE prximas que esto ligadas membrana de
mastcito ou basfilo. A seguir temos a degranulao destas clulas com liberao de mediadores iniciando a cascata da reao alrgica. A histamina o principal mediador liberado nessa degranulao e tem como aes promover vasodilatao, edema, aumento de secreo e prurido.
Consenso
43
Os anti-histamnicos so as principais substncias usadas para o tratamento dos sintomas que, ento, podem ocorrer. No caso da rinite alrgica tais sintomas so: prurido nasal, espirros em salva, coriza e bloqueio nasal. Os anti-histamnicos so efetivos para neutralizar esses sintoTabela 6 Anti-histamnicos H Nome
Cetotifeno
1
mas exceto o bloqueio nasal. Alguns anti-histamnicos podem tambm melhorar o bloqueio nasal. Os anti-histamnicos so classificados em dois grupos: clssicos ou de primeira gerao que podem apresentar tambm sedao (tabela 6), e os no-clssicos, de 2 ou 3 gerao, que promovem menor sedao (tabela 7).
clssicos
Apresentao
Xarope: 0,2mg/ml Soluo oral: 1mg/ml Comprimidos: 1mg Xarope: 0,05mg/ml Comprimidos: 1mg
6 meses a 3 anos: 0,05mg/kg 2x ao dia > 3 anos: 5ml 2x ao dia Menores de 1 ano: 2,5 a 5ml a cada 12 horas 3 a 6 anos: 5ml a cada 12 horas 6 a 12 anos: 7,5ml a cada 12 horas 2 a 6 anos: 1,25ml a cada 8 horas 6 a 12 anos: 2,5ml a cada 8 horas At 6 anos: at 50mg/dia Maiores de 6 anos: at 100mg/dia 1mg/kg por dia em 2 ou 3 vezes ao dia
Crianas
Posologia Adultos e crianas > 12 anos

1 cpsula a cada 12 horas
Clemastina
20ml a cada 12 horas ou 1 comprimido a cada 12 horas
Dexclorfeniramina
Xarope: 2mg/5ml Comprimidos: 2mg Drgeas: 6mg Xarope (2mg/ml) ou comprimidos (10 e 25mg) Xarope: 5mg/5ml Comprimidos: 25mg
5ml ou 1 comprimido a cada 8 horas (mximo de 12mg/dia) At 150mg/dia 20 a 60mg/dia
Hidroxizine Prometazina
Tabela 7 Anti-histamnicos H Nome

Cetirizina Desloratadina
no-clssicos
Apresentao
Gotas: 10mg/ml Comprimidos: 10mg Soluo oral: 1mg/ml Soluo oral: 0,5mg/ml Comprimidos: 5mg
2 a 6 anos: 2,5mg/dose a cada 12 horas 6 a 12 anos: 5mg/dose a cada 12 horas 6 meses a 2 anos: 2ml, 1 vez ao dia 2 a 6 anos: 2,5ml, 1 vez ao dia 6 a 11 anos: 5ml, 1 vez ao dia 2 a 6 anos: 2,5ml, 1 vez ao dia 6 a 12 anos: 5ml, 1 vez ao dia
Crianas
Posologia
Adultos e crianas > 12 anos

10mg/dia 5mg/dia
Ebastina
Xarope: 1mg/ml Comprimidos: 10mg Comprimidos: 10mg ou 20mg Comprimidos: 30, 60, 120 e 180mg Comprimidos: 5mg Soluo oral: 5mg/ml Comprimidos: 10mg
10mg/dia
Epinastina Fexofenadina Levocetirizina Loratadina
10 a 20mg/dia 6 a 11 anos: 30 a 60mg/dia Acima de 6 anos: 5mg/dia Maiores de 2 anos menores de 30kg: 5mg/dia Maiores de 30kg: 10mg/dia 60mg a cada 12 horas ou 120mg, 1 vez ao dia 5mg/dia 10mg/dia
Rupatadina
Comprimidos: 10mg
10mg/dia
44
Consenso
Durante anos os anti-histamnicos foram vistos como antagonistas competitivos da histamina, bloqueando o stio de ligao H e H . Recentemente, foi demonstrado que os receptores de histamina pertencem ao grupo de receptores acoplados protena G, estando as formas ativas e inativas em equilbrio dinmico. A histamina estabiliza a forma ati1 2
va e os anti-histamnicos a forma inativa. Assim, os anti-histamnicos no so antagonistas competitivos, mas sim agonistas inversos. Admite-se, atualmente, a existncia de quatro receptores de histamina, denominados de H a H , sabendo-se a quais protenas G esto acoplados e quais suas atividades principais (quadro 3).
1 4
Quadro 3 - Receptores de Histamina Receptores

H H H H
1
Localizao cromossmica
3p 5q 20 p 18 q
Protena G
Gq Gs Gi Gi
Atividade Principal
atopia Tipo I trato digestivo sistema nervoso central quimiotaxia de eosinfilos e mastcitos
O primeiro anti-histamnico foi sintetizado em 1933, sendo ele um derivado da dietil amina com atividade antiH potente, mas provocando sonolncia. Vrias outras substncias foram industrializadas at 1970, sendo esses os includos no grupo clssico ou de primeira gerao. A partir de 1970 vrias pesquisas levaram a outros anti-histamnicos que, mantinham ao anti-H potente, porm promoviam menor sonolncia. o grupo apresentado como no-clssico ou de segunda gerao.
1 1
Recomenda-se para lactentes os anti-histamnicos clssicos como a dexclorfeniramina, a clemastina e a hidroxizina e, os no-clssicos cetirizina e desloratadina. Para gestantes so recomendados os anti-histamnicos clssicos (dexclorfeniramina e clemastina) e, mais recentemente, foi liberado o no-clssico loratadina. Hoje so disponveis anti-histamnicos para uso tpico nasal ou ocular como mostra a tabela 8.
Tabela 8 Anti-histamnicos H Nome

Azelastina (tpico nasal) Cetotifeno (tpico ocular) Emedastina (tpico ocular) Olopatadina (tpico ocular)
de uso tpico
Apresentao Crianas
Spray nasal: 1 mg/ml Colrio: 0,25 e 0,5 mg/ml Colrio: 0,5 mg/ml Colrio: 1mg/ml Maiores de 6 anos: 1 jato em cada narina a cada 12 horas
Posologia Adulto e crianas > 12 anos

1 jato em cada narina a cada 12 horas 1 gota em cada olho 2 a 4 vezes ao dia (mximo 6 semanas) 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia
Maiores de 3 anos: 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia (mximo 6 semanas) Maiores de 3 anos: 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia Maiores de 3 anos: 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia
Como a ao sobre o bloqueio nasal no efetiva, os anti-histamnicos podem ser administrados associados a descongestionantes orais como mostram as tabelas 9 e 10.
Os anti-histamnicos no clssicos bloqueiam a ativao de ICAM-1, dificultando, a chegada de eosinfilos ao processo inflamatrio podendo diminuir, assim, a congesto nasal.
Consenso
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006 clssico e descongestionante para uso oral
45
Tabela 9 Associao anti-histamnico H
Posologia Associao
Azatadina + Pseudoefedrina Drgeas 1mg azatadina + 120mg pseudoefedrina Xarope 0,5mg azatadina + 30mg pseudoefedrina/ml Xarope 5ml c/ 2mg bromofeniramina + 5mg fenileferina Gotas 1ml c/ 2mg bromoferiramina + 2,5mg fenilefrina Comprimido: 12mg bromofeniramina + 15mg fenilefrina Xarope 1ml c/ 0,2mg bromofeniramina + 3 mg pseudoefedrina Cpsulas com 4mg bromofeniramina + 60mg pseudoefedrina Cpsula com 400mg paracetamol + 4mg fenilefrina + 4mg clorfeniramina Xarope com 40mg paracetamol + 0,6mg fenilefrina + 0,6mg clorfeniramina Gotas: cada ml (30 gotas) com 100mg paracetamol + 2mg fenilefrina + 2mg clorfeniramina Xarope: cada 5ml 1,25mg triprolidina + 30mg pseudoefedrina Comprimido: 2,5mg triprolidina + 60mg pseudoefedrina
Apresentao
Crianas
> 6 anos: 5ml de 12 em 12 horas 1 a 6 anos: 2,5ml de 12 em 12 horas > 2 anos: 2,5 a 5ml de 6 em 6 horas > 2 anos: 2 gotas/kg de 8 em 8 horas
Adultos e crianas > 12anos

1 comprimido de 12 em 12 horas 10 a 20ml de 12 em 12 horas 15 a 30ml de 6 em 6 horas
Bromofeniramina + Fenilefrina
1 comprimido de 12 em 12 horas > 6 meses: 0,25 a 0,30ml/kg/dose de 6 em 6 horas 20ml de 6 em 6 horas 1 cpsula de 6 em 6 horas 1 a 2 cpsulas de 4 em 4 horas > 6 anos: 5ml de 4 em 4 horas 2 a 4 anos: 17 a 25 gotas de 6 em 6 horas 4 a 6 anos: 25 a 35 gotas de 6 em 6 horas 2 a 5 anos: 2,5ml de 6 em 6 horas 6 a 12 anos: 5ml de 6 em 6 horas 10ml de 4 em 4 horas
Bromofeniramina + Pseudoefedrina
Clorfeniramina + Pseudoefedrina + Paracetamol Clorfeniramina + Pseudoefedrina + Paracetamol
Triprolidina + Pseudoefedrina
10ml de 6 em 6 horas 1 comprimido de 6 em 6 horas
Tabela 10 Associao anti-histamnico H Associao
no clssico e descongestionante para uso oral
Fexofenadina + Pseudoefedrina Loratadina + Pseudoefedrina
Comprimido com 60mg fexofenadina+ 120mg pseudoefedrina Comprimido com 5mg loratadina + 120mg pseudoefedrina Comprimido 24 horas 10mg loratadina + 240mg pseudoefedrina Xarope com 1mg loratadina + 12mg pseudoefedrina / ml Cpsulas com 10mg ebastina + 120mg pseudoefedrina Cpsulas com 5mg cetirizina + 120mg pseudoefedrina
Apresentao
Crianas
Posologia Adultos e crianas > 12anos
1 comprimido de 12 em 12 horas
1 com primido de 12 em 12 horas 1 comprimido ao dia Peso > 30kg: 5ml de 12 em 12 horas Peso < 30kg: 2,5ml de 12 em 12 horas
Ebastina + Pseudoefedrina Cetirizina + Pseudoefedrina
1 comprimido ao dia
46
Consenso
Trabalhos recentes sugerem que estes anti-histamnicos apresentam ao anti-H desta forma bloqueiam a quimiotaxia e ativao de eosinfilos e reduzem a congesto nasal.
4,
Os descongestionantes nasais so drogas pertencentes ao grupo dos estimulantes adrenrgicos ou adrenomimticos, cuja ao principal vasoconstrio. Como efeitos indesejveis podem provocar hipertenso, cefalia, ansiedade, tremores e palpitaes. Doses altas podem provocar nuseas, vmitos e at mesmo convulses e arritmias cardacas. De acordo com a via de aplicao, so divididos em dois grupos: oral e tpico intra-nasal. O mais importante exemplo de descongestionante oral a pseudoefedrina, muito utilizada em associao a anti-histamnicos H , como apresentados nas tabelas 9 e 10. Outro produto de ao descongestionante associado a anti-histamnicos H , porm utilizado com menor freqncia, a fenilefrina. Os descongestionantes tpicos nasais devem ser usados no mximo por cinco dias. Tais medicamentos devem ser evitados em lactentes pelo risco de intoxicao grave que pode ocorrer. Devem ser evitados, tambm, em idosos para que sejam oelo risco de hipertenso e reteno urinria. Os descongestionantes tpicos nasais podem ser classificados em trs grandes grupos como mostra a tabela 11. Tabela 11 Descongestionantes tpicos nasais
1 1
3.7.2.2 Descongestionantes
envolvidos em efeitos colaterais incluindo a hipertenso, o edema, a hipocalemia, o glaucoma e o diabetes. Por outro lado, pelo mecanismo de transrepresso os GCs inibem a ao dos fatores de transcrio AP-1 e NF-, diminuindo a produo de mediadores inflamatrios, possivelmente pela inibio da acetilao das histonas. Aceita-se que este seja o mecanismo de atuao mais importante dos GCs nas doenas inflamatrias.
Quadro 4 - Efeitos antiinflamatrios dos corticosterides Eosinfilos:

reduo de eosinfilos circulantes inibio do recrutamento e ativao na mucosa induo direta de apoptose (morte celular) inibio da sntese de citocinas reduo de linfcitos CD4/TH2 no epitlio lmina prpria reduo de linfcitos T ativados aps provocao nasal reduo do nmero de mastcitos no epitlio e lmina prpria reduo do influxo celular na resposta de fase tardia inibio da sntese de citocinas desaparecimento da clula de Langerhans do epitlio diminuio do nmero de clulas dendrticas inibio da sntese de citocinas diminuio da liberao de mediadores inibio do aumento de permeabilidade capilar diminuio da secreo de muco
Linfcitos T:

Mastcitos

Macrfagos

Aminas aromticas Efedrina Fenilefrina Aminas alifticas tuaminoeptano Derivados imidazlicos

Clula Apresentadora de Antgeno: Clulas Epiteliais:

nafazolina oximetazolina xilometazolina fenoxazolina
Clulas Endoteliais:
Glndulas Mucosas:
Os corticosterides agem atravs do controle da sntese protica. Quando administrados, seja por via tpica ou sistmica, as molculas livres do esteride atravessam a membrana celular por difuso passiva e penetram no citoplasma, onde se ligam aos receptores para os glicocorticides (GCs). Aps esta associao, o complexo glicocorticide-receptor (CG-R) ativado transloca-se para o ncleo celular, onde se liga ao DNA nuclear em stios denominados elementos promotores de resposta ao glicocorticide. O resultado desta interao o aumento da transcrio de genes para a sntese de protenas que inibem o processo inflamatrio, como a lipocortina-1 ou a inibio da sntese de protenas inflamatrias, como as citocinas (quadro 4). Os GCs so altamente lipoflicos, apresentam captao rpida e aumentada pela mucosa, maior reteno nos tecidos e maior habilidade para alcanar o receptor de corticosteride. Aps sua ligao aos receptores, os GCs podem aumentar ou inibir a expresso gnica por processos denominados transativao e transrepresso, respectivamente. Os GCs transativam por exemplo o gene do receptor beta2 adrenrgico e podem, conseqentemente, facilitar a ao broncodilatadora dos beta-2 agonistas. Entretanto, a maioria dos genes transativados pelos GCs esto possivelmente
3.7.2.3 Corticosterides
Os esterides intranasais constituem opo teraputica efetiva e segura para a rinite alrgica. A vantagem da aplicao tpica a menor probabilidade de ocorrncia de efeitos sistmicos. Apesar disso, todos os corticosterides de uso tpico so absorvidos e exibem efeitos sistmicos, na dependncia da dose e da formulao empregadas. As opes de formulaes para uso tpico nasal incluem o dipropionato de beclometasona (BDP), a flunisolida (no disponvel em nosso meio), a acetonida de triamcinolona (TA), a budesonida (BUD), o propionato de fluticasona (FP) e o furoato de mometasona (MF). Com exceo do FP, da BUD (quatro anos de idade) e do MF (dois anos de idade), os corticosterides intranasais so aprovados para uso acima dos seis anos de idade. A dose recomendada varia de uma a duas instilaes em cada narina uma a duas vezes ao dia, conforme o produto e a intensidade dos sintomas, no sendo recomendvel exceder a dose de 400mcg (ou 440mcg) por dia. Aps utilizar a dose inicial por cerca de duas semanas, recomenda-se a reavaliao do paciente, procurando se estabelecer a menor dose de manuteno capaz de controlar e fetivamente os sintomas nasais. O quadro 5 lista as opes de corticos-
3.7.2.4 Corticosteride tpico nasal
Consenso
47
terides tpicos nasais, doses recomendadas e a biodisponibilidade sistmica. A potncia dos corticosterides pode ser avaliada in vitro, de vrias maneiras. Recentemente, medidas diretas da inibio de produo de citocinas (ex IL-4, IL-5, IFN-) em voluntrios sadios demonstraram que MF e FP inalados aQuadro 5 - Corticosterides de uso tpico nasal Corticosteride
Beclometasona Budesonida Fluticasona Mometasona Triancinolona
presentaram potncias semelhantes e superiores dos demais corticosterides. A avaliao da afinidade de ligao ao receptor de glicocorticide, considerada a melhor forma de comparao de potncias, evidencia em ordem decrescente de potncia a seguinte sequncia: FP=MF>BDP=BUD >TA.
Dosagem e Administrao
50 e 100mcg/jato 1-2 jatos/narina 1-2 x/dia 32, 64, 50 e 100mcg/jato 1-2 jatos/narina 1x/dia 50mcg/jato 1-2 jatos/narina 1x/dia 50mcg/jato 1-2 jatos/narina 1x/dia 55mcg/jato 1-2 jatos/narina 1-2x/dia
Dose
100-400mcg/dia 100-400mcg/dia 100-200mcg/dia 100-200mcd/dia 100-440mcg/dia
Idade
> 6 anos > 4 anos > 4 anos > 2 anos > 6 anos
Os principais efeitos colaterais relacionados com o uso de corticosterides tpicos nasais esto apresentados no quadro 6.
Quadro 6 - Efeitos colaterais dos corticosterides para uso tpico
nasal

3.7.2.4.1. Efeitos colaterais dos corticosterides
liberados pela degranulao dos mastcitos. Sua ao principal no controle da secreo, na fase tardia da reao alrgica, tendo pouco efeito sobre o restante dos sintomas alrgicos e sobre o olfato. No disponvel em nosso meio a apresentao para uso tpico nasal. Os leucotrienos (LTs) so derivados do cido araquidnico. Os LTs que contm aminocido cistenico, so denominados LT-cistenicos (cys-LT1) e so importantes mediadores da resposta inflamatria na rinite alrgica, causando vasodilatao e conseqente congesto nasal. Os antagonistas de receptores de LTs (ARL) competem na ligao dos LTs ao receptor cys-LT1. No Brasil, o antileucotrieno disponvel para o tratamento da rinite alrgica o montelucaste. Estudos clnicos demonstraram a eficcia de montelucaste no tratamento da rinite alrgica, principalmente no alvio dos sintomas congesto e secreo nasal, quando comparado ao placebo. A rinite induzida por cido acetil-saliclico e outros antiinflamatrios no hormonais associada a plipos nasais e rinossinusite, constitui uma sndrome clnica que pode preceder o desenvolvimento de asma grave em pacientes predispostos. O mecanismo desta hipersensibilidade permanece controverso, embora tenha sido considerada expresso exacerbada da enzima LTC4 sintetase, com conseqente produo excessiva de LTs e exacerbao da rinite e/ou rinossinusite. O montelucaste pode ser considerado uma alternativa teraputica para os pacientes com asma e rinite alrgica concomitantes, na rinite induzida pelo cido acetil-saliclico e em pacientes com dificuldade de adeso aos regimes de tratamento com medicao tpica nasal, considerando-se seu benefcio quando comparado ao placebo e, principalmente, pelo seu perfil de segurana. 3.8. Imunoterapia A imunoterapia especfica com alrgenos tem por objetivo reduzir o grau de sensibilizao e conseqentemente a inflamao tecidual caracterstica da rinite alrgica. A indicao da imunoterapia deve estar fundamentada em alguns aspectos principais: comprovao da sensibilizao alrgica mediada por IgE, relevncia da alergia no desencadeamento de sintomas do paciente e disponibilidade do extrato alergnico padronizado para o tratamento (quadro 7).
3.7.2.5.3. Antileucotrienos
Efeitos locais
irritao local sangramento perfurao septal
Efeitos sistmicos

interferncia no eixo HPA* efeitos oculares efeitos sobre o crescimento reabsoro ssea efeitos cutneos
* hipotlamo-hpfise-adrenal
Os esterides sistmicos podem ser administrados por via oral ou em preparaes injetveis de depsito. Estas ltimas, embora eficazes, devem ser evitadas, pois podem acarretar efeitos colaterais graves que podem no ser reversveis e causar supresso da funo adrenocortical, se utilizada por perodo prolongado de tempo.
3.7.2.5 Outros medicamentos 3.7.2.5.1. Cromoglicato dissdico
3.7.2.4.2. Corticosterides sistmicos
Possui ao estabilizadora da membrana do mastcito e, conseqentemente, impede a ao dos mediadores qumicos liberados durante a reao alrgica. Um segundo mecanismo seria o aumento da concentrao do AMP (adenosina monofosfato) cclico intracelular, o que evitaria a degranulao mastocitria. Este medicamento no tem ao no fenmeno de unio do alrgeno IgE fixada na membrana mastocitria, durante uma exposio alergnica. condio essencial para que ele seja eficaz, que seja utilizado de forma profiltica por um perodo antes da exposio ao alrgeno. A utilizao durante a crise alrgica no alivia os sintomas. muito seguro em crianas. Possui ao anticolnrgica nas fibras trigeminais secretomotoras, que so estimuladas pelos mediadores qumicos
3.7.2.5.2. Brometo de Ipratrpio
48
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006 Fundamentos para imunoterapia especfica com alr-
Consenso
Quadro 7 genos

sensibilizao comprovada a alrgenos ambientais (testes cutneos e/ou determinao de IgE srica especfica) relao entre exposio ao alrgeno e manifestao clnica disponibilidade de extrato alergnico padronizado comprovadamente potente e eficaz
A Organizao Mundial da Sade publicou relatrio sobre imunoterapia especfica com alrgenos no qual define que a mesma deve ser considerada quando os anti-histamnicos e a medicao tpica nasal no controlam os sintomas, em pacientes que no desejam permanecer exclusivamente sob farmacoterapia ou, quando o uso dos medicamentos resulta em efeitos indesejveis (quadro 8). Neste documento destaca ainda que a aplicao subcutnea de imunoterapia especfica altera o curso natural das doenas alrgicas. Quadro 8 - Indicaes da imunoterapia especfica no tratamento
da rinite alrgica

1
mado desta possibilidade e o mdico deve estar preparado para tratar reaes adversas, que podem ser graves. A imunoterapia est contra-indicada em pacientes com doena coronariana ou em uso de beta-bloqueadores e nos casos de alteraes do sistema imunolgico, tais como imunodeficincias e doenas auto-imunes. A imunoterapia raramente indicada em crianas pr-escolares e nos idosos, no devendo ser iniciada durante a gravidez, todavia mulheres em uso de imunoterapia, que venham a engravidar, podem continuar o tratamento. Existe intensa pesquisa para desenvolver alrgenos mais potentes e com menor risco de induzir reaes, assim como para preparar veculos ou adjuvantes que favoream a mudana da resposta imunolgica. 3.9. Soluo salina Durante dcadas as solues salinas tm sido empregadas na lavagem nasal, bem como coadjuvante no tratamento de afeces nasais agudas e crnicas. Por ser mtodo barato, prtico e bem tolerado tornou-se muito difundido, porm pouco estudado. Afeces como rinite alrgica e rinossinusite crnica determinam prejuzo acentuado da depurao mucociliar, quer seja por alterao na composio do muco e/ou por diminuio na freqncia do batimento ciliar. A soluo de cloreto de sdio (NaCl) tem a propriedade de diminuir a viscosidade do muco nasal in vitro. Entretanto, o mecanismo exato pelo qual a soluo salina hipertnica atua na via area no conhecido. A literatura escassa no que se refere especificamente utilizao de soluo hipertnica como coadjuvante no tratamento da rinite alrgica. Diferentes concentraes de NaCl podem ser utilizadas na lavagem nasal e no h consenso sobre o tema. Quanto forma de administrao da soluo salina, h trs mtodos bastante difundidos: presso positiva paciente faz aplicao da soluo por dispositivo tipo seringa. presso negativa o paciente aspira a soluo colocada, por exemplo, na palma da mo. uso de aplicadores nebulizadores ou spray. Estudos que comparam a eficincia dos trs mtodos indicam que as fossas nasais podem ser bem higienizadas por qualquer uma das tcnicas.
Pontos importantes
Tratamento: medidas no farmacolgicas o controle ambiental medidas farmacolgicas o anti-histamnicos o descongestionantes o corticosterides o outros cromoglicato dissdico brometo de ipratrpio antileucotrienos imunoterapia soluo salina
falha na resposta teraputica convencional (anti-histamnico H por via oral e corticosterides tpicos) paciente recusa tratamento prolongado e exclusivo com frmacos efeitos colaterais da farmacoterapia
A imunoterapia especfica com alrgenos deve ser considerada como parte de um plano de tratamento que inclui medidas de controle ambiental e farmacoterapia. Estudos controlados demonstram seu benefcio com alrgenos provenientes de caros da poeira domstica, polens de gramneas e de protenas de gato. J foi demonstrado que pode prevenir o surgimento de novas sensibilizaes, assim como, impedir o surgimento de asma em pacientes com rinite alrgica. A eficcia da imunoterapia depende da dose utilizada do antgeno alergnico. O esquema de aplicao da imunoterapia deve ser individualizado e permanentemente acompanhado pelo mdico. A aplicao da imunoterapia deve obedecer a um planejamento baseado na intensidade da sensibilizao do paciente. A principal via de administrao da imunoterapia especfica com alrgeno a injeo subcutnea. No entanto, estudos recentes tambm demonstram sua eficcia pela via sublingual, desde que sejam empregadas doses elevadas de alrgenos, em torno de 50 a 100 vezes maiores que as utilizadas pela via subcutnea. A maior parte destes estudos foi realizada em pases europeus empregando alrgenos de polens e de caros da poeira domstica. Recentes estudos controlados, avaliados por metaanlise, indicam que a imunoterapia sublingual resulta em diminuio dos sintomas e da necessidade de medicamentos. Cabe ressaltar que as preparaes para imunoterapia especfica com alrgenos, para uso subcutneo ou sublingual, devem ser individualizadas quanto composio e concentrao e somente podem ser disponibilizadas por prescrio mdica. Portanto, no so passveis de comercializao em farmcias e drogarias. O benefcio da imunoterapia especfica deve ser avaliado periodicamente quanto qualidade da resposta teraputica, pela melhora clnica (intensidade e freqncia dos sintomas), diminuio do consumo e/ou da necessidade de medicamentos. Para orientar a aplicao de imunoterapia o mdico deve ter capacitao especfica. A aplicao de imunoterapia com alrgenos por qualquer via acompanhada de riscos. Ao inici-la, o paciente dever ser infor-
4. DESENVOLVIMENTO DE DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA RINITE ALRGICA As recomendaes teraputicas devem ser baseadas em evidncias, portanto em ensaios clnicos randomizados e controlados por placebo (ERCP). A maioria dos estudos
Consenso
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realizados empregou a classificao prvia da rinite, ou seO nvel das recomendaes (quadro 9) est classificado ja rinite alrgica sazonal ou polnica e rinite alrgica pereem A quando baseia-se em ERCP ou metaanlise e em ne. D quando na experincia clnica de especialistas: Quadro 9 - Categoria das evidncias para recomendao das opes de tratamento para a rinite alrgica
Sazonal adultos
Anti-histamnico oral Anti-histamnico nasal Corticosteride nasal Cromoglicato dissdico nasal Antileucotrienos Imunoterapia especfica com alrgenos

Perene crianas
A A A A A A A A D A A A D D A
adultos
A A A A
crianas
A A A
A A A A A A A A
via subcutnea via sublingual* via tpica nasal*
Controle ambiental D Recomendaes restritas a doses altas de alrgenos
crescente o emprego de tratamentos alternativos (homeopatia, ervas naturais e acupuntura) para o tratamento da rinite alrgica, porm sem evidncias clnicas ou cientficas que dem suporte para tais terapias. H necessidade de ensaios controlados e randomizados para avaliar a eficcia destas terapias nas doenas alrgicas. O efeito dos diferentes medicamentos usados para o tratamento da rinite alrgica esto sumarizados no quadro 10.
tidis e bacilos gram-negativos. No devemos esquecer que o Haemophilus influenzae tambm se faz presente e pode
ser responsvel por vrias complicaes.

5.1.3. Rinite infecciosa crnica
5.1.3.1. Especfica
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
5.1. Rinite infecciosa Geralmente causado pelos vrus: rinovrus, coronavrus, parainfuenza, vrus respiratrio sincicial ou adenovrus. A transmisso se faz por contato pessoal (perdigotos), freqentemente seguido por contaminao bacteriana secundria inespecfica. Comumente no acompanhada de febre ou complicaes, tem resoluo espontnea e o tratamento deve ser sintomtico, composto por higiene nasal (lavagens ou gotas com soro), descongestionantes locais (por poucos dias) ou sistmicos, analgsicos e antitrmicos, quando necessrio. A causada pelo vrus da influenza epidmica e pode ocasionar pandemias. Induz sintomas de maior gravidade que os resfriados comuns, sendo usualmente acompanhada de febre, mal estar, cefalia e predispe complicaes como infeco bacteriana secundria (sinusite, otite, pneumonia, etc.). Como o vrus da influenza (tipo A) sofre freqentes mutaes, as campanhas de vacinao anuais minimizam o problema, mas no conseguem control-lo completamente. Devido as possveis complicaes em pacientes idosos, cardiopatas, pneumopatas e com sndrome da imunodeficincia adquirida, recomenda-se a imunizao anual antes do perodo de outono-inverno.
5.1.2. Bacteriana 5.1.1. Viral
So as decorrentes das chamadas doenas ulcerosas e granulomatosas, com repercusso no nariz. A leishmaniose e a hansenase so muito comuns e, mais raramente, a rinosclerose (esclerose) e a rinosporidiose. Devemos lembrar que a blastomicose sul-americana (paracoccidiodomicose) pode comprometer a pele do vestbulo nasal, mas raramente afeta sua mucosa. Muito raro tambm o comprometimento do nariz pela tuberculose e sfilis. Atualmente, devemos estar atentos para os comprometimentos crnicos e no usuais do nariz, pois podem estar associados a imunodeficincias. Rara, se entendida como rinite pura, pois normalmente associada a quadro sinusal, definindo uma rinossinusite. Quando ocorre, devemos ter em conta doenas como a sndrome da discinesia ciliar (infertilidade, sinusite, bronquite, situs inverso em 50% dos casos), sndrome de Young ou do muco viscoso, com quadro clnico semelhante sndrome da discinesia ciliar, porm com estrutura ciliar normal e fertilidade preservada, ou a fibrose cstica, onde 1/3 das crianas apresentam sintomas nasais, alm da polipose nasal. Malformaes ou corpos estranhos tambm podem mimetizar uma rinite infecciosa crnica. 5.2. Outras formas de rinite As rinites no alrgicas constituem um tipo de rinite que pode apresentar os mesmos sintomas da rinite alrgica, ou seja, espirros, coriza, prurido e obstruo nasal, porm no mediadas por reao de hipersensibilidade tipo 1 (IgE). Esta denominao parece ser mais adequada do que "rinite vasomotora" devido os seus fatores desencadeantes serem inespecficos e seu mecanismo no elucidado. A rini5.2.1. Rinite idioptica
5.1.3.2. Inespecfica
As contaminaes bacterianas nasais so devidas aos seguintes agentes: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningi-
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Consenso
te idioptica caracterizada por obstruo nasal, gotejamento nasal posterior e rinorria profusa. Normalmente espirros e prurido nasal no esto presentes. Tanto a histria familiar para alergia como os testes alrgicos so negativos. A dosagem de IgE normal e o citograma nasal mostra pouco ou nenhum eosinfilo. Odores fortes (perfumes, cloro, solventes), irritantes (fumaa de cigarro), poeira, alteraes da temperatura ambiente e da umidade, podem funcionar como gatilho para desestabiQuadro 10 - Efeito dos medicamentos sobre os sintomas de rinite alrgica Espirros Anti-histamnicos
oral nasal ocular ++ ++ 0 ++ ++ 0
lizar o sistema nervoso autnomo, levando a uma "hiperreatividade da mucosa nasal". O tratamento feito com corticosteride tpico nasal. Em casos mais graves de obstruo nasal, um perodo curto de corticosteride oral pode ser necessrio para alvio da congesto nasal e depois o tratamento pode ser mantido com corticosteride tpico nasal e anticolnrgico. O principal objetivo do corticosteride tpico nasal melhorar a obstruo nasal e, secundariamente, a rinorria e o gotejamento nasal posterior.
Rinorria
Obstruo nasal
+ + 0
Prurido nasal
+++ ++ 0
Sintomas oculares
++ 0 +++
Corticosterides
nasal +++ +++ +++ ++ ++
Cromonas
nasal ocular + 0 + 0 + 0 + 0 0 ++
Descongestionantes
nasal oral 0 0 0 0 0 + ++++ +++ ++ 0 0 0 0 0 ++
Antileucotrienos
Modificado de van Cauwenberge et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55(2):116-34.
Acomete normalmente indivduos acima dos 20 a 30 anos de idade, que apresentam sintomas perenes de espirros paroxsticos, rinorria aquosa e prurido nasal, que se agravam pela manh e melhoram no final do dia. A causa da rinite eosinoflica no-alrgica no est definida. Caracteriza-se pela presena de eosinofilia nasal, pelo desencadeamento de sintomas por irritantes inespecficos, associados a testes alrgicos cutneos e nveis de IgE srica normais. Aproximadamente 30% dos pacientes com RENA tm plipos nasais e, em alguns casos, podem representar um estgio inicial de reao idiossincrsica aspirina. O tratamento baseia-se na remoo dos agentes irritantes da mucosa nasal, remoo cirrgica dos plipos nasais (se necessrio) e corticosterides tpicos nasais. Recomenda-se evitar o uso de acido acetil-saliclico e de antiinflamatrios no-hormonais correlatos. O quadro 11 sumariza aspectos clnicos e alteraes laboratoriais nos diferentes tipos de rinite. Este tipo de rinite pode ocorrer na gravidez, durante a menstruao, com o uso de contraceptivos orais, hipoti5.2.3. Rinite hormonal
5.2.2. Rinite eosinoflica no-alrgica (RENA)
reoidismo e acromegalias. Durante a gestao, ocorrem vrias alteraes hormonais e sangneas que podem influenciar a permeabilidade nasal (?). A progesterona relaxa a musculatura lisa dos vasos nasais elevando o volume sangneo e o estrgeno eleva o componente do cido hialurnico e inibe a acetilcolinesterase, provocando predomnio do SNA parassimptico na submucosa nasal, causando edema da mucosa nasal. A rinite da gravidez caracterizada por congesto nasal sem espirros, prurido ou rinorria e ocorre mais comumente durante o segundo e terceiro trimestre de gestao. Embora deva existir um dilogo com o mdico obstetra da paciente, o uso adequado do corticosteride, particularmente o tpico intranasal, de pouca absoro, parece ser um mtodo seguro de tratamento. Podem ser tambm utilizados an-ti-histamnicos, cromoglicato dissdico e descongestionantes sistmicos, como a pseudoefedrina por perodos curtos, em virtude de possveis efeitos sobre a vascularizao placentria. O hipotireoidismo induz a liberao do hormnio tireotrfico, que estimula a produo do cido mucopolissacardeo, com aumento da turgicidade e edema das conchas nasais, congesto do tecido subcutneo, hipertrofia de glndulas mucosas e conseqente obstruo nasal.
Consenso
51
Quadro 11 - Aspectos clnicos e alteraes laboratoriais nos diferentes tipos de rinite Tipos de Rinite
Alrgica Idioptica RENA* rinite eosinoflica no alrgica
Histria familiar de alergia

+ -
IgE srica especfica

+ -
alrgico Obstruo nasal Espirros Citograma nasal Teste cutneo Pruridos

+ + + + + + +
Coriza
+ + +
+/-
5.2.4. Rinite induzida por drogas
Representa 5% das rinites crnicas e caracterizada por congesto nasal rebote com edema, vermelhido, engurgitamento e friabilidade da mucosa nasal. Este o efeito final do uso prolongado de vasoconstritores nasais tpicos ou por drogas sistmicas, especialmente os antihipertensivos, como: reserpina, guanitidina, fentolamina, metildopa, inibidores da ECA, prazosina e beta-bloqueadores, e ainda por outras drogas, como: aspirina, antiinflamatrios no-hormonais, beta-bloqueadores oftlmicos de uso tpico e clorpromazina, alm dos contraceptivos orais e drogas por aspirao, como a cocana. Classicamente, a rinite medicamentosa deve-se ao uso abusivo e prolongado de vasoconstritores tpicos nasais, e conseqente efeito rebote de vasodilatao que pode se tornar permanente devido atonia vascular. No tratamento da rinite medicamentosa por uso de vasoconstrictores tpicos nasais, deve-se investigar e tratar a causa que levou o paciente a fazer uso prolongado do frmaco, como as alteraes anatmicas nasais. Na primeira instncia, deve-se suspender o descongestionante tpico, fazer lavagens salinas nasais e usar corticosterides sistmicos e/ou tpicos e descongestionantes sistmicos. Se as alteraes forem de carter permanente, a cirurgia de conchas nasais inferiores deve ser indicada.
5.2.5. Rinite por irritantes
verem dentro do que se considera aceitvel. Estas rinites pioram nos perodos de inverso trmica. A poluio intra domiciliar tambm fator associado a rinites. A "Sndrome do Edifcio Enfermo" abrange grande variedade de sintomas respiratrios relacionados inadequao dos sistemas internos de condicionamento e circulao do ar nos edifcios. Dentre outros poluentes intra domiciliares, a fumaa do cigarro destaca-se como um problema mundial de sade pblica, com efeitos carcinognicos e irritantes para fumantes ativos e passivos. A irritao da mucosa resulta em produo excessiva de muco, espessamento do revestimento epitelial, diminuio da freqncia do batimento ciliar, reteno de secreo com os poluentes nela contidos, alm da reconhecida predisposio s infeces recorrentes (rinossinusites, otites). O diagnstico se faz pela histria e, no raro, h dificuldade em se identificar o agente causal. Na rinoscopia anterior, o achado a importante congesto da mucosa, principalmente das conchas inferiores, com rinorria intensa. O tratamento visa afastar o indivduo preventivamente das reas poludas e do contato com as substncias irritantes. Podem ser usados medicamentos sintomticos por via tpica ou sistmica. Medidas que visam controlar fontes poluentes devem ser tornadas pelos rgos governamentais competentes, com a colaborao da sociedade envolvida.
5.2.6. Rinite na alimentao
Os sintomas deste tipo de rinite podem ser desencadeados pela inalao de diversos produtos qumicos e gases, partculas de leo diesel, drogas, fatores fsicos, como ar muito frio ou seco e exposio excessiva luz. Quando tal reao ocorre em ambientes de trabalho, constitui a rinite ocupacional. Os agentes irritantes atuam diretamente sobre as terminaes nervosas da mucosa, provocando mecanismos reflexos, ou tambm vasodilatao intensa com transudao de lquido, atravs do sistema nervoso autnomo parassimptico. Isto leva obstruo nasal, rinorria aquosa e espirros, que variam conforme o tipo e a concentrao dos produtos inalados. Dependendo da substncia, poder haver degranulao de mastcitos por mecanismo imunolgico ou no imunolgico. A rinite provocada ou piorada por poluio incide cada vez mais nos centros urbanos com grande nmero de indstrias e veculos automotores. Os principais determinantes destes quadros so denominados poluentes extra-domiciliares: monxido e dixido de carbono, compostos de enxofre e de nitrognio, compostos orgnicos, compostos halogenados, material particulado e oznio. Partculas de leo diesel levam a reao inflamatria crnica. Por serem irritantes de toda a mucosa respiratria, agravam doenas respiratrias das vias areas, contribuem para o aparecimento de novos problemas (se houver predisposio), por seu efeito cancergeno ou mesmo potencializador alergnico. Tais poluentes podem causar danos mucosa respiratria, mesmo quando seus nveis em suspenso no ar esti-
Rinite isolada provocada por alergia alimentar rara. Os sintomas nasais podem ser provocados pelo alimento ou aditivos nele contidos. Alimentos muito quentes ou muito temperados podem desencadear a "rinorria gustatria", associada tambm a prurido, obstruo e espirros. A capsaicina, presente na pimenta, parece ter importncia neste processo. Rinite e asma podem ocorrer em pacientes que inalam, por contato profissional, farinhas de trigo, milho, aveia, centeio e cevada, assim como sementes oleaginosas, e podem determinar uma doena ocupacional. As bebidas alcolicas produzem vasodilatao e obstruo nasal, podendo tambm provocar alergia ou hipersensibilidade a algum dos seus componentes. Os sulfitos so conservantes fortemente associados deflagrao de quadros respiratrios e urticria; flavorizantes mentolados recentemente tm sido descritos como desencadeantes de rinite e asma. A alergia ao leite de vaca, em crianas muito pequenas, uma hiptese freqentemente aventada nos distrbios alrgicos e infecciosos de vias areas superiores. O diagnstico nas rinites alimentares de difcil deduo e confirmao. Podem ser necessrios testes in vitro (RAST) e in vivo (cutneos), dietas de excluso e reintroduo at se comprovar a relao causal. O tratamento da rinite por alimentos baseia-se na restrio dos alimentos desencadeantes. No caso da rinite gustatria, pode-se indicar o brometo de ipratrpio por via tpica.
52
Consenso
o quadro de rinite desencadeado em indivduos susceptveis, quando em situaes de estresse: sobrecargas psquica, fsica, intelectual e emocional. Este distrbio tambm aparece em outras situaes, como no ato sexual, e ocorre provavelmente por estimulao autonmica parassimptica. Alteraes psiquitricas podem mimetizar doenas, como a asma e a laringite estridulosa, incluindo-se a sndrome do pnico. Em forma de rinites, destacam-se os quadros de somatizao, que nos casos mais graves, podem alterar a vida produtiva do paciente e se observam: desproporo entre a queixa e o achado fsico; influncia psicossocial importante no desencadeamento dos sintomas, por exemplo, por perda do emprego, morte de parente com cncer de vias areas superiores, etc.; utilizao inapropriada, excessiva de recursos mdicos, paralela resistncia em procurar ajuda psiquitrica. O sintoma predominante a obstruo nasal em decorrncia de congesto da mucosa. Pode haver sintomas associados, como: rinorria aquosa, alteraes olfativas, ansiedade, depresso, etc. O tratamento visa orientar maior equilbrio entre trabalho e lazer, exerccios fsicos e atividades visando relaxamento e melhora da auto-estima. Medicamentos apropriados e orientao psiquitrica podem ser necessrios.
5.2.8. Rinite atrfica 5.2.8.1. Ozenosa
5.2.7. Rinite emocional
turais, sendo o tratamento dirigido para a correo da causa. A polipose nasal (PN) uma doena inflamatria crnica da mucosa nasal que acomete em torno de 0,5% da populao. O acometimento de crianas e adolescentes incomum, sendo que sua incidncia aumenta com a faixa etria, atingindo o pico em pacientes com mais de 50 anos. Muitas doenas esto relacionadas com o aparecimento de plipos nasais, entre as quais: intolerncia ao cido acetilsaliclico, fibrose cstica, RENA, asma, sndrome de Churg-Strauss, sinusite fngica alrgica, discinesia ciliar (sndrome de Kartagener) e sndrome de Young.

5.2.10. Plipos nasais
A polipose nasal pode ser classificada em: plipo antrocoanal: plipo nico, normalmente proveniente do seio maxilar. plipos de contato: decorrentes de reas de contato de mucosa, normalmente da regio do meato mdio. plipos associados com rinossinusite crnica sem eosinofilia: polipose difusa com exame histopatolgico demonstrando discreto infiltrado eosinoflico. plipos associados com rinossinusite crnica com eosinofilia: polipose difusa com exame histopatolgico demonstrando intenso infiltrado eosinoflico. plipos associados com doenas especficas (fibrose cstica, discinesia ciliar, etc.).
Caracteriza-se pela atrofia osteomucosa do nariz, principalmente das conchas, que leva formao de crostas e secreo mucopurulenta, exalando mau cheiro. Sintomas e sinais como cefalia, hiposmia, obstruo nasal e epistaxis podem estar presentes. A etiologia desconhecida, atribuise o processo infeccioso como secundrio Klebsiella ozenae. A rinite atrfica "secundria" parece ser um quadro distinto e de ocorrncia rara, muitas vezes reversvel. Pode ser resultado de tratamentos cirrgicos radicais, por exemplo, exrese de tumores nasais ou turbinectomias muito amplas. Granulomatose crnica, sinusite crnica, traumatismo e radiao so causas que contribuem para o estabelecimento de rinite atrfica. O tratamento de ambas se faz com lavagem salina, associada a antibiticos locais e sistmicos, e tambm estrgenos. Tratamentos cirrgicos (rinoplastias) visam estreitar a cavidade do nariz.
O tratamento inicial da PN clnico (exceo: plipo antrocoanal). Entre os tratamentos propostos esto: lavagem nasal com soro fisiolgico uso tpico de corticosterides uso sistmico de corticosterides (eventual) uso sistmico de antimicrobianos uso sistmico de anti-histamnicos (plipos eosinoflicos) A exrese cirrgica da PN deve ser indicada quando a resposta ao tratamento clnico no for satisfatria, o que acaba ocorrendo em grande parte dos pacientes.
5.2.8.2. Secundria
6. CONSIDERAES ESPECFICAS
6.1. Crianas Crianas com rinite alrgica tm freqncia elevada de infeces de vias areas superiores, que tendem a agravar a rinite e podem acarretar complicaes. Rinites virais podem ocorrer j nas primeiras semanas de vida, tornando-se mais freqentes com o contato com outras crianas. Na faixa etria de dois a seis anos a freqncia mdia de seis resfriados ao ano. No entanto, infeces bacterianas secundrias podem prolongar esse tipo de rinite por vrias semanas. Por outro lado, considerando-se que os seios paranasais esto anatomicamente integrados s cavidades nasais, este processo inflamatrio poderia constituir uma rinossinusite. Rinite de natureza viral com durao maior do que uma semana sugere fortemente essa complicao. Rinite desencadeada por aeroalrgenos pouco observada at os quatro ou cinco anos de vida. Com o avanar da idade h um progressivo aumento de sua incidncia, atingindo seu pico entre o perodo de adolescncia e adulto jovem. Segundo o estudo ISAAC, conduzido no Brasil, a prevalncia mdia do diagnstico de rinite foi de 19,9% para crianas de seis a sete anos. Em crianas que apresentem rinossinusites infecciosas, otites mdias e tonsilites recorrentes importante a avaliao de uma causa alrgica ou de uma deficincia imunolgica. Rinite idioptica e rinite eosinoflica no-alrgica (RENA) so pouco freqentes na infncia, e a polipose nasal tam-
5.2.9. Rinite secundria a variaes anatmicas estruturais
Em algumas situaes encontramos alteraes estruturais que dificultam o sucesso do tratamento do paciente com rinite. As principais so as seguintes: alteraes da vlvula nasal desvio de septo perfurao septal rinlito hipertrofia ssea de conchas uni ou bilaterais degenerao polipide de concha mdia atresia coanal (uni e bilateral) hipertrofia acentuada de adenides O exame do nariz com espculo nasal indispensvel em todos os casos de rinite unilateral ou persistente. O ideal complementar o exame pela endoscopia nasal, a qual tornar possvel a identificao de alteraes estru-
Consenso
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bm. Entretanto, a sua presena torna obrigatria a excluso diagnstica de fibrose cstica. A intolerncia ao cido acetil-saliclico (idiosincrasia) ocorre mais comumente em adolescentes e adultos jovens. A rinite alrgica, raramente, pode ser desencadeada por alimentos. 6.2. Idosos A rinite persistente nos idosos raramente tem causa alrgica, sendo geralmente provocada por mecanismos no-alrgicos, como o desequilbrio autonmico ou seqela de distrbios nasais prvios e do uso de medicamentos. Um dos melhores exemplos de hiperreatividade nasal nesta faixa etria o "gotejamento nasal do idoso", caracterizada por rinorria aquosa clara e profusa, formando um gotejamento retro-nasal. Nesses casos, instilao de brometo de ipratrpio pode ser benfica. Rinite de causa alrgica tambm pode estar presente, sendo recomendvel cautela na escolha teraputica, devido idade. Os anti-histamnicos no clssicos so mais seguros nos idosos, j os clssicos podem causar reteno urinria e problemas de acomodao visual. Vasoconstritores, especialmente os sistmicos, mais freqentemente promovem efeitos colaterais cardiovasculares, de sistema nervoso central e reteno urinria. 6.3. Gravidez Obstruo nasal e rinorria podem ocorrer na grvida e costumam desaparecer rapidamente aps o parto. A rinite alrgica pode potencialmente melhorar, piorar ou at mesmo ficar inalterada durante a gravidez. O tratamento deve ser cauteloso nesta fase. A dexclorfeniramina, pelo vasto conhecimento de suas aes na grvida e na criana, deve ser considerada como o anti-histamnico de escolha durante a gravidez. Os anti-histamnicos de segunda gerao devem ser reservados para pacientes que tenham efeitos colaterais intolerveis com a dexclorfeniramina; devendo ser, preferentemente, utilizados apenas aps o primeiro trimestre de gravidez. Estudos tm demonstrado que os descongestionantes sistmicos podem causar distrbios vasculares na placenta e no feto. A pseudoefedrina oral tem sido considerada o descongestionante sistmico de escolha para uso durante a gravidez. Entretanto, dados recentes tm associado seu uso, assim como o de outros descongestionantes, no primeiro trimestre da gravidez, com o aumento do risco do desenvolvimento de malformao congnita como a gastrosquise. Soluo salina e cromoglicato dissdico podem ser utilizados como teraputica adjuvante. Nos casos mais graves os corticosterides de uso intranasal, que j demonstraram poucos efeitos adversos, devem ser considerados, dando-se preferncia budesonida. Na presena de rinite infecciosa bacteriana durante a gravidez, a amoxicilina deve ser o antibitico de primeira escolha. 6.4. Atleta Exerccio fator desencadeante de doenas de natureza alrgica como asma, urticria e anafilaxia. Rinite desencadeada por exerccio tem como principal manifestao a rinorria, sendo esta mais intensa e com maior potencial de interferir sobre o desempenho aos exerccios, entre os indivduos com doena alrgica de base. O exerccio fsico , por si s, um potente vasoconstritor. A resistncia nasal decresce gradualmente com o aumento da pulsao, devido principalmente liberao de noradrenalina. Em circunstncias normais, no ocorre efeito rebote e a vasoconstrio tem durao de cerca de uma hora aps o exerccio. Em alguns atletas, como corredores de longas distncias ou ciclistas, um efeito rebote ocorre aps um curto perodo de aumento da patncia nasal. O
nariz, ento, bloqueia por um considervel perodo de tempo, o que pode afetar o desempenho do atleta no esporte. Ao se prescrever medicao para o controle da rinite em atletas, dois princpios devem ser considerados: o medicamento preconizado no pode ser proibido nas competies (lista de doping). a medicao no deve ter efeito adverso que afete o desempenho no esporte. Os medicamentos citados na tabela 12 podem induzir resultados positivos pelo teste de doping. Tabela 12 Medicamentos que induzem o exame de doping
positivo
Vasoconstrictores

Derivados da betafeniletilamina Efedrina (oral e nasal) Pseudo-efedrina (oral e nasal) Sistmicos
Corticosterides
Tpicos * * Estes so permitidos se o atleta puder entregar uma declarao da prescrio mdica sobre as indicaes teraputicas.
Os seguintes medicamentos tm influncia sobre o desempenho fsico: anti-histamnicos de primeira gerao tm efeito sedante e anticolnrgico imunoterapia pode causar desconforto no local da injeo subcutnea por vrios dias. Levando-se em conta essas consideraes, se o atleta com rinite alrgica necessitar de tratamento medicamentoso, deve-se preferir um anti-histamnico-H de segunda gerao e/ou um corticosteride tpico. Em casos de rinite sazonal, a imunoterapia pode reduzir a necessidade ou a quantidade de medicao adicional. Ela deve ser iniciada trs meses antes da temporada esportiva, e os pacientes deveriam ser aconselhados a evitar exerccios fsicos mais intensos no dia da injeo. importante que todas as drogas preconizadas para atletas com rinite sejam notificadas aos rgos responsveis pela organizao das competies.
1
7. TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico da rinite alrgica refratria ao tratamento clnico direcionado s conchas inferiores e visa o aumento da cavidade nasal sem alterar a fisiologia nasal. Os procedimentos cirrgicos, listados abaixo, tm por objetivo a reduo da hipertrofia da mucosa e da hipertrofia ssea, ou ambos: infiltrao de corticosterides luxao lateral da concha nasal turbinectomia parcial turbinoplastia inferior criocirurgia vaporizao a laser resseco submucosa eletrocauterizao de superfcie eletrocauterizao da submucosa ablao por radiofreqncia At o momento, nenhuma tcnica foi estabelecida como padro-ouro. A remoo completa da concha inferior, tambm denominado de turbinectomia total, deve ser evitada
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Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
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por alterar a fisiologia nasal, provocar dor retro-ocular em ambientes com temperatura baixa, formar crostas persistentes e rinite seca. Ela deve ser restrita a casos de cirurgia para resseco de tumores. A infiltrao de corticosteride nas conchas nasais vem sendo desencorajada, pois seu efeito fugaz e tambm h relatos de trombose da artria central da retina.
8. ADERNCIA AO TRATAMENTO
Com muita freqncia os pacientes que sofrem de rinite alrgica abandonam seus tratamentos aps curto perodo de tempo. Trata-se de doena, que apesar de crnica, caracteriza-se por sintomas de leve intensidade perfeitamente suportveis pelos pacientes, sendo bastante subestimada por todos: mdicos, pacientes e familiares. Entretanto, suas conseqncias a mdio e longo prazo, em relao s complicaes e queda na qualidade vida, podem ser desastrosas ao paciente. A boa aderncia ao tratamento corresponde a uma participao ativa do paciente prescrio mdica, e no podemos deixar de destacar que, segundo alguns estudiosos da rea, a prescrio mdica no apenas a receita mdica, mas sim todo o esclarecimento, orientaes e a escolha do medicamento mais adequado. A aderncia ao tratamento est intimamente relacionada a diversos fatores como: idade; sexo; estado nutricional; patrimnio gentico; nvel socioeconmico; apresentao do medicamento; posologia, caractersticas fisico-qumicas; efeitos colaterais; gravidade da doena; enfim, uma ampla e complexa interao entre diversos aspectos da doena, da droga e do paciente. Porm, no podemos deixar de lembrar que o sucesso da aderncia ao tratamento de uma doena crnica como a rinite alrgica relaciona-se, fundamentalmente, com boa relao mdico-paciente.
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9. REFERNCIAS
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Rev. bras. alerg. imunopatol.

II Consenso Brasileiro sobre Rinites 2006

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006

1. Anatomia e fisiologia nasal.... ...................................................................................... 32

2. Rinite ........................................................................................................................... 33 3. Rinite alrgica.............................................................................................................. 34

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 1, 2006

4. Desenvolvimento de diretrizes para o tratamento da rinite alrgica ............................ 48 5. Diagnstico diferencial................................................................................................. 49

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ANATOMIA E FISIOLOGIA NASAL

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sintomas: congesto nasal, rinorria, espirros, prurido e hiposmia.

Tabela 1 Classificao das rinites segundo fator etiolgico

viral bacteriana outros agentes

atrfica refluxo gastroesofgico outras

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Tabela 2 Diagnstico diferencial das rinites

sintomas < 4 dias por semana ou < 4 semanas

sintomas > 4 dias por semana e > 4 semanas

inflamao da mucosa nasal mediada por IgE

congesto rinorria espirros prurido nasal

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13 a 14 anos Fase 3 Fase 1

774 (25,4%) 318 (10,4%)

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3.5.1. Diagnstico etiolgico

Histamina, Leucotrienos Prostaglandinas A Ig Y

MBP, ECP, EDN, EPO, PAF Leucotrienos, Citocinas

IL-3 IL-5 Eosinfilos

Linfcito T IL-4, IL-13

IL-4, IL-6, IL-13

IL-3, IL-5, -GM-CSF Sensibilizao Resposta imediata Resposta tardia

Figura 2 Esquema resumido da resposta alrgica e principais citocinas envolvidas.

3.5.1.1. Testes cutneos de hipersensibilidade imediata

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Histria e exame fsico sugestivos de outras rinites

Testes cutneos (quando disponvel) ou Dosagem de IgE especfica srica

Provocao nasal (quando disponvel)

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Quadro 2 - Medidas de controle do ambiente

3.7.2. Medidas farmacolgicas 3.7.2.1. Anti-histamnicos

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Posologia Adultos e crianas > 12 anos

20ml a cada 12 horas ou 1 comprimido a cada 12 horas

5ml ou 1 comprimido a cada 8 horas (mximo de 12mg/dia) At 150mg/dia 20 a 60mg/dia

Tabela 7 Anti-histamnicos H Nome

Adultos e crianas > 12 anos

Epinastina Fexofenadina Levocetirizina Loratadina

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Quadro 3 - Receptores de Histamina Receptores

Tabela 8 Anti-histamnicos H Nome

Posologia Adulto e crianas > 12 anos

Tabela 9 Associao anti-histamnico H

Adultos e crianas > 12anos

Clorfeniramina + Pseudoefedrina + Paracetamol Clorfeniramina + Pseudoefedrina + Paracetamol

10ml de 6 em 6 horas 1 comprimido de 6 em 6 horas

Tabela 10 Associao anti-histamnico H Associao

no clssico e descongestionante para uso oral

Fexofenadina + Pseudoefedrina Loratadina + Pseudoefedrina